AVALIAO NEUROLGICA DO PACIENTE INCONSCIENTE EM

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

INTRODUO
1
A conscincia um ente abstruso que requer muitas atividades cerebrais
trabalhando sistematicamente.
A contrafao da conjuntura de conscincia sugere algum grau de
falncia cerebral, que pode ser decorrente de leso estrutural, desordem metablica
ou psicolgica.
Na avaliao do nvel de conscincia do paciente o diagnostico oscila
dentro de um intervalo cujos e!tremos so a conscincia e o coma, e diversos nveis
so arbitrariamente estabelecido.
As altera"es do nvel de conscincia podem variar entre dois e!tremos,
desde uma desorientao tmporo#espacial at um estado de coma profundo. $oma
seria de%nido como o estado de inconscincia de si mesmo e do ambiente, mesmo
aps estmulos de diversas modalidades e intensidades, em que o paciente
permanece de olhos fechados.
&stados intermedi'rios de alterao da conscincia podem anteceder a
instalao do quadro e precisam ser reconhecidos. A sonolncia ou letargia
considerada um estado de diminuio do nvel de conscincia em que o paciente
consegue ser acordado com estmulos brandos. ( estupor considerado um estado
de sonolncia mais profunda em que o indivduo precisa receber estmulos
vigorosos e repetidos para despertar.
&ntre os estados que levam a alterao do conte)do da conscincia
encontra#se o delirium. $aracteri*a#se por desorientao, d%cit de ateno,
sensao de medo, irritabilidade e altera"es da percepo de estmulos sensoriais,
como as alucina"es visuais.
As altera"es so mais evidentes no conte)do da conscincia, embora
os pacientes possam inverter o seu ciclo sono#viglia e alternar perodos de alerta e
agitao com perodos de sonolncia. A demncia seria caracteri*ada como um
quadro de perda permanente e progressiva, em geral, evoluindo em meses a anos,
das fun"es cognitivas, sem alterao do estado de alerta ou nvel de conscincia.
.
1. AVALIAO NO NVEL DE CONSCINCIA
2
$onscincia definida como a capacidade do indivduo de reconhecer a
si mesmo e aos estmulos do ambiente. As altera"es da conscincia podem se dar
no estado de alerta ou nvel de conscincia ou no conte)do da conscincia, que
englobariam as fun"es mentais e cognitivas do indivduo.
A avaliao do nvel de conscincia deve englobar uma descrio do
estado de alerta do paciente, em resposta a estmulos verbais e dolorosos. (
objetivo determinar o grau de alterao do nvel de conscincia, e ter um
par+metro clnico evolutivo e prognstico. ,eve ser feita de forma seriada e
seguindo critrios semelhantes entre os e!aminadores para efeito comparativo.
( sistema de classificao a seguir proporciona diferentes categorias do
estado de conscincia.
Estado de Alerta: Acordado e com resposta adequada a perguntas
Estado Sonolncia ou Letargia: -onolento, acorda ao chamado e
responde .s perguntas normalmente.
Estado Obnubilao: -onolncia mais profunda, responde a perguntas
com vo* alta e/ou aps estmulo moderado 0balanar1.
Estado Torpor ou Estupor: -onolncia profunda, responde
parcialmente somente a estmulo doloroso 0abre olhos, emite grunhidos1.
Estado Coma: No abre os olhos nem emite sons verbais sob estmulo
verbal ou doloroso.
&m fim, segundo 2edina 034561 o coma pode ser definido como estado
de abolio de respostas ou um estado de resposta redu*ia, alteradas e/ou
destitudas de finalidades e compreenso, em que o paciente tem perda completa da
percepo do meio ambiente e de si prprio e do qual no pode ser despertado.
2. COMA
3
$oma definido ausncia completa ou quase completa de resposta a
estmulos, com impossibilidade de se indu*ir uma resposta propositada.
7epresenta falncia global da funo cerebral. &!istem muitas causas de
coma, muitas delas reversveis. A responsabilidade do mdico cuidando de um
paciente em coma garantir respirao e circulao, determinar a causa do coma e
tratar apropriadamente as causas reversveis.
( diagnstico inicial sobre o estado de conscincia de um paciente
sindr8mico e no etiolgico. 9ndependente da etiologia a presena de alterao da
conscincia sempre indicativa de gravidade
,ois componentes da conscincia devem ser analisados: o nvel
0relacionado ao grau de alerta1 e o conte)do 0relacionado a fun"es cognitivas e
afetivas1
( conte)do relaciona#se . funo do crte! cerebral sendo alterado por
les"es restritas a estas estruturas
( nvel depende de projeo para todo o crte! oriundas do sistema
reticular ativador ascendente 0-A7A1 situado na poro posterior da transio ponto
mesencef'lica.
2.1. TIPOS DE COMA
-egundo ;lum e ;osner 034<<1, o coma pode ser dividido em neurolgico
e metablico.
Neurolgico = ;ode decorrer de patologias como: A>$, ?$&, tumores
cerebrais, etc.
2etablico = ;ode ser denominado de acordo com a patologia
causadora e!: coma diabtico, coma hep'tico, coma urmico.
2.2. CLASSIFICAO DOS ESTGIOS COMA
4
@rau 9 ou >igil = ( paciente mantm resposta . dor, refle!os e sinais
vitais presentesA
@rau 99 ou Beve = A resposta . dor est' ausente, no entanto, os
refle!os e sinais vitais esto presentesA
@rau 999 ou ;rofundo # A resposta . dor e os refle!os esto ausentes,
sinais vitais presentesA
@rau 9> ou depass = A resposta . dor, os refle!os e os sinais vitais
esto ausentes.
( ajui*amento neurolgico reali*ado pelo enfermeiro em C?9 tem por
finalidade de identificar os sintomas e sinais relativos ao desequilbrio de fun"es
neurolgicas do paciente e quais so suas consequncias sobre as necessidades
b'sicas do mesmo.
3. AVALIAO DO NVEL DE CONSCINCIA
Doi*umi 034<<1 fala que o nvel de conscincia do paciente avaliado
pelas suas respostas aos estmulos verbais e nociceptivos, refletindo o grau de
relacionamento que o cliente mantm com o meio ambiente ao seu redor.
&m c ambiente hospitalar tem se utili*ado com frequncia as escalas de
avaliao e aqui neste labor nos deteremos em abordar a escala de @lasgoE e
7amseF.
3.1. ESCALA DE GLASGOW
,esenvolvida em 34<6 por Gennet e ?easdale na Cniversidade de
@lasgoE, com finalidade avaliar e definir o estado de conscincia e utili*ado na
contemporaneidade para avaliao neurolgica em les"es cerebrais, diagnsticos,
gerenciamento, previso de resultados e comunicao do nvel de conscincia.
A escala de coma de @lasgoE uma escala padroni*ada utili*ada para
avaliao do nvel de conscincia em pacientes vtimas de traumatismo
craniencef'lico.
5
$onsiste em uma tabela de sustentes que pode variar entre H 0ausncia
de abertura ocular, da resposta verbal e da movimentao de e!tremidades, aps
estmulos dolorosos1 e 3I 0sem alterao do nvel de conscincia1. (s par+metros
avaliados so a abertura ocular 0escore de 3#61, padro de resposta motora 0escore
de 3#J1 e padro de resposta verbal 0escore de 3#I1.
(s estudos tm mostrado que, para que a pontuao seja con%'vel, os
pro%ssionais precisam completar a pontuao com consistncia ao avaliar os efeitos
do tratamento clnico. ( pro%ssional precisa lembrar que a escala apenas um
par+metro de avaliaoA entretanto, at com suas limita"es, ela tem dado uma
linguagem.
3.1.1. ELEMENTOS DA ESCALA
A escala compreende trs testes: respostas de abertura ocular, fala e
capacidade motora. (s trs valores separadamente, assim como sua soma, so
considerados.
1 2 3 4 !
O"#$%& No abre
os olhos
Abre os olhos em
resposta a
estmulo de dor
Abre os
olhos em
resposta a
um chamado
Abre os olhos
espontaneament
e
N/A N/A
V'&(%$ &mudecid
o
&mite sons
incompreensveis
;ronuncia
palavras
inapropriada
s
$onfuso,
desorientado
(rientado,
conversa
normalment
e
N/A
M)*)& No se
movimenta
&!tenso a
estmulos
dolorosos
Kle!o
anormal a
estmulos
dolorosos
Kle!o / 7efle!o
de retirada a
estmulos
dolorosos
Bocali*a
estmulos
dolorosos
(bedece a
comandos
A('&*#&% )"#$%& +AO,
&!istem quatro nveis:
6
3. (lhos se abrem espontaneamente.
L. (lhos se abrem ao comando verbal. 0No confundir com o despertar de
uma pessoa adormecidaA se assim for, marque 6, se no, H.1
H. (lhos se abrem por estmulo doloroso.
6. (lhos no se abrem.
M'$-)& &'./).*% 0'&(%$ +MRV,
&!istem I nveis:
3. (rientado. 0( paciente responde coerentemente e apropriadamente .s
perguntas sobre seu nome e idade, onde est' e porqu, a data etc1
L. $onfuso. 0( paciente responde .s perguntas coerentemente mas h'
alguma desorientao e confuso1
H. ;alavras inapropriadas. 0Kala aleatria, mas sem troca conversacional1
6. -ons ininteligveis. 0@emendo, sem articular palavras1
I. Ausente.
M'$-)& &'./).*% 1)*)&% +MRM,
&!istem J nveis:
3. (bedece a ordens verbais. 0( paciente fa* coisas simples quando lhe
ordenado.1.
L. Bocali*a estmulo doloroso.
H. 7etirada inespecfica . dor.
6. ;adro fle!or . dor. 0decorticao1
I. ;adro e!tensor . dor. 0descerebrao1
J. -em resposta motora.
I2*'&/&'*%34)
7
;ontuao total: de H a 3I
H M $oma profundoA 05IN de probabilidade de morteA estado
vegetativo1
6 M $oma profundoA
< M $oma intermedi'rioA
33 M $oma superficialA
3I M Normalidade.
$lassificao do ?rauma craniencef'lico 0A?B-, LOOI1.
H#5 M @raveA 0necessidade de intubao imediata1.
4#3H M 2oderadoA
36#3I M Beve.
;aciente considerado comatoso quando no obedece .s ordens, no
emite palavras, no abre os olhos.
Guntamente com o nvel de conscincia, necess'rio avaliar outros
par+metros como: as pupilas, o refle!o oculocef'lico e oculovestibular, a motilidade,
padro respiratrio, a presso arterial, temperatura, presso intracraniana e o
hematometabolismo cerebral, completando assim a avaliao neurolgica.
4. AVALIAO DAS PUPILAS
(bserva#se o tamanho, simetria e reatividade pupilar . lu*. As altera"es
das pupilas so geralmente encontradas no coma devida leso cerebral.
. AVALIAO DOS REFLE5OS
(culocef'lico = 7eali*a um giro hori*ontal da cabea para um lado,
ocasionando desvio conjugado do olhar para o lado oposto, isto mostra que no h'
leso cerebral, se forem observados movimentos oculares assimtricos,
desconjugados ou ausentes so indicativos de leso cerebral.
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(culovestibular = $onsiste na irrigao de 'gua gelada em cada
ouvido com a cabeceira do leito a HOP. No paciente acordado a resposta a
presena de nistagmo, na presena de leso cerebral ocorre um desvio dos olhos
para o lado que est' sendo irrigado ou ausncia de reao.
-inais de QarbinsR = &st' presente em grande parte das les"es
neurolgicas. Ka*#se uma frico na planta do p, ocorrendo a dorsofle!o do IP
dedo e abertura como leque dos outros dedos.
!. AVALIAO DE RESPOSTAS MOTORAS
Ctili*a#se estmulo verbal ou doloroso. 0leito ungueal1. ( paciente pode
apresentar reao aos estmulos em todos os membros apresentando fora normal,
paresia, plegia, postura de decorticao 0o paciente flete os membros superiores e
estende os inferiores, representa leso cerebral1, postura de descerebrao 0o
paciente estende tanto os membros superiores como inferiores, representa leso
neurolgica grave1 e arrefle!ivo 0sem responder a qualquer estmulo1.

6. AVALIAO DO PADRO RESPIRATRIO
7eali*ada atravs da observao da frequncia, do ritmo e da amplitude
da respirao.
REFERENCIAL 7I7LIOGRAFICAS
,AB@ABA77(N,(, ;aulo. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos Mentais.
Artmed, ;orto Alegre, LOOO.
9
Neurologia em Koco. ,isponvel em S http://pedrorpb.blogspot.com/LOO4/O5/escala#
de#coma#de#glasgoE.htmlT. Acessado em OL/O6/LO33.
;,A. ,isponvel em:
Shttp://EEE.pdamed.com.br/asspacgra/pdamedUOOO3UOOOHUOO5OO.phpT. Acessado
em O3/O6/LO33.

2&,9$9NA N&?. . ,isponvel em:S
http://EEE.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/33<6/comaUeUalteracaoUnoUesta
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