EXMO (A) SR (A) JUIZ (A) FEDERAL DA .....

VARA DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL

PREVIDENCIRIO

OBJETO:
1.
REVISO DE BENEFCIO PREVIDENCIRIO

VALOR DA CAUSA: _______________________________________________

QUALIFICAO
1.1. Nome
1.2. Nacionalidade
1.3. Estado Civil
1.4. Profisso
1.5. Filiao

Pai:

Me:

1.6. Identidade
1.7. CTPS (n)
1.8. CPF
1.9. Endereo

Rua:

N:

Bairro/Cidade:

1.10. E-mail
1.11. Telefone

O Autor(a) supra qualificado vm presena de V. Exa. propor

AO PREVIDENCIRIA

232664091.doc

contra o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos seguintes fatos e

fundamentos:
1.

DOS FATOS:
O

(A)

Autor(a)

titular

de

benefcio

previdencirio,

conforme

documento anexo.
Dados sobre o benefcio
1. Tipo de benefcio
2. Nmero do benefcio
3. Data de incio do benefcio
4. Caso se trate de penso por morte, nmero do
benefcio originrio (se houver)
5. Caso se trate de penso por morte, data de
incio do benefcio originrio (se houver)
6. Renda mensal atual do benefcio

Dentre as provas documentais apresentadas, o (a) autor(a) juntou:

(
(
(
(
(
(
(

) Carta de Concesso do benefcio previdencirio do(a) Autor(a)

) Carta de concesso do benefcio originrio
) Demonstrativo de clculo da renda mensal inicial do benefcio do(a) Autor(a)
) Demonstrativo de clculo da renda mensal inicial do benefcio originrio
) Extrato trimestral do benefcio
) Extrato bancrio referente ao levantamento do valor do benefcio, ou
)_____________________________________________

2. FUNDAMENTOS
Alega o(a) Autor(a) que seu benefcio previdencirio tem valor
incorreto, pelos seguintes motivos:
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Requer, em consequncia, a reviso de seu benefcio previdencirio.

4. MEDIDA CAUTELAR
Caso

tenha

urgncia

na

prestao

jurisdicional

(concesso

do

benefcio), elencar os motivos:

Documentos comprobatrios da urgncia alegada:

(
(
(
(

)
)
)
)

CTPS comprovando o desemprego,

Atestado Mdico,
Idade avanada documento que comprove,
Outros: ________________________________________

4. REQUERIMENTO
ISSO POSTO, requer:
232664091.doc

1) A condenao do INSS a:
a) revisar o benefcio previdencirio titularizado pelo autor, nos seguintes termos:

a) pagar as diferenas vencidas e vincendas, monetariamente corrigidas desde o

respectivo vencimento e acrescidas de juros legais moratrios, incidentes at a data
do

efetivo

pagamento,

correspondentes,

atualmente,

R$

__________________________;
2) A citao do Instituto Nacional do Seguro social INSS, bem como sua intimao
para que, at a audincia de tentativa de conciliao, junte aos autos o processo
administrativo;
3) A concesso do benefcio da assistncia judiciria gratuita por ser o (a) autor(a)
pobre na acepo legal do termo;
Testemunhas arroladas: (

) sim

) no

1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
O(A) Autor(a) declara estar ciente de que: (1) os valores postulados perante o
Juizado Especial Federal no podero exceder 60 (sessenta) salrios mnimos;
(2) dever comparecer na data e horrio indicados para audincia de
conciliao e/ou instruo e julgamento, sendo que o no comparecimento
acarretar a extino do processo; (3) dever comunicar qualquer alterao de
endereo, telefone ou e-mail no curso do processo.
________________________________, ___/___/_____.
Local

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Data

________________________________
Assinatura do(a) Autor (a)
________________________________
Assinatura do(a) Procurador(a) do Autor (a)

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