Trastornos Del Aprendizaje y Psiquiatricos PDF

AVALADO POR
COMIT EJECUTIVO 2000 - 2001

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Dr. Enrique Camarena Robles
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VICEPRESIDENCIA NORTE
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COORDINACIN INTERESTATAL
COORDINADOR
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SECRETARIO AUXILIAR
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ACTIVIDADES CIENTFICAS NACIONALES
COORDINADORA
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SECRETARIO AUXILIAR
Dr. Miguel Herrera Estrella
ACTIVIDADES CIENTFICAS INTERNACIONALES
COORDINADOR
Dr. Enrique Chvez Len
SECRETARIOS AUXILIARES
Dra. Ma. del Carmen Lara Muoz
Dra. Martha Ontiveros Uribe
Dr. Oscar Snchez Guerrero
COORDINACIN DE MEMBRESA Y ASUNTOS GREMIALES
COORDINADOR
Dr. Javier Alfaro Torres
Dr. Juan Carlos Rueda
Dr. Jess Alba Nieto
COORDINACIN OPERATIVA DE EVENTOS ACADMICOS
COORDINADOR
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Dr. Rogelio Gallegos Casares
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SECRETARIA AUXILIAR
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DE INVESTIGACIONES
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COORDINACIN DE SECCIONES PERMANENTES
Y CAPTULOS ESTATALES
COORDINADOR
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SECRETARIO AUXILIAR
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EDITOR DE LA REVISTA PSIQUIATRA
Dr. Hctor Ortega Soto
PSIQUIATRA-3
PROGRAMA DE ACTUALIZACIN CONTINUA EN PSIQUIATRA
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Y TRASTORNOS PSIQUITRICOS
CORRELACIONES CLNICAS
Y TERAPUTICAS
LIBRO 8
AUTOR
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
UN PROGRAMA EDUCATIVO
PATROCINADO POR
AUTOR
DR. ENRIQUE CAMARENA ROBLES
Mdico Cirujano especializado en Psiquiatra General, Psiquiatra Infantil
y de la Adolescencia y Psicoterapia Psicoanaltica
Mdico Psiquiatra de la Clnica de Atencin Familiar Alfa Omega del Sur en Mxico D.F.
Coordinador Nacional del Programa de Salud Mental y Psiquiatra del IMSS
Coordinador de la Regin Mxico Centro Amrica de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina
Coordinador de la Zona Mxico Centro Amrica y el Caribe de la Asociacin Mundial de Psiquiatra
Expresidente de la Asociacin Psiquitrica Mexicana
Profesor del Posgrado del Curso de Psiquiatra de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico
UNA EDICIN DE
INTERSISTEMAS, S.A. DE C.V.
EDUCACIN MDICA CONTINUA
PAC PSIQUIATRA-3
Primera Edicin 2001
Copyright 2002 Intersistemas, S.A. de C.V.
Todos los derechos reservados. Este libro est protegido por los derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en algn sistema de recuperacin, o transmi-
tida de ninguna forma o por ningn medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa del editor.
PAC Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.
ISBN 970-655-342-8 Edicin completa
ISBN 970-655-455-6 Libro 8
Impreso en Mxico
El contenido del programa PAC PSIQUIATRIA-3 es responsabilidad exclusiva de los autores. El editor no se responsabiliza de ninguno de los conceptos, recomendaciones, dosis, etc. vertidos por los
autores y su aplicacin queda a criterio de los lectores.
Diseo de portada: Edgar Romero Escobar
Autoedicin: Eunice Tena Jimnez
CONTENIDO
AUTOEVALUACIN INICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421
IMPORTANCIA DE LA CORRELACIN E INTERACCIN
ENTRE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
Y LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA CLASIFICACIN
DE LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
CONSIDERACIONES TERICAS SOBRE
LOS SISTEMAS EDUCATIVOS EN MXICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
LA IMPORTANCIA DE LOS SISTEMAS EDUCATIVOS
EN EL DESARROLLO DE LAS CAPACIDADES DE APRENDIZAJE . . . . . . 431
DIFERENCIACIN PROGRESIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
RECONCILIACIN INTEGRADORA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432
LOS TRASTORNOS EMOCIONALES
Y LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
CONSIDERACIONES TERICAS Y PRCTICAS DEL CONCEPTO DISLEXIA
EN EL CONTEXTO DE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . 434
PROBLEMAS EN LA LECTURA SEGN LA ASOCIACIN BRITNICA
DE DISLEXIA (TRASTORNO ESPECFICO EN EL DESARROLLO DE
LA LECTURA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
NIOS DE PREESCOLAR (EDUCACIN INFANTIL) . . . . . . . . . . . . . 437
NIOS HASTA 9 AOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
NIOS ENTRE 9 Y 12 AOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
NIOS DE 12 AOS EN ADELANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437
EL DESARROLLO MENTAL EN UN MUNDO ESTRUCTURADO.
EL MUNDO DEL NIO CON PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA . . . . . 440
EL UNIVERSO ANFIBOLGICO DEL NIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
LA ORGANIZACIN EMOCIONAL EN UN MUNDO DISTINTO . . . . . . . . 445
LA INCERTIDUMBRE DEL YO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
TORPEZA Y TITUBEO DEL GESTO Y DE LA EXPRESIN VERBAL . . . . . . 446
AMBIVALENCIA AFECTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
BSQUEDA ATENTA DE SEALES Y DE PUNTOS DE APOYO
EXTERIORES; REFERENCIA PERMANENTE A LAS SEALES . . . . . . . . 446
ADHERENCIA A LAS PERCEPCIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
PSEUDOANLISIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
COMORBILIDAD EN EL TRASTORNO
POR DFICIT DE LA ATENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS PLANTEADOS
POR EL FRACASO ESCOLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
ESQUIZOFRENIA EN LA ADOLESCENCIA Y SU RELACIN
CON LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
LOS TRASTORNOS DE LA MEMORIA RELACIONADOS
CON LA EDAD Y LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . 457
ALGUNAS RECOMENDACIONES QUE SE PUEDEN APLICAR
CUANDO EXISTEN PROBLEMAS DE MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . 463
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE OBSERVADOS
EN LA MANA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
CONCLUSIN FINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
AUTOEVALUACIN FINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
RESPUESTAS DE LAS AUTOEVALUACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTOS CON VALOR PARA
RECERTIFICACIN
La Asociacin Psiquitrica Mexicana avala el Programa de Actualizacin Con-
tinua (PAC) Psiquiatra con puntos vlidos para la recertificacin de mdicos
psiquiatras.
El procedimiento para solicitar los puntos ser descrito en el cuadernillo
de evaluacin que se publicar al final de la serie (con el libro 10).
417
1 Los trastornos de aprendizaje en la infancia pueden tener una
correlacin importante con diversos trastornos psiquitricos
debido principalmente:
a) Su comorbilidad con estos trastornos
b) Por el antecedente de un trastorno de aprendizaje en di-
versos trastornos psiquitricos
c) Por que alteran las lneas del desarrollo
d) Por que pueden afectar el desarrollo del carcter
e) Todas las anteriores
2 La discapacidad intelectual parece tener una mayor prevalen-
cia con los trastornos:
a) Antisociales
b) Neurticos
c) Sexuales
d) Psicticos
e) Personalidad
3 Los diagnsticos que en comorbilidad se encuentran ms fre-
cuentemente en los nios con trastorno por dficit de la aten-
cin son:
a) Trastorno antisocial y trastorno oposicionista desafiante
b) Trastorno antisocial y trastorno especfico en el desarrollo
del clculo aritmtico
c) Trastorno oposicionista desafiante y retraso mental li-
mtrofe
d) Trastorno especfico en el desarrollo de la lectoescritura
y trastorno oposicionista desafiante
e) Trastorno en la comprensin del lenguaje y retraso men-
tal moderado
4 En los adolescentes con antecedentes de TDA se ha encontrado
con ms frecuencia los siguientes trastornos:
a) Trastornos de la personalidad y trastornos de ansiedad
b) Trastornos de ansiedad y trastornos depresivos
c) Trastornos depresivos y trastornos de la personalidad
d) Trastornos psicticos y trastornos depresivos
e) Trastornos psicticos y trastornos disociativos
AUTOEVALUACIN INICIAL
Ver respuestas
en la pgina 475
5 La presencia de otros trastornos del desarrollo en los pacien-
tes en los que se les ha diagnosticado TDA conlleva a:
a) Un peor pronstico
b) Una evolucin ms trpida
c) Ms sntomas afectivos asociados
d) Ms trastornos psiquitricos asociados
6 La esquizofrenia de inicio en la adolescencia tiene las siguien-
tes caractersticas:
a) Un mejor pronstico y poco efectos sobre las capacidades
de aprendizaje
b) Los efectos negativos sobre los procesos cognoscitivos son
ms acentuados y hay con ms frecuencia el mismo
diagnstico en familiares
c) Es similar el pronstico cuando se inicia en etapa de la
adolescencia que en la vida adulta y se siguen dife-
rentes criterios diagnsticos
d) Hay un deterioro significativo de las habilidades cognos-
citivas y tiene un mejor pronstico
e) Ninguna de la anteriores
7 Los defectos en la atencin y la concentracin son caracters-
ticas del TDA pero tambin pueden observarse en los siguien-
tes trastornos psiquitricos:
a) Trastorno especfico en el desarrollo de la lectoescritura
b) Fase manaca de la enfermedad manaco depresiva
c) Demencia
d) Esquizofrenia simple
8 La dislexia es un trastorno del desarrollo que repercute sobre
el aprovechamiento escolar. En la clasificacin de la Organi-
zacin Mundial de la Salud se le considera con la siguiente
denominacin:
a) Trastorno especfico de la lectura
b) Trastorno especfico en la comprensin del lenguaje
c) Trastorno de la expresin del lenguaje
d) Trastorno especfico de la pronunciacin
e) Trastorno especfico de la lectura
PAC PSIQUIATRA-3 LIBRO 8
418
419
Autoevaluacin inicial
9 La diferenciacin progresiva dentro del proceso de enseanza
aprendizaje se refiere a:
a) La retencin y la organizacin
b) A un nivel de jerarquizacin que va de arriba hacia
abajo
c) En trminos del nivel de abstraccin
d) Que incluye la generalidad y la inclusividad
10 Los criterios de mayor peso para diagnosticar a los trastornos
especficos del desarrollo son:
a) Que haya un trastorno fsico y que la inteligencia sea
normal
b) Que haya un trastorno emocional y la inteligencia sea
por abajo del promedio
c) Que haya un trastorno fsico ms uno emocional
d) Que no haya ni trastorno fsico, ni emocional y la in-
teligencia sea normal
e) Que la inteligencia est por abajo del promedio y no ha-
ya trastorno fsico
421
L
os profesionales dedicados al es-
tudio de los problemas de
aprendizaje en los diferentes
grupos etreos, ya sean inherentes o
adquiridos, siempre encontrarn el
cruce de dos caminos interactuantes,
el problema de aprendizaje en s mis-
mo (que puede ser interpretado como
un problema de incapacidad, de po-
tencialidades no desarrolladas, de una
carencia de habilidades y en otros ca-
sos, quizs el peor por la trascenden-
cia psicosocial de este estigma de
una falta de voluntad para aprender) y
el problema emocional que acompaa
o desemboca en ste, y que puede de-
rivar un trastorno ms o menos grave
de la psique, que afecta a la larga el ca-
rcter y por ende el desarrollo de la
personalidad. Estas alteraciones pue-
den cristalizar dependiendo del
tiempo y de la gravedad del trastorno
de aprendizaje en trastornos psico-
patolgicos que formarn parte de un
sndrome psiquitrico. En orden in-
verso, un trastorno psiquitrico pri-
mario, que aparece en un momento
especfico en la historia del desarrollo
de un individuo y en el que no haba
antecedentes de ningn tipo de tras-
torno en la capacidad para aprender
nuevos conocimientos concretos y
abstractos, condiciona incapacidades
para retenerlos, procesarlos, analizar-
los e incorporarlos (ms adelante en
este texto se darn ejemplos concretos
de estos fenmenos dinmicos).
Estos trastornos varan en su pro-
fundidad, complejidad y tiempo de
desarrollo. La forma como interac-
tan recprocamente los trastornos
psiquitricos y los problemas de
aprendizaje nos han dado elementos
para clarificar y ampliar su diagnstico
y por ende a su abordaje teraputi-
co. Sin embargo, los lmites entre cual
fue el fenmeno primario que desen-
caden el trastorno de aprendizaje o
como el trastorno psiquitrico afect
las capacidades para asimilar y proce-
sar nuevos conocimientos, no son f-
ciles de definir con toda claridad.
Como ha sucedido en otras reas de la
psiquiatra los estudios retrospectivos
y prospectivos, fortalecidos por los
estudios derivados de los avances en
las neurociencias nos han dado ms
elementos para comprender los com-
plejos procesos implcitos en estos
fenmenos. En la prximas lneas re-
visaremos los procesos recprocos e
interactuantes de estos ltimos, algu-
nas patologas psiquitricas (las ms
estudiadas) que se acompaan en ma-
yor o menor medida con trastornos
de aprendizaje y por ltimo se har
un breve anlisis de los sistemas de
aprendizaje en nuestro pas. I
INTRODUCCIN
La forma como interactan
recprocamente los trastornos
psiquitricos y los problemas de
aprendizaje nos han dado
elementos para clarificar y
ampliar su diagnstico y por
ende a su abordaje teraputico.
422
L
os trastornos de aprendizaje (en
la clasificacin diagnstica de
los Trastornos Mentales y del
Comportamiento de la OMS el ICD-
10, estos trastornos pueden quedar
incluidos en tres grandes apartados:
Primero, el correspondiente a las ca-
tegoras F70-79 que abarca los diver-
sos grados de retraso mental; segundo,
el correspondiente a las categoras
F80-89 que comprende a los trastor-
nos del desarrollo psicolgico, incluyen-
do los trastornos especficos del
desarrollo del habla y del lenguaje, los
trastornos especficos del desarrollo
del aprendizaje escolar, trastornos del
desarrollo psicomotor y los trastornos
generalizados del desarrollo, y terce-
ro, el correspondiente a las categoras
F90 y F91, que son los trastornos hi-
perquinticos y los trastornos disociales,
entendindose que en todas estas ca-
tegoras hay un compromiso directo e
indirecto de las capacidades de apren-
dizaje en la infancia) han cobrado
gran importancia para la psiquiatra
en los ltimos aos, debido bsica-
mente a cuatro factores: primero, su
posible correlacin etiolgica directa
con varios trastornos psiquitricos, ya
que las inhabilidades acadmicas ge-
neran a corto o mediano plazo, tras-
tornos emocionales como los
trastornos de ansiedad, del humor y
de la personalidad; segundo, diversos
trastornos psiquitricos primarios que
por s mismos condicionan trastornos
de aprendizaje en diversos grados; ter-
cero, su posible correlacin etiolgica
indirecta al encontrarse trastornos psi-
quitricos en pacientes adultos con
antecedentes de problemas de apren-
dizaje en la infancia; cuarto, la comor-
bilidad psiquitrica observada en los
trastornos de aprendizaje. Ejemplos
del primer grupo estaran todos aque-
llos nios con diversas inhabilidades
acadmicas que debido a los constan-
tes fracasos acadmicos van merman-
do su autoestima, lo que condiciona
inseguridad, rechazo por parte de
compaeros y amigos; la inestabilidad
emocional derivada de estos hechos
conlleva al desarrollo de trastornos
emocionales y de la personalidad (Fig.
1); en el segundo grupo estaran la
depresin mayor ya que el paciente
tiene serias dificultades para retener
ideas y conceptos nuevos, se le difi-
culta el desarrollo de actividades inte-
lectuales y hay incapacidad para
concentrarse en trabajos acadmicos y
el trastorno por dficit de la atencin
IMPORTANCIA DE LA CORRELACIN
E INTERACCIN ENTRE
LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
Y LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS
Inhabilidades acadmicas
Trastornos emocionales
como los trastornos de
ansiedad y del humor
Figura 1. Primer grupo. Correlacin etiolgica directa.
Los trastornos de aprendizaje
han cobrado gran importancia
para la psiquiatra en los
ltimos aos.
Correlacin e interaccin entre los problemas de aprendizaje y los trastornos psiquitricos
(TDA) que lleva secundariamente al
desarrollo de trastornos de la lectoes-
critura y del clculo aritmtico (Fig.
2). Como ejemplo del tercer grupo
estaran los pacientes que en la infan-
cia se les detect TDA y que en la vi-
da adulta padecen trastornos de
ansiedad como son los casos del tras-
torno por ansiedad generalizada, fo-
bia social y el trastorno obsesivo
compulsivo, as como podra ser el al-
coholismo (Fig. 3); y en el cuarto
grupo estaran los que son considera-
dos en comorbilidad; ejemplos de stos
seran los trastornos conocidos como el
oposicionista desafiante y el trastorno
disocial, dos trastornos que frecuente-
mente se asocian y se diagnostican al
paralelo con el trastorno por dficit de
la atencin (Fig 4), y en los que apa-
rentemente no hay interdependencia
etiolgica.
Es importante aclarar, que esta
forma de conceptuar a los trastornos
de aprendizaje en correlacin con los
trastornos psiquitricos es totalmente
arbitraria y lo que realmente se busca
es organizar los procesos sistmicos
que se dan entre estos dos grandes fe-
nmenos, y que pueden orientar al
clnico cuando se establece una lnea
diagnstica evolutiva, o cuando nos
enfrentamos a un trastorno en las ha-
bilidades acadmicas y no sospecha-
mos la presencia de un trastorno
psiquitrico primario. Ahora bien
aunque todava existen dudas sobre la
relacin directa o indirecta entre el
problema de aprendizaje y la presen-
cia de diversas alteraciones psiquitri-
cas en el adolescente y el adulto, hay
cada vez ms estudios prospectivos y
retrospectivos que demuestran lo con-
trario. Por ejemplo y en relacin a las
conductas antisociales, Hodgins
(1992) descubri que los varones con
discapacidad intelectual tenan tres
veces ms probabilidad de cometer
infracciones que aquellos sin discapa-
cidad, y cinco veces ms de cometer
un delito violento. En este mismo es-
tudio se demostr que las mujeres con
discapacidad intelectual tenan casi
cuatro veces ms probabilidades de
delinquir y 25 veces ms de cometer
un delito violento que el grupo con-
trol. En la mayora de los estudios,
donde se han observado este tipo de
conductas, se ha demostrado que exis-
1. Depresin mayor
2. Trastorno por dficit
de la atencin
1. Falta de concentracin,
disminucin de las
capacidades cognoscitivas,
merma de las potencialidades
para aprender nuevas
habilidades
2. Desarrollo secundario
de inhabilidades
en la lectoescritura y el clculo
aritmtico
Figura 2. Segundo grupo.
Trastorno psiquitrico primario que deriva en trastornos de aprendizaje en diversos grados.
Trastorno por dficit de
la atencin
Fobia social
Trastorno por ansiedad
generalizada
Trastorno obsesivo compulsivo
Alcoholismo
y farmacodependencia
Figura 3. Tercer grupo.
Antecedentes de trastornos de aprendizaje en la infancia con posible correlacin
etiolgica indirecta.
Figura 4. Cuarto grupo. Comorbilidad psiquitrica sindromtica con un trastorno
psiquitrico primario.
Trastorno
oposicionista
desafiante
Trastorno
disocial Trastorno por
dficit de la
atencin
423
424
te un ndice de discapacidad de apren-
dizaje entre los menores infractores en
instituciones penales ms alto que lo
esperado.
En otra categora diagnstica, pe-
ro en la misma lnea etiolgica, las
evidencias biogrficas de algunos esta-
distas (que pueden tener su margen
de error y por lo tanto, deben tomar-
se con la debida reserva), hay descritos
graves trastornos de personalidad con
rasgos de psicopatologa similares co-
mo la megalomana, la ausencia de es-
crpulos y la sed de poder desmedida.
En estos personajes, se haban dado
trastornos de aprendizaje significativos
en la infancia. Es el caso de tres esta-
distas destacados Hitler, Sadam Hu-
sein y Stalin.
Un problema de aprendizaje pue-
de ser el primer signo clnico signifi-
cativo de un trastorno psiquitrico de
fondo, en el cual los otros signos to-
dava no son lo suficientemente apa-
rentes para llamar la atencin del
clnico. En la prctica clnica en ado-
lescentes podemos ver como un joven
que llevaba un buen ritmo de aprove-
chamiento escolar, ve mermadas sus
capacidades intelectuales en forma
decreciente. Los padres se angustian y
lo reprenden. La escuela lo tolera al
principio, pero acaba por etiquetarlo
o expulsarlo, por no rendir lo que se
deseaba con base a los objetivos de la
escuela. Esta breve descripcin de un
fracaso escolar en la adolescencia pue-
de ser el inicio de un cuadro de esqui-
zofrenia o de una depresin psictica.
Por extrao que parezca, en ocasiones
el diagnstico correcto puede tardar
en realizarse aos. Recientemente vi el
caso de un chico que haba iniciado
con problemas serios de rendimiento
escolar en primero de secundaria. Al
paso de los meses fue decreciendo an
ms en sus capacidades y en sus califi-
caciones. Al paso de tres aos, el joven
se encontraba postrado en cama, sin
deseos de desarrollar ninguna activi-
dad, y esto se haba complicado con
sntomas psicosomticos de diversa
ndole. Como era de esperarse haba
sido expulsado de la escuela. En el
momento de hacer la valoracin los
padres estaban convencidos de que el
paciente tena un problema de rendi-
miento escolar, referan que "era flo-
jo", que "no cooperaba para salir
adelante". Al realizar la valoracin cl-
nica encontramos elementos clnicos
suficientes para pensar en una depre-
sin psictica. Llamaba la atencin
que el paciente nunca haba referido
la presencia de alucinaciones auditivas
a ninguno de los clnicos que lo ha-
ban valorado, y que fue descubierta
al interrogatorio exhaustivo. La con-
clusin sera que en la valoracin de un
trastorno de aprendizaje siempre hay
que pensar en la posibilidad que haya
un trastorno psiquitrico de fondo.
Dada la importancia de estos he-
chos se han venido desarrollando tc-
nicas de diagnstico no invasivas en
diversos trastornos psiquitricos, que
han arrojado resultados trascendentes
en cuanto a las reas del sistema ner-
vioso central involucradas en la etiolo-
ga de trastornos, donde las capacidades
cognoscitivas se ven mermadas. Ya sea
por imagenologa o por pruebas neu-
ropsicolgicas, en la esquizofrenia se
ha demostrado la existencia de altera-
ciones en el nivel prefrontal. Sin em-
bargo, no hay modelos que permitan
explicar el funcionamiento intelectual
de los esquizofrnicos de una manera
ntegra, dentro de un marco neuropsi-
colgico coherente (Galindo, Villa,
Salvador 2001). La frenologa de
principios del siglo XX intentaba es-
tablecer correlaciones funcionales en-
tre diversas reas anatmicas del
cerebro y determinadas conductas
motoras, ideaciones verbales y proce-
sos mentales. La concepcin actual
de la neurologa funcional dista mu-
cho de aquellas primeras considera-
ciones tericas. En la actualidad se
En la valoracin de un trastorno
de aprendizaje siempre hay que
pensar en la posibilidad que
haya un trastorno psiquitrico
de fondo.
425
comprende que son diversas reas del
cerebro las involucradas en los proce-
sos cognoscitivos, intelectuales y de
aprendizaje. Al analizar los procesos
implicados en diversas habilidades
cognoscitivas, se dice que stas se en-
cuentran disociadas cuando no tie-
nen en comn algn proceso; que
estn doblemente disociadas cuando
al comparar la ejecucin de algn pa-
ciente con la de otro, se encuentra el
mismo patrn de desempeo. La aso-
ciacin, por el contrario, se refiere a
la relacin que puede existir entre los
procesos y las distintas habilidades
(Weizkrantz 1991). I
Correlacin e interaccin entre los problemas de aprendizaje y los trastornos psiquitricos
426
L
os trastornos de aprendizaje
(TA) son abordados desde dife-
rentes ngulos de estudio, por
diversas disciplinas que estudian la sa-
lud y sus trastornos, y esta tarea se ex-
tiende hacia otras reas afines. Estos
hechos complican su conceptuacin,
ya que abarca mltiples trastornos, di-
ferentes puntos de vista y lexicologa
variada (dependiendo de la forma que
es definido el TA). Explican tambin
por qu los reportes sobre su preva-
lencia varan de 3 a 15%. Si bien es
cierto que las diferentes aportaciones
cientficas y acadmicas de las disci-
plinas que estudian a los TA han sido
una ventaja en cuanto al enriqueci-
miento en su comprensin, descrip-
cin y tratamiento, ninguna de ellas
tiene la verdad absoluta y no siempre
existen las convergencias conceptuales
que todos quisiramos. Para los que
empiezan a estudiar los TA, esto pue-
de ser motivo de confusin, ya que un
mismo trastorno puede tener hasta
cinco denominaciones distintas. La
historia de las ciencias ha demostrado
que la disciplina o profesin a la que
pertenezcamos nos puede distorsionar
la realidad en diferentes grados, y en
el caso concreto del estudio de los TA
no es la excepcin. En otros casos, lo
que puede considerarse un TA en una
cultura o comunidad, en otra cultura
no lo es. Para complicar ms las cosas,
los niveles de desarrollo de los infan-
tes es muy variado, de ah la necesidad
de estandarizar los mtodos de evalua-
cin en diferentes pases y localidades.
En la Dcima Revisin de la Clasifi-
cacin Internacional de las Enferme-
dades en el apartado "Trastornos
Mentales y del Comportamiento", en
el cdigo F81 se habla claramente de
"Trastornos Especficos del Desarrollo
del Aprendizaje Escolar", donde bsi-
camente se incluyen los trastornos de
la lectoescritura; sin embargo, en el
mismo apartado reconocen que los
trastornos del habla y del lenguaje,
pueden ser considerados como pro-
blemas de aprendizaje (es por esto que
al principio del texto se incluyeron es-
tas categoras diagnsticas como TA).
Adems, existen otras categoras diag-
nsticas no incluidas, como es el caso
del retraso mental y trastorno por d-
ficit de la atencin (TDA) que cursan
casi siempre con TA. Este ltimo
diagnstico, es uno de los principales
trastornos clnicos en el campo de la
psicologa y psiquiatra infantil, en
donde se encuentran alteraciones cla-
ras del aprovechamiento escolar. Los
estudios ms recientes han demostra-
do que el TDA es un sndrome, que
inclusive puede ser confundido con
otro tipo de patologa psiquitrica. El
caso ms claro es de la fase manaca de
la psicosis manaco depresiva en el in-
fante, que puede cursar con sntomas
muy similares al TDA. Algunos auto-
res todava dudan sobre la existencia
de este diagnstico en el infante. De
manera que como se podr ver la ta-
rea de la clasificacin de los TA no es
tarea fcil y debe de ser revisada cons-
tantemente.
ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE
LA CLASIFICACIN DE
LOS TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Si bien es cierto que las
diferentes aportaciones
cientficas y acadmicas de las
disciplinas que estudian a los TA
han sido una ventaja en cuanto
al enriquecimiento en su
comprensin, descripcin y
tratamiento, ninguna de ellas
tiene la verdad absoluta y no
siempre existen las
convergencias conceptuales que
todos quisiramos.
427
En la categora diagnstica antes
referida F81, se hacen consideraciones
tericas de las cuales haremos referen-
cia, dada la importancia del problema
que estamos analizando. Los autores
consideran que hay cinco dificultades
para el diagnstico de los TA:
Primero, la necesidad de diferen-
ciar estos trastornos de las variaciones
normales del rendimiento escolar. El
problema aqu es similar al de los tras-
tornos del lenguaje y se aplican las
mismas pautas para la evaluacin de
la alteracin (con las modificaciones
necesarias al pasar del rea del lengua-
je a la del rendimiento escolar). De
ah la necesidad de conocer a fondo el
desarrollo normal del infante y las va-
riaciones estadsticas que caen en el
mbito de la normalidad.
En segundo lugar, la necesidad
de tener en cuenta el momento evolu-
tivo del infante, lo cual es importante
por dos razones diferentes: a) la grave-
dad, por ejemplo, un retraso de un
ao en la lectura a los siete aos edad,
tiene un significado muy diferente de
un retraso de un ao a los 14 aos y
b) los cambios en la forma de mani-
festarse, de modo que es frecuente
que un retraso en el lenguaje en edad
preescolar, pierda intensidad con el
paso del tiempo, pero puede prolon-
garse en forma de un retraso especfi-
co de la lectura que, a su vez,
disminuye en la adolescencia y da lu-
gar al comienzo de la edad adulta de
un trastorno grave de la ortografa.
Dicen los autores "el trastorno es
siempre el mismo, pero su forma de
presentacin se modifica con la
edad". Yo agregara otro ejemplo, un
nio en edad preescolar con TDA,
puede no presentar problemas al su-
mar y restar, es decir las dos primeras
operaciones bsicas de la aritmtica
que se ensean, pero al paso de los
aos y en la medida que la aritmtica
se va haciendo ms compleja, llega a te-
ner dificultades para el desarrollo de es-
tas operaciones bsicas debido a sus di-
ficultades para memorizarlas; estos pro-
blemas condicionan en la adolescencia
lagunas serias en la comprensin del
lenguaje matemtico, que lo llevarn a
tener cierto grado de acalculia en la
educacin preuniversitaria cuando tie-
ne que manejar lgebra, trigonome-
tra y clculo diferencial e integral.
Sin embargo, y a pesar de la similitud
del proceso, parece no ser el mismo
trastorno, si no ms bien la acalculia
es secundaria al TDA. Es decir si es
secuencial pero, el segundo trastorno
es condicionado por el primero.
En tercer lugar, est la dificultad
de que el rendimiento escolar es tam-
bin consecuencia del aprendizaje y
de la enseanza, es decir no slo es
consecuencia de la maduracin biol-
gica. El nivel de aprendizaje de los ni-
os depende inevitablemente de las
circunstancias familiares y escolares,
as como de sus propias caractersticas
individuales.
Por desgracia no hay modo direc-
to y claro de distinguir entre las difi-
cultades escolares debidas a la falta de
una enseanza adecuada y las debidas
a algn trastorno individual. En nues-
tra experiencia, en Mxico existen
grandes diferencias entre el grado de
aprendizaje de los nios que se da en
escuelas oficiales y rurales, y las escue-
las llamadas de paga o privadas de di-
ferentes estados de la repblica. Esto
se constata al valorar a los nios que
son educados entre estos dos tipos de
escuelas, aunque desde luego esto no
es una regla, ya que al pasar de los
aos estas diferencias pueden dejar de
ser significativas. La reflexin es que
debemos ser muy cautos en nuestras
apreciaciones, ya que lo que pode-
mos estar viendo en la clnica, puede
deberse a un sistema deficiente de
enseanza-aprendizaje, ms que a la
problemtica inherente al nio.
En cuarto lugar, aunque los resul-
tados de la investigacin apoyan las hi-
Algunas reflexiones sobre la clasificacin de los trastornos de aprendizaje
El nivel de aprendizaje de los
nios depende inevitablemente
de las circunstancias familiares y
escolares, as como de sus
propias caractersticas
individuales.
428
ptesis de las alteraciones subyacentes
de los procesos cognoscitivos, no hay
un mtodo fcil para diferenciar en un
nio en concreto las que causan las di-
ficultades de la lectura, de aquellas que
son consecuencia de una escasa capaci-
dad de la lectura o que son concomi-
tantes. La dificultad se complica con el
hallazgo de que los trastornos de la lec-
tura pueden ser consecuencia de ms
de un tipo de anomala cognoscitiva.
Finalmente en quinto lugar, per-
sisten dudas de cual es la mejor forma
de subdividir los trastornos especfi-
cos del desarrollo del aprendizaje es-
colar. Para fines de este escrito, se
utilizar como referencia, a la clasifi-
cacin del ICD-10, y se har una
mencin aclaratoria cuando el trastor-
no tenga otra denominacin que por
su uso frecuente sea del dominio de
grupos de profesionales en el rea. I
429
E
n 1991, Gilberto Guevara
Niebla public en la revista
Nexos los resultados de la apli-
cacin de dos exmenes nacionales a
estudiantes de educacin primaria y
secundaria; el objetivo fue obtener in-
formacin sobre las cuatro reas fun-
damentales de estudio: matemticas,
espaol, ciencias sociales y naturales;
los resultados provocaron, adems de
controversia, preocupacin, y, sobre
todo, confirmaron un secreto a voces:
los alumnos no dominan los conoci-
mientos que se suponen deberan tener
y sin embargo son promovidos a los
grados siguientes, incluso con altas ca-
lificaciones. En el mencionado artculo
se seala que, en forma general, los es-
tudiantes obtuvieron calificaciones
inferiores a los 6 puntos en una escala
de 10: en primaria 83.7% y en secun-
daria 96.2%. Ms adelante, la infor-
macin se torna ms especfica e
interesante con relacin al objeto de
estudio seleccionado: en el rea de ma-
temticas, a nivel primaria, el prome-
dio nacional fue de 4.39%, en cambio
en la secundaria fue de 3.47%; com-
parado con el resto de las reas, el por-
centaje en primaria es el ms bajo y en
secundaria ocup el segundo lugar,
correspondiendo el primero a ciencias
naturales con 3.4%.
Sobre esta investigacin se podra
llegar a varias conclusiones directas:
a) Lo que se aprende en estas escue-
las es deficitario con relacin a los
contenidos sealados en los planes
y programas de estudio.
b) Independientemente de las cau-
sas, parece que los nios no apren-
den lo requerido en los diferentes
campos del conocimiento.
c) Entre estos dficits de lo apren-
dido, destaca el rea de las mate-
mticas.
d) Es evidente que no se trata de ca-
rencias naturales o heredadas, si no
de deficiencias en el sistema escolar.
Conclusiones indirectas:
a) Muchos de estos nios y adoles-
centes cargan con un peso emo-
cional, que afecta su desarrollo
sano y los sentimientos que expe-
rimentan van desde impotencia,
pasando por coraje, desespera-
cin, confusin y depresin, hasta
tener alteraciones graves de su
personalidad.
b) No sabemos a ciencia cierta desde
cuando existen estos problemas en
las escuelas ya que se carecen de
registros sistemticos publicados
sobre aprovechamiento aparte de
las calificaciones oficiales que no
nos permitieran realizar una com-
paracin histrica.
c) A pesar de estos resultados no
aprobatorios (llamada promocin
social por otros autores) existe li-
bre trnsito de los nios y jvenes
de la primaria a la secundaria y de
la secundaria a la preparatoria. Es
decir existe una resistencia natural
a reprobar al alumno por las con-
secuencias psicosociales, laborales
y econmicas que esto conllevara.
CONSIDERACIONES TERICAS
SOBRE LOS SISTEMAS
EDUCATIVOS EN MXICO
Independientemente de las
causas, parece que los nios no
aprenden lo requerido en los
diferentes campos del
conocimiento.
430
Aunque es necesario hacer ms in-
vestigaciones al respecto para ratificar
o rectificar los resultados, estos he-
chos nos hacen reflexionar seriamen-
te. La educacin es uno de los pilares
de la cultura. Las grandes culturas
siempre han estado sustentadas en es-
cuelas excelsas y en el nivel educativo
de sus integrantes. Descuidar el baga-
je de conocimientos de un pueblo, es
condicionarlo al estancamiento de su
desarrollo. Todos los esfuerzos dirigi-
dos a mejorar el nivel educativo de
los individuos tiene repercusiones
directas sobre la calidad de todas y
cada una de las actividades que desa-
rrollen. De tal forma que resulta de
gran inters desentraar las causas
de los trastornos de aprendizaje y
analizar cada una de las variables im-
plcitas en los procesos que llevan a las
instituciones y la comunidad a desa-
rrollar sistemas educativos eficientes
y eficaces. I
Las grandes culturas siempre
han estado sustentadas en
escuelas excelsas y en el nivel
educativo de sus integrantes.
431
U
na de las tareas de los res-
ponsables en elaborar los
programas educativos en sus
contenidos y estructura, es tener un
profundo conocimiento del desarro-
llo cognoscitivo de los infantes y de
los adolescentes. Es necesario revisar
con detenimiento los sistemas edu-
cativos, para que estos resultados
sean ms alentadores. He de aclarar
que a mi juicio esta tarea no es senci-
lla. Estn implcitas mltiples varia-
bles. Cada uno de los profesionales
implicados en este proceso tendr al-
go que aportar. Nuestro campo, la
psiquiatra tiene hallazgos que son de
valor en la evaluacin de esta proble-
mtica; en las prximas lneas habla-
remos de ello.
Cada estudiante posee una estruc-
tura cognoscitiva elaborada a partir de
sus experiencias con el objeto de cono-
cimiento o de la "medicacin" de los
iguales o los adultos; en la escuela es
funcin del profesor explorarla para
facilitar la asimilacin de los nuevos
conocimientos propuestos en el pro-
grama, es decir, relacionar de manera
significativa el nuevo material de
aprendizaje con la estructura existente.
Los estudiantes son los que apren-
den y en la escuela deben de asumir su
responsabilidad, pero, al mismo tiem-
po, se reconoce que la escuela no pue-
de renunciar a la direccin del
aprendizaje; por ello, el papel del pro-
fesor es fundamental. En etapas tem-
pranas del desarrollo, y podra decirse
que extendido quizs hasta la corres-
pondiente etapa cuando se cursa la se-
cundaria y preparatoria (suponiendo
que el nivel de responsabilidad y con-
ciencia del individuo se incrementa en
la medida que se desarrolla su sentido
de identidad), los conocimientos no
dependen de la libre voluntad del indi-
viduo, ni estrictamente de sus necesi-
dades inmediatas, sino que responden
a imperativos sociales e institucionales
del grupo donde vive, y a los relativos
a los planes y programas de estudio de
la institucin. Los sujetos, por lo me-
nos en educacin bsica, no intervie-
nen en la seleccin de la institucin,
ni de los contenidos que debe apren-
der, si no que en mayor o menor gra-
do, son obligados a asistir, puesto que
la educacin bsica se hizo obligatoria
por mandato constitucional, inde-
pendientemente de la presin social
lgica para cumplir con una educa-
cin elemental (recordemos que en
nuestro pas la mayora de la desercio-
nes son en la secundaria).
La funcin de la escuela es apoyar
el aprendizaje con ahorro de tiempo y
esfuerzo, de ah la importancia del
profesor y la enseanza, concebida s-
ta como el encauzamiento deliberado
de los procesos de aprendizaje me-
diante los lineamientos sugeridos por
la teora del aprendizaje relevante en
LA IMPORTANCIA
DE LOS SISTEMAS EDUCATIVOS EN
EL DESARROLLO DE LAS
CAPACIDADES DE APRENDIZAJE
Los conocimientos no dependen
de la libre voluntad del individuo,
ni estrictamente de sus
necesidades inmediatas, sino que
responden a imperativos sociales
e institucionales del grupo donde
vive, y a los relativos a los planes
y programas de estudio de la
institucin.
432
el saln de clases. Aclara que no cual-
quier tipo de enseanza es deseable,
ni cualquier tipo de exposicin; se re-
quiere una enseanza expositiva que
reconozca los principios de la diferen-
ciacin progresiva y la reconciliacin
integradora.
A continuacin se hablar de estos
dos ltimos conceptos.
DIFERENCIACIN PROGRESIVA
Reconoce que la mayor parte del
aprendizaje, y toda la retencin y la
organizacin de la materia de estudio
es de naturaleza jerrquica, procedien-
do de arriba hacia abajo en trminos
de nivel de abstraccin, generalidad e
inclusividad.
RECONCILIACIN
INTEGRADORA
Se facilita en la enseanza expositiva
si el profesor y/o los materiales didc-
ticos anticipan explcitamente las si-
militudes y diferencias confundibles
entre las ideas nuevas y las ideas exis-
tentes, pertinentes, y establecidas ya
presentes en las estructuras cognosci-
tivas de los alumnos.
As pues, los nuevos aprendizajes
dependen de los ya existentes en la es-
tructura cognoscitiva, las posibilidades
de su asimilacin se incrementan si la
diferencia entre ellos no es muy gran-
de; el aprendizaje significativo ocurre a
travs de la interaccin que se produce
entre lo nuevo y lo viejo; el resultado es
la asimilacin de significados nuevos y
antiguos para formar una estructura
cognoscitiva ms compleja y con alto
grado de diferenciacin. En determi-
nadas alteraciones psiquitricas, tene-
mos que tener en cuenta cul es el
patrn patolgico que estn alterando
estas capacidades y desde luego el nivel
de desarrollo que verdaderamente se ha
alcanzado. Dicho de otra forma si no
se trata la patologa de base difcilmen-
te podemos desarrollar una tcnica
til, para que el nio aprenda. I
Si no se trata la patologa de
base difcilmente podemos
desarrollar una tcnica til, para
que el nio aprenda.
433
L
os estudios y las evidencias cl-
nicas de los profesionales de la
salud mental, encuentran que el
nio que sufre de un problema de
aprendizaje, tiene consecuencias emo-
cionales que van desde las reacciones
de aislamiento, inseguridad y temor
hasta francas reacciones depresivas,
con el cortejo sintomtico que le ca-
racterizar segn la edad. Otro hecho
indiscutible es que entre ms tiempo
sufra el nio de un trastorno de
aprendizaje ms serias sern las reper-
cusiones emocionales en ste. En la
actualidad se ha demostrado, que el
nio con problemas de aprendizaje, es
ms vulnerable al estrs en el futuro.
Es decir tiene ms labilidad a desarro-
llar trastornos ansiosos y depresivos.
Cmo es que se va gestando esta pro-
blemtica? Aunque existen diversas
interpretaciones, existen observacio-
nes sistematizadas que explican con
detalle cmo es que se va gestando un
mundo de inseguridad, en un nio
con un trastorno de aprendizaje.
Entrando en materia y como ejem-
plo de como las alteraciones cognosci-
tivas afectan el desarrollo emocional en
forma significativa, pongamos algunos
ejemplos. El nio que tiene proble-
mas de lateralizacin y dominancia es
un nio que observa un mundo dife-
rente al de los adultos y de otros nios
sin problemas en esta rea. Podramos
comparar este hecho, con la experien-
cia de un automovilista al manejar en
Inglaterra, cuando ha estado acos-
tumbrado a tener el volante del lado
izquierdo y los sentidos de las calles
contrarias a los de la ciudad de Lon-
dres. En los primeros das hay descon-
cierto y equivocaciones que mantiene
al automovilista tenso y temeroso. Es
fcil imaginar que el nio, con una pro-
blemtica de lateralizacin y de lectoes-
critura, que puede sufrir por aos, tenga
una experiencia similar o peor a la des-
crita, ya que al ser reprendido por no
entender el mundo de los adultos, que
son sus testigos o no poder adaptarse a
la escuela por su baja comprensin de
los smbolos, se siente en desventaja
y esto le genera una gran inseguridad y
baja autoestima. Es claro pues la impor-
tancia en la gnesis o perpetuacin de
estos factores y de ah la importancia
de revisar ms a fondo este tema. I
LOS TRASTORNOS EMOCIONALES
Y LOS TRASTORNOS
DE APRENDIZAJE
Los estudios y las evidencias
clnicas de los profesionales de la
salud mental, encuentran que el
nio que sufre de un problema
de aprendizaje, tiene
consecuencias emocionales que
van desde las reacciones de
aislamiento, inseguridad y temor
hasta francas reacciones
depresivas, con el cortejo
sintomtico que le caracterizar
segn la edad.
434
S
i revisamos las clasificaciones
diagnsticas internacionales,
principalmente las ms utiliza-
das en Amrica Latina que son el
ICD-10 de la OMS y la DSM-IV (in-
cluyendo su ms reciente revisin que
es el DSM-IV-TR del ao 2000) no
se encontrar el trmino dislexia. Sin
embargo, el trmino tuvo una gran
penetrancia entre los diferentes acad-
micos dedicados al estudio de los
trastornos de aprendizaje y an ms
entre la poblacin, que lo usa indiscri-
minadamente para abarcar un amplio
grupo de trastornos como son los
problemas de escritura, lectura, de
expresin y comprensin del lengua-
je inclusive el mismo TDA, que en
realidad aunque tiene una relacin
etiolgica con este trastorno, es un
diagnstico especfico e independien-
te de lo que se conoce como dislexia.
Etimolgicamente la palabra dis-
lexia quiere decir aproximadamente di-
ficultades de lenguaje. En la acepcin
actual se refiere a problemas de lectura,
trastorno en la adquisicin de la lec-
tura, que en ICD-10 pertenece a la
categora F81.0 denominada "Tras-
torno especfico de la lectura", en el
DSM-IV-TR a la categora 315.00
denominada "Trastornos de la lectu-
ra" (reading disorder).
Una primera definicin sencilla
de la dislexia es la que nos dice que es
el problema para aprender a leer que
presentan nios cuyo coeficiente inte-
lectual es normal y no aparecen otros
problemas fsicos o psicolgicos que
puedan explicar dichas dificultades.
Segn algunas estadsticas la dis-
lexia afecta en mayor o menor grado a
10% 15% de la poblacin escolar y
adulta. Afecta en igual medida a nios
y nias. Esto quiz tenga que ver con
el hecho de que se considera que las
mujeres en general tienen un mayor
desarrollo en el rea del lenguaje que
los hombres. Hay consenso en que en-
tre 4% y 5% de los nios presentan
problemas graves de aprendizaje de la
lectura, con la consecuente dificultad
en la escritura. Segn las estadsticas
citadas arriba se puede esperar que en
cada aula de 25 alumnos haya al me-
nos un nio con esta dificultad para el
aprendizaje de la lectoescritura.
Una buena definicin la da M.
Thomson: "es una grave dificultad
con la forma escrita del lenguaje, que
es independiente de cualquier causa
intelectual, cultural y emocional. Se
caracteriza porque las adquisiciones
del individuo en el mbito de la lectu-
ra, la escritura y el deletreo, estn muy
por debajo del nivel esperado en fun-
cin de su inteligencia y de su edad
cronolgica. Es un problema de ndo-
le cognitivo, que afecta a aquellas ha-
bilidades lingsticas asociadas con la
modalidad escrita, particularmente el
paso de la codificacin visual a la ver-
CONSIDERACIONES TERICAS Y
PRCTICAS DEL CONCEPTO
DISLEXIA EN EL CONTEXTO DE
LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE
Etimolgicamente la palabra
dislexia quiere decir
aproximadamente dificultades
de lenguaje.
435
bal, la memoria a corto plazo, la per-
cepcin de orden y la secuenciacin".
Como se podr observar en esta defi-
nicin la relacin entre la lectura y la
escritura es indivisible, hay una rela-
cin funcional indiscutible entre am-
bas habilidades, y de ah, insistiendo
en el tema, la confusin que ha habi-
do con el trmino dislexia. De todas
formas, en la clnica lo recomendable
es aclarar siempre en nuestros diag-
nsticos la especificidad de la inhabi-
lidad que hemos detectado. En caso
de que coexistan los dos problemas, se
har alusin a los dos diagnsticos. Es
decir "trastorno especfico en el desa-
rrollo de la escritura" y "trastorno es-
pecfico en el desarrollo de la lectura".
Otra confusin relativamente fre-
cuente es la que se da con el uso de
"apellidos" aplicados a la dislexia.
Cuando se usan calificativos como "ma-
durativa", "evolutiva" o "adquirida".
En la prctica se habla de dislexia
evolutiva cuando aparecen dificulta-
des y sntomas parecidos o iguales a
los dislxicos en nios que inician su
aprendizaje, pero rpidamente estos
sntomas desaparecen por s solos du-
rante el aprendizaje. Los sntomas a
los que me refiero son inversiones en
la escritura y/o en la lectura, adicio-
nes, omisiones, escritura en espejo,
vacilaciones, repeticiones, etc.
Sin embargo, en un texto sobre
dislexia, se da el calificativo de dislexia
madurativa a las dificultades de apren-
dizaje de la lectoescritura que se dan
en nios con deficiencias intelectuales.
Considero que es inadecuada la utili-
zacin de este trmino en este caso,
pues por definicin la dislexia excluye
la deficiencia mental. Otra cosa es que
los nios con retraso presentan snto-
mas similares y a veces el tipo de ma-
terial y programas son similares, pero
la diferencia de capacidad intelectual
es fundamental para el enfoque.
Hay autores y profesionales que
utilizan el trmino "evolutiva" en el
mismo sentido en que he explicado la
primera acepcin de la dislexia "ma-
durativa". Sin embargo, en algunos
textos se da esta denominacin a la
dislexia de aparicin en las primeras
fases del aprendizaje, para distinguirla
de la dislexia adquirida, que se produ-
ce como consecuencia de algn trau-
ma craneal que afecta al rea del
lenguaje en el cerebro.
En todos los casos, la intervencin
temprana es la base del xito en el tra-
tamiento. A mi juicio si hay una in-
tervencin clara en cuanto a lo que
podramos denominar psiquiatra
preventiva, es en el manejo de los ni-
os con problemas de lectoescritura,
por que evitamos el desarrollo de
mltiples problemas psiquitricos a
futuro. De tal forma que minimizar el
problema de lectoescritura con ideas
expresadas a la ligera, al decir que de
"maduracin" y "con el tiempo se
quitar" (como sucede en algunos ca-
sos con personas no muy bien infor-
madas que tratan de "tranquilizar" a
los padres, externando este tipo de ar-
gumentos), lleva al individuo a tener
serias secuelas a mediano y a largo
plazo en sus potencialidades cognos-
citivas. El no dimensionar el proble-
ma de este diagnstico se pierde un
tiempo precioso para la intervencin
con estos nios y el trato adecuado a
su problema.
Siendo el trastorno especfico en el
desarrollo de la lectura (TEDL) en
principio un problema de aprendizaje,
acaba por crear una personalidad ca-
racterstica que en el aula se hace notar
o bien por la inhibicin y el retrai-
miento o bien por la aparicin de con-
ductas disruptivas, hablar, pelearse, no
trabajar, como formas de obtener el re-
conocimiento que no puede alcanzar
por sus resultados escolares.
Los problemas en la lectura van
unidos en ocasiones a otros proble-
mas de aprendizaje escolar, tales como
la disgrafa (dificultades en el trazado
El concepto dislexia en el contexto de los problemas de aprendizaje
En la clnica lo recomendable es
aclarar siempre en nuestros
diagnsticos la especificidad de
la inhabilidad que hemos
detectado. En caso de que
coexistan los dos problemas,
se har alusin a los dos
diagnsticos. Es decir "trastorno
especfico en el desarrollo de
la escritura" y "trastorno
especfico en el desarrollo
de la lectura".
436
correcto de las letras, en el paralelismo
de las lneas, en el tamao de las le-
tras, en la presin de la escritura...) y
en fases posteriores aparece la disorto-
grafa (dificultades para el uso correc-
to de las reglas de ortografa, desde las
que se llaman de ortografa natural a
las de nivel ms complejo) (Fig. 5).
En ocasiones la dislexia va unida a
dificultades de pronunciacin, con
mayor incidencia en la dificultad de
pronunciacin de palabras nuevas,
largas o que contengan combinacio-
nes de letras del tipo de las que le pro-
ducen dificultades en la lectura.
En el aula el TEDL se puede de-
tectar inicialmente por el retraso que
se da cuando consigue iniciar el
aprendizaje, la lentitud, la tendencia
al deletreo, la escasa comprensin lec-
tora debida a la falta de ritmo, la au-
sencia de puntuacin. A medida que
los cursos pasan, los problemas se
agudizan, ya que el estudio, y el traba-
jo escolar en general se basa en las ha-
bilidades que el nio no tiene y se
retrasa progresivamente. As, la difi-
cultad en la lectura, la escasez de com-
prensin, llevan a malos resultados
escolares, mal autoconcepto, actitudes
de desgana y conductas en ocasiones
disruptivas, perturbadoras del buen
funcionamiento del clima del aula.
Ocurre con gran frecuencia que al
nio se le tacha de flojo, distrado y se
atribuye a estas caractersticas su mal
funcionamiento escolar, presionndo-
le para que trabaje, atienda, y de algu-
na manera menosprecindolo por su
incapacidad para aprender.
El TEDL se presenta en muchos
grados, desde pequeos problemas
superables en breve plazo, hasta una
dificultad que se arrastra de por vida y
que se aproxima como en un conti-
nuo hacia la disfasia, que es un pro-
blema ms grave y profundo de todas
las reas de lenguaje. De cualquier
modo, con la iniciacin del trata-
miento con suficiente precocidad se
suelen derivar resultados positivos y
una clara mejora en el rendimiento
escolar. La mayor o menor efectividad
va a depender de factores tales como
la profundidad del trastorno, el nivel
de motivacin inicial o que se le con-
siga inculcar, grado de implicacin de
la familia y el profesorado, adecuado
diagnstico y tratamiento, duracin y
seguimiento del trabajo, etc.
Se debe insistir en la importancia
de la deteccin precoz de estos proble-
mas, antes de que generen los pro-
blemas de personalidad a que hemos
aludido. En vez de ignorar las dificul-
tades, atribuirlas a desidia, o inmadu-
rez, se recomienda la derivacin hacia
el psicopedagogo escolar con el fin de
descartar problemas de deficiencia in-
telectual u otros y orientar el diagns-
tico hacia la inmadurez o la dislexia.
No se debe perder de vista la presen-
cia de una dislexia en todos aquellos
nios calificados de inmaduros.
PROBLEMAS EN LA LECTURA
SEGN LA ASOCIACIN
BRITNICA DE DISLEXIA
(TRASTORNO ESPECFICO
EN EL DESARROLLO
DE LA LECTURA)
Profundizando en la deteccin de los
nios con problemas de la lectura, de
acuerdo con los criterios de la Asocia-
cin Britnica de Dislexia y con otras
fuentes, los signos que pueden tener
(algunos de ellos, no necesariamente
todos) los nios segn la edad seran
los siguientes:
Figura 5. Trastorno especfico en el desarrollo de la lectura.
Disgrafa Disortografa
El TEDL se presenta en muchos
grados, desde pequeos
problemas superables en breve
plazo, hasta una dificultad que
se arrastra de por vida y que se
aproxima como en un continuo
hacia la disfasia.
437
Nios de preescolar
(educacin infantil)
a) Historia familiar de problemas si-
milares (padres, hermanos, otros
familiares).
b) Retraso en aprender a hablar con
claridad.
c) Confusiones en la pronunciacin
de palabras que se asemejan por su
fontica.
d) Falta de habilidad para recordar el
nombre de series de cosas, por
ejemplo los colores.
e) Confusin en el vocabulario que
tiene que ver con la orientacin
espacial.
f ) Alternancia de das "buenos" y
"malos " en el trabajo escolar, sin
razn aparente.
g) Aptitud para la construccin y los
objetos y juguetes "tcnicos" (ma-
yor habilidad manual que lings-
tica, que aparecer tpicamente en
las pruebas de inteligencia), jue-
gos de bloques, Lego, etc.
h) Dificultad para aprender las rimas
tpicas del preescolar.
i) Dificultades con la palabras ri-
madas.
j) Dificultades con las secuencias.
Nios hasta 9 aos
a) Particular dificultad para aprender
a leer y escribir.
b) Persistente tendencia a escribir los
nmeros en espejo o en direccin
o orientacin inadecuada.
c) Dificultad para distinguir la iz-
quierda de la derecha.
d) Dificultad de aprender el alfabeto
y las tablas de multiplicar y en ge-
neral para retener secuencias, co-
mo por ejemplo los das de la se-
mana, los dedos de la mano, los
meses del ao.
e) Falta de atencin y de concentra-
cin.
f ) Frustracin, posible inicio de pro-
blemas de conducta.
Nios entre 9 y 12 aos
a) Continuos errores en lectura, la-
gunas en comprensin lectora.
b) Forma extraa de escribir, por
ejemplo, con omisiones de letras
o alteraciones del orden de las
mismas.
c) Desorganizacin en casa y en la
escuela.
d) Dificultad para copiar cuidadosa-
mente en la pizarra y en el cua-
derno.
e) Dificultad para seguir instruccio-
nes orales.
f ) Aumento de la falta de autocon-
fianza y aumento de la frustracin.
g) Problemas de comprensin del
lenguaje oral e impreso.
h) Problemas conductuales: impulsi-
vidad, corto margen de atencin,
inmadurez.
Nios de 12 aos en adelante
a) Tendencia a la escritura descuida-
da, desordenada, en ocasiones in-
comprensible.
b) Inconsistencias gramaticales y
errores ortogrficos, a veces per-
manencia de las omisiones, altera-
ciones y adiciones de la etapa
anterior.
c) Dificultad para planificar y para
redactar relatos y composiciones
escritas en general.
d) Tendencia a confundir las instruc-
ciones verbales y los nmeros de
telfono.
e) Gran dificultad para el aprendiza-
je de lenguas extranjeras.
f ) Baja autoestima.
g) Dificultad en la percepcin del
lenguaje, por ejemplo en seguir
instrucciones.
h) Baja comprensin lectora.
i) Aparicin de conductas disrupti-
vas o de inhibicin progresiva. A
veces, depresin.
j) Aversin a la lectura y la escritura.
438
Segn Ajuriaguerra considerado
como un autor clsico seala que ha-
bra dos clases de TEDL que corres-
ponden a lesiones de uno u otro
hemisferio cerebral: las lesiones de-
rechas se relacionaran con trastor-
nos gnoso-prxicos, visuo-espaciales,
apraxias constructivas, perturbaciones
somatognsicas, mientras que las le-
siones izquierdas estn ms relaciona-
das con los trastornos de las funciones
simblicas (trastornos del lenguaje,
alexia, agnosia para los colores, etc.).
Sin embargo, ms bien parece ha-
ber todo un continuo y una gran va-
riacin individual en la aparicin de
sntomas y se debe insistir en que lo
fundamental es la aparicin de difi-
cultades en lectoescritura en ausencia
de explicacin clara alternativa. Hay
desde luego aparicin de signos carac-
tersticos y caractersticas de persona-
lidad frecuentes, pero los estudios
sistemticos no dan un perfil nico
diferenciador.
Es cierto por otro lado, como in-
dicbamos ms arriba e indica la Aso-
ciacin Britnica, que el nio dislxico
presenta caractersticas de personali-
dad que a veces se atribuyen a otra co-
sa, pero que tienen que ver con su
problema de aprendizaje, a veces co-
mo causa y otras como consecuencia.
As, es caracterstico que desta-
quen estos nios por la falta de aten-
cin, pero no como el sndrome
clsico del TDA, si no como un snto-
ma secundario a sus dificultades. De-
bido al esfuerzo intelectual que tienen
que realizar para superar sus dificulta-
des perceptivas especficas, suelen pre-
sentar un alto grado de fatigabilidad,
lo cual produce una atencin inesta-
ble y poco continuada. Por esta causa,
los aprendizajes de lectura y escritura
les resultan ridos, sin inters, no en-
contrando en ellos ninguna motiva-
cin que atraiga su atencin. Este
problema se agudiza con el tiempo si
el aprendizaje de la lectoescritura se
retrasa, pues el trabajo escolar exige
cada vez ms de estas habilidades y el
nios se distancia cada vez ms de lo
que ocurre en el aula. En ocasiones
compensa un tanto su dificultad, si se
le consigue motivar, mediante la aten-
cin auditiva a lo que se dice en el aula,
en nios con alta capacidad intelectual,
para que aprenda por esta va. Pero en
general se produce:
Desinters por el estudio. En espe-
cial cuando se da un medio familiar
y/o escolar pocos estimulantes. Sus
calificaciones escolares son bajas y con
frecuencia son marginados del grupo
y llegan a ser considerados (y a consi-
derarse a s mismos) como nios con
retraso intelectual.
La posicin de la familia y con
harta frecuencia, de los profesores es
creer que el nio tiene un mero retra-
so evolutivo (o intelectual en casos ex-
tremos) o bien, lo ms frecuente, que
es un vago, lo que se le reprocha con-
tinuamente, con consecuencias funes-
tas para la personalidad del nio, que
se rebela frente a la calificacin con
conductas disruptivas para llamar la
atencin o se hunde en una inhibi-
cin y pesimismo cercanos a la depre-
sin. Se producen a veces tambin
mecanismos compensatorios como se
describen a continuacin.
Inadaptacin personal. Es frecuen-
te encontrar en los nios con trastor-
nos en la lectoescritura una serie de
rasgos que denotan cierto desajuste
emocional, que en estudios realizados
y en la prctica aparecen tres rasgos
caractersticos: sentimiento de insegu-
ridad, compensado por una cierta va-
nidad y falsa seguridad en s mismos y
en ocasiones terquedad para entrar en
el trabajo y la motivacin que requie-
ren los tratamientos. En general la
franqueza, la explicacin de su pro-
blema, la incidencia en que su capaci-
dad intelectual es normal o superior,
ayudan a crear un clima que favorece
la intervencin del terapeuta. La difi-
El nio dislxico presenta
caractersticas de personalidad
que a veces se atribuyen a otra
cosa, pero que tienen que ver
con su problema de aprendizaje,
a veces como causa
y otras como consecuencia.
439
cultad estriba en generalizar esa acti-
tud positiva al resto del entorno de los
nios: familia y escuela.
Precisamente donde los proble-
mas de lectoescritura se manifiestan
de una forma concreta, donde se sue-
len empezar a detectar los sntomas,
es en la escuela, generalmente en las
materias que inician fundamental-
mente el aprendizaje, la lectura y la es-
critura, y en ocasiones tambin afecta
el problema el aprendizaje del clculo
aritmtico denominado en el ICD-10
Trastorno especfico del clculo F81.2
conocido antiguamente como dis-
calculia. Este trastorno, puede ser pri-
mario, pero en este caso en especial, es
secundario al problema de TEDL. Se
empieza a manifestar con la suma, la
resta y los primeros nmeros, pero
aparece con ms frecuencia el proble-
ma al iniciarse la resta, llevando a te-
ner que memorizar las tablas de
multiplicar y aprender la escritura nu-
mrica con dificultades. Nuevamente
nos enfrentamos a un problema se-
cundario, que tiene que ver con la in-
capacidad para retener, identificar y
memorizar los smbolos. Es por esto
que algunos autores han considerado
al TEDL como una especie de "di-
simbolia".
La dificultad en este nivel es la de
distinguir a nios que cometen erro-
res normales en una primera etapa de
aprendizaje, de los verdaderos con
TEDL cuyos problemas son ms pro-
fundos y permanentes.
Segn va creciendo, el nio va pre-
sentando unos problemas, que dentro
de la amplia variacin individual para
estructurarlos, predominar unos sobre
otros, etc. caracterizan aproximada-
mente a ciertos niveles de edad.
En algunos estudios se agrupan
los nios con este problema en tres
niveles de edad o ms bien de etapas
de evolucin. En general el nio con
TEDL al superar las dificultades de
un nivel, se encuentra con las dificul-
tades propias del siguiente nivel. Sin
embargo, una reeducacin adecuada
hace en general que las dificultades se
atenen, se enfrenten con mayor faci-
lidad o pueden no aparecer, en fun-
cin de la dificultad intrnseca del
nio, nivel de motivacin, xito de la
reeducacin, etc. I
Precisamente donde los
problemas de lectoescritura se
manifiestan de una forma
concreta, donde se suelen
empezar a detectar los sntomas,
es en la escuela, generalmente
en las materias que inician
fundamentalmente el
aprendizaje, la lectura
y la escritura.
440
E
n este apartado se establecern
algunas de las bases que son
necesarias para entender el
universo del nio que tiene dificulta-
des en la lectoescritura (que como he-
mos visto es llamado en otros textos el
nio dislxico). Esto es con el objeto
de poder analizar su peculiar forma de
estar en la realidad, comprender su es-
tado, no como desorganizado, sino
como un tipo de conciencia relacio-
nada con un mundo organizado con-
forme a un sistema de significacin
diferente al nuestro. Es decir, partir de
la conciencia del nio dislxico, des-
cribirla "desde adentro". Esta forma
de tratar de comprender al nio con
dificultades perceptuales, en la locali-
zacin espacial y temporal, entre otros
hallazgos clnicos descritos en los ni-
os con problemas de lectoescritura,
no es tarea fcil. Estos nios no verba-
lizan sus dificultades, generalmente lo
que sabemos parte de lo que observa-
mos desde nuestro particular mundo
perceptual. Si bien es cierto que estas
descripciones clnicas pueden ser muy
precisas, y son tiles para el trabajo pe-
daggico, no lo son tanto para com-
prender la psicopatologa que se va
gestando mes a mes a lo largo de la vi-
da de estos nios. stos son incapaces
de tener una perspectiva unitaria in-
tencional; parece como si se hubiera
introducido entre sus datos en una es-
pecie de doble sentido, no en el ab-
surdo, y que ms que una dificultad
intelectual, provoca desconcierto. En
efecto experimenta, de forma invo-
luntaria, el cambio o la oscilacin de
sentido, y se queda con la conciencia
desorientada y titubeante; la com-
prensin tranquilizadora del universo
y de sus significaciones se le escapa, a
pesar del esfuerzo y contra su volun-
tad. El resultado es la acumulacin de
dudas en la interpretacin de la reali-
dad. Cuando trata de cotejarlas con lo
que otros nios dicen o ven, hay algo
diferente, y no saben que es lo que es-
t pasando. Los comentarios de los
adultos lo desconciertan; por un lado
hay "llamadas de atencin" o "rega-
os" de diversa ndole dependiendo
del carcter y de la tolerancia de quien
lo haga. Por otro lado los padres tra-
tando de compensar sus dificultades le
dicen que es inteligente, pero que le
falta esforzarse. Pero el nio en reali-
dad se esfuerza, sobre todo al principio
cuando sus dificultades empiezan a ser
aparentes. Al paso de los aos y sin
tratamiento los nios con TA llegan a
la desmotivacin, y es cuando en rea-
lidad ya existe resistencia emocional a
realizar las tareas, lo que en trminos
coloquiales llamamos "flojera".
Es aqu cuando comienzan las di-
ficultades en la forma como los pa-
dres, los maestros, tutores, etc.
abordan al nio. La forma ms fcil de
manejarlo es con calificativos y rega-
EL DESARROLLO MENTAL
EN UN MUNDO ESTRUCTURADO.
EL MUNDO DEL NIO CON
PROBLEMAS DE LECTOESCRITURA
Al paso de los aos y sin
tratamiento los nios con TA
llegan la desmotivacin, y es
cuando en realidad ya existe
resistencia emocional a realizar
las tareas, lo que en trminos
coloquiales llamamos "flojera".
441
os. Las comparaciones no se dejan
esperar o los dobles mensajes. En don-
de el calificativo de "flojo", "perezo-
so", tiene la intencin consciente de
modificar la actitud del nio e incons-
ciente de desahogar el coraje o la frus-
tracin del adulto. En ocasiones se le
dice que es capaz, que tiene potencia-
lidades. De inicio el nio, puede sen-
tir que no hay congruencia entre lo
que se dice, y lo que sucede en la rea-
lidad. La reflexin del mismo, si tiene
la inteligencia para hacerlo, es "si ten-
go las potencialidades, por qu no
obtengo resultados positivos?". Por
otro lado se le dice que es flojo. Estos
dobles mensajes coadyuvan a una ma-
yor confusin, angustia y temor. Estos
procesos de interaccin entre el adulto
y el nio son los que van contribuyen-
do al desarrollo de trastornos emocio-
nales o personalidades patolgicas
premrbidas que a la larga desencade-
narn en trastornos patolgicos ms
graves. Una de las patologas infantiles
ms difciles de manejar en el consul-
torio, es cuando un nio ha desarrolla-
do una fobia escolar. Fenmeno que se
presenta en nio con niveles de ansie-
dad muy altos. El pequeo ha sido re-
prendido, rechazado y castigado por
su bajo rendimiento escolar (las ra-
zones de su bajo rendimiento pueden
ser mltiples, TDA, trastorno especfi-
co en el desarrollo de la lectura o escri-
tura, acalculia, etc.). En ocasiones se le
ha puesto en evidencia ante el resto de
sus compaeros. En otras ocasiones
un grupo de nios lo molesta, lo hos-
tiga y lo maltrata. Al paso de los das y
meses los temores se van incrementan-
do. Es frecuente adems encontrar que
existen ligas afectivas primitivas con la
madre, con relacin a su edad. Es de-
cir, no se ha consolidado el proceso de
separacin e individuacin. Este de-
fecto emocional del desarrollo le lleva
a tener serias dificultades para separar-
se de su madre o tutor. El nio siste-
mticamente se niega a asistir a la
escuela, conforme se va acercando el
momento de asistir desarrolla una
gran angustia, se tensa. No desea sepa-
rarse de la madre o tutor, y si se le obli-
ga las cosas empeoran, ya que ahora se
agrega el recuerdo traumtico que se
desarroll en el momento que fue
obligado a asistir a la misma. Los pa-
dres caen en la desesperacin y pueden
reprender y castigar al pequeo lo cual
lo angustia an ms y se cierra un cr-
culo vicioso negativo que repercute se-
riamente en las emociones de toda la
familia (Fig. 6).
En el ejemplo anterior es difcil
distinguir hasta que punto es la an-
gustia de separacin y la experiencia
traumtica escolar el verdadero dispa-
rador del problema. En realidad, lo
que sucede en el caso descrito, es que
existen los dos componentes. Cuando
el factor que dispar la fobia escolar se
debi a un hecho traumtico plena-
mente identificado en el aula y sus al-
rededores (golpes de algn profesor o
alumno, rechazo franco del algn
maestro, etc.) estamos hablando de
El desarrollo mental en un mundo estructurado. El nio con problemas de lectoescritura
Incapacidad del nio
para responder a las
expectativas escolares
Rechazo de
maestros y alumnos
Regaos constantes
Miedos racionales
e irracionales a la escuela
Negativa del nio
de ir a la escuela
Negativa de
ir a la escuela
Figura 6. Fobia escolar: crculo vicioso.
442
fobia escolar; cuando predomina la
angustia cuando el nio se separa del
tutor, y no se identifica claramente un
factor disparador dentro de la escuela
hablamos de la angustia de separacin
propiamente dicha.
El sentido comn considera al de-
sarrollo mental como una adaptacin
progresiva a una realidad exterior es-
tructurada. Las diversas etapas de la
evolucin mental del nio seran, des-
de este punto de vista, como la mar-
cha hacia un lugar fijado en el
horizonte, ms diferenciada del uni-
verso natural y social tal como es. En
efecto, la progresin se define en este
caso en funcin de esa "realidad" fi-
nal, omnipresente y omnipotente,
que representa el cuadro fijo de refe-
rencia, con relacin al cual se trata de
comprender esa otra realidad que es el
mundo del nio, sus medios y poten-
cialidades para explorar al medio am-
biente que lo rodea. Citemos algunos
errores banales en los adultos que ya
hemos citado pero que nos pueden
ayudar a comprender que pasa con los
fallos en el sentido temporoespacial del
nio; la sensacin de que el tren en que
est uno se mueve, cuando arranca
otro en la va prxima y no hay puntos
fijos entre los dos que indiquen el mo-
vimiento real; los errores de aprecia-
cin de las distancias a falta de puntos
de referencia (aquel punto negro, casi
inmvil, que aparece en el cielo, es un
insecto muy cercano o un avin muy
lejano?); los instantes de desorientacin
al despertarse en un cuarto extrao,
cuando uno quiere hacerse una idea
rpida de la posicin de la cama, de
las paredes, de la ventana o de la puer-
ta. En todas las investigaciones sobre
las relaciones espaciales, sus condicio-
nes de estabilidad y sus ilusiones, los
autores han mostrado la importancia
primordial del cuadro de referencia au-
toperceptivo que es el esquema corpo-
ral, la coordinacin de los datos
intersensoriales y especialmente la or-
ganizacin sensomotriz, considerada
no como una estructura estereotipa-
da, sino como adaptacin dinmica o
aptitud para formar nuevas coordina-
ciones eficaces a partir de un sistema
elemental, fundamental y estable.
El nio de kinder, preprimaria,
transitorio, preescolar (segn la escue-
la de la cual se trate) se encontrar con
una forma nueva de actividad desco-
nocida, por que simplemente no se le
haba exigido, que es la lectura.
Sin duda alguna, su primer libro de
lecturas, repleto de imgenes, le procu-
ra las mismas satisfacciones que la de
otros nios, tanto ms, por que los
adultos no tratan de imponer, sistem-
ticamente, un sentido a la posicin de
esas imgenes con relacin a l.
Si los padres o educadores intervie-
nen, el nio fijar en seguida algunas
seales que condicionen la aprobacin
del adulto. Por ejemplo, se grabar en
la memoria que, para ojear como
"Dios manda", debe comenzar viendo
un objeto caracterstico del libro y,
sentado en un silln, tener cierta par-
te de la pgina del lado de la ventana
y otra del lado de la puerta, sof, me-
sa (lo familiar para el nio y que sea
un objeto fcilmente reconocible en
el espacio). La busca de espacios de
referencia comienza en seguida, facili-
tada por la simplificacin relativa de
la vida del nio y la extraordinaria ap-
titud que tiene a esa edad para fijar los
signos convencionales independiente-
mente de toda comprensin intelec-
tual propiamente dicha.
Con el aprendizaje de la lectura, au-
mentar bruscamente la necesidad de
dichos puntos de referencia, su nmero
y su indispensable estabilizacin. Igual
que ha intentado orientarse en su libro
mediante los objetos fijos de su exter-
no, as empezar a elegir puntos de re-
ferencia en la realidad material y
exterior de la clase. Lo que ms teme
son los cambios de lugar, pues, enton-
ces, todo su "sistema" resulta ineficaz.
Cuando predomina la angustia
cuando el nio se separa del
tutor, y no se identifica
claramente un factor disparador
dentro de la escuela hablamos
de la angustia de separacin
propiamente dicha.
443
Al verse ante la obligacin de
aprender a leer y reconocer las letras,
todo su conjunto de seales se revela
insuficiente. En esa autntica carrera
en bsqueda de otras ms eficaces, a
veces fija lo accidental, lo que eviden-
temente no puede durar. As para dis-
tinguir el sonido de la d de la b en cierta
pgina el nio quiz haya notado que la
d va con otra letra que conoce mejor,
por ejemplo la i. Inmediatamente fija el
sistema y pronuncia d siempre que hay
una i al lado y b en los dems casos. Tal
sistema durar cierto tiempo, pero se
vendr abajo necesariamente cuando
la sancin del adulto lo declara "err-
neo" algn da. Entonces se ver obli-
gado a buscar otras alternativas para
poder corregir o entender mejor su
problema.
Para el nio con trastorno espec-
fico de la lectura dotado de una inte-
ligencia normal, aparecen estables tres
principios (evidentemente fuera de
toda conciencia clara, pero con ndice
de realidad vivida): por una parte, a
cada signo escrito le corresponde un
sonido; por otra, el adulto tiene la re-
gla de lo correcto y lo errneo; en el
primer caso, recompensa o felicita; en
el segundo interrumpe, sanciona, re-
chaza; finalmente, forma parte del
grupo, "como los dems", y sale ven-
cedor cuando lee "bien", mientras
que es rechazado y excluido del grupo
y vencido cuando pierde en ese juego,
mezcla inestable de maa y azar.
Es importante notar lo positivas
que son todas esas motivaciones para
el nio, que intenta superar las difi-
cultades y la desorientacin con un
gran deseo de triunfar (al principio
siempre es grande), pues, si lo consi-
gue, podr leer slo un cuento, le feli-
citar el maestro y sus paps, se ver
valorado a sus propios ojos, tendr
ms ascendencia entre sus amiguitos y
hermanos, se sentir naturalmente in-
tegrado en su grupo, ser capaz de ha-
cer lo que hacen los dems, realizar
el objetivo de la clase, que es aprender
a leer y escribir, y vivir en relativa ar-
mona con todo el medio ambiente,
sin culpabilidad, sin inferioridad, sin
fracaso, sin exclusin.
En nuestra cultura, las culpas jue-
gan un papel preponderante en la
gestacin de muchos conflictos in-
trapsquicos, en el nio, en el maes-
tro y en los padres, cuando un nio
no "cumple" con los preceptos esco-
lares. En la cultura judeo-cristiana
(aunque en otras religiones tambin
existe la culpa como fenmeno de
control y regulacin de las conductas,
se hace referencia a sta por que 85%
de los mexicanos y en un porcentaje
similar de personas y familias en Lati-
noamrica, profesan, practican o per-
tenecen a religiones que derivan de
esta cultura), la culpa es un elemento
de control de determinadas conduc-
tas, ya sean stas simples o complejas.
Lo que no es aceptado en forma con-
vencional, es castigado y se le reviste
del sentido de culpabilidad para evitar
o disuadir al individuo para que no
cometa el acto inadecuado, que rom-
pe una regla social. El nio que fraca-
sa experimenta este sentimiento. Se le
adjudica en gran parte la razn de su
fracaso. Se utilizan diversos calificati-
vos, como "flojo", "holgazn", "in-
til", "incapaz", "tonto", etc. En el
mejor de los casos y al inicio del pro-
blema el nio alcanza a comprender
el significado del calificativo, pero no
as el sentido y razn de su fracaso.
Esto incrementa sus culpas, por lo
que se trata de esforzar, pero por la di-
ficultad inherente y existente en el de-
sarrollo del proceso de lectoescritura
que lo embarga no lo logra. Las cosas
se complican, por que la voluntad no
es suficiente para superar el problema.
Esto lo entristece, lo confunde y eno-
ja, e inicia una exoactuacin de sus
conflictos intrapsquicos. Dependien-
do de la edad, existen diversas expre-
siones conductuales. La regla general
En nuestra cultura, las culpas
juegan un papel preponderante
en la gestacin de muchos
conflictos intrapsquicos, en el
nio, en el maestro y en los
padres, cuando un nio no
"cumple" con los preceptos
escolares.
444
es que entre ms baja sea la edad men-
tal de nio, ms "acta sus conflictos".
La posibilidad de verbalizar le da un
tono distinto a las manifestaciones de
su problemtica, pero el nio no pue-
de explicarla, porque su capacidad ver-
bal y mental no le permite expresar lo
que siente o experimenta. En este ele-
mento radica la incomprensin de
muchos adultos que conviven con es-
tos pequeos, ya que adems de sus li-
mitaciones en el aprendizaje de la
lectoescritura, no concluyen sus ta-
reas, en casos extremos las evaden, hay
lentitud al hacerlas y si no se le super-
visa simplemente no las hace. El padre
o tutor que no comprende con cabali-
dad lo que sucede, desarrolla una reac-
cin ambivalente. Por un lado hay un
enojo dirigido al nio por sus "torpe-
zas" y por otro lado se siente culpable
por no poder transmitir sus conoci-
mientos, o "corregir" los problemas
de su hijo. El lenguaje no verbal de los
padres est compuesto de manifesta-
ciones de angustia, preocupacin,
frustracin, enojo, etc. El nio perci-
be este mundo de manifestaciones de
desaprobacin y de incertidumbre.
Este ambiente en su conjunto va per-
filando lo que se transformar en una
actitud oposicionista-desafiante y en
conductas francamente antisociales.
Sucede que las reacciones espontneas e
incontroladas de los padres establecen y
fijan un peligroso crculo vicioso, que se
puede volver crnico, como ste: frus-
tracin reivindicacin por parte del ni-
o, con oposicin castigo-exclusin,
frustracin como reaccin por parte de
los padres reivindicacin por parte del
nio, etc. Es claro que este mecanismo
psicolgico mal adaptativo del siste-
ma padre-hijo, puede ser el inicio de
un trastorno oposicionista desafiante.
Pero de qu depende su paso a este
trastorno o a otro de caractersticas
clnicas distintas? Es siempre el tras-
torno secundario al circulo creciente
que se da en escalada, hay una predis-
posicin gentica? No todos los nios
que estn inmersos en este crculo,
presentan este trastorno. En general se
lo ve ms en los nios con TDA. La
experiencia con diversos trastornos
psiquitricos, tanto en los infantes co-
mo en los adultos, es que existen los
dos factores implcitos, es decir el bio-
lgico y el psicosocial. La tarea sera
en el futuro discernir cul de estos dos
tiene ms peso especfico, porque se-
guramente esto ser de valor al decidir
el tratamiento a seguir.
EL UNIVERSO ANFIBOLGICO
DEL NIO
El nio dotado de inteligencia normal
y exento de regresin afectiva tiene ga-
nas de aprender. El nio con trastorno
especfico en el desarrollo de la lec-
toescritura (TEDL) comparte todas
esas motivaciones y siente ms profun-
damente que los otros las primeras
reacciones de los adultos ante sus
"errores". Por consiguiente, se encuen-
tra atrapado entre sus motivaciones
positivas y su universo anfibolgico
(su universo y el universo de los adul-
tos), que no puede evitar por que est
all. Su forma de entender las letras, los
smbolos y lo que ello representa, lo
considera el nico posible, por que
simplemente es el nico que conoce.
Ahora bien, ese universo es una fuen-
te de fracasos, tanto del aprendizaje
de la lectura como en la relacin con
los dems.
Multiplicar (por que le es ne-
cesario) los puntos de referencia y
los sistemas que le permitan ajustar
las respuestas, pero siempre fuera de las
vas normales del reconocimiento de
las letras y de las palabras, puesto que
directamente le resulta imposible. Tra-
tar por ejemplo, de comprender el
contenido de un texto mediante las
imgenes e ilustraciones y simular que
est leyendo, sistema que funciona en
ciertos casos privilegiados. Procurar
El nio percibe este mundo
de manifestaciones de
desaprobacin y
de incertidumbre. Este ambiente
en su conjunto va perfilando lo
que se transformar en una
actitud oposicionista-desafiante
y en conductas francamente
antisociales.
445
fijar en la memoria los pies de las ilus-
traciones y leer torpemente, como sus
compaeros, interpretndolas a su mo-
do. Ante dificultades mayores y textos
sin imgenes, echar un vistazo global
para ver de qu se trata y hacerse una
idea de conjunto que servir de hilo
conductor para improvisacin vacilan-
te. Este sistema supone interpretacio-
nes, atajos, lagunas, pero el nio con
TEDL si sus primeros fracasos no le
han provocado una reaccin de desni-
mo se pondr a juntar letras como to-
do el mundo. La lectura se convertir
en un acoplamiento y, con este nuevo
descubrimiento, florecern algunos sis-
temas individuales de seales, de rece-
tas para acertar y para lograr la
aprobacin de sus educadores.
LA ORGANIZACIN EMOCIONAL
EN UN MUNDO DISTINTO
Cmo se organizan las emociones en
el nio con esta problemtica y como
responde a ella? El sentimiento de in-
capacidad, de impotencia, y de inep-
titud que experimenta el nio, se
circunscribe al conjunto de mecanis-
mos que debe de adquirir. Pero resulta,
que este mundo circunscrito es una
de las medidas de valoracin ms im-
portantes del desarrollo y capacidades
del nio. Si el nio dibuja o canta
muy bien, puede ser motivador para
su ego lastimado, pero a fin de cuen-
tas no resulta ser lo ms importante
para el mundo de los adultos que le
demanda aprender a leer y escribir. Y
esto tiene que ver con una realidad, la
lectura y la escritura son dos habilida-
des necesarias para incrustarse en un
mundo cada vez ms competitivo. El
nio, con sus limitaciones en esta rea
trata de vivir en un universo especial,
en el que trata de habitar lo mejor po-
sible, gracias a que tiende a establecer-
se un equilibrio entre el yo, su mundo
y las exigencias cotidianas de la ac-
cin. No se trata de un equilibrio
comparable con el del nio bien
orientado, si no el de transitar con un
trastorno que se ha convertido en cr-
nico. Pero no es que su universo se
mantenga en la anarqua y la desorga-
nizacin. Si fuera as, estaramos ante
otro tipo de enfermedad, del tipo del
delirio, de la confusin mental. Su
universo se construye y se organiza a
su "forma" y a su "estilo", pero en fin
de cuentas es un mundo inseguro e
inestable, por lo tanto navega en la in-
certidumbre. Esa malformacin de la
relacin se estructura en cuanto tal,
con toda una proliferacin de com-
pensaciones, seales y de hbitos.
El impotente, el invlido, el enfer-
mo crnico organizan, cada uno a su
manera, su sistema de vida, de accin y
de percepcin, superan los obstculos
dentro de sus propios lmites y llegan a
un modus vivendi que tiene en cuenta
su estado y su parcial impotencia. Lo
mismo ocurre con el nio que padece
este problema. Pero al llegar el mo-
mento de aprender a leer, se manifies-
ta la falta de armona entre su universo
y aquel en el que se inserta la lectura.
El suyo tropieza con una imposibilidad
especfica (ms o menos grande segn
la importancia de la enfermedad) para
transformarse en ese otro individuo
socio-afectivo-motor que representa la
lectura, su forma de entenderla y de
asimilarla. De ah se desprende que, en
definitiva, el nombre que designa la
trastorno es inadecuado (esto explica
en parte por qu se abandon el trmi-
no dislexia), ya que se le califica por
uno de sus efectos o sntomas, apareci-
do en el momento de enfrentarse con
los imperativos escolares.
Como se puede entender la orga-
nizacin del yo del nio con proble-
mas de lectoescritura.
INCERTIDUMBRE DEL YO
Frente a las ambigedades ya comen-
tadas, el yo se estructura en forma de
El nio, con sus limitaciones en
esta rea trata de vivir en un
universo especial, en el que trata
de habitar lo mejor posible,
gracias a que tiende a
establecerse un equilibrio entre
el yo, su mundo y las exigencias
cotidianas de la accin.
446
incertidumbre y de una expectativa
no del todo definida. Hacia donde
debo dirigirme? Espera de los dems
(no siempre con xito) y del azar el hi-
lo conductor que le ayude a alcanzar
sus objetivos. No halla en s la seguri-
dad necesaria y pierde la confianza en
sus propios recursos y sus medios.
TORPEZA Y TITUBEO DEL
GESTO Y DE LA EXPRESIN
VERBAL
Tanto el ritmo del acto como su de-
sarrollo en el espacio estn pertur-
bados. Los gestos son torpes. La
expresin oral se ve enturbiada por
confusiones de sentido o de analo-
gas de palabras. La torpeza se da
tanto a nivel motor como verbal: en
el primero, la iniciativa, incapaz de
dominar el espacio y el tiempo, se
pierde en tanteos. En el segundo,
tambin se busca a tientas la expre-
sin; se tropieza con numerosos
obstculos, bien por incertidumbre
ante la eleccin de la palabra, bien
por la dificultad de distinguir la
imagen del trmino que se ha de
pronunciar de aquellas otras (visua-
les y visuo-motrices) correspondien-
tes a trminos anlogos.
AMBIVALENCIA AFECTIVA
En relacin con los valores variables o
ambiguos, el individuo vive sin cesar
en una actitud inestable entre lo que
es preciso hacer o seguir y lo que hay
que evitar. Su voz es tenue, su forma
de obrar es insegura, siempre dis-
puesta a tomar el rumbo contrario.
Parece que sobre sus proyectos flota
permanentemente un interrogante;
no puede emprender nada de mucha
trascendencia.
Como respuesta a esta modalidad
de relacin yo-universo, el sujeto or-
ganiza una serie de hbitos, agrupa-
bles en tres categoras esenciales:
Bsqueda atenta de seales
y de puntos de apoyo
exteriores; referencia
permanente a las seales
En seguida, para adaptarse al universo
de los dems y a los dems, el sujeto
establece un sistema de seales segu-
ras, que seguir inmediatamente, para
resolver sus numerosas dificultades.
Fija con bastante rapidez la coloca-
cin de su izquierda a su derecha, con
signos artificiales (la mueca que lleva
una pulsera se seala como la derecha;
la mano que ha estado atada, como la
izquierda, o la que ha estado herida o
vendada un da, etc.). Se identifica
con (se pone en lugar de) objetos o se-
res, en relacin con los cuales designa-
r o reconocer una derecha y una
izquierda. Igual que un adulto que no
sabe sumar cuenta con los dedos muy
de prisa (y con frecuencia sin que los
dems se den cuenta).
Las seales espaciales pueden a ve-
ces ser ms complicadas. El nio pue-
de tomar como referencia un mueble
determinado de su cuarto, cada vez
que l se encuentre frente a otro o a la
ventana. As, al ocupar su puesto habi-
tual en la mesa, la derecha estar del
lado de la chimenea. Tal imagen men-
tal probablemente le servir de gua
fuera de su casa para numerosas orien-
taciones, espontneas a primera vista.
La referencia o seal para garantizar la
operacin intelectual o la organizacin
de un gesto incesante.
Adherencia a las percepciones
Igual de noche se avanza con las ma-
nos hacia delante y a tientas, as el su-
jeto que debe moverse en medio de la
ambigedad se acostumbrar a pegar-
se a las cosas para no extraviarse. En
efecto, cuando ms retroceda y se dis-
tancie, tanto mayor peligro tendr de
perderse en mltiples y contradicto-
rios sentidos. De ah se deriva una es-
Para adaptarse al universo de los
dems y a los dems, el sujeto
establece un sistema de seales
seguras, que seguir
inmediatamente, para resolver
sus numerosas dificultades.
447
pecie de "miopa motriz e intelec-
tual", como expresin del afn de
conservar el hilo conductor en el labe-
rinto del universo.
Pseudoanlisis
La adherencia a las percepciones se
extiende tambin a los detalles. Para
ver el todo, el conjunto, habr que
ponerse a distancia, con el riesgo de
extravo que eso supone; en conse-
cuencia la "miopa" ya sealada se du-
plicar por una especie de puntillismo
de detalles sucesivos. Claro est que
eso no da un resultado ms que cuan-
do no hay un contexto demasiado
cargado, susceptible de cambiar el
sentido del detalle o de la palabra. De
esta forma, los errores debidos a la
confusin de las forma anlogas se
neutralizan, por lo general, por la
atencin prestada a los detalles, lo que
es suficiente en la vida corriente. I
448
L
os estudios epidemiolgicos y la
revisin de casos clnicos de los
nios con TDA han demostrado
una alta frecuencia en el traslape de
sntomas y diagnsticos psiquitricos
pertenecientes a otras categoras, entre
las que se encuentran los trastornos del
humor, los de ansiedad y de otros tras-
tornos de la conducta disruptiva. Co-
mo se podr suponer, y con base en las
experiencias que se han acumulado en
los ltimos aos, estos hechos conlle-
van implicaciones diversas en cuanto la
evaluacin, pronstico, desarrollo de
planes teraputicos as como en el
rea de la investigacin. Un ejemplo
sera el de la asociacin del TDA con
trastornos de conducta en donde se
ha reportado una mayor predisposi-
cin al abuso de sustancias adictivas
en la adolescencia y la vida adulta.
La discusin se ha centrado en
cuanto si la supuesta comorbilidad
existente, representa errores en la consi-
deracin de los criterios diagnsticos,
dentro de un diagnstico base, como si
se tratara de "sntomas inconsistentes",
que se les toma como reales. Otras in-
vestigaciones hablan de la concurrencia
de sntomas, de dos a ms entidades
nosolgicas que comparten sntomas,
ms que la presencia de una verdadera
comorbilidad. En general, se considera
que la alta frecuencia de psicopatologa
en pacientes con TDA, significa que
existe una gran heterogeneidad en la
presentacin clnica de este sndrome.
Los trastornos que ms comn-
mente se observan en comorbilidad en
pacientes con TDA son: el trastorno
oposicionista desafiante (F91.3 trastor-
no disocial desafiante y oposicionista)
y los trastornos de conducta (incluye al
F91.1 trastornos disociales y el F90.1
trastorno hipercintico disocial). En la
clasificacin diagnstica de la OMS
ICD-10, no se aclara si esta ltima ca-
tegora diagnstica (F90.1) se le debe
considerar como una forma de co-
morbilidad, asociacin o concurren-
cia de sntomas; slo se define que se
deben reunir los criterios del trastor-
no hipercintico (F90) y el conjunto
de pautas del trastorno disocial (F91).
Lo que s puede tomarse como una
constante en esta categora diagnsti-
ca es la presencia de agresividad, com-
portamiento delictivo y la conducta
disocial. Para ubicarnos en el contex-
to, haremos algunas aclaraciones de
esta dos entidades nosolgicas. El tr-
mino disocial podra definirse como
la dificultad del nio o del individuo
para adaptarse a las normas sociales y
leyes imperantes en un grupo, comu-
nidad o pas. Esta transgresin de las
normas suele acompaarse adems de
agresividad verbal y fsica ya mencio-
nada, as como el comportamiento re-
tador. Michael Rutter considera que
es uno de los trastornos que tienen
ms valor pronstico en los diagnsti-
cos prospectivos. Es decir, el nio con
esta alteracin tiene una alta probabi-
lidad de que en el futuro tenga una
personalidad socioptica. El trastorno
disocial desafiante y oposicionista es
una alteracin, donde la desobedien-
COMORBILIDAD
EN EL TRASTORNO
POR DFICIT DE LA ATENCIN
En general, se considera
que la alta frecuencia de
psicopatologa en pacientes con
TDA, significa que existe
una gran heterogeneidad
en la presentacin clnica
de este sndrome.
449
cia, el reto hacia las figuras de autori-
dad, la violacin de las normas socia-
les dentro del contexto familiar y
cultural, y conducta negativista son la
regla. Si analizamos estas dos catego-
ras diagnsticas en detalle, encontra-
mos muchas semejanzas en cuanto a
su perfil de sntomas conductuales.
Algunos autores consideran que la di-
ferencia entre una y otra categora es
meramente cuantitativa. La realidad
es que en la actualidad no hay un for-
ma cientfica de definir a travs de
mtodos experimentales, entre estas
dos entidades, si las diferencias son cua-
litativas o cuantitativas. Lo interesante
en ltima instancia es la comorbilidad
de estos diagnsticos con TDA. Ejem-
plos clnicos de nios con sntomas de
TDA han demostrado una asociacin
con trastornos oposicionistas desa-
fiantes de 35%. Ahora bien, cuando
el TDA rene a cabalidad todos los
criterios clnicos, el trastorno oposi-
cionista desafiante aparece asociado al
primer diagnstico en una proporcin
que va de 50% a 60%. Una variedad
de factores han sido correlacionados
para que se d este fenmeno en la cl-
nica. En los nios con TDA es fre-
cuente observar problemas en el
aprovechamiento escolar (Bain 1991
reporta una prevalencia de entre 30%
y 40%) y de lectoescritura. Estas con-
diciones llevan al nio a tener frustra-
ciones continuas con las consecuentes
alteraciones emocionales de angustia,
enojo y tristeza. Estas ltimas emo-
ciones pueden ser factores facilitado-
res para que el nio tenga una actitud
de reto ante la autoridad y, por lo
tanto, de transgresin hacia las nor-
mas. Planteado de esta forma parecie-
ra que el TDA condiciona los
sntomas disociales. Sin embargo, no
todos los pacientes con TDA cursan
con trastornos disociales como se
constata en los porcentajes anteriores.
De manera que la situacin de si es un
fenmeno de comorbilidad y si es una
lnea continua entre el primer diag-
nstico y el segundo no est del todo
resuelta. Las explicaciones del por qu
de este fenmeno de persistencia de la
conducta antisocial, van desde la pre-
sencia de agresividad dirigida contra el
menor, hasta la persistencia de dficit
de atencin grave en la adolescencia.
Una pregunta obligada sera hasta
qu punto las intervenciones terapu-
ticas tempranas evitan la persistencia
o aparicin de conductas disociales en
la adolescencia o en la vida adulta?
Weiss, 1975; Blouin, 1978, y Satter-
field, 1982, realizaron estudios con
grupos de nios tratados y grupos
control, donde se asociaba el TDA
con la conducta antisocial, y los resul-
tados no fueron del todo alentadores,
ya que no hubo diferencias significati-
vas entre los dos grupos. En 1987 Sat-
terfield compar dos grupos de
menores con TDA: el primero fue tra-
tado con psicofrmacos y psicoterapia
breve, el segundo fue tratado con psi-
cofrmacos y un programa de ayuda
psicolgica multimodal; a estos lti-
mos fue a los que les fue mejor en
cuanto a una menor presencia de las
conductas delictivas. Aunque estos es-
tudios deben de replicarse, utilizando
diversas modalidades teraputicas para
valorar aquellas que sean las ms efec-
tivas, al parecer la psicoterapia intensi-
va a mediano o largo plazo, aunada a
otros programas de rehabilitacin psi-
cosocial, complementndose con la
utilizacin de psicofrmacos, resultan
ser los ms adecuados, para que los
nios con TDA y conducta antisocial
puedan modificar el pronstico de la
persistencia de los sntomas disociales.
Ahora bien los estudios genticos en
familias, apoyan la premisa que estos
dos diagnsticos (TDA y los trastornos
disociales) representan etiolgicamente
dos subtipos distintos de trastornos.
Los nios con TDA y trastornos graves
de la conducta son el verdadero desafo
para el clnico, por lo que se requiere
Comorbilidad en el trastorno por dficit de la atencin
Ejemplos clnicos de nios con
sntomas de TDA han
demostrado una asociacin con
trastornos oposicionistas
desafiantes de 35%.
450
de una intervencin intensiva para
prevenir el desarrollo de otros trastor-
nos psiquitricos y discapacidad a me-
diano y largo plazo.
Existe una comorbilidad significa-
tiva entre el TDA y los trastornos de
ansiedad y afectivos. La estimaciones
de la co-ocurrencia son variables, y van
en la proporcin de 15% hasta 75%,
con un promedio de comorbilidad al-
rededor de 25 a 30%; la asociacin con
trastornos de ansiedad ha sido reporta-
da arriba de 25%. Estudios de comor-
bilidad de TDA con los trastornos del
humor han encontrado que la distimia
y el trastorno depresivo mayor son los
ms frecuentes. El inicio temprano de
TDA, se le ha relacionado con la apa-
ricin de trastornos del humor. La
emergencia de los sntomas afectivos
en pacientes que han padecido por
ms tiempo el problema, apunta a que
la cronicidad del trastorno condiciona
por s misma el trastorno del humor.
No es posible hoy por hoy, determinar
si el origen de los problemas emocio-
nales del nio que sufre TDA es un
continum que se da a lo largo de la his-
toria vital o si estamos en frente de un
problema exclusivamente de comorbi-
lidad. No hay manera de diferenciarlo.
Lo que s es claro segn los datos arri-
ba anotados, es que la depresin y la
ansiedad son claramente ms frecuen-
tes en ellos que en otros nios, y de en-
tre los portadores de dficit de la
atencin, son mucho ms frecuentes
en adolescentes que en escolares.
Los sntomas depresivos en los ni-
os, son ms que dramticos, sobre
todo si pensamos que la infelicidad es
doblemente preocupante en un ser
que por "ley" debe ser feliz. El cortejo
sintomtico es amplio, pero se pue-
den destacar el aislamiento, la negati-
va a relacionarse con los dems y
particularmente la falta de deseo de ir
a la escuela (algunos autores conside-
ran uno de los signos ms graves de
psicopatologa infantil, sobre todo
cuando ste se da en la adolescencia),
cambios en los hbitos, como el no
querer baarse y aliarse, sntomas re-
gresivos francos como la enuresis y la
encopresis secundaria, la irritabilidad,
los sentimientos de culpa, y en casos
extremos la rumiacin suicida.
Una reciente controversia surge a
partir de la sugerencia de la asociacin
de TDA y la existencia del trastorno
bipolar antes de la adolescencia. En el
momento de revisar los criterios diag-
nsticos del TDA y la fase manaca
del trastorno bipolar en esta etapa del
desarrollo, se encuentra que existe
una concurrencia de 90% de los sn-
tomas. En un estudio que ejemplifica
parte de este fenmeno, se encontr
que nios portadores de TDA, en
16% reunan los criterios de trastorno
bipolar. La co-ocurrencia de TDA y
trastorno bipolar exhibe un mayor
riesgo de presentar sntomas de agre-
sividad y una mayor intensidad en la
presentacin de los sntomas propios
de TDA. Aqu tenemos un caso de
cmo la presencia de dos diagnsticos
nos llevan a la complicacin del cua-
dro clnico y por lo tanto a una mayor
dificultad para su manejo. Como sea,
la ausencia de los clsicos ciclos del
trastorno bipolar y la ausencia de un
incremento en los rangos de sntomas
del trastorno bipolar en todos los es-
tudios existentes en TDA sugieren
que la asociacin de estas dos enfer-
medades no es frecuente. La explica-
cin de estos fenmenos estara en la
forma como se transmiten las enferme-
dades psiquitricas segn los ltimos
estudios de gentica en psiquiatra. Los
diagnsticos hasta ahora establecidos
en las clasificaciones ms aceptadas
(ICD-10 y DSM IV-TR) se basan en
descripciones clnicas con base en cri-
terios cualitativos y temporales (dura-
cin de los sntomas en un periodo
determinado). Pero hasta el momento
no existe un marcador biolgico o ge-
ntico que nos oriente con toda clari-
No es posible hoy por hoy,
determinar si el origen de los
problemas emocionales del nio
que sufre TDA es un continum
que se da a lo largo de la
historia vital o si estamos en
frente de un problema
exclusivamente de comorbilidad.
451
dad hacia el tipo de herencia de los
trastornos hasta ahora discutidos.
Queda claro que muchos de estos
trastornos (TDA, trastorno bipolar,
esquizofrenia, etc.) no se heredan en
forma mendeliana, como sera el caso
de la enfermedad de Huntington, la
distrofia muscular progresiva de Du-
chene, etc. Lo que se transmite son al-
teraciones moleculares, quizs de los
receptores o defectos de los neuro-
transmisores, los que su vez alteran los
sistemas, tambin llamados neurom-
dulos en el sistema nervioso central.
Al parecer, la forma como se debera
manifestar la enfermedad dependera
de factores medioambientales y otros
factores an no suficientemente acla-
rados. En la medida que vayamos des-
cifrando el genoma alterado de cada
una de estas enfermedades, tendre-
mos mayor nmero de respuestas en
su clasificacin diagnstica y, por lo
tanto, en su tratamiento y pronstico.
Se ha encontrado que en los pa-
cientes con coeficiente intelectual lige-
ramente por abajo del promedio en los
que, adems, se diagnstica TDA, exis-
te una mayor incidencia de trastornos
de aprendizaje y trastornos en la lectu-
ra. Es claro pues que el TDA que
acompaa a otros trastornos especfi-
cos del desarrollo, acenta las manifes-
taciones clnicas de estos trastornos.
Cuando se comparan los grupos de
pacientes en los que exclusivamente
existe TDA "puro", los trastornos de
aprendizaje se observan en porcenta-
jes que van de 15% a 30%. En cam-
bio cuando el TDA se asocia con
trastornos de conducta, los trastornos
en la lectura y acalculia se ven con
ms frecuencia. Sin embargo, no to-
dos los nios con TDA cursan forzo-
samente con trastornos especficos del
desarrollo; inclusive en la clnica se
pueden encontrar casos en que los pe-
queos tienen un buen nmero de
sntomas del sndrome y no hay nin-
guna manifestacin de trastornos de
aprendizaje. Es por eso, que el trastor-
no no es considerado estrictamente un
problema de aprendizaje.
Se ha observado otro tipo de co-
morbilidad entre los nios con TDA.
Ha sido reconocido el TDA en asocia-
cin al trastorno de la Tourette, en pro-
porciones que van de 30% a 50%, lo
que tambin es frecuente en pacientes
con retraso mental, donde la impulsivi-
dad y la inquietud psicomotriz son
acentuadas. Se han encontrado nios
con retraso mental en los que existen
datos de hipercinesia, dficit de la aten-
cin e impulsividad. Sabemos que
cuando un nio rene los criterios para
TDA, y cuenta con el nivel de desarro-
llo adecuado en el resto de las reas (l-
neas de desarrollo) el tratamiento es ms
efectivo. En los adultos la asociacin de
TDA y abuso de sustancias o alcoholis-
mo es comn y el tratamiento para es-
tos pacientes se puede convertir en un
verdadero reto para el clnico ms ex-
perimentado. El paciente con TDA
residual (trastorno en que persisten
sntomas del TDA en los adultos, co-
mo el caso de la distractibilidad, olvi-
dos frecuentes, desorganizacin en las
tareas de la vida cotidiana, etc.) frecuen-
temente maneja niveles de ansiedad
ms altos que el promedio de la pobla-
cin. Si a esto le agregamos los compo-
nentes psicopatolgicos del paciente
alcohlico, entre otros, los compo-
nentes autodestructivos, la sobrede-
pendencia al terapeuta y las relaciones
conflictivas que establece con ste, por
los mltiples incidentes crticos que se
dan durante el tratamiento (incidente
crtico se refiere a los fenmenos trans-
ferenciales o contratransferenciales que
impiden un desarrollo ptimo y eficien-
te del proceso psicoteraputico que en el
alcohlico son: la falta a la sesiones, el
llegar intoxicado a las mismas, el cues-
tionamiento del tratamiento, reacciones
de enojo y clera, etc.) es comprensible
el que se dificulte seriamente el trata-
miento de estos pacientes. I
Comorbilidad en el trastorno por dficit de la atencin
En la medida que vayamos
descifrando el genoma alterado
de cada una de estas
enfermedades, tendremos mayor
nmero de respuestas en su
clasificacin diagnstica y, por lo
tanto, en su tratamiento y
pronstico.
L
a dimensin de fracasar en la es-
cuela en el intento de cubrir la
expectativas de los adultos y tu-
tores, deja profundas huellas en la
psique de los infantes, independien-
temente de la resilencia (capacidad de
reaccionar en forma sintnica hacia
los eventos adversos de la experiencia
vital, por factores de personalidad ge-
neralmente inherentes al individuo)
del sujeto en caso. Existen etapas cr-
ticas en cada periodo del desarrollo
escolar, dependiendo de la estructura
del curriculum acadmico, del nivel de
las demandas acadmicas de la escuela
y de los padres, de la graduacin (nivel
de complejidad de los conocimientos a
lo largo de un periodo especfico) de lo
que se ensea, independientemente de
las capacidades que el nio tenga. En
algunas escuelas el paso de lo que se le
conoce la mayora de las veces del
preescolar al escolar, es muy con-
trastante; el nio pasa de los juegos
relativamente simples y actividades
psicomotoras sencillas, sin mayor ni-
vel de exigencia a sus capacidades, al
inicio del proceso de la lectoescritura
con el manejo de smbolos y opera-
ciones aritmticas que para su edad
rebasan sus verdaderas potencialida-
des y capacidades. Este problema es
doblemente acentuado cuando el pe-
queo pasa de una escuela a otra,
donde la primera tena niveles de exi-
gencia bajos y la segunda rebasa con
mucho lo que el nio haba aprendi-
do en la primera, por lo tanto, los ni-
veles acadmicos son muy dispares.
Obviamente el nio no alcanza a com-
prender qu es lo que sucede, no es
que no tenga la capacidad suficiente,
si no que lo que se le ensea es incom-
prensible para su nivel de desarrollo,
conocimiento y estimulacin. Si a es-
to le agregamos el cambio de medio
ambiente (cuando efectivamente hay
cambio de escuela), nos encontramos
ante una problemtica no fcil de re-
solver. Algunos nios, logran adaptar-
se al nuevo ambiente escolar, pero no
as a su nivel de exigencia. Ahora
bien, si no logran adaptarse al am-
biente, ni al grado de demanda acad-
mica, esto puede desencadenar el
fenmeno conocido como fobia es-
colar. El fenmeno de la fobia escolar
suele acompaarse de una angustia de
separacin marcada, al grado de que
algunos autores ponderan, ms la an-
gustia de separacin que la misma fo-
bia escolar. El trmino deriva de la
presencia de los sntomas a la hora de
ingresar a la escuela o momentos antes
de intentar hacerlo. Ante esto se desta-
pa un dilema diagnstico. En general
la mayora de los autores coinciden en
que existen los dos diagnsticos pre-
sentes, es decir los temores naturales
de enfrentarse a situaciones no supe-
rables en el rea acadmica, con la
consecuente vergenza, inseguridad,
ansiedad y miedo dentro de la escuela
(fobia escolar) y la angustia de separar-
se de la madre que le inspira confianza
y proteccin (angustia de separacin).
Lo recomendable, como sucede con la
mayora de los diagnsticos en psi-
quiatra, es distinguir lo que tiene ms
peso especfico (angustia de separa-
cin o la fobia escolar), para instalar el
tratamiento ms adecuado. No es ra-
ro que se tengan que abordar los dos
complejos sintomticos. Siempre es
necesario distinguir la presencia de
comorbilidad existente, ya sea TDA
u otras alteraciones especficas del
desarrollo. I
LOS TRASTORNOS
PSIQUITRICOS PLANTEADOS
POR EL FRACASO ESCOLAR
452
La dimensin de fracasar en
la escuela en el intento de cubrir
la expectativas de los adultos y
tutores, deja profundas huellas
en la psique de los infantes.
453
E
n este texto hemos hecho
consideraciones nosolgicas
de acuerdo al desarrollo evolu-
tivo de los diagnsticos y sndromes
psiquitricos a lo largo de la historia,
as como algunos puntos polmicos
aun no resueltos en la clasificacin de
los mismos. En el caso especfico de la
esquizofrenia no es la excepcin. Por
otro lado no podemos dejar de men-
cionar este sndrome ya que hay dos
aspectos interesantes de ste en rela-
cin con los trastornos de aprendiza-
je. Primero, puede iniciarse en forma
incipiente en la infancia, generalmen-
te despus de los siete aos, y una de
las caractersticas sintomticas son los
problemas cognoscitivos y de rendi-
miento escolar; segundo, esta particu-
laridad pone el acento en la posibilidad
de diagnosticar una esquizofrenia par-
cial, incipiente o de inicio, que pudie-
ra ser confundida con algn otro
trastorno de aprendizaje de otra natu-
raleza, con una evolucin y pronsti-
co totalmente distintos.
Tanto Kraepelin como Bleuler
crean que la esquizofrenia se presen-
taba clnicamente en forma similar,
aunque con menos frecuencia, duran-
te la infancia y la adolescencia. Du-
rante la dcada de 1970, la tendencia
consisti en definir la esquizofrenia
en la infancia y la adolescencia me-
diante criterios de diagnstico no mo-
dificados utilizados en los adultos. A
partir de la dcada de los ochenta, se
han utilizado los mismos criterios de
diagnstico para la esquizofrenia sin
importar la edad de inicio. Aunque el
uso de los mismos criterios de diag-
nstico sirve como auxiliar para reali-
zar una comparacin en todo el
intervalo de edad, no excluye la posi-
bilidad de que la presentacin de la
esquizofrenia pudiera ser muy distin-
ta en la infancia y la adolescencia. En
general la mayora de los autores est
de acuerdo, en que la utilizacin de
los criterios diagnsticos utilizados en
los adultos sean extrapolables a los ni-
os. Sin embargo, la discusin se cen-
tra ms alrededor de lo que
podramos llamar sndromes parciales.
Estos nios comparten algunas carac-
tersticas del diagnstico, o sntomas
prodrmicos, de la esquizofrenia, pe-
ro no satisfacen del todo los criterios
del DSM-IV o del ICD-10. Por ejem-
plo en Estados Unidos el trmino dis-
capacidad multidimensional se acu
para describir a los nios con mlti-
ples deficiencias tempranas en el de-
sempeo cognoscitivo y social, en
quienes se desarrollan los sntomas
psicticos transitorios al final de la in-
fancia e inicio de la adolescencia. Un
ndice de esquizofrenia ms alto que
el esperado entre los parientes de pri-
mer grado sugiere que los nios con
DMD podran estar en el intervalo de
la esquizofrenia. Lo que no sabemos
ESQUIZOFRENIA
EN LA ADOLESCENCIA
Y SU RELACIN CON LOS
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
A partir de la dcada de los
ochenta, se han utilizado los
mismos criterios de diagnstico
para la esquizofrenia sin
importar la edad de inicio.
454
es hacia donde evolucionan estos ni-
os, por la carencia de estudios pros-
pectivos al respecto. En los nios
preadolescentes, los problemas de
diagnstico tambin se relacionan
con la dificultad de distinguir entre
los sntomas psicticos y las variacio-
nes normales del desarrollo. Por ejem-
plo, los delirios se pueden confundir
con fantasas normales de la primera
infancia, y sera imposible distinguir
entre el trastorno formal del pensa-
miento y las asociaciones vagas y pen-
samientos ilgicos observados en los
nios con desarrollo inmaduro del
lenguaje en la etapa escolar.
En resumen, los esfuerzos para
describir la variacin especfica se-
gn la edad en los sntomas esquizo-
frnicos estn restringidos por la
falta de marcadores biolgicos que
proporcionen la validacin externa
del trastorno. Es decir, al tener el
marcador biolgico y correlacionarse
con sintomatologa especfica se sal-
vara la confusin entre estos snto-
mas y alteraciones del desarrollo.
A pesar de estos hechos, un estu-
dio realizado de 1973 a 1991 en el
Maudslay Hospital arroj resultados
interesantes. Este importante estudio
longitudinal (por la muestra utilizada
y sus aos de desarrollo) demostr el
valor predictivo que tiene el realizar
el diagnstico de esquizofrenia en la
preadolescencia. Se acuaron los cri-
terios diagnsticos del DSM-III-R. El
88% (93/100) del grupo original fue
evaluado en promedio once aos des-
pus de su primera admisin. El valor
predictivo positivo (VPP) fue alto pa-
ra los diagnsticos de esquizofrenia
(80%) y psicosis afectiva (83%) en
adolescentes. En contraste, el VPP pa-
ra la psicosis esquizoafectiva de ado-
lescentes fue slo de 33%. Estos
hallazgos sugieren que un diagnstico
de esquizofrenia por medio de los cri-
terios normales tiene las mismas pro-
babilidades de estabilidad tanto en la
adolescencia como en la vida adulta.
Sin embargo, la estabilidad y el estado
de diagnstico de la psicosis esquizoa-
fectiva en la infancia y la adolescencia
son menos claros.
De todos estos hechos, los ms so-
bresalientes son (de acuerdo con nues-
tro tema central que son los problemas
de aprendizaje en la esquizofrenia): el
desempeo premrbido y el coeficiente
intelectual abajo del promedio que se
presenta en estos pacientes. Recorde-
mos que el eje central para denominar
a estos pacientes en las primeras des-
cripciones clnicas a principios de siglo
era el deterioro cognoscitivo que se evi-
denciaba en forma dramtica, ya sea
que ste fuera de inicio lento (meses) o
se presentara en pocos das o semanas.
De ah la denominacin de demencia
precoz y aun ms, la demencia preco-
csima (que ms tarde le acuaramos
el trmino de autismo, otro sndrome
complejo que cursa con serios proble-
mas de aprendizaje). Sea como fuere la
opinin general es que los daos pre-
mrbidos del desarrollo son ms co-
munes en la esquizofrenia de los
adolescentes que en la de los adultos.
En el estudio Maudsley, los retrasos
tempranos importantes fueron comu-
nes en particular en las reas del len-
guaje (20%), lectura (30%) y control
de la vejiga (36%). Aunque un poco
ms de 20% de los casos de esquizofre-
nia juvenil muestran retrasos tempra-
nos importantes, ya sea en el lenguaje
o en el desarrollo motor. Se sabe de un
patrn similar de retrasos en el desarro-
llo en menos de 10% de los casos de
esquizofrenia en adultos. No obstante,
las dificultades sociales y conductuales
premrbidas no son especficas de la
esquizofrenia. Los dficits premrbi-
dos tambin ocurren en los casos de
psicosis afectiva de adolescentes, en
una proporcin ms baja que la esqui-
zofrenia, pero son ms frecuentes que
los controles psiquitricos no psicti-
cos (Sigurdsson y col., 1999).
Un diagnstico de esquizofrenia
por medio de los criterios
normales tiene las mismas
probabilidades de estabilidad
tanto en la adolescencia
como en la vida adulta.
455
De acuerdo con una interpreta-
cin de estos hallazgos, un tercio de
los casos de esquizofrenia de la adoles-
cencia tienen un desarrollo premrbi-
do anormal y el resto normal. Por
ltimo en el estudio de Maudslay se de-
termin que los daos premrbidos del
desarrollo muestran una continuidad
longitudinal con los sntomas negativos
y con un resultado deficiente en la edad
adulta. Lo anterior sugiere que los da-
os premrbidos sociales y del desarro-
llo en la esquizofrenia podran tener el
mismo sustrato neurobiolgico funda-
mental que los sntomas negativos de la
vida adulta.
Como se ha visto la esquizofrenia
en la adolescencia a menudo se pre-
senta con un inicio insidioso, en vez
de uno agudo. Por esta razn, puede
ser difcil reconocer a tiempo el tras-
torno, pues los daos premrbidos
cognoscitivos y sociales poco a poco
se convierten en sntomas prodrmi-
cos antes del inicio de los sntomas
psicticos positivos clsicos. En el es-
tudio Maudsley, 65% de los casos
(33/51) con esquizofrenia de la ado-
lescencia, segn el DSM-III-R, tuvie-
ron un inicio insidioso (durante seis
meses) en comparacin con slo 19%
de los casos (8/42) con psicosis afecti-
va de la adolescencia. Los cambios
conductuales no especficos, como el
retraimiento social, del deterioro del
desempeo escolar, la conducta no ca-
racterstica y extraa, empezaron en
promedio un ao antes de los snto-
mas psicticos positivos. En retros-
pectiva, siempre fue evidente que los
cambios conductuales no especficos
con frecuencia fueron sntomas ini-
ciales negativos, los cuales a su vez
empezaron antes que los sntomas po-
sitivos, como las alucinaciones y los
delirios.
La esquizofrenia en los adolescentes
se caracteriza tanto por los sntomas ne-
gativos ms notables (afecto inadecua-
do, conducta extraa y manierismos)
como por los delirios sistematizados y
bien formados, relativamente menos
frecuentes, y las alucinaciones auditivas
cuando se compara con la esquizofrenia
de los adultos. A partir de los subtipos
DSM-III-R de la esquizofrenia, Beratis
y col. (1994) determinaron que los
subtipos desorganizados y sin diferen-
ciacin fueron en su mayora de inicio
en la adolescencia, en tanto que el sub-
tipo paranoide fue diagnosticado con
ms frecuencia en la vida adulta. Aun-
que en la adolescencia se pueden pre-
sentar todos los subtipos, hay un
predominio relativo del subtipo
desorganizado, el cual, en los prime-
ros sistemas de clasificacin, habra si-
do descrito como hebefrenia.
La esquizofrenia en los adolescen-
tes tiende a seguir una evolucin crni-
ca, y existe slo una pequea minora
de casos en los que se logra una com-
pleta recuperacin sintomtica del pri-
mer episodio psictico. En el estudio
de Maudsley, en slo 12% de los ca-
sos de esquizofrenia los sntomas ha-
ban cedido por completo al dar de alta
al paciente, en comparacin con 50%
de los casos de psicosis afectiva.
CONCLUSIONES SOBRE
LA ESQUIZOFRENIA
EN LA ADOLESCENCIA,
LOS ASPECTOS COGNOSCITIVOS
Y SU PRONSTICO
a) La esquizofrenia de la adolescen-
cia es una enfermedad devastado-
ra con mayor severidad clnica y
un resultado ms deficiente en
cuanto al desarrollo de habilida-
des cognoscitivas que el de la es-
quizofrenia de inicio en la edad
adulta.
b) Los criterios de diagnstico de es-
quizofrenia no modificados usa-
dos con los adultos se pueden
utilizar y tienen validez predictiva
en la identificacin de la evolu-
cin y resultados ms serios desde
Esquizofrenia en la adolescencia y su relacin con los trastornos de aprendizaje
Los daos premrbidos sociales
y del desarrollo en la
esquizofrenia podran tener
el mismo sustrato neurobiolgico
fundamental que los sntomas
negativos de la vida adulta.
456
el punto de vista clnico, en com-
paracin con la psicosis afectiva
de la adolescencia.
c) Las variantes del desarrollo de la
esquizofrenia en la adolescencia se
podran pasar por alto si se usan
los criterios de diagnstico actua-
les. La naturaleza de estas varian-
tes fenotpicas necesita ser resuelta
por medio de estudios genticos
longitudinales y familiares.
d) La esquizofrenia de los adolescen-
tes depende ms de los antece-
dentes familiares que la de los
adultos y se asocia con un desarro-
llo premrbido ms deteriorado y
en menor CI, lo cual sugiere que
los casos de adolescentes se ubican
en el extremo de un continuo
etiolgico para la esquizofrenia.
e) La presentacin clnica de la es-
quizofrenia de la adolescencia se
caracteriza por un inicio insidioso
y sntomas negativos predomi-
nantes. Estas caractersticas, junto
con el dao premrbido, son los
mejores factores predictivos para
un diagnstico continuado de la
esquizofrenia y un mal resultado a
largo plazo.
f ) Existe un patrn similar de anor-
malidades neuropsicolgicas y
neurobiolgicas tanto en la esqui-
zofrenia de los adolescentes como
en la de los adultos.
g) Es probable que en la actualidad
se traten y se diagnostiquen me-
nos casos de esquizofrenia de los
adolescentes que los que existen
realmente. Si logrramos identi-
ficar en forma temprana estos ca-
sos, y los tratramos en forma
temprana, es muy probable que
el pronstico fuera mucho mejor.
Aunque no est claro si los cam-
bios morfolgicos (disminucin
del tamao del volumen cerebral,
escasez relativa de materia blanca
y dilatacin ventricular), en qu
grado ocurren antes o despus
del inicio del cuadro, es factible
que estos cambios tengan una re-
lacin directa con los sntomas
negativos y los trastornos del
aprendizaje que se observa en es-
tos pacientes. I
La presentacin clnica de la
esquizofrenia de la adolescencia
se caracteriza por un inicio
insidioso y sntomas negativos
predominantes.
457
U
na de las preguntas que se ha-
ce la mayora de las personas
que inicia un deterioro de la
memoria a partir de la dcada de los
cuarenta y por ende del aprendizaje
es: Hasta qu punto se llegarn a de-
teriorar mis capacidades para apren-
der y qu tanto dependen de mi
memoria? Se sabe que la memoria es
una parte constitutiva de la inteligen-
cia. Con base a este razonamiento di-
ramos que la prdida de la memoria
afecta nuestra capacidad intelectiva.
Sin embargo, la realidad es que exis-
ten otras funciones cognoscitivas, de
igual o mayor importancia, que com-
pensan las fallas en la memoria (siem-
pre y cuando la memoria conserve un
porcentaje por arriba de 60%) y ha-
cen que el individuo conserve su in-
telecto en un buen nivel, es decir,
funcional. El punto ms alto de la
inteligencia se alcanza en la madu-
rez y despus, el proceso declina. La
agilidad intelectual que se mantenga
va a influir de forma notable: cuan-
to ms activo se sea intelectualmen-
te, menor es el riesgo de deterioro.
En los procesos de aprendizaje se
precisa ms tiempo para asimilar el
nuevo material. Por su parte, el co-
ciente intelectual permanece estable
hasta los 80 aos y la habilidad ver-
bal se mantiene, pero disminuye la
velocidad psicomotora en la realiza-
cin de tareas.
La memoria es una funcin bas-
tante vulnerable debido a las diferen-
tes estructuras que participan en ella
como el sistema lmbico, sobre todo
el hipocampo, el cerebro basal ante-
rior y los ganglios basales. Por su par-
te, la corteza, el neocrtex contienen
los registros de material consolidado;
las conexiones corticocorticales y cor-
ticosubcorticales son imprescindibles
para el buen funcionamiento, as co-
mo los diversos neurotransmisores. La
integridad del hipocampo parece im-
prescindible en especial para la fun-
cin declarativa de la memoria y
menos para no declarativa. Las lesio-
nes estructurales de la corteza ento-
rrinal son muy relevantes para la
recogida de la informacin de reas
polisensoriales y cuando se lesiona se
produce desconexin del hipocampo
del resto de la corteza, dando deterio-
ro cognoscitivo (Braack y col., 1993).
A partir de los 40 aos se produce
un declinar en las funciones pero no
en todas las reas. Con la edad se ela-
bora bien el paso de la memoria a cor-
to a largo plazo. Se habla de dficit
frontal, por que la organizacin de la
conducta reside en los lbulos fronta-
les, donde se encuentra la base de la
previsin y planificacin de la con-
ducta. Las personas de edad avanzada
se enfrentan con graves problemas en
tareas que suponen atender varias co-
sas a la vez o cuando la informacin
LOS TRASTORNOS
DE LA MEMORIA RELACIONADOS
CON LA EDAD Y LOS PROBLEMAS
DE APRENDIZAJE
La memoria es una funcin
bastante vulnerable debido a las
diferentes estructuras que
participan en ella como el
sistema lmbico, sobre todo el
hipocampo, el cerebro basal
anterior y los ganglios basales.
458
debe ser organizada. Cuando se exige
rapidez rinden peor. En la memoria a
largo plazo no hay diferencias con los
jvenes. La edad tampoco influye en
los conocimientos generales y la se-
mntica. Va a conservarse mejor la
memoria antigua y peor la reciente.
La memoria primaria o inmediata,
que se retiene durante un periodo
corto, se ve ms influida por la vejez.
Tienen ms problemas que los jve-
nes en el procesamiento o codifica-
cin de nueva informacin. Una vez
aprendida la informacin, sta se
mantiene bien por das o por horas.
La memoria prxima y remota, se-
cundaria, se ve menos afectada. Puede
ser difcil diferenciar entre lo que su-
pone una prdida de la memoria por
la edad y el lmite patolgico.
En la memoria, no se utilizan m-
todos adecuados de codificacin y se
produce disminucin de las estrate-
gias para la memorizacin, con pro-
blemas en la metamemoria. Es un
mecanismo ligado a los lbulos fron-
tales y est relacionado con el conoci-
miento y manejo de los procesos de la
propia memoria y con la capacidad
para valorar los propios rendimientos.
Los ancianos rinden peor en memoria
episdica (hechos concretos) pero
igual o mejor en la semntica (conoci-
mientos generales), excepto si se aade
la variable velocidad (Fig. 7). Encuen-
tran problemas en las funciones de
atencin y velocidad de procesamien-
to, pero no en el reconocimiento de
cosas o figuras (Claver, 1998).
La informacin verbal se conserva
mejor: en las tareas verbales donde se
refleja la experiencia acumulada de las
personas y el conocimiento, el decli-
nar por la edad es muy pequeo o est
ausente. En las tareas no verbales que
requieren un proceso y deben respon-
der a informacin nueva, las respues-
tas empiezan a disminuir en forma
significativa a partir de los 50 aos y
claramente en la vejez. Las tareas no
verbales abarcan diferentes tipos de in-
teligencia que dependen de forma di-
recta de la funcin cerebral ms que de
la experiencia especfica (Fig. 7).
La atencin y el pensamiento abs-
tracto van declinando al paso de los
aos. A los ancianos les es ms difcil
procesar varios estmulos al mismo
tiempo y las abstracciones, sobre to-
do las nuevas son ms difciles de pro-
cesarlas. Es lgico pues pensar (dada
su baja complejidad) que en la tareas
concretas el declive es mucho menor.
Hasta aqu hemos descrito los
procesos que se dan en forma natural
al inicio de la dcada de los cuarenta
y cincuenta, y que comprometen
ciertas funciones cognoscitivas entre
ellas la memoria. Ahora nos toca ha-
blar del deterioro de las funciones
cognoscitivas que se dan en enferme-
dades psiquitricas que se dan ms
frecuentemente en la tercera edad,
sin ser exclusivas de este grupo etreo.
Recordemos que cualquier tras-
torno psiquitrico que comprometa la
memoria es generador de angustia,
preocupacin y por ende representa
un dao directo a la autoestima para
quien lo padece. Hemos visto como
en el trastorno por dficit de la aten-
cin, el autismo, la depresin y la es-
quizofrenia, puede haber diferentes
grados de dao a la memoria y en los
diferentes tipos de memoria (de lo
que hablaremos ms adelante en deta-
lle), as como de otros procesos cog-
noscitivos, ya sean stos temporales,
progresivos o permanentes. Las pri-
meras reacciones de los pacientes con
demencia, cuando van percibiendo la
prdida de sus capacidades de almace-
namiento de datos y razonamiento,
son la angustia, y la desesperacin.
Culpan a los dems de sus olvidos (lo
que genera conflictos), se irritan
cuando ya no evocan con la misma fa-
cilidad, si se les recuerda que lo que
nos han relatado ya lo haban dicho
con anterioridad, se desconciertan al
Los ancianos rinden peor en
memoria episdica (hechos
concretos) pero igual o mejor en
la semntica (conocimientos
generales), excepto si se aade
la variable velocidad.
459
inicio, pero despus les va provocan-
do enojo. En el rea laboral, es suma-
mente grave que la memoria se vaya
perdiendo. El individuo ve mermada
su fortaleza, ya que los datos, nom-
bres y referencias, son obligadas. La
experiencia que los haba hecho ti-
les, maestros o sabios en sus respecti-
vas reas, desaparece en el momento
que grandes lagunas de lo aprendido
irrumpen en su mente. Ya no recuer-
dan los procesos que les hacan resol-
ver los problemas con facilidad y los
mantenan ecunimes ante los proble-
mas laborales. Es de entenderse que la
prdida de memoria es un fenmeno
de el que nadie se salva. La mayora de
los autores estn de acuerdo que, des-
pus de los 30 aos empiezan a perder-
se determinadas "memorias", sobre
todo la memoria reciente. Pero aqu es-
tamos hablando no de la prdida nor-
mal que la mayora de los humanos va
padeciendo en forma evolutiva a lo lar-
go de los aos (que puede ser compen-
sada y manejada con otras estrategias
de orden, organizacin y cuidado), no,
hablamos de la prdida de memoria
que es progresiva y rpida. Es decir que
se pierde a una velocidad mucho ms
alta, en una edad que comparativa-
mente con el resto de sus congneres,
no se esperara esa prdida (ya sea la
memoria cualitativa o la cuantitativa).
La memoria es central en el conoci-
miento del pasado, la interpretacin del
presente y la prediccin del futuro. De-
termina nuestra identidad, nuestra per-
cepcin e interaccin con los dems y
est en la base de respuestas motoras
fundamentales, como caminar, hasta
actos intelectuales complejos. La me-
moria es tan automtica y abarca tantos
aspectos que no consideramos la mag-
nitud y la importancia que tiene.
Gua nuestro desempeo, modela
nuestra conducta y moldea nuestra
personalidad. De ah su importancia
en el desarrollo de una actitud sana
ante los hechos.
Roco F. Ballesteros dice, la me-
moria ha resultado ser no slo el
principal objeto de estudio de la psi-
cologa cognitiva en la vejez sino que
gran parte de la investigacin se ha
concentrado en esta rea.
La mayora de los autores opinan
que la memoria no es un sistema ni-
co, sino una combinacin compleja
de subsistemas de memoria. No es
una entidad unitaria, sino una mezcla
compleja de funciones. La terminolo-
ga utilizada en la descripcin de estas
complejas funciones deriva de mode-
los provenientes de la clnica (con las
limitantes a lo que ello implica), la
psicologa experimental y la neuropsi-
cologa. Pero como sucede en otras
reas del conocimiento de las neuro-
ciencias, no hay intentos hechos de
correlacionar las diferentes terminolo-
gas. Tampoco se correlacionan estos
trminos con tareas de memorias ha-
bituales en las pruebas. La mayora de
Los trastornos de la memoria relacionados con la edad y los problemas de aprendizaje
80 aos
80 aos
Desde los 40 aos hay declive
paulatino de la memoria
reciente o antergrada
La memoria semntica
va mejorando con los aos
o por lo menos permanece igual
Experiencia especfica
versus
Funcin cerebral
Figura 7.
La mayora de los autores opinan
que la memoria no es un sistema
nico, sino una combinacin
compleja de subsistemas de
memoria. No es una entidad
unitaria, sino una mezcla
compleja de funciones.
460
las pruebas de evaluacin neuropsico-
lgica no se derivan de ningn mode-
lo en particular de la memoria.
Podemos distinguir dos sistemas
separados, slo uno de ellos se ve afec-
tado por la amnesia. Las funciones de
la memoria en el cerebro parecieran
estar organizadas en forma diferente,
dependiendo de si la informacin in-
volucra conocimiento declarativo o
procedural (Fig. 8). La memoria decla-
rativa (saber algo) es directamente ac-
cesible a la conciencia. Trabaja con
hechos y datos, y puede ser vista co-
mo una amalgama entre la memoria
semntica y episdica (Fig. 8). Los he-
chos y datos se adquieren por proce-
sos de aprendizaje y son accesibles por
procesos conscientes. Permite el alma-
cenamiento de eventos nicos que su-
cedieron en un tiempo y espacio
determinado. La memoria procedural
se refiere a habilidades aprendidas,
sean motoras, preceptuales o cogniti-
vas, que requieren ejercitacin y per-
miten poco insight al examinar lo que
hemos aprendido.
Los pacientes amnsicos pueden
aprender tareas procedurales pero no
recordarn los aspectos episdicos del
mismo. La memoria procedural es
ms lenta, ms automtica, menos
cognoscitiva (de ah que en la imagen
las letras sean ms pequeas) y no
siempre accesible a los sistemas de
procesamiento de la informacin. La
memoria procedural no es una enti-
dad nica, es conjunto de diferentes
habilidades, cada una dependiendo de
su propio sistema de procesamiento.
Estos hechos han sido demostrados
claramente a travs de las imgenes,
en donde se utilizan istopos radiac-
tivos. La tomografa por emisin de
positrones (PET) permite medir, por
ejemplo, flujo sanguneo cerebral
(CBF) y las velocidades de consumo
metablico cerebral de oxgeno
(CMRO2) y de glucosa (CMRGLU).
Se les pide a los individuos que evo-
quen diferentes recuerdos y en imge-
nes dinmicas se observa como se
concentran los istopos en diferentes
sistemas cerebrales, como es el caso
del tlamo, la corteza prefrontal, el hi-
pocampo, la corteza parietal, etc.
Dentro de la memoria declarativa
podemos diferenciar la memoria epi-
sdica de la memoria semntica. La
memoria episdica hace referencia a la
memoria autobiogrfica de hechos li-
gados a contextos temporales y espa-
ciales especficos; la persona no slo
recuerda el hecho o la informacin si-
no que tambin recuerda cundo y
dnde los aprendi. Es el conoci-
miento del s mismo, necesario para el
recuerdo de los hechos del pasado de
un individuo, tambin como as la su-
pervivencia de la especie. Una de sus
formas es la memoria autobiogrfica
con las consecuencias que tiene sta
en la identidad y la integridad del self.
La memoria semntica se refiere al co-
nocimiento general del mundo (he-
chos, reglas, vocabulario, etc.) que
son independientes de un contexto de
aprendizaje determinado. A diferen-
cia de la memoria episdica carece de
marcadores temporales y no hace refe-
rencia a eventos particulares de la vida
de la persona. Robert Butler desarro-
lla el concepto de reminiscencia, al
Habilidades
aprendidas
- Motoras
- Preceptuales
- Cognitivas
Semntica
Hechos y vocabulario
Episdica
Autobiogrfica
Memoria procedural Memoria declarativa
Figura 8.
Las funciones de la memoria en
el cerebro parecieran estar
organizadas en forma diferente,
dependiendo de si la
informacin involucra
conocimiento declarativo
o procedural.
461
que describe como proceso natural,
intrnseco, mental, universal y evolu-
tivo, y como una conducta espont-
nea y tpica de las personas a medida
que se van aproximando a la vejez. Es
en la vejez donde la necesidad de na-
rrar la propia historia es ms intensa y
asimismo es una forma de accin so-
bre el pasado, regulado a travs de la
memoria, una forma de afirmacin
sobre el presente. Se convierte as en
una forma de construir y completar
historias de vida familiares o persona-
les con fines de salud, como sostiene
Gastrn y Andrs (1993).
Los avances en plastia neuronal,
nos han dado respuestas contundentes
para explicar los procesos de prolifera-
cin e hipertrofia celular, llamados en
general procesos constructivos, junto
con los procesos de muerte y atrofia
celular, denominados procesos regresi-
vos, se llevan a cabo durante toda la
vida de los organismos vertebrados,
desde la concepcin hasta la muerte.
Desde la concepcin hasta la edad
adulta joven, la intensidad de los pro-
cesos constructivos predomina sobre
los regresivos, aunque principalmente
a travs de la hipertrofia. Del final del
periodo fetal a la senectud, la intensi-
dad de los procesos va invirtindose
en forma progresiva a favor de los re-
gresivos. Es indudable que la estimu-
lacin del SNC a travs de diversos
fenmenos sensoriales y motores, fa-
vorece a los procesos constructivos de
los sistemas neuronales. En EUA se
hizo un estudio prospectivo donde se
demostr que los pacientes de la ter-
cera edad que se mantenan activos,
desarrollando actividades acadmicas,
intelectuales y deportivas, tenan menos
deterioro de sus funciones cognoscitivas
que aquellos que no desarrollaban este
tipo de actividades. Esta observacin
apunta con toda claridad, que el man-
tenerse activo es una recomendacin
de deberamos transmitirles a todos
los pacientes de la tercera edad.
En el recuerdo, y esto gracias a la
memoria, hay un beneficio personal
por ser factor de comunicacin, de
trascender en el otro, de aumentar la
autoestima, de fortalecer el yo a tra-
vs del reforzamiento de la identidad-
y para elaborar un balance de vida en
el lmite de la misma.
Las historias de vida y la tcnica de
la revisin de la vida, utilizadas como
mtodo teraputico y de investiga-
cin, as como narracin de la historia
tal como fue vivida por sus protago-
nistas, permiten recuperar para todas
las generaciones la experiencia e incor-
porar esas historias a las narrativas de
las generaciones mas jvenes. Con res-
pecto a este tema sostiene Gergen
(1992) que las narrativas del s mismo
no son posesiones del individuo sino
posesiones de las relaciones, producto
del intercambio social, inmersas en la
interdependencia.
Gergen plantea una visin relacio-
nal del concepto del s mismo, visin
donde el concepto de s mismo no es
visto como una estructura cognitiva
personal y privada, si no como un dis-
curso del s mismo, como el desempe-
o de lenguajes disponibles en la
esfera pblica. La nocin de s mismo
es vista como una narracin que se
hace inteligible en el decurso de las re-
laciones. Aparecen as:
a) Historias de nuestra niez: prime-
ros relatos organizados de la ac-
cin humana.
b) Las historias se convierten as en
la forma en que nos volvemos in-
teligibles dentro del mundo so-
cial, son el vehculo para hacernos
inteligibles a los dems y a noso-
tros mismos.
c) Los relatos narrativos estn inmer-
sos en la accin social, convierten
a los eventos en socialmente visi-
bles y establecen expectativas de
eventos futuros.
Vivimos a travs de historias,
tanto en el relato como en el darnos
Los trastornos de la memoria relacionados con la edad y los problemas de aprendizaje
Es en la vejez donde la necesidad
de narrar la propia historia es
ms intensa y asimismo es una
forma de accin sobre el pasado,
regulado a travs de la memoria,
una forma de afirmacin
sobre el presente.
462
cuenta de nosotros mismos. El s
mismo y los dems no son experi-
mentados como una serie de eventos
yuxtapuestos si no como secuencias
coherentes orientadas hacia fines.
Nuestra identidad es un resultado de
una historia de vida, y este orden na-
rrativo puede ser esencial para darle a
la vida un sentido y una direccin.
Las destrezas narrativas no son
adquiridas por el desarrollo de capa-
cidades cognitivas, si no que las ad-
quirimos en la interaccin con los
dems. I
463
L
as estrategias pedaggicas y las
psicoteraputicas, parecen ser lo
ms efectivas para lograr la reha-
bilitacin del paciente que ha empe-
zado o en el que se han instalado
trastornos en la memoria. Los objetivos
son desarrollar, estimular y reforzar los
mecanismos bsicos de esta ltima. Co-
mo todas las funciones intelectuales su-
periores, la memoria no resulta ser una
funcin aislada. Es interdependiente de
una multiplicidad de factores como la
motivacin, la afectividad, las emocio-
nes y las inhibiciones. Est relacionada
tambin con la atencin, la percepcin,
la imaginacin y muy estrechamente
con la inteligencia. Resulta de la con-
vergencia de una serie de actividades y
aptitudes que permiten establecer con-
ceptos en el espacio y en el tiempo.
Partiendo de estas premisas, Israel
propone estrategias dirigidas a esti-
mular el sensorio y a mejorar la aten-
cin voluntaria. La atencin orienta la
percepcin e impide las interferencias
que parasita el registro. Hacemos
constantemente una discriminacin
de los diferentes estmulos, que se
presentan a cada momento. Los est-
mulos tienen diferentes categoras;
stas estn determinadas por los inte-
reses individuales, necesidades y en
forma global por la cultura. Con base
en lo aprendido, se ordenan los con-
ceptos y las ideas. Las nuevas deben
de ser decodificadas, que provienen
del cambiante medio ambiente. En
general sabemos que entre ms tiem-
po pasa mayor rigidez tenemos para
aprender nuevos conceptos, hay una
resistencia natural, sobre todo si el
nuevo aprendizaje requiere un mayor
nmero de funciones intelectuales y
por lo tanto una mayor motivacin
afectiva. Si adems alguna de estas
funciones est mermada como es el
caso de la memoria que estamos revi-
sando, la tarea resulta ms difcil. Ve-
mos como los pacientes de la tercera
edad se aferran a viejas modalidades
de aprendizaje, o viejos conceptos.
Un ejemplo tcito es el de las compu-
tadoras; muchos de ellos se negaron a
aprender la forma de operarlas. Es mas,
de quienes aprendieron los primeros
programas (sin importar la edad),
siempre hay cierto grado de resistencia
de usar el nuevo programa o progra-
mas. La mayora de la veces, si lo ha-
cen, es por una necesidad ineludible.
Cmo se logra librar estos obstcu-
los? Mediante la conversacin y fija-
cin. Se trata de introducir un orden
en el desorden. Tres formas de organiza-
cin dan lugar al logro de este objetivo:
a) La estructuracin intelectual u or-
ganizacin racional que opera por
categoras y jerarquas. Se logra
gran economa de esfuerzos y per-
mite aumentar la capacidad, ya
que recordando la categora se ac-
cede ms facilmente a la totalidad
ALGUNAS RECOMENDACIONES
QUE SE PUEDEN APLICAR
CUANDO EXISTEN PROBLEMAS
DE MEMORIA
Las estrategias pedaggicas y las
psicoteraputicas, parecen ser lo
ms efectivas para lograr la
rehabilitacin del paciente que
ha empezado o en el que se han
instalado trastornos
en la memoria.
464
de informacin contenida en ella.
Entre ms educacin tenga el in-
dividuo mejor ser su desempeo.
b) Las asociaciones u organizacin
irracional que operan con la ima-
ginacin y la creacin activa. Los
ejercicios consisten en imaginar y
visualizar para retener y evocar.
c) Estructuracin por el lenguaje. Ope-
ra constituyndose en una referencia
semntica estable ya que hace refe-
rencia a adquisiciones tempranas s-
lidamente incorporadas.
El recuerdo y la evocacin impli-
can buscar, localizar, extraer. Esto se
trabaja con puntos fijos en relacin
con los cuales la persona pueda ubicar
sus recuerdos y traerlos a la memoria.
Se estructuran as ejercicios que favo-
rezcan la orientacin espacial y tempo-
ral. Se elaboran imgenes mentales
interiorizadas y representaciones. Es a
estas imgenes a las que recurrimos
cuando queremos recordar. Se intro-
duce aqu la nocin de cronologa.
Wilson y Moffat (1992) propo-
nen un tipo de intervencin grupal,
en sesiones de diez o tres semanales o
mensuales.
La estructura de la diez sesiones es
la siguiente:
1. Cmo funciona mi memoria: se
trabajan aqu los distintos de me-
moria y se ayuda a los participan-
tes a autoevaluarse en este aspecto.
2. Aprovechamiento al mximo de mi
memoria: se enfatiza la relacin del
estado de nimo y percepcin de la
propia memoria. Se trabaja con
la confianza a s mismo.
3. Cmo recordar ms fcilmente: se
trabaja en cuatro tipo de ayudas
de memoria:
a) Almacenamiento temporario:
lista de compras, cuadernos de
notas, memos.
b) Almacenamiento a largo plazo:
enciclopedia, agendas telefni-
cas, guas telefnicas, guas de
calles.
c) Planificadores: agendas y ca-
lendarios.
d) Cambios ambientales: forma-
cin de hbitos que permitan
guardar las cosas casi siempre
en el mismo lugar.
4. Concentracin: se aprenden tcni-
cas para evitar el cansancio, las
distracciones y los pensamientos
intrusivos.
5. La prctica nos hace perfectos: se es-
tablecen rutinas de repaso de los
conocimientos que se requieren
recordar en forma de tarea para la
reunin siguiente.
6. Acordndonos de las cosas que tene-
mos que hacer: se diferencia este ti-
po de memoria de otras formas y
se dan tareas para realizar en el do-
micilio.
7. Recordando informacin tal como
las noticias: se utiliza el mtodo de
las preguntas quin?, cundo?,
cmo?, por qu? sobre el texto,
el que luego es repasado y repeti-
do hasta su aprendizaje.
8. Cmo escuchar y expresar ideas: los
miembros del grupo eligen un te-
ma que pueden expresar ante los
dems.
9. Enfrentando los problemas: se enca-
ran otros problemas que pueden te-
ner los concurrentes, sean otros
aspectos cognitivos o bien familia-
res, emocionales, financieros o lega-
les, y en caso de necesidad se sugiere
o provee asistencia especfica.
10. Aplicando las tcnicas de memoria:
se favorece la aplicacin de lo
aprendido a situaciones nuevas de
la vida cotidiana.
Estas estrategias grupales se com-
plementan con la transmisin de algu-
nos conceptos psicoeducativos, cmo
que es la memoria y su funcionamien-
to, cmo elaborar la angustia generada
provocada por los olvidos; esto se
complementa con la creacin de un
espacio social agradable y de pertenen-
Es importante reflexionar sobre
algunos aspectos relacionados
con la evaluacin de
los resultados de nuestros
tratamientos, cuando existen
problemas de memoria.
465
cia, favoreciendo el intercambio de ex-
periencias. Se vinculan los aprendiza-
jes con las actividades cotidianas, se
estimula la autoestima y se estimula
un posicionamiento diferente ante la
familia y otros significativos.
Es importante reflexionar sobre al-
gunos aspectos relacionados con la
evaluacin de los resultados de nues-
tros tratamientos, cuando existen pro-
blemas de memoria. Aunque en este
captulo hemos hablado de la vejez, lo
que adelante comentar puede ser ex-
trapolado a los problemas de memoria
y otros problemas de las habilidades
intelectuales a diferentes edades. C-
mo evaluamos los resultados de nues-
tros tratamientos despus de haber
implementado medidas psicoterapu-
ticas, farmacolgicas o rehabilitato-
rias? La respuesta es inmediatamente
evocada, a travs de la clnica, es decir
lo que vemos en el consultorio y lo
que nos dicen nuestros pacientes y sus
familiares. La pregunta sera: la sub-
jetividad que se da en este tipo de eva-
luaciones es suficiente? Si as fuera,
estaramos cayendo en el empirismo?
La realidad es que el "sentirse bien"
(expresin denotada por muchos pa-
cientes cuando perciben una mejora
en su bienestar psquico) es la medida
del xito de los clnicos. Sin embargo,
cuando tratamos de objetivizar los re-
sultados de nuestros tratamientos a
travs de pruebas neuropsicolgicas,
los resultados nos son tan alentadores,
cuando medimos funciones cognosci-
tivas. Sin embargo, resulta que puede
suceder lo contrario, damos un medi-
camento a un paciente con demencia
tipo Alzheimer, las pruebas neuropsi-
colgicas reflejan cambios positivos
en cuanto a la retentiva, pero el pa-
ciente no refiere tener gran mejora,
por lo menos en lo que toca a la sub-
jetividad de sus sntomas. En qu ba-
sarnos en cuanto al desarrollo del
padecimiento? Pongamos otro ejem-
plo. Un nio con problemas de lec-
toescritura, ha tenido serios proble-
mas de aprovechamiento escolar en
una escuela de alto rendimiento; esto
le genera problemas emocionales, ya
que su autoestima se ve mermada se-
riamente, al no sentirse capaz, ni
competente. Se decide cambiarlo a
una escuela de nivel de exigencia ms
bajo, su nivel de adaptacin es ms
adecuado, ya que s puede aprender y
competir, dado que el nivel de exigen-
cia va ms en relacin a sus verdaderas
potencialidades. Si nosotros interro-
gamos a este pequeo, l expresar el
sentirse mejor, menos tenso y triste.
Ahora si le aplicamos una prueba sobre
diferentes medidas de sus capacidades,
como la memoria visual, auditiva,
coordinacin perceptivo-motriz, etc.
no habr mayores avances en sus ca-
pacidades reales. En el caso del pa-
ciente con demencia, lo que sucede,
es que lo hemos ayudado a travs de la
psicoeducacin y de la psicoterapia a
enfrentar ms sus limitaciones; esto le
ha generado una sensacin de tran-
quilidad y por lo tanto la expresin
subjetiva de nuestro paciente mejor.
Al nio le hemos creado un ambiente
ms favorable, se le facilita compren-
der mejor lo que se le ensea, se siente
a la altura del resto de sus compaeros
y por lo tanto su autoestima mejora.
As pues el problema no resulta ser tan
sencillo en esta discusin, en todo ca-
so, la solucin est en cual es el par-
metro que utilicemos para valorar y
que es lo que queremos lograr a largo
plazo. Las conclusiones seran:
a) En la evaluacin de los resultados
de los tratamientos aplicados para
valorar el desarrollo de las habili-
dades en el aprendizaje, las mani-
festaciones subjetivas de los
pacientes deben de tomarse en
cuenta y pueden ser de gran valor
para el manejo presente y ulterior
de las emociones.
b) Siempre se debern utilizar crite-
rios y pruebas estandarizadas,
Algunas recomendaciones que se pueden aplicar cuando existen problemas de memoria
En la evaluacin de los
resultados de los tratamientos
aplicados para valorar el
desarrollo de las habilidades en
el aprendizaje, las
manifestaciones subjetivas de los
pacientes deben de tomarse en
cuenta y pueden ser de gran
valor para el manejo presente y
ulterior de las emociones.
466
cuando stas existan, lo que nos
permitir objetivizar los resultados.
c) Debemos reconocer que en algu-
nos casos son solo los criterios
subjetivos los que nos dan ele-
mentos de valor para evaluar los
resultados de un tratamiento.
d) Siempre y en todos los casos, de-
beremos de monitorear los resul-
tados de nuestras acciones. La
individualizacin de los pacientes,
con su perfil de personalidad (ca-
rcter y temperamento) aunado a
las circunstancias familiares en las
que se sustenta, debern de to-
marse en cuenta. Las "recetas de
cocina son tiles" siempre y cuan-
do se respete el marco terico del
cual partan y se vigile estrecha-
mente su cumplimiento y por en-
de sus resultados. I
467
T
odos los clnicos que han ob-
servado a un paciente en fase
de mana, detectan la excita-
cin psicomotriz, la verborrea, el em-
pobrecimiento del juicio, entre otros
sntomas caractersticos del trastorno.
Pero hay dos sntomas, no siempre lo
suficientemente estudiados, que son
el dficit de la atencin y la pobre ca-
pacidad para aprender a travs de la
lectura (aprendizaje verbal), durante
estos periodos. Como sucede con
otros trastornos orgnicos, el sndrome
de desinhibicin secundario a lesiones
cerebrales de la corteza prefrontal ven-
tromedial, presenta sntomas simila-
res a los de la mana, lo que en el argot
de la psiquiatra denominamos "snto-
mas maniatiformes". Debido a la simi-
litud de ambos cuadros, recientemente
Clark, Iversen y Goodwin (2001),
postularon que en la mana haba alte-
raciones en esta rea neuroanatmica.
Sin embargo, no se pudo demostrar
que esta rea sea especficamente dis-
funcional en la mana aguda. Esta
conclusin apunta hacia la idea de
que en la mana aguda podran estar
alteradas otras reas, que tienen una
relacin funcional con las zonas
descritas, a travs de varios neuro-
transmisores involucrados. La mana
secundaria a una lesin cerebral suele
asociarse a lesiones de la corteza fron-
tal derecha ms que del lado izquier-
do. Un estudio preliminar mediante
estimulacin transcraneal derecha,
demostr, que podra aliviar los snto-
mas de la mana. En la rata las lesio-
nes cerebrales del lado derecho parecen
repercutir sobre todo en las neuro-
transmisin noradrenrgica y dopami-
nrgica, lo que provoca, de forma
selectiva, una hiperactividad conduc-
tual y una menor activacin fisiolgi-
ca al estrs.
No obstante, parece menos proba-
ble que una alteracin central del
aprendizaje verbal en el estado mana-
co sea compatible igualmente con una
anomala prefrontal del lado derecho.
Los pacientes manacos mostraron di-
ficultades importantes en las etapas de
recuperacin del California Verbal
Learning Test y, a su vez, dificultades
de codificacin. Su ndice de aprendi-
zaje era menor y tambin se observa-
ron deficiencias en la capacidad de
identificacin. En las pruebas que
evalan la memoria, las dificultades
de codificacin a menudo se interpre-
tan como si se tratara de una disfun-
cin de lbulo temporal medial,
mientras que los dficit de recupera-
cin parecen localizarse preferente-
mente en el lbulo frontal. En los
estudios funcionales por neuroimagen
de la mana se han comunicado alte-
raciones del metabolismo cortical
temporal que concuerdan con esta
explicacin. No obstante, los estu-
dios por imagen del procesamiento
mnsico han destacado la afeccin de
la corteza prefrontal en la codifica-
cin (lado izquierdo) y en la recupe-
racin (lado derecho). Dado el
carcter verbal del California Verbal
Learning Test, las dificultades de esta
TRASTORNOS
DE APRENDIZAJE OBSERVADOS
EN LA MANA AGUDA
En la mana aguda podran estar
alteradas otras reas, que tienen
una relacin funcional con las
zonas descritas, a travs de
varios neurotransmisores
involucrados.
prueba sugieren una disfuncin de los
procesos del hemisferio izquierdo. La
conclusin sera que se deben esclare-
cer con mayor precisin los sustratos
neuronales de las alteraciones mnsi-
cas en la mana aguda, fundamental-
mente a travs de la tcnica de
neuroimagen funcional.
Las alteraciones de la memoria
se han descrito tambin en la mana
en artculos anteriores y las altera-
ciones de la memoria verbal de for-
ma contundente en la esquizofrenia
y en la depresin unipolar. A diferen-
cia de la importancia indiscutible que
tiene el mantenimiento de la atencin
en la tendencia a la distraccin que
caracteriza a la mana, la relacin en-
tre los trastornos de la memoria y los
sntomas de la mana no parece, de
entrada, tan evidente. El carcter rever-
sible de la alteracin mnsica en el es-
tado eutmico indica que se trata de un
marcador relacionado con un estado,
implicando un sustrato neural diferen-
te del que favorece el mantenimiento
de la atencin.
En resumen, el dficit de aprendi-
zaje verbal y del mantenimiento de la
atencin fueron capaces de diferenciar
de forma ms eficaz a los pacientes
manacos de los individuos normales
de control que las medidas de procesa-
miento ejecutivo. La escasa capacidad
de mantener la atencin parece cons-
tituir un rasgo deficitario en los pa-
cientes con trastorno bipolar tipo I y,
quizs, una pista acerca de una altera-
cin estable acerca del fenotipo. La es-
casa capacidad amnsica episdica
cumple un papel importante en la
mana y en la depresin y su posible
neurobiologa constituye un objetivo
desaprovechado para comprender las
transiciones entre los diferentes esta-
dos en el trastorno afectivo grave. I
468
El dficit de aprendizaje verbal y
del mantenimiento de la
atencin fueron capaces de
diferenciar de forma ms eficaz
a los pacientes manacos de los
individuos normales de control
que las medidas de
procesamiento ejecutivo.
469
L
a forma como se ha planteado
este texto tiene la intencin fi-
nal de poner el acento en la di-
ficultades cognoscitivas que tienen
muchos pacientes psiquitricos inde-
pendientemente de sus interrelacio-
nes causales y recprocas entre los
primeros y los segundos. Es claro que
no se han abordado todas las patolo-
gas donde hay un compromiso del
aprendizaje, sin embargo, tener pre-
sente estos fenmenos, en las patolo-
gas analizadas nos ayudar a tener un
concepto ms claro y global de la pro-
blemtica a la que nos enfrentamos en
la prctica clnica. A fin de cuentas no
hay un ser humano que no haya teni-
do alguna vez en su vida un problema
de aprendizaje y por ende las conse-
cuencias que esto conlleva. I
CONCLUSIN FINAL
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1 En general se considera que la sintomatologa de los trastor-
nos de la lectura se transforman con el paso de los aos hacia:
a) Otros trastornos especficos del desarrollo
b) Trastornos de la lectura
c) Problemas en la comprensin de los conceptos abstractos
d) A la disimbolia
2 La distractibilidad que se puede observar en los nios con
problemas de lectoescritura se debe a que:
a) Es un sntoma que acompaa al sndrome
b) A la fatigabilidad al desarrollar el proceso de lectoes-
critura
c) A los problemas preceptuales
d) Es un sntoma secundario
e) b, c y d son correctas
3 El nio con problemas de lectoescritura que tiene dificultades
en el reconocimiento del mundo intelectual de los adultos lo-
gra su adaptacin a las demandas de stos a travs de:
a) Fijacin de los signos convencionales
b) Incrementando su atencin
c) Razonando los procesos que le demandan
d) De la interaccin con sus semejantes
e) Ninguna de la anteriores
4 En general se considera que la alta frecuencia de psicopatolo-
ga en pacientes con TDA, significa que existe una gran hete-
rogeneidad en la presentacin clnica de este sndrome.
Falso Verdadero
5 Los estudios genticos en familias, apoyan la premisa que es-
tos dos diagnsticos (TDA y los trastornos disociales) repre-
sentan etiolgicamente dos subtipos distintos de trastornos.
Falso Verdadero
AUTOEVALUACIN FINAL
Ver respuestas
en la pgina 475
473
6 La co-ocurrencia de TDA y trastorno bipolar exhibe un mayor
riesgo de presentar sntomas de agresividad y una mayor inten-
sidad en la presentacin de los sntomas propios de TDA.
Falso Verdadero
7 Cuando el TDA se asocia con trastornos de conducta, los
trastornos en la lectura y acalculia se ven con ms frecuencia.
Falso Verdadero
8 A partir de la dcada de los ochenta, se han utilizado diferen-
tes criterios de diagnstico para la esquizofrenia sin importar
la edad de inicio.
Falso Verdadero
9 Se ha observado que los pacientes que desarrollan esquizofre-
nia en la adolescencia tienen antecedentes de un coeficiente
intelectual ms bajo y desempeo premrbido deteriorado.
Falso Verdadero
10 Los ancianos rinden peor en memoria episdica (hechos con-
cretos) pero igual o mejor en la semntica (conocimientos ge-
nerales).
Falso Verdadero
474
1. e
2. a
3. a
4. b
5. e
6. b
7. e
8. a
9. e
10. d
11. e
12. e
13. a
14. V
15. V
16. V
17. V
18. F
19. V
20. V
RESPUESTAS
A LAS AUTOEVALUACIONES
INICIAL FINAL
475
Reg. 208M92, 339M95, 318M2001, 157M95

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