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ALLEGATO 1)

Al Direttore
Dipartimento Dipartimento
_____________________________ _____________________________
______________________________________ ______________________________________
__ __
Bologna Bologna
Il/La sottoscritto/a______________________Codice Fiscale______________________________
CHIEDE
di partecipare alla valutazione comparativa per titoli e colloquio relativa al conferimento di un
incarico
______________________________________________________________________________
__________________ Prot. n. del - Progetto
resp __________________________
! tal fine dic"iara sotto la propria responsa#ilit$% c"e tutto quanto indicato% nella presente
domanda corrisponde al vero% ai sensi dell&art. '( del D.P.). n. ''*/+,,,-
C./0.12



0.12



D!3! DI 0!4CI3!



L5./. DI 0!4CI3! P).6


)24ID2032 !
P).6 C!P


6I!
0.


CI33!DI0!07! I3!LI!0!
4I 0.


CI33!DI0I 52- cittadinanza



CI33!DI0I e8tra 52- cittadinanza

I4C)I7I.02 LI432 2L233.)!LI
94olo per i cittadini italiani:


4I Comune-__________________________________

0. Perc"; ___________________________________

CONDANNE PENALI (a)
0.

4I <uali _____________________________________

TITOLO DI STUDIO:

Ordinamento previgente-_____________________________________________________
)ilasciato dalla Facolt$ di________________________________________________________
5niversit$ degli studi di
__________________________________Paese_______________________
Conseguito in data 6oto-
Nuovo ordinamento-__________________________________________________________
appartenente alla Classe di laurea di primo livello o specialistica/magistrale _______________
)ilasciato dalla Facolt$ di________________________________________________________
5niversit$ degli studi di
__________________________________Paese_______________________
Conseguito in data 6oto-
di 0.0 essere parente o affine 9fino al quarto grado compreso: con un professore
appartenente al =Dipartimento o alla struttura> ovvero =con il )ettore% Direttore /enerale o un
componente del Consiglio di !mministrazione dell&!teneo>.
di avere adeguata conoscenza della lingua italiana 9per i cittadini 52 ed e8tra 52:?
di possedere esperienza professionale qualificata 9qui oorre indiare i! periodo minimo di
e"perien#a indiato ne! $ando: maturata presso enti pu##lici o organizzazioni private
coerenti con il profilo ricercato 9cos@ come documentate nel curriculum:?
di dic"iarare nel curriculum allegato all&istanza di partecipazione i titoli c"e si intendono
presentare ai fini della loro valutazione.
2ssere portatore di "andicap
4I
0.
e avere necessit$ del seguente ausilio
_________________________________________________________________________
_______
AA. di eleggere il proprio domicilio per le comunicazioni in merito a questa selezione in
6I! 0.

C.1502 P).6 C!P

32L2F.0.
C2LL5L!)2
I0DI)I77.
2-1!IL

P)244.
Il/la sottoscritto/a allega alla presente istanza copia fotostatica di un valido documento di
riconoscimento.
Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinc"; i dati personali forniti possano essere Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinc"; i dati personali forniti possano essere
trattati nel rispetto D.Lgs. AB(/+,,C per gli adempimenti connessi alla presente procedura. trattati nel rispetto D.Lgs. AB(/+,,C per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
Data% Firma
!llega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dic"iara c"e tutto
quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell&art. '( del D.P.). ''*/+,,, e c"e le
eventuali fotocopie allegate sono conformi all&originale ai sensi dell&art. 'D del D.P.). ''*/+,,,.
Data% Firma
ALLEGATO %)
&a "imi!e di modu!o ' "o!o per dipendenti Ateneo
!l Direttore del Dipartimento
Oggetto: ( )ani*e"ta#ione di intere""e a!!o "vo!gimento de!!+attivit, de"ritta ATTI-ITA+
NELL+A).ITO DEL /0OGETTO 111111111111111111111111111111111111111111 DEL
DI/A0TI)ENTO
11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111 2$ando
prot3111111111111)
_l__ sottoscritt___________________________________________________________________
9matr. __________:% nato/a__________________________ il
1111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
in servizio presso
_________________________________________________________________
9tel.____________: 2-mail
111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
111111111 )
inquadrat _ nella cat.__area
_____________________________________________________________________
DICEI!).
) di essere disponi#ile a prestare l&attivit$ descritta nel #ando prot n3111111 del ________%
durante l&orario di servizio ed a titolo gratuito.
B: di essere in possesso del seguente 3itolo di 4tudio
______________________________________________________________________________
______________
)ilasciato
da____________________________________________________________________________
_______ con voti_____/__________ in data
_________________________________________________________________
Per i titoli di studio stranieri- equipollente al seguente titolo di studio italiano-


! tal fine specifico quanto segue-
motiva#ioni:
111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
111111111111111111111111111111111111111111111111111111
attivit, !avorative "vo!te pre""o !4attua!e "ede di "ervi#io:
______________________________________________________________________________
__________________
______________________________________________________________________________
__________________
C: di aver dettagliato nel curriculum vitae allegato al presente modulo la durata% la tipologia% la
natura dell&esperienza professionale ric"iesta nel #ando di selezione nonc"; ogni altro elemento
comprovante le capacit$ a svolgere le attivit$ oggetto dell&incarico 9ad es. lettere di referenze%
ecc.:?
D: di allegare all&istanza di partecipazione i titoli c"e si intendono presentare ai fini della loro
valutazione.
)ecapito cui indirizzare eventuali comunicazioni-
FFFFFFFFFFFFFF
FFFFFFFFFFFFF....
3elefono nFFFFFFFFF.
Indirizzo e-mailFFFFFFFF
Il sottoscritto allega alla presente istanza copia fotostatica di un valido documento di
riconoscimento.
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!llega alla presente istanza il proprio curriculum vitae datato e sottoscritto e dic"iara c"e tutto
quanto in esso indicato corrisponde al vero ai sensi dell&art. '( del D.P.). ''*/+,,, e c"e le
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Data%
Firma
ALLEGATO 5)
2So!o per dipendenti Ateneo)
NULLA OSTA DELLA ST0UTTU0A DI A&&E0EN6A
IL 4.33.4C)I33. _______________________________________________)24P.04!BIL2
D2LL! 43)5335)! DI !FF2)207! D2L 4I/
._________________________________________ !53.)I77! IL 3)!4F2)I1203.
321P.)!02. / MOBILIT. PARZIALE D2L DIP20D2032 P2) ________ 124I P)244. IL
DIP!)3I1203._________________________________________________________________
___________% 4207! 5L32)I.)2 )ICEI243! DI 4.43I357I.02 D2LL. 43244..
D!3!
FI)1! 2 3I1B).
FFFFFFFFFFFFFFFFF..
Firma
9a tito!o di e"empio: ALLEGATO 7)
&O0 )AT O E U 0 O/ E O
/ E 0 I L C U 0 0 I C U L U )
- I T AE
IN&O0)A6IONI /E0SONALI
0ome 8COGNO)E9 Nome9 e9 "e pertinente9 a!tri nomi :
Indirizzo 8 Numero ivio9 "trada o pia##a9 odie po"ta!e9 itt,9 pae"e :
3elefono
Fa8
2-mail
0azionalit$
Data di nascita G /iorno% mese% anno H
Codice Fiscale
ES/E0IEN6A LA-O0ATI-A
; Date 9da a: G Iniziare con le informazioni piI recenti ed elencare separatamente
ciascun
impiego pertinente ricoperto. H
; 0ome e indirizzo del
datore di lavoro
; 3ipo di azienda o settore
; 3ipo di impiego
; Principali mansioni e
responsa#ilit$
IST0U6IONE E &O0)A6IONE
J Date 9da a: G Iniziare con le informazioni piI recenti ed elencare separatamente
ciascun
corso pertinente frequentato con successo. H
J 0ome e tipo di istituto di
istruzione o formazione
J Principali materie / a#ilit$
professionali oggetto dello
studio
J <ualifica conseguita
J Livello nella
classificazione nazionale
9se pertinente:
CA/ACIT< E CO)/ETEN6E
/E0SONALI
Acquisite nel corso della
vita e della carriera ma non
necessariamente
riconosciute da certificati e
diplomi ufficiali.
P)I1! LI0/5! 8 Indiare !a prima !ingua :
!L3)2 LI0/52
8 Indiare !a !ingua :
; Capacit$ di lettura G Indicare il livello- eccellente% #uono% elementare. H
; Capacit$ di scrittura G Indicare il livello- eccellente% #uono% elementare. H
; Capacit$ di espressione
orale
G Indicare il livello- eccellente% #uono% elementare. H
C!P!CI3K 2 C.1P232072
)2L!7I.0!LI
Vivere e lavorare con altre
persone in am!iente
multiculturale occupando
posti in cui la
comunica"ione #
importante e in situa"ioni in
cui # essen"iale lavorare in
squadra $ad es. cultura e
sport% ecc.
G Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. H
C!P!CI3K 2 C.1P232072
.)/!0I77!3I62
Ad es. coordinamento e
amministra"ione di
persone pro&etti !ilanci'
sul posto di lavoro in
attivit( di volontariato $ad
es. cultura e sport% a casa
ecc.
G Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. H
C!P!CI3K 2 C.1P232072
32C0ICE2
)on computer attre""ature
specific*e macc*inari ecc.
G Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. H
C!P!CI3K 2 C.1P232072
!)3I43ICE2
Musica scrittura dise&no
ecc.
G Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. H
!L3)2 C!P!CI3K 2
C.1P232072
)ompeten"e non
precedentemente indicate.
G Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. H
P!32032 . P!3203I
ULTE0IO0I IN&O0)A6IONI G Inserire qui ogni altra informazione pertinente% ad esempio persone di
riferimento% referenze ecc. H
ALLEGATI G 4e del caso% enumerare gli allegati al C6. H
Data Firma