FNP-livro Neuropediatria

Luciana Vieira Castilho-Weinert
Claudia Diehl Forti-Bellani

(Editores)
Fisioterapia em Neuropediatria
2011
c
Copyright 2011
Omnipax Editora Ltda
Caixa Postal: 16532 - 81520-980 Curitiba, PR
A editora disponibiliza por acesso livre a versao eletronica deste livro no site: http://www.omnipax.com.br,
sob uma licenca Creative Commons Attribution 3.0.
Capa:
Sergio Alexandre Prokofiev
Projeto gr
afico e editora
c
ao:
Omnipax Editora Ltda
Impress
ao:
Pix Bureau Gr
afica e Editora
Ficha catalogr
afica:
Adriano Lopes (CRB9/1429)
Dados Internacionais de Catalogac

ao na Publicacao
B537
Fisioterapia em neuropediatria / editores:

Luciana Vieira Castilho-Weinert, Cl
audia Diehl
Forti-Bellani. Curitiba, PR, Omnipax, 2011
338 p.
V
arios autores
Inclui biografias
ISBN: 978-85-64619-01-2
eISBN: 978-85-64619-03-6
1. Neurologia pedi
atrica. 2. Fisioterapia para criancas. 3. Criancas Doencas Tratamento. I. CastilhoWeinert, Luciana Vieira, ed. II. Forti-Bellani, Cl
audia
Diehl, ed. III. Ttulo.
CDD (22. ed.) 618.928
Dedicatria
A Deus que me d
a forcas para continuar a cada manha...
A meu marido Wagner por seu amor incondicional..
A meus pais Loide e Vilson por seus esforcos incansaveis para que eu
chegasse aqui...
L.V.C-W.
A meus pais, pelos valores eticos e morais.
A meu marido, Paulo Roberto e minha filha Isabela, razoes da minha
felicidade pessoal!
A todos os meus pacientes, raz
oes da minha perseveranca cientfica e
felicidade profissional.
C.D.F-B.
Prefcio
A Fisioterapia na
area da Neuropediatria tem expandido muito na
atualidade. Os avancos tecnico-cientficos permitem paulatinamente
uma atuac
ao profissional diferenciada, embasada em evidencias cientficas relacionadas aos aspectos pl
asticos do SNC e com resultados
mais promissores. Considerando-se o desenvolvimento de recursos e
tecnicas na
area, percebe-se uma necessidade iminente de atualizacao
profissional e disseminac
ao do conhecimento cientfico sobre a area.
Este volume agrupa trabalhos de pesquisa, revisao de literatura e
estudos de caso, com foco na intersecc
ao da Fisioterapia com a Neuropediatra. A colet
anea de captulos abrange didaticamente topicos
atuais e relevantes, explorando direc
oes futuras para a pesquisa e a
atuac
ao profissional nesta
area. Desta forma, este livro vem suprir a
carencia de material de referencia, principalmente sobre tecnicas de
intervenc
ao, relativas ao assunto. Entre os diversos assuntos abordados, destacam-se as correlac
oes da neurofisiologia e da neuroplasticidade com os processos de aprendizagem motora e reabilitacao, o
desenvolvimento motor tpico, as encefalopatias cronicas da infancia,
acessibilidade e tecnologias assistiva, escalas de avaliacao em Neuropediatria, e, as principais tecnicas e formas de intervencao na area:
Kabat, Bobath, psicomotricidade, adequacao postural e atuacao em
terapia intensiva.
Luciana Vieira Castilho-Weinert UFPR-Litoral
Cl
audia Diehl Forti-Bellani IBRATE
Sumrio
1 Desenvolvimento motor tpico, desenvolvimento motor
atpico e correlac
oes na paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . .
Cl
audia Diehl Forti-Bellani e Luciana Vieira Castilho-Weinert
2 Escalas de avaliac
ao do desenvolvimento e habilidades
motoras: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS . . . . . . . . . . . . . . .
23
Tain
a Ribas M
elo
3 Abordagem fisioterapeutica pelo Conceito

Neuroevolutivo Bobath . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Luciana Vieira Castilho-Weinert e Cl

audia Diehl Forti-Bellani
4 Alcance manual em lactentes tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Aline Martins de Toledo e Elosa Tudella
5 Func
ao do membro superior em criancas com paralisia
cerebral e o uso de tarefas direcionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
Sheila Schneiberg e Felicia Cosentino
6 Func
ao motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos
com paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
Aline Duprat Ramos, Adriana Ferreira Dias,

Rosane Luzia de Souza Morais e Ana Paula Santos
7 Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades

de adaptac
oes para pessoas com paralisia cerebral . . . . . . . 125
Cristina Antunes de Almeida e Paula Val
eria da Costa Lima
8 Adequac
ao de mobili
ario e controle postural da crianca
com paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
147
Lgia Maria Presumido Braccialli e Franciane Teixeira O. Codogno
9 Variabilidade da frequencia cardaca em criancas com

paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Andr
ea Baraldi Cunha, Antonio Roberto Zamun
er,
Marlene Aparecida Moreno, Eloisa Tudella e Ester da Silva
163
10 A fonoaudiologia e a facilitac
ao neuromuscular
proprioceptiva na sndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
179
Kariane Eliza Souza, Luciana Vieira Castilho-Weinert e

Cl
audia Diehl Forti-Bellani
11 Sndrome de Rett: hist

orico, expectativa de vida,
genetica e habilidades funcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Carlos Bandeira M. Monteiro, Zodja Graciani, Camila Torriani-Pasin,
Emlia Katiane Embirucu e Fernando Kok
12 Fisioterapia na unidade de terapia intensiva: enfoque

na crianca crtica neurol
ogica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Adriana Yuki Izumi, Dirce Shizuko Fujisawa e M
arcia Regina Garanhani
13 Avaliac
ao neuromotora em pre-escolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
229
Tereza Cristina Carbonari de Faria, Silvia Regina M. Silva Boschi,
Janana Pereira de Souza e Erica

Mie Okumura
14 An
alise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor
infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Eliane Roseli Winkelmann, Luciana Meggiolaro Pretto e
Elenita Costa Beber Bonamigo
15 Correlac
oes entre o desenvolvimento neuropsicomotor e o
estado nutricional infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
269
Fernanda Hack, Elenita Costa Beber Bonamigo e

Eliane Roseli Winkelmann
16 Acessibilidade de criancas portadoras de necessidades

especiais em escolas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
289
Silvia Regina M. Silva Boschi, Tereza Cristina Carbonari de Faria,

J
essica dos Santos Tolentino, Wellington Yoshihide Harada
e Ceclia Augusto Ribeiro
17 Adultos com a paralisia cerebral: implicacoes para

intervenc
ao em neuropediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Anna Luisa Macedo Margre, Maria Gabriela Lopes Reis,
Rosane Luzia de Souza Morais e Aline Duprat Ramos
18 Marcadores de mineralizac
ao e formac
ao
ossea em
criancas com paralisia cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Egle de Oliveira Netto Moreira Alves, Margarida de F
atima F. Carvalho,
Tiemi Matsuo e Anne Cristine Rumiatto
Captulo 1
Desenvolvimento Motor Tpico, Desenvolvimento Motor
Atpico e Correlaes na Paralisia Cerebral
Cludia Diehl Forti-Bellani, Luciana Vieira Castilho-Weinert
Resumo: Este captulo tem como objetivo discutir aspectos relativos `

a import
ancia do desenvolvimento motor para a pr
atica clnica do fisioterapeuta. Os conceitos e as etapas do desenvolvimento
motor tpico s
ao apresentados e correlacionados com o desenvolvimento motor atpico. Tamb
em s
ao analisadas as implicac
oes para a
intervenc
ao na Paralisia Cerebral (PC). Conclui-se que o desenvolvimento motor tpico
e um referencial importante para a atuac
ao do
fisioterapeuta, pois o reconhecimento de seus desvios permite identificar os casos de atraso e anormalidade, como na PC. Al
em disto,
serve como guia para o planejamento e execuc
ao da terapia e para
que se acompanhe a evoluc
ao dos pacientes.
Palavras-chave: Fisioterapia, Desenvolvimento Motor, Paralisia
Cerebral.
Abstract: This chapter aimed at discussing features related to the
importance of the motor development to physical therapists practice. Concepts and phases of the typical motor development are
presented and correlated to the atypical motor development. Also,
we analyze the implications in Cerebral Palsy (CP) intervention.
We conclude that the typical motor development is an important
reference to the physical therapist. The knowledge about its deviations allows identify delays and abnormal cases, such as CP.
Besides, it is a guide for planning and executing the therapy, as
well as following the patients evolution.
Keywords: Physical therapy, Motor development, Cerebral palsy.
Autor
para contato: cbellani.neuroibrate@gmail.com
Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011)
ISBN 978-85-64619-01-2
Forti-Bellani & Castilho-Weinert
1. Introduo
O desenvolvimento motor recebe v
arias denominaco
es: desenvolvimento
neuropsicomotor, desenvolvimento motor normal, desenvolvimento neurossensoriomotor, ou como recomendam as nomenclaturas recentes, desenvolvimento tpico ou desenvolvimento motor tpico.
O desenvolvimento motor e o conjunto de caractersticas em constante
evoluca
o que permite que um bebe que possui atividade motora essencialmente reflexa ao nascimento, evolua para a motricidade volunt
aria e realize
movimentos complexos e coordenados, tais como a deambulaca
o, a corrida,
os movimentos finos de m
ao, entre outros (Diament et al., 2010).
O conhecimento sobre desenvolvimento neuropsicomotor e fundamental para o fisioterapeuta. A partir do momento que se reconhece o desenvolvimento tpico ou normal se est
a apto para reconhecer situaco
es de
desenvolvimento atpico. Estas situaco
es incluem os atrasos e as condico
es
patol
ogicas, que requerem intervenca
o, com o objetivo de prevenca
o (estimulaca
o precoce) ou reabilitaca
o (no caso de grandes atrasos) (Halpern
et al., 2000).
necess
E
ario que se considere que o nome neuropsicomotor remete ao
fato do desenvolvimento possuir aspectos neurol
ogicos, ou seja, as estruturas do sistema nervoso devem amadurecer para que haja desenvolvimento.
O desenvolvimento tambem possui aspectos psicol
ogicos ligados as emoco
es, ao afeto e as motivaco
es que levam ao aprendizado do ato motor. E
ainda, o desenvolvimento possui o pr
oprio aspecto motor, que diz respeito
a
`s especificidades do movimento humano (Willrich et al., 2009).
Segundo Papalia et al. (2000) o desenvolvimento infantil e influenciado
por uma trade, a trade de Newell (Newell, 1991), que considera o papel
do indivduo, do ambiente e da tarefa. Assim, tambem cabe ao fisioterapeuta, identificar que condico
es podem ser modificadas nesta trade para
aprimorar o desenvolvimento neuropsicomotor infantil.
Este captulo motiva-se no fato de que mesmo com todo o avanco e
respaldo tecnol
ogico para se obter dados objetivos e mensuraco
es, ainda
existem quest
oes subjetivas e qualitativas muito importantes a
` atuaca
o do
Fisioterapeuta, uma delas e o desenvolvimento neuropsicomotor. O fisioterapeuta precisa reconhecer quando h
a desvios no desenvolvimento, principalmente nas condico
es patol
ogicas em que a atividade reflexa (predominantemente a t
onica) permanece e impede a evoluca
o motora volunt
aria.
Alem disto, o desenvolvimento neuropsicomotor repercute em outras quest
oes do desenvolvimento, pois e a base para o desenvolvimento cognitivo e
para o aprendizado escolar (Mansur & Neto, 2006).
O objetivo deste captulo e descrever brevemente o desenvolvimento
motor tpico e relatar as alteraco
es no desenvolvimento atpico, mais especificamente na Paralisia Cerebral (PC).
Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC
2. Fundamentao Terica
O objetivo principal da Fisioterapia e promover e restaurar a funcionalidade. Segundo Gusman & Torre (2006) o fisioterapeuta, por meio de
seu diagn
ostico, identifica os dist
urbios cineticos-funcionais prevalentes,
elabora a programaca
o progressiva dos objetivos fisioterapeuticos, elege e
aplica recursos e tecnicas mais adequadas e mantem o controle da evoluca
o
clnica.
Salienta-se a import
ancia da atuaca
o do fisioterapeuta nos diferentes
nveis de complexidade de atenca
o a
` sa
ude. O profissional est
a presente
desde o nvel da baixa complexidade, onde atua na promoca
o da sa
ude, ate
a media complexidade, como na reabilitaca
o em clnicas, e a alta complexidade, como nas unidades de terapia intensiva.
As tendencias atuais em sa
ude s
ao de se retirar o foco do conceito de
doenca (prevenca
o) e visualizar um ser humano biopsicossocial (promoca
o
da sa
ude). Para Czeresnia & Freitas (2003) a principal diferenca encontrada entre prevenca
o e promoca
o est
a no olhar sobre o conceito de sa
ude.
Na prevenca
o a sa
ude e vista simplesmente como a ausencia de doencas.
Na promoca
o, a sa
ude e encarada como um conceito positivo e multidimensional, que resulta em um modelo participativo de sa
ude na promoca
o
em oposica
o ao modelo medico de intervenc
ao.
Segundo esta vis
ao, a import
ancia da avaliaca
o ou do diagn
ostico fisioterapeutico, alem de determinar o grau de comprometimento ou deficit
funcional do indivduo doente, tambem est
a em realizar o levantamento
dos fatores determinantes para a sa
ude do indivduo saud
avel ou vulner
avel (por exemplo, nos recem-nascidos prematuros).
O diagn
ostico fisioterapeutico e subsdio para que se trace uma conduta
de intervenca
o, cuja finalidade e habilitar o indivduo e capacit
a-lo a manter sua independencia funcional. Uma avaliaca
o correta e fundamental,
pois e ela que fornece o diagn
ostico fisioterapeutico preciso que, por sua
vez, estabelece as diretrizes para a intervenca
o adequada e individualizada
(Levitt, 1995).
Quando se trabalha com criancas que apresentam alteraca
o ou defasagem do desenvolvimento motor, para que se realize um diagn
ostico e necess
ario conhecer o desenvolvimento tpico e assim, reconhecer o atpico. Para
tal, as etapas do desenvolvimento infantil servem como guia no processo
de diagn
ostico, prevenca
o e promoca
o em sa
ude e reabilitaca
o (Gusman &
Torre, 2006).
3. Metodologia
Este captulo caracteriza-se por ser um estudo de discuss
ao e revis
ao da
literatura. Para tal, realizou-se uma revis
ao a cerca do desenvolvimento
motor tpico, agrupando dados relevantes da evoluca
o motora da crianca
no primeiro ano de vida. Procurou-se estabelecer subsdios qualitativos

representativos desta evoluca
o, que sirvam como par
ametros de suspeita
ou reconhecimento do atraso do desenvolvimento motor.
Posteriormente discutiu-se alguns conceitos sobre PC, e relatou-se brevemente a sua caracterizaca
o e a prov
avel evoluca
o do desenvolvimento
atpico nesta populac
ao.
Na busca de um aprofundamento a cerca do tema correlacionou-se a
intervenca
o em fisioterapia neuropedi
atrica para o tratamento da PC baseada nas teorias modernas de comportamento e aprendizagem motora.
4. Discusso
4.1 O desenvolvimento motor tpico
O desenvolvimento motor, descrito por v
arios autores como Diament et al.
(2010), Levitt (1995), Bly (1994), Bobath (1971), Milani-Comparetti &
Gidoni (1967) e outros, serve como guia e par
ametro para que se avalie
a alteraca
o e a disfunca
o que a crianca com dist
urbio neurol
ogico pode
apresentar no funcionamento do seu Sistema Nervoso Central (SNC).
Segundo Gusman & Torre (2006), ao longo do desenvolvimento motor
infantil, a grande variabilidade de movimentos e normal e a diminuica
o
desta variabilidade leva a suspeitar de sinais patol
ogicos.
As mudancas durante o primeiro ano de vida s
ao as mais importantes
modificaco
es, onde se processam os maiores saltos evolutivos em curtos
perodos de tempo (Bly, 1994). No primeiro ano, a crianca passa de uma
posica
o horizontal para uma posica
o vertical, quando aprende a se mover
contra a gravidade (caminhar) (Levitt, 1995). Tambem e nesta faixa et
aria
motora que se encontram a maior parte das criancas que possuem atrasos
motores, devido a
` permanencia de reflexos t
onicos (Levitt, 1995).
As modificaco
es nos marcos do desenvolvimento tpico geralmente s
ao
percebidas e relatadas pela literatura mes a mes, de forma que as criancas
podem ser classificadas como pertencentes a uma determinada faixa et
aria
motora (Flehmig, 2005; Bly, 1994).
Segundo Castilho-Weinert & Lopes (2010), para determinar a faixa
et
aria motora se considera a presenca dos seguintes criterios que comp
oem
o desenvolvimento tpico: reaco
es, reflexos, planos de movimento, padr
oes
de movimento e habilidades motoras volunt
arias (Figura 1).
Cada um destes criterios pode assumir diferentes caractersticas, com
variaco
es mes a mes. Estes criterios s
ao analisados para que o fisioterapeuta
determine a faixa et
aria motora de seu paciente ou cliente, e verifique se
esta e condizente com sua idade cronol
ogica, ou se h
a defasagem (CastilhoWeinert & Lopes, 2010). A Figura 1 apresenta os principais marcos do
desenvolvimento tpico agrupados segundo estas categorias.
Um reflexo pode ser conceituado como uma mesma resposta motora a
um determinado estmulo sensorial. Os reflexos s
ao movimentos simples,
Figura 1. Marcos do desenvolvimento tpico.
cujo controle motor e realizado principalmente pela medula, e, algumas

vezes com modulaca
o mesencef
alica. Ao longo do desenvolvimento tpico
eles s
ao suprimidos ou substitudos por reaco
es autom
aticas (Papalia et al.,
2000).
As reaco
es s
ao movimentos autom
aticos controlados pelo mesencefalo
e que incluem padr
oes rtmicos, j
a bem aprendidos, como a mastigaca
o, a
preens
ao e ate mesmo a marcha. As reaco
es posturais de equilbrio, proteca
o e retificaca
o, s
ao movimentos ativos ou mudancas de t
onus autom
aticas.
Estas atuam em conjunto para fornecer o mecanismo de controle postural
normal, cujo papel e fundamental para que o movimento volunt
ario ocorra
(Shumway-Cook & Woollacott, 2001).
Os padr
oes de movimento se referem a
`s posturas adotadas para possibilitar a execuca
o das habilidades motoras, tais como: supino, prono,
sentado, gatas, em pe, entre outros. Estes padr
oes dependem do componente neuromaturacional e permitem o ajuste e a adaptaca
o de acordo
com o contexto. Desta forma, os padr
oes motores b
asicos, inerentes a
todos, ocorrem pelos mecanismos de feedback e feedforward. O feedback
fornece as pistas sensoriais necess
arias e o feedforward realiza os ajustes
posturais antecipados, ap
os a automatizaca
o do feedback (Shumway-Cook
& Woollacott, 2001).
As habilidades motoras se referem aos movimentos com controle cortical, que demandam intenso aprendizado motor, e s
ao o foco principal da
intervenca
o do fisioterapeuta. Estas s
ao consideradas o nvel mais elevado
de controle motor (Papalia et al., 2000).
Os planos de movimento fazem parte de uma categoria que tem merecido atenca
o recentemente e dizem respeito a
` aquisica
o de movimentos nos
planos sagital, coronal e transverso. Somente ap
os dominar o plano transverso e que se consegue realizar movimentos complexos, como as rotaco
es,
e ate mesmo a escrita (Castilho-Weinert & Lopes, 2010).
Todos estes itens abordados na Figura 1 possuem relaca
o direta com o
desenvolvimento motor importante que ocorre no primeiro ano de vida. Por
exemplo, a crianca quando nasce responde ao meio ambiente de maneira
reflexa. Isto ocorre porque o SNC ainda e imaturo e as vias da motricidade
volunt
aria n
ao possuem mielinizaca
o suficiente na c
apsula interna para
que o c
ortex motor tenha aca
o principal. Assim, mesmo que intencional
qualquer resposta ser
a meramente reflexa, comandada pela medula e pelo
mesencefalo.
Durante seu amadurecimento o SNC estabelece novas sinapses, e progressivamente o comportamento motor se transforma. Alguns reflexos se
automatizam e se transformam em reaco
es (como o reflexo de succa
o que
se transforma no sorver volunt
ario). As reaco
es de equilbrio, proteca
o e
retificaca
o evoluem e proporcionam estabilidade para que os padr
oes de
movimento volunt
arios se estabelecam (Lent, 2010).
Ao mesmo tempo, durante a movimentaca

o espont
anea a crianca adquire mobilidade nos diferentes planos de movimento. Inicialmente domina
o plano sagital pelo desenvolvimento da extens
ao e da flex
ao em prono e
supino, respectivamente. Posteriormente o plano coronal, com as transferencias de peso latero-laterais, por exemplo. Por u
ltimo, adquire o plano
transverso ou rotacional. Este proporciona os movimentos de dissociaca
o
que s
ao imprescindveis para as transferencias de postura, para a marcha
cruzada, entre outras habilidades (Flehmig, 2005).
Na sequencia deste captulo aborda-se os principais aspectos motores
evolutivos do desenvolvimento motor tpico durante o primeiro ano de vida.
Agrupou-se os dados da seguinte forma: recem-nascido (do primeiro ao vigesimo oitavo dia de vida), primeiro trimestre (do incio do primeiro ao
final do terceiro mes), segundo trimestre (incio do quarto ao final do sexto
mes), terceiro trimestre (incio de setimo ao final do nono mes) e, por u
ltimo, o quarto trimestre (incio do decimo ate o final do decimo segundo
mes de vida). Considerou-se o recem-nascido um bebe tpico quando nascido a termo, ou seja, entre trinta e oito e quarenta e duas semanas de
idade gestacional.
4.1.1 O recm-nascido
O recem-nascido possui como caracterstica fisiol
ogica a hipotonia de tronco
que facilita sua passagem pelo canal de parto materno e a hipertonia flexora
apendicular oriunda no crescimento e na permanencia no u
tero da m
ae
(Diament et al., 2010).
Em supino sua cabeca encontra-se lateralizada, e observa-se retraca
o da
cintura escapular, com elevaca
o, aduca
o e rotaca
o externa ou interna dos
ombros. H
a flex
ao de cotovelos com pronaca
o de antebracos, flex
ao de punhos e dedos, e aduca
o de polegares. Os membros superiores movimentamse em bloco e as m
aos podem se abrir, porem os polegares s
ao menos m
oveis e muitas vezes encontram-se aduzidos dentro das palmas das m
aos.
Os membros inferiores s
ao mais m
oveis e apresentam flex
oes e extens
oes
alternadas. A pelvis fica em retrovers
ao com os membros inferiores fletidos
sobre o abd
omen, quadris em abduca
o e rotaca
o externa, flex
ao de joelhos,
dorsiflex
ao dos tornozelos e invers
ao dos pes. No puxado para sentar, a
cabeca cai para tr
as sem controle, os bracos, a coluna lombar e o tronco
permanecem em flex
ao (Bly, 1994).
Em prono o peso do corpo se encontra mais transferido sobre a cabeca e
o tronco superior. Isto impede a ampla mobilidade dos membros superiores.
H
a flex
ao dos membros inferiores com os quadris sem tocar o plano de
apoio. O bebe pode virar a cabeca para liberar as vias aereas e levant
a-la
por alguns segundos (Flehmig, 2005).
Embora o recem-nascido assuma este comportamento na maioria das
vezes, ele n
ao e um ser est
atico, pois realiza movimentos amplos, variados,
e normalmente estereotipados. Esta movimentaca

o e reflexa, pode ser intencional pela variedade de adaptaca
o a
`s exigencias do ambiente, mas e
involunt
aria (Shepherd, 1996).
Os principais reflexos observados na avaliaca
o do recem-nascido s
ao:
de succa
o, dos quatro pontos cardeais, de Moro, de preens
ao t
onica palmar e plantar, de liberaca
o de vias aereas, de Galant, de sustentaca
o do
membro inferior, de colocaca
o do membro e de marcha autom
atica. O
Reflexo T
onico Cervical Assimetrico (RTCA) pode estar presente, porem
quando aparece e fraco, ocasional e n
ao interfere na habilidade do bebe
colocar a
` m
ao na boca. Observa-se tambem a reaca
o cervical de retificac
ao
(Shepherd, 1996).
4.1.2 O primeiro trimestre
Em prono o reflexo de liberaca
o das vias aereas evolui para a reaca
o labirntica de retificaca
o. Progressivamente, com a elevaca
o da cabeca se ativa
os m
usculos extensores de tronco e diminui-se o padr
ao flexor. A descarga
de peso desce em direca
o ao abdome e no final deste trimestre, h
a controle
cef
alico, descarga de peso dos membros superiores nos antebracos, e estabilidade da cintura escapular. Ainda h
a encurtamento de flexores de quadril
com abduca
o e rotaca
o externa de coxo-femoral (Bly, 1994).
Em supino, pela mobilidade frente a
` gravidade, o padr
ao flexor fisiol
ogico diminui aos poucos. O marco deste trimestre e a presenca do RTCA
que confere uma caracterstica assimetrica ao bebe. No final do trimestre
a cabeca e os membros superiores est
ao na linha media, pois o RTCA desaparece. H
a chutes alternados que causam trabalho ativo dos abdominais
(Shepherd, 1996).
Ocorre evoluca
o da reaca
o, que repercute em
uma melhora progressiva do controle cervical. No final do trimestre, no puxado para sentar a cabeca acompanha o movimento. H
a tambem aumento
do controle extensor em prono, do controle flexor em supino, e transferencia
de peso no sentido
antero-posterior, no plano sagital (Bly, 1994).
Neste trimestre diminuem os reflexos de succa
o, dos quatro pontos cardeais, de Moro e de preens
ao t
onica palmar. Os reflexos de sustentac
ao,
colocac
ao e marcha autom
atica desaparecem, e a reaca
o surge e se fortalece. Ainda, o RTCA fica evidente, mas desaparece
ao longo do trimestre. Deve-se ressaltar que e positivo encontrar posturas
assimetricas, devido ao RTCA, mas estas devem ser suprimidas no final do
trimestre (Flehmig, 2005).
4.1.3 O segundo trimestre
Este e um trimestre extremamente significativo para a aquisica
o de componentes indispens
aveis ao desenvolvimento de um comportamento motor
coordenado e sinergico. Durante este perodo as reaco
es posturais est
ao
em pleno desenvolvimento e a crianca experimenta as sensaco

es de transferencia de peso latero-lateral (plano coronal ou frontal) e de rotaco
es de
tronco (plano transversal) (Bly, 1994).
Chama-se atenca
o para a substituica
o da reac
ao cervical de retificaca
o,
existente desde o nascimento, pela reaca
o corporal de retificaca
o. Esta
reaca
o proporciona que a crianca passe de supino para dec
ubito lateral e
para prono, por meio da rotaca
o do tronco (Flehmig, 2005). Observa-se
isto espontaneamente quando se coloca um brinquedo ao lado da crianca
e ela roda a cabeca e o tronco roda simultaneamente com dissociaca
o de
cinturas.
Em supino verifica-se as m
aos na linha media, a extens
ao dos cotovelos
contra a gravidade, a retirada da cabeca do plano de apoio, a ponte, a
colocaca
o das m
aos nos joelhos e nos pes, o levar os pes a
` boca, e o rolar
para dec
ubito lateral e para prono (Shepherd, 1996).
Em prono ocorre a posica
o de balconeio dos membros superiores. O
peso do corpo se transfere para a pelve, desenvolve-se a anterovers
ao e
ocorre a liberaca
o de um membro superior para explorar o ambiente, com
descarga de peso no hemicorpo contralateral. Observa-se tambem a posica
o
de avi
ao, a descarga de peso nas m
aos com cotovelos estendidos, a reaca
o
de anfbio, o pivoteio e o treino da posic
ao de gatas (Shepherd, 1996).
comum que a partir do anfbio a crianca inicie o sentar lateral, pela
E
transferencia de peso a partir dos MMSS. No final deste trimestre passa
para sentada de maneira independente e mantem-se nesta posica
o com aumento da cifose dorsal, da base de sustentaca
o e com os membros inferiores
em abduca
o e rotaca
o externa de quadril. Ap
oia-se nas m
aos a
` frente do
corpo por meio da reaca
o de proteca
o pra frente (Bly, 1994).
A partir do quarto mes observa-se uma tentativa de endireitamento durante a suspens
ao ventral. Nesta posica
o, a partir do quinto mes verifica-se
a cabeca alinhada com o tronco e o tronco alinhado com os membros inferiores em extens
ao. Esta e uma tentativa de vencer a gravidade conhecida
como reac
ao de Landau. Quando isto ocorre a crianca passa a sustentar
o peso nos membros inferiores quando colocada em ortostase, o que significa um evidente fortalecimento de seus m
usculos antigravitacionais e um
amadurecimento dos seus sistemas neurofisiol
ogicos (Flehmig, 2005).
Este perodo caracteriza-se pela simetria corporal, com variedade de
padr
oes motores e ampla mobilidade nas posico
es supina e prona. Isto se
deve ao aumento das reac
oes posturais e a
` aquisica
o dos planos sagital e
transversal, que proporcionam as transferencias e as dissociaco
es. Este perodo e importante para a exploraca
o do meio ambiente e tem repercuss
oes
significativas nos perodos subsequentes (Bly, 1994).
Entre os reflexos apenas o de preens
ao t
onica plantar permanece, porem
mais fraco. A reaca
o corporal de retificaca
o em supino, de anfbio em prono,
de Landau na suspens
ao ventral, e de proteca
o para frente no sentado, s
ao
10
eventos significativos e que devem ser observados neste trimestre (Flehmig,

2005).
4.1.4 O terceiro trimestre
Este trimestre e um perodo de ampla explorac
ao, em que a crianca possui
controle dos tres planos de movimento. Ela j
a n
ao permanece muito tempo
em supino e, se assim colocada, rola para prono com dissociaca
o de cinturas. O engatinhar ocorre inicialmente de forma primitiva e depois com
dissociaca
o de cinturas. A crianca senta nos calcanhares, senta de lado,
passa para ajoelhada e semi-ajoelhada e, segurando-se nos m
oveis, fica em
ortostase (Flehmig, 2005).
Neste perodo a crianca refina suas reaco
es posturais, possui bom equilbrio sentado e tem grande liberdade de movimento de tronco e em membros
superiores. Ocorre descarga de peso nos membros superiores, estabilidade
em cintura escapular e trabalho da musculatura intrnseca da m
ao. As m
aos
se moldam aos objetos pelo mecanismo de feedforward. Senta-se em longsitting funcional e apresenta a reaca
o de proteca
o para os lados. Tambem
pode sentar-se entre os calcanhares (em W), e isto faz parte das variaco
es
do comportamento motor tpico, porem nem todas as criancas tem esta
tendencia. Quando em ortostase transfere peso para lateral e ativa os m
usculos plantares intrnsecos, pois n
ao h
a mais o reflexo de preens
ao t
onica
plantar (Bly, 1994).
4.1.5 O quarto trimestre
Neste trimestre a crianca aperfeicoa a posica
o de ortostase, surge a reac
ao de proteca
o para tr
as nos membros superiores, h
a transferencia de
peso e passos para a lateral com apoio, e, finalmente realiza a marcha independente. A marcha inicial ocorre com a base de sustentaca
o alargada,
abduca
o e rotaca
o externa da coxo-femoral, elevaca
o dos membros superiores e fixaca
o da cintura escapular. A crianca tem este comportamento para
aumentar a sua estabilidade, pois neste momento suas reaco
es de equilbrio
ainda precisam ser aprimoradas (Bly, 1994).
No final deste perodo a maioria das criancas tpicas deambula. Porem,
h
a uma preferencia pelo engatinhar, que possibilita uma exploraca
o mais
r
apida do mundo que a rodeia (Flehmig, 2005).
4.1.6 Consideraes gerais sobre o desenvolvimento tpico
Embora esta sequencia do desenvolvimento tpico seja um consenso entre
a maioria dos autores, sabe-se que o desenvolvimento motor depende de
quest
oes neuromaturacionais, geneticas e ambientais. Assim, durante a
avaliaca
o da crianca estas caractersticas tambem devem ser consideradas
(Shumway-Cook & Woollacott, 2001; Papalia et al., 2000; Newell, 1991).
Qualquer fator que interfira nas quest
oes org
anicas e ambientais da crianca pode repercutir no seu comportamento motor. Por exemplo, uma cri-
11
anca tpica sem a experiencia da posica

o prona, provavelmente ter
a atraso
na reaca
o nesta postura. Da mesma forma, uma
crianca tpica que n
ao explora o ambiente e n
ao interage com o mesmo,
pode ter um atraso na aquisic
ao dos marcos b
asicos do desenvolvimento,
se comparada a
`quela que teve esta oportunidade. Ainda, qualquer les
ao
que interfira na evoluca
o neuromaturacional das
areas motoras do encefalo, provoca repercuss
ao no desenvolvimento e no comportamento motor
(Fonseca & Lima, 2008; Levitt, 1995).
4.2 Paralisia cerebral
A PC e caracterizada por uma les
ao no SNC em desenvolvimento que cursa
com alteraca
o no comportamento motor. Alguns autores consideram-na
como uma desordem do t
onus, da postura e do movimento. Esta e uma
les
ao n
ao progressiva e est
atica, porem com repercuss
oes clnicas mut
aveis
(Bax et al., 2005).
Deve-se compreender que as causas da PC ocorrem nos perodos pre,
peri ou p
os-natal. Nesta epoca o SNC e um sistema imaturo que sofre uma
agress
ao e continua a se desenvolver na presenca de uma les
ao. Esta e uma
situaca
o complexa, pois envolve sintomas patol
ogicos em um contexto de
desenvolvimento do SNC (Rosenbaum et al., 2007).
4.2.1 Classificaes da paralisia cerebral
A classificac
ao clnica da PC embasa a intervenc
ao clnica, bem como a
compreens
ao e a troca de informaco
es entre os diferentes profissionais que
atuam com estas criancas. Porem, para Ostenjo et al. (2003), criancas
com classificaco
es similares tem padr
oes de comportamento motor distintos. Isto se deve a assimetria das les
oes e a
`s respostas individuais dos organismos que recebem influencias dos aspectos neuromaturacionais e pl
asticos do SNC, da genetica, da demanda do meio ambiente e dos aspectos
sensoriais, perceptivos e cognitivos pr
oprios.
A classificaca
o usual da PC e baseada tanto na qualidade quanto na
distribuica
o topogr
afica do t
onus (Shevell et al., 2009), e foi inicialmente
sugerida pelo casal Bobath.
4.2.1.1 Tipos de tnus em paralisia cerebral
Na PC o t
onus pode ser classificado em espasticidade, hipotonia, flutuaco
es,
ataxia e misto (Diament et al., 2010; Fonseca & Lima, 2008), conforme se
segue:
Espasticidade: e uma condica
o clnica relacionada `
a les
ao de neur
onios
da via c
ortico-espinhal (antiga via piramidal) que modula os motoneur
onios no corno ventral da medula espinhal. O paciente com
espasticidade apresenta aumento de t
onus, acompanhado de hiperreflexia, e resistencia ao movimento passivo que varia de acordo com o
12
grau de hipertonia. Clinicamente, a observaca

o mostra que a espasticidade pode mudar de grau, relacionar-se a
` qualidade do movimento,
e se expressar em padr
oes diferentes de acordo com o movimento volunt
ario e com o posicionamento assumido. Esta alteraca
o de t
onus
aparece normalmente a partir dos quatro meses de idade e pode ser
leve, severa ou moderada. H
a uma tendencia preferencial que a espasticidade flexora seja mais evidente nos membros superiores e a
extensora nos membros inferiores;
Hipotonia: e o t
onus postural baixo, com co-contraca
o insuficiente de
tronco e pescoco, o que impede a aquisica
o de posturas frente a
` gravidade. O corpo apresenta-se excessivamente no plano de apoio, e
h
a falta de alinhamento devido a uma insuficiente estabilidade proximal. Em PC e normalmente um estado transit
orio, cuja persistencia
pode ser sinal de atraso cognitivo ou progn
ostico reservado;
Flutua
c
oes ou Atetoses: s
ao um grupo de alterac
oes de t
onus vari
avel,
cujo prejuzo motor e resultado da les
ao nos n
ucleos da base, ou
nas vias aferentes e eferentes a estes n
ucleos. A principal caracterstica deste grupo e a alteraca
o no planejamento da funca
o motora
com consequentes movimentos involunt
arios associados ao quadro
clnico. Pode se manifestar de maneiras diferentes. Na atetose pura
o t
onus varia de normal para baixo, h
a presenca de movimentos
involunt
arios mais distais, sem grandes prejuzos nas reaco
es de balance (equilbrio, proteca
o e retificaca
o). Na coreoatetose ou atetose
com coreia o t
onus varia de baixo para alto, h
a presenca de movimentos involunt
arios mais proximais e maior prejuzo nas reaco
es
de balance. Na atetose com distonia ocorrem mudancas repentinas
no t
onus que varia de hipert
onico para hipot
onico, com flutuaco
es
extremas, grande assimetria e influencia do RTCA. Os movimentos
involunt
arios s
ao proximais e normalmente em grandes amplitudes,
e as reaco
es de balance s
ao ausentes ou inadequadas. Na atetose
com espasticidade o t
onus flutua entre aumentado e normal, ocorre
espasticidade proximal e movimentos involunt
arios distais;
Ataxia: normalmente est
a associada a uma les
ao cerebelar e caracterizase pelo t
onus postural baixo, falta de co-contrac
ao, incapacidade
de manter posturas e grande instabilidade durante o movimento.
H
a alteraca
o na coordenaca
o motora, com padr
oes de movimentos
sem seletividade, tremor, dismetria, disdiadococinesia, oscilaca
o de
cabeca e tronco, marcha com a base alargada e nistagmo. Pode haver
associaca
o com a espasticidade;
coMisto: a maioria dos pacientes possui mais de um tipo de t
onus. E
mum se observar que na regi
ao axial (tronco), o t
onus seja diferente
daquele observado na regi
ao apendicular (membros)
13
4.2.1.2 Topografia funcional e paralisia cerebral

A classificaca
o topogr
afica cl
assica em PC diz respeito ao local de predomnio da atividade t
onica e est
a relacionada com a espasticidade. Embora
classificaco
es como triplegia e dupla-hemiparesia sejam descritas na literatura as classificaco
es mais usualmente utilizadas s
ao as que se seguem
(Fonseca & Lima, 2008; Bobath, 1971):
Hemiparesia: quando h
a comprometimento de apenas um hemicorpo,
membro superior, tronco e membro inferior e, usualmente, o prejuzo
e mais acentuado no membro superior;
Diparesia: quando h
a comprometimento de tronco, membros superiores
e membros inferiores, porem o prejuzo e mais evidente em tronco
inferior e membros inferiores;
Quadriparesia: quando h
a envolvimento global dos membros superiores,
inferiores e do tronco e, n
ao raramente, os membros superiores s
ao
mais comprometidos do que os inferiores.
Convem ressaltar que inicialmente o casal Bobath classificou topograficamente o t
onus em hemiplegia, diplegia e quadriplegia. Porem, atualmente estas express
oes s
ao utilizadas somente quando h
a comprometimento
dos segmentos corporais como descrito anteriormente, somado a ausencia
de movimento volunt
ario. A plegia e considerada a total falta de forca
para a realizaca
o da movimentaca
o ativa. Como exemplo, um hemiplegico
e aquele indivduo com acometimento em um hemicorpo e com a total ausencia de movimento volunt
ario nos segmentos afetados. Se houver alguma
movimentaca
o ativa preservada, o indivduo ser
a um hemiparetico.
4.3 Desenvolvimento motor tpico e atpico e a paralisia cerebral
A func
ao do SNC em relaca
o a
` motricidade e proporcionar a habilidade
do movimento, as atividades especializadas, e manter simultaneamente a
postura e o equilbrio (Bobath, 1971). Para se executar isto com eleg
ancia,
fluidez e uma base de sustentaca
o em relaca
o a
`s variaco
es do centro de
gravidade s
ao necess
arios diferentes mecanismos de controle motor. Estes mecanismos s
ao acionados para que se tenha mobilidade, estabilidade
(equilbrio est
atico), mobilidade controlada (transferencia de peso e dissociaco
es) e habilidade. Tais elementos do controle motor s
ao dependentes
do t
onus postural normal, da variedade de interaca
o entre as forcas musculares opostas com aca
o da inervaca
o recproca e da variedade de padr
oes
de postura e movimentos que s
ao a heranca comum do homem (neuromaturacional, genetica e ambiental) (Shumway-Cook & Woollacott, 2001).
A evoluca
o fisiol
ogica neuromaturacional do SNC, em relaca
o a
`s estruturas do controle motor, provoca o desenvolvimento e capacita para a
ocorrencia dos atos motores. Este desenvolvimento motor, entre outros fatores, tambem estimula a evoluca
o do SNC que evolui e adapta as destrezas
adquiridas de acordo com a demanda do meio ambiente (Lent, 2010).
14
Quando h
a les
ao no SNC, como na PC, h
a falha ou interrupca
o em um
sistema neuromaturacional em pleno desenvolvimento. O resultado disto e
a ocorrencias de padr
oes motores atpicos em competica
o com os padr
oes
tpicos. Quando os primeiros prevalecem, as alteraco
es do comportamento
motor observ
avel tendem a ser limitantes e prejudicam o desenvolvimento
global da crianca (Fonseca & Lima, 2008).
Embora se utilize o termo atpico para designar os padr
oes inadequados
e compensat
orios que se observa em criancas com alterac
oes neurol
ogicas,
deve-se lembrar que estes s
ao resultados de um SNC que tenta se adaptar
a uma situac
ao inesperada (Rosenbaum et al., 2007; Bax et al., 2005).
A Tabela 1 representa um paralelo entre o desenvolvimento motor tpico
e o atpico. Compara-se as principais aquisico
es que s
ao observ
aveis na
evoluca
o motora durante o primeiro ano de vida.
Ao observar-se uma crianca tpica durante o primeiro trimestre do seu
desenvolvimento verifica-se que ela tem intensa atividade reflexa, apresenta
posturas assimetricas, desenvolve a flex
ao em supino, melhora a extens
ao
em prono, e possui algum controle cef
alico pela reaca
o. H
a harmonia nos seus movimentos, e os planos coronal e transverso
ainda n
ao est
ao presentes. No desenvolvimento atpico, principalmente nos
quadros mais leves, o primeiro trimestre se assemelha ao da crianca tpica
(Flehmig, 2005).
O segundo trimestre e um perodo importante para a detecca
o de risco
de les
ao no SNC ou atraso no desenvolvimento. Neste perodo ocorrem
aquisico
es motoras, reac
oes posturais, transferencias de peso e rotaco
es de
tronco. A crianca com PC tem dificuldades de ultrapassar este perodo. E

comum que seu desenvolvimento fique estagnado no primeiro trimestre do
desenvolvimento tpico, onde realiza movimentos apenas no plano sagital,
devido a sua grande instabilidade postural (Flehmig, 2005; Levitt, 1995).
Tabela 1. Caractersticas do desenvolvimento motor tpico e atpico.
Desenvolvimento motor tpico

Reflexos primitivos s
ao suprimidos
Reaco
es de balance integradas
Normotonia
Ausencia de reflexos t
onicos
Movimentos em padr
oes sinergicos,
coordenados e variados
Desenvolve habilidades motoras
Variedade de movimentos
Sem encurtamentos e deformidades
Controla tres planos de movimento
Desenvolvimento motor atpico

Permanencia de reflexos primitivos
Insuficiencia de reaco
es de balance
Hipotonia, hipertonia ou flutuaca
o
Presenca de reflexos t
onicos
Movimentos estereotipados, pobres,
sem seletividade
Dificuldade nas habilidades motoras
Padr
oes compensat
orios e fixaco
es
Alteraco
es m
usculo esqueleticas
N
ao aquisica
o de algum plano
15
As Figuras 2 e 3 apresentam padr

oes atpicos em supino e prono, que
s
ao observados no desenvolvimento de criancas com les
ao no SNC.
Figura 2. Comportamentos no desenvolvimento atpico em supino.

Adaptado de Levitt (1995).
Figura 3. Comportamentos no desenvolvimento atpico em prono

Adaptado de Levitt (1995).
A extens
ao do deficit funcional na PC depende da epoca, da localizaca
o e do grau da les
ao encef
alica. De maneira geral, ocorre atraso ou
16
interrupca
o no desenvolvimento sensoriomotor, com mecanismos de reaco
es posturais insuficientes (Diament et al., 2010). Os reflexos primitivos e
patol
ogicos exacerbados podem estar presentes, com maior frequencia dos
reflexos t
onicos (Fonseca & Lima, 2008). Com relaca
o ao t
onus postural, a
crianca com PC geralmente apresenta hipotonia axial (principalmente de
tronco) e espasticidade ou espasmos intermitentes em regi
ao apendicular
(membros) (Bobath, 1971). Assim, o tipo de alteraca
o do t
onus n
ao e uniforme em todos os segmentos corporais. Na PC n
ao ocorrem os diferentes
graus de inervaca
o recproca, e em lugar da variedade de movimentaca
o
ocorrem os padr
oes anormais de coordenaca
o devido a
` liberaca
o dos padr
oes reflexos anormais (Levitt, 1995).
Na PC h
a deficiencia no mecanismo de controle postural normal, com
alteraco
es nas reaco
es posturais que s
ao a base est
avel para a realizaca
o dos
movimentos contra a gravidade (Cunha et al., 2009). O papel das reaco
es
posturais de equilbrio, proteca
o e retificaca
o s
ao fundamentais ao movimento humano. As reaco
es de retificaca
o alinham o olhar, a cabeca sobre
o tronco, e o tronco sobre os membros durante os movimentos. Assim,
proporciona-se a capacidade de rotaca
o dos eixos corporais para separar
o tronco superior do inferior e dissociar os movimentos. As reaco
es de
equilbrio causam os ajustes adaptativos corporais durante o deslocamento
do eixo da gravidade, e as reaco
es de proteca
o atuam quando as reaco
es
de equilbrio falham, para proteger o corpo das quedas. Na falha destas
reaco
es, o produto final e um corpo com poucas possibilidades de movimento, pois n
ao h
a a base postural necess
aria. Torna-se difcil realizar
as transferencias de peso lateralmente, bem como realizar movimentos no
plano coronal e transverso. Alem da instabilidade postural, a crianca com
PC pode apresentar a permanencia de reflexos primitivos (Flehmig, 2005).
Por exemplo, a n
ao exploraca
o do meio, a falta de descarga de peso nas
m
aos e a alteraca
o do t
onus, faz com que o reflexo de preens
ao t
onica
palmar permaneca. Isto dificulta ainda mais a exploraca
o manual e todas
as atividades perceptivo-motoras que dependem desta. O mesmo ocorre
com o reflexo de preens
ao t
onica plantar, cuja permanencia dificulta o alinhamento do pe no ch
ao, impede a postura de ortostase e inviabiliza a
ocorrencia da marcha.
Outro problema muito comum na PC e a permanencia dos reflexos
t
onicos desencadeados pelo estiramento dos proprioceptores dos m
usculos
e dos ligamentos da cabeca e pescoco. O RTCA impede o alinhamento
dos membros superiores, dificulta as atividades em linha media, e causa
assimetrias em tronco e membros inferiores (Fonseca & Lima, 2008).
O Reflexo T
onico Cervical Simetrico (RTCS) produz o aumento da
hipertonia extensora em membros superiores e flexora em membros inferiores com a extens
ao da cabeca, e causa flex
ao dos membros superiores
e extens
ao dos membros inferiores com a flex
ao da cabeca. Este reflexo e
bastante frequente no paciente com diparesia e pode ser observado quando
17
este e tracionado para sentado pelos membros superiores e permanece fixo

nesta posica
o com flex
ao de cabeca e membros superiores, e forte padr
ao de
aduc
ao e rotaca
o interna de coxo-femoral. O RTCS tambem surge quando
este mesmo paciente passa para sentado entre os calcanhares (sentado em
W) e mantem a cabeca e os membros superiores em extens
ao. Ressalta-se
que este u
ltimo padr
ao deve ser evitado ao m
aximo, por n
ao ser funcional
e principalmente pelo risco de subluxac
ao e luxaca
o de coxo-femoral, que
torna o progn
ostico de marcha obscuro (Shepherd, 1996).
O Reflexo T
onico Labirntico (RTL) e um reflexo patol
ogico desencadeado pelos o
rg
aos otolticos do labirinto durante as mudancas de posic
ao
da cabeca no espaco. A flex
ao da cabeca, que comumente ocorre em prono,
leva a um padr
ao de flex
ao corporal total; e a extens
ao, que ocorre com
frequencia em supino, causa um padr
ao de extens
ao total. Este reflexo
e sempre associado a
` hipertonia esp
astica e aos espasmos intermitentes,
e ocorre bastante entre os esp
asticos quadripareticos ou mais graves. O
RTL causa grande dificuldade nas transferencias de postura, pois qualquer
movimento de cabeca desencadeia um padr
ao global corporal (Shepherd,
1996).
Quando h
a interrupca
o na evoluca
o do SNC, como na PC, a hipotonia
fisiol
ogica da crianca para a passagem pelo canal de parto perdura. Esta
hipotonia proximal resulta em instabilidade de sustentaca
o do alinhamento
corporal pela baixa co-contraca
o muscular. Ent
ao a crianca busca padr
oes
compensat
orios de fixaco
es para que consiga algum tipo de movimento e
sustentaca
o contra a gravidade. Esta repetica
o dos movimentos inadequados, com falta de seletividade, e fixaco
es, gera aprendizado inadequado
de padr
oes n
ao funcionais de movimentos, encurtamentos e deformidades.
Tais alteraco
es no sistema musculoesqueletico podem causar dor, ser esteticamente inaceit
aveis, dificultar o manuseio da crianca pelos familiares, e prejudicar ainda mais a funcionalidade e a exploraca
o do ambiente
(Murphy., 2009).
A crianca com PC com comprometimento leve ou moderado utiliza
mecanismos compensat
orios para vencer a forca da gravidade. Assim, solicita ac
ao de grupos musculares habitualmente n
ao requisitados, para que
consiga a estabilidade que originalmente lhe falta pelo deficit de controle
postural de tronco. A repetica
o na realizaca
o destas compensaco
es gera
desequilbrios musculares, deformidades, aumento da hipertonia e prejuzo
na funcionalidade da crianca.
A falta de controle de cabeca, tronco superior e tronco inferior faz
com que a crianca tenha desequilbrios musculares, e consequente alteraca
o
nas curvaturas fisiol
ogicas da coluna vertebral, como hipercifose dorsal,
retificaca
o lombar e escoliose. A hipercifose prejudica a respiraca
o e a
deglutica
o, dificulta as habilidades manuais, limita o olhar horizontal e
prejudica a marcha da crianca. A escoliose causa assimetria de tronco,
18
dificulta o sentar e a utilizaca

o das m
aos, e pode facilitar a luxaca
o do
quadril do paciente (Murphy., 2009).
Na PC do tipo diplegia esp
astica e comum haver padr
oes motores anormais. Na coluna ocorre hipercifose dorsal ao sentar, nos membros inferiores aduc
ao e rotaca
o interna de coxo-femoral com flex
ao de joelhos e pes
equino-valgos, e, nos membros inferiores h
a fixaca
o e flex
ao na busca de
estabilidade, o que dificulta as atividades manuais. Este padr
ao tambem
pode aparecer na quadriparesia esp
astica leve, com tendencia a assimetria
e escoliose, devido a
` permanencia do RTCA.
Nos pacientes com hemiparesia as deficiencias sens
orio-motoras, a negligencia do lado comprometido e a repetica
o dos movimentos em padr
ao
flexor de membro superior e extensor de membro inferior, tendem a causar
contraturas e deformidades, escoliose de tronco e prejuzo da funcionalidade
manual do paciente.
Quando ocorre flutaca
o t
onica, como nas atetoses e na ataxia, h
a instabilidade proximal que compromete a utilizaca
o funcional dos segmentos
distais. Isto causa prejuzo nas habilidades manuais e no controle do tronco
contra a gravidade, e pode comprometer a aquisica
o de habilidades motoras
como o sentar e o deambular.
O paciente gravemente comprometido, que n
ao consegue desenvolver
mecanismos compensat
orios para se sustentar contra a gravidade tende a
ficar mais restrito a
`s posturas menos evoludas, e a permanecer sentado
com apoio.
5. Consideraes Finais
Sabe-se que o aprendizado motor ocorre pela experimentaca
o, pela repetica
o e pela pr
atica das atividades funcionais. Isto ocorre com a crianca
durante seu desenvolvimento tpico, conforme ela interage com o meio e
evoluem as suas capacidades de controle motor. Na crianca com PC isto
n
ao existe de maneira satisfat
oria, pois h
a repetica
o de atos motores em
padr
oes primitivos, falta seletividade de movimentos, ocorre poucas transferencias de peso e rotaco
es de tronco, e permanecem reflexos patol
ogicos
associados a
` movimentaca
o. Isto acarreta em um aprendizado motor inadequado e consolida os desequilbrios musculares, e o deficit funcional e de
interaca
o social.
As teorias modernas sobre o controle motor reconhecem que n
ao e apenas o sistema nervoso que amadurece e dita os comportamentos motores.
H
a uma dependencia da interaca
o entre os sistemas org
anicos (nervoso e
musculoesqueletico) e os estmulos do ambiente onde a crianca est
a inserida. Ou seja, o controle motor e dependente de quest
oes org
anicas neurais
e n
ao neurais, do meio que o rodeia e de vari
aveis determinadas de acordo
com o c
odigo genetico do indivduo. Esta teoria, chamada de Teoria dos
19
Sistemas Din
amicos, orienta os profissionais que trabalham em neuroreabilitaca
o. Ela recomenda que se analisem todas as vari
aveis relacionadas
ao desenvolvimento motor, desde a entrevista com os pais, ate a avaliaca
o
do paciente e a seleca
o de par
ametros e tecnicas a serem utilizadas.
Outro fator que deve ser observado pelos profissionais que trabalham
em neurologia e a capacidade que o SNC tem de se adaptar a novas situaco
es, mecanismo conhecido como plasticidade. A neuroplasticidade e
um evento fisiol
ogico que ocorre durante toda a vida, mas e mais evidente
durante a embriogenese e nos primeiros anos do desenvolvimento. Nela
existem eventos macro e microsc
opicos variados, como a substituica
o funcional de a
reas lesadas por outras similares n
ao lesadas e a reorganizaca
o
das sinapses por mecanismos moleculares especficos.
Desta forma, um sistema nervoso em desenvolvimento tem maiores
chances de se adaptar plasticamente e buscar estrategias de reorganizaca
o ap
os uma les
ao. O fisioterapeuta deve estar atento para este evento,
estimular as estrategias que reforcam os mecanismos pl
asticos do SNC e
lembrar que: quanto mais precoce se iniciar a intervenc
ao, mais pl
astico
ser
a o sistema nervoso e haver
a melhor potencial de recuperaca
o.
Com base nestas premissas, uma abordagem efetiva em PC deve: considerar o meio onde o indivduo est
a inserido como parte de sua avaliac
ao
e intervenca
o, buscar a automatizaca
o do aprendizado motor durante a
terapia, despertar o interesse da crianca com atividades l
udicas prazerosas e adequadas ao seu desenvolvimento cognitivo, orientar aos familiares
e cuidadores sobre manuseios e posicionamentos, reforcar a import
ancia
dos pais assistirem aos atendimentos de seus filhos para que possam dar
continuidade ao processo.
Conclui-se que o estudo do desenvolvimento tpico possibilita identificar
e intervir precocemente nas situaco
es em que h
a atraso no desenvolvimento.
A compreens
ao da sequencia do desenvolvimento motor tpico permite determinar a faixa et
aria motora da crianca. Isto e fundamental, pois na
terapia deve-se estimular o paciente a evoluir para a pr
oxima faixa, ou
idade motora. Assim, o conhecimento das etapas do desenvolvimento elucida quais s
ao as pr
oximas habilidades motoras que devem ser estimuladas
e que reflexos devem ser suprimidos durante o tratamento. Reforca-se que
a estabilidade e a base do movimento volunt
ario, e n
ao adianta treinar a
funca
o motora se n
ao h
a postura para realiz
a-la. O estabelecimento das
reaco
es autom
aticas e o que proporciona a ocorrencia das posturas de base,
como o controle de cabeca e tronco, que s
ao indispens
aveis a
` estabilidade
ea
` funca
o.
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22
Notas Biogrficas
e Fisioterapeuta (PUC-PR, 2003), Especialista em Fisiologia Humana e da Nutrica
o (PUC-PR, 2006), Mestre e Doutor
em Ci
encias Engenharia Biom
edica (UTFPR, 2004 e 2010, respectivamente)
e tem formaca
o pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente
e Professor
Adjunto da UFPR Setor Litoral, no Curso de Fisioterapia.

e Fisioterapeuta (ULBRA-RS, 2001), Mestre em
Ci
encias Biol
ogicas Neuroci
encias (UFRGS, 2005) e tem formaca
o pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath. Atualmente
e coordenadora e docente do Curso de P
osGraduaca
o Lato Sensu em Neurologia com
enfase em Neuropediatria do IBRATE.
Captulo 2
Escalas de Avaliao do Desenvolvimento e Habilidades
Motoras: AIMS, PEDI, GMFM E GMFCS
Tain Ribas Mlo
Resumo: O desenvolvimento motor

e caracterizado por mudancas
qualitativas e quantitativas de ac
oes motoras ao longo da vida. Assim, o objetivo deste captulo
e elucidar as principais caractersticas
e aplicabilidade de algumas escalas relacionadas ao desenvolvimento
motor: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Al
em disto, busca-se estimular a utilizaca
o de tais escalas pelos profissionais de reabilitaca
o.
O material utilizado foi obtido por acesso a livros e artigos publicados entre os anos 2000 e 2011, nos portais PUBMED e SciELO.
Pode-se observar que a escolha e a utilizac
ao do instrumento dependem tanto dos objetivos quanto da populaca
o alvo. As escalas
de avaliaca
o s
ao ferramentas clnicas importantes. No entanto, n
ao
se deve desconsiderar a experi
encia e o julgamento clnico do terapeuta.
Palavras-chave: Desenvolvimento motor, Escalas, Avaliac
ao.
Abstract: The motor development has qualitative and quantitative
changes of motor activities throughout life. This chapter aims at
presenting the main topics and the applicability of some scales related to the motor development: AIMS, PEDI, GMFM and GMFCS.
Besides, we also encourage the use of such scales by the rehabilitation professionals. The research material was from books and
articles published between 2000 and 2011, accessed in PUBMED
and SciELO portals. We observed that the choice and the use of
those scales depend on the needs and the target population. They
are important clinical tools, but one should not ignore the experience and clinical trial of the therapist.
Keywords: Motor development, Scales, Assessment.
Autor
para contato: ribasmelo@gmail.com
ISBN 978-85-64619-01-2
24
Mlo
1. Introduo
O desenvolvimento motor e um fen
omeno que permeia a vida de todas
as pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realizaca
o de atividades di
arias em padr
oes de movimento que s
ao adquiridos ao longo da
vida. Estes padr
oes de movimento s
ao caracterizados por duas mudancas
fundamentais: o aumento de diversificaca
o e o aumento de complexidade
(Mascarenhas, 2008).
Na inf
ancia o desenvolvimento motor caracteriza-se pela aquisica
o de
um amplo espectro de habilidades motoras que possibilitam a
` crianca um
domnio do seu corpo em diferentes posturas (est
aticas e din
amicas). Portanto, considera mudancas qualitativas e quantitativas das aco
es motoras
do ser humano ao longo de sua vida (Connolly, 2000; Santos et al., 2004).
Piper & Darrah (1994) afirmam que o desenvolvimento motor pode ser
considerado como um dos melhores indicativos do desenvolvimento e bem
estar da crianca no seu primeiro ano de vida. Assim, dar atenca
o ao desenvolvimento e aos fatores que o influenciam e de extrema import
ancia.
Aqueles autores afirmam, ainda, que a avaliaca
o motora do desenvolvimento infantil difere dos paradigmas de outras avaliaco
es motoras, porque
sua estrutura conceitual tem mais enfase no processo que no resultado.
Portanto, os terapeutas devem usar abordagens modificadas para avaliar o
desenvolvimento motor na inf
ancia.
Assim, o conhecimento das escalas que atendam `
as diversas demandas
referentes a
` populac
ao avaliada e estudada torna-se necess
ario, n
ao s
o em
ambiente de pesquisa, mas como ferramenta clnica importante.
Existem v
arias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil tpico ou
com alteraco
es. Neste captulo, aborda-se as escalas AIMS, PEDI, GMFM
e GMFCS, amplamente citadas em pesquisas, e bastante utilizadas na pr
atica clnica. O objetivo deste captulo e elucidar quais as principais caractersticas e aplicabilidade destas escalas e estimular sua utilizaca
o pelos
profissionais de reabilitaca
o, ressaltando a import
ancia de se utilizar mensuraco
es para que a a
rea da Fisioterapia Neuropedi
atrica tenha respaldo
em estudos cientficos.
Inicialmente o bebe e bastante reflexivo (Cole & Cole, 2004) e com o desenvolvimento, o crescimento e os estmulos do meio passa a ser cada vez
mais ativo, com movimentac
ao volunt
aria. Esta movimentaca
o se aperfeicoa ate que com um ano a crianca apresente marcos importantes como a
deambulaca
o independente e a fala.
Vieira et al. (2009) relatam que devido aos avancos tecnol
ogicos h
a uma
diminuica
o de mortalidade de bebes de alto risco, e em decorrencia disto
um aumento de incidencia de patologias infantis relacionadas ao sofrimento
Escalas de avaliao do desenvolvimento e habilidades motoras
25
pre, peri e p
os-natal. Isto causa grande impacto para a sa
ude e demanda
maior atenca
o a novas formas de abordagem no que se refere `
a avaliaca
o e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor. Este fato
corrobora a necessidade da atuaca
o preventiva com detecca
o precoce das
anormalidades, por meio de avaliaco
es especficas, visando um tratamento
adequado.
Quando algum fator acarreta les
ao no Sistema Nervoso Central (SNC)
pode-se esperar a ocorrencia de sequelas que afetam o desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) normal, ou numa nomenclatura mais atualizada,
o desenvolvimento tpico.
Ao considerar este aumento de incidencia de patologias infantis, no
Brasil, existem programas de acompanhamento (originado do ingles, programas de follow-up) do crescimento e desenvolvimento do bebe de risco.
Estes programas surgiram na decada de 80 por meio da iniciativa de pediatras e neonatologistas e prop
oem estrategias de avaliaca
o e intervenca
o
precoce (Vieira et al., 2009).
Os profissionais de reabilitaca
o devem possuir um conhecimento aprofundado sobre o processo das aquisico
es tpicas do desenvolvimento global
da crianca, o qual e composto por diversas categorias: t
onus muscular, postura, reflexos primitivos, reac
oes posturais, coordenaco
es sens
orio-motoras
e movimentos espont
aneos. Alem disto, o profissional deve estar familiarizado com os diversos instrumentos de avaliaca
o existentes, para selecionar
o mais adequado para o seu servico de prevenca
o, ou reabilitaca
o ou pesquisa. Devido a
` escassez de instrumentos padronizados para a avaliaca
o
de criancas no Brasil, h
a a necessidade de utilizaca
o de testes e escalas
internacionais que, na maioria dos casos, possuem manuais publicados em
lngua inglesa (Vieira et al., 2009), sendo que alguns foram traduzidos e/ou
tem adaptaca
o cultural, como e o caso da PEDI (Pediatric Evaluation of
Disability Inventory).
Dentre as patologias infantis que ocasionam alterac
oes no desenvolvimento, Stanley et al. (2000) relatam que a Paralisia Cerebral (PC), tambem denominada de Encefalopatia Cr
onica N
ao-Progressiva da Inf
ancia
(ECNPI) e a mais comum. Isto motiva estudos para o desenvolvimento de
escalas que atendam a
`s capacidades diferenciadas destas criancas.
Mascarenhas (2008) investigou dentre as diversas escalas que avaliam
o desenvolvimento e as habilidades motoras, quais seriam especficas para
PC. As escalas PEDI e AIMS (Alberta Infant Motor Scale) avaliam o deficit motor de um modo geral, verificam a funca
o motora independente da
doenca, e, n
ao s
ao especficas para PC. J
a as escalas GMFM (Gross Motor
Function Measure) e GMFCS (Gross Motor Function Classification System) s
ao escalas que podem ser utilizadas na avaliaca
o do deficit motor
causado pela PC, de forma especfica. Estas duas escalas proporcionam
maior coleta de dados, pois permitem o enfoque direto na deficiencia motora e a avaliaca
o quantitativa do movimento e de sua evoluca
o.
26
Mlo
Para Piper & Darrah (1994), autores da escala AIMS, a GMFM e a

PEDI avaliam mudancas em atividades funcionais em criancas com desordens neuromotoras, enquanto a AIMS analisa a maturaca
o motora infantil
em criancas com desenvolvimento tpico ou em risco.
3. Metodologia
O material utilizado foi obtido por meio do acesso as bases de dados PUBMED e SciELO, pelos unitermos AIMS, PEDI, GMFM, GMFCS, developmental e cerebral palsy. Foram selecionados artigos e livros publicados
entre os anos de 2000 e 2011.
4. Resultados e Discusso
Neste estudo descreve-se e discute-se uma revis
ao sucinta sobre as escalas
AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Relata-se sua aplicabilidade, seus benefcios e alguns estudos que as utilizaram.
4.1 Alberta motor infant scale (AIMS)
No departamento de Medicina e Reabilitaca
o da Universidade de Alberta,
Canad
a, Pipper e colaboradores construram e validaram1 a escala Alberta
com o objetivo de avaliar o desenvolvimento motor (Piper & Darrah, 1994).
Para validar a escala avaliaram uma amostra de 506 criancas. Esta escala
foi publicada em 1994 e tem como objetivo avaliar o desenvolvimento motor
amplo, ao longo do tempo, de recem-nascidos a termo e pre-termo, com
idade entre zero e dezoito meses. A escala identifica bebes cujo desempenho
motor esteja atrasado ou atpico em relaca
o ao grupo normativo. Ela e uma
medida observacional da performance motora infantil que aborda conceitos
do desenvolvimento motor, tais como: neuromaturaca
o, perspectiva da
din
amica motora e avaliaca
o da sequencia do desenvolvimento motor.
As criancas que apresentem les
oes no SNC podem apresentar desenvolvimento motor dentro do repert
orio tpico, e a avaliaca
o infantil n
ao
deve ter como foco apenas as limitac
oes ou restrico
es. Assim, e necess
ario
que os profissionais da reabilitaca
o (fisioterapeutas, fonoaudi
ologos, terapeutas ocupacionais, e demais) conhecam as habilidades que as criancas
apresentam e de que maneira estas podem ser aperfeicoadas. A enfase da
avaliaca
o deve ser no processo e n
ao somente no resultado. Isto significa
uma mudanca de paradigma importante no processo de avaliar e observar
o desenvolvimento das criancas (Piper & Darrah, 1994).
Dentro desta concepca
o, o objetivo principal da AIMS e avaliar o desenvolvimento sequencial das criancas com relaca
o ao controle de movimento
em quatro posturas ou dec
ubitos (Saccani, 2009). A escala considera tanto
1
Validade
e a adequac
ao de um instrumento.
27
aspectos da neuromaturac
ao como da teoria motora din
amica (Piper &
Darrah, 1994).
As criancas devem ser avaliadas pela observaca
o de seus movimentos
espont
aneos, sem restrico
es, manuseios ou facilitaco
es. Os pais devem estar
pr
oximos e os seus pr
oprios brinquedos podem ser utilizados. Caso seja necess
ario, a avaliaca
o pode ser interrompida e posteriormente retomada. As
observaco
es s
ao realizadas em diferentes posturas antigravitacionais (Piper
& Darrah, 1994).
A escala possui cinquenta e oito itens que avaliam os padr
oes motores
e as posturas utilizando tres criterios: o alinhamento postural, os movimentos antigravitacionais e a superfcie de contato (sustentaca
o de peso).
As sub-escalas da AIMS s
ao ent
ao determinadas por cada dec
ubito: prono,
supino, sentado e em pe. A pontuaca
o e anotada como passou ou como
falhou e, ao final, os pontos em cada postura s
ao somados em uma pontuaca
o total dos itens observados (Manacero & Nunes, 2008). Estes itens
s
ao ilustrados com figuras e com a descrica
o de cada postura, como exemplificado na Figura 1. Esta pontuaca
o total e ent
ao comparada a escores
referenciais para a idade de acordo com percentis (Anexo I).
A AIMS e uma escala observacional, de f
acil aplicabilidade, baixo custo
necess
e que n
ao exige manuseio excessivo do lactente. E
ario conhecimento
sobre desenvolvimento infantil e pr
atica para a utilizaca
o da escala (Almeida et al., 2008). A escala permite tambem o aprendizado sobre desenvolvimento ao mesmo tempo em que se aprende a us
a-la.
Figura 1. Primeiros itens avaliados em supino (Adaptado de Piper &

Darrah (1994)).
Durante a aplicaca
o da escala pontua-se os itens observados em cada
postura ou dec
ubito (1 ponto para cada item observado). Caso um item
n
ao seja observado, mas a crianca se encontre num item mais avancado
ou mais maduro, os itens anteriores mesmo n
ao sendo observados s
ao
28
Mlo
computados. Deve-se observar que as posturas evoluem em dificuldade no

sentido horizontal da escala, para cada postura. Os itens motores observados no momento da avaliaca
o s
ao considerados como a janela motora da
crianca. A pontuaca
o final e composta pela soma de pontos obtidos em
cada um dos quatro dec
ubitos.
A Tabela 1 apresenta a forma de pontuaca
o da escala. Segundo Piper &
Darrah (1994), para calcular a pontuaca
o posicional da crianca e necess
ario:
Identificar o item menos maduro em cada posica
o;
Identificar o item mais maduro em cada posica
o;
O item entre o mais e o menos maduro e considerado a janela motora;
Soma-se os pontos para obter uma pontuaca
o posicional;
Soma-se as quatro pontuaco
es posicionais para obter a pontuac
ao
final.
Tabela 1. Pontuac
ao da escala AIMS.
Posturas ou
dec
ubitos
Itens pr
evios
creditados
Itens
creditados na
janela
Pontua
c
ao
da sub-escala
Prono
Supino
Sentado
Em pe
Total de pontos:
O instrumento fornece um gr
afico (Anexo I) para identificar o percentil
do desempenho motor da crianca comparada com amostras normativas da
mesma idade. No gr
afico deve-se utilizar a interseca
o da idade corrigida
da crianca (eixo horizontal do gr
afico) e a pontuaca
o total da AIMS (eixo
vertical). Quanto mais alta a posica
o do percentil, menos prov
avel ser
aa
existencia de um atraso (Piper & Darrah, 1994).
Quanto a
`s propriedades psicometricas, a AIMS apresenta alta confiabilidade2 interobservadores (0,96-0,99) e de teste-reteste (0,86-0,99). A
sensibilidade varia de 77,3 a 86,4% aos 4 meses e a especificidade e de
65,5% aos 8 meses (Santos et al., 2008). Este e um teste de criterio de
referencia, n
ao de diagn
ostico, com a classificaca
o percentual normatizada
2
Confiabilidade representa a consist

encia ou reproduca
o dos resultados quando
o mesmo grupo de indivduos
e acessado mais de uma vez com o mesmo instrumento (mesmo observador em momentos diferentes ou entre observadores
diferentes) (Piper & Darrah, 1994).
29
para permitir a determinaca

o de onde o indivduo se encontra em uma medida de habilidade comparado com aqueles do grupo de referencia (Vieira
et al., 2009).
O uso da classificaca
o percentil deve ser feito com cautela, pois uma
pequena mudanca na pontuaca
o bruta pode resultar em uma grande mudanca no percentil da classificaca
o.
Devido `
as influencias das quest
oes culturais sobre o repert
orio motor
Manacero & Nunes (2008) relataram que enquanto a AIMS n
ao fosse traduzida oficialmente seu uso teria limitaco
es com relaca
o a
` populaca
o brasileira. Porem, Valentini & Saccani (2011) a validaram nesta populac
ao.
Saccani (2009) estudou a AIMS em 561 criancas ga
uchas encontrando
validade e fidedignidade para esta populaca
o. Almeida et al. (2008) utilizaram a AIMS para a avaliaca
o de prematuros e verificou sua grande
utilidade na rede p
ublica de sa
ude brasileira, tanto para o acompanhamento do desenvolvimento motor de lactentes prematuros no primeiro ano
de vida como para a utilizaca
o em pesquisas.
Harris et al. (2009) utilizaram a AIMS para comparar com a escala
de validaca
o de criancas propostas por estes autores e encontraram boa
validade para a mesma. Assim, a AIMS tambem e utilizada como escala de
referencia para a elaboraca
o de novas escalas, e abrangente aos profissionais
da reabilitaca
o e facilita a comunicaca
o e o trabalho multidisciplinar e
interdisciplinar.
A escala tambem e utilizada como forma de acompanhar a evoluca
o
do desenvolvimento de criancas submetidas a determinadas intervenc
oes.
Silva et al. (2006) utilizaram a AIMS para verificar o efeito das pr
aticas
maternas sobre o desenvolvimento de criancas nascidas a termo e saud
aveis
e observaram que a escala e uma ferramenta u
til para este objetivo.
Mancini et al. (2002) utilizaram a AIMS e a PEDI para comparar a
movimentaca
o espont
anea, as habilidades e a independencia de criancas a
termo e pre-termo. Neste estudo verificaram que na ausencia de outros
dist
urbios, e, com a correca
o da idade em pre-termos, o desenvolvimento
motor pode ser semelhante ao de criancas nascidas a termo.
Embora o objetivo da AIMS seja identificar atrasos de desenvolvimento
e seu uso seja maior em criancas ditas tpicas ou prematuras, alguns estudos
utilizam a escala para caracterizar o perfil de populaco
es com condic
oes
especiais. O estudo de Pereira (2008), em lactentes com sndrome de Down,
observou com a AIMS que apesar de existir um atraso na aquisica
o de
marcos de referencia, o desenvolvimento motor ocorreu de forma crescente
e permitiu descrever o perfil de desenvolvimento para esta populaca
o.
Assim, alem da utilizaca
o para detectar atrasos e acompanhar a evoluca
o do desenvolvimento motor, esta escala tambem pode ser estudada
quanto a sua aplicaca
o em condico
es especiais de sa
ude e desenvolvimento.
30
Mlo
4.2 The pediatric evaluation of disability inventory (PEDI)

A PEDI, cuja traduca
o e avaliaca
o pedi
atrica do invent
ario de incapacidades, foi desenvolvida por Haley e colaboradores com o prop
osito de avaliar
as capacidades funcionais e o desempenho tpico em criancas jovens com
limitaco
es funcionais (Mascarenhas, 2008).
Este instrumento e utilizado para descobrir deficits funcionais, acompanhar progressos e analisar o resultado de intervenco
es. A PEDI e um
instrumento de avaliaca
o infantil que caracteriza o desempenho funcional
de criancas com idade cronol
ogica entre 6 meses e 7 anos e 6 meses. Porem, pode ser utilizada quando apesar da idade cronol
ogica ser superior
ao limite indicado, o indivduo apresentar desempenho funcional condizente com esta faixa et
aria. com objetivo de acompanhamento evolutivo
da crianca (Mancini, 2005; Silva & Daltr
ario, 2008).
De acordo com Mancini et al. (2002) e Silva & Daltr
ario (2008) o teste
PEDI e uma avaliaca
o realizada atraves de entrevista estruturada com os
pais ou respons
aveis pela crianca, ou atraves da observaca
o dos profissionais. O tempo para observaca
o varia entre 30 e 40 minutos conforme
a habilidade do observador. No caso das entrevistas, estas podem durar
cerca de 60 minutos ou mais (Mancini, 2005). Este teste foi recentemente
traduzido para o portugues e adaptado para contemplar as especificidades s
ocio-culturais do Brasil, com permiss
ao e colaboraca
o dos autores da
avaliaca
o original.
O perfil documentado pelo PEDI informa tres aspectos importantes
do desenvolvimento funcional: as habilidades presentes no repert
orio da
crianca (parte I), a independencia no desempenho de atividades di
arias ou
a influencia do cuidador (parte II) e as modificaco
es do ambiente utilizadas
para facilitar o desempenho funcional (parte III).
Os construtos de mensuraca
o que deram origem a
`s escalas do teste
foram definidos com base nas abordagens desenvolvimental, contextual e
ambiental. Eles foram criados a partir de uma vers
ao adaptada do modelo
de disfunca
o proposto pela Organizaca
o Mundial de Sa
ude, e influenciados
pela Classificaca
o Internacional de Deficiencia, Incapacidade e Limitaca
o
Social (Mancini, 2005).
A escala possibilita identificar as alteraco
es no desempenho funcional
precocemente, pois e um teste que pode ser realizado na casa e na comunidade atraves de perguntas.
Empelen et al. (2005) relatam que a escala foi desenvolvida para medir, em cada uma de suas partes, mudancas funcionais em atividades de
auto-cuidado, mobilidade e funca
o social. O auto-cuidado consiste na alimentaca
o, no vestir e nas necessidades fisiol
ogicas; a mobilidade consiste
em utilizar carro, cadeira, banheiro, andar em recinto fechado, ao ar livre
e em escadaria; a funca
o social consiste em compreens
ao, fala, interaco
es
com amigos e na comunidade.
31
A capacidade e medida pela identificaca

o de habilidades funcionais para
as quais a crianca demonstrou domnio e competencia. O desempenho
funcional e medido pelo nvel de ajuda que a crianca precisou para realizar
atividades funcionais principais como comer ou locomover.
Apesar do PEDI apresentar tres a
reas de desempenho, cada
area pode
ser avaliada de forma independente, de acordo com o interesse funcional
(Silva & Daltr
ario, 2008). A avaliaca
o foi projetada para servir como uma
medida descritiva do desempenho funcional atual da crianca e tambem
como um metodo para localizar mudancas com o passar do tempo (Mancini,
2005).
A Tabela 2 ilustra a parte I (Habilidades funcionais) da escala, relacionada a a
rea de mobilidade. A pontuaca
o da parte I e zero se a crianca e
incapaz de realizar a atividade e um se ela e capaz de realizar.
Tabela 2. Parte I (Habilidades funcionais), item A da
area Mobilidade.
Adaptado de Mancini (2005).
Area
de
(Marque o correspondente para cada item;
mobilidade
escores dos itens: 0-incapaz; 1=capaz)
A: Transferencias no Banheiro
0
-Fica sentado se estiver apoiado em equipamento ou no adulto
-Fica sentado sem apoio na privada ou no troninho
-Senta e levanta de privada baixa ou troninho
-Senta e levanta de privada pr
opria para adulto
-Senta e levanta da privada sem usar seus pr
oprios bracos
A pontuaca
o da Parte II, relacionada a
` Assistencia do cuidador (ajuda)
e graduada em: independente (pontuaca
o cinco), supervis
ao (quatro), mnima (tres), moderada (dois) e m
axima (um). A Tabela 3 ilustra o formul
ario da PEDI para a Parte II.
A pontuac
ao da Parte III (Modificaca
o do Ambiente) e feita de forma
categ
orica e tambem pode ser observada na Tabela 3: nenhuma modificaca
o
recebe N, modificaco
es relacionadas a
` crianca recebem C (exemplo: fralda),
modificaco
es relacionadas a
` reabilitaca
o recebem R (exemplo: o
rtese) e
modificaco
es extensivas recebem E (exemplo: tecnologia assitiva).
Pode-se observar na Tabela 3, que a pontuaca
o das Partes II e III e
feita para os itens anteriormente avaliados na Parte I, porem de forma
agrupada.
Ap
os pontuar todos os itens e possvel estabelecer o escore bruto da
crianca para cada a
rea, e, baseado na sua idade cronol
ogica, comparar com
o escore normativo (erro-padr
ao).
Os escores normativos foram estimados e est
ao presentes no manual
de utilizaca
o da PEDI. Caso a crianca tenha idade superior a 7 anos e 6
meses pode-se utilizar apenas o escore contnuo, com objetivo de comparar
32
Mlo
Tabela 3. Partes II e III (Assist

encia do Cuidador e Modificac
oes do
Ambiente), itens relacionados a
area de Auto-Cuidado (Adaptado de
Mancini (2005)).
Assist
encia
do Cuidador
mnima
m
axima
total
nenhuma
crianca
reabilitaca
o
extensiva
A. Alimenta
c
ao: Come e bebe nas refeico
es regulares; n
ao inclui cortar carne, abrir recipientes
ou servir comida das travessas
B. Higiene Pessoal: escova dentes, escova ou
penteia o cabelo e limpa o nariz
C. Banho: lava e seca rosto e m
aos, toma banho; n
ao inclui: entrar e sair do chuveiro ou banheira, preparar a a
gua e lavas costas e cabelos
D. Vestir parte superior do corpo: roupas de uso di
ario, inclui ajudar a colocar e retirar
splint ou pr
otese; n
ao inclui: tirar roupas do arm
ario ou gavetas, lidar com fechos nas costas
E. Vestir parte inferior do corpo: roupas
de uso di
ario, incluindo colocar e tirar o
rtese ou
pr
otese; n
ao inclui tirar as roupas do arm
ario ou
gavetas
moderada
Area
de Auto-Cuidado
supervis
ao
Circule o escore apropriado para avaliar cada

item
Modifica
c
oes
independente
Partes II e III: Assist

encia do Cuidador e Modifica
c
oes do Ambiente
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0
N
N
C
C
R
R
E
E
a crianca com ela mesma ao longo do tempo e definir quais itens de cada
a
rea ela j
a deveria realizar. Isto e possvel atraves de mapas de atividades
(tambem disponibilizados no manual), tracando-se uma linha vertical na
pontuaca
o obtida pela crianca. Os itens a
` esquerda da linha significam os
que ela deveria estar fazendo independente da sua idade cronol
ogica. As
Tabelas 4 e 5 ilustram estes escores.
Desde sua publicaca
o em 1992, muitas mudancas foram incorporadas
a
` pr
atica de aplicac
ao, inclusive itens de avaliaco
es que considerem novas
tecnologias (Haley et al., 2010). A PEDI e utilizada em pesquisas com o
objetivo de avaliar, identificar e acompanhar a evoluca
o do tratamento.
Silva & Daltr
ario (2008) utilizaram a PEDI para verificar o desempenho
da marcha no treinamento funcional em esteira de uma crianca com PC e
verificaram que houveram ganhos para esta habilidade funcional. Mancini
et al. (2004) utilizaram a PEDI para verificar a influencia entre risco biol
ogico e desempenho funcional infantil. Marinho et al. (2008) compararam
criancas com hemiparesia e diparesia em relaca
o ao desempenho funcional,
evidenciando dificuldades maiores das criancas com diparesia nos itens relacionados a
` locomoca
o, mas sem diferencas nas atividades relacionadas ao
33
Tabela 4. Quadro de pontuac

ao para todas as a
reas avaliadas. Adaptado
de Mancini (2005).
Area
Escore
Escore
Erro
Escore
Erro
Escore
Bruto
Normativo padr
ao
Habilidades
funcionais
Habilidades
funcionais
Assistencia
do cuidador
Assistencia
do cuidador
Funca
o
Assistencia
social
do cuidador
* Obtido pelo c
alculo realizado por um software especfico
Contnuo
padr
ao
Fit*
Autocuidado
Funca
o
social
Autocuidado
Mobilidade
Tabela 5. Escores Normativo e Contnuo para a a

rea de Auto-cuidado.
Adaptado de Mancini (2005).
Escore
Normativo
Auto-
Habilidades
Cuidado
Funcionais
Escore
Contnuo
auto-cuidado. Sorsdahl et al. (2010) utilizaram a PEDI como instrumento

para verificar os efeitos da intervenca
o fisioterapeutica sobre as habilidades
motoras de criancas com PC. Bailes et al. (2010) usaram a PEDI para verificar efeitos de intervenca
o e da frequencia da mesma em 2 criancas com
diplegia esp
astica.
O foco da terapia ocupacional est
a voltado para o desempenho e a independencia das criancas nas tarefas de vida di
aria, em contextos relevantes.
Guerzoni et al. (2008) revisaram v
arios estudos que incluam a utilizaca
o da
PEDI e concluram que o contexto no qual a crianca com PC est
a inserida
parece ser um fator importante no seu desempenho funcional. Porem, embora a a
rea da funca
o social do PEDI compreenda a avaliaca
o de aspectos
de comunicaca
o, Mayrand et al. (2009) verificaram que em relaca
o a
`s alterac
oes motoras evidenciadas em criancas com deficiencias de linguagem, a
PEDI n
ao e suficientemente acurada para identificar estas alteraco
es.
4.3 Gross motor function measure GMFM
A escala GMFM, traduzida como escala de Medida da Funca
o Motora
Grossa, foi desenvolvida para permitir uma avaliac
ao quantitativa de aspectos motores est
aticos e din
amicos (Drouin et al., 2006).
De acordo com Mascarenhas (2008) a GMFM e uma escala de confianca
e sensibilidade para descobrir mudancas clnicas importantes na funca
o
34
Mlo
motora de criancas com PC. Esta escala foi desenvolvida em duas vers
oes,
com 88 itens e a mais atual com 66. Ambas avaliam atividades motoras
desde rolar e sentar, ate andar e correr. A escala original (GMFM-88) e
composta por 88 itens, avaliados atraves da observaca
o, e que se agrupam
em cinco dimens
oes: rolando (17 itens), sentando (20 itens), rastejando e
ajoelhando (14 itens), estando de pe (13 itens), e caminhando, correndo e
saltando (24 itens).
Os itens s
ao agrupados no formul
ario de classificaca
o pela sequencia de
desenvolvimento (Cury et al., 2006). As pontuaco
es s
ao feitas por porcentagens para cada uma das cinco dimens
oes do GMFM. Quanto mais altas
forem, melhor ser
a a capacidade funcional da crianca.
Drouin et al. (2006) relatam alto ndice de coeficiente intraclasse na
utilizaca
o da GMFM, ou seja, alto ndice de confianca quando comparada
a
` an
alise por vdeo.
Na GMFM-88 havia limitaco
es como o escore percentual limitado para
demonstrar criancas com perfis clnicos diferentes. A an
alise total n
ao
permitia identificar qual item era o que se encontrava atrasado, e o tempo
prolongado para avaliaca
o e o uso da escala ordinal n
ao permitia que a
dist
ancia entre os escores fosse igual, sub ou superestimando as mudancas
(Russell et al., 2002). Assim, em setembro de 2000 foi desenvolvido um
novo sistema utilizando 66 itens principais, validado somente para criancas
com PC, o GMFM-66.
Russell et al. (2000) realizaram um estudo com 537 criancas com PC
para verificar a validade e a confiabilidade do GMFM-66. Os autores obtiveram como resultados que a confiabilidade teste re-teste foi de 0,99 e
concluram, portanto, que o instrumento apresenta boas propriedades psicometricas.
A GMFM-66 permite o c
alculo do escore total mesmo quando todos os
itens n
ao foram administrados e analisa as mesmas dimens
oes do GMFM88: deitar e rolar (4 itens), sentar (15 itens), engatinhar e ajoelhar (10
itens), de pe (13 itens), e, andar, correr e pulas (24 itens).
Os itens s
ao marcados em quatro pontos ordinais: 0 (n
ao pode iniciar),
1 (inicia, mas completa menos que 10%), 2 (parcialmente completa - 11 a
99%), 3 (completa independentemente).
Na Tabela 6 apresenta-se um trecho da escala traduzida com a dimens
ao atividade funcional deitar e rolar, composta por 17 itens. Cada item
e observado e pontuado e, ent
ao, os valores s
ao somados para se obter o
valor total da dimens
ao avaliada. Cabe ressaltar que a pontuaca
o men
cionada serve apenas para fornecer uma diretriz geral sobre a escala. E
indispens
avel seguir as instruco
es de pontuaca
o especficas de cada item.
Alem do menor tempo de administraca
o, da menor dificuldade, da
maior confiabilidade, da validade e da responsividade, a GMFM-66 permite uma estimativa dos escores da crianca utilizando uma amostra de
35
pelo menos 13 itens. No entanto, quanto maior a quantidade de itens

avaliados, mais acurado ser
a o escore analisado.
Os escores do GMFM-66 requerem um software denominado Gross Motor Ability Estimator (GMAE). Este software fornece escore total, desviopadr
ao, intervalo de confianca e mapas de interpretaca
o das habilidades
motoras grosseiras (Russell et al., 2002).
Drouin et al. (2006) analisaram a correlaca
o de aspectos espacotemporais da marcha com a GMFM e tambem encontraram ndices de
excelentes a moderados com a utilizaca
o da escala.
Tabela 6. Itens que comp
oem a dimens
ao deitar e rolar da GMFM-66.
Item
A. Deitar e Rolar
Escore
1. SUP: cabeca na linha media: vira a cabeca 0 1 2
com as extremidades simetricas
2. SUP: traz as m
aos para a linha media, dedos 0 1 2
se tocam
3. SUP: levanta a cabeca a 45o
0 1 2
4. SUP: flete quadril e joelho D em toda a am- 0 1 2
plitude
5. SUP: flete quadril e joelho E em toda a ampli- 0 1 2
tude
6. SUP: estende o braco D, m
ao cruza a linha 0 1 2
media em direca
o do brinquedo
7. SUP: estende o braco E, m
ao cruza a linha 0 1 2
media em direca
o do brinquedo
8. SUP: rola para prono sobre o lado D
0 1 2
9. SUP: rola para prono sobre o lado E
0 1 2
10. PR: levanta a cabeca verticalmente
0 1 2
11. PR: sobre antebracos: levanta a cabeca ver- 0 1 2
tical, extens
ao de cotovelos, peito elevado
12. PR: sobre antebracos: peso no antebraco D, 0 1 2
extens
ao total, outro braco para frente
13. PR: sobre antebracos: peso no antebraco E, 0 1 2
extens
ao total, outro braco para frente
14. PR: rola para supino sobre lado D
0 1 2
15. PR: rola para supino sobre lado E
0 1 2
16. PR: gira (pivots) para D 90o usando as ex- 0 1 2
tremidades
17. PR: gira (pivots) para E 90o usando as extre- 0 1 2
midades
Dimens
ao A
TOTAL
SUP = supino; PR = prono; D = direita; E = esquerda
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
36
Mlo
4.4 Gross motor function classification system (GMFCS)

A GMFCS, traduzida como Sistema de Classificaca
o da Funca
o Motora
Grossa, foi desenvolvida para classificar criancas com PC em nveis. A
escala pode ser aplicada em criancas com idade entre 1 e 12 anos e as
classifica de acordo com suas capacidades e limitaco
es.
A escala apresenta cinco nveis ordinais. O que caracteriza a diferenca
entre os nveis e o conhecimento das incapacidades da crianca e do nvel
de assistencia que ela necessita. A classificaca
o e feita baseada na funca
o
motora grossa em atividades di
arias com enfase na mobilidade e no ficar
sentado (Beckung et al., 2007; Palisano et al., 2009). Atualmente existe
uma vers
ao ampliada que enquadra indivduos de ate 18 anos.
A escala e ordinal, porem sem a intenca
o de que as dist
ancias entre os
nveis sejam consideradas iguais, ou de que as criancas com PC sejam distribudas igualmente entre os cinco nveis. O objetivo e classificar a funca
o
motora grossa atual da crianca, e n
ao julgar a qualidade do movimento ou
o potencial de melhora (Palisano et al., 1997). Existe caracterizaca
o para
nveis nas faixas et
arias inferior a 2 anos, de 2 a 4 anos, de 4 a 6 anos, de
6 a 12 anos e de 12 a 18 anos.
Como exemplo, os nveis dividem-se em:
Nvel 1: caminha sem restrico
es, limitaco
es nas atividades motoras
mais avancadas;
Nvel 2: caminha sem restric
oes, limitaco
es ao ar livre e na comunidade;
Nvel 3: caminha com recurso auxiliar, limitaco
es ao ar livre e na
comunidade;
Nvel 4: mobilidade com limitac
oes, criancas s
ao transportadas ou
usam recursos assistivos para mobilidade ao ar livre e na comunidade;
Nvel 5: mobilidade severamente limitada, sempre utiliza tecnologia
assistiva.
Palisano et al. (2009) relatam que a GMFCS tem validade de constructo, validade discriminativa e confianca. Estes autores ainda estudaram
a relaca
o do nvel funcional de criancas com PC com a participaca
o em
atividades na comunidade e verificaram que existe uma relaca
o direta. Assim, as criancas que tem maior participaca
o s
ao as que apresentam melhor
nvel funcional pela escala.
Shevell et al. (2009) realizaram um estudo coorte com 243 criancas
onde foi identificado que 35% apresentaram quadriplegia esp
astica, 31%
hemiplegia esp
astica, 21% diplegia esp
astica, 7% PC discinetica, 4% at
axica e 2% classificados como outro. Destas criancas, funcionalmente, 66%
podem deambular sozinhas ou com algum tipo de recurso auxiliar.
37
Damiano et al. (2006) compararam o desempenho funcional de criancas com hemiplegia e diplegia, discutindo que a GMFCS enfatiza mais as
habilidades dos membros inferiores.
Blair & Watson (2006) utilizaram a GMFCS para discutir a definica
o
e a classificaca
o da PC. Os profissionais da reabilitac
ao e os pesquisadores
utilizam amplamente o GMFCS para classificar funcionalmente seus pacientes e sujeitos de pesquisa, a fim de facilitar a comunicaca
o e a descrica
o
(Ju et al., 2010; Burton et al., 2009; Chagas et al., 2008; Marinho et al.,
2008; Eek & Beckung, 2008).
5. Concluso
Este captulo fornece aos profissionais de reabilitaca
o um contato com as escalas de avaliaca
o em fisioterapia neuropedi
atrica. Incentiva-se o interesse
na utilizaca
o de ferramentas clnicas que propiciem melhor manejo dos pacientes e evidencias cientficas para busca e aperfeicoamento das metas de
reabilitaca
o.
A AIMS permite identificar atrasos no desenvolvimento ate os 18 meses de idade. Porem, sua utilizaca
o com populaco
es em condico
es especiais
ainda precisa de maiores estudos e evidencias. O PEDI caracteriza o desempenho funcional de criancas com idade cronol
ogica entre 6 meses e 7 anos e
6 meses e pode ser utilizado tambem em casos em que, apesar da idade cronol
ogica ser superior ao limite indicado, o indivduo apresente desempenho
funcional condizente com esta faixa et
aria. A GMFM e a GMFCS permitem quantificar em nveis funcionais as habilidades das criancas, porem
sem considerar a qualidade de movimento.
Assim, e importante ressaltar que as escalas s
ao ferramentas que auxiliam o profissional a caracterizar as capacidades de cada crianca, mas que
n
ao dispensam o julgamento e o conhecimento clnico do profissional de
reabilitaca
o.
Para a utilizaca
o de cada escala e necess
ario conhecimento previo, aquisic
ao de manuais e realizaca
o de treinamentos. Alem disto, a utilizaca
o das
escalas por si s
o n
ao garante uma descrica
o completa de todo o repert
orio
motor da crianca.
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alise do Desenvolvimento Motor e Fatores de Risco para
Atraso em Criancas de 0 a 18 Meses. Dissertaca
o de mestrado, Escola
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Notas Biogrficas
Tain
a Ribas M
elo
e Fisioterapeuta (UNIOESTE, 2004), Especialista em
Neuropediatria (UFSCar, 2005) e Mestre em Comportamento Motor (UFPR,
2011. Atualmente
e fisioterapeuta concursada pela Prefeitura Municipal de
Paranagu
a, PR e docente do Curso de P
os-graduac
ao em Neurologia com Enfase
em Neuropediatria do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino IBRATE.
42
Anexo 1: Percentis da Escala AIMS
Mlo
Captulo 3
Abordagem Fisioteraputica pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath
Luciana Vieira Castilho-Weinert, Cludia Diehl Forti-Bellani
Resumo: Este captulo tem como objetivo principal descrever uma

das mais difundidas formas de intervenc
ao em fisioterapia em neuropediatria, o Conceito Neuroevolutivo Bobath. Inicialmente define-se
o Conceito, descreve-se sua hist
oria, sua evoluc
ao e sua import
ancia. Na sequ
encia revisa-se as t
ecnicas para inibic
ao e facilitac
ao
que fazem parte da abordagem Bobath. Com base nestes recursos apresenta-se exemplos de intervenc
ao em casos hipot
eticos. S
ao
discutidos os resultados de alguns estudos que utilizaram o referido
Conceito como tratamento fisioterap
eutico. Conclui-se o captulo
com direcionamentos e incentivos para que se realizem mais estudos
sobre o Conceito, fornecendo respaldo cientfico para sua utilizaca
o
pela comunidade acad
emica.
Palavras-chave: Fisioterapia, Intervenc
ao, Conceito Neuroevolutivo Bobath.
Abstract: This chapter aims to describe one of the most widespread
forms of neuropediatrics physiotherapy, the Bobath Neurodevelopment Treatment. We define de Concept, its history, evolution and
importance. So we review the Bobath approach techniques and present some examples of intervention in hypothetical cases. Finally
we discuss the results of some studies that used the Neurodevelopment Treatment in physiotherapy and conclude encouraging the realization of more studies about Bobath Treatment, to give scientific
support for its use by academic community.
Keywords: Physiotherapy, Intervention, Neurodevelopment Treatment.
Autor
para contato: luciana.weinert@ufpr.br
ISBN 978-85-64619-01-2
44
Castilho-Weinert & Forti-Bellani
1. Introduo
O Conceito Neuroevolutivo Bobath e uma abordagem para a soluca
o de
problemas, para a avaliac
ao e para o tratamento de indivduos com dist
urbios da funca
o, do movimento e do controle postural, devido a les
oes do
sistema nervoso central (Raine, 2006; IBITA, 2008).
H
a in
umeras abordagens para o tratamento de pacientes com deficits
neurol
ogicos, porem o Bobath e uma das mais comumente utilizadas (Davidson & Walters, 2000; Lennon, 2003; Gusman & Torre, 2010). As tecnicas utilizadas pelo Conceito fornecem ao fisioterapeuta o embasamento
te
orico e o protocolo de intervenca
o clnica necess
arios a
` intervenca
o em
fisioterapia neuropedi
atrica (Raine et al., 2009).
O Conceito teve sua origem atraves do casal Bobath, Berta Bobath (fisioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista e psiquiatra). Em 1942, Berta
Bobath recebeu como paciente um famoso pintor, hemiplegico adulto, com
uma espasticidade importante. Durante seu tratamento ela observou que a
espasticidade poderia ser modificada por meio de posturas e movimentos,
e assim comecou a elaborar o que hoje se conhece como Conceito (Schleichkorn, 1992). Nos anos 50 o casal fundou o Centro Bobath em Londres,
na Inglaterra. Por meio deste Centro e de seus profissionais (seguidores do
Conceito) esta abordagem continua em constante evoluca
o, mesmo ap
os a
morte dos Bobath.
Esta forma de intervenca
o passou a chamar-se Conceito e deixou de
ser um Metodo porque e uma abordagem que est
a em constante evoluca
o.
Denomina-se Neuroevolutivo porque obedece a sequencia do desenvolvimento motor normal (ou desenvolvimento tpico, conforme nomenclatura
atual). Esta sequencia e respeitada tanto no planejamento de objetivos
e aquisico
es do paciente em longo prazo, quanto durante o pr
oprio atendimento que evolui a partir de posturas mais simples ate posturas que
demandem maior controle motor. O nome Bobath teve origem em seus
desenvolvedores.
Ao longo dos anos o desenvolvimento do Conceito avancou com modificaco
es relacionadas `
a nomenclatura das tecnicas e tambem a
` forma de
intervenca
o junto aos pacientes. Isto reitera a constante evoluca
o da abordagem.
Inicialmente o Conceito utilizava posturas est
aticas para a inibica
o de
alteraco
es do t
onus e de padr
oes anormais de movimento. Como somente a
inibica
o do padr
ao reflexo n
ao era suficiente para facilitar os movimentos,
o casal Bobath estudou aprofundadamente a sequencia do desenvolvimento
motor tpico, e a intervenca
o passou a inibir os padr
oes reflexos e posicionar a crianca em posturas neuroevolutivas. Porem, mesmo com o t
onus
organizado e o treinamento das posturas neuroevolutivas, a realizaca
o das
transferencias de uma postura a outra ainda n
ao era possvel. Neste momento o casal identificou que a base para o movimento frente a
` gravidade
Abordagem fisioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath
45
est
a nas reaco
es posturais autom
aticas e, a partir deste ponto o tratamento
tornou-se mais din
amico. Assim o Conceito englobou os Padr
oes de Movimento Influenciando o T
onus ou somente Padr
oes Influenciando o T
onus
(PIT).
Os PIT inibem os padr
oes anormais e facilitam a ocorrencia da movimentaca
o ativa o mais pr
oximo possvel do normal simultaneamente. Eles
substituem os chamados Padr
oes de Inibica
o Reflexa (PIR), utilizados inicialmente no conceito. Segundo Mayston (1995) nos anos recentes ocorreu
algumas mudancas na base te
orica e na aplicaca
o pr
atica do Conceito. A
terminologia das tecnicas de facilitaca
o chamadas de PIR foi modificada
para PIT, refletindo uma mudanca na compreens
ao do controle motor e do
t
onus postural.
Por u
ltimo, adicionou-se ao Conceito a import
ancia do treino das reac
oes de balance (reaco
es de equilbrio, proteca
o e retificaca
o) e das atividades funcionais, com o objetivo de promover o aprendizado da funca
o
motora.
Desde o comeco da abordagem Bobath, o t
onus postural era atribudo
a
` atividade t
onica reflexa. A definica
o cl
assica de espasticidade e proporcional a esta vis
ao ao considerar que esta e uma desordem caracterizada pela
velocidade de aumento dos reflexos t
onicos de estiramento (t
onus muscular), com retraco
es tendneas exageradas, e, componente da sndrome do
neur
onio motor superior. Assim, classicamente, quando se pensava em
avaliar t
onus considerava-se apenas movimentos passivos, mas atualmente,
pelo Conceito Bobath, a an
alise do t
onus remete a
` sua qualidade associada
aos movimentos ativos (Centro Bobath, 1997).
Com sua difus
ao e evoluca
o, alem dos benefcios proporcionados aos
pacientes neuropedi
atricos, uma das principais contribuico
es do Conceito
Neuroevolutivo Bobath foi a comprovac
ao de que o sistema nervoso e capaz
de aprender a responder a estmulos inibit
orios dos padr
oes de movimento
que interferem com a movimentac
ao normal (Gusman & Torre, 2010). Esta
comprovaca
o ocorreu em tempos em que ainda n
ao se conhecia com propriedade os mecanismos pl
asticos do sistema nervoso, porem era not
oria a
capacidade do fisioterapeuta em influenci
a-lo atraves do Bobath.
Como criterios de indicaca
o, o Conceito pode ser utilizado em indivduos de todas as idades e deficits funcionais (Raine, 2006; IBITA, 2008),
nas situaco
es em que h
a interferencia no desenvolvimento normal do sistema nervoso que cursem com atrasos no desenvolvimento tpico, ou na
presenca de alterac
oes do movimento, da postura e do t
onus.
Este captulo e motivado pela necessidade de se difundir o conhecimento relativo a uma abordagem t
ao importante para o fisioterapeuta que
atua em neurologia infantil, pois se sabe que o acesso a literatura traduzida
sobre o assunto e difcil, devido a sua quase inexistencia. O conhecimento
sobre o Conceito Bobath e indispens
avel, devido ao seu importante papel
46
na promoca
o da funcionalidade e autonomia dos pacientes, considerandoos individualmente. O Conceito visa preparar o paciente para executar
atividades funcionais, tentando torn
a-lo o mais independente possvel, de
uma forma de tratamento global, mas
acordo com suas potencialidades. E
que se adequa a
`s necessidades individuais. Nele o paciente recebe experiencia sens
orio-motora normal de movimentos b
asicos, que pela repetica
o e
integraca
o em suas atividades de vida di
aria geram o aprendizado motor e
posteriormente o automatismo.
Este captulo tem como objetivo principal descrever as tecnicas de tratamento utilizadas pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e sugerir alguns
exemplos de sua aplicaca
o em casos hipoteticos. Como objetivo especfico
tambem pretende contribuir para o compartilhamento deste conhecimento
t
ao escasso e discutir alguns estudos que utilizaram tal abordagem de intervenca
o em pacientes neurol
ogicos.
O objetivo da intervenc
ao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e realizar
manuseios que utilizem tecnicas de inibica
o, facilitac
ao e estimulaca
o de
padr
oes de movimento normais, para possibilitar a aquisica
o da funcionalidade dos pacientes (Gusman & Torre, 2010). Para isto, inibe padr
oes
de t
onus postural anormal e facilita o surgimento de padr
oes motores normais, o que viabiliza a ocorrencia de movimentos ativos e mais pr
oximos
do normal.
Para Gusman & Torre (2010) as tecnicas de tratamento dividem-se
em tecnicas de facilitaca
o, inibica
o e estimulaca
o. Ressalta-se que as duas
primeiras s
ao executadas por meio de pontos-chave de controle. Porem, as
mesmas autoras salientam que, mais importante que conhecer as tecnicas,
e saber utiliz
a-las no momento apropriado e modific
a-las de acordo com as
caractersticas de cada paciente.
Na decada de 1990, Berta Bobath percebeu a import
ancia do tratamento n
ao se limitar a um conjunto estruturado de exerccios. Assim, na
intervenca
o deve haver uma variedade de tecnicas adaptadas para atender
a evoluca
o das necessidades individuais. Cada terapeuta deve atuar de
forma diferenciada e de acordo com suas experiencias e personalidade. Porem, todo o tratamento deve ser embasado na teoria e pr
atica do Conceito.
Segundo o Bobath, a referencia para que se saiba se a intervenca
o e
eficiente, e a ocorrencia de movimentos funcionais, com adequado alinhamento biomec
anico, coordenaca
o motora e controle motor.
Antes de se realizar qualquer facilitaca
o e necess
ario organizar o t
onus
do paciente, seja por meio de uma inibica
o ou de uma estimulaca
o, de
acordo com o seu t
onus, conforme se apresenta na Figura 1.
47
Figura 1. Utilizac
ao das t
ecnicas de acordo com o t
onus do paciente.
2.1 Pontos-chave de controle

As tecnicas de inibica
o e facilitaca
o s
ao guiadas pelo fisioterapeuta atraves
de pontos-chave de controle, pelos quais o manuseio influencia seguimentos a
` dist
ancia, seguindo o preceito de que o movimento modula o t
onus.
Conforme ocorre a aprendizagem motora e melhora-se o controle motor do
paciente, deve-se diminuir gradualmente o suporte fornecido pelo fisioterapeuta. Esta diminuica
o ocorre com o uso de pontos-chave em regi
oes mais
distais, o que contribui para a aquisica
o da sua independencia.
Os pontos-chave de controle s
ao, na maioria das vezes, as articulaco
es
do paciente. Como estes s
ao pontos m
oveis em nosso esqueleto, permitem
a conduca
o do movimento com maior facilidade e menor desgaste tanto
para o fisioterapeuta quanto para o paciente. Costuma-se evitar estmulos
nos ventres musculares, pois estes podem causar maior alteraca
o do t
onus
devido ao estmulo aos receptores sensoriais de estiramento. Alem disto, o
fisioterapeuta deve tocar o mnimo possvel o paciente e utilizar a palma
de suas m
aos para conduzir o ponto-chave. Evita-se o toque dos dedos,
pois estes podem se tornar estmulos excessivos aos receptores sensoriais.
Como o ponto-chave e um local para conduca
o do movimento, tambem e
inadequado pegar com forca, ou agarrar a articulaca
o do paciente, deve-se
permitir liberdade de movimentaca
o.
Quando est
a muito difcil facilitar um movimento por determinado
ponto-chave, deve-se procurar outro ponto mais proximal, e o inverso tambem e verdadeiro. Quanto menor o controle motor e a independencia do paciente, mais proximal deve ser o ponto-chave, pois este permite maior conduca
o pelo fisioterapeuta e menor autonomia do paciente. Porem quanto
mais avancado o controle motor do paciente e maior a sua autonomia, devese utilizar pontos-chave mais distais, ate que progressivamente se retire o
suporte ao paciente.
Considera-se como pontos-chave mais proximais a cabeca (Figura 2), o
esterno (Figura 3), o ombro (Figura 4) e o quadril (Figura 5). Os pontos
48
mais distais s
ao o cotovelo (Figura 4), o punho (Figura 6), o joelho e o
tornozelo.
Figura 2. Ponto-chave cabeca.
Figura 3. Ponto-chave esterno.
Os pontos-chave de controle viabilizam a execuca

o das tecnicas de inibica
o e facilitaca
o (os PIT), bem como das tecnicas de estimulaca
o t
atil e
proprioceptivas (tapping, placing e holding).
2.2 Tcnicas de inibio e facilitao
As tecnicas de inibica
o e facilitaca
o podem ser compreendidas como os
Padr
oes Influenciando o T
onus (PIT) (Centro Bobath, 1997; Gusman &
Torre, 2010).
Para Mayston (1995) quando se aplica os PIT pelos pontos-chave de
controle produz-se mudancas no t
onus que influenciam o controle postural
e a performance das atividades funcionais. Isto ocorre porque se fornece alinhamento biomec
anico adequado, mecanismos de realimentac
ao (feedback )
49
e antecipaca
o para o movimento (feed-forward ), e, padr
oes (normalmente
de extens
ao, abduca
o e rotaca
o externa) que est
ao entre os dois extremos
de flex
ao e extens
ao, formando a base para o movimento e para a postura
normal.
Em sntese, estes padr
oes s
ao utilizados para modificar os padr
oes anormais de posturas e de movimentos e assim inibir o desenvolvimento da
hipertonia nos pacientes. Eles inibem porque ocorrem em posturas que
n
ao permitem desencadear reflexos patol
ogicos e facilitam porque possibilitam o alinhamento biomec
anico adequado ao alongamento e a
` contrac
ao
Figura 4. Pontos-chave ombro e cotovelo.
Figura 5. Ponto-chave quadril.
50
Figura 6. Ponto-chave punho.
muscular, e tambem porque influenciam os mecanismos de feedback e feedforward.

Os PIT ocorrem pelo manuseio do fisioterapeuta guiando atividades
funcionais, ou por meio de um comando verbal, ou pela demonstraca
o de
uma atividade funcional. Este padr
ao visa uma inibica
o combinada com
uma facilitaca
o.
Durante a aplicaca
o de um manuseio de facilitaca
o o objetivo e realmente possibilitar ou facilitar a movimentaca
o da crianca, por meio dos
pontos-chave de controle.
A inibica
o, tambem realizada com manuseios por pontos-chave, e a
possvel incluir
habilidade de refrear uma noca
o em favor de outra. E
uma resposta normal do indivduo que iniba uma resposta patol
ogica. No
tratamento, busca-se inibir ou refrear uma aca
o ou situaca
o em que se
encontram padr
oes anormais de postura ou movimento. Este processo pode
ser executado por meio da inibica
o dos movimentos ou padr
oes indesejados,
ou da facilitaca
o de padr
oes normais que se sobrep
oem aos anormais, ou
ainda pela induca
o do paciente a inibir em si mesmo as alterac
oes na busca
de padr
oes sensoriomotores mais normalizados (Gusman & Torre, 2010).
Sabe-se que em pacientes com alteraca
o do t
onus, da postura e do
movimento, h
a um desequilbrio entre a excitaca
o e a inibica
o sin
aptica
durante a a fase de planejamento, de programaca
o ou de execuca
o de um
movimento, o que resulta em padr
oes de movimentos inadequados. Desta
forma, a inibica
o do padr
ao motor inadequado e um fator de controle do
movimento e da postura, importante para a seletividade e a graduaca
o da
funca
o, e para o adequado controle motor (velocidade, amplitude e direca
o
dos movimentos).
Entende-se que inibica
o e facilitaca
o do movimento podem ser promovidas em conjunto, ou simultaneamente, durante o manuseio do paciente.
51
Segundo o Centro Bobath (1997) os PIT s

ao aplicados com o uso das m
aos
do fisioterapeuta ou pela alteraca
o na direc
ao das atividades funcionais.
Por exemplo, alcancando para o lado em um padr
ao de abduca
o, extens
ao
e rotaca
o externa, ao inves de alcancar para frente aumentando o t
onus
flexor e a rotaca
o interna que favorecem a espasticidade e dificultam os
movimentos livres das m
aos.
A uni
ao das m
aos na linha media ou a cabeca centralizada podem
funcionar como fatores de inibica
o. A inibica
o e considerada uma parte
importante do tratamento. A melhor inibica
o deve ser aquela atraves de
uma atividade que o pr
oprio paciente execute de maneira mais normal
possvel, por si mesmo, e que possibilite iniciar algum movimento funcional
ativamente.
Nas tecnicas de facilitaca
o do movimento ativo deve-se saber previamente que tipo de resposta motora se espera do paciente, qual seria a
resposta em uma crianca com desenvolvimento tpico, bem como experimentar e vivenciar o movimento antes de solicit
a-lo. Isto e necess
ario para
que o fisioterapeuta tenha consciencia exata de todos os movimentos que
comp
oem a atividade solicitada. Tambem e preciso saber qual o estmulo
adequado, qual o local a ser estimulado, e a que velocidade, para que se
obtenha uma resposta adequada (Centro Bobath, 1997).
Na cabeca, manuseios de extens
ao facilitam a extens
ao do restante
do corpo, porem deve-se evit
a-los se houver presenca de atividade reflexa
t
onica simetrica ou labirntica. Neste caso um manuseio de extens
ao de
cabeca causar
a a extens
ao exagerada em todo o corpo. J
a os manuseios de
flex
ao da cabeca ir
ao inibir a espasticidade ou os espasmos extensores, porem deve-se analisar se esta postura n
ao aumenta a espasticidade extensora
em membros inferiores pela presenca da atividade reflexa t
onica simetrica.
Na cintura escapular e nos membros superiores a rotaca
o interna inibe
o espasmo extensor e e boa para atet
oides, j
a a rotaca
o externa inibe a
flex
ao e e boa para os esp
asticos. Pode-se associar a abduc
ao horizontal
para inibir a atividade flexora, e, ainda a supinaca
o para facilitar a abduca
o
do polegar.
Na cintura pelvica e nos membros inferiores a flex
ao da perna ou a dorsiflex
ao dos artelhos, facilitam a abduca
o, a rotaca
o externa e a dorsifex
ao.
A rotaca
o externa tambem auxilia na abduca
o e na dorsiflex
ao.
Em prono facilita-se a extens
ao da coluna e do quadril. No sentado,
em plano inclinado (mais baixo anteriormente) facilita-se a extens
ao da
coluna. A aduca
o dos membros superiores facilita o controle de cabeca.
O ajoelhado e o em pe s
ao facilitados com a rotaca
o externa e a extens
ao
de membros superiores em diagonal para tr
as.
As Figuras 7 a 9, adaptadas de Finnie (2000), apresentam alguns manuseios de inibica
o de padr
oes patol
ogicos e facilitaca
o para que ocorram
movimentos ativos.
52
Figura 7. Inibic
ao do padr
ao de rotac
ao interna e flex
ao do membro
superior. Adaptado de Finnie (2000).
Figura 8. Facilitac
ao da extens
ao do quadril e do tronco em p
e. Adaptado
de Finnie (2000).
Figura 9. Inibic
ao da rotaca
o interna e da aduc
ao do membro inferior.
Adaptado de Finnie (2000).
53
2.3 Tcnicas de estimulao ttil e proprioceptiva

As tecnicas de estimulaca
o aumentam o t
onus postural e regulam a aca
o
conjunta dos m
usculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Elas s
ao muito
u
teis em criancas com ataxia, atetoses e hipotonia. Estas tecnicas devem
ser utilizadas na espasticidade somente se o t
onus postural for baixo e
durante a ausencia da atividade reflexa t
onica (reflexo t
onico cervical simetrico, reflexo t
onico cervical assimetrico e reflexo t
onico labirntico).
A indicaca
o das tecnicas de estimulaca
o e especfica. Elas devem ser
utilizadas em combinaca
o com os PIT, somente quando e enquanto o t
onus postural estiver baixo, e evitando reaco
es associadas e movimentos
involunt
arios. Estas tecnicas s
ao embasadas em estimulaca
o t
atil e proprioceptiva, analogamente a estimulaca
o proposta por Kabat, com a somaca
o
de estmulos por repetic
ao (Centro Bobath, 1997).
A estimulaca
o pode ter origem no corpo ou no ambiente. O Conceito
Neuroevolutivo Bobath considera como tecnicas de estimulaca
o a transferencia de peso, o tapping, o placing e o holding.
2.3.1 Transferncia de peso
A transferencia de peso causa press
ao e recrutamento de unidades motoras,
alem de seu papel fundamental em liberar os outros segmentos que n
ao
est
ao sustentando peso para que executem movimentos.
Quando n
ao h
a transferencia de peso, n
ao h
a movimento. Portanto,
transferir peso e pre-requisito fundamental para a movimentaca
o ativa dos
pacientes, e, esta transferencia pode ser facilitada pelos pontos-chave de
controle. Deve-se realizar transferencias de peso para os lados, para frente,
para tr
as e diagonalmente, em v
arias posico
es e atividades.
Nos pacientes esp
asticos estas transferencias s
ao realizadas em movimento constante e com grande amplitude. Nos pacientes at
axicos e atet
oides a transferencia de peso deve ser feita de maneira mais est
atica, de
forma mais lenta e em pequenas amplitudes (Centro Bobath, 1997).
Um exemplo de transferencia de peso pode ser dado imaginando-se um
paciente em pe, e pelo ponto-chave quadril o fisioterapeuta desloca seu peso
em direca
o lateral, para ser suportado por um membro inferior, e depois
pelo outro. Esta transferencia pode ser considerada uma preparaca
o para
a marcha.
2.3.2 Placing, holding e tapping
Placing e holding (colocaca
o e manutenca
o) s
ao tecnicas que envolvem a
habilidade em controlar e manter os movimentos e as posico
es de forma
autom
atica e volunt
aria, em toda a amplitude de movimento.
O placing e a habilidade de interromper um movimento em qualquer
um auto-ajuste posamplitude, voluntariamente ou automaticamente. E
tural que demanda um ajuste autom
atico dos m
usculos a
`s mudancas de
postura, o que faz parte do mecanismo de contraca
o postural normal. Uma
54
resposta normal ao placing garante a harmonia de um movimento volunt

ario. O placing e o auto-ajuste aos movimentos que se objetiva ao final da
terapia. J
a o holding e a habilidade de manter o segmento cujo movimento
foi interrompido, na posica
o em que se colocou este segmento quando se
realizou o placing.
O tapping e uma maneira de se atingir o placing. Esta tecnica e um
meio de aumentar o t
onus postural pelo estmulo t
atil e proprioceptivo,
ativar grupos musculares fracos, obter graduac
ao adequada da inervaca
o
recproca, estimular as reaco
o e retificaca
o), e promover padr
oes sinergicos de movimento (ativaca
o muscular
adequada de agonistas, antagonistas e sinergistas).
A tecnica consiste em pequenas batidas sobre segmentos do corpo. Estas batidas podem desencadear uma estimulaca
o t
atil e proprioceptiva, ou
uma co-contraca
o, que e a contraca
o simult
anea de agonistas antagonistas
e sinergistas que possibilitam movimentos com estabilidade. O objetivo
desta tecnica e possibilitar a manutenca
o autom
atica de uma posica
o desejada (Gusman & Torre, 2010). Ou seja, chegar ao placing e ao holding.
O tapping e utilizado somente quando o paciente est
a no melhor alinhamento biomec
anico possvel e em casos de fraqueza de um grupo muscular,
hipotonia global, ou necessidade de aumentar o t
onus de atet
oides e at
axicos. N
ao se utiliza o tapping na presenca de espasticidade ou espasmos, a
menos que se objetive melhorar as reaco
es de balance para ativar o ajuste
a
`s mudancas de postura.
Em pacientes com muita hipotonia deve-se aplicar um novo tapping
rapidamente, em seguida do anterior, para que haja uma somaca
o de estmulos e o efeito n
ao se perca. Assim, inicia-se a aplicaca
o de forma
bastante r
apida e quando se percebe as primeiras contraco
es musculares e
um esboco de manutenca
o do membro pelo paciente, diminui-se progressivamente a velocidade dos estmulos. O paciente e tocado somente por
curto perodo de tempo, para que assuma o controle quando estiver sem
apoio (Centro Bobath, 1997).
H
a 4 tipos de tapping: de inibica
o, de press
ao, por deslizamento e
alternado. Abaixo se descreve a forma de aplicaca
o de cada um.
O tapping de inibica
o serve para ativar grupos musculares fracos. Ele
aumenta a func
ao de m
usculos que n
ao conseguem se contrair porque seus
antagonistas s
ao hipert
onicos. Este tipo de tapping e chamado de inibit
orio
porque inibe a atividade de m
usculos antagonistas hipert
onicos. Antes de
aplic
a-lo e necess
ario reduzir a espasticidade com os PIT. O tapping de
inibica
o e aplicado com a r
apida liberaca
o da parte do corpo que se quer
ativar, seguida de uma contenca
o imediata (Centro Bobath, 1997).
Um exemplo de tapping de inibica
o e quando se deseja inibir a atividade
extensora excessiva dos m
usculos posteriores de tronco e para isto precisa-se
aumentar a atividade dos m
usculos abdominais. Ent
ao se aplica o tapping
55
de inibica
o sobre os m
usculos abdominais, com uma forte press
ao sobre
estes, seguida de r
apida liberaca
o (Figura 10).
Figura 10. Exemplo de tapping de inibic

ao.
O tapping de press
ao objetiva aumentar o t
onus e permitir a sustentaca
o de posturas contra a gravidade. Este tapping ocorre atraves da
co-contraca
o (aproximaca
o de superfcies articulares) que ativa simultaneamente a contrac
ao de m
usculos agonistas e antagonistas. Ele deve ser
iniciado em uma posica
o de atividade intermedi
aria entre os m
usculos agonistas e antagonistas. O tapping de press
ao e muito utilizado em atet
oides
e at
axicos por terem mobilidade excessiva e t
onus flutuante. Na espasticidade, deve ser utilizado com criterio para que esta n
ao aumente. Um
exemplo pode ser representado quando se coloca um paciente na posica
o
sentada e necessita-se que o mesmo mantenha o apoio podal. A Figura 11
apresenta um tapping de press
ao em joelho e tornozelo.
O tapping por deslizamento e utilizado para ativar um m
usculo ou
um grupo muscular deficiente ou inativo. Este tapping inibe um padr
ao
motor patol
ogico e facilita um padr
ao motor adequado, pela ativaca
o de
padr
oes sinergicos da func
ao muscular desejada. Sua execuca
o ocorre por
meio de um firme deslizamento, com os dedos do terapeuta estendidos,
pelo comprimento do m
usculo ou dos m
usculos estimulados. Quanto a
`
velocidade, um novo tapping deve ser dado quando o paciente comeca a
perder o efeito do estmulo anterior. Ele pode ser utilizado em posico
es
56
Figura 11. Exemplo de tapping de press

ao para dorsiflex
ao.
necess
arias para a estabilidade e a fixaca
o, ou em posico
es intermedi
arias
necess
arias para que se alcance posico
es est
aveis (Centro Bobath, 1997). A
Figura 12 apresenta um exemplo de tapping para extens
ao do punho.
O tapping alternado estimula o controle de posico
es intermedi
arias,
isto e, a graduaca
o apropriada da inervaca
o recproca. Este tapping e
aplicado quando o paciente e capaz de manter uma posica
o intermedi
aria
de maneira eficaz. Ele e muito u
til em atet
oides e at
axicos porque melhora
a contraca
o e o relaxamento dos m
usculos agonistas e antagonistas. Nos
pacientes com espasticidade serve para estimular e regular as reaco
es de
balance (equilbrio, proteca
o e retificaca
o). Este tapping ocorre por meio
de um toque suave e que busca desestabilizar uma posica
o alcancada pelo
paciente. Apresenta-se um exemplo na Figura 13.
Uma possvel sequencia para a aplicaca
o das tecnicas de inibica
o, facilitaca
o e estimulaca
o e o exemplo que segue. Primeiramente executa-se os
PIT, seguido de um tapping de inibica
o para a reduca
o da espasticidade
e a organizaca
o do t
onus. Na sequencia, aplica-se um tapping de deslizamento para ativar o grupo muscular inativo, e segue-se com um tapping
de press
ao para a sustentaca
o da postura. A seguir, aplica-se um tapping
alternado para estimular o controle de posico
es intermedi
arias e finaliza-se
com o placing e o holding.
3. Metodologia
Nesta seca
o se descreve as caractersticas e objetivos em cada perfil de paciente e na sequencia a metodologia de aplicaca
o do Conceito Neuroevolutivo
Bobath em alguns destes perfis.
57
Para Gusman & Torre (2010) na maioria dos casos deve-se utilizar as
tecnicas b
asicas do Conceito, como transferencia de peso, mudancas de
postura, tapping, placing e holding.
Como o Conceito e Neuroevolutivo segue-se a sequencia do desenvolvimento tpico tanto durante os atendimentos como nas metas a serem
atingidas em curto e medio prazo. Assim, comeca-se em posturas mais
simples e evolui-se para posturas mais complexas e que demandam maior
controle motor. Durante o atendimento a sequencia de manuseios obedece
ao sentido cefalo-caudal e inicia-se sempre com os manuseios mais proximais ou axiais.
Os manuseios devem ser realizados por pontos-chave de controle e em
PIT. Os alongamentos s
ao executados de forma ativa e em contextos funcionais, durante atividades especficas. O uso de recursos como bola, rolo,
mobili
arios, andadores e brinquedos deve ser criteriosamente avaliado e
indicado somente se adequado ao perfil do paciente.
Alem da capacidade motora, o programa de tratamento tambem precisa
ser adequado a
` idade e aos interesses da crianca.
3.1 Objetivos nos diferentes perfis dos pacientes
Embora se saiba que a maioria dos pacientes possui caractersticas mistas, devido a sua finalidade did
atica, este captulo aborda os objetivos e as
sugest
oes de intervenca
o para determinados perfis de pacientes. Os pacientes foram agrupados de acordo com o t
onus em: hipot
onicos, esp
asticos,
flutuantes e at
axicos. Os esp
asticos foram divididos em quadripareticos,
dipareticos e hemipareticos.
Figura 12. Exemplo de tapping de deslizamento.
58
Figura 13. Tapping alternado na abduca

o do membro superior.
3.1.1 Caractersticas e objetivos na hipotonia

Na hipotonia, a ativaca
o muscular ocorre por somaca
o de estmulos e todos
os tappings s
ao bastante u
teis. O paciente hipot
onico geralmente possui
acometimento em todos os segmentos corporais e grande dificuldade em
reagir contra a gravidade. Os principais objetivos com este tipo de paciente
s
ao organizar o t
onus, prevenir contraturas e deformidades, e estimular a
aquisica
o das posturas anti-gravitacionais de acordo com a sequencia do
desenvolvimento tpico.
3.1.2 Caractersticas e objetivos na espasticidade
Na hipertonia, devido a
` mobilidade escassa, deve-se optar por manuseios
de inibica
o combinados com facilitaca
o, por meio dos PIT.
O paciente com quadriparesia esp
astica possui acometimento no tronco
e nos quatro membros, porem os membros superiores s
ao mais acometidos.
Alem disto, ocorre a presenca de reflexos patol
ogicos em muitos casos,
como o reflexo t
onico cervical assimetrico e o reflexo t
onico labirntico. Os
objetivos nestes casos s
ao organizar o t
onus e inibir a atividade reflexa,
promover a simetria corporal, evitar as complicac
oes respirat
orias, as contraturas e as deformidades, e, se possvel, estimular o controle das posturas
do desenvolvimento tpico.
Na diparesia esp
astica o paciente possui os quatro membros e o tronco
acometidos, porem com membros superiores mais funcionais. A atividade
59
reflexa predominante na diparesia e o reflexo t

onico cervical simetrico.
Neste perfil de paciente os objetivos s
ao organizar o t
onus, transferir o
peso e facilitar as mudancas de postura, ganhar mobilidade pelvica, fortalecer a musculatura abdominal, inibir as assimetrias e ganhar mobilidade
de tronco.
Na hemiparesia ocorre acometimento principalmente em um hemicorpo
e no tronco, e o membro superior e o segmento mais afetado. H
a um
excelente progn
ostico de marcha e o cognitivo est
a preservado. N
ao h
a
presenca de atividade reflexa que dificulte a terapia, porem deve-se cuidar
com a presenca das reaco
es associadas. Como objetivos para este paciente
deve-se organizar o t
onus, transferir o peso para o lado afetado, promover
a simetria e fornecer noco
es de linha media, favorecer a mobilidade e o
controle de tronco, promover a integraca
o bimanual, evitar a instalaca
o de
deformidades, inibir as reaco
es associadas e treinar a marcha.
3.1.3 Caractersticas e objetivos nas flutuaes
Os discineticos ou flutuantes possuem como caractersticas o acometimento
global dos quatro membros e tronco, porem os membros superiores s
ao mais
afetados. Alem disto, possuem movimentos involunt
arios, assimetrias e dificuldades em manter a simetria e a linha media. Geralmente, h
a desordem
postural desencadeada pelo posicionamento da cabeca, e o cognitivo e preservado.
Os objetivos para estes pacientes s
ao organizar o t
onus, promover a
estabilidade, estimular o controle de cabeca e de tronco, e evitar as assimetrias. Deve-se conter os movimentos involunt
arios com manuseios que
fornecam estabilidade proximal e movimentos mais controlados. Isto pode
ser alcancado com facilitaco
es e tappings de press
ao (co-contraca
o).
3.1.4 Caractersticas e objetivos na ataxia
Na ataxia h
a acometimento dos quatro membros e do tronco, geralmente
o t
onus de base e hipot
onico e h
a importantes dificuldades de coordenaca
o e de equilbrio. Nestes pacientes se tem os objetivos de estimular as
reaco
es de equilbrio e as transferencias, ganhar mobilidade pelvica, realizar transferencias de peso e melhorar a coordenac
ao e a altern
ancia de
movimentos.
3.2 Exemplos de manuseios em pacientes
Esta sec
ao considera tres exemplos de pacientes hipoteticos e alguns ma muito importante
nuseios que podem ser utilizados com os mesmos. E
considerar que o tratamento deve ser individualizado e adequado a cada
paciente. Assim, estas sugest
oes devem ser adaptadas a
`s necessidades e
interesses de cada crianca ou indivduo, principalmente no que diz respeito
ao uso de recursos l
udicos que devem estar de acordo com a faixa et
aria.
60
3.2.1 Quadriparesia espstica

Neste primeiro exemplo considera-se um paciente com quadriparesia cujo
t
onus apresenta uma espasticidade importante, e na atividade reflexa possui reflexo t
onico cervical assimetrico e reflexo t
onico labirntico.
A Figura 3 apresenta uma inibica
o do reflexo t
onico labirntico, em
que uma das m
aos do fisioterapeuta utiliza o ponto-chave esterno e a outra
inibe a extens
ao da cabeca pelo apoio na regi
ao occipital. Assim cumpre-se
com o objetivo de inibir a atividade reflexa e promover simetria corporal.
Para organizar o t
onus do paciente o mesmo e posicionado em dec
ubito
lateral, e realiza-se os PIT em sua cintura escapular por meio da circunduca
o, no sentido da rotaca
o externa (Figura 14).
Figura 14. Organizaca

o do t
onus em cintura escapular.
Em todos os manuseios deste paciente deve-se cuidar com o posicionamento de sua cabeca. Ele apresenta reflexo t
onico labirntico, e este reflexo
e desencadeado pelo posicionamento da cabeca, principalmente a extens
ao.
Na sequencia, enfoca-se o objetivo de evitar os encurtamentos e as contraturas. Para que se ganhe extens
ao de cotovelo, aproveita-se o dec
ubito
para realizar tapping de inibica
o (Figura 15) e deslizamento sobre o m
usculo trceps. Nesta posica
o ainda e possvel trabalhar o alongamento dos
m
usculos peitorais e todas as amplitudes de movimento para as articulaco
es
de ombro e cotovelo.
Na Figura 16 apresenta-se uma sugest
ao de manuseio para organizar o
t
onus em cintura pelvica. Em dec
ubito lateral, utilizam-se os pontos-chave
quadril e ombro, e move-se uma cintura em direca
o oposta a outra, no
sentido a
ntero-posterior. Nesta mesma postura tambem e possvel alongar
os m
usculos flexores de quadril, por meio dos pontos-chave de controle.
Para estimular a aquisica
o de posturas anti-gravit
arias, mais especificamente o controle de cabeca e de tronco, evolui-se para a posica
o sentada,
com o uso de pontos-chave de controle. Nesta posica
o pode-se trabalhar
a transferencia de peso entre membros superiores e inferiores, e a rotaca
o
de tronco (Figura 17). Tambem e possvel realizar alguns manuseios para
61
Figura 15. Tapping de inibic

ao para extens
ao do cotovelo.
Figura 16. Dissociac

ao de cinturas.
membros inferiores, como o tapping de press

ao ou a co-contraca
o em joelhos e tornozelos para melhorar o apoio podal (Figura 11). Salienta-se
que o apoio podal adequado e fundamental para o equilbrio, e a manutenca
o do equilbrio em posturas est
aveis evita a desorganizaca
o do t
onus do
paciente.
3.2.2 Diparesia espstica
O segundo exemplo e um paciente com diparesia esp
astica. Considerandose os objetivos expostos com este perfil de paciente (Seca
o 3.1.2), pode-se
62
Figura 17. Transfer

encia de peso e rotac
ao de tronco utilizando
ponto-chave.
iniciar a intervenca
o com enfoque em organizar o t
onus, e simultaneamente
promover o ganho de mobilidade pelvica e estimular a transferencia de peso.
A Figura 18 apresenta a facilitaca
o para a aquisica
o da postura em gatas,
na qual parte-se do sentado de lado e retorna-se a esta posic
ao.
Uma possibilidade de continuidade da intervenca
o e a solicitaca
o da
rotaca
o ativa do tronco com o objetivo de organizar o t
onus, dissociar as
cinturas, ganhar mobilidade de tronco e fortalecer os m
usculos abdominais.
Para a crianca deve-se associar esta solicitaca
o a um contexto funcional,
como colocar ao seu lado um brinquedo de seu interesse.
Para melhorar o controle de tronco, sugere-se o sentado em plano inclinado (mais baixo anteriormente). Esta posica
o, com adequado apoio podal, incentivar
a a extens
ao ativa do tronco. Ainda, na diparesia utiliza-se
com sucesso a postura ortost
atica, se necess
ario encostado em uma parede.
Nesta postura, o alinhamento biomec
anico e a descarga de peso auxiliam
na organizaca
o do t
onus, na reduca
o do padr
ao de aduca
o em membros
inferiores e na inibica
o das assimetrias.
Para treino de marcha utiliza-se a marcha lateral com apoio em uma
barra ou na parede, com o objetivo de estimular a abduca
o em membros
inferiores e inibir o padr
ao de aduca
o. Tambem se deve realizar o treino de
marcha com suporte do fisioterapeuta em pontos-chave cotovelo, ou ombro,
ou quadril, posicionado atr
as do paciente.
3.2.3 Sugestes na hemiparesia
Na hemiparesia, para se atingir os objetivos de organizar o t
onus e favorecer a mobilidade e o controle de tronco deve-se procurar atividades que
envolvam a rotaca
o ativa do tronco, e os manuseios que realizem a dissociaca
o entre as cinturas escapular e pelvica. Uma sugest
ao e o treino em
63
Figura 18. Facilitac

ao do sentado de lado para gatas.
atividades funcionais como retirar a meia de um pe com a m

ao do lado
oposto.
Para melhorar as reaco
o e retificaca
o),
ganhar simetria e evitar a negligencia do lado afetado, e muito importante
o trabalho das transferencias de peso em posic
oes variadas, associado ao
aumento de estmulos pelo lado afetado. Para transferir peso ao membro inferior afetado, pode-se fazer uso de um degrau sob o outro membro
inferior (Figura 19).
Este degrau pode ser mantido durante a execuca
o de v
arias atividades,
por exemplo, com uma mesa a
` frente do paciente em atividades para os
membros superiores na linha media. As atividades em linha media tem o
importante objetivo de promover simetria e realizar a integraca
o bimanual.
As reaco
o e retificaca
o) devem ser
treinadas ao se desestabilizar o equilbrio do paciente nas posico
es sentada
64
Figura 19. Transfer

encia de peso ao membro inferior par
etico.
e em pe. E a prevenca
o de encurtamentos deve ser executada por meio de
alongamentos funcionais, durante as atividades propostas.
Com estes pacientes, ainda e preciso inibir a ocorrencia de reaco
es associadas, que s
ao caracterizadas pela desorganizaca
o do t
onus no lado afetado
durante a execuca
o de atividades. Para tal, n
ao se pode exigir mais que
o controle motor do paciente permite, nem submete-lo a atividades em
superfcies muito inst
aveis que perturbem demais o seu equilbrio.
Como neste perfil funcional tem-se excelente progn
ostico de marcha,
deve-se utilizar estrategias para treinar a sua deambulaca
o. A conduca
o
do paciente, quando necess
aria, e feita pelos pontos-chave e com o fisioterapeuta atr
as do mesmo.
Quando s
ao necess
arios treinos mais refinados para adequar comprimento, altura, largura e tempo dos passos e da passada, pode-se executar
alguns exerccios como: caminhar sobre uma linha reta, caminhar encostando o calc
aneo de um pe nos artelhos do outro, caminhar como Chaplin,
em rotaca
o externa de membro inferior, encostando o calc
aneo de um pe
na borda medial do outro, caminhar de costas, e caminhar ultrapassando
obst
aculos.
4. Discusso
Nesta seca
o apresenta-se os resultados de alguns estudos que utilizaram o
Conceito Neuroevolutivo Bobath em intervenca
o com pacientes.
No que diz respeito a terapia com perfis funcionais especficos de pacientes a literatura disponvel recente traz v
arios estudos com enfoque na
hemiparesia. Pomeroy & Tallis (2002) investigaram a reabilitaca
o funcional
65
em pacientes com acidente vascular encef

alico e relataram que a intervenca
o pelo Conceito Bobath tem relev
ancia neurofisiol
ogica e influencia os
mecanismos de neuroplasticidade. Porem sugere-se mais estudos cientficos para comprovar a eficiencia da abordagem. Estes autores relatam a
escassez de embasamento te
orico e cientfico sobre o Conceito.
Hesse et al. (1998) investigaram os efeitos do treino de marcha pelo
Conceito Bobath em indivduos hemipareticos e observaram melhora na
transferencia e na sustentaca
o de peso, alem de aumento na velocidade
da marcha. Hesse et al. (1993) analisaram a simetria da marcha de 40
criancas antes e ap
os o tratamento pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath
e constataram ganhos de velocidade m
axima e de velocidade de subida.
B
utefisch et al. (1995) analisaram os efeitos da intervenca
o com Bobath
nas habilidades motoras manuais de vinte e sete hemipareticos e constataram melhoras porem n
ao significativas. Edwards et al. (1990) propuseram
um protocolo para reabilitaca
o do ombro hemiparetico e verificaram que a
intervenca
o combinada com Bobath e crioterapia e eficiente.
As intervenco
es conjugando mais de uma tecnica tambem s
ao frequentemente relatadas na literatura. Wu et al. (2007) analisaram os efeitos da
terapia combinando o Metodo Vojta e o Conceito Bobath e como resultados verificaram que as criancas participantes, cujo perfil era de alto risco
para atraso, desenvolveram muito bem suas habilidades motoras, sociais,
inteligencia e fala.
Li et al. (2007a) analisaram os efeitos de baclofem e terapia neuroevolutiva em pacientes com espasmos e verificaram significativa melhora se
comparado a pacientes que utilizam somente a terapia medicamentosa. Li
et al. (2007b) utilizaram o Conceito Bobath, o metodo Vojta e a acupuntura em cento e trinta e oito criancas com Paralisia Cerebral e observaram
melhores resultados quanto mais jovens e menos acometidas eram as criancas.
Lettinga et al. (1997) buscaram comparar qualitativamente os efeitos
das abordagens Bobath e Brunnstrom e verificaram que ambas s
ao eficientes, porem possuem objetivos diferenciados e, consequentemente os resultados atingidos tambem s
ao diferentes e de difcil an
alise.
Nos poucos estudos sistem
aticos disponveis utilizando-se o Conceito
Neuroevolutivo Bobath como forma de intervenca
o terapeutica percebe-se
que h
a uma tendencia para a focalizaca
o e a an
alise de segmentos corporais
isolados. As an
alises globais e em contextos funcionais ainda s
ao pouco
realizadas.
5. Concluses
Este captulo teve como objetivo principal desenvolver um material de
apoio para o estudo, a aplicaca
o e a divulgaca
o do Conceito Neuroevolutivo Bobath em fisioterapia neuropedi
atrica, em lngua portuguesa. No
66
entanto, compreende-se que este e um conte

udo introdut
orio e que deve
ser complementado com outras fontes de conhecimento, tais como os cursos especficos sobre o Conceito.
Conforme relatos da literatura esta abordagem pode ser considerada
uma das mais importantes formas de intervenca
o em fisioterapia em neuropediatria. Porem, os relatos sobre sua forma de utilizaca
o e sobre estudos
cientficos que comprovem a sua eficiencia ainda s
ao escassos, mesmo em
outros idiomas. Desta forma abre-se importante oportunidade e necessidade de trabalhos futuros relativos a este tema.
Como consideraco
es finais, talvez a mais importante seja o papel fundamental de Berta Bobath no desenvolvimento deste Conceito. Ela viveu
em uma epoca de pequeno conhecimento sobre Neurociencias, e mesmo
assim realizou muitas descobertas e acrescentou grande contribuica
o para
a atuaca
o da fisioterapia em neurologia e neuropediatria.
Agradecimentos
Agradecemos ao bebe Bento Straub Perlin e a seus pais Michele e Hugo que
t
ao pacienciosamente contriburam com as fotos para ilustrar este captulo.
Referncias
B
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68
Notas Biogrficas
em Ci
e tem formaca
e Professor

Ci
encias Biol
ogicas Neuroci
o pelo Conceito
osGraduaca
Captulo 4
Alcance Manual em Lactentes Tpicos
Aline Martins de Toledo, Elosa Tudella
Resumo: O alcance manual

e uma importante habilidade motora,
pois sua emerg
encia
e uma das primeiras fases do desenvolvimento
motor volunt
ario durante a inf
ancia. Identificar precocemente quaisquer desvios na aquisic
ao ou aprimoramento do alcance manual em
lactentes
e extremamente importante, pois tais desvios podem estar relacionados com disfunc
oes futuras do desenvolvimento infantil.
Desta forma, este captulo tem como objetivos mostrar como ocorre
o alcance manual em lactentes tpicos, as vari
aveis utilizadas para a
avaliaca
o desta habilidade, os fatores que influenciam o seu desenvolvimento e suas implicac
oes terap
euticas.
Palavras-chave: Alcance manual, Lactentes, Desenvolvimento
motor, Avaliaca
o e intervenc
ao fisioterap
eutica.
Abstract: The reaching behavior is an important motor skill, because its emergence is one of the first stages of voluntary motor development during childhood. The early identification of deviations
in the acquisition or improvement of reaching behavior in infants
is extremely important, because such deviations may be related to
future dysfunctions of the child development. Thus, the objective of
this chapter is to show how the reaching behavior takes place in typical infants, the variables used to evaluate this ability, the factors
that influence their development and their therapeutic implications.
Keywords: Reaching behavior, Infants, Motor development, Physiotherapeutic assessment and intervention.
Autor
para contato: tudella@terra.com.br
ISBN 978-85-64619-01-2
70
Toledo & Tudella
1. Introduo
Quem n
ao se encanta ao olhar para um bebe e ver seu interesse quando
busca um objeto que lhe e mostrado ? Desde muito cedo no desenvolvimento os lactentes se vislumbram por objetos que est
ao ao seu redor e
tentam alcanca
-lo.
Os movimentos iniciais dos membros superiores proporcionam as experiencias sens
orio-motoras pelas quais as criancas aprendem primeiramente
o controle neuromotor necess
ario para que o contato com os objetos visualizados possa ser realizado (Thelen et al., 1993). Os lactentes aprendem
sobre as relaco
es entre o movimento e a propriocepca
o, explorando suas
pr
oprias aco
es, pela movimentaca
o dos membros superiores (Piaget, 1953).
O alcance manual ocorre consequentemente a movimentaca
o espont
anea dos membros superiores. Os lactentes aprendem a controlar e a modular seu padr
ao de movimento por meio do alcance (Corbetta, 1998). O
alcance possibilita as primeiras exploraco
es e manipulaco
es no ambiente,
contribuindo amplamente para o desenvolvimento motor (Corbetta & Bojezyk, 2002), social (Fogel et al., 1992), perceptual (Corbetta et al., 2000)
e cognitivo (Thelen et al., 2001).
Identificar precocemente quaisquer desvios na aquisica
o ou no aprimoramento do alcance manual em lactentes e extremamente importante.
Tais desvios podem estar relacionados com disfunco
es futuras do desenvolvimento infantil. Desta forma, o presente captulo tem como objetivos
demonstrar como ocorre o alcance manual em lactentes tpicos, quais s
ao
as vari
aveis utilizadas para a avaliaca
o desta habilidade, os fatores que
influenciam o seu desenvolvimento e suas implicaco
es terapeuticas.
O alcance manual e definido como o movimento do membro superior em
direca
o a um objeto (Thelen et al., 1996) e est
a entre uma das demonstraco
es mais precoces de integrac
ao entre os diferentes sistemas motores e
perceptuais. Esta e uma importante habilidade motora, pois sua emergencia e uma das primeiras fases do desenvolvimento motor volunt
ario durante
a inf
ancia (Fallang et al., 2003).
Quando se observa um lactente alcancando e apreendendo um objeto
n
ao se imagina como este movimento e complexo e quantas vari
aveis est
ao
envolvidas para que isto aconteca.
Para que os objetos sejam alcancados e apreendidos com precis
ao v
arios
tipos de ajustes no movimento dos membros superiores devem ocorrer.
Dentre estes ajustes destacam-se aqueles relacionados a an
alise cinem
atica
do movimento (vari
aveis contnuas) e aos ajustes proximais e distais do
alcance (vari
aveis categ
oricas).
Alcance manual em lactentes tpicos
71
2.1 Variveis contnuas

A an
alise cinem
atica ocorre por meio da reconstruca
o tridimensional do
movimento pelo deslocamento das marcas afixadas nos centros articulares
dos membros superiores. O sistema de an
alise tridimensional oferece as
coordenadas X, Y e Z das marcas afixadas em cada quadro do movimento
capturado.
Por meio desta reconstruc
ao tridimensional e possvel analisar, dentre
outras, as seguintes vari
aveis contnuas do alcance:
Indice de retid
ao: obtido pela raz
ao entre a dist
ancia percorrida pela
m
ao e a menor dist
ancia que poderia ser percorrida nesta trajet
oria.
Quanto mais pr
oximo de um for o ndice, mais pr
oximo de um segmento ser
a sido a trajet
oria (Thelen et al., 1996; Toledo & Tudella,
2008), o que indica que o lactente realiza o movimento na menor
trajet
oria possvel (Figura 1);
Velocidade media: obtida pela raz
ao entre a dist
ancia percorrida e o
tempo gasto ao longo do movimento (Mathew & Cook, 1990);
Unidade de movimento: definida como a velocidade m
axima entre
duas velocidades mnimas, sendo a diferenca maior que um centmetro por segundo (Thelen et al., 1996). A velocidade e obtida pela
norma do vetor, calculada pela raiz quadrada da soma dos quadrados
do vetor velocidade em X, Y e Z (Figura 2);
Indice de ajuste: calculado pela raz

ao entre o tempo ap
os o pico de
velocidade e a duraca
o do alcance. Indica a proporca
o de tempo que
foi necess
ario para desacelerar o movimento do braco ate que a m
ao
tocasse o objeto (Toledo & Tudella, 2008). Quanto maior o ndice de
ajuste, maior o tempo gasto para desacelerar o movimento do braco;
Velocidade final: indica a velocidade da m
ao no momento em que o
lactente toca o objeto (Toledo & Tudella, 2008).
2.2 Variveis categricas
A an
alise das vari
aveis categ
oricas ocorre por meio da observaca
o visual do
comportamento do alcance. O observador analisa qualitativamente como o
movimento acontece. Dentre as vari
aveis categ
oricas do alcance, destacamse:
Ajustes proximais: considerados como a iniciativa de direcionar um
ou ambos os membros superiores ao alvo apresentado. Os ajustes
proximais podem ser classificados como:
a) Alcance unimanual: ocorre quando o lactente desloca somente
um dos membros superiores em direca
o ao alvo (Corbetta et al.,
2000), ou quando ambos os membros saem em direca
o ao objeto com uma diferenca superior a
` vinte quadros do incio do
72
Toledo & Tudella
(a)
(b)
Figura 1. Trajet
orias aos 4 (a) e aos 6 (b) meses de vida. Adaptado de
Rocha et al. (2006).
movimento de um membro para o outro (Toledo et al., 2011).

Considera-se ainda um ajuste unimanual quando um dos membros superiores realiza o alcance do objeto e o outro fica parado
ou produzindo pequenos movimentos que n
ao s
ao orientados ao
objeto (Corbetta & Thelen, 1996) (Figura 3(a));
b) Alcance bimanual: ocorre quando o lactente estende simultaneamente os membros superiores em direca
o ao alvo (Corbetta et al.,
2000), ou quando os membros superiores saem da posica
o inicial
com um atraso de uma m
ao em relaca
o `
a outra igual ou inferior
a vinte quadros (Toledo et al., 2011). Alem disto, as m
aos devem
se deslocar simultaneamente ate pelo menos a metade do arco de
73
Figura 2. Unidades de Movimento (UM) aos 4 meses (`

a esquerda) e aos 6
meses (`
a direita). Adaptado de Rocha (2006).
movimento (50% da trajet

oria). O toque pode ser com ambas as
m
aos simultaneamente, ou iniciado por apenas uma (Figura 3(b)).
Ajustes distais: considerados como os ajustes realizados pelas m
aos
e pelos dedos durante a trajet
oria do movimento. Os ajustes distais
s
ao divididos em:
a) Orientaco
es da palma da m
ao: diz respeito ao posicionamento da
m
ao no momento do toque do objeto e da preens
ao. Considerase como toque o primeiro sinal de deslocamento do objeto, ou
quando ocorre a deformaca
o deste (como em objetos de l
atex).
A preens
ao e considerada quando os dedos fletem e agarraram o
objeto, e pode ser classificada como: horizontal quando o antebraco est
a em pronaca
o com a palma da m
ao voltada para baixo,
vertical quando o antebraco est
a em posica
o neutra e a palma da
m
ao orientada para a linha media do corpo do lactente, e, oblqua
quando a m
ao est
a em posica
o intermedi
aria em relaca
o a
` vertical
ea
` horizontal (Fagard, 2000; Toledo et al., 2011) (Figura 4);
b) Abertura da m
ao: diz respeito a
` posica
o dos dedos no incio e no
momento do toque do objeto. Pode ser classificada como: m
ao
aberta quando as articulaco
es metacarpofalangeanas e interfalangeanas est
ao estendidas, m
ao fechada quando as articulaco
es metacarpofalangeanas e interfalangeanas est
ao fletidas, e, m
ao semiaberta quando somente as articulaco
es metacarpofalangeanas ou
somente interfalangeanas est
ao fletidas (independentemente do
grau de flex
ao) (Toledo et al., 2011) (Figura 5).
Preens
ao: classificada em preens
ao com sucesso quando o lactente
consegue tocar e apreender o objeto ou parte dele com uma ou ambas
as m
aos, e em preens
ao sem sucesso quando consegue tocar o objeto
sem apreende-lo (Fagard, 2000; Toledo & Tudella, 2008);
74
Toledo & Tudella
Lateralidade: classificado em m
ao direita quando o lactente toca o
objeto com a m
ao esta m
ao, e m
ao esquerda quando o toca com a
m
ao esquerda (Figura 6).
(a)
(b)
Figura 3. (a) Alcance unimanual, (b) alcance bimanual.
3. Mtodos
Os dados apresentados no presente captulo foram compilados das bases
de dados eletr
onicas MEDLINE, SciELO e LILACS, assim como de teses e
dissertaco
es disponveis nas Bibliotecas Virtuais das universidades federais
brasileiras. Buscou-se principalmente por publicac
oes realizadas a partir
do ano de 1995.
Os resultados deste estudo se embasam na discuss
ao sobre o desenvolvimento do alcance e os fatores que o influenciam.
4.1 Desenvolvimento do alcance
surpreendente notar a mudanca que ocorre na trajet
E
oria da m
ao do
lactente em direca
o ao objeto quando esta habilidade se inicia e com o
passar dos meses.
Os primeiros movimentos de alcance ocorrem por volta dos tres e quatro
meses de idade. Porem, alguns estudos demonstraram que os lactentes
apresentam uma movimentac
ao dos membros superiores antes desta idade,
75
(a)
(b)
(c)
Figura 4. M
ao verticalizada (a), horizontalizada (b) e oblqua (c).
76
Toledo & Tudella
(a)
(b)
(c)
Figura 5. M
ao aberta (a), semi-aberta (b) e fechada (c).
77
(a)
(b)
Figura 6. Alcance com a m

ao direita (a) e esquerda (b).
os movimentos pre-alcances (Ennouri & Bloch, 1996). O n

umero de prealcances diminui por volta do segundo mes de vida e volta a aumentar no
terceiro mes (Trevarthen et al., 1981). Segundo Brand
ao (1992) o alcance
inicia seu desenvolvimento entre o final do segundo e o incio do terceiro
mes de vida do lactente, e completa-se no final do quarto mes. Entre as
idades de quatro e cinco meses o alcance torna-se bem sucedido (van der
Fits et al., 1999a).
4.2 Fatores que influenciam a aquisio e desenvolvimento do alcance
O aprendizado do movimento de alcance possui uma grande complexidade
biomec
anica e neural. O lactente deve posicionar sua m
ao e visualizar o
alvo especfico em um espaco tridimensional. A trajet
oria do movimento
de alcance deve ser produzida por uma atividade muscular que suporte a
gravidade e gere forcas necess
arias para mover a m
ao ao alvo (Thelen &
Spencer, 1998).
Funcionalmente, as criancas enfrentam dois problemas no desenvolvimento do alcance. Primeiro, precisam transportar a m
ao para alcancar
o alvo com sucesso. Em seguida, devem ajustar a m
ao ao objeto com a
finalidade de realizar uma preens
ao. Ambos os problemas s
ao complexos
devido a
` din
amica que o braco deve adquirir e pela imaturidade relativa
do sistema neuromuscular infantil. Frente a estes problemas os lactentes
encontram soluco
es por meio de uma busca interativa com o meio em um
processo de descobertas (Bertheir et al., 1999).
78
Toledo & Tudella
Outro fator importante envolvido no desenvolvimento do alcance referese ao controle postural. Segundo van der Fits et al. (1999a) e van der
Fits & Hadders-Algra (1998) o controle postural e um pre-requisito para a
performance acurada dos movimentos de alcance mais fluente e maduro.
Alem desta complexidade que envolve o movimento direcionado dos
membros superiores ao alvo, v
arios outros fatores influenciam e modificam
a trajet
oria do alcance em lactentes. Dentre estes, destacam-se as restrico
es
intrnsecas e as extrnsecas.
4.2.1 Restries intrnsecas
Com relaca
o a
`s restrico
es intrnsecas observa-se a influencia da idade do
lactente (Toledo & Tudella, 2008; Thelen et al., 1993; Rocha et al., 2006) e
das alteraco
es org
anicas, como a prematuridade (Toledo & Tudella, 2008;
Fallang et al., 2003).
4.2.1.1 Idade
A influencia da idade refere-se a como ocorre a mudanca nas caractersticas
do alcance ao longo do tempo.
Na fase inicial, entre tres e quatro meses, os movimentos de alcance
s
ao tortuosos e n
ao direcionados ao alvo, possuem uma trajet
oria sinuosa
e s
ao compostos por diversas fraco
es de aceleraca
o e desacelerac
ao do movimento (von Hofsten, 1991). Alem disto, o perfil da velocidade n
ao est
a
bem definido. H
a variabilidade dos ajustes realizados durante a trajet
oria
do movimento, ate que um padr
ao de resposta predomine, com base na
aprendizagem e nas repetico
es do movimento (Fagard & Lockman, 2005).
Ap
os a realizac
ao consistente dos primeiros alcances, os lactentes modificam a maneira de realizar este movimento. Isto envolve mudancas complexas em v
arios aspectos do movimento e da postura. Ao longo dos meses,
os movimentos de alcance tornam-se mais regulares e suaves, com trajet
oria
mais retilnea (von Hofsten, 1991; van der Heide et al., 2003). A orientaca
o da m
ao para a realizac
ao da apreens
ao passa a ser predominantemente
vertical (Fagard, 2000) e a frequencia de apreens
ao dos objetos aumenta
(Toledo et al., 2011).
Aos seis meses de idade, os lactentes parecem ajustar o movimento de
alcance de acordo com a percepca
o espacial e as caractersticas fsicas do
objeto, tais como: o tamanho, a maleabilidade (von Hofsten & R
onnqvist,
1988; Rocha et al., 2006), a orientaca
o espacial (Lockman et al., 1984) e a
dist
ancia (Mackenzie et al., 1993). Nesta idade, o movimento de alcance dos
lactentes ocorre por diferentes atrac
oes, de acordo com as caractersticas
do objeto. Isto demonstra o planejamento e a preparac
ao para realizaca
o
do alcance precoce.
Apesar da not
avel diferenca entre o alcance que ocorre por volta dos
tres a quatro meses e aquele que ocorre aos seis meses, no perodo entre
cinco e sete meses parece n
ao haver tantas alteraco
es nas caractersticas
79
cinem
aticas do alcance na postura sentada, em lactentes a termo. Toledo &
Tudella (2008) verificaram que o ndice de retid
ao, a velocidade media, as
unidades de movimento, o ndice de ajuste e a velocidade final s
ao vari
aveis
que permanecem inalteradas nesta faixa et
aria. Esta const
ancia relativa
parece indicar que os lactentes selecionaram um padr
ao adaptativo no alcance e que as grandes modificaco
es nos par
ametros do alcance ocorrem
quando se considera o quarto mes de idade com os meses subsequentes (Toledo & Tudella, 2008). Desta forma, parece que o quarto mes representa
um marco no desenvolvimento do alcance de lactentes a termo. Nas idades
de cinco a sete meses inicia-se uma fase de estabilidade em que os lactentes
selecionam um padr
ao mais adaptativo.
Apesar desta const
ancia nas caractersticas cinem
aticas do alcance nas
idades de cinco a sete meses, Toledo et al. (2011) identificaram que as vari
aveis categ
oricas continuam em constante modificaca
o. A frequencia dos
alcances unimanuais torna-se maior que a dos bimanuais, e a frequencia
de orientaca
o vertical da m
ao e de m
ao aberta aumentam significativamente ao longo dos meses analisados. Alem disto, tambem h
a aumento na
frequencia de preens
ao com sucesso.
De acordo com Rocha et al. (2006) a const
ancia de certas vari
aveis
e a vari
ancia em outras pode ser atribuda ao fato dos lactentes estarem
aprendendo a dominar suas forcas biomec
anicas e neurais para controlar
os seus movimentos.
Por volta do oitavo e do nono mes de idade, a trajet
oria da m
ao torna-se
mais retilnea e suave e a alta variabilidade dos alcances precoces e reduzida
(Konczak & Dichgans, 1997; Thelen et al., 1996).
4.2.1.2 Prematuridade
A prematuridade ganhou destaque entre as populaco
es de risco estudadas
na a
rea da pediatria, devido ao aumento da sobrevida destes lactentes e ao
risco de apresentarem atrasos no desenvolvimento motor. No entanto, h
a
poucos estudos na literatura relacionados ao desenvolvimento do alcance
no lactente pre-termo.
Alguns estudos relacionam a verificaca
o dos ajustes posturais durante o
alcance em lactentes prematuros (Fallang et al., 2003; van der Heide et al.,
2004). Este interesse ocorre porque um bom controle postural e um prerequisito para a coordenaca
o adequada das m
aos, que pode, por exemplo,
ser necess
aria para uma boa habilidade no ato de escrever (Von Hofsten,
1993). No estudo realizado por van der Fits et al. (1999b) verificou-se
que lactentes pre-termo nas idades de tres a dezoito meses apresentaram
disfunc
ao na capacidade de modular a atividade postural.
As diferencas relacionadas ao movimento de alcance e ao ato de agarrar
entre lactentes a termo e pre-termo foram demonstradas por Gorga et al.
(1988). Neste estudo, os autores verificaram que a qualidade nos comportamentos de alcancar e agarrar eram menos satisfat
orias nos lactentes
80
Toledo & Tudella
prematuros. Plantinga et al. (1997) mostraram que os prematuros de baixo

risco apresentam menor qualidade na funca
o das m
aos, principalmente em
relaca
o a coordenaca
o entre os m
usculos flexores e extensores dos dedos e
a antecipaca
o para agarrar o objeto.
Em um estudo longitudinal com lactentes pre-termo de alto e de baixo
risco e a termo, Fallang et al. (2003) observaram que aos quatro meses os
lactentes pre-termo de baixo risco apresentam uma trajet
oria mais fluente e
mais veloz que os lactentes a termo. Os autores relacionaram este comportamento motor melhor ao desenvolvimento e comportamento motor geral
melhor durante o primeiro ano de vida, devido a vantagens pela experiencia
precoce de vida extra-uterina. No entanto, aos seis meses esta vantagem
desaparece. Assim, os autores concluram que o lactente pre-termo de
baixo risco pode possuir uma acelerac
ao tempor
aria no desenvolvimento
do alcance.
Toledo & Tudella (2008) realizaram um estudo comparativo entre os
lactentes a termo e pre-termo com idade corrigida na faixa et
aria de cinco
a sete meses de idade. Neste estudo verificaram que os lactentes pre-termo
apresentam-se mais lentos em determinadas vari
aveis cinem
aticas. Os prematuros precisam controlar os par
ametros da velocidade por meio de uma
estrategia diferente para alcancar e apreender o objeto. Os autores n
ao
consideraram que o desenvolvimento dos prematuros seja menos satisfat
orio que o dos lactentes a termo, pois os prematuros conseguiram realizar a
funca
o. No entanto, sugerem mais estudos de seguimento destes lactentes
para verificar se a velocidade mais lenta nesta faixa et
aria pode indicar
alguma anormalidade em idades mais tardias.
Toledo et al. (2011) verificaram que as vari
aveis categ
oricas dos lactentes pre-termo apresentam maior frequencia de m
ao aberta aos seis meses
quando comparado ao a termo.
4.2.2 Restries extrnsecas
Verifica-se que as seguintes restrico
es extrnsecas influenciam o alcance manual: as propriedades fsicas dos objetos (Rocha et al., 2006), a postura
corporal (Carvalho et al., 2007) e o peso adicional (Out et al., 1997; Rocha
et al., 2009).
4.2.2.1 Propriedades fsicas dos objetos
As propriedades fsicas dos objetos referem-se as caractersticas que podem
influenciar e modificar os ajustes realizados pelo lactente ao alcancar um
objeto. Dentre as propriedades fsicas do objeto destacam-se o tamanho e
a textura.
O tamanho e analisado ao se verificar como os lactentes ajustam seus
movimentos frente a um objeto grande e a um objeto pequeno. A textura pode ser analisada com o alcance frente a objetos de textura rgida e
male
avel.
81
Rocha et al. (2006) analisaram a influencia do tamanho e da textura do

objeto no comportamento do alcance de lactentes de quatro a seis meses de
vida. Nas vari
aveis cinem
aticas houve aumento no n
umero de unidades de
movimento quando os lactentes alcancaram o objeto pequeno. Discute-se
que os lactentes modificaram seus movimentos para se adaptar as demandas da tarefa, o que indica flexibilidade em suas aco
es. Alem disto, o objeto
pequeno requer maior controle na trajet
oria do braco e os lactentes foram
capazes de perceber as mudancas no tamanho e ajustar suas trajet
orias
para manter a acur
acia do movimento e alcancar os objetivos. Nas vari
aveis categ
oricas os autores verificaram que os lactentes desta faixa et
aria
realizam alcance dos objetos grandes com a m
ao verticalizada e aberta, e
que h
a maior sucesso na preens
ao de objetos male
aveis, independente do
tamanho. Conclui-se que os lactentes guiaram seus movimentos a partir
da informaca
o visual do tamanho e da textura dos objetos.
Rocha et al. (2006) demonstraram que nas idades de seis a oito meses
e trinta e seis meses, os lactentes realizam mais alcances unimanuais para
os objetos pequenos e utilizam mais a m
ao aberta para os objetos rgidos
grandes. Tais resultados demonstram que em idades posteriores os lactentes continuam ajustando e refinando seus movimentos frente de acordo com
as propriedades dos objetos.
4.2.2.2 Postura corporal
A postura corporal refere-se a posica
o que o lactente est
a quando alcanca
o objeto. Grande parte dos estudos avalia as diferencas encontradas no
alcance quando os lactentes est
ao sentados ou em supino.
Carvalho et al. (2007) observaram que, aos quatro meses de idade, na
postura sentada os lactentes apresentam maior frequencia de alcances, com
menor durac
ao e tempo de desaceleraca
o da m
ao que na postura supina,
o que indica um melhor padr
ao de movimento. Os autores argumentam
que assim que os lactentes aprendem a alcancar os objetos, eles enfrentam
dois problemas centrais: a tendencia do membro superior em oscilar (Out
et al., 1997) e a produca
o da quantidade necess
aria de torque na presenca de
torques externos desconhecidos, como a gravidade (Konczak & Dichgans,
1997). Estes problemas aumentam quando o lactente est
a em supino devido
ao maior torque muscular necess
ario no incio do movimento e tambem
porque a gravidade amplifica a oscilaca
o do braco nesta posica
o. Com isto,
os lactentes precisam desenvolver estrategias para resolver tais restrico
es.
4.2.2.3 Peso adicional
O uso do peso adicional e explorado em diferentes habilidades motoras,
como o chute (Chen et al., 2002; Landgraf & Tudella, 2008), a marcha
(Adolph & Avolio, 2000) os movimentos de fidgety (movimentos circulares de pequena amplitude observados nos membros) (Dibiasi & Einspieler,
82
Toledo & Tudella
2004) e o alcance (Rocha et al., 2009; van der Fits & Hadders-Algra, 1998;
Out et al., 1997).
Apesar do crescente interesse nos efeitos do peso nas diferentes habilidades motoras de lactentes saud
aveis, ainda n
ao h
a um consenso sobre o
seu real efeito. Chen et al. (2002) relatam que o peso altera a frequencia de
chutes. Out et al. (1997) referem que o peso aumenta a velocidade media e
diminui o n
umero de unidades de movimento do alcance, levando a um movimento mais fluente e proporcionando um acoplamento entre os membros
superiores em alcances bimanuais (Rocha et al., 2009) em lactentes a termo
saud
aveis. Os estudos atribuem tais resultados, em parte, ao aumento da
propriocepca
o e a ativaca
o neural causados pelo peso. Por outro lado, h
a
evidencias de que os movimentos fidgety (Dibiasi & Einspieler, 2004), a
amplitude da angulaca
o de joelho e do quadril, a velocidade de pico durante os movimento de chutes (Vaal et al., 2002) e a velocidade media do
membro superior durante o alcance (van der Fits & Hadders-Algra, 1998)
n
ao s
ao alteradas pelo peso adicional. Tais controversias acontecem, provavelmente, pelos diferentes objetivos, metodologias, quantidades de peso
e vari
aveis empregados em cada estudo.
Os resultados dos estudos discutidos neste captulo podem auxiliar os terapeutas no momento da avaliaca
o e da intervenca
o com lactentes de risco.
importante conhecer as fases do alcance em lactentes de risco no intuito
E
de detectar precocemente possveis alteraco
es nesta habilidade. Alem do
conhecimento das etapas do desenvolvimento do alcance, e importante avaliar a qualidade do movimento, analisando as caractersticas de seus ajustes
proximais e distais, a preens
ao do objeto, a velocidade, a precis
ao e a fluencia.
Durante a intervenca
o e importante que o fisioterapeuta estimule a
ocorrencia do alcance de forma que o lactente apresente diferentes amplitudes articulares, velocidades e direc
oes de movimento. Isto proporciona
o aprendizado do controle dos movimentos. Ainda, deve-se considerar que
a postura sentada favorece o movimento dos membros superiores e facilita o alcance e a apreens
ao do objeto, os objetos pequenos favorecem a
diminuica
o das unidades de movimento e os alcances unimanuais, e os objetos grandes favorecem a m
ao aberta e verticalizada. Alem da postura e
do objeto, pode-se considerar a possibilidade de utilizar peso adicional no
punho para aumentar a velocidade media do braco, diminuir o n
umero de
unidades de movimento e proporcionar um acoplamento entre os membros
superiores em alcances bimanuais.
O alcance manual e uma das primeiras fases do desenvolvimento volunt
ario do lactente e por meio desta habilidade e possvel verificar como
o lactente se relaciona com o ambiente. A falta de habilidade no alcance
83
pode estar relacionada com disfunco

es futuras do desenvolvimento infantil.
Isto reitera a import
ancia de se conhecer e saber identificar anormalidades nas vari
aveis relacionadas a esta habilidade para prevenir ate mesmo
atrasos globais no desenvolvimento.
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Notas Biogrficas
Aline Martins de Toledo
e Fisioterapeuta (Faculdades Integradas de Santa
F
e, 2003), Especialista em Intervenc
ao em Neuropediatria (UFSCar, 2005),
Especialista em Ativac
ao em Processos de Mudanca na Formac
ao Superior
(FIOCRUZ, 2011), Mestre e Doutor em Fisioterapia (UFSCar, 2007 e 2011,
respectivamente). Atualmente
e Professor Adjunto da UFMS, Centro de Ci
encias
Biol
ogicas e da Sa
ude.
Eloisa Tudella
e Educadora Fsica (PUCCamp, 1976), Fisioterapeuta (PUCCamp, 1977), Especialista em An
alise e Programac
ao do Ensino (UFSCar, 1982),
Mestre em Educac
ao Fsica (UGF, 1989) e Doutor em Psicologia Psicologia
Experimental (USP, 1996). Atualmente
e Professor Associado da UFSCar,
Departamento de Fisioterapia.
Captulo 5
Funo do Membro Superior em Crianas com Paralisia
Cerebral e o Uso de Tarefas Direcionadas
Sheila Schneiberg, Felicia Cosentino
Resumo: A terapia por tarefas direcionadas utiliza atividades que

focalizam nos d
eficits principais da crianca, baseadas na biomec
anica do movimento, nos princpios de aprendizagem motora, nos
fatores ambientais e nos contextos pessoais. Este estudo investigou
o efeito de um protocolo inovador de terapia por tarefas direcionadas
em um ambiente padronizado que inclui atividades com realidade
virtual no aumento da func
ao do membro superior em um grupo
de onze criancas com paralisia cerebral, com idade entre seis e onze
anos. Foram usadas escalas que investigam a independ
encia funcional, a satisfac
ao e a colaboraca
o. A maioria das criancas (60%)
que participaram deste estudo melhorou a independ
encia funcional,
mostraram plena satisfaca
o com o protocolo de intervenca
o e cooperaram na maior parte dos quinze atendimentos.
Palavras-chave: Tarefas direcionadas, Membro superior, Paralisia
cerebral, Independ
encia funcional.
Abstract: The task oriented therapy consists of activities that concern with childrens deficits. These activities are based on the biomechanics of movements, motor learning principles, environment
constrains and personal factors. This study investigated the effect
of an original protocol with task oriented approach in a standard
environment with application of virtual reality to improve the upper limb functionality in a group of eleven children with cerebral
palsy, aged from six to eleven. The outcomes were functional independence during performance of specific activities, satisfaction
and collaboration. The majority of children (60%) improved functional independence. They demonstrated full satisfaction with the
intervention and cooperated most of the time during all the fifteen
sessions.
Keywords: Task oriented, Upper limb, Cerebral palsy, Functional
independence.
Autor
para contato: sheilaschneiberg@gmail.com
ISBN 978-85-64619-01-2
88
Schneiberg & Cosentino
1. Introduo
Durante a aprendizagem de uma nova habilidade motora as criancas tem
que coordenar fatores cognitivos e perceptuais, e as restrico
es impostas
pela tarefa e pelo contexto ambiental (Newell, 1989, 1991). Criancas com
paralisia cerebral (PC) podem apresentar dificuldades na aprendizagem
motora (Olney & Wright, 2006). A aprendizagem motora engloba uma nova
aquisica
o e a recuperaca
o ou a modificaca
o de um movimento (Gabbard,
2004).
As criancas com PC possuem deficits sensoriais e motores que impedem a habilidade de perceberem e agirem como criancas que tenham um
desenvolvimento tpico (DT). A maneira que uma crianca com PC aprende
ou adquire um novo padr
ao motor pode ser muito diferente de uma crianca
com DT. Apesar de v
arios estudos terem investigado a aprendizagem motora em adultos com sequelas neuromotoras, poucos investigaram a aprendizagem motora em criancas com PC. A crianca com PC aprende melhor
quando obtem o conhecimento do seu desempenho (feedback de como ela
realizou o movimento) combinado com uma estrategia cognitiva adequada.
Ou seja, s
o o resultado final da tarefa realizada n
ao e suficiente. A crianca
precisa de um conhecimento dos componentes de movimento necess
arios
e de um estmulo cognitivo adequado para aprender a realizar uma tarefa
com sucesso (Wann & Turnbull, 1993; Thorpe & Valvano, 2002).
A habilidade de realizar movimentos de preens
ao, manipulaca
o e alcance de objetos e de manter o equilbrio durante a marcha, s
ao funco
es
dos Membros Superiores (MMSS) que requerem integridade dos sistemas
motores e somatosensoriais. A crianca com PC frequentemente apresenta
um deficit nestes sistemas que resulta em uma diminuica
o da funca
o dos
MMSS prejudicando sua habilidade de interagir e participar no meio ambiente usando os bracos e m
aos. H
a poucos estudos que demonstram a
eficiencia de tratamentos fisioterapeuticos no aumento da atividade dos
MMSS em criancas com PC (Boyd et al., 2001). Uma terapia promissora,
mas sem investigaca
o emprica ate o momento, e a terapia por tarefas direcionadas.
O objetivo deste captulo e apresentar o efeito de uma intervenc
ao
por tarefas direcionadas sobre os aspectos de independencia funcional nas
Atividades Funcionais (AFs) dos MMSS, na satisfaca
o, e, na colaboraca
o
da crianca com PC, durante os atendimentos. Esta pesquisa faz parte
de um estudo maior (ensaio clnico randomizado) que utilizou a mesma
intervenca
o para comparar tarefas direcionadas com e sem restrica
o de
movimentos compensat
orios do tronco (Schneiberg et al., 2010).
Funo do membro superior em crianas com PC e o uso de tarefas direcionadas
89
2.1 Paralisia cerebral: uma sndrome com mltiplas etiologias
A obtenca
o de uma definica
o consensual de PC e um desafio h
a muitos
anos. As principais raz
oes da dificuldade de elaborar um conceito que
capte a essencia n
ao ambgua do amplo aspecto desta patologia s
ao sua
etiologia m
ultipla e a diversidade de sintomas que ocorrem nesta sndrome
(Shevell & Bodensteiner, 2004). Em 2004, uma forca tarefa formada por
profissionais da pesquisa e da pr
atica clnica foi realizada em um workshop
internacional, com o objetivo de elaborar uma definica
o da PC que represente da melhor forma todo o seu amplo aspecto e que possa ser utilizada
de forma multidisciplinar (Bax et al., 2005).
A definica
o eleita como a mais eficiente foi: A PC consiste em um
grupo de desordens do desenvolvimento do movimento e da postura que
causam limitaco
es nas atividades, e podem ser atribudas a dist
urbios que
ocorrem durante o desenvolvimento fetal ou no encefalo durante a inf
ancia. As desordens motoras da PC s
ao frequentemente acompanhadas por
dist
urbios na sensibilidade, na cognica
o, na comunicaca
o, na percepca
o e
no comportamento, e por ataques convulsivos (Bax et al., 2005).
Esta nova definica
o engloba os aspectos multidimensionais da sndrome
e, consequentemente, facilita o diagn
ostico, o tratamento, a comunicaca
o
e a transferencia de conhecimentos multidisciplinar com a finalidade de
aprimorar cada vez mais a pr
atica clnica com esta populaca
o.
2.2 Classificao da paralisia cerebral: grupamento de uma populao extremamente heterognea
A PC pode ser classificada de diversas maneiras, tradicionalmente a classificaca
o e feita de acordo com a distribuica
o anat
omica, ou seja, de acordo
com as partes do corpo afetadas. Por exemplo, na monoplegia (condica
o
rara) apenas um membro e afetado, a diplegia acomete os principalmente
os Membros Inferiores (MMII), na hemiplegia h
a acometimento de apenas
um Membro Superior (MS) e um Membro Inferior (MI) de um lado do
corpo, e, na quadriplegia todos os membros s
ao afetados, com predomnio
dos MMSS.
H
a tambem a classificaca
o por dist
urbio do t
onus muscular baseada
na alteraca
o de t
onus mais evidente, por exemplo: esp
astico, atet
oide ou
at
axico (Olney & Wright, 2006; Baxter, 2005). Porem, a classificaca
o tradicional ainda gera confus
ao, pois na pr
atica clnica h
a muitas descrico
es
de t
onus como misto, sem maiores detalhes.
Rosenbaum & Stewart (2004) e Bax et al. (2005) prop
oem que se utilize
os princpios da Classificaca
o Internacional de Funcionalidade (CIF) para
classificaca
o da PC, agregando os seguintes elementos:
90
Tipo de desordem motora e de t

onus muscular: os termos ambguos
ou classificaco
es duvidosas do t
onus (como t
onus misto) devem ser
evitados.
Habilidades motoras: as funco
es e atividades motoras devem ser
classificadas de acordo com escalas padronizadas como a Gross Motor Function Classification System (GMFCS) para MMII (Palisano
et al., 1997) e o Sistema de Classificaca
o da Habilidade Manual
(MACS) para MMSS (Eliasson et al., 2006). Estas escalas avaliam o
nvel de acometimento (severidade) da PC no desempenho de diversas atividades de deambulaca
o e manipulaca
o respectivamente. Sua
classificaca
o varia do nvel I a V, onde o nvel I e o menos afetado,
menos comprometido ou mais leve, e o nvel V e o mais comprometido, mais afetado ou mais grave.
A classificaca
o por distribuica
o anat
omica deve ser mantida. Porem,
e fortemente recomendado que o comprometimento motor e postural
de outras a
reas do corpo, como o tronco, cada membro e regi
ao da
orofaringe, seja descrito detalhadamente.
2.3 Impacto da paralisia cerebral na funo do membro superior e
abordagem teraputica por tarefas direcionadas
A import
ancia dos movimentos dos MMSS para a realizac
ao de atividades
de vida di
aria (AVDs) e reconhecida pelos clnicos e pesquisadores que trabalham com movimento. Sem o movimento do braco a habilidade motora
da m
ao fica limitada e muitas funco
es de motricidade fina da m
ao podem
se tornar difceis ou impossveis.
As principais atividades afetadas pelos deficits dos MMSS s
ao os movimentos de alcance, preens
ao e manipulac
ao de objetos. Os movimentos
dos MMSS tambem contribuem para habilidades motoras grossas como o
engatinhar, o andar e a manutenca
o do equilbrio (Shumway-Cook & Woollacott, 2001). Alem disto, os problemas de funca
o nos MMSS podem
representar serias barreiras nas atividades e nas interaco
es sociais em criancas com PC (Shikako-Thomas et al., 2008; Wright et al., 2008).
Arner et al. (2008) realizaram um estudo na Suecia com 367 criancas
com PC. Nesta pesquisa 36% das criancas examinadas foram classificados
no nvel III do MACS, isto e, n
ao eram independentes em tarefas manuais
mesmo utilizando os dois bracos. O estudo de (Hanna et al., 2003) investigou o desenvolvimento da funca
o da m
ao em criancas com PC de um a
cinco anos de idade. O resultado deste estudo demonstrou que as criancas
com PC possuem um desenvolvimento da funca
o motora da m
ao bem mais
lento do que o das criancas com DT. O resultado tambem demonstrou que
o desenvolvimento da funca
o da m
ao era relacionado com a severidade da
PC. Assim, as criancas mais acometidas, ou com MACS maior que III,
tinham o desenvolvimento motor manual bem mais lento.
91
Os resultados dos dois estudos citados denotam que o impacto da PC

na funca
o motora dos MMSS e evidente. Porem, nenhum tratamento em
fisioterapia ou terapia ocupacional tem um nvel de evidencia e sucesso alto.
Isto torna a reabilitaca
o dos MMSS em criancas com PC uma lament
avel
lacuna a ser preenchida.
O uso de tarefas orientadas ou direcionadas e uma forma de terapia que
parece promissora para a obtenca
o de ganhos funcionais em criancas com
PC. Porem, esta terapia ainda n
ao foi extensamente investigada (ShumwayCook & Woollacott, 2001). As tarefas direcionais seguem o modelo da CIF
(Farias & Buchalla, 2005) e consideram os fatores da funca
o e da estrutura
do corpo, as atividades, a participaca
o, e os fatores ambientais e pessoais
na elaboraca
o das estrategias de intervenca
o. A intervenca
o por tarefas
direcionais origina-se nos novos conhecimentos adquiridos em desenvolvimento motor, biomec
anica do movimento e aprendizagem motora (Smith
& Thelen, 2003).
As tarefas direcionais consideram tambem a crianca e os seus familiares
como o centro da terapia, e, utilizam estrategias individualizadas e motivadoras para preencher a necessidade fsica e cognitiva de cada crianca.
A terapia direcionada tem o objetivo de facilitar a atividade, tratando
os componentes b
asicos do movimento (funco
es e estrutura do corpo). E
importante enfatizar que a terapia por tarefas direcionadas realizadas pelos
fisioterapeutas n
ao tem como objetivo final a realizaca
o da Atividade Funcional (AF), pois este objetivo cabe aos terapeutas ocupacionais. O fisioterapeuta utiliza as tarefas direcionadas para tratar padr
oes de movimento
necess
arios a
` atividade e que como consequencia podem vir a facilit
a-la.
Logo, n
ao se deve confundir a terminologia tarefas direcionadas e AFs. As
primeiras podem significar um tipo de intervenca
o terapeutica para os fisioterapeutas e, as u
ltimas, outro tipo de abordagem para os terapeutas
ocupacionais.
Nas tarefas direcionadas no contexto fisioterapeutico os componentes
do movimento (funco
es e estrutura do corpo, como a amplitude de movimento) s
ao tratados de forma sequencial e com um objetivo funcional na
atividade. Utiliza-se como exemplo uma crianca que tem dificuldades de
se alimentar sozinha e na avaliaca
o percebe-se que o seu maior problema
e a Amplitude de Movimento (ADM), mais especificamente a supinaca
o
do antebraco. Pode-se utilizar atividades ou jogos como o de cartas ou de
mem
oria, onde a crianca deve virar cartas de diversos tamanhos e espessuras, aumentado sempre o grau de dificuldade e visando o aumento da
ADM. Assim, brincando de uma forma din
amica e funcional trabalha-se a
supinaca
o.
Na abordagem terapeutica atraves de tarefas direcionadas o fisioterapeuta deve avaliar de forma detalhada como a crianca realiza a AF desejada, quais componentes de movimento ela usa e quais est
ao faltando. Para
92
isto necessita-se de um bom embasamento em conceitos de cinesiologia e

biomec
anica do movimento.
H
a poucos estudos publicados sobre a abordagem terapeutica por tarefas direcionadas, pois esta ainda e uma forma de intervenca
o considerada
recente. Os trabalhos de Salem & Godwin (2009) e Schneiberg et al. (2010)
descrevem as bases de tal abordagem. O estudo que segue e um exemplo de
intervenca
o por tarefas direcionadas com um grupo bastante heterogeneo
de criancas com PC.
3. Metodologia
Este estudo foi do tipo coorte, experimental, descritivo, para verificar a
viabilidade do protocolo de intervenca
o por tarefas direcionais em criancas
com PC.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comite de etica do Centro Interdisciplinar de Pesquisa em Reabilitaca
o da a
rea metropolitana de Montreal
(CRIR), e, os pais ou respons
aveis legais e as criancas com mais de onze
anos assinaram o formul
ario de consentimento volunt
ario de participaca
o
no estudo.
A pesquisa ocorreu em cinco centros de reabilitac
ao pedi
atrica no estado do Quebec, no Canad
a. As onze criancas includas na amostra tinham PC do tipo esp
astica, deficits sens
orios-motores em pelo menos um
dos MMSS (hemiplegia, ou diplegia, ou quadriplegia), idade entre cinco a
doze anos, permanencia na posica
o sentada sem suporte, e capacidade de
entender instruco
es b
asicas.
As criancas com PC de origem traum
atica, com presenca de desordens
motoras do tipo atetose, ataxia e coreoatetose, com problemas ortopedicos
ou dor em MMSS, tronco ou pescoco, e com contraturas de mais de dez
graus em cotovelo ou m
ao n
ao foram includas no estudo.
3.1 Medidas
As caractersticas clnicas de cada crianca foram avaliadas com seis tipos
de testes de funca
o sens
orio-motora:
1. ADM passiva dos MMSS: testada com uma escala onde o valor m
aximo de 24 representa amplitude passiva completa e sem dor;
2. Sensibilidade proprioceptiva quanto a posica
o e ao toque dos MMSS:
testada com uma escala onde o valor m
aximo de 8 e 20, respectivamente, representam propriocepca
o e sensibilidade ao toque normais;
3. Discriminaca
o t
atil e press
ao: a discriminac
ao foi testada com o
aparelho de discriminac
ao de dois pontos e a press
ao com o teste de
monofilamentos Semmes-Weinstein. Nestes testes as criancas com
93
DT e idade de 5 a 9 anos obtem como valor normal para a discriminac

ao de dois pontos, 2 a 3 milmetros; e para os monofilamentos
Semmes-Weinstein, 2,83 a 3,61 milmetros (Cooper et al., 1995);
4. Classificaca
o do nvel funcional dos MMSS: avaliada pelo MACS (Eliasson et al. 2006). O MACS possui 5 nveis, no nvel I a crianca n
ao
apresenta incapacidade quando comparada aos pares e no nvel V
apresenta uma incapacidade manual grave;
5. Espasticidade: avaliada com o index composto de espasticidade
(Composite Index of Spasticity). Esta escala tem validade comprovada (Levin & Hui-Chan, 1992) e verifica os tres componentes b
asicos
da espasticidade: a excitabilidade f
asica do reflexo, a resistencia ao
estiramento muscular, e a presenca de cl
onus. O valor m
aximo de
16 representa espasticidade grave;
6. Habilidade de reconhecimento de objetos sem o auxlio da vis
ao (estereognesia).
Todas as avaliaco
es visavam obter as caractersticas clnicas de cada
crianca e nortear a elaboraca
o das tarefas direcionadas (Figura 1).
Para avaliar se as tarefas direcionadas facilitaram a
` aprendizagem de
uma funca
o, cada crianca escolheu uma tarefa funcional que considerava
importante e na qual tinha dificuldades de realizaca
o com os MMSS.
A independencia funcional durante a realizaca
o desta tarefa foi testada
atraves de uma escala adaptada da Medida de Independencia Funcional
(MIF) modificada (pedi
atrica), continuamente, durante todos os atendimentos. Na pontuaca
o da MIF os valores podem variar de um a cinco,
onde um representa total dependencia e cinco, total independencia na realizaca
o da AF. O Anexo I ilustra o registro do estado inicial e final de cada
crianca.
Para medir a satisfaca
o da crianca com a terapia utilizou-se uma escala
de cinco pontos com faces. A face um refletia insatisfac
ao total e a face
cinco, satisfaca
o completa (Anexo II).
A colaboraca
o durante os atendimentos foi julgada pelos fisioterapeutas
em uma escala de cinco pontos. A crianca que n
ao colaborava na maior
parte do tempo recebia 1 e a crianca que colaborava recebia 5:
1 : n
ao colabora durante toda a sess
ao;
2 : n
ao colabora em quase toda sess
ao;
3 : colabora em metade da sess
ao;
4 : colabora na maior parte da sess
ao;
5 : colabora durante toda a sess
ao.
94
Figura 1. Avaliac
ao sensorial.
3.2 Interveno por tarefas direcionadas

A abordagem da terapia era realizar tarefas em um ambiente fsico padronizado que possibilitasse a realizaca
o de movimentos variados para os MMSS.
Este ambiente utilizava vantagens biomec
anicas para capacitar funcionalmente o uso dos MMSS. A motivaca
o era mantida com jogos e tarefas de
acordo com a preferencia da crianca. Estes jogos e tarefas foram adaptados
pelo terapeuta (com base nas avaliac
oes individuais previas) e direcionados
para tratar os deficits existentes na forma de um treinamento funcional.
Cada intervenca
o tinha uma hora de duraca
o com a frequencia de tres
vezes por semana, durante cinco semanas, totalizando quinze atendimentos. O atendimento era dividido em cinco blocos. No primeiro ocorriam os
alongamentos ativos e passivos que duravam em torno de cinco minutos.
No segundo, as tarefas direcionadas eram feitas no ambiente padronizado
durante de vinte minutos. Ap
os um intervalo de cinco minutos, comecava
o bloco com realidade virtual que tinha a duraca
o de vinte minutos. A intervenca
o finalizava com o bloco de pr
atica das AFs escolhidas pela crianca
ou por seus respons
aveis, durante dez minutos.
O ambiente fsico consistia de uma caixa de madeira colocada sobre uma
mesa, uma cadeira adaptada com altura ajust
avel e diversos brinquedos
com dificuldade, tamanhos, pesos e texturas diversos (Figura 2).
A caixa de madeira possua dois planos principais: um horizontal e
um vertical. O plano horizontal era dividido em ipsilateral e contra lateral,
baseado na linha media da crianca sentada em frente a
` caixa, de acordo com
o MS utilizado na tarefa, quando esta era unilateral. O plano horizontal era
95
Figura 2. Ambiente padronizado.
dividido em pr
oximo ao corpo e longe do corpo, de acordo com a extens
ao
ou a ADM de alcance.
O plano vertical da caixa era uma parede que poderia ser movida e
posicionada de acordo com ADM de alcance de cada crianca. Esta parede
vertical foi pintada com tinta magnetica para possibilitar a utilizaca
o de
brinquedos com propriedade magnetica. Neste plano tambem foi inseriu-se
uma prateleira ajust
avel e que se adaptava a amplitude do ombro a ser
trabalhada.
Assim, realizou-se a divis
ao do plano vertical da seguinte forma: em
ipsilateral e contralateral baseando-se baseada na linha media da crianca, e
em quadrantes inferiores e superiores, baseando-se na altura da prateleira
(Figura 3).
A parte superior da Figura 3 mostra a classificaca
o do plano horizontal,
onde 1 representa as a
reas pr
oximas do corpo e 2 as a
reas localizadas mais
distantes do corpo para exigir maior ADM de alcance. Na parte inferior
da Figura 3 h
a as divis
oes do plano vertical, onde A representa as a
reas
localizadas abaixo da prateleira posicionada a 90o de flex
ao do ombro,
B representa as a
reas localizadas acima da prateleira e C representa a
prateleira. As tarefas poderiam ser progredidas de acordo com a diminuic
ao
na dificuldade de preens
ao, de manipulac
ao e de alcance do objeto.
96
Figura 3. Divis
ao do ambiente padronizado de treino.
Para manter a motivaca

o da crianca durante o atendimento, introduziuse um ambiente virtual (Figura 4) composto por um computador, um monitor e webcam, acoplados ao plano horizontal da caixa de madeira.
Figura 4. Ambiente virtual exemplos de jogos.
c desenvolveu um software que projetava o MS da

A companhia IREX
crianca na tela, imergindo no jogo de vdeo game (Figura 4). Este software
possibilitou que o terapeuta direcionasse os movimentos realizados pela
crianca com o MS, enquanto ela se divertia jogando. Os jogos possuam
97
diferentes nveis que variavam em velocidade e dificuldade (quantidade de

objetos).
3.3 Anlise dos resultados
Os resultados foram analisados de forma descritiva com medias e desviopadr
ao. N
ao foram realizados testes estatsticos devido ao tamanho pequeno da amostragem, ao formato das medidas realizadas (sem linha de
base m
ultipla e avaliaca
o p
os-tratamento) e, principalmente, porque o objetivo do estudo n
ao foi testar hip
otese, mas verificar a viabilidade e o efeito
das tarefas orientadas na independencia funcional.
4. Resultados
Todas as criancas que participaram do estudo completaram quinze atendimentos. Porem, o grupo selecionado demonstrou ser bastante heterogeneo
em relaca
o aos deficits motores e sensoriais (Tabela 1).
As AFs de MS escolhidas pelas criancas na primeira sess
ao foram bastante variadas. Lembrando que cada crianca escolhia pelo menos uma AF
que considerava como a mais importante. Durante um atendimento era
possvel treinar mais de uma AF.
Na Tabela 2, segunda coluna, consta o n
umero de AFs total que cada
crianca escolheu. O n
umero de tarefas variou entre um e quatro, sendo
que apenas a crianca 4 e a crianca 9 conseguiram praticar quatro AFs. A
partir da terceira coluna comeca a an
alise de cada AF, por exemplo, a AF1
e a primeira AF escolhida pela crianca em seu primeiro atendimento. Na
terceira coluna est
ao os valores da MIF modificada representados por dois
n
umeros, sendo o primeiro o valor inicial (como a crianca est
a quando a
AF e avaliada), e o segundo o valor final (atingido ap
os uma quantidade
especfica de atendimentos). A quarta coluna apresenta a quantidade de
atendimentos realizados para chegar ao valor final da MIF modificada.
Na Tabela 2 observa-se que sete criancas conseguiram chegar ao nvel
cinco ou independencia total na AF1. Elas est
ao identificadas por um crculo. A crianca 11, por exemplo, escolheu aprender a dar lacos nos sapatos,
pois n
ao conseguia dar sozinha. O n
umero de tarefas totais praticado com
esta crianca foi apenas um, ent
ao, sua an
alise concentra-se apenas em AF1.
No primeiro atendimento ela obteve nvel um na MIF porque precisava de
assistencia m
axima, mas conseguiu chegar ao nvel cinco, independente, no
decimo terceiro atendimento.
A crianca 4 teve a oportunidade de treinar quatro AFs. Na AF1 comecou com assistencia mnima (nvel quatro) e conseguiu atingir a independencia (nvel cinco) em apenas dois atendimentos. Ela conseguiu fazer
as AF2 e AF3 de maneira independente, mas segundo a terapeuta ocupacional o modo como fazia ainda n
ao era eficiente. Na AF4, ela n
ao tinha
independencia total e a conseguiu ao final de mais cinco atendimentos.
98
M
M
F
M
F
F
F
F
F
F
F
11
11
10
10
9
9
9
9
8
8
7
# Sexo Idade
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Distrib.
dos
d
eficits
Dir.
Esq.
Esq.
Esq.
Dir.
Dir.
Dir.
Esq.
Dir.
Esq.
Esq.
4
2
2
2
2
4
3
4
3
4
3
4,74
2,83
2,83
2,83
2,83
3,22
1,65
3,61
3,22
2,83
3,22
2,44 >9
2,36 3
2,44 2
2,44 3
2,83 2
3,22 2
2,83 2
2,83 3
2,83 9
4,08 nd
3,22 2
4
3
2
3
2
2
2
3
2
nd
4
1
5
5
5
4
5
5
5
3
4
5
5
4
5
4
5
5
5
5
5
0
4
20
14
20
19
18
20
20
17
14
19
20
6
8
8
4
8
8
5
8
6
0
6
9
7
4
7
6
6
6
9
10
9
9
24
24
23
24
23
24
22
22
20
17
24
MMMS MACS Semmes- 2-pontos* Stereo.\ Toque Prop. CIS ADM

mais
Weinstein
(mm)
n/5
n/20
n/8
n/16 n/24
afetado
D
E
D
E
D
E
Tabela 1. Caractersticas demogr

aficas e clnicas da amostra.
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Hemiplegia
Quadriplegia
Diplegia
= Manual Ability Classification System (Sistema de Classificac

ao da Habilidade Manual)
* = Teste de discriminac
ao de 2-pontos, uma das criancas se recusou a fazer o teste (nd)
\ = Stereognosia
= Propriocepca
o
= Composite Index of Spasticity (Indice Composto de Espasticidade
= Amplitude de Movimento
99
Tabela 2. Resultados da escala MIF modificada.

# #AFs
AF1
M.
#ses.
AF2
M.
#ses.
1
1
3a4
14
2
3
4a5X
2
5a5X
2
3
1
3a4
8
4
4
4a5X
2
5a5X
7
5
2
4a5X
8
4a4
7
6
2
3 a 5 X 10 4 a 5 X
4
7
2
3 a 5 X 12 3 a 5 X
6
8
1
1a4
14
9
4
3a5X
4
2a4
3
10
2
3a4
3
3a3
11
11
1
1 a 5 X 13
M. = MIF modificado
#ses. = n
umero de sess
oes
X = independencia completa alcancada
AF3
M.
#ses.
AF4
M.
#ses.
4a4
5a5X
4a5X
1a2
4a5X
Observou-se que quando a tarefa exigia muito da motricidade fina era

necess
ario mais tempo para atingir a independencia completa. As criancas
com um comprometimento sensorial maior, como a crianca 1, tinham uma
aprendizagem mais lenta, e provavelmente se beneficiaria de um maior
n
umero de sess
oes.
Considerando-se apenas a tarefa funcional mais importante (AF1), ou
seja, a primeira que cada crianca escolheu, observa-se que 64% alcancaram
independencia funcional completa durante ou ate o final do estudo (Tabela
2).
As criancas mostraram-se satisfeitas com o protocolo de tarefas direcionadas. Segundo os terapeutas as criancas foram cooperativas nos dois
ambientes e n
ao houve diferenca significativa entre o ambiente fsico e o
virtual. Os valores das escalas de satisfaca
o e colaboraca
o para cada crianca, no ambiente fsico (AF) e no ambiente virtual (AV) s
ao apresentados
nas Figuras 5 e 6.
5. Discusso
Este estudo demonstrou a viabilidade da terapia por tarefas direcionadas
quando esta terapia e realizada com criancas com PC do tipo esp
astica,
classificadas como hemiplegicas, ou diplegicas ou quadriplegica, e com sintomas sensoriomotores e habilidades funcionais variadas nos MMSS.
O uso de tarefas direcionadas para os deficits motores e para a pr
atica
funcional possibilitou um aumento da independencia no desempenho de
AFs em 64% das criancas. Todas as criancas compareceram em todos os
100
Figura 5. Escala de satisfac

ao: m
edia dos atendimentos por crianca.
Figura 6. Escala de colaboraca

o: m
edia dos atendimentos por crianca.
101
atendimentos e responderam que estavam satisfeitas ou muito satisfeitas

com a terapia.
Houve preferencia pela terapia realizada no ambiente fsico sobre a
realizada no ambiente virtual. Este achado corrobora com a descrica
o de
(Guberek et al., 2009) que compara a satisfaca
o do ambiente fsico com a do
ambiente virtual e verifica diferenca significativa (p < 0, 05). Os terapeutas
envolvidos no projeto julgaram que a colaboraca
o das criancas variou de
boa a excelente.
Os benefcios da terapia por tarefas direcionais alcancados neste estudo
podem ser atribudos aos elementos utilizados que incluem: princpios de
aprendizagem motora, repetico
es, feedback do resultado e da performance,
estrategias cognitivas que apelam para a atenc
ao e a motivaca
o da crianca,
e ambiente com estmulos ricos e variados (Thorpe & Valvano, 2002).
A terapia por tarefas direcionais deve ser feita em um ambiente adequado, que proporcione vantagem a capacidade funcional m
axima e que
possibilite tambem a progress
ao dos exerccios. Por isto cada terapia direcionada deve ser individualizada e baseada nas dificuldades e anseios de
cada crianca (Damiano, 2008).
Existem alguns elementos essenciais na elaboraca
o de um plano de tratamento fisioterapeutico por tarefas direcionais. O primeiro e a avaliac
ao
funcional que deve seguir o modelo da CIF com informaco
es sobre a funca
o das estruturas do corpo (ADM, espasticidade, dor, e outras) (Farias &
Buchalla, 2005). Ainda, e necess
ario investigar as atividades de uma forma
din
amica e identificar os componentes do movimento utilizados. Ou seja,
avalia-se como tarefa e realizada (performance), n
ao se limita a analisar
apenas se a tarefa e realizada ou n
ao (resultado final). Os detalhes do
padr
ao de movimento utilizado durante a atividade embasam a elaboraca
o do tratamento. O terceiro elemento essencial na elaboraca
o da terapia
por tarefas direcionais consiste na participaca
o e nos fatores pessoais da
crianca.
O presente estudo utilizou os elementos essenciais na elaboraca
o da
terapia por tarefas direcionais. Houve uma avaliac
ao funcional com investigaca
o din
amica dos componentes dos movimentos envolvidos, alem de um
ambiente propcio para o treinamento funcional do MS.
Desenvolveu-se a terapia de forma individualizada e centrada nos anseios da famlia e da crianca, com estrategias cognitivas e motivacionais por
estmulos visuais e auditivos de feedback e incentivo a soluca
o de problemas). Como o atendimento era longo e exigia que a crianca permanecesse
sentada, para manter a motivaca
o e a atenca
o introduziu-se um ambiente
com realidade virtual. Acredita-se que a ades
ao m
axima (presenca em
tempo integral em todos os atendimentos) se deve a diversidade dos recursos utilizados.
Os resultados deste e de demais estudos (Salem & Godwin, 2009; Schneiberg et al., 2010) mostram efeitos positivos da tarefa orientada ou dire-
102
cionada. Porem, para a comprovaca

o de sua eficiencia mais investigaco
es
s
ao necess
arias comparando esta terapia a outras.
6. Concluso
A terapia por tarefas direcionadas tem efeitos positivos na funca
o motora e
no desempenho de AFs do MS em criancas com PC. Contudo mais estudos
precisam ser desenvolvidos comparando a terapia por tarefas direcionais
com outros tipos de terapia.
Este estudo foi realizado no Canad
a, contendo uma populaca
o de origem etnica bastante diversificada, onde a realidade do sistema de sa
ude
deste pas e diferente da do Brasil. Assim, sugere-se a realizaca
o de trabalhos futuros empregando a terapia por tarefas direcionadas em criancas
brasileiras para investigar se os resultados ser
ao semelhantes.
Agradecimentos
Os autores agradecem a todas as criancas que participaram deste estudo,
a seus familiares, e aos fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais dos cinco
centros de reabilitaca
o do Quebec. Sheila Schneiberg agradece o suporte
financeiro da CAPES durante parte da elaboraca
o do projeto principal que
engloba este estudo e atualmente ao suporte financeiro do CNPq no seu
p
os-doutorado.
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105
Anexo 1: Escala Utilizada para a Avaliao da Independncia

Funcional
Anexo 2: Escala de Satisfao com Faces
106
Notas Biogrficas
Sheila Schneiberg Valen
ca Dias
e graduada em Fisioterapia (Universidade
Cat
olica de Salvador, 1996), tem Mestrado em Ci
encias Biom
edicas opc
ao
Reabilitac
ao (Universit
e de Montreal, Canad
a, 2002) e Doutorado em Ci
encias
da Reabilitac
ao (McGill University, Montreal, Canad
a, 2009). Atualmente
realiza est
agio p
os-doutoral em Neuroci
encias na Universidade Federal do Rio de
Janeiro e
e professora do curso de p
os-graduac
ao em Reabilitac
ao Neurofuncional
da Faculdade Inspirar (Curitiba).
Felicia Cosentino
e graduada em Fisioterapia (McGill University, Montreal,
Canad
a, 1985) e tem Mestrado Profissional em Reabilitaca
o (McGill University,
2010). Atualmente atua como fisioterapeuta no Centro de Reabilitac
ao para
Criancas MacKay, Montreal, Queb
ec, Canad
a.
Captulo 6
Funo Motora, Fadiga e Dor
em Adolescentes e Adultos com Paralisia Cerebral
Aline Duprat Ramos, Adriana Ferreira Dias,
Rosane Luzia de Souza Morais, Ana Paula Santos
Resumo: Neste captulo investigou-se a percepca

o da fadiga e da
dor cotidiana em vinte adolescentes e adultos com Paralisia Cerebral
(PC), idade superior a 12 anos e cognic
ao preservada. Os instrumentos instrumentos utilizados foram os question
arios sociodemogr
afico,
de fadiga e de dor, Medida de Func
ao Motora Grossa (GMFM), Sistema de Classificac
ao da Func
ao Motora Grossa (GMFCS), Sistema
de Classificac
ao de Habilidade Manual (MACS), e Crit
erio de Deambulaca
o. Os dados obtidos foram relacionados com a funca
o motora
(FM). Todos os sujeitos da pesquisa relataram dor no corpo e fadiga
mental ou fsica, por
em de baixa intensidade para a maioria. Houve
correlac
ao significativa apenas entre fadiga mental e o MACS.
Palavras-chave: Fadiga mental, Dor, Atividade motora, Paralisia
cerebral.
Abstract: This chapter investigated the daily fatigue and pain perception in twenty adolescents and adults with Cerebral Palsy (CP),
with age 12 and above, and with preserved cognition. The instruments used were: Sociodemographic, fatigue and pain questionnaires, Gross Motor Function Measure (GMFM), Gross Motor Function Classification System (GMFCS), Manual Ability Classification
System (MACS), and the Ambulation Criteria. Acquired data were
correlated with the motor function (MF). All the individuals reported body pain as well as mental or physical fatigue, however of
low intensity, for most of them. We found a positive correlation
between mental fatigue and manual motor function.
Keywords: Mental fatigue, Pain, Motor activity, Cerebral palsy.
Autor
para contato: alineduprat@gmail.com
ISBN 978-85-64619-01-2
108
Duprat Ramos et al.
1. Introduo
A Paralisia Cerebral (PC) e um grupo de perturbaco
es permanentes no
desenvolvimento do movimento e da postura, que causa limitaco
es nas
atividades funcionais, atribudas a dist
urbios n
ao progressivos que ocorrem
no encefalo imaturo (Rosenbaum et al., 2007). A PC e uma condica
o
permanente e, embora a les
ao neurol
ogica possa ser est
atica, as sequelas
musculoesqueleticas mudam significativamente ao longo da vida (Paterson,
2004).
A expectativa de vida de indivduos com PC tem aumentado (Jones,
2009), e junto a isto complicaco
es como: deformidades o
sseas (Paterson,
2004) degeneraca
o articular (Carter & Tse, 2009), fraqueza e diminuica
o de
forca muscular (Moreau et al., 2009; Shortland, 2009) deficits de equilbrio
corporal (Opheim et al., 2009), fadiga (Jahnsen et al., 2003) e dor (Jahnsen
et al., 2004a).
As alterac
oes musculoesqueleticas, como a fadiga e a dor, contribuem
para a deterioraca
o da funca
o motora de indivduos com PC e a marcha e
a mais estudada (Jahnsen et al., 2004b; Moreau et al., 2008; Opheim et al.,
2009; Maanum et al., 2010). Opheim et al. (2009) analisaram a marcha, a
dor e a fadiga de 226 adultos com PC num perodo de sete anos. Os autores
observaram que a deterioraca
o da marcha estava associada a
` fadiga fsica e
a relatos de aumento da frequencia, da intensidade e do n
umero de regi
oes
do corpo com dor, alem de um alto impacto causado pela dor nas atividades
de vida di
aria. Segundo Jahnsen et al. (2004b), em um estudo com 406
adultos com PC, a fadiga e a dor influenciaam na deterioraca
o da marcha.
Embora estudos descritivos indiquem uma associaca
o entre a fadiga, a
dor e a funca
o, apenas Moreau et al. (2008) investigaram a relaca
o entre a
funca
o motora grossa e a fadiga em indivduos adultos com PC. Estes autores estudaram a fadiga muscular induzida por um protocolo de atividades
fsicas realizado em um ambiente controlado com o uso de um dinam
ometro
isocinetico. Como conclus
ao, observaram que a fadiga muscular mensurada
poderia ou n
ao estar relacionada a um relato subjetivo do sintoma. Deve-se
considerar que as demandas fisiol
ogicas requeridas para a deambulaca
o e a
realizac
ao de atividades de vida di
aria podem aumentar a percepc
ao de esforco, pois ocorre maior geraca
o de forca muscular associada e contribuica
o
do sistema cardiorrespirat
orio.
Embora a literatura (Andersson & Mattsson, 2001; Jahnsen et al., 2003,
2004a,b; Moreau et al., 2008; Jones, 2009; Opheim et al., 2009) reporte a
presenca de dor e fadiga em adultos com PC e ressalte a interferencia destas
vari
aveis na funca
o motora grossa, ainda n
ao h
a evidencias suficientes que
sustentem tal proposica
o. A literatura sugere novos estudos com diferentes
desenhos de pesquisa, nos quais se considere a influencia destes fatores em
contexto de vida real (Jahnsen et al., 2003, 2004b; Moreau et al., 2008;
Opheim et al., 2009). A partir da compreens
ao dos fatores que interferem
Funo motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos com PC
109
na func
ao motora de adultos com PC ser
a possvel desenvolver intervenco
es
para as necessidades especficas desta populaca
o.
Desta forma, o presente estudo teve como objetivo geral investigar a
percepca
o da fadiga e a dor que adolescentes e adultos com PC apresentam
em seu cotidiano e, como objetivo especfico, verificar de que forma estas
vari
aveis se correlacionam com funca
o motora destes indivduos.
1.1 Fundamentao Terica
A dor e a fadiga s
ao sintomas de natureza subjetiva, comum na populaca
o
em geral (Loge et al., 1998). Entretanto, em criancas com PC estes sintomas s
ao mais frequentes e chegam a influenciar no convvio social e na
funca
o escolar das mesmas (Berrin et al., 2007). Entende-se por fadiga a
sensac
ao de exaust
ao, cansaco, fraqueza ou falta de energia (Kaasa et al.,
1999). Por outro lado, a dor e um sintoma que pode variar com a experiencia subjetiva do indivduo a danos reais ao tecido, bem como com o seu
limiar de toler
ancia (IASP Task Force on Taxonomy, 1994).
Criancas com PC geralmente apresentam, ao longo de suas vidas, uma
pobre capacidade aer
obia e padr
oes neuromusculares anormais que favorecem o aparecimento de alteraco
es musculoesqueleticas como deformidades
articulares, fraquezas musculares e instabilidade postural (Bottos & Gericke, 2003). Todas estas alterac
oes favorecem a realizac
ao da funca
o dentro de uma incongruencia biomec
anica. Isto aumenta os gastos energeticos
durante a realizaca
o das tarefas e se torna importante fonte de dor e fadiga,
que geralmente perduram e se agravam na fase adulta (Jahnsen et al., 2003,
2004a). Fowler et al. (2007) sugerem que abordagens com gesso seriado,
toxina botulnica, cirurgias, treinamento aer
obio e de forca muscular, s
ao
boas alternativas para o controle da fadiga e da dor.
Tradicionalmente, o tratamento fisioterapeutico em criancas com PC
tem como foco principal a aquisica
o da marcha independente, sem considerar quanto tempo poder
a levar para se atingir tal objetivo, ou por quanto
tempo esta capacidade poder
a ser mantida pelo indivduo. Ao se planejar
uma intervenca
o em criancas com PC deve-se ter em vista uma perspectiva de uma vida inteira, n
ao s
o da inf
ancia, para minimizar situac
oes que
podem ser futuras limitantes da funca
o motora (Bottos et al., 2001).
2. Metodologia
Este trabalho foi um estudo transversal, aprovado pelo Comite de Etica

em Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
(protocolo no 001/10).
A amostra foi composta por vinte indivduos que atendiam aos criterios de inclus
ao: possuir PC diagnosticada e registrada em prontu
ario de
um dos centros de reabilitaca
o de referencia do municpio de Diamantina
(MG), ter idade igual ou superior a doze anos e possuir cognic
ao preservada
110
Duprat Ramos et al.
conforme resultados obtidos no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM)

vers
ao adaptada para a populaca
o brasileira (Brucky et al., 2003).
Para caracterizaca
o da amostra, foram coletados dados econ
omicos e
demogr
aficos. Para a classificaca
o econ
omica utilizou-se um question
ario
proposto pela Associac
ao Brasileira de Empresas de Pesquisa (Associaca
o
Brasileira de Empresas de Pesquisa, 2009).
Para a classificaca
o da funca
o motora grossa foi utilizado o Sistema de
Classificaca
o da Func
ao Motora Grossa (Gross Motor Function Classification System GMFCS), que se baseia no movimento iniciado voluntariamente, enfatizando a posica
o sentada e a marcha. As distinco
es entre os
nveis de funca
o motora, I a V, s
ao baseadas nas limitaco
es funcionais e na
necessidade de tecnologia assistiva (Palisano et al., 1997).
Para classificar a funca
o motora fina utilizou-se o Sistema de Classificaca
o das Habilidades Manuais (Manual Ability Classification System
MACS), que e um sistema para classificar o modo como indivduos com PC
manuseiam os objetos em atividades di
arias, necessidades de assistencia e
adaptaco
es. O MACS e composto pelos nveis I a V, crescentes quanto a
`s
limitaco
es presentes (Eliasson et al., 2006).
Para avaliar a funca
o motora grossa utilizou-se o Gross Motor Function
Measure GMFM (Russell et al., 2002) que avalia quantitativamente a
funca
o motora grossa em cinco dimens
oes: (1) deitar e rolar, (2) sentar,
(3) engatinhar e ajoelhar, (4) de pe e andar e (5) correr e pular.
Na avaliaca
o da marcha, utilizou-se o Criterio de Deambulaca
o Funcional e N
ao Funcional (CDFNF) (Montgomery, 1998) que classifica a marcha
baseando-se na necessidade do uso de dispositivo de auxlio, no nvel de independencia e na dist
ancia percorrida. A avaliaca
o da percepca
o subjetiva
da fadiga foi feita por meio do Question
ario de Fadiga (Fatigue Questionnaire FQ) (Chalder et al., 1993) que avalia a gravidade da fadiga fsica
e mental atraves de 11 perguntas. Tambem utilizou-se a Escala de Severidade da Fadiga (Fatigue Severity Scale FSS) (Krupp et al., 1989) que
avalia a intensidade do sintoma por meio de uma escala visual anal
ogica.
Para avaliaca
o da percepca
o da intensidade de dor no corpo, bem como
do impacto que ela possa causar nas atividades do dia a dia, foram utilizadas as perguntas sete e oito do Medical Outcomes Study 36 Item
Short-Form Health Survey (SF-36), conforme a metodologia utilizada nos
estudos de Jahnsen et al. (2004a) e Opheim et al. (2009). Estas perguntas
objetivam identificar quanta dor no corpo o indivduo teve durante os u
ltimos seis meses e quanto esta dor interferiu no trabalho normal, incluindo
o trabalho dentro de casa, durante as u
ltimas quatro semanas.
Para avaliar a frequencia de dor em diferentes seguimentos do corpo,
utilizou-se o domnio problemas musculoesqueleticos do question
ario desenvolvido por Andersson & Mattsson (2001). Quanto a
` avaliaca
o da intensidade da dor nestes locais, utilizou-se como instrumento a Escala Visual
111
Anal
ogica (EVA) que variam de zero (ausencia total de dor) a dez (dor
m
axima suport
avel).
Os question
arios de fadiga e de dor foram respondidos pelos pr
oprios
participantes. Os participantes que apresentaram dificuldades para se expressar verbalmente, foram orientados a utilizar gestos e movimentos com
os olhos e com a cabeca. Foram feitas adaptaco
es para os question
arios FQ,
SF-36 e question
ario sobre seguimentos corporais dolorosos. Para tal, foram utilizados frascos contendo lquidos coloridos a diferentes nveis, cada
qual representando uma opca
o de resposta (Figura 1). Com relac
ao ao FSS
e a intensidade da dor nos seguimentos corporais dolorosos, confeccionou-se
uma EVA em maior dimens
ao para facilitar a indicaca
o da resposta pelo
participante (Figura 2). Segundo Sabbadini et al. (2001) e Varni et al.
(2005), tais estrategias oferecem autonomia a
`queles que apresentam dificuldades de express
ao verbal e minimizam a chance do examinador influenciar
a resposta do participante.
As alteraco
es musculoesqueleticas foram avaliadas atraves de um breve
exame postural e fsico.
Para an
alise dos dados, utilizou-se o software aplicativo SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) vers
ao 17.0, e para a caracterizaca
o da
amostra da funca
o motora, da dor e da fadiga realizou-se an
alise descritiva
dos dados. Para avaliar a relaca
o entre funca
o motora e fadiga ou dor,
efetuou-se a an
alise de correlaca
o de Spearman, com nvel de signific
ancia
de 0,05.
Figura 1. Adaptaco
es para opco
es de resposta aos question
arios de dor e
fadiga.
112
Duprat Ramos et al.
Figura 2. EVA confeccionada em tamanho maior.
3. Resultados
A Tabela 1 apresenta a caracterizaca
o da amostra quanto aos dados demogr
aficos, as informaco
es sobre a PC, a realizaca
o de atividade fsica ou
fisioterapia e a presenca de alteraco
es de linguagem.
A Tabela 2 caracteriza a funca
o motora dos vinte participantes do estudo. Quanto ao GMFM, as pontuaco
es totais dos participantes se situaram, principalmente, nas faixas entre 0 e 25% (40% dos sujeitos) e entre
76 e 100% (45% dos sujeitos). Dos vinte participantes, apenas treze deambulavam, nove com deambulaca
o do tipo funcional e quatro do tipo n
ao
funcional. Dos sete (35%) participantes classificados como n
ao deambulantes, quatro (20%) nunca adquiriram a funca
o da marcha e tres (15%)
perderam tal funca
o ao longo da vida. Pode-se observar tambem uma
maior concentraca
o de pessoas no nvel I do GMFCS (40%) seguida de
maior concentraca
o no nvel IV (35%). No que diz respeito ao MACS, uma
grande proporca
o foi encontrada no nvel I (60%).
No FQ todos os participantes relataram possuir algum nvel de intensidade de fadiga, de origem fsica ou mental. A maioria dos indivduos se
encontrava na faixa de pontuaca
o de ate 25% no que se refere a
` fadiga geral, fsica e mental, seguida de maior concentraca
o na faixa de 26 a 50% e
51 a 75%, respectivamente, para os tres tipos de fadiga citadas (Tabela 3).
De acordo com os resultados da FSS, todos os participantes relataram
que os sintomas de fadiga causaram alguma incapacidade em diferentes
nveis. Dentre as incapacidades geradas pelo sintoma de fadiga fsica estavam a dificuldade em se manter em atividades j
a iniciadas como o andar,
o brincar com outros colegas e a auto higienizaca
o. Dentre as relacionadas com a fadiga mental estavam a dificuldade em manter a concentraca
o,
113
Tabela 1. Caracterizac
ao sociodemogr
afica dos participantes.
Idade Sexo NE Escolaridade
Tipo
Complica
c
oes A.F./
Linguagem
(anos)
PC
Musculares
Fisio
54
F
E 1a a 4a serie Quadriplegia 1, 2, 3, 4, 5
Fisio
Afasia
12
F
B2 5a a 8a serie Quadriplegia
1, 2, 5
Fisio
Afasia
20
F
D
Analfabeto Quadriplegia
1, 3, 5
Fisio
Disartria
16
F
C1
Medio inc.
Discinetico
1, 2, 5, 6
N
ao
Disartria
38
M C2 Medio comp. Quadriplegia
1, 3, 5
A.F./Fisio
Disartria
a
a
17
M
D 5 a 8 serie Quadriplegia
1, 5
A.F./Fisio
Disartria
a
a
59
F
D 1 a 4 serie
Ataxia
1, 3, 4
N
ao
Disartria
a
a
20
M
D 5 a 8 serie
Diplegia
1
A.F.
Disartria
32
M C2 Analfabeto
Diplegia
1, 3, 4, 5
A.F./Fisio
Disartria
34
M C2 Analfabeto Quadriplegia
1, 2, 3, 5
Fisio
Disartria
15
M C2 5a a 8a serie
Diplegia
1
Fisio
Disartria
36
M C1 Medio comp. Hemiplegia
1
A.F./Fisio
Disartria
12
F
C1 5a a 8a serie Hemiplegia
1, 5
A.F./Fisio
Disartria
40
F
B2 1a a 4a serie Quadriplegia
1, 5
Fisio
Disartria
15
M C2 Analfabeto
Discinetico
1, 2, 4, 5, 6
Fisio
Afasia
17
M B2
Medio inc. Quadriplegia
1, 3, 5
A.F.
Disartria
a
a
24
M C2 5 a 8 serie
Misto
1
Fisio
Disartria
14
M
E 5a a 8a serie Hemiplegia
0
A.F./Fisio
Disartria
a
a
17
M
D 1 a 4 serie
Diplegia
1, 4
Fisio
Disartria
20
M C1
Medio inc. Quadriplegia
1, 2, 5
Fisio
Disartria
M = Masculino, F = Feminino, NE = Nvel Econ
omico, Medio inc. = Ensino Medio incompleto,
Medio comp. = Ensino Medio completo, Complicaco
es. Musc. = Complicaco
es Musculoesqueleticas: (1) escoliose, (2) cifose, (3) alteraco
es nos tornozelos/pes, (4) contraturas de joelho ou
tornozelo ou punho ou cotovelo, (5) obliquidade pelvica, (6) luxaca
o de quadril. A.F. = Atividade
Fsica, Fisio = Fisioterapia
em organizar os pensamentos e a mem

oria. Tais relatos de incapacidade
se concentraram na faixa de porcentagem compreendida entre 51 e 75%
seguida de maior concentraca
o na faixa de 26 a 50%, e de igual proporc
ao
nas faixas ate 25% e entre 76 e 100% (Tabela 3).
A Tabela 4 mostra a frequencia e a intensidade da dor no corpo e em
suas diferentes partes. Treze participantes (65%) relataram dor e todos os
seguimentos corporais citados no question
ario obtiveram relato de dor. Os
seguimentos com maior frequencia de relato de dor foram a cabeca com
80%, seguida das costas com 70% e o tornozelo ou o pe com 60%. Houve
um predomnio das intensidades de dor leve e moderada no que se refere
aos v
arios locais do corpo (Tabela 4).
A Tabela 5 mostra a intensidade da influencia da dor no corpo nas
atividades do cotidiano. Dos treze participantes que relataram sentir dor
no corpo, dez (76,92%) relataram que tal sintoma influenciou na realizac
ao
de atividades do dia a dia.
A Tabela 6 apresenta os coeficientes de correlac
ao de Spearman obtidos
entre as vari
aveis relacionadas a
` fadiga e a dor, com as relacionadas a
` funca
o
motora. A u
nica correlaca
o com signific
ancia estatstica observada foi entre
a fadiga mental e o MACS.
114
Duprat Ramos et al.
Tabela 2. Caracterizac
ao da funca
o motora grossa e do tipo de marcha.
Classifica
c
ao
Motora
GMFCS (n)
Nvel I (8)
Nvel II (1)
Nvel III (3)
Nvel IV (7)
Nvel V (1)
0-25%
1
6
1
GMFM*
26-50% 51-75%
1
-
1
1
-
76-100%
8
1
-
Tipo de Marcha
F. N.F.
N.D.
8
1
-
3
1
-
6
1
MACS (n)
Nvel I (12)
1
1
1
9
9
2
1
Nvel II (3)
2
1
1
2
Nvel III (1)
1
1
Nvel IV (2)
2
1
1
Nvel V (2)
2
2
n = n
umero de participantes; * = distribuica
o dos participantes por faixa
de pontuaca
o atingida em porcentagem, F. = Funcional, N.F. = N
ao Funcional, N.D. = N
ao Deambula.
Tabela 3. Nveis de intensidade de fadiga e incapacidade gerados.

Aus
encia de 25%* 2650%* 5175%*
76100%*
fadiga (n)
(n)
(n)
(n)
(n)
Fadiga geral (FQ)
13
6
1
Fadiga fsica (FQ)

1
10
8
1
Fadiga mental (FQ)
15
4
1
Incapacidade gerada
2
6
10
2
por fadiga (FSS)
n = n
umero de participantes; * = faixa de pontuaca
o atingida em porcentagem, FQ =
Fatigue Questionnaire, FSS = Fatigue Severity Scale.
Question
arios
4. Discusso
Segundo a literatura recente (Hirsh et al., 2010; Horsman et al., 2010), uma
das maiores raz
oes de procura pelos servicos de fisioterapia por adultos com
PC s
ao a dor e a fadiga, bem como as consequencias que estes sintomas
trazem para a funca
o motora.
A dor cr
onica e um sintoma bastante comum em adultos com PC e
uma das causas de incapacidades (Engel et al., 2003; Jahnsen et al., 2004a;
Vogtle, 2009; Riquelme et al., 2011). Engel et al. (2003) concluram que
67% de sua amostra relatou dor cr
onica em um ou mais locais do corpo,
e as costas e os membros inferiores foram os locais mais relatados. No
presente estudo, todos os participantes relataram ter sentido dor no u
ltimo
115
Tabela 4. Frequ
encia de relatos e intensidades de dor em diferentes partes
do corpo e a influ
encia do sintoma nas atividades.
Dor
N
umero de
Intensidade de dor
participantes
relatada segundo EVA (n)
Leve
Moderada
Grave
(1 a 3)
(4 a 7)
(8 a 10)
Dor no corpo
13
6
6
1
(SF36-7)
Costas
14
9
5
Pescoco
11
8
2
1
Tornozelo/p
e
12
5
5
2
Ombro
6
4
2
Joelho
9
4
2
3
Quadril
4
1
2
1
Braco
9
4
3
2
Cabeca
16
1
9
6
Tabela 5. Influ
encia da dor no corpo nas atividades do cotidiano.
Participantes que
relataram influ
encia
da dor (SF36-8)
10
Intensidade de dor relatada

segundo EVA (n)
Leve (1 a 3)
6
Moderada (4 a 7)
2
Grave (8 a 10)
2
ano em um ou mais locais do corpo. No entanto, a cabeca apresentou

maior frequencia de relato de dor, seguida das costas, do tornozelo e pe, e
do pescoco. Jahnsen et al. (2004a), em um estudo com 406 adultos com
PC, observaram que os relatos de dor na cabeca eram mais prevalentes em
indivduos com PC do tipo discinetica. No presente estudo, a quantidade de
indivduos com PC do tipo esp
astica foi maior do que a do tipo discinetica.
Embora ainda n
ao haja uma compreens
ao mais aprofundada sobre as fontes
de dor em adultos com PC (Vogtle, 2009) a literatura pesquisada aponta as
alteraco
es musculoesqueleticas como importantes causas (Paterson, 2004;
Jones, 2009; Vogtle, 2009).
Assim como nos resultados encontrados por Jahnsen et al. (2004a), no
presente estudo, nem todos os participantes que referiram dor no corpo
relataram que o sintoma influenciou as atividades de vida di
aria. Segundo
Riquelme et al. (2011), a dor na PC parece ser um fen
omeno relevante
desde tenra idade, cuja intensidade n
ao sofre alteraco
es relacionadas com
o avancar da idade, diferentemente do que se observa em indivduos saud
aveis.
Apesar de todos os participantes relatarem dor em um ou mais locais
do corpo, nem todos relataram sentir dor no corpo de acordo com as per-
116
Duprat Ramos et al.
Tabela 6. Resultado das correlac

oes de Spearman.
Question
arios
GMFCS
GMFM
Fadiga geral
(FQ)
Tipo de
marcha
r = -0,339 r = -0,379 r = -0,335
= 0,143 = 0,099 = 0,263
r = -0,350
= 0,131
Fadiga fsica
(FQ)
r = -0,249 r = -0,277 r = -0,394

= 0,289 = 0,238 = 0,183
r = -0,108
= 0,651
Fadiga mental
(FQ)
r = -0,386 r = -0,377 r = -0,047 r = -0,617*

= 0,093 = 0,101 = 0,879 = 0,004
Incapacidade gerada por fadiga (FSS)
r = -0,003 r = 0,070 r = -0,014

= 0,989 = 0,752 = 0,963
r = 0,346
= 0,136
Dor no corpo
(SF36-7)
r = 0,170
= 0,472
r = 0,279
= 0,356
r = 0,271
= 0,248
Influencia da dor
r = 0,102 r = -0,040 r = 0,394
nas atividades (SF36-8) = 0,667 =0,867 = 0,183
r = 0,087
= 0,714
Intensidade geral
r = 0,095 r = 0,167 r = 0,073
da dor (EVA)
= 0,691 = 0,482 = 0,761
* Correlaca
o estatisticamente significativa ( < 0, 05).
r = 0,415
= 0,690
r = 0,039
= 0,869
MACS
guntas do SF-36. Durante a coleta dos dados observou-se que, ao fazer as

perguntas padronizadas do referido question
ario (a sete e a oito), a maioria
dos participantes entendeu o termo dor no corpo como mialgia, artralgia,
moleza e mal estar generalizados. Entende-se que isto ocorreu porque estes
termos s
ao bastante utilizados pelo Ministerio da Sa
ude para descrever os
sintomas de doencas comuns no pas, como a dengue.
Horsman et al. (2010) observaram em um estudo qualitativo, realizado
com doze adultos com PC, que ao aceitarem que o sintoma e um crescente
em suas vidas, os indivduos buscam descansar mais e gerenciar melhor
suas energias com atividades mais funcionais e pr
aticas. Tais estrategias
de enfrentamento foram percebidas pelos participantes do estudo como
uma derrota, gerando uma ang
ustia psicol
ogica devido a
`s limitaco
es nas
atividades e a
`s restric
oes sociais causadas.
Os resultados deste estudo mostram que todos os participantes relataram fadiga seja ela fsica ou mental, porem para a maioria, esta fadiga e
de pequena intensidade. Porem, a faixa et
aria dos participantes era predominantemente abaixo de vinte e cinco anos e a maioria dos participantes
117
realizava fisioterapia h
a mais de um ano ou praticava atividades fsicas livres. H
a evidencias sobre os efeitos beneficos do exerccio fsico, bem como
da fisioterapia, nos sintomas de fadiga e tambem de dor em adolescentes
e adultos com PC (Allen et al., 2004; Taylor et al., 2004; Slaman et al.,
2010). Porem, um estudo recente de revis
ao sistem
atica sobre as evidencias
da intervenca
o fisioterapeutica em adolescentes e adultos com PC concluiu
que as evidencias sobre o assunto s
ao escassas e que h
a uma necessidade
urgente de estudos nesta populaca
o (Jeglinsky et al., 2010).
Quanto a
` funca
o motora grossa, os participantes dividiram-se principalmente em dois grupos: um grupo com maiores limitaco
es (GMFCS IV
e V, GMFM com pontuaca
o baixa e ausencia de marcha) e um grupo com
melhor desempenho funcional (GMFCS I e II, GMFM com pontuaca
o alta
e presenca de marcha funcional). Por outro lado, na funca
o motora fina
houve maior n
umero de indivduos com menores limitaco
es (MACS I).
Hanna et al. (2009) acompanharam o desenvolvimento motor grosso de
657 indivduos com PC desde os dezesseis meses de vida ate os vinte e um
anos de idade. Observaram que, para cada nvel do GMFCS, existia uma
curva de pico e declnio da funca
o motora grossa em relaca
o a
` idade. Os
nveis III, IV e V estavam sob maior risco de declnio nesta curva. Acreditase que a combinaca
o entre o crescimento fsico e a diminuica
o da funca
o
motora volunt
aria pode estar associada a uma tendencia de aumento de
custos energeticos, de contraturas e de rigidez muscular, que perduram nos
anos seguintes.
H
a interesse na comunidade cientfica atual em compreender o que
ocorre em termos de funca
o motora em adultos com PC. Especula-se que
h
a uma deterioraca
o funcional ao longo dos anos, principalmente no que
se refere a
` locomoca
o (Bottos et al., 2001; Day et al., 2007; Hanna et al.,
2009).
Neste estudo, dos sete participantes que n
ao deambulavam, tres perderam a funca
o da marcha ao longo da fase adulta. O participante 1 iniciou
a marcha aos 12 anos e perdeu aos 20. O participante 7 iniciou aos quatro
anos e perdeu aos 39. O participante 10 iniciou com um ano e perdeu aos
28. As idades de perda de marcha dos participantes do estudo reforcam os
resultados obtidos por Bottos & Gericke (2003) sobre a faixa et
aria mais
comum de deterioraca
o e perda da marcha, ou seja, entre 20 e 40 anos.
Segundo Shortland (2009), em um estudo de revis
ao, o atraso na aquisic
ao dos marcos motores, o comprometimento neurol
ogico e o envelhecimento podem comprometer o aumento da reserva muscular e, consequentemente, a realizaca
o de tarefas motoras como a marcha em adultos com
PC. Outros autores (Jahnsen et al., 2003, 2004a,b; Opheim et al., 2009;
Vogtle, 2009; Palisano et al., 2010) associaram o achado tambem a fatores intrnsecos e extrnsecos ao indivduo: o desequilbrio entre a demanda
energetica da atividade e a capacidade fsica, as alteraco
es musculoesqueleticas que se desenvolvem no decorrer da vida, a falta de atividades fsicas
118
Duprat Ramos et al.
que se adaptem a
`s necessidades de adultos com PC, os relatos de fadiga,
e o aumento da frequencia e do impacto causado pela dor em v
arios locais
do corpo.
Embora v
arios estudos descritivos citem a fadiga e a dor como contribuintes para o declnio das funco
es motoras de adultos com PC, o presente
estudo n
ao verificou correlaca
o entre a percepca
o subjetiva da fadiga e da
dor com a funca
o motora. A u
nica correlaca
o com signific
ancia estatstica encontrada foi entre a fadiga mental e o MACS, a qual foi classificada
como forte, e com poder estatstico de 85% ao considerar-se o tamanho da
amostra (Cohen, 1988).
A literatura pesquisada na a
rea de adultos com PC e escassa ao descrever a funca
o motora fina. N
ao houve registro de estudos publicados
correlacionando funca
o motora fina e a fadiga geral ou mental. Segundo
Eliasson et al. (2006) a avaliaca
o da funca
o motora manual em indivduos
com PC atraves do MACS requer um controle motor fino associado a uma
demanda cognitiva. Assim, a parte motora envolve o indivduo fazer a tarefa corretamente, e a parte da cognic
ao se refere a saber o que se deve fazer.
Desta forma, e possvel que a dificuldade no controle muscular seletivo em
indivduos com PC requeira maior esforco mental. Wittemberg (2009), em
um estudo para mapeamento motor cortical da m
ao de hemiplegicos e diplegicos com PC, observou que havia uma reorganizaca
o da representaca
o
motora da m
ao afetada e que o hemisferio cerebral n
ao afetado continha a
representaca
o motora da m
ao n
ao afetada e da m
ao afetada.
Estudos sobre fadiga mental em indivduos com les
ao nervosa central
s
ao mais frequentes em condico
es como a poliomielite (Bruno et al., 1995;
Schanke & Stanghelle, 2001) e a esclerose m
ultipla (Tartaglia et al., 2008).
Ao associar a realizaca
o de tarefas motoras manuais a uma demanda cognitiva Marcora et al. (2009) e Tartaglia et al. (2008) conseguiram induzir
fadiga mental em indivduos saud
aveis e com esclerose m
ultipla, respectivamente. Em indivduos saud
aveis, a fadiga mental limita a toler
ancia ao
exerccio fsico atraves do aumento da percepca
o de esforco (Marcora et al.,
2009).
5. Concluso
O presente estudo indica que a fadiga e a dor, apesar de serem sintomas
com baixa intensidade, foram relatos comuns entre os participantes. No
entanto, a u
nica correlaca
o encontrada entre estas vari
aveis e a funca
o
motora, ocorreu entre a fadiga mental e o MACS. Apesar de a literatura
relatar que a fadiga e a dor s
ao sintomas associados `
a deterioraca
o da funca
o
motora de adultos com PC, h
a uma escassez de estudos que mostrem a
correlaca
o destes sintomas com a funca
o motora.
Como a fadiga e a dor s
ao sintomas de prevalencia importante nesta
populaca
o, sugere-se a realizaca
o de estudos controlados e com amostras
119
significativas, a fim de se entender como tais sintomas limitam as atividades

e a participac
ao social em adolescentes e adultos com PC. Alem disto, as
intervenco
es fisioterapeuticas em indivduos com PC, desde tenra idade,
devem focar estrategias preventivas ou de alvio destes sintomas.
Agradecimentos
As autoras agradecem ao N
ucleo de Reabilitaca
o Fsica Nossa Senhora da
Sa
ude de Diamantina, MG, da Associaca
o de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) e da Clnica-Escola de Fisioterapia da Universidade Federal
dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) pelo apoio fornecido. As
autoras agradecem tambem a
` Revista Brasileira de Fisioterapia pelo apoio.
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Duprat Ramos et al.
Notas Biogrficas
Aline Duprat Ramos
e Fisioterapeuta (UFVJM, 2010) e atua como fisioterapeuta no Hospital Pronto Socorro Jo
ao XXIII - Rede FHEMIG de Belo
Horizonte, MG.
Adriana Ferreira Dias

e Fisioterapeuta (UFVJM, 2010).
Rosane Luzia de Souza Morais

e Fisioterapeuta (UFMG, 1996), Especialista
em Fisioterapia (USP, 1998) e Mestre em Ci
encias da Reabilitac
ao (UFMG,
2005). Atualmente
e doutoranda em Sa
ude da Crianca e do Adolescente (UFMG)
e Professor Assistente da UFVJM, Departamento de Fisioterapia.
Ana Paula Santos

e Fisioterapeuta (UEL, 1999), Especialista em Fisioterapia
Neurol
ogica (UEL, 2001), Mestre e Doutor em Ci
encias M
edicas Neuroci
encias
(USP, 2004 e 2009, respectivamente). Atualmente
e Professor Adjunto da
UFVJM, Departamento de Fisioterapia.
Captulo 7
Terapia Ocupacional e Tecnologia Assistiva:
Possibilidades de Adaptaes
para Pessoas com Paralisia Cerebral
Cristina Antunes de Almeida, Paula Valria da Costa Lima
Resumo: As pessoas com paralisa cerebral (PC) podem apresentar

dificuldades no desempenho das AVDs (Atividades de Vida Di
aria).
Este
e um estudo de car
ater explorat
orio baseado em revis
ao de
literatura, e teve como objetivo identificar as adaptac
oes funcionais
que favorecem a facilitac
ao dos familiares e das pessoas com PC nas
AVDs. Para tal, realizou-se revis
ao da literatura recente disponvel
e compatvel com o tema, incluindo livros e peri
odicos publicados
entre os anos de 2000 e 2011. Identificou-se ampla gama de recursos
assistivos, bem como se verificou que os conte
udos s
ao facilmente
acessveis na mdia eletr
onica. Tal fato promove a divulgaca
o deste
conhecimento a profissionais e usu
arios.
Palavras-chave: Terapia Ocupacional, AVDs, Tecnologia assistiva, Paralisia cerebral.
Abstract: People with cerebral palsy (CP) may present difficulties in performing ADLs (Activities of Daily Living). This is an
exploratory study based on a literature review, and it is aimed at
identifying the functional adaptations that can promote facilitation
of family members and people with PC in ADLs. Recent available
literature related to the subject was revised, comprising books and
papers published form 2000 to 2011. A wide range of assistive devices was identified, as well as contents can be easily accessed on
the electronic media. This fact enables sharing the knowledge with
professionals and users.
Keywords: Occupational therapy, AVLs, Assistive technology, Cerebral palsy.
Autor
para contato: cristinaantunesdealmeida@yahoo.com.br
ISBN 978-85-64619-01-2
126
Almeida & Lima
1. Introduo
O profissional terapeuta ocupacional tem como premissa atuar com a funcionalidade pessoal e social em todas as fases da vida. As suas competencias apontam para um profissional que, por intermedio da aplicaca
o das
atividades cotidianas, incrementa a independencia, possibilita o desenvolvimento, e previne a doenca. Assim, utiliza adaptaco
es, nas tarefas ou no
meio ambiente para proporcionar ao indivduo o m
aximo de independencia e melhorar a sua qualidade de vida (American Occupational Therapy
Association, 1972).
Entende-se que a base da Terapia Ocupacional e a capacidade de autonomia e independencia do indivduo. O profissional desta a
rea potencializa o desempenho funcional nas atividades do cotidiano. O terapeuta
ocupacional utiliza diversas abordagens para melhorar o desempenho e a
independencia de pessoas com Paralisia Cerebral (PC) na realizaca
o de
suas atividades. Entre estas, destaca-se a Tecnologia Assistiva (TA) que
atua como agente facilitador no processo de autonomia e independencia
nas Atividades de Vida Di
aria (AVDs).
As AVDs incluem as tarefas de automanutenca
o (alimentaca
o), vestu
ario, banho, uso do banheiro, higiene oral e comunicaca
o (Torquetti &
Alvim, 2006). Todo ser humano necessita destas atividades como meio de
vida, e as pessoas com disfunco
es cognitiva, motora ou sensorial podem
apresentar dificuldades na sua realizaca
o.
A PC e uma les
ao est
atica, ocorrida no perodo pre, peri ou p
os-natal,
que afeta o sistema nervoso central em fase de maturaca
o estrutural e
uma disfunc
funcional. E
ao sensoriomotora que envolve dist
urbios no t
onus
muscular, na postura e na movimentaca
o volunt
aria (Mancini et al., 2002).
Os dist
urbios caracterizados pela falta de controle sobre os movimentos,
como a PC, resultam em deformidades
osseas, interferem e comprometem
o processo de aquisica
o de habilidades e dificultam o desempenho nas atividades cotidianas (Mancini et al., 2004). Assim, tem-se a necessidade de
utilizar meios facilitadores nas AVDs como a TA.
O uso da TA deve ser introduzido logo ap
os a detecca
o de dificuldades
observadas na realizaca
o das atividades ou atraves das informaco
es colhidas
com os familiares. Para que isto ocorra, cabe ao profissional inserido na
equipe interdisciplinar, encaminhar o paciente para avaliac
ao do terapeuta
ocupacional. Desta forma, a prescrica
o adequada da TA torna efetiva a
funcionalidade e a qualidade de vida da pessoa com PC e de seus familiares.
Considerando a abordagem da TA, este estudo objetivou identificar e
revisar a literatura sobre as adaptaco
es funcionais que favorecem as AVDs
dos indivduos com PC, bem como a relaca
o entre estes e seus familiares.
Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades de adaptaes para pessoas com PC
127
A atuaca
o da Terapia Ocupacional ocorre na an
alise e na interpretaca
o das
etapas de execuca
o da atividade, por intermedio da observaca
o, da avaliac
ao e do relacionamento do desempenho funcional da demanda atendida
com o produto utilizado. As atividades abordadas se referem a todas as
a
reas do cotidiano, como as atividades de casa, da escola, do trabalho e do
lazer (Ribeiro, 2007).
Uma das atribuico
es do terapeuta ocupacional e de identificar as dificuldades nos aspectos motores, cognitivos, sensoriais e psquicos envolvidos na
utilizac
ao do produto, bem como todos os mecanismos de acessibilidade ao
mesmo (Marins & Emmel, 2011). Para isto, se avalia, planeja e apresenta
resultados que compatibilizem as necessidades, as habilidades e as condico
es de desempenho com a concepc
ao e o planejamento do produto. Desta
forma o terapeuta ocupacional promove desempenho e funcionalidade para
os usu
arios, condico
es de participac
ao social e qualidade de vida.
A TA e um recurso que auxilia ou promove a ampliaca
o de uma habilidade funcional deficit
aria, ou possibilita o aumento da autonomia e a
realizaca
o de uma funca
o impedida por circunst
ancia da deficiencia (Bax
et al., 2005).
O programa de certificaca
o em aplicaco
es da TA, ATACP da California
State University Northridge, College of Extended Learning and Center on
Disabilities, a classifica em categorias: auxlios para vida di
aria e pr
atica,
comunicaca
o aumentativa e alternativa, recursos de acessibilidade ao computador, sistemas de controle de ambiente, projetos arquitet
onicos para
acessibilidade,
orteses e pr
oteses, adequaca
o postural, auxlios de mobilidade, auxlios para cegos, auxlios para pessoas com surdez ou com deficit
auditivo, e adaptaco
es em veculo (Comite de Ajudas Tecnicas, 2011).
As nomenclaturas de TA tendem atualmente a uma categorizaca
o baseada na abordagem funcional. Porem, a funcionalidade deve ser entendida
em um sentido maior do que apenas a habilidade em realizar tarefas de
interesse. Deve-se realizar avaliaca
o e intervenca
o nas funco
es e estruturas
do corpo, nas atividades e participaca
o e nos fatores contextuais ambientais
e pessoais (Farias & Buchalla, 2005).
As disfunc
oes da pessoa com PC envolvem partes distintas do corpo.
Isto resulta em classificaco
es topogr
aficas especficas: hemiparesia (acometimento de um hemdio do corpo, quando geralmente o membro superior e
mais afetado que o inferior), diparesia (acometimento principalmente dos
membros inferiores) ou tetraparesia (quando afeta todos os membros). Outro tipo de classificaca
o baseia-se nas alteraco
es clnicas do t
onus muscular
e no tipo de desordem do movimento, que podem produzir os tipos esp
astico, atet
oide, at
axico, hipot
onico ou misto (Mancini et al., 2002).
Alem das alteraco
es do t
onus e do comprometimento dos seguimentos
corporais, a pessoa com PC tende a utilizar mecanismos compensat
orios
128
Almeida & Lima
para vencer a forca da gravidade. Assim, utiliza grupos musculares que habitualmente n
ao est
ao envolvidos na aca
o, para alcancar a estabilidade que
originalmente lhe falta, devido ao deficit de controle postural de tronco.
Consequentemente ocorrem os desequilbrios musculares, as deformidades
e o aumento da hipertonia. Este conjunto de ocorrencia prejudica o indivduo com PC no desenvolvimento de suas atividades (Mancini et al., 2004;
Teixeira et al., 2003; Oliveira et al., 2008). Ainda, h
a casos em que as
sequelas da PC se agravam pelas dificuldades destas pessoas em explorar
o meio e comunicar-se com o mundo externo (Cury et al., 2006).
Devido a
`s vastas possibilidades de quadros motores da PC, e necess
ario realizar uma avaliaca
o criteriosa do aspecto motor, cognitivo e sensorial
destes indivduos, para a detecca
o das disfunc
oes e a prescrica
o e confecc
ao
dos dispositivos adequados. Neste processo a interdisciplinaridade torna-se
necess
aria, e o terapeuta ocupacional contribui com seu conhecimento especfico para melhora da funcionalidade, autonomia pessoal e social daqueles
que est
ao com o desempenho de sua vida ocupacional comprometido.
Na TA, a Terapia Ocupacional realiza as indicaco
es, confecco
es e adaptaco
es adequadas. O terapeuta ocupacional treina o paciente no uso e no
manuseio do equipamento, bem como orienta os familiares e demais membros da equipe terapeutica no uso adequado e correto da TA prescrita,
Assim, a TA adquire sucesso e eficiencia durante seu uso (Rodrigues, 2000;
Oliveira, 2002; Pelosi, 2005; Trombly & Radomski, 2005).
3. Mtodos
Este estudo caracterizou-se como do tipo explorat
orio, baseado em revis
ao
da literatura. Realizou-se busca nas seguintes bases de dados: LILACS,
SciELO, MEDLINE e BIREME, e definiu-se o perodo compreendido entre
os anos de 2000 e 2011 para a seleca
o das publicaco
es relativas ao tema.
Alem dos artigos de peri
odicos, buscou-se artigos publicados em livros e
algumas p
aginas comerciais da internet.
A pesquisa foi limitada aos idiomas portugues e ingles, e os artigos foram selecionados pela leitura de seu ttulo e resumo. Para a seleca
o dos
artigos foi necess
ario agregar assuntos correlacionados a Terapia Ocupacional, TA, AVDs e PC. Houve tambem a inclus
ao de artigos de a
reas do
conhecimento que s
ao correlatas ao tema, como fisioterapia, engenharia,
ciencias da computac
ao e pedagogia.
Ap
os a seleca
o dos artigos, realizou a an
alise e a definica
o dos dispositivos a serem demonstrados nesta pesquisa. Como criterio de inclus
ao dos
dispositivos considerou-se a disponibilidade de ilustraca
o.
Identificou-se as categorias de TA e selecionou-se modelos diferenciados de adaptaco
es, para que n
ao houvessem sobreposico
es e repetica
o de
conte
udo.
129
Na pr
atica da Terapia Ocupacional utiliza-se o termo recurso terapeutico
para designar todo e qualquer dispositivo que vise a aquisica
o ou a ampliac
ao de autonomia e independencia de um indivduo em suas aco
es do
cotidiano (Watanabe et al., 2003).
Durante a pesquisa foram encontrados 32 trabalhos relacionados ao
tema abordado. Dentre estes, 1 dissertaca
o de mestrado, 16 artigos, 1
anais de congresso, 8 artigos de livros e 5 sites da internet.
Foi necess
ario utilizar as ilustraco
es dos recursos de tecnologias assistivas provenientes de materiais comercializados e industriais, pois h
a poucos
materiais ilustrativos nas bases de dados cientficas.
Nos trabalhos encontrados, 16 continham figuras, com um total de
69 ilustraco
es. Houve 22 adaptac
oes para alimentaca
o, 8 para vestu
ario,
10 para higiene e cuidados pessoais, 7 para banheiro e toalete, e 22 para
comunicaca
o (acesso ao computador e escrita).
No entanto, o processo de tratamento em Terapia Ocupacional no que
se refere a adaptaco
es, n
ao envolve somente o conhecimento e a indicaca
o
em si. Para que haja o uso funcional da TA e necess
ario considerar a an
alise
da tarefa, a identificaca
o do problema, o reconhecimento dos princpios de
compensaca
o, as propostas de soluc
ao, o conhecimento de recursos alternativos para a soluca
o do problema, a verificaca
o peri
odica da adaptaca
o
e o treinamento (Teixeira et al., 2003).
Alem do conhecimento destes aspectos e importante que o terapeuta
ocupacional tenha alguns cuidados no processo de indicaca
o de uma adaptaca
o, como: a terapia n
ao deve ser substituda pela adaptaca
o, o paciente
e o terapeuta n
ao podem se tornar dependentes da mesma e negligenciar
a evoluca
o do desenvolvimento volunt
ario normal, a adaptaca
o deve ser
acompanhada por um profissional da a
rea e caso o paciente n
ao esteja mais
em terapia os familiares devem ter a consciencia de que o paciente e sua
adaptaca
o precisam ser avaliados periodicamente, e a adaptaca
o n
ao pode
causar desconforto e nem dificultar a rotina dos familiares e cuidadores
(Crepeau et al., 2003).
No processo de prescrica
o de qualquer recurso de TA e necess
ario enfocar os objetivos de tratamento nas ocupac
oes significativas ao paciente
e nos h
abitos familiares. Somente desta forma o paciente atingir
a o maior
grau de funcionalidade em suas atividades cotidianas (Teixeira et al., 2003).
As ilustraco
es de adaptaco
es mostradas neste captulo podem ser utilizadas como exemplo e modelo para a criaca
o de outras que poder
ao ser
confeccionadas com material alternativo e de acordo com a criatividade de
cada terapeuta ocupacional. Porem, salienta-se que toda a adaptaca
o deve
ser antropometricamente planejada e individualizada.
130
Almeida & Lima
4.1 Dispositivos para alimentao

No quesito alimentaca
o, as Figuras 1 a 22 ilustram facilitadores de preens
ao, talheres angulados que facilitam o trajeto da colher a
` boca, substitutos
de preens
ao que s
ao utilizados com pessoas com dificuldade na manutenca
o
da preens
ao, pratos com ventosas ou bordas elevadas que facilita a retirada
do alimento, modelos de copos com duas alcas que favorecem a bimanualidade e a simetria em hemipareticos, e copos com bordas recortadas que
facilitam o controle da extens
ao cervical e a dosagem de lquido.
Ressalta-se que para melhor autonomia na alimentaca
o a pessoa primeiramente deve estar posicionada adequadamente e, para isto, deve adquirir
recursos de alinhamento postural como cadeira de posicionamento, cadeira
e mesa de ch
ao ou ainda, cadeira de rodas adaptada.
Figura 1. Talheres engrossados.

Adaptado de MN (2010).
Figura 2. Colher pr
e-fabricada.
Adaptado de Bersch (2008).
Figura 3. Talheres com peso.

Figura 4. Adaptadores. Adaptado

de Sanville Produtos Ortop
editos
e Terap
euticos Ltda (2011).
131
Figura 5. Substituic
ao de preens
ao
com suporte. Adaptado de MN
(2010).
Figura 6. Substituic
ao de preens
ao
sem suporte. Adaptado de MN
(2010).
Figura 7. Engrossador em EVA e

substituica
o de preens
ao em
el
astico. Adaptado de Siaulys
et al. (2010).
Figura 8. Colher adaptada em

PVC. Adaptado de Siaulys et al.
(2010).
Figura 9. Engrossador em EVA.

Adaptado de Siaulys et al. (2010).
Figura 10. Borda artesanal.

132
Almeida & Lima
Figura 11. Prato com bordas

elevadas. Adaptado de MN (2010).
Figura 12. Contentor de

alimentos. Adaptado de MN
(2010).
Figura 13. Prato com ventosa.

Adaptado de Teixeira et al. (2003).
Figura 14. Suporte para canudo.

Figura 15. Copo com recorte.

Figura 16. Copo com facilitac

ao
de preens
ao. Adaptado de MN
(2010).
133
Figura 17. Copo com alcas.

Figura 18. Alca para copo.

Figura 19. Mesa recortada.

Adaptado de Instituto de
Tecnologia Social (2008).
Figura 20. Suporte em madeira.

Figura 21. Mesa Adaptada em

PVC. Adaptado de Gasparini &
Zoratti (2009).
Figura 22. Cadeira com mesa em

PVC. Adaptado de Gasparini &
Zoratti (2009).
134
Almeida & Lima
4.2 Vesturio
As Figuras 23 a 30 apresentam as adaptaco
es para vestu
ario. Na PC a
habilidade de manipular os complementos do vestu
ario, como zper, bot
ao
e cadarco, nem sempre e realizada funcionalmente. Assim, h
a exemplos
com adaptaco
es em velcro embutido ou por complementos que permitem
a autonomia na tarefa por meio de preens
oes grossas.
Figura 23. Adaptac

ao para zper.
Figura 24. Adaptac

ao para bot
ao.
Figura 25. Camisa com velcro.

Figura 26. Calca com velcro.

Figura 27. Adaptac

ao para calcar
meia. Adaptado de MN (2010).
Figura 28. Gancho para vestu

ario.
Figura 29. Cadarco com mola.

135
Figura 30. Cadarco el

astico.
4.3 Higiene e cuidados pessoais

Nas Figuras 31 a 40 se apresenta os adaptadores para atividades de higiene
e cuidados pessoais. H
a adaptac
oes com cabos engrossados, cabos longos,
substituidores de preens
ao, mobili
ario inclinado para banho, suporte para
banheira em PVC.
Figura 31. Substituica

o de
preens
ao. Adaptado de Instituto
de Tecnologia Social (2008).
Figura 32. Substituica

o de
preens
ao. Adaptado de Teixeira
et al. (2003).
Figura 33. Adaptac

ao para fio
dental. Adaptado de Teixeira
et al. (2003).
Figura 34. Escova com cabo longo.

136
Almeida & Lima
Figura 35. Adaptac

ao para
preens
ao. Adaptado de Teixeira
et al. (2003).
Figura 36. Escova com alca.

Figura 37. Cadeira inclinada em

PVC para banho. Adaptado de
Gasparini & Zoratti (2009).
Figura 38. Motoca em PVC para

banho. Adaptado de Gasparini &
Zoratti (2009).
Figura 39. Cadeira para banho.

Figura 40. Suporte de banho.

4.4 Adaptaes para banheiro e toalete

Nas Figuras 41 a 47 s
ao apresentadas as adaptaco
es para banheiro e toalete. H
a exemplos como penico adaptado em caixa de papel
ao, mobili
ario
em PVC e, ainda, as cadeiras comercializadas para uso do sanit
ario com
autonomia.
137
Figura 41. Adaptac

ao para penico
em papel
ao. Adaptado de Levitt
(1997).
Figura 42. Adaptac

ao para penico
dentro de banco virado. Adaptado
de Levitt (1997).
Figura 43. Cadeira sanit

aria em
PVC com bandeja. Adaptado de
Figura 44. Cadeira sanit

aria em
PVC sem bandeja. Adaptado de
Figura 45. Urinol. Adaptado de MN (2010).
138
Almeida & Lima
Figura 46. Assento de vaso.

Adaptado de Sanville Produtos
Ortop
editos e Terap
euticos Ltda
(2011).
Figura 47. Cadeira higi

enica.
Ortop
editos e Terap
euticos Ltda
(2011).
4.5 Adaptaes para a comunicao escrita

A comunicaca
o por meio da escrita est
a frequentemente alterada na pessoa
com PC, pois a habilidade necess
aria ao grafismo depende do refinamento
da funca
o manual. Isto reforca a import
ancia das adaptaco
es para melhorar
esta atividade. As adaptac
oes que possibilitam o grafismo est
ao representadas nas Figuras 48 a 53. H
a exemplos de engrossadores de l
apis e giz de
cera, substituidores de preens
ao palmar ou trpode, cavalete e dispositivos
de posicionamento para membro contralateral.
Figura 48. Adaptac

ao para l
apis
em madeira. Adaptado de
Instituto de Tecnologia Social
(2008).
Figura 49. Pincel adaptado em

cone. Adaptado de Instituto de
139
Figura 50. Aranha mola.

Ortop
editos e Terap
euticos Ltda
(2011).
Figura 51. Adaptac

ao para giz de
cera. Adaptado de Bersch (2008).
Figura 52. Cavalete. Adaptado de

Teixeira et al. (2003).
Figura 53. Recurso para

posicionamento de membro
contralateral. Adaptado de
Teixeira et al. (2003).
4.6 Comunicao alternativa

Nas Figuras 54 e 55 ilustra-se dois exemplos de pranchas de comunicaca
o
que podem ser utilizadas com pessoas que apresentam defasagem na fala
ou escrita funcional. A Figura 55 ilustra uma prancha de comunicaca
o
construda com simbologia gr
afica, j
a a Figura 54 ilustra um vocalizador de
alta tecnologia. Ambos favorecem grande eficiencia a
` func
ao comunicativa.
4.7 Adaptaes para acesso ao computador
Os recursos para acessibilidade ao computador s
ao ilustrados nas Figuras 56
a 69. S
ao ilustradas ponteiras e o
rteses para digitaca
o, teclados modificados e virtuais, mouses adaptados e diversos acionadores. Enfatiza-se que
no processo de adaptaca
o e importante que o terapeuta esclareca a
` famlia
necess
as etapas da atividade a serem realizadas em casa. E
aria a revis
ao
140
Figura 54. Vocalizador. Adaptado

de Bersch (2008).
Almeida & Lima
Figura 55. Prancha de

comunicac
ao. Adaptado de
Schirmer et al. (2007).
constante das adaptaco

es e dos equipamentos. Estes podem ser substitudos ou gradualmente suspensos a
` medida que se ganha autonomia (Teixeira
et al., 2003).
Figura 56. Ponteira para

digitac
ao. Adaptado de Instituto
de Tecnologia Social (2008).
Figura 57. Ortese

para digitac
ao.
O foco desta revis
ao foi identificar e demonstrar as adaptaco
es que podem ser utilizadas no tratamento de pessoas com PC para a promoca
o da
participaca
o e a facilitaca
o nas AVDs.
Os resultados encontrados evidenciam a disponibilidade de diferentes
tipos de adaptaco
es e a presenca de informaco
es relevantes sobre a relaca
o
da adaptaca
o com o contexto ambiental em que a pessoa est
a inserida.
Percebe-se que somente o uso da adaptaca
o n
ao implicar
a no alcance de
necess
maior independencia nas AVDs. E
ario conhecer as caractersticas
dos diferentes ambientes em que a pessoa est
a inserida, para identificar as
barreiras e os facilitadores do desempenho funcional, e modific
a-los quando
141
Figura 58. Ortese

para digitac
ao
com estabilizador de punho e
abdutor de polegar. Adaptado de
Ferrada (2009).
Figura 59. Pulseira de peso.

Adaptado de Galv
ao Filho &
Damasceno (2008).
Figura 60. Teclado sensvel.

Adaptado de Schirmer et al.
(2007).
Figura 61. Mouse adaptado.

Figura 62. Acionador adaptado

para p
e. Adaptado de Ferrada
(2009).
Figura 63. Acionadores. Adaptado

de Schirmer et al. (2007).
necess
ario. Alem disto, deve haver acompanhamento constante do paciente
e de sua adaptaca
o pelo terapeuta ocupacional, pois as indicaco
es se modificam com a evoluca
o do caso e o tratamento globalizado.
Os modelos exemplificados orientam o padr
ao de adaptaca
o em alguns
casos, entretanto a heterogeneidade das deformidades ou as limitaco
es individuais exigem que o terapeuta ocupacional treine a utilizaca
o da TA e
142
Almeida & Lima
Figura 64. Mouse adaptado em

fich
ario. Adaptado de Oliveira
(2002).
Figura 66. Teclado Comunique.

Adaptado de Pelosi (2005).
Figura 65. Teclado Amigo.

Adaptado de Borges & Watanabe
(2001).
Figura 67. Teclado virtual livre.

Adaptado de Jordan et al. (2009).
Figura 68. HeadDev. Adaptado de

Instituto de Tecnologia Social
(2008).
Figura 69. Camera mouse.
Adaptado de Instituto de
143
a aperfeicoe. Estes princpios, quando bem aplicados, promovem o equilbrio da adaptac

ao, tornam a mesma adequada ao paciente e evitam o
surgimento de les
oes.
Ressalta-se que os exemplos ilustrados s
ao comercializados sem a necessidade da prescrica
o profissional. Porem deve-se ter cautela, pois o uso
da TA sem a indicaca
o terapeutica adequada pode atrapalhar o desenvolvimento do indivduo, predispor a alteraco
es das valencias fsicas e prejudicar
ainda mais o seu comportamento motor.
A TA deve ser entendida como um recurso do usu
ario e n
ao do profissional ou de uma a
rea especfica de atuaca
o. Este recurso serve para a
pessoa com necessidades especiais que necessita desempenhar funco
es do
cotidiano de forma participativa, ou, como facilitador para os familiares
desta pessoa. O uso da TA proporciona maior independencia, evita deformidades, favorece o posicionamento adequado e a execuca
o das AVDs,
auxilia na comunicaca
o, e contribui como facilitador para a famlia quando
seus membros precisam desempenhar as tarefas para o indivduo com PC.
O trabalho em conjunto de profissionais com especialidades distintas
permite identificar e integrar o tratamento das disfunco
es e repercuss
oes
no cotidiano de pessoas com PC. Desta forma a troca contnua de informaco
es entre estes profissionais e de suma import
ancia para que os dispositivos de TA cumpram sua funca
o, sejam revistos quando necess
ario, e,
proporcionem funcionalidade e qualidade de vida a
`s pessoas com disfunco
es
decorrentes da PC.
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146
Almeida & Lima
Notas Biogrficas
Cristina Antunes de Almeida
e Terapeuta Ocupacional (ACE, 2004),
Especialista Reabilitac
ao do Membro Superior Terapia da M
ao (IBRATE,
2007) e Especialista em Neurologia com
enfase em Neuropediatria (IBRATE,
2010). Atualmente
e Terapeuta Ocupacional da Associac
ao do Deficiente Motor
(Curitiba, PR) e da Associaca
o Franciscana de Educaca
o ao Cidad
ao Especial
(Curitiba, PR).
Paula Val
eria da Costa Lima
e Terapeuta Ocupacional (Universidade
de Sorocaba, 2003). Atualmente
e Terapeuta Ocupacional do Instituto de
Neurologia de Curitiba, PR.
Captulo 8
Adequao de Mobilirio e Controle Postural
da Criana com Paralisia Cerebral
Lgia Maria Presumido Braccialli, Franciane Teixeira de Oliveira Codogno
Resumo: Sabe-se que o mobili

ario adaptado
e muito importante
para a postura sentada adequada de criancas com paralisia cerebral.
Este trabalho tem como objetivo realizar uma revis
ao sistem
atica
da literatura sobre controle postural e mobili
ario adaptado para indivduos com paralisia cerebral. Foi realizada uma revis
ao sobre a
tem
atica nas bases de dados: Scopus, BIREME e SciELO. A partir da literatura consultada foi possvel descrever a import
ancia do
posicionamento adequado para o sentar de indivduos com paralisia
cerebral. Concluiu-se tamb
em que esta adequac
ao faz com que o
indivduo tenha uma postura melhor e consequentemente melhore
sua qualidade de vida.
Palavras-chave: Educac
ao especial, Paralisia cerebral, Mobili
ario,
Equilbrio postural.
Abstract: Adapted furniture is very important for an adequate sitting posture of children with cerebral palsy. This study aimed at
conducting a systematic literature review about postural control and
adapted seats for individuals with cerebral palsy. A review of the
literature about the subject was done in the following databases: BIREME, Scopus and SciELO. Based on this search, it is possible to
point out the importance of an adequate positioning in the seat of
individuals with cerebral palsy. Also, this adjustment means that
the individual has a better posture and, consequently, improvement
in his quality of life.
Keywords: Special education, Cerebral palsy, Furniture, Postural
balance.
Autor
para contato: fisiofran2003@yahoo.com.br
ISBN 978-85-64619-01-2
148
Braccialli & Codogno
1. Introduo
Evidencias mostram que a capacidade do controle postural durante o desenvolvimento tpico e refinada nos 10 primeiros anos de vida de criancas
(Barela et al., 2000).
O controle neural da postura ocorre em dois nveis. O primeiro nvel se
refere a perturbaco
es da postura sentada que induzem a oscilaca
o corporal
para frente. Tal como o movimento de alcance, estas perturbaco
es ser
ao
sempre acompanhadas por atividade dos m
usculos posturais dorsais. No
entanto, perturbaco
es que induzem uma oscilaca
o do corpo para tr
as s
ao
acompanhadas por atividade dos m
usculos ventrais (de Graaf-Peters et al.,
2007). O segundo nvel envolve a participaca
o e integraca
o dos sistemas
sensorial, vestibular e visual para que ocorra a modulaca
o dos estmulos.
Em criancas com paralisia cerebral (PC), o deficit no controle postural
pode estar vinculado a
` dificuldade de controlar o grau de contraca
o dos
m
usculos posturais durante a execuca
o de uma tarefa especfica, principalmente naquelas criancas com comprometimento esp
astico bilateral (Heide
& Hadders-Algra, 2005). Isto ocorre devido a
` ativaca
o estereotipada e n
aovari
avel dos m
usculos ventrais, uma disfunca
o na ordem do recrutamento
muscular e um grau excessivo de co-ativaca
o dos antagonistas nas articulaco
es proximais (Carlberg & Hadders-Algra, 2005; Gan et al., 2008; de
Graaf-Peters et al., 2007; Heide & Hadders-Algra, 2005).
O deficit no controle postural e um dos maiores problemas enfrentados
por criancas com PC (de Graaf-Peters et al., 2007; Hatta et al., 2007; Lacoste et al., 2006; Liao et al., 2003; McDonald et al., 2007; Vekerdy, 2007),
pois frequentemente limita o desempenho de muitas atividades. Tal limitaca
o ocorre na mobilidade, na comunicaca
o, nos relacionamentos interpessoais, no cotidiano em geral (Hadders-Algra et al., 1999) e na aprendizagem
(Vekerdy, 2007).
O gerenciamento do controle postural de criancas com paralisia cerebral
e um dos aspectos mais importantes a ser considerado durante a intervenca
o
terapeutica, pois pode prevenir deformidades de coluna, como a escoliose
(Gericke, 2006; Hatta et al., 2007; Vekerdy, 2007), e de membros superiores
e inferiores. Alem disto, pode prevenir a formaca
o de u
lceras de press
ao
(McDonald et al., 2007), melhorando sua qualidade de vida. A preocupaca
o de clnicos e pesquisadores com os fatores que interferem ou contribuem
para este gerenciamento resultou, em 2006, no Encontro Multidisciplinar
de Mac Keith. Este evento estabeleceu o seguinte consenso: o programa
de gerenciamento do controle postural e uma abordagem planejada, que
engloba todas as atividades e intervenco
es provocadoras de impacto sobre
a postura e funca
o do indivduo. Os programas s
ao adaptados especificamente para cada crianca e podem incluir assentos especiais, suportes para
dormir, suportes para posicionamento em pe, exerccios ativos, o
rteses,
intervenco
es cir
urgicas, e sess
oes de terapia individual (Gericke, 2006).
Adequao de mobilirio e controle postural da criana com PC
149
Portanto, este trabalho tem o objetivo de realizar uma revis

ao sistem
atica da literatura sobre o controle postural e mobili
ario adaptado para
indivduos com paralisia cerebral. Pretende-se, como objetivos especficos,
identificar como as propriedades fsicas do mobili
ario interferem no controle
postural de criancas com paralisia cerebral e verificar como as adequaco
es
de mobili
ario se relacionam com o desempenho motor de membros superiores nestes indivduos.
A dificuldade apresentada pela crianca com PC no controle postural resulta em um desempenho funcional com membros superiores ineficazes, em
relaca
o ao alcance, preens
ao e deslocamento de objetos.
Criancas com PC esp
astica gastam mais tempo para execuca
o de movimentos de alcance que exigem precis
ao. Portanto, a espasticidade est
a
correlacionada com o tempo de execuca
o do movimento: quanto maior a
espasticidade, maior o tempo gasto para sua execuca
o (Chang et al., 2005).
Para os mesmos autores, a suavidade do movimento de alcance tem relaca
o com o tamanho do objeto a ser alcancado e, portanto, com a precis
ao
necess
aria para a execuca
o do movimento.
Para Mackey et al. (2006), parece ser improv
avel que a diferenca de
controle motor distal em indivduos com PC esp
astica seja o u
nico fator que
contribui para o aparecimento de assimetrias na velocidade do movimento.
Os autores sugerem que outras possveis causas destes deficits possam ser
uma combinaca
o de fraqueza muscular e fadiga, associada ao excesso de cocontraca
o muscular e falta de capacidade em gerar forca muscular suficiente
para a execuca
o do movimento.
Criancas com PC esp
astica tem mais dificuldade para soltar o objeto do
que para realizar o alcance, o transporte ou a preens
ao do objeto. O membro superior comprometido consome um tempo significativamente maior
para soltar um objeto. Estas criancas, durante o alcance de um alvo,
realizam uma flex
ao de tronco exagerada para compensar o movimento diminudo de flex
ao de ombro (Coluccini et al., 2007). Elas tambem realizam
movimentos exagerados de flex
ao e lateralizaca
o de tronco para compensar
a limitaca
o de amplitude de movimento de supinadores de antebraco e extensores de cotovelo, necess
arios para realizar o alcance e preens
ao de um
objeto (Kreulen et al., 2007).
Choi & Mark (2004) afirmaram que o alcance e a preens
ao n
ao s
ao
apenas influenciados pela dist
ancia no espaco que se localiza o objeto a ser
alcancado e apreendido e pelo seu tamanho e peso, mas tambem pela forca
que ser
a necess
aria para o desempenho de tal execuca
o.
Para realizar o movimento de alcance de um objeto, e necess
ario n
ao s
o
um movimento coordenado de tronco e membros superiores, mas tambem
uma contribuica
o ativa de membros inferiores para suportar e equilibrar
150
a massa corp
orea. Fatores como a direca
o e a dist
ancia do alcance e a
extens
ao do apoio fornecido na coxa podem interferir na estabilidade do
indivduo (Dean et al., 1999).
A partir destas consideraco
es, a execuca
o de uma atividade de alcance
e preens
ao de forma bem sucedida pelo individuo com PC tem relaca
o com
o tipo de mobili
ario utilizado.
Deste modo, uma intervenca
o comum utilizada para melhorar o controle postural, a mobilidade sentada e o desempenho funcional de membros
superiores de pessoas com PC e a indicaca
o e prescrica
o de dispositivos de
suporte postural adequado.
Estudos mostram que a cadeira adequadamente indicada para a crianca
com PC compensa a falta de estabilidade postural, aperfeicoa as habilidades funcionais de membros superiores, as habilidades de comunicaca
o e de
alimentaca
o, a coordenaca
o olho-m
ao, o controle de cabeca e a manutenca
o
de postura de cada indivduo, otimizando como um todo o seu potencial
(Vekerdy, 2007).
Para Lampe & Mitternacht (2010), o posicionamento inadequado pode
gerar o desenvolvimento de uma extens
ao exagerada de quadril e a tendencia de sentar-se sob o sacro. Como consequencia pode haver hipotonia dos
m
usculos dorsais, o desenvolvimento de uma escoliose e perda da funca
o
do sentar. Por isto, criancas com paralisia cerebral necessitam de equipamentos especficos para permanecerem na postura sentada, por conta de
suas dificuldades motoras j
a explicitadas.
2.1 Estudos sobre mobilirios adaptados
Na literatura, s
ao encontrados estudos sobre mobili
arios: quanto a
`s mudancas de inclinaca
o de assento e encosto e a relaca
o com o desempenho
de membros superiores, quanto a
`s mudancas na inclinaca
o do assento e
mudancas na inclinaca
o da mesa, relacionadas ao desempenho manual e `
a
melhor postura de indivduos com PC.
Dupuis et al. (1991) observaram que o sistema de assento com suporte
tor
acico e sacral e efetivo na distribuica
o da massa corporal superior e,
melhora significantemente a postura sentada de criancas com paralisia cerebral. A cadeira para uma crianca com paralisia cerebral deve ter encosto
baixo, apoio convexo em regi
ao lombar, o
rtese abdutora de coxa com fixaca
o de joelho e apoio para os pes (Ratliffe, 2000).
Sochaniwskyj et al. (1991) tambem analisaram a inclinaca
o do assento,
com respeito a
` func
ao de membros superiores de criancas com paralisia
cerebral. Estes autores verificaram que a inclinaca
o do assento de 0 a 15
graus anterior melhorou o controle postural e possibilitou a liberac
ao das
m
aos das criancas para realizar atividades.
Myhr & von Wendt (1993) pesquisaram os efeitos, em criancas com
PC, de v
arias inclinaco
es no assento da cadeira e a utilizaca
o de o
rteses
151
abdutoras em m
usculos posteriores dos membros inferiores durante a realizaca
o de tarefas com os membros superiores. Os resultados indicaram que
o uso da o
rtese abdutora e as inclinaco
es do assento horizontal e inclinado
anteriormente diminuem a atividade muscular dos membros inferiores e
melhoram a funca
o de membros superiores.
Myhr & von Wendt (1990) realizaram um trabalho com criancas com
PC para verificar a din
amica dos segmentos corporais e o posicionamento
espont
aneo de membros superiores e inferiores em diferentes posico
es sentadas. Os resultados encontrados revelaram que, quando houve a inclinaca
o
do assento, os pes das criancas mantiveram-se em posica
o anterior `
a articulaca
o dos joelhos. N
ao foram encontradas diferencas significativas na
funca
o de m
aos com a inclinaca
o do assento.
Stavness (2006) estudou a melhora da funca
o de membros superiores
em relaca
o a
` postura sentada e observou que a func
ao de m
aos melhora em
uma inclinaca
o de neutra a leve (10o ) anterior da cadeira como um todo.
Michael et al. (2007) tambem estudaram os efeitos da inclinaca
o do
assento em indivduos com desordens neurol
ogicas e neuromusculares que
n
ao possuam marcha. Foi realizada uma revis
ao sistem
atica e foi concludo
que a inclinaca
o posterior pode reduzir a press
ao de contato na regi
ao de
quadril.
Hadders-Algra et al. (2007) observaram se a inclinaca
o do assento melhora a funca
o motora de criancas com PC, no controle postural e na qualidade do alcance. Como resultados encontraram que o controle postural
e a qualidade do alcance de criancas com paralisia esp
astica unilateral foram beneficiadas pela inclinaca
o anterior, e criancas com paralisia esp
astica
bilateral foram beneficiadas pela posica
o sentada horizontal.
Vekerdy (2007) investigou um tipo de assento especial, com o uso de
uma o
rtese t
oraco-lombo-sacral, em criancas com PC sem marcha. Foi
concludo que a o
rtese foi capaz de melhorar a postura e, consequentemente,
a alimentaca
o destas criancas.
Hatta et al. (2007) estudaram o polimorfismo fisiol
ogico de usu
arios de
cadeira de rodas com paralisia cerebral e propriet
arios do Seating Buggy
(assento de carrinho de bebe). Como resultados foram encontrados que o
Seating Buggy ofereceu uma postura adequada. Neste estudo foi sugerido
que a profundidade ajustada do suporte tor
acico e a dist
ancia do suporte
lombar estavam relacionadas com o resultado satisfat
orio do alinhamento
de cabeca e pescoco e equilbrio de indivduos com paralisia cerebral grave.
Braccialli et al. (2008) estudaram a influencia da flexibilidade da superfcie de assento da cadeira na velocidade e no tempo despendido por
alunos com PC esp
astica durante a execuca
o de uma tarefa de manuseio.
Concluram que o assento de um mobili
ario escolar para um aluno com PC
esp
astica n
ao deve ser confeccionado com material muito flexvel, pois a
base inst
avel pode dificultar o desempenho destes alunos.
152
Oliveira & Braccialli (2008) analisaram o desempenho de alunos com

PC esp
astica durante a realizac
ao de atividades em dois tipos de assentos:
lona e madeira. Com o trabalho foi possvel concluir que maioria dos
participantes obteve maior pontuaca
o no assento de lona. Alem disto, a
distribuica
o topogr
afica da paralisia cerebral influenciou na realizac
ao das
atividades.
Cimolin et al. (2009) observaram que, para melhorar a estabilidade
postural de indivduos com PC dist
onica, e importante o uso de um assento
din
amico. Em seu estudo, um experimento para a aquisica
o do movimento
durante um padr
ao extensor em um sistema de assento foi elaborado e
aplicado a um grupo de indivduos dist
onicos. O objetivo era comparar
um sistema din
amico versus um sistema de assento rgido, por meio da
an
alise quantitativa do movimento. O sistema de assento na configuraca
o
din
amica foi capaz de reduzir o padr
ao extensor, bem como aumentar o
movimento na direca
o a
ntero-posterior. Isto fez com que o tronco n
ao
escorregasse na cadeira e melhorasse a funca
o de membros superiores.
Cherng et al. (2009) tambem verificaram a influencia da inclinaca
o do
assento no alcance de criancas com PC. Neste estudo as criancas permaneciam sentadas estaticamente e em seguida realizavam um alcance. Posteriormente, sentavam-se em uma cadeira com inclinaca
o de assento anterior e
posterior. Com isto, p
ode ser observado que o alcance com inclinaca
o afetou a estabilidade postural destas criancas, principalmente na inclinaca
o
posterior.
Rigby et al. (2009) observaram o impacto de dois sistemas de adaptac
ao
de assento no desempenho de criancas com PC. Os sistemas de adaptaca
o
eram: um suporte de assento para ch
ao ou cadeira e um para o controle
postural no banheiro. Como conclus
ao do estudo, relataram que os pais
observaram melhor engajamento nas tarefas de auto-cuidado no dia-a-dia
e no brincar com o auxlio dos sistemas de adaptaca
o.
Em outro estudo, Ryan et al. (2009) tambem observaram o impacto de
dois sistemas de adaptaca
o do assento no desempenho de criancas jovens
com paralisia cerebral, de 2 a 7 anos. Os sistemas de adaptaca
o eram:
um suporte de assento para ch
ao ou cadeira e um para o controle postural
no banheiro. Foi verificado que a introduca
o de dispositivos de assentos
adapt
aveis para as criancas que precisam de apoio para se sentar teve um
impacto positivo na vida da crianca e da famlia. No entanto, com a remoca
o dos equipamentos, houve um impacto negativo concomitante sobre
os aspectos essenciais de vida da crianca e da famlia. Recursos ambientais
tais como assentos e outros dispositivos de tecnologia assistiva podem desempenhar um papel importante na vida das criancas com deficiencia fsica
e suas famlias.
Costigan & Light (2010) investigaram o efeito da postura sentada na
funca
o dos membros superiores para a comunicaca
o alternativa de criancas
153
com PC. Os resultados mostraram o efeito positivo da adaptaca

o do mobili
ario no acesso de membros superiores a
` comunicaca
o alternativa. Houve
melhora de velocidade para acertar os alvos e melhora na fala.
Braccialli et al. (2010) realizaram um estudo para determinar a influencia da flexibilidade no assento da cadeira no pico de press
ao e na a
rea de
contato durante a execuca
o de uma tarefa de manuseio na posica
o sentada
em indivduos com PC. As tarefas foram realizadas em uma cadeira com
assento de lona e em uma cadeira com assento de madeira. Os resultados
mostraram que o uso do assento de lona aumentou a a
rea de contato e
diminuiu o pico de press
ao, assim como o deslocamento medio-lateral do
centro de press
ao na postura sentada foi diminudo.
Alguns autores relatam, tambem, o uso de mesa para apoio e realizaca
o de atividades, com regulagem de altura e recorte em semicrculo (Myhr
et al., 1995; Ratliffe, 2000; Braccialli & Manzini, 2003). Em relaca
o a
` utilizaca
o de uma superfcie de apoio para a realizaca
o de atividades, Utley
(2007) confirmou que a superfcie de apoio influencia na extens
ao de membros superiores, o que resultou na melhora da realizaca
o da atividade. A
Figura 1 mostra um exemplo de mesa adaptada de policloreto de vinila
(PVC) para criancas com PC.
Figura 1. Mesa adaptada de PVC para criancas com PC.
O mobili
ario adaptado deve sempre proporcionar conforto para o usu
ario, bem como uma postura adequada, principalmente para indivduos com
154
PC ou com outro tipo de deficiencia fsica. Os estudos apontam que um

posicionamento sentado adequado pode trazer in
umeros benefcios:
1. a neutralizaca
o do t
onus muscular anormal;
2. a ampliaca
o das func
oes do corpo;
3. a prevenca
o de deformidades m
usculo-esqueleticas;
4. a prevenca
o de u
lceras de dec
ubito;
5. a promoca
o do conforto;
6. a diminuica
o do cansaco;
7. a facilitaca
o do desenvolvimento normal.
O mecanismo de posicionamento das criancas com paralisia cerebral
comeca pela pelve, a qual deve ser acomodada em posica
o neutra, com
distribuica
o de peso nas tuberosidades isqui
aticas (Braccialli & Manzini,
2003; Teixeira et al., 2003).
O alinhamento postural favorece a estabilidade de tronco e, consequen o tronco que
temente, a liberaca
o dos movimentos da cintura escapular. E
estabiliza os membros superiores e cintura escapular, para que possam existir os movimentos seletivos e controlados. Com isto, as m
aos ficam livres
para o manuseio de objetos (agarrar e soltar) e ainda propicia o controle
olho-m
ao.
3. Mtodo
Foi realizada uma revis
ao da literatura sobre a tem
atica nas seguintes bases
de dados: Scopus (de 1980 a 2011), BIREME (de 1980 a 2011) e SciELO
(de 1980 a 2011). O ano de 1980 foi estabelecido como inicial visto que
na decada de 80 o interesse sobre a tem
atica aumentou e v
arios autores
pesquisaram sobre o assunto. O espaco de 30 anos e um perodo adequado
para historiar e verificar as mudancas ocorridas ao longo do tempo.
Para a busca dos artigos foram utilizadas palavras-chaves nos idiomas
ingles e portugues. No idioma portugues foram utilizadas as seguintes palavras: mobili
ario, mobili
ario escolar, mobili
ario adaptado, assento, cadeira
adaptada e cadeira escolar. Todas estas palavras foram cruzadas com o
termo paralisia cerebral. No idioma ingles foram utilizadas as palavras:
seat, seating, sit, sitting, furniture, postural control, upper extremity, upper extremities e upper limb. Da mesma forma, todas as palavras foram
cruzadas com o termo cerebral palsy.
Como criterio de inclus
ao das publicaco
es, foram aceitos os artigos que
datavam de 1980 a 2011, com estudos realizados com criancas com PC e
que abordavam o tema adequaca
o de mobili
ario ou controle postural na
postura sentada destes indivduos.
155
Os criterios de exclus
ao das publicaco
es foram: artigos que n
ao se referiam ao assunto, ao ler o resumo ou abstract, ou os que n
ao estavam dentro
da data estabelecida e as revis
oes sistem
aticas.
A seleca
o dos estudos e a avaliaca
o dos ttulos e dos resumos identificados na busca inicial foram realizadas por dois pesquisadores, de forma
independente e cega, e ambos obedeceram rigorosamente aos criterios de
inclus
ao e exclus
ao. Quando o ttulo e o resumo n
ao eram esclarecedores,
realizou-se a busca do artigo na ntegra, para n
ao deixar estudos importantes fora da revis
ao, conforme preconizam Sampaio & Mancini (2007).
Criancas com PC geralmente apresentam instabilidade na postura sentada,
e a manutenca
o da estabilidade postural e essencial para a realizac
ao da
maioria dos atos motores, principalmente de membros superiores. Portanto, e essencial entender os par
ametros associados a
` instabilidade postural de criancas com PC nesta postura (Lacoste et al., 2009).
V
arias pesquisas tem mostrado avaliaco
es e adaptaco
es da postura sentada de criancas com PC (Sochaniwskyj et al., 1991; Dupuis et al., 1991;
Reid, 1996; Braccialli & Manzini, 2003; Teixeira et al., 2003).
A literatura aponta convenc
oes a serem adotadas para o sentar de modo
a melhorar a funca
o de membros superiores (Gregorio-Torres, 2006; Morress, 2006). Estas convenc
oes, conhecidas como convenco
es do sentar funcional, incluem:
1. inclinaca
o da pelve neutra ou anterior, com a
ngulo de flex
ao neutra
de quadril;
2. superfcies de sustentaca
o de peso que suportam os pes e as coxas;
3. alinhamento vertical do tronco (Creel et al., 2001; Perr, 1998).
As convenco
es do sentar funcional foram feitas para melhorar o controle
e o movimento de membros superiores de v
arios modos:
1. pelo estabelecimento de uma base de suporte para acomodar o peso
do corpo, tal que o equilbrio seja facilmente alcancado e mantido;
2. pelo estabelecimento de uma relaca
o com a estabilidade que facilite
o equilbrio de tronco e pelve, de modo a agir como base para o
movimento de membros superiores;
3. pelo suporte do movimento pelvico, que complementa e melhora o
movimento de membros superiores;
4. pelo posicionamento individual para melhorar a visualizaca
o das
ac
oes dos membros superiores, de tal forma que melhore a coordenaca
o olho-m
ao nas tarefas de precis
ao (Kangas, 2000; Stavness,
2006).
156
Harris & Roxborough (2005) relataram que intervenco

es na postura
sentada estabilizam a pelve e aumentam a base de suporte no assento, e
isto faz com que o controle postural seja melhorado.
Com relac
ao a
`s diferentes posturas sentadas, Brogren et al. (2001) mostraram que a postura sentada com cifose, frequentemente observada em criancas com PC, n
ao e a causa de ajustes posturais anticonvencionais nestas
criancas. Os autores indicaram, ainda, que os ajustes posturais de criancas
com PC esp
astica n
ao dependem somente da postura sentada, mas tambem
da severidade do quadro e de sua idade.
No entanto, a cadeira ideal para criancas com PC e aquela que proporciona maior estabilidade postural e, desta maneira, maximiza o grau de
independencia funcional nos movimentos de bracos e m
aos (Myhr & von
Wendt, 1990).
A Figura 2 mostra uma crianca com PC sentada adequadamente em
uma cadeira adaptada individualmente.
Figura 2. Crianca com PC em uma cadeira adaptada de PVC.
Para sentar-se em uma postura adequada, o aluno deve estar com os

dois pes apoiados no ch
ao e com os joelhos flexionados em a
ngulo reto de
90o . O assento deve ser suficientemente profundo, de frente para tr
as, para
apoiar as coxas adequadamente, mas a profundidade n
ao deve interferir na
flex
ao dos joelhos. O encosto deve prover suporte para a coluna.
157
A Figura 3 mostra os ajustes posturais que a crianca pode realizar com

a utilizaca
o de abdutor de coxas, apoio para os pes e mesa para apoios de
bracos.
Postura inicial
Postura final
Cabea na linha mdia
Restaurao da
curvatura torcica
Restaurao da
curvatura lombar
Anteverso plvica
Figura 3. Ajustes posturais com a utilizac

ao de abdutor para coxas, apoio
para os p
es e mesa para apoio dos bracos.
Desta forma, a norma NBR 9050/2005 da ABNT (Associaca

o Brasileira de Normas e Tecnicas, 2003) estabelece medidas para a construca
o de
cadeira de rodas:
largura do assento e do encosto de cadeiras: 0,40 a 0,46 m (metros),
profundidade do assento: 0,42 a 0,45 m,
altura dos bracos da cadeira ate o ch
ao: 0,71 a 0,725 m,
altura do assento ao ch
ao: 0,49 a 0,53 m,
altura do apoio dos pes ao ch
ao: 0,07 m,
largura do assento ao apoio de pe: 0,30 a 0,40 m,
altura do encosto ao ch
ao: 0,925 m,
largura de roda a roda: 0,60 a 0,70 m,
a
ngulos de 90o entre encosto e assento,
assento e apoio de pes.
No entanto, o mobili
ario ideal e aquele ajustado para cada indivduo,
principalmente quando se trata de criancas com PC.
158
5. Concluses
Foram encontrados v
arios estudos na literatura, entre os anos de 1980 e
2011, sobre mobili
arios adaptados. A revis
ao realizada ressaltou a import
ancia do posicionamento adequado no sentar de indivduos com PC. A
prescrica
o de um mobili
ario deve proporcionar ao usu
ario estabilidade de
tronco, alvio da press
ao no assento, n
ao ter dores, n
ao desenvolver u
lceras
de press
ao e melhorar as func
oes de membros superiores. Consequentemente, tal situaca
o faz com que a qualidade de vida destes indivduos
melhore efetivamente.
No entanto, mais trabalhos ainda devem ser realizados com esta populaca
o, visto que se trata de uma populaca
o muito heterogenea e que muitas
vari
aveis devem ser melhor investigadas.
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Notas Biogrficas
Ligia Maria Presumido Braccialli
e Fisioterapeuta (UFSCAR, 1983),
Mestre e Doutora em Educaca
o Fsica (UNICAMP, 1997 e 2000), Livre-docente
em Reabilitac
ao Fsica (UNESP-Marlia, 2009). Atualmente
e docente do
Departamento de Educaca
o Especial e do Programa de P
os-Graduac
ao em
Educac
ao da UNESP (Marlia, SP).
Franciane Teixeira de Oliveira Codogno

e Fisioterapeuta (Universidade
de Marlia, 2003), Especialista em Intervenc
ao em Neuropediatria (UFSCAR, 2005), tem aprimoramento profissional em Fisioterapia Aplicada `
as
Necessidades da Educac
ao Especial (UNESP-Marlia, 2006),
e Mestre em
Educac
ao (UNESP-Marlia, 2007) e doutoranda em Educac
ao. Atualmente
e
Fisioterapeuta da Prefeitura Municipal de Marlia e docente da FAIP, Marlia, SP.
Captulo 9
Variabilidade da Frequncia Cardaca
em Crianas com Paralisia Cerebral
Andra Baraldi Cunha, Antonio Roberto Zamunr,
Marlene Aparecida Moreno, Eloisa Tudella, Ester da Silva
Resumo: Criancas com paralisia cerebral (PC) apresentam disfunco

es auton
omicas. Isto torna relevante estudar o controle auton
omico da frequ
encia cardaca (FC) para compreender o comportamento do seu sistema neuroc
ardico. Os objetivos deste captulo s
ao:
abordar os procedimentos de avaliaca
o e an
alise linear da variabilidade frequ
encia cardaca (VFC) no domnio da frequ
encia, verificar
a VFC em criancas com PC, e discutir a sua relaca
o com o comprometimento motor. Os resultados mostram que as criancas com
PC apresentam alterac
oes nos ndices de VFC quando comparadas
com criancas com desenvolvimento motor adequado na mesma faixa
et
aria, indicando desequilbrio simpatovagal. Conclui-se que estas
alterac
oes est
ao relacionadas ao grau de comprometimento motor
das criancas.
Palavras-chave: Crianca, Paralisia cerebral, Avaliac
ao, Variabilidade da frequ
encia cardaca.
Abstract: Children with cerebral palsy (CP) present autonomic dysfunction. Thus, it is relevant to study the autonomic control of heart rate (HR) to understand the behavior of the neurocardiac system
of this population. The purposes of this chapter are: to review the
evaluation procedures and the linear analysis of the heart rate variability (HVR) in the frequency domain, to evaluate the HVR in
children with CP, and to discuss the relation between HVR and
motor impairment. Results show that children with CP present alterations in the HVR indices when compared to children with typical
motor development at the same age. This indicates sympathovagal
imbalance. We concluded that these alterations are related to the
level of motor impairment in the children.
Keywords: Child, Cerebral Palsy, Evaluation, Heart rate variability.
Autor
para contato: andreabaraldi@gmail.com
ISBN 978-85-64619-01-2
164
Cunha et al.
1. Introduo
Criancas com Paralisia Cerebral (PC) apresentam alteraco
es nas propriedades intrnsecas do sistema neuromuscular (Bax et al., 2005; Rosenbaum
et al., 2007). Alem destas alteraco
es, tambem apresentam disfunca
o auton
omica associada, incluindo alteraca
o intestinal e vesical, hiperhidrose
(Reid & Borzyskowski, 1993; Rose et al., 1993), baixa resistencia cardiopulmonar (Gorter et al., 2009), maior gasto energetico e altos valores de
frequencia cardaca (FC) nas atividades di
arias (Bartonek et al., 2002;
Duffy et al., 1996; Negri et al., 2010).
As disfunco
es auton
omicas est
ao relacionadas ao desequilbrio entre os
ramos eferente simp
atico e parassimp
atico do Sistema Nervoso Auton
omico
(SNA). Isto provavelmente se origina na perda da influencia hemisferica na
modulac
ao auton
omica, devido `
as les
oes encef
alicas destas criancas (Korpelainen et al., 1993; Linden & Berlit, 1995; Yang et al., 2002).
A modulaca
o da FC e dependente da integraca
o dos componentes simp
atico e parassimp
atico, que determinam de maneira vari
avel as oscilaco
es
de seus batimentos. As oscilaco
es temporais entre duas contraco
es ventriculares consecutivas, correspondem aos intervalos R-R (iR-R) do Eletrocardiograma (ECG), designado como Variabilidade da Frequencia Cardaca
(VFC) (Longo et al., 1995). Os ajustes auton
omicos do SNA s
ao atribudos
a
` integridade do sistema neuroc
ardico (Zuttin et al., 2008) e as condico
es
patol
ogicas promovem alterac
oes na modulaca
o auton
omica da FC e na
din
amica do sistema cardiovascular.
A avaliaca
o do controle auton
omico da FC em criancas com PC tratase de um tema incipiente dentro da fisioterapia em neuropediatria. Porem,
este tema e de grande relev
ancia, pois possibilita um enfoque cardiovascular, que nem sempre e abordado nos programas de reabilitaca
o. Deste
modo, pretende-se incentivar a utilizaca
o da an
alise da VFC de criancas
com PC na a
rea da fisioterapia em neuropediatria.
Diante do exposto, o presente captulo teve como objetivos abordar os
procedimentos de avaliaca
o e an
alise linear da VFC no domnio da frequencia, analisar a VFC em criancas com diagn
ostico clnico de PC e discutir a
sua relac
ao com o comprometimento motor de acordo com o Gross Motor
Function Classification System (GMFCS).
O termo PC descreve um grupo de desordens do movimento e da postura
atribudas ao dist
urbio n
ao progressivo que ocorre no encefalo em desenvolvimento (Bax et al., 2005; Rosenbaum et al., 2007). O problema motor dos
indivduos com PC se origina fundamentalmente da disfunca
o do Sistema
Nervoso Central (SNC), que interfere diretamente no desenvolvimento do
Variabilidade da frequncia cardaca em crianas com PC
165
controle postural contra a gravidade e impede o desenvolvimento motor

normal (Howle, 2002). As desordens motoras da PC causam limitaco
es
das Atividades de Vida Di
aria (AVDs) e s
ao frequentemente acompanhadas por dist
urbios da sensaca
o, da percepca
o, da cognica
o, da comunicaca
o,
do comportamento e por alteraco
es musculoesqueleticas secund
arias (Bax
et al., 2005; Rosenbaum et al., 2007).
A classificaca
o da PC pode ser baseada no comprometimento da distribuica
o topogr
afica, do t
onus muscular e do nvel de funcionalidade. Quanto
a
` distribuica
o topogr
afica, a PC pode ser classificada como: hemiplegia, diplegia e quadriplegia (Koman et al., 2004). Quanto ao t
onus muscular: em
esp
astica, discinetica, at
axica e mista, sendo que a forma esp
astica e a mais
frequente (75% dos casos) (Koman et al., 2004). Estudos evidenciam que
a espasticidade acarreta em alteraco
es nas propriedades intrnsecas da crianca. Assim, h
a reduca
o da forca muscular, da velocidade do movimento
e modificaco
es adaptativas no comprimento muscular e na amplitude do
movimento ativo (Siebes et al., 2002; Lieber et al., 2004). Estas criancas demonstram alto gasto energetico na execuca
o das AVDs e s
ao mais
suscetveis a
` fadiga (Duffy et al., 1996; Durstine et al., 2000; Fernhall &
Unnithan, 2002; Gracies, 2005). Para a classificac
ao da PC quanto ao nvel
de funcionalidade, o instrumento mais utilizado atualmente e o GMFCS.
Esta escala e baseada no movimento auto-iniciado, com enfase no sentar e
no andar. Ela apresenta cinco nveis diferentes de funca
o motora, de acordo
com a limitaca
o funcional e a necessidade de assistencia externa. Criancas
classificadas no nvel I do GMFCS (Figura 1(a)) apresentam baixa severidade, bom desempenho motor e limitaco
es funcionais pouco pronunciadas.
Criancas classificadas no nvel V (Figura 1(b)) apresentam m
ultiplas desordens, com restrico
es no controle volunt
ario dos movimentos e na habilidade
de manter postura anti-gravit
aria do pescoco e do tronco (Palisano et al.,
1997).
As criancas dos nveis IV e V do GMFCS apresentam desempenho motor inferior em atividades nas posturas sentada e em pe (Ostenjo et al.,
2003; Cunha et al., 2009) e em atividades funcionais de autocuidado e mobilidade (Mancini et al., 2002) quando comparadas com criancas com menor
comprometimento motor. As criancas quadriplegicas destes nveis mostraram curso de comprometimento da funca
o motora grossa menos favor
avel
que as criancas dos nveis I a III. Tal comprometimento foi principalmente
na mobilidade, que e devido: a
` maior espasticidade, ao pior controle motor
seletivo, a
` fraqueza muscular e `
as limitaco
es de amplitude de movimento
dos membros inferiores (Ostenjo et al., 2004; Bjornson et al., 2007; Voorman et al., 2007).
2.2 Variabilidade da frequncia cardaca
A regulaca
o da frequencia dos batimentos cardacos ocorre em decorrencia
do controle intrnseco, dos fatores humorais e da atuaca
o do SNA por meio
166
Cunha et al.
(a)
(b)
Figura 1. Ilustrac
ao representativa de criancas com PC dos nveis I (a) e V
(b) do GMFCS na postura sentada.
de seus eferentes simp

atico e parassimp
atico. O SNA promove ajustes
r
apidos no sistema cardiovascular durante diferentes estmulos (exerccio
fsico, estresse mental e mudancas posturais), a fim de suprir a demanda
dos sistemas org
anicos (Warwick & Williams, 1973; Hainsworth, 1998).
O sistema nervoso parassimp
atico, representado pelo nervo vago, inerva
o nodo sinoatrial, o nodo a
trio-ventricular e o mioc
ardio atrial, e e respons
avel por reduzir a FC.
O sistema nervoso simp
atico inerva todas as regi
oes do coraca
o, ou
seja, o nodo sinoatrial, o nodo a
trio-ventricular e todo o mioc
ardio (
atrios
e ventrculos). Ele e respons
avel por aumentar a FC e a forca de contraca
o
do mioc
ardio (Warwick & Williams, 1973; Hainsworth, 1998).
Em repouso observa-se predomnio da modulaca
o vagal sobre o coraca
o.
Esta reduz os valores da FC intrnseca de 110-120 para 60-80 batimentos
por minuto (bpm). No entanto, valores de FC acima da FC intrnseca
representam predomnio simp
atico (Hainsworth, 1998).
A influencia da estimulaca
o ou da inibica
o das fibras nervosas simp
aticas e parassimp
aticas nas respostas da FC sobrep
oe ao ritmo inerente do
mioc
ardio. A interaca
o complexa entre estas duas eferencias resulta em
oscilaco
es da FC instant
anea e dos iR-R do ECG, as quais se denomina de
VFC (Longo et al., 1995; Novak et al., 1996; Grupi & Moraes, 2001).
O reconhecimento de que a FC e a press
ao arterial apresentam variac
oes batimento a batimento vem de longa data. A constataca
o inicial
167
deste fen
omeno foi feita por Stephens Hales em 1973, ao realizar a primeira medida quantitativa da press
ao arterial. Isto forneceu bases para o
aprofundamento dos estudos nesta a
rea. Assim, sabe-se que as flutuaco
es
peri
odicas da FC constituem um indicador de um sistema cardiovascular
saud
avel e que a an
alise da VFC representa um dos mais significativos indicadores quantitativos da resposta neuro-regulat
oria batimento a batimento
(Hartikainen et al., 1998).
Os ajustes do SNA s
ao atribudos a
` integridade do sistema neuroc
ardico
e a posica
o corporal afeta o controle e reposta da FC (Zuttin et al., 2008).
As condico
es patol
ogicas promovem alteraco
es na modulaca
o auton
omica
da FC e na din
amica do sistema cardiovascular. Isto compromete os ajustes r
apidos e compensat
orios da FC, determinados pela aca
o auton
omica
sobre o nodo sinusal para garantir a homeostase (Mitchell, 1990). Assim,
alteraco
es na modulaca
o auton
omica da FC e na din
amica do sistema cardiovascular podem ser identificadas por meio do estudo da VFC nas posturas
supina e ortost
atica (Acharya et al., 2005; Zamuner et al., 2011).
2.3 Anlise da variabilidade da frequncia cardcaca no domnio da
frequncia
Existem diversos metodos para a an
alise da VFC e os que ocorrem no domnio do tempo s
ao os mais difundidos. No entanto, estes n
ao mostram especificidade e sensibilidade suficientes, uma vez que seu uso e relativamente
limitado (Novak et al., 1996). Estes metodos descrevem o comportamento
de um fen
omeno ao longo do tempo, e avaliam basicamente a variabilidade
estatstica por meio de medias e desvios-padr
ao.
Os metodos de an
alise no domnio da frequencia s
ao os mais aceitos,
pois a VFC envolve fen
omenos peri
odicos que se relacionam com ajustes e
adaptaco
es fisiol
ogicas a
`s mudancas no meio interno, externo e na presenca
de doencas. Para isto se utilizam ferramentas matem
aticas que possibilitam
estudar as ondas a partir da an
alise espectral. Para a an
alise dos dados,
inicialmente deve ser realizada uma inspeca
o visual da distribuica
o dos iRR (em milissegundos) obtidos durante a coleta, para observar ou eliminar os
trechos que contenham interferencias ou rudos no sinal. Assim, selecionase um intervalo que apresente maior estabilidade do tracado dos iR-R do
ECG e que contenha no mnimo 256 batimentos (Novak et al., 1996).
Para os registros de longa duraca
o, do tipo Holter de 24 horas,
recomenda-se a avaliaca
o a partir da an
alise no domnio da frequencia,
tambem denominada de an
alise espectral. Porem, alguns estudos afirmam
que cinco minutos de registro, ou 256 pontos, proporcionam tempo suficiente para se obter a estabilidade do sinal (Novak et al., 1996; Hartikainen
et al., 1998).
A an
alise espectral permite decompor a VFC de um determinado
tempo em seus componentes oscilat
orios fundamentais, definindo-os pela
sua frequencia e amplitude (Longo et al., 1995). Assim, a an
alise espectral
168
Cunha et al.
envolve a decomposica
o de um sinal numa soma de ondas senoidais de diferentes amplitudes e frequencias (Appel et al., 1989). A partir desta an
alise
identifica-se e quantifica-se a frequencia com que aparecem determinados
elementos repetitivos nas variaco
es da FC (Longo et al., 1995).
Nesta an
alise, a serie de iR-R sofre inicialmente um processamento
matem
atico por meio de um microcomputador que resulta no tacograma
(Figura 2). O tacograma expressa a variaca
o da FC (iR-R) em funca
o
do tempo e contem um sinal quase peri
odico que oscila no tempo. Ele
e ent
ao manipulado por v
arios algoritmos matem
aticos, por meio de metodo n
ao parametrico como a transformada r
apida de Fourier, ou metodo
parametrico como modelo auto-regressivo.
Figura 2. Tacograma dos valores absolutos da FC (bpm) no software Polar

Precision Performance durante 15 minutos.
Os principais componentes, identificados a partir da an

alise espectral
s
ao mostrados na Tabela 1: Ultra Baixa Frequencia (UBF), Muito Baixa
Frequencia (MBF), Baixa Frequencia (BF) e Alta Frequencia (AF) (Novak
et al., 1996).
A natureza da UBF e da MBF n
ao est
a completamente esclarecida.
Para obte-las s
ao necess
arios longos perodos de aquisica
o, com registros
de vinte e quatro horas. Acredita-se que estas frequencias de oscilaco
es
s
ao mais lentas. Alguns autores relatam que elas sofrem influencias de
fatores ligados aos controles de termorregulaca
o, do t
onus vasomotor periferico (Akselrod et al., 1981, 1985; Appel et al., 1989), e do controle
neuro-hormonal, ligado ao sistema renina-angiotensina-aldosterona (Akselrod et al., 1985; Pomeranz et al., 1985). Outros autores acreditam que
a MBF seja dependente tanto da aca
o do simp
atico, como do parassimp
atico (Akselrod et al., 1981, 1985; Pomeranz et al., 1985; Appel et al., 1989;
Hayano et al., 1991; Akselrod, 1995).
A BF e dependente do reflexo barorreceptor. Esta faixa de frequencia
e utilizada principalmente como marcadora da modulaca
o simp
atica sobre
o sistema cardiovascular (Malliani et al., 1991; Longo et al., 1995; Novak
169
Tabela 1. Vari
aveis espectrais com valores correspondentes das faixas de
frequ
encia e significado fisiol
ogico. Adaptado de Novak et al. (1996).
Componente
Espectral
Espectro total
Faixa
espectral
(Hz)
Entre 0 e 0,4
Alta frequencia
Entre 0,15 e
0,4
Baixa
frequencia
Entre 0,03 e
0,15
Relaca
o baixa
frequencia e
alta frequencia
Significado
Representa a variabilidade total da

frequencia cardaca no perodo estudado.
Representa a modulaca
o vagal. Seu
pico m
aximo varia com as incurs
oes respirat
orias. Encontra-se geralmente em 0,25 Hertz e corresponde a
15 incurs
oes respirat
orias por minuto,
aproximadamente.
Representa a modulaca
o conjunta do
simp
atico e parassimp
atico, com pre modudomin
ancia do simp
atico. E
lada pelo barorreflexo e pelas oscilac
oes cclicas da press
ao arterial, com
pico m
aximo em torno de 0,1 Hertz.
Representa um ndice do balanco
simpato-vagal.
et al., 1996). Porem, alguns autores afirmam que nesta faixa de frequencia
tambem h
a contribuica
o do componente parassimp
atico (Skyschally et al.,
1996).
A AF corresponde a
` modulaca
o respirat
oria, pois coincide com a arritmia sinusal respirat
oria. Portanto, ela e indicativa da atuaca
o vagal sobre
o n
o sino atrial (Akselrod et al., 1981; Pagani et al., 1986; Lombardi et al.,
1987; Malliani et al., 1991; Novak et al., 1996).
Os componentes de BF e AF podem ainda ser expressos em unidades
normalizadas (un) conforme as Equaco
es 1 e 2, onde: AF un e BF un s
ao,
respectivamente, os componentes de alta e baixa frequencia em unidades
normalizadas; AF e o componente de alta frequencia em valor absoluto,
BF e o componente de baixa frequencia em valores absolutos, e MBF e o
componente de muito baixa frequencia (Novak et al., 1996).
AF un =
AF (ms2 )
100
P otencia T otal(ms2 ) M BF
(1)
BF un =
BF (ms2 )
100
P otencia T otal(ms2 ) M BF
(2)
170
Cunha et al.
3. Metodologia
3.1 Procedimentos para a avaliao da VFC em crianas com PC
A literatura relata que a VFC e dependente da idade, devido a
`s alteraco
es
relacionadas a
` mediaca
o parassimp
atica e simp
atica da FC que ocorrem
ao longo do desenvolvimento. Isto resulta em uma grande variaca
o do seu
comportamento em cada decada de vida (Finley & Nugent, 1995). Assim,
em pesquisas e importante que as criancas n
ao apresentem discrep
ancia em
relaca
o a
` idade e tambem em relaca
o ao genero. Estas vari
aveis devem ser
cuidadosamente observadas para manter a homogeneidade dos grupos.
Nos dias anteriores aos testes, as criancas e seus respons
aveis devem
receber orientaco
es relevantes, tais como: evitar o consumo de bebidas
estimulantes (cafe, ch
a preto e refrigerante), n
ao realizar atividade fsica,
fazer refeic
oes leves e ter repouso noturno.
Todas as criancas devem ser familiarizadas com os procedimentos experimentais a fim de minimizar a influencia de fatores como a ansiedade
nas vari
aveis estudadas.
Uma forma de avaliar o ajuste auton
omico cardiovascular e promover
a captaca
o da FC e dos iR-R batimento a batimento nas posturas supina e
ortost
atica. Para isto, pode-se utilizar a manobra postural ativa, uma variante da manobra postural passiva (tilt table test). Esta manobra e efetiva
para avaliar a resposta cardaca simp
atica, juntamente com a liberaca
o
vagal. Alem da estimulac
ao reflexa provocada sobre os barorreceptores,
envolve a contraca
o dos m
usculos dos membros inferiores (Smitt et al.,
1999).
Para a coleta de dados, as criancas devem ser orientadas a permanecer
em silencio, evitar movimentos bruscos, n
ao dormir e manter a respiraca
o espont
anea. A u
ltima e registrada pelo avaliador minuto a minuto.
Ressalta-se ainda a import
ancia das coletas da FC serem realizadas no
mesmo perodo do dia, para reduzir possveis influencias das variaco
es circadianas.
A coleta dos dados deve ser iniciada com a crianca em dec
ubito dorsal
sobre uma maca (Figura 3(a)). Para a postura ortost
atica, a coleta deve
ser realizada com a crianca em pe e apoiada na maca. Para criancas que
n
ao conseguem ficar em pe somente com apoio na maca, um apoio adicional
em tronco superior ou inferior pode ser fornecido (Figura 3(b)). O tempo
de coleta da FC e dos iR-R deve ser de 15 minutos na postura supina e 15
minutos na postura ortost
atica.
Os resultados deste estudo foram organizados com base na discuss
ao das relaco
es entre a PC, o comprometimento motor e a VFC. Alem disto, buscouse uma reflex
ao sobre como a VFC implica nas aco
es do fisioterapeuta.
171
(a)
(b)
Figura 3. Captac
ao em supino (a) e em ortostatismo (b), de uma crianca
com PC nvel IV do GMFCS.
4.1 Paralisia cerebral e variabilidade da frequncia cardaca

Estudos mostram que criancas com PC apresentam maior FC em repouso
e durante a pr
atica de atividades fsicas quando comparadas com criancas
com desenvolvimento motor tpico (Duffy et al., 1996; Bartonek et al.,
2002). A an
alise da VFC no domnio da frequencia demonstra que as
criancas com desenvolvimento tpico possuem valores de AF un superiores
e de BF un inferiores aos das criancas com PC, em supino (Park et al.,
2002; Negri et al., 2010; Zamuner et al., 2011). Estes achados podem
estar relacionados a alteraco
es de t
onus e movimentos involunt
arios, que
resultam em maior gasto energetico.
Na postura ortost
atica, criancas com desenvolvimento tpico apresentam reduca
o do valor de AF un, e aumento do valor de BF un (Park et al.,
2002; Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011). Isto indica diminuica
o da
VFC quando se muda de supino para em pe. Entende-se que estas criancas apresentam os ajustes esperados na modulaca
o auton
omica da FC
durante a mudanca postural. Porem, esta resposta n
ao foi observada na
PC (Park et al., 2002; Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011). Autores
afirmam que na PC, alem da perda das influencias hemisfericas sobre a modulaca
o auton
omica decorrente das les
oes encef
alicas (Korpelainen et al.,
172
Cunha et al.
1993; Linden & Berlit, 1995; Yang et al., 2002), h

a diminuica
o do reservat
orio adaptativo da modulac
ao auton
omica cardaca. Algumas funco
es
auton
omicas cardacas, como a retirada vagal e a ativaca
o simp
atica, talvez
n
ao sejam suficientes para superar o estresse ortost
atico (Park et al., 2002;
Yang et al., 2002; Zamuner et al., 2011).
4.2 Variabilidade da frequncia cardaca e o comprometimento motor
Outro aspecto importante acerca do assunto e que maiores valores de FC
s
ao atribudos a um maior comprometimento motor, como o das criancas
com PC classificadas nos nveis IV e V do GMFCS. Este fato sugere que
criancas com maiores alteraco
es neuromotoras e que n
ao deambulam apresentam reduca
o do condicionamento cardiovascular quando comparadas
com criancas que deambulam, classificadas nos nveis I ao III do GMFCS
(Dirienzo et al., 2007).
Zamuner et al. (2011) observaram correlac
ao entre a classificaca
o do
GMFCS e as vari
aveis AF un, BF un e raz
ao BF/AF (Figura 4(a-c)). O
estudo demonstrou que quanto maior o comprometimento motor da crianca, menor a VFC. Assim, criancas com limitaco
es funcionais mais severas
apresentam menor mobilidade, maior gasto energetico e menor resistencia
cardiopulmonar. Acredita-se que estes fatores causem menor contribuic
ao
da modulaca
o auton
omica parassimp
atica nos ajustes auton
omicos da FC.
Figura 4. Valores de correlac

ao entre o GMFCS e os ndices espectrais
BF un (a), AF un (b) e raz
ao BF/AF (c). Adaptado de Zamun
er et al.
(2011).
173
4.3 Implicaes para a fisioterapia

A fisioterapia em neuropediatria busca fundamentaca
o cientfica para nortear a pr
atica clnica e subsidiar a escolha das intervenco
es, bem como
realizar uma abordagem mais abrangente e global do paciente.
A relaca
o do controle auton
omico cardaco com o comprometimento
motor remete a
` import
ancia do tratamento fisioterapeutico ser tambem
direcionado a
` melhora do sistema cardiovascular. Desta forma, deve-se
buscar minimizar o predomnio da modulaca
o auton
omica simp
atica e consequentemente sua sobrecarga ao sistema cardiovascular.
As criancas com PC apresentam maiores valores de FC, dos ndices BF un
e BF/AF e menores valores de AF un em repouso, quando comparadas
com criancas com desenvolvimento motor tpico na mesma faixa et
aria.
possvel concluir que as criancas com PC apresentam alteraco
E
es nos
ajustes auton
omicos posturais e que, quanto maior o comprometimento
motor, menor a capacidade do sistema neuroc
ardico em realizar ajustes
auton
omicos.
Entende-se que e bastante importante incentivar o uso da an
alise da
VFC na clnica fisioterapeutica em neurologia infantil. Esta tecnica pode
ser utilizada para avaliar e reavaliar a modulaca
o auton
omica da FC antes
e ap
os as intervenco
es. Tambem se sugere a realizaca
o de mais estudos
com diferentes perfis funcionais de pacientes.
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178
Cunha et al.
Notas Biogrficas
Andr
ea Baraldi Cunha
e Fisioterapeuta (UNIMEP, 2005) e Mestre em Fisioterapia (UFSCar, 2011). Atualmente
e doutoranda em Fisioterapia (UFSCar).
Antonio Roberto Zamun

er
e Fisioterapeuta (UNIMEP, 2008) e Mestre
em Fisioterapia (UNIMEP, 2011). Atualmente
e doutorando em Fisioterapia
(UFSCar).
Ester da Silva
e Fisioterapeuta (PUCCamp, 1977), Mestre e Doutor em
Ci
encias Fisiologia (UNICAMP, 1988 e 1998, respectivamente). Atualmente
e docente do curso de graduac

ao em Fisioterapia da Universidade Metodista
de Piracicaba (UNIMEP) e professora colaboradora de p
os-graduac
ao em
Fisioterapia da Universidade Federal de S
ao Carlos (UFSCar).
Eloisa Tudella
e Educadora Fsica (PUCCamp, 1976), Fisioterapeuta (PUCCamp, 1977), Mestre em Educaca
o Fsica (UGF, 1989), Doutor em Psicologia
Psicologia Experimental (USP, 1996) e tem p
os-doutorado (Universidade de
Samamanca, Espanha, 2009). Atualmente
e professora associada da Universidade
Federal de S
ao Carlos (UFSCar), Departamento de Fisioterapia.
Marlene Aparecida Moreno

e Fisioterapeuta (UNIMEP, 1993), Mestre em
Biologia e Patologia (UNICAMP, 2000) e Doutor em Fisioterapia (UFSCar,
2007) e tem p
os-doutorado em Biodin
amica do Movimento e Esporte (UNICAMP, 2011). Atualmente
e docente do curso de graduac
ao e p
os-graduac
ao em
Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP.
Captulo 10
A Fonoaudiologia e a Facilitao Neuromuscular
Proprioceptiva na Sndrome de Down
Kariane Eliza Souza, Luciana Vieira Castilho-Weinert,
Cludia Diehl Forti-Bellani
Resumo: A Facilitac
ao Neuromuscular Proprioceptiva (FNP)
e
um conjunto de t
ecnicas que promove respostas dos mecanismos
neuromusculares, realiza fortalecimento muscular e melhora a funcionalidade. A hipotonia da Sndrome de Down (SD) traz prejuzos
nas func
oes neurovegetativas e na fala, devido `
a falta de forca muscular e a desorganizaca
o do movimento. O objetivo deste captulo
e analisar a utilizac
ao da FNP com enfoque fonoaudiol
ogico na SD.
Verificou-se aumento do grau de forca muscular e houve percepc
ao
da melhora na qualidade da fala. Conclui-se que a FNP
e eficiente
na
area da fonoaudiologia apesar de n
ao se encontrar registros na
literatura.
Palavras-chave: Facilitac
ao Neuromuscular Proprioceptiva, Fonoaudiologia, Sdrome de Down.
Abstract: The Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF)
is a set of techniques that enhance the neuromuscular mechanisms,
the muscular strength and the use of motor functions. In the Down
Syndrome (DS) the hypotonia causes damages to neurovegetative
functions and speech due to loss on muscular strength and movement disorganization. This chapter aims at analyzing the benefits of
speech therapy and PNF in SD. Improvement on muscular strength
and in the quality of speech were observed. We concluded that the
PNF is efficient in the speech therapy area, even though there is no
such a register in the literature.
Keywords: Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Speech
Therapy, Down Syndrome.
Autor
para contato: luciana.weinert@ufpr.br
ISBN 978-85-64619-01-2
180
Souza et al.
1. Introduo
A fonoaudiologia e a ciencia que tem como objeto de estudo a comunicaca
o
humana. Para tal, o foco de atuaca
o est
a no desenvolvimento da comunicaca
o, nos dist
urbios e diferencas em relaca
o aos aspectos envolvidos na
funca
o auditiva periferica e central, nas funco
es vestibulares e cognitivas,
na linguagem oral e escrita, assim como na fala, na fluencia, na voz, nas
funco
es orofaciais e na deglutica
o (Marchesan & Sanseverino, 2004).
O fonoaudi
ologo se aproxima da neurologia quando atua em casos de
pacientes com dist
urbios da linguagem oral ou escrita, dos o
rg
aos fonoarticulat
orios e das funco
es neurovegetativas, decorrentes de comprometimento
neurol
ogico. O objetivo da terapia fonoaudiol
ogica nestes casos e adequar
os aspectos alterados da melhor maneira possvel para promover a funcionalidade do indivduo.
A pessoa com Sndrome de Down (SD) frequentemente e acometida por
dist
urbios auditivos, de linguagem, do sistema estomatogn
atico (dentes,
oclus
ao, l
abios, lngua e bochechas), e das funco
es neurovegetativas (succa
o,
mastigac
ao, deglutica
o, respiraca
o e fala).
A terapia fonoaudiol
ogica na SD varia de acordo com o caso, com as
funco
es mais comprometidas e com a idade do indivduo. Desta forma,
baseia-se em exerccios respirat
orios, de fortalecimento muscular, aumento
da mobilidade e melhora do controle motor.
A Facilitaca
o Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), tambem conhecida
como Metodo Kabat, e uma forma de trabalho utilizada para tratamento
de diversos diagn
osticos. Trata-se de um conjunto de tecnicas que promovem e aceleram as respostas dos mecanismos neuromusculares, atraves da
estimulaca
o de todos os receptores possveis, visando atingir uma funca
o
motora eficiente (Cruz-Machado et al., 2007).
A literatura indica que a FNP pode promover e acelerar os aspectos
neuromusculares do indivduo (Moreno et al., 2005; Favar
ao & Pieretti,
2004; Adler et al., 2007). Assim, acredita-se que esta seja uma intervenca
o
adequada para pessoas com SD. A estimulaca
o neuromuscular pode ser
utilizada para recrutar unidades motoras e melhorar a hipotonia orofacial
importante que classicamente se observa em pacientes com SD. No entanto, a aplicaca
o da FNP com enfoque fonoaudiol
ogico na SD, n
ao possui
registros na literatura pesquisada, o que motivou a realizac
ao deste estudo.
Este captulo teve como objetivo analisar a aplicaca
o da FNP em pessoas com SD, sob o enfoque terapeutico fonoaudiol
ogico oromiofuncional
para melhora do sistema estomatogn
atico e das funco
es neurovegetativas
destes indivduos.
A fonoaudiologia e a facilitao neuromuscular proprioceptiva na sndrome de Down
181
2. Fonoaudiologia e Fonoaudiologia em Pediatria

A Fonoaudiologia e uma profiss
ao da a
rea da sa
ude que estuda os aspectos
relacionados com a comunicaca
o humana e que atua comumente em quatro
grandes a
reas: audiologia, linguagem, motricidade oral e voz. Desta forma,
e respons
avel pela promoca
o da sa
ude, pela avaliaca
o e pelo diagn
ostico,
pela orientaca
o, pela terapia (habilitaca
o e reabilitaca
o) e pelo monitoramento e aperfeicoamento de aspectos fonoaudiol
ogicos (Farias et al., 2009;
Scherma, 2008).
A medicina e a pedagogia fornecem parte das bases te
oricas para dirigir
as condutas fonoaudiol
ogicas nas suas diferentes especialidades. Comentase que a atividade fonoaudiol
ogica esteve articulada a
` pedagogia desde sua
origem. Porem sempre foi marcada pelo discurso da medicina que tinha em
seus objetivos o tratamento dos dist
urbios da comunicaca
o, mas seu modelo
de formaca
o academica n
ao inclua a atuaca
o terapeutica nos moldes de
uma clnica de reabilitaca
o. Desta forma, surgiram outros profissionais para
complementar a atividade medica com o objetivo de suprimir os sintomas
fonoaudiol
ogicos (Steinberg et al., 2003).
Grande parte dos pacientes encaminhados para a clnica fonoaudiol
ogica apresenta diagn
osticos de falhas cognitivas, motoras e perceptuais
(Guarinello et al., 2008). Assim, salienta-se a import
ancia da atuaca
o diagn
ostica e interventiva do fonoaudi
ologo em equipe multidisciplinar nos
quadros de sndromes geneticas (Lima et al., 2007). Pesquisas realizadas
referem o reconhecimento da atuac
ao da fonoaudiologia em neurologia, pois
muitas patologias neurol
ogicas incluem alteraco
es de linguagem, cognica
o
e deglutica
o (Guarinello et al., 2008; Porto-Cunha & Limongi, 2008; Lima
et al., 2007; Almeida & Rosa, 2003).
2.1 Sndrome de Down
A SD e um conjunto de estigmas fsicos causados por uma alterac
ao genetica. Seu nome ocorre em homenagem ao primeiro medico que a descreveu
entre uma populaca
o com deficiencia mental, em 1866, Dr. John Langdon Down. Em 1959 o cientista frances Jerome Lejeune descobriu que um
cromossomo extra no par 21 era a causa da SD.
A SD ou Trissomia par do 21 representa a anomalia cromoss
omica mais
comum da especie humana (Oliveira et al., 2008). Estima-se que afete um
em cada seiscentos bebes nascidos vivos (Boff & Caregnato, 2008).
Os indivduos com a SD apresentam caractersticas fsicas tpicas e
suas funco
es cognitivas e motoras frequentemente est
ao alteradas. Na SD
h
a atraso no desenvolvimento psicomotor e hipotonia muscular importante,
que se manifesta de forma distinta entre cada indivduo (Nahas, 2004).
A crianca com diagn
ostico de SD apresenta alteraco
es do sistema estomatogn
atico, caracterizadas por diminuica
o de t
onus e por alteraca
o de
dentica
o. Estas alteraco
es prejudicam as funco
es alimentares e a respiraca
o
182
Souza et al.
(Ideriha & Limongi, 2007). Assim, o fonoaudi

ologo, por meio de tecnicas
especficas, e um dos principais profissionais que atua para amenizar as
dificuldades causadas pelas alteraco
es encontradas na SD com relaca
o ao
sistema estomatogn
atico (Ideriha, 2005).
2.2 A facilitao neuromuscular proprioceptiva
O metodo de Facilitaca
o Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) foi desenvolvido nos Estados Unidos pelo Dr. Kabat e duas fisioterapeutas: Margaret Knott e Dorothy Voss (Adler et al., 2007).
Este metodo fez uso de padr
oes funcionais de movimento em conjunto
com uma variedade de estmulos sensoriais para facilit
a-los. Esta e uma
tecnica que exige manipulaca
o habilidosa para que seja efetiva. Os estmulos envolvem toque e press
ao com as m
aos do terapeuta sobre a superfcie
corporal na direca
o do movimento, estiramento r
apido no m
usculo a ser
facilitado, traca
o ou compress
ao conforme apropriado e uso da voz para
que o paciente seja incentivado ao movimento (Favar
ao & Pieretti, 2004).
A tecnica pode ser utilizada para: iniciar uma contraca
o muscular,
fortalecer os m
usculos, aumentar a mobilidade e melhorar a coordenaca
o
dos movimentos. Para os autores do metodo, a FNP promove e acelera
as respostas dos mecanismos neuromusculares atraves da estimulaca
o dos
receptores. Segundo Adler et al. (2007) explica-se o nome da tecnica como:
Facilita
c
ao: por tornar mais f
acil a movimentaca
o;
Neuromuscular: pelo envolvimento de nervos e m
usculos;
Proprioceptiva: pela ativaca
o dos receptores sensitivos que fornecem informaco
es a respeito do movimento e do posicionamento corporal, o
que facilita a movimentaca
o do indivduo.
3. Mtodos
Este estudo caracterizou-se por ser do tipo experimental, e foi realizado
com uma amostra intencional. Selecionou-se quatro pacientes com SD, em
atendimento regular de fonoaudiologia, em uma instituica
o de educaca
o
especial. Como criterios de inclus
ao da amostra estavam a capacidade de
compreender os comandos verbais utilizados no trabalho com a FNP e a
disponibilidade em realizar terapia fonoaudiol
ogica apenas na instituic
ao
onde o trabalho foi realizado.
Nesta pesquisa, todos os sujeitos fizeram parte do mesmo grupo e
s
o participaram da amostra aqueles cujos respons
aveis legais assinaram
o termo de consentimento livre e esclarecido. A Tabela 1 apresenta a faixa
et
aria e o genero dos sujeitos da pesquisa.
Os procedimentos considerados nesta pesquisa consistiram em avaliac
ao inicial (Tabela 2), atendimentos individuais aos sujeitos, e an
alise
dos resultados obtidos atraves da comparaca
o da avaliaca
o inicial com a
183
Tabela 1. Dados da amostra.
Sujeito
1
2
3
4
Idade em anos
57
28
19
13
Sexo
feminino
feminino
masculino
feminino
avaliaca
o final (Tabela 2). Estas avaliaco
es foram parte das avaliaco
es fonoaudiol
ogicas de cada paciente, onde dentre outros aspectos relacionados
a
` Fonoaudiologia, est
a a investigac
ao da forca muscular facial de cada um.
Tabela 2. Avaliac
ao muscular facial Adaptada de Hoppenfeld (2007).
M
usculo
Ris
orio
Orbicular dos l
abios
Zigom
atico maior
Elevador do a
ngulo da boca
Elevador do l
abio superior
Depressor do a
ngulo da boca
Mentoniano
Bucinador
Masseter
Temporal
Grau de for
ca muscular observado
Para analisar o grau de forca presente em cada m

usculo aplicou-se a
escala de forca de Hoppenfeld (2007) nas avaliaco
es inicial e final. Esta
avaliaca
o considera diferentes graus de forca, onde se pontua:
Zero: quando n
ao h
a evidencia de contratilidade;
Um: quando o movimento e difcil, h
a evidencia de pouca contratilidade
e n
ao h
a mobilidade articular;
Dois: quando o movimento e sofrvel, mas ocorre movimentaca
o completa
eliminada a gravidade;
Tr
es: quando o movimento e mediano, e h
a movimentaca
o completa contra a gravidade;
Quatro: quando o movimento e bom, e h
a movimentaca
o completa contra
a gravidade e com alguma resistencia;
Cinco: quando o movimento e normal, e ocorre movimentaca
o completa
contra a gravidade e com resistencia total.
184
Souza et al.
Outro aspecto importante constante nas avaliaco

es, a fim de identificar a funcionalidade dos o
rg
aos fonoarticulat
orios, foi o questionamento
do professor sobre a qualidade de articulaca
o da fala ao sujeito da pesquisa. Solicitou-se ao professor que observasse uma Escala Visual Anal
ogica
(EVA) (Figura 1) e assinalasse uma nota entre zero e dez para qualidade
da fala de seu aluno. Este procedimento ocorreu antes do incio e ap
os o
termino da intervenca
o com a FNP. A elaboraca
o desta EVA embasou-se
no trabalho de Gomez et al. (2007).
Figura 1. EVA para mensurac

ao da qualidade da articulaca
o da fala.
Realizou-se dez atendimentos fonoaudiol

ogicos com a tecnica de FNP,
com frequencia de uma vez por semana, em atendimentos de trinta minutos.
Respeitou-se a disponibilidade de tempo dos alunos e a condica
o de cansaco
ou fadiga de cada um.
Os m
usculos observados nesta pesquisa foram aqueles que tem maior
influencia na regi
ao oral: ris
orio, orbicular dos l
abios, zigom
atico maior,
elevador do a
ngulo da boca, elevador do l
abio superior, depressor do a
ngulo
da boca, mentoniano, bucinador, masseter e temporal.
Durante os atendimentos os sujeitos permaneciam em dec
ubito dorsal.
Utilizou-se comandos verbais, resistencia e contato manual do terapeuta.
A intervenca
o ocorreu da seguinte forma (Adler et al., 2007):
1. Nos m
usculos ris
orio e zigom
atico maior: utilizou-se o comando verbal sorria sem mostrar os dentes e aplicou-se a resistencia nos cantos da boca, medial e caudalmente (Figuras 2(a) e 2(b)).
2. No m
usculo orbicular dos l
abios utilizou-se o comando verbal junte
os l
abios e assovie. Aplicou-se resistencia lateral e superiormente no
l
abio superior, e lateral e inferiormente no l
abio inferior (Figuras 3(a)
e 3(b)).
3. Para o m
usculo elevador do l
abio superior utilizou-se o comando
verbal levante seu l
abio superior e mostre seus dentes de cima e
aplicou-se resistencia no l
abio superior, para baixo e medialmente
(Figuras 4(a) e 4(b)).
4. No m
usculo mento utilizou-se o comando verbal enrugue seu queixo
e a resistencia no queixo, inferior e lateralmente (Figuras 5(a) e 5(b)).
185
(a)
(b)
Figura 2. Em (a) posic

ao inicial e em (b) posic
ao final.
(a)
(b)

ao final.
5. Para o m
usculo elevador do a
ngulo da boca utilizou-se o comando
verbal eleve os cantos da boca e de um sorriso de desprezo e como
resistencia empurrou-se os cantos da boca para baixo e para dentro
6. No m
usculo depressor do a
ngulo da boca utilizou-se o comando verbal leve os cantos da boca para baixo, como se estivesse triste e
efetuou-se resistencia nos cantos da boca, superior e medialmente
7. No m
usculo bucinador houve o comando verbal aperte suas bochechas contra as esp
atulas e a resistencia ocorreu na superfcie interna das bochechas com afastadores de lngua u
midos. Aplicou-se
186
Souza et al.
(a)
(b)

ao final.
(a)
(b)

ao final.
a resistencia em diagonal para cima, ou para baixo, ou para fora

8. Para os m
usculos masseter e temporal estabeleceu-se o comando verbal feche a boca e morda e a resistencia na mandbula, em diagonal
para baixo, para a direita e para a esquerda (Figuras 9(a) e 9(b)).
Cada diagonal da FNP foi repetida por dez vezes, ou menos vezes, caso
o paciente apresentasse limitaca
o por fadiga muscular.
187
(a)
(b)

ao final.
(a)
(b)

ao final.
A Tabela 3 apresenta os resultados da an
alise da forca muscular facial dos
sujeitos, segundo a escala de Hoppenfeld (2007), antes e ap
os os atendimentos fonoaudiol
ogicos.
Nesta tabela os resultados da avaliaca
o inicial est
ao dispostos na coluna
Av1 e os resultados da avaliaca
o final na coluna Av2.
Os resultados apresentados nesta tabela evidenciam que o uso da FNP
foi satisfat
orio para os sujeitos pesquisados. A qualidade da articulaca
o da
fala aumentou em pelo menos 100% em todos os sujeitos pesquisados, e
a forca muscular tambem se mostrou no mnimo com o dobro de melhora
durante a avaliac
ao final, ap
os o tratamento com a FNP.
188
Souza et al.
(a)
(b)

ao final.
(a)
(b)

ao final.
Tabela 3. Resultados da mensuraca
o da forca muscular.
M
usculos
Ris
orio e zigom
atico maior
Orbicular dos l
abios
Elevador do l
abio superior
Mentoniano
Elevador do a
ngulo da boca
Depressor do a
ngulo da boca
Bucinador
Masseter e temporal
Sujeito 1
Av1 Av2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
Sujeito 2
Av1 Av2
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
1
4
Sujeito 3
Av1 Av2
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
Sujeito 4
Av1 Av2
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
189
A Tabela 4 apresenta os resultados obtidos com o questionamento feito

ao professor sobre a qualidade da articulaca
o da fala do aluno. Neste
questionamento a resposta era atribuda com base na EVA.
Tabela 4. Resultados da qualidade da articulac
ao da fala.
Sujeitos
Sujeito 1
Sujeito 2
Sujeito 3
Sujeito 4
An
alise Inicial
1
1
1
1
An
alise Final
2
4
4
4
Como se observa na Tabela 4, a pergunta realizada ao professor do

sujeito pesquisado ap
os o tratamento demonstra que o mesmo qualifica
a articulaca
o da fala do aluno como melhor. Este resultado se mostra
condizente com os resultados da avaliaca
o fonoaudiol
ogica (Tabela 3).
Em pesquisa realizada com pessoas sedent
arias (Moreno et al., 2005),
com enfoque na musculatura respirat
oria, concluiu-se que a FNP melhora
a forca muscular e a funcionalidade dos pacientes. Desta forma, os resultados encontrados nesta pesquisa, apontam que a FNP pode ser um
recurso adicional no tratamento da motricidade oral do paciente com SD.
Considera-se que a tecnica aumentou a forca dos m
usculos faciais em todos os indivduos, e comprova-se a repercuss
ao disto pela na melhora da
oralidade referida pelos professores.
Os resultados obtidos no presente trabalho est
ao de acordo com outros estudos (Serapompa & Maia, 2006; Moreno et al., 2005; Favar
ao &
Pieretti, 2004; Adler et al., 2007) que relatam que a reabilitaca
o fonoaudiol
ogica em neurologia e uma a
rea bastante promissora e que merece grande
atenca
o nas pesquisas. Alem disto, o trabalho fonoaudiol
ogico com pessoas
com necessidades especiais enriquece a abordagem profissional e amplia a
qualidade de vida destes indivduos (Serapompa & Maia, 2006).
A FNP pode ser utilizada com sucesso em Fonoaudiologia para a melhora
das funco
es do sistema estomatogn
atico e das funco
es neurovegetativas de
indivduos com SD. A utilizaca
o deste metodo pode repercutir beneficamente na funca
o oral destes indivduos.
Apesar de n
ao haver registros na literatura sobre a aplicaca
o do metodo na fonoaudiologia, entende-se que os esforcos empreendidos pelo fonoaudi
ologo nesta a
rea podem ser bastante promissores. Assim, sugere-se
que trabalhos futuros repliquem este estudo em uma amostra com maior
n
umero de sujeitos, bem como utilizem a FNP na terapia fonoaudiol
ogica
de outros dist
urbios neurol
ogicos.
190
Souza et al.
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192
Souza et al.
Notas Biogrficas
Kariane Eliza Souza
e Fonoaudi
ologa (UNIVALI, 2006) e Especialista em
Neurologia com
enfase em Neuropediatria (IBRATE, 2011). Atualmente
e
fonoaudi
ologa da APAE de Alfredo Wagner, SC.

em Ci
e tem formaca
e Professor

Ci
encias Biol
ogicas Neuroci
o pelo Conceito
osGraduaca
Captulo 11
Sndrome de Rett: Histrico, Expectativa de Vida,
Gentica e Habilidades Funcionais
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Zodja Graciani,
Camila Torriani-Pasin, Emlia Katiane Embiruu, Fernando Kok
Resumo: Devido a
`s dificuldades sens
orio-motoras e funcionais sofridas pelos indivduos com Sndrome de Rett (SR)
e fundamental
que os profissionais da sa
ude conhecam as principais caractersticas
da sndrome, assim como suas dificuldades na realizaca
o de habilidades funcionais. O objetivo deste trabalho
e apresentar as principais
caractersticas da SR, considerando seu hist
orico, sua expectativa de
vida, a gen
etica e as habilidades funcionais. Para tanto, utilizou-se
o m
etodo te
orico-conceitual, por meio de pesquisa e an
alise crtica
da literatura sobre as caractersticas da sndrome. Com base nos
aspectos apontados na presente revis
ao,
e possvel afirmar que as
caractersticas clnicas da SR a tornam uma doenca incapacitante e
uma condic
ao particularmente desafiadora para a equipe de reabilitac
ao.
Palavras-chave: Comunicac
ao em sa
ude, Autocuidado, Limitac
ao
da mobilidade, Sndrome de Rett.
Abstract: Due to sensory-motor and functional difficulties presented by individuals with the Rett Syndrome (RS), it is essential that
health professionals be aware of the main features of the syndrome,
as well as its related difficulties regarding functional skills. The
purpose of this paper is to present review of the features of RS,
considering its historical perspective, life expectancy, genetics and
functional skills. The theoretical-conceptual method was used, through research and critical appraisal of the literature regarding the
characteristics of the syndrome. Based on the points raised in this
review, it is possible to mention that the clinical RS characteristics
make this an incapacitating disease and a especially challenging
condition for the rehabilitation team.
Keywords: Health communication, Self care, Mobility limitation,
Rett syndrome.
Autor
para contato: carlosfisi@uol.com.br
ISBN 978-85-64619-01-2
194
Monteiro et al.
1. Introduo
A sndrome de Rett (SR) e uma condica
o neurol
ogica de car
ater progressivo, com caractersticas fenotpicas peculiares, caracterizada por desacelerac
ao do crescimento do cr
anio, deficiencia cognitiva profunda, movimentos
estereotipados das m
aos e alteraco
es no crescimento (Pozzi & Rosemberg,
2003; Fehr et al., 2010).
A SR foi relatada inicialmente em 1966, pelo medico austraco Andreas Rett, que descreveu uma serie de meninas que apresentavam comportamento autstico, demencia, apraxia, estereotipias manuais, perda da
express
ao facial, e que n
ao apresentavam alteraco
es ao nascimento e tiveram desenvolvimento neuropsicomotor normal nos primeiros meses de vida
(Rett, 1992). Entre seis e 18 meses de vida, as meninas desenvolviam perda
de interesse pelo meio ambiente, irritabilidade e estagnaca
o no desenvolvimento neuromotor (Bruck et al., 2001). Neste momento, observa-se a perda
de habilidades funcionais das m
aos, podendo estar associada a crises epilepticas, alteraco
es de t
onus, alteraca
o da marcha, ataxia no tronco, disfunca
o
auton
omica e grave alterac
ao cognitiva (Pozzi & Rosemberg, 2003; Nissenkorn et al., 2010). A manifestaca
o clnica mais tpica da sndrome surge
meses ap
os por meio de movimentos repetitivos e estereotipados das m
aos,
do tipo esfregar, torcer ou bater, em substituica
o a
`s habilidades manuais
habituais (Julu et al., 2001; Downs et al., 2010). Com a progress
ao da doenca os indivduos com SR tornam-se, em geral, incapazes de comunicar-se
verbalmente, no entanto mantem contato com o olhar, e s
ao profundamente
dependentes nas atividades da vida di
aria (AVDs) (Monteiro et al., 2009).
A SR e uma condica
o particularmente desafiadora para os profissionais
da a
rea de reabilitaca
o, considerando a gravidade do comprometimento motor e cognitivo, a ocorrencia de deformidades e a progressiva imobilidade
nas fases mais avancadas da doenca. Para tanto, e importante a elaboraca
o
de trabalhos que oferecam informaco
es atuais sobre as principais caractersticas da doenca, o que auxiliar
a os profissionais na compreens
ao e no
tratamento assistencial aos pacientes. O objetivo deste captulo e apresentar as principais caractersticas da SR, considerando seu hist
orico, sua
expectativa de vida, a origem genetica, suas caractersticas clnicas e as
habilidades funcionais.
A SR e uma condica
o cr
onica e incapacitante que possui caractersticas
fenotpicas bastante peculiares. A doenca foi descrita pela primeira vez pelo
Dr. Rett em 1966, no entanto o interesse por esta doenca universalizou-se
somente a partir da publicac
ao de Hagberg et al. (1983) relatando casos de
trinta e cinco meninas com SR.
Sndrome de Rett: histrico, expectativa de vida, gentica e habilidades funcionais
195
Ap
os dezesseis anos as bases geneticas da SR foram desvendadas (Amir
et al., 1999). O reconhecimento de que o gene MECP2 encontra-se mutado
em indivduos com SR (Walsh & Hochedlinger, 2010) renovou o interesse
na investigaca
o desta doenca (Laurvick et al., 2006).
No Brasil, a primeira descrica
o de caso de SR deu-se por Rosemberg
et al. (1986). O primeiro estudo epidemiol
ogico no pas ocorreu em 2003,
com 33 meninas com formas tpicas e variadas da sndrome, que apresentavam mutac
oes identificadas no gene MECP2 (Pozzi & Rosemberg, 2003).
Estima-se que a prevalencia de SR seja de aproximadamente um em
cada 10-15 mil meninas (Pozzi & Rosemberg, 2003; Shahbazian & Zoghbi,
2001).
Segundo Hagberg et al. (2002) apenas nove entre 130 indivduos com SR
(7%) ultrapassam a idade de 40 anos. A sub-representaca
o de faixas et
arias
mais avancadas foi atribuda ao excesso de o
bitos precoces em consequencia
de problemas respirat
orios, crises epilepticas e morte s
ubita durante o sono.
Nielsen et al. (2001) relataram que a mortalidade na SR e 13 vezes
maior do que a de mulheres normais e que a probabilidade de se alcancar
os 30 anos e de 67%. A idade de sobrevida na SR e sempre questionada.
Um trabalho mais recente apresentado por Freilinger et al. (2010) sobre
expectativa de vida e causas de o
bito na SR em um grupo Austraco, relata
que a idade media de o
bito e de 13 anos e 4,8 meses e a probabilidade de
importante enfatizar que este
sobreviver acima dos 25 anos e de 21%. E
valor e bastante superior em estudos Australianos, com 71% de sobrevida
acima de 25 anos (Freilinger et al., 2010).
3. Metodologia
Neste captulo realizou-se uma revis
ao de artigos cientficos seguida de sua
an
alise crtica. A metodologia foi dividida em duas etapas: a coleta e
apresentaca
o de material te
orico sobre a SR, e a organizaca
o dos resultados sobre as habilidades funcionais publicados pelos autores em artigos
cientficos.
Na primeira etapa, foram coletados artigos cientficos publicados sobre
SR utilizando o termo sndrome de Rett como descritor nas seguintes
bases de dados: MEDLINE, LILACS, SciELO e PubMed. Ap
os a busca
em tais bases, utilizou-se como estrategia complementar a busca manual de
referencias de artigos encontrados. Foram utilizadas as combinaco
es entre
os seguintes descritores da lngua portuguesa: sndrome de Rett, Autocuidado, Limitaca
o da mobilidade, Relaco
es interpessoais e Cuidadores. Na
lngua inglesa buscou-se por: Rett syndrome, selfcare, mobility, limitation,
interpersonal relations e caregivers. Alem da combinaca
o dos descritores, utilizou-se a busca das seguintes palavras em portugues: mobilidade,
funca
o social e mutaca
o em MCP2; e em ingles: social function e MCP2
mutation. A partir dos resumos dos artigos encontrados procedeu-se a
196
Monteiro et al.
busca pelos trabalhos completos. Apenas os trabalhos obtidos com texto

completo foram includos neste estudo.
Na segunda etapa, no que se refere a
`s habilidades funcionais, foram selecionados os resultados experimentais publicados pelos autores a partir da
avaliaca
o de 64 pacientes com SR que preenchiam os criterios para forma
cl
assica ou tpica da doenca. A idade da populac
ao estudada variou de dois
a 26 anos e nove meses. Estes estudos foram aprovados pelos Comites de
Etica
em Pesquisa do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da
Universidade de S
ao Paulo (protocolo no 1033/03) e desenvolvidos mediante a obtenca
o da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido
pelos respons
aveis legal pelos pacientes.
4. Resultados
Para a organizaca
o dos resultados optou-se por apresentar discuss
oes relativas a
` genetica, caracterizaca
o clnica, tratamento e habilidades funcionais.
4.1 Gentica
Durante muitos anos, as bases geneticas da SR permaneceram obscuras.
Sabia-se que a quase totalidade era de casos isolados e a ocorrencia de
agregados familiares da doenca mostrou-se ser extremamente rara. Pelo
fato da doenca manifestar-se quase exclusivamente em indivduos do genero
feminino postulou-se tratar de uma doenca geneticamente determinada,
dominante, ligada ao X, letal no genero masculino.
Os estudos em busca de uma causa genetica levaram 16 anos ate o
reconhecimento de mutaco
es no gene MECP2 associado a SR. A maioria
dos casos isolados ou espor
adicos dentro de uma mesma famlia e uma
aparente exclusividade no sexo feminino dificultava os estudos de ligac
ao
(Amir et al., 1999; Villard, 2007; Christodoulou & Ho, 2009).
Somente em 1999 foram identificadas mutaco
es no gene MECP2 em
meninas com SR (Amir et al., 1999). Este gene codifica uma protena
que se liga a dinucleotdeos CpG metilados e que est
a envolvida com a
inibica
o de transcrica
o de genes (MeCP2, Methyl-CpG-binding Protein 2).
Os pacientes com a SR apresentam perda parcial ou total da funca
o desta
protena (Shahbazian & Zoghbi, 2001; Christodoulou & Ho, 2009).
Nas mulheres, o fen
otipo parece ser dependente de duas premissas: a
mutaca
o no gene MECP2 e o padr
ao de inativaca
o do cromossomo X. Em
cada celula, existem dois cromossomos X, mas apenas um deles encontra-se
ativo. A determinaca
o de qual dos cromossomos X, o de origem materna
ou paterna, ser
a inativado em cada celula, ocorre ao acaso durante a fase
embrion
aria da vida. Desta forma, algumas celulas ter
ao o cromossomo
X paterno ativo, e outras o X materno. Assim, mulheres com quadros
clnicos mais graves tiveram o cromosso X com mutaca
o no gene MECP2
ativo, e as mulheres com manifestaco
es leves ou assintom
aticas, tiveram
197
o cromossomo X com mutaca

o inativado. Estas podem ser genitoras de
criancas com fen
otipos variados da SR, independente do sexo da crianca
(Colvin et al., 2004; Shahbazian & Zoghbi, 2001).
J
a foram descritas mais de 200 mutaco
es patogenicas diferentes no gene
MECP2 em pacientes com SR. Algumas ocorrem de forma recorrente, e oito
destas mutaco
es s
ao respons
aveis por aproximadamente 50% dos casos de
SR. As mutaco
es encontradas s
ao vari
aveis e podem ser: mutaca
o pontual,
que promove a
` substituica
o simples de um amino
acido, modificando o c
odigo de leitura do DNA, ou inserindo um c
odon de parada prematura da
traduca
o ou, ainda, alterando o processamento do RNA mensageiro (splice
site mutation). Tambem s
ao encontradas deleco
es ou duplicaco
es levando,
em geral, a uma alteraca
o do quadro de leitura, podendo haver rearranjos
extensos e complexos (Shahbazian & Zoghbi, 2001; Colvin et al., 2004).
Considerando a variedade de fen
otipos relacionados a
` SR e o grande n
umero de mutac
oes identificadas, alguns pesquisadores tentaram determinar
uma correlaca
o gen
otipo-fen
otipo, porem os resultados foram inconsistentes. Indivduos com a mesma mutaca
o podem ter fen
otipos diferentes, na
dependencia do padr
ao de inativac
ao do cromossomo X (Shahbazian &
Zoghbi, 2001; Christodoulou & Ho, 2009).
Identifica-se a mutaca
o do gene MECP2 em pacientes com a forma
cl
assica da SR, e tambem se observa v
arias outras sndromes clnicas descritas com a mutaca
o no mesmo gene, variando desde leves dist
urbios de
aprendizagem em meninas, ate deficiencia mental grave, crises epilepticas,
ataxia e encefalopatia neonatal em meninos.
4.2 Caractersticas clnicas e critrios diagnsticos
O diagn
ostico de SR e baseado em criterios clnicos (Temudo et al., 2011).
Neul et al. (2010) apresentaram um trabalho de revis
ao de diagn
ostico,
criterios e nomenclatura para SR. Neste captulo se apresenta os criterios
estabelecidos por Hagberg et al. (1985) e atualizados por Hagberg et al.
(2002), por ser o mais utilizado e citado no momento.
Os criterios de inclus
ao para a SR s
ao:
1. Perodos pre e perinatais normais; desenvolvimento psicomotor
normal durante os primeiros seis meses; frequentemente dos 12
aos 18 meses de vida;
2. Permetro cef
alico normal ao nascimento; desaceleraca
o na velocidade de crescimento do permetro cef
alico entre seis meses
e quatro anos de idade;
3. Involuca
o no comportamento social e psicomotor (perda de habilidades); disfunca
o no desenvolvimento da comunicac
ao e sinais de demencia;
4. Perda de habilidades manuais intencionais adquiridas entre um
e quatro anos de idade;
198
Monteiro et al.
5. Surgimento de estereotipias do tipo esfregar, lavar e bater das

m
aos, entre um e quatro anos de idade;
6. Surgimento de marcha apr
axica e apraxia ou ataxia de tronco,
entre um e quatro anos de vida.
Os criterios de apoio para a SR s
ao:
1. Disfunca
o respirat
oria: perodos de apneia durante viglia; hiperventilaca
o intermitente, epis
odios de perda de f
olego, expuls
ao forcada de ar ou saliva;
2. Anormalidades eletroencefalogr
aficas: alentecimento rtmico
intermitente (3-5 Hz) e da atividade de base, descargas epileptiformes com ou sem crises epilepticas;
3. Crises epilepticas;
4. Espasticidade, frequentemente associada com perda de massa
muscular e distonia;
5. Dist
urbio vasomotor periferico;
6. Escoliose;
7. Retardo no crescimento;
8. Pes pequenos e hipotr
oficos.
Os criterios de exclus
ao para a SR s
ao:
1. Evidencia de retardo de crescimento intra-uterino;
2. Organomegalia ou outras evidencias de molestia de dep
osito;
3. Retinopatia ou atrofia o
ptica;
4. Microcefalia ao nascimento;
5. Evidencia de dano cerebral adquirido no perodo perinatal;
6. Comprovaca
o de dist
urbios neurol
ogicos progressivos de causa
metab
olica ou outra natureza;
7. Dist
urbio neurol
ogico adquirido resultante de infecco
es graves
ou traumatismo craniano.
Algumas caractersticas clnicas da SR s
ao bastante peculiares e merecem coment
arios adicionais.
4.2.1 Movimentos estereotipados das mos
Os movimentos estereotipados das m
aos s
ao comuns na SR (Temudo et al.,
2011; Fehr et al., 2010). Estes ocorrem em viglia e surgem quando se inicia
a perda do uso funcional das m
aos. As estereotipias mais caractersticas
s
ao as realizadas junto a
` linha media, com as m
aos unidas ou ao redor da
boca (Segawa & Nomura, 2005). Os movimentos das m
aos mais frequentemente observados s
ao comparados a torcer, lavar, abanar, aplaudir, bater
199
e esfregar (Segawa & Nomura, 2005; Hagberg, 1989). Apesar do grande

comprometimento funcional das m
aos, Downs et al. (2010) realizaram um
trabalho com 144 indivduos com SR e demonstraram que dois tercos conseguem algum tipo de funca
o, seja pegar ou manipular um objeto.
Monteiro et al. (2009) referem que 75% das pacientes avaliadas
mostraram-se incapazes de alimentar-se com os dedos. Larsson et al. (2005)
relatam que 57% das 125 pacientes avaliadas perderam a capacidade de se
alimentar de forma aut
onoma. Na serie de 143 pacientes de Mount et al.
(2002) 70,6% dos pacientes n
ao utilizavam a m
ao com alguma finalidade.
A falta de funcionalidade com as m
aos e caracterstica da SR e fator de
muitas discuss
oes. Fabio et al. (2009) verificaram que a contenca
o das estereotipias manuais, o controle postural e a organizaca
o de estmulos externos
podem ser opco
es para estimular a funcionalidade na SR.
4.2.2 Bruxismo
O bruxismo em viglia pode ser considerado um criterio de apoio ao diagn
ostico de SR e e encontrado na grande maioria das pacientes. As caractersticas sonoras s
ao diferentes do ranger agudo que ocorre durante o sono
(Hagberg, 1989). O bruxismo na SR n
ao se limita aos perodos de sono.
4.2.3 Episdios de hiperventilao e apnia
As alteraco
es do padr
ao respirat
orio s
ao frequentes na SR. Cerca de 50%
das meninas com SR apresentam epis
odio de hiperventilaca
o, frequentemente interrompidos por apneias com duraca
o de cerca de 30 segundos
(Hagberg et al., 2001). Estas ocorrem durante a viglia e geralmente s
ao
acompanhados por manobra de Valsalva. Durante os perodos de hiperventilaca
o as criancas ficam agitadas, com movimentos das m
aos mais intensos, pupilas dilatadas, taquicardia, movimentos de balancar o corpo e
t
onus muscular aumentado (Bruck et al., 2001; Julu et al., 2001).
4.2.4 Distrbios da comunicao
Na forma tpica da SR observa-se ausencia da fala com manutenca
o de
vocalizaco
es simples e balbucio. Como a capacidade de verbalizac
ao e
bastante limitada e preciso atenca
o para reconhecer formas n
ao verbais de
comunicaca
o, normalmente sutis (Fehr et al., 2010).
Monteiro et al. (2009) observaram que 92,2% n
ao utilizavam uma u
nica
palavra com significado adequado e que 20,3% chegavam a empregar algum
gesto com prop
osito. Estes dados foram comparados aos de Velloso et al.
(2009) que avaliaram os conceitos de comunicaca
o em pacientes com SR por
meio da avaliaca
o da cor, da forma, do tamanho e da posica
o de objetos,
por rastreamento visual na tela do computador. O estudo n
ao verificou
funcionalidade no grupo avaliado. De acordo com Segawa (2005) 53% das
38 pacientes estudadas n
ao falavam qualquer palavra. Para Larsson et al.
(2005) 65% de 125 pacientes pesquisadas eram capazes de expressar de
200
Monteiro et al.
alguma forma o que queriam. Gratchev et al. (2001) refere que 34% de seus
38 pacientes eram capazes de pronunciar alguma palavra. No trabalho de
Hetzroni & Rubin (2006) das oito meninas avaliadas, quatro apresentavam
algum tipo de comunicaca
o, e uma tinha comunicaca
o verbal funcional. A
comunicaca
o verbal efetiva e considerada como uma variaca
o diagn
ostica
rara e atpica na SR (Renieri et al., 2009).
4.2.5 Riso noturno e distrbios do sono
Na SR e frequente a ocorrencia de alteraco
es do sono, entre as quais a
eclos
ao paroxstica de epis
odios de riso (Hagberg, 1989). Em investigaca
o
de oitenta e tres pacientes com SR. Ellaway et al. (2001) determinaram
que a qualidade do sono e pobre, quando comparada com criancas normais.
Normalmente, na crianca com SR as horas totais de sono diminuem com a
idade, principalmente ate os quatro anos, quando os cochilos diurnos quase
desaparecem. No entanto, isto n
ao foi observado no grupo de pacientes com
SR que mantinha um padr
ao imaturo. Neste grupo n
ao houve a diminuica
o
do sono relacionada a
` idade e ocorreu a manutenca
o do sono durante o dia.
Mount et al. (2002) relatam que 60,8% das pacientes avaliadas tem cochilos
frequentes durante o dia. Segawa (2001) afirma que o ciclo do sono na SR
equivale ao de uma crianca de quatro meses de idade.
4.2.6 Crescimento
Dois par
ametros do crescimento podem ser significativamente afetados na
SR: o desenvolvimento pondoestatural e o permetro cef
alico. Para Hagberg et al. (2001) a desaceleraca
o do crescimento craniano ocorre j
a a partir
do terceiro mes de vida. Esta e uma das caractersticas mais constantes
nesta condica
o. Para Segawa (2001) o peso corporal encontra-se significativamente abaixo do normal. Outra caracterstica de alteraca
o do crescimento e o crescimento desproporcional dos pes (Hagberg, 1989). Larsson
et al. (2005) relatam que 97 entre 125 pacientes com SR (77,6%) tinham
os pes pequenos para a idade cronol
ogica.
4.2.7 Ataxia e apraxia
As pacientes com SR que permanecem ambulantes apresentam marcha caracterstica, realizada com os membros em extens
ao e alargamento da base
de sustentac
ao. Os passos s
ao curtos e as m
aos permanecem unidas, junto
a
` linha media, sem oscilaca
o recproca dos membros superiores. Algumas vezes, h
a preferencia de caminhar na ponta dos pes (Larsson & WittEngerstrom, 2001). A falta de direca
o e de planejamento faz com que a
marcha assuma um car
ater apr
axico. Sobre a deambulaca
o, Monteiro et al.
(2009) apontam que 51,6% das pacientes avaliadas mostraram-se incapazes
de andar em ambiente externo sem auxlio. Estes achados se assemelham
aos de Segawa (2005) que investigou 38 indivduos com SR e detectou que
201
47% eram incapazes de deambular em ambientes externos sem auxlio. Colvin et al. (2004) detectaram que 68% das 147 pacientes de sua serie nunca
andaram. Gratchev et al. (2001) relataram que 10 entre 38 pacientes avaliados (26,3%) eram incapazes de andar.
4.2.8 Epilepsia
As crises epilepticas ocorrem em aproximadamente 70% a 80% dos indivduos com SR e, em geral, iniciam ap
os os tres anos de idade (Nissenkorn
et al., 2010). A epilepsia pode ter incio mais precoce, nos primeiros meses
de vida. Nas fases mais avancadas da doenca, as manifestac
oes epilepticas
tendem a ser menos frequentes e intensas (Hagberg, 1989).
4.3 Formas clnicas
Costuma-se reconhecer duas formas clnicas da SR: a cl
assica ou tpica e,
a atpica. A forma cl
assica da SR e observada em pelo menos 80% dos
casos da doenca e, de acordo com Witt-Engerstrom & Hagberg (1990),
possui quatro est
agios clnicos: estagnac
ao precoce do desenvolvimento
psicomotor, involuca
o precoce, pseudo-estacion
ario e deterioraca
o motora
tardia.
O est
agio I, estagnaca
o precoce do desenvolvimento psicomotor, ocorre
entre cinco meses e dois anos de idade. Neste est
agio a crianca para de adquirir habilidades psicomotoras e verificam-se as seguintes caractersticas:
estagnaca
o no desenvolvimento psicomotor, mudancas da comunicabilidade
e do contato ocular, dist
urbios inespecficos da personalidade, diminuica
o
do interesse por jogos ou brincadeiras, estereotipias manuais epis
odicas e
desaceleraca
o do crescimento craniano.
No est
agio II, involuca
o precoce, que ocorre entre um e tres anos de
idade, h
a perdas das habilidades motoras j
a adquiridas e demenciaca
o
grave. Neste est
agio encontram-se as seguintes caractersticas: estereotipias manuais tpicas, caractersticas autsticas (um dos problemas principais), perda das habilidades manuais adquiridas com manutenca
o da funca
o motora axial, marcha apr
axica e at
axica, respirac
ao irregular e crises
epilepticas.
No est
agio III, pseudo-estacion
ario, que ocorre na fase pre-escolar ou
escolar, observa-se uma falsa parada no processo de regress
ao neuropsicomotora, que passa a ocorrer de forma mais lenta. Neste est
agio est
ao
presentes as seguintes caractersticas: relativa estabilizaca
o clnica, regress
ao parcial dos sintomas autsticos, apraxia e ataxia de marcha, ataxia
de tronco, estereotipias manuais tpicas, retardo mental grave ou demencia, crises epilepticas, espasticidade, dist
urbios respirat
orios, perda de peso
apesar de se alimentar adequadamente, escoliose e bruxismo.
O est
agio IV, deterioraca
o motora tardia, tem incio ap
os a perda da
marcha ou a progressiva reduca
o da mobilidade e pode durar decadas,
pois esta perda e mais lenta do que no est
agio II. Neste est
agio ocorrem
202
Monteiro et al.
as seguintes caractersticas: marcha reduzida, mobilidade restrita ao leito

ou a cadeira de rodas, sndrome de m
ultiplas deficiencias graves, para ou
tetraparesia, escoliose, dist
urbios tr
oficos e vasomotores em pes, melhora
do contato emocional, melhora das manifestaco
es epilepticas, olhar fixo e
intenso, linguagem expressiva e receptiva praticamente ausente.
O est
agio I e habitualmente diagnosticado retrospectivamente e
caracteriza-se pela ocorrencia de dissociaca
o no desenvolvimento motor.
Este est
agio pode estar ausente ou rapidamente evoluir para o est
agio subsequente, e caracteriza-se por inadequada aquisica
o de funco
es motoras
manipulat
orias finas e atraso no controle do tronco, no engatinhar e na
marcha independente (Hagberg, 1993). Cerca de dois tercos das meninas
com forma tpica de SR apresentam atraso na aquisica
o da marcha e cerca
de 40% jamais adquire esta habilidade, o que se constitui no grupo de pior
desempenho (Witt-Engerstrom, 1987).
A perda r
apida das habilidades previamente adquiridas e o que melhor caracteriza o ingresso no est
agio II ou de involuca
o precoce. Esta
fase tem incio a partir do final do primeiro ano, intensificando-se entre
um e dois anos de idade e persistindo ate os 30 a 42 meses, com duraca
o
media de 17 meses (Witt-Engerstrom, 1987). Nesta fase e bastante frequente a ocorrencia de alteraco
es de humor, irritabilidade, crises de choro
aparentemente sem motivos ou epis
odios de risos durante o sono. Ocorrem tambem comportamentos autsticos, isolamento social, movimentos
corporais de balanceio rtmico, perda de linguagem verbal e evidente dificuldade nas habilidades manuais, como a preens
ao fina. Estas perdas
podem estabelecer-se de forma r
apida, em semanas, ou insidiosa, ao longo
de meses. Segundo Hagberg (1993) no final desta fase ocorrem movimentos
involunt
arios e repetidos de m
aos, com padr
oes estereotipados. As estereotipias mais precoces s
ao movimentos circulares de levar uma ou as duas
m
aos a
` boca, com movimentos faciais, de lngua e labiais, alem de ranger
dos dentes em viglia. Todos estes sinais caractersticos permitem suspeitar
do diagn
ostico de SR.
O estagio III, pseudo-estacion
ario, caracteriza-se por recuperaca
o espont
anea do contato interpessoal e da comunicaca
o n
ao verbal (Hagberg,
1993). Ele ocorre em media aos trinta meses de idade, podendo variar
de vinte a cinquenta meses. Um fen
omeno conhecido como apontar com o
olhar (eye pointing) e uma forma caracterstica de comunicaca
o que emerge
nesta fase (Hagberg et al., 1983). Apesar desta melhora, os movimentos
estereotipados de m
aos, na linha media, tornam-se mais evidentes e surgem
padr
oes definidos de estereotipias manuais, como torcer, esfregar e bater.
A incapacidade de executar movimentos manuais intencionais fica mais evidente. O est
agio III pode durar decadas e e observado em alguns pacientes
com SR que permanecem andando de forma independente ao longo de toda
a vida.
203
O est
agio IV, ou deterioraca
o motora tardia, e caracterizado por perda
da marcha independente nas pacientes que adquiriram esta funca
o (est
agio
IV A), ou por progressiva reduca
o da mobilidade nas meninas que nunca
adquiriram marcha, vista em geral a partir dos 10 anos de idade (est
agio IV
B) (Witt-Engerstrom & Hagberg, 1990). Nesta fase da doenca, a escoliose
est
a quase constantemente presente, bem como a osteopenia. Estas manifestaco
es costumam ser mais precoces e intensas no subgrupo previamente
n
ao ambulante (IV B). Apesar de ocorrer uma progress
ao dos sintomas motores, n
ao ocorre perda adicional da funca
o cognitiva (Segawa & Nomura,
2005; Bruck et al., 2001).
Ainda quanto a
` classificaca
o, as formas atpicas de SR s
ao aquelas em
que nem todas as caractersticas da doenca est
ao presentes. Reconhecemse as formas: frusta com linguagem preservada, congenita e a de involuca
o
inicial tardia (Mari et al., 2005).
A forma frusta com linguagem preservada e uma variante descrita por
Yamashita et al. (2001). Ela representa cerca de 10% dos casos de SR,
constituindo-se a forma de evoluca
o mais lenta e menos grave da doenca.
O uso funcional das m
aos e relativamente preservado, ocorrem menos estereotipias e h
a manutenca
o do uso de linguagem, com permanencia do uso
de frases agramaticais ou palavras isoladas. Os sinais adicionais de envolvimento motor central (espasticidade, distonia e escoliose) podem ocorrer
ap
os a puberdade. Segundo Hagberg et al. (2001) a forma frustra e restrita
ao grupo que ap
os os dez anos de idade apresenta quadro clnico atenuado
e incompleto de SR. Mari et al. (2005) relataram que em 50% das pacientes de forma frustra de SR encontra-se mutaca
o em MECP2, resultado
inferior ao observado na forma cl
assica, em que cerca de 90% dos casos tem
anormalidade neste gene.
A forma congenita caracteriza-se por grave atraso inicial do desenvolvimento psicomotor e microcefalia congenita. Nesta forma nenhuma outra
etiologia pode ser definida e h
a caractersticas bastante ntidas de SR a
partir de 18 meses de idade (Hagberg, 1995).
A forma com involuca
o inicial tardia caracteriza-se por incio da involuca
o entre os tres e seis anos de idade. As caractersticas comportamentais
s
ao muito similares a
`s observadas na forma cl
assica de SR. Este quadro
tambem apresenta melhor progn
ostico, com manutenca
o da marcha independente. H
a poucos os relatos desta forma de SR (Hagberg, 1995).
4.3.1 SR no sexo masculino (fentipos correlacionaos a mutaes do
gene MECP2 no sexo masculino)
Existem relatos de meninos com caractersticas fenotpicas similares a
`s observadas na SR cl
assica, como os sete casos descritos por Christen & Hanefeld (1995) antes da identificaca
o do gene MECP2 como respons
avel pela
SR. A cada ano h
a mais estudos de casos de meninos com mutaca
o no
MECP2 (Villard, 2007; Christodoulou & Ho, 2009).
204
Monteiro et al.
Villard (2007) prop

os uma classificaca
o para as sndromes relacionadas
a mutaco
es ou a aumento do n
umero de c
opias de MECP2 no sexo masculino: no grupo um inseriu a forma cl
assica da SR no sexo masculino, no
grupo dois a deficiencia mental de leve a grave e, no grupo tres, o fen
otipo
grave associado a duplicaca
o no gene MECP2.
A encefalopatia neonatal e considerada a forma cl
assica e a mais frequente da SR no sexo masculino. Estes casos foram associados a deleca
o ou
mutaca
o de ponto no gene MECP2. A genitora assintom
atica ou com dificuldades de aprendizagem leve, pode ser portadora da mutac
ao, a
`s vezes,
com filhas afetadas com a forma cl
assica da SR. Os meninos acometidos
apresentam microcefalia, hipotonia axial desde o perodo neonatal, espasticidade dos membros, movimentos involunt
arios, incluindo os maneirismos
manuais, crises epilepticas e anormalidades respirat
orias, como hipoventilaca
o central, podendo evoluir para insuficiencia respirat
oria. Tais criancas
falecem antes dos tres anos de idade (Villard, 2007; Christodoulou & Ho,
2009).
O segundo grupo e caracterizado por meninos com deficiencia mental n
ao progressiva de leve a grave. A sobrevida destes indivduos e mais
longa, alcancando a quarta ou quinta decada de vida. Os sinais clnicos
mais frequentemente associados s
ao: sinais piramidais, caractersticas parkinsonianas e macroorquidismo, o que levou a denominaca
o de sndrome
PPM ligada ao X (PPM-X). Estes pacientes tambem podem apresentar
ataxia, tremor, incoordenaca
o motora, afasia, apraxia, escoliose, epilepsia
e transtornos psiqui
atricos, como esquizofrenia e autismo (Villard, 2007;
Christodoulou & Ho, 2009).
O fen
otipo grave associado a duplicaco
es no Xq28, regi
ao onde est
a
localizado o gene MECP2, foi descrito em meninos com deficiencia mental
grave associada a hipotonia facial com protus
ao da lngua, espasticidade
progressiva e hiperreflexia em membros, predomnio nos inferiores e infecco
es respirat
orias recorrentes. A u
ltima e uma das causas do o
bito, que
ocorre por volta da segunda decada de vida. Podem apresentar tambem
microcefalia e assimetria do cr
anio, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, ausencia da fala, hipotonia axial e crises epilepticas de difcil
controle. Geralmente, estes meninos n
ao adquirem a marcha e apresentam
dismorfismo faciais leves (Villard, 2007; Christodoulou & Ho, 2009).
A forma cl
assica e as variantes mais leves da SR foram descritas entre
meninos que apresentavam alteraco
es cromoss
omicas, como 47XXY (cari
otipo de indivduos com sndrome de Klinefelter) (Topcu et al., 2002;
Clayton-Smith et al., 2000), ou com mutaca
o no MECP2 p
os-zig
otica resultante do mosaicismo som
atico, em que algumas celulas apresentam mutaca
o do gene e outras n
ao (Villard, 2007; Christodoulou & Ho, 2009).
205
4.4 Diagnstico
A confirmaca
o do diagn
ostico de SR em indivduos com quadro clnico
sugestivo desta condica
o pode ser feita por meio da pesquisa de mutaco
es
no gene MECP2. Recomenda-se que a investigaca
o da SR seja feita por
sequenciamento bidirecional que identificar
a a maioria das mutaco
es. Caso
este estudo seja negativo e a clnica sugestiva, deve-se proceder a pesquisa
para grandes duplicaco
es ou deleco
es, por meio de tecnicas como o MLPA
(Multiplex Ligation Probe Amplification) (Villard, 2007; Christodoulou &
Ho, 2009).
importante enfatizar que o diagn
E
ostico da SR e baseado em criterios
clnicos, n
ao sendo necess
aria a confirmaca
o genetica para se estabelecer
este diagn
ostico (Hagberg et al., 2002). Ocorre identificaca
o de mutac
ao
em MECP2 em 70 a 90% dos pacientes com a forma cl
assica e 40 a 50% dos
com formas atpicas (Shahbazian & Zoghbi, 2001; Julu & Witt-Engerstrom,
2005; Christodoulou & Ho, 2009). A presenca de grandes deleco
es no gene
est
a presente em 10% dos indivduos com a forma cl
assica e 7% com as
formas atpicas (Christodoulou & Ho, 2009).
Um outro gene, tambem localizado no cromossomo X e conhecido como
CDKL5, e respons
avel por formas atpicas de SR, com manifestaco
es mais
graves e precoces, em especial epilepsia de difcil controle medicamentoso.
4.5 Tratamento medicamentoso
N
ao existe tratamento efetivo para a SR, uma condica
o neurodegenerativa.
Alem da reabilitaca
o multidisciplinar, algumas medicaco
es s
ao utilizadas
visando o tratamento medicamentoso sintom
atico.
Nas criancas com crises epilepticas, a administrac
ao do Topiramato,
droga com efeitos GABAergicos e glutaminergicos, ambos sistemas envolvidos na SR, melhora as anormalidades respirat
orias e tende a controlar as
crises (Segawa & Nomura, 2005; Christodoulou & Ho, 2009).
A risperidona, neuroleptico atpico, em baixas doses, ou drogas inibidoras da recaptura da serotonina, s
ao opco
es para o tratamento da agitaca
o
psicomotora. Porem, elas devem ser ministradas com cautela nos casos das
criancas com crises epilepticas n
ao controladas. A melatonina pode melhorar o padr
ao do sono. Entretanto, como n
ao e comercializada no Brasil,
outras opco
es s
ao o hidrato de cloral, a hidroxizina e a difenidramina (Christodoulou & Ho, 2009).
Alguns autores sugerem que a SR e uma das formas secund
aria de
deficiencia de folato no cerebro, e a administraca
o de a
cido folnico poderia
promover algum benefcio, principalmente no controle das crises epilepticas
(Ramaekers e Blau (2005), apud Segawa & Nomura (2005)).
4.6 Habilidades funcionais na SR
Um aspecto interessante para ser analisado nos pacientes com SR s
ao as
habilidades funcionais e a necessidade de assistencia por parte dos cuida-
206
Monteiro et al.
dores. Para tanto optou-se em apresentar dados baseados nos trabalhos de

Monteiro et al. (2009) e Monteiro et al. (2010).
Estes trabalhos utilizaram como sistema de avaliaca
o a o Invent
ario
de Avaliaca
o Pedi
atrica de Incapacidade (PEDI - Pediatric Evaluation of
Disability Inventory), desenvolvido por Haley et al. (1992) e validado para
a populaca
o brasileira por Mancini (2005). Este instrumento de avaliaca
o
tem como caracterstica principal coletar informaco
es a respeito da capacidade dos indivduos e da necessidade de auxlio oferecida pelo cuidador
nas a
reas de autocuidado, mobilidade e func
ao social. A Tabela 1 mostra
a comparaca
o entre as habilidades funcionais e a Tabela 2 a necessidade
de assistencia do cuidador.
Tabela 1. Habilidades funcionais na SR. Adaptado de Monteiro et al.
(2009)).
Area
do PEDI
Autocuidado
Mobilidade
Funca
o social
M
edia
desvio-padr
ao
8,95,4
30,225,7
5,24,9
Pior
desempenho
0
1,7
0
Melhor
desempenho
26
74,5
21,5
Tabela 2. Assist
encia do cuidador na SR. Adaptado de Monteiro et al.
(2009)).
Area
do PEDI
Autocuidado
Mobilidade
Funca
o social
M
edia
desvio-padr
ao
0,92,7
32,232,2
0,41,9
Pior
desempenho
0
0
0
Melhor
desempenho
15
83
12
A Figura 1 apresenta a sobreposica

o dos resultados das habilidades
funcionais e assistencia do cuidador.
Analisando os dados apresentados, na SR a habilidade funcional que se
mostra mais preservada e a mobilidade, e o desempenho nas a
reas de funca
o social e autocuidado apresentam sempre valores muito baixos, mesmo
em fases iniciais da doenca (Monteiro et al., 2009). O prejuzo do uso funcional das m
aos, presente precocemente na SR (Segawa, 2005; Mount et al.,
2002; Larsson et al., 2005) provavelmente e o respons
avel pelo desempenho bastante baixo nas a
reas de autocuidado e, desta forma, verificou-se a
necessidade de muito auxlio por parte do cuidador (Monteiro et al., 2009).
A perda ou falta de aquisica
o da express
ao da linguagem (Larsson et al.,
2005; Segawa, 2001; Gratchev et al., 2001) responde pela baixa pontuaca
o
na a
rea de funca
o social (Monteiro et al., 2009). Para viabilizar funca
o na
207
Figura 1. Comparaca
o entre os escores de desempenho no PEDI.
a
rea de autocuidado, na maioria dos itens do PEDI, foi necess
ario auxlio
total do cuidador.
Nas habilidades funcionais a a
rea que necessitou de menor assistencia
por parte do cuidador foi a
` de mobilidade (Monteiro et al., 2009). Laurvick
et al. (2006) tambem concluram que a SR e associada com incapacidade
grave, e que a maioria das criancas e adultos jovens s
ao altamente dependentes no autocuidado, na mobilidade, na comunicaca
o e na cognica
o
social.
Na comparaca
o entre a habilidade funcional e a assistencia do cuidador,
este estudo sugere que, na a
rea de mobilidade, as pacientes encontram-se
assistidas de forma adequada, uma vez que o desempenho das habilidades
funcionais foi similar ao do auxlio prestado pelo cuidador. Nas
areas de
autocuidado e func
ao social, no entanto, as pacientes com SR recebem
mais assistencia do cuidador do que e necess
ario. Todavia, o desempenho
global nestas duas a
reas j
a e significativamente comprometido e as poucas
habilidades podem n
ao possibilitar qualquer funca
o sem auxlio.
Com base nos aspectos apontados na presente revis
ao, e possvel afirmar
que as caractersticas clnicas da SR a tornam uma doenca incapacitante
e uma condica
o particularmente desafiadora para a equipe de reabilitaca
o,
tendo em vista a gravidade do comprometimento motor com presenca de
208
Monteiro et al.
escoliose, retrac
oes osteotendneas e a progressiva imobilidade nas fases
mais avancadas da doenca.
Alem do comprometimento motor, as alteraco
es cognitivas evidentes
nesta populaca
o, associadas a
`s alteraco
es m
usculo-esqueleticas, podem impactar negativamente no nvel de independencia funcional. Para tanto,
o presente trabalho fornece informaco
es u
teis e atuais sobre as principais
caractersticas da doenca, o que auxiliar
a profissionais da sa
ude na compreens
ao dos fen
omenos relacionados, bem como no tratamento e atendimento
de seus pacientes.
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Notas Biogrficas
Carlos Bandeira de Mello Monteiro:
e Educador Fsico (Faculdade do
Clube N
autico Mogiano, 1987), Fisioterapeuta (Universidade do Grande ABC,
1993), Mestre em Dist
urbios do Desenvolvimento (Universidade Presbiteriana
Mackenzie, 2001), Doutor em Neurologia (USP, 2007). Atualmente
e docente do
curso de Ci
encias da Atividade Fsica da USP.
Zodja Graciani
e Fisioterapeuta (Universidade de Santo Amaro, 2000),
Especialista em Gen
etica das Defici
encias (Universidade Presbiteriana Mackenzie, 2002), Mestre em Neurologia (USP, 2009). Atualmente
e supervisora da
Associaca
o Brasileira de Sndrome de Rett.
Camila Torriani-Pasin
e Fisioterapeuta (UNICID, 2000), Especialista em
Fisioterapia Motora (UNIFESP, 2002), Doutor em Neurologia (USP, 2010).
Atualmente
e docente da Escola de Educaca
o Fsica e Esporte da USP.
Emlia Katiane Embiru

cu
e M
edica (UFBA, 1995), Especialista em Neurologia (Hospital Universit
ario Edgard Santos, 1999), Especialista em Neurologia
Infantil (FMUSP, 2007), Mestre em Medicina e Sa
ude (UFBA, 2003), Doutor
em Neurologia (USP, 2009). Atualmente
e docente do Departamento de Ci
encias
da Vida da UNEB.
Fernando Kok
e M
edico (USP, 1977), Doutor em Neurologia (USP, 1990), tem
p
os-doutorado (Johns Hopkins University, 1995) e
e Livre-docente (USP, 2006).
Captulo 12
Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva:
Enfoque na Criana Crtica Neurolgica
Adriana Yuki Izumi,
Dirce Shizuko Fujisawa, Mrcia Regina Garanhani
Resumo: Este captulo apresenta um estudo qualitativo sobre a

atuac
ao fisioterap
eutica intensiva em neurologia pedi
atrica. O objetivo foi conhecer a concepc
ao dos fisioterapeutas sobre os cuidados `
a crianca neurol
ogica na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Realizaram-se entrevistas semi-estruturadas e os relatos dos participantes foram gravados, transcritos, analisados e categorizados.
Os entrevistados compreendem que o cuidado a
` crianca
e global,
de alta complexidade e seus objetivos s
ao a promoca
o da vida, a
prevenca
o de complicaco
es respirat
orias, musculoesquel
eticas e circulat
orias, al
em do estmulo ao desenvolvimento neuropsicomotor.
Destaca-se que o fisioterapeuta
e integrante fundamental da equipe
multiprofissional na UTI pedi
atrica e neonatal.
Palavras-chave: Unidade de terapia intensiva, Fisioterapia, Crianca.
Abstract: This chapter shows a qualitative study about the physical therapeutic intensive care in pediatric neurology. The aim
was to unveil the conceptions of the physical therapists about child
treatment in the Intensive Care Unit (ICU). We conducted semistructured interviews and the reports were recorded, analyzed and
categorized. The participants understand that child care is global,
involves high complexity and the goals are the promotion of life, prevention of respiratory, musculoskeletal and respiratory complications, as well as stimulation of the neuropsichomotor development.
We highlight that the physical therapist has a central function in a
pediatric and neonatal ICU multi-professional team.
Keywords: Intensive care unit, Physical therapy, Child.
Autor
para contato: adriyuki@yahoo.com.br
ISBN 978-85-64619-01-2
214
Izumi et al.
1. Introduo
As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) s
ao unidades hospitalares destinadas a pacientes crticos que necessitam de cuidados complexos e especializados (Leite & Vila, 2005). As UTIs e desempenham um papel decisivo
na chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos (Pereira et al.,
1999).
Em virtude da constante expectativa de situaco
es de emergencia, da
alta complexidade tecnol
ogica e da concentraca
o de pacientes graves sujeitos a mudancas s
ubitas no estado geral, a internaca
o na Unidade de Terapia
intensiva (UTI) necessita de profissionais especializados e qualificados, com
equipe multidisciplinar envolvendo medicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
nutricionistas, psic
ologos e terapeutas ocupacionais (Leite & Vila, 2005;
Pereira et al., 1999).
A atuaca
o do fisioterapeuta, no convvio com a equipe multidisciplinar
favorece a recuperac
ao dos pacientes (Zorzi et al., 2008). Sua presenca constante auxilia decisivamente na recuperaca
o respirat
oria e motora precoces,
e na motivaca
o do paciente. Isto reduz o n
umero de dias de internaca
o e
os custos hospitalares (Pereira et al., 1999).
A assistencia fisioterapeutica em UTI pedi
atrica e neonatal, embora
com objetivos semelhantes a
`queles tracados na UTI de adultos, apresenta
particularidades relacionadas `
as diferencas anat
omicas e fisiol
ogicas da crianca (Nicolau & Lah
oz, 2007).
A maioria dos pacientes internados em UTI pedi
atrica e neonatal possui doencas respirat
orias ou complicaco
es pulmonares decorrentes de procedimentos cir
urgicos e de Ventilac
ao Pulmonar Mec
anica (VPM). Assim,
os cuidados tecnicos, pr
oprios da atuaca
o da fisioterapia, devem ser bem
estabelecidos, estudados e empregados (Carvalho et al., 2004).
Uma vez estabilizados os par
ametros cardiopulmonares no paciente crtico, a atenca
o deve ser dirigida ao Sistema Nervoso Central (SNC), pois
sua estabilidade e essencial para assegurar a recuperaca
o e o desenvolvimento infantil (Berk & Sampliner, 1991).
A fisioterapia tem papel essencial no tratamento do paciente crtico internado UTI, tanto na reabilitaca
o cardiopulmonar, quanto na reabilitaca
o
e na profilaxia dos danos neurol
ogicos (Knobel, 2006).
A atuaca
o do fisioterapeuta na UTI pedi
atrica e neonatal requer habilidades tecnicas especializadas, trabalho em equipe e atuaca
o com enfoque
no cuidado global da crianca e famlia (Molina et al., 2007).
Desta forma, o objetivo do presente estudo foi investigar a concepca
o
dos fisioterapeutas que desenvolvem atividade profissional em UTI pedi
atrica e neonatal sobre sua atuaca
o com a crianca crtica internada, considerando as suas competencias, estrategias e o seu papel junto a
` equipe
multiprofissional.
Fisioterapia na UTI: enfoque na criana crtica neurolgica
215
2.1 Cuidado em UTI
A UTI nasceu da necessidade de se oferecer suporte avancado de vida a
pacientes agudamente doentes, que porventura possuam chances de sobreviver. Assim, destina-se a
` internaca
o de pacientes com instabilidade clnica
e com potencial de gravidade (Carvalho et al., 2006). Trata-se de um ambiente de alta complexidade, reservado e u
nico no ambiente hospitalar,
pois se prop
oe a estabelecer monitorizaca
o completa e vigil
ancia em tempo
integral (Freire et al., 1998).
O cuidado em UTI e orientado pelo modelo medico biologicista, cuja
atenca
o est
a voltada principalmente para o o
rg
ao doente, para a doenca,
para os procedimentos tecnicos (Nascimento & Trentini, 2004) e para os
aspectos fsicos e de controle das funco
es vitais do paciente (Leite & Vila,
2005).
O paciente internado em UTI necessita de cuidados de excelencia n
ao
apenas para os problemas fisiopatol
ogicos, mas tambem para as quest
oes
psicossociais, ambientais e familiares, que se tornam intimamente interligadas a
` doenca fsica (Vila & Rossi, 2002).
Alem de uma concentrac
ao de pacientes crticos e de tecnologia avancada, nas u
ltimas decadas a UTI se tornou um local de pr
atica da equipe
multiprofissional experiente e que possui competencias e formaco
es especficas (Nozawa et al., 2008). A complexidade deste servico, em termos
de equipamentos, de recurso humano e da maior quantidade de casos com
indicaca
o de internaca
o, fez com que os cuidados ao paciente crtico envolvessem profissionais medicos das diversas especialidades, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, psic
ologos e terapeutas ocupacionais (Pereira
et al., 1999).
A necessidade de uma equipe multidisciplinar dentro da UTI favorece
e influencia a qualidade da assistencia prestada aos pacientes (Zorzi et al.,
2008).
De acordo com a portaria no 3432, de 12 de agosto de 1998 do Ministerio da Sa
ude, a UTI deve contar uma equipe b
asica composta por: um
respons
avel tecnico com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com
habilitaca
o em medicina intensiva pedi
atrica, um medico diarista com ttulo de especialista em medicina intensiva ou com habilitaca
o em medicina
intensiva pedi
atrica para cada dez leitos ou frac
ao nos turnos da manh
ae
da tarde, um medico plantonista exclusivo para ate dez pacientes ou fraca
o,
um enfermeiro coordenador exclusivo da unidade e respons
avel pela a
rea
de enfermagem, um enfermeiro exclusivo da unidade para cada dez leitos
ou frac
ao por turno de trabalho, um fisioterapeuta para cada dez leitos ou
frac
ao no turno da manh
a e da tarde, um auxiliar ou tecnico de enfermagem para cada dois leitos ou fraca
o por turno de trabalho, um funcion
ario
216
Izumi et al.
exclusivo respons
avel pelo servico de limpeza, acesso a cirurgi
ao geral (ou
pedi
atrico), tor
acico, cardiovascular, neurocirurgi
ao e ortopedista.
O esforco de todos estes profissionais deve ser concentrado para melhorar o cuidado com o paciente crtico. O sucesso da assistencia na UTI
depende das atividades desenvolvidas por esta equipe multidisciplinar. E

necess
ario que se tenha objetivos comuns, treinamento adequado, capacitaca
o para oferecer suporte avancado de vida por meio de conhecimentos
atualizados, equipamentos e habilidades tecnicas e humanas, e um processo
de educaca
o continuada (Pereira et al., 1999).
A comunicac
ao entre a equipe multiprofissional da UTI Pedi
atrica e
Neonatal e a famlia deve ser frequente e em intervalos preestabelecidos.
As terminologias utilizadas devem ser consistentes e de f
acil entendimento,
com oportunidade para a formulaca
o de questionamentos e a express
ao de
sentimentos. Se necess
ario deve-se oferecer a assistencia de profissionais de
suporte como assistente social e psic
ologo (Molina et al., 2007; Carvalho
et al., 2004).
2.2 UTI peditrica e neonatal
As UTIs pedi
atrica e neonatal foram desenvolvidas por volta de 1950 no
sul da Calif
ornia devido ao uso de dispositivos de press
ao positiva intermitente em criancas em estado crtico, durante a epidemia de poliomielite
(Shoemaker et al., 1992).
Entre os principais quadros que levam a crianca a
` internaca
o na UTI
destacam-se a insuficiencia respirat
oria aguda e o choque hipovolemico
(Knobel, 2006).
Na apresentaca
o, progress
ao e manuseio das diversas doencas e condico
es tratadas em UTI existem diferencas importantes entre as criancas e os
adultos. Estas incluem as alteraco
es anat
omicas e fisiol
ogicas dos diversos
sistemas em desenvolvimento, as alteraco
es na distribuica
o de fludos intra
e extracelulares, entre outros (Knobel, 2006).
O problema mais comum na UTI neonatal est
a relacionado a
` imaturidade dos o
rg
aos e sistemas do Recem Nascido (RN). Estes podem apresentar deficiencias de vis
ao, audica
o e problemas relacionados ao desenvolvimento intelectual e neurol
ogico. Quanto mais prematuro for o RN, maior
ser
a a incidencia de problemas como crises de apneia, desconforto respirat
orio, infecco
es e hemorragia intracraniana (Sousa et al., 2008). Segundo
Kreling et al. (2006) a prematuridade associada ao baixo peso ao nascimento determinam risco de atraso no desenvolvimento. As piores evoluco
es
neuropsicomotoras est
ao associadas a doencas neonatais como convuls
ao,
infecca
o (meningite e sepse), hemorragia cerebral, doenca e insuficiencia
respirat
oria.
O ambiente tecnol
ogico da UTI Pedi
atrica ou Neonatal oferece `
a crianca os benefcios da r
apida identificaca
o de complicaco
es e a possibilidade
de intervenco
es imediatas, o que contribui para o aumento da sobrevida.
217
Todavia este mesmo ambiente pode provocar uma serie de malefcios fsicos
e psicossociais a
` crianca, desencadeados pelo estresse e pelos procedimentos
necess
arios (Freire et al., 1998). O ambiente da UTI e totalmente diferente
necess
e estranho `
a crianca e a sua famlia. E
ario programar estrategias de
reduca
o de rudos e controle da luminosidade (Vila & Rossi, 2002), reduca
o do n
umero de manipulaco
es e educaca
o da equipe quanto aos efeitos
deleterios destas pr
aticas, com o objetivo de diminuir o estresse deste paciente (Sousa et al., 2008). Um dos elementos essenciais para o atendimento
global e individual da crianca gravemente enferma e a promoca
o do cuidado centrado no atendimento das necessidades do bin
omio crianca-famlia
(Carvalho et al., 2004).
2.3 Fisioterapia em UTI peditrica e neonatal
A fisioterapia e uma profiss
ao reconhecida no Brasil recentemente, cuja
inserca
o profissional em UTI comecou no final da decada de 1970. Sua
afirmaca
o como integrante da equipe de assistencia intensiva tem sido progressiva (Nozawa et al., 2008).
Segundo a portaria do Ministerio da Sa
ude no 3432, em vigor desde 12
de agosto de 1998, as UTIs de hospitais com nvel terci
ario devem contar
com assistencia fisioterapeutica em perodo integral, devido a
` diminuica
o
nas complicaco
es, no perodo de hospitalizaca
o e nos custos hospitalares.
Segundo Nozawa et al. (2008), os servicos de fisioterapia atendem principalmente pacientes adultos em v
arios campos da terapia intensiva. Porem, destaca-se a expressiva percentagem de atendimento na a
rea de neonatologia e pediatria, segmento que conquistou espaco mais recentemente,
devido a
` complexidade e especificidade dos pacientes.
A fisioterapia na UTI neonatal pode ser considerada como uma nova
modalidade de terapia intensiva e consiste em procedimentos realizados
pelo fisioterapeuta no perodo situado entre o clampeamento do cord
ao
umbilical ate vinte e oito dias ap
os o parto. Estes procedimentos compreendem o manuseio com enfase no sistema neuropsicomotor e respirat
orio
do RN (Selestrin et al., 2007). Embora os objetivos da fisioterapia na UTI
infantil sejam semelhantes a
`queles tracados para os adultos, a assistencia
fisioterapeutica a
` crianca e ao RN apresenta particularidades (Nicolau &
Lah
oz, 2007). Desta forma, a abordagem fisioterapeutica pedi
atrica difere
de forma substancial das pr
aticas utilizadas no adulto e deve ser continuamente adaptada a estes pacientes, pois eles est
ao em constante crescimento
e desenvolvimento (Sarmento, 2007).
Segundo Sarmento (2007), a escolha e a aplicaca
o das tecnicas fisioterapeuticas em UTI infantil devem respeitar os seguintes fatores: idade
do paciente, fatores anat
omicos e fisiol
ogicos relativos, doenca pulmonar e
associadas, condico
es clnicas e evoluca
o do quadro, cooperaca
o e aderencia
ao tratamento, e crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor.
218
Izumi et al.
Durante a inf
ancia, especialmente no primeiro ano de vida, se a crianca
for privada de estmulos, como em hospitalizaco
es prolongadas, o desenvolvimento neuropsicomotor pode ser comprometido (Sarmento, 2007).
A fisioterapia no paciente crtico e fundamental para a manutenca
o e
a prevenca
o de v
arios aspectos da fisiologia (Carvalho et al., 2006). A
assistencia ventilat
oria e uma necessidade fundamental realizada pelo fisioterapeuta, que efetua higienizaca
o br
onquica di
aria por meio de tecnicas
especficas e controle do ventilador mec
anico (Carvalho et al., 2004). O
fisioterapeuta tambem evita as complicaco
es osteo-artro-musculares que
pioram a condica
o fsica do paciente para a funca
o como a preens
ao e a
marcha. Para tal objetivo utiliza estrategias de exerccios e posicionamentos que evitem o aparecimento de calcificaco
es heterot
opicas, Trombose
Venosa Profunda (TVP), osteoporose, encurtamentos tendneos, fixaco
es
articulares e perda de forca muscular (Carvalho et al., 2006). Alem disto, o
fisioterapeuta realiza abordagem individualizada para estimular e prevenir
possveis desvios do desenvolvimento neuropsicomotor da crianca (Tecklin,
2002).
Segundo Tecklin (2002) entre os objetivos comuns da intervenca
o do
desenvolvimento infantil na UTI s
ao: promover o estado de organizaca
o e
interaca
o apropriada entre os pais e o bebe, aumentar o comportamento
auto-regulat
orio por meio da modificaca
o do ambiente, promover o alinhamento postural e os padr
oes normais de movimento mediante o manuseio e
o posicionamento terapeutico, aprimorar as habilidades motoras e ajudar
na alimentaca
o oral, melhorar reac
oes visuais e auditivas, prevenir anormalidades musculoesqueleticas iatrogenicas, proporcionar a terapeutica apropriada para complicaco
es ortopedicas, orientar os membros da equipe e da
famlia em relaca
o a
` intervenca
o no desenvolvimento, e participar de uma
colaboraca
o integrada para facilitar a transica
o para o ambiente domiciliar.
Salienta-se que todas as atividades propostas a estes pacientes imobilizados e acamados devem ser realizadas de acordo com as possibilidades
de cada crianca, sempre respeitando os limites da dor e da doenca de base
(Sarmento, 2007).
Devido a
` fragilidade do bebe, o manuseio especfico do terapeuta pode
estar limitado a curtos perodos de tempo. Tecklin (2002) sugere como
ideal, de dez a quinze minutos. Os riscos do excesso de manuseio com
o bebe internado em UTI, principalmente o pre-termo, est
ao relacionados com infecca
o, hipoxemia, apneia, aumento da Press
ao Intracraniana
(PIC) e alteraca
o do fluxo sanguneo cerebral. Isto pode culminar com
hemorragia intraventricular, evoluir para hidrocefalia e comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor da crianca (Moreira, 2003). Atualmente,
as equipe multidisciplinar em UTI neonatal sugerem o uso de protocolos
para manipulaca
o mnima do RN (Sousa et al., 2008).
Segundo Carvalho et al. (2004) pode-se considerar para indicaca
o de
fisioterapia respirat
oria em pediatria os seguintes criterios clnicos: necessi-
219
dade de relaxamento muscular e suporte ventilat

orio, quadro de obstruca
o
de vias aereas por hipersecreca
o ou espasmo br
onquico, graus variados de
atelectasias, processo de desmame de VPM durante e ap
os a retirada do
tubo orotraqueal, e deterioraca
o dos gases sanguneos e quadros de dessaturaca
o.
Anteriormente as estrategias e metodos fisioterapeuticos utilizados para
desobstruca
o br
onquica e reexpans
ao pulmonar eram tecnicas convencionais (Freire et al., 1998) como a drenagem postural, as percuss
oes tor
acicas
manuais, as vibrac
oes (Sarmento, 2007), a facilitaca
o da tosse e a aspiraca
o das vias aereas (Antunes et al., 2006). Atualmente, outras tecnicas
baseadas principalmente no fluxo expirat
orio do paciente permitem melhorar a depuraca
o mucocilicar e realizar a reexpans
ao pulmonar (Freire et al.,
1998). Dentro destas tecnicas destacam-se: Aumento do Fluxo Expirat
orio
(AFE), Expirac
ao Lenta e Prolongada (ELPr), Drenagem Aut
ogena (DA),
Desobstruca
o Rinofarngearetr
ograda (DRR) e tecnicas instrumentais com
incentivadores respirat
orios (Sarmento, 2007).
Sabe-se que as tecnicas fisioterapeuticas podem acarretar em complicaco
es com o aumento da PIC, que pode evoluir com: hemorragia cerebral, edema cerebral, hipoxemia aguda, hemorragia pulmonar, v
omitos
com broncoaspiraca
o, brocoespasmo e arritmias cardacas (Carvalho et al.,
2004). Entretanto, Thiesen et al. (2005) concluram que as manobras de
oria podem ser usadas com seguranca em pacientes com
PIC menor que trinta milmetros de merc
urio. Assim, torna-se necess
ario
a capacitaca
o do profissional fisioterapeuta por meio de treinamento ou
especializaca
o em UTI, para realizar a avaliac
ao criteriosa do paciente e
eleger a tecnica mais adequada para evitar complicaco
es e promover uma
assistencia global (Antunes et al., 2006).
3. Mtodos
Neste estudo realizou-se uma pesquisa qualitativa, com coleta de dados
por meio de entrevistas semi-estruturada, em hospitais da cidade de Londrina, PR, no perodo 2007 a 2008. O projeto de pesquisa foi submetido e
aprovado pelo Comite de Etica

em Pesquisa da UNOPAR, sob parecer no
0168/08, e segue os preceitos da Resoluca
o 196/96 do Conselho Nacional
de Etica
em Pesquisa.
A populaca
o do estudo foi composta por quatro profissionais com graduac
ao em fisioterapia e atuaca
o profissional em UTI Pedi
atrica e Neonatal.
Neste tipo de estudo, a seleca
o da amostragem e determinada pela participaca
o de pessoas vinculadas ao tema investigado e a representatividade
pela possibilidade de abranger a totalidade do objeto em estudo em seus
diversos aspectos. O n
umero de participantes n
ao e estabelecido previamente mas, sim, a
` medida que ocorre saturaca
o das informaco
es (Minayo,
1992).
220
Izumi et al.
As entrevistas foram agendadas por meio de contato previo com os

fisioterapeutas que atuavam em UTIs de hospitais da cidade de Londrina,
PR, respeitando a disponibilidade dos mesmos. Inicialmente, o objetivo do
trabalho foi explicado para cada participante que leu e assinou o termo de
consentimento livre e esclarecido. Na sequencia iniciaram-se as entrevistas,
cujos a
udios foram gravados em MP3 e transcritos integralmente para o
software editor de texto Microsoft Word r. Seguiu-se com as etapas de
codificaca
o, categorizaca
o e interpretaca
o dos dados. A seguir, as gravaco
es
foram destrudas. Tambem foram coletados dados sobre a identificaca
o
pessoal e profissional dos participantes.
As informaco
es oriundas das entrevistas foram analisadas em dois momentos, segundo Martins & Bicudo (2005). No primeiro ocorre a an
alise
da inteligibilidade que se articula nos significados presentes em cada discurso, nas suas inter-relaco
es e na sua unidade estrutural. No segundo h
a
a an
alise que visa alcancar a estrutura geral, por meio da compreens
ao e
da articulaca
o das informac
oes individuais, como exemplos particulares.
Para an
alise dos dados pessoais e profissionais dos participantes foram
feitos c
alculos de media e frequencia absoluta e relativa no software Microsoft Excel r.
4. Resultados e Discuso
Foram entrevistados quatro fisioterapeutas que atuam em UTI Pedi
atrica
e Neonatal, dois (50%) em UTI Pedi
atrica, um (25%) em UTI Neonatal e
um (25%) em UTI Pedi
atrica e Neonatal.
A idade dos participantes variou entre trinta e cinco e quarenta e cinco
anos, com media de quarenta e um anos. Dois (50%) eram do genero
masculino e dois (50%) do feminino. O tempo de formaca
o profissional
em fisioterapia em anos (TF), o tempo de atuaca
o profissional em UTI
pedi
atrica e neonatal em anos (TA) e a carga hor
aria semanal de trabalho
em UTI em horas (CH) est
ao apresentadas na Tabela 1.
A an
alise das entrevistas permitiu discutir sobre os seguintes temas
em UTI Pedi
atrica e Neonatal: o cuidado, as estrategias de fisioterapia, a
Tabela 1. Perfil profissional dos entrevistados.
Participantes
P1
P2
P3
P4
Media
TF
13
19
24
18
18,5
TA
8
18
4
15
11,25
CH
18
30
18
25
22,75
221
crianca crtica internada, a famlia da crianca crtica internada, a equipe

de trabalho e a evoluca
o da atuaca
o do fisioterapeuta nesta a
rea.
Os participantes quando questionados sobre o cuidado a
` crianca crtica
neurol
ogica internada em UTI relataram dificuldade no entendimento de
cuidado e sua abrangencia, pois h
a diferentes formas, como os cuidados
emocional, fsico e ambiental. Ao falarem de cuidado, os entrevistados se
remeteram a concepca
o generalista e global de sa
ude e de assistencia.
Segundo Vila & Rossi (2002) o paciente internado na UTI necessita de
cuidados de excelencia dirigidos n
ao apenas para os problemas fisiopatol
ogicos, mas tambem para as quest
oes psicossociais, ambientais e familiares,
que se tornam interligadas a
` doenca fsica.
O cuidar em UTI e tecnicista e mec
anico, desprovido dos sentimentos do
doente e de seus familiares (Nascimento & Trentini, 2004). Porem, o cuidar
com pacientes crticos deve ser de a
mbito global, envolvendo cuidados com
aspectos fsicos, emocionais e sociais (Lamego et al., 2006).
Mesmo com esta percepca
o global das formas de cuidado relatadas
pelos entrevistados, destacou-se os cuidados no a
mbito fsico, com enfase
nos objetivos de promover a sobrevida do paciente crtico internado em
UTI. Os discursos demonstraram que em uma crianca internada em UTI
a estabilizaca
o de par
ametros ligados ao sistema respirat
orio e prioridade,
visto que o primordial e salvar a vida do pequeno paciente.
A internaca
o em UTI e precedida de comprometimentos org
anicos presentes e potenciais que colocam em risco a vida do ser doente. Assim, o
cuidado de tais pacientes e bastante voltado para os aspectos fsicos, como o
controle e a manutenc
ao das funco
es vitais (Nascimento & Trentini, 2004),
prevalecendo aco
es curativas que valorizam as tecnicas e as tecnologias
(Vila & Rossi, 2002).
Nos relatos dos fisioterapeutas tambem houve destaque quanto a
`s diferencas entre os cuidados para adultos, criancas e recem-nascidos (RNs). Os
entrevistados consideraram o fato de que a crianca apresenta seus sistemas
em desenvolvimento, principalmente o neurol
ogico, o que torna necess
arios
os cuidados de prevenca
o de danos a este sistema.
Sarmento (2007) destaca que os RNs, lactentes e criancas apresentam
particularidades anat
omicas e fisiol
ogicas dependentes da idade, devido ao
constante desenvolvimento dos sistemas respirat
orio, cardaco, neurol
ogico
e imunol
ogico. Assim, h
a particularidades como o menor suporte respirat
orio cartilaginoso, o menor calibre das vias aereas inferiores, o menor n
umero
de fibras musculares resistentes a
` fadiga, o sistema nervoso em formaca
o,
frequencia respirat
oria e cardaca aumentada, maior resistencia das vias
aereas, maior complacencia pulmonar, maior predisposica
o a mudancas de
temperatura, entre outras.
Quando os participantes relatam sobre as estrategias de cuidado de
fisioterapia em UTI Pedi
atrica e Nenonatal, relacionam os objetivos da
222
Izumi et al.
fisioterapia com a sobrevida da crianca e a prevenca

o de complicaco
es pulmonares, bem como de danos neurol
ogicos, osteomioarticulares e vasculares. Os participantes ainda apontaram a reduca
o do tempo de internac
ao
da crianca na unidade, o que reflete em menor custo ao sistema de sa
ude.
A presenca constante do fisioterapeuta na UTI auxilia decisivamente na
recuperaca
o respirat
oria e motora mais precoce e na motivac
ao do paciente,
o que reduz o n
umero de dias de internaca
o e os custos hospitalares (Pereira
et al., 1999; Ministerio da Sa
ude, 1998).
Os entrevistados relataram os procedimentos de cuidado como tecnicas especficas e de alta complexidade, e ressaltaram o papel diferenciado
do fisioterapeuta como observador e avaliador crtico. Estas habilidades
requerem conhecimentos que s
ao especficos na formaca
o do fisioterapeuta.
As estrategias de cuidado de fisioterapia foram citadas por todos os entrevistados, que consideraram as estrategias respirat
orias como principais
e, mais uma vez, apontaram o objetivo de preservar a vida, bem como a
relaca
o de cuidado dos diferentes sistemas.
Durante a fase aguda de internaca
o em UTI enfatizam-se os cuidados
respirat
orios, que s
ao prioridade, pois as complicaco
es respirat
orias s
ao as
mais frequentes precoces. Iniciam-se tambem os cuidados com a manutenca
o da amplitude de movimento, a facilitac
ao dos movimentos ativos e o
fortalecimento muscular (Pereira et al., 1999).
Quando os participantes relataram as estrategias utilizadas, descreveram outros procedimentos tecnicos, evidenciados pela literatura, alem dos
relativos ao cuidado respirat
orio. Dentre eles: o posicionamento, as mobilizaco
es gerais, os exerccios ativos, o ortostatismo, e o treino de atividades
funcionais para manter as amplitudes de movimento, evitar as deformidades articulares e estimular o sistema nervoso e o circulat
orio.
Nozawa et al. (2008) relataram que as estrategias mais realizadas pelos
fisioterapeutas brasileiros em UTI est
ao relacionadas com as aco
es de remoca
o de secreco
es br
onquicas, a reexpans
ao pulmonar, o posicionamento
e as mobilizac
oes. O mesmo estudo ressalta que a atuaca
o fisioterapeutica
caracteriza-se predominantemente pela aplicaca
o de tecnicas de remoca
o
de secreca
o br
onquica e de reexpans
ao pulmonar (99,3%), mas a preocupac
ao com a mobilizaca
o do paciente e t
ao importante quanto a
`s tecnicas
de terapia respirat
oria (91,5%).
Em relaca
o ao posicionamento e as trocas de dec
ubito, os discursos
revelaram a import
ancia dada a esta estrategia para prevenir deformidades
osteomioarticulares, alteraco
es vasculares, estimular o sistema nervoso e
promover o conforto do paciente. Quanto a
` promoca
o do conforto houve
relatos de preocupaca
o com o bem estar e o cuidado no sentido global, sem
restrico
es apenas a
`s tecnicas de fisioterapia.
Outra estrategia descrita pelos entrevistados e a orientac
ao a outros
profissionais com o objetivo de evitar complicaco
es. Segundo Zorzi et al.
223
(2008) entre os objetivos comuns da intervenca

o do fisioterapeuta est
ao os
de orientar os membros da equipe, incluindo os enfermeiros e os pais.
Os participantes relataram que as restrico
es do cuidado s
ao muito importantes e demonstraram preocupaca
o com o quadro geral e as consequencias das estrategias da fisioterapia com a crianca crtica na UTI.
Algumas alteraco
es fisiol
ogicas podem ser induzidas pelas manobras fisioterapeuticas, principalmente a aspirac
ao endotraqueal que pode causar
hipoxemia, vasoconstrica
o periferica, aumento da press
ao arterial, aumento
do fluxo sanguneo cerebral e aumento da press
ao intracraniana (Nicolau
& Lah
oz, 2007). Porem, outros estudos relatam que as manobras de fisioterapia respirat
oria podem ser realizadas com seguranca em pacientes com
PIC abaixo de trinta milmetros de merc
urio (Thiesen et al., 2005) e trazem
benefcios como o aumento da saturac
ao de oxigenio, a queda da frequencia cardaca e respirat
oria (Antunes et al., 2006; Thiesen et al., 2005) e a
reduca
o da fraca
o inspirada de suporte de oxigenio (FiO2 %) (Vasconcelos
et al., 2011).
Isto reitera que o fisioterapeuta precisa ser h
abil e capacitado para
tomar decis
oes r
apidas, eficientes e no momento adequado a
` condic
ao da
crianca.
Os entrevistados revelaram precauca
o com os cuidados da crianca internada na UTI em relaca
o ao estresse, tentando minimiz
a-lo com a diminuica
o dos rudos e das manipulaco
es desnecess
arias, com o objetivo de
prevenir danos neurol
ogicos.
Sousa et al. (2008) consideram que o estresse constante pode causar
alteraco
es psicol
ogicas, que agravam o quadro clnico da crianca. A iluminac
ao, os rudos e as manipulaco
es frequentes causam dist
urbios do sono,
irritabilidade, choro, taquicardia, hipoxemia, crises de apneia, desconforto
respirat
orio, aumento da PIC, hemorragia intracraniana, infecc
oes e dor.
O mesmo estudo cita que os RNs em UTI s
ao manipulados v
arias vezes ao
dia, sem agrupamento de procedimentos. Isto cansa e interrompe o sono,
desencadeando o estresse. Sugere-se a utilizaca
o de um protocolo de manipulac
ao mnima por toda equipe multiprofissional da UTI com objetivo
de reduzir a incidencia de estmulos nocivos, reduzir o estresse e contribuir
para o desenvolvimento do recem-nascido.
Os fisioterapeutas referiram que a estrategia denominada de mobilizaca
o mnima previne os danos neurol
ogicos maiores, conserva a energia e
diminui o estresse da crianca e do RN assistido em estado crtico na UTI.
Tal discurso enfatizou a import
ancia da participaca
o de toda a equipe de
profissionais da UTI para o alcance dos objetivos do protocolo de mobilizaca
o mnima.
Nicolau & Lah
oz (2007) revelam que existe a tendencia de evitar manipulaco
es frequentes e intensas em RNs, principalmente nos pre-termo, pelo
risco de efeitos adversos.
224
Izumi et al.
Nos RNs, principalmente os de menores idades gestacionais e baixo

peso, a manipulac
ao causa perda de calor e a
gua para o ambiente, gerando
necessidade de maior gasto energetico para manutenca
o de temperatura e
press
ao arterial. Isto se deve a
` imaturidade de o
rg
aos e sistemas (Selestrin
et al., 2007).
Os relatos tambem revelaram a import
ancia da equipe multiprofissional na UTI, destacando a necessidade de tal equipe ser especializada e
da presenca do fisioterapeuta junto a equipe. Os participantes falaram do
objetivo principal e b
asico da UTI de recuperar ou manter as funco
es fisiol
ogicas normais da crianca e tambem da participaca
o do fisioterapeuta em
avaliar e cumprir metas que s
ao comuns a todos da equipe. Alem disto,
o fisioterapeuta tambem pode ser chamado a colaborar com a tomada de
decis
oes sobre o pequeno paciente.
Os cuidados dispensados a
` crianca e ao RN em UTI s
ao os controles de
sinais vitais, temperatura, press
ao arterial, saturaca
o de oxigenio, frequencia cardaca e respirat
oria, higiene corporal, administraca
o de medicamentos e alimentaca
o, troca de roupas e fraldas, punca
o venosa, sondagens,
curativos, aspiraca
o orotraqueal, mudanca de dec
ubito e manuseios pela
equipe multidisciplinar (Sousa et al., 2008). Assim faz-se presente no trabalho em equipe o esforco de todos profissionais para o melhor cuidado
com o paciente (Lamego et al., 2006; Pereira et al., 1999).
O trabalho em equipe multiprofissional em UTI exige interc
ambio de
informac
oes e a construca
o de uma unidade, pois cria perspectivas u
nicas
de trabalho, com o investimento integrado de conhecimentos em favor do
paciente e de seu tratamento (Lucchesi et al., 2008; Zorzi et al., 2008).
Este estudo tambem revelou a import
ancia do profissional fisioterapeuta na equipe multiprofissional que atua em UTI, com habilidades de
tomada de decis
oes em conjunto, de comunicaca
o e de orientaco
es de cuidados para a prevenc
ao das complicaco
es.
Os discursos dos entrevistados tambem revelaram a import
ancia da
convivencia da crianca crtica com a famlia. Os fisioterapeutas enfatizaram
o valor da presenca de m
aes e pais nas UTIs para a evoluca
o e a recuperaca
o
das criancas.
O adoecimento de uma crianca e sua internaca
o na UTI implica numa
modificaca
o da din
amica familiar (Lucchesi et al., 2008). A comunicaca
o
entre a equipe multiprofissional da UTI e a famlia deve acontecer de modo
a favorecer o cuidado de qualidade. O conhecimento e a implementaca
o
de instrumentos que facilitem a interaca
o com a famlia s
ao fundamentais
na busca por assistencia humanizada (Nascimento & Trentini, 2004). O
profissional que atua na UTI tem papel importante como mediador das relaco
es de vnculo entre a famlia e a crianca, proporcionando maior consolo
e auxiliando no manejo da dor dos bebes (Lamego et al., 2006).
A permanencia de m
aes e pais na UTI e a orientaca
o para a participaca
o deles nos cuidados ao filho hospitalizado, possibilita o vnculo afetivo,
225
colabora para a reduca

o do estresse causado pela hospitalizaca
o (Molina
et al., 2009) e inicia de forma precoce o preparo para o cuidado a
` sa
ude da
crianca no domiclio (Gaiva & Scochi, 2005; Molina et al., 2007).
Camargo et al. (2004) apontaram o quanto as m
aes se sentem acolhidas,
ap
os a primeira visita, quando os membros da equipe as acompanham e
esclarecem o quadro do seu filho RN na UTI.
Ainda, durante as entrevistas os participantes relataram sobre a evoluca
o da atuac
ao da fisioterapia em UTI Pedi
atrica e Neonatal. Os fisioterapeutas destacaram que atualmente s
ao mais solicitados e reconhecidos
como membro efetivo da equipe da UTI e possuem maior carga hor
aria de
atuaca
o.
Segundo Zorzi et al. (2008) a func
ao que o fisioterapeuta exerce na UTI
varia consideravelmente de uma unidade para outra, dependendo do pas,
da instituica
o, do grau de treinamento e da situaca
o do paciente.
A fisioterapia nas UTIs pedi
atrica e neonatal pode ser considerada uma
nova modalidade de terapia (Selestrin et al., 2007). No Brasil os fisioterapeutas est
ao cada vez mais presentes nas UTI, mas sua atuaca
o e carga
hor
aria diferem em cada instituica
o. A inserca
o do fisioterapeuta em UTI
comecou no final da decada de 1970 e sua afirmaca
o como integrante da
equipe de assistencia intensiva tem sido progressiva (Nozawa et al., 2008).
As entrevistas realizadas revelaram que o cuidado a
` crianca crtica internada e global e de alta complexidade. Segundo os fisioterapeutas entrevistados, os objetivos do cuidado de fisioterapia nas UTIs neonatal e pedi
atrica
est
ao relacionados com a preservac
ao e a promoca
o da vida, e a prevenca
o
de complicac
oes. Os cuidados de fisioterapia mais relatados foram as estrategias respirat
orias, com a finalidade de promoca
o da vida do pequeno
paciente. Outras estrategias tambem foram descritas como importantes:
as destinadas ao sistema osteo-mioarticular e circulat
orio, e a estimulaca
o do sistema neuropsicomotor. Os participantes da pesquisa reforcam a
necessidade de treinamento especializado para capacit
a-los na tomada de
decis
oes e na avaliaca
o e seleca
o de estrategias fisioterapeuticas.
Concluiu-se que os cuidados de fisioterapia ocorrem no a
mbito fsico,
psicossocial e emocional, e podem contribuir para minimizar o estresse
destas criancas, principalmente os RNs, para a comunicaca
o entre a equipe
de trabalho e a famlia, para as orientaco
es a estes, e para a convivencia
familiar em UTI que possibilita a assistencia humanizada.
O estudo tambem destacou a evoluca
o da atuaca
o do fisioterapeuta na
equipe de trabalho na UTI pedi
atrica e neonatal. Hoje este profissional
e considerado membro efetivo e necess
ario para o tratamento da crianca
crtica, e possui treinamento e habilidades especficas para tal fim. Em tal
funca
o, e imprescindvel que realize uma assistencia global e humanizada.
226
Izumi et al.
Durante o desenvolvimento deste estudo encontrou-se como dificuldades a escassez de estudos qualitativos relacionados ao tema para a discuss
ao
de sua complexidade, alem do pequeno n
umero de fisioterapeutas que aceitaram participar das entrevistas.
Para maior compreens
ao do fen
omeno estudado, sugere-se a realizaca
o
de novas pesquisas qualitativas em outras localidades, com n
umero maior
de participantes e com os outros profissionais da equipe e os familiares da
crianca.
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Notas Biogrficas
Adriana Yuki Izumi
e fisioterapeuta (UEL, 2006), Especialista em Fisioterapia Hospitalar (UNOPAR, 2009), tem Resid
encia na a
rea de Fisioterapia em
Pediatria (UEL, 2010). Atualmente
e mestranda em Ci
encias da Reabilitaca
o
(UEL) e bolsista da Fundac
ao Arauc
aria.
Dirce Shizuko Fujisawa
e Fisioterapeuta (UEL, 1984), Mestre e Doutora em
Educaca
o (Universidade Estadual Paulista J
ulio de Mesquita Filho, 2000 e 2003).
Atualmente
e professor adjunto da UEL do Departamento de Fisioterapia.
M
arcia Regina Garanhani
e Fisioterapeuta (UEL, 1985), tem Resid
encia na
area de Fisioterapia (Hospital Sarah Kubistchek, 1986), Mestrado Profissional

(UNIFESP-EPM, 2003), aperfeicamento em Conceito Neuroevolutivo Bobath
(Hemiplegia no Adulto e Reeducac
ao Postural Converg
encias). Atualmente
e
professor assistente da UEL do Departamento e Fisioterapia.
Captulo 13
Avaliao Neuromotora em Pr-Escolares
Tereza Cristina Carbonari de Faria, Slvia Regina M. S. Boschi,
Janana P. de Souza, rica Mie Okumura
Resumo: O objetivo desta pesquisa foi avaliar e comparar o desenvolvimento psicomotor em criancas de 3 a 6 anos, de uma escola
particular e de uma p
ublica. Foram avaliadas 80 criancas, 40 em
cada instituic
ao, por meio de um protocolo de avaliaca
o baseado
no exame neurol
ogico evolutivo de Lef`
evre (1975). Este protocolo
avaliou equilbrio, coordenac
ao, persist
encia motora e sensibilidade.
Nos resultados observou-se diferenca entre as escolas, sendo que a
particular obteve uma pontuaca
o maior do que a p
ublica, tanto no
equilbrio din
amico, quanto na coordenaca
o apendicular. Por
em,
tais diferencas n
ao apontam d
eficits no desenvolvimento psicomotor.
Palavras-chave: Psicomotricidade, Criancas, Coordenac
ao, Equilbrio.
Abstract: This research aimed at assessing the psychomotor development in children from 3 to 6 year old, of a private and a public
elementary schools. A total of 80 children were evaluated, 40 of
each institution. An assessment protocol based on the neurological
evolutional protocol of Lef`
evre (1975) was applied to all subjects. It
analyzes balance, motor persistence, coordination and sensibility.
Results showed differences between the schools. The private school
obtained a better score. The most significant differences were in the
dynamic balance and in limbs coordination. However, such differences do not show impairments in the psychomotor development
in those children.
Keywords: Psychomotor, Children, Coordination, Balance.
Autor
para contato: t.faria@uol.com.br
ISBN 978-85-64619-01-2
230
de Faria et al.
1. Introduo
O desenvolvimento motor e a contnua alteraca
o no comportamento motor
ao longo do ciclo da vida, proporcionada pela interaca
o entre as necessidades da tarefa, a biologia do indivduo e as condico
es do ambiente (Gallahue
& Ozmun, 2005).
Os padr
oes do desenvolvimento expandem-se desde o incio, no indivduo normal em crescimento, como uma unidade perfeitamente integrada.
Ao mesmo tempo normas parciais crescem no interior do padr
ao total e, por
um processo de individualizaca
o, adquire-se posteriormente v
arios graus de
independencia (Diament & Cypel, 1996).
A intensa etapa de mudancas no perodo da inf
ancia e uma caracterstica inerente ao ser humano. A crianca reflete o dinamismo do seu processo maturacional, expressando seu desenvolvimento por atos motores ou
comportamentos sucessivamente mais complexos, seguindo uma sequencia
progressiva de estruturaca
o do sistema nervoso (Caon & Ries, 2003).
Este processo de alteraca
o no comportamento motor, o qual est
a relacionado com a idade, ocorre tanto na postura quanto no movimento da
crianca. Quando a crianca nasce, o seu Sistema Nervoso Central (SNC)
ainda n
ao est
a completamente desenvolvido. Ela percebe o mundo pelos
sentidos e age sobre ele, criando uma interac
ao que se modifica no decorrer
do seu desenvolvimento. Deste modo, por meio de sua relaca
o com o meio,
o SNC se mantem em constante evoluca
o, em um processo de aprendizagem
que permite sua adaptaca
o ao meio em que vive.
Um bom desenvolvimento motor repercute na vida futura da crianca,
nos aspectos sociais, intelectuais e culturais. Assim, uma dificuldade motora faz com que a crianca se refugie do meio que n
ao domina, deixando
de realizar ou realizando com pouca frequencia determinadas atividades
(Diament & Cypel, 1996).
Do ponto de vista neuropsicossensorial e motor, o desenvolvimento da
crianca, depende do processo de maturaca
o do SNC, principalmente no
primeiro ano de vida (Olhweiler et al., 2005).
No perodo de 3 a 6 anos de idade a crianca adquire movimentos mais
controlados e coordenados, consegue se movimentar com certa habilidade
dando ritmo a
` coordenaca
o de braco e perna, e, uma das principais caractersticas e a espontaneidade e a naturalidade de seus gestos motores (Le
Boulch, 2001).
O aprendizado do movimento est
a envolvido em todas as atividades
motoras (correr, saltar, rolar, saltitar, entre outras) e capacidades fsicas
(forca, resistencia, velocidade). O enfoque deste aprendizado e o desenvolvimento motor (Mattos & Neira, 2000; Freire, 2001; Rodrigues & Amadeu,
2002).
Avaliao neuromotora em pr-escolares
231
A motivac
ao na realizaca
o desta pesquisa foi o interesse pela compreens
ao dos fatores que afetam o desenvolvimento psicomotor em criancas
que est
ao inseridas em diferentes contextos de vida.
Este trabalho teve como objetivos principais avaliar e comparar o desenvolvimento psicomotor em criancas de 3 a 6 anos inseridas numa unidade
de educaca
o pre-escolar (educaca
o particular) e criancas da mesma idade
inseridas num programa institucional (creche educaca
o p
ublica). Como
objetivos especficos, o equilbrio est
atico, o equilbrio din
amico, a coordenac
ao apendicular, a persistencia motora, a sensibilidade e a coordenaca
o
tronco-membros, foram avaliados. Os dados obtidos nas avaliaco
es foram
analisados e comparados.
2.1 Desenvolvimento Neuropsicomotor
O desenvolvimento motor e fundamental, considerando que a crianca desenvolve sua linguagem e cognica
o no interc
ambio com o ambiente, pela
explorac
ao ativa, por meio da manipulaca
o dos objetos, pela repetica
o das
ac
oes, pelo domnio do pr
oprio corpo e pelas relaco
es que estabelece no
ambiente (Amaral et al., 2005).
O desenvolvimento da crianca do ponto de vista neuropsicomotor depende do processo de maturaca
o do SNC (Olhweiler et al., 2005). A maturaca
o cerebral promove melhora nas funco
es motoras. Este desenvolvimento est
a intimamente ligado a
`s estimulaco
es que a crianca recebe do
meio ambiente em que est
a inserida. Assim, o ritmo pr
oprio de cada crianca pode variar conforme a qualidade das estimulaco
es propiciadas pelos
meios sociais em que ela cresce (Bobbio et al., 2006).
O ambiente e uma importante fonte de informaco
es com as quais as
criancas podem aprender a apreciar as experiencias de aprendizagem do
movimento (Castanho & Assis, 2004). As fases evolutivas devem ser respeitadas, evitando ensinar a
` crianca qualquer atividade antes que ela possa
estar madura para aprender (Martins & Moser, 1996).
As capacidades fsicas est
ao relacionadas com a forma que as criancas
utilizam seu pr
oprio corpo, na express
ao de suas emoco
es e na locomoca
o
de modo seguro, reconhecendo suas potencialidades corporais (Brand
ao,
2006).
Erckert (1993) e Rodrigues (2003) prop
oem um resumo sobre o desenvolvimento das habilidades motoras das criancas de 3 a 6 anos, descrevendo
as mudancas que ocorrem de um ano para o outro nas diferentes habilidades, como se segue:
Andar: aos 3 anos a crianca e capaz de andar para tr
as e andar nas pontas
dos pes, dos 3 aos 4 anos possui um andar mais coordenado, dos 4
aos 5 anos possui um andar firme e dos 5 aos 6 anos adquire maior
velocidade;
232
de Faria et al.
Correr: aos 3 anos corre sem controle adequado e tocando o pe por inteiro
no ch
ao, dos 3 aos 4 anos tem um melhor controle e consegue correr
sobre a ponta dos pes, dos 4 aos 5 anos a passada e um pouco maior,
possui mais forca e e bem controlada, e dos 5 aos 6 anos e capaz de
correr de modo eficiente nos jogos;
Pular com um dos p
es, galopar e saltitar: aos 3 anos consegue
equilibrar-se em um dos pes e saltar para o alto, dos 3 aos 4 anos
salta com os dois pes de forma consecutiva, dos 4 aos 5 anos possui
ritmo no seu galope e dos 5 aos 6 anos salta mais de dez vezes
com um pe, possui melhor habilidade no galopar e saltita de forma
alternada;
Subir escadas: aos 3 anos sobe escadas e desce sozinha e sem altern
ancia
dos membros inferiores, dos 3 aos 4 anos alterna os pes na subida, e,
com ajuda, na descida. Dos 4 aos 5 anos sobe e desce bem escadas e
dos 5 aos 6 anos sobe e desce escada de m
ao sozinha, alternando os
pes e dando ritmo ao movimento;
Pular: aos 3 anos o salto e o alcance s
ao efetuados de forma rudimentar,
dos 3 aos 4 anos pula corda mais baixa que 2 cm e utiliza os bracos
como estabilizadores, dos 4 aos 5 anos h
a um aumento na dist
ancia
e na altura do salto e utiliza os bracos para ampliar a aca
o de forma
mais eficiente, e dos 5 aos 6 anos h
a um aumento contnuo relacionado
a
` dist
ancia e altura dos saltos;
Chutar: aos 3 anos consegue fazer contato com a bola enquanto anda, dos
3 aos 4 anos faz contato com a bola de forma direta pela frente, dos
4 aos 5 anos faz maior lancamento para tr
as e ajusta-se a bola e dos
5 aos 6 anos apresenta melhor coordenaca
o na execuca
o do chute;
Arremessar: aos 3 anos apresenta alguma forca na aca
o do movimento
de arremessar, dos 3 aos 4 anos melhora a coordenaca
o durante o ato
de arremesso, dos 4 aos 5 anos inclui ao movimento de arremessar a
rotaca
o do tronco e dos 5 aos 6 anos faz a ac
ao horizontal dos bracos
junto com a rotaca
o do tronco.
A crianca e um ser din
amico, em constante mudanca, que apresenta
uma sequencia previsvel e irregular de crescimento fsico e de desenvolvimento neurol
ogico. Esta sequencia sofre influencias contnuas de forcas
internas e externas, provocando variac
oes de um indivduo para outro, tornando o seu desenvolvimento individual. Desta forma, um ambiente pobre
de estmulos pode ter influencia direta no desenvolvimento motor desta
crianca (Castanho & Assis, 2004).
2.2 Psicomotricidade
A psicomotricidade constitui uma abordagem multidisciplinar do corpo e
da motricidade humana. Seu objeto e o sujeito humano total e suas relaco
es
233
com o corpo, sejam elas integradoras, emocionais, simb

olicas ou cognitivas
propondo desenvolver faculdades expressivas do sujeito (Fonseca, 2004).
A aca
o da psicomotricidade encontra-se na sua intervenca
o sobre as
funco
es do corpo, da mente, do comportamento e psicol
ogicas (Menezes &
Hartmann, 2009). A organizaca
o psicomotora humana engloba em primeiro
lugar a organizaca
o de base, e, posteriormente, a organizaca
o proprioceptiva. Nesta ocorre a suspens
ao dos reflexos, como produto da maturaca
o
mesencef
alica e medular. Seguindo com a organizaca
o do plano motor,
isto e, o movimento, a socializaca
o, o ritmo e a percepca
o corporal, como
produto da maturaca
o cortical (Bretas et al., 2005).
A educaca
o psicomotora atua com criancas em desenvolvimento e seu
objetivo e propiciar experiencias que possibilitem e viabilizem a formaca
o
neurol
ogica bem constituda pela estimulac
ao correta da crianca (Lorenzon, 1995). A imagem do corpo representa uma forma de equilbrio entre
as funco
es psicomotoras e a sua maturidade. Ela n
ao corresponde s
o a
uma funca
o, mas a um conjunto funcional, cuja finalidade e favorecer o
desenvolvimento infantil (Le Boulch, 2001; Fonseca, 1996).
O termo geral de desenvolvimento psicomotor compreende ao mesmo
tempo motricidade, adaptaca
o, socializaca
o e linguagem (Metayer, 2001).
A inf
ancia e a etapa mais importante a caminho da maturidade para a vida
adulta, por isto h
a necessidade de garantir que este perodo traga condico
es
propcias e pertinentes ao aprendizado e ao desenvolvimento motor.
A aprendizagem e um processo de mudanca de comportamento influenciada pelo meio ambiente. Esta influencia interfere, auxiliando ou atrasando o desenvolvimento neurol
ogico e psicomotor da crianca (Martins &
Moser, 1996). Ao longo do ciclo do desenvolvimento, os movimentos crescem em independencia e coordenac
ao: ao mesmo tempo em que e capaz de
controlar separadamente cada seguimento motor, a crianca torna-se, aos
poucos, capaz de coordenar estes movimentos independentes, formando
movimentos complexos. Alem disto, a crianca torna-se capaz de automatizar a sequencia que forma estes movimentos, sem precisar prestar atenca
o
neles enquanto os executa (Corso, 2007).
Diversos autores buscam compreender o funcionamento dos elementos
da cognica
o humana (percepca
o, atenca
o, mem
oria, tomada de decis
ao,
respostas motoras, entre outros) em termos de estrutura, conte
udo e funcionalidade, atraves da preposica
o de modelos de controle cognitivo (Henriqson et al., 2009). As habilidades especiais se tornam importantes, e parece
haver uma aca
o recproca entre o comportamento motor de uma crianca e
suas respostas emocionais, pois a atividade promove um bem-estar a
` crianca e isto, por sua vez, est
a associado com o sucesso no desempenho da
atividade (Flinchum, 1981).
Segundo Silva et al. (2009) percebe-se que as pr
aticas de atividades
fsicas elaboradas, auxiliam a construca
o do processo cognitivo que levam
ao desenvolvimento do raciocino l
ogico e a
` tomada de decis
ao. Assim, o
234
de Faria et al.
trabalho da psicomotricidade deve ser iniciado logo nas primeiras fases da

vida das criancas, visando derrubar ou impedir a formaca
o de barreiras
cognitivas, possibilitando o desenvolvimento da motricidade, da afinidade
e da mente.
A coordenaca
o motora e uma estrutura psicomotora b
asica, concretizada pela maturaca
o motora e neurol
ogica da crianca e desenvolvida atraves da sua estimulaca
o psicomotora (Bessa & Pereira, 2002).
O equilbrio e a forma mais b
asica do movimento humano, portanto,
refere-se a
` capacidade que se tem em manter a estabilidade em relac
ao a
`
forca da gravidade, ao centro de gravidade e a
` base de suporte. O equilbrio e b
asico para todos os movimentos, desde aqueles do cotidiano ate os
mais elaborados, que permeiam as categorias de locomoca
o e manipulaca
o
(Papalia & Olds, 2000).
A lateralidade e um elemento importante para a adaptaca
o psicomotora
(Erckert, 1993). Para Gomes (1998) ela e a tendencia que o ser humano
possui de utilizar mais um lado do corpo que o outro, em tres nveis: m
ao,
olho e pe. Existe uma domin
ancia de um dos lados, e o lado dominante
apresenta maior forca muscular, precis
ao e rapidez. Este lado executa a
ac
ao principal, enquanto o outro auxilia esta aca
o, e tem igual import
ancia.
O conceito de crianca, inf
ancia e educaca
o variam de acordo com a
classe social a que se refere. Para conhece-la e compreende-la melhor e
necess
ario sempre considerar suas condico
es sociais e culturais, pois e a
partir deste contexto determinante que ela constr
oi seu conhecimento. A
alimentaca
o, as condico
es de sa
ude e habitac
ao, a organizaca
o familiar, a
linguagem e os valores culturais e sociais influenciam e afetam todos os
aspectos do desenvolvimento (Aroeira et al., 1996).
A crianca com dificuldade de adaptaca
o, com experiencias de fracasso
escolar, com dist
urbios instrumentais (alteraco
es de coordenaca
o, equilbrio, lateralidade, esquema corporal, espaco, tempo, ritmo, relaxamento)
e com dist
urbios de comportamento psicomotor (instabilidade e inibica
o)
pode beneficiar-se da atividade psicomotora (Lorenzon, 1995).
Criancas com atrasos importantes em seu desenvolvimento e que n
ao
recebem intervenca
o precocemente podem desenvolver padr
oes anormais de
posturas e movimento, transit
orios ou permanentes, que podem dificultar
sua recuperaca
o neuromotora tardia (Caon & Ries, 2003).
Alem da necessidade de movimentaca
o, e importante ressaltar que, na
maioria das vezes, a motricidade da crianca e pouco explorada durante a
inf
ancia, gerando alteraco
es em seu desenvolvimento psicomotor que v
ao
refletir na idade adulta (Bessa & Pereira, 2002).
2.3 Educao Infantil
A creche (instituica
o p
ublica) e as unidades de educaca
o pre-escolar (infantil) s
ao contexto de desenvolvimento da crianca. Alem de prestar cuidados
235
fsicos, criam condico

es para o desenvolvimento cognitivo, simb
olico, social e emocional. Nelas ocorrem os cuidados e a educaca
o de criancas que
convivem, exploram, conhecem, e, constroem uma vis
ao do mundo e de si
mesmas, constituindo-se desta forma como sujeitos. Porem, e importante
que estes ambientes n
ao substituam a aca
o da famlia (Silva & Bolsanello,
2002).
Houve um enfraquecimento da vis
ao estigmatizante e assistencialista
da educaca
o. Este processo instalou um movimento social e governamental
pelo atendimento de novas demandas que resultou no recente reconhecimento da educaca
o infantil em creches e pre-escolas como um dever do
Estado e um direito da crianca, legalmente estabelecido no artigo 208, inciso IV, da Constituica
o Federal de 1988. Esta mudanca foi reafirmada
pelo Estatuto da Crianca e do Adolescente (ECA) na decada de 1990, e,
em 1996, pela Lei no 9394 de Diretrizes e Bases da Educaca
o Nacional
(Vokoy & Pedroza, 2005).
Com a Lei de Diretrizes e Bases, surge a Educaca
o Infantil com novos
objetivos e que engloba as criancas entre 0 e 6 anos. Passa-se a olhar o
momento de desenvolvimento da crianca, vendo-a como um sujeito integrado, sem dissociar aspectos cognitivos, afetivos, expressivos, motores ou
simb
olicos (Vokoy & Pedroza, 2005).
A necessidade das mulheres sarem de casa para trabalhar faz com que
tenham seu tempo de dedicaca
o para os cuidados da casa e dos filhos reduzido. Assim a creche (instituica
o p
ublica) torna-se um lugar propcio para
o desenvolvimento da crianca e uma opc
ao para os cuidados dos filhos de
m
aes trabalhadoras durante o dia todo. Enquanto as unidades de educac
ao
pre-escolar (instituico
es particulares) geralmente oferecem tais atividades
somente em um perodo do dia (Pacheco & Dupret, 2004).
Para a sociedade, a creche e vista como uma instituica
o que visa apenas
suprir as necessidades de sobrevivencia infantil, ou seja, como uma soluca
o
para atender criancas cujos pais n
ao podem cumprir seu papel (Verssimo
& Fonseca, 2003). De acordo com Abramowicz & Wajskop (1999) a palavra creche tem origem francesa e significa manjedoura. Assim a creche
foi criada para educar, guardar e abrigar criancas pequenas cujas m
aes necessitavam trabalhar ou criancas que necessitavam de assistencia. Muitos
fatos ocorreram e influenciaram mudancas nas creches: o desenvolvimento
urbano, as reivindicaco
es populares, o trabalho da mulher, a transformaca
o
das funco
es familiares, as ideias de inf
ancia e as condico
es s
ocioculturais
para o desenvolvimento das criancas.
Na creche, com as cuidadoras, a crianca passa boa parte de seu tempo
e desenvolve suas atividades cotidianas. Nesta fase passa a ter noco
es mais
claras de tempo e de espaco (antes e depois, perto e longe, acima e abaixo)
e de lateralidade (direita e esquerda). Amplia-se, tambem a sua consciencia
do esquema corporal, a coordenaca
o motora fina e o equilbrio (Martins &
Moser, 1996).
236
de Faria et al.
O momento em que a crianca passa a ir `

as instituico
es de educaca
o
est
a marcado pelo instante da separac
ao da famlia e pelo tempo que ficar
a
distante dela. A instituica
o representa um espaco privilegiado para oferecer
a
` crianca oportunidades e alternativas que estimulem suas potencialidades.
Neste ambiente a crianca estar
a em interaca
o constante com outros sujeitos
que interferir
ao em seu desenvolvimento. Assim, os profissionais ligados `
a
educaca
o devem compreender a import
ancia e a amplitude de seu papel
no desenvolvimento infantil dos usu
arios deste servico (Pacheco & Dupret,
2004).
A instituica
o de educaca
o infantil n
ao pode desconhecer a natureza
do conhecimento infantil ou como ele se processa. Precisa conhecer como
as criancas pequenas constroem sua inteligencia, na faixa marcada pela
possibilidade de representar (3 a 6 anos), isto e, nesta idade falam e brincam
simbolicamente (Rodrigues & Amadeu, 2002). A crianca em idade preescolar e um ser din
amico, cheio de indagaco
es espont
aneas e com m
ultiplas
habilidades fsicas. Sua habilidade motora e utilizada para expans
ao de seu
desenvolvimento afetivo e cognitivo (Flinchum, 1981).
De nada vale um enorme esforco para alfabetizar se a aprendizagem
n
ao for significativa. O significado nesta primeira fase de vida depende da
ac
ao corporal. Entre os sinais gr
aficos de uma lngua escrita e o mundo
concreto, existe um mediador que e a aca
o corporal (Freire, 2001).
As instituico
es particulares que lidam com a inf
ancia est
ao ampliando
seus servicos para alem do suprimento das necessidades b
asicas da crianca,
rumo a uma funca
o pedag
ogica e educacional, e n
ao s
o assistencialista.
Isto inclui a introduca
o de atividades psicomotoras desde o momento do
ingresso da crianca na pre-escola, fato que e muito importante para o seu
desenvolvimento (Bhering & Nez, 2002; Stokoe, 1987).
Atualmente a inatividade motora das criancas e cada vez maior. Dentro
da faixa et
aria de 3 a 6 anos e raro aquele que n
ao sabe escrever, ou pelo
menos reconhecer letras do alfabeto. Porem, h
a grande dificuldade em
pular corda ou subir em uma a
rvore.
Alem da preocupaca
o com a violencia, a vida moderna, coloca nas
criancas uma exigencia em termos de desenvolvimento intelectual. Esta
preocupac
ao e t
ao grande, que mesmo criancas bem pequenas s
ao matriculadas em escolas de lngua estrangeira, diminuindo ainda mais a sua
mobilidade. O ser humano e constitudo de corpo, mente e esprito. E

impossvel matricular s
o a mente de criancas em pre-escolas e esquecer o
corpo em movimento. Como ser completo deve-se considerar a formaca
o
infantil como um todo (Oliveira, 2005).
Segundo a Secretaria de Educaca
o Fundamental (1998) do Ministerio
da Educaca
o e do Desporto, cada crianca possui maneiras diferentes de
desenvolver suas capacidades. Assim a educaca
o infantil deve ter como
objetivo oferecer condico
es para que elas se desenvolvam de modo integral
levando em consideraca
o as possibilidades de aprendizagem, de acordo com
237
a sua faixa et
aria. Para que este trabalho seja eficiente e necess
ario oferecer
atividades direcionadas ao seu desenvolvimento psicomotor.
As unidades de educaca
o infantil devem ir alem da funca
o de guarda
e cuidado e realizar um trabalho organizado com espacos adequados para
estimular o processo de desenvolvimento (motor, cognitivo, emocional e
social) das criancas (Silva & Bolsanello, 2002).
3. Mtodo
Para a realizaca
o dos objetivos desta pesquisa foram selecionadas, aleatoriamente, 80 criancas de ambos os sexos, com idade de 3 a 6 anos, de uma
pre-escola particular (escola A), e outra p
ublica (escola B). Foram 40 criancas de cada instituica
o, 20 criancas de cada faixa et
aria. As instituico
es
se localizam na regi
ao do Alto Tiete.
Os criterios de inclus
ao foram criancas com idade de 3 a 6 anos, de
ambos os sexos, matriculadas na instituica
o e com frequencia regular. Os
criterios de exclus
ao foram criancas com idade inferior a 3 anos ou superior a 6 anos, comprometimento neurol
ogico e/ou ortopedico, presenca de
dist
urbio visual, auditivo ou labirntico.
Para a coleta dos dados utilizou-se o protocolo de avaliaca
o baseado no
exame neurol
ogico evolutivo de Lefèvre (1975). Aplicou-se testes especficos
para cada faixa et
aria, para obter informaco
es sobre o desenvolvimento
psicomotor (Anexo 1). Os materiais utilizados para a aplicaca
o do exame
foram uma bola de 14 cm de di
ametro, uma corda de pular com madeira na
ponta, uma caixa de l
apis de cor com 12 cores, papel sulfite, fita metrica,
fita adesiva, 10 cubos de 4 cm de aresta e uma escada com corrim
ao.
Ap
os a aprovaca
o do Comite de Etica
em Pesquisa da Universidade de
Mogi das Cruzes (CAAE 0051.0.237.000-07), encaminhou-se um ofcio as
diretoras de cada instituic
ao solicitando a autorizaca
o para a realizac
ao da
pesquisa e explicando os objetivos da mesma. Posteriormente obteve-se
a assinatura dos respons
aveis pelas criancas no termo de consentimento
livre e esclarecido, e, agendou-se uma data para explicaca
o do protocolo
de avaliaca
o. Ent
ao realizou-se a avaliaca
o com o protocolo de Lefèvre,
aplicando-se testes especficos para cada faixa et
aria.
A pontuaca
o do exame varia de 1 a 3, a pontuaca
o 1 e atribuda quando
a crianca n
ao consegue realizar a tarefa, a pontuaca
o 2 quando a crianca
realiza parcialmente e a pontuac
ao 3 quando completa a tarefa.
De acordo com o protocolo, na avaliaca
o das criancas de 3 anos, foram avaliados itens relacionados a equilbrio est
atico, equilbrio din
amico
e coordenac
ao apendicular. Na avaliaca
o do equilbrio est
atico realizou-se
a posica
o de Romberg (em pe com membros inferiores unidos e superiores
flexionados a 90o , e olhos abertos, permanecendo nesta posica
o por trinta
segundos). Na avaliaca
o do equilbrio din
amico foram realizadas cinco atividades: andar em linha reta por cinco metros, subir escadas sem apoio,
238
de Faria et al.
descer escadas sem apoio, correr contornando obst

aculos e apanhar um objeto do ch
ao sem o auxlio da outra m
ao. Na avaliaca
o da coordenaca
o
apendicular foram executadas quatro atividades: construir uma torre com
nove cubos ou mais, jogar uma bola para cima na direca
o do examinador,
manobra index(dedo)- nariz com olhos abertos e chutar uma bola.
Na avaliaca
o das criancas de 4 anos, foram observados os seguintes
itens: equilbrio est
amico, coordenaca
o apendicular e
persistencia motora. Na avaliaca
o do equilbrio realizou-se a posica
o de
Romberg. Na avaliaca
o do equilbrio din
amico, foram realizadas tres atividades: andar nas pontas dos pes por cinco metros, subir escadas sem apoio
alternado os pes e descer escadas sem apoio alternando os pes. Na avaliac
ao
da coordenaca
o apendicular foram realizadas tres atividades: copiar uma
cruz do modelo desenhado em um cart
ao, manobra index-nariz com olhos
abertos e fazer uma bolinha de papel com a m
ao dominante. Na avaliaca
o
da persistencia motora foram realizadas tambem tres atividades: manter
os olhos fechados durante vinte segundos, reconhecer a cor branca e a cor
preta).
Com as criancas de 5 anos, foram avaliados os seguintes itens: equilbrio est
amico, coordenaca
o apendicular, persistencia
motora e sensibilidade. Na avaliaca
o do equilbrio est
atico foi realizada a
atividade de ficar em pe, com apoio plantar, a ponta de um pe encostado no
calcanhar do outro e olhos abertos, permanecendo nesta posica
o por dez
segundos. Na avaliaca
o do equilbrio din
amico, foram realizadas quatro
atividades: andar para frente colocando o calcanhar de um pe encostado
na ponta do outro por dois metros, saltar de uma corda de quinze cm de
altura com os pes juntos, deslocar-se cinco metros pulando em um pe s
oe
ficar parado depois do salto. Na avaliaca
o da coordenaca
o apendicular, foram realizadas tres atividades: copiar um crculo do modelo desenhado em
um cart
ao, sentado bater com os pes alternadamente num ritmo escolhido
e abrir uma m
ao e fechar a outra alternadamente com os membros superiores horizontalmente para frente. Na avaliaca
o da persistencia motora,
foi realizada a atividade de manter a lngua protusa com os olhos fechados durante quarenta segundos. Na avaliaca
o da sensibilidade tambem foi
realizada somente uma atividade de reconhecimento de cores.
Na avaliaca
o das criancas de 6 anos verificou-se equilbrio est
amico, coordenac
ao apendicular, coordenaca
o tronco- membros e
sensibilidade. Na avaliaca
o do equilbrio est
atico solicitou-se a posica
o em
pe com apoio plantar e a ponta de um pe encostado no calcanhar do outro,
com os olhos fechados, durante dez segundos. Na avaliaca
o do equilbrio
din
amico foram realizadas duas atividades: andar para tr
as colocando o
calcanhar de um dos pes encostados na ponta do outro por dois metros
e deslocar-se cinco metros pulando sobre um pe s
o com o pe dominante.
Na avaliac
ao da coordenaca
o apendicular foram realizadas tres atividades:
239
descrever um crculo com os dedos indicadores com os bracos estendidos horizontalmente para os lados, bater o indicador e o pe do mesmo lado no ch
ao
e alternar os lados. Na avaliaca
o da coordenaca
o de tronco-membros foi
realizada a posic
ao em pe com o examinador forcando o tronco da crianca
para tr
as e observando a flex
ao de joelhos. Na avaliac
ao da sensibilidade
foram realizadas tres atividades: reconhecimento dos dedos, domin
ancia
de lateralidade direita e domin
ancia de lateralidade esquerda.
Logo com o termino da avaliaca
o, os dados foram registrados nos protocolos de avaliaca
o, para que fossem analisados, tabulados e discutidos.
De acordo com protocolo de Lefèvre, os testes somente foram considerados
satisfat
orios e os resultados positivos quando atingiu-se um percentual de
acertos igual ou superior a 75%.
4. Resultados
Os dados obtidos no presente estudo foram estruturados de acordo com as
faixas et
arias avaliadas, comparando-se as duas escolas: escola A (particular) e escola B (p
ublica). Os gr
aficos apresentados correspondem a linha
de base de cada atividade, da qual participaram 40 sujeitos de cada escola,
10 de cada faixa et
aria. Foi realizado o teste t para verificar possveis alterac
oes no desenvolvimento psicomotor de cada grupo, adotando p < 0, 05
como signific
ancia estatstica.
A Figura 1 representa a comparaca
o dos resultados das atividades psicomotoras aplicadas nas criancas de 3 anos. Observa-se pequena diferenca
no percentual e nas medias de uma escola para outra. Na comparac
ao
do equilbrio est
atico n
ao houve diferenca entre as escolas, obteve-se uma
pontuaca
o de 100% correspondente a uma media 3. No equilbrio din
amico a escola A obteve uma pontuaca
o de 96%, correspondente a media
de 14,4 pontos, e a escola B 86%, correspondente a media de 12,9 pontos,
com diferenca significativa entre as escolas (p= 0,005). Na comparaca
o da
coordenaca
o apendicular a escola A atingiu 99% (11,9 pontos em media)
e a escola B 90% (10,9 pontos em media) e tambem houve uma diferenca
significativa (p=0,007).
Nesta faixa et
aria, a comparando-se todas as atividades, a escola A
obteve uma pontuaca
o de 97% (29,3 pontos em media), e a escola B uma
pontuaca
o de 89% (26,8 pontos), e houve diferenca significativa entre as
escolas (p=0,0004).
A Figura 2 mostra a comparaca
o dos resultados das atividades psicomotoras realizadas nas criancas de 4 anos de idade entre as escolas A e B,
onde se observa uma pequena diferenca no percentual e nas medias de uma
escola para outra.
No equilbrio est
atico, a escola A obteve 96% (media de 2,9 pontos)
e a escola B 93% (media de 2,8) e n
ao houve uma diferenca significativa
(p=0,29). No equilbrio din
amico a escola A atingiu 92% (media de 8,3
240
de Faria et al.
pontos) e a escola B 87% (media de 7,9), e tambem n

ao houve uma diferenca significativa (p=0,27). Na coordenaca
o apendicular a escola A obteve
uma pontuac
ao de 97% (media de 8,8 pontos) e a escola B uma pontuaca
o de 85% (media de 7,7 pontos), havendo uma diferenca significativa
(p=0,0016). Na persistencia motora a escola A obteve 96% (8,7 pontos) e
escola B 88% (8 pontos), n
ao havendo uma diferenca significativa (p=0,12).
Na comparaca
o total entre as escolas, nesta faixa et
aria, obteve-se na
escola A uma pontuaca
o de 95% (28,7 pontos em media), e na Escola B
88% (media de 26,4 pontos), havendo uma diferenca significativa (p= 0,01).
escola para outra.
No equilbrio est
atico n
ao houve diferenca entre as escolas, obtendo uma
pontuaca
o de 100%. No equilbrio din
amico a escola A obteve 98% (media
de 11,8 pontos) e a escola B 99% (11,9 pontos) e n
ao houve uma diferenca
significativa (p= 0,27). Na coordenaca
o apendicular a escola A obteve
uma pontuaca
o de 97%, correspondente a uma media de 8,8 pontos, e a
escola B 96%, 8,7 pontos e tambem n
ao houve uma diferenca significativa
(p= 0,33). Na comparaca
o da persistencia motora a escola A obteve uma
pontuaca
o de 90% (media de 2,7 pontos) e a escola B 96% (2,9 pontos)
e n
ao houve diferenca significativa (p= 0,17). Na sensibilidade as duas
escolas obtiveram 100%.
Na comparaca
o total entre as escolas, na idade de 5 anos, a escola A
obteve uma pontuaca
o total de 97% (media de 29,3 pontos) e a escola
B uma pontuaca
o de 98% (media de 29,5 pontos). N
ao houve diferenca
significativa entre as escolas (p= 0,29).
escola para outra. No equilbrio est
atico as duas escolas obtiveram 100%.
No equilbrio din
amico a escola A obteve 93% (5,6 pontos) e a escola B
98% (5,9 pontos), havendo diferenca significativa (p= 0,04). Na coordenac
ao apendicular a escola A obteve 97% (8,8 pontos) e a escola B 100%
(9 pontos), n
ao havendo diferenca significativa (p= 0,17). Na coordenaca
o tronco-membros n
ao houve diferenca entre as escolas, ambas atingiram
100%. Na sensibilidade a escola A obteve uma pontuaca
o de 81% (media
de 7,3 pontos) e a escola B 82% (7,4 pontos), e tambem n
ao houve diferenca
significativa (p= 0,44).
Na comparaca
o total entre as escolas nesta idade, a escola A obteve uma
pontuaca
o de 92% (media de 27,7 pontos) e a escola B uma pontuaca
o de
95% (media de 28,5 pontos), e n
ao houve diferenca significativa entre as
escolas (p= 0,10).
241
Figura 1. Comparaca
o das m
edias entre as escolas A e B, com relac
ao `
as
atividades psicomotoras em criancas de 3 anos de idade.
Figura 2. Comparaca
o entre as escolas A e B, com relaca
o a
`s atividades
psicomotoras em criancas de 4 anos de idade.
5. Discusso
No presente estudo avaliou-se 80 criancas, 46% do sexo feminino e 54%
do sexo masculino. No entanto, n
ao se observou diferencas com relaca
o
ao sexo nas atividades aplicadas. Bessa & Pereira (2002) ressaltam que e
importante respeitar as diferencas entre os sexos. Cada um apresenta um
ritmo diferente no desenvolvimento psicomotor. Os meninos desenvolvem o
equilbrio e a coordenaca
o motora bem mais cedo do que as meninas, porem
242
de Faria et al.
Figura 3. Comparaca
o a
`s atividades
psicomotoras em criancas de 5 anos de idade.
Figura 4. Comparaca
o a
`s atividades
psicomotoras nas criancas de 6 anos de idade.
243
as meninas s
ao mais habilidosas em atividades que exploram a coordenaca
o
motora fina.
Observa-se nos resultados, nas diferentes faixas et
arias, que n
ao houve
diferencas entre as escolas A e B com relaca
o ao teste de equilbrio est
atico. Para Meinel (1976) o equilbrio e uma capacidade que pode alcancar
normal um desenvolvimento prenveis muito bons na idade pre-escolar. E
coce neste aspecto, porque esta capacidade e iniciada quando bebe. Com
o passar do tempo, h
a uma solicitac
ao muito grande nas oportunidades de
atividades que necessitam de equilbrio, isto acontece muito nas brincadeiras.
Como se observa na Figura 1, houve diferenca significativa entre as
escolas A e B quanto ao equilbrio din
amico, sendo que a escola A alcancou uma pontuaca
o maior. Segundo Erckert (1993) e Rodrigues (2003) a
crianca com 3 anos j
a consegue subir e descer escadas sem altern
ancia e
equilibra-se em um dos pes, o que demonstra uma melhora da maturaca
o
cerebelar e labirntica. Gallahue & Ozmun (2005) relatam que, neste perodo, a crianca e capaz de andar com mais equilbrio e coordenac
ao, pois
nesta fase a marcha j
a se assemelha com o padr
ao de maturac
ao da marcha
de um adulto, e o correr encontra-se ainda meio desajustado, com passos
curtos, pouca movimentac
ao de bracos, e menor evoluca
o no saltar e no
lancar.
Como as criancas da escola A (particular), obtiveram uma pontuaca
o
maior, este resultado pode estar relacionado ao fato de que estas criancas
tem aulas de educaca
o fsica desde os 3 anos e na escola B (creche) isto
n
ao foi observado. Alem disto, as criancas da escola A realizam atividades
ao ar livre diariamente. Para Soler (2003), a crianca na fase pre-escolar e
extremamente ativa e, por meio de movimentos experimenta suas possibilidades e seus limites motores. A educaca
o fsica e a u
nica disciplina que
se caracteriza por trabalhar a crianca em seus movimentos mais amplos,
com os quais e estimulada a compreender progressivamente seu corpo, para
obter a autoconfianca necess
aria a
` sua autonomia.
Quanto a
` coordenaca
o apendicular, como observado na Figura 1 (criancas de 3 anos) e na Figura 2 (criancas de 4 anos), houve diferenca significativa e a escola A obteve uma pontuac
ao maior. Segundo Moura (1993)
a ludicidade evidenciada nas atividades de educaca
o fsica, possibilita que
o professor oportunize as criancas em programa educativo de atividades.
Observou-se tambem neste trabalho que as criancas da escola particular, j
a comecam a realizar atividades que estimulam a coordenaca
o motora
fina e a coordenaca
o motora grossa, atraves de atividades inseridas na pr
opria instituica
o, como aula de piano, de danca, de inform
atica, e pr
aticas
esportivas Estas atividades extras estimulam precocemente tais habilidades. Em comparac
ao, foi visto neste trabalho, que a instituica
o p
ublica
(creche) por apresentar carencias econ
omicas, torna-se impossibilitada de
oferecer estas atividades para suas criancas. Para Barbosa (2007) a pr
atica
244
de Faria et al.
destas atividades favorece estmulos importantes para o desenvolvimento,

que a
`s vezes s
ao pouco explorados nestas idades, como, a coordenaca
o motora.
Na comparac
ao total a escola A obteve uma pontuaca
o maior do que
a B. Estes resultados corroboram os achados de Bhering & Nez (2002) e
Stokoe (1987) que relatam que estas diferencas s
ao notadas porque as instituico
es particulares est
ao ampliando seus servicos, introduzindo atividades
psicomotoras desde o momento do ingresso da crianca na pre-escola.
Nos resultados da avaliaca
o psicomotora em criancas de 4 anos, n
ao
houve diferenca entre as escolas, talvez por j
a estarem inseridas h
a pelo
menos um ano nestes programas educacionais. Isto poderia propiciar experiencias psicomotoras por um maior perodo de tempo, com consequente
aprendizado. Le Boulch (2001) relata que, neste perodo a crianca j
a possui
seus movimentos mais controlados e coordenados, conseguindo se movimentar com certa habilidade e ritmo a
` coordenaca
o dos membros.
Com relaca
o aos resultados obtidos na avaliaca
o das criancas de 5 anos,
n
ao houve diferenca entre as escolas em nenhuma das atividades realizadas.
O presente resultado pode estar relacionado ao fato de que nesta idade
todas as criancas j
a iniciaram os projetos educacionais que objetivam a
pre-alfabetizaca
o, permanecendo por mais tempo na sala de aula, com
atividades mais formais em termos pedag
ogicos. Rodrigues & Amadeu
(2002) afirmam que a instituica
o de educaca
o infantil n
ao pode desconhecer
a natureza do conhecimento infantil ou de como ele se processa.
Quanto aos resultados da avaliaca
o das criancas de 6 anos, houve uma
diferenca significativa com relaca
o ao equilbrio din
amico, onde a escola B
obteve uma pontuaca
o maior que a escola A. Este resultado pode estar
relacionado ao fato da inatividade das criancas de uma classe social mais
favorecida (escola A) ser cada vez maior, a exemplo do que acontece com
o mundo adulto. A vida sedent
aria dos adultos, a rotina e a cobranca
intelectual tem levado as criancas a
` condica
o de domnio motor cada vez
menor, trazendo danos aos aspectos motores, cognitivos, afetivos e sociais.
Esta imobilidade e chamada por Oliveira (2005) de analfabetismo motor.
Atualmente as criancas de classe media alta e alta quase n
ao possuem
a chance de fazer aquelas brincadeiras de ruas como pega-pega, escondeesconde, entre outras. Estas atividades oferecem a
`s criancas oportunidade
de vivenciar experiencias motoras diversas. De acordo com Rodrigues &
Amadeu (2002) e preciso haver mudancas na preparaca
o destes alunos para
preciso,
a vida, e n
ao apenas para um mero ac
umulo de informaco
es. E
tambem, conscientizar o trabalho pedag
ogico para a import
ancia da formaca
o das criancas como um todo, com sua afetividade, percepca
o, sentido,
possvel orientar o aluno a
crtica, criatividade e express
ao corporal. E
ampliar seus referenciais de mundo e trabalhar com todas as linguagens
(escrita, sonora, corporal, dram
atica, artstica, entre outras), integrando-o
para que construa sua pr
opria vis
ao do universo.
245
6. Concluso
As avaliaco
es foram realizadas em ambas as instituico
es e as diferencas mais
significantes nos resultados foram nas avaliaco
es do equilbrio din
amico e
da coordenaca
o apendicular, onde se observou maior pontuaca
o na escola
A (particular) em relaca
o a
` escola B (p
ublica). Assim, deve-se orientar
dirigentes, professores e cuidadores para fornecer um estmulo adequado a
estas faixas et
arias.
Sugere-se a realizaca
o de mais estudos referentes a este assunto, para
que os profissionais envolvidos com o desenvolvimento infantil conhecam a
import
ancia da psicomotricidade como um recurso facilitador na aquisica
o
das habilidades neuromotoras.
Por todos estes conhecimentos e, hoje, imprescindvel que os profissionais das a
reas da sa
ude preocupem-se com o desenvolvimento global
do indivduo, pois n
ao h
a aprendizagem do movimento sem um estmulo
adequado e contnuo.
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248
de Faria et al.
Notas Biogrficas
Tereza Cristina Carbonari de Faria
e Fisioterapeuta (FCNM, 1989), Mestre
em Reabilitac
ao (UNIFESP-EPM, 2000) e Doutor em Neurologia/Neuroci
encia
(UNIFESP-EPM, 2009). Atualmente
e docente da Universidade de Mogi das
Cruzes (UMC).
Slvia Regina M. Silva Boschi

e Fisioterapeuta (PUCCAMP, 1988) e
Mestre em Engenharia Biom
edica (UMC, 2003). Atualmente
e doutoranda em
Engenharia Biom
edica na UMC e docente da mesma instituic
ao.
Janana Pereira de Souza

e Fisioterapeuta (UMC, 2008) e atua na Prefeitura
Municipal de Guararema (SP).
Erica
Mie Okamura
e Fisioterapeuta (UMC, 2009) e atua no Hospital A.C.
Camargo (SP).
Anexo 1: Protocolo de avaliao
249
250
de Faria et al.
Captulo 14
Anlise Sequencial do Desenvolvimento
Neuropsicomotor Infantil
Eliane Roseli Winkelmann,
Luciana Meggiolaro Pretto, Elenita Costa Beber Bonamigo
Resumo: Este captulo apresenta a an

alise do perfil neuropsicomotor (DNPM) de criancas de 2 a 7 anos de idade matriculadas em
escolas p
ublicas da rede municipal de Iju/RS em 3 anos consecutivos (2008, 2009 e 2010). Foram realizadas 871 avaliac
oes do DNPM
pelo exame neurol
ogico evolutivo (ENE). A m
edia de acertos dos
testes de 2 a 7 anos foram: 0,930,03 (2008), 0,890,02 (2009),
0,920,04 (2010). Observou-se diferenca significativa somente entre 2008 e 2009 (p < 0, 01), embora sem relev
ancia clnica, pois a
m
edia de acertos nos tr
es anos foi muito semelhante. As criancas
possuem, em geral, um bom DNPM.
Palavras-chave: Crianca, Pr
e-escolar, Desempenho psicomotor,
Desenvolvimento infantil.
Abstract: This chapter aims at assessing the neuropsychomotor development of children from 2 to 7 years old enrolled at elementary
public schools of Iju/RS during 3 consecutive years (2008, 2009
and 2010). A total of 871 children were evaluated using the neurological development test. The average accuracy of the tests from
2 to 7 years was: 0.930.03 (2008), 0.890.02 (2009), 0.920.04
(2010). We observed significant difference only between 2008 and
2009 (p < 0, 01), although without clinical relevance, because the
average accuracy of the three years was very similar. In general,
children had good neuropsychomotor development.
Keywords: Child, Preschool, Psychomotor performance, Child development.
Autor
para contato: elianew@unijui.edu.br
ISBN 978-85-64619-01-2
252
Winkelmann et al.
1. Introduo
O acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) tem
papel fundamental na atenca
o a
` sa
ude da crianca.
Este processo
fundamenta-se na investigaca
o do seu processo evolutivo. A ausencia de
determinados comportamentos, esperados em idades especficas, ou a persistencia de sua presenca ap
os idades em que deveriam ter desaparecido,
assim como certas caractersticas habituais nas respostas das criancas, podem indicar um atraso na sua maturaca
o.
Analisar adequadamente o desenvolvimento permite avaliar o grau de
maturidade e a integridade funcional do sistema nervoso, possibilitando a
intervenca
o precoce. Esta intervenca
o e necess
aria para readequar a crianca
em seu processo natural, que inclui, alem do crescimento, a maturaca
o, a
aprendizagem e os aspectos psquicos e sociais.
A inf
ancia e uma das fases da vida onde ocorrem as maiores modificaco
es fsicas e psicol
ogicas do corpo. Estas mudancas caracterizam o crescimento e o desenvolvimento infantil, e necessitam de acompanhamento para
delimitar as condico
es de sa
ude e vida da crianca. Isto visa a promoca
o e
a manutenca
o na atenca
o da sa
ude, bem como intervir sobre fatores capazes de compromete-la (Carabolante & Ferriani, 2003). Para acompanhar
o desempenho psicomotor e necess
ario ter conhecimento adequado sobre
o processo din
amico de cada etapa evolutiva do desenvolvimento normal
da crianca. Em cada uma destas h
a dados semi
oticos diferentes e com
diferentes significaco
es (Rotta & Pedroso, 2004).
O desenvolvimento motor atpico ou as criancas que apresentam maior
risco de atrasos merecem atenca
o e ac
oes especficas, pois os problemas
de coordenaca
o e controle do movimento poder
ao se prolongar ate a fase
adulta. Alem disto, atrasos motores frequentemente associam-se a prejuzos psicol
ogicos e sociais, como baixa auto-estima, isolamento, hiperatividade, entre outros, atrapalhando a vida e o desempenho escolar (Willrich
et al., 2009; Miranda et al., 2003).
A aquisica
o das habilidades motoras e a identificaca
o de anormalidades
no desenvolvimento motor s
ao aspectos de destaque em v
arias pesquisas
que buscam avaliar o desenvolvimento integral da crianca. Estas pesquisas
tentam estabelecer o diagn
ostico e o progn
ostico de criancas que apresentam algum dist
urbio ou dificuldade no desempenho, antecipando a intervenca
o precoce necess
aria. Entretanto, e not
orio o fato de que pesquisas
sobre o crescimento fsico s
ao mais frequentes do que as referentes ao desenvolvimento. Portanto, a realizaca
o de estudos que acompanhem o DNPM e
importante para o conhecimento dos padr
oes que se estabelecem a
` medida
que a sociedade evolui juntamente com a grande influencia tecnol
ogica.
Este captulo apresenta um estudo que teve como objetivos verificar o
perfil psicomotor de criancas de 2 a 7 anos de idade matriculadas em escolas p
ublicas da rede municipal de uma cidade do interior do Estado do Rio
Anlise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor infantil
253
Grande do Sul (Iju) em 3 anos consecutivos (2008, 2009 e 2010), e identificar as habilidades em que as criancas apresentam maiores dificuldades
de aquisica
o e execuca
o.
2.1 Aquisio e desenvolvimento psicomotor
O desenvolvimento infantil e um processo sequencial, relacionado a
` idade
cronol
ogica, originado pela interaca
o entre os requisitos das atividades, a
biologia do indivduo e as condico
es ambientais. Alem disto, influenciado pelas mudancas sociais, intelectuais e emocionais (Gallahue & Ozmun,
2005; Rosa Neto et al., 2010). Na aquisica
o motora, Haywood & Getchell
(2004) afirmam que o ser humano adquire uma grande quantidade de movimentos simples e desorganizados, mas na medida em que experimenta e
pratica, estes se tornam habilidades motoras organizadas e complexas.
Cada nova aquisic
ao influencia as anteriores, tanto no domnio mental,
como no domnio motor. Isto valoriza as relaco
es com o meio, atraves da
adaptaca
o a
`s novas circunst
ancias vividas e experimentadas.
O desenvolvimento motor pode ser visto pelo desenvolvimento progressivo das habilidades de movimento, ou seja, a abertura para o desenvolvimento motor e dada atraves do comportamento de movimento observ
avel
do sujeito (Gallahue & Ozmun, 2005). No desenvolvimento infantil ocorre
a interaca
o indivduo, ambiente e tarefa, com os domnios cognitivo, afetivo
e motor. O processo de desenvolvimento motor ocorre em fases sucessivas
de movimentos reflexos, rudimentares, fundamentais e especializados. Para
cada fase do processo de desenvolvimento motor s
ao indicados est
agios com
idades cronol
ogicas correspondentes.
Segundo Gallahue & Ozmun (2005) os movimentos podem ser caracterizados como: estabilizadores, locomotores e manipulativos. Eles se combinam na execuca
o das habilidades motoras ao longo da vida. Nos movimentos estabilizadores, a crianca e envolvida em constantes esforcos contra
a forca da gravidade na tentativa de obter e manter a postura vertical.
atraves desta dimens
E
ao que ganham e mantem um ponto de origem na
explorac
ao que realizam no espaco. No primeiro ano de vida, os marcos relacionados `
a estabilidade s
ao: o controle cervical aos tres meses, o controle
de tronco superior e a postura sentada aos seis meses, e o ficar em pe com
ampla base de apoio aos dez meses.
No ENE a avaliaca
o da estabilidade utiliza testes classificados como de
equilbrio est
atico. No segundo ano de vida estes movimentos s
ao representados pela diminuic
ao na base de apoio evoluindo aos dois anos para pes
paralelos e perpendiculares ao quadril. Aos tres anos realiza a posica
o de
Romberg de olhos abertos e aos quatro anos de olhos fechados. Aos cinco
anos realiza apoio plantar com a ponta de um pe no calcanhar do outro,
254
Winkelmann et al.
com os olhos abertos e aos seis anos a mesma posica

o com os olhos fechados. Aos sete anos esta habilidade se completa com a posica
o ortost
atica
em apoio uni podal durante trinta segundos e agachamento com apoio bi
podal, calcanhares unidos e membros superiores abertos durante dez segundos. Destaca-se que em um ano a crianca adquire o controle com os
olhos abertos, e no pr
oximo com os olhos fechados.
Na Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) proposta por Rosa Neto
(2002) os marcos s
ao parecidos, o autor preconiza uma prova por idade
e destaca que aos dois anos a crianca permanece em pe sobre um banco
de quinze centmetros, aos tres anos faz o semi-ajoelhado, aos quatro faz
inclinaca
o anterior do tronco, aos cinco fica na ponta dos pes, aos seis faz
apoio uni podal e aos sete fica na posic
ao de c
ocoras. O autor continua
ate os onze anos. Aos oito anos a crianca deve ficar na posica
o de avi
ao de
olhos abertos na ponta dos pes, aos nove anos na posica
o uni podal com
membro inferior contra lateral cruzado (fazendo um quatro), aos dez anos
ficar na ponta dos pes de olhos fechados e aos onze anos em apoio uni podal
de olhos fechados.
A segunda categoria de movimentos refere-se aos locomotores. Gallahue
& Ozmun (2005) referem-se aos movimentos que indiquem uma mudanca
na localizaca
o do corpo em relaca
o a um ponto fixo na superfcie. No
primeiro ano observa-se o rolar aos seis meses, o arrastar aos oito meses,
o engatinhar aos nove meses e a marcha aos doze meses. Outras tarefas
locomotoras s
ao: subir escadas, correr, saltar, pular ou saltitar.
A locomoca
o no segundo ano e avaliada pelo ENE com a marcha cruzada com dissociaca
o de cinturas, a capacidade de deslocar-se puxando um
carrinho, o subir e descer escadas sem apoio e correr livremente. No terceiro ano observa-se que a crianca consegue andar em uma linha reta, puxar
o carrinho andando para tr
as e correr contornando obst
aculos. No quarto
ano consegue subir e descer escadas alternando os pes. No quinto corre e
salta com os pes unidos uma corda em uma altura de trinta centmetros,
salta e gira meia volta sem desviar do lugar de origem, se desloca cinco
metros pulando com os pes juntos, se desloca cinco metros pulando sobre
um s
o pe e salta para um lado e depois para outro. Aos seis anos anda
para tr
as colocando o calcanhar de um pe encostado na ponta de outro
por dois metros e se desloca cinco metros pulando somente sobre o pe n
ao
dominante. Aos sete anos consegue pular alto e bater palmas duas vezes
antes de encostar-se ao ch
ao. Aos oito anos salta quarenta centmetros,
aos nove anos salta e toca os calcanhares, aos dez anos desloca-se chutando
uma caixa de f
osforos por cinco metros e aos onze anos salta sobre uma
cadeira.
A relaca
o entre estabilidade e mobilidade e importante no estudo do
desenvolvimento. A observac
ao clnica demonstra que a crianca adquire
uma habilidade ao consolidar outra. Assim, ao conseguir equilibrar-se em
supino e prono adquire a postura sentada, e ao adquirir equilbrio sentado e
255
capaz de manter-se de gatos. Os profissionais que trabalham com avaliaca

o
e estimulaca
o percebem que a possibilidade de agachar e levantar-se sem
apoio est
a associada a
` aquisica
o da marcha independente, demonstrando a
relaca
o entre a estabilidade e a mobilidade.
A terceira categoria de movimento e a manipulativa e refere-se a manipulac
ao de objetos, ou motricidade fina, ou coordenaca
o apendicular.
Gallahue & Ozmun (2005) descrevem como marcos dos movimentos manipulativos a preens
ao grosseira aos seis meses e a preens
ao digital superior
aos nove meses. Na sequencia est
ao as tarefas de manipular, arremessar, receber, chutar e interceptar objetos, como movimentos manipulativos grossos. Costurar e cortar com tesoura s
ao movimentos manipulativos finos.
Os componentes manipulativos envolvem um relacionamento do indivduo
com os objetos e envolvem a forca cedida para os objetos e a forca recebida
deles.
No segundo ano marca-se a capacidade de rabiscar e construir torre
com cinco cubos. No terceiro ano observa-se melhor motricidade com riscos
verticais e a coordenaca
o no movimento de levar o indicador ao nariz com
os olhos abertos. Aos quatro anos a crianca copia uma cruz, realiza o
movimento do indicador ao nariz com os olhos fechados, faz bolinhas de
papel com a m
ao dominante e enrola um fio no carretel. Aos cinco anos
copia um crculo ou um quadrado e joga uma bola em um alvo estabelecido
a uma dist
ancia de dois metros. Aos seis anos a motricidade fina est
a mais
associada a
` mobilidade e permite que a crianca enrole uma linha na m
ao
dominante enquanto caminha, e realize movimentos bilaterais e cruzados
com os pes e as m
aos, como bater alternadamente com o pe direito no
ch
ao e a m
ao esquerda na mesa. Nesta idade se observa a definica
o da
lateralidade. Aos sete anos a crianca consegue copiar um losango e repetir
as batidas manuais do avaliador na mesa conforme seis ritmos padronizados
e diferenciados.
Rosa Neto (2002) destaca provas de rapidez, consideradas como esquema corporal, como a capacidade de realizar cinquenta e cinco tracos
verticais por minuto aos seis anos, evoluindo ate cento e quinze aos onze
anos. Para Manoel (2000) outro aspecto do desenvolvimento refere-se ao
aumento da complexidade do comportamento.
A evoluca
o das habilidades motoras tambem depende do desenvolvimento da sensibilidade visual, do esquema corporal, da organizaca
o espacial e temporal e da lateralidade. A linguagem evolui significativamente em
complexidade e tambem recebe influencia do ambiente em que a crianca
est
a inserida.
Na inf
ancia, particularmente, no incio do processo de escolarizaca
o,
ocorre um amplo incremento das habilidades motoras. Isto possibilita a
crianca o domnio do seu corpo em diferentes atividades, como saltar, correr, rastejar, chutar uma bola, arremessar um arco, equilibrar-se unilateralmente, escrever, entre outras (Santos et al., 2004). Segundo Medina et al.
256
Winkelmann et al.
(2006) a conquista de habilidades motoras e da formaca

o escolar est
a vinculada ao desenvolvimento da percepca
o do esquema corporal e da noca
o
de espaco e de tempo. Ao conquistar um bom controle motor, a crianca estar
a construindo as noc
oes b
asicas para o seu desenvolvimento intelectual.
Portanto, uma das formas de prevenca
o do comprometimento de habilidades escolares ocorre ao se proporcionar o maior n
umero de experiencias
motoras e psicossociais as criancas (Rosa Neto et al., 2010).
2.2 Avaliao do desenvolvimento psicomotor
A avaliaca
o da sequencia do desenvolvimento pode ser identificada atraves
dos marcos tradicionais. Estas referencias constituem uma abordagem sistem
atica para a observaca
o dos avancos da crianca no tempo. Analisa-se
a aquisica
o de determinada habilidade que se baseia nas adquiridas previamente e raramente pulam-se etapas. Estes marcos constituem a base dos
instrumentos de avaliaca
o (Sacanni et al., 2007).
Muitos destes instrumentos necessitam de sensibilidade, embora proporcionem um metodo estruturado para observaca
o do progresso da crianca
e ajudem na indicaca
o do atraso do desenvolvimento. Quando a atenca
o
direciona-se em apenas um marco, pode haver incapacidade de identificar
os processos estruturais que afetam o grau de desenvolvimento da crianca
como um todo.
Segundo Burns & MacDonald (1999), em qualquer idade a crianca pode
manifestar caractersticas do seu desenvolvimento motor, podendo variar de
um indivduo para o outro de acordo com a hereditariedade, as influencias
e as experiencias. O desenvolvimento n
ao e mensurado com precis
ao ou
pela existencia de uma idade absoluta de aquisica
o de habilidades. Podem
ocorrer diferencas na idade de aquisica
o de determinadas habilidades, que
e singular para cada ser humano (Souza et al., 2008).
Na avaliaca
o do desenvolvimento motor, n
ao se deve apenas investigar
preciso avaliar a quaem que idade a crianca adquiriu uma habilidade. E
lidade destas habilidades e observar a integraca
o e a sntese das respostas
de v
arios testes para a validaca
o do resultado. Um comportamento isolado
n
ao e suficiente para que se possa chegar a um diagn
ostico. As criancas poderem reagir de diferentes maneiras, em diferentes momentos, ao enfrentar
o solicitado pelo avaliador.
Sacanni et al. (2007) afirmam que a identificaca
o precoce de alteraco
es
no desenvolvimento e uma tarefa complexa para profissionais que atuam na
atenca
o prim
aria. Devido a
` plasticidade do DNPM da crianca, e necess
ario
que a avaliaca
o seja repetida, principalmente durante os primeiros anos de
vida, quando o desenvolvimento e mais acelerado e o efeito do atraso e
mais importante. Atraves desta identificaca
o pode ser possvel o estabelecimento de programas de intervenca
o que visem a
` prevenca
o de dist
urbios
do desenvolvimento.
257
Porem, quando n
ao se observa alteraca
o no desenvolvimento da crianca, isto n
ao e suficiente para assegurar um progn
ostico definitivo quanto
a
` normalidade (Silva & Ferreira, 2001). Deve-se avali
a-la anualmente para
verificar a evoluca
o do desenvolvimento. Assim se confirma o perfeito desempenho ou se observa alguma irregularidade que surgiu durante o perodo
entre uma avaliac
ao e outra e a partir da se estabelece a intervenca
o para
ajust
a-la (Zilke et al., 2009).
A avaliaca
o do DNPM tambem tem o prop
osito de estabelecer an
alises longitudinais dos perfis do desenvolvimento nas habilidades. Como
no acompanhamento de uma crianca que foi submetida a
` intervenca
o fisioterapeutica devido ao atraso na aquisica
o de suas habilidades motoras.
A avaliaca
o permite reconhecer avancos no seu tratamento e neste caso,
recomenda-se reavaliar atraves dos testes realizados antes da intervenca
o,
alem dos testes especficos conforme sua idade cronol
ogica (Santos et al.,
2009).
Em muitos casos, a identificaca
o de problemas no desenvolvimento neurol
ogico ou de dist
urbios de aprendizagem e de comportamento ocorre
quando a crianca ingressa na escola. Portanto, recomenda-se que todas
as criancas recebam um acompanhamento do seu desenvolvimento motor
desde seu nascimento, a fim de se verificar precocemente alteraco
es e, se
necess
ario, realizar a intervenca
o precoce. Isto evita danos futuros e a
identificaca
o tardia, j
a em idade escolar (Santos et al., 2009).
3. Metodologia
Este estudo e do tipo retrospectivo, longitudinal, descritivo e observacional.
Foram realizadas an
alises em banco de dados, a partir das avaliaco
es realizadas pelo projeto de extens
ao Acompanhamento do Desenvolvimento
Neuropsicomotor em Criancas, do curso de Fisioterapia do Departamento
de Ciencias da Vida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do
Rio Grande do Sul (UNIJUI).
O estudo foi desenvolvido em conformidade com a resoluca
o no 196/96
do Conselho Nacional de Sa
ude, que regulamenta as pesquisas envolvendo
seres humanos, e foi submetido e aprovado pelo Comite de Etica

em Pesquisa da UNIJUI (protocolo no 0106/2010).
A amostra foi composta de criancas selecionadas de forma aleat
oria, de
ambos os generos, na faixa et
aria de 2 a 7 anos, matriculadas em quatro
escolas municipais de educaca
o infantil do municpio de Iju, RS, nos anos
de 2008, 2009 e 2010. Foram excludas criancas com hist
oria de patologias
neuromusculares que pudessem causar atrasos no desenvolvimento.
A partir deste banco de dados foram identificadas 879 criancas. Entretanto, destas, 8 foram excludas por n
ao cooperarem durante a execuca
o
da avaliaca
o, restando uma amostra final de 871 criancas.
258
Winkelmann et al.
Os avaliadores receberam um treinamento anterior, para a padronizaca

o da aplicaca
o dos testes e o manuseio do instrumento utilizado. As
avaliaco
es foram realizadas no ambiente escolar, com um tempo m
aximo
de aplicaca
o de trinta minutos. Todos os testes foram feitos de forma l
udica
e interativa. Antes da realizaca
o do exame as criancas passavam por um
perodo de adaptaca
o para que pudessem se familiarizar com os avaliadores
e com os instrumentos a serem usados durante o teste.
Para este estudo foi utilizado o Exame Neurol
ogico Evolutivo, a fim
de se avaliar o DNPM. Este exame tem se caracterizado como importante
recurso semiol
ogico para a an
alise da maturidade e do desempenho do
sistema nervoso da crianca (Lefèvre, 1976; Diament & Cypel, 1990; Coelho,
1999; Guardiola et al., 2001; Barros et al., 2003). A aplicac
ao ocorreu
conforme o proposto por Lefèvre (1976) e Coelho (1999). O ENE e um
instrumento simples de avaliaca
o do DNPM, de baixo custo, facilmente
aplic
avel por profissionais dos servicos de sa
ude e sem a necessidade de
recursos, instalaco
es e materiais especializados. No Brasil, Coelho (1999)
realizou uma proposta de itens do ENE a serem testados (Rotta, 2006).
O ENE (Coelho, 1999) possui testes especficos para cada faixa et
aria.
O mesmo tem como base verificar as habilidades isoladas e associadas,
considerando:
a fala;
a motricidade global e fina;
a coordenaca
o motora ampla, fina, digital, visomotora e visual;
a lateralidade da m
ao, do pe, do olho e do ouvido;
o equilbrio est
atico e din
amico;
a organizac
ao corporal, espacial e temporal.
O grau de complexidade da tarefa aumenta conforme a idade progride.
As vari
aveis coletadas foram obtidas das avaliac
oes individuais realizadas
conforme a idade cronol
ogica da crianca. Foram realizadas tres tentativas
em cada teste para que o resultado fosse v
alido e confi
avel.
As vari
aveis coletadas aos dois anos foram: fala com frase agramatical (duas palavras diferentes por express
ao), observaca
o da postura ereta,
marcha cruzada, andar para frente puxando um carrinho por cinco metros,
subir e descer escadas com apoio, correr livremente, sentar-se em uma cadeira sem olhar para tr
as, construir uma torre com cinco cubos ou mais,
rabiscar uma folha de papel.
As vari
aveis coletadas aos tres anos foram: fala com superaca
o das
etapas da palavra-frase e frase agramatical (pode-se observar dislalias de
supress
ao, como no fonema de articulaca
o difcil suprimido, em lugar de falar brinquedo a crianca fala binquedo), posica
o de Romberg (equilbrio
est
atico com olhos abertos durante trinta segundos), andar em linha reta
259
por cinco metros, andar para tr

as puxando um carrinho por cinco metros,
subir e descer escadas sem apoio, correr contornando obst
aculos, apanhar
um objeto do ch
ao com uma m
ao, construir torre com nove cubos ou mais,
copiar um traco vertical, jogar uma bola por cima do examinador, teste de
levar o indicador ao nariz (com os olhos abertos) na posica
o ortost
atica e
com os membros superiores abduzidos horizontalmente, chutar uma bola
observando o pe escolhido.
As vari
aveis coletadas aos quatro anos foram: fala com superaca
o de
todas as etapas (palavra-frase, agramatical e dislalias de supress
ao), posic
ao de Romberg durante trinta segundos de olhos fechados, andar nas
pontas dos pes por cinco metros, subir e descer escadas sem apoio alternando os pes, virar p
aginas de livros, copiar uma cruz, teste de levar o
indicador ao nariz com os olhos fechados, fazer uma bolinha de papel com
a m
ao dominante, enrolar um fio de carretel, manter olhos fechados por
vinte segundos, manter a boca aberta durante quarenta segundos, manter
a lngua protusa com os olhos abertos por quarenta segundos, reconhecer
posico
es segmentares (abaixo, acima e laterais), reconhecer objetos familiares, reconhecer as cores branca e preta, observar a preferencia lateral dos
olhos, ouvidos, m
aos e pes, recortar sobre uma linha reta.
As vari
aveis coletadas aos cinco anos foram: fala com superaca
o de
todas as etapas (palavra-frase, agramatical, dislalia de supress
ao, adica
o
e troca), em posica
o ortost
atica com apoio plantar e a ponta de um pe
encostado no calcanhar do outro, com os olhos abertos, por dez segundos,
andar para frente colocando o calcanhar de um pe na ponta do outro por
uma dist
ancia de dois metros, correr e saltar uma corda fixada a uma altura
de trinta centmetros, saltar com os pes unidos uma corda fixada a uma
altura de trinta centmetros, saltar e girar meia volta sem desviar do lugar
de origem, deslocar-se cinco metros pulando com os pes juntos, deslocarse cinco metros pulando sobre um s
o pe, saltar para um lado e depois
para o outro, copiar um crculo, copiar um quadrado, jogar uma bola em
um alvo estabelecido a uma dist
ancia de d
oi s metros, sentado bater os
pes alternados num ritmo solicitado, tocar com a ponta do polegar todos
os dedos, abrir uma m
ao e fechar a outra por dez segundos, reconhecer
todas as cores, manter a lngua protusa com os olhos fechados por quarenta
segundos, observar a preferencia lateral dos olhos, ouvidos, m
aos e pes.
As vari
aveis coletadas aos seis anos foram: fala com superaca
o de todas
as etapas, em posica
o ortost
atica a ponta de um pe encosta no calcanhar
do outro, com os olhos abertos, por dez segundos, andar para tr
as colocando o calcanhar de um pe encostado na ponta do outro por dois metros,
deslocar-se cinco metros pulando somente sobre o pe n
ao dominante, bracos estendidos horizontalmente para os lados descrevendo crculos no ar
com os dedos indicadores por dez segundos, andar e enrolar um carretel no
dedo indicador da m
ao dominante, reconhecer as cores, bater o indicador
direito na mesa e o pe direito no ch
ao ao mesmo tempo, alternado-os com
260
Winkelmann et al.
os esquerdos por dez segundos, em pe forcar o tronco para tr

as e observar se realiza a flex
ao de joelho, reconhecer os dedos, reconhecer direita e
esquerda, observar a preferencia lateral dos olhos, ouvidos, m
aos e pes.
As vari
aveis coletadas aos sete anos foram: fala com superaca
o de todas
as etapas, posica
o ortost
atica, sobre um pe durante trinta segundos, posica
o ortost
atica com apoio plantar sobre um pe e bracos ao lado do corpo,
realizando a flex
ao do joelho durante dez segundos, agachado com apoio bi
podal, calcanhares unidos e membros superiores abertos durante dez segundos, sentar equilibrando uma regua no dedo indicador por dez segundos,
pular alto e bater palmas duas vezes antes de encostar-se ao ch
ao, copiar
um losango; repetir as batidas manuais do avaliador conforme seis ritmos
padronizados e diferenciados imitando batidas na mesa, reconhecer as cores, passar das posico
es deitado para sentado e para em pe, olhar externo
lateral para a esquerda mantido por trinta segundos, olhar externo lateral
para a direita mantido por trinta segundos, membros superiores para frente
com dedos afastados e polegares de cada m
ao separados a um centmetro
por trinta segundos, observar a preferencia lateral de olhos, ouvidos, m
aos
e pes.
Os dados foram analisados no pacote estatstico SPSS (vers
ao 18.0,
Chicago, IL, EUA), atribuindo-se 1 ponto para o padr
ao presente (acerto)
e 0 ponto para o ausente (alterado) na avaliaca
o do DNPM. Na pontuaca
o
media de acertos (MA) nos testes por idade, valores inferiores a 1 mostraram que a crianca n
ao conseguiu realizar corretamente todos os testes
de sua faixa et
aria. Os dados descritivos foram apresentados como media
desvio padr
ao e percentagem. Os dados foram analisados pelo teste de
multivari
ancia, considerando como significativo um p 0, 05.
4. Resultados
Foram realizadas 871 avaliaco
es em criancas com idade media de 4,441,42
anos, em tres anos consecutivos. Ocorreram 324 avaliaco
es em 2008, 379
em 2009, e 168 em 2010. A Tabela 1 mostra o n
umero de escolares em
cada faixa et
aria, de acordo com ano de participaca
o na pesquisa.
As criancas avaliadas possuem um bom DNPM independente da idade
avaliada e mantem o padr
ao deste desenvolvimento nos tres anos consecutivos (Tabela 2 e Figura 1). A media de acertos dos testes de dois a sete
anos foram 0,930,03 (2008), 0,890,02 (2009), 0,920,04 (2010).
No ano de 2008, o pior desempenho foi na faixa et
aria dos seis anos.
Nos anos de 2009 e 2010 os piores desempenhos nas faixas et
arias de dois,
tres e seis anos.
261
Tabela 1. N
umero de criancas avaliadas.
Idade
(anos)
2
3
4
5
6
7
Total
N crian
cas
(2008)
37
47
85
86
47
22
324
No crian
cas
(2009)
40
63
73
93
84
26
379
No crian
cas
(2010)
18
36
32
42
33
07
168
No total
95
146
190
221
164
55
871
Tabela 2. M
edia dos acertos nos testes em cada faixa et
aria.
Idade
(anos)
No crian
cas
por idade
2
3
4
5
6
7
2a7
9
13
19
21
14
11
M
edia e desvio-padr
ao do sucesso
nos testes realizados por faixa et
aria
2008
0,950,08
0,930,07
0,940,09
0,950,07
0,880,12
0,950,11
0,930,03
2009
0,930,09
0,870,13
0,880,13
0,900,12
0,870,10
0,890,13
0,890,02
2010
0,960,09
0,860,11
0,880,13
0,910,10
0,900,10
0,960,05
0,920,04
Comparando-se todas as idades entre os anos avaliados observou-se

diferenca significativa entre 2008 e 2009 (p < 0, 01) e 2008 e 2010, embora
sem relev
ancia clnica, pois a media de acertos nos tres anos foi muito
semelhante. J
a na comparaca
o por faixa et
aria, a diferenca foi significativa
aos tres, quatro e cinco anos de idade (p < 0, 05).
As maiores dificuldades observadas, em media, nos tres anos avaliados (Tabela 3), aos dois e aos tres anos foi a fala (0,740,09 acertos) e
(0,590,05 acertos). Aos quatro, cinco e seis anos a maior dificuldade foi
a sensibilidade. A media de acertos aos quatro anos foi de 0,780,03 (cor
preta) e 0,730,04 (cor branca), aos cinco anos a media foi de 0,800,04,
e aos seis anos de 0,630,08 acertos. Nos escolares com sete anos, a maior
dificuldade foi na habilidade de equilbrio din
amico (0,850,13 acertos).
5. Discusso e Concluses
Neste estudo observou-se que em geral as criancas que frequentam escolas municipais de educaca
o infantil em uma cidade do interior do estado
262
Winkelmann et al.
Figura 1. Comparaca
o do desempenho neuropsicomotor.
Idade
2
3
4
4
5
6
7
Tabela 3. Principais dificuldades apresentadas pelas criancas.

Dificuldades Tipo de teste avaliado
M
edia de acertos
encontradas
nos tr
es
anos avaliados
Fala
Frase agramatical
0,740,09
Fala
Frase completa
0,590,05
Sensibilidade
Reconhecimento da cor preta
0,780,03
Sensibilidade
Reconhecimento da cor branca
0,730,04
Sensibilidade
Denominar todas as cores
0,800,04
Sensibilidade
Reconhecer direita e esquerda
0,630,08
Equilbrio
Pular alto e bater palma 2
0,850,13
din
amico
vezes
do Rio Grande do Sul, apresentam um bom DNPM, pois obtiveram uma

media de acerto acima de 85% nos testes avaliados. Este achado est
a de
acordo com os dados de outros estudos (Palacio-Quintin, 2000; Pacheco &
Dupret, 2004; Rezende et al., 2005) em que verificaram que criancas que
frequentam escolas de educaca
o infantil apresentam melhores resultados
no desenvolvimento que criancas que as que n
ao frequentam. Porem, ao
comparar criancas que frequentam escolas p
ublicas e particulares Barros
et al. (2003) mostram que o desenvolvimento motor de criancas de escolas
p
ublicas e menor. Este resultado tambem foi descrito em outros estudos
realizados por Winkelmann et al. (2008) e Zilke et al. (2009). Alem disto,
resultados de avaliaco
es de criancas atraves do ENE em escolas de educa-
263
ca
o infantil, de a
mbitos p
ublicos e particulares, de outra cidade do interior
do estado do Rio Grande do Sul, apresentam tendencia de aceleraca
o do
DNPM, em media de dois anos (Zilke et al., 2009).
Dentro desta an
alise pode-se citar o estudo de Caetano et al. (2005)
realizado na cidade de Rio Claro, SP, em que trinta e cinco criancas com
idade de tres a sete anos de idade, de ambos os generos, alunos de uma
escola particular, foram avaliadas e reavaliadas treze meses depois. A maioria das criancas apresentou avanco motor ap
os treze meses para todos os
componentes da motricidade. Este resultado tambem corrobora com a afirmaca
o de que nos anos iniciais da inf
ancia ocorrem mudancas substanciais
no comportamento motor a cada ano, sendo que o repert
orio motor tornase cada vez mais diversificado a
` medida que a idade aumenta. A crianca
vai progredindo na execuc
ao dos testes do exame motor.
V
arios autores descrevem que determinantes biol
ogicos, assim como
condico
es ambientais e socioecon
omicas podem determinar atraso ou um
melhor desempenho no DNPM (Knoche et al., 2006; Pilz & Schermann,
2007). Desta forma, a escola e um ambiente que pode trazer v
arios benefcios na aquisica
o das habilidades quando esta possibilita a riqueza na
estimulaca
o das criancas.
Na an
alise das habilidades por idade observou-se maior dificuldade de
aquisica
o da fala, nas idades iniciais (dois e tres anos). Salienta-se que
este e o perodo em que a crianca adquire e aperfeicoa esta habilidade,
para complet
a-la aos quatro anos. Esta dificuldade na aquisica
o tambem
foi observada e alguns mostram atrasos tambem em idades mais avancadas. Souza et al. (2008) avaliaram o desenvolvimento de pre-escolares entre
quatro e seis anos incompletos, na educaca
o infantil de Cuiab
a, utilizando
a escala de Denver, e observaram atraso na aquisica
o a linguagem. Segundo os autores este atraso pode ser um comportamento particular do
pre-escolar de Cuiab
a, porem pode ser um sinal da falta de estmulo para
que esta competencia se estabeleca.
Aos quatro, cinco e seis anos a habilidade que apresentou maior deficit
foi a sensibilidade. Aos quatro anos o teste da sensibilidade do exame de
ENE identificou dificuldade no reconhecimento da cor preta e branca, e aos
cinco anos em denominar todas as cores. Esta pode ser uma habilidade a
ser trabalhada atraves de v
arios exerccios de estimulaca
o como mostra
a experiencia de trabalhos em grupos de criancas (Sacon et al., 2009).
Da mesma forma pode-se acentuar-se o incentivo ao reconhecimento da
lateralidade, dificuldade verificada em maior enfase aos seis anos.
Aos sete anos a habilidade que as criancas apresentaram maior dificuldade foi o equilbrio din
amico (teste de pular o mais alto e bater palmas
duas vezes). No estudo de Amorim et al. (2009) o equilbrio est
atico foi a
maior dificuldade encontrada, alem da coordenaca
o apendicular e da persistencia motora em criancas de cinco anos de idade.
264
Winkelmann et al.
Embora existam v
arios metodos de exame do DNPM, e importante
salientar a necessidade do acompanhamento do desenvolvimento para a
detecca
o precoce de alteraco
es para que se tenha uma intervenc
ao adequada j
a nas fases iniciais. Quanto mais precoce o diagn
ostico e o incio da
intervenca
o, maior e a chance de minimizar os efeitos de problemas futuros,
que muitas vezes s
ao identificados tardiamente j
a no perodo escolar.
O monitoramento do desenvolvimento infantil por meio de uma metodologia simples, de baixo custo e facilmente aplicada, como a utilizada
neste estudo, pode constituir um meio importante de detecca
o precoce de
desvios do desenvolvimento. Alguns estudos j
a relatam este fato (Amorim
et al., 2009). Os testes que comp
oem o ENE, alem de serem indicados para
utilizaca
o em servicos de atenca
o prim
aria, podem ser usados diretamente
nas escolas, pois apenas alertam para riscos de desvios no desenvolvimento
infantil, reforcando a necessidade de confirmaca
o por outros testes diagn
osticos (Coelho, 1999; Rotta, 2006).
A obtenca
o dos dados atraves da inserc
ao do fisioterapeuta diretamente
na escola de educaca
o infantil traz contribuico
es relevantes, como o maior
di
alogo com os professores e a identificaca
o precoce de habilidades comprometidas atraves de testes especficos. De acordo com a Secretaria de
Polticas P
ublicas de Sa
ude (2002) os profissionais de sa
ude dever
ao estar
aptos a identificar criancas que devem ser encaminhadas para tratamento
especializado. Entre estes, o fisioterapeuta e capacitado para a avaliaca
o do
desenvolvimento infantil e tem potencial para realizar estas avaliaco
es de
forma precoce, com papel importante nas aco
es prim
arias de sa
ude dentro
das comunidades. Halpern et al. (2002) enfatizam que, quanto mais precoce
for o diagn
ostico de atraso no desenvolvimento e as aco
es de intervenca
o,
menor ser
a o impacto de danos futuros.
Se a avaliaca
o do desenvolvimento neuropsicomotor for realizada nos
primeiros anos de vida, e a identificaca
o de dist
urbios no desenvolvimento
motor for precoce, e possvel realizar uma intervenc
ao adequada, a fim de
que as criancas com diagn
ostico de atraso possam seguir a mesma sequencia
que as criancas com desenvolvimento tpico ou normal.
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaboraca
o das escolas de educaca
o infantil do
municpio de Iju, RS, e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnol
ogico CNPq pelo auxlio na pesquisa atraves da bolsa de
iniciaca
o cientfica PIBIC/CNPq.
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268
Winkelmann et al.
Notas Biogrficas
e Mestre em Ci
encias Biol
ogicas (UFRGS,
2003) e Doutor em Ci
encias da Sa
ude (UFRGS, 2008). Atualmente
e docente
da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI.
Luciana Meggiolaro Pretto
e acad
emica do Curso de Fisioterapia da UNIJUI
e bolsista PIBIC/CNPq.

e Mestre em Ci
encias do Movimento
Humano (UDESC, 2002). Atualmente
e docente da Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI.
Captulo 15
Correlaes entre o Desenvolvimento Neuropsicomotor
e o Estado Nutricional Infantil
Fernanda Hack, Elenita Costa Beber Bonamigo,
Resumo: Foi realizado um estudo observacional transversal com

137 criancas, objetivando verificar o desempenho motor e o estado
nutricional de criancas de 2 a 6 anos selecionadas aleatoriamente de
duas escolas municipais de Iju, RS. O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) foi avaliado pelo protocolo proposto por Coelho e
o estado nutricional foi classificado pelo Indice de Massa Corporal.
Verificou-se que o DNPM das criancas est
a adequado para a idade
cronol
ogica dos testes. As criancas que apresentaram um estado nutricional acima do esperado obtiveram um desempenho motor pior
nos testes em relac
ao `
aquelas que se apresentaram com o estado
nutricional eutr
ofico.
Palavras-chave: Avaliac
ao neuropsicomotora, Fisioterapia, Estado nutricional infantil.
Abstract: An observational study with 137 children was performed.
This study aimed at verifying the motor performance and nutritional status of children from 2 to 6 years, randomly selected, from two
elementary schools in Iju/RS. The neuropsychomotor development
was evaluated by the protocol proposed by Coelho and the nutritional status of the children was classified by the Body Mass Index.
We concluded that the childrens neuropsychomotor development is
adequate for the chronological age of the tests. Also, children that
presented a nutritional status above the expected achieved a worse
motor performance in the tests than those with eutrophic nutritional status.
Keywords: Neuropsychomotor assessment, Physical therapy, Child
nutritional status.
Autor
para contato: elianew@unijui.edu.br
ISBN 978-85-64619-01-2
270
Hack et al.
1. Introduo
O desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) vem sendo tema de v
arias
pesquisas nos u
ltimos anos. Nos primeiros anos de vida a crianca passa
pelo perodo mais crtico do desenvolvimento do sistema nervoso central
(SNC) e v
arios fatores podem interferir neste processo.
No momento do nascimento, mesmo no nascimento a termo, o bebe
ainda n
ao tem todos os seus sistemas corporais completamente desenvolvidos e estes continuam a desenvolver-se durante toda a inf
ancia ate a
adolescencia. O desenvolvimento normal nos primeiros anos de vida se d
a
em uma sequencia ordenada, permitindo certa previs
ao do que se pode
esperar de acordo com a idade da crianca. Porem, cada crianca e u
nica
e apresenta um padr
ao caracterstico de desenvolvimento que depende de
in
umeros fatores, como nvel socioecon
omico familiar, ambiente (Halpern
et al., 1996; Knoche et al., 2006; Resegue et al., 2007; Pilz & Shermann,
2007; Saccani et al., 2007), estado nutricional (Guardiola et al., 2001), desnutrica
o materna (Engstrom & Anjos, 1999), quantidade de estmulos que
a crianca recebe (Souza et al., 2008), idade gestacional (IG) (Resegue et al.,
2007), ambiente escolar, peso ao nascimento (Miranda et al., 2003), entre
outros.
Para Sabates & Mendes (2007) todo ser humano nasce com potencial
genetico de crescimento e desenvolvimento, que poder
a ou n
ao ser alcancado, dependendo das condico
es de vida que lhe sejam propiciadas. O incio
da fase escolar e uma etapa importante de aquisica
o e aperfeicoamento de
habilidades motoras e combinaca
o destas, que permitir
ao que a crianca
desenvolva o domnio corporal em diferentes posturas e movimentos.
O aumento no sedentarismo, acompanhado pelos pessimos h
abitos alimentares, fruto desta epoca industrializada, vem fazendo crescer significativamente os ndices de sobrepeso e obesidade na populaca
o infantil, o que
e demonstrado por v
arios estudos (Biscegli et al., 2007; Salomons et al.,
2007; Berleze et al., 2007).
Assim como a desnutrica
o (Guardiola et al., 2001), a obesidade (Conti
et al., 2005) tambem pode acarretar problemas no desenvolvimento e crescimento das criancas. Por isto, alem de observar o DNPM de criancas de
2 a 6 anos, e os principais deficits apresentados em cada idade, este estudo
tambem buscou verificar a presenca de alterac
oes nutricionais nos escolares
e relacionar o estado nutricional com o DNPM.
2.1 Desenvolvimento neuropsicomotor
Segundo Burns & MacDonald (1999), o desenvolvimento e um processo de
mudancas complexas e interligadas das quais participam todos os aspectos
de crescimento e maturaca
o dos aparelhos e sistemas do organismo. O
Correlaes entre o desenvolvimento neuropsicomotor e o estado nutricional infantil
271
desenvolvimento, de acordo com Souza et al. (2008), n

ao pode ser aferido
com precis
ao, pois seu entendimento e definica
o dependem do referencial
te
orico que se queira adotar e dos aspectos que se quer abordar.
Para Morais et al. (2005), a aquisica
o de novas habilidades est
a diretamente relacionada n
ao apenas a
` faixa et
aria da crianca, mas tambem a
`s
interaco
es vividas com outros seres humanos do seu grupo social. Miranda
et al. (2003) citam um conceito mais amplo, que diz que o desenvolvimento
infantil e um processo que se inicia desde a vida intrauterina e envolve
v
arios aspectos, como o crescimento fsico, a maturaca
o neurol
ogica e a
construca
o de habilidades relacionadas ao comportamento, `
as esferas cognitiva, social e afetiva da crianca.
Os primeiros observadores da motricidade infantil registraram cada um
dos progressos verificados no desenvolvimento de lactentes e criancas, descrevendo as suas atividades e registrando a idade de incio de determinadas
formas de comportamento (Shepherd, 1996). A crianca e um ser din
amico,
complexo, em constante transformaca
o, que apresenta uma sequencia previsvel e regular de crescimento fsico e de DNPM. De acordo com Coitinho
et al. (2002), este desenvolvimento sofre a influencia contnua de fatores
intrnsecos e extrnsecos que provocam variaco
es de um indivduo para outro e que tornam u
nico o curso do desenvolvimento de cada crianca. Para
o autor, os fatores intrnsecos s
ao aqueles que determinam caractersticas
fsicas e outros atributos geneticamente determinados, e os extrnsecos s
ao
todos os fatores que influenciam o desenvolvimento desde a vida intrauterina como condico
es de sa
ude, nutrica
o e bem estar emocional da m
ae, ate
a vida p
os-natal, que compreende estmulos que a crianca recebe.
Para Flehmig (2000), o desenvolvimento ocorre por uma adaptaca
o a
estmulos externos, sendo que o organismo e o meio ambiente s
ao dependentes um do outro neste processo. Todos os aspectos que fazem parte da
vida da crianca, desde os cuidados e carinho dos pais para com ela, alimentaca
o e estmulos, fazem parte tambem do processo de maturaca
o desta,
levando-a da dependencia a
` independencia.
2.2 Protocolos de avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor
Os testes de avaliaca
o do desenvolvimento motor segundo Tecklin (2002) e
Shepherd (1996), utilizam criterios de seleca
o variados, como a idade da crianca e a
area a ser avaliada (forca muscular, motricidade fina, motricidade
ampla, fala, ou avaliaca
o abrangente das capacidades funcionais) e permitem a verificaca
o de possveis atrasos no desenvolvimento e o planejamento
de aco
es que possam minimizar os efeitos destes atrasos.
Existem v
arios estudos trazendo diferentes protocolos que podem vir
a ser utilizados para avaliar o DNPM infantil. Dentre eles pode-se citar a
Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) proposta por Rosa Neto (2002),
a Escala Motora Infantil de Alberta (AIMS), o Teste de Triagem de Denver
(DDST), o Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI), o Exame
272
Hack et al.
Neurol
ogico Evolutivo (ENE) do protocolo de Avaliaca
o Neurol
ogica Infantil de Coelho (1999), utilizado no presente estudo.
A EDM proposta por Rosa Neto (2002) compreende um conjunto de
diversas provas de dificuldade graduada que permite avaliar o nvel de desenvolvimento motor da crianca de acordo com a idade cronol
ogica entre 2 a
11 anos de idade. Esta escala avalia a motricidade fina, motricidade global,
equilbrio, esquema corporal, organizaca
o espacial, organizaca
o temporal e
a lateralidade.
A AIMS e uma escala canadense e, segundo Manacero & Nunes (2008),
e composta por testes predominantemente observacionais e incorpora o
conceito neuromaturacional e a teoria dos sistemas din
amicos, alem de ser
usada para medir a maturaca
o motora ampla desde o nascimento ate os 18
meses de idade. Consiste de 58 itens organizados em quatro posturas: 21
itens s
ao avaliados com a crianca em prono, 9 em supino, 12 sentado e 16
em pe. Ao termino da avaliaca
o, e creditado um escore total (0-60 pontos),
que e convertido em percentis, variando de 5 a 90%.
Para Saccani et al. (2007) e Sabates & Mendes (2007), o Teste de
Triagem de Denver (DDST) como o nome indica, e um teste para triagem
e n
ao para diagn
ostico de anormalidades de desenvolvimento. Pode ser
aplicado em criancas de 15 dias a 6 anos de idade. O teste e composto por
125 itens que s
ao divididos em quatro domnios:
1. Pessoal-Social, que avalia os aspectos da socializaca
o da crianca dentro e fora do ambiente familiar;
2. Linguagem, que avalia a produca
o de som, capacidade de reconhecer,
entender e usar a linguagem;
3. Motricidade Fina Adaptativa, que avalia a coordenaca
o olho m
ao e
manipulaca
o de pequenos objetos;
4. Motricidade Ampla, que avalia o controle motor corporal, sentar,
caminhar, pular e todos os demais movimentos realizados pela musculatura ampla.
De acordo com Mancini et al. (2003), o teste PEDI e um instrumento
padronizado norte-americano que documenta de forma quantitativa a capacidade funcional da crianca (habilidades) e a independencia para realizar
atividades de auto-cuidado, mobilidade e func
ao social. O teste e realizado
com criancas na faixa et
aria dos 6 meses aos 7 anos e meio.
Ainda Mancini et al. (2003)dizem que o teste PEDI e administrado
atraves de entrevista estruturada com o cuidador da crianca, com duraca
o
de 50 a 60 minutos. O teste e constitudo de tres partes. A primeira parte
avalia as habilidades funcionais da crianca para desempenhar atividades
nas a
reas de auto-cuidado, mobilidade e func
ao social. A segunda parte do
teste avalia a independencia da crianca para realizar tarefas funcionais nas
mesmas tres a
reas e a terceira parte do teste informa sobre as modificaco
es
273
necess
arias para o desempenho das tarefas funcionais nas mesmas tres a
reas
descritas anteriormente.
Dentre as avaliaco
es padronizadas que avaliam o pre-escolar e o escolar (3 a 7 anos), pode-se ainda citar o ENE desenvolvido por Lefèvre
(1972) e padronizado em criancas brasileiras. O ENE foi padronizado no
Brasil por Coelho (1999) e se constitui num conjunto de 124 provas que
s
ao divididas em blocos que comp
oe os exames da fala, do equilbrio est
atico, do equilbrio din
amico, da coordenaca
o apendicular, da coordenaca
o
tronco-membro, das sincinesias, da persistencia motora, do tono muscular
e da sensibilidade. Em cada exame as provas s
ao distribudas desde as de
mais f
acil execuca
o a
`s mais difceis, sendo divididas em grupo por idade,
subentendendo-se que a crianca aos sete anos seja capaz de realizar todas
as provas selecionadas. A avaliaca
o e realizada individualmente e a crianca
recebe os escores: passou quando conseguiu realizar o que foi solicitado
ou falhou, quando n
ao foi capaz de realizar a solicitac
ao.
O protocolo utilizado na presente pesquisa, desenvolvido por Coelho
(1999), contem provas para criancas na faixa entre 0 e 12 meses e tambem
para criancas entre 15 meses a 7 anos de idade. Este u
ltimo e composto por
provas para exame da fala, do equilbrio est
atico, do equilbrio din
amico, da
coordenaca
o apendicular, da coordenaca
o tronco-membros, da persistencia
motora e da sensibilidade. Segundo Coelho (1999), n
ao est
ao includos
testes para o exame de t
onus muscular, pois este e feito indiretamente,
j
a que o desempenho na realizaca
o das provas requer um bom equilbrio
sinergico, o que n
ao acontece quando a crianca apresenta alguma alteraca
o
patol
ogica do t
onus muscular.
2.3 Aspectos que influenciam no desenvolvimento neuropsicomotor
Existem v
arios aspectos que podem influenciar ou afetar o desenvolvimento
das criancas, os quais, de acordo com Coitinho et al. (2002), podem ser
intrnsecos (geneticos) ou extrnsecos (ambientais). Podem ainda ser classificados em fatores de risco pre-natais, peri-natais e p
os-natais. Exemplos
de fatores de risco pre-natais s
ao as infecco
es congenitas (toxoplasmose,
rubeola, sfilis, citomegalovrus, imunodeficiencia adquirida (AIDS) e outras); retardo de crescimento intrauterino (RCIU), provocado por doencas
maternas, como hipertens
ao, doencas renais, drogadic
ao, incluindo o uso
de
alcool e cigarro; doencas heredit
arias; malformaco
es; irradiac
oes e intoxicaco
es.
Os fatores de risco peri-natais, para a autora, s
ao o sofrimento fetal
Apgar menor que 5 e 6; hiperbilirrubinemia; prematuridade; baixo peso
ao nascer; dificuldade respirat
oria grave; dist
urbios metab
olicos de difcil
controle, como no caso de filhos de m
aes diabeticas; infecca
o peri-natal
grave (meningite e sepsis); traumas intencionais e n
ao intencionais (acidentes). E os fatores de risco p
os-natais que s
ao convuls
oes neonatais;
infecco
es agudas graves (meningite, encefalite, pneumonias, entre outros);
274
Hack et al.
infecco
es cr
onicas como otites; desidrataca
o e traumas intencionais e n
ao
intencionais (acidentes).
Lima (2000) diz que existe uma interaca
o importante entre o crescimento e o desenvolvimento, sendo que um determinado aspecto do crescimento pode ser necess
ario para que uma fase do desenvolvimento aconteca
e vice-versa. Shepherd (1996) garante que o modo como a crianca e criada
desde o nascimento influencia sobre a velocidade do desenvolvimento motor, especialmente nos primeiros 12 a 18 meses de vida. Rae-Grant et al.
citados por Pilz & Shermann (2007) afirmam que um problema de ordem
biol
ogica pode ser agravado por um ambiente n
ao-estimulante ou reduzido
por um ambiente rico em estmulos.
Whaley & Wong (1989) declaram ser impossvel a discuss
ao de todos
os aspectos que influenciam o desenvolvimento infantil, j
a que as criancas
est
ao engajadas em uma serie contnua de constantes mudancas de interaco
es ambientais e interpessoais. Para Lima (2000), quem lida com criancas
tem que ter compreens
ao de que, pela alta complexidade dos fen
omenos
envolvidos e sua ntima dependencia de fatores inerentes ao organismo da
crianca os quais, por sua vez, s
ao frequentemente afetados pelo meio ambiente, as causas de atraso do crescimento ou desenvolvimento podem ser
m
ultiplas.
2.4 Estado nutricional
O estado nutricional de uma populaca
o e um dos principais indicadores
de sua qualidade de vida. Para Sigulem et al. (2000) a avaliaca
o do estado nutricional tem por objetivo verificar o crescimento e as proporco
es
corporais em um indivduo ou em uma comunidade, visando a estabelecer
atitudes de intervenca
o. De acordo com Guardiola et al. (2001), o estado
nutricional de uma crianca depende de fatores como peso ao nascimento,
epis
odios de infecca
o, internaco
es hospitalares, espacamento intergestacional, disponibilidade adequada de alimentos em qualidade e quantidade,
idade da m
ae, escolaridade e ocupaca
o dos pais e condico
es de moradia.
O monitoramento do estado nutricional, de acordo com Silva et al.
(2003), deve ser feito em todas as faixas et
arias, mas principalmente na
inf
ancia e na adolescencia. Sua import
ancia nestes perodos de vida advem
do acompanhamento do processo de crescimento e desenvolvimento, atentando precocemente para possveis agravos a
` sa
ude e riscos de morbimortalidade, especialmente com a crescente prevalencia de sobrepeso/obesidade
no Brasil e no mundo.
Segundo autores como Bueno & Fisberg (2006), Silva et al. (2003), entre
outros, existem diversos metodos para avaliar o estado nutricional infantil, n
ao havendo um consenso sobre qual e mais fidedigno, sendo que, os
mais utilizados s
ao os recomendados pela Organizaca
o Mundial da Sa
ude
(OMS), pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e pelo
275
International Obesity Task Force (IOTF), diferenciando-se no ndice, populaca

o e/ou concepca
o.
2.4.1 Interferncia do estado nutricional na aptido fsica e desenvolvimento
Meredith et al. citados por Gallahue & Ozmun (2003) comentam que o
estado nutricional pode inibir ou melhorar o nvel de funcionamento fsico
de um indivduo. Para Conti et al. (2005), uma consequencia da obesidade que est
a fortemente relacionada ao desenvolvimento psicomotor, diz
respeito aos transtornos no esquema corporal, que s
ao caracterizados por
dist
urbios no reconhecimento das medidas e funco
es corporais. Assim, uma
caracterstica importante em obesos e, geralmente, a depreciaca
o da pr
opria imagem fsica, demarcada pela inseguranca em relaca
o aos outros.
Segundo Bouchard (2003), o sobrepeso e a obesidade na inf
ancia tem
sido relacionados com diversos fatores de risco como as doencas cardiovasculares, hipertens
ao, diabetes, menor concentraca
o plasm
atica de colesterol
de alta densidade (HDL), dist
urbios psicol
ogicos, doencas renais, apoplexia, males hep
aticos e ainda dificuldades motoras.
De acordo com Bracco et al. (2002) e Berleze et al. (2007) as criancas
obesas demonstram capacidade cardiorrespirat
oia inferior, alem de maior
gasto energetico no decorrer das atividades, pois despendem maiores esforcos para a mesma intensidade de atividade fsica, e baixo nvel de aptid
ao
fsica, quando comparadas a
`s criancas eutr
oficas.
3. Metodologia
Foi realizado um estudo do tipo observacional transversal com criancas de
2 a 6 anos regularmente matriculadas em Escolas Municipais de Educaca
o
Infantil (EMEI) de Iju, RS no ano de 2009. Foram selecionadas atraves
de sorteio duas escolas com disponibilidade para a avaliaca
o do desenvolvimento e dados nutricionais atualizados. Foram includas todas as criancas
na faixa et
aria estipulada cujos pais assinaram o termo de consentimento,
totalizando uma amostra de 137 criancas, sendo 67 da escola A e 70 da
escola B. Foram excludas da pesquisa, criancas com hist
oria de qualquer
patologia que pudesse causar atrasos no desenvolvimento. Foram coletados dados referentes a
` idade, sexo, altura, peso, dados nutricionais e do
desenvolvimento motor.
O DNPM das criancas foi avaliado e comparado atraves dos testes
previstos no exame neurol
ogico evolutivo (ENE) (Coelho, 1999), o qual
avalia fala, equilbrio est
amico, coordenaca
o apendicular, coordenaca
o tronco-membros, persistencia motora, sensibilidade e
lateralidade da crianca de acordo com a faixa et
aria (Anexo 1).
O estado nutricional das criancas foi determinado pelo Indice de Massa
Corporal (IMC) utilizando as tabelas de escore-Z da Organizaca
o Mundial
276
Hack et al.
da Sa
ude (Organizaca
o Mundial da Sa
ude, 1995; de Onis et al., 2007) e
os pontos de corte referidos nas Orientaco
es para a coleta e an
alise de
dados antropometricos em servicos de sa
ude Norma Tecnica do SISVAN
(Ministerio da Sa
ude SISVAN, 2008).
Os dados coletados foram formatados atraves do programa SPSS,
atribuindo-se 1 ponto para o padr
ao presente e 0 ponto para o ausente
na avaliaca
o do DNPM. Ap
os, os dados obtidos foram analisados atraves
dos c
alculos de media, desvio padr
ao e percentagem. Para correlacionarem
vari
aveis como status nutricional e DNPM foi utilizado o coeficiente de
correlaca
o de Pearson.
O estudo foi projetado de acordo com a resoluca
o no 196/96 que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos e foi submetido e aprovado
sob o protocolo no 112/2009 pelo Comite de Etica

4. Resultados
Das 137 criancas que participaram do estudo, 77 (56,20%) eram do sexo
feminino e 60 (43,80%) do sexo masculino. Das 67 criancas da escola A,
38 (56,72%) eram meninas e 29 (43,28%) eram meninos. Na escola B, do
total de 70 criancas, 39 (55,71%) eram meninas e 31 (44,29%) meninos.
Observando-se a Tabela 1, pode-se notar que o desempenho das criancas
nas diferentes idades foi semelhante e adequado para a idade, em media
ocorreram 91% de acertos dos testes. Merecem destaque as criancas na
idade de 2 anos, que alcancaram o melhor desempenho, obtendo em media
98% de acertos.
Considerando o n
umero de criancas que n
ao conseguiram executar cada
teste da avaliaca
o do DNPM foi possvel perceber os principais deficits
apresentados pelas criancas em cada idade. Aos 2 anos o teste que obteve
menor n
umero de acertos foi a fala (frase agramatical), que foi realizado
com sucesso por 12 (86%) das 14 criancas avaliadas, aos 3 anos construir
Tabela 1. Desempenho por idade na avaliac
ao do DNPM das criancas de 2
a 6 anos matriculadas em duas escolas municipais de educac
ao infantil de
Iju, RS.
Idade
(anos)
2
3
4
5
6
No de
crian
cas
14
20
28
43
32
No total
de testes
9
13
15
17
10
M
edia de
acertos
8,79 0,07
11,50 0,26
13,86 0,18
15,47 0,21
8,66 0,26
% de
acertos
98
88
92
91
87
277
torres com 9 cubos ou mais foi o teste de maior dificuldade e foi realizado
por 15 (75%) das 20 criancas avaliadas, aos 4 anos 22 criancas (79%) souberam conhecer cores como o branco e o preto, aos 5 anos denominar todas
as cores foi conseguido com exito por apenas 30 criancas (70%) das 43 avaliadas nesta faixa de idade e aos 6 anos a maior dificuldade se mostrou
no reconhecimento dos lados direito e esquerdo, o que somente 20 criancas
(63%) conseguiram fazer.
Os testes propostos pelo ENE (Coelho, 1999) s
ao divididos em habilidades: fala, equilbrio est
atico e din
amico, coordenaca
o apendicular e de
tronco-membros, persistencia motora e sensibilidade. Conforme observado
na Tabela 1, algumas criancas n
ao conseguiram realizar 100% dos testes,
comprometendo algumas habilidades.
Na idade de 2 anos, somente 2% das criancas n
ao realizaram todos os
testes, aos 3 anos, a percentagem de criancas que n
ao realizaram todos os
testes aumentou para 12% e aos 4 anos, 8% das criancas n
ao realizaram
todos os testes, sendo que nestas tres faixas et
arias a fala foi a habilidade
mais comprometida (Tabela 2). Na idade dos 5 anos, 9% das criancas
n
ao completaram todas as provas correspondentes a sua faixa et
aria e a
habilidade mais comprometida foi a sensibilidade. Por fim, aos 6 anos, a
habilidade mais comprometida foi a coordenaca
o tronco-membros e nesta
faixa et
aria a percentagem de criancas que n
ao realizaram todas as provas
foi de 13%
O estado nutricional foi classificado como baixo IMC para a idade,
normal ou eutr
ofico, sobrepeso e obesidade, onde se pode observar grande
prevalencia de sobrepeso e obesidade, totalizando 30,66% das criancas (TaTabela 2. Desempenho das criancas de 2 a 6 anos matriculadas em duas
escolas municipais de educac
ao infantil de Iju, RS, conforme habilidades
por idade.
Habilidades
Fala
Eq. est
atico
Eq. din
amico
CA
PM
Sensibilidade
CTM
2 anos
No (%)
1(86)
1(100)
5(99)
1(100)
3 anos
No (%)
2(78)
1(95)
5(92)
5(88)
4 anos
No (%)
1(89)
1(96)
2(93)
5(91)
3(96)
3(91)
5 anos
No (%)
1(95)
1(91)
7(93)
6(90)
1(95)
1(70)
6 anos
No (%)
1(94)
1(94)
2(97)
3(92)
2(72)
1(66)
No : n
umero de total de testes por habilidade; %: percentual de acertos
realizados por habilidade; : indica que n
ao possui o teste nesta faixa et
aria;
Eq: equilbrio; CA: coordenaca
o apendicular; PM: Persist
encia motora; CTM:
Coordenac
ao Tronco-membros
278
Hack et al.
Tabela 3. Percentual de acertos nos testes e distribuic

ao das criancas de 2
a 6 anos matriculadas em duas escolas municipais de educac
ao infantil de
Iju, RS, de acordo com o estado nutricional.
Estado nutricional
Baixo IMC
Eutr
ofico
Sobrepeso
Obeso
No crian
cas
1
93
28
15
% de crian
cas
0,73
68,61
20,44
10,22
% DNPM
100
92
89
77
bela 3). Por outro lado, das 137 criancas avaliadas, apenas uma foi classificada como IMC baixo para idade. Quando relacionamos o estado nutricional com a faixa et
aria, notamos que em todas as idades houve predomnio
do estado nutricional eutr
ofico. O sobrepeso esteve presente em maior
quantidade na faixa de 5 e 6 anos e a obesidade aos 3 anos (Tabela 4).
A distribuic
ao do estado nutricional por sexo mostrou que o sobrepeso
prevaleceu nas criancas do genero feminino correspondendo a 17 (60,71%) e
a obesidade esteve presente em maior escala nos meninos, correspondendo
a 14 criancas (57,14%). O baixo IMC esteve presente somente em 1 crianca
e esta era do genero masculino.
Com o objetivo de verificar se existe alguma relaca
o entre o desempenho motor e o status nutricional das criancas avaliadas, foi realizado o
teste de correlaca
o de Pearson. A an
alise estatstica demonstrou que a
obesidade est
a relacionada negativamente com o desempenho motor (r =
-0,94), ou seja, quanto mais obesa, pior o desempenho motor. Esta correlaca
o somente foi feita entre criancas eutr
oficas e acima do peso ideal, pois,
conforme citado anteriormente, somente uma crianca foi classificada como
estando abaixo do peso ou com baixo IMC.
Tabela 4. Distribuic
ao do estado nutricional por idade das criancas de 2 a
6 anos matriculadas em duas escolas municipais de educac
ao infantil de
Iju, RS.
Idade
(anos)
2
3
4
5
6
Total
Baixo IMC
No (%)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (100)
1 (100)
Eutr
ofico
No (%)
7 (50)
10 (10,64)
23 (24,47)
33 (35,11)
21 (22,34)
94 (100)
Sobrepeso
No (%)
4 (28)
5 (17,85)
4 (14,29)
8 (28,57)
7 (25)
28 (100)
Obeso
No (%)
3 (22)
5 (35,71)
1 (7,14)
2 (14,29)
3 (21,43)
14 (100)
279
5. Discusso e Concluses
O presente estudo avaliou 137 criancas de 2 a 6 anos de idade quanto ao seu
desenvolvimento neuropsicomotor e seu estado nutricional e demonstrou
que em geral as criancas avaliadas obtiveram um bom desempenho nos
testes executados em cada idade, apresentando um DNPM considerado
normal. Estes resultados est
ao de acordo com os encontrados por Zilke
et al. (2009) que utilizaram o mesmo protocolo deste estudo, assim como
por Souza et al. (2008) e Biscegli et al. (2007) que avaliaram atraves do
protocolo de Denver II, Guardiola et al. (2001) que utilizaram o Exame
Neurol
ogico Evolutivo (ENE) e Caetano et al. (2005) que avaliaram pela
EDM. Por outro lado, Halpern et al. (1996) e Saccani et al. (2007) atraves
do protocolo de Denver verificaram um atraso de DNPM.
Porem, nem todas as criancas conseguiram completar com destreza
todos os testes propostos neste estudo, sendo possvel observar que algumas habilidades apresentaram-se mais comprometidas, tais como a fala,
a coordenaca
o tronco-membros e a sensibilidade. O estudo de Guardiola
et al. (2001) que avaliaram criancas da 1a serie do ensino fundamental
em Porto Alegre, utilizando como protocolo o ENE tambem encontraram
desempenho normal na maioria das criancas, mas destacaram como principais deficits as habilidades de sensibilidade e coordenaca
o apendicular.
Outros estudos envolvendo criancas menores de 6 anos de idade, como o de
Biscegli et al. (2007) e Saccani et al. (2007) utilizando o protocolo de Denver, tambem detectaram suspeitas de atrasos em algumas criancas, sendo
a linguagem a a
rea mais acometida.
Para Cury & Magalh
aes (2006) o equilbrio est
atico e din
amico s
ao
fundamentais para a aquisica
o e manutenc
ao da postura ortost
atica e para
a realizaca
o de v
arias tarefas do dia-a-dia, incluindo a deambulaca
o. No
presente estudo, tais habilidades mostraram-se bem desenvolvidas em todas
as idades avaliadas. Porem, Caetano et al. (2005) que avaliaram 35 criancas
entre 3 e 7 anos de idade em uma escola particular de Rio Claro, SP,
encontraram dificuldades na realizaca
o dos testes de equilbrio entre as
criancas de 5 e 6 anos, afirmando que nesta faixa et
aria as criancas passam
por uma fase de instabilidades no desempenho de tarefas de equilbrio, o
que n
ao p
ode ser observado na presente pesquisa.
Neste estudo a coordenaca
o apendicular foi avaliada atraves de testes
especficos para cada idade como, rabiscar uma folha de papel, copiar um
traco reto ou uma cruz, construir torres com cubos de madeira, virar as
p
aginas de um livro, entre outros, sendo que as criancas desta pesquisa
conseguiram realizar com sucesso a maior parte destes testes (88 a 100%).
Porem, na pesquisa de Bobbio (2006) que avaliou somente a habilidade da
coordenaca
o apendicular de criancas de primeira serie do ensino fundamental em escolas p
ublicas e particulares por meio do ENE, encontrou 73,3%
das criancas da escola p
ublica com esta habilidade inadequada, contra ape-
280
Hack et al.
nas 22,5% na escola particular. Segundo esta mesma autora, a coordenaca

o
apendicular e uma etapa importante do desenvolvimento, sendo primordial
para realizar movimentos de pinca e oponencia do polegar, indispens
aveis
para a escrita.
Os estudos que verificaram o DNPM adequado foram realizados com
criancas entre uma faixa que variou entre 2 e 7 anos de idade (Guardiola
et al., 2001; Souza et al., 2008; Zilke et al., 2009; Caetano et al., 2005), com
exceca
o de Biscegli et al. (2007) que avaliou criancas entre 6 meses e 6 anos.
J
a Halpern et al. (1996), que verificaram um atraso de DNPM, estudaram
somente criancas menores, ou seja, de 12 meses e Saccani et al. (2007) que
verificaram o mesmo resultado incluram criancas de 1 a 6 anos. Halpern
et al. (1996) e Saccani et al. (2007) citaram como possveis explicaco
es
para os atrasos encontrados em seus estudos, o fato de que fatores biol
ogicos, assim como condico
es ambientais e socioecon
omicas podem determinar
atraso no DNPM.
O estado nutricional neste estudo que avaliou criancas de escolas municipais de educaca
o infantil, mostrou porcentagem significativamente alta
de criancas acima do peso ideal (30,66%), corroborando com outros autores
(Biscegli et al., 2007; Tolocka et al., 2008) que tambem avaliaram criancas
de escolas municipais, assim como Silva et al. (2003), Vieira et al. (2005)
que estudaram criancas de escolas particulares e tambem apresentaram
aumento da obesidade e sobrepeso em relaca
o `
a desnutrica
o.
Tolocka et al. (2008) avaliaram o estado nutricional de criancas entre 2
e 6 anos em Piracicaba, SP, e assim como no presente estudo, observaram
que a maioria das criancas estava dentro dos ndices considerados normais.
Porem, tambem encontraram alto n
umero de criancas acima do peso (23%
das meninas e 25% dos meninos). Silva et al. (2003) realizaram um estudo com criancas da educaca
o infantil de duas pre-escolas particulares
de Recife, PE, utilizando os criterios da Organizaca
o Mundial de Sa
ude
(OMS), e observaram que os ndices de obesidade e de sobrepeso foram,
respectivamente, 11,3% e 22,6%, o que tambem considerado alto. Vieira
et al. (2005) avaliaram 121 criancas de 8 a 10 anos de uma escola particular de Maring
a, PR, considerando o IMC para a classificaca
o nutricional
e, assim como no presente estudo, encontraram tambem um alto ndice de
sobrepeso (20,66%) e obesidade (18,18%) nas criancas avaliadas. Por outro
lado, Corso et al. (2003) avaliaram o estado nutricional de 3806 criancas
entre 0 e 6 anos que chegavam a
`s Unidades de Sa
ude de Florian
opolis, SC,
e observaram ndices mais baixos de sobrepeso (6,8%). Porem, ainda assim
este ndice se mostrou maior que os ndices de desnutrica
o (1,9%) daquela
populaca
o.
No presente estudo houve uma maior proporc
ao de sobrepeso em meninas e de obesidade em meninos. Estes dados discordam de autores como
Abrantes et al. (2002), Terres et al. (2006), Triches & Giugliani (2005),
Giugliano & Carneiro (2004) e Leite et al. (2008) que encontraram maior
281
n
umero de meninos com sobrepeso e n
umero semelhante de criancas obesas entre ambos os sexos. No Brasil, segundo a Pesquisa de Orcamentos
Familiares, nos u
ltimos 30 anos a prevalencia de adolescentes com baixo
peso diminuiu 68% nos meninos e 70% nas meninas e o excesso de peso aumentou 359% no sexo masculino e 105% no feminino (Instituto Brasileiro
de Geografia e Estatstica IBGE, 2008). Isto pode ser em decorrencia do
aumento no sedent
aria infantil. Antigamente as brincadeiras das criancas
envolviam atividade fsica, como correr, pular e jogos. Atualmente as criancas passam um grande perodo de tempo assistindo televis
ao ou em frente
ao computador, ate mesmo por quest
oes de seguranca que fazem com que
as criancas fiquem restritas a espacos menores. Estes fatores n
ao foram
avaliados na populaca
o estudada, mas s
ao confirmados por Berleze et al.
(2007). Estes autores descrevem que desde a decada de 70, a obesidade
vem aumentando nos pases em desenvolvimento, decorrente da mudanca
nos h
abitos alimentares e do estilo de vida sedent
ario. A obesidade reflete
ainda negativamente nos nveis de aptid
ao fsica e na sa
ude. Alem disto,
segundo Abrantes et al. (2002) pessoas obesas, particularmente criancas
e adolescentes, frequentemente apresentam baixa auto-estima, afetando o
desempenho escolar e os relacionamentos. Esta mudanca no perfil nutricional, segundo Biscegli et al. (2007) j
a e motivo de preocupaca
o a nvel de
sa
ude p
ublica, j
a que a obesidade e fator de risco para in
umeras doencas
como diabetes mellitus, hipertens
ao arterial sistemica, doencas cardiovasculares, alem de dist
urbios psicol
ogicos e sociais (Guedes et al., 2006).
No presente estudo foi possvel verificar que existe associaca
o entre o
nvel do desenvolvimento neuropsicomotor e o sobrepeso e obesidade. Analisando os resultados obtidos percebeu-se que quanto mais acima do peso
a crianca estava, pior foi seu desempenho nos testes executados, estabelecendo uma relaca
o inversa. Berleze et al. (2007) tambem compararam o
desempenho motor e o estado nutricional em 424 criancas entre 6 e 8 anos
de idade e seus resultados mostraram que as criancas obesas apresentaram
desvantagem em seu est
agio de maturidade motora em relaca
o as eutr
oficas. J
a Biscegli et al. (2007) avaliaram 113 criancas entre 6 e 70 meses, que
frequentavam uma creche em Catanduva, SP, atraves do protocolo de Denver e de medidas como peso e estatura. Eles n
ao encontraram diferencas
estatisticamente significativas na prevalencia de casos suspeitos de atraso
motor entre a populaca
o eutr
ofica, com desnutrica
o e com obesidade.
Portanto, neste estudo, o desempenho das criancas foi semelhante e
adequado de acordo com a idade cronol
ogica. Merecem destaque as criancas na idade de 2 anos, que alcancaram o melhor desempenho, obtendo em
media 98% de acertos. O estado nutricional eutr
ofico predominou em todas
as faixas et
arias. Porem, houve uma percentagem relativamente alta de sobrepeso e obesidade (30,66%), sendo que somente uma crianca apresentou
baixo IMC para a idade.
282
Hack et al.
No presente estudo, a relaca

o entre o DNPM e o estado nutricional
infantil mostrou que quanto maior a classificaca
o nutricional em que a crianca se encontra, pior e seu desempenho motor. Portanto, o DNPM das
criancas est
a adequado para a idade cronol
ogica de acordo com os testes
do ENE (Coelho, 1999). Porem, as criancas que apresentaram um estado
nutricional acima do esperado tiveram um desempenho pior nos testes em
relaca
o a
`quelas que se apresentaram dentro do estado nutricional eutr
ofico.
A investigaca
o do desenvolvimento da crianca e a identificaca
o de problemas relacionados a este processo, especialmente a monitoraca
o do estado
nutricional, possibilitam a intervenca
o precoce em atrasos evolutivos e a
implementaca
o de programas de estimulaca
o para criancas com dist
urbios
de desenvolvimento ou em risco para tal.
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Notas Biogrficas
Fernanda Hack
e Fisioterapeuta (UNIJUI, 2010).

e Fisioterapeuta (UFSM, 1989) e Mestre
em Ci
encias do Movimento Humano (UDESC, 2002). Atualmente
e docente do
Departamento de Ci
encias da Vida da Universidade Regional do Noroeste do
Estado do Rio Grande do Sul UNIJUI.

e Fisioterapeuta (UNICRUZ, 2000), Mestre
em Ci
encias Biol
ogicas (UFRGS, 2003) e Doutora em Ci
encias da Sa
ude
(UFRGS, 2008). Atualmente
e docente do Departamento de Ci
encias da Vida
287
Anexo 1: Instrumento de avaliao

Nome:
DN:
Escola:
Idade:
Data de avaliao:
Peso:
Estatura:
Colocar: 1 ponto para o padro presente e 0 ponto para o ausente.

2 anos
:
1. ( ) fala - frase agramatical
2. ( ) observao da postura ereta
3. ( ) marcha cruzada
4. ( ) andar para frente puxando carrinho
5. ( ) subir e descer escada com apoio
6. ( ) correr livremente
7. ( ) senta-se em cadeira sem olhar para trs
8. ( ) construir uma torre de 5 cubos ou mais
9. ( ) rabiscar uma folha de papel. Obs.:
3 anos:
1. ( ) fala - supera anteriores: dislalia por troca e supresso
2. ( ) Romberg (olhos abertos) 30'
3. ( ) andar em linha reta 5m (anotar desvios)
4. ( ) andar para trs puxando carrinho 5m
5. ( ) subir e descer escada com apoio
6. ( ) correr contornando obstculo
7. ( ) apanhar objeto do cho sem outra mo
8. ( ) construir torre com 9 cubos ou mais
9. ( ) copiar trao vertical
10. ( ) jogar bola para cima na direo examinador
11. ( ) index-nariz com olhos abertos
12. ( ) chutar 1 bola (anotar o p direita ou esquerda). Obs.:
4 anos:
1. ( ) fala - supera todas etapas
2. ( ) Romberg (olhos fechados) 30'
3. ( ) andar na ponta dos ps 5m
4. ( ) subir/descer escada sem apoio alternando os ps
5. ( ) virar pginas de livro corretamente
6. ( ) copiar uma cruz
7. ( ) ndex-nariz com olhos fechados
8. ( ) bolinha de papel com mo dominante
9. ( ) enrolar o fio no carretel
10. ( ) Na posio parada em p: manter olhos fechados 20 segundos
11.( ) manter boca aberta 40segundos
12.( )manter boca aberta 40 segundos
13.( ) lngua protusa com olhos abertos 40 segundos
14.( ) reconhece posies segmentares
15.( ) conhece cores preto e branco
16. Lateralidade direita: ( ) mo ( ) olho ( )ouvido ( ) p
17. Lateralidade esquerda: ( ) mo ( ) olho ( ) ouvido ( ) p
5 anos:
1. ( ) fala - superada etapas
2. ( ) ponta de um p encosta calcanhar do outro p com olhos abertos
3. ( ) andar para frente colocando calcanhar de um p encostando ponta de outro (2m
4. ( ) saltar corda 30 cm de altura correndo
5. ( ) saltar corda 30 cm estando parado com os ps juntos
6. ( ) saltar girando sobre si mesmo
7. ( ) pular 5m com os 2 ps juntos
8. ( ) pular 5m com 1 p s (qual?)
9. ( ) saltar para um lado - parar depois
10. ( )copiar um crculo
11. ( ) copiar um quadrado
12. ( ) jogar bola ao alvo 2m de distncia
13. ( ) sentado bater ps alternando
14. ( ) tocar com a ponta do polegar todos dedos
15. ( ) abrir 1 mo e fechar outra alternadamente
16. ( ) lngua protusa com olhos fechados 40 segundos
17. ( ) denominar todas as cores
18. Lateralidade direita: ( ) mo ( ) olho ( ) ouvido ( ) p ( )
19. Lateralidade esquerda: ( ) mo ( ) olho ( ) ouvido ( ) p
288
Hack et al.
6 anos
1. ( ) fala - supera etapas
2. ( ) em p apoio plantar ponta de um p encosta calcanhar outro
3. ( ) andar para trs colocando o calcanhar de 1 p na ponta do outro 2m
4. ( ) 5 m pulando num p s (p no dominante)
5. ( ) braos estendidos para os lados descreve crculos c indicadores
6. ( ) andar e enrolar linha do carretel no indicador (mo dominante)
7. ( ) bater indicador direito na mesa e p direita no cho ao mesmo tempo
8. ( ) alternando com esquerda
9. De p: ( ) examinar fora do tronco para trs e observa o joelho
10. ( ) reconhecimento dos dedos
11. ( ) reconhecimento de direita/esquerda: ( ) lateralidade direita ( ) esquerda.
Obs.:
Captulo 16
Acessibilidade de Crianas Portadoras de Necessidades
Especiais em Escolas
Silvia Regina Matos da Silva Boschi,
Tereza Cristina Carbonari de Faria, Jssica dos Santos Tolentino,
Wellington Yoshihide Harada, Ceclia Augusto Ribeiro
Resumo: O objetivo desta pesquisa foi verificar a acessibilidade

de criancas portadoras de necessidades especiais em escolas da rede
p
ublica do Alto Tiet
e. Foram analisadas 26 escolas de ensino fundamental e m
edio, onde se avaliou piso, escadas, rampas de acesso,
portas, corredores, banheiros, carteira de sala de aula, local para
alimentaca
o e bebedouro. Os dados obtidos foram comparados com
a norma NBR-9050, e demonstraram que apenas uma escola, que
foi projetada e construda para acessibilidade, estava totalmente de
acordo com a norma. Conclui-se que os projetos das escolas estudadas est
ao em desacordo com a ABNT NBR 9050:2004.
Palavras-chave:
NBR-9050.
Escolas, Acessibilidade, Fisioterapia, Norma
Abstract: The objective of this research was to verify the accessibility of children with special needs in public schools in Alto Tiet
e. A
total of 26 elementary and secondary schools were analyzed. Items
evaluated included: floor, stairs, stair rail, ramp, doors, corridor,
bathroom, chair of classrooms, feeding place and water fountain.
The data obtained was compared with the NBR-9050 Brazilian standard. Results showed that only one school, which was projected and
built for accessibility, was totally according to the standard. It is
concluded that the schools analyzed were projected in disagreement
with the standard ABNT NBR 9050:2004.
Keywords: Schools, Accessibility, Physiotherapy, Standard NBR9050
Autor
para contato: boschi@umc.br
ISBN 978-85-64619-01-2
290
Boschi et al.
1. Introduo
Os espacos fsicos amplos e seguros s
ao aconselhados para a realizaca
o
das atividades com criancas com necessidades especiais como forma de
prevenc
ao de possveis acidentes (Diehl, 2006).
Ressalta-se a import
ancia do desenvolvimento de uma poltica de educaca
o inclusiva na escola, que proporcione possibilidades de intervenco
es
fundamental capacitar o corpo docente e a equipe pedag
pedag
ogicas. E
ogica para a inclus
ao de alunos com necessidades especiais no ensino regular.
Alem disto, e necess
ario criar as condic
oes para um espaco acessvel e que
n
ao ofereca impedimento a
` participaca
o em todas as atividades escolares
(Porter & Richler, 1991).
O fisioterapeuta tem o papel de instruir o professor sobre o posicionamento adequado para determinada deficiencia fsica, assim como orient
a-lo
na seleca
o e uso de equipamentos, mobili
arios, dispositivos de suporte e
adaptaco
es. Tambem cabe ao fisioterapeuta a orientaca
o sobre a facilitaca
o dos padr
oes posturais, bem como sobre as condico
es de funcionalidade
do aluno, tanto no ambiente de sala de aula quanto em atividades extraclasse (Garavelo et al., 2006).
Assim, o objetivo geral deste captulo e analisar a acessibilidade do Portador de Necessidade Especial (PNE) em escolas do ensino fundamental e
medio da rede p
ublica do Alto Tiete, Estado de S
ao Paulo. Como objetivos
especficos verificou-se a incidencia de escolas estaduais com acessibilidade
para pessoas portadoras de necessidades especiais dentre as avaliadas e as
principais barreiras arquitet
onicas nas escolas.
2.1 Incluso escolar e portadores de necessidades especiais
A deficiencia fsica e a alteraca
o completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo humano, acarretando o comprometimento da funca
o fsica.
Ela pode se apresentar sob a forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia,
monoparesia, tetraplegia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, ostomia, amputaca
o de membro, paralisia cerebral, nanismo, membros com
deformidade congenita ou adquirida, excetuando-se as deformidades esteticas e as que n
ao produzam dificuldades para o desempenho de func
oes
(Secretaria Nacional de Polticas de Turismo, 2006).
Este comprometimento pode ser consequencia de fatores traum
aticos,
fisiol
ogicos ou geneticos que podem ocorrer de forma congenita ou adquirida
ao longo das diferentes fases do desenvolvimento humano (Diehl, 2006).
As deficiencias adquiridas podem ser provocadas por cat
astrofes naturais,
acidentes diversos, doencas incapacitantes, molestias cardiovasculares, violencia urbana, subnutrica
o, guerras, torturas. As deficiencias instaladas no
indivduo podem ser permanentes ou tempor
arias (Gabbard, 2008).
Acessibilidade de crianas portadoras de necessidades especiais em escolas
291
A deficiencia congenita e uma condica

o presente ao nascimento onde a
hereditariedade n
ao pode ser imediatamente excluda e n
ao est
a necessariamente causando a anomalia que se apresenta. Pode ser definida, portanto,
como qualquer defeito na constituica
o de algum
org
ao ou conjunto de o
rg
aos que determine uma anomalia estrutural presente no nascimento por
causa genetica, ambiental ou mista (Gabbard, 2008).
Adquiridas ou congenitas, as deficiencias vem crescendo e as organizaco
es relacionadas, governamentais ou n
ao-governamentais (ONGs), trabalham cada vez mais pela integraca
o daqueles com necessidades especiais a
`
sociedade e a
`s estrategias de prevenca
o, reabilitaca
o, formaca
o profissional,
lazer, apoio psicol
ogico, entre outros. Assim, as a
reas de sa
ude, educaca
o,
esporte e cultura vem se especializando em atividades de inclus
ao, integraca
o e apoio ao PNE (Gindis, 1995).
Ao se deparar com um PNE, imagina-se o quanto e difcil viver em
locais onde as barreiras arquitet
onicas s
ao tantas e impedem o seu acesso
aos espacos sociais ou de trabalho. Esta e uma dificuldade fsica e um
obst
aculo visvel (Costa & Rodrigues, 1999).
A incapacidade existe em func
ao da relaca
o entre o PNE e o seu ambiente. Ela ocorre quando estas pessoas se deparam com barreiras culturais,
fsicas ou sociais que impedem o acesso aos diversos sistemas da sociedade
que est
ao a
` disposica
o dos demais cidad
aos. Incapacidade e, portanto, a
perda ou a limitaca
o das oportunidades de participar da vida em igualdade
de condico
es com os demais (Pagliuca et al., 2007).
De acordo com Costa & Oliveira (2006) muitas criancas com deficiencia
fsica tem capacidade cognitiva semelhante a
` de colegas e podem realizar
as atividades com bom desempenho, desde que as limitaco
es fsicas sejam contornadas. A grande limitaca
o e o deslocamento na escola, pois h
a
dificuldades ou barreiras em relaca
o a
`s edificaco
es. Uma barreira e qualquer entrave ou obst
aculo que limite ou impeca o acesso, a liberdade de
movimentos, a circulaca
o com seguranca e a possibilidade das pessoas se
comunicarem ou terem acesso `
a informaca
o (Tagliari et al., 2006).
O princpio de integraca
o prega a possibilidade e o direito do PNE
viver inserido em sociedade e e um facilitador na medida que repudia qualquer forma de excepcionalidade, tanto aquela que segrega mantendo o PNE
longe, quanto aquela que superprotege, considerando o PNE. A integrac
ao
imp
oe a todos o desafio de convvio com pessoas diferentes, permite construir mecanismos de igualdade pela educaca
o especial, pela reabilitaca
o,
pelas complementaco
es tecnol
ogicas, pela inserca
o profissional adequada e
pelo esporte adaptado (Bishop, 1997).
Para caracterizar as estrategias de integraca
o e inclus
ao escolar e necess
ario esclarecer que o conceito de integraca
o social atraves da escola se
refere a todas as atividades que se desenvolvam no ambiente da escola. N
ao
somente as atividades em sala de aula, mas tambem em todas as experiencias que s
ao vivenciadas na situaca
o escolar (Ingram, 1971).
292
Boschi et al.
Para implementar a integraca

o na escola devem ser includas as mais
variadas modalidades de aprendizagem que o ambiente possa oportunizar.
Ajudas tecnicas como produtos, instrumentos, equipamentos e tecnologia
adaptados ou especialmente projetados para melhorar a funcionalidade do
PNE ou da pessoa com mobilidade reduzida, favorecem a autonomia pessoal, total ou assistida (Heidrich et al., 2006).
A educaca
o inclusiva fundamenta-se na concepca
o dos direitos humanos, conjugando igualdade e diferenca como valores insepar
aveis, sendo
os educadores os principais agentes de mudanca (Secretaria de Educaca
o
Especial do Ministerio da Educaca
o, 2008).
A chamada Educaca
o Inclusiva teve incio nos Estados Unidos e, atualmente, encontra-se na segunda decada de implementaca
o, obtendo bons
resultados (Mrech, 2001). Na It
alia tambem tem sido obtidos resultados positivos, onde 98% dos alunos PNE est
ao includos na rede regular de ensino,
seguida por Espanha e Portugal, com aproximadamente 72% (Grosjean &
Thibaud, 2001).
No Brasil, foi a partir da decada de 80 que a abordagem da quest
ao
ligada ao tema deficiencia ou necessidade especial passou a incorporar uma
nova dimens
ao, sustentada nos direitos humanos, procurando expressar a
import
ancia da promoca
o e do reconhecimento do PNE enquanto cidad
ao
em pleno direito (Duarte & Cohen, 2004).
A resposta adequada da escola ao atendimento dos PNE s
o ser
a possvel
mediante mudancas que possibilitem sua organizaca
o para eliminaca
o das
barreiras pedag
ogicas, de comunicaca
o, arquitet
onicas, entre outras (Melo
& Martins, 2007).
Os sistemas de ensino tem como responsabilidade: garantir que nenhum
aluno seja discriminado, reestruturar as escolas de ensino regular, elaborar
projeto pedag
ogico inclusivo, programar propostas e atividades diversificadas, planejar recursos para promoca
o da acessibilidade nos ambientes e
atender a
`s necessidades educacionais especiais (Rostelato, 2010).
2.2 Ergonomia e acessibilidade
O termo ergonomia e derivado das palavras gregas ergon (trabalho) e nomos (regras). Nos Estados Unidos, utiliza-se tambem como sin
onimo o
termo human factors (fatores humanos). Resumidamente, pode-se dizer
que a ergonomia se aplica ao projeto de m
aquinas, equipamentos, sistemas
e tarefas, com o objetivo de melhorar a seguranca, a sa
ude, o conforto e
eficiencia no trabalho (Habicht et al., 1999).
Souza & Mello Filho (1997) afirmam que nos casos de projetos e de
construc
oes de novas edificaco
es, os problemas de acessibilidade podem ser
mais facilmente planejados e resolvidos se algumas precauco
es forem adotadas. As recomendaco
es da ergonomia devem ser atendidas tanto nos planos
horizontais (largura e mudanca de direca
o) como nos verticais (alturas e
mudancas de planos).
293
O debate sobre direitos e equiparaco

es de oportunidades para todos tem
contribudo para a conquista da cidadania plena. Assim, cada vez mais,
o conceito de acessibilidade e valorizado, exigido e adotado pela sociedade
(Schwarz & Haber, 2006).
Acessibilidade e a condica
o para utilizaca
o, com seguranca e autonomia,
total ou assistida, dos espacos, dos mobili
arios, dos equipamentos urbanos,
das edificaco
es, dos servicos de transporte, dos dispositivos, e dos sistemas
e meios de comunicaca
o e informaca
o, por pessoa com deficiencia ou com
mobilidade reduzida (Secretaria Nacional de Polticas de Turismo, 2006).
Desde a publicaca
o da Lei de Diretrizes e Bases da Educaca
o Nacional
(LDB), Lei no 9394 de 1996, diversas escolas de ensino regular recebem
criancas PNE, apesar da falta de acessibilidade espacial, o que acaba impedindo a plena integraca
o destas criancas e sua real inclus
ao no ensino
(Brasil, 1996).
preciso tambem estar atento para que a escola preveja a adaptaca
E
o
do ambiente fsico, do mobili
ario escolar, dos recursos pedag
ogicos, entre
outros, permitindo ao aluno PNE o acesso ao currculo de modo a assegurar
seu desenvolvimento e aprendizagem (Silva et al., 2006).
A acessibilidade deve ser prevista e almejada desde a concepca
o do
projeto. Denota-se que n
ao h
a muita preocupac
ao em se projetar objetos,
edifcios, espacos e transporte cujo desenho seja acessvel ao PNE e ao
idoso, de modo a possibilitar a sua integraca
o ao meio que o cerca (Heidrich
et al., 2006). A acessibilidade prevista nas etapas iniciais de um projeto
representa acrescimo de apenas 1% no valor da obra. Porem, para realizar
adaptaco
es depois de construdo, o custo pode alcancar 25%. Portanto,
e mais vi
avel financeiramente planejar do que adaptar (Duarte & Cohen,
2004).
Nas escolas deve existir pelo menos uma rota acessvel interligando o
acesso de alunos a
`s a
reas administrativas, de pr
atica esportiva, de recreac
ao, de alimentaca
o, salas de aula, laborat
orios, bibliotecas, centros de
leitura e demais ambientes pedag
ogicos (Audi & Manzinni, 2007).
Quaresma (2002) relata que os principais problemas das instituico
es
de ensino s
ao: falta de acesso, circulaca
o e adaptaco
es nos sanit
arios, e
que estes obst
aculos arquitet
onicos interferem diretamente na qualidade
de vida dos PNE.
De acordo com Souza & Mello Filho (1997) as condico
es mais comuns
que trazem embaracos aos deficientes fsicos s
ao: degraus estreitos, escadas
muito inclinadas, portas estreitas ou difceis de abrir, deficiencia de espaco
para cadeiras de rodas em audit
orios e instalaco
es de esportes, passagens
estreitas em locais como lanchonetes, boxes de banheiros pequenos ou cujas
portas se abrem para dentro, bebedouros fora de alcance, calcadas muito
polidas ou escorregadias quando molhadas e elevadores que n
ao permitem
acesso devido a suas dimens
oes ou desenho.
294
Boschi et al.
Nas salas de aula, quando houver mesas individuais para alunos ou

cadeiras com prancheta acoplada, pelo menos 1% do total de mesas, com
no mnimo uma para cada duas salas de aula, deve ser acessvel a pessoas
com cadeira de rodas (ABNT, 2004).
Pelo menos 5% dos sanit
arios, com no mnimo um sanit
ario para cada
sexo, de uso dos alunos, devem ser acessveis. Recomenda-se, alem disto,
que pelo menos outros 10% sejam adapt
aveis para acessibilidade (Schwarz
& Haber, 2006).
Todos os elementos do mobili
ario urbano da edificaca
o, tais como bebedouros, guiches e balc
oes de atendimento, bancos de alvenaria, entre
outros, devem ser acessveis. As escadas devem ser providas de corrim
aos
em duas alturas (ABNT, 2004).
A escada e a barreira mais importante e isto se verifica na maioria
importante ressaltar que s
das escolas. E
ao poucas as limitaco
es encontradas dentro das escolas ao compar
a-las com o que o PNE enfrenta fora da
instituica
o de ensino, principalmente em bairros de periferia, onde est
ao
situadas as escolas, e a infra-estrutura externa ainda e prec
aria (Tagliari
et al., 2006).
ario interno devem ser acessveis,
garantindo-se as a
reas de aproximac
ao e manobra e as faixas de alcance
manual, visual e auditivo (Panero & Zelnik, 2002).
A Secretaria de Educaca
o Especial do Ministerio da Educaca
o, com
base no Censo Escolar de 2003, informa que, das 176.880 escolas p
ublicas,
apenas 6.489 (3,6%) tem sanit
arios adequados e 4.863 (2,75%) oferecem
dependencias e vias para movimentaca
o apropriadas (Rosa, 2005).
2.3 Legislao
Para que as pessoas com deficiencia fsica possam ter liberdade de ir e vir e
se sentir parte da comunidade, elas necessitam de um meio fsico adequado
e que garanta seguranca e acesso.
O direito a acessibilidade est
a descrito na Lei 10098 (Brasil, 2000a) e
na Lei 10048 (Brasil, 2000b). Estas leis preveem a adequaca
o das vias e dos
espacos p
ublicos, do mobili
ario urbano, da construc
ao e reforma de edifcios, dos meios de transporte e de comunicaca
o e do acesso a
` informaca
o
(Schwarz & Haber, 2006).
No Brasil, os par
ametros de acessibilidade s
ao regidos pela Norma Brasileira Recomendada (NBR) 9050, que se caracteriza como um instrumento
confi
avel que indica os criterios mnimos de qualidade e de conforto ambiental (Duarte & Cohen, 2004). A Associaca
o Brasileira de Normas Tecnicas
(ABNT) por meio da NBR-9050 de 1994 deu impulso ao interesse de pesquisadores em avaliac
ao de edificaco
es. A partir de ent
ao houve subsdios
concretos para verificaco
es. As escolas foram alvo de in
umeras pesquisas de avaliaca
o p
os-ocupaca
o nos mais diversos enfoques. A avaliac
ao
p
os-ocupaca
o hoje e muito difundida em pases de primeiro mundo pela
295
import
ancia deste instrumento. Chama-se atenca
o que a norma ABNT
NBR-9050:1994 foi revista em 2004 (Audi & Manzinni, 2007).
A NBR-9050 faz a abordagem de v
arios temas que, aliados a
`s legislaco
es federais, estaduais e municipais, s
ao de fundamental import
ancia para
promover o respeito aos direitos das pessoas deficientes. Porem, poucos
locais se prop
oem a atende-la, bem como n
ao se observa o cumprimento
das leis existentes (Secretaria Nacional de Polticas de Turismo, 2006).
Van der Vordt (1997) relata a preocupaca
o em se atender ao conceito
de desenho universal. Desenho universal e uma forma de conceber produtos, meios de comunicaca
o e ambientes para serem utilizados por todas as
pessoas, o maior tempo possvel, sem a necessidade de adaptaca
o, beneficiando pessoas de todas as idades e capacidades. De acordo com Souza
& Mello Filho (1997), o objetivo da NBR-9050 e fixar padr
oes e criterios
para propiciar aos PNE condico
es adequadas e seguras de acessibilidade
aut
onoma. Ao atender aos preceitos do desenho universal, aplicam-se os
conceitos de acessibilidade, tanto a novos projetos como a adequaca
o, em
car
ater provis
orio ou permanente de locais j
a existentes.
A Lei 9394 (Brasil, 1996) reconhece que a educaca
o e um instrumento
fundamental para a integraca
o e a participaca
o de qualquer PNE no contexto em que vive. Est
a disposto nesta Lei que:
haver
a, quando necess
ario, servicos de apoio especializado, na
escola regular, para atender a
`s peculiaridades da clientela de
educaca
o especial e que o atendimento educacional ser
a feito
em classes, escolas ou servicos especializados, sempre que, em
funca
o das condico
es especficas dos alunos, n
ao for possvel a
sua integraca
o nas classes comuns de ensino regular (Secretaria de Atenca
o a
` Sa
ude, 2006).
A integraca
o escolar, tal como consagrada em preceito constitucional,
preconiza o atendimento preferencial ao PNE na rede regular de ensino.
Assim, tambem se imp
oe a melhoria da capacidade das pr
oprias redes fsicas escolares j
a instaladas ou a sua ampliaca
o, eliminando as barreiras
arquitet
onicas (Schwarz & Haber, 2006).
Os resultados do Censo Escolar, em nosso pas, indicam o crescimento
da participaca
o do atendimento inclusivo a PNE, passando dos 24,7%, em
2002, para 41%, em 2005 (Secretaria de Educaca
o Especial, 2006).
3. Mtodo
Antes de iniciado, o projeto foi submetido e aprovado pelo Comite de Etica

em Pesquisa da Universidade de Mogi das Cruzes (CAAE 0111.0237.00007), regulado pelas Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos,
atraves da Resoluc
ao 196/96 do Conselho Nacional de Sa
ude.
Os nomes e locais das escolas estaduais e municipais foram adquiridos
por meio da diretoria de ensino dos municpios do Alto Tiete, Estado de S
ao
296
Boschi et al.
Paulo. Posteriormente, as escolas foram selecionadas atraves de visitas e

contatos telef
onicos. Ap
os a seleca
o das mesmas, agendou-se com a direc
ao
uma data para esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa e obtenca
o
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo respons
avel da escola,
e para a an
alise do local atraves do question
ario.
A partir da autorizaca
o da direca
o da escola, iniciou-se a an
alise do
local. Foram analisadas 26 escolas estaduais e municipais dos ensinos fundamental e medio na regi
ao do Alto Tiete, que possussem, ou n
ao, PNE
includos no ensino.
Para a coleta de dados utilizou-se um question
ario, elaborado pelos
autores e baseado na NBR-9050 (Anexo I). Este question
ario contem 17
quest
oes fechadas e 3 quest
oes abertas, visando obter informaca
o sobre o
espaco fsico e a presenca de barreiras arquitet
onicas. Utilizou-se uma fita
metrica (trena) para a realizaca
o das medidas.
O question
ario foi preenchido pelos pr
oprios autores da pesquisa durante a visita ao local. Nesta visita tambem observou-se o espaco fsico e as
principais barreiras arquitet
onicas e realizou-se as medico
es. Foi necess
aria
apenas uma visita na escola para a coleta dos dados.
Ap
os as visitas, a an
alise dos dados obtidos foi feita comparando-se os
resultados com a NBR-9050.
Os dados obtidos por meio da pesquisa de campo foram analisados de
forma quantitativa atraves da frequencia e porcentagem, e foram expostos
em tabelas, seguidos de descrica
o e an
alise de acordo com os criterios da
ABNT NBR-9050.
A NBR-9050 estabelece par
ametros tecnicos, visando proporcionar ao
maior n
umero possvel de pessoas a utilizaca
o de maneira aut
onoma e segura do ambiente (ABNT, 2004).
Na Tabela 1 s
ao apresentados os dados relativos `
a existencia de escadas
nas escolas. A NBR-9050 n
ao descreve a respeito da existencia ou n
ao de
escadas, a norma somente estipula os par
ametros exatos para as mesmas
quando o local as possurem.
Tabela 1. Presenca de escadas.
Sim
N
ao
TOTAL
No de escolas
23
3
26
%
88,46
11,53
100,00

ario urbano da edificaca
o devem ser acessveis, assim como as escadas. A escada e a barreira mais importante e isto
297
se verifica na maioria das escolas, pois seguem o mesmo modelo arquitet

onico (ABNT, 2004).
Para atividades com portadores de necessidades especiais s
ao aconselhados espacos fsicos amplos e seguros, como forma de prevenca
o de
possveis acidentes (Porter & Richler, 1991).
Os resultados da Tabela 2 mostram a presenca de rampas de acesso nas
escolas.
Tabela 2. Presenca de rampas de acesso.
Sim
N
ao
TOTAL
No de escolas
10
16
26
%
38,46
61,53
100,00
A largura das rampas deve ser estabelecida de acordo com o fluxo de

pessoas. A largura livre mnima recomend
avel para as rampas em rotas
acessveis e 1,5m, e o mnimo admissvel e 1,2m (ABNT, 2004).
De acordo com Brito et al. (2006) devem haver ressaltos laterais de
paredes ou guias de balizamento com altura mnima de 0,05m e patamares
de dimens
ao longitudinal mnima admissvel de 1,2m no incio e no termino
da rampa.
A inclinaca
o m
axima recomend
avel e de 1:15 para rampas de uso geral.
Porem, por mais ngreme que seja a rampa, ainda serve a quem depende
de cadeira de rodas, dada a sua impossibilidade de utilizar uma escada. Se
as circunst
ancias s
ao tais que s
o se torne possvel uma rampa ngreme, e
melhor que tenha a inclinaca
o m
axima de 1:12, do que n
ao exista. Ainda,
as rampas devem ter superfcie n
ao escorregadia (Souza & Mello Filho,
1997).
A Tabela 3 apresenta a existencia de banheiros adaptados para PNE.
Os sanit
arios e vesti
arios acessveis devem obedecer aos par
ametros da
NBR-9050 para a instalaca
o de bacia, mict
orio, lavat
orio, box de chuveiro,
acess
orios e barras de apoio, alem das a
reas de circulaca
o, transferencia,
aproximaca
o e alcance (ABNT, 2004).
Tabela 3. Presenca de banheiros adaptados.
Sim
N
ao
TOTAL
No de escolas
9
17
26
%
34,61
65,38
100,00
A quantidade de escolas com banheiro adaptado e muito insatisfat

oria.
Para a NBR-9050 os sanit
arios e vesti
arios de uso comum ou uso p
ublico de-
298
Boschi et al.
vem ter, no mnimo, 5% do total de cada peca instalada acessvel. Quando

houver divis
ao de sexo, as pecas devem ser consideradas separadamente
para efeito de c
alculo. Os banheiros devem ter espaco suficiente para a
passagem de cadeira de rodas e em cada andar deve haver ao menos um
banheiro acessvel de homens e um de mulheres (Souza & Mello Filho,
1997).
O sanit
ario deve estar localizado pr
oximo a
` circulaca
o principal e ser
acessvel. A a
rea interna deve ser de, no mnimo, 1,5 x 1,7 m (Brito et al.,
2006). Os banheiros s
ao fundamentais para garantir a permanencia das
pessoas durante longos perodos nas escolas. Mas a maioria e inacessvel
(Tagliari et al., 2006).
Neste estudo todas as escolas apresentaram o sanit
ario em locais pr
oximos a
` circulaca
o principal.
Na Tabela 4 est
ao os dados referentes a
` existencia de barra de apoio
para a transferencia junto a
` bacia. A NBR-9050 descreve que todos os sanit
arios adaptados devem ter barras de apoio para transferencia, firmemente
fixadas na lateral e no fundo das paredes ou divis
orias (ABNT, 2004).
Porem, nas escolas analisadas o percentual e pequeno.
Tabela 4. Presenca de barra de apoio junto `
a bacia sanit
aria.
Sim
N
ao
TOTAL
No de escolas
8
18
26
%
30,76
69,23
100,00
Observa-se que, mesmo as escolas onde o banheiro e considerado pelo

respons
avel como adaptado (34,61%), n
ao h
a presenca de barra de apoio
junto a
` bacia, pois a porcentagem de escolas que apresentam este requisito e de 30,76%. Este fato ilustra a import
ancia das informaco
es sobre
acessibilidade para os respons
aveis e funcion
arios das escolas.
A Tabela 5 apresenta os dados sobre a existencia de barras de apoio
junto ao lavat
orio. A norma NBR-9050 recomenda que deve existir esta
barra em frente e dos lados do lavat
orio.
Tabela 5. Presenca de barra de apoio junto ao lavat
orio.
Sim
N
ao
TOTAL
No de escolas
1
25
26
%
3,84
96,15
100,00
Quanto a
` carteira da sala de aula estar adequada, a Tabela 6 mostra
que em pequeno percentual das escolas as carteiras n
ao eram adequadas.
299
A NBR-9050 n
ao e especfica quanto a par
ametros para carteiras escolares. A norma preve condico
es gerais para mesas e superfcies para
trabalhos, tais como: as mesas devem estar localizadas junto a rotas acessveis, devem possuir altura livre inferior de no mnimo 0,73 m do piso, e
a altura da mesa deve ser de 0,75 m a 0,85 m do piso (ABNT, 2004).
Tabela 6. Adequaca
o da carteira da sala de aula.
Sim
N
ao
TOTAL
No de escolas
24
2
26
%
92,30
7,69
100,00
importante verificar se a sala de aula e a rota para esta s

E
ao acessveis.
Para o atendimento de pessoas em cadeira de rodas e investigada a existencia de carteiras que permitam a acomodaca
o (Audi & Manzinni, 2007).
Em 92,30% das escolas que tinham carteira da sala de aula adequada, estes
criterios anteriormente citados estavam presentes.
Na Tabela 7 s
ao mostrados os dados referentes a
` altura do local para
alimentaca
o. Os par
ametros para as mesas de alimentaca
o s
ao os mesmos
para mesas de trabalho. Salienta-se que as cantinas devem ser projetadas
de modo a permitir a passagem de cadeiras de rodas pelas circulaco
es de
servico e entre as mesas. As prateleiras com os alimentos e os talheres
devem ser de f
acil alcance aos que se acham em cadeiras de rodas (Souza
& Mello Filho, 1997).
Tabela 7. Adequaca
o da altura do local para alimentaca
o.
Sim
N
ao
TOTAL
No de escolas
22
4
26
%
84,61
15,38
100,00
Quanto a
` altura do bebedouro, os dados est
ao representados na Tabela 8. A NBR-9050 recomenda a altura do bebedouro em 0,9 m.
Constatou-se que 30,73% das escolas est
ao dentro dos par
ametros. Segundo Souza & Mello Filho (1997) a altura recomendada para bebedouros
em escolas de ensino fundamental e de 26 polegadas (66 cm) acima do nvel
do piso e em escolas de ensino medio, 30 polegadas (76 cm). Para Tagliari
et al. (2006) os bebedouros devem respeitar a altura de 80 cm. Apesar de
outros autores citarem diferentes medidas para bebedouros, nesta pesquisa
foram consideradas corretas as medidas citadas pela norma (ABNT, 2004).
Ainda, os bebedouros devem ser localizados adequadamente, ter jato
para cima e para frente, e poder ser acionados com a m
ao e com o pe
300
Boschi et al.
(Souza & Mello Filho, 1997). Porem, em nenhuma das escolas avaliadas
era possvel acionar o bebedouro com o pe.
Tabela 8. Adequac
ao da altura do local para alimentaca
o.
0,8 m
0,9 m
1,0 m
1,1 m
1,2 m
TOTAL
No de escolas
4
8
9
3
2
26
%
15,38
30,76
34,61
11,53
7,69
100,00
5. Concluso
O presente trabalho demonstra que as escolas n
ao est
ao aptas em sua totalidade para os PNE. Apenas uma escola, que foi projetada e construda
para acessibilidade de PNE, est
a totalmente de acordo com o recomendado pela norma brasileira. Outras tres escolas podem ser consideradas
acessveis por n
ao apresentarem rotas inacessveis.
As barreiras arquitet
onicas presentes em grande parte das escolas foram: altura inadequada do bebedouro (69,27%), a ausencia de rampas
(61,53%) e a ausencia de banheiros adaptados (67,38%). Apesar de 34,61%
das escolas terem um banheiro de uso exclusivo a PNE, os itens que o comp
oem n
ao est
ao adequados ou n
ao est
ao presentes.
Pode-se detectar atraves da pesquisa que as escolas estudadas s
ao de
arquitetura excludente, ou pela pr
opria arquitetura, ou pela escolha do
terreno. Os projetos encontram-se em desacordo com a ABNT NBR9050:2004.
Sugere-se para trabalhos futuros que o fisioterapeuta elabore aulas expositivas com o intuito de instruir o professor quanto ao mobili
ario, as
adaptaco
es e o posicionamento correto do aluno PNE nas atividades no
ambiente escolar.
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Notas Biogrficas
Silvia Regina Matos da Silva Boschi
e Fisioterapeuta (PUCCAMP, 1988),
Mestre em Engenharia Biom
edica (UMC, 2003) e Doutor em Engenharia
Biom
edica (UMC, 2011). Atualmente
e docente da Universidade de Mogi das
Cruzes (UMC).
Tereza Cristina Carbonari de Faria
e Fisioterapeuta (FCNM, 1989),
Mestre em Reabilitaca
o (UNIFESP-EPM, 2000) e Doutor em Neurologia
(UNIFESP-EPM, 2009). Atualmente
e fisioterapeuta da EMESP em Mogi das
Cruzes.
J
essica dos Santos Tolentino
e Fisioterapeuta (UMC, 2008) e Especialista
em Terapia Intensiva (ICHC-FMUSP). Atualmente
e fisioterapeuta do Instituto
Central do Hospital das Clnicas da FMUSP.
Wellington Yoshihide Harada
e Fisioterapeuta (UMC, 2008) e Especialista
em Fisioterapia Musculoesquel
etica (Santa Casa de S
ao Paulo, 2010).
Ceclia Augusto Ribeiro
e Fisioterapeuta (UMC, 2008).
304
Boschi et al.
Anexo 1: Questionrio em relao s barreiras arquitetnicas

1 - Qual o tipo de piso da escola?
2 - Possui escadas?
( ) sim
( ) no
3 - Qual a largura das escadas?
( ) 1,0m ( ) 1,5m
( ) 2,5m ( ) mais de 2,5m
( ) 2,0m
( ) no tem
4 - Existem corrimos nas escadas?

( ) sim
( ) no
5 - Os corrimos esto instalados em ambos os lados das escadas?
( ) sim
( ) no
( ) no tem
6 - Qual a largura do corrimo?
( ) 1 e 2cm
( ) 2 e 2,5cm
( ) 4 e 4,5cm
( ) acima de 4,5 cm
( ) 3 e 3,5c
( ) no tem
7 - O espao livre entre a parede e o corrimo?

( ) 1cm ( ) 2cm
( ) 3,0cm
( ) 4,0cm ( ) acima de 4,0cm
( ) no tem
8 - Qual a altura dos corrimos do piso?
9 - Existem rampas de acesso para cadeira de rodas?
( ) sim
( ) no
10 - Qual a largura das portas?
( ) 1,0m ( ) 1,20m
( ) 1,5m
( ) 2,0m ( ) maior que 2,0m
11 - Qual a largura dos corredores?
( ) 1,0m ( ) 1,20m
( ) 1,5m
( ) 2,0m ( ) maior que 2,0m
12 - Existe banheiro adaptado para Deficiente Fsico?
( ) sim
( ) no
13 - Existe barra de apoio para transferncia junto a bacia?
( ) sim
( ) no
14 - Qual a altura da bacia sanitria do piso acabado e as medidas a partir da
borda superior sem o assento?
15 - Qual a altura do acionamento da descarga?
( ) 0,5m ( ) 1,0m
( ) 1,2m
( ) 1,5m ( ) maior que 1,5m
16 - Qual a altura do lavatrio?
( ) 0,5m ( ) 0,7m
( ) 0,8m
( ) 0,9m ( ) maior que 0,9m
17 - Existem barras de apoio junto ao lavatrio, na altura do mesmo?
( ) sim
( ) no
18 - Carteira est adequada para a criana na sala de aula?
( ) sim
( ) no
19 - O local para alimentao possui altura adequada?
( ) sim
( ) no
20 - Qual a altura do bebedouro?
( ) 0,80m ( ) 0,90m
( ) 1,0m
( ) 1,10m ( ) 1,20m
( ) maior que 1,20m
Captulo 17
Adultos com a Paralisia Cerebral:
Implicaes para Interveno em Neuropediatria
Anna Luisa Macedo Margre, Maria Gabriela Lopes Reis,
Rosane Luzia de Souza Morais, Aline Duprat Ramos
Resumo: O objetivo deste estudo

e descrever as condico
es de sa
ude,
de incapacidade e de qualidade de vida (QV) de adultos com paralisia cerebral (PC). Vinte e dois adultos com PC participaram do
estudo, sendo a maioria quadripl
egica esp
astica, nvel IV e V do
GMFCS e MACS. Estavam presentes v
arias comorbidades e complicaco
es fsicas, como escoliose e contraturas musculares. Mais da
metade n
ao deambulava e dois deles perderam a marcha na fase
adulta. A QV apresentava ndices maiores quando relatada pelo
pr
oprio adulto com PC, ou seja, aqueles que apresentavam menores
defici
encias e limitac
oes funcionais, do que quando relatada pelos
cuidadores. Desta forma, o fisioterapeuta que atua em neuropediatria deve estar alerta a
`s alterac
oes que ocorrem na fase adulta para
que possa minimizar seus efeitos ainda na inf
ancia.
Palavras-chave: Paralisia cerebral, Envelhecimento, Dados sociodemogr
aficos, Complicac
oes.
Abstract: The purpose of this study is to describe health conditions, disabilityand quality of life (QL) of adults with cerebral palsy
(CP). Twenty two adults with CP were included in the study, and
most were spastic quadriplegic, GMFCS and MACS level IV and V.
Several co-morbidities were identified, as well as physical complications such as scoliosis and muscle contractures. More than a half
did not walk, and two of then lost it in adulthood. The QL reported
by the own adults with CP, that is, those with small deficiencies
and functional limitations, had higher rates than when reported by
caregivers. Thus, the physical therapist who works in neuropediatrics should be alert to the changes that occur in adulthood in order
to minimize its effects still in childhood.
Keywords: Cerebral palsy, Aging, Social-demographic data, Complications.
Autor
para contato: rosanesmorais@gmail.com
ISBN 978-85-64619-01-2
306
Margre et al.
1. Introduo
O curso natural da Paralisia Cerebral (PC) mudou bastante durante os
u
ltimos cinquenta anos. Estudos em v
arios pases demonstram que a expectativa de vida de indivduos com PC aumentou (Hemming et al., 2006;
Hutton & Pharoah, 2006; Strauss et al., 2008). Segundo Donkervoort et al.
(2007) criancas com PC podem ter sobrevivencia semelhante a da populaca
o em geral quando n
ao apresentam comorbidades significativas e recebem
cuidados medicos adequados.
Pesquisas sobre os aspectos relacionados a
` sa
ude de adultos com PC s
ao
importantes para que os fisioterapeutas possam disponibilizar abordagens
terapeuticas adequadas, bem como documentar a necessidade de polticas
p
ublicas voltadas para esta populaca
o. Alem disto, contribuem para formulac
ao de estrategias fisioterapeuticas preventivas para as criancas com
PC (Bottos et al., 2001; Horsman et al., 2010).
Nos u
ltimos anos h
a um fluxo crescente de estudos sobre adultos com
PC, principalmente em pases desenvolvidos (Andersson & Mattsson, 2001;
Bottos et al., 2001; Jahnsen et al., 2003; Hemming et al., 2006; Strauss
et al., 2008). Porem, os estudos publicados sobre adultos com PC na populaca
o brasileira ainda s
ao escassos (Margre et al., 2010). No entanto,
dentro de uma perspectiva biopsicossocial, o ambiente fsico, social, cultural e poltico tambem influenciam na sa
ude do adulto com PC (Haak et al.,
2009). Assim, e importante conhecer as deficiencias, as limitaco
es funcionais, as restrico
es sociais e a qualidade de vida que envolve os adultos com
PC no Brasil.
O objetivo do presente estudo foi descrever as condico
es de sa
ude e de
incapacidade e a qualidade de vida de adultos com PC. Estes adultos foram
caracterizados quanto a
` sa
ude geral e condico
es associadas, classificaco
es
da PC, complicaco
es fsicas e modo de locomoca
o.
Devido ao interesse multidisciplinar crescente sobre investigaco
es em PC,
h
a esforcos para se estabelecer uma definic
ao padronizada para esta condica
o. A definica
o cl
assica de PC como alteraca
o da postura e do movimento
devido a
` les
ao do cerebro imaturo foi revisada e modificada para uma definica
o mais abrangente. Assim, considera-se a PC como um grupo de
perturbac
oes permanentes no desenvolvimento de movimentos e posturas,
causando limitaco
es nas atividades funcionais, atribudas a dist
urbios n
aoprogressivos que ocorrem no encefalo fetal ou infantil (Rosenbaum et al.,
2007; OShea, 2008).
Alem das classificac
oes tradicionalmente utilizadas, as classificaco
es focadas no estado funcional dos indivduos tem sido incorporadas, seguindo
a tendencia de se utilizar um modelo de sa
ude e incapacidade n
ao focado
Adultos com PC: implicaes para interveno em neuropediatria
307
apenas em aspectos medicos, mas em aspectos biopsicossociais (Rosenbaum

et al., 2007).
Tradicionalmente a PC e classificada quanto a natureza das alteraco
es
neuromotoras e de acordo com o dist
urbio motor predominante, em: esp
astica, ataxica e discinetica (coreoatetose ou distonia). Esta classificaca
o
est
a relacionada ao tipo de t
onus muscular anormal e a
`s alteraco
es de movimentos involunt
arios. Ela auxilia na compreens
ao da fisiopatologia e da
etiologia da PC (Rosenbaum et al., 2007; OShea, 2008).
No entanto, a distribuic
ao do dist
urbio neuromotor pode apresentar
intensidade distinta nos membros inferiores e superiores. Assim, quanto a
`
sua distribuica
o topogr
afica, a PC e classificada em: hemiplegia, quando
o acometimento neuromotor e unilateral; diplegia, quanto o acometimento
neuromotor e bilateral e predominante nos membros inferiores (MMII); e
quadriplegia, quando o acometimento e bilateral e os membros s
ao igualmente comprometidos (OShea, 2008). Esta classificaca
o tem sido questionada devido a
` subjetividade na comparaca
o do acometimento entre membros superiores (MMSS) e MMII e a diversidade estrutural e funcional entre
estes membros (Rosenbaum et al., 2007).
Atualmente h
a classificaco
es relacionadas a
` funcionalidade dos MMII e
MMSS. Para a classificaca
o da funca
o motora grossa existe o Sistema de
Classificaca
o da Funca
o Motora Grossa ou Gross Motor Function Classification System (GMFCS) que se baseia no movimento iniciado voluntariamente, com enfase na posica
o sentada e na marcha. As distinco
es entre os
nveis de funca
o motora, que variam de I a V, s
ao baseadas nas limitaco
es
funcionais e na necessidade de tecnologia assistiva (Palisano et al., 1997).
Para classificar a funca
o motora fina utiliza-se com frequencia o Sistema
de Classificaca
o das Habilidades Manuais ou Manual Ability Classification
System (MACS). Este instrumento classifica o modo como os indivduos
com PC manuseiam os objetos em atividades di
arias e as suas necessidades
de assistencia ou adaptaco
es. Esta classificaca
o e composta por nveis que
variam de I a V, crescentes quanto a
`s limitac
oes presentes (Eliasson et al.,
2006).
3. Metodologia
Este captulo apresenta um estudo descritivo para a caracterizaca
o de uma
populaca
o. O estudo foi submetido e aprovado pelo Comite de Etica
em
Pesquisa da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri
(UFVJM) (registro no 011/09).
Os sujeitos da pesquisa foram vinte e dois adultos com PC, recrutados
em todos os centros de reabilitaca
o da cidade de Diamantina, MG. Foram
considerados como criterios de inclus
ao: possuir PC diagnosticada e registrada em prontu
ario pelas instituico
es de origem, ter idade maior ou igual
a dezoito anos, e residir no Municpio de Diamantina. Antes de se iniciar
308
Margre et al.
a pesquisa, todos os participantes, ou seus respons

aveis legais, assinaram
ao termo de consentimento livre e esclarecido.
Inicialmente coletou-se informaco
es sobre o tipo de PC e a distribuica
o
topogr
afica no prontu
ario medico e fisioterapeutico da instituica
o de origem
de cada participante.
A partir da revis
ao liter
aria (Rapp & Torres, 2000; Andersson & Mattsson, 2001; Bottos et al., 2001; Jahnsen et al., 2003; Paterson, 2004; Liptak,
2008; Strauss et al., 2008; Horstmann et al., 2009) elaborou-se um question
ario sobre as classificaco
es da PC, a sa
ude geral, as condico
es associadas
e as complicaco
es fsicas.
Para aqueles que deambulavam observou-se o tipo de marcha segundo
uma vers
ao adaptada dos Criterios para Deambulaca
o Funcional ou n
ao
Funcional (Montgomery, 1998). Neste instrumento, a marcha comunit
aria
e o termo utilizado para aquele indivduo que e capaz de deambular em
ambientes externos e comunit
arios com ou sem auxlio de dispositivo para
marcha. A marcha domiciliar ou escolar e aquela em que o mesmo e capaz
de deambular dentro de casa ou dentro da sala de aula com ou sem auxlio
de dispositivo, mas necessita de cadeira de rodas, ou auxlio, ou apoio de
terceiros para deambulaca
o em ambientes externos ou comunit
arios. E a
marcha n
ao funcional ou terapeutica e a que o indivduo e capaz de dar
alguns passos, em terreno regular, com ou sem auxlio de dispositivos, mas
necessita de supervis
ao.
Embora os instrumentos GMFCS e MACS tenham sido inicialmente
propostos para criancas, o presente estudo fez uso dos mesmos em adultos,
como nos estudos de McCormick et al. (2007) e Van Meeteren et al. (2010).
A qualidade de vida relacionada a
` sa
ude (QVRS) foi avaliada atraves
da vers
ao brasileira traduzida e adaptada do Question
ario de Qualidade de
Vida Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey (SF36). Este instrumento e um question
ario generico e multidimensional para
avaliaca
o da qualidade de vida. O SF-36 possui trinta e seis itens distribudos em oito escalas: capacidade funcional, aspectos fsicos, dor, estado
geral da sa
ude, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e sa
ude
mental. O escore final varia de zero a cem, onde cem e o melhor estado de
sa
ude (Ciconelli et al., 1999).
Os question
arios e entrevistas foram respondidos pelo participante. Entretanto, no caso de dificuldades de express
ao ou compreens
ao que comprometesse a entrevista, o cuidador do participante respondeu as perguntas.
Solicitou-se aos entrevistados que apresentassem exames para comprovar a
existencia de doencas ou complicac
oes fsicas.
Para complementar as informaco
es realizou-se inspeca
o e avaliaca
o da
movimentaca
o passiva. Verificou-se a existencia de contraturas musculares,
deformidades, como escoliose e obliquidade pelvica, e outras alteraco
es.
309
Os dados foram analisados de forma descritiva por meio de media,

desvio padr
ao, porcentagem, e frequencia utilizando o software aplicativo
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) (vers
ao 15.0, SPSS Inc.).
4. Resultados
A amostra foi composta por vinte e dois participantes, cinco (22,7%) responderam a entrevista e dezessete (77,3%) tiveram seus dados informados
pelos cuidadores. Os sujeitos da pesquisa tinham idade entre dezoito e
cinquenta e dois anos, em media 28,710,6 anos. A amostra teve maior
porcentagem do genero masculino (63,6%) comparados com o genero feminino (36,4%).
A Tabela 1 representa as classificaco
es quanto a
` disfunca
o neuromotora,
distribuica
o topogr
afica e nvel de funcionalidade por meio do GMFCS e
MACS. Dos vinte e dois sujeitos, 86,4% tinham PC esp
atica e 13,6% PC
discinetica. N
ao foram encontrados outros tipos de PC, como at
axico e
hipot
onico. Como padronizaca
o, os pacientes com PC mista (esp
astica e
discinetica) foram classificados como PC discinetica.
Tabela 1. Classificac
ao quanto `
a disfunc
ao neuromotora, distribuic
ao
topogr
afica, GMFCS e MACS. (n): n
umero de participantes.
Hemiplegia
(n)
GMFCS
Nvel I
Nvel II
Nvel III
Nvel IV
Nvel V
Total
MACS
Nvel I
Nvel II
Nvel III
Nvel IV
Nvel V
Total
Esp
astica
Diplegia Quadriplegia
(n)
(n)
Discin
etica
(n)
Total
(n)
3
1
0
1
0
5
3
1
1
0
0
5
0
0
0
1
8
9
1
0
0
1
1
3
7
2
1
3
9
22
4
0
1
0
0
5
0
2
1
2
0
5
0
0
0
4
5
9
0
1
1
0
1
3
4
3
3
6
6
22
Dos participantes esp

asticos, 22,7% eram hemiplegicos, 22,7% diplegicos, e 40,9% quadriplegicos. Quanto ao GMFCS, 45,4% pertenciam aos
nveis I e II e 54,5% aos nveis IV e V. Todos os participantes quadriplegicos
esp
asticos, bem como dois dos tres participantes discineticos, pertenciam
aos nveis IV e V do GMFCS. Dos cinco participantes hemiplegicos, quatro pertenciam aos nveis I e II. O mesmo ocorre com quatro dos cinco
diplegicos.
310
Margre et al.
O MACS identificou resultados semelhantes aos do GMFCS. 45,4% de

todos os participantes pertenciam aos nveis I e II e 54,5% aos nveis IV
e V. Todos os participantes quadriplegicos pertenciam aos nveis IV e V e
todos os hemiplegicos aos nveis I e II. Tres dos cinco diplegicos pertenciam
ao nvel I e II, assim como dois dos tres discineticos.
A Tabela 2 apresenta as informaco
es sobre a sa
ude geral, as condic
oes
associadas e as complicaco
es fsicas. Observa-se uma grande porcentagem
de dist
urbios orais, escoliose e contraturas musculares. Quanto a
` locomoca
o, doze participantes (54,5%) n
ao deambulavam. Destes, dez nunca
adquiriram a marcha e dois perderam esta habilidade ap
os a inf
ancia. Entre os que deambulam, dez (45,5%), oito (36,4%) com marcha comunit
aria,
um (4,5%) domiciliar e um (4,5%) terapeutica. Tres (13,6%) participantes
que deambulavam utilizavam o
rteses tornozelo-pe s
olida. Dos participantes que n
ao deambulavam, nove (40,9%) eram conduzidos por terceiros em
cadeiras de rodas manuais dentro e fora de casa, um (4,5%) arrastava-se
pelo ch
ao, e dois (9,1%) n
ao deambulavam e tambem n
ao possuam cadeira
de rodas (Tabela 3).
Dada a
` subjetividade da QVRS, os resultados foram distribudos de
acordo com o relato do cuidador (sobre dezessete dos participantes) e do
pr
oprio participante (cinco indivduos). Os resultados do SF-36 respondido pelos cuidadores revelaram as seguintes media e desvio-padr
ao: no
domnio capacidade funcional 12,6522,16, em limitac
ao por aspecto fsico 5,8824,25, em relaca
o a
` dor 72,2331,83, em estado geral de sa
ude
51,0019,43. J
a o domnio vitalidade obteve media de 75,2913,05, aspectos sociais 69,1233,40, aspectos emocionais 11,7733,21, e no domnio
sa
ude mental 71,6518,82.
Os cinco participantes que responderam ao SF-36 apresentaram os seguintes resultados. No domnio capacidade funcional a media encontrada
foi de 47,0042,51. O domnio limitaca
o por aspecto fsico apresentou media de 60,0054,77. Em relaca
o a
` dor a media obtida foi de 100,000,00.
No domnio estado geral de sa
ude, a media foi 67,0014. O domnio vitalidade obteve media de 61,0015,57, aspectos sociais 85,00 22,36, limitaca
o
por aspectos emocionais 60,0054,77, e em sa
ude mental a media foi de
72,0017,20.
5. Discusso
Este estudo caracterizou uma amostra de vinte e dois adultos com PC residentes em uma cidade do interior do Brasil. Ao se considerar a faixa et
aria
dos participantes (entre dezoito e cinquenta e dois anos) e possvel observar que assim como em outros pases, progressivamente h
a um aumento
na expectativa de vida na PC. Hemming et al. (2006) acompanharam uma
coorte de indivduos com PC nascidos de 1940 a 1960 no Reino Unido e
constataram que entre aqueles indivduos vivos aos vinte anos de idade,
311
Tabela 2. Sa
ude geral, condic
oes associadas e complicaco
es fsicas. (n):
n
umero de participantes; (%) porcentagem de participantes
Sa
ude Geral, Condi
co
es Associadas
e Complica
co
es Fsicas
(n)
Epilepsia
Afasia/disartria
Vis
ao subnormal
Dist
urbios de deglutica
o
Disfunc
ao intestinal e/ou vesical
Refluxo Gastroesof
agico
Problemas dent
arios
Luxaca
o de quadril
Obliquidade pelvica
Escoliose
Fadiga
Osteopenia
Osteoartrose
Fraturas
Presenca de Contraturas
Contraturas por articulaca
o:
- Cotovelo
- Punho
- Quadril
- Joelho
- Tornozelo
12
17
4
9
12
4
11
2
13
20
9
0
1
2
18
54,5
77,3
18,2
40,9
54,5
18,2
50
9,1
59,1
90,9
40,9
0,0
4,5
9,1
81,8
4
7
11
15
18
18,2
31,8
50,0
68,2
81,8
Tabela 3. Locomoc
ao na amostra de adultos com PC.
Hemipl
egicos Dipl
egicos Quadripl
egicos Discin
eticos
(n)
(n)
(n)
(n)
Locomoca
o:
J
a deambularam
Deambulam
Cadeira de rodas
Arrastam-se
Nenhuma
Classificaca
o da marcha:
Comunit
aria
Domiclio
Terapeutica
Orteses
0
4
1
0
0
0
6
0
0
0
1
0
6
1
2
4
4
0
0
1
0
0
1
0
1
2
0
* dois participantes que j
a deambularam e se locomovem atualmente por meio
1
0
2
0
0
0
0
0
0
de cadeira
Total
(n) (%)
2 (9,0)*
10 (45,5)
9 (40,9)
1 (4,5)
2 (9,1)
8 (36,4)
1 (4,5)
1(4,5)
3 (13,6)
de rodas
312
Margre et al.
86% sobreviveram ate cinquenta anos. Segundo Hutton & Pharoah (2006)
a severidade e a quantidade de comorbidades exercem importante papel
na sobrevida de indivduos com PC ao longo da vida. No estudo realizado por estes autores, 99% dos indivduos com PC leve sobreviveram ate
trinta anos, e entre aqueles com quatro comorbidades graves apenas 33%
sobreviveram ate esta idade. Segundo Strauss et al. (2008) desde a decada
de 1980 foi dada maior import
ancia para o estado nutricional apropriado
em criancas e adultos com deficiencias, houve reconhecimento precoce e
tratamento vigoroso de infecco
es e melhor suporte tecnol
ogico disponvel
nos servicos medicos.
A maioria dos participantes deste estudo foi classificada como esp
astica
e quadriplegica. Embora haja consenso na literatura quanto ao tipo esp
astico ser o mais prevalente entre indivduos com PC, a distribuica
o topogr
afica e vari
avel entre os estudos (Murphy et al., 1995; Turk et al., 1997;
Andersson & Mattsson, 2001). Segundo Andersson & Mattsson (2001)
uma possvel justificativa para este fato poderia ser a diferenca nas definico
es entre pesquisadores, principalmente para distinguir diplegicos graves
de quadriplegicos. A maioria dos participantes hemiplegicos e diplegicos
apresentaram GMFCS nveis I e II. J
a os quadriplegicos e discineticos apresentaram GMFCS nveis IV e V. Estes dados est
ao de acordo com o estudo
realizado por Shevell et al. (2009). Estes autores verificaram a relaca
o entre o GMFCS e os tipos de PC em trezentos e uma criancas. Concluiu-se
que h
a correlaca
o entre PC esp
astica e discinetica e nveis de maior incapacidade motora grossa, bem como estre hemiplegia e diplegia e nveis de
menor incapacidade motora grossa.
Quanto ao MACS, os participantes quadriplegicos e hemiplegicos apresentaram resultados semelhantes `
aqueles encontrados no GMFCS. J
a para
os participantes diplegicos e discineticos verificou-se uma distribuica
o mais
equivalente entre os nveis de menores e maiores incapacidade. Estes resultados est
ao de acordo com estudos que procuraram verificar a associaca
o
entre o GMFCS e MACS (Carnahan & H
agglund, 2007; Gunel et al., 2008).
O MACS est
a relacionado ao grau do comprometimento neuromotor dos
membros superiores, que e vari
avel entre diplegicos; bem como a
` preservaca
o da cognica
o, que e frequente tanto em indivduos discineticos como
diplegicos (Carnahan & H
agglund, 2007; Gunel et al., 2008).
Os principais problemas de sa
ude e condico
es associadas foram os dist
urbios de comunicaca
o (afasia e disartria), a epilepsia, a disfunca
o intestinal ou vesical, os dist
urbios de deglutica
o e os problemas dent
arios. Os
resultados encontrados est
ao em conformidade com outros estudos. Porem,
refluxo gastroesof
agico e deficits auditivos e visuais, tambem s
ao frequentemente relatados na literatura (Turk et al., 1997; Rapp & Torres, 2000;
Bottos et al., 2001; Liptak, 2008; Haak et al., 2009; Turk, 2009). Segundo
Turk (2009) a maioria dos problemas de sa
ude ou condico
es associadas
do adulto com PC s
ao os mesmos que os acompanham desde a inf
ancia.
313
No entanto, adultos com PC queixam-se mais de problemas dent

arios, de
bexiga e intestino, dor e principalmente de disfunco
es do sistema musculoesqueletico (Turk et al., 1997; Turk, 2009).
No presente estudo observou-se um elevado n
umero de escoliose, obliquidade pelvica e contraturas musculares. Apenas dois participantes relataram fraturas, por motivo de queda na inf
ancia. Nenhum participante
soube informar sobre osteoporose, apenas um relatou osteoartrose e dois
relataram luxaca
o do quadril. No entanto, estes achados devem ser analisados com cautela, visto que os participantes negaram possuir exames
complementares para an
alise e demonstraram pouco conhecimento sobre
os conceitos e a evoluca
o da PC.
Bottos et al. (2001), em um estudo de caracterizaca
o de setenta e dois
adultos com PC na It
alia, encontraram escoliose acima de trinta graus em
20,3 % dos participantes e 28,2% com luxac
ao ou subluxaca
o de quadris.
Turk et al. (1997), em um estudo com sessenta e tres mulheres adultas com
PC, encontraram 40% de deformidades de quadril (obliquidade pelvica ou
luxaca
o), 53% de deformidades na coluna (cifose ou escoliose) e 75% de
contraturas musculares.
Segundo a literatura pesquisada (Andersson & Mattsson, 2001; Bottos et al., 2001; Paterson, 2004; Horstmann et al., 2009; Murphy, 2009)
as deformidades como escoliose, obliquidade pelvica e luxaca
o do quadril
s
ao mais frequentes em adultos com PC grave, geralmente quadriplegica
ou que n
ao deambulam. Por outro lado, as contraturas musculares, as deformidades nos pes e a osteoartrose s
ao encontradas em todos os tipos de
PC.
No presente estudo houve uma grande proporca
o de indivduos com
contraturas (81,8%), mais constantes nos extensores de tornozelo, seguidos
dos flexores de joelho, quadril, punho e cotovelo, respectivamente. Dois hemiplegicos, um diplegico e um discinetico n
ao tinham contraturas e todos
os quadriplegicos tinham entre dois e cinco grupos musculares com contraturas. As contraturas foram encontradas em todos aqueles participantes
que n
ao deambulavam e em 60% dos que deambulavam.
Os resultados encontrados est
ao em conson
ancia com os de Maltais
et al. (2010) sobre a associaca
o estatisticamente significante entre a ausencia da deambulac
ao com a presenca de limitaco
es da amplitude de
movimento em adultos com PC. Andersson & Mattsson (2001) tambem
encontraram 80% de contraturas em estudo com adultos com PC quadriplegica que n
ao deambulavam, somente um n
ao relatou possuir contratura;
e dos quarenta e sete hemiplegicos que deambulavam trinta e um relataram
possuir contraturas.
Segundo resultados de estudos de ultrassonografia em m
usculos de indivduos com PC (Ohata et al., 2006; Moreau et al., 2009) em casos de
imobilidade, desuso, uso em excesso ou em situaca
o biomec
anica desfavor
avel, ocorrem adaptaco
es teciduais. Estas levam a contraturas, atrofias
314
Margre et al.
musculares e modificaco
es na arquitetura muscular, pois o m
usculo e um
o
rg
ao din
amico que se adequa a
`s demandas de sua utilizaca
o (Andersson
& Mattsson, 2001; Gough, 2009).
A fadiga e descrita como uma diminuica
o da capacidade de manter
uma experiencia de se sentir
a forca muscular e desempenhar tarefas. E
esgotado, cansado, fraco ou com falta de energia (Jahnsen et al., 2003).
No presente estudo, a fadiga foi relatada por nove (40,9%) participantes,
a maioria deambulava. Segundo Jahnsen et al. (2003) a fadiga exige uma
determinada quantidade de atividade e os indivduos com graves incapacidades motoras talvez n
ao tenham habilidades suficientes para se tornarem
fisicamente fadigados.
A marcha foi observada em dez (45,5%) participantes, quatro hemiplegicos e seis diplegicos, e os doze quadriplegicos, n
ao deambulavam. A maior
parte destes indivduos que deambulavam possua marcha comunit
aria. Segundo a literatura (Sola & Grant, 1995; Beckung et al., 2007), embora a
an
alise de progn
ostico de marcha em indivduos com PC seja complexa
e multifatorial, o diagn
ostico topogr
afico da PC e um fator importante a
ser considerado. Assim, os hemiplegicos, seguidos dos diplegicos, tem um
progn
ostico favor
avel para o desenvolvimento da marcha, enquanto o progn
ostico para os quadriplegicos e desfavor
avel (Sola & Grant, 1995; Beckung
et al., 2007).
Um participante discinetico perdeu a marcha aos trinta e dois anos
devido a espondilolistese, seguida de mielopatia. De acordo com Murphy
(2009) h
a possibilidade de ocorrer espondilolistese em adultos com PC discineticos devido a posturas dist
onicas contorsionais da cabeca e do pescoco.
Outro participante quadriplegico esp
astico perdeu a marcha aos doze anos
por deterioraca
o da capacidade funcional.
Indivduos com PC tendem a apresentar sinais de envelhecimento em
faixas et
arias mais baixas do que a populaca
o em geral (Strax et al., 2010).
Os resultados de estudos demonstram que pode ocorrer uma progressiva
limitaca
o funcional em indivduos com PC. Alguns, entre vinte e cinco
e trinta e cinco anos, perdem a capacidade de deambular (Andersson &
Mattsson, 2001; Haak et al., 2009; Opheim et al., 2009; Turk, 2009). Segundo Bottos & Gericke (2003) dentre os v
arios fatores relacionados a
` perda
da marcha em adultos com PC, os principais s
ao: os processos degenerativos e as dores articulares em consequencia do uso de uma biomec
anica
desfavor
avel, o desequilbrio entre a demanda para a marcha e o contexto
din
amico ambiental, o surgimento da fadiga e as cirurgias ortopedicas que
n
ao levam em conta as respostas compensat
orias e funcionais do indivduo.
O question
ario para avaliaca
o da qualidade de vida SF-36 foi respondido
pelo pr
oprio participante ou pelo cuidador quando o participante com PC
apresentava dificuldade de express
ao e de compreens
ao. Tal metodologia
foi tambem adotada por Young et al. (2010) em um estudo que descreveu
a sa
ude e a qualidade de vida de jovens e adultos com PC no Canad
a. Na
315
literatura existem estudos, principalmente relacionados com qualidade de

vida, em que o relato divide-se em tres tipos: auto-relato dos pacientes,
apenas o relato de pessoas pr
oximas a ele (membros da famlia ou equipe de
cuidados), e as duas formas de obtenca
o dos dados. O relato do cuidador
n
ao pode ser descartado, pois em alguns casos este e o u
nico meio de se
obter informaca
o sobre o paciente (Prebianchi, 2003).
Neste estudo pode ser observado que em todos os domnios houve maior
escore do SF-36 quando o question
ario foi respondido pelo pr
oprio participante, exceto no domnio vitalidade. Estes resultados podem estar relacionados ao fato de que os pacientes que responderam aos question
arios
foram aqueles que apresentavam marcha independente, menor deficiencia
e menos limitaco
es funcionais. Tarsuslu & Livanelioglu (2010) observaram
que em adultos jovens a qualidade de vida e influenciada pela gravidade
das limitaco
es fsicas secund
arias a
` PC. Em relaca
o ao escore mais baixo
para vitalidade quando o question
ario foi respondido pelo pr
oprio indivduo
com PC, isto pode estar relacionado a
` presenca de fadiga. Este sintoma
geralmente estava presente nos casos de pacientes que deambulavam. Em
um estudo qualitativo realizado com doze adultos com PC, os participantes
relataram uma perda de energia ao longo do dia que limitava a realizaca
o
das atividades (Horsman et al., 2010).
Alem disto, h
a diferenca na percepca
o da qualidade de vida na PC
quando se compara a vis
ao do cuidador e a do indivduo com PC, embora no
presente trabalho o relato tenha sido feito pelo cuidador apenas nos casos
em que o adulto com PC n
ao apresentava condico
es para o auto relato.
Varni et al. (2005) reportou uma baixa correlaca
o no relato de qualidade
de vida de criancas e adolescentes comparado com o mesmo relato segundo
a vis
ao de seus pais. Segundo estes autores, os pais tendiam a relatar piores
ndices de qualidade de vida de seus filhos no que concerne aos aspectos
emocionais.
5.1 Implicaes para o tratamento de crianas com PC
Embora a literatura sobre PC na fase adulta seja recente e ainda exista
poucos estudos experimentais sobre este tema (Jeglinsky et al., 2010), a
descric
ao da hist
oria natural da PC traz reflex
oes importantes sobre as
implicaco
es destes achados no tratamento das criancas com PC.
Bottos et al. (2001) afirmam que a neuropediatria e muito voltada
para a aquisica
o da marcha. O autor alerta para a necessidade de preparar
a crianca para a independencia funcional, alem da aquisica
o da marcha,
pois que h
a risco de perda desta habilidade na fase adulta. Sugere-se o
revezamento da marcha com a cadeira de rodas como meio de locomoca
o
para evitar a sobrecarga do sistema musculoesqueletico submetido a uma
biomec
anica desfavor
avel.
Horsman et al. (2010) alertam que o fisioterapeuta que atua em neuropediatria deve estar ciente das alteraco
es que ocorrem na PC na fase adulta
316
Margre et al.
e agir de forma preventiva para evitar ou minimizar os efeitos destas em

seus pacientes ainda na inf
ancia.
Recentemente, um estudo longitudinal (Opheim et al., 2009) demonstrou que em cento e quarenta e seis adultos com PC, 52% declararam
limitaca
o funcional na marcha. Esta deterioraca
o estava associada principalmente ao tipo de PC bilateral e nvel III do GMFCS, e, houve correlaca
o
com queixa de dor, fadiga e perda de equilbrio corporal. Os autores concluem que indivduos com PC bilateral e nvel III do GMFCS, sobrecarregam mais seus sistemas musculoesqueleticos para cumprir com suas metas
funcionais e sociais. Alem disto, os fatores ambientais, o desconhecimento
por parte dos profissionais de sa
ude sobre o processo de envelhecimento na
PC e a oferta escassa de servicos de reabilitac
ao e treinamento fsico para
adultos com PC, favorecem a limitaca
o funcional (Horsman et al., 2010).
V
arios estudos (Andersson & Mattsson, 2001; Bottos et al., 2001; Bottos & Gericke, 2003; Haak et al., 2009; Turk, 2009) alertam para a descontinuidade na reabilitaca
o fsica de indivduos com PC na fase adulta, e
que as terapeuticas existentes s
ao voltadas para as necessidades de criancas com PC. Horsman et al. (2010) afirmam que o fisioterapeuta que atua
em neuropediatria deve estar ciente disto e promover as condico
es devidas,
auxiliando na transica
o do paciente com PC para o tratamento de adultos
com disfunco
es neurol
ogicas.
6. Concluso
Os adultos com PC apresentam caractersticas e necessidades especficas.
Neste estudo verificaram-se grandes restric
oes sociais, instalaca
o de deficiencias musculoesqueleticas importantes e limitaco
es progressivas na marcha. Alem disto, os participantes e cuidadores demonstraram pouco conhecimento sobre a PC e sua evoluca
o.
Ao considerar o aumento na expectativa de vida destes indivduos devese pensar em polticas p
ublicas visando melhor e maior acesso a informaco
es, a servicos de sa
ude, ao ensino, ao mercado de trabalho, a
`s adaptaco
es
de ambientes fsicos e a
` acessibilidade aos espacos p
ublicos.
Salienta-se a necessidade da elaboraca
o de programas de treinamento
fsico especficos com intervenco
es fisioterapeuticas adequadas a
`s limitac
oes
encontradas em indivduos com PC na fase adulta. O fisioterapeuta que
atua em neuropediatria deve estar alerta a
`s alteraco
es que ocorrem no PC
na fase adulta, a fim de minimizar, ainda na inf
ancia, os efeitos destas.
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Notas Biogrficas
Anna Luisa Macedo Margre
e fisioterapeuta (UFVJM, 2009) e atua em
fisioterapia dermato-funcional e Pilates.
Maria Gabriela Lopes Reis

e fisioterapeuta (UFVJM, 2009) e atua como
fisioterapeuta plantonista na UTI neonatal do Hospital Regional Dr. Mario
Dourado Sobrinho em Irec
e, BA.
Rosane Luzia de Souza Morais

e fisioterapeuta (UFMG, 1996), Especialista
em Fisioterapia (USP, 1998) e Mestre em Ci
encias da Reabilitac
ao (UFMG,
2005). Atualmente
e doutoranda em Sa
ude da Crianca e do Adolescente (UFMG)
e Professor Assistente da UFVJM no Departamento de Fisioterapia.
Aline Duprat Ramos

e fisioterapeuta (UFVJM, 2010) e atua como fisioterapeuta da FHEMIG.
Captulo 18
Marcadores de Mineralizao e Formao ssea
em Crianas com Paralisia Cerebral
Egle de Oliveira Netto Moreira Alves,
Margarida de Ftima Fernades Carvalho,
Tiemi Matsuo, Anne C. Rumiatto
Resumo: Fraturas com mnimo trauma s

ao comuns na Paralisia
Cerebral (PC). Os objetivos deste estudo foram avaliar a mineralizac
ao e a formac
ao o
ssea de criancas com PC, utilizando marcadores bioqumicos. Estes marcadores foram associados com o estado
nutricional, a deambulac
ao e o uso de drogas antiepil
epticas. Um
estudo descritivo de 41 criancas avaliou as caractersticas clnicas da
PC, alguns aspectos terap
euticos, a nutric
ao e os nveis s
ericos de
c
alcio, f
osforo, fosfatase alcalina e osteocalcina. Utilizou-se o teste
de Kruskal-Wallis e o nvel de signific
ancia de 5% (p < 0, 05), que
apresentou diferenca significativa entre os valores do c
alcio e o uso
de drogas antiepil
epticas.
Palavras-chave: Paralisia cerebral, Marcadores bioqumicos, Metabolismo o
sseo.
Abstract: Fractures with minimal trauma are common in Cerebral Palsy (CP). This study aimed to assess the mineralization and
bone metabolism formation with serum levels markers and associate
these measures with the nutritional status, locomotion and use of
antiepileptic drugs. A descriptive study was done with 41 children
assessing the clinical characteristics of CP, some therapeutic aspects, the nutritional status and serum levels of calcium, phosphate,
alkaline phosphatase and osteocalcin. There was a significant difference (p < 0, 05) between the serum levels of calcium and the use
of antiepileptic drugs, using the Kruskal-Wallis test.
Keywords: Cerebral palsy, Biochemical markers, Bone metabolism.
Autor
para contato: eglenetto@yahoo.com.br
ISBN 978-85-64619-01-2
322
Alves et al.
1. Introduo
Paralisia Cerebral (PC) e o termo utilizado para designar um grupo de
encefalopatias com dist
urbios motores (t
onus e postura), de car
ater n
ao
progressivo, frequentemente mut
avel, secund
ario a
` les
ao no encefalo em
desenvolvimento (Kuban & Leviton, 1994). A PC e a causa mais comum
de incapacidade fsica na inf
ancia, com consequencias na funca
o, na sa
ude
e na qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores (Rosembaum
et al., 2007).
Alguns estudos sugerem que as criancas com PC apresentam reduca
o
da densidade mineral o
ssea (DMO) e propens
ao a fraturas n
ao traum
aticas
ou com mnimo trauma. A fragilidade o
ssea deve-se a
` osteopenia que pode
ser decorrente de diversos fatores, como: estado nutricional, ingest
ao inadequada de c
alcio, baixos nveis sericos de c
alcio, f
osforo, 25 OH vitamina
D e osteocalcina, uso de drogas antiepilepticas, diminuica
o da exposica
o
ao sol e, principalmente, fatores relacionados a
` deambulac
ao (Henderson
et al., 2002a; Unay et al., 2003).
Foram identificados alguns preditores de baixa DMO em criancas com
PC que podem ser avaliados clinicamente. Entre estes destacam-se: peso
muito abaixo da media para a idade, idade pr
oxima dos 10 anos, gravidade
do quadro, dificuldades na alimentaca
o, hist
oria previa de fratura e uso de
drogas antiepilepticas (Henderson et al., 2004).
Algumas intervenco
es s
ao citadas como beneficas para o conte
udo o
sseo destas criancas. A fisioterapia, por meio de tecnicas que utilizem a
sustentaca
o de peso nos membros e tronco, a suplementaca
o de c
alcio
e vitamina D, e o uso de bisfosfonatos, fazem parte destas intervenco
es
(Jekovec-Vrhoysk et al., 2000; Henderson et al., 2002b).
A sobrevida dos pacientes com PC e alta e, dependendo do estado
clnico, muitos apresentam osteopenia (Rapp & Torres, 2000). A reduca
o
de massa
ossea deixou de ser uma preocupaca
o exclusiva em indivduos
adultos e idosos, pois a DMO depende do pico de massa o
ssea adquirido
ate o final da segunda decada de vida. Na inf
ancia, a forma secund
aria
de osteopenia e a mais comum, surgindo como complicaca
o de doencas
cr
onicas ou de seus tratamentos (Van der Sluis & Muinck Keizer-Schrama,
2001).
Em indivduos com doencas cr
onicas que possam evoluir com reduca
o
de massa o
ssea, todos os fatores de risco presentes devem ser identificados
precocemente para que, preventivamente, possam ser tratados ou atenuados (Campos et al., 2003).
A ausencia de estudos sobre a mineralizaca
o e a formaca
o de massa
o
ssea em indivduos com PC no Brasil, especialmente em criancas, motiva
o desenvolvimento deste trabalho.
O objetivo deste captulo e apresentar um estudo sobre a avaliaca
o
da mineralizac
ao e da formaca
o o
ssea de criancas com PC, utilizando os
Marcadores de mineralizao e formao ssea em crianas com PC
323
marcadores bioqumicos, c
alcio, f
osforo, fosfatase alcalina, osteocalcina, e
associando-os com o estado nutricional, a deambulaca
o e o uso de drogas
antiepilepticas.
A PC e a principal causa de incapacidade fsica grave na inf
ancia e pouco
se conhece sobre sua epidemiologia. Alguns estudos relatam uma prevalencia de 2 a 2,5 para cada 1000 nascidos (Russman & Ashwal, 2004; Cans
et al., 2004). Durante os u
ltimos vinte anos, tem aumentado a incidencia
e a prevalencia da PC, devido principalmente ao avanco dos cuidados neonatais, com aumento da sobrevivencia dos recem-nascidos de muito baixo
peso (Koman et al., 2004).
Tradicionalmente classifica-se a PC com base na apresentaca
o dos sinais
clnicos e na distribuica
o topogr
afica. Quanto a apresentaca
o dos sinais
clnicos pode ser: esp
atica, discinetica e at
axica. Em relaca
o a
` distribuica
o
topogr
afica da les
ao pode ser classificada como: quadriplegia, diplegia e
hemiplegia.
Recentemente a PC tambem comecou a ser classificada quanto a
` gravidade do acometimento e o seu prejuzo na funcionalidade, por meio do
instrumento Gross Motor Function System (GMFCS) (Pfeifer et al., 2009).
Conforme o sistema de classificaca
o de funca
o motora ampla (GMFCS) h
a
diferentes nveis de gravidade na PC. Este sistema e baseado no movimento auto-iniciado, com enfase no sentar e no andar, e apresenta cinco
nveis diferentes de funca
o motora, de acordo com a limitaca
o funcional e
a necessidade de assistencia externa.
Criancas classificadas no nvel I do GMFCS apresentam baixa severidade, bom desempenho motor e limitaco
es funcionais pouco pronunciadas.
As do nvel V s
ao criancas com m
ultiplas desordens, que apresentam limitaco
es no controle volunt
ario dos movimentos e na habilidade de manter
postura antigravit
aria do pescoco e do tronco (Brianeze et al., 2009).
O n
umero de adultos com PC est
a aumentando, devido ao crescimento
no n
umero de sobreviventes e tambem a
` maior expectativa de vida dos
adultos. Dependendo do estado clnico, 65% a 90% das criancas com PC
tornam-se adultos e, com isto aumentam as comorbidades, como as fraturas
(Rapp & Torres, 2000).
A baixa DMO e encontrada em mais de 50% dos adultos com deficiencias, incluindo os com PC, embora ainda com poucos estudos especficos
neste grupo e faixa et
aria (Sheridan, 2009).
2.2 Alterao na massa ssea de pacientes com PC
Os fatores que influenciam no acrescimo mineral o
sseo durante a inf
ancia
e determinam o pico de massa o
ssea s
ao v
arios: potencial genetico, origem
324
Alves et al.
etnica, fatores nutricionais, ingest

ao de c
alcio e vitamina D, e padr
oes de
crescimento e atividade fsica (Stallings, 1997).
Durante a inf
ancia e a adolescencia a massa o
ssea e acumulada progressivamente em paralelo ao crescimento linear. Em indivduos com algumas
doencas cr
onicas, o risco de n
ao se atingir um pico de massa
ossea adequada nos primeiros 20 anos de vida e maior, resultando em um esqueleto
de pior qualidade (Campos et al., 2003).
Em criancas com PC a diminuica
o da massa o
ssea aumenta o risco de
fraturas. Ocorrem tambem diferencas na alteraca
o da DMO dentro das diferentes classificaco
es e distribuico
es topogr
aficas da les
ao. A DMO e maior
nos pacientes que deambulam quando comparados ao n
ao-deambuladores,
e nos diplegicos e hemiplegicos, quando comparados com os quadriplegicos (Unay et al., 2003). Considerando-se o GMFCS a DMO dos membros
inferiores e menor na PC com nveis IV e V (Kilpinen-Loisa et al., 2010;
Chia-Ling et al., 2011).
2.3 Fatores que podem interferir na formao e na manuteno da
massa ssea
2.3.1 Fatores mecnicos
O processo de remodelac
ao o
ssea parece estar relacionado com certos componentes da forca mec
anica presentes em atividades fsicas que envolvem
a sustentaca
o do peso corporal (Kilpinen-Loisa et al., 2010).
A atividade muscular exerce um papel din
amico sobre o tecido o
sseo.
As cargas de tens
ao e compress
ao geram um estresse e s
ao respons
aveis
pelas modificaco
es que ocorrem nas propriedades geometricas e de ajuste
da massa o
ssea, alterando a sua resistencia. O osso e um tecido din
amico
e, como tal, responde a
`s modificaco
es no tamanho, na frequencia e na
distribuica
o de carga aplicada em relaca
o a sua resistencia. O estresse
fsico contnuo estimula a calcificaca
o e a deposica
o osteobl
astica do osso,
adaptando a forca o
ssea a
` carga de compress
ao que o mesmo deve suportar
(Feng & McDonald, 2011).
Alguns destes fatores mec
anicos podem estar relacionados com as alteraco
es o
sseas das criancas com PC. A limitaca
o para sustentar o peso
na deambulaca
o durante o perodo de crescimento do esqueleto e os perodos de imobilizaca
o tempor
aria ap
os alguns procedimentos ortopedicos s
ao
fatores a se considerar (Henderson et al., 2002a).
O fator deambulaca
o deve ser abordado quando se estuda a massa o
ssea
de criancas com PC, pois parece existir uma associaca
o entre baixa DMO
e osteopenia em indivduos n
ao deambulantes (Unay et al., 2003).
2.3.2 Alteraes gastrintestinais, nutricionais e dificuldades na alimentao
As alteraco
es gastrintestinais como a deglutica
o incoordenada, o refluxo
gastroesof
agico e a constipaca
o, s
ao relatadas como o maior problema cr
o-
325
nico das criancas com PC e com outras alteraco

es de desenvolvimento. Tais
problemas ocorrem em 80% a 90% dos casos e, representam um risco para
a desnutrica
o (Chong, 2001).
Del Giudice et al. (1999) relataram que 92% das criancas com PC
apresentam sintomas sugestivos de alteraca
o gastrintestinal, na seguinte
prevalencia: 60% tem alteraco
es da deglutica
o, 32% v
omito e regurgitaca
o,
41% epis
odios cr
onicos de aspiraca
o pulmonar e 71% obstipaca
o. Em 45%
dos pacientes foram observados sintomas sugestivos de refluxo gastroesof
agico, o que representa risco para a desnutrica
o e infecco
es de repetica
o no
aparelho respirat
orio.
Os fatores nutricionais, especialmente, a ingest
ao de protenas e lipdios,
tem um papel relevante no processo de crescimento e desenvolvimento,
incluindo o incremento da massa corporal, o amadurecimento gradativo e
a manutenca
o da capacidade funcional (Barreto et al., 2006).
Os alimentos s
ao a u
nica fonte ex
ogena natural de nutrientes, vitaminas
e sais minerais. Uma dieta adequada e essencial para fornecer os nutrientes
necess
arios para a mineralizaca
o e a manutenca
o da massa
ossea. Estes
nutrientes s
ao principalmente o c
alcio, o f
osforo, a vitamina D, a vitamina
K e a protena (Ferrari, 2004). Bueno & Czepielewski (2008) relataram
que a baixa ingest
ao de c
alcio e vitamina D na inf
ancia e na adolescencia
traz efeitos deleterios na sa
ude o
ssea do esqueleto e no metabolismo o
sseo.
Na PC, as criancas com comprometimento moderado e severo tem baixo
peso e altura para a idade, quando comparadas a
`s saud
aveis. O maior
impacto no crescimento aparece nos nveis IV e V do GMFCS, pela presenca
da disfagia, que interfere na ingest
ao de uma dieta adequada (Bell et al.,
2010).
Arrowsmith et al. (2010) relatam que nos portadores de formas mais
graves de PC, a alimentaca
o por sonda de gastrostomia, leva a um aumento
da gordura e da protena corporal. Porem, apesar do ganho de peso, n
ao
h
a alteraca
o significante na altura e na mineralizaca
o o
ssea.
2.3.3 Uso de drogas antiepilpticas (DAE)
Outro fator que contribui para as alterac
oes o
sseas em criancas com PC e
o uso de DAE. No entanto, os mecanismos de associac
ao entre estas drogas
e as alteraco
es o
sseas ainda n
ao est
ao suficientemente esclarecidos (Pack &
Morrell, 2001).
Segundo Pack & Morrell (2001) as principais alteraco
es causadas pelas
DAE s
ao a osteopenia, a osteoporose, a osteomal
acia e as fraturas. O
grau de acometimento est
a correlacionado com a duraca
o do tratamento e
com o n
umero de drogas utilizadas. As alteraco
es no metabolismo o
sseo s
ao
associadas, mais comumente, com a fenitona, a primidona e o fenobarbital.
Para Farhat et al. (2002) a terapia antiepileptica, incluindo as novas
drogas, e um fator de risco para baixa DMO, independentemente, dos nveis
sericos de vitamina D e do tipo de deambulaca
o dos pacientes. Isto indica
326
Alves et al.
a necessidade de acompanhamento do desenvolvimento esqueletico nestes

pacientes.
A fisiopatologia dos dist
urbios o
sseos em pacientes usu
arios de DAE
e complexa. Provavelmente, a maioria destas drogas afeta o metabolismo
mineral e o
sseo indiretamente. Algumas DAE podem reduzir a absorca
o
intestinal do c
alcio, aumentar o catabolismo hep
atico de v
arios metab
olitos
da vitamina D (hipovitaminose D), causar hiperparatireoidismo secund
ario
e osteomal
acia (Drezner, 2004; Sheth, 2004; Vestergaard et al., 2004).
A fenitona, o fenobarbital e a carbamazepina estimulam a atividade
hep
atica da enzima oxidativa, resultando no aumento da degradac
ao de
horm
onios ester
oides, incluindo o 25-hidroxi-vitamina D (Drezner, 2004).
O valproato de s
odio n
ao afeta a atividade da enzima oxidativa mas
pode causar toxicidade renal. O citocromo P 450 do sistema hep
atico pode
ser alterado pelo uso do a
cido valpr
oico e da lamotrigina (Drezner, 2004).
A literatura relata que 25% a 45% das criancas com PC tem algum tipo
de manifestac
ao epileptica (Farhat et al., 2002). H
a diferencas quanto a
`
incidencia da epilepsia, nas diferentes classificaco
es topogr
aficas da PC. A
maior ocorrencia e nos quadriplegicos e hemiplegicos, quando comparados
aos diplegicos (Bruck et al., 2001).
2.4 Metabolismo sseo
O tecido o
sseo e formado por celulas (osteoblastos e osteoclastos), minerais
(c
alcio e f
osforo) e matriz org
anica (protenas col
agenas e n
ao-col
agenas).
Os osteoblastos sintetizam e mineralizam a matriz proteica com cristais
de hidroxiapatita, enquanto os osteoclastos promovem a reabsorc
ao o
ssea, mantendo assim uma constante remodelaca
o tecidual (Campos et al.,
2003).
Parece haver um sistema de comunicaca
o entre as celulas envolvidas no
processo de remodelaca
o o
ssea para que ocorra acoplamento adequado em
suas func
oes. A partir de um estmulo inicial, os osteoclastos removem o
oste
oide em certas a
reas do osso denominadas de unidades o
sseas de remodelaca
o. A regulaca
o do equilbrio deste acoplamento e feita pelo c
alcio,
pelo horm
onio da paratire
oide (PTH), pela calcitonina, pelo calcitriol, pela
insulina, pelos horm
onios tireoidianos e sexuais e, localmente, por citocinas
que seriam os efetores destes estmulos (Feng & McDonald, 2011).
Na inf
ancia, a formaca
o excede a reabsorca
o e a remodelac
ao o
ssea e
intensa. H
a dois perodos de aceleraca
o do crescimento: nos dois primeiros
anos de vida e durante a adolescencia.
Os fatores que interferem, na formac
ao o
ssea, podem ser divididos em
dois grupos: intrnsecos e extrnsecos. Os fatores intrnsecos incluem fatores heredit
arios como a raca, o genero e os fatores hormonais (horm
onio
de crescimento, fator de crescimento dependente de insulina I, estr
ogeno e
testosterona). Estes fatores s
ao respons
aveis por cerca de 80% do pico final
327
de massa o
ssea. Os fatores extrnsecos s
ao aqueles relacionados a aspectos nutricionais, fatores mec
anicos, h
abitos de vida, presenca de doencas
cr
onicas e uso de medicamentos (Campos et al., 2003).
2.5 Marcadores bioqumicos de mineralizao e formao ssea
Os marcadores bioqumicos do metabolismo o
sseo podem ser usados como
um fator preditor de risco de fragilidade o
ssea. Isto ocorre independentemente dos dados obtidos com a densitometria mineral o
ssea, do mesmo
modo que se utilizam dados como hist
oria pessoal ou materna de fraturas
e baixo peso corporal (Clowes & Eastell, 2000).
As variaco
es nestes marcadores podem demonstrar alterac
oes recentes
do metabolismo do osso, constituindo-se em um metodo n
ao invasivo que
pode ser repetido com frequencia. Este metodo favorece uma intervenca
o
precoce, antes mesmo de se detectar alteraco
es da DMO pela densitometria
o
ssea. Os marcadores de formaca
o o
ssea s
ao produtos dos osteoblastos e os
marcadores da reabsorca
o s
ao oriundos da degradac
ao da matriz col
agena
pela atividade osteocl
astica. Estes marcadores s
ao uma forma de avaliaca
o
din
amica do esqueleto (Pagani et al., 2005).
Os marcadores de mineralizaca
o e de formaca
o o
ssea avaliam o metabolismo din
amico do esqueleto. Eles refletem o metabolismo do esqueleto
como um todo, e n
ao podem discriminar o tipo de osso envolvido, trabecular ou cortical (Feng & McDonald, 2011). Os marcadores de formaca
o
o
ssea mais sensveis e especficos s
ao as protenas n
ao-col
agenas fosfatase
alcalina e osteocalcina (Campos et al., 2003).
A fraca
o o
ssea de fosfatase alcalina e um marcador de atividade enzim
atica dos osteoblastos. J
a a osteocalcina e o pr
o-col
ageno s
ao produzidos
e liberados pelos osteoblastos durante a formaca
o o
ssea. A osteocalcina e
a protena n
ao-col
agena mais abundante no osso (Pagani et al., 2005).
Alguns ons s
ao os principais componentes qumicos do osso: on c
alcio,
on inorg
anico ortofosfato e on hidroxil. O osso responde pela reserva de
99% do c
alcio total do organismo. O horm
onio da paratire
oide (PTH) e
a 25 hidroxivitamina D3 s
ao os horm
onios que mantem a homeostase do
c
alcio (Feng & McDonald, 2011).
3. Metodologia
Este estudo descritivo foi realizado no ambulat
orio e enfermaria de fisioterapia pedi
atrica do Hospital Universit
ario da Universidade Estadual de
Londrina (HU/UEL) e em duas escolas para atendimento de criancas com
necessidades especiais, a Associaca
o dos Pais e Amigos do Excepcionais
(APAE) e o Instituto Londrinense de Educaca
o de Criancas Excepcionais
(ILECE). O projeto foi realizado ap
os a sua submiss
ao e aprovaca
o pelo
comite de etica em pesquisa do HU/UEL sob o parecer CEP no 015/04.
328
Alves et al.
A amostra de conveniencia foi constituda de 41 criancas, com diagn

ostico clnico de PC, idade entre 1 ano e 6 meses a 12 anos, de ambos os
sexos, com dosagem de paratohorm
onio (PTH) normal e desenvolvimento
puberal de Tanner igual a 1.
A classificaca
o de Tunner e utilizada para avaliar a maturaca
o sexual
de criancas e adolescentes. Para os dois sexos, o est
agio 1 de Tanner
caracteriza-se por ausencia de sinais puberais, enquanto no est
agio 5 o indivduo encontra-se com desenvolvimento puberal completo (Azevedo et al.,
2009).
Para coleta dos dados, utilizou-se um protocolo de exame clnico da
PC, um protocolo de avaliaca
o nutricional e foram colhidas amostras de
sangue para os exames laboratoriais.
No protocolo de avaliaca
o clnica verificou-se os aspectos funcionais e
terapeuticos relacionados a deambulaca
o, realizaca
o peri
odica de fisioterapia, indicaca
o do ortostatismo nos pacientes n
ao deambuladores, hist
oria
previa de fraturas e uso de DAE.
Todos os participantes foram classificados tradicionalmente, conforme
os princpios do Conceito Neuroevolutivo Bobath, quanto ao tipo clnico,
ao t
onus e a distribuica
o topogr
afica da les
ao. A classificac
ao clnica foi
esp
atica, atet
oide, at
axica ou mista; a de t
onus, hipert
onico, hipot
onico,
flutuante ou misto; e a distribuica
o topogr
afica, quadriplegica, diplegica ou
hemiplegica.
As avaliaco
es nutricionais foram realizadas por uma nutricionista do
HU/UEL, que participou como colaboradora desta pesquisa.
No protocolo de avaliaca
o nutricional realizou-se um exame fsico e uma
avaliaca
o de ingesta. No exame fsico nutricional realizou-se a an
alise antropometrica, incluindo as medidas de peso, estimativa de altura, pregas
cut
aneas triciptal (PCT), subescapular (PCSe) e circunferencia muscular
do braco (CMB). Na avaliac
ao da ingesta realizou-se o recordat
orio alimentar de 24 horas, obtido segundo informaco
es da m
ae ou do acompanhante.
Na sequencia estabeleceu-se o Indice de Massa Corp
orea (IMC) do
NCHS (National Center for Health Statistics). Este ndice foi expresso
pelo z-score, ou seja, como unidades de desvio padr
ao em relaca
o a
` populaca
o de referencia internacional, baseada nas curvas do NCHS.
Nos exames laboratoriais a dosagem do paratohorm
onio (PTH) foi realizada por quimioluminescencia, com valores de referencia entre 7,0 e 53
pg/ml, para confirmar a inclus
ao no estudo.
Em todas as criancas foi realizada a an
alise bioqumica dos nveis sericos
de alguns dos marcadores de mineralizaca
o e de formaca
o o
ssea, obtidos
em amostras de sangue. Todos os exames laboratoriais foram realizados
no HU/UEL, exceto a dosagem de osteocalcina, realizada pelo Laborat
orio
Oswaldo Cruz de An
alises Clnicas (Londrina - PR).
Os marcadores c
alcio, f
osforo, fosfatase alcalina e osteocalcina foram
avaliados conforme os seguintes metodos:
329
C
alcio: espectrofotometria de absorca
o at
omica (valores de referencia: 8,4 a 10,2 mg/dl);
F
osforo: cinetico UV, fosfomolibdato (valores de referencia: 2,5 a
4,9mg/dl);
Fosfatase alcalina: Bowers e McComb modificado (valores de referencia: 150 a 408 U/l);
Osteocalcina: Ensaio imunorradiometrico (os valores de referencia
difererem de acordo com a faixa et
aria: ate 4 anos 17,424 ng/ml,
de 4 anos a 10 anos 15,128 ng/ml e dos 10 anos a 14 anos 17,697
ng/ml).
Na an
alise estatstica, foram realizadas as an
alises descritivas apresentadas em medias, proporco
es e distribuico
es de frequencia. Para avaliar a
associaca
o de cada um dos marcadores com as vari
aveis em estudo, utilizouse o Teste de Kruskal-Wallis. As vari
aveis contnuas foram expressas como
media desvio padr
ao (DP) e adotou-se o nvel de signific
ancia de 5% em
todos os testes estatsticos (p < 0, 05).
4. Resultados
Na amostra em quest
ao a idade mnima encontrada foi de 1 ano e 6 meses
e a m
axima de 11 anos, com idade media de 6 anos ( 2,84). Na faixa
et
aria de 1 ano a 4 anos a frequencia foi de 25% e na de 5 anos a 8 anos
de 75%. Vinte e quatro (58,5%) criancas eram do genero masculino e 17
(41,5%) do feminino.
Quanto a
` idade gestacional ao nascimento, 23 (56,4%) criancas foram
pre-termos, 16 (38,5%) a termo e 2 (5,1%) p
os-termo. N
ao se calculou a
idade gestacional corrigida, pois apenas uma crianca que n
ao era pre-termo,
tinha menos de 2 anos (1 ano e 6 meses).
Nenhum paciente possua hist
oria previa de fraturas. As classificaco
es
clnica, de t
onus muscular e topogr
afica da PC podem ser verificadas na
Tabela 1.
Assim como na populaca
o geral de criancas com PC, a forma quadriplegica foi a mais encontrada neste estudo. Desta forma, a populaca
o estudada
foi distribuda em dois grupos: quadriplegicos e n
ao quadriplegicos, para
descrever algumas vari
aveis, como: dist
urbios gastrintestinais associados e
distribuica
o do z escore IMC.
Dos pacientes que apresentaram alteraco
es gastrintestinais, 14 (34,1%)
tinham aspiraco
es, 15 (36,6%) dist
urbios de deglutic
ao, 21 (51,2%) obstipac
ao e 17 (41,5%) refluxo gastroesof
agico.
Das 41 criancas, 39 realizaram avaliaca
o nutricional, sendo que 19
(48,7%) eram desnutridas, 12 (30,8%) normais, 5 (12,8%) obesas ou com
sobrepeso e 3 (7,7%) tinham risco de desnutric
ao. Duas criancas n
ao tiveram diagn
ostico nutricional, uma por ser institucionalizada e n
ao ser
330
Alves et al.
ao dos pacientes segundo as classificac
oes da PC.
no
(%)
Clnica
Esp
astica
Atet
oide
Mista
Total
29
11
1
41
(70,7)
(26,8)
(2,4)
(100)
T
onus Muscular
Hipertonia
T
onus Flutuante
Misto
Total
28
11
2
41
(68,3)
(26,8)
(4,9)
(100)
Topogr
afica
Quadriplegia
Diplegia
Hemiplegia
Total
26
9
6
41
(65,0)
(20,0)
(15,0)
(100)
possvel a obtenca
o do recordat
orio alimentar e a outra porque o cuidador
n
ao compareceu no hor
ario agendado.
Para cada valor de IMC encontrado, foi atribudo um z escore (z escore
IMC) (Figura 1) que considera como desnutridas, as criancas com ndices
iguais ou inferiores a -2 z escore abaixo da mediana de referencia. Criancas
com ndices abaixo de -3 z escore s
ao consideradas desnutridas graves.
A epilepsia foi um dst
urbio associado encontrado em 24 (58,5%) das
criancas. Das 41 criancas, 26 (63,4%) fazem ou j
a fizeram uso de DAE, 7
(26,9%) por menos de 1 ano, 9 (34,6%) entre 1 e 2 anos e 10 (38,5%) por 2
anos ou mais. Ainda, 23 criancas utilizam DAE atualmente e 17 (73,9%)
fazem uso de, no mnimo, duas drogas simultaneamente.
A Tabela 2 apresenta os dados sobre as caractersticas funcionais dos
sujeitos da pesquisa.
Os nveis sericos dos marcadores de formac
ao e de mineralizaca
o o
ssea
(c
alcio, f
osforo, fosfatase alcalina e osteocalcina) n
ao apresentaram alteraco
es significantes, portanto, n
ao identificaram criancas com baixa mineralizaca
o o
ssea (Tabela 3).
N
ao foi encontrada associaca
o significante entre os marcadores c
alcio,
f
osforo, fosfatase alcalina e osteocalcina com o IMC, o uso de drogas antiepilepticas e o tipo de deambulaca
o.
331
Figura 1. Distribuic
ao do z escore conforme classificaca
o topogr
afica.
Identificou-se apenas uma associac

ao significante entre os nveis de c
alcio e o uso de drogas antiepilepticas (Kruskal-Wallis, p = 0, 0193). N
ao
houve diferenca significativa quanto a quantidade de ingest
ao do c
alcio nas
criancas que tomam medicaca
o antiepileptica e nas que n
ao tomam.
5. Discusso
Neste estudo, os nveis sericos dos marcadores n
ao apresentaram alteraco
es
significantes. Portanto, n
ao identificaram criancas com baixa mineralizaca
o
e formaca
o o
ssea. Por outro lado, foi significante a associaca
o de baixos
nveis de c
alcio com o uso de DAE.
Estes resultados podem ser adicionados aos da literatura que mostram
a limitaca
o destes marcadores, na avaliaca
o da diminuica
o da massa o
ssea
em criancas com PC (Henderson et al., 2002a; King et al., 2003).
Henderson et al. (2002b) avaliaram os nveis de c
alcio, f
osforo, fosfatase
alcalina e osteocalcina em 117 criancas e adolescentes com PC, com idade
media de 9,7 anos. Os nveis sericos de c
alcio estavam abaixo dos valores de
referencia em apenas cinco criancas. Os niveis sericos da fosfatase alcalina
estavam elevados em quatro criancas e somente 13 (17%) tinham um dos
marcadores com valores anormais.
No estudo de King et al. (2003) 48 criancas e adultos com quadriplegia
esp
astica foram avaliados. Os nveis sericos de c
alcio, f
osforo, magnesio,
332
Alves et al.
Tabela 2. Caractersticas funcionais da amostra pesquisada.
no
(%)
21
20
(51,2)
(48,8)
Forma de Deambular
Independente
12
Com apoio
9
(55,6)
(44,4)
Deambuladores
Sim
N
ao
Tipo de Apoio para Deambular

Andador
2
(22,2)
Apoio de terceiros
7
(77,8)
Ortostatismo nos N
ao Deambuladores
Sim
18
(90,0)
N
ao
2
(10,0)
Realiza
c
ao Semanal de Fisioterapia
Sim
40
(97,6)
N
ao
1
(2,4)
ao dos pacientes segundo os valores dos marcadores.
Marcadores
Valores de Refer
encia
C
alcio
F
osforo
Fosfatase Alcalina
Osteocalcina
8,4-10,2 mg/dl
2,5-4,9 mg/dl
150-408 U/l
15,12-17,69 ng/ml
Abaixo
no (%)
1 (2,4)
1 (2,4)
5 (12,2)
2 (4,9)
Frequ
encia
Normal
Acima
no (%)
no (%)
35 (85,3) 5 (12,2)
13 (31,7) 27(65,9)
34 (82,9)
2 (2,4)
39 (95,1)
0
25-OD vitamina D e osteocalcina de 43 participantes estavam normais,

tanto nas criancas como nos adultos.
Tadesmir et al. (2001) estudaram a diminuica
o de massa o
ssea em 24
criancas com PC (15 deambuladores e 9 n
ao deambuladores) e compararam
com um grupo controle. Os valores sericos de c
alcio e f
osforo foram significantemente mais altos no grupo de criancas com PC. A DMO foi menor
no grupo de estudo, mas n
ao houve diferenca significante entre os deambuladores e n
ao-deambuladores. No presente estudo 27 (65,9%) criancas
estavam com os valores do f
osforo acima do normal.
333
Neste estudo, alem dos marcadores, foram avaliados os aspectos nutricionais, os fatores mec
anicos relacionados a deambulaca
o e o uso de DAE.
Houve uma associaca
o significante entre baixos nveis sericos de c
alcio e
o uso de DAE. Embora n
ao se tenha subsdios para inferencias mais consistentes, uma vez que n
ao se dosou a vitamina D e n
ao se investigou a
exposica
o aos raios solares, esta associaca
o pode ser decorrente de dificuldades na absorc
ao do c
alcio pelo intestino. Os resultados sugerem tambem
que o problema n
ao est
a ligado a
` ingest
ao deste mineral, pois n
ao houve
diferenca significante quanto a
` ingest
ao do c
alcio em ambos os grupos,
criancas que usam e que n
ao usam DAE.
O estado nutricional nesta casustica parece n
ao interferir na mineralizaca
o e na formaca
o da massa o
ssea das criancas avaliadas, levando-se
em conta que, pelo IMC, 56,4% das criancas eram desnutridas ou tinham
risco de desnutrica
o. Estes resultados conflitam com os encontrados por
Henderson et al. (2004) que concluram ser o peso abaixo do normal o melhor preditor clnico para baixa DMO em criancas com PC quadriplegicas.
Porem, deve-se considerar que tais autores estudaram somente quadriplegicos.
Neste estudo, encontra-se uma alta frequencia da utilizaca
o do ortostatismo nas criancas n
ao deambuladoras (90%). O ortostatismo ou programa de sustentaca
o de peso em pe e um termo utilizado na reabilitaca
o e
pode ser definido como a utilizaca
o de
orteses ou equipamentos adaptativos
para sustentar por um perodo determinado, um paciente na postura em
pe, com finalidade terapeutica ou profil
atica. O ortostatismo e utilizado
frequentemente, visando conseguir maior alongamento muscular nos membros inferiores, favorecer o desenvolvimento acetabular e contribuir para
a formaca
o e a manutenca
o da massa
ossea (Martinsson & Himmelmann,
2011).
A literatura aponta que o ortostatismo pode influenciar na formaca
o
ou na manutenca
o da massa o
ssea de criancas com PC, apesar dos poucos
estudos sobre o assunto e da falta de padronizaca
o quanto ao tempo de
utilizac
ao, a frequencia e a forma (est
atica ou din
amica) (Caulton et al.,
2004).
Unay et al. (2003) estudaram a influencia dos fatores nutricionais, da
ingest
ao de c
alcio, da presenca ou ausencia de deambulaca
o e de um programa regular de fisioterapia em 40 criancas com PC. N
ao houve diferencas
significativas nos nveis sericos de c
alcio, f
osforo e fosfatase alcalina e na
densitometria mineral
ossea das vertebras, entre o grupo que realizava fisioterapia e seu controle. No presente estudo, praticamente todas as criancas
(97,6%) faziam fisioterapia uma ou duas vezes por semana, assim n
ao foi
possvel realizar a diferenciaca
o proposta por estes autores.
Hartman et al. (2004) realizaram Ultra Som Quantitativo (USQ) no
terco distal do r
adio e na porca
o media da tbia, de criancas e adolescentes
334
Alves et al.
com PC grave, institucionalizadas. Estas regi

oes possuem predominantemente osso cortical e os autores concluram que a quantidade de massa o
ssea
estava diminuda. Alwren et al. (2011) realizaram Tomografia Computadorizada Quantitativa (TCQ) para avaliar a densidade o
ssea volumetrica da
tbia e da 3a vertebra lombar em criancas com PC e tambem concluram
que a mesma estava diminuda na tbia de pacientes com diferentes nveis
no GMFCS.
Os estudos mostram que ainda se busca melhores metodos para avaliar
a massa o
ssea de criancas com PC, bem como uma definic
ao mais clara dos
fatores que interferem na mineralizaca
o e na formaca
o da massa o
ssea das
mesmas.
Ainda n
ao parece possvel determinar a subpopulaca
o de criancas com
PC que pode ser beneficiada com intervenco
es para manter ou aumentar
a massa o
ssea. Desta forma, necessita-se de metodos mais precisos que
possibilitem identificar as criancas com maior risco de alterac
oes na massa
o
ssea, e, assim, instituir um tratamento efetivo por meio de suplementaca
o
de vitamina D e c
alcio, programas de exerccios com descarga de peso, e
medicamentos como o bisfosfonato (Leet et al., 2006).
6. Concluses
Neste estudo os marcadores c
alcio, f
osforo, fosfatase alcalina e osteocalcina
n
ao identificaram alteraco
es na formaca
o e na mineralizaca
o
ossea de cri necess
ancas com PC. E
ario investigar outros metodos de avaliaca
o, alem
dos exames de imagem, que s
ao de difcil realizaca
o nesta populaca
o.
Os baixos nveis de c
alcio da populaca
o estudada estavam associados
ao uso de DAE. Este fato merece atenc
ao dos profissionais para futuros
estudos, envolvendo a suplementaca
o deste mineral, pois a ingest
ao estava
adequada.
A heterogeneidade do grupo em relac
ao ao fator nutricional, ao tipo
de deambulaca
o, ao uso de DAE e a
`s classificaco
es da PC foram uma das
limitaco
es do estudo. Porem, considera-se a sua import
ancia pelo fato de
se desconhecer estudos feitos no Brasil com esta finalidade.
Para a fisioterapia, espera-se que esta pesquisa gere uma motivaca
o
para a realizaca
o de novos estudos sobre tecnicas de tratamento para influenciar a formaca
o e a manutenca
o da massa o
ssea das criancas com PC.
Agradecimentos
Os autores agradecem todos que colaboraram com os recursos financeiros
para esta pesquisa. Os exames laboratoriais foram realizados e financiados
pelos laborat
orios do HU/UEL, exceto a dosagem de osteocalcina, realizada
pelo Laborat
orio Oswaldo Cruz de An
alises Clnicas (Londrina). O kit para
dosar osteocalcina foi doado pela Rem Ind
ustria e Comercio Ltda (S
ao
335
Paulo). Alguns custos adicionais foram cobertos pelo Programa de P

osGraduaca
o do Centro de Ciencias da Sa
ude da UEL.
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Notas Biogrficas
Egle de Oliveira Netto Moreira Alves
e Mestre em Ci
encias da Sa
ude (UEL,
2006). Atualmente
e Professora Assistente do Departamento de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Londrina (UEL) e docente plantonista na Unidade de
Terapia Intensiva Pedi
atrica do Hospital Universit
ario da UEL (HU/UEL).
Margarida de F
atima Fernandes Carvalho
e Doutora em Reumatologia
Pedi
atrica (USP, 1998). Atualmente
e Professora Associada do Departamento
de Pediatria e Clnica Cir
urgica da Universidade Estadual de Londrina (UEL) e
Diretora Superintendente do Hospital Universit
Tiemi Matsuo
e Doutora em Estatstica e Experimentac
ao Agron
omica
(Escola Superior de Agricultura Luiz de Queiroz, 1992). Atualmente
e Professora
Associada do Departamento de Estatstica da Universidade Estadual de Londrina
(UEL).
Anne Cristine Rumiatto

e Mestre em Educac
ao (UNESP-Marlia, 2003).
Atualmente
e Professora do Curso de Nutrica
o da Universidade Norte do Paran
a
(UNOPAR) e Nutricionista do Setor de Transplante de Medula Ossea

e da
Comiss
ao de Suporte Nutricional do Hospital Universit

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Luciana Vieira Castilho-Weinert

Claudia Diehl Forti-Bellani

Dados Internacionais de Catalogac

Fisioterapia em neuropediatria / editores:

3 Abordagem fisioterapeutica pelo Conceito

Luciana Vieira Castilho-Weinert e Cl

4 Alcance manual em lactentes tpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Aline Martins de Toledo e Elosa Tudella

Sheila Schneiberg e Felicia Cosentino

Aline Duprat Ramos, Adriana Ferreira Dias,

7 Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades

Lgia Maria Presumido Braccialli e Franciane Teixeira O. Codogno

9 Variabilidade da frequencia cardaca em criancas com

Kariane Eliza Souza, Luciana Vieira Castilho-Weinert e

11 Sndrome de Rett: hist

12 Fisioterapia na unidade de terapia intensiva: enfoque

Tereza Cristina Carbonari de Faria, Silvia Regina M. Silva Boschi,

Janana Pereira de Souza e Erica

Fernanda Hack, Elenita Costa Beber Bonamigo e

16 Acessibilidade de criancas portadoras de necessidades

Silvia Regina M. Silva Boschi, Tereza Cristina Carbonari de Faria,

17 Adultos com a paralisia cerebral: implicacoes para

Resumo: Este captulo tem como objetivo discutir aspectos relativos `

para contato: cbellani.neuroibrate@gmail.com

Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011)

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

no primeiro ano de vida. Procurou-se estabelecer subsdios qualitativos

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC

Figura 1. Marcos do desenvolvimento tpico.

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

cujo controle motor e realizado principalmente pela medula, e, algumas

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC

Ao mesmo tempo, durante a movimentaca

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

e normalmente estereotipados. Esta movimentaca

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC

em pleno desenvolvimento e a crianca experimenta as sensaco

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

eventos significativos e que devem ser observados neste trimestre (Flehmig,

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC

anca tpica sem a experiencia da posica

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

grau de hipertonia. Clinicamente, a observaca

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC

4.2.1.2 Topografia funcional e paralisia cerebral

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

tronco. A crianca com PC tem dificuldades de ultrapassar este perodo. E

Desenvolvimento motor tpico

Desenvolvimento motor atpico

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC

As Figuras 2 e 3 apresentam padr

Figura 2. Comportamentos no desenvolvimento atpico em supino.

Figura 3. Comportamentos no desenvolvimento atpico em prono

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC

este e tracionado para sentado pelos membros superiores e permanece fixo

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

dificulta o sentar e a utilizaca

Desenvolvimento motor tpico, atpico e correlaes na PC

Forti-Bellani & Castilho-Weinert

cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 47(8):571