Medicine.

2012;11(3):137-41 137
lcera pptica
Y. Ber Nieto
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Lozano Blesa. Zaragoza. Espaa.
Resumen
La lcera pptica (UP) es un problema comn. Es una lesin con prdida de sustancia de la muco-
sa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscular de la mucosa. La mayora de las lceras
se producen cuando los mecanismos normales de proteccin se ven afectados por procesos a ve-
ces superpuestos, como la infeccin por Helicobacter pylori y el consumo de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE). Desde la introduccin de los inhibidores de la bomba de protones, los inhibido-
res selectivos de la ciclooxigenasa 2 y la erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori su in-
cidencia ha disminuido. Este artculo revisa la etiologa, las manifestaciones clnicas, el diagnstico
y el tratamiento de la lcera pptica.
Abstract
Peptic ulcer disease
Peptic ulcer disease (PUD) is a common problem, it consists in defects in the gastrointestinal
mucosa that extend through the muscularis mucosae. Most ulcers occur when the normal
mechanisms are disrupted by superimposed processes such as Helicobacter pylori infection and
the ingestion of nonsteroidal anti-inflammatory (NSAI) drugs. Since the introduction of proton-pump
inhibitors, cyclo-oxygenase-2-selective anti-inflammatory drugs and eradication of Helicobacter
pylori infection, the incidence of PUD has decreased. This article reviews the etiology, clinical
manifestations, diagnosis and treatment of peptic ulcer.
Palabras Clave:
- lcera pptica
- Helicobacter pylori
- AINE
- Manifestaciones clnicas
- Diagnstico
- Tratamiento
Keywords:
- Peptic ulcer
- Helicobacter pylori
- NSAID
- Clinical manifestations
- Diagnosis
- Treatment
ACTUALIZACIN
Introduccin
La lcera pptica (UP) es una lesin en la mucosa gastroin-
testinal que se extiende ms all de la muscularis mucosae,
mientras que las erosiones son defectos necrticos ms su-
perficiales. A pesar de que la incidencia de la UP ha dismi-
nuido, todava es una enfermedad frecuente, afectando
aproximadamente a un 10% de la poblacin en algn mo-
mento de su vida, siendo una causa importante de morbilidad
y de costes sanitarios. Hasta los aos 80 los investigadores no
descubrieron que la mayora de las lceras ppticas se asocia-
ban a una infeccin gstrica por la bacteria Helicobacter pylori
(HP) o a la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), este descubrimiento ha revolucionado el tratamien-
to de las UP.
Etiologa
La patognesis de la UP es consecuencia de la alteracin del
equilibrio entre factores agresivos y defensivos de la mucosa
gstrica. La UP est asociada a dos factores principales; la
infeccin por HP y el consumo de AINE. Las etiologas poco
frecuentes estn expuestas en la tabla 1.
Estudios previos al descubrimiento del HP mostraban
una agregacin familiar en la UP, proponiendo como mar-
cador para la predisposicin a la ulceracin la hiperpepsino-
genemia, en un subanlisis posterior este patrn era debido
a la infeccin por HP
1
. El tabaquismo per se no puede ser
considerado como un factor etiolgico primario de la UP,
no obstante, el tabaco puede influir negativamente sobre la
cicatrizacin mucosa y favorecer las recidivas
2
. Ningn estu-
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
dio ha permitido establecer una conexin entre la UP y la
dieta.
Existen publicaciones donde se asocia el estrs psicolgi-
co y la UP pero no parece que el estrs pueda por s solo
causar lceras, ya que la erradicacin de HP y la supresin de
AINE permiten prevenir la recidiva ulcerosa, independiente-
mente de los factores psicolgicos.
Helicobacter pylori
La identificacin de HP en ms de un 90% de los pacientes con
lcera duodenal (UD) y en el 60-80% con lcera gstrica (UG)
confirma el papel relevante de este germen en la etiopatogenia
de la UP
3
. Ms de la mitad de la poblacin mundial est infec-
tada por HP, pero menos de un 20% llega a desarrollar una
UP
4
, esto parece indicar que en los infectados intervienen inte-
racciones complejas y poco conocidas entre diferentes factores.
No se conocen completamente los mecanismos por los que la
infeccin predispone a la ulceracin, pero conocemos que su
erradicacin reduce espectacularmente la recidiva de UP
5
. La
infeccin que afecta predominantemente al antro predispone a
la ulceracin duodenal. Por el contrario, una infeccin marcada
de la mucosa oxntica induce a la atrofia gstrica con disminu-
cin de la secrecin cida y predispone a la UG y al cncer.
Antiinflamatorios no esteroideos
La mayor parte de las lceras que no se asocian a la infeccin
por HP se deben al consumo de AINE. Aproximadamente el
50% de las personas que consumen AINE de forma crnica
desarrollan lesiones gstricas superficiales, sin relevancia clni-
ca, el 15-45% pueden presentar en la endoscopia lceras asin-
tomticas. No obstante, el 1-4% de los pacientes que reciben
AINE durante un ao sufren complicaciones digestivas gra-
ves
6
. La lesin provocada por los AINE depende principal-
mente de la inhibicin de la ciclooxigenasa, enzima necesaria
para la sntesis de prostaglandinas, los AINE reducen la concen-
tracin de prostaglandinas en la mucosa gastroduodenal, con lo que
pierde un mecanismo fundamental de proteccin. El efecto gastro-
lesivo de los AINE tambin tiene otros mecanismos como son
la adhesin vascular de los neutrfilos y las alteraciones del
flujo sanguneo de la mucosa digestiva o la irritacin tpica de
la mucosa. No todos los pacientes que consumen AINE desa-
rrollarn UP, parece que un grupo determinado de pacientes
estn ms expuestos a presentar complicaciones digestivas
como son los de edad avanzada
7
, los que presentan episodios
previos de hemorragia digestiva producida por AINE, la admi-
nistracin concomitante con glucocorticoides o antiagregan-
tes o los pacientes con dosis altas de AINE.
Helicobacter pylori y antiinflamatorios no
esteroideos
El anlisis de estudios epidemiolgicos muestra datos contra-
dictorios sobre la interaccin entre la infeccin por HP y el
consumo de AINE. Un metaanlisis seala que la infeccin
por HP en el paciente tratado con AINE multiplicaba por 6 el
riesgo de padecer UP
8
. Los datos disponibles sealan que los
pacientes infectados por HP que van a ser tratados con AINE
se benefician del tratamiento erradicador, disminuyendo el
riesgo de UP posteriormente
9
, pero no parece que la curacin
de la infeccin por HP permita prevenir las lceras en aquellos
pacientes que ya estn recibiendo AINE a largo plazo
10
.
Clnica
El sntoma cardinal de la UP es el dolor abdominal, pero hay
un nmero importante de pacientes con lcera que no pre-
sentan dicho sntoma. Previo al descubrimiento del HP y del
efecto de los AINE en la mucosa gastrointestinal, la clnica
de la UP consista en un dolor abdominal crnico, con exa-
cerbaciones y remisiones.
Clsicamente el dolor de la UD era de tipo urente, loca-
lizado en el epigastrio, que apareca 2-3 horas despus de las
comidas y se calmaba con la ingesta, pero slo un 50-70% de
los pacientes con UD presentan esta clnica. En la UG el
dolor era tambin de tipo urente, localizado en el epigastrio,
desencadenado tras la ingesta, asociado a anorexia y prdida
de peso e indistinguible por la anamnesis de una patologa
maligna gstrica o pancretica.
Actualmente la clnica abarca desde pacientes asintom-
ticos, con dolor abdominal localizado en epigastrio-hipocon-
drio derecho de leve o moderada intensidad y pacientes con
dispepsia en el caso de la UP no complicada, hasta pacientes
con hemorragia digestiva (melenas, hematemesis o rectorra-
gias), dolor abdominal brusco generalizado o pacientes con
vmitos en casos de UP complicada (hemorragia, perfora-
cin, penetracin u obstruccin). Muchos pacientes que acu-
den al hospital por complicaciones graves de la UP previa-
mente no haban presentado ningn sntoma ulceroso
11
.
TABLA 1
Causas infrecuentes de lcera pptica
Infecciones
Virus del herpes simple (VHS)
Citomegalovirus (CMV)
Tuberculosis (TBC)
Sfilis
Estados hipersecretores/hormonales
Gastrinoma
Mastocitosis sistmica
Sndromes mieloproliferativos con basofilia
Post ciruga
By-pass gstrico
Insuficiencia vascular
Consumo de cocana
Causa mecnica
Obstruccin duodenal (pncreas anular)
Enfermedad de Crohn
Sarcoidosis
lcera pptica idioptica
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LCERA PPTICA
Los sntomas no constituyen un dato sensible ni espec-
fico para poder diagnosticar una UP, cuando los sntomas
nos hacen pensar en la posibilidad de una UP es necesario
realizar pruebas objetivas para confirmar el diagnstico.
Diagnstico
Diagnstico de la lesin ulcerosa
Ni la exploracin fsica, en muchos casos anodina, ni la ana-
ltica permiten diagnosticar la UP. En el caso de UP compli-
cada, la exploracin nos puede aportar ms informacin (por
ejemplo, abdomen en tabla en el caso de perforacin, la pre-
sencia de hematesis o melenas en el caso de hemorragia, el
bazuqueo gstrico en el caso de obstruccin gstrica por es-
tenosis pilrica) y la analtica (anemia, leucocitosis, signos de
desnutricin). Para confirmar el diagnstico de UP es nece-
saria la realizacin de una endoscopia digestiva alta (gastros-
copia), es ms sensible y especfica que la radiologa
12
, permi-
te hacer biopsias y la posibilidad de teraputica endoscpica
en el caso de lcera sangrante (fig. 1). En la tabla 2, se resu-
men los signos endoscpicos de malignidad y benignidad de
las UP.
En las UG, con la intencin de descartar la malignidad
(fig. 2), es aconsejable la realizacin de biopsias mltiples del
borde de la lcera, aunque endoscpicamente presente sig-
nos de benignidad, no siendo necesario si se trata de UD. No
hay consenso acerca del nmero de biopsias que hay que rea-
lizar, algunos estudios recomiendan un total de 6 para poder
diagnosticar el 98% de las neoplasias gstricas
13
. En la prc-
tica clnica, se comprueba la cicatrizacin de la UG tras el
tratamiento, aunque no hay guas al respecto para descartar
una neoplasia. Varios estudios demuestran que esta tcnica
solo permite detectar un nmero reducido de pacientes si
previamente se han tomando biopsias
14
. Valoraremos repetir
una segunda endoscopia en la UG dependiendo de la endosco-
pia inicial (si el endoscopista describe una lesin con signos
de malignidad y las biopsias indican benignidad), si el pa-
ciente presenta sntomas que nos sugieran persistencia o
complicaciones de la lcera, o si se observan factores que
revelen la presencia de una neoplasia maligna (edad, historia
familiar, tamao de la lcera, presencia de atrofia gstrica).
La radiografa con contraste de bario es menos sensible
que la endoscopia como mtodo para identificar UP, y no
permite obtener muestras de biopsias en las lesiones sospe-
chosas. Esta tcnica ha quedado relegada en un segundo pla-
no y la realizaremos si la endoscopia est contraindicada o
ante la negatividad del paciente.
La radiografa simple de trax-abdomen (fig. 3) o bien la
tomografa computadorizada (TC) abdominal nos pueden
ser tiles en el caso de la UP complicada.
Diagnstico etiolgico de la lesin ulcerosa
Ante todo paciente con UP sea o no complicada, debe inves-
tigarse el antecedente de consumo de frmacos gastrolesivos
(AINE o cido acetilsaliclico [AAS]) e investigar la presencia
de HP.
En enfermos con UP no relacionada con la infeccin por
HP ni con la ingesta de AINE, refractarias al tratamiento o
bien en lceras recurrentes, debemos investigar otras causas
infrecuentes de UP (tabla 1), se realizarn estudios de secre-
cin cida gstrica basal y estimulada y determinaciones s-
ricas de gastrina, pepsingeno I y cromogranina A.
TABLA 2
Criterios endoscpicos de malignidad-benignidad en la lcera pptica
Benignidad
Pliegues regulares rodeando el nicho ulceroso
Crter plano y con exudado
Blando al tacto con las pinzas
Malignidad
Pliegues irregulares rodeando el nicho ulceroso, interrumpidos, nodulares y
fusionados
Mrgenes ulcerosos sobreelevados, friables e irregulares, tumoracin que protruye
hacia la luz
Duro al tacto con las pinzas
Fig. 1. Gastroscopia. La imagen de la derecha muestra una lcera pptica san-
grante. La imagen de la izquierda nos ensea cmo realizar una esclerosis en-
doscpica.
Fig. 2. Imagen endoscpica de una lcera gstrica con signos de malignidad.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
Diagnstico diferencial
Como hemos comentado anteriormente, los sntomas no
constituyen un dato sensible ni especfico para poder diagnos-
ticar una UP, otras mltiples patologas pueden manifestarse
con los mismos sntomas. Deberemos realizar un diagnstico
diferencial con las siguientes enfermedades: dispepsia funcio-
nal, enfermedad por reflujo, neoplasia gstrica, neoplasia de
pncreas, pancreatitis aguda y crnica, colecistitis aguda, enfer-
medad de Crohn de tracto digestivo alto o isquemia mesent-
rica aguda y crnica. La anamnesis detallada con una completa
exploracin fsica nos puede orientar hacia estos diagnsticos y
decidir qu prueba complementaria es la ms conveniente.
Tratamiento
Con respecto a la dieta, slo se aconseja retirar los alimentos
que produzcan sntomas al paciente, recomendamos adems el
cese del hbito tabquico. Debemos tratar la UP y adems
actuar sobe el factor etiolgico (AINE y/o HP). Si persiste la
lcera tras recibir un tratamiento convencional, esta puede
considerarse refractaria; en la tabla 3 se enumeran las conside-
raciones que debemos plantearnos ante una UP refractaria.
Tratamiento de la lcera
Debern recibir tratamiento mdico antisecretor oral. Los
inhibidores de la bomba de protones (IBP) logran mayores
tasas de cicatrizacin de la mucosa
(cercana al 100%) que los antago-
nistas de los receptores H2
15,16

(evidencia cientfica 1a, grado de
recomendacin A). En el caso de
la UD el tratamiento se manten-
dr 4 semanas y en el de la UG
6-8 semanas, las dosis se muestran
en la tabla 4.
Los IBP son un grupo de fr-
macos que reducen el cido
gstrico mediante la inhibicin de
la ATPasa-H
+
,K+ (bomba de protones), actualmente se utili-
zan 5 IBP: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol
y lansoprazol. Todos experimentan un metabolismo heptico,
pero no tienen efecto txico directo, por lo que no precisan
ajustes de dosis en pacientes con insuficiencia heptica.
Actan sobre las bombas de protones activadas, por lo que se
aconseja su administracin inmediatamente antes de las comidas,
cuando el 60-70% de las bombas de protones se activan
secretando cido. En la prctica clnica se recomienda una
dosis de IBP antes del desayuno. Los IBP son frmacos
bastante seguros, los efectos secundarios ms frecuentes son
cefalea y diarrea. Estudios recientes asocian el uso de IBP
con la osteoporosis y el riesgo de fracturas
17
, pero se precisan
ms estudios para confirmar dicha asociacin. No son fre-
cuentes las interacciones farmacolgicas de importancia
clnica.
Tratamiento segn la etiologa
Debe investigarse siempre el consumo de AINE o an-
tiagregantes y detectar y tratar el HP. La erradicacin del
HP logra la cicatrizacin ulcerosa y la prctica desaparicin
de las recidivas y las complicaciones ulcerosas
18
(evidencia
cientfica 1a, grado de recomendacin A).
Tratamiento de las complicaciones
La primera conducta es la estabilizacin del paciente, poste-
riormente se adoptarn medidas para cada complicacin (he-
morragia digestiva, perforacin, penetracin y obstruccin
gstrica).
TABLA 3
Consideraciones ante una lcera pptica refractaria
Ha seguido el tratamiento que se le prescribi?
Ha recibido tratamiento con IBP o antagonista de receptores H2?
Existe infeccin por Helicobacter pylori? Se ha erradicado tras el tratamiento?
Est tomando algn AINE?
El paciente sigue fumando?
Ha cumplido el tiempo del tratamiento?
Hay sospecha de estadio de hipersecrecin?
Realmente es una lcera pptica?
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones.
TABLA 4
Dosis habituales de
inhibidores de la bomba de
protones en el tratamiento
de la lcera pptica
Omeprazol 40 mg/24 horas
Rabeprazol 20 mg/24 horas
Lansoprazol 30 mg/24 horas
Pantoprazol 40 mg/24 horas
Esomeprazol 40 mg/24 horas
Fig. 3. Radiologa simple de abdomen. Se observa neumoperitoneo en un pacien-
te con lcera pptica perforada.
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LCERA PPTICA
Profilaxis
Podemos dividir a los pacientes
segn el riesgo de desarrollo de
las complicaciones ulcerosas in-
ducidas por los AINE (tabla 5),
segn ello actuaremos para mini-
mizar el riesgo. Una de las media-
das iniciales antes de iniciar el
tratamiento con AINE es la erra-
dicacin de HP, si existe infec-
cin.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

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TABLA 5
Factores de riesgo de
complicaciones ulcerosas
inducidas por
antiinflamatorios no
esteroideos (AINE)
lcera previa
Uso de varios AINE
Dosis elevadas de AINE
Tratamiento anticoagulante
Edad superior a 70 aos
Infeccin por Helicobacter pylori
Tratamiento con
glucocorticoides
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