Nombre: Nazario Daniel Botello Tamez

NSS:4300852703 3M2005 OR
Edad: 9 aos
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento:13- mayo-2005
Fecha de Elaboracin: 28. Mayo. 2014 Cama: 367
Hora: 18: 18 hrs.


HISTORIA CLINICA NEUROPEDIATRIA
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: Vivo, 29 aos, originario de Allende, Nuevo Len, casado, escolaridad: secundaria
completa, ocupacin: en puesto de tacos, religin: catolico. Tabaquismo (+) desde los 18
aos 1 cajetilla en 2 semanas. Alcoholismo (+) 6 cervezas cada fin de semana desde los 18
aos. Toxicomanias negado. Aparentemente sano.
Madre: Viva, 29 aos, originaria de Monterrey Nuevo Len, casada, escolaridad:
secundaria completa, religin: catolica, ocupacin: en puesto de tacos. Tabaquismo,
alcoholismo y toxicomanas negadas. Medicos: Negado. G3 C3 por Macrosefalia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Prenatales, Natales y Postnatales:
Producto de 2 gesta, con adecuado control prenatal desde el primer trimestre, la madre
tom acido flico y fumarato ferroso durante el embarazo (inicio en el primer trimestre),
culmin a las 40 SDG va cesarea por macrocefalia. Llanto a los 5 min posteriores al
nacimiento, peso 4050 grs, talla 60 cm, APGAR desconoce. Alta 8 dias posterior a la madre
en HU en piso, posteriormente estuvo 8 dias en HGZ 33 donde se somete a colocacion de
valvula ventriculo peritoneal.
Alimentacin: Alimentacion a Seno materno por causas maternas hasta los 3 meses,
siendo sustinuido por NAN-1. Ablactacion a los 26 meses en combinacion con papillas a
base de verduras y frutas. Se integra a dieta familiar aproximadamente a los ocho meses
de edad.
Inmunizaciones: completas para la edad, muestra cartilla de vacunacin.
Desarrollo Psicomotor: Sonrisa social a los tres meses de edad, sosten cefalico a los 8
meses de edad, sedestacin a los 8 meses de edad. No gatea. No camina. No camina.
Comenz a balbucear a los 8 meses de edad. A los 12 meses de edad comenz a formar
frases completas.
Habitacin: Casa habitacin de bloque y cemento tiene 2 habitaciones, cuenta con todos
los servicios; habitan 5 personas, duerme en cama propia. Bao y cambio de ropa diario.
Zoonosis: 1 gato dentro de hogar.
Lugar de Nacimiento: Montemorelos, Nuevo Leon.
Religion: Catolico.
Escolaridad: 3er de Primaria.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades propias de la Infancia: Negado.
Mdicos: Mielomeningocele dx al nacimiento.
Medula anclada dx en diciembre del 2013 sin tx.
Vegiga neurogenica dx a los 4 aos.
Soplo cardiaco en diciembre del 2013 sin tx.
Hospitalizaciones: 2 hospitalizaciones.
1 por cirguia al nacimiento, a los 4 aos por cirugia de liberacion de flexores de cadera.
Cirugas: 1 cirguia al nacimiento a las 5 horas de nacimiento, a los 4 aos por cirgugia de
liberacion de flexores de cadera.
Fracturas: Negado.
Transfusiones: (-)
Antecedentes toxico - alergicos: Alergico a mariscos y al chocolate. Niega alergias
medicamentosas.

PADECIMIENTO ACTUAL
Masculino de 9 aos de edad que acude a consulta en medio particular en
noviembre del 2013 debido a preocupacion de la madre por ausencia de marcha en
paciente donde se le indica realizacion de resonancia magnetica, en diciembre del
2013 se realiza dx de medula anclada y soplo cardiaco, por lo cual acude a HGZ16
por lo cual acude a HGZ con neuropediatria y el manda referencia a neurocirujano
que decide operacin, familiares estando de acuerdo, paciente ingresa dia de hoy
programado para liberacion de medula anclada el dia viernes 30 de mayo del 2014.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Neurolgico: Retraso Psicomotor.
Respiratorio: preguntado y negado.
Cardiovascular: Soplo cardiaco
Digestivo: No controla esfinter vesical ni rectal debido a diagnosticos ya mencionados.
Osteomuscular: preguntados y negado.

EXPLORACION FISICA
Peso: 27 kg FC: 80 lpm FR: 24 rpm Temp: 36 C
Habitus exterior: Paciente consciente, cooperador, orientado en las 3 esferas. Con edad
aparente a la cronologca, neurolgicamente integro. Buen estado de hidratacin, sin
palidez de piel ni tegumentos.
Cabeza: Normocefalo, con apertura ocular completa, pupilas isocoricas normorreflecticas,
con adecuada implantacin de cabello. Cuello: Cilndrico, simtrico, faringe no hiperemica,
no descarga, sin hipertrofia. Trax: Simtrico, con movimientos de amplexion y
amplexacion adecuados, sin datos de distres respiratorio, CsPs con buena entrada y salida
de aire, murmullo vesicular presente, sin sibilancias ni crepitos. Ruidos cardiacos rtmicos
de buena intensidad, con soplo sistolico G IV en foco pumonar. Abdomen: Plano, blando,
depresible, Peristalsis presente, sin masas o viceromegalias, sin datos de IP. Extremidades:
Eutrficas, integras, sin edema, fuerza 5/5 en estremidad inferior izquieda, con usencia de
fuerza en mid, pulsos presentes, con llenado capilar de 2 segundos, con pie valgo en ambas
extremidades.

LABORATORIOS
BH TP / TTP
Hemoglobina 11.6 TP 12
Leucocitos 6.4 TTP 25
Neutrofilos 66%
Linfocitos 28%
Plaquetas 277
Hematocrito 35.2
VCM 89.2


IMPRESION DIAGNOSTICA: Programacion para liberacion de medula anclada.
PLAN: Mielomeningocele/ Medula anclada / Vegiga neurogenica
PRONOSTICO: Reservado a evolucion.
Dr. Samuel Perez MEP /R1P Dra. Beltrn / Dra. Nava MIP