Prof. Dr. Jos Roberto Cortelli - UNITAU Taubat - SP Assinatura _________________________________
Prof. Dr. Cesrio Antonio Duarte - USP So Paulo - SP Assinatura _________________________________
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Dedico este trabalho a minha esposa Luciana Machado de Siqueira Castro e minhas filhas Luma de Siqueira Castro e Marina de Siqueira Castro fontes de inspirao e estmulo.
4 AGRADECIMENTOS
Em primeiro lugar ao Grande Arquiteto do Universo, que sem ele nada somos.
Aos meus pais Joo Moreira de Castro (In memorian) e Lourdes Maria de Castro, o princpio de tudo.
A Orientadora Profa. Dra. Lucilene Hernandes Ricardo pela segurana na conduo deste trabalho tornando este convvio em grande aprendizado.
Ao Coordenador Dr. Jos Roberto Cortelli, mais que um professor um novo e querido amigo.
A Dra. Dbora Pallos que representa um caminho curto para Periodontia atual.
Ao Professor Jobenil Luis Magalhes Junior pela firmeza e competncia na Estatstica.
Ao Professor Jos Cludio Moto, um apoio forte e decisivo neste trabalho.
Ao meu sobrinho Marcus Vincius Moreira Castro Silva pelo apoio e vrias noites de trabalho, o que tornou meu caminhar pela Cincia mais leve.
Aos colegas de Mestrado em especial a minha famlia de Periodontistas: Amilton, Juliano, Marcelo, Mrio, Paulo Maral e Paulo Tavares.
Aos funcionrios da UNITAU, em especial, Alessandra Borges Serra, Adriana Pellogia e Geni de Ftima Csar, pela competncia e apoio neste Mestrado.
Ao Professor Alexandre Lustosa Pereira sempre pronto a emprestar seus conhecimentos, mais que um colega de docncia, um amigo.
A bibliotecria Eliana Kobbaz pela reviso que tornou meu trabalho adequado s normas.
5 CASTRO, M. V. M. Aferio da proporo urea em sorrisos agradveis. 2005. 50f. Dissertao (Mestrado em Odontologia) Departamento de Odontologia, Universidade de Taubat, Taubat, 2005.
Resumo
A literatura odontolgica tem discutido referenciais anatmicos faciais e dentrios para caracterizao do sorriso. O objetivo deste estudo foi determinar a prevalncia da proporo urea em portadores de sorrisos agradveis. 260 universitrios de 18 a 30 anos (130 de cada gnero) com incisivos, caninos e pr-molares superiores ntegros nas cidades de Anpolis e Goinia em Gois e Palmas em Tocantins foram avaliados nesse estudo. Foi considerado sorriso agradvel, aquele que permitiu a exposio, no mnimo, dos segundos pr-molares, ausncia de retrao gengival, preenchimento gengival por papilas no hiperplsicas, exposio de 3 mm de gengiva, linha do lbio inferior paralela linha incisal e dos pontos de contato dos dentes superiores e, com simetria ao exame visual. Desta amostra, 21 pacientes apresentaram este sorriso (11 do gnero feminino e dez do masculino), e tiveram seus incisivos, caninos e pr-molares superiores do mesmo hemiarco, mensurados, tanto no sentido cervicoincisal como no mesiodistal, empregando-se sonda periodontal de 15 mm (sonda da Carolina do Norte), paqumetro digital e anlise informatizada de imagem digital. Os dados foram submetidos a anlise estatstica para comparao entre os dentes contguos considerando como referncia 1,618 (proporo urea) com significncia estatstica de p < 0,05. Os resultados alcanados mostraram prevalncia da proporo urea em 7,1% nos sorrisos agradveis, sendo a avaliao por anlise informatizada a que mostrou maior concordncia entre as medidas observadas. A concluso deste trabalho que a proporo urea foi um achado pouco freqente entre os dentes contguos que se mostram no sorriso na amostra estudada.
6 CASTRO, M. V. M. Checking of Golden proportion in agreeable smiles. 2005. 50 f. Dissertao (Mestrado em Odontologia) Departamento de Odontologia, Universidade de Taubat, Taubat, 2005.
Abstract
Dental literature has discussed anatomical facial and dental references for the characterization of the smiles. The aim of this study was to determine the prevalence of golden proportion in subjects presenting agreeable smiles. Two hundred and sixty subjects from eighteen to thirty years old (a hundred and thirty subjects of each gender) from universities of Anpolis in the state of Gois and Palmas in state of Tocantins with upper incisors, canines and premolars presenting anatomical integrity were evaluated in this study. It was considered agreeable smiles the ones that display at least second premolars; have no gingival retraction in the smile area; in which interdental papilla fills all interdental spaces and is not hyperplasic; showing less than three millimeters of the upper gums; having the line of the lower lip parallel to the incisal line of the upper teeth and also to an imaginary line linking contact points of this teeth; and, finally, presenting symmetry at examination. Twenty one patients of this sample showing this kind of smile (eleven female and ten male) had their upper incisors, canines and premolars of same hemiarch measured in cervicoincisal and mesiodistal direction using a periodontal probe of 15 mm length (North Carolines probe), a digital boley gauge and informatized analysis. The data were submitted to statistical analysis for comparison of adjacent teeth considering 1.618 (golden proportion) as a reference, with statistical significance of p < 0.05. The reached results had shown a prevalence of 7.1% of golden proportion in agreeable smiles, being the evaluation for informatized analysis the one that showed to greater agreement between the observed measures. The conclusion of this work is that golden proportion was not often found in adjacent teeth shown at smile in the sample studied.
7 SUMRIO Resumo Abstract Lista de Figuras Lista de Tabelas 1 Introduo 2 Reviso da Literatura 2.1 Esttica facial 2.2 Proporo dentria 2.3 Contorno e papila gengival 2.4 Anlise do sorriso 2.5 Classificao do sorriso gengival 2.6 Altura da coroa clnica 3 Proposio 4 Metodologia 4.1 Critrios para incluso e excluso 4.2 Definio de sorriso agradvel 4.3 Locais de desenvolvimento e efetuao do estudo 4.4 Coleta de Dados 4.5 Procedimentos estatsticos 5 Resultados 6 Discusso 7 Concluses Referncias Apndice Anexo
Figura 1 - Exposio, no mnimo, dos segundos pr-molares, ausncia de retrao gengival na rea do sorriso, papilas preenchendo todo espao interdental e no hiperplsicas
24 Figura 2 - Exposio de no mximo 3 mm de gengiva 25 Figura 3 - Linha do lbio inferior paralela linha incisal dos dentes superiores e a uma linha imaginria que passa pelos pontos de contato destes dentes
25 Figura 4 - Aferio com sonda da Carolina do Norte 27 Figura 5 - Aferio com paqumetro 27 Figura 6 - Aferio informatizada 27 Figura 7 - Frmula de clculo do tamanho da amostra para populaes infinitas 28 Figura 8 - Caractersticas de sorriso agradvel no gnero feminino. Nenhum indivduo apresentou apenas uma caracterstica; 12 mostraram duas (9,2%); 34 mostraram trs (26,2%), 52 mostraram quatro (40%); 21 mostraram cinco (16,2%); 11 apresentaram sorriso agradvel, ou seja, as seis caractersticas (8,5%)
33 Figura 9 - Caractersticas de sorriso agradvel no gnero masculino. Um indivduo apresentou uma caracterstica (0,8%); 16 mostraram duas (12,3%); 54 mostraram trs (41,5%), 43 mostraram quatro (33,1%); seis mostraram cinco (4,6%); dez apresentaram sorriso agradvel, ou seja, as seis caractersticas (7,7%)
34 Figura 10
Caractersticas de sorriso agradvel no gnero nos dois gneros. Um indivduo apresentou uma caracterstica (0,4%); 28 mostraram duas (10,8%); 88 mostraram trs (33,8%), 95 mostraram quatro (36,5%); 27 mostraram cinco (10,4%); 21 apresentaram sorriso agradvel, ou seja, as seis caractersticas (8,1%)
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9 LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Exposio de pelo menos os segundos pr-molares 30 Tabela 2 - Exposio de at 3 mm de gengiva durante o sorriso 30 Tabela 3 - Presena de paralelismo da linha do lbio inferior linha incisal dos dentes superiores e a uma linha imaginria que passa pelos pontos de contato destes dentes
30 Tabela 4 - Ausncia de retrao gengival na rea do sorriso 30 Tabela 5 - Papilas preenchendo todo espao interdental e no hiperplsicas 31 Tabela 6 - Simetria ao exame visual 31 Tabela 7 - Caractersticas de sorriso agradvel agrupadas 31 Tabela 8 - Exposio de pelo menos os segundos pr-molares versus gnero 32 Tabela 9 - Exposio de at 3 mm de gengiva durante o sorriso versus gnero 32 Tabela 10 - Presena de paralelismo da linha do lbio inferior linha incisal dos dentes superiores e a uma linha imaginria que passa pelos pontos de contato destes dentes versus gnero
32 Tabela 11 - Ausncia de retrao gengival na rea do sorriso versus gnero 32 Tabela 12 - Papilas no hiperplsicas preenchendo todo espao interdental versus gnero
32 Tabela 13 - Simetria ao exame visual versus gnero 33 Tabela 14 - Caracterizao da quantidade de caractersticas de sorriso agradvel que ocorreram isoladas ou simultaneamente
33 Tabela 15 - Contagem e Propores das diferenas significativas entre as comparaes por gnero e tipo de medida dos dentes contguos que so expostos nos sorrisos, ou seja, de segundo a segundo pr- molares superiores
35 Tabela 16 - Comparao da largura dos incisivos centrais com os laterais no gnero feminino
37 Tabela 17 - Comparao da largura dos incisivos centrais com os laterais no gnero masculino
37 Tabela 18 - Comparao da largura dos incisivos com laterais os caninos no gnero feminino
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10 Tabela 19 - Comparao da largura dos incisivos com laterais os caninos no gnero masculino
38 Tabela 20 - Aferio da largura pela altura dos incisivos centrais no gnero feminino
39 Tabela 21 - Aferio da largura pela altura dos incisivos centrais no gnero masculino
39 Tabela 22 - Somatria da aferio da largura pela altura dos incisivos centrais 39
11 1 Introduo
A beleza tem na face, especialmente no sorriso, razo de constante busca. Analisar a esttica e impor normas so tarefas difceis, porm necessrio faz-se estabelecer os parmetros que devem nortear procedimentos clnicos e cirrgicos. Em Periodontia, o refinamento e a delicadeza na manipulao tecidual possibilitam, muitas vezes, criar ou devolver ao indivduo o sorriso esperado. A definio de parmetros para sorrisos agradveis baseia-se muito na Geometria e na Fisiologia. Para Rufenacht (2003) desde a arte grega, que sempre assumiu uma esttica corporal perfeita, a beleza deveria ser expressa em frmulas matemticas e fsicas que envolvessem todas as partes do corpo. Na teoria de Pitgoras encontramos matematicamente o corpo proporcional, que seria a definio da proporo divina ou urea, acreditando ser uma referncia dada por Deus, pela perfeio harmnica que representa. A Proporo urea tem sido motivo de estudo desde os mais remotos tempos. Representa a mais agradvel proporo entre duas medidas. H muito se observou essa proporo como sendo equivalente a 1,618:1 e convencionou-se identific-la pela letra grega Phi. Tem nos slidos regulares, especialmente no pentagrama, sua reproduo. Esta proporo tambm aparece com uma constncia notvel na natureza; podemos encontr-la na disposio das folhas, flores, pssaros, insetos, caracis, escamas de peixes, corpo humano, e em tantos outros locais, quanto estejamos dispostos a encontrar. O homem apropriou-se desta proporo para elaborar pirmides, edifcios e tantas outras obras de Arte e Arquitetura. Mesmo buscando na Matemtica com Boyer (2003), na Arte e na Arquitetura com Doczi (2002) no pudemos precisar efetivamente quando foi descrita inicialmente. A Esttica em Odontologia busca a proporo entre as dimenses dentrias para obteno de harmonia e composio de sorrisos agradveis. Desta maneira, instrumentos de aferio sugerem (especialmente entre incisivos e caninos superiores) uma relao de suas larguras condizente com a proporo urea. A aferio da dimenso dos dentes expostos durante o sorriso reveste-se de importncia quando so executadas tcnicas cirrgicas periodontais visando a exposio ou o aumento de coroa clnica com finalidade esttica.
12 2 Reviso da Literatura
2.1 Esttica facial
Para Peck e Peck (1970), alternativamente, a linha dentria mediana deve ser desviada para obter a aprovao esttica, mostrando assim uma variao da divisibilidade e simetria que envolvem a esttica de uma maneira quase que universal. O fato de a linha mediana corresponder exatamente ao centro pode contribuir para a artificialidade. Vig e Brundo (1978) observaram que, em posio esttica, os lbios esto ligeiramente separados, os dentes desocludos e os msculos peribucais relaxados; neste estado quatro fatores influenciam a exposio dentria: extenso (altura) labial superior, idade, raa e gnero. A quantidade da exposio dentria em repouso determinada predominantemente pela ao muscular. A idade inversamente proporcional exposio dos incisivos superiores e diretamente aos inferiores. O envelhecimento fisiolgico atua nos tecidos mostrando aumento da destruio e reduo da reposio progressiva. No caso de envelhecimento patolgico a destruio tecidual ocorre de maneira acelerada com determinadas doenas, como as periodontites, por exemplo. Progressivamente, com o passar dos anos ocorre reduo da tonicidade muscular orofacial e flacidez tegumentar (da pele e mucosa) do tero inferior da face, provocando menor exposio dos incisivos superiores e maior dos inferiores. Do ponto de vista racial, h menor exposio dos incisivos superiores e maior dos inferiores em negros do que em asiticos e nestes menos do que nos caucasianos. O gnero feminino mostra uma mdia de exposio dos incisivos maxilares de 3,4 mm enquanto que no gnero masculino esta mdia fica em torno de 1,9 mm. Miller, Boden Junior e Jamison (1979) observaram que no usado um ponto de referncia para linha dentria mediana na mandbula, porm a coincidncia com a mediana maxilar no ocorre em 75% dos casos. Se existe um ponto focal anterior (um diastema, por exemplo), a linha dentria mediana pode ser colocada neste ponto como o fulcro. A segunda razo para estabelecer a linha mediana exatamente no centro para que se desvie a ateno das assimetrias e desarmonias faciais. Para Ferreira (1988) a definio de esttica ampla, podendo ser filosoficamente entendida como "estudo racional do belo, quer quanto possibilidade de sua conceituao, quer quanto diversidade de emoes que ela suscita no homem".
13 Allen (1993) relatou que o equilbrio parece ser necessrio para busca da harmonia facial e considerou a linha interpupilar como ponto de referncia para avaliao da simetria facial. Segundo o autor, a face pode ser dividida em trs teros: o superior, que freqentemente muito varivel, dependendo do estilo de cabelo do indivduo, termina na glabela (ponto mais proeminente da testa localizado entre as duas sobrancelhas); o tero mdio, que tem incio na glabela e termina no subseptonasal (ponto diretamente abaixo do nariz) e o tero inferior que vai do subseptonasal at o tecido mole do mento localizado na borda inferior da mandbula. Moskowitz e Nayyar (1995) definiram que o sorriso agradvel, tambm denominado de ideal, tem relao com as estruturas faciais e aquele em que a linha interpupilar tem eixo horizontal relativamente paralelo com a linha comissural, apresenta bom contorno gengival (arco parablico regular) e se caracteriza pela ausncia de diastemas e presena de papilas preenchendo as ameias. Para Ahmad (1998), ainda que a esttica tradicionalmente refira-se a um conceito artstico, princpios cientficos quantificados tambm podem ser usados. A esttica dentria governada por parmetros matemticos ocorre quando so aplicadas tcnicas clnicas e laboratoriais, que podem conduzir a restauraes com aparncia esttica nica. Essas leis geomtricas no so imutveis, porm so utilizadas para fabricao em srie de diversos produtos. Com respeito harmonia facial, importante que seja avaliada a simetria radial, considerando-se linha labial, curvatura do lbio superior, simetria do canto da boca e linha do sorriso referidas ao plano sagital. O autor ainda afirmou ser importante salientar correlaes geomtricas dentofaciais mais relacionadas Ortodontia. No aspecto frontal os pontos destacados foram: linha horizontal do cabelo, superciliar, interpupilar, interalar e comissural. Estas linhas paralelas criam simetria horizontal e atuam como foras coesivas (harmnicas) para unificar a composio facial. A linha mediana (vertical) perpendicular a estas linhas e ope coesividade destas. As foras coesivas so de fundamental importncia na obteno de uma esttica agradvel. A derivao na linha mediana (foras segregativas) secundria e pode ocorrer em muitos indivduos sem efeitos deletrios. A linha interpupilar usada como referncia para os planos oclusal e incisal. As outras linhas horizontais no atuam como referncias definitivas, sendo usadas como acessrias. As bordas incisais dos dentes anteriores devem ser paralelas linha interpupilar e perpendiculares linha mediana. Uma inclinao no plano incisal pode ser atribuda a
14 fatores dentrios (atrio, diferentes padres de erupo e doenas periodontais) ou esquelticos (como exemplo maxila inclinada). Guerra (1998) utilizou 240 fotografias coloridas de oitenta alunos de graduao e submeteu a trinta julgadores, sendo 15 no leigos (da rea de Ortodontia) e 15 leigos (jornalistas, advogados, engenheiros e funcionrios pblicos), selecionando 15 sorrisos considerados agradveis e 15 no agradveis. A concluso foi que os sorrisos agradveis apresentam equilbrio, proporo, composio e harmonia. Para Rufenacht (1998) a posio dinmica da composio dentofacial caracterizada pela exposio dentria durante o sorriso e varia com o grau de contrao dos msculos faciais, forma e espessura labial, o contorno esqueltico e a forma e dimenso dentria. O paralelismo do plano incisal com a linha comisural, tem perpendicularmente a linha mediana fornecendo uma imagem de espelho balanceada. Existe, porm controvrsias na literatura quanto posio da linha dentria mediana na maxila. Vieira (2004) afirmou existir um aumento fisiolgico do corredor bucal (espao negativo) durante o processo de envelhecimento. Este espao negativo tambm pode ser visualizado durante a formao do sorriso entre a comissura labial e as superfcies vestibulares dos dentes superiores. Sua aparncia influenciada pela profundidade do sorriso (quantidade de dentes expostos no sorriso), o arco maxilar e o tnus dos msculos faciais. Quanto linha mdia facial, recomendou estabelecer uma linha imaginria dividindo o filtro labial em duas partes iguais.
2.2 Proporo dentria
Levin (1978) referenciou a proporo urea, usada desde a antiguidade, com exemplos na natureza e utilizada por artistas e designers. Recomendou a aplicao deste sistema para esttica dentria no segmento ntero-superior, de modo que, quando visto frontalmente, o sorriso seja considerado mais agradvel quando a largura do incisivo lateral dividida pela largura do central resultar no nmero de ouro, ou seja, 0,618. O mesmo nmero deve aparecer quando a largura do canino for dividida pela do incisivo lateral. A face distal do canino no deve ser observada numa vista frontal. Estas propores so baseadas no tamanho aparente dos dentes vistos frontalmente e no em seu tamanho real individualmente. O autor preconizou gabaritos de incisivos e caninos
15 seguindo esta proporo. Tempos depois, o mercado lanou um compasso de trs pontas que reproduz a proporo urea. Brisman (1980) elaborou pesquisa em que foram avaliados desenhos e fotografias da forma e proporo de incisivos centrais superiores. Os avaliadores foram 112 dentistas, 215 estudantes de Odontologia, 399 pacientes do gnero masculino e 695 pacientes do gnero feminino. Concluiu que a grande diferena de opinio ocorreu entre dentistas e pacientes. No houve diferena significativa com relao ao gnero. Na observao de dentes individualmente, os alongados foram os preferidos, mostrando uma proporo ideal largura/altura de trs para cinco. O autor definiu um incisivo central superior proporcionalmente balanceado quando a largura for correspondente de 0,75 a 0,80 da altura Mavroskoufis e Ritchie (1980) aferiram o dimetro mesiodistal das coroas dos incisivos centrais superiores de setenta alunos do curso de Odontologia da Universidade de Londres, sendo 41 do gnero masculino e 29 do feminino. Concluram que 86 a 90% dos pacientes examinados mostraram dimenses e/ou formas diferentes de coroas entre os incisivos centrais direitos e esquerdos. Observaram tambm que os homens apresentam coroas destes dentes mais largas. Com a inclinao mesial do ngulo incisal dos dentes anteriores superiores, os pontos de contato coincidem tanto com curva incisal dos mesmos quanto com curvatura do lbio inferior. Os caninos e incisivos superiores mais costumeiramente esto envolvidos na esttica do sorriso, embora durante este ato possam ser expostos at molares superiores. O comprimento da coroa anatmica dos incisivos centrais e caninos no desgastados varia de 11 a 13 mm, com mdia de 12 mm, da juno esmalte- cemento at a borda incisal, enquanto a mdia para o incisivo lateral igual a 10 mm (MISKINYAR, 1983) A anlise do tamanho e forma dos dentes fundamental para estabelecimento de um sorriso adequado. Para Ahmad (1998), o tamanho do incisivo central determinado pela altura (inciso-gengival) dividida pela largura (mesiodistal). A largura do incisivo central dividida por sua altura mostra valores ideais entre 0,75 e 0,8, valores elevados mostram incisivos curtos e valores baixos incisivos longos. Rufenacht (1998) definiu que a proporo urea descrita para os dentes anteriores superiores, em especial os incisivos. Embora o canino possa quebrar ligeiramente a regra, a relao proporcional urea que se observa entre os elementos do segmento anterior produz evidente expresso de harmonia. O autor relatou que na
16 relao dente a dente, os incisivos e caninos superiores devem ser analisados para estabelecimento da proporo urea. Os gregos acreditavam que o belo pode ser quantificado e representado por frmula matemtica, j Pitgoras criou a proporo urea (1/1,618 = 0,618) e Plato a proporo bela (1/1,733 = 0,577). A proporo urea a mais utilizada em Odontologia, especialmente comparando as larguras dos incisivos centrais com os laterais e dos laterais com os caninos superiores. Ward (2001) descreveu que a imagem obtida para uma avaliao digital deve ser o mais paralela possvel do plano facial para minimizar a distoro. Este autor, tambm recomendou que observssemos a diversidade existente na natureza, raramente o resultado final segue todas as regras matemticas do desenho proporcional do sorriso. Duarte et al. (2003) revisaram os parmetros clssicos da literatura e concluram que as chamadas propores ureas descritas por filsofos e matemticos gregos, se valeram de medidas de comprimento e largura para justificar a beleza e harmonia na natureza, perpetuam at hoje, influenciando na concepo de monumentos, casas e outros objetos de arte. Mahshid et al. em 2004, avaliaram 157 alunos de Odontologia (75 mulheres e 82 homens), com idades variando entre 18 a 30 anos, cujo sorriso natural no apresentava nenhuma tenso visual e classificados como pessoas que tinham um sorriso esttico. Um programa de medida da imagem foi usado para medir as larguras mesiodistais aparentes de seis dentes ntero-superiores sobre as fotografias digitalizadas destes indivduos. Investigando as larguras destes dentes observaram que a proporo urea no foi encontrada. Os autores concluram que a proporo urea uma importante diretriz introduzida na criao de relaes harmoniosas entre as larguras dos dentes ntero-superiores.
2.3 Contorno e papila gengival
Segundo McGuire (1998) existe, de maneira geral, maior largura de gengiva inserida na face vestibular dos incisivos laterais em relao aos incisivos centrais e esta diferena equivale a 1 mm. Levando-se em conta a previsibilidade no resultado do tratamento, a classificao proposta por Nordland e Tarnow em 1998 definiu a papila gengival como: normal quando preenche todo o espao interproximal, de apical at o ponto de contato
17 interdentrio; classe I quando o vrtice da papila situa-se entre o ponto de contato e a juno amelocementria na regio interproximal, ou seja, a juno amelocementria na face proximal no est visvel; classe II quando o vrtice da papila situa-se apical ou na juno amelocementria na face proximal, mas coronria juno amelocementria na regio vestibular, estando a juno amelocementria na face proximal visvel; classe III quando o vrtice da papila situa-se apical ou na juno amelocementria na regio vestibular, estando toda juno amelocementria visvel. Rufenacht (1998) definiu que o contorno do tecido gengival normal, sem retrao ou hiperplasia, tem detalhes interessantes a serem evidenciados. O znite (ponto da curvatura mxima do contorno gengival) varivel, para os dentes anteriores; este ponto nos incisivos laterais superiores simtrico (no longo eixo), nos incisivos centrais e caninos, se desloca ligeiramente para distal. Para Duarte e Castro (2004b) a gengiva papilar deve preencher o espao interproximal, considerando o permetro entre a rea de contato, faces dos dentes contguos e o vrtice da crista ssea alveolar interdentria. Tanto a hiperplasia quanto a retrao da papila gengival alteram dramaticamente a esttica do sorriso. Ambas as situaes podem ocorrer como seqela de doena periodontal. No caso de retrao da papila gengival, ocorre o que se conhece como espaos ou buracos negros, que geram aspecto antiesttico.
2.4 Anlise do sorriso
Tjan, Miller e The (1984) determinaram que o sorriso padro deve exibir: o comprimento total dos dentes anteriores superiores expondo at os pr-molares; a curva incisal dos dentes paralela curvatura interna do lbio inferior; os dentes anteriores superiores tocando ligeiramente ou deixando um mnimo espao com o lbio inferior. Ahmad, em 1998 demonstrou que alguns fatores podem influenciar o sorriso gengival, como por exemplo, a natureza tnica. Indivduos da raa negra costumam mostrar menos os dentes e gengiva superiores, provavelmente devido forma e ao volume dos msculos labiais.
A melhor avaliao do sorriso envolve, naturalmente, toda a composio dentofacial, que permitir caracteriz-lo como sorriso com conotao agradvel. O sorriso perfeito ocorre quando a dentio ntero-superior est alinhada com a curvatura do lbio inferior, os ngulos dos lbios elevados na mesma altura
18 bilateralmente (simetria do sorriso) e os espaos negativos bilateralmente separados os dentes dos ngulos dos lbios. A relao entre o lbio superior e os dentes parece ser adequada quando atinge a margem gengival nos incisivos centrais superiores durante o sorriso. Em indivduos que completaram seu crescimento e apresentam exposio gengival durante o sorriso de 2 mm segundo McGuire (1998) ou 3 mm conforme afirmou Ahmad (1998), considera- se que sejam portadores de sorriso gengival. Dong et al. (1999) analisaram por meio de fotografia digital o sorriso completo de indivduos coreanos que apresentavam ocluso normal. Correlacionaram com condies bucais, personalidade, prtica de exerccios para o sorriso e elementos do sorriso, como a posio do lbio. Concluram que para ser esttico, o sorriso completo deve apresentar o lbio superior curvo para cima ou reto, curva incisal dos dentes ntero-superiores paralela ao lbio superior e expor at os primeiros molares superiores. Os autores observaram que a quantidade de incisivos centrais superiores exposta reduz gradualmente, medida que h um aumento na exposio de dentes incisivos inferiores. Pde-se observar tambm que indivduos extrovertidos e com ansiedade baixa mostraram sorrisos mais atrativos e que exerccios contnuos para o sorriso favoreceram sua esttica. Baseados nos resultados de seus estudos os autores estabeleceram alguns fatores que compem o sorriso. Primeiramente consideraram a posio do lbio superior (tipo de sorriso) classificando este sorriso como: a) sorriso alto - caracterizado pelo excesso de gengiva e revela o comprimento cervicoincisal total dos dentes; b) sorriso mdio - borda vermelha do lbio superior tocando ou prxima linha gengival superior, revelando de 75% a 100% dos dentes anteriores superiores e apenas a gengiva interproximal; c) sorriso baixo - lbio superior cobrindo parte dos dentes maxilares, revelando menos que 75% dos dentes anteriores superiores durante o sorriso. Outro aspecto considerado na composio do sorriso foi a curvatura do lbio superior, classificada como: a) ascendente: a comissura labial localiza-se mais alta em relao ao centro da borda inferior do lbio superior; b) retilnea: a comissura labial e o centro da borda inferior do lbio superior encontram-se no mesmo plano (em linha reta); c) descendente: a comissura labial localiza-se mais baixa em relao ao centro da borda inferior do lbio superior. Da mesma forma, a relao entre a curvatura das bordas incisais dos dentes ntero-superiores e o lbio inferior (Linha do Sorriso) tambm foi classificada: a) paralela: a borda incisal dos dentes maxilares anteriores paralela curvatura formada pela borda superior do lbio inferior; b) retilnea: a borda incisal dos
19 dentes maxilares anteriores est em linha reta em relao curvatura da borda superior do lbio inferior; c) reversa: a borda incisal dos dentes maxilares anteriores forma uma curva reversa em relao borda superior do lbio inferior. Outro aspecto analisado foi a relao de contato da borda incisal dos dentes ntero-superiores e o lbio inferior que poderia estar: a) levemente coberto: a borda incisal dos dentes maxilares anteriores levemente coberta pelo lbio inferior; b) com toque: a borda incisal dos dentes maxilares anteriores apenas toca o lbio inferior; c) sem toque: a borda incisal dos dentes maxilares anteriores no toca o lbio inferior. J quanto ao nmero de dentes expostos no sorriso, os autores consideraram como melhores resultados os sorrisos que mostravam de primeiro molar a primeiro molar e, na anlise dentria, verificaram a presena de dentes conides, diastema, apinhamento dentrio e dentes com alterao de cor, perceptveis durante o sorriso. Philips (1999) relatou que a primeira manifestao do sorriso o estreitamento dos lbios juntamente com extenso bilateral da comissura labial. medida que o sorriso se expande os lbios normalmente se separam, as comissuras curvam-se para cima e os dentes ficam expostos. Durante este movimento h o desenvolvimento de um espao escuro entre os dentes maxilares e mandibulares, tambm chamado espao negativo. Este autor determinou estgios para o ciclo do sorriso como: 1- lbios fechados; 2 - repouso labial; 3 - sorriso natural (trs quartos); 4 - sorriso expandido (completo). Classificou o sorriso: 1 - somente maxilar; 2 - maxilar e exposio de at 3 mm de gengiva; 3 - somente mandibular; 4 - maxilar e mandibular; 5 - nem maxilar nem mandibular. A maioria dos casos categorizada sob um nico tipo, embora seja possvel a combinao. Por exemplo, um paciente pode ter um complexo sorriso mostrando os dentes maxilares e mandibulares e ter um sorriso gengival expondo 3 mm de gengiva, este sorriso seria um tipo 2, 4. Jorgensen e Nowzari em 2001 analisaram anamnese e inventrio de sade e concluram que necessrio proceder ao exame clnico na elaborao do plano de tratamento esttico do indivduo. Relataram ainda que, inicialmente, devem ser observadas as condies extrabucais, com ateno para a simetria e altura da face, comprimento e espessura do lbio, padro e tipo de sorriso. Para Morley e Eubank (2001) durante o sorriso devem ser avaliadas: esttica gengival e facial, microesttica e macroesttica. Em especial os autores avaliam a macroesttica relacionando os mltiplos dentes com cada dente, estes com os tecidos moles adjacentes e finalmente o conjunto com as caractersticas faciais. Caracterizaram
20 assim a macroesttica baseados em dois pontos de referncia: a linha mdia e a quantidade e posio que os dentes ficam expostos. Em 2003, Duarte et al. definiram linha do sorriso como uma linha imaginria que acompanha as bordas incisais dos incisivos superiores e paralela a curvatura dos lbios inferiores. O desgaste destas bordas altera esta relao, sendo necessrio restaur- las para restabelecer uma harmonia entre as duas referncias anatmicas.
2.5 Classificao do sorriso gengival
A erupo passiva alterada (margem gengival coronria juno cemento- esmalte) foi classificada por Coslet, Varnarsdall e Weisgold em 1977 como: tipo I - margem gengival coronria juno cemento-esmalte, considervel largura gengival e juno mucogengival apical crista ssea e; tipo II - largura gengival diminuda em relao mdia e localizada na coroa anatmica, junes mucogengival e cemento- esmalte geralmente concordantes. Alm disso, os autores tambm consideraram como subtipos o subtipo A, o qual apresenta cerca de 1,5 mm entre a juno cemento-esmalte (coronariamente) e a crista ssea, e, o subtipo B, no qual a juno cemento-esmalte e a crista ssea esto posicionadas no mesmo nvel, geralmente observado na dentio mista. McGuire em 1998 props uma modificao na classificao de Coslet, Varnarsdall e Weisgold (1977): a) tipo I - juno mucogengival apical crista ssea; b) tipo II - juno mucogengival no nvel ou coronariamente a crista ssea. Os subtipos so os seguintes: subtipo A - pelo menos 2 mm entre a juno cemento-esmalte e a crista ssea; subtipo B - menos de 2 mm entre a juno cemento-esmalte e a crista ssea. A classificao conjugada mostrando I A, I B, II A e II B. Afirmou que o sorriso gengival tem duas etiologias principais: alterao esqueltica e erupo passiva alterada. A alterao esqueltica na seria avaliada com a definio das medidas normais das relaes dos lbios: a) entre os lbios em repouso at 0,3 mm; b) lbio superior at a base do nariz (subseptonasal), em mdia, para o gnero masculino 22 mm e o feminino 20 mm; c) lbio superior at a margem gengival deve mostrar no mximo 2 mm. Robbins, em 1999, definiu que a medida do subseptonasal borda inferior do lbio superior tende a aumentar com a idade, em mulheres jovens tem uma mdia de 20 a 22 mm, em homens jovens 22 a 24 mm.
21 Para Duarte e Castro (2004a) a modificao proposta por McGuire em 1998 na classificao de Coslet, Varnarsdall e Weisgold (1977) d uma previsibilidade de resultado teraputico cirrgico para cada tipo estabelecido: tipo I A: gengivoplastia; tipo I B: retalho mucoperiosteal com exciso da margem gengival e osteotomia; tipo II A: retalho de espessura parcial deslocado apicalmente; tipo II B: retalho de espessura total deslocado apicalmente com osteotomia.
2.6 Altura da Coroa Clnica
Le e Listgarten (1983) consideraram erupo passiva alterada aquela em que o nvel apical da bossa vestibular da coroa dentria no se torna aparente durante a erupo. Volchansky e Cleaton-Jones (1974) definiram erupo passiva alterada como relao dentogengival na qual a margem gengival, em pessoas com mais de 18 anos, est posicionada coronariamente juno cemento-esmalte a uma distncia significativa e ocorre em 12,1% dos indivduos. Para Volchansky, Cleaton-Jones e Fatti (1979) a posio da margem gengival determina a altura da coroa clnica e no esttica, uma vez que a erupo passiva retardada de uma maneira geral progressivamente diminui, com o passar do tempo alguma retrao fisiolgica gradual da margem gengival parece ser inevitvel. Com a idade ocorre migrao apical da gengiva determinado aumento na altura da coroa clnica. Evian et al. em 1993, tambm afirmaram que a margem gengival no esttica. Observaram que ela sofre mudanas com idade deixando os dentes progressivamente mais mostra. Ahmad (1998) relatou que a esttica dentria anterior compe a viso buco- facial, constituda do orifcio bucal, vermelho dos lbios altamente vascularizado e os dentes que denotam esttica da face adequando o sorriso. O contraste de cor entre os lbios e os dentes tambm contribuem para esta composio. A otimizao esttica desta aparncia determinada por diversos fatores incluindo posies musculares estticas e dinmicas. Volchansky e Cleaton-Jones (2001) definiram altura da coroa clnica como medida observada entre a margem gengival e a incisal ou oclusal do dente. Os autores realizaram pesquisa de literatura on-line utilizando as palavras-chave altura ou
22 comprimento da coroa clnica de janeiro de 1975 a agosto de 2000, encontrando 11 artigos publicados com medies, trs abordavam todos os tipos de dentes e oito em que somente os dentes anteriores eram examinados. Em 2004, Al Wazzan, examinou 473 indivduos com o lbio em repouso, aferindo medidas dos dentes ntero-superiores (canino a canino) e do lbio, utilizando um paqumetro modificado. O autor avaliou indivduos na faixa etria de 20 a 60 anos, divididos em rabes, negros africanos e asiticos, atendidos na faculdade de odontologia de Riyadh na Arbia Saudita. Os dados observados levaram o autor a concluir que o gnero se apresentou como variao, estatisticamente significante em que, de maneira geral, somente entre os homens ocorreu a exposio da poro incisal dos dentes anteriores mandibulares e estes tambm apresentavam os dentes anteriores superiores menos mostra que no gnero feminino. Para Duarte e Castro (2004a) aps a erupo total dos dentes e tendo estes atingido o seu respectivo antagonista, considera-se que houve estabilizao das dimenses anatmicas e histolgicas do periodonto. possvel haver influncia na esttica do sorriso, j que tais dentes comportar-se-o como se tivessem dimenso vertical menor, levando o indivduo a queixar-se de "dentes pequenos". A unio dentogengival, representada pelo epitlio juncional e insero conjuntiva, pode pela resposta inflamatria (gengivite) ou pela agresso mecnica (escovao), sofrer alteraes anatmicas formando, como conseqncia, as chamadas hiperplasias no primeiro caso e principalmente as retraes gengivais no segundo. Estas alteraes anatmicas constituem a razo da maioria das queixas estticas de indivduos e, tornam-se mais problemticas nos casos localizados e assimtricos. Caso o indivduo, durante o sorriso, exponha o tecido gengival, esta retrao torna-se crucial, tanto quanto mais prximo da linha mediana, maior a percepo. Independentemente de ocorrer retrao ou hiperplasia gengival, o contraste da assimetria que leva a um aspecto antiesttico (DUARTE; CASTRO, 2004b).
23 3 Proposio
O objetivo deste estudo foi avaliar as dimenses cervicoincisais e mesiodistais de incisivos, caninos e pr-molares de indivduos considerados como portadores de sorrisos agradveis, para determinar a prevalncia da proporo urea em universitrios nas cidades de Anpolis e Goinia em Gois e, Palmas em Tocantins, respectivamente regies Centro-Oeste e Norte do Brasil.
24 4 Metodologia
4.1 Critrios para incluso e excluso
Foram avaliados indivduos na faixa etria entre 18 e trinta anos, que apresentaram incisivos, caninos e pr-molares superiores ntegros.
4.2 Definio de sorriso agradvel
Considerou-se sorriso agradvel, aquele que permitiu a exposio, no mnimo, dos segundos pr-molares conforme Tjan, Miller e The (1984); de acordo com Duarte e Castro (2004b) duas caractersticas: ausncia de retrao gengival na rea do sorriso e papilas no hiperplsicas preenchendo todo espao interdental (Figura 1); a exposio no mximo 3 mm de gengiva superior sugerida por Ahmad (1998) visto na Figura 2; linha do lbio inferior paralela linha incisal dos dentes superiores e a uma linha imaginria que passa pelos pontos de contato destes dentes referenciando Rufenacht (1998) como visto na Figura 3; e com simetria ao exame visual (MOSKOWITZ; NAYYAR, 1995).
Figura 1 Exposio, no mnimo, dos segundos pr-molares, ausncia de retrao gengival na rea do sorriso, papilas preenchendo todo espao interdental e no hiperplsicas
25
Figura 2 Exposio de no mximo 3 mm de gengiva
Figura 3 Linha do lbio inferior paralela linha incisal dos dentes superiores e a uma linha imaginria que passa pelos pontos de contato destes dentes
3 mm
26 4.3 Locais de desenvolvimento e efetuao do estudo
A pesquisa foi realizada na Faculdade de Odontologia de Anpolis (Anpolis - Gois), Faculdade de Odontologia da Universidade Paulista (Goinia - Gois), Centro Universitrio Luterano de Palmas (Palmas - Tocantins) e no Curso de Formao de Oficiais da Polcia Militar do Tocantins (Palmas - Tocantins).
4.4 Coleta de dados
A coleta de dados foi feita sempre pelo mesmo examinador (Marcos Vincius Moreira de Castro) e constou de desenho epidemiolgico transversal. Os indivduos includos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Apndice A). A partir de ento passaram por exame de avaliao visual dos elementos dentrios e fotografia digital, utilizando cmera Nikon Coolpix 4300. Os indivduos pesquisados foram induzidos a exercerem sorriso amplo, oportunidade em que era obtida fotografia do tero mdio e inferior da face. Para obteno de sorriso espontneo, o pesquisador procurou criar um clima de descontrao, por vezes estimulado por uma brincadeira ou gracejo. A avaliao fotogrfica informatizada foi realizada utilizando o programa Adobe Photoshop CS (verso 8.0 de 2003) e complementou o exame visual determinando quantos e quais parmetros de sorrisos agradveis definidos nos critrios 4.2 cada indivduo apresentava. A presena de todos os quesitos definiu os sorrisos agradveis que foram submetidos aferio da distncia mesiodistal e cervicoincisal dos incisivos, caninos e pr-molares superiores utilizando sonda milimetrada com cursor da marca Trinity marcada de 1 a 15 mm com intervalo de 1 mm denominada sonda da Carolina do Norte (Figura 4); paqumetro digital Digmess com exatido de +/- 0,02 mm (Figura 5); aferio informatizada por meio do programa Corel Draw 11 Windows (verso 11.633 de 2002) obtida aplicando sobre as imagens a ferramenta dimension tool horizontal, que permitiu medidas a partir de um plano fotogrfico frontal, desta maneira as mensuraes comparadas com o tamanho real foram decrescentes a partir da linha mediana, pois o sorriso expressa um arco convexo e o programa traa medidas lineares horizontais (Figura 6).
27
Figura 4 Aferio com sonda da Carolina do Norte
Figura 5 Aferio com paqumetro
Figura 6 Aferio informatizada
Os casos selecionados para tratamento periodontal responderam a um questionrio de anamnese (Apndice C) contendo histria mdico-odontolgica, hbitos e comportamentos e foram tratados em consultrio particular.
28 4.5 Procedimentos estatsticos
Como no foi encontrado na literatura estudo semelhante, foi realizado um estudo piloto que analisou a prevalncia de sorrisos agradveis em uma determinada populao de universitrios e a probabilidade de sucesso foi de 9%. Empregando erro mximo admitido de 3,5% foi utilizada a frmula de clculo do tamanho da amostra para populaes infinitas apresentada na Figura 7.
84 , 256 = 5 , 3 91 * 9 * 96 , 1 = q * p * z = n 2 2 e 2 2 / 2
n = nmero de indivduos 2 2 / z = nmero de desvios padres para 95% de confiana. p = probabilidade de sucesso q = probabilidade de insucesso e = erro mximo admitido
Figura 7 - Frmula de clculo do tamanho da amostra para populaes infinitas
Para anlise estatstica os indivduos includos apresentaram incisivos, caninos e pr-molares superiores ntegros. As caractersticas de sorriso agradvel foram analisadas e definidas percentualmente suas ocorrncias. Nos indivduos que apresentaram todas as caractersticas seus dentes contguos, que normalmente so expostos nestes sorrisos, ou seja, de segundo a segundo pr-molares superiores foram mensurados. A aferio foi realizada obtendo medidas da altura e largura empregando sonda da Carolina do Norte e paqumetro digital, complementando com a anlise informatizada, que aferiu somente a largura. Aps tabulao dos dados encontrados foi aplicado o teste Kolmogorov- Smirnov concluindo que as amostras possuem distribuio normal. Foi ento estabelecida a contagem e propores das diferenas significativas por gnero e tipo de aferio dos dentes contguos para avaliar as medidas. O objetivo foi comparar, com significncia estatstica de p < 0,05, se as mdias obtidas das razes das larguras ou alturas de incisivos, caninos e pr-molares superiores contguos do mesmo hemiarco so significativamente iguais ou diferentes da proporo urea (1,618). A largura dividida pela altura dos incisivos centrais comparando com a razo largura/altura de 0,75 a 0,8,
29 estabelecida por Brisman (1980) e Ahmad (1998), tambm foi avaliada com significncia estatstica de p < 0,05.
30 5 Resultados
Partindo de teste piloto e empregando a frmula de clculo do tamanho da amostra para populaes infinitas foi determinado o nmero de 260 indivduos com incisivos, caninos e pr-molares superiores ntegros, sendo 130 do gnero masculino e 130 do feminino. As caractersticas de sorriso agradvel foram analisadas e definidas percentualmente suas ocorrncias, conforme descrito nas Tabelas 1, 2, 3, 4, 5, 6.
Tabela 1 - Exposio de pelo menos os segundos pr-molares Nmero de casos % casos Sim 246 94,62 No 14 5,38 Total 260 100
Tabela 2 - Exposio de at 3 mm de gengiva durante o sorriso Nmero de casos % casos Sim 207 79,62 No 53 20,38 Total 260 100
Tabela 3 Presena de paralelismo da linha do lbio inferior linha incisal dos dentes superiores e a uma linha imaginria que passa pelos pontos de contato destes dentes Nmero de casos % casos Sim 78 30,00 No 182 70,00 Total 260 100
Tabela 4 - Ausncia de retrao gengival na rea do sorriso Nmero de casos % casos Sim 228 87,69 No 32 12,31 Total 260 100
31 Tabela 5 - Papilas preenchendo todo espao interdental e no hiperplsicas Nmero de casos % casos Sim 157 60,38 No 103 39,62 Total 260 100
Tabela 6 - Simetria ao exame visual Nmero de casos % casos Sim 46 17,69 No 214 82,31 Total 260 100
Para comparao a Tabela 7 mostra todas as caractersticas de sorriso agradvel agrupadas, estabelecendo anlise individual e coletiva, proporcionando detalhes de todos os quesitos, mostrando assim uma viso dos 260 indivduos.
Tabela 7 - Caractersticas de sorriso agradvel agrupadas Sim No Total % casos Nmero de casos % casos Nmero de casos % casos Nmero de casos Exposio de pelo menos os segundos pr-molares
94,62
246
5,38
14
100
260 Exposio de at 3 mm de gengiva durante o sorriso
79,62
207
20,38
53
100
260 Paralelismo das linhas 30,00 78 70,00 182 100 260 Ausncia de retrao gengival na rea do sorriso
87,69
228
12,31
32
100
260 Papilas preenchendo todo espao interdental e no hiperplsicas
As caractersticas foram comparadas nos dois gneros, como pode ser observado nas Tabelas 8, 9, 10, 11, 12, 13.
32 Tabela 8 - Exposio de pelo menos os segundos pr-molares versus gnero Feminino Masculino Total Sim 91,54% 97,69% 94,62% No 8,46% 2,31% 5,38% Total 100% 100% 100%
Tabela 9 - Exposio de at 3 mm de gengiva durante o sorriso versus gnero Feminino Masculino Total Sim 71,54% 87,69% 79,62% No 28,46% 12,31% 20,38% Total 100% 100% 100%
Tabela 10 Presena de paralelismo da linha do lbio inferior linha incisal dos dentes superiores e a uma linha imaginria que passa pelos pontos de contato destes dentes versus gnero Feminino Masculino Total Sim 40,77% 19,23% 30,00% No 59,23% 80,77% 70,00% Total 100% 100% 100%
Tabela 11 - Ausncia de retrao gengival na rea do sorriso versus gnero Feminino Masculino Total Sim 93,08% 82,31% 87,69% No 6,92% 17,69% 12,31% Total 100% 100% 100%
Tabela 12 - Papilas no hiperplsicas preenchendo todo espao interdental versus gnero Feminino Masculino Total Sim 68,46% 52,31% 60,38% No 31,54% 47,69% 39,62% Total 100% 100% 100%
33 Tabela 13 - Simetria ao exame visual versus gnero Feminino Masculino Total Sim 23,08% 12,31% 17,69% No 76,92% 87,69% 82,31% Total 100% 100% 100%
Da populao estudada 21 indivduos apresentaram sorrisos agradveis (11 do gnero feminino e dez do masculino). A Tabela 14 e as Figuras 8, 9 e 10 mostram a quantidade de caractersticas (1 a 6) presentes nos indivduos analisados.
Tabela 14 Caracterizao da quantidade de caractersticas de sorriso agradvel que ocorreram isoladas ou simultaneamente Nmero de Caractersticas Gnero Feminino Gnero Masculino Ocorrncias do total de indivduos examinados Percentual do total 1 0 0,0% 1 0,8% 1 0,4% 2 12 9,2% 16 12,3% 28 10,8% 3 34 26,2% 54 41,5% 88 33,8% 4 52 40,0% 43 33,1% 95 36,5% 5 21 16,2% 6 4,6% 27 10,4% 6 * 11 8,5% 10 7,7% 21 8,1% Total 130 100,0% 130 100% 260 100% * A presena de 6 ocorrncias caracterizou os sorrisos agradveis
0 50 100 150 1 2 3 4 5 6 Total Caractersticas de sorriso agradvel no gnero feminino
Figura 8 Caractersticas de sorriso agradvel no gnero feminino. Nenhum indivduo apresentou apenas uma caracterstica; 12 mostraram duas (9,2%); 34 mostraram trs (26,2%), 52 mostraram quatro (40%); 21 mostraram cinco (16,2%); 11 apresentaram sorriso agradvel, ou seja, as seis caractersticas (8,5%)
34 0 50 100 150 1 2 3 4 5 6 * Total Caractersticas de sorriso agradvel no gnero masculino
Figura 9 Caractersticas de sorriso agradvel no gnero masculino. Um indivduo apresentou uma caracterstica (0,8%); 16 mostraram duas (12,3%); 54 mostraram trs (41,5%), 43 mostraram quatro (33,1%); seis mostraram cinco (4,6%); dez apresentaram sorriso agradvel, ou seja, as seis caractersticas (7,7%)
0 100 200 300 1 2 3 4 5 6 * Total Caractersticas de sorriso agradvel nos 2 gneros
Figura 10 Caractersticas de sorriso agradvel nos dois gneros. Um indivduo apresentou uma caracterstica (0,4%); 28 mostraram duas (10,8%); 88 mostraram trs (33,8%), 95 mostraram quatro (36,5%); 27 mostraram cinco (10,4%); 21 apresentaram sorriso agradvel, ou seja, as seis caractersticas (8,1%)
Foram mensurados os 21 indivduos para avaliao da presena de proporo urea comparando a largura e altura dos dentes contguos que so expostos nestes sorrisos, ou seja, de segundo a segundo pr-molares superiores. A aferio das medidas comparando o paqumetro digital com a sonda milimetrada ocorreu de maneira regular
35 um nmero sempre maior na medida estabelecida com o paqumetro. A anlise fotogrfica informatizada serviu para avaliar a largura aparente, uma vez que a imagem fotogrfica, projetada a partir do plano frontal, apresentou medidas menores em relao ao tamanho real proporcional ao afastamento do centro da imagem. O critrio para comparao foi 1,618 (proporo urea) com p < 0,05 (Tabela 15).
Tabela 15 - Contagem e Propores das diferenas significativas entre as comparaes por gnero e tipo de medida dos dentes contguos H evidncia de Igualdade H evidncia de diferena Comparaes entre dentes contguos Gnero Tipo Medida n casos % casos n casos % casos 11A/12A Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 11A/12A Feminino Sonda 0 0,0% 11 100,0% 11L/12L Feminino Informatizada 1 9,1% 10 90,9% 11L/12L Feminino Paqumetro 1 9,1% 10 90,9% 11L/12L Feminino Sonda 1 9,1% 10 90,9% 12A/13A Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 12A/13A Feminino Sonda 0 0,0% 11 100,0% 12L/13L Feminino Informatizada 3 27,3% 8 72,7% 12L/13L Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 12L/13L Feminino Sonda 0 0,0% 11 100,0% 13A/14A Feminino Paqumetro 1 9,1% 10 90,9% 13A/14A Feminino Sonda 2 18,2% 9 81,8% 13L/14L Feminino Informatizada 4 36,4% 7 63,6% 13L/14L Feminino Paqumetro 1 9,1% 10 90,9% 13L/14L Feminino Sonda 1 9,1% 10 90,9% 14A/15A Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 14A/15A Feminino Sonda 0 0,0% 11 100,0% 14L/15L Feminino Informatizada 5 45,5% 6 54,5% 14L/15L Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 14L/15L Feminino Sonda 0 0,0% 11 100,0% 21A/22A Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 21A/22A Feminino Sonda 0 0,0% 11 100,0% 21L/22L Feminino Informatizada 1 9,1% 10 90,9% 21L/22L Feminino Paqumetro 1 9,1% 10 90,9% 21L/22L Feminino Sonda 1 9,1% 10 90,9% 22A/23A Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 22A/23A Feminino Sonda 0 0,0% 11 100,0% 22L/23L Feminino Informatizada 4 36,4% 7 63,6% 22L/23L Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 22L/23L Feminino Sonda 0 0,0% 11 100,0% 23A/24A Feminino Paqumetro 1 9,1% 10 90,9% 23A/24A Feminino Sonda 1 9,1% 10 90,9% 23L/24L Feminino Informatizada 1 9,1% 10 90,9% 23L/24L Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 23L/24L Feminino Sonda 0 0,0% 11 100,0% 24A/25A Feminino Paqumetro 0 0,0% 11 100,0%
37 Tabela 15 - Contagem e Propores das diferenas significativas entre as comparaes por gnero e tipo de medida dos dentes contguos H evidncia de Igualdade H evidncia de diferena Comparaes entre dentes contguos Gnero Tipo Medida n casos % casos n casos % casos 24L/25L Masculino Sonda 0 0,0% 10 100,0% Total Global 60 7,1% 780 92,9% O critrio para comparao foi 1,618 (p < 0,05). L largura; A - altura
Especificamente na largura dos incisivos centrais com os laterais a proporo urea no gnero feminino foi prevalente em 9,1% dos casos tendo exatamente a mesma distribuio independentemente se a aferio foi estabelecida por sonda, paqumetro, ou informatizada (Tabela 16); no gnero masculino a distribuio tambm foi independente da aferio, porm mostrou prevalncia de 5% (Tabela 17).
Tabela 16 Comparao da largura dos incisivos centrais com os laterais no gnero feminino H evidncia de igualdade H evidncia de diferena Comparaes entre larguras dos incisivos centrais e laterais Tipo Medida n casos % casos n casos % casos Sonda 1 9,1% 10 90,9% Paqumetro 1 9,1% 10 90,9% 11L/12L Informatizada 1 9,1% 10 90,9% Sonda 1 9,1% 10 90,9% Paqumetro 1 9,1% 10 90,9% 21L/22L Informatizada 1 9,1% 10 90,9% Total Global 6 9,1% 60 90,9% L largura
Tabela 17 Comparao da largura dos incisivos centrais com os laterais no gnero masculino H evidncia de igualdade H evidncia de diferena Comparaes entre larguras dos incisivos centrais e laterais Tipo Medida n casos % casos n casos % casos Sonda 0 0,0% 10 100,0% Paqumetro 0 0,0% 10 100,0% 11L/12L Informatizada 0 0,0% 10 100,0% Sonda 1 10,0% 9 90,0% Paqumetro 1 10,0% 9 90,0% 21L/22L Informatizada 1 10,0% 9 90,0% Total Global 3 5,0% 57 95,0% L largura
Na comparao das larguras dos incisivos laterais com os caninos, a proporo urea ocorreu em 10,6% no gnero feminino, sendo que apenas a aferio informatizada
38 se mostrou prevalente, mostrando especificamente nesta comparao que foi coincidente em 31,9% (Tabela 18); no gnero masculino o percentual foi de 8,3% e tambm a aferio informatizada foi a nica a se mostrar com uma prevalncia, considerando apenas este quesito, de 25% (Tabela 19).
Tabela 18 Comparao da largura dos incisivos laterais com os caninos no gnero feminino H evidncia de igualdade H evidncia de diferena Comparaes entre larguras dos incisivos laterais e caninos Tipo Medida n casos % casos n casos % casos Sonda 0 0,0% 11 100,0% Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 12L/13L Informatizada 3 27,3% 8 72,7% Sonda 0 0,0% 11 100,0% Paqumetro 0 0,0% 11 100,0% 22L/23L Informatizada 4 36,4% 7 63,6% Total Global 7 10,6% 59 89,4% L largura
Tabela 19 Comparao da largura dos incisivos com laterais os caninos no gnero masculino H evidncia de igualdade H evidncia de diferena Comparaes entre larguras dos incisivos laterais e caninos Tipo Medida n casos % casos n casos % casos Sonda 0 0,0% 10 100,0% Paqumetro 0 0,0% 10 100,0% 12L/13L Informatizada 2 20,0% 8 80,0% Sonda 0 0,0% 10 100,0% Paqumetro 0 0,0% 10 100,0% 22L/23L Informatizada 3 30,0% 7 70,0% Total Global 5 8,3% 55 91,7% L largura
A mensurao da largura dividida pela altura dos incisivos centrais comparando a relao largura/altura de 0,75 a 0,8 conforme Brisman (1980) e Ahmad (1998) com p < 0,05 foi observada nas Tabelas 20, 21, 22.
39 Tabela 20 Aferio da largura pela altura dos incisivos centrais no gnero feminino Evidncia de diferena Evidncia de igualdade Dente Mtodo n de casos % de casos n de casos % de casos Sonda 4 36,36% 7 63,64% Dente 11 Paqumetro 5 45,45% 6 54,55% Sonda 5 45,45% 6 54,55% Dente 21 Paqumetro 5 45,45% 6 54,55% Igualdade comparando a relao largura/altura de 0,75 a 0,8 (p < 0,05)
Tabela 21 Aferio da largura pela altura dos incisivos centrais no gnero masculino Evidncia de diferena Evidncia de igualdade Dente Mtodo n de casos % de casos n de casos % de casos Sonda 4 40,00% 6 60,00% Dente 11 Paqumetro 5 50,00% 5 50,00% Sonda 4 40,00% 6 60,00% Dente 21 Paqumetro 4 40,00% 6 60,00% Igualdade comparando a relao largura/altura de 0,75 a 0,8 (p < 0,05)
Tabela 22 Somatria da aferio da largura pela altura dos incisivos centrais Evidncia de diferena Evidncia de igualdade Dente Mtodo n de casos % de casos n de casos % de casos Sonda 8 38,10% 13 57,14% Dente 11 Paqumetro 10 47,62% 11 57,14% Sonda 9 42,86% 12 57,14% Dente 21 Paqumetro 9 42,86% 12 57,14% Total Sonda / Paqumetro 36 42,86% 48 57,14% Igualdade comparando a relao largura/altura de 0,75 a 0,8 (p < 0,05)
40 6 Discusso
A anlise das caractersticas de sorriso agradvel e a relao da largura pela altura dos incisivos centrais superiores utilizando indivduos com presena de incisivos, caninos e pr-molares superiores ntegros, foi objeto deste trabalho e no foi encontrado similaridade literria, sendo para tanto realizado um teste piloto, no qual foi possvel o estabelecimento do nmero de 260 indivduos divididos igualmente nos dois gneros. A faixa etria de 18 a 30 anos permitiu caracterizar a presena de tnus muscular suficiente para deixar bem expostos os dentes superiores de acordo com o trabalho de Vig e Brundo em 1978, esta faixa etria tambm foi utilizada por Mahshid et al. (2004). A presena de incisivos, caninos e pr-molares superiores ntegros como critrio de incluso j possibilita um aumento da prevalncia de sorrisos agradveis. Foi considerado como sorriso agradvel aquele que apresentou as seis caractersticas previamente definidas, ou seja: permitiu a exposio, no mnimo, dos segundos pr- molares; houve ausncia de retrao gengival na rea do sorriso; mostrou papilas preenchendo todo espao interdental e no hiperplsicas; exps no mximo 3 mm de gengiva superior; teve linha do lbio inferior paralela linha incisal dos dentes superiores e a uma linha imaginria que passa pelos pontos de contato destes dentes; e houve simetria ao exame visual. A exposio, no mnimo, dos segundos pr-molares de acordo com Tjan, Miller e The (1984) j permite estabelecer uma das caractersticas, embora outros autores faam esta relao com os primeiros molares superiores (MISKINYAR, 1983; DONG et al., 1999). No presente estudo, esta caracterstica foi a mais prevalente entre as avaliadas (94,62%). Ausncia de retrao gengival na rea do sorriso uma evidncia de sorriso esttico (DUARTE; CASTRO, 2004b). Em nosso estudo, esta caracterstica foi a segunda mais prevalente (87,69%) considerando-se os dois gneros. Para caracterizar harmonia ao sorrir, a exposio gengival deve ter o limite mximo 3 mm (AHMAD, 1998; PHILIPS 1999). McGuire em 1998 sugere que este limite deve ser de 2 mm. Nos indivduos relacionados em nosso estudo o critrio de exposio foi de 3 mm, sendo o terceiro mais prevalente (79,6%). Esta referncia anatmica muito utilizada no planejamento de cirurgias periodontais e estes resultados reforam a sua importncia na correo cirrgica da linha do sorriso.
41 As papilas no hiperplsicas preenchendo todo espao interdental possibilitam um sorriso saudvel sem a presena dos buracos negros (MOSKOWITZ; NAYYAR, 1995; DUARTE; CASTRO, 2004b). Este critrio em nosso estudo foi prevalente em 60,38%. O paralelismo da linha do lbio inferior linha incisal dos dentes superiores e a uma linha imaginria que passa pelos pontos de contato destes dentes tambm fator determinante de sorriso harmnico (RUFENACHT, 1998). Para Dong et al. (1999) o lbio superior deve se apresentar curvo para cima ou reto e com a curva incisal dos dentes ntero-superiores paralela ao lbio superior. Esta caracterstica neste estudo foi prevalente em apenas 30% da amostra estudada. A simetria ao exame visual caracterstica importante para esttica (RUFENACHT, 1998). Existe controvrsia que chega a sugerir o desvio da linha mediana do centro da face (PECK; PECK, 1970). Na verdade no presente estudo a simetria absoluta aferida por sonda, paqumetro, anlise informatizada no apareceu em nenhum dos casos. Este detalhe se mostra de grande importncia no planejamento cirrgico periodontal. Mesmo na anlise visual (sem fotografia e sem qualquer instrumento de aferio) esta caracterstica foi a menos prevalente se mostrando em apenas 17,69% dos casos. A utilizao da ocorrncia simultnea dos seis critrios como referncia de sorriso agradvel foi o principal fator para que se observasse a sua baixa prevalncia. Embora cada componente do sorriso tenha a sua importncia dentro do aspecto de harmonia, a ocorrncia simultnea de quatro ou trs dos seis critrios teria aumentado esta prevalncia. Porm, levando-se em conta que os indivduos includos eram portadores de dentes ntegros, podemos considerar que a maior associao possvel destes critrios pode representar um referencial clnico ser utilizado em procedimentos restauradores da estrutura dental e periodontal perdida. Rufenacht (1998) fez referncia proporo urea entre os dentes que compem o sorriso, especialmente da largura do incisivo central superior com o lateral e deste com o canino. Mahshid et al. em 2004 avaliaram 157 alunos de Odontologia (75 mulheres e 82 homens), com idades variando entre 18 a 30 anos, cujo sorriso natural no apresentava nenhuma tenso visual. Foram classificados como pessoas que tinham um sorriso esttico e, utilizando-se de um programa de medida da imagem, aferiram larguras mesiodistais aparentes dos seis dentes anteriores superiores sobre as fotografias digitalizadas. Como resultado, no encontraram proporo urea nesta anlise. No
42 presente estudo, especificamente, na comparao da largura dos incisivos centrais com a dos laterais, a proporo urea no gnero feminino foi prevalente em 9,1% dos casos, tendo exatamente a mesma distribuio, independentemente se a aferio foi estabelecida por sonda, paqumetro, ou informatizada; no gnero masculino a distribuio tambm foi independente da aferio, porm mostrou prevalncia de 5%. Na comparao das larguras dos incisivos laterais com os caninos, a proporo urea ocorreu em 10,6% no gnero feminino, sendo que apenas a aferio informatizada se mostrou prevalente em 31,9% dos casos. J no gnero masculino, o percentual foi de 8,3% e tambm a aferio informatizada foi a nica prevalente mostrando 25% dos casos. Estes dados justificam o raciocnio de que a proporo urea parece estar relacionada com posio dos dentes no arco, observada de uma vista frontal como feito na anlise da imagem na aferio informatizada e ratificada pelo estudo Levin (1978) que analisou frontalmente o sorriso, considerando-o agradvel quando a largura do incisivo lateral dividida pela largura do central resulto no nmero de ouro, ou seja, 0,618. Este mesmo nmero deve aparecer quando a largura do canino for divida pela do incisivo lateral, baseado no tamanho aparente dos dentes vistos frontalmente e no em seu tamanho real individualmente. Assim, a harmonia global, e no somente aspectos localizados, que podem contribuir para o sorriso agradvel. Numa somatria global deste estudo, a observao da baixa prevalncia de proporo urea entre os dentes contguos do mesmo hemiarco observada em uma amostra que atendeu aos seis critrios simultaneamente leva a um questionamento sobre a importncia de cada referencial anatmico periodontal e dental analisado para a caracterizao do sorriso agradvel. Desta forma, podemos considerar que na amostra estudada, a coincidncia entre as razes das larguras e das alturas de incisivos, caninos e pr-molares superiores contguos do mesmo hemiarco e a proporo urea, apresentou pequena influncia sobre a ocorrncia de sorrisos agradveis.
43 7 Concluses
A ocorrncia de sorrisos agradveis foi prevalente em uma pequena porcentagem da amostra. As razes das larguras e das alturas de incisivos, caninos e pr-molares superiores contguos do mesmo hemiarco mostraram baixa coincidncia com a proporo urea demonstrando a pequena influncia desta caracterstica para a ocorrncia de sorrisos agradveis. Estudos futuros so sugeridos para anlise da prevalncia de sorrisos agradveis e aferio comparativa de medidas dentrias nestes sorrisos.
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47 APNDICE
APNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
PROJETO SORRISO
-AUTORIZAO PARA REALIZAO DE EXAME E TRATAMENTO Eu,___________________________________________, abaixo assinado, dou pleno consentimento ao pesquisador Marcos Vincius Moreira de Castro para analisar por meio de fotografia e se necessrio medidas de meus dentes avaliao de meu sorriso, que tem por propsito determinar um padro Declaro que fui informado, em linguagem acessvel sobre o projeto. Declaro ainda, que recebi todos os esclarecimentos sobre a possibilidade de na dependncia do diagnstico o tratamento e quais os critrios de convocao para realizao do mesmo. Tenho pleno conhecimento que o questionrio de sade preenchido, tem a finalidade de auxiliar a Equipe Odontolgica a conhecer minhas condies de sade bucal e meu estado geral que podem influir no meu tratamento. Essas informaes, por mim fornecidas, so confidenciais e resguardadas pelo Segredo Profissional (Art. 3 , II e 4 , IV do cdigo de tica odontolgico). Estou ciente que serei atendido em uma Instituio de Ensino e que me submeterei a exames laboratoriais e radiolgicos, quando necessrio, com a finalidade de diagnstico, que tem como principal objetivo o aprendizado para estudantes e profissionais de Odontologia. Concordo, tambm, com a utilizao de meus dados para o presente protocolo. Estou ciente que posso desistir do presente estudo quando bem entender. Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiras todas as informaes prestadas, para a realizao do tratamento.
Local......................................................................./.........../200...... . _____________________________________________________________________ Assinatura do Paciente ou Responsvel legal R.G.:________________________________________________________________
__________________________________________________________ Marcos Vincius Moreira de Castro Pesquisador do Projeto Sorriso
Nmero do Pronturio:
48 APNDICE B Esclarecimento aos pacientes
Esclarecimento aos participantes do Projeto Sorriso
A Periodontia a parte da Odontologia que cuida do periodonto, constitudo pela gengiva e o conjunto que insere o dente ao osso: fibras que promovem a ligao (ligamento periodontal), o cemento (parte do dente que recobre a raiz) e a poro ssea que recebe estas fibras (osso alveolar). O sorriso tem uma grande importncia para muitos pacientes, como exemplo algumas pessoas ficam muito descontentes quando ao sorrir mostram uma grande faixa de gengiva, este fato pode estar relacionado com dentes que no complementaram sua erupo (no nasceram totalmente). Procuramos com esta pesquisa estabelecer um padro de sorriso que possa auxiliar no momento em que corrigimos cirurgicamente dentes que possuem erupo retardada. Nesta pesquisa realizamos fotografias e em alguns casos medies com sondas periodontais totalmente esterilizadas e conferimos com paqumetro digital. Estes procedimentos no provocam nenhum desconforto ao paciente. Agradecemos sua participao.
Marcos Vincius Moreira de Castro Pesquisador do Projeto Sorriso
49 APNDICE C - Ficha de anamnese - FICHA DE ANAMNESE -
Nmero da ficha:
Data do exame: ___/___/___ Nome: Centro: Gnero: ( ) feminino ( ) masculino Cor: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Pardo ( ) Indgena ( ) Amarelo Idade (em anos): Data de nascimento(dd/mm/aaaa): __/__/____ Estado civil: ( ) solteiro(a) ( ) casado(a) ( ) vivo(a) ( ) separado(a) ( ) divorciado(a) ( ) vive com parceiro(a) Naturalidade (estado aonde nasceu):______________________________________________________________ Local de residncia: ( ) zona urbana ( ) zona rural Local de trabalho: ( ) zona urbana ( ) zona rural ( ) no trabalha Bairro:_______________________________________________________________________ _ Municpio:___________________________________Estado:___________________________ _ Profisso:_____________________________________________________________________
INVENTRIO DE SADE PARA PROFILAXIA ANTIBITICA Alguma alterao cardiovascular ( ) Sim ( ) No ( ) No sei Qual? Tem ou teve endocardite bacteriana ( ) Sim ( ) No ( ) No sei Utiliza vlvula cardaca ( ) Sim ( ) No ( ) No sei Qual? diabtico(a) ( ) Sim ( ) No ( ) No sei Tipo? ( ) I ( ) II Foi submetido cirurgia para colocao de prtese articular ( ) Sim ( ) No ( ) No sei Quanto tempo ( ) At 2 anos ( ) mais que 2 anos ( ) No sei Tipo da prtese ( )Cimentada ( ) Sem cimento ( ) No sei imunossuprimido (a) ( ) Sim ( ) No ( ) No sei Por que? ( ) Doena ( ) Droga ( ) Radiao Citar portador (a) de hemofilia ( ) Sim ( ) No ( ) No sei portador (a) de artrite reumatide ( ) Sim ( ) No ( ) No sei portador (a) de lupos eritematoso ( ) Sim ( ) No ( ) No sei Possui subnutrio grave ( ) Sim ( ) No ( ) No sei
ANEXO A Cpia da aprovao do protocolo de pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade de Taubat.
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Autorizo cpia total ou parcial desta obra, apenas para fins de estudo e pesquisa, sendo vedado qualquer tipo de reproduo para fins comerciais sem prvia autorizao especfica do autor.
Marcos Vincius Moreira de Castro Taubat SP, outubro de 2005.