Encefalopatía Hepática

ENCEFALOPATA HEPTICA 1
MARCO TERICO:
La encefalopata heptica (EH) se define como un complejo sndrome neuropsiquitrico
potencialmente reversible que se presenta en pacientes con disfuncin heptica crnica o
aguda en ausencia de otros desrdenes neurolgicos. Se caracteriza por un amplio rango de
sntomas que van desde alteraciones mnimas de la funcin cerebral hasta el coma profundo.

Uno de los mayores problemas que surgen al intentar describir los diferentes aspectos
clnicos de la EH ha sido la discrepancia en las definiciones de los trminos utilizados
(encefalopata porto sistmica, encefalopata aguda, coma heptico, etc.), por lo cual, con el
fin de usar una terminologa que sea universalmente aceptada, que relacione la EH con el
tipo de anormalidad heptica, las caractersticas y duracin de las manifestaciones
neurolgicas, se la ha clasificado en tres tipos a continuacin muestro las diferencias de
cada una:
Tipo de EH Nomenclatura Subcategora subdivisiones
A Asociada a falla
heptica aguda

B Asociada a
comunicaciones
porto-sistemicas y
no a enfermedad
hepatocelular

C Asociada a cirrosis e
hipertensin portal / o
comunicaciones
porto-sistemicas
Episdica Precipitada
Espontanea
recurrente
Persistente Leve
Severa
Dependiente de
tratamiento

Mi proceso se enfocara en el tipo C o asociada a cirrosis heptica.

ETIOLOGA Y PATOGENIA:

A pesar de ser una patologa frecuente y de tener caractersticas clnicas definidas, los
mecanismos etiolgicos precisos involucrados en la EH no han sido totalmente establecidos.
Sin embargo los estudios basados en modelos animales han identificado algunos elementos
esenciales para que se produzca la EH como son las comunicaciones porto-sistmicas y la
alteracin en la depuracin heptica de metabolitos nitrogenados.
Estas observaciones no explican otros parmetros potencialmente importantes como
las alteraciones del metabolismo de la energa cerebral y el incremento de la permeabilidad
de la barrera hematoenceflica que facilitara el pasaje de neurotoxinas y falsos
neurotransmisores al cerebro. En base a esto, un gran nmero de teoras han sido
propuestas, de las cuales las ms importantes son la teora del amonio y del GABA.

2 ENCEFALOPATA HEPTICA

Amonio

Es la neurotoxina mejor caracterizada que puede llevar a EH. Tradicionalmente se
conoce que el amonio es producido en el tracto gastrointestinal por degradacin bacteriana
de aminas, aminocidos, purinas y rea, y que es metabolizado en el hgado, pero evidencia
experimental apoya la nocin de que casi todos los rganos estn involucrados en el
metabolismo del amonio. Normalmente el amonio es detoxificado en el hgado por
conversin a rea mediante el ciclo de Krebs- Henseleit, y en glutamina. En la enfermedad
heptica o en presencia de comunicaciones porto-sistmicas, el amonio srico no es
eficientemente metabolizado, incrementndose as sus niveles en sangre.

El tejido muscular tambin participa en el metabolismo del amonio como uno de los
principales rganos que sintetizan glutamina a travs de la glutamina-sintetasa. El amonio
puede ser captado o liberado del msculo. El incremento del nivel de amonio en sangre ha
sido observado durante el ejercicio, probablemente relacionado a la activacin del ciclo
nucletido purina, y tambin en pacientes con enfermedad heptica crnica avanzada con
poca masa muscular asociado a una menor sntesis de glutamina.
Los riones contienen glutaminasa y glutamina sintetasa y son capaces de degradar y
sintetizar la glutamina. En estados fisiolgicos normales el rin regula el ingreso del amonio
a sangre y su excrecin urinaria mientras que en acidosis crnica la amoniognesis aumenta
y tambin la excrecin urinaria del amonio.
En el cerebro los astrocitos son el sitio de detoxificacin del amonio a travs de la
sntesis de glutamina. Actualmente se sugiere que la EH se podra producir por una
disfuncin primaria de estas clulas con una alteracin neuronal secundaria. A pesar de la
fuerte evidencia que implica al amonio como el factor ms importante para que se produzca
la EH, los mecanismos celulares precisos no son bien conocidos.
Se postulan mltiples efectos neurotxicos que incluyen alteraciones en el transporte
de aminocidos, agua, y electrolitos a travs de la membrana neuronal, deterioro de la
comunicacin neuronal-glial, e inhibicin de la generacin de potenciales possinpticos
inhibitorios y excitatorios.
Los argumentos contra la hiptesis del amonio incluyen las observaciones de que
aproximadamente 10% de pacientes con EH tiene niveles normales de amonio srico, que
muchos pacientes tienen elevados niveles de amonio sin evidencia de EH, y adems que el
amonio cuando es administrado a pacientes cirrticos no induce los cambios clsicos
electroencefalogrficos asociados con EH.

GABA (cido gamma-aminobutrico)

El GABA es una sustancia neuroinhibitoria producida en el tracto gastrointestinal. De
todas las terminaciones nerviosas cerebrales, 24 a 45% son GABArgicas. Incremento del
tono GABArgico es observado en pacientes con cirrosis, posiblemente por la disminucin
del metabolismo heptico del GABA. Cuando el GABA cruza la barrera hemato-enceflica
anormalmente permeable en pacientes con cirrosis, interacta con receptores possinpticos
hipersensibles. Los receptores GABA, en asociacin con receptores para benzodiazepinas y
barbitricos, regulan un canal selectivo del in cloro. La unin del GABA a su receptor
permite el ingreso de iones de cloro a la neurona possinptica, llevando a la generacin de
un potencial possinptico inhibitorio. La administracin de benzodiazepinas y barbitricos a

pacientes con cirrosis incrementa el tono GABArgico y predispone a depresin del estado
de conciencia. Se ha observado adems, que el incremento del amonio aumenta la sntesis y
liberacin de neuroesteroides en la membrana externa de la mitocondria astroglial. Algunos
neuroesteroides como la tetrahidroprogesterona (THP) y la tetrahidrodeoxicorticosterona
(THDOC) son potentes agonistas del complejo receptor GABA, en donde hay sitios
especficos para los neuroesteroides distintos a los de las benzodiazepinas y barbitricos.
Los niveles de estos neuroesteroides se han encontrado incrementados en modelos
de ratones con insuficiencia heptica y se ha observado que al inyectar THP o THDOC a
ratones normales se inducen cambios en los astrocitos, y sedacin. Cada una de estas
alteraciones en el sistema de neurotransmisin GABA potencialmente incrementa la
neurotransmisin inhibitoria, contribuyendo a las manifestaciones de la EH en los pacientes
con cirrosis heptica.

Teora de los Falsos neurotransmisores

La alteracin de la concentracin de catecolaminas puede jugar un rol en la
patognesis de la EH, y est asociada con alteraciones en el metabolismo de los
aminocidos. En cirrosis heptica se ha encontrado niveles bajos de aminocidos (aa)
de cadena ramificada (valina, leucina e isoleucina) y elevacin del nivel de aminoacidos
aromticos y triptofano en sangre y en el cerebro. Altas concentraciones de fenilalanina
en el cerebro pueden inhibir la tirosina 3-hidroxilasa, la enzima llave para la sntesis de
neurotransmisores catecolaminrgicos. Otras aminas tales como tiramina, octopamina, y
feniletanolamina son sintetizadas por vas metablicas alternas de la tirosina compitiendo con
neurotransmisores catecolaminrgicos normales, tales como de la dopamina, por el mismo
sitio en el receptor.
La deplecin cerebral de dopamina y el desplazamiento de dopamina por
neurotransmisores falsos pueden llevar a un deterioro en la neurotransmisin dopaminrgica.
La octopamina es tambin producida fuera del cerebro por las bacterias intestinales y por
deterioro del metabolismo heptico, su concentracin en sangre puede incrementarse. Esta
teora ha estimulado numerosos estudios para definir el rol de los cambios en los patrones de
aminocidos y el deterioro de la neurotransmisin dopaminrgica. Sin embargo, los
resultados an son controversiales.

Glutamato

Es el ms importante neurotransmisor excitatorio del cerebro de los mamferos.
Como otros neurotransmisores, el glutamato est presente en varios compartimentos. Slo
el glutamato del compartimento neuronal es biolgicamente activo; el glutamato en el
compartimento glial es un importante metabolito y est involucrado en la fijacin de amonio
en el cerebro. Estudios en animales con EH muestran disminucin en el nmero y afinidad de
los receptores de glutamato en el cerebro, llevando a alteraciones en la neurotransmisin
glutaminrgica. Estos hallazgos juntos con los cambios en la neurotransmisin GABArgica
producen alteraciones en la neurotransmisin excitatoria e inhibitoria en la EH.

Manganeso

Incremento de los niveles de manganeso ha sido demostrado en hepatitis aguda,
hepatitis crnica y desrdenes congnitos como el sndrome de Alagille. Se ha reportado alto

contenido de manganeso en el globus pallidus de animales, as como en tejido del cerebro
de pacientes que fallecieron por EH. Adems se ha observado que mineros con exposicin
crnica a manganeso desarrollan encefalopata y caractersticas extrapiramidales similares
a la EH. Se postula que el manganeso deteriora el metabolismo oxidativo neuronal. El rol del
manganeso en la patognesis de la EH y la posibilidad de su quelacin como tratamiento,
necesitan ser evaluados en futuros estudios.

Zinc

El Zinc es un elemento esencial y funciona como antioxidante. Bajas concentraciones
de zinc han sido reportadas en pacientes con cirrosis y particularmente en aquellos con EH.
Pacientes con falla heptica aguda y subaguda han mostrado tener bajos niveles sricos de
zinc y en animales experimentales los suplementos de zinc han llevado a reduccin
del amonio srico. El dficit de zinc llevara a alteracin de neurotransmisores parecidos a
GABA y norepinefrina. El rol de zinc en la patognesis de la EH an requiere mayores
estudios.

DIAGNSTICO
Cuadro clnico
Las caractersticas clnicas de la EH incluyen un amplio rango de sntomas
neuropsiquitricos que van desde signos leves de alteracin de la funcin cerebral hasta el
coma profundo.
Ninguno de estos sntomas es especfico para la encefalopata y la presencia simultnea,
tanto de estos sntomas como de la enfermedad heptica crnica, no es suficiente para hacer
el diagnstico de EH. Por todo esto, se debe hacer una cuidadosa evaluacin neurolgica y
de la funcin motora para excluir otras enfermedades. Se deben tener en cuenta los
cambios sutiles de la vida diaria, alteracin del ritmo del sueo, deterioro del estado de
conciencia y de la funcin cognitiva. En el examen de la funcin motora se puede encontrar
aumento del tono muscular, reduccin de la velocidad de los movimientos, ataxia, deterioro
postural o reflejos posturales, la presencia de movimientos anormales tales como el tremor y
particularmente la asterixis (temblor bilateral por sacudidas irregulares de la mueca, debido
a una ausencia de tono muscular).

El sistema de graduacin clnica ms utilizado para la EH es el de West Haven, el cual
grada a la EH en cuatro estados:
Estadio clnico Funcin intelectual Funcin neuromuscular
Estadio 1 Euforia/depresin
Inversin ritmo del sueo
Temblor y apraxia
Estadio II Somnolencia
Desorientacin
Conducta inapropiada
Asterixis
Ataxia
Habla farfullante
hiperreflexia
Estadio III Gran desorientacin
Confusin / estupor
Lenguaje incoherente
Asterixis
Hiperreflexia
Rigidez muscular
Estadio IV Estupor y coma No asterixis
Midriasis

Diagnostico

El diagnstico es clnico (anamnesis y exploracin clnica) y se realizar en pacientes con
insuficiencia hepatocelular y /o shunts portosistmicos que presentan un cuadro clnico
compatible.
El enfoque diagnstico inicial a realizar debe incluir:
1) una evaluacin de la funcin heptica (analtica).
2) estudio de los posibles factores precipitantes o contribuyentes.
3) Descartar otras etiologas (diagnstico diferencial con otras causas de
sndrome confusional agudo).

4) Determinacin de AMONIO: Requiere determinacin arterial.
- No est indicado su determinacin rutinaria para el diagnstico de EH.
- Puede ser til si no se conoce previamente la existencia de enfermedad
heptica: Unos niveles elevados de amonio es marcador de EH.
- Un 10-20 % de pacientes con EH tienen niveles de amonio normales.
- Puede existir niveles altos de amonio sin EH, porque no hay correlacin
entre los niveles de amoniaco en sangre y la intensidad de la EH.

EXPLORACIN FSICA: No olvidar
a) Valorar situacion cardiorrespiratoria y asegurar permeabilidad de la va area.
b) Tacto rectal: Descartar sangrado.
c) Exploracin neurolgica: Buscar focalidad neurolgica (aunque su presencia no descarta
completamente la EH). Descartar TCE palpando cuidadosamente el crneo buscando
hematomas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Se solicitar Hemograma y Bioqumica general (para ver el estado de la funcin renal y
posibles alteraciones de electrolitos), Coagulacin, sedimento de orina y una radiografa de
trax y abdomen. En caso de que el paciente presente ascitis, realizaremos una paracentesis
diagnstica para descartar la existencia de una infeccin del mismo.

FACTORES PRECIPITANTES:
- Hemorragia gastrointestinal.
- Estreimiento.
- Dieta hiperproteica.
- Psicofrmacos (narcticos y benzodiacepinas).
- Insuficiencia renal / Alteraciones electrolticas y equilibrio cido/base
(alcalosis metablica, hipopotasemia). Diurticos.
- Infecciones (urinaria, respiratoria, PBE).
- Ciruga: Shunts portosistmicos.
- Desarrollo de hepatocarcinoma o trombosis portal.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Es amplsimo, con cualquier enfermedad que
produzca alteracin del nivel de conciencia (sin embargo, en la prctica,
Postura de descerebracin
No respuesta a estmulos

rararamente ser necesario recurrir al TAC).

Signos de sospecha Prueba diagnstica
Lesiones intracraneales (
hematoma subdural,
abscesos, tumores)
Focalidad neurolgica
Antecedente traumtico.
TAC / RMN
Infecciones ( meningitis) Fiebre y leucocitosis Puncin lumbar
Otras encefalopatas
metablicas ( uremia,
hipercapnia, hipoglucemia,
alt. Hidroelectrolticas).
Historia clnica Bioqumica
Gases sanguneos.
Sndrome relacionados con
el alcoholismo ( intoxicacin
aguda, sndrome de
abstinencia, encefalopata de
Wernicke).
1. alcoholismo y
sndrome confusional.
2. Encefalopata de
Wernicke: ataxia y
alteraciones
oculomotoras.
1. alcoholemia
2. prueba teraputica
con tiamina.
Status no convulsivo EEG

TRATAMIENTO

El manejo de la EH se basa en mantener y minimizar complicaciones mdicas del
paciente con cirrosis heptica, en corregir los factores precipitantes y en actuar directamente
sobre los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en la EH.

Medidas generales

1Entre las medidas generales es importante monitorizar la funcin cardiovascular,
respiratoria y renal; mantener los parmetros metablicos (electrolitos, glucosa, etc.) y
manejar los problemas asociados a la enfermedad heptica crnica como la ascitis, la
hemorragia digestiva alta y las infecciones virales hepatotrpicas entre otros.

Identificar y tratar los factores precipitantes

La EH en muchos pacientes es resultado de factores precipitantes. Muchas de las causas
son tratables y la terapia est asociada con una rpida mejora de la EH. Los factores
precipitantes deben ser identificados y corregidos antes del diagnstico final.

Tratamiento especfico
El tratamiento especfico tiene como finalidad actuar sobre las teoras involucradas en la
patognesis de la EH:

1. Disminuir el sustrato del amonio
Protenas de la Dieta
En el pasado, se recomendaba rutinariamente la restriccin de las protenas. Sin embargo,

se ha observado que es ms importante disminuir la produccin de aminocidos a partir de
protenas endgenas que restringir las protenas de la dieta.
Recomendaciones:
Tan pronto se pueda reiniciar la va oral, se debe aumentar progresivamente las protenas
hasta lograr de 1-1,5 g/kg/ da o la dosis mxima tolerada.
Una dieta con protenas de origen vegetal es mejor tolerada que con protenas animales.
Debido al mayor contenido de fibra, catrtico natural, y a los bajos niveles de aminocidos
aromticos.

Limpieza Intestinal
Se conoce que las toxinas responsables de EH se forman en el intestino y que esto es
favorecido por el estreimiento y el contenido bacteriano.
Recomendaciones:
Uso de catrticos como los disacridos no absorbibles que producen una diarrea osmtica.
Uso de enemas: lactulosa o manitol

2. Disminuir la amoniognesis
Uso de disacridos no absorbibles:
La lactulosa (galactsido-fructosa), es un disacrido que no puede ser hidrolizado
por las disacaridasas intestinales, y que acta produciendo una diarrea osmtica y alterando
el metabolismo de las bacterias.
La lactulosa estimula la incorporacin de amonio dentro de las protenas bacterianas,
reduciendo la cantidad disponible para la absorcin intestinal. Adems la fermentacin
bacteriana disminuye el pH colnico reduciendo la absorcin del amonio por difusin no-
inica y promoviendo tambin el crecimiento de lactobacilos no productores de amonio.

Recomendaciones:
Uso de lactulosa a dosis de 45 ml por va oral o por sonda nasogstrica, cada
hora hasta que la evacuacin ocurra.
Luego la dosis debe ser ajustada hasta lograr 2 a 3 movimientos por da (15-45 ml cada 8-12
h).
Lactulosa en enema (300 ml en 1 litro de agua) es retenido por 1 hora, con el paciente en
posicin de Trendelenburg.

Uso de antibiticos
Los antibiticos se utilizan cuando no hay respuesta al tratamiento con disacridos no
absorbibles. Actan reduciendo la formacin de amonio por las bacterias. Los antibiticos
de eleccin son los no absorbibles, como la neomicina que acta a nivel de las bacterias
colnicas, deteriorando la actividad de la glutaminasa en las vellosidades intestinales.
Puede causar nefrotoxicidad y ototoxicidad por uso prolongado. Otro antibitico que
puede ser utilizado es el metronidazol que acta reduciendo la amoniognesis; sin
embargo puede asociarse a neurotoxicidad y provocar mala absorcin intestinal o
superinfeccin por estafilococos.
Recomendaciones:
Metronidazol a dosis de 250 mg b.i.d


Modificacin de Bacterias Intestinales
Uso de Lactobacillus acidophilus inhibe el crecimiento de bacterias protolticas.
Recomendaciones:
No se ha reportado beneficios para el manejo agudo.

3. Fijacin metablica del amonio
L-Ornitina L-Aspartato
Es una sal estable de aminocidos: ornitina y cido asprtico. Su uso est basado en el
concepto de que la ornitina y el aspartato son convertidos a glutamato reduciendo
las concentraciones de amonio. Est disponible en formulaciones va oral y los resultados
de su uso son alentadores, aunque no existen estudios controlados.
Benzoato de Sodio
Fijador metablico del amonio, por cada mol de benzoato 2 mol de nitrgeno es excretado en
orina. La dosis es de 10 g al da.
Reemplazo de Zinc
El dficit de zinc es frecuente en pacientes cirrticos. La dosis utilizada es el acetato
de zinc a dosis de 220 mg b.i.d.
Alfa-Ceto Anlogos de Aminocidos
Derivados de aminocidos deaminados, conocidos como ceto cidos, se combina
con el amonio para generar aminocidos.


JUSTIFICACIN:

El presente proceso enfermero esta enfocado en el rea de reanimacin en el
hospital regional de especialidades numero 30, a un paciente con encefalopata heptica, el
motivo de la presentacin de mi proceso enfermero es para concientizar al personal de
salud sobre la educacin para la salud en el primer nivel de atencin, ya que hay altos
ndices de enfermedades que pueden ser prevenidas, pero la mayora no recibi
orientacin sobre los cuidados de la salud propia de cada individuo, el uso indiscriminado
de sustancias nocivas, como alcohol, tabaco etc.

Desconocimiento de los efectos a largo plazo en el organismo, todos estos factores
aumentan los casos, en el caso de este proceso, la encefalopata heptica es por cirrosis
heptica, debido a una ingesta inadecuada y exacerbada del alcohol, que causo daos
hepticos considerables, dao de los hepatocitos, neoplasia y fibrosis de los mismos, dao
en la funcin heptica, y por consiguiente un fallo en las mltiples funciones hepticas
como la desintoxicacin del cuerpo, acumulo de productos de deshecho entre ellos
amonio, en la sangre por consiguiente aumento de la permeabilidad de la barrera hemato
enceflica y causar la encefalopata.

Todo esto prevenible si se da la promocin de la salud antes de la exacerbacin de la
cirrosis heptica.


Objetivos

Aplicar en la prctica clnica los conocimientos tericos adquiridos en la materia de
Enfermera en unidad de cuidados intensivos.

Elaborar la Historia Clnica y Valoracin de las 14 Necesidades segn el Modelo de
Virginia Henderson para determinar la presencia de enfermedades reales y
potenciales del paciente en estudio.

Crear planes de cuidados de enfermera individualizados que mejoren el estado de
salud del cliente y que ayuden a su pronta recuperacin o independencia.

Diagnosticar de manera oportuna todas aquellas patologas que ponen en riesgo la
vida del paciente.

Evaluar el estado de salud del paciente de acuerdo al trastorno diagnosticado, para
brindar calidad en los cuidados de enfermera requeridos.

Contar con evidencia del desarrollo de nuestras prcticas clnicas.

Cumplir con las competencias establecidas desde el principio del curos, mediante la
elaboracin de tcnicas y procedimientos en el cuidado del paciente con patologas o
trastornos mentales ya detectados.

Proporcionar bases tericas para el abordaje de pacientes con este tipo de
patologas.

mostrar las caractersticas mas comunes en este tipo de pacientes.

Mostrar los cuidados que se realizan con este tipo de patologas.

Concientizar sobre el fomento de la salud a pacientes.

Mejorar la atencin primaria.


VALORACIN CLNICA:

Nombre: R.A.Q.
Sexo: Masculino
Edad: 67 aos
Escolaridad: nula.
Lugar de nacimiento: sonora
Estado civil: casada
Ocupacin: hogar.
Religin: catlica.
Domicilio: Lpez Collada, Nacozari.

Antecedentes heredo familiares:
Se desconocen.

Diagnostico actual:

Paciente ingresa a la clnica 30 el da 9 de marzo, estuporoso, con postura de
descerebracin, ojos midriasis, no responde ante ningn estimulo, GLASGOW 3.
Respiracin es casi nula, cae en paro respiratorio es intubado, y manejado con ventilacin
mecnica.

A la toma de laboratorios:
Glucosa 172 mg/ dl.. BUN: 38 mg/dl. Creatinina 1.0 mg/dl. Na 143 mEq/l K 3.9 mEq/l.
Cl. 110 mEq/l. Albumina 2.4 g/dl. Perfil tiroideo (PT) 6.5. Bilis 0.40 mg/dl. Fosfatasa alcalina
(FA) 106 UI/dl. Transaminasa glutmico-piruvica (TGP) 22 U/l. Leucos: 8.1 ml/mm3.
Hemoglobina:10.7 gr/dl. Hematocrito 31.

Tiempos:
Tromboplastina: 15 segundos. Tiempo parcial de tromboplastica plasmtica (TTP): 31
segundos.
Grupo y Rh: A positivo.

Dx actual: cirrosis heptica encefalopata heptica y Diabetes Mellitus II.

Indicaciones medicas:
Ayuno hasta nueva orden
Solucin Hartmann 1000 cc para 8 hrs.
Signos vitales por turno
CGE
Destroxis por turno
Posicin semifowler
Medicacin:
Octeotrido 1 mpula en 100 ml. De solucin salina pasar 5 ml por hora.
Omeprazol 80 mg en 100 ml de solucin salina 0.9 % pasar en 6 horas.

Agrego medidas antiamonio
Lactulosa 30 ml VO cada 8 horas.

Metronidazol 30 cc en 500 ml de solucin fisiolgica para 12 horas.

VALORACIN DE LAS 14 NECESIDADES:

Oxigenacin:
En primera instancia el paciente ingresa estuporoso, es intubado, ya que la inspiracin y
espiracin eran nulas, no haba intercambio gaseoso, con el paso de los das el paciente a
mostrado mejora el ventilador se cambia de modo asistido, el paciente reacciona ante
cualquier estimulo y presenta movilidad, es preparado para el destete del ventilador
mecnico.

Nutricin e hidratacin:
El paciente se le coloca sonda orogstrica la dieta es especial para alimentacin
enteral por sonda con alto contenido en fibra, hipoproteica e hipocalrica, aunque se debe
tener una vigilancia estricta por la condicin del paciente para evitar una bronco aspiracin
hasta el momento se tiene un cuidado y solo se mantiene mediante fluido terapia,

Necesidad de eliminacin:

Paciente somnoliento no tiene control de los esfnteres, esta bajo control estricto de
lquidos por lo que se coloca sonda Foley a derivacin. Adems paciente presenta
estreimiento y se le indica enema con lactulosa.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:
Paciente sigue somnoliento, sin capacidad de movilizarse adecuadamente en la cama,
incapacidad para levantarse, pasa todo el tiempo acostado, adems de estar intubado no
puede realizar movimientos complejos presenta ligera resistencia al momento de movilizarlo,
presenta riesgos de presentar ulceras por presin.

Necesidad de dormir y descansar:
imposible valorar esta necesidad el usuario esta somnoliento y difcil de identificar
alteraciones en su patrn de sueo y descanso.

Necesidad de escoger ropa de vestir adecuada :vestirse desvestirse:
De igual manera el paciente esta somnoliento no puede decidir nada por si mismo, por el
momento en el rea de reanimacin solo se mantiene al paciente con bata hospitalaria para
el manejo mas rpido y eficiente.

Necesidad de termorregulacin:
Hasta el momento el usuario no a presentado cambios de temperatura, se mantiene
mediante uso de ropa de cama para evitar perdida de calor, as como medios fsicos para
el control de la temperatura si esta flucta.

Necesidad de mantener higiene corporal y la integridad de la piel:
Usuario somnoliento incapacidad de asearse por si solo, necesita asistencia para realizar
su aseo completo, paciente diabtico con piel muy reseca, muestra enrojecimiento en las
protuberancias oseas, mas en rea del sacro y espinas citicas, paciente no controla

esfnteres, paciente con sonda Foley, sonda orogastrica e intubado por lo que se tiene
que tener un aseo mas controlado para evitar infecciones.

Necesidad de evitar peligros y lesionar a otras personas:
Paciente somnoliento con alto grado de cadas, de presentar ulceras por presin,
adems de estar intubado y tener sonda orogastrica y sonda Foley a derivacin tiene alto
riesgo de presentar infecciones, se debe tener cuidado en los niveles de glucosa ya que
presenta fluctuaciones en los niveles de glucosa, cuidados con la intubacin orotraqueal
evitando que se desconecte, manipulando con cuidado y de la manera mas asptica
posible para evitar propagacin de bacterias.

Necesidad de comunicarse con los dems expresando emociones, necesidades, opiniones o
temores:
debido a su condicin no se pudo valorar este rubro.

Necesidad de vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias:
no se pudo valora este rubro.

Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realizacin
personal:
no se pudo valorar este logro.

Necesidad de participar en actividades recreativas:
no puede realizar ninguna actividad recreativa.

Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal y a utilizar los recursos disponibles:
debido a su trastorno no puede valorarse este rubro.


UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA
FACULTAD DE ENFERMERA
LICENCIATURA EN ENFERMERA
Valoracin

NECESIDADES DATOS QUE
DEMUESTRAN
INDEPENDENCIA
DATOS QUE
MUESTRAN
DEPENDENCIA
CAUSA DE
LA
DIFICULTAD
Oxigenacin

fuerza
Nutricin e
hidratacin

no puede deglutir, ni
masticar la comida, no
puede alimentarse por
cuenta propia.
Fuerza
Eliminacin
no controla los esfnteres y
por lo cual presenta
incontinencia urinaria y
fecal, no puede usar ni ir al
bao del hospital.
fuerza
necesidad de
moverse y
mantener una buena
postura

totalmente dependiente en
las actividades cotidianas y
tanto como para los
autocuidados, incapacidad
para ponerse de pie.
fuerza
escoger ropa de
vestir adecuada

Totalmente dependiente de
otra persona para poder
vestir y desvestirse as
como para acicalarse.
fuerza
mantener higiene
corporal y la
integridad de la piel

totalmente dependiente de
su higiene corporal, presenta
deterioro de la piel, en rea
del sacro, piel muy reseca y
frgil.
fuerza
evitar peligros y
lesionar a otras
personas

predisponente a sufrir
cadas de la cama, propenso
a sufrir infecciones y de
que sufra lesiones, no puede
mantener su salud.
fuerza
participar en
actividades
recreativas

no puede realizar ninguna
actividad recreativa
fuerza


UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA
FACULTAD DE ENFERMERA
Diagnsticos de enfermera jerarquizados

Cdigo: 00032 patrn respiratorio ineficaz R/C deterioro cognitivo M/P disminucin de la presin inspiratoria y espiratoria,
disminucin ventilacin por minuto

Cdigo: 00103 deterioro de la deglucin R/C disminucin de la fuerza y movimientos de los msculos implicados en la
masticacin M/P falta de masticacin, falta de la accin de la lengua para formar el bolo.

Cdigo: 00091 deterioro de la movilidad en la cama R/C deterioro cognitivo y del estado fsico M/P deterioro de la capacidad
para cambiar de posicin por si mismo en la cama.

Cdigo: 00020 incontinencia urinaria funcional R/C deterioro de la cognicin M/P perdida de orina antes de llegar al inodoro (
cmodo).

Cdigo: 00108 dficit de autocuidado: bao R/C deterioro cognitivo M/P incapacidad para lavarse el cuerpo.

Cdigo: 00046 deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, edades extremas M/P alteracin de la superficie de
la piel.

Cdigo: 00004 riesgo de infeccin R/C enfermedad crnica, defensas primarias inadecuadas(rotura de la piel).

Cdigo: 00155 riesgo de cadas R/C disminucin del estado mental y deterioro de la movilidad fsica.


Universidad Autnoma de Baja California
Facultad de Enfermera
Plan de Cuidados de Enfermera
Diagnstico
:
Cdigo: 00032 patrn respiratorio ineficaz R/C deterioro cognitivo M/P disminucin de la presin inspiratoria y
espiratoria, disminucin ventilacin por minuto

Necesidad
afectada
Resultado
(NOC)
Intervenciones y
acciones
de Enfermera
(NIC)
Fundamento
de la
Intervencin
Evaluacin
oxigenacin Cdigo:
0402 estado respiratorio:
intercambio gaseoso

Intervencin La vigilancia y
control del
paciente ayuda a
evitar una
complicacin en el
paciente, nos
permite tener una
pauta para
realizar las
acciones
adecuadas,
observar si el
paciente puede
ser destetado,
todo con el fin de
evitar un dao al
paciente y
empeorar la
condicin del
usuario.

El paciente esta tolerando el
cambio del ventilador mecanico,
ya realiza movimientos
inspiratorios y espiratorios de
manera autonoma.
Cdigo:
3310 destte de la
ventilacion mecanica
Actividades
Indicadores G1 S2 M3 L4 N5
-controlar los predictores de la
capacidad de tolerar el destete
segn protocolo del centro.
-administrar medicamentos
prescritos que favorezcan la
permeabilidad de las vas
areas y el intercambio
gaseoso.
-consultar con otros cuidadores
en la seleccin de un mtodo de
destete
-observar si hay signos de
fatiga muscular respiratoria (
elevacin brusca del nivel de
PaCO2, ventilacin rpida y
superficial) hipoxemia e
hipoxia tisular mientras se
procede al destete.
Estado mental
X
Estado mental
X
Facilidad de la
respiracion
X
Facilidad de la
respiracion
X
Saturacion de O2
DLN
X

Saturacion de O2
DLN
X
DLN= dentro de los limites
normales

Puntuacin DIANA Puntuacin DIANA

Mantener _3_ y aumentar a _4

Mantuvo _3_
Christian Josu Gonzlez Ramos grupo 128



Diagnstico
:
Cdigo: 00103 deterioro de la deglucin R/C disminucin de la fuerza y movimientos de los msculos
implicados en la masticacin M/P falta de masticacin, falta de la accin de la lengua para formar el bolo.

Necesidad
afectada
Resultado
(NOC)
Intervenciones y
acciones
de Enfermera
(NIC)
Fundamento
de la
Intervencin
Evaluacin

Nutricin e
hidratacin
Cdigo:1010
Estado de deglucin

Intervencin
La sonda permite
que haya un paso
directo y permita
introducir alimento
directamente en el
cuerpo ayudando a
que reciba nutrientes
necesarios para llevar
a cabo las funciones
fisiologicas normales.
El paciente a tolerado la alimentacion en
pocas proporciones
Cdigo:
1056 alimentacin
enteral por sonda
Actividades
-insertar una sonda
nasogastrica,nasoduodenal o
nasoyuyenal de acuerdo con
el protocolo del centro.

-observar si la colocacion de la
sonda es correcta
inspeccionando la cavidad
bucal, comprobando si hay
residuos gastricos o
escuchando durante la
inyeccion del aire,s egun
protocolo del centro.

-marcar el tubo en el punto de
salida para mantener la
colocacion correcta.

Mantiene la comida en
la boca
X
Mantiene la
comida en la boca
X
Capacidad de
masticacin
X
Capacidad de
masticacin
X
Capacidad para limpiar
la cavidad oral
X
Capacidad para
limpiar la cavidad
oral
X
Acepta la comida
X

Acepta la comida
X

Mantener _1 y aumentar a _3_

Mantuvo _1_



Diagnstico
:
Cdigo: 00091 deterioro de la movilidad en la cama R/C deterioro cognitivo y del estado fsico M/P deterioro de la
capacidad para cambiar de posicin por si mismo en la cama.

Necesidad
afectada
Resultado
(NOC)
Intervenciones y
acciones
de Enfermera
(NIC)
Fundamento
de la
Intervencin
Evaluacin

Moverse y
mantener
una buena
postura
Cdigo:
0208
movilidad
Intervencin
Reduce la tensin
sobre las estructuras
musculo esquelticas.

Disminuye la tensin
sobre salientes seas,
permitiendo
mantener en buen
estado la piel del
paciente.

Permite incorporar
lentamente la fuerza
muscular en el
paciente.

Se realizarn los cambios de posicin a la
paciente para disminuir la presin en la zonas
de las prominencias oseas aunque no se
puede movilizar mucho debido a que el
paciente sigue intubado.
Cdigo: 0840 Cambio
de posicin

Actividades
- Colocar en la posicin
teraputica indicada.
- Proporcionar un apoyo
adecuado para el cuello.
- Evitar colocar al paciente
en una posicin que le
aumente el dolor.
- Realizar los giros segn lo
indique el estado de la piel.
- Girar al paciente
inmovilizado al menos cada
dos horas, segn el
programa especfico.
- Utilizar dispositivos
adecuados para el apoyo de
los miembros
Movimiento muscular
X
Movimiento
muscular

X
Movimiento articular
X
Movimiento
articular
X
Realizacin del traslado
X
Realizacin del
traslado
X
Se mueve con facilidad
X
Se mueve con
facilidad
X


Mantuvo _1_



Diagnstico
:
Cdigo: 00020 incontinencia urinaria funcional R/C deterioro de la cognicin M/P perdida de orina antes de llegar
al inodoro ( cmodo).

Necesidad
afectada
Resultado
(NOC)
Intervenciones y
acciones
de Enfermera
(NIC)
Fundamento
de la
Intervencin
Evaluacin

Elminacin
Cdigo:
0503
eliminacin urinaria

Intervencin
La instalacin de la
sonda Foley evita
que el flujo
continuo e
impredecible moje
la ropa de cama y
que esta este
hmeda
propiciando la
aparicin de
colonias de
bacterias y adems
de quemar la piel y
propiciar la
aparicin de
ulceras decubitales.

La paciente se le coloca la sonda
foley.
Cdigo: 0580
Sondaje vesical

Actividades
- Explicar el procedimiento
y el fundamento de la
intervencin.
- Reunir el equipo
adecuado para la
cateterizacin.
- Mantener una tcnica
asptica
- Insertar el catter
urinario en la vejiga.
- Conectar el catter
urinario a la bolsa de
drenaje de pie de cama o a
la bolsa de pierna.
- Fijar el catter a la piel.
Miccin frecuente
X
Miccin frecuente
X
Incontinencia urinaria
funcional
X
Incontinencia
urinaria funcional
X
nicturia
X

nicturia
X


Mantuvo _1_




Diagnstico
:
Cdigo: 00108 dficit de autocuidado: bao R/C deterioro cognitivo M/P incapacidad para lavarse el cuerpo.

Necesidad
afectada
Resultado
(NOC)
Intervenciones y
acciones
de Enfermera
(NIC)
Fundamento
de la
Intervencin
Evaluacin

Higiene y
proteccion
de la piel
Cdigo:0301
Autocuidados: bao

Intervencin
Los baos al
momento de frotar
la piel ayuda a
aumentar la
circulacin
sangunea, adems
de desprender
tejido muerto, el
uso de jabn ayuda
a matar
microorganismos
que puedan
ocasionar
infecciones o
agraven el estado
del paciente,
adems el aseo
diario evita el
crecimiento de
bacterias en el
organismo.

Al igual que otras la paciente
debido a su condicion es incapaz
de realizar su aseo por cuenta
propia, nesecita ayuda.
Cdigo: 1610 bao
Actividades
-Lavar el cabello
-Realizar el bao con
agua a temp. Agradable.
-Ayudar con el cuidado
perianal.
-Administrar baos de
pies.
-Aplicar ungentos y
cremas hidratantes en las
zonas de piel seca.
-Inspeccionar el estado de
la piel durante el bao.

Obtiene los suministros
para el bao
X
Obtiene los
suministros para el
bao
X
Se lava la parte superior
del cuerpo
X
Se lava la parte
superior del
cuerpo
X
Se lava la parte inferior
del cuerpo
X

Se lava la zona
perianal
X
Se lava la parte
inferior del cuerpo
X
Se lava la zona perianal
X
Mantener _1_ y aumentar a 2

Mantuvo _1_




Diagnstico
:
Cdigo: 00046 deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica, edades extremas M/P alteracin de la
superficie de la piel.

Necesidad
afectada
Resultado
(NOC)
Intervenciones y
acciones
de Enfermera
(NIC)
Fundamento
de la
Intervencin
Evaluacin

Higiene y
proteccion
de la piel
Cdigo: 1101 integridad tisular: piel y
membranas mucosas.

Intervencin
El bao al momento
de frotar la piel
ayuda a mejorar la
circulacin en las
reas donde es
estimulada la piel,
ademas nos permite
exporar y valorar el
estado de la piel, la
hidrata con el agua
el jabon elimina
bacterias de la piel y
evita una
colonizacin en areas
afectadas, el cambio
de posicin es muy
util para disminuir la
presin que se ejerza
sobre la piel en las
zonas de
prominencias oseas.
Se realizo la intervencin pero se
necesita mas tiempo y seguimiento para
ver mejora en la paciente.
Cdigo: 0840 Cambio de
posicin
1610 Bao

Actividades
- Realizar los giros segn lo
indique el estado de la piel.
- Realizar el bao con agua a
temperatura agradable.
- Inspeccionar el estado de la
piel durante el bao.
- Aplicar ungentos y crema
hidratante en las zonas de piel
seca.

textura
X
textura
X
Integridad de la piel
X
Integridad de la
piel
X
Lesiones cutaneas
X
Lesiones cutaneas
X
Lesiones de la
membrana mucosa
X
Lesiones de la
membrana mucosa
X

Mantener _3_ y aumentar a _4_

Mantuvo _3_



Diagnstico
:
Cdigo: 00004 riesgo de infeccin R/C enfermedad crnica, defensas primarias inadecuadas(rotura de la piel).

Necesidad
afectada
Resultado
(NOC)
Intervenciones y
acciones
de Enfermera
(NIC)
Fundamento
de la
Intervencin
Evaluacin

Evitar
peligros
Cdigo:1101
Integridad tisular: piel y membranas
mucosas

Intervencin
- El mantener un
aseo adecuado
evita la
diseminacion de
agentes patogenos
y evitar una
infeccion
nosocomial.

-El administrar
antibioticos evita
que la infeccion
progrese, y
llevando a cabo
bien el esquema el
paciente se
recupere sin
quedar con efectos
secundarios.

Se han realizado las
intervenciones correspondientes
para la manipulacion de
intubacion y sonda orogastrica
para evitar infecciones.
Cdigo: 6540
Control de
infecciones.

Actividades
-Administrar terapia de
antibioticos.

-asegurar una tcnica de
cuidados de heridas adecuada.

-garantizar una manipulacin
asptica de todas las lineas I.V.

-limpiar la piel del paciente
con un agente antibacteriano
textura
X
textura
X
Integridad de la piel
X
Integridad de la
piel
X
Lesiones cutaneas
X
Lesiones cutaneas
X
grosor
X
grosor
X

Mantener _2_ y aumentar a _3_

Mantuvo _2_




Diagnstico
:
Cdigo: 00155 riesgo de cadas R/C disminucin del estado mental y deterioro de la movilidad fsica.

Necesidad
afectada
Resultado
(NOC)
Intervenciones y
acciones
de Enfermera
(NIC)
Fundamento
de la
Intervencin
Evaluacin

Evitar
peligros
Cdigo: 1909 Conducta de
seguridad: prevencin de cadas

Intervencin
El detectar los
factores que ponen
en peligro al
paciente a tiempo,
podemos actuar
rpidamente
eliminando esos
factores evitando
problemas al
paciente.
La colocacin de las
barandillas evitara
que el paciente se
caiga de la cama y
sufra lesiones.

Debido a su estado cognitivo es
incapaz de valesre por si mismo
por lo que se tien que tener todas
las medidas necesarias para
tenerlo libre de riesgos.
Cdigo: 6486 Manejo
ambiental: seguridad
Actividades
-Identificar las necesidades
de seguridad, segn la
funcin fsica, cognoscitiva
y el historial de conducta
del paciente
-Eliminar los factores de
peligro del ambiente
- Disponer dispositivos de
adaptacin (banqueta de
escalera o barandillas) par
aumentar la seguridad del
ambiente

-Utilizar dispositivos de
proteccin (restriccin
fsica, puertas cerradas,
vallas, portones) para
limitar fsicamente la
movilidad o acceder a
situaciones peligrosas
Colocacin de
barreras para
prevenir cadas
X
Colocacin de
barreras para
prevenir
cadas
X
Adaptacin de la
altura adecuada
de la cama
X
Adaptacin de
la altura
adecuada de
la cama
X
Uso de barandillas
para agarrarse

X

Uso de
barandillas
para agarrarse

X

Mantener _1 y aumentar a _3
Mantuvo _1_


Conclusin:

Una vez terminada a valoracin e identificar las necesidades afectadas y realizar los planes de cuidados, me di cuenta
que se necesita de tiempo para poder decir que los planes de cuidados de enfermera propuestos sean correctos o den
frutos se necesita de tiempo y de perseverancia, ya que debido al corto tiempo presentado con el paciente me es imposible
decir si los planes son los adecuados a su patologa y que estos logren mejorar la condicin del paciente, y debido a su
condicin y estado mental me fue difcil hacer ciertas intervencin y recabar la informacin necesaria para dar una atencin
de mejor calidad.


BIBLIOGRAFA:

BULECHEK Gloria, Jonson Mario, Maas Merodean, McCloskey Dochterman Joanne, Morread Sue.Diagnosticos Enfermeros,
resultados e intervenciones. 2002. Interacciones NANDA,NOC,NIC. Barcelona.Harcourt-Mosby.

Morread S, Jonson M, Maas M, Swanson E, Clasificacin de intervenciones de enfermera (NOC) 2da edicin. Madrid,
Mosby.

Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). 3ra edicin. Madrid, Mosby.

Robbins y Citran, Kumar, Abbas, fausto. Patologa estructural y funcional, 7ma edicin editorial Elsevier Saunders.

Andreoli, Carpenter, Griggs, Loscalzo. Cecil Medicina Interna, 5ta edicin editorial Elsevier science

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