Medicine.

2009;10(46):3055-64 3055
ACTUALIZACIN
Avances en el tratamiento del asma
Introduccin
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas
respiratorias inducida por diversos mediadores celulares y
moleculares, condicionada por factores genticos, que cursa
con hiperreactividad bronquial y una obstruccin variable al
flujo areo, total o parcialmente reversible de forma espon-
tnea o por accin farmacolgica.
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y
mantener el control de la enfermedad lo antes posible
1,2
. El
control del asma comprende no solo el tratamiento de los
sntomas recientes del paciente, sino la prevencin de futuras
exacerbaciones, evitar el deterioro de la funcin pulmonar y
minimizar los efectos adversos relacionados con el trata-
miento
3
. El control del asma puede conseguirse en la gran
mayora de los pacientes siguiendo una estrategia integral e
individualizada a largo plazo basada en el tratamiento farma-
colgico ptimo ajustado, la supervisin del mismo, el con-
trol de factores ambientales y la educacin de los pacientes
4
.
El control actual del asma incluye la prevencin de los
sntomas diurnos o nocturnos y el empleo frecuente de tra-
tamiento de rescate para el alivio de dichos sntomas, la con-
servacin de la funcin pulmonar dentro o cerca de los lmi-
tes de la normalidad, la ausencia de limitaciones en la vida
PUNTOS CLAVE
Asma intermitente
En pacientes con sntomas de asma se
recomienda emplear un agonista
2
adrenrgico
de accin corta a demanda para el alivio rpido
de los mismos y para el tratamiento del asma
intermitente.
Asma persistente leve
El tratamiento de eleccin en el asma persistente
leve es un glucocorticoide inhalado a dosis bajas
de forma regular, con antileucotrienos como
alternativa.
Asma persistente moderada
El tratamiento de eleccin es la combinacin de
un glucocorticoide a dosis bajas o medias con un
agonista
2
de accin larga inhalados.
Asma persistente grave
Se recomienda la combinacin de un
glucocorticoide a dosis altas y un agonista
2
de
accin larga inhalados.
Asma grave mal controlada
Pueden considerarse glucocorticoides orales.
Tabaco y EPOC
La supresin del tabaco es la principal medida
para evitar el desarrollo y progresin de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
EPOC con sntomas ocasionales
En pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y sntomas ocasionales, el
tratamiento con broncodilatadores de accin
corta mejora los sntomas de la tolerancia al
esfuerzo.
Sntomas permanentes
Los broncodilatadores de accin larga mejoran el
control de los sntomas, la calidad de vida y la
funcin pulmonar y pueden reducir el nmero de
exacerbaciones.
EPOC moderada-grave
Los corticoides inhalados pueden reducir el
nmero de exacerbaciones, mejorar el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo y la
calidad de vida.
Avances en el
tratamiento del
asma y de la
enfermedad
pulmonar
obstructiva crnica.
Aplicaciones a la
prctica clnica
J. Garca de Tena
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Guadalajara.
Universidad de Alcal. Madrid. Espaa.
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)
diaria, que incluye la actividad familiar, social, laboral o esco-
lar y el ejercicio fsico, as como la satisfaccin de las expec-
tativas del paciente y su familia respecto a los cuidados que
recibe.
El control del asma referido al riesgo futuro engloba la
ausencia de exacerbaciones graves, evitando tener que acudir
a los servicios de Urgencias y los ingresos hospitalarios, la
prevencin de la prdida progresiva de la funcin respirato-
ria y, finalmente, la prescripcin de un tratamiento farmaco-
lgico ptimo minimizando los efectos adversos asociados al
mismo. En la tabla 1 se resume la clasificacin del control del
asma en adultos.
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos empleados en el tratamiento del asma se clasi-
fican en dos grupos: a) de control o de mantenimiento, y b)
de alivio o de rescate. Los frmacos de control o de mante-
nimiento se administran a diario durante periodos prolonga-
dos e incluyen los glucocorticoides inhalados o sistmicos,
los antagonistas de leucotrienos, agonistas
2
adrenrgicos
de accin larga, la teofilina, los anticuerpos monoclonales
anti IgE y las cromonas. Los medicamentos de rescate o para
el alivio inmediato de sntomas se emplean a demanda para
el tratamiento o la prevencin de la broncoconstriccin e
incluyen los agonistas
2
adrenrgicos de accin corta inha-
lados (de primera eleccin) y los anticolinrgicos inhalados.
Para conseguir el control clnico es preferible aadir otro
frmaco de mantenimiento antes que aumentar la dosis del
esteroide inhalado.
Tratamiento de mantenimiento
Glucocorticoides inhalados. Representan en la actualidad el
tratamiento antiinflamatorio ms eficaz para el tratamiento del
asma persistente. Diversos estudios han demostrado su efica-
cia en cuanto al alivio de sntomas
5
, la mejora de la calidad
de vida
5
, la mejora de la funcin pulmonar
5
, la disminucin
de la hiperreactividad bronquial
6
, el control de la inflama-
cin de la va area
7
, la reduccin de la frecuencia y la gra-
vedad de las exacerbaciones
8
y de la mortalidad por asma
9
.
Sin embargo, los glucocorticoides inhalados no curan la en-
fermedad y su suspensin produce un deterioro del control
clnico en determinados pacientes
10,11
. Los glucocorticoides
inhalados varan en cuanto a potencia y biodisponibilidad,
as como eficacia segn el dispositivo de inhalacin emplea-
do
12
. El beneficio obtenido en adultos se consigue con dosis
relativamente bajas, equivalentes a 400 g de budesonida al
da. Sin embargo, existe una marcada variabilidad individual
de la respuesta a estos agentes, lo que junto a la mala adhe-
rencia al tratamiento, hace que muchos pacientes requie-
ran dosis ms altas para conseguir un beneficio teraputico
pleno.
Efectos adversos. Los efectos adversos locales de los gluco-
corticoides inhalados incluyen candidiasis orofarngea, disfo-
na y, ocasionalmente, tos irritativa. El enjuague bucal con
agua puede disminuir la aparicin de candidiasis orofarngea.
La absorcin sistmica a travs de los pulmones puede pro-
ducir efectos adversos sistmicos que aparecen con dosis su-
periores al equivalente de budesonida 400 g/da, y entre los
que cabe sealar supresin suprarrenal, osteoporosis y fcil
sangrado, sin que se haya demostrado un aumento del riesgo
de infecciones respiratorias.
Agonistas
2
adrenrgicos de accin larga inhalados. Es-
tos frmacos, que incluyen formoterol y salmeterol, no de-
beran emplearse en monoterapia en asma ya que no pare-
cen influir en la inflamacin de la va area. Su eficacia es
mayor al combinarse con glucocorticoides inhalados, siendo
esta combinacin el tratamiento de eleccin cuando no se
alcanza el control con dosis medias de glucocorticoides in-
halados
13,14
, al demostrarse mejora sintomtica, disminucin
de sntomas nocturnos, mejora de la funcin pulmonar, dis-
minucin de la necesidad de agonistas
2
adrenrgicos de
accin corta, reduccin del nmero de exacerbaciones y re-
querimiento de dosis menores de esteroides inhalados. Los
inhaladores con combinaciones fijas de agonistas
2
adre-
nrgicos de accin larga y glucocorticoides inhalados en el
mismo dispositivo resulta ms cmodo para el paciente, lo
TABLA 1
Clasificacin de control del asma en adultos
Bien controlada Parcialmente controlada Mal controlada
(todos los siguientes) (cualquier medida en cualquier semana)
Sntomas diurnos < 2 das/semana > 2 das/semana Si 3 caractersticas de asma
Limitacin de actividades Ninguna Cualquiera
parcialmente controlada
Sntomas nocturnos/despertares Ninguno Cualquiera
Necesidad medicacin de alivio (rescate) Ninguna o 2 das/semana > 2 das/semana
(agonista
2
adrenrgico de accin corta)
Funcin pulmonar
FEV
1
> 80% del valor terico > 80% del valor terico
MEF > 80% del mejor valor personal < 80% del mejor valor personal
Cuestionarios validados de sntomas
ACT 20 16-19 15
ACQ 0,75 1,5 No aplicable
Exacerbaciones Ninguna 1/ao 1 en cualquier semana
ACQ: cuestionario de control del asma; ACT: test de control del asma; FEV
1
: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FEM: flujo espiratorio mximo.
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Medicine. 2009;10(46):3055-64 3057
AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.
APLICACIONES A LA PRCTICA CLNICA
que mejora la adherencia al tratamiento. Se ha sealado que
la combinacin de budesonida-formoterol a demanda puede
prevenir la aparicin de exacerbaciones graves y permitir un
mejor control del asma con dosis relativamente bajas de es-
tos agentes
15
. Los agonistas
2
adrenrgicos de accin larga
inhalados tambin pueden emplearse para prevenir el bron-
coespasmo inducido por el ejercicio, aportando proteccin
ms duradera que los de corta accin. Formoterol tiene un
inicio de accin ms rpido que salmeterol, lo que lo hace
ms adecuado para el alivio de sntomas y su prevencin
16
.
El tratamiento con agonistas
2
adrenrgicos de accin larga
inhalados produce menos efectos adversos como estimula-
cin cardiovascular, temblor e hipopotasemia que el trata-
miento oral. Los datos que indicaban un posible aumento
del riesgo de mortalidad asociada al empleo de salmeterol
en un pequeo estudio, hacen que se haya recomendado que
estos agentes no sean adecuados para sustituir el tratamien-
to esteroideo oral o inhalado; deberan emplearse slo en
combinacin con dosis adecuadas de glucocorticoides inha-
lados. Un metaanlisis de todos los estudios de salmeterol
combinado con esteroides inhalados ha demostrado que di-
cha asociacin no aumenta el riesgo de muerte relacionada
con asma o intubacin en comparacin con glucocorticoides
inhalados solos
17
.
Antileucotrienos. Los antagonistas de receptores de leu-
cotrienos (montelukast y zafirlukast) han demostrado un
pequeo y variable efecto broncodilatador, reducen los
sntomas incluyendo la tos, mejoran la funcin pulmonar
y reducen la inflamacin de la va area y las exacerbacio-
nes del asma
1
. Pueden emplearse como tratamiento alter-
nativo en adultos con asma leve persistente y en pacientes
con asma inducido por cido acetil saliclico (AAS). Sin
embargo, en monoterapia su efecto es menor que las dosis
bajas de esteroides inhalados, aunque se ha sealado que
pueden mejorar el control del asma en pacientes que no
consiguen el control con estos
18
. Diversos estudios han
demostrado que los antileucotrienos son menos eficaces
que los agonistas
2
adrenrgicos de accin larga inhala-
dos como tratamiento aadido a esteroides inhalados
19
.
Los antileucotrienos son bien tolerados y no se han iden-
tificado hasta ahora efectos de clase significativos asocia-
dos a estos frmacos.
Teofilina. Acta como broncodilatador y a dosis bajas ejerce
un modesto efecto antiinflamatorio
20
. Se encuentra disponi-
ble en formulaciones de liberacin retardada que permite la
administracin en una o dos dosis diarias. Sin embargo, exis-
te poca evidencia que avale su papel como tratamiento de
mantenimiento de primera lnea. Puede aportar beneficio
como tratamiento aadido en pacientes en los que el asma no
se controla con esteroides inhalados. Como tratamiento aa-
dido, la teofilina resulta menos eficaz que los agonistas
2

adrenrgicos de accin larga inhalados. Los efectos adversos,
sobre todo con dosis superiores a 10 mg/kg/da, son signifi-
cativos y reducen su utilidad; entre ellos se incluyen nuseas,
vmitos, arritmias, crisis comiciales e incluso muerte. Ade-
ms, es preciso sealar las mltiples interacciones farmacol-
gicas que presentan.
Agonistas
2
adrenrgicos de accin larga por va oral.
Su uso es muy limitado debido al perfil de efectos adversos,
que incluyen taquicardia, ansiedad o temblor.
Anti IgE (omalizumab). Su uso queda limitado a pacientes
con niveles sricos elevados de IgE con asma alrgica grave,
que no se controlan con esteroides inhalados. Su administra-
cin como opcin aadida al tratamiento esteroideo o con
agonistas
2
adrenrgicos de accin larga inhalados resulta
segura.
Esteroides sistmicos. El tratamiento a largo plazo con es-
teroides orales (ms de 15 das) puede ser necesario para el
asma grave no controlada, pero su uso est limitado por el
riesgo de desarrollar importantes efectos adversos sistmi-
cos, entre los que destacan osteoporosis, hipertensin arte-
rial, diabetes, supresin del eje hipotlamo-hipfisis-supra-
rrenal, obesidad, cataratas, glaucoma, estras cutneas,
tendencia a sangrado y debilidad muscular.
Cromonas. El papel del cromoglicato sdico y nedocromil
en el tratamiento a largo plazo del asma en adultos es limita-
do. Su efecto antiinflamatorio es dbil y resultan menos efi-
caces que los glucocorticoides inhalados a dosis bajas, ha-
bindose descrito su eficacia en pacientes con asma leve
persistente y asma inducida por ejercicio.
Tratamiento de rescate
Agonistas
2
adrenrgicos inhalados de accin corta.
Constituyen el tratamiento de eleccin para el alivio del
broncoespasmo durante las exacerbaciones y para la preven-
cin de asma inducida por ejercicio. Entre ellos se incluyen
salbutamol y terbutalina y deberan emplearse slo a deman-
da a la menor dosis e intervalo necesarios. Se ha aprobado el
uso del agonista
2
adrenrgico formoterol por su rpido ini-
cio de accin, si bien debera emplearse con este fin en pa-
cientes con tratamiento de mantenimiento con glucocorti-
coides inhalados. Los efectos adversos son raros con las dosis
convencionales e incluyen temblor y taquicardia.
Esteroides sistmicos. Son importantes para el tratamiento
de las exacerbaciones graves al prevenir la progresin de las
mismas, reducir la necesidad de acudir a Urgencias y hospi-
talizacin, prevenir la recurrencia precoz tras el tratamiento
en Urgencias y reducir la morbilidad de esta enfermedad. En
un apartado anterior se sealaron sus efectos adversos ms
importantes.
Anticolinrgicos. El bromuro de ipratropio constituye un
tratamiento de rescate menos efectivo en el asma que los
agonistas
2
adrenrgicos inhalados de accin corta. Asocia-
dos a estos ltimos, producen una modesta mejora de la fun-
cin pulmonar y reducen el riesgo de ingreso hospitalario
21
.
Los beneficios a largo plazo del bromuro de ipratropio no
han sido establecidos, aunque se considera una alternativa
como broncodilatadores en pacientes que no toleran los
efectos adversos de los agonistas
2
adrenrgicos inhalados.
Entre los efectos adversos destacan la sequedad oral y el sa-
bor amargo.
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3058 Medicine. 2009;10(46):3055-64
ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)
Teofilina. Su papel en el tratamiento de las exacerbaciones
resulta controvertido al no haberse demostrado efecto bron-
codilatador aditivo sobre las dosis adecuadas de agonistas
2

adrenrgicos inhalados. Sus efectos adversos se comentaron
previamente.
Agonistas
2
adrenrgicos de accin corta por va oral.
Solo estn indicados en aquellos escasos pacientes en los que
no pueden administrarse por va inhalada.
Formas de administracin
Como se ha sealado previamente, los frmacos para el asma
se pueden administrar por distintas vas (oral, inhalada e intra-
venosa), aunque teniendo en cuenta sus ventajas, la va inhala-
toria es la de eleccin. Los dispositivos de inhalacin ms ha-
bituales son el inhalador presurizado, que se puede utilizar con
o sin cmara espaciadora, el inhalador presurizado con solu-
cin de partculas extrafinas, los dispositivos de polvo y los
nebulizadores (jet o ultrasnicos). La edad y la destreza del
paciente son los factores ms importantes para elegir el dispo-
sitivo ms adecuado en cada caso. El principal inconveniente
de esta va es la dificultad de la tcnica de inhalacin con los
diferentes dispositivos, especialmente con los inhaladores pre-
surizados, por la necesidad de una correcta coordinacin entre
la pulsacin y la inhalacin. El uso de cmaras espaciadoras
evita el problema de la coordinacin, mejora la distribucin y
la cantidad de frmaco que llega al rbol bronquial, reduce el
depsito de partculas del frmaco en la orofaringe, disminuye
la tos y la posibilidad de candidiasis oral (que puede asociarse
al uso de glucocorticoides inhalados), disminuye la biodispo-
nibilidad sistmica y, en consecuencia, el riesgo de efectos de-
letreos sistmicos. Con los inhaladores de polvo la tcnica de
inhalacin es ms fcil, aunque el depsito pulmonar depende
del flujo inspiratorio, que debe ser relativamente alto (> 60 l/
minuto)
22
. En cualquier caso, resulta fundamental el adiestra-
miento del paciente para la utilizacin de estos dispositivos:
explicar sus caractersticas y la tcnica apropiada de inhalacin,
mostrarle cmo se usa, pedirle que realice las maniobras de
inhalacin (con un dispositivo placebo) y corregir los posibles
errores. La tcnica de inhalacin debe ser revisada en todas las
visitas sucesivas. Los nebulizadores no son los dispositivos de
eleccin para el tratamiento de mantenimiento habitual y de-
beran utilizarse slo en situaciones especiales
22
.
Tratamiento escalonado
El grado de control del asma determina la seleccin del tra-
tamiento farmacolgico. Este debe ajustarse teniendo en
cuenta las opciones teraputicas ms efectivas, la seguridad y
el coste de las distintas alternativas, as como el grado de
satisfaccin del paciente con el control alcanzado. Es preciso
realizar una evaluacin peridica para determinar el cumpli-
miento de los objetivos, para lo que se pueden emplear cues-
tionarios validados
23
.
Recientemente se ha recomendado un abordaje terapu-
tico escalonado para el control del asma (fig. 1). Por ejemplo,
si el asma no se controla con un determinado tratamiento,
debera emplearse el siguiente escaln teraputico hasta con-
seguir el objetivo. Si se mantiene el control de la enfermedad
durante al menos tres meses, el tratamiento de manteni-
miento puede reducirse paulatinamente hasta determinar las
necesidades teraputicas mnimas necesarias para mantener-
la controlada
24
.
Otros tratamientos
Inmunoterapia
La inmunoterapia por va subcutnea con vacunas de alerge-
nos es un tratamiento eficaz para el asma alrgica bien con-
trolada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones
teraputicos 2-4), siempre que se haya demostrado una sen-
sibilizacin mediada por IgE frente a aeroalergenos comunes
que sea clnicamente relevante, se utilicen extractos bien ca-
racterizados y estandarizados y se evite el uso de mezclas
complejas
25
. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacien-
tes con asma grave o no controlada, por ineficaz y por el
elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso morta-
les. Por ello la inmunoterapia subcutnea debera ser prescri-
ta por mdicos especialistas con experiencia en este trata-
miento, y administrada en centros que dispongan de las
medidas bsicas para el tratamiento inmediato de una posible
reaccin.
Control ambiental
El primer objetivo del control ambiental es conseguir que los
asmticos fumadores abandonen el tabaco y, en el resto, que
eviten la exposicin a contaminantes ambientales y al humo
del tabaco. En el asma alrgica deben disminuirse al mximo
los niveles de exposicin, al igual que en el asma laboral. Di-
versos factores, como las condiciones climticas o el tipo de
construccin de mobiliario y ajuar, pueden tener una notable
influencia en la efectividad de estas medidas.
Situaciones especiales
Exacerbaciones
Las exacerbaciones (ataques o crisis) de asma son episodios
agudos o subagudos caracterizados por un aumento progre-
sivo de uno o ms de los sntomas tpicos (disnea, tos, sibilan-
cias y opresin torcica), acompaado de una disminucin
del flujo espiratorio (flujo espiratorio mximo [FEM] o volu-
men espiratorio forzado en el primer segundo [FEV
1
])
26
. El
objetivo inmediato del tratamiento de una crisis es preservar
la vida del paciente revirtiendo la obstruccin al flujo areo
y la hipoxemia si est presente, de la forma ms rpida posi-
ble, y posteriormente instaurar o revisar el plan teraputico
para prevenir nuevas crisis. En la figura 2 se muestra el algo-
ritmo de manejo diagnstico y teraputico de la exacerba-
cin asmtica del adulto
26
.
Asma infantil
Se recomienda el empleo de glucocorticoides inhalados como
tratamiento de primera eleccin para el control del asma per-
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AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.
APLICACIONES A LA PRCTICA CLNICA
Agonista
2
adrenrgico
accin corta
Agonista
2
adrenrgico
accin corta
Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas
Antileucotrieno
Agonista
2
adrenrgico
accin corta
Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas
+
agonista
2
adrenrgico
accin larga
Agonista
2
adrenrgico
accin corta
Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias
+
agonista
2
adrenrgico
accin larga
Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias +
antileucotrieno
Agonista
2
adrenrgico
accin corta
Glucocorticoide
inhalado a dosis
altas
+
agonista
2
adrenrgico
accin larga
Aadir
Antileucotrieno
y/o
teoflina
y/o
omalizumab
Agonista
2
adrenrgico
accin corta
Glucocorticoide
inhalado a dosis
altas
+ agonista
2
adrenrgico
accin larga +
glucocorticoides
orales
Glucocorticoide
inhalado a dosis
medias
Glucocorticoide
inhalado a dosis
bajas +
antileucotrieno
Aadir
Antileucotrieno
y/o
teoflina
y/o
omalizumab
Escaln 1 Escaln 2 Escaln 3 Escaln 4 Escaln 5 Escaln 6
A

d
e
m
a
n
d
a
O
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a
s

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p
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o
Educacin, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades
Considerar inmunoterapia con alergenos
Escalones teraputicos Bajar Subir
Fig. 1. Manejo teraputico del asma en jvenes y adultos basado en su control. Adaptada de GEMA 2009
2
.
Ingreso en UCI
Salbutamol 2,5 mg NEB
c/20 min o 4 puls.
IDM c/15-20 min
Oxgeno < 40% si SaO
2
< 92%
Salbutamol + ipratropio 4 puls. c/10-15 min
Hidrocortisona iv 200 mg o prednisona
20-40 mg vo
Fluticasona 2 puls. c/10-15 min IDM o
budesonida 400 g NEB c/15 min
(pacientes con mala respuesta)
Oxgeno
Salbutamol + ipratropio
10-20 puls. min IDM
Considerar VNI
Considerar intubacin orotraqueal
Crisis leve
FEM o FEV
1
70%
Evaluacin inicial del nivel de gravedad (ESTTICA)
(Anamnesis, exploracin fsica, FEV
1
o FEM, SaO
2
y otros segn indicacin)
Crisis moderada-grave
FEM o FEV
1
< 70%
Parada cardiorrespiratoria
inminente
Evaluacin de la respuesta al tratamiento (DINMICA)
(FEV
1
o FEM c/30 min, SaO
2
, clnica)
Buena respuesta (1-3 h)
FEV
1
o FEM > 60% estable
Asintomtico
Mala respuesta (1-3 h)
FEV
1
o FEM < 60% inestable
Sintomtico
ALTA
Prednisona vo 40-60 mg 7-10 d
GCC inhalados y agonistas-
2
de larga duracin y rescate
Plan de accin escrito
Concertar cita de control
HOSPITALIZACIN
Oxgeno < 40% si SaO
2
< 92%
Salbutamol 2,5 mg + ipratropio 0,5 mg NEB c/4-6 h
Hidrocortisona iv 100-200 mg c/6 h o
Prednisona 20-40 mg vo c/12 h
Considerar Mg iv
E
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I
I
Fig. 2. Algoritmo de manejo diagnstico y teraputico de la exacerbacin asmtica. Adaptado de Gua ALERTA
26
. FEM: flujo espiratorio mximo; FEV
1
: volumen espira-
torio forzado en el primer segundo; GCC: glucocorticoides; IDM: inhalacin de dosis medida; iv: por va intravenosa; Mg: magnesio; NEB: nebulizado; SaO
2
: saturacin
de oxgeno; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; VNI: ventilacin no invasiva; vo: por va oral.
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3060 Medicine. 2009;10(46):3055-64
ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)
sistente del nio de cualquier edad
1,2
. Los agonistas
2
de ac-
cin larga deben considerarse en nios si se asocian a un glu-
cocorticoide inhalado y debe evitarse su uso en monoterapia.
Los nios con asma persistente moderada deben iniciar el tra-
tamiento con dosis medias de glucocorticoides inhalados hasta
lograr el control, y reducirlas posteriormente. Como alterna-
tiva, se puede iniciar el tratamiento con una combinacin de
glucocorticoides inhalados a dosis bajas junto con un antileu-
cotrieno en menores de 4 aos, o un agonista
2
adrenrgico
de accin larga en mayores de 4 aos. En el tratamiento de
nios con asma alrgica debe considerarse el empleo de inmu-
noterapia siempre que se utilicen extractos estandarizados bio-
lgicamente en pacientes seleccionados.
Asma en gestantes
Dado que un mal control del asma durante el embarazo con-
lleva un aumento de la morbimortalidad materna y fetal por
el riesgo de padecer una exacerbacin asmtica grave, se
aconseja seguir estrechamente el grado de control del asma
durante toda la gestacin
27
. En el tratamiento de manteni-
miento del asma en la gestante se recomienda emplear los
frmacos habitualmente utilizados, como los agonistas
2

adrenrgicos y los glucocorticoides inhalados
12
.
Avances en el tratamiento de la
enfermedad pulmonar obstructiva
crnica
Introduccin
Se considera que, una vez establecido el diagnstico de en-
fermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), los objeti-
vos del tratamiento deben ser los siguientes:
1. Prevenir la progresin de la enfermedad.
2. Aliviar los sntomas.
3. Mejorar la tolerancia al ejercicio.
4. Mejorar el estado de salud.
5. Prevenir y tratar las complicaciones.
6. Prevenir y tratar las agudizaciones.
7. Reducir la mortalidad.
Para conseguir estos objetivos se debe establecer un plan
teraputico individualizado para cada paciente, teniendo en
cuenta los riesgos, beneficios y costes de cada medida em-
pleada, as como tratar de minimizar los posibles efectos ad-
versos de las mismas
28
. A continuacin se sealan las medidas
teraputicas para el manejo de la EPOC en fase estable y
durante las agudizaciones de la misma.
Tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica en fase estable
El tratamiento de la EPOC en fase estable se basa en el em-
pleo escalonado de las diversas opciones teraputicas en fun-
cin de la gravedad de la enfermedad a lo largo de su curso
evolutivo (fig. 3)
29
.
Medidas generales
Educacin del paciente. La comprensin por parte del pa-
ciente de la naturaleza de su enfermedad y de los factores de
riesgo para su progresin ha demostrado mejorar la adheren-
cia al tratamiento en pacientes con EPOC. Adems del tra-
tamiento farmacolgico, debe hacerse hincapi en otras me-
didas como la realizacin de un programa de ejercicio tras la
rehabilitacin pulmonar, as como en la correcta utilizacin
de dispositivos como nebulizadores, inhaladores, cmaras es-
paciadoras u oxigenoterapia domiciliaria, segn los casos. En
este sentido, la educacin del paciente en relacin con el
abandono del tabaco puede influir decisivamente sobre la
historia natural de la enfermedad.
Abandono del tabaco. El abandono del hbito tabquico
constituye la medida ms eficaz para prevenir la EPOC o
reducir la progresin de la limitacin al flujo areo que ca-
racteriza a esta entidad. Por este motivo, debe ofrecerse a
todos los pacientes fumadores consejo mdico para conse-
guir la deshabituacin; si esta medida no resulta eficaz, se
debe aadir tratamiento farmacolgico que incluya trata-
miento sustitutivo con nicotina (chicles, parches o inhalado-
res nasales), bupropion o vareniclina, que han demostrado
aumentar la tasa de abstinencia tabquica.
Vacunacin. Debe aconsejarse la vacunacin antigripal y
neumoccica a todos los pacientes con EPOC. Su uso con-
junto podra ejercer un efecto sinrgico y prevenir la apari-
cin de las formas ms graves de neumona.
Ejercicio. Se recomienda realizarlo regularmente en todos
los estadios de la enfermedad.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico previene y controla los snto-
mas, reduce la frecuencia y gravedad de las agudizaciones y
mejora la tolerancia al ejercicio
30
. Sin embargo, es preciso
sealar que ninguna medicacin ha demostrado hasta ahora
Abandono de tabaco, actividad fsica, vacunaciones
Broncodilatadores solos o en combinacin
Asociar broncodilatadores y glucorticoides
inhalados, rehabilitacin
Teoflina
Oxgeno domiciliario
Ciruga
Leve Moderada Grave Muy grave
Sntomas
FEV
1
Fig. 3. Esquema teraputico recomendado en el paciente estable segn la
gravedad de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Adaptado de SEPAR-
ALAT, 2007
29
. FEV
1
: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
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AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.
APLICACIONES A LA PRCTICA CLNICA
consistentemente modificar a largo plazo el progresivo dete-
rioro de la funcin pulmonar que caracteriza a la EPOC
28
.
En la actualidad, se considera que el tratamiento debe instau-
rarse de forma escalonada dependiendo de la gravedad de la
enfermedad. Una vez iniciado, el tratamiento debe mante-
nerse a largo plazo a menos que aparezcan efectos adversos
significativos o que exista un empeoramiento de la enferme-
dad. Teniendo en cuenta la variabilidad de la respuesta tera-
putica en cada paciente, el tratamiento debe monitorizarse
estrechamente y ser ajustado con frecuencia. A continuacin
se sealan los distintos frmacos empleados para el trata-
miento de la EPOC.
Broncodilatadores. Los broncodilatadores ocupan un papel
central en el tratamiento de la EPOC al mejorar los snto-
mas, reducir las agudizaciones y mejorar la calidad de vida.
Adems, estos frmacos mejoran el flujo areo y la hiperin-
suflacin pulmonar, disminuyendo as el trabajo respiratorio
y aumentando la tolerancia al ejercicio. La va de administra-
cin recomendada es la inhalatoria, pues su accin es ms
rpida y se requieren dosis menores, lo que reduce la apari-
cin de efectos adversos. En la tabla 2 se muestran los distin-
tos frmacos empleados y sus dosis.
Broncodilatadores de accin corta (bromuro de ipratropio y
agonistas
2
de accin corta). Han demostrado su eficacia
para el control rpido de los sntomas y se recomienda su uso
a demanda para el alivio sintomtico. La combinacin de
ambos ejerce un efecto sinrgico: consiguen mayor efecto
broncodilatador que el conseguido con cada uno de ellos por
separado
31
.
Broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol, formo-
terol y bromuro de tiotropio). Deben emplearse en los pa-
cientes que requieren tratamiento de mantenimiento al re-
ducir los sntomas y mejorar la calidad de vida
32
.
Recientemente se ha demostrado una disminucin del n-
mero de exacerbaciones con formoterol, salmeterol y bro-
muro de tiotropio
29
. No hay evidencia suficiente para reco-
mendar un broncodilatador sobre los dems como
tratamiento inicial. La asociacin de agonistas
2
de accin
larga con bromuro de ipratropio consigue un efecto bronco-
dilatador mayor que con cada uno de ellos individualmen-
te
33
.
Metilxantinas. Producen una mejora clnica y espiromtri-
ca moderada y se consideran tratamiento de segunda lnea.
Deben ajustarse las dosis segn la respuesta clnica y es pre-
ciso monitorizar los niveles plasmticos para conseguir con-
centraciones pico plasmticas entre 5-15 g/ml. En la actua-
lidad se considera que la teofilina debe reservarse a pacientes
graves que continan con sntomas limitantes a pesar del tra-
tamiento con broncodilatadores inhalados de larga dura-
cin
34
.
Glucocorticoides. El tratamiento con esteroides inhalados
ha demostrado reducir el nmero de exacerbaciones en
EPOC moderada y grave y mejorar la calidad de vida
28
. Sin
embargo, su uso regular no ha demostrado modificar el de-
terioro a largo plazo del FEV
1
28
, ni reducir la mortalidad de
forma significativa, y parece asociarse a un aumento del ries-
go de neumona
35
. La respuesta a los glucocorticoides inha-
lados no es uniforme y no es predecible por la respuesta a
esteroides sistmicos o por el resultado de la prueba de bron-
codilatacin. Por otra parte, el empleo de glucocorticoides
orales a largo plazo no se recomienda en pacientes con
EPOC dada la ausencia de beneficio y la asociacin con im-
portantes efectos adversos
36
.
Combinacin de glucocorticoides con agonistas
2
de
accin prolongada inhalados. Esta combinacin produce
en el paciente con EPOC moderada y grave una mejora adi-
cional de los sntomas y de la funcin pulmonar y reduce el
riesgo de exacerbacin. Recientemente se ha demostrado el
efecto beneficioso de la combinacin salmeterol-fluticasona
sobre el deterioro de la calidad de vida, el riesgo de presentar
TABLA 2
Caractersticas de los frmacos broncodilatadores inhalados empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Frmaco Presentacin Dosis media Dosis mxima Comienzo Efecto mximo Duracin
(g/dosis) (g/da) de la accin de la accin
Agonistas
2
Salbutamol CP: 100 200 g/4-6 h 1.600 40-50 seg 15-20 min 4-6 h
Terbutalina CP: 250; TH: 500 500 g/4-6 h 6.000 40-50 seg 15-20 min 4-6 h
Salmeterol CP: 25; AH: 50 50 g/12 h 200 18 min 3-4 h 12 h
Formoterol CP: 12; CI: 12; TH: 9 12 g/12 h 48 1-3 2 h 12 h
Anticolinrgicos
Ipratropio CP: 20 40-80 g/6-8 h 320 15 min 30-60 min 6-8 h
Tiotropio CI: 18 18 g/24 h 18 g 1 h 1-3 h 24 h
Glucocorticoides (dosis equipotentes)
Beclometasona CP: 50; CP: 250 501-1.000 g/d 2.000 g/d
Budesonida CP: 50, 100; TH: 100, 200, 400 401-800 g/d 1.600 g/d
Fluticasona CP: 50, 125, 250; AH: 100, 250, 500 251-250 g/d 1.000 g/d
Ciclesonida CP: 40, 80, 160 161-320 g/d 1.280 g/d
Mometasona TH: 200, 400 401-800 g/d 1.200 g/d
AH: Accuhaler; CI: cpsulas inhaladas; CP: cartucho presurizado; TH: Turbuhaler.
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3062 Medicine. 2009;10(46):3055-64
ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)
exacerbaciones y sobre la funcin pulmonar, aunque no se
demostr una reduccin significativa en la mortalidad
37
. Esta
combinacin est indicada en pacientes con EPOC grave, en
aquellos que presentan ms de una exacerbacin anual y en
los que su retirada se asocia a deterioro clnico
26
.
Otros frmacos. No existen evidencias que justifiquen el
empleo de estimulantes respiratorios, profilaxis antibitica,
antileucotrienos ni nedocromil sdico. El uso de
1
-antitrip-
sina purificada est indicado en pacientes con fenotipo ho-
mocigoto PiZZ que cursan con enfisema pulmonar y defi-
ciencia de esta enzima
29
. El empleo de mucolticos
antioxidantes resulta controvertido, si bien parece disminuir
el nmero de exacerbaciones en pacientes con EPOC que no
han sido tratados con esteroides inhalados. No obstante, no
puede recomendarse su uso rutinario en pacientes con EPOC
en el momento actual
28
. Se ha sealado un posible efecto be-
neficioso de ciertos inmunomoduladores en trminos de dis-
minucin de la gravedad y frecuencia de exacerbaciones, si
bien se requieren ms estudios que confirmen estos benefi-
cios a largo plazo. No existen suficientes evidencias que ava-
len en el momento actual el empleo de inhibidores de fosfo-
diesterasa en pacientes con EPOC
29
.
Tratamiento no farmacolgico
Oxigenoterapia. La oxigenoterapia continua domiciliaria
(OCD) durante ms de 15 horas al da ha demostrado au-
mentar la supervivencia en pacientes con EPOC que presen-
tan insuficiencia respiratoria crnica
38
. Los criterios para
indicar OCD exigen una PaO
2
< 55 mmHg, o entre 55-60
mmHg cuando se acompaa de poliglobulia o de signos de
insuficiencia cardiaca derecha. El objetivo es mantener una
PaO
2
> 60 mmHg o SaO
2
> 90%
29
.
Ventilacin mecnica no invasiva. No existen en la actua-
lidad evidencias convincentes que justifiquen la ventilacin
mecnica no invasiva en pacientes con EPOC en fase esta-
ble.
Rehabilitacin. La rehabilitacin respiratoria mejora la dis-
nea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada
con la salud. Adems, reduce la utilizacin de los servicios
sanitarios y los ingresos hospitalarios y resulta coste-efectiva.
Debe recomendarse a todo paciente con EPOC que tras tra-
tamiento optimizado siga estando limitado por la disnea para
realizar sus actividades cotidianas
39
.
Ciruga. Determinados pacientes con EPOC grave que no
mejoran a pesar del tratamiento mdico pueden ser candida-
tos a diversos tratamientos quirrgicos, entre los que se in-
cluyen la bullectoma, la ciruga de reduccin de volumen
pulmonar o el trasplante pulmonar
28
.
Tratamiento de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica agudizada
Una agudizacin de la EPOC se define como el empeoramien-
to mantenido de los sntomas que presenta el paciente en situa-
cin basal, que va ms all de las oscilaciones diarias habituales
y que aparece de forma aguda
28
. En la tabla 3 se resume el ma-
nejo de las exacerbaciones en pacientes con EPOC
29
.
Criterios de ingreso hospitalario en la agudizacin de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Los pacientes con exacerbaciones de EPOC que presentan
acidosis respiratoria, comorbilidad importante o necesidad
de soporte ventilatorio tienen un
aumento del riesgo de mortalidad,
por lo que debe considerarse el in-
greso hospitalario. En la tabla 4 se
muestran las indicaciones de ingre-
so hospitalario en pacientes con
EPOC agudizada
28
.
Algunos pacientes requieren
ingreso en la Unidad de Cuidados
Intensivos dependiendo de los re-
cursos locales; sus indicaciones se
resumen en la tabla 5
29
.
Indicaciones de ventilacin
mecnica no invasiva en la
exacerbacin de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
Los pacientes con EPOC e insufi-
ciencia respiratoria aguda que no
mejoran con tratamiento mdico y
oxigenoterapia pueden precisar so-
porte ventilatorio. La ventilacin
mecnica no invasiva ha demostra-
do mejorar la acidosis respiratoria,
la frecuencia respiratoria, la grave-
TABLA 3
Tratamiento de la exacerbacin de la EPOC
EPOC leve o moderada (tratamiento extrahospitalario)
Mantener el tratamiento habitual
Optimizar el tratamiento por va inhalatoria con broncodilatadores de accin corta: anticolinrgico (bromuro de ipratropio
hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y/o agonista
2
de accin corta (salbutamol hasta 0,6 mg o terbutalina hasta 1,0 mg cada 4-
6 horas)
Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputo purulento
Considerar la administracin de glucocorticoides (40 mg/da de prednisona durante un mximo de 10 das en dosis
descendentes)
Valorar la evolucin a las 72 horas
EPOC grave o EPOC leve/moderada sin mejora en 72 horas (tratamiento hospitalario)
Optimizar el tratamiento broncodilatador por va inhalatoria: incrementar la dosis de anticolinrgico (bromuro de
ipratropio hasta 1,0 mg o agonista
2
de accin corta hasta 10 mg), considerando el empleo de nebulizador. El uso
adicional de teofilina intravenosa no determina una mejora clnica
Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputo purulento, considerando la
posibilidad de infeccin por Pseudomonas aeruginosa
Glucocorticoides por va sistmica (40 mg/da de prednisona durante un mximo de 10 das en dosis descendentes)
Oxigenoterapia, cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria
Diurticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha
Valorar el ingreso hospitalario cuando no se obtenga mejora en las 12 horas inmediatas
Considerar la ventilacin mecnica, cuando la exacerbacin curse con:
Deterioro gasomtrico mantenido
Disminucin del nivel de consciencia o confusin
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
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AVANCES EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA Y DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.
APLICACIONES A LA PRCTICA CLNICA
dad de la disnea y acortar la estancia hospitalaria
28
. Adems,
este tratamiento reduce la necesidad de intubacin endotra-
queal y la tasa de mortalidad
29
. En la tabla 6 se muestran las
indicaciones y las contraindicaciones relativas de la ventila-
cin mecnica no invasiva en exacerbaciones de la EPOC.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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TABLA 4
Indicaciones de ingreso hospitalario en la EPOC
Marcado aumento de la intensidad de los sntomas (por ejemplo, aparicin de disnea
en reposo)
EPOC grave (FEV
1
< 50%)
Aparicin de nuevos signos en la exploracin fsica (por ejemplo, cianosis, edema)
Ausencia de mejora tras tratamiento mdico inicial
Comorbilidad importante
Exacerbaciones frecuentes
Arritmias de nueva aparicin
Incertidumbre diagnstica
Edad avanzada
Falta de apoyo domiciliario
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEV
1
: volumen espiratorio forzado en el
primer segundo.
TABLA 5
Indicaciones de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos
Disnea intensa que no responde al tratamiento inicial de Urgencias
Confusin, letargo o coma
Hipoxemia persistente o progresiva (pO
2
< 40 mmHg) y/o hipercapnia grave o
progresiva (pCO
2
> 60 mmHg) y/o acidosis respiratoria (pH < 7,25) a pesar de
oxigenoterapia y ventilacin mecnica no invasiva
Necesidad de ventilacin mecnica
Inestabilidad hemodinmica (necesidad de frmacos vasoactivos)
TABLA 6
Indicaciones y contraindicaciones de la ventilacin mecnica no
invasiva
Criterios de seleccin
Disnea moderada o grave con empleo de musculatura accesoria o respiracin
abdominal paradjica
Acidosis moderada o grave (pH 7,35) y/o hipercapnia (pCO
2
> 45 mmHg)
Frecuencia respiratoria > 25 rpm
Criterios de exclusin
Parada respiratoria
Inestabilidad hemodinmica (hipotensin, arritmias, infarto de miocardio)
Alteraciones del nivel de consciencia; falta de cooperacin del paciente
Riesgo alto de aspiracin
Secreciones abundantes o viscosas
Ciruga facial o gastroesofgica reciente
Traumatismo craneofacial
Anomalas nasofarngeas fijas
Quemaduras
Obesidad mrbida
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