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As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por
objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que
auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel
pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.
Autoria: Federao Brasileira das Associaes de
Ginecologia e Obstetrcia
Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes: Parpinelli MA, Surita FG, Pacagnella RC, Simes R
2 Assistncia ao Trabalho de Parto
DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:
A reviso bibliogrfica de artigos cientficos dessa diretriz foi realizada nas bases de
dados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicos
reais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes:
(pregnancy OR delivery, obstetric OR labor stage) AND pregnancy, prolonged AND
cardiotocography AND fetal heart rate AND auscultation; (pregnancy OR delivery,
obstetric OR labor stage) AND episiotomy; (pregnancy OR delivery, obstetric OR labor
stage)AND (Amniotomy OR Amnion/surgery) AND Labor, Obstetric; (pregnancy OR
delivery, obstetric OR labor stage) AND (partogram OR partograph); (pregnancy OR
delivery, obstetric OR labor stage) AND analgesia, obstetrical; (pregnancy OR delivery,
obstetric OR labor stage) AND labor induced AND trial of labor; (pregnancy OR delivery,
obstetric OR labor stage) AND cesarean section AND perinatal mortality AND fetal
macrossomia AND pregnancy outcome.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos
ou modelos animais.
OBJETIVO:
Examinar as principais condutas na assistncia ao parto luz da melhor evidncia
disponvel.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
2 Assistncia ao Trabalho de Parto
INTRODUO
Embora no sculo XX a atitude expectante frente parturiente
tenha sido transferida para o espao hospitalar, que possui as
condies propcias para a prtica de intervenes mdicas, o
incremento da utilizao de procedimentos e rotinas cirrgicas
nem sempre foi acompanhado de evidncia cientfica clara de
benefcio mulher e ao concepto.
Alguns recursos tcnicos rotineiramente utilizados, muitas
vezes reforados em detrimento da humanizao do trabalho de
parto, por vezes se mostraram prejudiciais evoluo natural e
saudvel do trabalho de parto. A qualidade da assistncia ao trabalho
de parto deve atender s necessidades individuais de cada mulher,
mas sempre deve estar respaldada pela evidncia cientfica mais
atual.
Dessa forma, a reviso constante desses procedimentos
imprescindvel dentro do atual entendimento da Medicina Baseada
em Evidncia. Nesse sentido, apresentada uma reviso de alguns
dos mais frequentes procedimentos realizados na prtica clnica e
so discutidas algumas das prticas obsttricas vigentes, com o
objetivo de iluminar a assistncia ao trabalho de parto com base
na melhor evidncia cientfica disponvel atualmente.
1. EXISTE BENEFCIO EM SE REALIZAR A MONITORAGEM
CARDIOTOCOGRFICA CONTNUA INTRAPARTO EM GESTANTES DE
BAIXO RISCO?
A monitoragem cardiotocogrfica ou cardiotocografia (CTG)
contnua a avaliao contnua por meio de monitoragem
eletrnica da frequncia cardaca fetal durante o trabalho de parto.
Avaliando-se parturientes com baixo ou moderado risco
obsttrico, incluindo trabalho de parto no-complicado pr-termo
(33 a 36 semanas de gestao) ou ps-termo ( que 42 semanas
de gestao), a monitoragem cardiotocogrfica instituda de
maneira contnua, isto , mantida de forma contnua durante o
primeiro e segundo estgios do trabalho de parto em detrimento
monitoragem intermitente, feita de maneira contnua somente
4 Assistncia ao Trabalho de Parto
no segundo estgio do trabalho de parto, sendo
que no pri mei ro estgi o a moni toragem
mantida por apenas 15 a 30 minutos a cada 2
horas, obser vado que, medi ante a
monitoragem contnua no primeiro estgio do
trabalho de parto, encontrado maior nmero
de caractersticas suspeitas na monitoragem da
frequncia cardaca fetal. Entretanto, o nmero
de monitoragens alteradas caracterizadas por
frequncia cardaca fetal < 100 bpm ou > 170
bpm, caracterstica sinusoidal ou desaceleraes
variveis tardias e prolongadas, mostra-se similar
entre a monitoragem contnua e a intermitente
6,6% e 6,3%, respectivamente (I C 95% - 0,018
0,012)
1
(A). Observando-se as condies do
neonato, no se avalia diferena significativa
com relao ao ndice de Apgar < 7 no 5
minuto (0,1% versus 0,4%) ou admisso em
unidade de UTI neonatal (2,1% versus 2,9%)
para monitoragem intermitente e contnua,
respectivamente
1
(A).
Na avaliao de gestantes, com feto nico e
vivo, idade gestacional 26 semanas, admitidas
em trabalho de parto espontneo ou para induo
do trabalho de parto, quando monitorizadas para
avaliao da frequncia cardaca fetal por meio
da cardiotocografia realizada a cada 15 minutos,
durante o primeiro estgio do trabalho de parto,
e a cada 5 minutos, durante o segundo estgio
do trabalho de parto, em comparao ausculta
intermitente realizada antes e imediatamente aps
as contraes pelo perodo de 1 minuto, com o
emprego de dispositivo Doppler, observa-se maior
nmero de indicaes de cesarianas por padro
anormal da frequncia cardaca fetal, 5,3%
utilizando-se a cardiotocografia, ante 2,3% para
a ausculta intermitente
2
(B). Entretanto, no
observada diferena estatisticamente significativa
entre os dois mtodos de monitorizao da
frequnci a card aca fetal com relao aos
resultados neonatais, tais como ndice de Apgar
< 7 no 1 e 5 minutos e pH arterial de cordo
umbilical < 7,1
2
(B).
Recomendao
A realizao da cardiotocografia contnua em
gestaes de bai xo ri sco pode aumentar a
indicao de cesariana por sofrimento fetal, sem
diferena estatisticamente significativa nos
resultados neonatais.
2. QUAL A IMPORTNCIA DE SE REALIZAR A
CARDIOTOCOGRAFIA EXTERNA NA AVALIAO
DA VITALIDADE FETAL NO INCIO DO PERODO
DE DILATAO?
A cardiotocografia externa utilizada no incio
do trabalho de parto pode ser usada como
mtodo de screening para avaliao da vitalidade
fetal em gestaes de baixo risco.
Avaliando-se parturientes de baixo risco
obsttrico, com gestao a termo variando de 37
a 42 semanas, em apresentao ceflica e sem
fatores de risco admisso, observa-se que
medi ante exame cardi otocogrfi co reati vo,
caracterizado pela presena de duas aceleraes
maiores a 15 batimentos por minuto pelo perodo
maior do que 15 segundos em 20 minutos de
exame, as taxas de sofrimento fetal avaliadas pelo
pH de couro cabeludo < 7,2, ndice de Apgar <
7 no 5 minuto e ou pH arterial de cordo
umbilical < 7,15, ocorrem em 0,9% dos casos.
Aval i ando-se traados cardi otocogrfi cos
anormais, caracterizados como linha de base com
variabilidade menor do que cinco batimentos por
minuto, presena de desaceleraes tardias ou
variveis com durao maior do que 60 segundos
ou desaceleraes maiores do que 60 bpm da linha
de base, observa-se maior nmero de casos de
sofrimento fetal, totalizando 50%
3
(B).
5 Assistncia ao Trabalho de Parto
Em vista de tais resultados, observa-se que
a realizao da cardiotocografia em parturientes
de baixo risco obsttrico apresenta-se como
mtodo simples e conveniente, que pode detectar
ainda na admisso o sofrimento fetal, evitando-
se desta maneira um atraso de interveno.
Recomendao
O emprego da cardiotocografia na admisso
da parturiente tem sido uma prtica cada vez
mai s uti li zada nos servi os onde exi ste a
disponibilidade do exame, chegando a ser rotina
em muitas maternidades. Entretanto, no existe
evidncia suficiente para indicar ou abolir o
exame de cardi otocografi a na admi sso da
gestante em trabalho de parto. Como alguns
estudos apontam para um segui mento do
trabalho de parto mais tranquilizador quando a
cardiotocografia da admisso normal e tambm
para resul tados neonatai s potenci al mente
desfavorveis quando a mesma est alterada,
sugerimos que o exame seja realizado nos casos
em que haja facilidade para esse procedimento.
3. QUAL A IMPORTNCIA DO PARTOGRAMA
NA CONDUO DO TRABALHO DE PARTO?
Embora a utilizao do partograma como
mtodo de representao grfica da evoluo do
trabalho de parto seja amplamente disseminada
no mundo todo, exi stem poucos estudos
comparando o uso do partograma com a sua
no utilizao.
Observa-se que, em um centro hospitalar
tercirio com fluxo de atendimento de cerca de
50% de parturientes com risco perinatal, a
utilizao do partograma com linhas de alerta e
ao, em nuligestas, na ausncia de complicaes
obsttricas, com gestao a termo e feto nico e
ceflico comparado ao acompanhamento do
trabalho de parto feito com anotaes escritas
no pronturi o em mul heres nas mesmas
condies, no demonstra diferena nas taxas de
cesrea (cerca de 25% quando da realizao de
anotaes escritas e 24% mediante a utilizao
do partograma - I C 95% - 0,046 0,032)
4
(A).
Alm disso, no se observa diferena nas taxas
de parto vaginal operatrio, 31% versus 30%,
respectivamente; na realizao da amniotomia
(54,1% versus 53,7%); na mdia de exames
vaginais aps 2,0 cm de dilatao (quatro em
ambos os grupos) e desfechos neonatais como o
ndice de Apgar < 7 no 1 e 5 minutos, admisso
em UTI e uso de antibiticos
4
(A).
Em contrapartida, ao se avaliar a conduo
do trabalho de parto em parturientes de baixo
risco obsttrico, feita por enfermeiras obsttricas
munidas do partograma, observa-se diminuio
no nmero de trabalho de parto prolongado
(2,6% com emprego do partograma e 6,8%
quando da no utilizao - I C 95% - 0,009
0,075). Alm disso, encontrado aumento no
nmero de encaminhamentos quando utilizado
o partograma. Entretanto, no observada
diferena com relao s taxas de cesrea
5
(B).
Recomendao
Levando-se em considerao as taxas de
cesrea, no se observa diferena significativa
comparando-se a utilizao do partograma
anotao escrita
4
(A).
Contudo, o partograma apresenta-se como
ferramenta extremamente barata, de fcil utilizao
e apresentao grfica para anotao da evoluo
do trabal ho de parto, funci onando como
orientador para a formao dos profissionais de
sade e facilitando transferncias hospitalares,
no devendo ser o seu uso desestimulado
6
(D).
6 Assistncia ao Trabalho de Parto
4. EXISTE BENEFCIO COM A REALIZAO DA
AMNIOTOMIA PRECOCE PARA A ABREVIAO
DO PERODO DE DILATAO?
A amni otomi a, rotura arti fi ci al das
membranas amni ti cas com a i nteno de
acelerar o progresso do trabalho de parto, est
entre os procedimentos mais realizados na
prtica obsttrica. No entanto, a sua indicao
permanece controversa. Apesar de permitir
monitorizao direta do fludo amnitico, tal
interveno est associada a desvantagens, tais
como o aumento na deformao da cabea
fetal , determi nando, por consegui nte,
al teraes na caracter sti ca da frequnci a
cardaca fetal e risco de prolapso de cordo,
esta l ti ma resul tante da real i zao da
amniotomia em apresentaes altas.
Observa-se que a realizao da amniotomia
em primparas com gestao a termo, e admitidas
com dilatao cervical inferior a 6,0 cm, determina
diminuio na durao total do trabalho de parto
em torno de 155 minutos
7
(A). Quando praticada
durante o primeiro estgio do trabalho de parto,
encontra-se reduo de aproximadamente 155
40 minutos
8
(A). Ao final, observa-se reduo
mdia no tempo total do trabalho de parto de
aproximadamente 170 minutos quando da
realizao da amniotomia
8
(A).
Entretanto, no trabal ho de parto
disfuncional em parturientes com gestao a
termo, apresentao ceflica com dilatao
cervical a 3,0 cm e contraes uterinas
regulares com durao de 20 segundos cada,
di agnosti cado por mei o da uti l i zao do
partograma e identificado quando a evoluo do
trabalho de parto ultrapassa a linha de ao, no
se obser va di ferena estati sti camente
significativa na durao do trabalho de parto na
comparao entre a amniotomia e a conduta
expectante
9
(A). O mesmo observado em
primparas, sem risco obsttrico e admitidas em
trabalho de parto espontneo
10
(A).
Recomendao
No existe evidncia de que a amniotomia
praticada durante o trabalho de parto esteja
relacionada abreviao do perodo de dilatao.
Embora alguns estudos observem reduo da
durao do trabal ho de parto, outros, de
semelhante fora de evidncia, no observam
tais achados.
5. ANALGESIA DE CONDUO REALIZADA AN-
TES DE 3,0 CM DE DILATAO CERVICAL
AUMENTA A CHANCE DE CESREA?
A realizao da analgesia peridural precoce,
indicada antes de 4,0 cm de dilatao, no eleva
as taxas de cesrea. Avaliando-se o impacto da
real i zao da anal gesi a peri dural em doi s
momentos distintos da dilatao do colo uterino
(ropivacana 0,2% e fentanil 50 g por cateter
peri dural na pri mei ra soli ci tao materna,
independente da dilatao cervical ou mediante
solicitao materna somente com dilatao
cervical superior a 4,0 cm) em nulparas com
pelo menos 36 semanas de gestao completas,
admi ti das em pl eno trabal ho de parto,
espontneo ou induzido, e com esvaecimento
cervi cal de pelo menos 80%, no se observa
diferena significativa nas taxas de cesrea (13%
quando realizada com dilatao mdia de 2,4
cm e 11% com dilatao maior a 4,0 cm).
Si mi larmente no obser vada di ferena
si gni fi cati va na indicao de cesrea por falha
de progresso do trabalho de parto
11
(A).
Quando analisadas nulparas em trabalho
de parto espontneo e dilatao cervical menor
que 4,0 cm, a utilizao da tcnica combinada
7 Assistncia ao Trabalho de Parto
espinal-epidural, com o emprego de 25 g de
fentani l i ntratecal segui do da apli cao de
analgesi a peri dural na pri mei ra soli ci tao
materna (nas doses de 15 ml em bolus de
bupivacana 0,625 mg/ml associado ao fentanil
2 g/ml, se dilatao cervical menor que 4,0
cm; e 15 ml de bupivacana 1,25 mg/ml, se
mai or que 4,0 cm), quando comparada
administrao de opioide sistmico (risco C pela
cl assi fi cao do Food and Drug
Administration FDA tanto intramuscular
quanto endovenoso) na primeira solicitao
materna e analgesia peridural com dilatao do
col o mai or que 4, 0 cm na segunda
solicitao, no se observam taxas de cesreas
significativamente diferentes (17,8% para a
analgesia intratecal comparada a 20,7% para
a si stmi ca, com I C 95% - 0,086
0,028)
12
(A).
Recomendao
A administrao de analgesia peridural no
incio do trabalho de parto, em nulparas na
primeira solicitao materna, comparada a sua
utilizao apenas com dilatao cervical de pelo
menos 4,0 cm, no resulta em aumento nas
taxas de cesrea
11
(A). O mesmo pode ser
obser vado com a uti l i zao da anal gesi a
sistmica com opioides
12
(A).
6. EXISTE VANTAGEM NA REALIZAO DA
EPISIOTOMIA DE ROTINA COMO NORMA DE
CONDUTA NO PARTO, DURANTE O PERODO
EXPULSIVO?
A epi si otomi a tem si do roti nei ramente
realizada como componente do parto vaginal,
visando a minimizar o risco de trauma ao
nascimento e evitar leso do esfncter anal.
Entretanto, a utilizao da episiotomia em
primparas com gestao a termo maior ou igual
a 37 semanas, apresentao ceflica, durante o
perodo expulsivo no previne a mulher de
laceraes perineais de terceiro ou quarto graus.
Resultados apontam para a ausncia de diferena
na frequncia de leso perineal de terceiro e
quarto graus medi ante a real i zao da
episiotomia de rotina quando comparada
restritiva, realizada quando a lacerao torna-se
iminente (8,1% e 10,9%, respectivamente, com
I C 95% 0,109 0,053)
13
(A). Entretanto,
em primparas com idade gestacional superior a
28 semanas, a realizao da episiotomia mediana
de rotina determina laceraes de terceiro ou
quarto graus em 14,3%, enquanto que na
indicao da episiotomia de maneira seletiva,
i sto , somente reali zada na i mi nnci a de
lacerao, encontra-se em torno de 6,8% (I C
95% 1,18 3,81)
14
(A). Dito isto, tem-se,
portanto, um risco aumentado para lacerao
de terceiro ou quarto graus quando da indicao
da episiotomia mediana de rotina com RR=
2,12
14
(A). Todavia, observa-se que a realizao
da episiotomia mediana restritiva acompanha-
se de maior risco para a ocorrncia de laceraes
superficiais, com 10,4% quando comparado a
2,2% na indicao de episiotomia de rotina (I C
95% 0,08 0,56) e RR= 2,2
14
(A).
Com rel ao anl i se dos desfechos
secundrios avaliados aps seis semanas de ps-
parto, tai s como hemorragi a ps-parto,
percepo da dor, durao da hospitalizao aps
o parto, sintomas urinrios ou intestinais, taxas
de cicatrizao e complicaes, no se observam
di ferenas entre as mulheres submeti das
episiotomia restritiva e de rotina
13
(A).
Quando se avaliam desfechos neonatais, no
se encontram diferenas em baixos ndices de
Apgar dos neonatos, tanto no 1 quanto no 5
minuto, gasometrias umbilicais alteradas (pH
< 7), trauma neonatal como contuses,
8 Assistncia ao Trabalho de Parto
abrases cutneas, paralisia do nervo facial,
fraturas, hemorragia da retina, encefalopatia e
cfalo-hematoma e admisso da criana em
unidade de terapia intensiva
13
(A).
Avaliando-se desfechos no terceiro ms aps
o parto, observa-se que, na presena de perneo
intacto ou de laceraes do perneo espontneas
de primeiro e segundo graus, no se encontra
diferena significativa na funo do assoal ho
plvico com relao incidncia de incontinncia
urinria, incontinncia fecal ou prolapso genital.
Porm, aval i ando-se a presena de dispareunia
e dor perineal, a realizao da episiotomia est
rel aci onada a mai or nmero de eventos
(frequncia de dispareunia de 7,9% versus 3,4%
com perneo intacto, e de dor perineal de 6,7%
versus 2,3%, respectivamente)
15
(B).
Quando o perodo analisado de puerprio
passa a ser de quatro anos, observa-se risco
relativo de incontinncia fecal de 1,8 para
mulheres submetidas episiotomia de rotina,
porm sem diferenas com relao ocorrncia
de i nconti nnci a uri nri a, dor peri neal ou
dispareunia
16
(B).
Recomendao
A real i zao da epi si otomi a de roti na
demonstra estar relacionada a maior frequncia
de dor perineal e dispareunia, no demonstrando
benefcios quando da indicao materna ou fetal.
7. EXISTE BENEFCIO PERINEAL EM LONGO PRAZO
NA REALIZAO DA EPISIOTOMIA DE ROTINA
DURANTE O PERODO EXPULSIVO?
A episiotomia tem sido h muito tempo
recomendada como procedimento utilizado com
a finalidade de evitar sequelas perineais aps o
parto. Entretanto, pouco conhecido sobre os
seus benefcios e sequelas em longo prazo.
Avaliando-se alteraes urogenitais (mdia
de observao de 7,3 meses ps-parto), por meio
de estudo urodinmico e por meio do ndice de
Oxford, em purperas que deram luz a feto
nico com mais de 34 semanas, no se encontra
diferena significativa nos parmetros de presso
mxima de fechamento da uretra, presso anal
mxima, comprimento funcional do esfncter
anal em repouso e durante contrao e fora
muscul ar do assoal ho pl vi co, quando da
realizao da episiotomia mdio-lateral-direta
restritiva (realizada somente por indicao fetal
mesmo mediante o importante trauma perineal)
comparada episiotomia de rotina
17
(B).
A avaliao de purperas no terceiro ms aps
o parto que se apresentaram com perneo ntegro
comparadas a purperas com l aceraes
espontneas de pri mei ro e segundo graus
demonstra que pri m paras submeti das
episiotomia mdio-lateral-direta no apresentam
di ferena si gni fi cati va com rel ao
incontinncia urinria de esforo e incontinncia
fecal (12,9% e 12,1%, respecti vamente,
avaliando-se a incontinncia urinria; e 2,8% e
1,9%%, respectivamente, para incontinncia
fecal)
15
(B). Tambm no so encontradas
diferenas estatisticamente significativas no que
di z respei to ao prolapso geni tal anteri or e
posterior
15
(B). Avaliando-se a dispareunia e a dor
em regio perineal, observa-se maior frequncia
de dor em mulheres com episiotomia mdio-
lateral-direta quando comparadas s mulheres
com per neo ntegro ou com l aceraes
espontneas de primeiro e segundo graus (7,9%
e 3,4%, respectivamente, para a dispareunia; e
6,7% e 2,3%, respectivamente, para a dor
perineal)
15
(B).
9 Assistncia ao Trabalho de Parto
Quando o tempo analisado passa a ser de
quatro anos, observa-se que a prevalncia da
incontinncia fecal apresenta-se maior nas
mulheres submetidas episiotomia de rotina
quando comparadas quelas submeti das ao
procedimento restritivo (16% e 11%, respectiva-
mente)
16
(B).
Recomendao
A realizao da episiotomia mdio-lateral-
di reta no determi na proteo contra o
surgimento da incontinncia urinria de esforo,
incontinncia fecal e prolapso genital aps o
terceiro ms ps-parto, estando associada a
maior frequncia de dispareunia e dor perineal.
8. EM RELAO MORBIDADE FETAL, QUAL SERIA
A SEGURANA DA INDUO DO TRABALHO DE
PARTO NO PS-DATISMO?
A gestao ps-termo ou prolongada
reconhecida como aquela que ultrapassa 42
semanas de gestao. O nmero de gestaes
ps-termo tem sido reduzido em torno de 70%,
com a realizao de ultrassonografia precoce,
durante o pri mei ro tri mestre. Entretanto,
embora os riscos maternos e fetais estejam
aumentados na gestao prolongada, seu manejo
na gestao de baixo risco ainda controverso.
Nesse sentido, a induo eletiva do trabalho de
parto s 41 semanas tem sido recomendada
baseada no aumento da ocorrncia de cesrea
de urgncia por sofrimento fetal agudo.
Observa-se que, em gestantes, com feto
nico e vivo, apresentao ceflica, membranas
amniticas intactas, com idade gestacional de
41 semanas completas, confirmada por exame
ultrassonogrfico de primeiro trimestre, com
ndice de Bishop desfavorvel (< 5) e ausncia
de contraes uterinas, a comparao da induo
do trabalho de parto por trs mtodos distintos
(misoprostol 50 g via vaginal a cada 6 horas,
ocitocina na dose inicial de 1 mU/minuto
aumentada a cada 15 minutos na mesma dose
at atingir contraes de 200-250 unidades
Montevideo, ou introduo de cateter de Foley
18-G) com a conduta expectante (avaliaes
semanais do lquido amnitico e realizao do
perfil biofsico fetal) demonstra maior ocorrncia
de partos por cesariana indicados por alterao
na frequncia cardaca fetal mediante induo
com oci toci na quando comparado ao
seguimento realizado sem intervenes (13%
de indicao de cesariana mediante utilizao
de ocitocina e 8% no seguimento apenas)
18
(A).
Quando se avalia a macrossomia fetal (peso
> 4.000 g), observa-se menor ocorrncia de
indicao de cesrea por alterao na frequncia
cardaca fetal quando se induz o trabalho de
parto (9% na induo com misoprostol; 7% com
o emprego da ocitocina; 7% com a sonda de
Foley e 24,7% na conduta expectante)
18
(A).
Avaliando-se desfechos neonatais, tais como
distcia de bisacromial, aspirao de mecnio,
ndice de Apgar < 7 no 1 ou 5 minutos, pH
de cordo umbilical < 7,16 ou admisso na UTI
neonatal, no se observa diferena significativa
quando se comparam os diferentes tipos de
induo ou a conduta expectante de seguimento.
No entanto, mediante a conduta expectante,
observa-se maior ocorrncia de lquido meconial
e sndrome de aspirao de mecnio
18
(A).
Recomendao
Quando o trabalho de parto induzido a
parti r das 41 semanas de gestao, a
morbidade neonatal apresenta-se reduzi da,
sem aumentar a taxa de cesrea ou a perma-
nncia hospitalar.
10 Assistncia ao Trabalho de Parto
9. LEVANDO-SE EM CONTA A MORBIDADE MA-
TERNA E FETAL, EXISTIRIAM BENEFCIOS NA
INDICAO DE CESREA ELETIVA EM FETOS COM
ESTIMATIVA DE PESO ACIMA DE 4.000 G
QUANDO COMPARADO AO PARTO NORMAL?
A estimativa de peso por meio do emprego
da ultrassonografia pode apresentar variabilidade
em superestimar a ocorrncia de macrossomia
em torno de 16% a 20% dos casos. Tal fato
tem conduzido a vieses na prtica obsttrica,
consequente menor tolerncia do obstetra em
acompanhar o trabalho de parto em casos com
estimativa de macrossomia fetal.
No existe consenso geral sobre a definio
de macrossomia fetal, apresentando-se distintos
pontos de corte desde o peso ao nascimento
mai or que 4.000 g, 4.500 g, ou 5.000 g
independente da idade gestacional. Portanto, a
prevalncia de macrossomia varia de 0,5% a
15%, dependendo da definio utilizada.
Os riscos maternos associados macrossomia
fetal incluem trabalho de parto prolongado, parto
cesrea, hemorragia ps-parto, infeco, laceraes
perineais de terceiro e quarto graus, eventos
tromboemblicos e acidentes anestsicos. A
macrossomia fetal tambm est associada a elevado
risco perinatal, tais como trauma ao nascimento,
asfixia perinatal e aspirao de mecnio. Entretanto,
apesar dos riscos citados estarem bem relacionados
macrossomia fetal, a melhor via de parto nestes
casos tem-se mantido controversa.
Avaliando-se a taxa de sobrevida neonatal
entre nascidos com peso variando de 4.000 g a
4.499 g e 4.500 g a 4.999 g, a cesrea aumenta
o risco de morte neonatal. Aps controle de vrias
caractersticas maternas e complicaes, tais
como tabagismo, diabetes mellitus e hipertenso,
os nascidos vivos por via alta com peso entre
4.000 g a 4.499 g apresentam 1,3 vezes mais
probabilidade de morrer durante o perodo
neonatal, quando comparados aos nascimentos
de semelhante peso por via vaginal (I C 95% -
1,11 1,53)
19
(B). Alm disso, o risco de morte
neonatal entre os nascidos vivos por parto cesrea
com peso vari ando de 4.500 g a 4.999 g
apresenta-se 40% maior quando comparados
queles nascidos por via vaginal (I C 95% - 1,00
1,95)
19
(B).
No entanto, entre os nascidos com mais de
5.000 g, a realizao de cesrea apresenta-se
como fator protetor, demonstrando reduo de
aproximadamente 15% na mortali dade em
comparao aos nascidos por via vaginal (I C
95% - 0,44 1,64 - p= 0,62)
19
(B).
Recomendao
Apesar da macrossomia fetal estar associada
a maior risco de complicaes materno-fetais,
uma poltica visando promoo de cesrea
profiltica por macrossomia suspeita no se
apresenta associada reduo de mortalidade
neonatal. Entretanto, o parto cesariano parece
ser um fator protetor para a mortalidade em
nascidos vivos com mais de 5.000 g.
11 Assistncia ao Trabalho de Parto
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