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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Briozzo, G.;Perego, M. del C.;Der Parsehian, S.
Seguridad del paciente. Contribucin del laboratorio clnico. Indicadores y propuestas
Bioqumica y Patologa Clnica, Vol. 72, Nm. 2, 2008, pp. 19-25
Asociacin Bioqumica Argentina
Argentina
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Bioqumica y Patologa Clnica
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19 REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 72 N 2 2008
Introduccin: La prioridad de los Servicios de Salud es la seguridad del paciente. ste es un principio
esencial de la atencin y es decisivo para la Gestin de Calidad en Salud.
Seguridad del paciente es el conjunto de estructuras o procesos organizacionales que reducen la pro-
babilidad de efectos adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo largo de
enfermedades y procedimientos.
El Sistema de Salud aporta grandes benecios a los pacientes pero no evita que a veces ocurran even-
tos adversos.
Objetivos
1. Identicar y analizar errores en el Laboratorio Clnico que impactan sobre la seguridad del
paciente.
2. Proponer acciones para minimizar o eliminar los eventos adversos que en ella inuyen.
Aspectos crticos para la evaluacin del desempeo
La etapa pre-analtica es la principal fuente de eventos adversos, la analtica tiene menor porcentaje
de errores y la post-analtica muestra errores variados.
Para eliminar o minimizar eventos adversos se gestion un Tablero de Comando con 10 Indicadores de
Calidad diseados acorde a evaluacin de desempeo.
Etapa Pre-analtica 1. % de solicitudes mdicas incorretas.
2. % de errores en ingreso al SIL.
3. % de muestras inadecuadamente remitidas.
4. % de pacientes recitados.
Etapa Analtica 5. N de veces de control externo fuera de especicaciones.
6. Error total.
7. Incertidumbre analtica.
Etapa Post-Analtica 8. % de informes en los que no coincide el nombre del paciente con otra identi-
cacin.
9. % de informes entregados fuera de plazo.
10. % de informes extraviados previos a su entrega.
Discusin: Del monitoreo permanente de los indicadores y su informacin surgen las acciones correc-
tivas y rediseo de procesos para disminuir el nmero de eventos adversos.
El Tablero de Gestin y sus Indicadores, probablemente no garanticen la minimizacin de eventos
adversos, porque no contemplan todos los errores de los aspectos crticos de evaluacin, pero son un
punto de partida para el mejoramiento de la seguridad del paciente. Es por ello que se considera que
deben complementarse con otras acciones.
Conclusiones: En el laboratorio clnico, la planicacin de la seguridad debe centrarse en: la preven-
cin, deteccin y reduccin de los eventos adversos, en el anlisis de sus causas, en considerar a los
errores como experiencias de aprendizaje, as como, en difundir y discutir, con todo el RRHH, las mejo-
res estrategias para lograr estos objetivos.
Palabras claves | Seguridad del paciente, laboratorio, registros, errores.
Briozzo G.*, Perego M. del C., Der Parsehian S.
Laboratorio Central. Hospital Materno-Infantil Ramn Sard. Centro Nacional Asociado al Centro Latinoamericano de
Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP, OPS/OMS). Hospital amigo de la madre y el nio. Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires. Buenos Aires. Argentina. (*) Contacto: E-mail: mastergrace@dr.com
Seguridad del paciente.
Contribucin del laboratorio clnico.
Indicadores y propuestas.
Revista ByPC. Incorporada
al Latindex.
ISSN 1515-6761
Cdigo Bibliogrco: RByPC
Fecha de aceptacin:
26/06/2009.
RESUMEN
Seguridad del paciente. Contribucin del Laboratorio Clnico. Indicadores y propuestas. Trabajo: pgs 19
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Introduction
Safety of patient is a priority in Health Services. Safety is an essential principle in patients attention
and decisive in Quality of Care Management.
Safety of patient is all those structures or organizational processes that reduce the possibility of
adverse effects resulting of exposition to Medical Care System alongside diseases and proceedings.
Health Care System gives huge benets to patients but it is not capable to avoid adverse events.
Objectives
1. Identication and analysis in Clinical Laboratory of those errors that impact on patient
safety.
2. Propose actions to minimize o remove adverse events on patient safety.
Critical issues for performance evaluation
Pre-Analytical Phase is the main source of adverse events. Analytical Phase has a minimum percent of
errors and Post- Analytical Phase shows a variety of errors.
Aiming to remove or minimize adverse events, we are running a Central Command Board, which has 10
Quality Indicators designed according performance evaluation
Pre-Analytical Phase 1. Non suitable Medical request
2. Mistakes of admission to Information System
3. Inadequate remission of sample
4. Re-dating of patients
Analytical Phase 5. External Control out of specications
6. Total Error
7. Analytical uncertainty
Post- Analytical Phase 8. Reports doesnt match name and identication
9. Reports given out of date
10. Missing reports previously to be drawn
Discussion: Corrective actions and process design are the result of monitoring and information taken
from indicators to minimize adverse events.
Command board, does not probably guarantee minimization of adverse events, because it has no
account of all mistakes of critical evaluation, but its a starting point to improve patient safety. It must
be taken along with some other proceedings.
Conclusions: Planning safety at the Clinical Laboratory must take into account prevention, detection
and reduction of adverse events, analysis of its causes, learn from mistakes and involve every Human
Resource in diffusion and discussion of better strategies to achieve these goals.
Key words | Patient safety, laboratory, records, mistakes.
SUMMARY
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INTRODUCCIN
La prioridad de los Servicios de Salud es la seguridad del pa-
ciente, dado que la misma est inuenciada por la frecuen-
cia y gravedad de los errores que ocurren en ellos.
La seguridad es un principio esencial de la atencin del
paciente y un aspecto decisivo en la Gestin de Calidad en
Salud.
El riesgo de eventos adversos est siempre presente en la
atencin que se lleva a cabo en los servicios de salud, esta
situacin puede ocasionar en los pacientes, lesiones, dis-
capacidades o incluso la muerte.
Seguridad del paciente es el conjunto de estructuras o
procesos organizacionales que reducen la probabilidad de
efectos adversos resultantes de la exposicin al sistema de
atencin mdica a lo largo de enfermedades y procedimien-
tos (1).
Los primeros trabajos sobre la seguridad del paciente datan
de 1950, pero el verdadero inters sobre este problema se
expuso a principios de la dcada del 90 mediante la pub-
licacin de un estudio de la Universidad de Harvard (2,3).
Este reporte revel que el 4 % de los pacientes sufre algn
tipo de dao en el hospital.
Con el correr de los aos, la cuestin ha adquirido una di-
mensin universal dada su complejidad, porque si bien el
sistema moderno de atencin de salud, aporta grandes ben-
ecios a los pacientes, no evita que, a veces, tengan lugar
eventos adversos no deseados.
Por otra parte, el sistema no es capaz de garantizar la ausen-
cia de estos eventos y los riesgos potenciales derivan de ac-
tividades propias, combinadas con intervenciones humanas.
Adems, los eventos adversos, muchos de ellos evitables,
elevan el gasto en concepto de prdidas econmicas, rela-
tivas a gastos no previstos, hospitalizaciones adicionales,
reclamos judiciales y eventuales indemnizaciones. A estos
costos hay que agregar la prdida de la conanza, de la
seguridad y de la satisfaccin de usuarios, proveedores y
miembros del equipo de salud.
En la prctica mdica, el error puede ocurrir en tres condi-
ciones:
1. Por la realizacin de acciones innecesarias (sobreutiliza-
cin).
2. Por la ejecucin inadecuada de maniobras convenientes
y necesarias (mala utilizacin).
3. Por la omisin de intervenciones necesarias (subutiliza-
cin) (4,5).
J. Reason postula la teora del queso suizo, como origen de
lo que denomina acontecimientos adversos y establece
que en los sistemas complejos como la atencin sanitaria,
existiran diferentes barreras de defensa y seguridad cuyo
objetivo sera proteger a las vctimas potenciales de posi-
bles daos.
Las barreras mecnicas, personales u organizativas que
idealmente estaran intactas y seran efectivas, podran de-
bilitarse en determinado momento, producindose agujeros
a modo de queso suizo, siendo las causas ms frecuentes
de su deterioro los fallos activos y las condiciones la-
tentes. Estos agujeros, en forma individual y aislada no
causaran habitualmente dao, pero para que el efecto ad-
verso se produzca deberan alinearse los errores y dibujar
una trayectoria que permitira la ocurrencia del acontec-
imiento adverso (6).
Las implicancias sanitarias, sociales y econmicas de las
fallas en la asistencia, han llevado a organismos internac-
ionales a estudiar y efectuar recomendaciones respecto de
la prevencin de los riesgos en la atencin de salud. En la
Asamblea Mundial de la OMS en el ao 2004 se acord or-
ganizar una Alianza Internacional para La Seguridad de los
Pacientes (7), que fue puesta en marcha en ese ao. A esta
iniciativa se sumaron en el 2005 las de la Comisin Europea
y del Consejo de Europa (8).
La mayor parte de los datos sobre las fallas en la atencin
sanitaria proviene de reportes realizados por hospitales
pblicos, puesto que, los riesgos asociados con la atencin
son altos, estn mejor documentados y la mayora de las
veces se acompaan con las acciones correctivas imple-
mentadas. Asimismo, en los pases en desarrollo o con
economas en transicin la probabilidad de que se produz-
can eventos adversos es mucho ms alta que en los pases
industrializados. Esto se debe entre otras causas a la caren-
cia de infraestructura sanitaria, deciencias de equipos, ir-
regularidades en los suministros, personal con deciente
desempeo, escasez de recursos para el nanciamiento y
por sobre todo, falta de registros en general, para conocer
los errores y poder solucionarlos.
Se debe tomar conciencia de que hay que documentar y
noticar los errores, como punto de partida para el cambio
hacia una cultura de la seguridad, la que permitir elevar los
servicios a niveles ptimos de calidad.
Cada eslabn crtico de la atencin sanitaria presenta as-
pectos diversos en cuanto a la probabilidad de ocurrencia
de eventos adversos y abarca casi todas las reas, en las
que intervienen mltiples actores de la atencin de salud.
En este contexto complejo, es tarea de los profesionales del
laboratorio identicar y analizar los errores y/o equivoca-
ciones producidos en el mbito de los laboratorios clnicos,
tanto en la atencin como en sus resultados, como con-
tribucin a la seguridad del paciente en la organizacin de
salud.
OBJETIVOS
1. Identicar y analizar los errores en el Laboratorio Clni-
co que impactan sobre la seguridad del paciente.
2. Proponer acciones para minimizar o eliminar los even-
tos adversos que inuyen en la seguridad del paciente
Seguridad del paciente. Contribucin del Laboratorio Clnico. Indicadores y propuestas. Trabajo: pgs 19
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EVENTOS ADVERSOS EN EL LABORATORIO
La tarea del laboratorio clnico es cada vez ms importante
en la medicina moderna, dado que en la actualidad el 70 %
de las decisiones mdicas se adoptan precisamente en fun-
cin de los datos del laboratorio.
Es por esta razn, que la responsabilidad de los laborato-
rios, en cuanto a la seguridad del paciente, trasciende los
alcances de la fase analtica propiamente dicha puesto que
abarca la totalidad de los servicios brindados.
Error es el plan equivocado para lograr un objetivo (error de
planeamiento), o falla de accin planeada para ser comple-
tada de acuerdo con su intencin (error de ejecucin) (6).
Las teoras del error desarrolladas en las industrias de alto
riesgo establecen que los errores tienen mayor probabilidad de
ocurrir en los sistemas ms complejos, caracterstica primor-
dial del mbito donde se desarrolla la actividad mdica (9).
En el mbito de la salud, error es un acto de equivocacin
u omisin en la prctica de los profesionales sanitarios, que
puede contribuir a que ocurra un acontecimiento adverso.
Un error de laboratorio es un:
fallo al completar una accin planicada como
se deseaba o utilizacin de un plan incorrecto para alcanzar
un objetivo; defecto producido en cualquier parte del ciclo
del laboratorio, desde que se solicitan las magnitudes hasta
que se informan los resultados y se interpretan (10).
A qu llamamos, entonces, error en el laboratorio clnico?
A cualquier defecto durante el proceso completo, que puede
inuir de algn modo en la calidad del resultado y por ende
en la calidad total de la prestacin.
Los eventos adversos en el laboratorio pueden atribuirse a
deciencias de planicacin, organizacin y funcionamien-
to integral del servicio, as como, a las prcticas, los insu-
mos, los equipos de medicin y sobre todo a la implementa-
cin de los procedimientos operativos.
Cada uno de estos aspectos presenta un determinado gra-
do de inseguridad intrnseca y el conocimiento profundo
de cada componente de la atencin del laboratorio permite
identicar y gestionar los riesgos reales.
Las fallas activas son las ms evidentes y posibles de corre-
gir adecuadamente, mientras que las fallas latentes son in-
herentes al sistema y por lo tanto ms difciles de evaluar y
modicar. Es por esta razn, que las medidas correctivas que
impacten sobre el diseo del sistema sern ms efectivas
que las que apunten a prcticas o productos en particular.
ASPECTOS CRTICOS PARA LA EVALUACIN DEL
DESEMPEO
En 1998 The Clinical Laboratory Improvement Amendments
(CLIA) estableci que un programa de mejora en la calidad
debe monitorear todos los pasos del proceso completo (11).
En 2005, Howanitz present una revisin de programas,
que se relacionan con el desempeo analtico y que son
propiciados por el Colegio Americano de Patlogos; adems
ha recomendado medidas crticas de desempeo para la-
boratorios clnicos, tendientes a aumentar la seguridad del
paciente (12).
En el mbito de la salud, algunos organismos han publicado
una lista de medidas bsicas de desempeo, pero ninguna
de ellas es especca para los laboratorios clnicos.
La seleccin de los elementos crticos que originan efectos
adversos debe contemplar:
Aquellos muy importantes para el cuidado del
paciente.
Aquellos posibles de mejorar.
Aquellos cuyos errores son frecuentes.
Aquellos cuyos errores son similares.
Con respecto al primer objetivo de este trabajo la pregunta
planteada es, cules son las etapas ms difciles de controlar.
Las de contacto con el paciente (momentos de la verdad).
Los aspectos crticos de evaluacin de las fuentes potencia-
les de error corresponden a cada uno de los siguientes pun-
tos principales de la secuencia de los procesos operativos
del laboratorio:
1. Control de la solicitud mdica e ingreso en el
sistema informtico.
2. Adjudicacin de turnos. Entrega de instructivos.
Preparacin del paciente.
3. Identicacin del paciente.
4. Obtencin de las muestras.
5. Identicacin de las muestras.
6. Almacenamiento de las muestras.
7. Transporte de las muestras.
8. Calibracin de los equipos de medicin.
9. Procesos de medida propiamente dichos.
10. Obtencin de resultados.
11. Control y validacin de los resultados.
12. Preparacin del informe del laboratorio.
13. Validacin del informe.
14. Entrega de los resultados.
Los puntos:
1 a 7 corresponden a la Etapa Pre-analtica,
8, 9 y 10 a la Etapa Analtica,
11 al 14 a la Etapa Post-analtica.
Cada uno de los procesos mencionados est afectado por su
propia variabilidad, y aunque algunos de los errores no afec-
tan directamente al paciente, otros implican la repeticin de la
solicitud de anlisis, dando como resultado la elevacin de los
costos y en ocasiones, un diagnstico incorrecto o un trata-
miento inadecuado que incide en la salud del paciente (13).
Etapa pre-analtica
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Es aquella donde se produce la mayora de los errores, por lo
tanto es la principal fuente de eventos adversos relaciona-
dos con el paciente y su muestra.
Deciente control de la solicitud mdica. No se
ingresan correctamente los datos del paciente.
Instrucciones poco claras y especcas o falta de
las mismas. Inadecuacin de las condiciones del
paciente a las condiciones pre analticas.
Fallas en la identicacin del paciente, grave
error que invalida toda la secuencia de acciones
posteriores.
Errores en la obtencin de muestras, tales como
ebotomas mal realizadas, anticoagulantes
equivocados, escasa cantidad de muestra o
maniobras que provoquen hemlisis.
No respeto a la privacidad del paciente.
Muestras mal identicadas o sin identicacin.
Centrifugacin insuciente o excesiva.
Muestras almacenadas durante mucho tiempo o
transportadas en condiciones inadecuadas.
Falta de condiciones de Bioseguridad.
En consecuencia, cmo se pueden controlar los errores pre-
analticos. Se considera que, fundamentalmente mediante
la estandarizacin de los procesos de esta etapa.
Etapa Analtica
Es histricamente la etapa con menor ocurrencia de erro-
res, dado que est sujeta a controles de calidad internos
y externos que son de exclusiva responsabilidad del profe-
sional. Sin embargo, aparecen errores de tipo metrolgico y
metodolgico e inuye la variabilidad analtica.
Mala eleccin de la metodologa.
Equipos de medicin mal calibrados.
Uso de reactivos de baja calidad.
Insuciente nmero de calibraciones y controles.
Fallas en la operacin de los equipos.
Omisin de factores de dilucin.
Equipamiento mal mantenido.
Fallas en la validacin de los datos.
No adhesin a Programas Externos de Evaluacin
de la Calidad.
En esta fase, el ltimo punto, ms que un error debe con-
siderarse como una prueba de la ausencia de una polti-
ca de aseguramiento de la calidad de los resultados.
Etapa Post-analtica
Se presentan errores variados de diferentes caractersticas.
Confusin en los registros. No concordancia entre
nombre del paciente y DNI, Historia Clnica o
cama.
Extravo de informes, previo a su entrega.
Errores de transcripcin.
Uso de Valores de Referencia inapropiados para el
mtodo y la poblacin.
Fallas en la validacin del informe.
Resultados mal interpretados.
Resultados en desacuerdo clnico con otra
informacin disponible.
Incumplimiento de plazos de entrega de informes.
Error al reportar telefnicamente.
No respetar la condencialidad de los datos.
En este laboratorio se est implementando a travs de la
Norma NM ISO15189: 2008 (14), un Tablero de Comando
Integral (Tablero de Gestin), compuesto por diez Indica-
dores de Calidad diseados sobre algunos de los aspectos
crticos de desempeo. Para cada uno de los indicadores se
ha denido el estndar requerido, as como los perodos de
medicin y su frecuencia. (Tabla I).
Tabla I: Indicadores de Calidad (Sard, 2008)
Nombre del Indicador Frmula Perodo de medicin Frecuencia Estndar Requerido
1. Solicitudes incorrectas Incorrectas x 100 Totales 10 das hbiles mensual Nombre, DNI, rma y sello, legible
2. Errores en ingreso al SIL Incorrectos x 100 Totales 10 das hbiles mensual Menor al 5 %
3. Muestras mal remitidas Mal remitidas x 100 Totales 10 das hbiles mensual Menor al 3%
4. Pacientes recitados Recitados x 100 Totales 1 mes 2 meses Menor al 1%
5. Control Ext. fuera de sus
especicaciones
N veces fuera x 100
N total controles
mensual 3 meses Nunca fuera para cada analito
6. Error Total ET: (1.65 x CV %) + bias % mensual continuo Acorde al analito
7. Incertidumbre
combinada (U)
UComb = uCAL + uQCI +
+ uB
mensual continuo Acorde al analito
8. Informes no coincidentes
en identicacin
N no coincidentes x 100
N total informes
10 das hbiles mensual Menor al 3%
9. Informes fuera de plazo
N fuera de plazo x 100
N total informes
10 das hbiles mensual Menor al 1%
10. Informes extraviados
N extraviados x 100
N total informes
10 das hbiles mensual
Menor al 5%
Seguridad del paciente. Contribucin del Laboratorio Clnico. Indicadores y propuestas. Trabajo: pgs 19
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Es necesario establecer una cadena de custodia para ase-
gurar que tal muestra corresponde a tal paciente, que se
aplic el mtodo apropiado y que el resultado del ensayo se
informe al paciente correcto.
La cadena de custodia para la trazabilidad (rastreabili-
dad) del paciente comienza con la Solicitud Mdica. La de
la muestra parte de la identicacin y entrada del paciente
al Sistema Informtico del Laboratorio (SIL) y contina a
travs de todo el proceso operativo hasta que es emitido el
informe. La trazabilidad representa cmo el laboratorio se
relaciona con el paciente y su muestra (15).
Etapa Pre-analtica
1. % de Solicitudes Mdicas incorretas.
2. % de errores en el ingreso al SIL. Ingreso incorrecto
de datos. (condicionan toda la logstica del
laboratorio)
3. % de muestras inadecuadamente remitidas
(hemolizada, en tubo equivocado, coagulada,
etc.)
4. % de pacientes re-citados.
Etapa Analtica
5. N de veces de Control Externo fuera de
especicaciones.
6. Error total (imprecisin + sesgo).
7. Incertidumbre analtica combinada.
La resolucin correcta de la Fase Analtica est asegurada
por el Control de Calidad Interno (prospectivo) y los Progra-
mas Externos de la Evaluacin de la Calidad (retrospecti-
vos).
Etapa Post-Analtica
La fase Post-analtica es el ltimo control sobre la cohe-
rencia de las tres etapas; es un chequeo de la calidad de la
prestacin. Tambin verica la calidad en el contexto de la
interaccin del laboratorio con el mdico y la seguridad del
reporte al paciente.
8. % de informes donde no coincide el nombre del
paciente con su DNI, HC o cama.
9. % de informes entregados fuera del plazo
establecido.
10. % de informes extraviados previos a su entrega.
DISCUSIN
Cul debe ser la contribucin del laboratorio para minimi-
zar o eliminar los efectos adversos?
Los errores en salud son lamentablemente habituales y es-
tn relacionados con la cultura organizacional, de manera
que deben mirarse en un contexto integral, relacionado con
la organizacin y sobre todo con el Recurso Humano.
Ante la ocurrencia del error, es fundamental:
Reconocerlo
Estudiarlo
Investigarlo
Y sobre todo dar apoyo (valorar sin culpabilizar)
al Recurso Humano involucrado.
Esta aproximacin al tema, permite tomar conciencia de
que el planteado es un hecho real y cotidiano, dado que las
condiciones en las que se realiza la tarea de los laboratorios
es de gran variabilidad.
Si se parte de la base de que la mayora de los errores en
el laboratorio son no analticos, deben identicarse las si-
tuaciones susceptibles de provocar un evento adverso, a n
de introducir mejoras en el servicio que den por resultado
prcticas ms seguras y estar preparados para actuar ante
situaciones de riesgo.
Asimismo, las auditoras internas son un elemento de gran
valor para la deteccin de no conformidades que pueden
conducir a eventos adversos.
El objetivo nal de la validacin de los procesos es la eva-
luacin del error. Esto conduce a la disminucin de los cos-
tos, reduccin de los riesgos y mejora de todos los procesos
operativos.
Del monitoreo permanente de los indicadores y de la infor-
macin que de ellos se extrae, surgen las acciones correcti-
vas y rediseo de procesos que se llevan a cabo para dismi-
nuir la ocurrencia de eventos adversos.
Sin embargo, la implementacin del Tablero de Gestin y sus
Indicadores, probablemente no garanticen la minimizacin
de los eventos adversos, porque no contemplan todos los
errores enunciados en los aspectos crticos de evaluacin,
pero no dejan de ser un buen punto de partida para el mejo-
ramiento de la seguridad del paciente.
Cada laboratorio debe denir sus propios indicadores de ca-
lidad de acuerdo al estado de sus procesos y a sus posibili-
dades reales de implementacin.
Las tecnologas informticas han probado ser de gran utili-
dad en el campo de la salud y un elemento clave para poder
llevar a cabo las propuestas de mejora es el SIL, que se ha
transformado en uno de los pilares fundamentales del Sis-
tema de Gestin de la Calidad.
En el caso de la seguridad del paciente, el elemento de mayor
importancia del SIL es la posibilidad de identicar muestras
y solicitudes mediante el mtodo sencillo del uso de etique-
tas con cdigo de barras, compatible con el equipamiento,
lo que permite la completa trazabilidad de estos procesos y
elimina los errores de asignacin numrica.
El SIL aporta un altsimo valor agregado pues en l se apoya
la organizacin operativa del laboratorio y la recopilacin
estructurada de la informacin, adems de permitir la traza-
bilidad de todos los procesos, tanto administrativos como
tcnicos, reduce los tiempos de trabajo, mejora la atencin
de los clientes y el prestigio del laboratorio como servicio de
salud.
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Por lo anteriormente expuesto, y para cumplir con el 2 objeti-
vo se propone adems del Tablero de Control, implementar:
acciones complementarias de capacitacin en la
cultura de seguridad y calidad,
sistemas de registro conables,
anlisis competente de incidentes,
e incorporacin de protocolos de gestin de
riesgos sanitarios.
Adems, se debe mejorar la coordinacin en el proceso de
atencin mediante la comunicacin responsable con otros
sectores del Hospital, involucrando a los profesionales y a
todo el RRHH en general, para poder trabajar conjuntamente
sobre la disminucin de los eventos adversos e introducir
acciones de mejora protocolizadas. Se considera que en
este aspecto los Comits de Calidad hospitalarios deben li-
derar organizadamente estas acciones.
Por todo lo dicho, es insoslayable una reforma de los sistemas
de salud basada en la eciencia de la gestin, contencin del
gasto y respeto por la seguridad de los pacientes (15).
CONCLUSIONES
Es responsabilidad del laboratorio garantizar la calidad de la
informacin que proporciona sobre el estado de salud de un
paciente, y para ello debe tener bajo control todos los proce-
dimientos desde que el mdico solicita el anlisis hasta que
ste recibe el informe de resultados.
En el laboratorio clnico, la planicacin de la seguridad
debe centrarse en la prevencin, deteccin y reduccin de
los eventos adversos cada vez que estos tienen lugar, as
como el anlisis de sus causas, el considerar los errores
como fuente de aprendizaje y difundir y discutir con todo el
RRHH las mejores estrategias para lograr estos objetivos.
Se debe potenciar el liderazgo para que las actividades de
capacitacin dentro y fuera del laboratorio sean permanen-
tes y su seguimiento continuo, con el n de obtener mejo-
ras de performance, sostenibles en el tiempo y que den por
resultado un aumento en los aspectos de seguridad relacio-
nados con el paciente.
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