Artrita Reumatoida La Adult

Chiinu 2009
ARTRITA REUMATOID
LA ADULT
Protocol clinic naional

MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este fnanat de Corporaia Millennium
Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 241 din 03.08.2009
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Artrita reumatoid la adult
Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Laura Vremi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Svetlana Agachi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elena Deseatnicova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Larisa Rotaru Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Eugen Russu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Elena Maximenco Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului
pentru Buna Guvernare

Recenzeni ofciali:
Nineli Revenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Victor Ghicavi Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin
Maria Bolocan Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sntii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu
Corector: Tatiana Prvu
EDIIA I
Tiprit T-PAR SRL, 2009.
Tiraj: 2000 ex.
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT .........................................................................................................4
PREFA ......................................................................................................................................................................4
PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................5
A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................5
A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................5
A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5
A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................6
A.5. Data elaborrii protocolului ...............................................................................................................................6
A.6. Data urmtoarei revizuiri ...................................................................................................................................6
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...7
A.8. Defniiile folosite n document ..........................................................................................................................8
A.9. Informaia epidemiologic .................................................................................................................................9
B. PARTEA GENERAL ..........................................................................................................................................10
B.l. Nivel de asisten medical primar ..................................................................................................................10
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu (reumatolog) ............................................................12
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc (seciile de terapie, reumatologie,
niveluri municipal i republican) .....................................................................................................................14
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT ........................................................................................................................16
C.1.1. Algoritmul de conduit al AR ........................................................................................................................16
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ...................................................17
C.2.1. Clasifcarea AR ..............................................................................................................................................17
C.2.2. Factorii de risc ...............................................................................................................................................18
C.2.3. Conduita pacientului cu AR...........................................................................................................................18
C.2.3.1. Anamneza ..............................................................................................................................................18
C.2.3.2. Examenul fzic .......................................................................................................................................18
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice ........................................................................................................................22
C.2.3.4. Criteriile de diagnostic ...........................................................................................................................23
C.2.3.5. Diagnosticul diferenial .........................................................................................................................24
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare ...........................................................................................................................24
C.2.3.7. Tratamentul ............................................................................................................................................24
C.2.3.8. Evoluia AR ...........................................................................................................................................26
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR ..........................................................................................................27
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ......................................................................................................................30
D.1. Instituiile de asisten medical primar .........................................................................................................30
D.2. Instituiile consultativ-diagnostice ...................................................................................................................30
D.3. Seciile de reumatologie/terapie ale spitalelor municipale sau raionale ..........................................................31
D.4. Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane ..........................................................................................32
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ........................................33
ANEXE.........................................................................................................................................................................35
ANEXA 1. Indicele articular 28 ..............................................................................................................................35
ANEXA 2. Indicele Ritchie ......................................................................................................................................36
ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28 ............................................................................................................................37
ANEXA 4. Scala vizual analoag .........................................................................................................................37
ANEXA 5: Criteriile de ameliorare..........................................................................................................................38
ANEXA 6. Criteriile de remisiune ...........................................................................................................................38
ANEXA 7. Indexul funcional Lee ...........................................................................................................................39
ANEXA 8. Health Assessment Questionary (HAQ) ................................................................................................40
BIBLIOGRAFIE .........................................................................................................................................................41
4
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ACR Colegiul American de Reumatologie (American College of Rheumatology)
Ac-CCP anticorpi antipeptid ciclic citrulinat
AINS antiinfamatoare nesteroidiene
ALT alaninaminotransferaz
AR artrit reumatoid
AST aspartataminotransferaz
DAS scor al activitii bolii (Disease Activity Score)
DMARD medicamente modifcatoare de boal (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)
DXA absorbiometrie dual cu raze X (Dual X-Ray Absorptiometry)
ECG electrocardiografe
EULAR Liga European de Combatere a Reumatismului (European League Against
Rheumatism)
FR factor reumatoid
FR i SC Facultatea Rezideniat i Secundariat Clinic
GCS glucocorticosteroizi
HDL-Co lipoproteine cu densitate nalt (High- density lipoprotein)
HAQ chestionarul calitii vieii (Health Assessment Questionary)
HLG hemoleucogram
IFA insufcien funcional a articulaiilor
IFP interfalangiene proximale
i.m. intramuscular
MCF metacarpofalangiene
MTX Metotrexat
LEF Lefunomid
LES lupus eritematos sistemic
LDL-Co lipoproteine cu densitate joas (Low-density lipoprotein)
NAD numr de articulaii dureroase
NAT numr de articulaii tumefate
PMN polimorfonucleare
RC radiocarpiene
SMARD medicamente modifcatoare de simptome (Symptoms-Modifying Antirheumatic
Drugs)
SVA scal vizual analog
SSZ sulfasalazin
USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
VSH vitez de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Universitii de Stat de Medicin i
Farmacie Nicolae Testemianu, constituit din specialitii Catedrei Medicin Intern nr. 1 FR i
SC, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru
Buna Guvernare, fnanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i
administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
AR i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale
ale fecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor
instituionale pot f folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
5
PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Artrita reumatoid
Exemple de formulare a diagnosticului:
Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie rapid-progresiv cu afectri extra-
articulare: a vaselor (arterit digital), noduli reumatoizi, pulmonilor (pneumofbroz bazal),
afectri oculare (irit) gradul de activitate III, stadiul radiologic IV, IFA, III.
Artrita reumatoid, poliartrit, seropozitiv, evoluie persistent, cu afectri extraarticulare: a
cordului (pericardit exsudativ), noduli reumatoizi multipli, gradul de activitate III, stadiul
radiologic III, IFA, III.
Artrita reumatoid, poliartrit, seronegativ, evoluie lent-progresiv, gradul de activitate II,
stadiul radiologic II, IFA, II.
A.2. Codul bolii
M05 Artrita reumatoid seropozitiv
M05.1 Sindromul Felty
M05.1+ Boala pulmonar reumatoid
M05.2 Vascularita reumatoid
M05.3 + Artrita reumatoid cu atingerea altor organe sau aparate
M05.8 Alte artrite reumatoide seropozitive
M05.9 Artrite reumatoide seropozitive, fr precizare
M06 Alte artrite reumatoide
M06.0 Artrita reumatoid seronegativ
M06.1 Boala Still la adult
M06.2 Bursita reumatoid
M06.3 Nodul reumatoid
M06.4 Poliartropatie infamatorie
M06.8 Alte artropatii reumatoide precizate
M06.9 Artrita reumatoid fr precizare
A.3. Utilizatorii:
Ofciile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicului de familie).
Centrele de sntate (medici de familie).
Centrele medicilor de familie (medici de familie).
Instituiile/centrele consultative raionale (reumatologi).
Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, reumatologi).
Seciile de terapie ale spitalelor raionale.
Seciile de reumatologie i terapie ale spitalelor municipale.
Seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.
Not: Acest protocol, la necesitate, poate f utilizat i de ali specialiti.
6
A.4. Scopurile protocolului
1. Majorarea numrului de pacieni primar depistai, cu diagnosticul cert de AR.
2. Stabilirea unui diagnostic cert sau probabil de AR n termene de pn la 6 luni din debutul
bolii.
3. Majorarea numrului de pacieni, crora li s-a determinat prezena manifestrilor
extraarticulare i a complicaiilor sistemice ale AR.
4. Sporirea numrului de pacieni cu AR care vor f evaluai clinic i paraclinic conform
recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult.
5. Sporirea numrului de pacieni cu diagnosticul de AR, care vor administra terapie DMARD
nonbiologic i/sau biologic conform recomandrilor din protocolul clinic naional Artrita
reumatoid la adult.
6. Sporirea numrului de pacieni cu AR, supravegheai conform recomandrilor din
protocolul clinic naional Artrita reumatoid la adult.
7. Sporirea numrului de pacieni cu AR cu evoluie lent-progresiv sau cu remisiune clinic.
8. Micorarea numrului de pacieni cu handicap motor avansat i meninerea ct mai
ndelungat a acestora n cmpul muncii.
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009
A.6. Data urmtoarei revizuiri: mai 2011
7
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au
participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut
Dr. Liliana Groppa, profesor
universitar, doctor habilitat n
medicin
ef catedr Medicin Intern nr. 1, FR i SC, Universitatea
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu,
preedintele Societii Medicilor Interniti a RM
Dr. Laura Vremi, doctor n
medicin
confereniar universitar, catedra Medicin Intern nr. 1,
FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Dr. Svetlana Agachi, doctor n
medicin
Nicolae Testemianu
Dr. Elena Deseatnicova, doctor n
medicin
Nicolae Testemianu
Dr. Larisa Rotaru, doctor n
medicin
Nicolae Testemianu
Dr. Eugen Russu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr. 1, FR
i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
Nicolae Testemianu
Dr. Daniela Cepoi doctorand, catedra Medicin Intern nr. 1, FR i SC,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae
Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de
ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna
Guvernare
Toma Galina asistent medical
Budu Zinaida pacient
8
Protocolul a fost discutat i aprobat
Denumirea instituiei
Persoana responsabil -
semntura
Catedra Medicin Intern nr. 1, FR i SC, USMF Nicolae
Testemianu
Asociaia Medicilor Interniti
Asociaia Medicilor de Familie
Comisia tiinifco-Metodic de Profl Cardiologie i
Reumatologie
Agenia Medicamentului
Consiliul de experi al Ministerului Sntii
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
A.8. Defniiile folosite n document:
Artrita reumatoid se defnete drept o patologie infamatore autoimun, de etiologie
necunoscut, cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i
manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor
articulare care, ulterior, sunt urmate de producerea unui defcit funcional, fapt ce reduce
considerabil calitatea vieii pacienilor [3, 8]. Deopotriv cu sindromul articular, evoluia AR se
complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie de severitatea lor, pot
infuena semnifcativ sperana de via a pacienilor [14].
SMARD (symptoms modifying antirheumatic drugs) sunt preparate care au efect pur
simptomatic, reduc durerea i infamaia i nu infueneaz progresia bolii. Acest grup include
preparate antiinfamatoare nesteroidiene i glucocorticosteroizii (tabelul 1) [8, 14].
DMARD non-biologici sau clasici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate
cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice i
care sunt sintetizate dup metode clasice (tabelul 1) [1, 8, 14].
DMARD biologici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial
remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice, sintetizate
prin metoda ingineriei genetice i care includ anticorpi monoclonali, antagoniti de receptori i
receptori solubili (tabelul 1) [1, 8, 14].
9
A.9. Informaia epidemiologic
Conform datelor OMS, prevalena AR n populaia general reprezint 0,6-1,3%, iar
incidena anual find de 0,02%. Artrita reumatoid este considerat cel mai frecvent reumatism
infamator, constituind o pondere de 10% n structura patologiilor reumatice. AR este o patologie
care manifest o predilecie sporit pentru sexul feminin, raportul femei : brbai este de 2,2-2,5
: 1, iar pentru vrsta medie (de la 35 pn la 55 de ani) ajunge la 5 : 1 [17]. Debutul bolii se poate
produce la orice vrst, find mai frecvent la vrste tinere, de obicei, n decadele IIIVI [1, 2, 3, 13,
14].
Severitatea artritei reumatoide este determinat de faptul c mai mult de 50% dintre
pacieni sunt nevoii s-i ntrerup prematur activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar
pn la 10% dintre pacieni dezvolt un handicap motor sever n primii 2 ani de boal.
n ultimii ani a fost nregistrat un progres substanial n elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea
problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce i a celui difereniat, a criteriilor de
prognostic i de evoluie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic i pstreaz
actualitatea i reprezint o adevrat provocare pentru medicii practicieni [17].
Costurile socio-economice pe care le determin artrita reumatoid sunt foarte ridicate, fapt
demonstrat pe studii de economie sanitar. Astfel, cheltuielile generate de complicaiile bolii,
spitalizrile repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boal depesc substanial
costurile determinate de tratamentul intensiv i adecvat n scopul stoprii progresiei bolii [11, 16].
10
B
.

P
A
R
T
E
A

G
E
N
E
R
A
L
B
.
l
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

p
r
i
m
a
r
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
1
.
1
.

R
e
c
u
n
o
a
t
e
r
e
a

s
e
m
n
e
l
o
r

p
r
e
c
o
c
e

i
/
s
a
u

m
a
n
i
f
e
s
t
e

d
e

A
R
R
e
c
u
n
o
a
t
e
r
e
a

s
e
m
n
e
l
o
r

p
r
e
c
o
c
e

d
e

d
e
b
u
t

a
l
e

A
R
,

s
t
a
b
i
-
l
i
r
e
a

c
o
r
e
c
t

a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i
,

n

s
p
e
c
i
a
l

l
a

d
e
b
u
t
,

e
s
t
e

e
x
-
t
r
e
m

d
e

i
m
p
o
r
t
a
n
t

p
e
n
t
r
u

i
n
i
i
e
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

f
o
n
d

n

t
e
r
m
e
n

i

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
f
o
r
m
r
i
l
o
r

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e

m
a
j
o
r
e

[
5
]
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

c
e
r
t

d
e

A
R

n

p
e
r
i
o
a
d
a

d
e
j
a

m
a
n
i
f
e
s
t

v
a

o
b
l
i
g
a

i
n
i
i
e
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

f
o
n
d
,

s
i
n
g
u
r
u
l

c
a
p
a
b
i
l

s

s
t
o
p
e
z
e

p
r
o
g
r
e
s
i
a

b
o
l
i
i
,

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e
a

m
a
n
i
f
e
s
t
r
i
l
o
r

s
i
s
t
e
-
m
i
c
e

i

s

p
r
e
v
i
n

i
n
s
t
a
l
a
r
e
a

h
a
n
d
i
c
a
p
u
l
u
i

f
u
n
c
i
o
n
a
l

[
1
,

1
3
,

1
4
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z

(
c
a
s
e
t
a

4
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

c
u

e
v
a
l
u
a
r
e
a

s
i
n
d
r
o
m
u
l
u
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
,

s
t
a
t
u
s
u
l
u
i

f
u
n
c
i
o
n
a
l

(
c
a
s
e
t
a

5
,

6
,

7
;

a
n
e
x
a

1
,

2
,

7
,

8
)
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

i

i
m
a
g
i
s
t
i
c
e

p
e
n
t
r
u

d
e
t
e
r
-
m
i
n
a
r
e
a
,

a
c
t
i
v
i
t
i
i

b
o
l
i
i
,

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

e
v
o
l
u
i
e
i

b
o
l
i
i

i

a

e
v
o
l
u
i
e
i

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c
e

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
,

p
r
e
c
u
m

i

e
v
i
d
e
n
i
e
r
e
a

e
v
e
n
t
u
a
l
e
l
o
r

a
t
i
n
g
e
r
i

s
i
s
t
e
m
i
c
e

(
c
a
s
e
-
t
a

8
:

h
e
m
o
l
e
u
c
o
g
r
a
m
a
,

b
i
o
c
h
i
m
i
a

s
n
g
e
,

F
R
,

r
a
d
i
o
-
g
r
a
f
a

a
r
t
i
c
u
l
a
r
i

e
x
a
m
i
n
r
i
l
e

d
i
s
p
o
n
i
b
i
l
e

p
e
n
t
r
u

e
v
i
d
e
n
i
e
r
e
a

a
t
i
n
g
e
r
i
l
o
r

s
i
s
t
e
m
i
c
e
)
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

i
n
d
i
c
a
i
i
l
o
r

p
e
n
t
r
u

c
o
n
s
u
l
t
a
i
a

s
p
e
c
i
a
-
l
i
s
t
u
l
u
i

r
e
u
m
a
t
o
l
o
g

(
n

c
a
z

d
e
:

i
n
e
f
c
i
e
n

a

t
r
a
t
a
-
m
e
n
t
u
l
u
i

e
f
e
c
t
u
a
t
,

e
v
o
l
u
i
e
i

a
t
i
p
i
c

a

b
o
l
i
i

s
a
u

d
e

p
r
e
z
e
n

a

a
t
i
n
g
e
r
i
l
o
r

s
i
s
t
e
m
i
c
e
)
.
1
.
2
.

D
e
c
i
z
i
a

a
s
u
p
r
a

t
a
c
t
i
c
i
i

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
:

s
t
a
i
o
n
a
r

v
e
r
s
u
s

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u

E
v
a
l
u
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

p
e
n
t
r
u

p
a
c
i
e
n
t
u
l

c
u

A
R

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.

2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
S
c
o
p
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

p
r
e
v
e
d
e

a
t
i
n
g
e
r
e
a

r
e
m
i
s
i
u
n
i
i

c
l
i
n
i
c
e
,

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

d
e
f
o
r
m
r
i
l
o
r

i

a

d
e
s
t
r
u
c
i
i
l
o
r

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
,

m
e
n
-
i
n
e
r
e
a

f
u
n
c
i
e
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e

a
d
e
c
v
a
t
e

i

e
v
i
t
a
r
e
a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
-
l
o
r

i

a

m
a
n
i
f
e
s
t
r
i
l
o
r

s
i
s
t
e
m
i
c
e

[
1
,

2
,

1
3
,

1
4
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
:

A
I
N
S

a
d
r
e
s
a
r
e

p
r
i
m
a
r
i

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c

c
o
n
f
r
m
a
t
.
11
I
I
I
I
I
I
R
e
c
o
m
a
n
d
a
b
i
l

(
d
i
a
g
n
o
s
t
i
c

c
o
n
f
r
m
a
t
)
:

G
l
u
c
o
c
o
r
t
i
c
o
s
t
e
r
o
i
z
i

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

s
i
s
t
e
m
i
c

i
n
t
e
r
n

a

d
o
z
e
l
o
r

m
i
c
i

d
e

G
C
S

p
e
n
t
r
u

u
n

t
e
r
m
e
n

a
d
e
c
v
a
t

(
n

s
c
o
p
u
l

d
e

b
r
i
d
g
e

t
e
r
a
p
i
e
,

s
c
d
e
r
e
a

g
r
a
d
u
l
u
i

s
p
o
r
i
t

d
e

a
c
t
i
v
i
t
a
t
e
)

n

s
i
t
u
a
i
a

u
n
u
i

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c

c
e
r
t

d
e

A
R
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
:

r
e
a
b
i
l
i
t
a
r
e
.
3
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a
A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

e
f
c
a
c
i
t
i
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t

n

e
v
o
l
u
-
i
a

c
l
i
n
i
c
i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

a

b
o
l
i
i
.
A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

f
u
n
c
i
e
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e

i

p
r
o
g
r
e
s
i
e
i

s
i
n
d
r
o
m
u
l
u
i

a
r
-
t
i
c
u
l
a
r
.
D
e
p
i
s
t
a
r
e
a

p
r
e
c
o
c
e

a
l

a
t
i
n
g
e
r
i
l
o
r

v
i
s
c
e
r
a
l
e
.
E
v
a
l
u
a
r
e
a

s
i
g
u
r
a
n
e
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

i

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

r
e
a
c
i
i
l
o
r

a
d
v
e
r
s
e
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

(
c
a
s
e
t
e
l
e

1
3
,

1
4
)
:

C
o
n
t
r
o
l
u
l

e
f
c
a
c
i
t
i
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

f
o
n
d

(
D
M
A
R
D
)

(
a
n
e
x
e
l
e

5
,

6
)
.

C
o
n
t
r
o
l
u
l

p
o
s
i
b
i
l
e
l
o
r

r
e
a
c
i
i

a
d
v
e
r
s
e

n

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

d
e

f
o
n
d

(
D
M
A
R
D
)

n

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

s
i
m
p
t
o
m
a
t
i
c

(
S
M
A
R
D
)

(
t
a
b
e
l
e
l
e

2
,

3
)
.

C
o
n
s
u
l
t
a
i
a

r
e
u
m
a
t
o
l
o
g
u
l
u
i

n

c
a
z

d
e

e
v
o
l
u
i
e

a
t
i
p
i
c

a

b
o
l
i
i
,

p
r
e
z
e
n

a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

s
a
u

e
e
c

a
l

t
e
r
a
p
i
e
i

D
M
A
R
D
.

4
.

R
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

h
a
n
d
i
c
a
p
u
l
u
i

f
u
n
c
i
o
n
a
l

a
r
t
i
c
u
l
a
r
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
:

C
o
n
f
o
r
m

p
r
o
g
r
a
m
e
l
o
r

r
e
c
u
p
e
r
a
t
o
a
r
e

e
x
i
s
t
e
n
t
e
,

c
i

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

m
e
d
i
c
i
l
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

s
a
n
a
t
o
r
i
a
l
.
12
B
.
2
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t

d
e

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u

(
r
e
u
m
a
t
o
l
o
g
)
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
1
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
-
l
u
i

d
e

A
R
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

c
e
r
t

i
,

n

s
p
e
c
i
a
l
,

n

s
t
a
d
i
i
l
e

p
r
e
c
o
c
e

a
l
e

A
R
,

u
r
m
a
t

d
e

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

u
n
u
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t

a
g
r
e
s
i
v

c
u

p
r
e
p
a
-
r
a
t
e

D
M
A
R
D

v
a

m
i
n
i
m
a
l
i
z
a

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e
a

d
e
s
t
r
u
c
i
i
l
o
r

a
r
-
t
i
c
u
l
a
r
e

i

v
a

p
r
e
v
e
n
i

i
n
s
t
a
l
a
r
e
a

h
a
n
d
i
c
a
p
u
l
u
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r

i

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

s
i
s
t
e
m
i
c
e

r
e
d
u
t
a
b
i
l
e

[
1
3
]
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

4
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

c
u

e
v
a
l
u
a
r
e
a

s
t
a
t
u
t
u
l
u
i

f
u
n
c
i
o
n
a
l

(
c
a
s
e
t
e
l
e

5
,

6
,

7
;

a
n
e
x
e
l
e

1
,

2
,

7
,

8
)
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

i

i
m
a
g
i
s
t
i
c
e

p
e
n
t
r
u
:

d
e
-
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

a
c
t
i
v
i
t
i
i

b
o
l
i
i
,

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

e
v
o
l
u
i
e
i

b
o
l
i
i

i

a

e
v
o
l
u
i
e
i

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c
e

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
,

p
r
e
c
u
m

i

d
e
p
i
s
t
a
r
e
a

e
v
e
n
t
u
a
l
e
l
o
r

a
t
i
n
g
e
r
i

s
i
s
t
e
m
i
c
e

(
c
a
s
e
t
a

8
)
.

I
n
d
i
c
a
i
i
l
e

p
e
n
t
r
u

c
o
n
s
u
l
t
a
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
l
o
r
:

c
a
r
d
i
o
-
l
o
g
,

h
e
m
a
t
o
l
o
g
,

n
e
f
r
o
l
o
g
,

o
f
t
a
l
m
o
l
o
g
,

g
a
s
t
r
o
e
n
t
e
r
o
-
l
o
g
,

t
r
a
u
m
a
t
o
l
o
g
.
1
.
2
.

D
e
c
i
z
i
i

a
s
u
p
r
a

t
a
c
t
i
c
i
i

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
:

s
t
a
i
o
n
a
r

v
e
r
s
u
s

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u

D
e
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

c
r
i
t
e
r
i
i
l
o
r

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.
2
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

m
e
d
i
c
a
m
e
n
-
t
o
s

i

d
e

r
e
a
b
i
l
i
t
a
r
e

n

c
o
n
-
d
i
i
i

d
e

a
m
b
u
l
a
t
o
r
i
u
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
u

p
r
e
p
a
r
a
t
e

S
M
A
R
D

v
a

d
e
t
e
r
m
i
n
a

s
c
d
e
r
e
a

a
c
t
i
v
i
t
i
i

p
r
o
c
e
s
u
l
u
i

i
n
f
a
m
a
t
o
r

n

t
e
r
m
e
n
e

r
a
p
i
d
e

i

v
a

a
m
e
l
i
o
r
a

f
u
n
c
i
a

a
r
t
i
c
u
l
a
r
,

f

i
n
t
e
r
v
e
n
i
i

a
s
u
p
r
a

e
v
o
l
u
-
i
e
i

i

a

p
r
o
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i
.
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
u

p
r
e
p
a
r
a
t
e

D
M
A
R
D

n
c
u
r
a
j
a
t

n

t
e
r
m
e
-
n
e

p
r
e
c
o
c
e

d
e

b
o
a
l
,

v
a

d
e
t
e
r
m
i
n
a

n
c
e
t
i
n
i
r
e
a

p
r
o
g
r
e
s
i
e
i

s
i
n
d
r
o
m
u
l
u
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
,

v
a

m
e
n
i
n
e

f
u
n
c
i
o
n
a
r
e
a

a
d
e
c
v
a
t

a
r
t
i
c
u
l
a
r

p
e
n
t
r
u

u
n

t
e
r
m
e
n

l
u
n
g
,

v
a

p
r
e
v
e
n
i

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e
a

a
t
i
n
g
e
r
i
l
o
r

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
,

v
a

a
m
e
l
i
o
r
a

c
a
l
i
t
a
t
e
a

v
i
e
i
i

p
a
c
i
e
n
i
-
l
o
r

c
u

A
R

[
1
,

1
3
,

1
4
,

1
8
]
.

O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
:

A
I
N
S

a
d
r
e
s
a
r
e

p
r
i
m
a
r
i

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c

c
o
n
f
r
m
a
t
.

G
l
u
c
o
c
o
r
t
i
c
o
s
t
e
r
o
i
z
i

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

s
i
s
t
e
m
i
c
n

d
o
z
e

m
i
c
i

s
a
u

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

i
n
t
r
a
a
r
t
i
c
u
l
a
r

e
s
t
e

n
e
c
e
s
a
r
n

c
a
z

d
e

a
c
t
i
v
i
t
a
t
e

s
p
o
r
i
t

a

p
r
o
c
e
s
u
l
u
i

i
n
f
a
m
a
t
o
r

r
e
u
m
a
t
o
i
d
,

n

c
a
l
i
t
a
t
e

d
e

b
r
i
d
g
e

t
e
r
a
p
i
e

p

l
a

i
n
s
t
a
l
a
r
e
a

e
f
c
i
e
n
e
i

t
e
r
a
p
i
e
i

d
e

f
o
n
d

s
a
u

n

c
a
z

d
e

m
a
n
i
f
e
s
t
r
i

s
i
s
t
e
m
i
c
e
.

P
r
e
p
a
r
a
t
e

d
e

f
o
n
d

(
D
M
A
R
D
)
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
:

r
e
a
b
i
l
i
t
a
r
e
.
13
I
I
I
I
I
I
3
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

e
f
c
a
c
i
t
i
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t

n

e
v
o
l
u
-
i
a

c
l
i
n
i
c
i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

a

b
o
l
i
i
n

c
a
z

d
e

i
n
e
f
c
a
c
i
t
a
t
e

c
l
i
n
i
c

d
e

l
a

m
o
n
o
t
e
r
a
p
i
e

D
M
A
R
D

a
p
l
i
c
a
r
e
a

t
e
r
a
p
i
e
i

c
o
m
b
i
n
a
t
e

c
u

p
r
e
p
a
r
a
t
e

D
M
A
R
D

s
a
u

l
u
a
r
e
a

d
e
c
i
z
i
e
i

p
e
n
t
r
u

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

b
i
o
-
l
o
g
i
c
.
A
p
r
e
c
i
e
r
e
a

f
u
n
c
i
e
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e

i

a

p
r
o
g
r
e
s
i
e
i

s
i
n
d
r
o
m
u
l
u
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
.
D
e
p
i
s
t
a
r
e
a

p
r
e
c
o
c
e

a

a
t
i
n
g
e
r
i
l
o
r

v
i
s
c
e
r
a
l
e
.
E
v
a
l
u
a
r
e
a

s
i
g
u
r
a
n
e
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

i

p
r
e
v
e
n
i
r
e
a

r
e
a
c
i
i
l
o
r

a
d
v
e
r
s
e
.

C
o
n
t
r
o
l
u
l

e
f
c
a
c
i
t
i
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

d
e

f
o
n
d

(
D
M
A
R
D
)

(
a
n
e
x
e
l
e

5
,

6
)
.

C
o
n
t
r
o
l
u
l

p
o
s
i
b
i
l
e
l
o
r

r
e
a
c
i
i

a
d
v
e
r
s
e

n

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

d
e

f
o
n
d

(
D
M
A
R
D
)

n

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

s
i
m
p
t
o
m
a
t
i
c

(
S
M
A
R
D
)

(
t
a
b
e
l
e
l
e

2
,

3
)
.

C
o
n
s
u
l
t
a
i
a

l
a

o

u
n
i
t
a
t
e

d
e

r
e
u
m
a
t
o
l
o
g
i
e

s
p
e
c
i
a
l
i
z
a
t
e
,

n
i
v
e
l
u
r
i

m
u
n
i
c
i
p
a
l

s
a
u

r
e
p
u
b
l
i
c
a
n
,

n

c
a
z

d
e

e
v
o
l
u
i
e

a
t
i
p
i
c

a

b
o
l
i
i
,

p
r
e
z
e
n

a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

s
e
v
e
r
e

r
e
d
u
t
a
b
i
l
e
,

e
e
c

a

t
e
r
a
p
i
e
i

c
u

D
M
A
R
D

i

n
e
c
e
s
i
t
a
t
e

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

b
i
o
l
o
g
i
c
.
4
.

R
e
c
u
p
e
r
a
r
e
a
P
r
e
v
e
n
i
r
e
a

h
a
n
d
i
c
a
p
u
l
u
i

f
u
n
c
i
o
n
a
l

a
r
t
i
c
u
l
a
r
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
:

C
o
n
f
o
r
m

p
r
o
g
r
a
m
e
l
o
r

r
e
c
u
p
e
r
a
t
o
a
r
e

e
x
i
s
t
e
n
t
e
,

c
i

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

m
e
d
i
c
i
l
o
r

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t

s
a
n
a
t
o
r
i
a
l
.
14
B
.
3
.

N
i
v
e
l

d
e

a
s
i
s
t
e
n

m
e
d
i
c
a
l

s
p
i
t
a
l
i
c
e
a
s
c

(
s
e
c
i
i
l
e

d
e

r
e
u
m
a
t
o
l
o
g
i
e
,

t
e
r
a
p
i
e
,

n
i
v
e
l
u
r
i

m
u
n
i
c
i
p
a
l

i

r
e
p
u
b
l
i
c
a
n
)
D
e
s
c
r
i
e
r
e
(
m
s
u
r
i
)
M
o
t
i
v
e
(
r
e
p
e
r
e
)
P
a
i
(
m
o
d
a
l
i
t
i

c
o
n
d
i
i
i

d
e

r
e
a
l
i
z
a
r
e
)
I
I
I
I
I
I
1
.

S
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
a
S
t
a
b
i
l
i
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i

c
e
r
t
,

n

s
p
e
c
i
a
l

l
a

d
e
b
u
t

n

c
a
z

d
e

a
r
t
r
i
t

n
e
d
i
f
e
r
e
n
i
a
t

s
a
u

d
e

e
v
o
l
u
i
e

c
l
i
n
i
c

a
t
i
p
i
c
.
P
a
c
i
e
n
i

c
u

e
v
o
l
u
i
e

r
a
p
i
d
-
p
r
o
g
r
e
s
i
v
s
p
u
n
s

a
d
e
c
v
a
t

l
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t
.
G
r
a
d
e
l
e

d
e

a
c
t
i
v
i
t
a
t
e
,

n
a
l
t

i

f
o
a
r
t
e

n
a
l
t
,

c
u

s
t
a
r
e

g
e
n
e
r
a
l

a
l
t
e
r
a
t
,

s
i
n
o
v
i
t
e

n
e
c
o
n
t
r
o
l
a
t
e

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

i

s
t
a
t
u
s
u
l

f
u
n
c
i
o
n
a
l

a
l
t
e
r
a
t
.
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

s
i
s
t
e
m
i
c
e

s
e
v
e
r
e
.
E
v
a
l
u
a
r
e
a

s
t
r
a
t
e
g
i
i
l
o
r

n
o
i

d
e

t
r
a
t
a
m
e
n
t
.
N
e
c
e
s
i
t
a
t
e
a

u
n
o
r

i
n
t
e
r
v
e
n
i
i

c
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l
e
.

S
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e
a

n

s
e
c
i
i
l
e

r
e
u
m
a
t
o
l
o
g
i
e
,

t
e
r
a
p
i
e

a

s
p
i
t
a
-
l
e
l
o
r

m
u
n
i
c
i
p
a
l
e

i

r
e
p
u
b
l
i
c
a
n
e
.

C
r
i
t
e
r
i
i
l
e

d
e

s
p
i
t
a
l
i
z
a
r
e

(
c
a
s
e
t
a

1
1
)
.
2
.

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l
2
.
1
.

C
o
n
f
r
m
a
r
e
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
-
l
u
i

d
e

A
R

i

e
v
a
l
u
a
r
e
a

e
v
e
n
t
u
-
a
l
e
l
o
r

m
a
n
i
f
e
s
t
r
i

e
x
t
r
a
a
r
t
i
c
u
-
l
a
r
e
D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

c
e
r
t

i
,

n

s
p
e
c
i
a
l
,

p
r
e
c
o
c
e

a
l

A
R

u
r
m
a
t

d
e

a
d
-
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

u
n
u
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t

a
g
r
e
s
i
v

c
u

p
r
e
p
a
r
a
t
e

D
M
A
R
D

i
/
s
a
u

b
i
o
l
o
g
i
c
e

v
a

i
n
d
u
c
e

r
e
m
i
s
i
u
n
e

c
l
i
n
i
c
,

v
a

m
i
n
i
m
a
-
l
i
z
a

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e
a

d
e
s
t
r
u
c
i
i
l
o
r

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e

i

a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
-
l
o
r

s
i
s
t
e
m
i
c
e

i
,

a
s
t
f
e
l
,

v
a

r
e
d
u
c
e

n
u
m
r
u
l

d
e

p
e
r
s
o
a
n
e

c
u

h
a
n
d
i
c
a
p

f
u
n
c
i
o
n
a
l
.
O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u
:

A
n
a
m
n
e
z
a

(
c
a
s
e
t
a

4
)
.

E
x
a
m
e
n
u
l

f
z
i
c

c
u

e
v
a
l
u
a
r
e
a

s
t
a
t
u
s
u
l
u
i

f
u
n
c
i
o
n
a
l

(
c
a
s
e
t
e
l
e

5
,

6
,

7
;

a
n
e
x
a

1
,

2
,

7
,

8
)
.

I
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e

i

i
m
a
g
i
s
t
i
c
e

p
e
n
t
r
u
:

d
e
-
t
e
r
m
i
n
a
r
e
a

a
c
t
i
v
i
t
i
i

b
o
l
i
i
;

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

e
v
o
l
u
i
e
i

b
o
l
i
i

i

a

e
v
o
l
u
i
e
i

r
a
d
i
o
l
o
g
i
c
e

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
,

p
r
e
c
u
m

i

p
e
n
t
r
u

e
v
i
d
e
n
i
e
r
e
a

e
v
e
n
t
u
a
l
e
l
o
r

a
t
i
n
g
e
r
i

s
i
s
t
e
m
i
c
e

(
c
a
s
e
t
a

8
)
.

I
n
d
i
c
a
i
i
l
e

p
e
n
t
r
u

c
o
n
s
u
l
t
a
i
a

s
p
e
c
i
a
l
i
t
i
l
o
r
:

c
a
r
d
i
o
l
o
g
,

h
e
m
a
t
o
l
o
g
,

n
e
f
r
o
l
o
g
,

o
f
t
a
l
m
o
l
o
g
,

g
a
s
t
r
o
e
n
t
e
r
o
l
o
g
,

t
r
a
u
m
a
t
o
l
o
g
.
15
I
I
I
I
I
I
3
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
3
.
1
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
e
l
e

m
e
d
i
c
a
-
m
e
n
t
o
s

i

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s

n

c
o
n
d
i
i
i

d
e

s
t
a
i
o
n
a
r
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
u

p
r
e
p
a
r
a
t
e

S
M
A
R
D

v
a

d
e
t
e
r
m
i
n
a

s
c
d
e
r
e
a

a
c
t
i
v
i
t
i
i

p
r
o
c
e
s
u
l
u
i

i
n
f
a
m
a
t
o
r

n

t
e
r
m
e
n
e

r
a
p
i
d
e

i

v
a

a
m
e
l
i
o
r
a

f
u
n
c
i
a

a
r
t
i
c
u
l
a
r
,

f

i
n
t
e
r
v
e
n
i
i

a
s
u
p
r
a

e
v
o
l
u
-
i
e
i

i

p
r
o
g
n
o
s
t
i
c
u
l
u
i
.
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

a
g
r
e
s
i
v

c
u

G
C
S

n

p
u
l
s
-
t
e
r
a
p
i
e

a
r
e

d
r
e
p
t

s
c
o
p

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

s
i
s
t
e
m
i
c
e

s
e
v
e
r
e
.
T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

c
u

p
r
e
p
a
r
a
t
e

D
M
A
R
D

i
/

s
a
u

c
u

a
g
e
n
i

b
i
o
-
l
o
g
i
c
i

n
c
u
r
a
j
a
t

n

t
e
r
m
e
n
e

p
r
e
c
o
c
e

d
e

b
o
a
l

v
a

d
e
t
e
r
m
i
n
a

n
c
e
t
i
n
i
r
e
a

p
r
o
g
r
e
s
i
e
i

s
i
n
d
r
o
m
u
l
u
i

a
r
t
i
c
u
l
a
r
,

v
a

m
e
n
i
n
e

f
u
n
c
i
o
n
a
r
e
a

a
d
e
c
v
a
t

a
r
t
i
c
u
l
a
r

p
e
n
t
r
u

u
n

t
e
r
m
e
n

l
u
n
g
,

v
a

p
r
e
v
e
n
i

d
e
z
v
o
l
t
a
r
e
a

a
t
i
n
g
e
r
i
l
o
r

a
r
t
i
c
u
l
a
r
e
,

v
a

a
m
e
l
i
o
r
a

c
a
l
i
t
a
t
e
a

v
i
e
i
i

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

A
R
.

O
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

(
t
a
b
e
l
u
l

1
)
:

A
I
N
S
.

G
l
u
c
o
c
o
r
t
i
c
o
s
t
e
r
o
i
z
i

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

s
i
s
t
e
m
i
c
,

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
r
e
a

i
n
t
r
a
a
r
t
i
c
u
l
a
r

s
a
u

p
u
l
s
-
t
e
r
a
p
i
e
.

P
r
e
p
a
r
a
t
e

D
M
A
R
D

n
o
n
b
i
o
l
o
g
i
c
e
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

D
M
A
R
D

b
i
o
l
o
g
i
c
i
.

T
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l

n
e
m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
s
:

r
e
a
b
i
l
i
t
a
r
e
.
4
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a

4
.
1
.

E
x
t
e
r
n
a
r
e
a
,

n
i
v
e
l

p
r
i
m
a
r

d
e

c
o
n
t
i
n
u
a
r
e

a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

i

d
e

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
E
x
t
r
a
s
u
l

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

v
a

c
o
n
i
n
e
:

D
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e
f
n
i
t
i
v

d
e
s
f
u
r
a
t

(
c
a
s
e
t
a

9
)
.

R
e
z
u
l
t
a
t
e
l
e

i
n
v
e
s
t
i
g
a
i
i
l
o
r

i

a

c
o
n
s
u
l
t
a
i
i
l
o
r

e
f
e
c
t
u
a
t
e
.

R
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
e

p
e
n
t
r
u

p
a
c
i
e
n
t
.

R
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
e

p
e
n
t
r
u

m
e
d
i
c
u
l

d
e

f
a
m
i
l
i
e
.
16
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de conduit al AR
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu, 2009
15
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul de conduit al AR
Diagnosticul cert de AR n baza criteriilor

Evaluarea pacientului
Determinarea activitii bolii
Determinarea gradului afectrii articulare
Determinarea manifestrilor extraarticulare
Evaluarea statusului funcional
TRATAMENTUL
Instituirea msurilor generale
colarizarea pacientului
AINS
DMARD nonbiologice i/sau biologice
Glucocorticosteroizi, oral sau sistemic, (decizia se ia n baza datelor evalurii clinico-
paraclinice)
Recuperare
Evaluarea repetat a pacientului
Remisiune
Monitorizarea periodic
(eficien/siguran)
Proces activ
AINS se mrete doza (pn la cea
terapeutic admis) sau se alege un alt
preparat
DMARD se crete doza preparatului, sau
se trece la terapie combinat, sau se alege
un alt DMARD
Glucocorticosteroizii se pot asocia local
sau sistemic
Terapia biologic, se asociaz la DMARD
non-biologic n caz de ineficien a
preparatelor de fond
colarizare, recuperare
17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasifcarea AR
Caseta 1. Criteriile de clasifcare a AR
1. Dup caracterul evoluiei bolii
Evoluie intermitent: puseuri infamatoare articulare ntrerupte de perioade de remisiune
(complet sau parial).
Evoluie persistent: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic
continue, care conduce n timp la destrucii articulare i la defcit funcional.
Evoluie rapid-progresiv: evoluia bolii extrem de sever i continu, fr perioade de
remisiune, care prezint un rspuns nesatisfctor la tratament [3, 14].
2. n funcie de detectarea FR n serul pacienilor
Seropozitiv
Seronegativ
3. Clasifcarea funcional
Clasa I: activitate fzic normal
Clasa II: activitile zilnice pot f efectuate, dar cu durere i cu reducerea mobilitii
articulare
Clasa III: capacitate de autongrijire defcitar
Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, incapacitate de autongrijire [16]
4. Stadializarea radiologic a afectrii structurale a articulaiilor (Steinbrocker O.)
Stadiul I (precoce):
Niciun semn radiologic de destrucie
Aspectul de osteoporoz poate f prezent
Stadiul II (moderat):
Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase
Absen a deformaiilor (limitarea mobilitii poate f prezent)
Atrofe muscular de vecintate
Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul III (sever):
Destrucii cartilaginoase sau osoase
Deformri axiale, fr anchiloz fbroas sau osoas
Atrofe muscular extins
Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei
Stadiul IV (terminal):
Anchiloz fbroas sau osoas
Criteriile stadiului III [16]
18
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 2. Factorii de risc
Susceptibilitatea genetic prezena AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I i II
Sexul feminin
Fumatul
Infeciile intercurente, focarele de infecii cronice (posibil)
Stresul psihic cronic
Stresul fzic intens ndelungat
Perturbrile hormonale (nateri, avorturi, menopauza)
C.2.3. Conduita pacientului cu AR
Caseta 3. Paii obligatorii n conduita pacienilor cu AR.
Stabilirea diagnosticului precoce i cert de AR
Investigarea obligatorie, clinic i paraclinic, pentru determinarea activitii bolii,
evoluiei sindromului articular, statusului funcional i evidenierea manifestrilor
sistemice ale AR
Alctuirea unei scheme individuale de tratament i de management de conduit a
pacientului
Monitorizarea evoluiei clinice, a efcacitii tratamentului, a siguranei tratamentului i
aprecierea criteriilor de remisiune
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice
Debutul bolii (acut, subacut, insidios)
Vrsta de debut
Factorii declanatori (IRVA, stres fzic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism
articular, menopauz, nateri, avorturi)
Anamneza eredocolateral
Manifestri generale (febr, astenie, pierdere ponderal)
Afectarea articular (sindrom articular de tip infamator, cu tumeferea ariilor articulare,
afectare simetric i evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze)
Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60 de
minute)
C.2.3.2. Examenul fzic
Caseta 5. Examenul fzic al pacientului cu AR [14, 16]
1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ
NAD indicele articular 28 (Anexa 1)
NAT indicele articular 28 (Anexa 1)
Indicele Ritchie (Anexa 2)
Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA (Anexa 4)
Redoarea matinal (durata)
DAS28 (Anexa 3)
19
2. Aprecierea statusului mecanic articular
Mobilitatea articular
Stabilitatea articular
Deformarea articular
3. Aprecierea statusului funcional
Indicele funcional Lee (Anexa 7)
Testele funcionale (fora de prehensiune)
4. Prezena manifestrilor extraarticulare
5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond)
6. Evaluarea efcacitii tratamentului
Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5)
Criteriile de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6)
7. Aprecierea calitii vieii
Indicele HAQ (Anexa 8)
Caseta 6. Topografa afectrii articulare [3, 6, 8, 13]
Articulaiile palmare:
Cel mai frecvent sunt afectate articulaiile: MCF, IFP (91%), RC (78%)
Tumefacia articulaiilor IFP duc la apariia degetelor fuziforme
Se dezvolt devierea ulnar a minii
Tenosinovita fexorilor degetelor determin modifcri n gt de lebd i n butonier
Destruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri severe i la resorbii
osoase
Coloana cervical:
Este singura regiune interesat a coloanei vertebrale
Articulaia temporomandibular:
Este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, difcultate la nchiderea gurii, crepitaii)
Articulaiile plantare:
Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienii
Cel mai frecvent implicate sunt articulaiile metatarsofalangiene
Se dezvolt deviaia lateral a degetelor i fxarea n fexie a articulaiilor IFP (deget n
ciocan)
Repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor
20
Genunchi:
Sunt frecvent afectai
n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei)
Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fxarea n fexie
Articulaia coxofemural:
n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate asocia protruzia capului
femural
Se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural, n special, n formele seronegative
Nota: AR poate afecta toate ariile articulare, n special articulaiile diartroidale, cu unele
particulariti. Cunoaterea acestor particulariti are o importan major n stabilirea
diagnosticului de AR.
Caseta 7. Afectrile extraarticulare [1, 3, 6, 10, 11, 13]
Nodulii reumatoizi:
Apar la 20-35% dintre pacienii cu AR
Cel mai des se localizeaz pe suprafeele de pre siune, burse, tendoane
Sunt situai subcutanat, mobili sau adereni
Consistena i dimensiunile sunt variabile
Aproape ntotdeauna asociaz FR n ser
Vasculita:
Histologic se prezint drept o panarterit
Arterit distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene
Ulceraii cutanate
Purpur palpabil
Neuropatie periferic (prin afectarea vasa neurorum)
Afectarea pulmonar:
Pleurezie exsudativ moderat cu FR prezent n lichidul pleural
Fibroz interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal
Noduli pulmonari unici sau multipli
Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz
Pacienii cu AR frecvent asociaz infecii ale cilor respiratorii, superioare i inferioare
Afectarea cardiac:
Pericardit, mai frecvent exsudativ 50%
Miocardit, poate f granulomatoas sau interstiial
Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburri de ritm sau conducere
Endocardit consecin a localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor
Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i accelerat
Vasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardic
21
Afectarea renal:
Poate f determinat de vasculita renal
Noduli reumatoizi pot f decelai la nivelul parenchimului renal
Nefropatie secundar tratamentului ( AINS, Sruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporin).
Amiloidoz secundar o complicaie redutabil
Afectarea neurologic:
Vasculita de vasa neurorum polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii,
paralizii, arefexie, amiotrofe
Procese compresive sindromul de canal carpian
Afectarea ocular:
Episclerit
Sclerit
Scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler)
Keratoconjunctivita sicca
Irit sau iridociclit (mai rar)
Afectarea digestiv:
Cel mai frecvent rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice
Afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporin
Vasculita mezenteric (rar)
Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre):
AR
Splenomegalie
Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)
Hematologice
Anemie
Leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului
imunosupresor
Trombocitoza poate f n formele foarte active de boal
Eozinoflie
Not: Depistarea afectrilor sau a complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece
anume acestea infueneaz sperana de via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea.
22
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
Caseta 8. Investigaii paraclinice [3, 14]
Hemoleucograma
Testarea biochimic a sngelui:
Proteina C-reactiv
Fibrinogenul
Gamaglobulinele
ALT, AST, bilirubina i fraciile ei
Ureea, creatinina
Proteina total
Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG
Calciul seric, Ferul seric
Modifcrile imunologice:
FR este pozitiv la 65-80%, evideniat prin latex-test i/sau reacia Waaler-Rose
Ac-CCP cu cea mai mare specifcitate n AR (aproximativ 95%)
Anticorpi antinucleari prezeni n 10-15%
Examenul lichidului sinovial:
Exsudat serocitrin sau uor opalescent
Celularitate bogat cu predominarea PMN
Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG)
FR este ntotdeauna prezent
Concentraia complementului este sczut
Biopsia sinovial:
Necesar n cazul formelor mono- sau oligoarticulare n precizarea diagnosticului
Examenul radiologic articular:
Osteoporoza juxtaarticular, epifzar i, ulterior, difuz
ngustarea spaiilor este consecina distrugerii cartilajului articular
Eroziunile marginale, geodele i microgeodele se evideniaz la interfaa os-cartilaj
Deformrile articulare
Anchilozele
Ecografa articular:
Acumularea de lichid sinovial
Prezena panusului reumatoid la nivelul articulaiilor mici
Sinovit i tenosinovit
Prezena chistelor i a eroziunilor sinoviale n termene precoce anterioare examenului
radiologic
23
Rezonana magnetic nuclear articular:
Vizualizarea direct a cartilajului articular
Depistarea precoce a sinovitei i a panusului
Eroziunile marginale i chisturile subcondrale
Evidenierea exsudatului sinovial
Evideniaz modifcrile ce apar la nivelul coloanei cervicale
Examinare clinic complex (pentru evidenierea atingerilor extraarticulare, comorbiditilor
sau complicaiilor sistemice)
ECG
Ecocardiografa
Ultrasonografa organelor interne
Fibroesofagogastroduodenoscopia
Radiografa pulmonar
Spirometria
Tomografa computerizat pulmonar
Densitometria DXA/ecografc
Examenul fundului de ochi
C.2.3.4. Criteriile de diagnostic
Caseta 9. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA)
1987 (varianta revizuit)
1. Redoare matinal articular sau periarticular cu durata de minim 1 or
2. Artrit a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefere din contul esuturilor moi, detectat
prin observaie de medic
3. Artrit a articulaiilor minii:
Artrit care ar include articulaiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau
radiocarpiene
4. Artrit simetric:
Includerea simultan a ariilor articulare similare, bilateral
5. Noduli reumatoizi:
Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaa extensoare
sau n aproprierea articulaiilor
6. Factorul reumatoid n serul sangvin
7. Modifcri radiologice:
Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate
Not: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre cele 7 criterii
sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6 sptmni.
24
C.2.3.5. Diagnostic diferenial
Caseta10. Diagnosticul diferenial
Lupus eritematos de sistem
Febra reumatismal acut
Spondilartropatiile seronegative
Artroza
Guta
Artrita psoriazic
Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice,
oncologice etc. complexe pentru elucidarea diagnosticului)
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare
Caseta 11. Criteriile de spitalizare
Debut acut, cu sindrom articular sever i cu alterarea strii generale, n scop de precizare
a diagnosticului i de apreciere a schemei de tratament.
Gradul de activitate nalt a procesului infamator reumatoid, cu sindrom articular sever
care nu rspunde la proceduri terapeutice administrate ambulatoriu.
Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcional n vederea reconsiderrii
schemei terapeutice.
Prezena complicaiilor sistemice redutabile (pericardit exsudativ masiv, amiloidoz,
sindromul Felty) n vederea diagnosticului i tratamentului adecvat.
n caz de necesitate a unor metode specifce de tratament: puls-terapie.
n caz de necesitate a aplicrii unor metode de evaluare sau diagnostice specifce (ex.,
biopsie sinovial, artroscopie).
C.2.3.7. Tratamentul
Not: Odat find diagnosticat pacientul cu AR, tratamentul recomandat trebuie s fe agresiv i
instituit n termene precoce i cu determinri ct mai agresive, pentru a reui prevenirea sau, cel
puin, stoparea evoluiei destructiv articulare.
Caseta 12. Obiectivele tratamentului
Controlul activitii bolii
Reducerea durerii i a simptomelor infamaiei sinoviale
Meninerea capacitii funcionale
Ameliorarea calitii vieii
ncetinirea progresiei n leziunile articulare
25
Tabelul 1. Metodele de tratament recomandate [1, 3, 15, 17]
Medicaia aplicat Obiectivele
1. Msuri generale
ncurajarea unui mod sntos de
via
Abandonarea fumatului
Abandonarea consumului sporit
de alcool
Reeducarea funcional
Meninerea unui tonus muscular
Kinetoterapia
Ergoterapia
Masajul
Balneoterapia (n afara perioadei
de acutizare)
Purtarea ortezelor (statice i di-
namice)
Folosirea metodelor sigure de
contracepie (n perioada admi-
nistrrii tratamentului de fond)
Evitarea suprainfeciilor (posed
susceptibilitate sporit din cauza
tratamentului imunosupresor)
Permite recuperarea pacienilor cu handicap
motor instalat
Ajut la prevenirea deformrilor articulare
Limiteaz instalarea deformrilor
Menine mobilitatea articular
Asigur echilibrul psihologic al pacientului
Amelioreaz adaptarea funcional la
handicapul funcional
2. SMARD
2.1. AINS
Diclofenac
Ibuprofen
Piroxicam
Nimesulid
Meloxicam
Aceclofenac
Celecoxib
Reduc durerea i infamaia
Nu modifc progresia eroziunilor articulare
Nu infueneaz apariia manifestrilor extra-
articulare
Au efectul pur simptomatic i se manifest
numai pe durata tra tamentului
2.2. Corticoterapia
Prednison, Prednisolon
Metilprednisolon
Dexametazon
Betametazon
Local este foarte efcient n ameliorarea
simptomelor, dar utilizarea ei trebuie fcut
judicios
Sistemic are un efect simptomatic cu instalare
rapid
Poate f administrat pentru termen scurt, n
doze mari, n caz de toxicitate medicamentoas
n caz de vasculit sau n alte tipuri de
manifestri sistemice, se prefer adminis trarea
n puls-terapie
Este indicat n pusee evolutive severe ale bolii
sau n formele cu manifestri clinice severe,
febr, astenie fzic important
26
Se poate indica ca monoterapie, dac este cazul,
n timpul sarcinii
Administrarea n doze mici i pe termen scurt,
la iniierea terapiei remisive, pn la instalarea
efectului acesteia (bridge-therapy)
3. Medicaia DMARD non-biologic
Metotrexat
Lefunomid
Sulfasalazina
Antimalaricele de sintez
(Hidroxiclorochina)
Srurile de aur
Azatioprina
D-penicillamina
Ciclosporina-A
Ciclofosfamida
Au potenial de a infuena pentru termen lung
evoluia bolii
Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare
Administrate n termene adecvate pot preveni
apariia leziunilor articulare
mpiedic pierderea funciilor articulare
Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni
Sunt potenial toxice, de aceea necesit monito-
rizare riguroas
4. Medicaia DMARD biologic
Infiximab
Etanercept**
Adalimumab**
Rituximab
Tocilizumab
Abatacept**
Anakinra**
Posed aciune intit asupra unui anumit com-
ponent al sistemului imun
Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe stu-
dii clinice
Prezint alternativa de linia a doua n cazul lip-
sei efectului la tratamentul cu DMARD non-bi-
ologic
Cel mai redutabil efect advers complicaii in-
fecioase primare sau exacerbarea celor latente
5. Tratamentul chirurgical
Sinovectomie
Artroplastie
Subluxaia atlantoaxial
Rupturi tendinoase
Sindrom de canal carpian
Ruptura chistului Baker
Este rezervat situaiilor refractare la tratamentul
medicamentos, stadiilor tardive de boal sau
unor complicaii mecanice ale aparatului osteo-
muscular
Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM
C.2.3.8. Evoluia AR
Caseta 13. Variante evolutive [3, 14]
Evoluie intermitent (lent-progresiv)
Evoluie persistent
Evoluie rapid-progresiv (malign)
Evoluie autolimitant (excepional)
27
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu AR
Caseta 14. Supravegherea clinic continu a pacienilor cu AR
1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ
NAD
NAT
Indicele articular 28
Indicele Ritchie
Aprecierea global a durerii dup SVA
Redoarea matinal (durata)
Indicii de faz acut (VSH, Proteina C-reactiv, fbrinogen)
DAS28
FR
Ac-CCP
2. Aprecierea statusului mecanic articular
Mobilitatea articular
Stabilitatea articular
Deformarea articular
3. Evaluarea progresiei bolii
Radiologie articular
Ecografe articular
Aprecierea statusului funcional articular indicele Lee
4. Prezena manifestrilor extraarticulare
5. Evaluarea efcacitii tratamentului
Indicii ACR 20%, 50%, 70%
Criterii de remisiune EULAR (Anexa 6)
Criterii de remisiune ACR (Anexa 6)
6. Evaluarea siguranei tratamentului (casetele 16, 17)
7. Evaluarea calitii vieii HAQ (Anexa 8)
28
T
a
b
e
l
u
l

2
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

c
u

m
e
d
i
c
a
i
a

D
M
A
R
D

n
o
n
-
b
i
o
l
o
g
i
c
M
e
d
i
c
a
m
e
n
t
e
C
o
n
t
r
a
i
n
d
i
c
a
i
i
R
e
a
c
i
i

a
d
v
e
r
s
e
M
o
n
i
t
o
r
i
z
a
r
e
a

s
i
g
u
r
a
n
e
i
T
e
s
t
e
l
e

n
e
c
e
s
a
r
e
F
r
e
c
v
e
n
a

m
o
n
i
t
o
r
i
z
r
e
M
e
t
o
t
r
e
x
a
t
7
,
5

2
0

m
g

n

s
p
t
,

p
e
r

o
s
A
f
e
c
t
a
r
e

h
e
p
a
t
i
c
,

i
n
s
u
f
c
i
e
n

r
e
n
a
-
l

a
v
a
n
s
a
t
,

i
n
s
u
f
c
i
e
n

m
e
d
u
l
a
r
,

s
a
r
c
i
n
a
,

a
l
p
t
a
r
e
a
P
n
e
u
m
o
p
a
t
i
e

i
n
t
e
r
s
t
i
i
a
l
,

h
e
p
a
-
t
i
t
,

c
i
r
o
z

h
e
p
a
t
i
c
,

i
n
t
o
l
e
r
a
n

d
i
g
e
s
t
i
v
,

i
n
f
e
c
i
i

r
e
c
u
r
e
n
t
e
,

c
i
t
o
-
p
e
n
i
i
A
L
T
/
A
S
T

c
r
e
a
t
i
n
i
n
,

H
L
G
1
/
l
u
n
n

d
e
b
u
t
u
l

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i
,

a
p
o
i

1

l
a

3

l
u
n
i
L
e
f
u
n
o
m
i
d
d
o
z
a

d
e

n
c
r
c
a
r
e

1
0
0

m
g
/
z
i

3

z
i
l
e
,

a
p
o
i

1
0
-
2
0

m
g
/
z
i
,

p
e
r

o
s
I
m
u
n
o
d
e
f
c
i
e
n
e

s
e
v
e
r
e
,

i
n
s
u
f
c
i
e
n

h
e
p
a
t
i
c
,

r
e
n
a
l

s
a
u

m
e
d
u
l
a
r

a
v
a
n
s
a
t
e
,

s
a
r
c
i
n
,

a
l
p
t
a
r
e
I
n
t
o
l
e
r
a
n

d
i
g
e
s
t
i
v
,

h
e
p
a
t
i
t

t
o
x
i
c
,

H
T
A
,

a
l
o
p
e
c
i
e
H
L
G
,

A
L
T
,

A
S
T
L
a

d
e
b
u
t

1

l
a

1
5
-
3
0

z
i
l
e
,

t
i
m
p

d
e

6

l
u
n
i
,

a
p
o
i

1

l
a

1
-
2

l
u
n
i
S
u
l
f
a
s
a
l
a
z
i
n
3

g
/
z
i
,

p
e
r

o
s
I
n
t
o
l
e
r
a
n

l
a

S
u
l
f
a
s
a
l
a
z
i
n
,

d
e
f
c
i
t

d
e

G
6
P
D
D
e
r
e
g
l
r
i

d
i
s
p
e
p
t
i
c
e
,

h
e
p
a
t
i
t
e
,

s
i
n
d
r
o
m

L
y
e
l
l
,

c
i
t
o
p
e
n
i
e

s
a
n
g
v
i
n
H
L
G
,

A
S
T
,

A
L
T
1
/
l
u
n
H
i
d
r
o
x
i
c
l
o
r
o
c
h
i
n
2
0
0
-
4
0
0

m
g
/
z
i
,

p
e
r

o
s
R
e
t
i
n
o
p
a
t
i
e
R
e
t
i
n
o
p
a
t
i
e
,

d
e
p
o
z
i
t
e

c
o
r
n
e
e
n
e
,

d
e
f
c
i
t

d
e

a
c
o
m
o
d
a
r
e
,

r
e
a
c
i
i

d
i
s
p
e
p
t
i
c
e
,

p
r
u
r
i
t
,

v
e
r
t
i
j
e
E
x
a
m
e
n

o
f
t
a
l
m
o
l
o
-
g
i
c

c
o
m
p
l
e
t
1
/
a
n
S
r
u
r
u
r
i

d
e

a
u
r
5
0

m
g
/
s
p
t

i
.
m
.
3
-
6

m
g
/
z
i

p
e
r

o
s
L
E
S
,

n
e
f
r
o
p
a
t
i
e
,

i
n
s
u
f
c
i
e
n

c
a
r
d
i
a
c
,

i
n
s
u
f
c
i
e
n

h
e
p
a
t
o
c
e
l
u
l
a
r
,

s
a
r
c
i
n
a
,

a
l
p
t
a
r
e
E
r
u
p
i
i

c
u
t
a
n
a
t
e
,

p
r
u
r
i
t
,

a
f
t
e
,

n
e
f
r
o
p
a
t
i
e
H
L
G
,

c
r
e
a
t
i
n
i
n
,

f
o
s
f
a
t
a
z

a
l
c
a
l
i
n
,

p
r
o
t
e
i
n
u
r
i
e
L
a

d
e
b
u
t

1
/
l
u
n
,

a
p
o
i

1

l
a

2

l
u
n
i
D
-
p
e
n
i
c
i
l
a
m
i
n
2
5
0
-
7
5
0

m
g
/
z
i
L
E
S
,

m
i
a
s
t
e
n
i
e
,

n
e
f
r
o
p
a
t
i
e
,

h
e
m
o
p
a
t
i
e
,

a
l
e
r
g
i
e
,

s
a
r
c
i
n
a
,

a
l
p
t
a
r
e
a
E
r
u
p
i
i

c
u
t
a
n
a
t
e
,

p
r
u
r
i
t
,

s
t
o
m
a
t
i
t
e
,

m
a
l
a
d
i
i

a
u
t
o
-
i
m
u
n
e

i
n
d
u
s
e
,

n
e
f
r
o
p
a
t
i
e
H
L
G
,

c
r
e
a
t
i
n
i
n
,

p
r
o
t
e
i
n
u
r
i
e
1
/
l
u
n
C
i
c
l
o
s
p
o
r
i
n
2
,
5
-
5

m
g
/
k
g
/
z
i
S
a
r
c
i
n
,

a
l
p
t
a
r
e
,

a
l
e
r
g
i
e
H
T
A
,

n
e
f
r
o
p
a
t
i
e
,

h
i
p
e
r
u
r
i
c
e
m
i
e
,

h
e
p
a
t
i
t
e
,

h
i
p
e
r
t
r
i
h
o
z
,

p
a
r
e
s
t
e
z
i
i
,

c
r
a
m
p
e

m
u
s
c
u
l
a
r
e
C
r
e
a
t
i
n
i
n
,

A
L
T
,

A
S
T
1
/
l
u
n
A
z
a
t
i
o
p
r
i
n
5
0
-
1
5
0

m
g
/
z
i
S
a
r
c
i
n
N
e
u
t
r
o
p
e
n
i
e
H
L
G
1
/
l
u
n

29
T
a
b
e
l
u
l

3
.

S
u
p
r
a
v
e
g
h
e
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

c
u

m
e
d
i
c
a
i
a

D
M
A
R
D

b
i
o
l
o
g
i
c
M
e
d
i
c
a
m
e
n
t
e
C
o
n
t
r
a
i
n
d
i
c
a
i
i
E
f
e
c
t
e

a
d
v
e
r
s
e
M
o
n
i
t
o
r
i
z
a
r
e

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
T
e
s
t
e
l
e

n
e
c
e
s
a
r
e
F
r
e
c
v
e
n
a

m
o
n
i
t
o
r
i
z
r
i
i
A
n
t
i
-
T
N
F

(
I
n
f
i
x
i
m
a
b
,

A
d
a
l
i
m
u
m
a
b
*
*
,

E
t
a
n
e
r
c
e
p
t
*
*
)
I
n
f
e
c
i
i

r
e
c
u
r
e
n
t
e
,

t
u
b
e
r
c
u
l
o
-
z
,

m
a
l
a
d
i
i
l
e

d
e
m
i
e
l
i
n
i
z
a
n
t
e
,

n
e
o
p
l
a
s
m
e
,

i
n
s
u
f
c
i
e
n
a

c
a
r
d
i
-
a
c
,

s
a
r
c
i
n
a
,

a
l
p
t
a
r
e
a
,

i
m
u
n
i
-
z
a
r
e
a

c
u

v
a
c
c
i
n
u
r
i

v
i
i
C
o
m
p
l
i
c
a
i
i

i
n
f
e
c
i
o
a
s
e
,

t
u
b
e
r
c
u
l
o
-
z
,

i
n
d
u
c
e
r
e

a

m
a
l
a
d
i
i
l
o
r

a
u
t
o
i
m
u
n
e
,

n
e
o
p
l
a
s
m
e
l
o
r
-

A
n
t
i
c
o
r
p
i

a
n
t
i
n
u
c
l
e
a
r
i
-

R
a
d
i
o
l
o
g
i
a

p
u
l
m
o
n
a
r
-

T
e
s
t
a
r
e

c
u
t
a
n
a
t

t
u
b
e
r
c
u
l
i
n
i
c
n

c
a
z

d
e

s
e
m
n
e

c
l
i
n
i
c
e

i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c
e
,

L
E
S
-

1

l
a

3

l
u
n
i
-

1

l
a

6

l
u
n
i
A
n
t
i
-
I
L

1
-
R
A
(
A
n
a
k
i
n
r
a
)
*
*
S
a
r
c
i
n
,

a
l
p
t
a
r
e
,

i
n
s
u
f
c
i
e
n

r
e
n
a
l

s
e
v
e
r
,

a
l
e
r
g
i
e

l
a

m
e
d
i
-
c
a
m
e
n
t
R
i
s
c

d
e

i
n
f
e
c
i
i

s
e
v
e
r
e
,

e
x
a
r
c
e
r
b
a
r
e

a

a
r
t
r
i
t
e
i
,

n
e
u
t
r
o
p
e
n
i
e
,

i
r
i
t
a
r
e

n

l
o
c
u
l

i
n
j
e
c
i
e
i
H
L
G
1
/
l
u
n

p
r
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i
,

a
p
o
i

1

l
a

3

l
u
n
i
A
n
t
i
-
I
L

6
(
T
o
c
i
l
i
z
u
m
a
b
)
S
a
r
c
i
n
,

a
l
p
t
a
r
e
.

I
n
s
u
f
c
i
e
n

h
e
p
a
t
i
c

s
e
v
e
r
,

h
i
p
e
r
s
e
n
s
i
b
i
-
l
i
z
a
r
e

l
a

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
R
i
s
c

d
e

i
n
f
e
c
i
i

s
e
v
e
r
e
,

e
x
a
r
c
e
r
b
a
r
e
a

i
n
f
e
c
i
i
l
o
r

l
a
t
e
n
t
e
,

p
e
r
f
o
r
a
i
e

i
n
t
e
s
t
i
-
n
a
l
,

d
e
m
i
e
l
i
n
i
z
a
r
e
a
,

p
r
o
c
e
s
e

n
e
o
-
p
l
a
s
i
c
e
,

h
i
p
e
r
t
e
n
s
i
u
n
e
,

r
e
a
c
i
i

p
o
s
t
i
n
-
j
e
c
i
o
n
a
l
e
A
L
T
,

A
S
T
C
o
n
t
r
o
l

n
e
u
r
o
l
o
g
i
c
M
o
n
i
t
o
r
i
z
a
r
e
a

T
A
1
/
l
u
n

i
n
i
i
a
l
,

a
p
o
i

1

l
a

3
-
6

l
u
n
i
1
/
a
n
r
e
g
u
l
a
t
A
n
t
i
-
C
D
2
0
(
R
i
t
u
x
i
m
a
b
)
S
a
r
c
i
n
,

a
l
p
t
a
r
e
a
R
e
a
c
i
i

p
o
s
t
i
n
f
u
z
i
o
n
a
l
e

(
l
a

p
r
i
m
a

i
n
-
f
u
z
i
e
)
:

f
r
i
s
o
a
n
e
,

h
i
p
o
t
e
n
s
i
u
n
e
,

f
e
b
r
,

c
i
t
o
p
e
n
i
e

s
a
n
g
v
i
n
H
L
G
r
e
g
u
l
a
t
N
o
t
:

*
*

p
r
e
p
a
r
a
t
u
l

n
u

e
s
t
e

n
r
e
g
i
s
t
r
a
t

n

R
M
30
D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU
RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.1. Instituiile de
asisten medical
primar
Personal:
Medic de familie certifcat.
Asistent medical.
Laborant cu studii medii/medic laborant.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Stetofonendoscop.
Electrocardiograf.
Oftalmoscop.
Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogram,
VSH, sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubina
i fraciile ei, FR, protein C-reactiv, fbrinogen.
Medicamente:
AINS (tabelul 1).
GCS (tabelul 1).
MTX, LEF, SSZ. Hidroxiclorochin.
D.2. Instituiile
consultativ-
diagnostice
Personal:
Reumatolog certifcat.
Asistente medicale.
Medic de laborator.
Laborant cu studii medii.
Medic imagist/radiolog.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Acces la consultaiile medicilor califcai: hematolog, nefrolog,
oftalmolog, endocrinolog, ortoped, psihoterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Stetofonendoscop.
Electrocardiograf.
Ecocardiograf.
Oftalmoscop.
Cabinet de diagnostic funcional.
Cabinet radiologic.
VSH, sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin
i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein C-reactiv, fbrinogen.
Medicamente:
AINS (tabelul 1).
GCS (tabelul 1).
MTX, LEF, SSZ, Hidroxiclorochin.
31
D.3. Seciile de
reumatologie/
terapie ale
spitalelor raionale
Personal:
Medic-funcionalist certifcat.
Medic de laborator.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Fonendoscop.
Electrocardiograf.
Ecocardiograf.
Oftalmoscop.
Cabinet radiologic.
Laborator radioizotopic.
Ultrasonograf articular.
Laborator clinic pentru determinare de: VSH, sumar al urinei, creati-
nin i uree seric, ALT, AST, bilirubin i fraciile ei, FR, Ac-CCP,
protein C-reactiv, fbrinogen, acizi sialici, lichid sinovial.
Laborator imunologic.
Laborator microbiologic.
Osteodensitometrie DXA**/ecografe.
Medicamente:
AINS (tabelul 1).
GCS (tabelul 1).
32
D.4. Seciile de
reumatologie
ale spitalelor
municipale/
republicane
Personal:
Medic-funcionalist certifcat.
Medic de laborator.
Kinetoterapeut.
Fizioterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru.
Fonendoscop.
Electrocardiograf.
Ecocardiograf.
Oftalmoscop.
Cabinet radiologic.
Tomograf computerizat.
Rezonana magnetic nuclear.
Laborator radioizotopic.
Ultrasonograf articular.
VSH, sumar al urinei, creatinin i uree seric, ALT, AST, bilirubin
i fraciile ei, FR, Ac-CCP, protein C-reactiv, fbrinogen, acizi
sialici, lichid sinovial.
Laborator imunologic.
Laborator microbiologic.
Osteodensitometrie DXA**/ecografe.
Secie de fzioterapie i reabilitare prin metode fzice.
Medicamente:
AINS (tabelul 1).
GCS (tabelul 1).
Infiximab, Rituximab, Tocilizumab (alte preparate biologice, care
urmeaz a f nregistrate).
Not: ** metod standard recomandat de OMS pentru diagnosticul osteoporozei; metoda nu
este disponibil n RM.
33
E
.

I
N
D
I
C
A
T
O
R
I
I

D
E

M
O
N
I
T
O
R
I
Z
A
R
E

A

I
M
P
L
E
M
E
N
T
R
I
I

P
R
O
T
O
C
O
L
U
L
U
I
N
r
.
S
c
o
p
u
l
I
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
M
e
t
o
d
a

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r
e

a

i
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
u
i
N
u
m
t
o
r
N
u
m
i
t
o
r
1
.
M
a
j
o
r
a
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

p
a
c
i
e
n
i

p
r
i
m
a
r

d
e
p
i
s
t
a
i
,

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

c
e
r
t

d
e

A
R
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

c
e
r
t

d
e

A
R
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

s
t
a
-
b
i
l
i
t

p
r
i
m
a
r

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

p
r
i
-
m
a
r

c
e
r
t

d
e

A
R
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
2
.
S
t
a
b
i
l
i
r
e
a

u
n
u
i

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c

c
e
r
t

s
a
u

p
r
o
b
a
b
i
l

d
e

A
R

n

t
e
r
m
e
n
e

d
e

p

l
a

6

l
u
n
i

d
i
n

d
e
b
u
t
u
l

b
o
l
i
i
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

A
R
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

s
t
a
b
i
l
i
t

d
i
a
-
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
R

n

p
r
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i

d
i
n

d
e
b
u
t
u
l

b
o
l
i
i
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

s
t
a
b
i
l
i
t

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
R

n

p
r
i
m
e
l
e

6

l
u
n
i

d
i
n

d
e
b
u
t
u
l

b
o
l
i
i

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
3
.
M
a
j
o
r
a
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

p
a
c
i
e
n
i
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

d
e
t
e
r
-
m
i
n
a
t

p
r
e
z
e
n
a

m
a
n
i
f
e
s
t
r
i
-
l
o
r

e
x
t
r
a
a
r
t
i
c
u
l
a
r
e

i

a

c
o
m
-
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

s
i
s
t
e
m
i
c
e

a
l
e

A
R
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

A
R
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
-
c
a
t

p
r
e
z
e
n
a

m
a
n
i
f
e
s
t
r
i
l
o
r

e
x
-
t
r
a
a
r
t
i
c
u
l
a
r
e

i

a

c
o
m
p
l
i
c
a
i
i
l
o
r

s
i
s
t
e
m
i
c
e
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
r
o
r
a

l
i

s
-
a

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
a
t

p
r
e
z
e
n
a

m
a
n
i
f
e
s
t
r
i
l
o
r

e
x
t
r
a
a
r
t
i
c
u
l
a
r
e

i

a

c
o
m
p
l
i
-
c
a
i
i
l
e

s
i
s
t
e
m
i
c
e
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
4
.
S
p
o
r
i
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

p
a
-
c
i
e
n
i

c
u

A
R

c
a
r
e

v
o
r

f

e
v
a
l
u
a
i

c
l
i
n
i
c

i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
t
o
i
d

l
a

a
d
u
l
t
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

A
R
,

c
r
e

a
u

f
o
s
t

e
v
a
l
u
a
i

c
l
i
n
i
c

i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

c
o
n
f
o
r
m

r
e
-
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
-
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
t
o
i
d

l
a

a
d
u
l
t
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

A
R
,

c
a
r
e

a
u

f
o
s
t

e
v
a
l
u
a
i

c
l
i
n
i
c

i

p
a
r
a
c
l
i
n
i
c

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
-
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
t
o
i
d

l
a

a
d
u
l
t
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0

N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
5
.
S
p
o
r
i
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

p
a
c
i
-
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

v
o
r

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a

t
e
r
a
p
i
e

D
M
A
R
D

n
o
n
b
i
o
l
o
g
i
c
i
/
s
a
u

b
i
o
l
o
g
i
c

c
o
n
f
o
r
m

r
e
-
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
-
m
a
t
o
i
d

l
a

a
d
u
l
t

P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
-
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

a
u

a
d
m
i
-
n
i
s
t
r
a

t
e
r
a
p
i
a

D
M
A
R
D

n
o
n
b
i
o
-
l
o
g
i
c
i
/
s
a
u

b
i
o
l
o
g
i
c
,

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
t
o
-
i
d

l
a

a
d
u
l
t

N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

a
u

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t

t
e
r
a
p
i
a

D
M
A
R
D

n
o
n
b
i
o
l
o
g
i
c
i
/
s
a
u

b
i
o
l
o
g
i
c

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
-
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
t
o
i
d

l
a

a
d
u
l
t
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
34
N
r
.
S
c
o
p
u
l
I
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
M
e
t
o
d
a

d
e

c
a
l
c
u
l
a
r
e

a

i
n
d
i
c
a
t
o
r
u
l
u
i
N
u
m
t
o
r
N
u
m
i
t
o
r
6
.
S
p
o
r
i
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

p
a
-
c
i
e
n
i

c
u

A
R
,

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
a
i

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
t
o
i
d

l
a

a
d
u
l
t
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

a
u

f
o
s
t

s
u
p
r
a
-
v
e
g
h
e
a
i

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
-
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
t
o
i
d

l
a

a
d
u
l
t
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

A
R
,

c
a
r
e

a
u

f
o
s
t

s
u
p
r
a
v
e
g
h
e
a
i

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
-
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
t
o
i
d

l
a

a
d
u
l
t
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0

N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
7
.
S
p
o
r
i
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

p
a
c
i
-
e
n
i

c
u

A
R

c
u

e
v
o
l
u
i
e

l
e
n
t
-
p
r
o
g
r
e
s
i
v

s
a
u

c
u

r
e
m
i
s
i
u
n
e

c
l
i
n
i
c

P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

a
u

a
c
u
m
u
l
a
t

c
r
i
t
e
r
i
i
l
e

d
e

r
e
m
i
s
i
u
n
e

c
l
i
n
i
c
,

e
v
a
l
u
a
t
e

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
-
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
-
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
t
o
i
d
N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

a
u

a
c
u
m
u
l
a
t

c
r
i
t
e
r
i
i
l
e

d
e

r
e
m
i
-
s
i
u
n
e

c
l
i
n
i
c

c
o
n
f
o
r
m

r
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
o
r

d
i
n

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

c
l
i
n
i
c

n
a
i
o
n
a
l

A
r
t
r
i
t
a

r
e
u
m
a
-
t
o
i
d

l
a

a
d
u
l
t
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
8
.
M
i
c
o
r
a
r
e
a

n
u
m
r
u
l
u
i

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

h
a
n
d
i
c
a
p

m
o
t
o
r

a
v
a
n
s
a
t

i

m
e
n
i
n
e
r
e
a

c
t

m
a
i

n
d
e
l
u
n
g
a
t

a

a
c
e
s
t
o
r
a

n

c
m
p
u
l

m
u
n
c
i
i
P
o
n
d
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
i
l
o
r

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R

c
a
r
e

a
u

a
b
a
n
d
o
n
a
t

s
e
r
v
i
c
i
u
l

p
e

m
o
t
i
v

d
e

b
o
a
l

N
u
m
r
u
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

a
u

a
b
a
n
d
o
n
a
t

s
e
r
v
i
c
i
u
l

d
i
n

m
o
-
t
i
v

d
e

b
o
a
l
,

p
e

p
a
r
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n

x

1
0
0
N
u
m
r
u
l

t
o
t
a
l

d
e

p
a
c
i
e
n
i

c
u

d
i
a
g
n
o
s
-
t
i
c
u
l

d
e

A
R
,

c
a
r
e

s
e

a
f

s
u
b

s
u
p
r
a
v
e
-
g
h
e
r
e
a

m
e
d
i
c
u
l
u
i

d
e

f
a
m
i
l
i
e
,

p
e

p
a
r
-
c
u
r
s
u
l

u
l
t
i
m
u
l
u
i

a
n
35
ANEXE
ANEXA 1. Indicele articular 28
Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaiilor dureroase i pentru cele
tumefate. Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase
i/sau articulaiile tumefate (dintre cele marcate pe schem), scorul maxim este de 28.
36
ANEXA 2. Indicele Ritchie
Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apre-
ciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene
proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromio-
claviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensita-
tea maxim); 0 puncte lipsa durerii la palpare; 1 punct durere slab; 2 puncte durere
moderat la palpare; i 3 puncte durere sever la palpare.
37
ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28
DAS este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea activitii bolii i pentru
calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefate i
dureroase, calculate conform indicelui articular Ritchie / indicelui articular 28, VSH (mm/or),
activitatea global a bolii determinat dup scara vizual analoag (100 mm).
Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat dup urmtoarea formul:
DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) + 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH
Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate
2,4 / 3,2 Activitate sczut
> 2,4 - 3,7 / > 3,2 - 5,1 Activitate moderat
> 3,7 / > 5,1 Activitate nalt
Not: Indicele DAS28 poate f calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl
ANEXA 4. Scala vizual analoag
Aprecierea durerii are loc pe o scal de la 0 la 100,
unde:
Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu, 2009
41
ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28
DAS este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea activitii bolii i pentru
calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i
dureroase, calculate conform indicelui articular Ritchie / indicelui articular 28, VSH (mm/or),
activitatea global a bolii determinat dup scara vizual analog (100 mm).
Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat dup urmtoarea formul:
DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) + 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH
Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate
2,4 / 3,2 Activitate sczut
> 2,4 - 3,7 / > 3,2 - 5,1 Activitate moderat
> 3,7 />5,1 Activitate nalt
Not: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nl

ANEXA 4. Scala vizual analoag
Aprecierea durerii are loc pe o scal de
la 0 la 100, unde:

0 lipsa durerii 100 durere maxim
0 lipsa durerii 100 durere maxim
38
ANEXA 5: Criteriile de ameliorare
n prezent sunt utilizate dou seturi de criterii pentru aprecierea ameliorrii procesului
reumatoid: ACR i EULAR.
Criteriile ACR Criteriile EULAR
Numrul de articulaii dureroase
ameliorare 20%, 50% sau 70%
Numrul de articulaii tumefate
ameliorare 20%, 50% sau 70%
VSH ameliorare 20%, 50% sau 70%
Aprecierea global a activitii bolii de ctre
pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau
70%
Aprecierea global a activitii bolii de ctre
pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau
70%
Durata redorii matinale ameliorare 20%,
50% sau 70%
Aprecierea durerii (SVA) ameliorare 20%,
50% sau 70%
Gradul insufcienii funcionale ameliorare
20%, 50% sau 70%
DAS/DAS28
Bun ameliorare >
1,2 fa de nivelul bazal
Moderat ameliorare > 0,6 - 1,2 fa de
nivelul bazal
Nesatisfctor ameliorare 0,6 fa de
nivelul bazal
ANEXA 6: Criteriile de remisiune
Criteriile de remisiune ACR Criteriile de remisiune EULAR
Redoare matinal < 15 minute
Fr astenie
Fr dureri articulare
Fr sensibilitate sau durere la mobilizare
Fr tumefacie de pri moi sau la nivelul
tecilor tendinoase
VSH: n norm
5 sau > dintre urmtoarele criterii trebuie
ndeplinite cel puin 2 luni consecutiv
Indicele DAS < 1,6
Indicele DAS28 < 2,6
39
ANEXA 7: Indexul funcional Lee
Da, fr
difcultate (0)
Da, cu
difcultate (1)
Nu
(2)
Putei s nclinai capul dintr-o parte n alta?
Putei s v pieptnai prul?
Putei s v ncheiai la nasturi?
Putei s deschidei ua?
Putei s ridicai un vas plin cu ap?
Putei s ridicai cana cu o mn, pentru a bea din ea?
Putei ntoarce cheia n broasca uii?
Putei tia carnea cu cuitul?
Putei programa ceasul?
Putei merge?
Putei merge fr:
a) ajutor
b) costile
c) baston
Putei urca scrile?
Putei cobor scrile?
Putei s v ridicai de pe scaun?
Putei sta n degete?
Putei s v aplecai, pentru a ridica un obiect?
Scorul total
Not: Scorul total se determin prin adunarea punctelor de la fecare rspuns.
40
ANEXA 8. Chestionarul calitii vieii (HAQ)
Chestionarul calitii vieii (HAQ)
Fr
difculti
(0)
Cu unele
difculti
(1)
Cu mari
difculti
(2)
Nu pot
efectua
(3)
Scorul
total
ngrijirea corpului Putei dvs:
1. S v mbrcai singur, inclusiv ireturile
i nasturii?
2. S v splai capul?
Ridicarea Putei dvs:
1. S v ridicai cu spatele drept?
2. S v ridicai i s v culcai n pat?
Mncarea Putei dvs:
1. S tiai singur carnea?
2. S aducei cana sau pharul plin la gur?
3. S desfacei o cutie de lapte?
Mersul Putei dvs:
1. S v plimbai pe teren drept?
2. S ridicai 5 trepte?
Igien personal Putei dvs:
1. S v splai i s v tergei corpul?
2. S facei baie?
3. S folosii WC-ul?
Extensia Putei dvs:
1. S v ridicai i s luai un obiect de 2 kg,
ce se af deasupra capului?
2. S v aplecai, ca s luai ceva de pe
podea?
Abilitatea minii Putei dvs:
1. S deschidei ua automobilului?
2. S scoatei capacul sticlelor deschise
anterior?
3. S efectuai micri rotative cu mna?
Activitatea motorie Putei dvs:
1. S facei cumprturi?
2. S intrai i s ieii din main, autobuz?
Scorul total
Not: La fecare categorie de ntrebri se alege punctajul maxim care se adun i se calculeaz
ulterior media, astfel 0 calitatea vieii este satisfctoare, iar 3 este sever alterat.
41
BIBLIOGRAFIE
1. 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying
Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis// Arthritis & Rheumatism 2008; 59(6): 762-784
www.rheumatology.com.
2. American College of Rheumatology preliminary defnition of improvement in rheumatoid
arthritis // Arthritis & Rheumatism 1995; 38(6): 727-735.
3. BLNESCU A. Poliartrita reumatoid de la patogenie la clinic. Bucureti: Amaltea, 2007,
191 p.
4. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic glucocorticoid
therapy in rheumatic diseases// Annals of the Rheumatic Diseases 2007;66: 1560-1567.
5. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of
the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT) // Annals of the Rheumatic Diseases 2007; 66: 34-45.
6. GORDON D., HASTINGS D. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Hochberg M,
Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.2: Elsevier-
Saunders; 2003. p. 765-780.
7. HAMMOND A. Rehabilitation in rheumatoid arthritis: a critical rewiew. Musculoskeletal
Care, 2004 Aug; 2(3): 135-151.
8. IONESCU R. Esenialul n reumatologie. Bucureti, 2007, 680 p.
9. KAPLAN M. J. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr. Opin. Rheumatol., 2006;
18 (3): 289-297.
10. MAGNANO M., GENOVESE M. Management of co-morbidities and general medical
conditions in patients with rheumatoid arthritis. Curr. Rheumatol. Rep., 2005 Oct; 7(5): 407-
415.
11. MATTESON E. Extra-articular features of rheumatoid arthritis and systemic involvment. In:
Hochberg M, Silman A., Smolen J., Weinblatt M., Weisman M., editors. Rheumatology. Vol.
2: Elsevier-Saunders; 2003, p. 781-792.
12. MEWAR D., WILSON A. G. Autoantibodies in rheumatoid arthritis: a review. Biomed
Pharmacother 2006 Oct; 10(5): 83-96.
13. O'DELL R. Rheumatoid arthritis clinical aspects. In: Koopman Wj., Boulwarw DW., Hendebert
GR. Clinical primer of Rheumatology, Philadelphia: Williams & Wilkins, 2005; 94-115.
14. SOCIETATEA ROMN DE REUMATOLOGIE. Poliartrita reumatoid ghid de diagnostic i
tratament. 2008.
15. SOKKA T., KAUTIAINEN H., HANNONEN P. Changes in Health Assessment Questionnaire
disability scores over fve years in patients with rheumatoid arthritis compared with the general
population. Arthritis Rheum., 2006 Oct; 54(10): 3113-3118.
16. STEINBROCKER O., TRAGGER C. H., BATTERMAN R. C. Therapeutic criteria in
rheumatoid arthritis. J.A.M.A. 1949; 140: 659.
17. SYMMONS D., MATHERS C., PFLEGER B. Global Burden of Diseases. 2000, www.who.
org.
18. WOLFE F., MITCHELL D. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthtritis. Rheum., 2004;
37: 481-494.
42
43
44

Artrita Reumatoida La Adult

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Artrita Reumatoida La Adult

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Chiinu 2009

Protocol clinic naional Artrita reumatoid la adult, Chiinu 2009

Potrebbero piacerti anche