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03 Aprile 2003
ore 16:00 17:30
04 Aprile 2003
ore 17:00 18:00
Corso Integrato di Chirurgia Generale
Dott. ssa Paola Sartori
Sbobinata da Daniela Ghisi
La Patologia del Surrene
La secrezione neuroendocrina del surrene deriva dalla midollare, mentre la secrezione endocrina pura
deriva dalla corticale; la corticale secerne corticosteroidi e aldosterone ed regolata, nella secrezione
di corticosteroidi, dall'asse ipotalamo ipofisario; dalla midollare derivano le catecolamine.
L'ANATOMIA DEL SURRENE
IL SURRENE E' UNA GHIANDOLA:
- BILATERALE
- RETROPERITONEALE
- COMPOSTA DA UNA CORTICALE E DA UNA MIDOLLARE
- SITUATA SULLA FACCIA SUPERO-MEDIALE DEL POLO SUPERIORE DEI DUE RENI
Il surrene una ghiandola bilaterale, retroperitoneale, posta subito al di sopra del rene.
VASCOLARIZZAZIONE ARTERIOSA
- ARTERIE SURRENALI SUPERIORI
(DALLA A. FRENICA INFERIORE)
- ARTERIE SURRENALI MEDIE
(DALL'AORTA)
- ARTERIA SURRENALE INFERIORE
(DALLA A. RENALE)
E' vascolarizzato da tre arterie che hanno diversa origine: la surrenale superiore deriva dalla frenica,
la media dall'aorta e l'inferiore dalla renale.
VASCOLARIZZAZIONE VENOSA
- VENA DEL SURRENE DESTRO
(DRENA NELLA CAVA)
- VENA DEL SURRENE SINISTRO
(DRENA NELLA VENA RENALE SINISTRA)
Il surrene destro drena nella cava, mentre il surrene sinistro nella vena renale sinistra; questo
importante negli interventi chirurgici, perch data la vicinanza del surrene destro alla vena cava, la
vena surrenale destra molto corta e pu dare sanguinamenti molto imponenti.
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FISIOLOGIA
TRE CICLI BIOSINTETICI
GLICOCORTICOIDI (GLOMERULARE ESTERNA DELLA COTICALE)
MINERALCORTICOIDI (ZONA FASCICOLATA E RETICOLARE DELLA CORTICALE)
ANDROGENI SURRENALICI (PRODOTTI IN PICCOLA QUANTITA')
Il surrene secerne glicocorticoidi, mineralcorticoidi, androgeni surrenalici e catecolamine dalla
midollare.
LA CORTICALE
IL CORTISOLO
IL CORTISOLO E' IL PRINCIPALE GLICOCORTICOIDE UMANO, REGOLATO DALL'ACTH IPOFISARIO.
1) REGOLA IL METABOLISMO INTERMEDIO DEI CARBOIDRATI
2) REGOLA IL METABOLISMO DI PROTEINE E LIPIDI
3) REGOLA LE RISPOSTE ANTI-INFIAMMATORIE E IMMUNOSOPPRESSIVE
4) RITARDA LA GUARIGIONE DELLE FERITE
5) PRODUCE OSTEOPENIA
L'ALDOSTERONE
L'ALDOSTERONE E' IL PRINCIPALE MINERALCORTICOIDE UMANO REGOLATO DAL SISTEMA RENINA-
ANGIOTENSINA E DAL POTASSIO PLASMATICO
L'ALDOSTERONE PER ESPANDERE IL VOLUME PLASMATICO STIMOLA:
1) LA RITENZIONE DI SODIO E POTASSIO
2) LA SECREZIONE DI IONI IDROGENO NEL TUBULO CONTORTO DISTALE DEL RENE
GLI ANDROGENI SURRENALICI
GLI ANDROGENI SURRENALICI HANNO UN BLANDO EFFETTO:
1) SULLO SVILUPPO DEI TESSUTI FETALI
2) SULLE GONADI
3) SUI CARATTERI SESSUALI SECONDARI
LA MIDOLLARE
LA MIDOLLARE DEL SURRENE
LA MIDOLLARE DEL SURRENE SECERNE NUMEROSE AMINE ATTIVE QUALI:
1) DOPAMINA
2) NOREPINEFRINA
3) EPINEFRINA
La midollare produce catecolamine (dopamina, adrenalina, noradrenalina), ma soprattutto epinefrina e
norepinefrina; le catecolamine vengono sintetizzate dalla tirosina:
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BIOSINTESI DELLE CATECOLAMINE
TIROSINA
TIROSINA IDROSSILASI T
DOPA
L-aa-AROMATICO DECARBOSSILASI T
DOPAMINA
DOPAMINA _ IDROSSILASI T
L-NOREPINEFRINA
PNMT T
L-EPINEFRINA
LE CATECOLAMINE SONO NEUROTRASMETTITORI CHE AGISCONO SU:
SISTEMA CARDIOVASCOLARE
MUSCOLATURA LISCIA E SCHELETRICA
METABOLISMO E FLUSSO EMATICO DI FEGATO, MILZA, POLMONI E CERVELLO
DIVERSE FUNZIONI ENDOCRINE
LE CATECOLAMINE VENGONO METABOLIZZATE NEL FEGATO E NEI RENI DA DUE ENZIMI:
1) MONOAMINOSSIDASI (MAO)
2) CATECOL-O-METIL TRASFERASI (COMT)
Le catecolamine sono neurotrasmettitori, con gli effetti indicati in questo lucido; vengono
metabolizzate dalle MAO o dalle COMT.
LE LESIONI
LESIONI DELLA CORTICALE DEL SURRENE
1) ANOMALIE DI SVILUPPO
hIPERPLASIA CONGENITA
hIPOPLASIA CONGENITA
hECTOPIA
2) LESIONI NON NEOPLASTICHE
hIPERPLASIA ACQUISITA
hCISTI
hAPOPLESSIA
hTBC
3) NEOPLASIE BENIGNE
hADENOMI
hMIELOLIPOMI
4) NEOPLASIE MALIGNE
hADENOCARCINOMI
hSARCOMI
hLINFOMI
hMELANOMA
hMETASTASI
Le lesioni della corticale possono derivare da anomalie di sviluppo, da lesioni non neoplastiche, da
neoplasie benigne o maligne: le benigne sono adenomi e mielolipomi, le maligne sono prevalentemente
adenocarcinomi e metastasi. Soprattutto sono frequenti le metastasi e questo importante da un punto
di vista clinico nella diagnosi della massa surrenalica d.n.d.d.
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LESIONI DELLA MIDOLLARE DEL SURRENE
1) NEOPLASIE BENIGNE
hFEOCROMOCITOMA
hGANGLIONEUROMA
2) NEOPLASIE MALIGNE
hNEUROBLASTOMA
hGANGLIONEUROBLASTOMA
La midollare del surrene pu presentare lesioni neoplastiche benigne, che sono essenzialmente il
feocromocitoma e il ganglioneuroma, e lesioni maligne, cio il neuroblastoma e il ganglioneuroblastoma.
Il feocromocitoma pu avere un andamento anche maligno.
SINDROMI DA LESIONI DELLA CORTICALE DEL SURRENE
- SINDROME DI CUSHING
- ALDOSTERONISMO
- SINDROMI ADRENO-GENITALI
- INSUFFICIENZA SURRENALE
Per quanto riguarda le sindromi da lesione della corticale, l'iperproduzione di corticosteroidi porta alla
sindrome di Cushing, l'iperproduzione di aldosterone porta all'aldosteronismo, l'iperproduzione di
androgeni surrenalici alle sindromi adreno-genitali, mentre la ipoproduzione della corticale surrenalica,
prevalentemente di androgeni ed aldosterone, porta all'insufficienza surrenalica (... "forme primarie di
iposurrenalismo: carente produzione di glicocorticoidi, androgeni, mineralcorticoidi; forme secondarie e
terziarie: prevale il deficit di glicocorticoidi" da G. Faglia).
SINDROME DI CUSHING
1) INCIDENZA DI 10 CASI PER 1.000.000 DI INDIVIDUI
2) IMPORTANTE IPERCORTISOLISMO DA AUMENTATA PRODUZIONE SURRENALE DI CORTISOLO
3) DIPENDENTE O NON DIPENDENTE DALL'ACTH
EZIOLOGIA DELLA SINDROME DI CUSHING
ACTH DIPENDENTE
- MORBO DI CUSHING 68%
- SINDROME DA ACTH ECTOPICO 12% (TUMORI ECTOPICI NON ENDOCRINI PRODUTTORI DI ACTH)
- SINDROME DA CRH ECTOPICO 1%
ACTH INDIPENDENTE
- ADENOMA SURRENALE 10%
- CARCINOMA SURRENALE 8%
- IPERPLASIA CORTICOSURRENALE 1%
LA CAUSA PIU' COMUNE DI SINDROME DI CUSHING E' IATROGENA, DA SOMMINISTRAZIONE CRONICA DI
CORTICOSTEROIDI PER ALTRE PATOLOGIE
Ricordiamo che il Cushing pu essere ACTH dipendente, o a partenza da un adenoma ipofisario che
secerne ACTH (Morbo di Cushing), o dipendente da ACTH ectopico prodotto da tumori non endocrini
ma secernenti, soprattutto polmonari o epatici; oppure da CRH ectopico, anch'esso derivante da tumori
secernenti.
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Per il Cushing ACTH indipendente dovete pensare ad un adenoma surrenale, ad un carcinoma surrenale o
ad una iperplasia corticosurrenale.
La differenza clinica principale la seguente: un paziente con Cushing da iperproduzione di ACTH avr
un dosaggio alto di ACTH ipofisario; in un paziente con Cushing da lesione surrenalica si riscontreranno
valori di tropina ipofisaria normali o ridotti.
E' importante sottolineare che la causa pi frequente di Cushing da somministrazione iatrogena di
corticosteroidi per altre patologie; inoltre anche l'insufficienza surrenalica ha come causa pi
frequente la somministrazione iatrogena di corticosteroidi per un periodo prolungato cui segue una
sospensione improvvisa della somministrazione.
DIAGNOSI DELLA SINDROME DI CUSHING
- RITMO CIRCADIANO DEL CORTISOLO
- CORTISOLO LIBERO URINARIO (24 ORE)
- CORTISOLEMIA DOPO BLOCCO CON DESAMETASONE
DEFINIZIONE DELL'ORIGINE
- DOSAGGIO ACTH
- TEST DI INIBIZIONE CON DESAMETASONE
- DOSAGGIO ACTH SENO PETROSO
Per la diagnosi importante soprattutto il dosaggio della cortisolemia dopo blocco con desametasone:
viene somministrato un corticosteroide esogeno e si osserva se la produzione surrenalica si blocca; nel
caso in cui si blocchi il surrene e l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene funzionano correttamente, in caso
contrario il test indica che la produzione surrenalica si sganciata dal controllo ipotalamo-ipofisario
dell'ACTH.
Per definire l'origine utile il dosaggio dell'ACTH e anche in questo caso si utilizza il test di inibizione
con desametasone.
MANIFESTAZIONI DELLA SINDROME DI CUSHING
hOBESITA' CENTRIPETA 79-97%
hMIOPATIA PROSSIMALE 29-90%
hIPERTENSIONE ARTERIOSA 74-87%
hSTRIE ADDOMINALI 50-94%
hIRSUTISMO 64-81%
hINTOLLERANZA AL GLUCOSIO 39-90%
hOLIGOAMENORREA 55-80%
hALTERAZIONI PSICHIATRICHE 31-86%
hOSTEOPOROSI 40-50%
La clinica della sindrome di Cushing indicata nel lucido: importante soprattutto l'ipertensione
arteriosa. L'osteoporosi di entit grave.
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L'ALDOSTERONISMO
SINDROME CARATTERIZZATA DA:
1) AUMENTATA SECREZIONE DI ALDOSTERONE
2) IPERTENSIONE ARTERIOSA
3) IPOKALIEMIA
PRIMARIO
E' DOVUTO AD UNA NEOPLASIA SURRENALICA FUNZIONANTE ACCOMPAGNATA DA SOPPRESSIONE DELLA RENINA
SECONDARIO
E' DOVUTO AD UN AUMENTATO LIVELLO PLASMATICO DI RENINA
I tre dati che caratterizzano l'aldosteronismo (aumentata secrezione di aldosterone, ipertensione
arteriosa, ipokaliemia), unitamente alle manifestazioni cliniche del Cushing e unitamente alla principale
manifestazione clinica del feocromocitoma, cio l'ipertensione arteriosa, sono criteri di esclusione nella
valutazione dell'incidentaloma; in un soggetto con massa surrenalica a riscontro occasionale ma che
abbia ipertensione arteriosa, ipokaliemia, diabete o intolleranza al glucosio non possiamo considerare la
massa surrenalica un incidentaloma.
Nell'aldosteronismo primario, dato soprattutto da adenomi surrenalici producenti aldosterone, si
riscontra la soppressione della PRA (attivit reninica plasmatica): alto dosaggio di aldosterone e basso
livello di renina.
Il primario pu essere raramente dato da una iperplasia surrenale idiopatica.
Nell'aldosteronismo secondario il rapporto aldosterone/renina invece basso, perch elevata anche
la PRA.
CAUSE DI ALDOSTERONISMO PRIMARIO
1) ADENOMA PRODUTTORE DI ALDOSTERONE 65-70%
2) IPERPLASIA SURRENALE IDIOPATICA 30%
3) CARCINOMA SURRENALE 1%
4) ALDOSTERONISMO SOPPRIMIBILE CON GLICOCORTICOIDI 1%
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL'ALDOSTERONISMO PRIMARIO
1) IPERTENSIONE DIASTOLICA MODERATA
2) ASSENZA DI EDEMI
3) IPOKALIEMIA (DEBOLEZZA MUSCOLARE, POLIURIA, POLIDIPSIA)
4) IPERGLICEMIA NEL 25% DEI CASI
Nella clinica dell'aldosteronismo primario si pu riscontrare iperglicemia, ma non dato costante; non ci
sono edemi declivi (... probabile causa: "persistendo l'ipervolemia si pu manifestare un fenomeno di
escape all'azione dei mineralcorticoidi e quindi il ripristino di un normale volume ematico" da G. Faglia).
CAUSE DI ALDOSTERONISMO SECONDARIO
1) STENOSI DELL'ARTERIA RENALE
2) CIRROSI EPATICA
3) SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO
4) GRAVIDANZA
L'ALDOSTERONISMO SECONDARIO RISPONDE ALLA TERAPIA DELLA CAUSA DI FONDO
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DIAGNOSI DI ALDOSTERONISMO PRIMARIO
h IPOPOTASSIEMIA + ELEVATA POTASSIURIA (>30 mEq/24 h)
h PRA UPRIGHT SUBNORMALE (<3ng/ml/h)
h RAPPORTO ALDOSTERONE/PRA >20
LO SCREENING E' POSITIVO SE SONO PRESENTI ALMENO 2 CRITERI.
Questi sono i criteri diagnostici. Il dosaggio upright quello rilevato dopo almeno due ore di
ortostatismo del paziente ed diminuito; il rapporto aldosterone/PRA aumentato. Devono essere
presenti almeno due di questi caratteri per porre diagnosi.
h TAC SURRENALICA
SE DUBBIA O NEGATIVA -> TEST POSTURALI
-> SCINTIGRAFIA CON COLESTEROLO MARCATO
h DETERMINAZIONE DEI LIVELLI DI ALDOSTERONE TRAMITE PRELIEVO BILATERALE DALLE VENE
SURRENALICHE
RAPPORTO RAPPORTO
ALDOSTERONE/CORTISOLO ALDOSTERONE/CORTISOLO
SUPERIORE A 4:1 INFERIORE A 4:1
J J
ADENOMA PRODUTTORE IPERPLASIA SURRENALE
DI ALDOSTERONE BILATERALE
La massa surrenalica deve essere indagata con TC o con RMN; nel caso in cui le metodiche di imaging
siano dubbie o negative, si utilizzano gli altri test diagnostici. Il prelievo bilaterale dalle vene
surrenaliche oggi non si fa pi.
(n.d.r -> ricordiamo che:
1. test posturale di ortostatismo: "si esegue prelevando campioni di sangue prima e dopo 1-
2 ore di stazione eretta per il dosaggio di PRA e aldosterone. Nei soggetti normali si
osserva un aumento di entrambi i parametri, mentre pazienti con iposurrenalismo
mostrano aldosterone basso e PRA alta dopo ortostatismo; nell'iperplasia aldosterone e
PRA aumentano 2-4 ore dopo la prova di ortostatismo, nell'adenoma e nell'iperplasia
sensibile ai glicocorticoidi l'aldosterone non aumenta, ma si riduce."
2 . scintigrafia con 75Se-Colesterolo: "effettuata durante somministrazione di
desametasone per inibire il tessuto surrenalico ACTH-dipendente, usata in presenza
di risultati equivoci alle indagini ormonali o per immagine. Una captazione monolaterale
nei primi 2 giorni indica la presenza di adenoma, mentre una captazione bilaterale dopo
4 giorni a favore di un'iperplasia bilaterale; i surreni normali captano il tracciante pi
tardivamente."
3. cateterismo delle vene surrenaliche: " utile per individuare la lateralit della fonte di
eccesso di aldosterone."
da G. Faglia)
TERAPIA
RIMOZIONE CHIRURGICA DELL'ADENOMA (APPROCCIO LAPAROSCOPICO O LAPAROTOMICO) j GUARIGIONE O
NOTEVOLE MIGLIORAMENTO DELL'IPERTENSIONE E DELLA SINTOMATOLOGIA IN PIU' DEL 90% DEI PAZIENTI
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INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALICA (M. DI ADDISON)
- EZIOLOGIA DELLA INSUFF. PRIMARIA
h PATOLOGIE AUTOIMMUNI
h TBC, MICOSI, CMV, HIV
h EMORRAGIE SURRENALICHE
h TRAUMI, SHOCK, COAGULOPATIE
h SINDROME DI WATERHOUSE-FRIEDRICHSEN (SEPSI MENINGOCOCCICA)
La causa pi frequente, in realt, la sospensione brusca di un trattamento corticosteroideo. E'
necessario sospendere la terapia gradualmente, scalando i cortisonici ed eventualmente stimolare il
surrene con ACTH.
CLINICA
SINTOMI DA CARENZA DI GLUCOCORTICOIDI E MINERALCORTICOIDI.
PUO' ESSERE:
- ACUTA
- CRONICA
LA CAUSA PIU' FREQUENTE DI INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALICA ACUTA SECONDARIA E' LA SOSPENSIONE
BRUSCA DI UN TRATTAMENTO CRONICO CON CORTICOSTEROIDI
J
INIBIZIONE PRODUZIONE ACTH E ATROFIA DEL SURRENE
INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALICA ACUTA
- FEBBRE 70%
- NAUSEA E VOMITO 64%
- ADDOMINALGIA 46%
- IPONATRIEMIA 45%
- IPERTENSIONE ARTERIOSA 36%
- DISTENSIONE ADDOMINALE 32%
- LETARGIA 26%
- IPERKALIEMIA 25%
Il quadro clinico della forma acuta comprende febbre, nausea e vomito, addominalgia, ( "pu simulare un
addome acuto" da G. Faglia) ipertensione; i due segni pi importanti sono l'iponatriemia, l'iperkaliemia;
importante anche la letargia.
INSUFFICIENZA CORTICOSURRENALICA CRONICA
- ASTENIA
- NAUSEA E VOMITO
- ADDOMINALGIA
- ANORESSIA
- CALO PONDERALE
- DIARREA
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DIAGNOSI (FORMA CRONICA)
- IPONATRIEMIA
- IPERKALIEMIA
- IPERAZOTEMIA
- IPOGLICEMIA A DIGIUNO
- EOSINOFILIA SU STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO (15-20%)
- CALCIFICAZIONI SURRENALICHE (Rx ADDOME)
Il quadro clinico della forma cronica include astenia, vomito, inappetenza; importante la diarrea,
mentre il calo ponderale incostante. Anche in questi pazienti si riscontrano iponatriemia, iperkaliemia,
iperazotemia; inoltre ipoglicemia a digiuno. Non di comune riscontro, in realt, le calcificazioni
surrenaliche su lastra dell'addome.
DOSAGGI DIAGNOSTICI
h CORTISOLEMIA
h ACTH
h ALDOSTERONE
h ESCREZIONE URINARIA DI
- CORTISOLO
- 17-OHCS
- 17KS
- ALDOSTERONE
h TEST DI STIMOLAZIONE CON ACTH
Nella diagnosi si dosano tutti i valori, infine si stimola la secrezione surrenalica con ACTH per
differenziare la forma primaria da quella secondaria e terziaria.
CRISI CORTICOSURRENALICA Y EMERGENZA!!
TERAPIA
DOSAGGIO DI
- ELETTROLITI
- GLICEMIA
- CORTISOLEMIA
- ACTH
NB NON ATTENDERE I RISULTATI PRIMA DI INTERVENIRE FARMACOLOGICAMENTE
La crisi corticosurrenalica costituisce un'emergenza, non si pu attendere di avere tutti i dosaggi per
impostare la terapia; sar necessario espandere la volemia sotto monitoraggio, ma soprattutto bisogna
somministrare steroidi:
TRATTAMENTO
1) INFUSIONE DI 2-3 L DI SOLUZIONE FISIOLOGICA (ESPANDERE LA VOLEMIA) MONITORANDO:
- PA
- FC
- PVC
- SEGNI DI SOVRACCARICO IDRICO
2) DESAMETASONE FOSFATO 4mg ev bolo OPPURE IDROCORTISONE 100mg OGNI 6h (INTERFERISCE CON IL
DOSAGGIO DELLA CORTISOLEMIA)
3) SOSTEGNO DEL CIRCOLO SECONDO NECESSITA'
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IPERPLASIA SURRENALICA CONGENITA (ISC)
IPERPRODUZIONE DI ACTH DA DIFETTO IPERPLASIA SECONDARIA
EREDITARIO DI UN ENZIMA IMPLICATO DELLA CORTICALE
NELLA SINTESI DEL CORTISOLO DEL SURRENE
Il deficit enzimatico induce un eccesso di secrezione di ACTH, il surrene gi durante la vita fetale
iperplastico e iperfunzionante.
Ci sono quadri clinici differenti a seconda che l'ISC sia prenatale o postnatale:
MANIFESTAZIONI
ISC PRENATALE
- PSEUDOERMAFRODITISMO NELLE DONNE
- IPONATRIEMIA
ISC POSTNATALE
- VIRILIZZAZIONE NELLE DONNE
- PRECOCITA'
- CRESCITA SOMATICA RAPIDA
- ETA' OSSEA AVANZATA
- BASSA STATURA (CHIUSURA PRECOCE DELLE EPIFISI)
I dati pi rilevanti nel quadro postnatale sono la crescita somatica rapida e l'et ossea avanzata; lo
stimolo cortisolemico elevato induce precoce chiusura delle epifisi.
NEOPLASIE
NEOPLASIE DELLA CORTICALE DEL SURRENE
CARCINOMA
TUMORE FUNZIONANTE 30-60%
Y SINDROME DA IPERPRODUZIONE:
IPERCORTISOLISMO
VIRILIZZAZIONE/FEMMINILIZZAZIONE
IPERALDOSTERONISMO
- LESIONE PARTICOLARMENTE AGGRESSIVA
- INCIDENZA 0,02-0,2 DI TUTTI I TUMORI
- 1-4 DECADE
- MASCHI/FEMMINE: 1,4/2
- PROBABILI ALTERAZIONI GENETICHE (PERDITA ETEROZIGOSI CROMOSOMA 11p15)
Il carcinoma surrenalico una neoplasia funzionante in buona parte dei casi, dunque d una sindrome da
iperproduzione: pu iperprodurre tutte e tre le classi di metaboliti del surrene.
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h SINTOMI DI MASSA SENZA IPERSECREZIONE 30%
- ADDOMINALGIA
- CALO PONDERALE
- ANORESSIA
- MASSA PALPABILE
- EPATOMEGALIA
h INCIDENTALOMA SURRENALICO 10%
h EVIDENZA CLINICA DI SINDROME DA IPERSECREZIONE 60%
- SPT DONNE <40 aa
- IPERCORTISOLOSMO PURO 30%
- VIRILIZZAZIONE 22%
- FEMMINILIZZAZIONE 10%
- IPERALDOSTERONISMO 2,5%
- SECREZIONE MISTA 35%
Pu presentarsi senza ipersecrezione, dando sintomi generali da massa addominale; pu presentarsi nel
quadro di un incidentaloma surrenalico (il 10-15% degli incidentalomi un carcinoma).
DIAGNOSI
TAC ADDOME E TORACE
- CALCIFICAZIONI
- NECROSI
- LINFONODI SATELLITI
- INVASIONE LOCALE
RMN
- SEGNALE AUMENTATO PRECOCEMENTE E IN MODO DISOMOGENEO NELLE T2
- CAPTAZIONE DEL CONTRASTO DEBOLE E TARDIVA
- SEGNALE INTRAVASCOLARE UGUALE A QUELLO DEL TUMORE
SCINTIGRAFIA NP59
- DISCORDANZA (CAPTAZIONE DEBOLE O ASSENTE DAL LATO DELLA MASSA)
Per quanto riguarda la diagnosi: innanzitutto, TC addome e torace per valutare l'invasione locale, ma
anche per valutare calcificazioni, necrosi, linfonodi. La RMN mostra la disomogeneit in T2 della massa,
che inoltre capta male il contrasto. Importante la scintigrafia con colesterolo marcato (NP59) che
mostra una discordanza: dal lato della massa non viene captato il radiotracciante, captato solo dalla
parte sana.
INDICAZIONI CHIRURGICHE
TUTTI I TUMORI NON METASTATICI (STADIO 1-2-3)
STADIO 4 Y SOPRAVVIVENZA POSTOPERATORIA 3 MESI
MEDIA A 1 aa 10%
PZ ANZIANO Y NON OPERARE
PZ GIOVANE Y INTERVENTO + CT
L'indicazione chirurgica posta per tutti i tumori non metastatici allo stadio 1-2-3; allo stadio 4 la
sopravvivenza postoperatoria bassissima, con una media ad un anno del 10%. Nel paziente anziano,
dunque, uno stadio 4 non si opera, nel giovane si opera con intervento palliativo e poi si invia il paziente
alla chemioterapia.
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STAGE OF ADRENOCORTICAL CARCINOMA
STAGE T, N, M DESCRIPTION
I T1, N0, M0 TUMOR < 5cm CONFINED TO THE
ADRENAL GLAND
II T2, N0, M0 TUMOR > 5cm CONFINED TO THE
ADRENAL GLAND
III T1 or T2, N1, M0 TUMOR CONFINED TO THE ADRENAL
GLAND WITH THE INVOLVEMENT OF
LOCAL LIMPH NODES
III T3, N0, M0 TUMOR EXTENDING BEYOND THE
ADRENAL GLAND, BUT NOT
INVADING ADJACENT ORGANS
IV T3 or T4, N1, M0
any T, M1
TUMOR EXTENDING BEYOND THE
ADRENAL, INVADING ADJACENT
ORGANS, INVOLVING LOCAL LYMPH
NODES, OR ANY TUMOR WITH
METASTASIS
MAJOR SITES OF METASTASES IN ADRENOCORTICAL CARCINOMA
- LUNGS 45-60%
- LIVER 42-53%
- LYMPH NODES 24-46%
- BONE 15-33%
- KIDNEYS 20%
- PANCREAS 12%
- DIAPHRAGM 12%
- MISCELLANEOUS (BRAIN, PERITONEUM, SKIN) 12%
- SPLEEN 6%
I siti principali di metastasi sono i polmoni, il fegato, i linfonodi; anche la vicinanza al drenaggio cavale
suggerisce questa distribuzione metastatica; il rene viene invaso per contiguit.
TRATTAMENTO
- TERAPIA CHIRURGICA
- NEI CASI NON OPERABILI (20%) Y CT CON MITOTANO Y RISPOSTA PARZIALE Y CHIRURGIA
SOPRAVVIVENZA A 5 aa 19-35%
hDIAGNOSI PRECOCE 75%
hDIAGNOSI TARDIVA 5,3%
I tumori non operabili vengono trattati con chemioterapia con mitotano e anche solo in presenza di
risposta parziale vengono inviati poi alla chirurgia; la sopravvivenza assolutamente variabile, perch
per tumori con diagnosi precoce ci sono buone possibilit, tumori colti tardivamente hanno pessima
prognosi (5,3%, con una sopravvivenza media di tre mesi).
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NEOPLASIE RARE
SARCOMI
LINFOMI SOLITAMENTE NEL QUADRO DI LINFOMA SISTEMICO DIFFUSO INFILTRANTE IL
RETROPERITONEO
MELANOMA FORME PRIMITIVE RARE
PIU' FREQUENTE IL FEOCROMOCITOMA MELANOTICO O MTS DA MELANOMA
TUMORI METASTATICI SPECIE DA MAMMELLA, POLMONE, RENE, MELANOMA
SPESSO BILATERALI
SE ESTENSIVE Y SINDROME DI ADDISON
Il surrene una sede frequente di metastasi da melanoma; in generale, la metastatizzazione spesso
bilaterale e se estesa pu portare ad una sindrome di Addison.
IL FEOCROMOCITOMA
FEOCROMOCITOMA
NEOPLASIA FUNZIONANTE CHE ORIGINA DALLE CELLULE NEUROECTODERMICHE DELLA MIDOLLARE DEL SURRENE O
IN ALCUNI SITI EXTRASURRENALI
Origina dalla midollare del surrene che ha un'origine embriologica diversa dalla corticale; il
feocromocitoma origina dal tessuto neuroectodermico, e pu essere surrenalico o extra-surrenalico:
SEDI DI INSORGENZA EXTRASURRENALI
h ORGANO DI ZUCKERKANDL
h GANGLI IN PROSSIMITA' DI CUORE, AORTA, VESCICA URINARIA
L'organo di Zuckerkandl posto nel retroperitoneo all'altezza della biforcazione dell'iliaca.
FEOCROMOCITOMA REGOLA DEL 10
- BILATERALE
- EXTRASURRENALE
- FAMILIARE
- MULTICENTRICO
- MALIGNO
- PEDIATRICO
Per il feocromocitoma vige la regola del 10.
(... "Il feocromocitoma nel 10% dei casi bilaterale, nel 10% dei casi extra-surrenalico, nel 10% dei casi
familiare, nel 10% dei casi multicentrico, nel 10% maligno e nel 10% pediatrico" da G. Faglia).
Il feocromocitoma pediatrico un riscontro quasi sempre nell'ambito di una MEN.
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENZA 0,005-0,1%
PICCO IV-V DECADE
FREQUENTE RISCONTRO IN PZ CON:
- MEN 2 A
- MEN 2 B
- NEUROFIBROMATOSI DI VON RECKLINGHAUSEN
- MALATTIA DI VON HIPPEL LINDAU
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EZIOLOGIA
SIA NELLA FORMA FAMILIARE CHE IN QUELLA SPORADICA E' STATA DIMOSTRATA UNA PERDITA DI MATERIALE
GENETICO DEI CROMOSOMI 1p (42%) 3p (16%) 17p (24%) 22q (31%)
E' dimostrata una perdita di materiale genetico sia nelle forme familiari che in quelle sporadiche.
Nelle forme familiari i pazienti vanno incontro a screening genico anche per le altre forme tumorali,
mentre pi difficile nella forma sporadica.
SINTOMATOLOGIA
- IPERTENSIONE 90%
- TACHICARDIA 60%
- TREMORI 30%
- DISTURBI VISIVI 3-21%
- GRANDE MALE 5%
- CEFALEA SEVERA 70%
- ANSIA, ATTACCHI DI PANICO 60%
- DISPNEA 15%
- INTOLLERANZA AL CALDO 15%
DIAGNOSI
AUMENTATA SECREZIONE URINARIA DI
- CATECOLAMINE LIBERE
- ACIDO VANILMANDELICO/OMOVANILLICO
- CROMOGRANINA _ PLASMATICA
NB QUESTI PARAMETRI POSSONO ESSERE ALTERATI ANCHE NELL'IPERTENSIONE ESSENZIALE
Si dosano la catecolamine urinarie e i loro cataboliti urinari (acido vanilmandelico e acido omovanillico).
Si pu dosare anche la cromogranina _ plasmatica: una tecnica pi raffinata, che non viene svolta
ovunque, ma che specifica per i tumori di origine neuroectodermica.
TERAPIA CHIRURGICA
Y ACCESSO ANTERIORE TRANSPERITONEALE CON LAPAROTOMIA MEDIANA O SOTTOCOSTALE BILATERALE:
AGEVOLE ESPLORAZIONE ADDOMINALE PER LOCALIZZAZIONI EXTRASURRENALI, METASTASI E LESIONI
MULTIFOCALI
Y ACCESSO ANTERIORE EXTRAPERITONEALE
Y ACCESSO POSTERIORE
Y LAPAROSCOPIA
INDIPENDENTEMENTE DAL TIPO DI ACCESSO E' NECESSARIO:
hMANIPOLARE IL MENO POSSIBILE
hISOLAMENTO PRECOCE VENA SURRENALICA
hEVITARE DI LACERARE LA CAPSULA DELLA NEOPLASIA
La tecnica chirurgica prevede la chirurgia tradizionale o la laparoscopia. Anteriormente, per entrambe
le tecniche, ci sono due modalit di accesso: trans-peritoneale, oppure extra-peritoneale, che impone di
lavorare pi sul fianco del paziente; l'accesso posteriore piace molto agli urologi ma non va mai
utilizzato, soprattutto nelle forme maligne: non permette un buon controllo di aorta e cava, rende
impraticabile una corretta linfoadenectomia.
Il problema chirurgico pi importante che se la massa viene manipolata rilascia di colpo catecolamine,
perci il paziente pu andare incontro a crisi ipertensive anche mortali.
15
PROBLEMI ANESTESIOLOGICI
GLI ANESTETICI POSSONO SCATENARE LA LIBERAZIONE DI CATECOLAMINE DAL PHEO Y CRISI IPERTENSIVA
IMPIEGATI CON SUCCESSO ENFLUORANO E ISOFLUORANO
CONTROLLO DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA INTRAOPERATORIA (NITROPRUSSIATO)
La preparazione preoperatoria e l'assistenza anestesiologica sono molto importanti (si utilizzano a litici
o, se mal tollerati, b bloccanti nel preoperatorio, nitroprussiato nell'intraoperatorio); spesso il paziente
necessita di cure intensive dopo l'intervento.
PROBLEMI POSTOPERATORI
VASODILATAZIONE Y IPOTENSIONE SEVERA
MONITORAGGIO INTENSIVO NELLE PRIME 24 ORE DI:
g PA
g PVC
g DIURESI
Nel momento in cui viene tolta la massa si ha una vasodilatazione importante che pu dare una severa
ipotensione: perci necessario nell'arco delle 24 ore successive un monitoraggio intensivo.
IL NEUROBLASTOMA
NEUROBLASTOMA
- FREQUENTE NELL'INFANZIA (90% PRIMA DEI 10 ANNI)
- ESTREMAMENTE AGGRESSIVO
- ALTAMENTE MALIGNO
- ORIGINA DALLA CRESTA NEURALE (60-70% RETROPERITONEALE/40-50% SURRENE)
- ALTA PERCENTUALE DI MTS AL MOMENTO DELLA DIAGNOSI (FEGATO, CUTE, MIDOLLO OSSEO)
- POSSIBILITA' DI REGRESSIONE O DI DIFFERENZIAZIONE IN VARIANTI MENO AGGRESSIVE
- LE CELLULE CONSERVANO LA CAPACITA' DI PRODURRE E RILASCIARE CATECOLAMINE
(NORADRENALINA) -> POSSIBILE SINDROME ENDOCRINA
Il neuroblastoma merita un atteggiamento terapeutico molto aggressivo, sia chirurgico che radio e
chemioterapico, perch in alcuni casi pu regredire spontaneamente o virare, in terapia, verso forme
meno maligne.
SINTOMI
- MASSA ADDOMINALE FISSA, IRREGOLARE, INDOLENTE SOLITAMENTE PARAMEDIANA
- EPATOMEGALIA (MTS EPATICHE!)
- OSTRUZIONE CAVALE (EDEMI DECLIVI, TVP, VARICOCELE)
- SUBOCCLUSIONE INTESTINALE
- SE NPL SECERNENTE -> SUDORAZIONE, FLUSHING, CRISI IPERTENSIVE, DIARREA CRONICA
I sintomi del neuroblastoma nel bambino sono dati quasi sempre solo dalla massa addominale
paramediana.
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DIAGNOSI
EMATOCHIMICI h CATECOLAMINE PLASMATICHE
h ENOLASI NEURONO SPECIFICA
IMAGING h ECO
h TAC
h RMN
h SCINTIGRAFIA MIBG
Al solito, l'imaging utile alla diagnosi, ma importante per il neuroblastoma anche il dosaggio
dell'enolasi neurono-specifica che aumenta, per quanto si tratti di un marker tumorale aspecifico
(microcitoma polmonare: "marker neuroendocrino: enolasi neuronospecifica"; carcinoide bronchiale:
"nelle cellule, granuli con nucleo elettrondenso, positivi per l'enolasi neuronospecifica"; carcinoide del
tratto gastroenterico: "la maggior parte dei carcinoidi contiene l'enolasi neuronospecifica" da Robbins).
STADIAZIONE DI EVANS
1 TUMORE CONFINATO ALL'ORGANO DI ORIGINE
2 TUMORE CHE SI ESTENDE OLTRE L'ORGANO DI ORIGINE, MA CHE NON SUPERA LA LINEA MEDIANA
3 ESTENSIONE CONTROLATERALE CON O SENZA COINVOLGIMENTO LINFONODI BILATERALI
4 INTERESSAMENTO A DISTANZA (SCHELETRO, TESSUTI MOLLI, LINFONODI NON REGIONALI)
4S STADIO 1-2 MA CON INTERESSAMENTO A DISTANZA DI FEGATO, CUTE, MIDOLLO OSSEO, SENZA
INVASIONE SCHELETRO
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CASO CLINICO
M DONNA DI 55 ANNI
M GIUNGE IN PS LAMENTANDO ADDOMINALGIA E IPERPIRESSIA (T 38C)
M APR: COLECISTECTOMIA, IPERTENSIONE ARTERIOSA
M APP: DA ALCUNI MESI TACHICARDIA, PALPITAZIONI, CEFALEA, CALO PONDERALE
M EMATOCHIMICI ROUTINE: NORMALI
M RX ADDOME: NULLA
M RX TORACE: CALCIFICAZIONE PARAVERTEBRALE DX 2,5cm POSTERIORE; SURRENE?
M ECO ADDOME: SFUMATA LESIONE IPOECOGENA LOBO EPATICO SX 2-3cm IN LOGGIA SURRENALICA DX
TUMEFAZIONE SOLIDA DIAMETRO MAX 5,4cm CON ALCUNE CALCIFICAZIONI
M EGDS: REFLUSSO GASTROESOFAGEO
M DOSAGGIO CORTISOLO 24 ORE: NELLA NORMA
M CATECOLAMINE E METABOLITI URINARI:
o ACIDO VANILMANDELICO 10,7mg/24h (v.n. 6,7)
o ADRENALINA 19,4mcg/24h (v.n. 20)
o NORADRENALINA 469,7mcg/24h (v.n. 80)
M RMN ADDOME: ESPANSO SURRENALICO DX (DIAMETRO 5,4cm) CON STRUTTURA DISOMOGENEA
IPOINTENSA IN T1 E IPERINTENSA IN T2 CON ZONA CENTRALE PRIVA DI SEGNALE COMPATIBILE CON
CALCIFICAZIONE DI 1,8cm CONTORNI NETTI, NON VARIAZIONE DI SEGNALE. L'ESPANSO IMPRONTA IL
RENE DX E ASSUME RAPIDAMENTE IL CONTRASTO IN FASE ARTERIOSA IL QUADRO NON HA
CARATTERISTICHE CERTAMENTE BENIGNE
TERAPIA
1) INTERVENTO CHIRURGICO
PREPARAZIONE ALL'INTERVENTO:
- TERAPIA CON _ LITICI + _ BLOCKERS
- ESPANSIONE VOLEMICA PREOPERATORIA E PERIOPERATORIA
SURRENECTOMIA: LAPAROSCOPICA O LAPAROTOMICA?
2) AGOBIOPSIA
3) ALTRO
La paziente giunge da noi ai primi di Febbraio, lamentando i sintomi pi o meno dall'estate precedente.
Dopo una adeguata anamnesi, all'esame obiettivo si rileva solo una addominalgia vaga, diffusa, senza
alterazioni dell'alvo.
L'ipertensione arteriosa in realt di entit moderata, 130/90: la paziente riferisce di essere stata in
terapia con farmaci antiipertensivi.
Il passaggio successivo consiste nel richiedere gli ematochimici di routine, che risultano normali, e una
lastra del torace, che non ha nulla di patologico nel parenchima polmonare ma che rivela una
calcificazione paravertebrale sospetta per lesione surrenalica.
Viene dunque approfondita l'indagine con un'eco addome in PS: l'indagine mostra una lesione ipoecogena
al lobo epatico sinistro e una tumefazione solida al surrene destro.
La paziente viene ricoverata e per la riferita storia clinica di ernia iatale viene svolta anche una
gastroscopia che conferma il noto reflusso gastroesofageo.
Avendo una paziente con un sospetto di massa surrenalica (sospetto fondato sulla sintomatologia),
dobbiamo accertare:
1- la presenza della massa
2- la natura della massa (secernente o non secernente?)
3- cosa secerna eventualmente la massa
Per appurare la natura della massa, dovr dosare le catecolamine e i loro cataboliti urinari e dovr
dosare anche gli altri ormoni surrenalici per valutare nel complesso la funzionalit anche della corticale.
Il dosaggio dell'aldosterone pu essere fatto anch'esso, per quanto siamo gi portati ad escluderne
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un'alterazione perch difficilmente nell'aldosteronoma la kaliemia si mantiene corretta, come nella
paziente.
Nel caso specifico, il cortisolo nelle 24 ore risulta normale; i dosaggi che riguardano la midollare non
sono particolarmente alterati per quanto riguarda l'acido vanilmandelico, leggermente aumentato, e
l'adrenalina, normale, ma la noradrenalina molto aumentata: ci pu spiegare anche la modesta
ipertensione arteriosa, perch valori alterati di noradrenalina causano un minor aumento di pressione di
quanto non accada con valori elevati di adrenalina (..."In generale, non possibile dedurre dal quadro
clinico quale sia la principale catecolamina secreta, sebbene i tumori secernenti adrenalina possano
presentare un maggior numero di effetti metabolici e b recettoriali" da Harrison; "Valori di adrenalina
e noradrenalina superiori a 50 e 300 pg/ml rispettivamente confermano il sospetto diagnostico. Un
prevalente aumento di A suggerisce l'origine surrenalica del tumore, mentre l'origine extrasurrenalica
suggerita da una produzione esclusiva di NA. Ancora maggior valore ha la valutazione dei metaboliti
urinari" da G. Faglia).
A questo punto TAC e RMN sono le due metodiche elettive per visualizzare la massa: fra le due da
preferirsi la RMN, anche perch il surrene un organo retroperitoneale (...soprattutto "la RMN
consente di differenziare masse di origine midollare da masse di origine corticale" da G. Faglia).
Tali indagini, nel caso specifico, confermano la massa disomogenea con calcificazioni al surrene di
destra e ne escludono la benignit; da sottolineare, a questo proposito, che l'unico caso in cui la RMN
permette di escludere con certezza la malignit della lesione il mielolipoma che, essendo costituito
interamente da tessuto adiposo, viene diagnosticato con precisione (se l'immagine pesata in modo
adeguato il mielolipoma "scompare" in RMN).
Il passo successivo, prima della sala operatoria, dovrebbe essere in un caso come questo, la scintigrafia
surrenalica; noi l'abbiamo omessa, ma da fare.
La biopsia non affatto corretta per una massa di questo tipo: il rischio di liberare catecolamine.
L'unico caso in cui la biopsia costituisce uno step diagnostico nel paziente che abbia gi avuto una
neoplasia maligna in un altro organo e per il quale si sospetti che la massa surrenalica sia una metastasi
della precedente neoplasia.
In previsione dell'intervento vengono somministrati a litici se sono tollerati dal paziente; nel caso
particolare la nostra paziente non li tollerava, per cui le sono stati somministrati b bloccanti; si
provveduto anche all'espansione volemica pre e perioperatoria. L'intervento stato laparotomico.
L'INCIDENTALOMA
INCIDENTALOMI SURRENALICI
NEOFORMAZIONE SURRENALICA RISCONTRATA CASUALMENTE IN CORSO DI ACCERTAMENTI (ECO/TAC) ESEGUITI
PER PATOLOGIA NON DI PERTINENZA SURRENALICA
NON INCIDENTALOMA SE:
- IPERTENSIONE ARTERIOSA
- IPOKALIEMIA
- SEGNI CLINICI DI IPERCORTISOLISMO/IPERANDROGENISMO
- PREGRESSA NEOPLASIA CON NOTA TENDENZA A METASTASI SURRENALICHE
PREVALENZA MASSE SURRENALICHE INSOSPETTATE: 1-5%
MANTERO (GRUPPO ITALIANO STUDIO TUMORI SURRENE) 2000:
RISCONTRO DI INCIDENTALOMA NEL 32% DELLE AUTOPSIE EFFETTUATE PER ALTRE CAUSE
3-4% DELLE TAC
E' una patologia che interessa quasi il 5% della popolazione; nel 3-4% delle TAC si riscontrano
incidentalomi. E' una patologia rilevante anche economicamente, sia nella diagnostica, sia nel follow-up.
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QUESITI
- SECERNE ORMONI/NO
- BENIGNITA'/MALIGNITA'
- SE MALIGNA -> PRIMITIVA/METASTATICA
Le tre domande da porsi di fronte al riscontro di un incidentaloma riguardano la sua secrezione
ormonale, la sua natura benigna o maligna e, qualora sia maligno, la sua natura primitiva o metastatica.
Queste tre domande guidano anche l'atteggiamento terapeutico.
ADRENAL INCIDENTALOMA
EXTRA ADRENAL ADRENAL
LESION <1% LESION >99%
HYPERFUNCTIONING ADRENOCORTICAL METASTASIS
10-21% CARCINOMA UP TO 2%
<5%
Nella stragrande maggioranza di casi la lesione surrenalica. Delle lesioni surrenaliche il 10-20%
funzionante, cio secernente; almeno il 2% costituito da metastasi; circa il 5% delle masse di natura
carcinomatosa, per quanto il dato sia variabile a seconda degli studi.
In funzione della dimensione della massa varia la natura secernente o non dell'incidentaloma: la maggior
parte dei tumori stata scoperta con dimensioni comprese fra i 2 e i 3 cm; masse al di sopra dei 4 cm
sono pi probabilmente secernenti; al di sopra dei 6 cm addirittura il 40% degli incidentalomi
secernente.
In sintesi: il tumore piccolo molto probabilmente non sar secernente, mentre dei tumori grandi uno su
due secernente.
Per quanto riguarda la clinica che consegue alla natura della massa, circa il 10% degli incidentalomi
accompagnato da un Cushing subclinico, in cui presente un'ipersecrezione di cortisolo, non tale da
manifestare la classica clinica ma tale da evidenziarsi ai test di soppressione con desametasone; quasi il
10% dei pazienti ha un feocromocitoma; l'aldosteronoma riguarda il 2% dei casi; l'80% delle masse a
riscontro occasionale non secernente e, fra questi, quasi il 10% una neoplasia maligna.
INCIDENTALOMI SURRENALICI
50-60% ADENOMI
5-10% FEOCROMOCITOMI
8% MIELOLIPOMI
2-3% GANGLIONEUROMI
6-5% LESIONI CISTICHE
10-12% NEOPLASIE MALIGNE PRIMITIVE
2-3% METASTASI
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PREVALENCE OF ADRENAL TUMOR WITH REGARD TO AGE, IMAGING AND MALIGNANCY (ADRENAL METASTASIS
AND ADRENAL CORTICAL CARCINOMA, ACC)
AUTOPSY 2,1%
<30 YEARS <1%
>70 YEARS >7%
ULTRASOUND FOR GENERAL HEALTH SCREENING 0,1%
CT AND MRI IN PATIENTS WITH NONENDOCRINE COMPLAINTS 0,42%
PATIENTS WITH A PREVIOUS DIAGNOSIS OF CANCER 4,3%
LIKELIHOOD OF ADRENAL METASTASIS IN CANCER PATIENTS 75%
LIKELIHOOD OF ACC IN NON CANCER PATIENTS <5%
TUMOR SIZE <4 cm 2%
TUMOR SIZE 4,1-6 cm 6%
TUMOR SIZE >6 cm 25%
In questa tabella si valuta innanzitutto la presenza di massa come riscontro autoptico in base all'et,
nei pazienti con meno di 30 anni e nei pazienti con pi di 70 anni; in tutte le autopsie il 2% dei pazienti
presenta incidentaloma. Inoltre la probabilit di riscontro di incidentaloma cresce con l'et.
La tabella, successivamente, presenta le percentuali di prevalenza dell'incidentaloma in pazienti
sottoposti ad ecografia, in pazienti sottoposti a TAC e RMN, in pazienti con una precedente diagnosi di
neoplasia. Infine, la probabilit di metastasi surrenalica in pazienti tumorali del 75%: se ne deduce
che in un paziente neoplastico una massa surrenalica deve essere considerata metastasi, fino a prova
contraria.
Nei pazienti non neoplastici, cio senza precedente storia tumorale, la prevalenza di carcinoma
surrenalico abbastanza bassa.
La prevalenza cresce parallelamente al crescere della massa (dal 2 al 25%): essa decuplica fra i 4 e i 6
cm.
Inoltre, il cut-off per decidere se una massa non secernente operabile o no di 4 cm.
SINTOMI
ADDOMINALGIA
INFILTRAZIONE LOCALE
EMORRAGIA
NECROSI
IL 18-20% DEI PZ CON INCIDENTALOMA APPARENTEMENTE NON SECERNENTE SVILUPPA UNA QUALCHE FORMA DI
INSUFFICIENZA SURRENALICA POST-CHIRURGICA -> SINDROMI SUBCLINICHE
La massa surrenalica d addominalgia: o per infiltrazione locale, o per emorragia all'interno della massa,
o per necrosi.
In pazienti con incidentaloma, il 18-20% presentante una massa non secernente o scarsamente
secernente, nel post operatorio sviluppa una sindrome da insufficienza surrenalica.
INCIDENTALOMI:
h FEOCROMOCITOMA
- IPERTENSIONE PREDITTIVA NEL 90% DEI CASI
- NORMOTESI CON PHEO <5%
h CONN
- NO IPOKALIEMIA PREDITTIVO NEG. 95%
h CUSHING
- NO IPERTENSIONE/DIABETE 0,01%
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I pazienti normotesi che hanno un feocromocitoma sono pochi, meno del 5%: il nostro caso clinico, di cui
parleremo, per uno di questi.
Sar scarsamente probabile, allo stesso modo, un morbo di Conn in un paziente che non abbia
ipokaliemia e difficilmente diagnosticheremo un Cushing in assenza di ipertensione e/o diabete.
Alla diagnosi:
SCREENING DI LABORATORIO PER PHEO:
- CATECOLAMINE PLASMATICHE/URINARIE
- METANEFRINE PLASMATICHE
- TEST DINAMICI (GLUCAGONE AUMENTA, CLONIDINA INIBISCE)
SCREENING PER CONN:
- RAPPORTO ALDOSTERONE/RENINA
SCREENING PER CUSHING:
- CORTISOLEMIA DOPO SOPPRESSIONE CON DESAMETASONE
Queste sono le indicazioni all'intervento in un paziente che abbia un sospetto Cushing subclinico:
RELATIVE AND ABSOLUTE INDICATIONS FOR ADRENALECTOMY IN PATIENTS WITH SUSPECTED SUBCLINICAL
CUSHING'S SYNDROME (SCCS) BASED ON THE CLINICAL PRESENTATION AND BIOCHEMICAL FINDINGS
BIOCHEMICAL CLASSIFICATION CLINICAL PRESENTATION THERAPY
A: DECOMPENSATING SCS
ABNORMAL DEXAMETHASONE
SUPPRESSION TEST (8mg),
ELEVATED URINARY FREE CORTISOL,
AND/OR SUPPRESSED MORNING
ACTH
ASYMPTOMATIC
POSSIBLY SYMPTOMATIC
CONSIDER SURGERY
CONSIDER SURGERY
B: COMPENSATED SCS ABNORMAL
DEXAMETHASONE SUPPRESSION
TEST (8mg), NORMAL URINARY FREE
CORTISOL, AND NORMAL MORNING
ACTH
ASYMPTOMATIC
POSSIBLY SYMPTOMATIC
CONSERVATIVE
CONSIDER SURGERY
C: SCCS UNILIKELY NORMAL
DEXAMETHASONE SUPPRESSION
TEST (8mg), BUT ELEVATED URINARY
FREE CORTISOL OR LOW MORNING
ACTH OR AN ABNORMAL DIURNAL
CORTISOL RHYTHM
ASYMPTOMATIC
POSSIBLY SYMPTOMATIC
CONSERVATIVE
CONSERVATIVE
A: il paziente risponde in modo anomalo al test di soppressione con desametasone, ha valori anomali
di cortisolo e ACTH: sia egli asintomatico o sintomatico, dovr essere condiderata la terapia
chirurgica.
B: il paziente presenta solo un alterato test di soppressione ed asintomatico: si opta per una
terapia conservativa; se lo stesso paziente sintomatico: considerare la chirurgia.
C: il paziente ha un test di soppressione normale, sebbene abbia cortisolo urinario libero elevato e
ACTH basso al mattino o anomalo ritmo circadiano di cortisolo: sia egli sintomatico o meno,
verr trattato con terapia conservativa, perch improbabile che abbia un Cushing.
Il paziente asintomatico il soggetto senza clinica evidente e senza ipertensione arteriosa; il paziente
"possibilmente sintomatico" non ha segni di Cushing, ma pu presentare ipertensione arteriosa o
diabete o obesit o altri dati clinici correlabili al Cushing.
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INCIDENTALOMI: NEOPLASIE MALIGNE
- RARE
- DIAGNOSI PRECOCE SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 75%
- DIAGNOSI TARDIVA SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 5,3%
BIOPSIE CON AGO SOTTILE
- COMPLICANZE 2,5-5%
- DOLORE
- PNX
- EMATOMA RENE-FEGATO
- PANCREATITE
NB MAI SU MASSE SECERNENTI
UNICA INDICAZIONE: PZ CON NEOPLASIA IN ALTRE SEDI E RISCONTRO DI INCIDENTALOMA (SPECIE SE
BILATERALE)
La biopsia non va eseguita su masse secernenti! Presenta inoltre un buon numero di complicanze anche
se svolta su corretta indicazione. L'indicazione corretta posta nel paziente che potrebbe avere una
lesione metastatica.
CONTROINDICAZIONI A SURRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA (MAYO CLINIC 2000)
- CARCINOMA INVADENTE STRUTTURE CIRCOSTANTI (RESEZIONE EN-BLOC PER VIA ANTERIORE)
- PHEO MALIGNO (LINFOADENOPATIA SATELLITE TAC)
- NEOPLASIE >10 cm
- TURBE DELLA COAGULAZIONE
- ADERENZE DA PRECEDENTE CHIRURGIA ADDOMINALE
Oggi il feocromocitoma si fa anche in laparoscopia, a meno che sia di natura maligna. Dalla tabella
potete ricavare le altre controindicazioni alla laparoscopia.
CRITERI DIMENSIONALI
- >4cm (SENSIBILITA' 93%)
- < 3cm MALIGNITA' QUASI 0
- 3-4cm LAPAROSCOPIA?
Questi sono i criteri dimensionali per la scelta terapeutica: sopra i 4 cm si interviene chirurgicamente;
sotto i 3 cm la probabilit di malignit bassissima e si considerano tutte masse benigne; il problema
della scelta si pone per masse fra i 3 e i 4 cm: la laparoscopia viene scelta da alcuni, altri ritengono che
la minor invasivit del metodo laparoscopico non giustifichi un allargamento del cut-off.
Flow chart, approccio al paziente con incidentaloma:
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INCIDENTALOMA
URINARY CATHECOLAMINES ABNORMAL PHEOCHROMOCYTOMA
ALDOSTERONE/PRA RATIO IN APA
HYPERTENSIVE SUBJECTS (AFTER APPROPRIATE
WORK UP)
ABNORMAL
LOW DOSE DEXAMETHASONE TEST APPROPRIATE
WORK UP:
SCCS
NON FUNCTIONAL MASS
<4 cm 4-6 cm >6 cm
FOLLOW UP ADDITIONAL IMAGING SURGERY
1x IMAGING
AFTER 6-12 MONTHS
Ne ricaviamo che:
- una massa secernente deve sempre essere operata;
- per una massa non secernente l'iter diagnostico e terapeutico varia sulla base di criteri
dimensionali.
In presenza di un incidentaloma, si esegue il dosaggio delle catecolamine urinarie e del rapporto
aldosterone/PRA in soggetti ipertesi: se i parametri non risultano alterati, unitamente ad un normale
test di soppressione al desametasone, si tratta di una massa non funzionante. Viceversa, andr indagata
la natura della secrezione.
Se sono anormali le catecolamine urinarie o il rapporto aldosterone/PRA dovremo pensare o al
feocromocitoma, o all'aldosteronoma; comunque una massa secernente deve essere tolta, dopo
adeguato work up, cio dopo adeguato studio imaging.
Se la massa non funzionante e di dimensioni inferiori ai 4 cm si programma un follow up tramite
imaging per un anno, ritenendo difficile che una massa non cresciuta nell'arco del primo anno di follow
up cominci ad aumentare di dimensioni successivamente; secondo altri studi, invece opportuno
prolungare il follow up ai primi due o tre anni. Tra i 4 e i 6 cm si aggiungono indagini diagnostiche per
precisare meglio le dimensioni e poi si indirizza il paziente preferenzialmente al follow up o alla
chirurgia in base alla valutazione addizionale e alle conclusioni raggiunte. Se la massa non secernente
supera i 6 cm, si invia il paziente alla chirurgia.
Sia TAC che RMN tendono a sottostimare di circa 2 cm le dimensioni reali.
FOLLOW UP
h IMAGING A 3-6 MESI
h RIVALUTAZIONE CLINICA ANNUALE
h SE AUMENTO DI VOLUME O ALTERAZIONI SECREZIONE -> INTERVENTO
P.S. Le MEN sono da fare!
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