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SINDROME HELLP DR FELIX CAMPOS ALCALA MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

SINDROME HELLP

DR FELIX CAMPOS ALCALA MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HUANCAVELICA 2009

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IINNCICIDDENCIAENCIA

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7171%% entreentre llasas 2277 yy 3366 semsemanaanass dede gestacióngestación

Generalmente

severa

asociada

a

preeclampsia

Afecta 0.1 –0.6% de todas las gestantes y 4 – 12% de mujeres con preeclampsia severa

rápida

Es

emergencia,

requiere

una

terminación del embarazo

70% de los casos ocurre entre 27 a 36 semanas, puede en puerperio inmediato

Mujeres de raza blanca mayores de 25 años

2/3 casos se presentan antes del parto

1/3 de casos post parto

Mayor incidencia cuando hay DPP.

Mayor incidencia en manejo expectante de la Preeclampsia severa.

Mortalidad Materna elevada (10 a 13% en países en vias en desarrollo).

Mortalidad perinatal alta (36.7 a 41%).

Morbilidad materna severa frecuente:

-CID (21%) -DPP (21 %) -Falla renal aguda (6%) -Edema pulmonar (6%) -Hematoma subcapsular hepático (1%) -Desprendimiento de retina (0.9%)

T I P O

D E

Sindrome HELLP

Hemolisis Esquistocitosis LDH > a 600 u/l Disfuncion Hepatica TGO > 70 u/l

Trombocitopenias Plaquetas < 100,000

H E L L P CLASE DE HELLP
H E L L P
CLASE DE
HELLP

HELLP Parcial (Sibai)

Por lo menos un criterio

Clasificacion de Martin

Clase 1

Plaquetas

<

50,0000

Clase 2

50.000 a 100,000

Clase 3 > 100,000 < 150,000

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

EVIDENCIA DE HEMOLISIS EN SANGRE PERIFERICA.PRESENCIA DE ESQUISTOCITOS(HEMATIES FRAGMENTADOS)

ELEVACION DE ENZIMAS:

- LDH > 600 UI/L -TGO > 70 UI/L -BT > 1.2 MG/DL -TROMBOCITOPENIA: <100,000/mm3

DIAGNOSTICO

Signos de Presunción:

Epigastralgia Signos Preeclampsia Nausea/vomito Exceso aumento peso

Signos de Probabilidad:

-Plaquetas < 150 mil Signos de certeza:

-DHL > 600

El signo de certeza para diagnosticar Sindrome Hellp es

a. Plaquetopenia< 100 mil

b. Hipertension> 160/110

c. Proteinuria>= 5 gramos

d. DHL > 600

e. Bilirrubina > 2.0

Sindrome HELLP (clasificación de Tennesse)

a. Trombocitopenia: plaquetas <

100 000 b. Hemólisis: Bilirrubinas >= 1.2 o DHL > 600

c. TGO >= a 70 (o más de lo

normal)

Figura 6 . Morfología de los glóbulos rojos (a) biconvexo, (b) esferocito, (c) equinocito, (d)

Figura 6. Morfología de los glóbulos rojos (a) biconvexo, (b) esferocito, (c) equinocito, (d) microesferocito, (e) esquistocitos y (f) macrófagos con fierro residual en su interior

Frotis sangre periférica: esquistocitos

Frotis sangre periférica: esquistocitos

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Plaquetopenia (el más constante),

2. Elevación de las enzimas hepáticas, y,

3. Pruebas de Hemólisis (el más difícil de evidenciar). Cuando faltan, se considera como:

ELLP o HELLP incompleto o en evolución”.

CUADRO CLINICO

• DOLOR

EN

CUADRANTE

SUP

DERECHO O EPIGASTRIO(65-90%)

• MALESTAR(90%) • NAUSEAS Y VOMITOS(35-50) • CEFALEA(35%) • ICTERICIA EVIDENTE(5%)

• GANANCIA

DE

PESO

EDEMA(60%)

CON

SIGNOS DE EXTREMA GRAVEDAD

2. DOLOR EN CSD

3. ICTERICIA DE PIEL Y MUCOSAS

4. COLURIA

5. OLIGURIA

COMPLICACIONES

MORTALIDAD 1-10%,MAXIMO 25%

CID 20%

NECROSIS TUBULAR Y FALLA RENAL 7%

DPP 16%

EDEMA AGUDO DE PULMON

ROTURA

HEPATICA

O

HEMATOMA

SUBCAPSULAR HEPATICO(2%)

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL

HEMATOMAS O INFECCION DE HERIDA OPERATORIA

FISIOPATOLOGÍA

• Aunque el 20% de casos de S. de HELLP se producen sin hipertensión en el momento de debutar, este síndrome es una variante de la preeclampsia.

FISIOPATOLOGÍA

• Se origina en:

–Una activación intravascular de las plaquetas. + –Alteraciones del epitelio de los pequeños vasos.

DIADIAGGNNOSOSTICTICOO

DIFEDIFERENRENCIACIALL

HigadHigadoo ggrasrasoo agaguudodo

PPurpuurpurara trombtrombocitopeocitopeninicaca ttromrombboticaotica

SSiindromendrome ureuremimiccoo hehemolmoliticoitico

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA,HB.HTO.GRUPO RH

LAMINA PERIFERICA

HAPTOGLOBINA, CREATININA

FIBRINOGENO, TIEMPO PROTROMBINA

GLUCOSA,UREA,AC URICO

BILIRRUBINAS

ESQUISTOZITOS

OJO: REPETIR CADA 24 H.

PLAQUETAS*

ENZIMAS HEPÁTICAS*

ACIDO URICO*

PROTEINURIA 24 HORAS*

PROTEÍNA C REACTIVA *

ToToddaa gesgestanttantee hihipertpertensensaa cconon ccoomplimpliccaacciiononeses hehemamattoológilógiccasas ddeebebe sserer trtratadatadaa ccomoomo sisi elel proproccesoeso esestutuvviieraera inindducuciiddoo poporr elel embembarazarazoo EllElloo imimpliplicaca lala extextracracccnn ddelel ffetoeto

MANEJO

OBJETIVOS TERAPEUTICOS Y MEDIDAS

INICIALES

PREECLAMPSIA SEVERA

SON

IGUALES

A

TTO

DEFINITIVO

ES

CONCLUIR

GESTACION EN EL MAS CORTO TIEMPO

MANEJO POR UCI

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

MONITORIZACION MINIMO

POR

48

HORAS

TRATAMIENTO

• El diagnóstico del S. de

una

HELLP

no

supone

cesárea

decisión

de

que

urgencia,

podría

ser

peligrosa para la madre o para el feto.

TRATAMIENTO

• Una vez estabilizada la

madre

y

valorado

el

estado del feto, se deberá

tomar la decisión de extraerlo o no.

MANEJO EVALUACION FETAL

Determinar Edad Gestacional Bienestar Fetal:

-NST con estimulo vibroacustico -OCT con feto maduro -Monitoreo electrónico intraparto FCF -Ecografía con ILA

Confirmar madurez pulmonar fetal

12 PASOS PARA MANEJO

1. Diagnóstico anticipado: Evaluar presencia de náuseas, vómitos y dolor epigástrico y pruebas de laboratorio buscando signos de presunción, probabilidad y certeza.

2.

Evaluación de condición materna

 

3.

Evaluación

de

condición

fetal:

Dar

corticoides hasta

el

post-parto

(Betametasona 12 mg c/12 h x 2 dosis IM o Dexametasona 6 mg c/6 h x 4 dosis EV).

4.

Control de la Presión Arterial (Nifedipino).

5.

Prevenir

las

convulsiones (Sulfato de

Magnesio).

6. Manejo de fluidos y electrolitos: Buena diuresis (30-40ml/h). Con oliguria hacer reto de fluidos. 7. Hemoterapia prudente:

Transfundir 6 a 10 paquetes de plaquetas:

a.

Antes de Cesárea si plaquetas < 40 000

b.

Antes de parto vaginal si plaquetas < 20 000

c.

En

las

24

horas

postparto

mantener

plaquetas > de 50

000

y

20

000

según

parto

abdominal

o

vaginal

respectivamente.

8. Manejo de Labor de parto: preferir vía vaginal y anestesia epidural si plaquetas > 150 mil. Estar atentos a posibilidad de ruptura hepática. En cesárea verificar hígado por riesgo de ruptura inadvertida.

9. Optimizar cuidados Perinatales.

10. Tratamiento intensivo en posparto hasta que: plaquetas y DHL mejoren, diuresis > 100 cc/h, PA <= 150/90 y mejoría clínica.

11. Estar atento a falla multiorgánica.

12. Consejo para próximos embarazos (recurre en 19 a 27%),

TRATAMIENTO

• Si la paciente tienen CID:

–Antes de iniciar procedimientos invasivos o quirúrgicos, debe administrarse además plasma fresco congelado para corregir las alteraciones de la coagulación.

• Interrumpir gestación:

Parto:

3. Si plaquetas > 50,000 y PA < 160/110 y no hay trastorno de conciencia

4. Si EG > 34 sem inducir parto con oxitocina

5. Si EG 32 a 34 semanas maduración pulmonar y después de 12 horas inducción

6. Menor de 32 sem cesárea con anestesia general

5. Si plaquetas < 50,000 y PA > 160/110 a pesar de tratamiento hay signos de encefalopatía hepática o deterioro del estado general. Interrumpir gestación por cesárea o histerotomía Fluidoterapia Optimizar volumen intravascular Prevenir progreso de falla renal aguda e impregnación de pigmentos biliares por hemólisis en los tubulos renales Solución ideal cristaloides 100-125cc/hora

Terapia transfusional Transfundir plaquetas hasta llevar a valor mayor de 60,000 antes de intervención quirúrgica

Tratamiento antihipertensivo Metildopa Nifedipino

Tratamiento anticonvulsivante Sulfato de magnesio

PRONÓSTICO Y RECURRENCIAS

• Riesgo materno: es alto.

• Mortalidad materna: 0 y 24%.

• Las causas de muerte son:

–CID, DPP, Insuficiencia Renal Aguda, edema pulmonar, ruptura de hematoma hepático y eclampsia.

COMPLICACIONES

MATERNAS.

• CID: 20%

• DPP: 16%.

• IRA: 7%.

• Edema Pulmonar:

6%

• Hemorragia del SNC.

• Distres Respiratorio del Adulto.

• Shock Hipovolemico.

• Hematomas, Infartos y Rotura hepatica.

PRONÓSTICO Y RECURRENCIAS

Mortalidad perinatal: 7 - 60%.

Causas: Prematuridad extrema, retraso del crecimiento intrauterino o asfixia intrauterina.

Por ello debe atenderse en un centro con una UCI materno-fetales.

Riesgo de recurrencia: 3,4% (Sibai).

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME DE HELLP

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME DE HELLP
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•Coordine para ecografia abdominal

Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial
Diagnóstico
de Enfermería
Intervención de Enfermería
Complicación
Potencial

Asista en la paracentesis abdominal; Si se aspira contenido hemático prepare a la paciente para laparatomia exploratoria.(hemoperitoneo).

Realice reto de fluidos

Verificar consentimiento informado y orden de transfusión sanguinea.

Realice transfusión de productos sanguíneos ,según requerimiento.

Monitoreo de tansfusión de hemoderivados de acuerdo a formato establecido.

Evalue signos y sintomas de sobrecarga hídrica.

hemoderivados de acuerdo a formato establecido. • Evalue signos y sintomas de sobrecarga hídrica. Congestion Pulmonar

Congestion

Pulmonar

Diagnóstico de Enfermería Intervención de Enfermería Complicación Potencial • R e al ic e BH
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El cuidado especializado de La Madre y el Neonato es Nuestra misión prioritaria .

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