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2011;10(79):5386-9
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico-teraputico
de la elevacin aguda de la creatinina
P.L. Martn-Moreno, F.J. Lavilla Royo
Servicio de Nefrologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.
Introduccin .........................................................................................................................................................
La elevacin aguda de la creatinina, insuficiencia renal
aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA) es consecuencia
de la prdida abrupta de la funcin renal, distinguindose
segn la causa entre FRA prerrenal, renal o parenquimatoso
y postrenal u obstructivo (fig. 1).
..........................................................................................................................................................................................
Obstructiva
Uretral/vesical
Litiasis, tumor (vesical, prstata o plvicos),
hipertrofia prosttica, cogulos, frmacos
(por ejemplo, antidepresivos tricclicos)
Uretral
Litiasis, patologa retroperitoneal (tumor,
adenopatas, fibrosis)
Prerrenal
Hipovolemia
Hemorragia, prdidas digestivas (diarrea,
vmitos), prdidas renales (diurticos,
cetoacidosis diabtica), quemaduras,
secuestro de lquidos en espacio
extravascular (pancreatitis, peritonitis)
Disminucin del gasto cardaco
Taponamiento cardaco, insuficiencia
cardaca
Vasoconstriccin renal
Hipercalcemia, ciclosporina
Vasodilatacin perifrica
Sepsis, anafilaxia, insuficiencia heptica,
frmacos hipotensores
Alteracin de la autorregulacin renal
AINE, IECA
Parenquimatosa
Vascular
Vasculitis tipo Takayasu, trombosis,
ateroembolia
Glomerular y pequeos vasos
Glomerulonefritis, vasculitis, HTA
maligna, frmacos (aciclovir, foscarnet,
AINE, aminoglicsidos, etc.),
microangiopata trombtica, contraste
iodado, hipercalcemia, rabdomiolisis
Tbulo-intersticial
Nefritis intersticial, infiltracin tumoral,
infecciones, sarcoidosis
Tubular
Necrosis tubular aguda, cristales de
oxalato, urato
Causas de elevacin aguda
de la creatinina
Fig. 1.
Causas de elevacin aguda de la creatinina.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina.
PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
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Medicine. 2011;10(79):5386-9 5387
PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA ELEVACIN AGUDA DE LA CREATININA
do de hidratacin dilucin e incluso errores de laboratorio
o elevaciones por otros motivos rabdomilisis). Se debe
comparar esa creatinina con otras previas para descartar
ERC. Se estudia el ionograma para descartar la existencia de
alteraciones en las cifras de sodio, potasio o bicarbonato re-
lacionadas con la causa o evolucin del FRA. Tambin se
analizan parmetros bioqumicos en sangre como la urea.
Los niveles de urea en sangre dependern de la ingesta, cata-
bolismo proteico y reabsorcin tubular. Un aumento despro-
porcionado respecto a la creatinina se aprecia en situaciones
de hipovolemia, insuficiencia cardaca o sangrado digestivo.
Mediante el estudio del comportamiento de los electr-
litos, la valoracin del grado de concentracin de la orina y
otras determinaciones se han establecido unos ndices diag-
nsticos que ayudan a realizar un diagnstico diferencial en-
tre la causa prerrenal y la parenquimatosa de la IRA (tabla 1).
Por ejemplo, la presencia de una escasa natriuresis, junto a
una orina concentrada va a favor de un FRA prerrenal.
El sedimento advertir la presencia de alteraciones en
forma de hematuria, cilindruria o cristaluria. Si la hematuria
es dismrfica (mayor del 60% de hemates dismrficos)
apuntar a una causa glomerular y parenquimatosa, y si no,
tendr un origen ms urolgico (va urinaria). Se pueden ob-
servar diferentes tipos de cilindros como los hialinos (protei-
cos, presentes en orina concentrada), granulosos (proteicos y
celulares, presentes en la necrosis tubular aguda [NTA]) o
hemticos (con hemates, presentes en procesos glomerula-
res). La cristaluria es especfica de procesos asociados a la
cristalizacin de determinadas sustancias (cido rico) y fr-
macos (aciclovir). La presencia de proteinuria en diversos
grados se asociar a problemas renales o parenquimatosos.
La pigmenturia se asocia a procesos como la rabdomilisis o
la hemlisis.
Pruebas de imagen
Entre los estudios de imagen destaca la ecografa
3
como ex-
ploracin de bajo costo y no invasiva. Permite valorar el ta-
mao renal, la corteza (banda homognea de un centmetro
de espesor, y con una ecogenicidad similar al hgado), la m-
dula (hipoecognica, limitada por los vasos arcuatos hiper-
ecognicos) y el seno renal (hiperecognico). Es til a la hora
de descartar la causa obstructiva o hacer un diagnstico dife-
Diagnstico
Anamnesis
A la hora de evaluar a un paciente con FRA
1,2
, en la anamne-
sis se deben revisar los antecedentes buscando:
1. Datos clnicos o factores de riesgo para padecer una
enfermedad renal crnica (ERC) en el paciente (hiperten-
sin arterial [HTA] o metabolopatas, consumo crnico de
txicos) o en sus familiares (poliquistosis hepatorrenal).
2. Identificar factores desencadenantes como consumo o
administracin de frmacos (incluso con meses de anteriori-
dad) o cuadro clnico con prdida de lquidos corporales
(procesos febriles o trastornos digestivos vmitos o deposi-
ciones diarreicas), existencia de sntomas urinarios (sndro-
me prosttico) especialmente en pacientes de riesgo (varo-
nes, ancianos, con procesos neurodegenerativos), sntomas
clnicos como febrcula, astenia, molestias articulares o he-
moptisis que permitan sospechar la presencia de un proceso
inmunolgico, o la existencia de una historia de HTA y/o
problemas circulatorios que puedan indicar la presencia de
una nefropata isqumica, sobre todo si se ha producido una
intervencin endovascular.
3. Existencia de cambios recientes en la diuresis (dismi-
nucin del volumen y frecuencia miccional, as como de las
caractersticas cualitativas) o sntomas relacionados con el
FRA (edemas, disnea, ortopnea, anorexia, nuseas).
Exploracin fsica
Se valora la volemia corporal buscando signos compatibles
con hipovolemia (hipotensin ortosttica, disminucin de la
turgencia de la piel, sequedad de las mucosas o mala reple-
cin venosa central y perifrica) o hipervolemia (ingurgita-
cin yugular, tercer ruido cardaco, crepitantes hmedos,
hepatomegalia, ascitis, edemas perifricos o en zonas de de-
cbito pacientes encamados). Tambin es importante bus-
car datos en la exploracin ms especficos como petequias,
lesiones vasculares o signos de isquemia perifrica (ausencia
de pulsos distales, cambios en la temperatura en las extremi-
dades, cianosis), o soplos periumbilicales.
Analtica de sangre y orina
Se deben completar exploraciones analticas en sangre y ori-
na (miccin aislada o mediante recogida de 24 horas depen-
diendo del estudio a practicar y la urgencia) y realizar un
estudio ecogrfico.
La presencia de FRA se debe confirmar con la valoracin
de la cifra de creatinina. Esta cifra de creatinina debe ser
interpretada segn las caractersticas antropomtricas, la
edad y el sexo, existiendo limitaciones para su utilidad en el
diagnstico del FRA (los incrementos de creatinina se pro-
ducen con descensos importantes del filtrado glomerular
50%, se produce una secrecin tubular que sobrestima ese
filtrado si lo medimos mediante la recogida de orina de 24
horas, existen oscilaciones debidas a modificaciones del esta-
TABLA 1
ndices diagnsticos para diferenciar causa prerrenal y parenquimatosa
de la elevacin aguda de la creatinina
ndice diagnstico Prerrenal Parenquimatoso
Sodio urinario (mEq/l) < 10 > 20
Excrecin fraccional de sodio < 1% > 2%
Creatinina orina/creatinina plasma > 20 < 15
BUN orina/BUN plasma > 8 < 3
Densidad > 1.018 < 1.012
Osmolalidad orina/plasma > 1,3 < 1,1
Osmolalidad urinaria (mOsm/kg H
2
O) > 400 < 350
BUN plasma/creatinina plasma > 20 < 10-15
BUN: nitrgeno ureico. Se calcula mediante la
cifra de urea mg/dl dividida por 2,14.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO
Biopsia renal
La biopsia puede estar indicada en un FRA cuando existen
datos clnicos o analticos que indican la posible existencia de
una patologa parenquimatosa como glomerulonefritis (pro-
teinuria con hematuria dismrfica), enfermedad ateroemb-
lica
4
(eosinofilia y procedimiento endovascular reciente) o
proceso inmunolgico primario renal o sistmico que cursa
con afectacin renal. El FRA persistente (ms de cuatro se-
manas) tras haber corregido la causa o sin diagnstico es
tambin indicacin de biopsia (fig. 2).
Tratamiento
El tratamiento permitir confirmar el origen y tipo de FRA.
La expansin de la volemia vascular mediante la infusin de
soluciones de cristaloides o coloides
5
, o la optimizacin de la
hemodinmica con el empleo adems de frmacos cardiot-
nicos o inotrpicos mejorar el FRA prerrenal siempre y
cuando no haya evolucionado a un FRA renal. La retirada de
nefrotxicos o el tratamiento de la enfermedad secundaria o
primaria mejorarn el curso de la IRA renal. La realizacin
de un sondaje uretral o resolucin de la hidronefrosis me-
diante tcnicas radiolgicas o quirrgicas mejorar la IRA
postrenal.
Independientemente de la causa de la elevacin aguda de
la creatinina ser necesario iniciar una terapia renal sustitu-
tiva
6
si hay edema agudo de pulmn, sntomas y signos de
uremia, hiperpotasemia > 6,5 mEq/l o acidosis metablica
con pH < 7,2 que no respondan al tratamiento mdico. Po-
dra valorarse adems en los casos de hiperfosforemia > 9
rencial entre FRA y ERC, e incluso entre FRA parenquima-
toso o prerrenal (funcional). La presencia de nefropata obs-
tructiva se advierte por una hidronefrosis (hipoecognica) en
diverso grado (1: pelvis dilatada sin ectasia calicial; 2: pelvis
moderadamente dilatada con ligera ectasia calicial; 3: pelvis y
clices dilatados con parnquima normal y 4: pelvis renal muy
grande, clices grandes y dilatados y adelgazamiento de la
corteza). La presencia de riones de tamao reducido con
ecogenicidad aumentada y espesor cortical disminuido van a
favor del ERC (salvo en algunos procesos como la amiloido-
sis o la nefropata diabtica en los que el tamao renal pue-
de estar conservado). El estudio doppler determina los ndi-
ces de resistividad ecogrficos que se sitan normalmente
entre 0,6 y 0,7. Los ndices disminuidos sugieren un proble-
ma de perfusin (hemodinmico), mientras que un aumento
indica la existencia de una nefropata con edema parenqui-
matoso.
La realizacin de otros estudios depender de la causa
sospechada o pendiente de descartar. La medicina nuclear
aporta estudios gammagrficos con los que se puede valorar
la perfusin, la funcin y la excrecin renal, evaluando tam-
bin la funcin diferencial entre ambos riones. La aplica-
cin es limitada, salvo a la hora de valorar una nefropata is-
qumica vascular grave (necrosis cortical de la gestante o tras
un proceso invasivo endovascular) o cuando se valora la pre-
sencia de ureterohidronefrosis. Los estudios mediante tomo-
grafa computarizada (TC) y arteriografa quedan limitados
por el empleo del contraste intravascular, aunque se plantea
su utilizacin cuando existe un nivel alto de sospecha de pro-
blema vascular o hemorrgico y de posible intervencin te-
raputica (embolizacin) cuyo beneficio supere el riesgo de
la administracin de contraste.
Historia mdica
Antecedentes familiares de nefropata y
personales como HTA, diabetes mellitus,
etc.
Contexto clnico: ciruga, sepsis,
deshidratacin, exposicin a nefrotxicos,
situacin hemodinmica, dolor,
manifestaciones extrarrenales como
hemorragia pulmonar, etc.
Exploracin fsica
Deshidratacin, presin arterial, pulsos
perifricos, soplo abdominal, globo vesical,
edemas, etc.
Diuresis: oliguria (< 400 ml/24 horas, anuria
< 50 ml/24 horas
Ecografa
Descartar obstruccin
Valorar tamao renal (pequeos en ERC salvo
si existe poliquistosis hepatorrenal)
Vascularizacin renal
Biopsia renal: una vez descartada la causa prerrenal y obstructiva
Analtica en sangre
Creatinina y urea, calcio, sodio y potasio,
hemograma, CPK, cido rico,
marcadores inmunolgicos,
proteinograma
Analtica en orina
Sedimento, proteinuria y excrecin
fraccional de sodio
Diagnstico de la elevacin aguda
de la creatinina
Fig. 2.
Diagnstico de elevacin aguda de la creatinina.
CPK: creatinfosfocinasa; HTA: hipertensin arterial; ERC: enfermedad renal crnica.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LA ELEVACIN AGUDA DE LA CREATININA
mg/dl, hiperuricemia > 15 mg/l o hiponatremia < 122 mEq/l.
En el caso de que se trate de un paciente crtico (sepsis o
inestabilidad hemodinmica) podra valorarse el inicio de he-
mofiltracin o hemodiafiltracin (si asocia sntomas de ure-
mia, hiperpotasemia o acidosis metablica con pH < 7,2) con
o sin extraccin de volumen (fig. 3).
Bibliografa

Importante

Muy importante


Metaanlisis


Artculo de revisin


Ensayo clnico controlado


Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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Tenorio MT, Galeano C, Rodrguez N, Liao F. Diagnstico di-


ferencial de la insuficiencia renal aguda. Nefroplus. 2010;3(2):16-32.

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acute renal failure: a systematic review. JAMA. 2008;299(7):793-805.
Obstruccin
Sonda vesical
Nefrostoma
Responde al tratamiento
No
Valorar ciruga,
litotricia, etc.
Medidas conservadoras
S
S NO Valorar inicio terapia
renal sustitutiva
Prerrenal
Reposicin de volumen
(cristaloides/coloides/transfusin)
Mejora hemodinmica
(PAM > 60 mmHg)
Evitar sustancias vasoconstrictoras
y nefrotxicas
Valorar inicio diurticos si persiste
oliguria y PVC > 8 mm H
2
O
Responde al tratamiento
Retirar txicos
Mantener hemodinmica
(PAM > 60 mmHg) y volemia
Tratamiento segn causa (por
ejemplo esteroides, plasmafresis,
antibiticos)
Parenquimatoso
Tratamiento de la elevacin
aguda de la creatinina
Fig. 3.
Algoritmo teraputico en la elevacin aguda de la creatinina.
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