FICHA DE AVALIAO

FIBRO EDEMA GELIDE

AVALIAO FIBRO EDEMA GELIDE
1. DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo: F M
ENDEREO: ______________________________ Telefone:
Estado Civil: __________________ Escolaridade:
2. ANAMNESE
Q.P.:
H.D.A.:
Antecedentes Familiares:
Bebida Alcolica:
S N Diariamente Socialmente
Fumo:
S N Mais de 10 ao dia 1 a 5 ao dia Ocasionalmente
Atividade Fsica:
S N Qual(is):
Quantas vezes por semana:
Tipo de Alimentao
Caf da Manh:
Almoo:
Jantar:
Lanches:
Distrbios Circulatrios:
S N Qual(is):
Distrbios Emocionais:
S N Qual(is):
Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruao: Regular Irregular
N de Gestaes: ______ N de Filhos: ______ N de Abortos:
Medicamentos:

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3. EXAME FSICO
Cor da Pele: Branca Parda Amarela Negra
Peso: _____________ Altura: ___________ IMC: ___________
Alteraes Posturais:
Adiposidade Localizada:
Depresses Presentes:
Edema: Sinal de Cacifo:
Varizes: S N
Microvarizes: S N
a. Inspeo
b. Palpao
Trofismo Muscular:
Flacidez Muscular:
Teste de Preenso:
Sensibilidade Local:
Temperatura Local:
Aderncia:
Teste Casca de Laranja:
Locais e Graus do FEG
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4. TRATAMENTO PROPOSTO
___________________
Assinatura do Paciente
_______________________
Fisioterapeuta Responsvel
CREFITO
5. TRATAMENTO E EVOLUO
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

Assinatura do Paciente
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DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

Assinatura do Paciente
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

Assinatura do Paciente
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

Assinatura do Paciente
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

Assinatura do Paciente
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

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DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

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DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

Assinatura do Paciente
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

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DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO N ____
Tratamento:
Evoluo:

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