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PNEUMOTORACE

Incidenza: alcuni recenti lavori riportano che un terzo dei neonati trattati per RDS vanno
incontro a pneumotorace jatrogenico. Più recentemente è stato associato alla nascita per
taglio cesareo elettivo con una incidenza di 0.8/1000, con netta riduzione dopo le 39° sett,
di E.G.

Definizione di pneumotorace

Il passaggio di aria dall’interstizio direttamente nella cavità pleurica determina il


pneumotorace, la cui patogenesi è analoga al pneumomediastino.

Più raramente può essere il risultato della rottura di una bolla sottopleurica.
E’ più frequente a destra in ragione della posizione più rettilinea del bronco principale.
La causa è dovuta alla iperdistensione degli alveoli marginali (figura) la cui base è a
contatto con la guaina broncovascolare. In questa zona la pressione non viene
controbilanciata dagli altri alveoli e si ha la formazione di enfisema interstiziale
L’ enfisema interstiziale è quindi un fattore altamente predisponente la successiva
comparsa di Pnx.
Il Pnx spontaneo riconosce la stessa eziologia. Ha un incidenza non trascurabile secondo
alcuni, di circa 1% dei neonati a termine, ma solo il 10% di questi (1‰) sarà sintomatico.

La presenza di patologie respiratorie che determinano una mal distribuzione della


ventilazione o formazione di “intrappolamento dell’aria” facilita la comparsa di Pnx, la cui
incidenza è proporzionale al livello di assistenza respiratoria richiesto.
Nei neonati ventilati l’incidenza di Pnx è correlata a diversi fattori tra cui:
• asincronia: l’assenza di sincronismo di fase e di frequenza tra il ciclo meccanico del
respiratore e l’attività respiratoria spontanea del neonato stimola in quest’ultimo il
riflesso espiratorio attivo. Questo fenomeno predispone allo pneuomotorace;
• barotrauma;
• volutrauma;
• pressione media delle vie aeree;
• temperatura dei gas inalati.
La prevenzione del Pnx può essere realizzata mediante l’impiego di tecniche di
ventilazione che assicurino il sincronismo tra attività respiratoria spontanea ed attività
meccanica del respiratore in modo da ridurre le fluttuazioni della pressione
transpolmonare

DIAGNOSI

Si sospetta la comparsa di pnx quando:

A) In un neonato a termine compare distress respiratorio rapidamente ingravescente


accompagnato da cianosi, ipossia, bradicardia, riduzione dei rumori respiratori e
spostamento dell’itto cardiaco.

B) In un neonato pretermine, in ventilazione meccanica, peggiorano i parametri cardio-


circolatori ed emo-gasanalitici. (Il ventilatore segna perdite nel circuito).

All’auscultazione si percepisce una riduzione dei rumori respiratori (o della mandata del
respiratore) dal lato interessato.
Attenzione perché se la riduzione è a sinistra potrebbe essere dovuta semplicemente al
tubo endo-tracheale scivolato troppo in profondità a destra (ventila più a destra che a
sinistra) e il peggioramento è dovuto alla ventilazione di un solo polmone.
In questo caso il respiratore non dovrebbe segnalare perdite a meno che la ventilazione
scorretta non abbia causato pnx.

Nei neonati ventilati in nCPAP un peggioramento delle condizioni va valutato


immediatamente dal punto di vista clinico e radiologico.

Il peggioramento può essere così grave e repentino, da dover drenare la falda di aria
senza aspettare la Radiografia.
Valutare:
• ispezione (espansione asimmetrica del torace)
• ascoltazione (differente trasmissione del respiro)
• transilluminazione

Avendo a disposizione una sorgente luminosa a fibre ottiche, si può avere rapidamente la
conferma del pnx, transillumninando, in ambiente semibuio, la parete dal dorso (luce
fredda disponibile al Nido associata a FT Biliblancket).

• la transilliminazione si esegue con una sorgente di luce fredda


• dopo aver creato il buio nel locale si posiziona la lampada sul torace e si osserva
attraverso la trasparenza della parete l’eventuale presenza di aria libera (in caso di
pnx si illumina non solo l’area immediatamente circostante la fonte luminosa ma
anche parte o tutto l’emitorace)

Un risultato negativo non deve mai far ritardare l’esecuzione di Rx.


Transilluminazione di un PNX

Se possibile eseguire:
• Rx torace AP
• Rx torace trasversale ( cross-table lateral): evidenzia piccole falde di aria sotto lo
sterno
• eventualmente sul Rx torace AP in decubito laterale opposto al lato interessato
da PNX (sul fianco sinistro per visualizzare il polmone destro, e viceversa).

» Il quadro radiografico di un PNX è caratterizzato da ipertrasparenza dell’emitorace


contenente aria libera, la trama polmonare non è visualizzabile se non in regione ilare
(zona dove collassa il polmone), se il pnx è iperteso si può avere spostamento del
mediastino e compressione del polmone controlaterale.

» Attenzione alle false immagini (plica cutanea o del telino che si continua sotto il
diaframma, parenchima presente esternamente alla plica)
RX AP : pnx bilaterale

RX AP: pnx emitorace iperespanso, drenaggio in situ


RX AP in decubito laterale sin. : pnx

RX AP e proiezione trasversale (cross-table lateral): pnx (aria sottosternale)


RX AP : plica cutanea

TERAPIA

Alcuni recenti lavori utilizzano l’approccio dell’attesa in relazione allo stato di gravità
(minore setting del ventilatore e migliore emogasanalisi). In alternativa è necessaria
l’evacuazione dell’aria.

DRENAGGIO
I neonati a termine con PNX spontaneo asintomatico o con lieve di stress respiratorio
devono essere tenuti in osservazione monitorando FC, FR, Sat.tcO2 e PA . Sulla
somministrazione di O2 per alcune ore, al fine di ridurre il PNX attraverso il washout
dell’azoto non vi è unanimità di vedute nel prematuro.

INDICAZIONE:
• PNX ipereteso
• Collasso del polmone con alterato rapporto ventilazione / perfusione
• Fistola broncopleurica

CONTROINDICAZIONI:
• Piccole raccolte di aria o liquido senza sintomi significativi
• PNX spontaneo che, in assenza di malattia polmonare, pesenta elevate possibilità
di risoluzione senza intervento
Ogni paziente gravemente sintomatico va comunque drenato, in particolare se sottoposto
a pressione positiva.
Drenaggio d’urgenza
Se le condizioni sono critiche è possibile drenare il pnx con un ago a farfalla 21 gauge
collegato a un rubinetto a 3 vie chiuso.
Disinfezione come per procedure maggiori
Si inserisce l’ago con procedura sterile sul margine superiore della costa del 2/3 spazio
intercostale lungo l’emiclaveare entrando perpendicolarmente alla parete toracica in modo
da salvaguardare i vasi intercostali (fascio nervo-vascolare sottocostale) e avendo cura di
strisciare lungo il bordo superiore della costa.
In tal modo l’ago assumerà una posizione parallela alla gabbia toracica, minimizzando il
rischio di insulto pleurico.
Si collega una siringa da 10 ml.
Si apre il rubinetto.
Si aspira lentamente finchè viene aria.
Si chiude il rubinetto.
Si toglie l’ago tenendo la cute compressa tra il pollice e l’indice della mano sinistra per
occludere il foro.
Si applicano steristrip e garza sterile più mefix o medicazione occlusiva (Opsite)
Si esegue Rx torace.
Se le condizioni cliniche migliorano e radiologicamente il polmone è tornato a parete si
può soprassedere all’inserzione del drenaggio se il neonato non è ventilato a pressione
positiva.
Se persiste radiologicamente il pnx bisogna procedere all’inserzione di un drenaggio a
permanenza.

TECNICA D’EMERGENZA
TECNICA D’EMERGENZA: con butterfly 21G o angiocath 16G aspirare con siringa e 3vie,
oppure immergere il tubo del butterfly in un contenitore sterile con fisiologica, avendo
sempre l’accortezza di mantenerlo sotto la superficie del liquido fino a che l’ago è inserito
nel torace.

Drenaggio PNX (set posizionato per aspirazione/espulsione aria libera)

Drenaggio a permanenza.
Materiali (attualmente non disponibili)
DRENAGGIO PLEURICO MININVASIVO CREMASCOLI
Catetere per drenaggio percutaneo già montato e interno ad ago con guaina a tenuta
solidale all’ago stesso; acettere perforato otturato prossimamente da un tappo; rubinetto a
3 vie con raccordo per catetere; raccordo luer-conico per eventuale connessione con
sistema di aspirazione.
Può essere momentaneamente sostituito da catetere venoso di grosso calibro (G 14-16)

TROCAR VYGON Ch 8-10

Neonati >1500g 10 o 12Fr


<1500g 8 o 10Fr

SISTEMA DI DRENAGGIO A UNA BOCCIA SHERWOOD (BOULAU)


Composto da una boccia solidale alla doppia tuberia, che collega il catetere di drenaggio
(raccordo luer-conico) alla boccia al disotto del menisco liquido che va rabboccato con
soluzione fisiologica fino alla tacca e da cui gorgoglia l’aria; il secondo tubo libero collega
la boccia all’aria libera. Una seconda boccia in serie può essere collegata se è necessario
collegare il sistema al vacuum a muro. Il sistema deve essere ben fissato per evitarne il
rovesciamento. Può essere utile inserire sul circuito una valvola di Heimlich per sicurezza
Può essere momentaneamente sostituito da sistema di deflussore e boccia in vetro di Sol.
Fisiologica da 100 ml, collegando il deflussore tagliato fin sotto il menisco di liquido, e
inserendo un ago di grosso calibro per equiparare le pressioni con l’esterno, avendo
grande cura di fissare bene la tuberia alla boccia.
Atlas of Procedures in Neonatology, McDonald Ramasethu ATRIUM OCEAN 2012
settare a 22 cmH2O. Livello a 10-15 cmH2O

VALVOLA DI HEIMLICH
Valvola unidirezionale (dito di guanto collassabile)utilizzabile anche in assenza di vuoto
centralizzato.

SEDE: 4-5 spazio intercostale sull’ascellare anteriore o media (1-2 cm laterale e 0,5-1 cm
sotto il capezzolo), evitando sempre il tessuto mammario e indirizzando l’apice del
catetere anteriormente al torace verso l’apice (avendo l’accortezza che tutti i fori di
drenaggio siano all’interno del torace).
Se si utilizza Trocar disinfettare come da procedura maggiore ed incidere la cute per 0,50
cm. in anestesia locale (eventualmente in analgesia generale). Inserire il Trocar
nell’incisura cutanea e pungere la pleura sul margine superiore della costa applicando una
pressione sul Trocar (posizionare un clamp perpendicolarmente al mandrino a 1-1,5 cm.
dalla punta per impedire che il tubo penetri troppo perpendicolarmente). Può essere utile
stirare un poco la pelle per creare una tunnellizzazione sottocutanea del tubo prima che
penetri nel torace . Si può utilizzare il mosquito per dissezionare il tessuto sottocutaneo e i
muscoli intercostali, fino alla pleura.
Rimuovere il mandrino mantenendo il clamp sul tubo di drenaggio e introdurre il catetere
per 3-5 cm., avendo cura che i fori laterali siano penetrati. Dirigere il catetere
anteriormente e superomediale.
Collegate il tubo di drenaggio alla boccia con valvola ad acqua e verificare il
gorgogliamento. Se necessario applicare un’aspirazione continua con pressione di - 10/15
cmH2O. Fissare il drenaggio alla cute col filo da sutura (opzionale: può causare cicatrici
anestetiche!), non suturare a cul di sacco. In alternativa utilizzare steristrips per chiudere
la breccia.
Applicare medicazione sterile.
Fissare fermamente il tubo con elastoplast per mantenere la posizione anteriore e ridurre il
danno alle strutture intratoraciche dovuto al movimento della porzione extratoracica del
tubo.
Effettuare RX di controllo

Strumentistica utile :
Campo sterile come procedura maggiore
bisturi n° 11
Mosquito retto e curvo
Pinze anatomiche e chirurgiche
Filo di sutura 3/0 di seta
Porta aghi
Elastoplast
Steristrips
Opsite
Lignocaina 1 %: 0.5 – 1 ml
Catetere intratoracico
Sistema di drenaggio

Lignocaina 1%. 0,5-1 ml

Chiusura della breccia con un punto e fissazione del tubo toracico col filo di sutura.
In alternativa chiudere la breccia con streril streep
Fissare fermamente il tubo con elastoplast per mantenere la posizione anteriore e ridurre il danno alle strutture
intratoraciche dovuto al movimento della porzione extratoracica del tubo.

MONITORAGGIO
Dopo il posizionamento del tubo verificarne la sede con RX .
Verificare il gorgogliamento.
Monitoraggio cardio respiratorio e SattcO2 continuo
PA ogni 4 ore
La posizione in incubatore dipende dalla sede del drenaggio e il N. non può uscire dall’
incubatore.
Verificare che il drenaggio sia sempre ben fissato e al di sotto del N.

RIMOZIONE del DRENAGGIO


Campo sterile come procedura maggiore
Dopo un clampaggio di 24 ore e la verifica radiologica che l’aria non si è di nuovo
accumulata.
Inclinare il N. con la sede di drenaggio in alto, staccare i cerotti, tenere in mano il
drenaggio ed estrarre. Con la mano tappare la ferita e sigillarla con steristrips o una
piccola garza quadrata; coprire con tegaderm.
Un RX dopo 4 ore dalla rimozione è opzionale, ma va eseguita se vi è peggioramento
clinico.

COMPLICANZE

Trauma:

Perforazione o lacerazione del polmone


Perforazione ed emorragia di un vaso sanguigno (ascellare, polmonare,
intercostale, mammario interno)
Danno al tessuto mammario
Chilotorace

Lesione di nervi

Sindrome di Horner
Paralisi diaframmatici da lesione del nervo frenico

Malposizionamento del drenaggio


Drenaggio al di fuori della cavità pleurica nello spazio sottocutaneo
Punta del tubo a livello del mediastino anteriore

Malfunzionamento

Ostruzione del drenaggio da materiale proteico o ematico


Perdita nel sistema di evacuazione
Inappropriata pressione di aspirazione

Infezioni

Inoculazione di microrganismi cutanei, inclusa Candida


Enfisema sottocutaneo

BIBLIOGRAFIA

Mhairi G. MacDonald, Jayashree Ramasethu, Atlas of Procedures in Neonatology, Lippincott Williams &
Wilkins, 2007.

Neonatal Handbook NETS on line: Last Updated 03-Jan-2007.

Zanardo, Vincenzo; Padovani, Ezio; Pittini, Carla; Doglioni, Nicoletta; Ferrante, Anna; Trevisanuto, Daniele,
The Influence of Timing of Elective Cesarean Section on Risk of Neonatal Pneumothorax, Obstetrical &
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Ita Litmanovitz, MDa,b and Waldemar A. Carlo, MDc, Expectant Management of Pneumothorax in Ventilated
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Klinger, Gil MD; Ish-Hurwitz, Shany MD; Osovsky, Micky MD; Sirota, Lea MD; Linder, Nehama MD , Risk
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