HISTORIA CLINICA

Apellidos: Bermdez Nombres: Dexi Ins

Edad: 50 aos. Fecha de Nacimiento: 30/01/1964 Lugar de Nacimiento: Colombia
Procedencia: Estado Zulia Direccin: Barrio Integracin Comunal Casa nmero 59
Telfonos: 0424.663.3806.

Motivo de Consulta: Dolor en Miembro Inferior Derecho.
Enfermedad Actual: paciente femenina de 50 aos de edad natural de Colombia procedente
de la localidad, diabtica desde hace 10 aos con tratamiento regular con Metformina (500mg)
y glibenclamida (5mg) vo OD, e hipertensa desde hace aproximadamente 10 aos en
tratamiento regular con Losartan 100mg y Amlodipina 5mg OD, quien inicia enfermedad actual
3 das previo a su ingreso caracterizado por dolor de moderada intensidad localizado en rodilla
derecha, continuo que no aliviaba con analgsicos comunes, motivo por el cual consulta a
facultativo quien indica tratamiento ambulatorio con analgsicos opioides sin mejora. Refiere
que el dolor se intensifica hasta tornar la marcha incapacitante asi mismo se asocia a leve
aumento de volumen del miembro inferior derecho motivo por el cual acude a esta institucin
donde previa valoracin mdica se decide su ingreso.
Diagnsticos de Admision:
1.- Trombosis Venosa Profunda de miembro inferior derecho
2.- Hipertensin Arterial
3.- Diabetes mellitus tipo 2

Antecedentes Personales:
Hipertensin Arterial desde hace 10 aos en tratamiento con Losartan 100mg y Amlodipina
5mg VO OD.
Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 20 aos tratada con Metformina 500mg mas
glibenclamida 5mg VO.OD.
Niega alergia a medicamentos, hospitalizaciones previas, antecedentes quirrgicos, neumona,
bronquitis.
Antecedentes Familiares:
Madre fallecida, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial.
Padre fallecido, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial.
Hermanos, 4. Diabetes mellitus e hipertensin arterial.
Hijos: no.
Antecedentes Psicobiologicos
Refiere habito alcohlico ocasional, Niega habito tabquico, cafeico, sueno tranquilo,
ocupacin: comerciante.
Examen Funcional:
General: refiere aumento de peso en los ltimos meses. Niega sudores nocturno, temblores.
Piel: Refiere edema de miembros inferiores frecuentemente, niega prurito,
hiperpigmetaciones.
Cabeza: Refiere cefalea ocasional, niega sincope, mareos.
Ojos: Refiere disminucin de la agudeza visual con uso de lentes correctivos, niega fotofobia,
dolor, diplopa.
Odos: Niega hipoacusia, otorragia.
Nariz: Niega epistaxis, sinusitis.
Boca: Refiere exodoncia parcial con uso de prtesis dental.
Garganta: Niega disfagia, disfona, odinofagia.
Respiratorio: Niega disnea, dolor torcico, hemoptisis, tos.
Osteomuscular: Niega artralgia, deformidades, debilidad.
Cardiovascular: Niega dolor torcico, taquicardia, palpitaciones, vrtigo, disnea.
Gastrointestinal: buen apetito, patrn evacuatorio normal, 3 veces al da. Niega hernias,
hemorroides.
Genitourinario: Menarquia a los 12 aos de edad, ciclo menstrual: 2/28 das. Niega aborto.
Sistema Nervioso: Niega convulsiones, temblor, tics, trastornos de personalidad.

Examen Fsico de Ingreso
PA: 120/80mmhg FC: 82 por minuto FR: 19 por minuto

Piel: Paciente en regulares condiciones, Hidratada, afebril, eupneica con ligera palidez cutneo
mucosa, algica.
Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones.
Ojos: Conjuntiva Hmeda, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, movimientos oculares
conservados.
Odos: Pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo externo permeable sin
secreciones.
Nariz: Fosas Nasales permeables sin secrecin.
Boca: Exodoncia parcial, mucosa oral hmeda, lengua central.
Faringe: De aspecto y configuracin normal.
Cuello: Mvil, sin adenopatas palpables.
Ganglios linfticos: sin adenopatas.
Torax: Simtrico normoexpansible.
Senos: Sin ndulos, sin secreciones.
Pulmones: Murmullo Vesicular Audible en ambos campos pulmonares sin agregados.
Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, no R3 no R4, sin frote pericrdico.
Vasos Sanguneos: Pulso perifrico acorde con el central.
Abdomen: Globoso a expensa de panculo adiposo, blando depresible no doloroso a la
palpacin superficial ni profunda, sin visceromegalia. Ruidos hidroaereos presentes.
Genitales femeninos: No explorados.
Recto: No explorado.
Huesos, Articulaciones, Msculos Y Extremidades: Asimtricos, Miembro Inferior derecho con
aumento de volumen desde 1/3 inferior hasta la rodilla, doloroso a la dorsiflexion del pie
derecho. Homans Positivo. MID: 48/41/25 MII: 46/42/26.
Neurolgico y Psquico: consiente, orientada en tiempo espacio y persona, memoria juicio y
raciocinio conservado, lenguaje coherente, no afasia, no apraxia, no agnosia. Pares Craneales
indemnes. Fuerza Muscular: 5/5 global. Reflejos Osteotendinosos (++), sensibilidad
conservada, no dismetra, no adiadococinesia, no kerning, no brudzinski, no reflejos
patolgicos, Glasgow 15/15 pts: AO: 4PTS RV: 5PTS RM: 6PTS.

Exmenes Paraclnicos:
fecha 14/05 15/05 16/0
5
17/0
5
18/05 1
9/
0
20/05 21/05 22/0
5
5
leu 7.200 4.600 4.200
N/L/M 66,6/27,9/5.5
%
49/39/11
%
36/52/1
1

Hb/hto 13.4/41.9% 13.5/41.4
plaquet
as
208.000 187.000 207.000
Urea/cr 18/0.6
mdrd 112
glucosa 215 211 191 182
Tp: c/p 12.1/12.9 12/16 11.1/18.
4

Tpt: c/p 34,6/26.1 32/50 30.5/20
INR 1,10 1,27 1.87
Glicemia
c.
245/270 235/
242
170 176 2
0
5
204/1
27
124 151
Na/k 143/4,06
Bt/bd/bi 0,34/
0,19/
0,55



Eco-Doppler Duplex Color Arterio/venoso de Miembros inferiores.
Conclusiones: Eco Doppler Duplex color del sistema arterial y venoso de miembros inferiores
con signos de enfermedad ateromatosa de moderado grado en el presente. Signos de
insuficiencia venosa profunda y superficial bilateral. Trombosis en formacin en venas solea y
popltea derecha en el presente. Ectasia de venas safenas magnas bilaterales.
Rx torax: centrada, no colimada,penetrada, espirada, con silueta cardiomediastinico normal sin
imagen de condensacin pulmonar.
Electrocardiograma: RS/88/0,08/0,12/0,06/-15/0.36. TS: Ritmo sinusal.

DIAGNOSTICOS:
1.- Trombosis Venosa Profunda en Miembro Inferior Derecho.
2.- Hipertensin Arterial.
3.- Diabetes Mellitus tipo 2.
ORDENES MDICAS:
1.- Dieta blanda hiposodica, hipograsa con seleccin de hidratos de carbono.
2.- Cuidados propios de enfermera: control de signos vitales por turno, monitoreo
hemodinmico y metablico no invasivo, curva trmica cada 4horas.
3.- solucin al 0,9% 500cc Ev a razn de 21cc/hora (500cc/24hrs)
4.- medicamentos:
Warfarina tabletas 7,5mg VO OD
Enoxiparina Amp 60mg Sc BID
Ranitidina Amp 50mg EV cada 8horaso
Losartan/amlodipina tabl 100mg/5mg VO OD
Metoclopramida Amp 10mg EV cada 8hrs SOS
Tramal Amp 100mg mas solucin fisiolgica al 0,9% 100cc ev cada 8hrs
Acetaminofn Tabl 500mg VO cada 6 horas SOS
5.- Insulinoterapia:
-NPH 25UNIDADES SC 6AM
-CRISTALINA 7UNIDADES SC (segn glicemia)
NPH 15 UNIDADES SC 4PM
6.- GLICEMIA, NA, KA 6AM Y 4PM
7.- Laboratorio de planta
8.- avisar eventualidad
PLAN:
Anticoagulacin, Monitoreo Hemodinmico no invasivo, Monitoreo Metablico.
Resumen de Hallazgos Positivos: desde su ingreso paciente continua con dolor y aumento de
volumen en miembro inferior derecho desde el 1/3 inferior de la pierna irradiado hasta rodilla,
de moderada a fuerte intensidad, que dificulta la deambulacin y refiere sueno intranquilo.
Paciente en regulares condiciones generales, afebril, hidratada, eupneica con ligera palidez
cutneo mucosa, tolerando via oral. Cardiopulmonar: murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares sin agregados, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, no R3 no R4.
Abdomen: Globoso a expensa de panculo adiposo, blando depresible no doloroso a la
palpacin superficial ni profunda, sin visceromegalia. Ruidos hidroaereos presentes.
Extremidades: asimtricas con aumento de volumen en miembro inferior derecho desde 1/3
inferior de la pierna hasta la rodilla, doloroso a la palpacin y a la dorsiflexion del pie con signo
de homans positivo.
Neurologico: consiente, orientada en tiempo espacio y persona, memoria juicio y raciocinio
conservado, lenguaje coherente, no afasia, no apraxia, no agnosia. Pares Craneales indemnes.
Fuerza Muscular: 5/5 global. Reflejos Osteotendinosos (++), sensibilidad conservada, no
dismetra, no adiadococinesia, no kerning, no brudzinski, no reflejos patolgicos, Glasgow
15/15 pts: AO: 4PTS RV: 5PTS RM: 6PTS


Resumen de Ingreso:
Fecha ingreso: 14/05/2014
Motivo de Consulta: Dolor en miembro inferior derecho
Enfermedad Actual: paciente femenina de 50 aos de edad natural de Colombia procedente
de la localidad, diabtica desde hace 10 aos con tratamiento regular con Metformina (500mg)
y glibenclamida (5mg) vo OD, e hipertensa desde hace aproximadamente 10 aos en
tratamiento regular con Losartan 100mg y Amlodipina 5mg OD, quien inicia enfermedad actual
3 das previo a su ingreso caracterizado por dolor de moderada intensidad localizado en rodilla
derecha, continuo que no aliviaba con analgsicos comunes, motivo por el cual consulta a
facultativo quien indica tratamiento ambulatorio con analgsicos opioides sin mejora. Refiere
que el dolor se intensifica hasta tornar la marcha incapacitante asi mismo se asocia a leve
aumento de volumen del miembro inferior derecho motivo por el cual acude a esta institucin
donde previa valoracin mdica se decide su ingreso.
Antecedentes Personales: Hipertensin Arterial desde hace 10 aos en tratamiento con
Losartan 100mg y Amlodipina 5mg VO OD.
Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 20 aos tratada con Metformina 500mg mas
glibenclamida 5mg VO.OD.
Niega alergia a medicamentos, hospitalizaciones previas, antecedentes quirrgicos, neumona,
bronquitis.
Antecedentes Familiares: Madre fallecida, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial.
Padre fallecido, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial.
Hermanos, 4. Diabetes mellitus e hipertensin arterial.
Hijos: no.
Antecedentes Psicobiologicos: Refiere hbito alcohlico ocasional, Niega habito tabquico,
cafeico, sueno tranquilo, ocupacin: comerciante.
Refiere edema en miembros inferiores frecuentes, refiere cefalea ocasional, refiere uso de
lentes correctivos por disminucin de la agudeza visual, refiere exodoncia parcial con uso de
prtesis, habito evacuatorio 3 veces al da.
Examen fsico:
PA: 120/80mmhg FC: 82 por minuto FR: 19 por minuto
Paciente en condiciones clnicas regulares, afebril, hidratada, eupneica con ligera palidez
cutneo mucosa, mucosa oral hmeda.
Cardiopulmonar: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados,
ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, no R3 no R4.
Abdomen: Globoso a expensa de panculo adiposo, blando depresible no doloroso a la
palpacin superficial ni profunda, sin visceromegalia. Ruidos hidroaereos presentes.
Extremidades: asimtricas con aumento de volumen en miembro inferior derecho desde 1/3
inferior de la pierna hasta la rodilla, doloroso a la palpacin y a la dorsiflexion del pie con signo
de homans positivo.
Neurologico: consiente, orientada en tiempo espacio y persona, memoria juicio y raciocinio
conservado, lenguaje coherente, no afasia, no apraxia, no agnosia. Pares Craneales indemnes.
Fuerza Muscular: 5/5 global. Reflejos Osteotendinosos (++), sensibilidad conservada, no
dismetra, no adiadococinesia, no kerning, no brudzinski, no reflejos patolgicos, Glasgow
15/15 pts: AO: 4PTS RV: 5PTS RM: 6PTS