Nombre: Coronado Garcia Evelyn

NSS: 47957918643m020OR
Edad: 11 aos
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 24 agosto - 2002
Fecha de Elaboracin: 09/05/14 Cama: 363
Hora: 1:40 Hrs

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Vivo, 33 aos, originario de Lagunillas, SLP casado, ateo, escolaridad: Secundaria
completa, ocupacin: reparador de compresores. Religin: Ateo. Tabaquismo ().
Alcoholismo (+) de 2 a 3 veces por semana 2 a 3 cervezas desde los 20 aos. Toxicomanias
negado. Aparentemente sano.
Madre: Viva, 35 aos, originaria de San Luis Potosi, SLP, atea,casada, escolaridad: secundaria
completa, ocupacin: ama de casa. Tabaquismo (- ) alcoholismo (- ) Toxicomanias negadas.
Niega coomorbilidades. G2 P2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Prenatales, Natales y Postnatales:
Producto de 1 gesta, con adecuado control prenatal desde el primer trimestre, la madre
tom acido flico y fumarato ferroso durante el embarazo (inicio 1er mes), culmin a las 40
SDG va vaginal Llanto espontaneo, peso 3.140 kgs, talla 53 cm, APGAR desconoce. Alta
posterior a la madre para checar si habia tomado liquido amniotico a la hora de nacer de lo
cual salio bien.

Alimentacin: Alimentado con Seno materno hasta los 9 -10 meses. Continuando con NAN-2
hasta en ao de edad continuando con la ablactacion a base de papillas de frutas y
verduras, sopas y gerber.
Inmunizaciones: completas, no muestra cartilla de vacunacin.
Desarrollo Psicomotor: Sonrisa social al 5to mes, sosten cefalico al 6to mes. sedestacin a
los 10 meses de edad. Comenz a caminar a los 2 aos, comenz a balbucear a los 9 meses
de edad. Frases completas a los 2 aos.
Habitacin: Casa habitacin de bloque y cemento tiene 2 habitaciones, cuenta con todos los
servicios; habitan 4 personas, duerme en cama propia. Bao y cambio de ropa diario.
Zoonosis: 1 Perro que permanece en el patio.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades propias de la Infancia: Varicela a los 4 aos.
Hospitalizaciones: Interrogadas y Negadas
Cirugas: PO Apendicectomia el dia de hoy.
Fracturas: Negadas
Transfusiones: (-)
Alergias: negadas

PADECIMIENTO ACTUAL
Femenina de 11 aos de edad que inicia padecimiento actual el lunes 5.05.14 en la
madrugada que refiere madre empezo como dolor tipo colico de baja intensidad que
la desperto del sueo para intensificarse por la maana del dia martes 6.05.14
acompaandose con vomito en mas de 5 ocasiones de contenido gastrointestinal al
inicio para terminar en vomito liquido amarillento, fiebre de 38 C, el dolor se volvio
ardoroso con dolor al tacto de manera generalizada en abdomen por lo cual acude a
UMF en la madrugada donde le inyectan y recetan tx que desconoce con lo cede el
vomito y la fiebre pero no asi el dolor tipo pirosis en epigastrio, se da de alta
hospitalaria con dx de intoxicacion alimentaria.
El dia jueves se exacerba mas el dolor por lo la madre decide llevarla a clinica privada
donde se le realizan radriografias y es referida a HGZ 33 con dx ya establecido de
apendicitis por lo cual se decide intervenir ese mismo dia realizandose
apendicectomia donde se encuentran los siguientes hallazgos: apendice pelvica,
abscedada con perforacion en tercio medio, abundante material purulento, plastron
de omento y peritonitis localizada. Actualmente encuentro a paciente conciente,
cooperadora reactiva, en posicion libremente escogida con apoyo de liquidos I.V. A la
exploracion dirigida abdomen globoso con rigidez voluntaria, peristaltismo
aumentado en intensidad y frecuencia, sin dolor a la palpacion, con Hx qx en FID
cubierta sin datos de gasto con drenaje por el mismo lado de contenido serohematico
aprox 10 cc en cantidad.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Neurolgico: preguntados y negados.
Respiratorio: preguntados y negados.
Cardiovascular: preguntados y negados.
Digestivo: preguntados y negados.
Osteomuscular: preguntados y negados.

EXPLORACION FISICA
Peso: 34.400 kg Talla: 147 cm FC: FR: Temp: T.A:

Habitus exterior: Paciente consciente, cooperadora, reactiva, con buen estado de
hidratacin, sin palidez de piel ni tegumentos..
Cabeza: Normocefalo, con apertura ocular completa, pupilas isocoricas normorreflecticas,
con adecuada implantacin de cabello. Cuello: Cilndrico, simtrico, traquea movible,
desplazable, faringe asignologica Trax: Simtrico, con movimientos de amplexion y
amplexacion adecuados, sin datos de distres respiratorio, CsPs con buena entrada y salida de
aire, murmullo vesicular presente, sin sibilancias ni crepitos. Ruidos cardiacos rtmicos de
buena intensidad, sin soplos o ruidos agregados. Abdomen: globoso con rigidez voluntaria,
peristaltismo aumentado en intensidad y frecuencia, sin dolor a la palpacion, con Hx qx en
FID cubierta sin datos de gasto con drenaje por el mismo lado de contenido serohematico
aprox 10 cc en cantidad, sin datos de IP, sin masas o viceromegalias palpables. Extremidades:
Eutrficas, integras, sin edema, con pulsos presentes, con llenado capilar de 2 segundos.

LABORATORIOS (Pre- operatorios 08-05-14)
BH Metabolico Renal Fibrinogeno
Hemoglobina 14.7 Glucosa 128 Creatinina 0.6 898
Leucocitos 15.7 Na 137 Urea 21.4
Neutrofilos 14.3 K 3.6 BUN 10.0 T.P
Linfocitos 0.489 Cl 103 15.30
Plaquetas 242000
Hematocrito 43.3 T.T.P
VCM 90.5 27.6




IMPRESION DIAGNOSTICA: PO Apendicectomia.
PLAN: Se inicia triple esquema de AB + terapia analgesica + Vigilancia de Hx Qx

PRONOSTICO: Ligado a evolucion