COOPERATIVA MULTIACTIVA DE SERVICIOS “COOPETRASAM”

Nit. 860.022.384-8

FICHA DE AFILIACIÓN
LUGAR DIA MES AÑO

Datos Personales
TIPO DE
NUMERO DEL DOCUMENTO
NOMBRES APELLIDOS DOCUMENTO

T.I C.C C.E

FECHA DE
SEXO ESTADO CIVIL NOMBRE DEL CONYUGUÉ DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
NACIMIENTO

DIA MES AÑO M F

TELEFONO
CIUDAD DE RESIDENCIA TELEFONO 2 CORREO ELECTRONICO CELULAR
1

PROFESION No. DE CUENTA ENTIDAD Y TIPO DE CUENTA

Datos Laborales
EMPRESA DEPENDENCIA

CARGO TIPO DE VINCULACION LABORAL

SALARIO ACTUAL APORTE MENSUAL % SOY PRESENTADO POR EL

ASOCIADO:
$ FONDO DE CESANTIAS FECHA DE INGRESO A TELEFONO DE LA
FECHA DE INGRESO A
COOPETRASAM OFICIN
LA EMPRESA
A/ EXT

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

* El aporte mensual debe establecerse en un rango del 5% al 10% del valor de su salario actual, dentro
de este rango puede establecer una cuota fija o un porcentaje de descuento

En caso de fallecimiento, autorizo que mis aportes y el seguro que ampara los mismos sean entregados
TIPO DE
APELLIDOS DOCUMEN PARENTESCO NO. DE %
TO DOCUMEN
NOMBRES
T.I C.C TO

a:

Si el anterior beneficiario no estuviere vivo en la fecha de mi fallecimiento, deberán ser entregados al

siguiente beneficiario.
TIPO DE
APELLIDOS DOCUMEN PARENTESCO NO. DE %
TO DOCUMEN
NOMBRES
T.I C.C TO

AUTORIZACIÓN, CONDICIONES Y COMPROMISOS

Al solicitar la afiliación a la Cooperativa, me comprometo aceptar los estatutos, reglamentos y disposiciones en general de la entidad. Autorizo al pagador quien quiera
que fuese para efectuar sobre los ingresos laborales, las deducciones para las cuotas de aporte y crédito y todos aquellos convenios comerciales a los que me vincule, así
como otras deducciones, que según los estatutos de COOPETRASAM haya determinado la Asamblea General y el Consejo de Administración.

AUTORIZACIÓN DE CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

Autorizo a la entidad COOPETRASAM o a quien represente sus derechos u ostente en el futuro la calidad de acreedor a reportar, procesar, solicitar y divulgar a la
Central de Información Financiera -CIFIN- que administra la Asociación Bancaria y de Entidades Financieras de Colombia, o a cualquier otra entidad que maneje o
administre bases de datos con los mismos fines, toda la información referente a mi comportamiento comercial. Lo anterior implica que el cumplimiento o
incumplimiento de mis obligaciones se reflejará en las mencionadas bases de datos, en donde se consignan de manera completa, todos los datos referentes a mi actual y
pasado comportamiento frente al sector financiero y, en general, frente al cumplimiento de mis obligaciones.

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FIRMA DEL INTERESADO

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C.C. No.
Adjuntar dos Fotos, fotocopia de la cedula y fotocopia del ultimo desprendible de pago.
Aprobado por el Consejo de Administración en reunión del: Según Acta No. Vo. Bo. Presidente Vo. Bo. Secretaria