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Rev. Bras. Epidemiol.

Vol. 1, N 3, 1998
Nuestro pensamiento busca mante-
ner un perfil y una voz propios, ser
escuchado y respetado universalmente, y
no convertirse en lo que fue en la Colonia:
eco del discurso metropolitano
Agustn Cueva
Seminario en Buenos Aires, 1988
La humanidad vive ahora la perplejidad
de un mundo global de posibilidades mxi-
mas y felicidades mnimas. Es urgente cons-
truir un proyecto humano de sociedad, y el
trabajo de muchas generaciones de
epidemilogos es una fuente acumulada de
conocimientos y sabidura por la vida.
Conozco a tantos de ustedes y nos une
ese afecto sembrado en aos de compartir.
Empezamos a forjar sueos y a construir
realidades juntos desde los aos setenta. A
partir de entonces, no queda prcticamen-
te un territorio de esta ancha y ajena
Latinoamrica donde todos estos aos no
se hayan movilizado nuestros epidemi-
logos para trabajar por una tierra ms hu-
mana, donde el bien comn fructificara en
la salud. Tarea compleja la nuestra, de na-
dar contracorriente en un mundo forjado
para la enfermedad.
Precisamente, el movimiento de la sa-
lud colectiva para darle un nombre que tie-
ne hundidas sus races en nuestro querido
Brasil- es un eslabn importante de un pro-
yecto de emancipacin humana profunda,
un movimiento de propuesta alternativa
que lleva orgullosamente el sello: hecho en
Amrica Latina y tiene en la ciencia epide-
miolgica un instrumento valioso que este
congreso debe cultivar con amor al oficio y
sabidura, no slo para afinar su capacidad
de penetracin, sino para cuidar su
direccionalidad emancipadora.
Miles de trabajadores de la educacin,
la ciencia y los servicios, dirigentes popula-
res de la ms variada procedencia, interpre-
tamos as el mandato de una realidad lace-
rante que cobra tantas vidas de nuestra gen-
te. La consolidacin de una nueva
Epidemiologa, la asumimos tambin como
Artigo Especial Special Article
La sociedad, el debate de la
modernidad y la nueva
epidemiologia*
Society, the debate about modernity
and the new epidemiology
Jaime Breilh
Centro de Estudios y Asesora en Salud
Asturias 104 n 2402 y G. de Vera
La Floresta
Quito, Ecuador
e-mail: jbreilh@ceas.med.ec
*Conferncia apresentada en el IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Abrasco. Rio de Janeiro,
Brasil, agosto 1-5, 1998.
Conference presented at the IV Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Abrasco. Rio de Janeiro,
Brazil, August 1-5, 1998.
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Vol. 1, N 3, 1998
La sociedad, el debate de la modernidad
Breilh, J.
el reto de una mayora de edad de nuestros
sistemas institucionales, tanto acadmicos,
como de servicios y de investigacin; el de-
safo de una tarea participativa de nuestras
organizaciones, que necesitan quitarse de
encima el tutelaje de un pensamiento ex-
trao y construir con autarqua nuestros
propios sentidos e identidades.
En Amrica Latina existe una subjetivi-
dad y diversos saberes con su propia rique-
za. No necesitamos pedir prestados, ni los
sueos, ni el talento, ni las orientaciones
para pensar, educar, conocer y actuar en el
campo de la salud, ni en ningn otro cam-
po. Claro que nos seducen y maravillan las
posibilidades tecnolgicas del mundo que
se industrializ antes por razones histri-
cas; es verdad que nuestras mentes estn
abiertas a lo ms progresista y til que pue-
dan ofrecernos otras culturas, pero no como
hipoteca de lo propio, ni peor aun como
forma de aceptar con docilidad el proyecto
regresivo que los idelogos del capitalismo
tardo tienen previsto para la salud en Am-
rica Latina. Nuestro horizonte de visibilidad
ha sido alto porque hemos procurado no
mirar el panorama cientfico de rodillas.
Es verdad que al hacerlo a nuestra ma-
nera, con nuestras propias fuerzas y debili-
dades, nos hemos equivocado muchas ve-
ces; es cierto que al nadar contracorriente,
no siempre alcanzaron a hacerse visibles to-
das las potencialidades de tanta propuesta
interesante que provena desde horizontes
distintos; quien puede negar que muchas
ocasiones no supimos sintonizar el verda-
dero sentido de la cooperacin Sur-Sur, ni
peor an la Sur-Norte; pero lo que cuenta
es que estamos abiertos sin arrogancia a
corregir nuestros errores, y sobretodo lo que
ahora parece surgir de nuestras evaluacio-
nes, es que hemos acertado en lo que ver-
daderamente entraa una promesa real
para la defensa de la vida: metas solidarias
y de equidad para un nuevo sistema de sa-
lud, para sembrar antdotos contra el gran
proyecto de los poderosos y visin diferen-
te de la ciencia.
Por eso, al iniciar estas reflexiones que
no son ms que un breve alegato por una
Epidemiologa Crtica, evoco con respeto y
fraternal afecto, toda la historia del movi-
miento brasileo de la salud colectiva, la ta-
rea visionaria de sus forjadores, sus ideales
y fundamentos, sus conquistas logradas,
como un ejemplo, que si bien no ha com-
pletado su ciclo, muestra realizaciones im-
portantes que ahora son el patrimonio de
todo el mundo con un sentido democrti-
co.
En el terreno actual, debemos estar
conscientes que el trabajo hacia una Epi-
demiologa Crtica, es una herramienta de
los sin poder, o de los que tienen algn
poder pero lo ejercen con un sentido demo-
crtico.
Y claro, la nueva Epidemiologa se abre
paso en un escenario lleno de posibilidades
nuevas, pero tambin de seducciones ml-
tiples. A pesar de que el propio Francis
Fukuyama, de cara a la crisis mundial del
capitalismo tardo reconoce ahora pblica-
mente la equivocacin de su anunciado fin
de la historia, lo cual pone en evidencia el
resquebrajamiento del neoconservado-
rismo que penetr tambin fuertemente el
ideario cientfico, restan todava muchas
batallas que dar en la reconstruccin de un
camino social y solidario para la vida hu-
mana y las ciencias que la estudian. Ahora
y ms an en el futuro tendremos que se-
guir construyendo enfoques contrahege-
mnicos, al mismo tiempo que reflorecen
atractivas ramas de las ciencias naturales,
por ejemplo la biologa molecular, que po-
dran confundir nuevamente las ideas fun-
damentales de la Epidemiologa Crtica. En-
tonces, aun cuando intrnsecamente nada
tiene de negativo ese florecimiento para la
nueva Epidemiologa -ms an, el buen uso
de los avances en otras ciencias es una he-
rramienta clave-, en cambio su uso indebi-
do y un enfoque determinista podra afec-
tar la direccin de nuestros empeos y ha-
cernos retornar al determinismo y
reduccionismo biolgicos, que tanto afec-
taron nuestra comprensin epidemiol-
gica. De eso modo, la aplicacin de biotra-
zadores y recursos de la biologa molecular,
por ejemplo, que favorecen la deteccin
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Breilh, J.
anticipada de los efectos individuales de
sustancias patgenas, y la identificacin de
las llamadas huellas digitales de carcino-
genticos, podra implicar un nuevo cierre
del campo de visin de nuestra ciencia, si
no hacemos un trabajo conceptual y meto-
dolgico paralelo para reinsertar esos apo-
yos tecnolgicos en un marco de compren-
sin integral. Cosa parecida podra suceder
as mismo, con otros hallazgos como las
nuevas matemticas y el avance de la inves-
tigacin del movimiento irregular y los
fractales, la afirmacin de nuevos para-
digmas y tcnicas en las ciencias adminis-
trativas y la gerencia en salud, etc. etc., solo
para citar unos pocas lneas de renovacin
cientfica. El hecho es que, en una discipli-
na cientfica como la Epidemiologa, las tc-
nicas de apoyo que provienen de otras cien-
cias como las Matemticas, la Biologa
Molecular y otras de menor visibilidad, no
son las que modifican, per se, el paradigma
contrahegemnico; lo que si puede ocurrir
es que algunas de stas, puedan ser utiliza-
das como seuelo de una estrategia para re-
mozar la hegemona del pensamiento do-
minante.
En relacin a debates que se escuchan
en la comunidad cientfica y que se estable-
cen en trminos mal planteados, tenemos
que insistir en que la disyuntiva actual de
los paradigmas de la Epidemiologa, no est
entre la vieja Epidemiologa de los factores
de riesgo la que por otra parte hemos cues-
tionado- y la mal llamada Epidemiologa
Molecular, sino entre versiones contra-
hegemnicas y hegemnicas de la Epide-
miologa.
El desafo primordial de quienes traba-
jamos junto a nuestros pueblos por un mun-
do ms humano y de equidad, no consiste
en hacer mritos y reverencias acadmicas
para conseguir un sitio en el club de los
epidemilogos de la lite positivista. No so-
mos, no podramos ser epidemilogos del
mainstream; debemos hacer un esfuerzo
persistente por convertirnos en epide-
milogos de los sin poder, con una Epide-
miologa Contrahegemnica Avanzada,
como un saber til para la humanizacin del
Mundo, ese tipo de saber que se crea y re-
crea continuamente en Brasil y en nuestra
Amrica Latina.
Una forma de mirar el estado del
arte
Las Preguntas Son Otras Las Preguntas Son Otras Las Preguntas Son Otras Las Preguntas Son Otras Las Preguntas Son Otras
El reto de mirarnos y evaluar lo que he-
mos realizado en la poca presente no es
tarea fcil. Estamos irremediablemente car-
gados de una determinada historia, de una
forma de mirar que siempre pesa en nues-
tras evaluaciones. En la actualidad el deba-
te sobre los fundamentos filosficos y con-
ceptuales de la Modernidad, crea condicio-
nes tanto para el avance de ideas renova-
doras, como para la diseminacin de un
movimiento de contrareforma filosfica y
cientfica que acompaa a la expansin del
capitalismo tardo.
Un congreso de esta naturaleza es en
cierta forma un gran acto colectivo de
cienciologa. Y la cienciologa o estudio del
desarrollo de la ciencia estableci, -desde
la poca de los aportes precursores de
Thoms Kuhn o John Bernal y con ms ra-
zn en aos ms recientes, en ensayos
como los de Bachelard, Foucault, Vieira Pin-
to, Cohen, Kdrov-Spirkin, Rose, Moreno,
Zavaleta, y otros- varias revelaciones que
han marcado el anlisis epistemolgico y
que nos ayudan a obviar esa incompleta
mirada reduccionista que slo valora el ade-
lanto de la ciencia, por la capacitacin su-
perior de los recursos humanos y por la
implantacin de una infraestructura tecno-
lgica novedosa, sin conceder mayor im-
portancia a la renovacin de los conceptos
y la direccionalidad de los procesos. Podra-
mos resumir as dicho legado epistemo-
lgico:
Las ciencias experimentan un movi-
miento constante de transformacin
1
;
El desarrollo cientfico no es fruto simple-
mente de las innovaciones tecnolgicas
o de los instrumentos, la base de las revo-
luciones cientficas han sido las ideas re-
novadoras -la revolucin cientfica y filo-
210
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Breilh, J.
sfica de Galileo, no se hizo posible por el
uso del telescopio, sino por el empleo de
un marco terico revolucionario como el
de Coprnico, que permiti una nueva
mirada con el telescopio
2
;
Los paradigmas cientficos crecen y ma-
duran en ambientes socio-culturales
concretos, donde ciertas ideas son po-
sibles y altamente visibles, mientras
otras las de los sin poder generalmen-
te- son impensables en el marco de esa
trama epistmica
3,4
;
El avance cientfico no es lineal, ni siem-
pre progresivo, pues se caracteriza por
adelantos e involuciones ligados al cho-
que de fuerzas e intereses histricos
5,6
;
Son las fuerzas econmicas y polticas
del contexto histrico y social en el que
se trabaja la investigacin las que ejer-
cen, dentro de las posibilidades de un
escenario cultural, una profunda in-
fluencia en los contenidos, direcciones
y puntos de crecimiento de las ciencias
en un momento especfico; en dicho es-
cenario la visin de los sin poder tiende
a ser ms penetrante
7
;
La ciencia llega a ser dura (hard
science) por su capacidad de penetra-
cin y eficacia amplia en corresponden-
cia con las grandes metas humanas; en
relacin a lo cual se constata ahora, por
el contrario, una falta de conciencia del
quehacer cientfico: las Ciencias Hu-
manas no tienen conciencia de los ca-
racteres fsicos y biolgicos de lo
humano...(y)...las Ciencias Naturales no
tienen conciencia de su inscripcin en
una cultura, en una sociedad, en una
historia. Las Ciencias no tienen concien-
cia de que les falta conciencia
8
;
De los tres componentes de una disci-
plina cientfica -teora, mtodo y praxis-,
es la prctica -posible y hegemnica- la
que ejerce un mayor peso como ele-
mento modelador de la disciplina
9,10
; y,
Por fin cabe incluir la profunda influen-
cia que han ejercido tambin frente al
desarrollo de la ciencia las perspectivas
de gnero y tnica, desde las cuales se
ha construido el pensamiento cientfi-
co hegemnico
11-13
.

Una visin andro-
cntrica y eurocntrica que subordina y
menosprecia los aportes del saber del
otro.
Alrededor de esas lecciones acumuladas
sobre el desarrollo cientfico surge una ma-
nera diferente de interrogarnos para eva-
luar el desarrollo de nuestra disciplina. La
Epidemiologa adquirir su mayora de
edad cuando sus avances tericos e inno-
vaciones tecnolgicas sean parte sustantiva
de la construccin de un mundo humano
desarrollado, que es mucho ms que la idea
del mundo desarrollado que nos venden las
estadsticas oficiales; es decir un mundo so-
lidario donde el poder del conocimiento sea
parte de un poder colectivo y democrtico.
Lo otro, es decir una ciencia que se ubica al
amparo del poder de las lites, al servicio
de su misma lgica, aunque est revestida
de recursos y haya recibido la bendicin ofi-
cial, aunque ornamente su discurso con pa-
labras bonitas, como equidad, ciudada-
na y participacin, no seguir siendo
sino otro engranaje del mismo poder y un
instrumento para el logro de goberna-
bilidad y relegitimacin en poca de des-
mantelamiento del welfare state.
No se trata entonces de preguntarnos
solamente sobre lo tecnolgico, sobre si
nuestra disciplina super ya la era artesanal
y arrib a la etapa de ciencia grande (big
science), en los trminos de De Solla Price
14
,
de saber si utiliza tecnologa enfatizada
como tecnologa de punta; no se trata slo
de saber si la epidemiologa alcanz un ple-
no basamento institucional, si se extendi en
el territorio, si tiene un respaldo financiero
sustentable y una resonancia efectiva en la
vida del pas, esos son indicadores impor-
tantes, pero antes que en ellos, conviene
pensar en como se articula con un proyecto
democrtico de sociedad y con la lucha de
nuestros pueblos por su emancipacin -en-
tendindose sta como la liberacin respec-
to a toda forma de atadura, opresin o res-
triccin-. Se trata por consiguiente de repen-
sar a la Epidemiologa desde la perspectiva
de la tica de la responsabilidad humana, y
211
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Breilh, J.
entonces surgen otras claves del asunto,
como la de comprender, por ejemplo, que
una actividad cientfica slo puede llegar a
calificarse como dura cuando se incorpo-
ra con certeza y eficacia al desarrollo huma-
no, es decir cuando adquiere una direccio-
nalidad adecuada y plena contextualidad
que son producto de su capacidad de res-
puesta y penetracin frente a las dos metas
esenciales del desarrollo verdadero: la equi-
dad y el bin comn.
Y es sobre este punto crucial de la defi-
nicin del desarrollo humano que quisiera
llamar la atencin de ustedes, mis amigas y
amigos, para ponderar la direccionalidad de
la prctica epidemiolgica.
Desarrollo humano: un espejismo
(miragem) con numeros
Las pocas de mayor conmocin ideol-
gica, como la actual, tienden a ser pocas lle-
nas de diagnsticos. En la esfera de las
ideas son momentos epistmicos de perple-
jidad, debate, y renovacin de la crtica. El
resquebrajamiento de las certidumbres y
convenciones exige volver a la realidad con
una nueva mirada, acentuar el trabajo de ob-
servacin y estudio, lo que en la jerga tcni-
ca se denomina diagnstico de la realidad.
Los diagnsticos son necesarios, tanto
para legitimar y graduar el ejercicio del po-
der, cuanto para poner en evidencia las
fuentes del sufrimiento humano, desde una
perspectiva contraria al poder hegemni-
co. Esas presiones cruzadas afectan profun-
damente el avance de disciplinas como la
Epidemiologa hechas para el monitoreo de
la calidad de vida, y les convierten en un
campo de choque de ideas y puntos de vis-
ta. Por eso cuando el antroplogo Gould
desenmascaraba las falsas medidas psico-
mtricas de la psicologa hegemnica en
horas de debate ideolgico sobre la natu-
raleza de esa disciplina, nos recordaba que
..los hechos no son fragmentos de infor-
macin puros e impolutos; la cultura influ-
ye en lo que vemos y en como lo vemos...
15
.
En ese sentido las estadsticas de salud
son teora epidemiolgica en acto y expre-
san en su modo de construirse una postura
ante el poder. Y aun cuando es doloroso re-
conocerlo, hay mucha epidemiologa con-
tempornea que ha desnaturalizado su ca-
pacidad de penetracin en la realidad, al
trasmutarse en un discurso tecnocrtico,
puesto al servicio de los planes de cosmti-
ca social que necesita hacer un Estado en
retirada, que focaliza sus recursos
residuales o que planifica junto con las
grandes empresas el clculo actuarial ne-
cesario para la estrategia de los seguros pri-
vados; todo bajo la mirada connivente de
los tcnicos, que lo justifican complacien-
tes bajo esa nueva conciencia light surgi-
da despus de aos de una crtica sesgada
(enviesada) del pensamiento de la Mo-
dernidad.
Totalizacion del mercado y
globalizacion epidemica
La entrada a la era global del capitalis-
mo acarrea consecuencias definitivas para
la vida en la Tierra. Lo que pudo haber sido
una globalizacin saludable que comple-
mentara la riqueza humana de un planeta
diverso y permitiera mundializar nuevas
bases tecnolgicas para la consolidacin so-
lidaria de los pueblos del mundo, ha
devenido, por obra y gracia del ms profun-
do y estructural egosmo, en una
totalizacin del mercado como vehculo del
dominio de grandes oligopolios, que hace
parecer como torneos galantes, las etapas
del viejo colonialismo y los conflictos de la
era imperialista de los dos primeros tercios
del siglo XX.
En efecto, luego de dos siglos de domi-
nacin y promesas, el capitalismo muestra
ahora con mayor claridad y dureza su ver-
dadero sentido histrico: no es un sistema
hecho para el bienestar y el disfrute en sa-
lud; es una gran operacin de control del
poder por la concentracin privada de los
productos del trabajo y del ingenio huma-
no, un ensayo fetichista que viste la aliena-
cin con apariencia de progreso, disfraza la
miseria con ropaje de marca y aglomera se-
res competidores acrticos en grandes ur-
212
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
bes de soledad privada, donde cada vez
queda menos espacio para el compartir so-
lidario, para una racionalidad humana de
los ritmos y sentidos de la vida y, en defini-
tiva, para la salud plena que slo puede
conseguirse humanizando las formas de
trabajo, defendiendo el consumo, posibili-
tando las mximas expresiones de organi-
zacin democrtica del poder, fortalecien-
do la pluralidad y complementaridad cul-
tural y asegurando la defensa de la natura-
leza.
En esencia el sistema de explotacin es
el mismo, pero el perodo del capitalismo
global entraa diferencias histricas impor-
tantes que lo diferencian de etapas prece-
dentes, con repercusiones adicionales en la
vida humana.
De hecho, el sufrimiento masivo no im-
plica novedad alguna en la historia del
mundo regido por el capitalismo: la penu-
ria de las masas en la era colonialista del si-
glo XIX; la de los pueblos dominados en la
fase de expansin imperialista de la prime-
ra mitad de este siglo; y la de los millones
de excluidos y depauperados por el capita-
lismo global de estos fines de milenio; son
una misma y execrable muestra de dolor y
muerte, ligada en definitiva, a una estruc-
tura de acumulacin, concentracin y ex-
clusin. Que sino ese mismo y descomunal
menoscabo expresan hallazgos como los de
Paulo Sabroza
16
cuando explica el deterio-
ro de los circuitos epidemiolgicos y la acu-
mulacin epidmica en los espacios socia-
les relegados como secundarios, en los que
se impone el hacinamiento, la precariedad
laboral, y sistemas desesperados de super-
vivencia y migracin, donde se disparan las
tasas de contacto y reproduccin de par-
sitos; microrganismos a los que la miseria
favorece para su potencial bitico; todo en
medio de la desarticulacin de programas
de control y la cmplice tolerancia de una
doctrina de los mnimos de supervivencia
(baseline survival) como marco de una
epidemiologa para pobres.
Los ritmos boyantes e ndices de costo-
beneficio de la productividad neoliberal
puertas adentro de las empresas, nada tie-
nen que ver con el descalabro de los costos
externos, digamos humanos, sociales,
ecolgicos, de una maquinaria productiva
implacable que se rige por la tica del mer-
cado. La maximizacin de las ganancias
contrasta con la minimizacin del bienes-
tar y eso se realiza ahora en el capitalismo
total de manera instantanea en todo el glo-
bo, gracias a los recursos mediticos de la
comunicacin digital.
En otros escritos he procurado mostrar
algunas de las huellas epidemiolgicas que
va dejando el capitalismo tardo en los cua-
tro mundos de nuestro planeta
17,18
, aqu
cabe solamente resaltar algunos hallazgos
demostrativos del avance de la profunda
inequidad que se expande en el Globo
terrqueo, a la par que los monopolios que
la generan y usufructan.
La acumulacin de espacios de pobre-
za en el primer mundo bolsones tercer-
mundistas que crecen entre la riqueza- se
refleja en la persistencia de los contrastes
de clase social en salud, ampliamente es-
tudiados por los informes Black
19
y
Whitehead
20
y que ocurren en la misma
Inglaterra de fin de siglo, donde la reforma
privatizadora del contracting out versin
britnica del managed competition- pro-
meti arreglar las falencias de un sistema
de salud que desde antes mostr gran equi-
dad comparativa.
La crisis del sistema de salud en Esta-
dos Unidos reseada por Waitzkin
21
igual-
mente ilustra sobre el fracaso de la propues-
ta neoliberal aun en el Primer Mundo. Un
pas que a pesar de que ostenta uno de los
mayores gastos percpita en salud del pla-
213
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
neta, deja desamparados a casi 40 millones
de seres; apenas cubre muy limitadamente
a una proporcin considerable de asegura-
dos; con un sistema indolente controlado
por corporaciones oligoplicas cuya ine-
ficiencia se demuestra por la creciente pr-
dida de calidad, aumento de los copagos,
disminucin de coberturas, y por el ms alto
despilfarro de los pases del primer mun-
do, con ms del 25% del gasto en salud des-
tinado a sostener una descomunal burocra-
cia privada mientras Canad con servicio
pblico gasta slo 12 % y ostenta mejores
resultados en los ndices de salud-; una bu-
rocracia estadounidense cuya inefectividad
se pone de manifiesto cuando vemos, por
ejemplo, que el seguro Blue Cross del Es-
tado de Massachussetts utiliza ms bur-
cratas para cubrir 2.5 millones de personas
que el sistema Canadiense entero para cu-
brir a 27 millones. En Estados Unidos el
porcentaje de gasto burocrtico en seguros
con respecto a los beneficios buen indica-
dor de costo-beneficio- creci desde el 0.7%
de pocas anteriores hasta un 42.3% en la
modalidad actual, bajo la reforma de la
agresiva competencia gerenciada
(managed competition) ideada por Alan
Einthoven
22,23
.Y todo eso mientras los ndi-
ces de pobreza crecieron del 15% al 24% del
70 al 90 en la primera potencia militar del
mundo. Ese es el mismo modelo que trata
de ser vendido a la Amrica Latina, cuando
el propio pueblo norteamericano lo recha-
za, segn consta en un informe reciente de
la Asociacin Americana de Hospitales que
a partir de los datos de una encuesta nacio-
nal al pblico estadounidense concluye que
es un sistema: ...no planificado, no orien-
tado al consumidor, pero s dedicado a la
maximizacin de las ganancias mediante la
restriccin del acceso, la reduccin de la
calidad y la disminucin del gasto...bajo el
control de las empresas aseguradoras
24
.
El empobrecimiento masivo y ahonda-
miento de la inequidad del capitalismo glo-
bal no se han hecho esperar tambin en los
pases ex-socialistas del Europa del Este que
conforman lo que dio en llamarse el segun-
do mundo. La intrusin de una agresiva
economa de mercado, slo trajo a ms de
una capa pequea de nuevos ricos, una in-
dita pauperizacin. Los impactos epide-
miolgicos no se han hecho esperar. En la
Rusia capitalista, por ejemplo, las tasas de
enfermedades inmunoprevenibles como
difteria, tos ferina y poliomielitis, as como
las de las transmisibles dependientes del sa-
neamiento, como el clera y la fiebre tifoi-
dea, han aumentado 5.2 veces respecto a las
de mediados de la dcada anterior
25
. Y como
para mostrar que la inequidad de gnero se
amplifica en las sociedades donde impera
la inequidad social, el porcentaje de desem-
pleo femenino aument 11.4 veces desde
comienzos de la dcada, y el porcentaje del
valor del salario femenino sobre el mascu-
lino pas de 75% en 1991 a un increble 40%
en 1994
26
.
En nuestra Amrica Latina del Tercer
Mundo se observa un grave desconcierto de
la calidad de vida y la salud. Basta mirar los
resultados de un estudio comparativo efec-
tuado por el CEAS en cerca de 40 pases de
Amrica para constatar, con cifras de co-
mienzos de los 90, el descalabro de los ni-
veles de calidad de vida bsica y salud
27
.
El Figura 1 muestra cmo el ndice com-
puesto de deterioro social bsico (IBS) de
los pases andinos y el Brasil (cdigo 4 en el
Fig. 1) ndice compuesto por los indi-
cadores de nutricin percpita; acceso a la
educacin media; cobertura de vacunas y
atencin mdica; y el acceso al agua segu-
ra- se ubica muy cerca del peor nivel equi-
valente a 1 que fue el que corresponde al
peor pas del mundo-, y no muy distante del
agobiado Hait (cdigo 5 en el eje horizon-
tal), se aleja tanto de la calidad bsica de
Figura 1 - IBS en Amrica
Figure 1 - IBS in America
Fuente: CEAS-M,T yS
214
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
vida de Canad y Cuba, segn la informa-
cin comparativa que ponen a nuestra dis-
posicin el Banco Mundial y las Naciones
Unidas.
Y como para ratificar la veracidad
predictiva de nuestro indicador constata-
mos que esa profunda brecha de desarrollo
humano que se expresa por el ndice de
inequidad social bsica, se corresponde a
la que existe entre los trazadores de dete-
rioro epidemiolgico como la mortalidad
infantil y materna; o entre los de potencial
de salud como el rendimiento deportivo; as
como a la inequidad de gnero (ver Figura
2). Es decir la Epidemiologa descubre un
verdadero sistema de inequidad y desven-
tajas de la salud.
Y es que el mejor legado del capitalis-
mo tardo para la poblacin latinoamerica-
na ha sido el desplome masivo de la cali-
dad de vida.
El caso chileno es un ejemplo impor-
tante porque antes del advenimiento del r-
gimen neoliberal, Chile tena de los mejo-
res perfiles epidemiolgicos de Amrica
Latina, con una declinacin sustancial de
los ndices de morbilidad de las entidades
infecciosas, por ejemplo. Pero como la han
mostrado Cabello y Springer, en la dcada
anterior y aun en aos recientes se produ-
ce una inslita emergencia de procesos
trasmisibles que haban experimentado un
descenso sostenido en las dcadas anterio-
res. El caso notable de la epidemia por fie-
bre tifoidea en la ciudad de Santiago, ilus-
tra sobre el costo epidemiolgico del modo
neoliberal de progreso: mientras las cifras
macro-econmias despegan, tambin lo
hace el deterioro integral de las condicio-
nes de vida, el desempleo, la cada de los
ingresos reales, el incremento del hacina-
miento urbano, el drstico deterioro del ac-
ceso de agua potable por suspensin debi-
da a imposibilidad de pago, la degradacin
del ambiente urbano y la cancelacin de
programas preventivos. El grfico ilustra la
correspondencia entre el desempleo y el
surgimiento epidmico en la propia ciudad
de Santiago durante la primera dcada de
dictadura (ver Figura 3)
28,29
.
Lo que le da al capitalismo tardo ca-
pitalismo neoliberal globalizado- su enor-
me poder de expansin es la unicidad e ins-
Figura 3 Correlacion entre la morbilidad
por fiebre tifoidea en el Gran Santiago y
desempleo en Chile (1973-1984)
Figure 3 - Correlation between typhoid fever
morbidity in Great Santiago and unemployment
in Chile (1973-1984)
Fuente: Cabello, F. y Springer, A. - Fiebre Tifoidea en Chile
Figura 2 America: correlacion positiva entre
inequidad social (ISB) e inequidad de genero
(IBG), 1990
Figure 2 - America: positive correlation between
social inequality (ISB) and gender inequality
(IBG), 1990
Fuente: CEAS Mujer, Trabajo y Salud, 1996
215
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
tantaneidad de los hechos: la unicidad eco-
nmico social posibilitada por la globa-
lizacin financiera, y de las inversiones en
cualquier sitio, el control total de los mer-
cados; la unicidad tcnica dada por la
informatizacin y comunicacin digital; y
la unicidad de los momentos que es la per-
cepcin de simultaneidad posibilitada por
las telecomunicaciones
30,31
. Esa es la gran
base tecnolgica, no slo de la monopli-
zacin de la riqueza material, sino del con-
trol de la conciencia colectiva que ha he-
cho posible un gran movimiento de contra-
reforma filosfica que se analiza ms ade-
lante.
Critica a la epidemiologia del
bottom line
La historia de la salud humana ha sido
profundamente influida por los procesos de
apropiacin de riquezas y concentracin de
poder porque stos han determinado las
formas de vida y el acceso diferente de los
grupos a los bienes, saberes, acciones y ser-
vicios de los que depende la vida.
Por eso, cuando la historia humana
abandon la etapa colectivista en la que se
produca y distribua segn la necesidad,
para entrar de lleno en los diferentes pero-
dos del productivismo y apropiacin priva-
da, en los que la necesidad fue desplazada
a un segundo plano, y se inici un largo ca-
mino de lucha por el control privado de la
produccin, es que fue derrotada la posibi-
lidad de una plena salud colectiva. En efec-
to lo que ha ido consolidndose a lo largo
de la historia de las sociedades de mercado
es una capacidad de monopolizacin del
poder y una racionalizacin instrumental,
que crea una distancia cada vez mayor, en-
tre lo que se produce y lo que se reparte;
entre la naturaleza y el ser humano; entre
el saber y la conciencia; entre la necesidad
colectiva y la tecnologa; entre las posibili-
dades de comunicacin y lo que sabemos
de los otros. As estamos ahora ahogndo-
nos de miseria en medio de la opulencia;
llenos de ciencia pero sin conciencia; inco-
municados culturalmente en medio de la
inconmensurable capacidad de la comuni-
cacin digital; ahogados en epidemias, al-
gunas de las cules ya haban prcticamen-
te desaparecido; y todo eso en medio de una
tecnologa cada vez ms evolucionada, pero
que se halla estructuralmente impedida de
volcarse en beneficio colectivo.
Entonces no deben sorprendernos las
paradojas del capitalismo tardo, pues
cuando el avance tecnolgico se genera en
una base social de inequidad, la producti-
vidad deforma la vida y no significa mayor
reparto, el crecimiento econmico no sig-
nifica desarrollo humano y, la racionalidad
funcional al poder se legitima, entre otras
formas, mediante una desaparicin del
pensamiento emancipador, y un someti-
miento del cuerpo terico e instrumental de
las ciencias, sobretodo de las ciencias so-
ciales. Es ese el escenario en que aparecen
unas supuestas actualizaciones del saber,
presentadas ahora a nombre de una inno-
vacin profunda de los paradigmas de la
modernidad, que presuponen cambios re-
gresivos del contenido histrico del cono-
cimiento, de la subjetividad y de las concep-
ciones de la prctica.
Un conocido escritor ecuatoriano ex-
presaba recientemente y con acierto que el
carcter especfico y terrible de la crisis ac-
tual es, precisamente, la expropiacin de la
esperanza
32
. Y creo que eso se hace eviden-
te en la Epidemiologa, empezamos a ha-
cer Epidemiologa sin esperanza, una
Epidemiologa resignada, una Epide-
miologa que parte de la fatalidad o
irreversibilidad de las actuales correlacio-
nes de fuerza, una Epidemiologa que no
quiere entenderse de la construccin de
utopas a largo plazo, que aprendi el dis-
curso del eterno presente, el discurso de lo
mnimo posible en lugar de los mximos
sueos, una Epidemiologa, en definitiva,
hecha para calcular los mnimos posibles de
supervivencia y los riesgos de vivir en la
pobreza. Parece que aun estando conscien-
tes del potencial prctico de nuestros ins-
trumentos, no queremos sino encerrarlos
en un crculo de realizaciones limitadas
para hoy.
216
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
Y en este ltimo pensamiento hay dos
fascetas diametralmente opuestas: la una
muy negativa, puesto que implica un pro-
ceso de claudicacin respecto al sueo de
construir un mundo humano, libre de do-
minio e inequidad; en este caso, lo que ha
ocurrido es una especie de funcionalizacin
del desencanto -la famosa industria del
arrepentimiento de Beneddetti-, que cap-
tur el alma de muchas gentes y les intro-
dujo en la versin autodestructiva de nues-
tros procesos; una postura que parte de la
aceptacin del capitalismo como fin de la
historia y por tanto resigna la accin a la
cosmtica del sistema, un reformismo que
acaba siendo parte de las estrategias priva-
tizadoras en boga y que es el marco de la
que hemos llamado epidemiologa de los
mnimos de supervivencia o bottom line
epidemiology. Pero hay tambin una in-
terpretacin progresista de esa disposicin
para actuar ahora, que surge de una crtica
razonable a los errores histricos de una iz-
quierda ineficaz, que no supo entender que
la lucha por un mundo mejor no puede an-
dar en un carril desconectado de la tcnica,
del dominio riguroso de la ciencia y de una
mente abierta para la forja comn de socie-
dades plurales. Y entonces fueron formn-
dose como bandos separados un sector aca-
dmico despolitizado y un sector poltico
desacademizado. La separacin paradjica
entre una inteligentzia con muchos argu-
mentos, talento e informacin, pero espe-
culativa, desligada y desmovilizada; y por
otro lado organizaciones polticas fragmen-
tarias, carentes de argumentos tcnicos y
sin herramientas renovadas para articular
la organizacin colectiva a los nuevos sen-
tires de nuestros pueblos.
La exploracin de los niveles mnimos
de miseria sustentable es la esencia misma
de la nueva gobernabilidad capitalista. Con-
gelacin de salarios reales, flexibilizacin,
desregulacin, lneas de pobreza, son par-
te de la misma doctrina del baseline o
bottomline que deben lograrse para ali-
mentar, en cambio, la maximizacin de las
ganancias, la liberacin de condiciones p-
timas para que operen sin restricciones la
competencia entre desiguales y la capaci-
dad concentradora del mercado.
Para eso deben limpiarse los residuos de
toda lgica colectivista y solidaria, deben
limitarse las aspiraciones y sueos de las
masas a lo posible dentro un exiguo repar-
to que no afecte la viabilidad de los mono-
polios, y sobretodo debe moldearse el pen-
samiento de los pueblos y sus tcnicos para
que acepten como progreso las cuotas m-
nimas que se les ofrece. Todo lo cual requie-
re una estrategia de contrareforma filosfi-
ca, una renovacin de la poltica y un cam-
bio de los conceptos sobre gestin.
La Epidemiologa de los Mnimos de Su-
pervivencia (Bottom Line Epidemiology)
es un instrumento necesario para el diseo
de medidas estratgicas del neoliberalismo
como la focalizacin; los paquetes, pisos o
planes de atencin bsica (PAB); las medi-
das de reduccin del gasto en salud; los cl-
culos de subsidio a la demanda; la reduccin
a la ptica de las enfermedades evitables,
para calcular el famoso global health
burden. Todas comparten la lgica de los
mnimos tolerables, la medicin de fenme-
nos que expresen la mxima resistencia
gobernable de una poblacin ante la pobre-
za y las privaciones, comparten en definiti-
va, la lgica que suplanta las aspiraciones
mximas para la salud integral de un pue-
blo, por la lgica de los mnimos tolerables
en el marco de la gobernabilidad. Claro que
la mayor parte de veces estas medidas es-
tratgicas se presentan falaciosamente con
un sentido contrario al que en verdad tienen
y a nombre de tesis como la equidad y la uni-
versalidad. Del mismo modo que el Estado
norteamericano resuelve el problema del
desempleo, repartiendo a ms gentes menos
horas de empleo parcial, y los mismos mon-
tos para remuneracin a menos cuotas per
cpita; as mismo la Epidemiologa
hegemnica ayuda con sus clculos a esta-
blecer los ingeniosos parmetros de reparto
de paquetes mnimos de salud entre ms
gentes. Los bajos recursos para la salud se
reparten entre ms y con eso se implanta la
ficcin de una cobertura universal.
Los modos de penetracin de las con-
217
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
cepciones neoliberales y de justificacin de
los niveles de supervivencia han variado se-
gn los escenarios polticos de los diferen-
tes pases y de acuerdo al nivel de la lucha
popular. En Ecuador, por ejemplo, donde
en dos ocasiones el pueblo expres mayori-
tariamente y mediante la irrefutabilidad de
consultas o referendos nacionales su recha-
zo al modelo neoliberal, el proceso tuvo que
adoptar formas camufladas y escalonadas.
Entonces la estrategia de esta tendencia
busc viabilidad durante esta etapa de
containment poltico, mediante solucio-
nes institucionales por lo pronto, que sin
declarar sus metas verdaderas, buscan in-
troducir cambios de a poco y ablandar la
conciencia colectiva mediante experiencias
de gestin y financiamiento privado en los
niveles locales, sea en los servicios del pro-
pio Estado, como en espacios de las enti-
dades no gubernamentales
33
. Peor aun en
el caso de un pas como Uruguay, con una
aeja cultura solidaria y un exitoso Estado
Benefactor, donde la reforma asumi un
modelo desobediente que ha mantenido
elementos decisivos del welfare state y ha
mostrado un no tan sorprendente incre-
mento del gasto en salud con la reforma
34
.
En un escenario regresivo como el des-
crito, nada raro sera que proliferen usos de
la epidemiologa del bottom line con tec-
nologa de punta como la biologa mole-
cular. Nuestro querido amigo Dana Loomis,
de la Universidad de North Carolina, nos
alerta sobre el empleo actual de trazadores
genticos para la exclusin de trabajadores
en Estados Unidos*. Un recurso coherente
en un pas que, como lo explica Petras, ha
montado un modelo postkeynesiano de
economa de libre mercado que combina
bajo desempleo, con un creciente nmero
de trabajadores sometidos a formas de con-
tratacin precaria, empleos parciales y mal
remunerados, eliminacin de beneficios
sociales y la acumulacin de un ejrcito de
personas que sobreviven en el mercado in-
formal
35
.
Por consiguiente la pregunta que debe-
mos constar es: Cul es la importancia es-
tratgica de una disciplina cientfica como
la Epidemiologa para el inters hegemni-
co?
Si la produccin epidemiolgica tuvie-
ra vinculaciones directas en la forma de ge-
neracin de mercancas y el inters indus-
trial transnacional - como es el caso de la
ingeniera gentica, por ejemplo-, tendra-
mos que reconocer una veta rentable de la
investigacin epidemiolgica y su aporte al
clculo de utilidades de los laboratorios; en
ese caso sera oportuno retomar aqu el l-
cido y severo diagnstico que el cientfico y
filsofo Hinkelammert establece en uno de
sus ms recientes ensayos, cuando analiza
el papel de la ciencia en esta era de globa-
lizacin; el dice: el mercado y el laborato-
rio cientfico hacen abstraccin de la
globalidad de la vida humana, cuando se
trata de considerar -o dejar de hacerlo- las
consecuencias ecolgicas y sociales de las
acciones que promueven. Entonces el
binomio accin mercantil-metodo cient-
fico convencional actua invisibilizando los
peligros de la globalizacin y maximizando
el clculo de utilidades en una conjura mer-
cado-laboratorio que se transforma en una
fuerza no de globalizacin racional sino de
totalizacin antihumana
36
.
Pero la Epidemiologa es ms una disci-
plina dadora de imagen, herramienta de
diagnsticos y del llamado clculo de ries-
gos, por eso, ms nos vienen a la memoria
los papeles claves que histricamente jug
en esas lneas. El estudio de la salud de la
poblacin laboral en etapas de apertura y
consolidacin de los territorios tropicales
-en la era de expansin de los imperios eco-
nmicos durante el comienzo del siglo-; y
el papel ms reciente que le han impuesto
de calculadora de las polticas de los mni-
mos de supervivencia y de gobernabilidad
de los riesgos.
Sobre el primer tipo de funcin histri-
ca de la Epidemiologa, se publicaron en los
*Loomis D. Comunicacin personal. [Congreso EPIRio 98, 1998 ago; Rio de Janeiro]
218
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
setentas ensayos como los de Richard
Brown, que analizamos en un trabajo ante-
rior
10
y, en fechas ms recientes estn apor-
tes como el magnfico estudio del mexica-
no Solrzano quien demostr los malos
usos de la Epidemiologa, mediante un so-
fisticado y completo anlisis de los archi-
vos de la Fundacin Rockefeller, acerca de
la forma como los intereses de la Petrolera
Standard Oil y del gobierno norteamerica-
no lograron abrirse paso y transformar su
imagen negativa en el clima histrico gene-
rado por la Revolucin Mexicana, median-
te la penetracin y el ablandamiento, reves-
tidos de inocente filantropa, en una cam-
paa sobre fiebre amarilla. En resumidas
cuentas, el libro de este investigador pone
de manifiesto las formas en que la Epide-
miologa de la Fiebre amarilla fue utilizada
como carnada para superar los sentimien-
tos anti-imperialistas, para penetrar los
cuadros de la dirigencia revolucionaria, cer-
car y desplazar a los mdicos y epidemi-
logos progresistas, y reemplazar las relacio-
nes con los pases europeos por relaciones
de norteamericanizacin del Estado y de la
Medicina mexicana de comienzos de Si-
glo
37
.
En cuanto al segundo papel media-
tizador de la Epidemiologa para pobres, el
fenmeno es ms reciente y no recibe aun
un estudio completo; apenas trabajos de
investigacin ms recientes empezan a per-
filarlo, pero es un hecho que buena parte
de la penetracin y factibilizacin de la l-
gica privatizadora, as como de la restric-
cin del Estado, pasan de una o de otra for-
ma por mecanismos y recursos epidemio-
lgicos.
La contrareforma del
postmodernismo
Hace un siglo y medio el mundo atrave-
saba por uno de los perodos de mayor efer-
vescencia social y cultural. La consolidacin
del industrialismo y de la propiedad capi-
talista, la expansin mercantil y financiera
en Europa y Norteamrica, daba origen a
una era de enorme desarrollo de las fuer-
zas productivas que sera el campo frtil
para el despegue del proyecto de la Ilustra-
cin y la Era Moderna.
La Era de la Modernidad naci signada
por una contradiccin acrrima entre una
burguesa boyante que empujaba esa mo-
dernizacin para su ventaja, y una masa de
desposedos que comenzaban a reclamar
derechos sobre la emancipacin consegui-
da en las jornadas contra el absolutismo y
la aristocracia. Es decir, desde su inicio, el
proyecto emancipatorio de la modernidad,
su direccionamiento histrico fue disputa-
do por las clases dominantes y el pueblo.
El descubrimiento de la fuerza produc-
tiva de la ciencia y de la utilidad de mani-
pular las materias primas naturales para fa-
bricar mercancas y riqueza, sustent la ple-
na confianza en el poder de la ciencia, la
certeza del carcter irremediablemente
progresivo de la historia y el culto a la ra-
zn que caracterizaron desde entonces al
proyecto de la Ilustracin. Desde la ptica
dominante, el advenimiento de la Moder-
nidad era un claro signo de que haba co-
menzado la civilizacin en Europa y de que
todo otro pueblo deba, a partir de enton-
ces, medir sus posibilidades y su cultura con
ese nico referente de progreso.
Pero ese proyecto de la burguesa euro-
pea que naci de la entraa revolucionaria
de la lucha liberal, pas con el tiempo a si-
tuarse como polo dominante que acelera-
ba sus apetitos de acumulacin econmica
y dominacin poltica, y que desde Europa
primero, y ms tarde desde los Estados Uni-
dos, empez a realizar la empresa colonia-
lista de las potencias para captar los terri-
torios econmicos de Africa, Asia y Amri-
ca.
El desarrollo de las ideas no poda sus-
traerse de ese torrente de transformacin,
bsqueda y reaccin social. Ser moderno
era usar la razn y el poder de la ciencia para
estar abierto a lo nuevo, era creer en el pro-
greso ascendente que se lograba con el do-
minio de la naturaleza y el impulso indus-
trial hacia la meta superior de la consolida-
cin de la civilizacin europea; en definiti-
va ser moderno radicaba en la negacin del
219
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
pasado y en la afirmacin de lo nuevo. Bajo
el marco epistmico del pensamiento ilus-
trado comenzaron a despuntar innovacio-
nes cientficas profundas que expresaban
esa nueva confianza que se haba asignado
a la capacidad de la ciencia: Darwin, Freud
y el propio Marx, ilustran con su produc-
cin las nuevas posibilidades que se abran
al superar el escolasticismo. He ah la po-
tencialidad del pensamiento moderno que
sustent el crecimiento de la burguesa,
pero a la vez sus errores que, como el
eurocentrismo y el reduccionismo de la
ciencia y la razn, fueron criticados, por
Rousseau, Marx, Nietzsche, Weber y la Es-
cuela de Frankfurt, en distintas pocas y
desde diferentes enfoques filosficos.
En efecto, la crtica a la modernidad no
comienza con los pensadores post-
modernos. Por el contrario, los cuestio-
namientos ms agudos de la modernidad
fueron previos a esta corriente neo-
conservadora. El propio Marx desnud con
su crtica demoledora a la modernidad bur-
guesa, sus aspectos negativos, la explota-
cin y alienacin de los seres humanos, y
fundament un proyecto distinto basado en
la organizacin colectivista y solidaria, bus-
cando empujar a fondo el proyecto moder-
no. Nietzsche en su combate al racio-
nalismo coloc el instinto y la intuicin
como fundamentos y sostuvo que el insa-
ciable afn de poder o el empleo del poder,
la utilizacin del poder como instinto crea-
dor era la fuerza motriz de la naturaleza y
la sociedad
38
. Desde Scrates, pasando por
Descartes, Spinoza, los Ilustrados France-
ses y Hegel, caen en sus afiladas crticas al
racionalismo. Su radical cuestionamiento
del sistema judeo-cristiano de valores y a
las ideologas de masas, como moralidad de
esclavos o de una chusma de dbiles, y su
ideal del sobrehumano o superhombre,
como ser individual, seguro, dominante e
independiente, fue su manera de entender
la emancipacin hacia la recreacin de va-
lores superiores por una raza de seores
que se reactiva cclicamente en un proceso
de eterno retorno; de esa manera rechaz
la razn como fundamento, pero sin negar
el proyecto ilustrado en forma absoluta sino
que deposit su confianza en la creacin de
lo que defini como un hombre nuevo.
Weber centr su crtica en el poder moder-
no de la razn y en el hecho de que una
racionalizacin progresiva conduce a un
aprisionamiento en la jaula de hierro de
una racionalidad administrativa inhumana
y cosificada, una racionalidad formal ena-
jenada conforme a fines; un orden que pue-
de trascenderse segn l haca algo mejor,
pero a condicin de asumir un sentido
transformador que tendra potencial eman-
cipatorio, si se erradican algunas ilusiones:
como la naturaleza buena del ser humano;
la pureza de las vanguardias; el papel nece-
sariamente transformador de las colectivi-
dades, el carcter necesariamente igualita-
rio de las economas colectivistas
39
. El pen-
samiento weberiano ha levantado crticas
esenciales al edificio de la racionalidad
moderna ilustrada y a las formas de espiri-
tualidad afines al proyecto capitalista, ge-
nerando de ese modo incluso un sustento
para una vertiente del pensamiento crtico
marxista -como la de Gyrgy Luckcs- y
para aportes innovadores de la filosofa ale-
mana del siglo actual, que fundamentaron
en Max Weber su crtica del pensamiento
dominante de la modernidad. Weber defen-
di la posibilidad de una transformacin,
despojada de trascendentalismo metafsi-
co y de pragmatismo funcional. Adorno y
Horkheimer de la Escuela de Francfort, pre-
cisamente, cuestionaron la razn instru-
mental que impulsa una dominacin tec-
nolgica en las relaciones entre los hom-
bres, y ofrecieron un proyecto alternativo
de emancipacin. En el caso de Adorno, su
tesis de un antisistema filosfico al que de-
nomin dialctica negativa -en evidente
paralelismo con la crtica que el arte, y la
msica particularmente, hacen a la teora
tradicional, que slo ensea la construccin
de frases pero no el proceso mismo de su
desarrollo-, expone la necesidad de eman-
ciparse de dominio de las categoras y con-
ceptos, trabajar con la trama del pensa-
miento no con las tesis que lo pretenden
reflejar, es la negatividad de la dialctica
220
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
que abre las posibilidades de un pensa-
miento abierto y emancipado de la omni-
potencia de los conceptos
40
. Jrgen
Habermas su discpulo, desde una perspec-
tiva diferente, desarroll su teora de la ra-
zn, centrada en la crtica a esa racionali-
dad de la eficiencia, de la dominacin per-
sistente y del clculo estratgico, que pri-
ma en las sociedades industriales de Occi-
dente; y sostuvo como va de emancipacin
la accin comunicativa, el lenguaje orien-
tado al entendimiento y el consenso demo-
crtico que se sostienen en un mundo de
la vida.
La crtica postmoderna, a diferencia de
los reparos antes esbozados como el del
propio Marx, de Nietzsche, Weber y la Es-
cuela de Francfort, ya no pretende rescatar
el proyecto de emancipacin del ser huma-
no, sino declarar imposible tal rescate.
Como lo explica Snchez Vsquez, para el
postmodernismo los proyectos de
emancipacin como los de la Ilustracin
burguesa y el marxismo caen dentro de lo
que Loytard llama los metarelatos carentes
de legitimacin
40
p. 267. Es decir, para la
ideologa postmoderna no se trata de tras-
cender los proyectos de la modernidad, su-
perando sus limitaciones o cambiando su
fundamentacin, sino que se trata de plan-
tear la carencia de todo fundamento y la re-
nuncia a cualquier proyecto total de trans-
formacin de la realidad.
La esencia del postmodernismo, como
expresin del pensamiento empresarial en
el capitalismo tardo, consiste entonces en
la negacin del proyecto de emancipacin
de la modernidad. Se tratara de sostener la
carencia de todo fundamento, o como lo di-
ra Loytard la crisis de toda forma ideolgi-
ca que ya no puede legitimar, segn l, un
orden que es descrito como de mxima
objetivacin bajo las condiciones de exis-
tencia de una sociedad informatizada, una
sociedad en la que ..la cuestin de la legi-
timacin se plantea en nuevos trminos:
como autolegitimacin del poder y como
prdida de la legitimacin del saber en lo
que Loytard llama los grandes relatos de la
emancipacin o de la totalidad en el senti-
do ilustrado o hegeliano marxista
40
p. 266.
A partir de esa lgica el post-
modernismo niega lo que constituye la afir-
macin clave de la modernidad que es la
emancipacin. Cualquier doctrina del cam-
bio profundo, desde cualquier perspectiva,
sera uno de esos metarelatos carentes de
legitimacin. Al no tener fundamentacin
posible el proyecto se anula, y de esa forma
se descalifica toda accin destinada a trans-
formar radicalmente la sociedad. Y para re-
dondear su planteo el postmodernismo
asume otras negaciones como las de supe-
racin, historia y sujeto.
En cuanto a la historia simplemente se
la niega de plano, o si es que alguna vez exis-
ti, se esgrime que ya ha llegado a su fin. Es
un cambio de la conciencia del tiempo pues
el pensamiento postmoderno se centra en
el presente que es el nico que existe y que
se reproduce para dar lo mismo. No hay
manifestacin ms claramente conservado-
ra que esa, pues parte de la negacin de toda
forma de superacin sustancial. Es verdad
que ahora vemos con ms claridad aquello
que dijimos muchas veces: que la historia no
es lineal, ni mecnicamente progresiva, pero
la vida humana se proyecta siempre con una
esencial necesidad de emancipacin.
A su vez el postmodernismo hace suya
la tesis del postestructuralismo francs so-
bre la muerte del sujeto, la disolucin de la
subjetividad, pero no como resultado de la
privatizacin, fragmentacin y cosificacin
de la conciencia individual y la construccin
individualista y alienada bajo el capitalis-
mo tardo, sino como la negacin de toda
posibilidad de una nueva subjetividad ante
la inexistencia de historia.
En definitiva, la ideologa postmoderna
se nutre de fuentes filosficas inmovi-
lizantes o de interpretaciones conservado-
ras de las criticas a la modernidad:
Nietzsche y el existencialismo de
Heidegger, con su negacin del trnsito his-
trico; la interpretacin conservadora,
parsoniana, del pensamiento de un Weber
despojado de su crtica a la modernidad ca-
pitalista; el postestructuralismo y su nega-
cin del sujeto histrico; con todo lo cual
221
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
se pretende una doble maniobra ideolgi-
ca, despojar a los pueblos de toda subjeti-
vidad de cambio, truncar todo sueo de li-
beracin y, a la vez, reconciliar a los pue-
blos con sus miserias y el destino fatal de
una realidad que ya no puede cambiar.
Reformismo, epidemiologia y los
malos usos de la gerencia
Existen interpretaciones distintas sobre
la reforma del Estado y el papel de las disci-
plinas de la Salud Pblica como la
Epidemiologa. Es probable que aun no ha-
yamos logrado captar las claves del asunto,
cuestin que confunde y limita la evalua-
cin de nuestro quehacer; puede decirse
que persisten una discusin ideolgica ex-
cluyente y una comprensin errada de la re-
forma y de sus notables diferencias con el
reformismo.
La reforma del Estado que hemos deno-
minado profunda
41
implica un cambio de
formas s, pero no cualquier cambio, sino
cambios de formas del Estado que contra-
digan la sustancia privada, monoplica y
concentradora del poder que caracteriza a
nuestra sociedad y a su sistema de salud.
Slo entonces dejan de ser retricos enun-
ciados como los de equidad, universalidad,
etc. Ese tipo de reforma slo despega y se
consolida cuando implica un enlace entre
el proceso de construccin democrtica de
un nuevo Estado y el proceso de construc-
cin del poder popular. Es un proceso
sinrgico de democratizacin-construccin
alternativa de poder-descentralizacin que
debe ocurrir, simultnea y complemen-
tariamente, en el Estado y la sociedad civil.
Mientras que el reformismo es el cambio de
formas del Estado que no compiten con di-
cha sustancia, sino que la remozan en un
proceso cosmtico que, como dira Bolvar
Echeverra ...saluda al futuro pero no se
acaba de despedir del pasado, permite la
realizacin de ciertas utopas..., pero slo
como concesiones puntuales que no alte-
ran la estructura de poder y el acceso
inequitativo de los grupos a los componen-
tes del poder
42
.
En el terreno especfico de la salud, para
alcanzar un proceso de reforma profunda
es indispensable dar a los conceptos e ins-
trumentos de la reforma como equidad,
participacin, empoderamiento, descen-
tralizacin, epidemiologa; etc.- unas
ascepciones e implicaciones prcticas radi-
calmente diferentes.
La epidemiologa de los mnimos de su-
pervivencia es una epidemiologa del refor-
mismo, cuyas lneas de accin y limitantes
ya hemos analizado. Es indispensable em-
prender el desarrollo de una Epidemiologa
Crtica, que genere formas alternativas de
investigacin y monitoreo de la salud, que
elabore una compresin diferente de la pre-
vencin, de sus escenarios y componentes,
de tal manera que compitan con la sustan-
cia elitista y la concentracin del poder en
el Estado y la sociedad. Asunto que lo perfi-
laremos al aproximarnos a los avances de
dicha epidemiologa crtica en la parte fi-
nal de este trabajo.
Los avances de las ciencias administra-
tivas aplicadas a la salud y las nuevas teo-
ras sobre la gestin -y la gerencia como una
de sus herramientas-, han determinado la
creciente necesidad de discutir las articu-
laciones entre la Epidemiologa y la Geren-
cia. Y aqu vuelve a aparecer la necesidad
de un debate esclarecedor.
Al mismo tiempo que importantes n-
cleos de la salud colectiva trabajan para ela-
borar propuestas renovadas de la teora de
la administracin; as tambin se han des-
encadenado desde la orilla conservadora de
la sociedad propuestas para la gestin y ge-
rencia. Un anlisis de contenido de los do-
cumentos tcnicos escritos por cuadros del
Estado, de las agencias de cooperacin y de
ONGs demostrara una aparicin reiterada
de trminos como gerencia, calidad to-
tal, costo-eficiencia, racionalizacin del
gasto, mercado de salud, subsidio a la
demanda, enfermedades del paquete b-
sico y otros, que aparecen con denodado
nfasis, y que marcan la presencia de los
temas gerenciales en el escenario. Quien
podra desconocer la trascendencia de esta
temtica y las repercusiones en la reforma
222
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
de paradigmas distintos de las ciencias ad-
ministrativas. Lo que aqu queremos poner
de relieve, ms bien, es que con los elemen-
tos de la gerencia se est construyendo una
contratendencia en las ciencias de la ges-
tin. De modo general podra ser saludable
para la lozana de la prctica que se explo-
ren nuevos mecanismo de eficientizacin,
pero lamentablemente la doctrina sobre
gerencia que se est imponiendo en la ma-
yor parte de escenarios es la que se articula
perfectamente al marco conceptual post-
moderno conservador que hemos analiza-
do y a los procesos estratgicos de penetra-
cin del ideario neoliberal con sus dos mo-
vimientos complementarios: privatizacin
y desmantelamiento del Estado.
La gerencia de calidad total seduce en
pases como los nuestros, cuyos sistemas
estatales han sido el sumum de la inefica-
cia y la corrupcin. Pero la receta que nos
proponen parece ser peor que el mal. No
cabe aqu un anlisis completo de esa pro-
blemtica, basta con resaltar varios elemen-
tos regresivos que se han propalado. Los
modelos de gestin que proponen los ge-
rentes y estudiosos postmodernos hacen
parte de ese trastrocamiento de la lgica
temporal hacia el eterno presente que es
una premisa ontolgica esencial del post-
modernismo; es decir, la nueva gerencia al
argumentar la negacin del pasado (geren-
cia reactiva que es cuestionada), al contra-
decir el enfoque del futuro (gerencia pros-
pectiva) llega a sostener, muy postmoder-
namente, que la gestin est slo en el pre-
sente que es lo que hay que mirar para lo-
grar actividad real y eficaz. Eso es lo que al-
gunos de sus autores definen como el cam-
bio hacia la relacin vertical con el instan-
te, mirar hacia arriba y actuar en el presen-
te
43
. Si esa postura tendra que ver slo con
la crtica de las rigideces de la planificacin
formal o normativa, y de los extensos e in-
tiles diagnsticos epidemiolgicos de una
bucrocracia especulativa, estaramos tenta-
dos a admitir como conveniente un nfasis
como el citado. Pero lo que est por detrs
de ese postulado es el principio inter-
pretativo de que la vida se comprende, rea-
liza y planifica en el presente. Es la mirada
transversal de un fin de la historia que re-
pleta la nueva gerencia, es la ptica de la
gestin desde una lgica congelada en el
tiempo, que pone un alto en el movimiento
de la historia, con lo cual se deja por fuera
la emancipacin humana como base de to-
das las prcticas y pensamientos crticos.
Automticamente por esa va la gerencia
deja de ser una herramienta de emancipa-
cin para convertirse en un instrumento
apenas cosmtico situado en la perspecti-
va del eterno presente.
Esa maniobra es de enorme trascenden-
cia frente a la comprensin y enfrentamien-
to de problemas epidemiolgicos. En efec-
to, si reduciramos la lgica de comprensin
de las entidades transmisibles, por ejemplo,
a sus expresiones manejables de un eterno
presente, estaramos recortando la realidad
a sus expresiones actuales observables y,
estaramos adems, desconectando la ges-
tin epidemiolgica del movimiento hacia
tesis de lucha previstas. Estaramos
entrampados en un proceso sin races y pro-
cesos pretritos determinantes, y sin refe-
rentes de ruptura futura que marquen los
puntos ticos y sociales de una transforma-
cin actual. Estaramos en el reino de la in-
determinacin, del coyunturalismo perma-
nente y en el existencialismo administrati-
vo de la sucesin de presentes . El conoci-
miento de la Tuberculosis para transfor-
marla, por ejemplo, quedara despojado de
su lgica completa; no podramos conocer
el proceso pretrito de determinacin, que
tanta importancia tiene para una visin que
busque superar el empirio positivismo; es-
taramos limitados frente al diseo de ac-
ciones con un sentido emancipador; slo
nos quedara reconocer los fenmenos aso-
ciados de un presente. Si repitiramos ade-
ms, como lo prescribe ese tipo de geren-
cia, que ahora debe verse el pasado y el fu-
turo a partir del presente, estaramos redu-
ciendo la accin al posibilismo y condenan-
do la construccin al simple reformismo. La
verticalizacin de la lgica se liga as estre-
chamente a la limitacin de la accin a los
mnimos posibles.
223
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
La Epidemiologa Crtica, en cambio,
analiza la dialctica pasado-presente-futu-
ro. El pasado es un referente para reelaborar
nuestra identidad, nuestro sentido de per-
tenencia y para comprender las races de la
determinacin de muchos eventos del pre-
sente. El presente debe ser mirado crti-
camente para desentraar las posibilidades
para la lucha por el disfrute futuro colecti-
vo de los bienes de la dignidad, la equidad
y la humanizacin de la vida, que hayan
sido definidos en el marco de una utopa
debatida y razonada que concrete el ideal
emancipador. El pasado entonces no es un
presente muerto en tiempo pretrito y el
futuro no es la sucesin de presentes. Pero
claro, desde el punto de vista de los ide-
logos del capitalismo tardo, como no hay
historia ni posibilidades de un proyecto de
emancipacin, las ciencias administrativas
tienen que ocuparse slo de las acciones
posibles del presente.
El paradigma de una gerencia neocon-
servadora influye tambin la gestin
epidemiolgica de otra manera. La defini-
cin de calidad que trae el recetario de esa
gerencia, la promueve como eje de una
nueva mentalidad, supuestamente libra-
da del lastre de las previsiones historicistas,
puesto que, segn esa lnea de pensamien-
to, ahora nos staramos moviendo en las
penumbras, en escenarios no determinados
y predecibles, sino sujetos a la indetermi-
nacin, de tal forma que la historia y la l-
gica son puestas a un lado (desde la pers-
pectiva que comentamos) y ahora tendra-
mos rutas bifurcadas desplegndose cons-
tantemente; antes habramos buscado ra-
zones para explicar, ahora encontramos
sinrazones para admitir; antes apreciba-
mos la historia por lo que deba ser, ahora
estimamos que la historia...es lo que ha sido
y no lo que ha debido ser
43
p. 49.
La Epidemiologa Crtica asume el prin-
cipio de determinacin y evita las dis-
torsiones del indeterminismo y del
determinismo. El indeterminismo sostiene
que en los eventos humanos, los preceden-
tes no determinan los subsecuentes. El
determinismo supone que cualquier tipo de
evento proviene directamente de una causa
y que, dada la causa aceptada el evento de-
riva invariablemente; niega por tanto los ele-
mentos de la probabilidad o contingencia
(determinismo biolgico, determinismo his-
trico - historicismo -, determinismo econ-
mico - economicismo -, etc.). Tanto la
absolutizacin de la incertidumbre, como la
rigidez de la causalidad son irreales e impi-
den conocer el movimiento del mundo. Por
eso, la Epidemiologa Crtica asume el prin-
cipio de determinacin como una herra-
mienta poderosa para la comprensin de la
gnesis de los procesos, porque se refiere al
modo de devenir o forma (acto o proceso)
en que un objeto adquiere sus propiedades,
incorporando el ingrediente esencial de pro-
ductividad y conjuntando las caractersticas
de contingencia y regularidad al mismo
tiempo*. La determinacin no tiene porque
verse limitada a realizarse tan slo median-
te variaciones cuantitativas (determinismo
mecanicista); ni tiene por qu producirse tan
slo por compulsin externa (determinismo
causal); ni tampoco tiene porqu ser unvoca
o bien definida (determinismo causal y
mecanicista). Todo lo que hace falta para
sostener la vigencia de la determinacin es
que los acontecimientos ocurren en una o
ms formas definidas (determinadas) que
tales formas de devenir no son arbitrarias
sino legales y que los procesos a travs de
los cuales todo objeto adquiere sus carac-
tersticas se desarrollan a partir de condi-
ciones preexistentes. En esa medida hasta
el azar, que a primera vista es la negacin
misma de la determinacin, tiene sus leyes.
Entonces una cosa es que rechacemos por
ejemplo, la visin mecnica de un marxis-
mo simplista, de una historia lineal de as-
censo permanente hacia la nueva sociedad,
y otra muy distinta es plantear, a nombre
*Algo muy significativo es que tanto mi querido y respetado amigo el Profesor Guillerme Rodrguez como yo, a
pesar de no haber tenido contacto en ese entonces, publicamos a fines de los 70 ensayos que incorporaban la
categora determinacin tal como fue definida en: Bunge, Mario. Bunge, Mario. Causalidad: El Principio de
Causalidad en la Ciencia Moderna. Buenos Aires, Editorial Universitaria, 1972 (3era ed.). p. 403
44
.
224
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Breilh, J.
de una crtica a la absolutizacin de ese pro-
gresismo ascendente, que nada hay previ-
sible y que no podemos analizar la deter-
minacin de procesos histricos ligados a
la gestin para transformar dicha sociedad.
Y siguiendo con el problema de la teo-
ra de la gestin, se cierra el crculo de la
doctrina neoconservadora, con el planteo
expreso de que lo fundamental es no con-
traponer ni pensar en trminos dilemticos,
sino de concertacin; convirtiendo la extre-
ma flexibilidad y pluralismo en expresiones
de la ms avanzada creatividad, que se apo-
ya en la cultura para favorecer adaptacio-
nes y ventajas en el desarrollo de la compe-
tencia. En este mismo sentido, el investiga-
dor venezolano Landaeta, remarca un as-
pecto clave de la estrategia que aqu esta-
mos cuestionando cuando sostiene que, el
valor del liderazgo que se enfatiza en dicha
visin gerencial, busca convertir a cada ac-
tor en un fantico de la calidad, exploran-
do recursos emocionales para lograr una
subjetividad altamente funcional, un com-
promiso acrtico con la entidad
45
. En no po-
cas oportunidades, algunos sustentadores
de esta lnea gerencial conservadora han
propalado una lectura deformada de las te-
sis de Jrgen Habermas desnaturalizando
el sentido emancipador de sus tesis sobre
la accin comunicativa.
Los epidemilogos y el personal de sa-
lud, atosigados por las trabas de los sistemas
administrativos imperantes y vulne-
rabilizados por la falta de pensamiento cr-
tico son seducidos muchas veces por toda
esta nueva terminologa gerencial, pero no-
sotros reclamamos una comprensin mejor
de estos temas, para que, sin obstaculizar la
participacin de la Epidemiologa en el avan-
ce de cambios en la gestin, mantengamos
una vigilancia consciente sobre estos asun-
tos y la independencia de nuestras propues-
tas respecto al movimiento neoconservador.
Elementos actuales de una
practica contrahegemonica
El foro de un congreso brasileo de
epidemiologa es el escenario ms propicio
para pensar sobre contrahegemona. Brasil
es sin duda en el contexto de Amrica Lati-
na, uno de los pases con avances ms
promisorios de una nueva Epidemiologa,
sino el nico en que las corrientes
innovadoras de un pensamiento crtico, tie-
nen resonancia e institucionalidad. Por eso
a diferencia de otros contextos donde la
Epidemiologa convencional y empirista se
mantiene prcticamente intocada, tengo la
certeza de que intervengo ahora en un cam-
po frtil donde hay mucha tela para cortar
en la lnea progresista.
Entre nosotros, nadie que ste en sus ca-
bales y que asuma con firmeza una tica de
la responsabilidad puede negar que se ne-
cesita una alternativa al capitalismo. La vida
en el planeta ha sido colocada al borde de
un nuevo holocausto, no slo por la destruc-
cin fsica de los seres y de la Tierra, sino
por el arrasamiento cultural y moral. Ese es
el clamor que expresa el manifiesto del Foro
Mundial de Alternativas cuando dice que
ya es tiempo de revertir el curso de la
historia...(y)...despertar la esperanza de los
pueblos.
Por eso queremos concluir este anlisis
con algunas reflexiones hacia una Epide-
miologa de la Esperanza; una Epidemio-
loga de la Dignidad; una Epidemiologa
abierta y expresamente puesta al servicio
solidario de las mximas aspiraciones de
vida que sean factibles con la riqueza de
nuestros pueblos; una Epidemiologa en la
que converjan los saberes, las resistencias,
las luchas, las imaginaciones, los corazones,
puestos a vibrar por un mundo humano,
donde fructifiquen las diversidades y se des-
aten los nudos de la triple inequidad que
nos agobia: la social, la de gnero y la tnica.
La Epidemiologa con su arsenal para la
defensa y promocin de la vida puede inte-
grarse a los sueos y realizaciones de la gen-
te, traducirlos en su propio discurso y con-
cretarlos en sus programas de accin.
Pero como dira Hinkelammert ...de
que sirve una discusin de alternativas, si
no se las puede realizar porque aquel que
afirma que no existen alternativas tiene el
poder de destruirlas?
46
. Y es cuando toma-
225
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
mos conciencia de ese hecho que nos ve-
mos obligados a reflexionar sobre el poder
y los elementos que lo sustentan.
Gramsci comprendi que la domina-
cin no es fruto solamente de la fuerza ma-
terial que posee una clase y nosotros di-
ramos o un grupo de gnero, o tnico- sino
de la capacidad que sta tiene de captar in-
tereses que van ms all de sus estrechos
lmites y de ese modo ejercer un liderazgo
moral e intelectual, realizando compromi-
sos con una variedad de aliados que se unen
en un bloque. En el bloque se establece una
base de consentimiento para un cierto or-
den social en el que la hegemona es crea-
da y se reproduce dentro de una red de ins-
tituciones, relaciones sociales e ideas
47
.
De ah resulta la necesidad de oponer
una direccin tico-cultural, intelectual y
moral contrapuesta -a la que se conoce
como contrahegemona- que se correspon-
da a la estructuracin de un bloque de cla-
ses y grupos sociales democrtico, anti-
monoplico y antineoliberal.
Sera ilusorio pensar que la Epide-
miologa puede desentenderse de esta con-
tradiccin. La Epidemiologa funcional,
mediatizada y acrtica que hemos cuestio-
nado es parte integrante de la hegemona,
mientras que la Epidemiologa Crtica es un
recurso importante de contrahegemona.
Pero para serlo, necesita no solamente asu-
mir posiciones y compromisos claros, sino
insertarse en un proceso vivo de acumula-
cin de poder democrtico y descentraliza-
do, donde concurran esfuerzos de planea-
cin, movilizacin, concientizacin, gestin
y consolidacin; tanto en los espacios de la
sociedad civil, cuanto en los espacios de-
mocrticos del aparato estatal
41
. Ese es el
poder de la ciencia de los sin poder.
Al respecto de este ltimo pensamiento
cabe aclarar que esos espacios democrti-
cos donde se ejerza contrahegemona y se
proyecte la emancipacin, no van a existir
si trabajamos con los mismos conceptos
epidemiolgicos y de gestin que se repro-
ducen en buena parte del establishment
acadmico y en los ncleos tcnicos funcio-
nales. Tendrn que ser conquistados con
mucho trabajo cientfico, con una conside-
rable creatividad tcnica y con lazos estre-
chos con las instancias democrticas del
Estado y la sociedad civil de los pobres
como la llama el socilogo ecuatoriano
Francisco Hidalgo.
Epidemiologia y humanizacion de
la vida: hacia una epidemiologia
dura
Las ciencias sociales siempre fueron
sometidas a un complejo de inferioridad
en contextos dominados por el
cientificismo. El origen de ese maltrato y
subordinacin radica en los fundamentos
positivistas que sostienen el edificio de la
ciencia hegemnica. El pensamiento Ilus-
trado fund la idea de que el mundo se re-
duce a unas cuantas leyes fundamentales
y de que todo fenmeno era reducible a le-
yes simples.
Ese enfoque reduccionista subyace tras
la distincin arrogante que se da en la
subcultura mdica entra las llamadas cien-
cias bsicas y las otras. Segn ese escalafn,
habra un escalonamiento desde lo pro-
fundo o fundamental de la biofsica y la
bioqumica, hacia lo menor y aplicativo de
las disciplinas sociales, por ejemplo. Como
lo sealamos en una publicacin anterior
de extremarse ese razonamiento positivis-
ta falaz se llega al absurdo expuesto por
William Thorpe de que si la investigacin
de descubrimiento vale para las leyes fun-
damentales y la de aplicacin vale para la
explicacin de los fenmenos de otros cam-
pos como los sociales, entonces las nicas
ciencias duras seran las ciencias que ma-
nipularan fenmenos fsico-qumicos fun-
damentales y los duros entre los duros se-
ran los fsicos de partculas elementales
48
.
Entonces una cosa es que la investiga-
cin epidemiolgica de la Tuberculosis, por
ejemplo, pueda para algunos efectos como
la identificacin de casos ndice, o el esta-
blecimiento de algoritmos teraputicos,
profundizarse con las nuevas tcnicas
moleculares de tipificacin de cepas de
Mycobacterium, tales como la de recono-
226
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
cimiento basado en el ADN, que permite
detectar brotes con cepas multiresistentes;
y otra cosa muy distinta es que a esa incor-
poracin de elementos bioqumicos se le
denomine, errneamente, epidemiologa
molecular. Es decir, no se puede confun-
dir el objeto de estudio de la epidemiologa
que es siempre social, y que tiene, eso s,
diferentes dimensiones de anlisis, con una
tcnica de apoyo; pues por ese camino lle-
garamos al absurdo de hablar de una
epidemiologa estadstica, una epide-
miologa antropolgica, una epidemiologa
econmica, etc., segn emplesemos con
mayor nfasis tcnicas de apoyo prvove-
nientes de esas ramas de la ciencia. Un
abordaje de ese tipo, creara mucha confu-
sin, dado que un objeto social complejo
como el de la Epidemiologa generalmente
requiere del uso de varias y mltiples tc-
nicas que se triangulan. Ms adelante co-
mentaremos sobre las ramas o sub-
divisiones de nuestra disciplina.
El trabajo valioso de varios centros bra-
sileos coordinado por La Giraldo para el
desarrollo de trazadores genticos de toxi-
cidad en trabajadores de la industria qu-
mica, es una muestra muy importante del
apoyo de la biologa molecular a la Epide-
miologa Crtica
49
. No se trata de que los
anlisis moleculares y genticos inauguren
una supuesta epidemiologa molecular, se
trata ms bien de que la epidemiologa cr-
tica adquiere nuevos instrumentos para
penetrar en la realidad, proyectar su
cuestionamiento de los procesos producti-
vos y respaldar tesis de reivindicacin jur-
dica, por ejemplo, para la defensa de la vida.
Con trazadores genticos y todo, la lgica
de la epidemiologa crtica prevalece y su
proyeccin colectiva no es sustituida por
una visin factorialista ni biologicista.
Entonces en definitiva, hay que recono-
cer que es muy bueno que el talento de mu-
chos epidemilogos latinoamericanos se
proyecte hacia herramientas nuevas como
la biologa molecular, o la geometra fractal,
o los sistemas de modelamiento matem-
tico, pero no para sustituir, desintegrar o
distraer a la Epidemiologa de su esencia
social ni de su proyeccin histrica colecti-
va, sino para fortalecer el acervo de sus tc-
nicas de apoyo.
Dicho lo cual podrmos concluir que el
criterio para reconocer una ciencia como
dura (hard science) es, como lo hemos se-
alado antes, su eficacia (respuesta y pene-
tracin) para participar en la construccin
de un mundo humano (equidad y bien co-
mn); para lograr avances tericos en co-
rrespondencia con lo anterior; para apor-
tar en la construccin de poder democrti-
co en la gestin. Y eso claro est, implica
capacitacin de alto nivel e infraestructu-
ra, pero no se reduce a la consecusin de
stos recursos. Implica adems un alto ni-
vel de integracin de saberes y, finalmente,
implica una dosis de voluntad solidaria y es-
peranza.
La humanizacin de la vida que es el re-
ferente central y criterio de direccionalidad
de nuestro quehacer, es el eje de una cien-
cia epidemiolgica ligada a la contra-
hegemona y conscientemente dirigida a las
principales instancias de la reproduccin
social; es decir, la humanizacin del traba-
jo; la humanizacin del consumo y de la
vida familiar lo que mi distinguido amigo
Naomar Almeida denomina epidemiolo-
ga del modo de vida-; creacin de formas
solidarias de organizacin y formas demo-
crticas de poder; la creacin de patrones
culturales y de subjetividad emancipadoras;
y la construccin de relaciones ecolgicas
saludables
50
.
Y para ponerse a tono con ese desafo la
Epidemiologa debe acoplar sus conceptos,
mtodo, tcnicas de apoyo, vnculos con
otros saberes y articulaciones con un blo-
que estratgico, para cumplir cuatro pape-
les fundamentales que son: el ser testigo
acusador de los procesos destructivos para
la vida que se dan en la sociedad; ser una
herramienta de monitoreo crtico de la ca-
lidad de vida y la salud; ser un instrumento
de empoderamiento (empowerment) de
la poblacin en su movimiento hacia la con-
quista de equidad social, tnica y de gne-
ro; ser un arma de planeacin estratgica y
participativa.
227
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
Nada ms distante de esta propuesta la-
tinoamericana que el reduccionismo de la
Epidemiologa oficial.
Aportes de la epidemiologia critica
latinoamericana: nuevas
categorias, nueva practica
El anlisis de la vasta produccin de la
Epidemiologa Crtica latinoamericana re-
basa no solamente las posibilidades de un
trabajo como ste, sino nuestro conoci-
miento de la enorme cantidad de proyec-
tos que se realizan en la regin actualmen-
te. Lo que podemos aportar quienes hemos
estado vinculados al movimiento de la sa-
lud colectiva son algunas reflexiones acer-
ca de categoras o dimensiones del proble-
ma que han sido trabajadas, avances y de-
safos pendientes.
Podra facilitar un ejercicio de esa com-
plejidad el trazar dimensiones del proble-
ma en estudio. Como lo sealamos antes,
tal dimensionamiento, no debe plantearse
en las tcnicas de apoyo y sus ramas cient-
ficas, pues sera un procedimiento de an-
lisis que comprometera la unidad y cohe-
rencia del objeto epidemiolgico, sino de
acuerdo a las dimensiones del propio
objeto.
A nuestro juicio la unidad y diversidad
del objeto epidemiolgico puede compren-
derse mejor con la categora reproduccin
social, la cual puede ser enfocada como re-
curso terico para entender el proceso de
determinacin epidemiolgica.
En un voluminoso estudio publicado a
comienzos de la dcada y coordinado por
Everardo Nunes, Cristina Laurell , Sal Fran-
co y quien escribe estas letras, se expone una
visin panormica de la salud colectiva lati-
noamericana y una evaluacin del estado del
arte en diferentes campos, incluido el de la
Epidemiologa
51
. Remito a esa obra a las per-
sonas interesadas en mayor detalle.
Lo que aqu interesa destacar es que los
aportes epidemiolgicos se ubican en una
de las siguientes dimensiones:
anlisis crtico epistemolgico de cate-
goras nodales como causalidad, de-
terminacin, riesgo, exposicin;
discusin y aporte sobre metodologa
general;
anlisis sobre las formas de prctica.
Sin restar mritos de ninguna manera a
los trabajos fundacionales de Juan Cesar
Garca y los chilenos (i.e Molina, San Mar-
tn), ni a los aportes fundamentales como
los del grupo mexicano con Cristina Laurell
a la cabeza, ms dos o tres en Amrica Lati-
na; y reconociendo adems de antemano,
que hay talentosos grupos laborando en Ar-
gentina, Colombia, Cuba, Ecuador, Mxico,
Venezuela y otros, la verdad es que no hay
duda de que la produccin nacional en sa-
lud colectiva, ms extendida, institucio-
nalizada y polticamente proyectada de la
regin es la del Brasil.
Por eso, y por tratarse de un congreso
brasileo de epidemiologa, a manera de
rendir un clido homenaje al compromiso
solidario y a la disciplina de ustedes, me
permitir mencionar algunas conclusiones
generales que mi limitada informacin me
permite exponer acerca de la rica dinmica
brasilea de la Epidemiologa Crtica. Pido
licencia a este selecto grupo de compae-
ros porque ms que intentar un anlisis
epistemolgico de la vasta produccin pro-
curar referirme, tal vez muy coloquial y fra-
ternalmente, al trabajo de amigos con quie-
nes he recorrido ms de cerca esta tierra
hermana y otras latitudes, donde he tenido
el privilegio de compartir un quehacer, y de
quienes he aprendido mucho, pero sobre-
todo una leccin que la he difundido a lo
largo y ancho de Amrica Latina: cuando se
trabaja un movimiento coordinado de en-
vergadura nacional se puede lograr que la
Epidemiologa Crtica, adems de calidad
depurada, llegue a consolidarse en amplios
espacios institucionales y movimientos so-
ciales. La ventaja adicional de no proponer-
me una evaluacin exhaustiva de la produc-
cin brasilea, ni mucho menos, es que no
podr censurrseme por la omisin de mu-
chos aportes de trascendencia que yo no
mencionar.
Mi primer contacto con la nueva epide-
228
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
miologa del Brasil fue a travs de Jos
Carvalheiro y Rita Barata. Compartamos en
Sao Paulo, en uno de aquellos seminarios
de fines de los setenta, los primeros anli-
sis crticos sobre la clnica y la epide-
miologa, el cuestionamiento del causa-
lismo, las visiones alternativas para estrati-
ficacin poblacional. Carvalheiro, genuino
mentor y amigo, nos aport con su expe-
riencia, en la depuracin de una obra que
en ese entonces nos encontrbamos escri-
biendo y cuya traduccin y publicacin l
impuls ms tarde. De Rita, recuerdo en ese
entonces, a ms de sus agudas observacio-
nes sobre los planteamientos preliminares
que habamos elaborado, el obsequio de un
libro que no slo me fue de gran utilidad,
sino que desde entonces representa para mi
un ejemplo de la majestad y la dignidad con
la que se puede hacer Ciencia en Amrica
Latina, me refiero a la obra Ciencia e Exis-
tencia del Maestro Alvaro Vieira Pinto
6
.
Jos es un batallador incansable y ahora
tiene sobre sus hombros el reto de lograr con
la Revista Brasilea de Epidemiologa, no
slo un referente bibliogrfico de excelen-
cia, sino ponerla en la lnea de construccin
del tipo de ciencia dura, contrahegmnica,
sobre la que tanto hemos insistido.
Rita Barata ha sido clara en su posicio-
namiento epistemolgico. En un trabajo que
he citado en varias oportunidades, impug-
na el proceso de excesiva valoracin de las
tcnicas y empobrecimiento del mtodo,
sobretodo en sus aspectos conceptuales
52
.
Luego aos ms tarde, inscribe su produc-
cin en las reflexiones acerca del objeto de
la epidemiologa punto metodolgico
nodal- y hace pblicas sus reflexiones sobre
el proceso de constitucin del discurso cien-
tfico de la epidemiologa
53
, aplicando al de-
sarrollo del saber epidemiolgico la nocin
foucaultiana de dicho proceso, y analizando
el ascenso desde la integracin de un saber
relativo a un conjunto de procesos para ad-
quirir una formacin discursiva, para avan-
zar luego hacia la configuracin de una dis-
ciplina alrededor de objetos potencialmen-
te cientficos; hasta llegar a la formacin de
una ciencia alrededor de objetos claramen-
te constituidos. Empatando en ste ltimo
punto con el pensamiento de Ricardo
Mendes Gonalves, destac el papel de la
ciencia como prctica de conocer, como teo-
ra y no apenas como un conjunto de estra-
tegias de investigacin. Es a la luz de esas
reflexiones que analiza el paso desde el tex-
to inaugural de Brian Mac Mahon -que
comienza a sistematizar estrategias de inves-
tigacin, un modo de razonar emprico aso-
ciativo ligado al arsenal cuantitativo de la
estadstica- y, ms adelante, revisa los avan-
ces de Mervyn Susser en un trabajo ms re-
finado sobre el pensamiento causal. En ese
punto es muy importante su sealamiento
de que dicha lnea de trabajo iba en direc-
cin a un fortalecimiento de las tcnicas
mientras permaneca una debilidad en la
reflexin terica. Ser a finales de los aos
ochenta que el movimiento latinoamerica-
no comienza a subsanar esa distorsin y,
para el caso del Brasil, aparecen las funda-
mentales contribuciones de Naomar de
Almeida Filho y de Ricardo Mendes
Gonalves, creo que los dos herederos de la
tradicin contrahegemnica de ese semille-
ro que fue el departamento de Epide-
miologa de la USP, encabezado por el ilus-
tre maestro Guillerme Rodrguez. Ricardo y
Naomar han ofrecido a la Epidemiologa La-
tinoamericana contribuciones decisivas
para la construccin del objeto de la
Epidemiologa.
Mi experiencia ha estado ms cerca de
la prolfica produccin de Naomar, sin que
eso reste importancia alguna a las contri-
buciones de Ricardo Gonalves, amplia-
mente citadas por el propio Naomar y por
muchos estudiosos de la temtica.
Lo primero que aprend de Naomar, an-
tes que de Epidemiologa, y no precisamen-
te en un recinto acadmico, fue que haba
varios centros de irradiacin de cultura bra-
silea, pero que era la Baha de Jorge Ama-
do, segn l, la que mostraba mayor vitali-
dad. La vida se ha encargado de mostrame
varios otros centros vitales del ser brasile-
o, pero esa broma fue hecha con un gran
sentido de la desproporcin, que lo festejo
hasta ahora. Lo que s agradezco es que des-
229
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Breilh, J.
de esos primeros contactos surgi una
amistad de la cual he aprendido en lo aca-
dmico y humano.
Es mucho lo que habra que decir acer-
ca de las contribuciones de Naomar y del
grupo de Salvador. Pero vamos a perfilar al-
gunas sobresalientes como hitos de un pro-
ceso coherente de acumulacin.
Una veta principal de sus reflexiones des-
emboca en su Epidemiologa Sin Nme-
ros
54
donde se marca con claridad el salto
de la epidemiologa crtica, como el rompi-
miento de dos restricciones metodolgicas
de la epidemiologa convencional: primero,
la reformulacin de sus reglas de interpre-
tacin restringidas a la causalidad; y segun-
do, una expansin de las reglas cientficas de
la epidemiologa, tanto en profundidad
como en extensin. Es en esas dos direccio-
nes que se estructura la obra, sistematizando
contrastes entre las posiciones convenciona-
les y los avances de la Epidemiologa Crti-
ca, e integrando como si fueran partes del
rompecabezas de la nueva Epidemiologa,
contribuciones bsicas, conceptuales y
metodolgicas, como las de Guillerme
Rodrguez y su lectura de la determinacin,
Sergio Arouca y su replanteamiento de la
prevencin, o rescatando la pax biolgica
de Ricardo Gonalves con su cuestiona-
miento de la interpretacin empirista de lo
social; o de Ana Mara Tambellini con su cr-
tica de la causalidad y su replanteamiento
de la relacin biolgico social en la compren-
sin de la enfermedad; o de Sebastiao
Loureiro y su visin crtica del
reduccionismo con que la epidemiologa
hegemnica trata categoras como exposi-
cin; Mauricio Barreto y sus valiosas re-
flexiones sobre lo individual y lo colectivo.
De ese ciclo ms temprano de
Epidemiologa Sin Nmeros pasar por va-
rios ms, y en cada escaln un nuevo ascenso
conceptual, un avance en la lnea de su pro-
pia prescripcin epistemolgica: desarrollar
en extensin y profundidad. En efecto, la
prxima etapa profundiza en el anlisis de
categoras como determinacin; trabaja en la
superacin crtica de algunas propuestas del
mundo anglosajn como las de Marcel
Goldberg (Ese Obscuro Objeto de la
Epidemiologa-1982) o las de Olin Miettinen
(Epidemiologa Terica 1985)-. Ya no sa-
tisface a la moderna epidemiologa crtica la-
tinoamericana el reduccionismo metodo-
lgico que se circunscribe a relaciones como
variables determinantes y variables del
estado de salud; relaciones entre medidas
de ocurrencia y determinantes. A partir de
esas reflexiones, entra en consideraciones so-
bre los llamados factores de riesgoy, aun-
que no siempre comparto sus conclusiones,
no me queda la menor duda de que su traba-
jo es uno de los ms serios que he visto reali-
zados contemporneamente
55,56
.
En la actualidad tiene en prensa una
publicacin conjunta con Jairnilson Paim,
un libro que proyecta el valioso acumulado
del Instituto de Salud Colectiva de la Uni-
versidad Federal de Baha y de otros ncleos
de Amrica Latina hacia el mbito general
de la prctica, las polticas de salud y la re-
forma del Estado
57
.
La riqueza de la produccin de Naomar
-cuya profundidad estas lneas apenas
contornean-, es un buen ejemplo de la cali-
dad alcanzada por la produccin del movi-
miento de la salud colectiva en el Brasil. Una
obra profunda de contenido; definida en su
posicionamiento epistemolgico; generosa
en su capacidad para reconocer y nutrirse de
los aportes de los otros; desobediente del
recetario funcionalista y neoliberal; amplia-
mente conocedora de la epidemiologa del
mainstream cuanto de la produccin
contrahegemnica y, sobretodo, dispuesta a
la construccin colectiva y solidaria.
El movimiento de la salud colectiva del
Brasil crece y se renueva. La produccin de
Jos Ricardo Ayres, por ejemplo, es otro pun-
to alto que ilustra la vitalidad y el talento de
la epidemiologa brasilea creativa y origi-
nal. Su trabajo de reflexin epistemolgica
nos ha mostrado, con ribetes de erudicin,
la importancia del estudio de la relacin en-
tre teora y prctica, mxime en momentos
de crisis que favorecen la posibilidad de re-
chazo y superacin de los paradigmas do-
minantes. Es decir, el ingrediente de la crti-
ca histrica-epistemolgica aparece en su
230
Vol. 1, N 3, 1998
Breilh, J.
produccin como un componente vital de
la lucha por la contrahegemona o, como el
mismo la describe, una tarea de llevar a la
epidemiologa a vencer las interdicciones
terico-metodolgicas hacia una articula-
cin ms positiva con el ideal de superacin
de las condiciones materiales que recrean la
desigualdad
58
. Su trabajo para enriquecer la
comprensin del concepto epidemiolgico
de riesgo, avanza argumentos importantes
en ese lnea de bsqueda latinoamericana
59
.
Su visin integral de la epidemiologa la con-
cibe como ...el reflejo en el conocimiento,
de la gnesis de la distribucin de las enfer-
medades en la dimensin colectiva, y que,
por otro lado, la objetividad de ese proceso
de gnesis en las prcticas concretas, est re-
lacionada al modo como los seres humanos
estructuran su saber sobre las mismas
60
.
Pocos trabajos de investigacin han sido
tan visionarios y tiles para el diseo de una
prctica contrahegemnica como los de
Paulo Sabroza
16
, su certero anlisis de los
espacios secundarios que crea el capitalis-
mo, con sus peculiares circuitos epidemio-
lgicos y el facilitamiento de patrones de
comunicabilidad infecciosa. La Epide-
miologa Crtica en este caso, provee de
herramientas conceptuales para un replan-
teo de la comprensin de los procesos
transmisibles y del estudio del espacio
epidemiolgico.
La reconstruccin de categoras esen-
ciales como el tiempo en la investigacin de
las tendencias seculares es un trabajo im-
portante para la epidemiologa. Fueron de-
cisivos los ensayos de McKweon y Lowe en
Gran Bretaa, y en poca ms reciente los
que se incluyen en los informes Black y
Whitehead de dicho pas, para compren-
der que la categora tiempo es ms que una
medida cronolgica y poda expresar con-
diciones histricas determinantes. Pues en
Brasil la Epidemiologa Crtica ofreci tam-
bin ese tipo de aportes en estudios como
los de Ruffino Netto y Pereira
61
que anali-
zan la evolucin secular de la tuberculosis
de 1860 a 1977 en esta misma hermosa ciu-
dad de Rio de Janeiro y pudieron estable-
cer en la curva de descenso tres fases con
tendencias que se explican por determinan-
tes econmico estructurales y polticos.
La Epidemiologa Crtica en el Brasil es
penetrante y diversa. Abarca desarrollos tan
novedosos como la epidemiologa del de-
porte y trabaja una perspectiva diferente
para campos expresamente relegados y
maltratados como la epidemiologa laboral
y la de la salud mental. Jackson Sampaio es
un exponente prolfico de esa nueva visin
de la salud mental colectiva, por ejemplo,
que concret en su obra reciente La
Epidemiologa de la Imprecisin
62
una ro-
tunda crtica al reduccionismo causal de la
psicologa y psiquiatra convencionales, re-
piensa la determinacin de la locura o la
salud mental, y formula replanteamientos
metodolgicos importantes para la epi-
demiologa.
La diversidad de objetos es un signo ms
de la vitalidad del movimiento de la
Epidemiologa Crtica en el Brasil. Si pasa-
mos revista a algunos de los principales
ncleos encontramos puntos de profun-
dizacin y fortalezas distintas.
El grupo de la Universidad Federal de
Baha con Mauricio, Naomar, Jainilson, Glo-
ria, Vilma, Rita, a ms de su trabajo terico-
epistemolgico, se encuentran luchando por
colocar a la Epidemiologa como ciencia de
la informacin en uno de los ejes de la salud
Colectiva; en la facultad de Medicina de la
USP, hay una diversidad de quehaceres, que
van desde proyectos ms clsicos de inves-
tigacin sobre inequidad en salud, hasta los
de produccin terica como los de Ricardo
Ayres; el fortalecimiento de una visin crti-
ca en el trabajo del rea de epidemiologa
que impulksan Marilissa Berti y otros en la
Universidad de Campinas; ya mencionamos
la tarea trascendente de Lia Giraldo y la Fun-
dacin Oswaldo Cruz de Pernambuco; en la
Escuela Nacional de Salud Pblica, David
Castiel trabaja, aportes fundamentales acer-
ca de la relacin social biolgico y la integra-
cin de las ciencias bsicas en la nueva
epidemiologa; en la ciudad de Pelotas el
grup de Cesar Victora, Fernando Barros y
Patrick Vaughan han desarrollado un robus-
to programa de investigacin de diferencia-
231
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Breilh, J.
les o lo que ellos han definido como
epidemiologa de la desigualdad
63
y Augus-
to Faccini se halla terminando el programa
Pacotaps como instrumento computa-
cional para el anlisis de la demanda, las con-
diciones de oferta bsica y las prioridades
derivadas
64
; en So Paulo Franciso Lacaz y
otros investigadores de la Fundacin
Unitrabalho ofrecen contribuciones para un
desarrollo de una epidemiologa parti-
cipativa; tambin en Campinas el grupo de
Salud colectiva, Epidemiologa y Actividad
Fsica con Aguinaldo Gonalves y otros em-
pujan una visin diferente de ese gran pro-
tector epidemiolgico que es el deporte y lo
ldico. En fn, son apenas pocos ejemplos de
una amplia tarea, y como dira mi pueblo:
aqu hay mucha tela para cortar.
Y no podra cerrar esta visin panor-
mica de la epidemiologa crtica brasilea
sin un expreso y clido reconocimiento al
grupo de compaeros de la Facultad de
Medicina de la UNESP en Botucat, coor-
dinados por Luiz Roberto Oliveira, que rea-
lizaron una implecable versin portuguesa
de mi libro Epidemiologa: Economa, Po-
ltica e Sade y que persisten en su lnea
de investigacin y educacin superior
contrahegemnicas.
Claro que como en todas partes queda
mucho ms por hacer, pero lo importante
es que se ha marcado un camino emanci-
pador y se mantiene una lnea de accin le-
vantada con tanto esfuerzo por varias ge-
neraciones de epidemilogos creadores,
soadores y batalladores. Hay mucha diver-
sidad y material para una convergencia pro-
gresista - no una triangulacin funcionalista
- de las experiencias de quienes trabajan en
las distintas problemticas y con herra-
mientas diferentes.
El mejor antdoto para la teora del des-
encanto es el trabajo esperanzado por una
sociedad humano-popular para nuestras
hijas e hijos.
Miro en este momento, desde este pun-
to hacia atrs y nos veo en los aos 70, co-
menzando con propuestas balbuceantes,
muchas inconsistencias y slo armados con
una mnima claridad sobre el compromiso
de una epidemiologa por la vida. La pregun-
ta ahora es: Hemos logrado consolidar en
estas dos dcadas una ciencia y una prcti-
ca contrahegemnicas? Y la respuesta de-
pende de la perspectiva desde la que nos si-
tuemos. Yo prefiero afirmar en este acto so-
lemne, que s hemos logrado dar pasos im-
portantes; y proponer a este congreso, a tan-
tas amistades respetadas, que redoblemos
nuestro primigenio propsito de forjar una
Epidemiologa Crtica, donde se unifiquen lo
acadmico y lo popular en un solo movi-
miento, una epidemiologa con la que se
puedan identificar tanto los profesores pro-
gresistas como los compaeros sin tierra,
como las colectividades urbanas, los opera-
rios de la manufactura, las mujeres, los ne-
gros e indios, los ecologistas y, en fin, todos
los que trabajan por una sociedad donde
adquiera primaca el bien comn. Pero por
eso mismo tendr que ser cada vez ms una
epidemiologa con letras maysculas, que se
revista de toda la rigurosidad de la ciencia y
de todo el horizonte de visibilidad de los
saberes del pueblo. Tenemos que seguir
efectivamente labrando una Epidemiologa
Contrahegemnica.
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