26 Abdomen agudo

Cu and o l os ni v el es de hemogl obi na y de gl

bul os rojos estn di smi nui dos en un cuadro
abd omi nal agudo, excl ui da l a hemorragi a, debe
sospecharse un proceso cr ni co previ o.
Un hematocr i to al to i ndi ca una d i smi nuci n
del v ol umen pl asmti co o l a for maci n de un
tercer espaci o en el retroperi toneo (pancreati ti s),
en l a l uz del i ntesti no ( l eo) o en la cavi dad
abd omi nal (peri toni ti s).
La anemi a, asoci ada con obstr ucci n i ntesti
nal , sugi ere una eti ol og a mal i gna.
Los gl bul os bl ancos se hal l an aumentados:
1. Cu and o exi ste necrosi s de una vi scera, por
ejempl o, en l a embol i a mesentri ca o en l as
ocl usi ones i ntesti nal es con estrangul aci n y
en l a pancreati ti s aguda.
2. En l os procesos i nfl amatori os, como col eci sti
ti s agudas, apendi ci ti s agudas, di v erti cul i ti s,
etc.
Los gl bul os bl ancos en ci fras normal es o
bajas se observ an en l as i nfecci ones vi ral es, l as
gastroenteri ti s, l a adeni ti s mesentri ca y l a fi ebre
ti foi dea. Cuand o el proceso i nfl amatori o av anza
a l a supuraci n, el nmer o de l os gl bul os bl an
cos se el eva y es un si gno i mportante para sos
pechar l a abscedaci n.
Ante un enfer mo con si gnos francos de peri
toni ti s (dol or di fuso en el abd omen, contractura
y defensa), que presenta l eucopeni a no debe
desesti marse el d i agnsti co de sepsi s abd omi nal .
No es i nfrecuente l a d i smi nuci n del nmero de
gl bul os bl ancos en sangre peri fri ca cuand o
exi ste una contami naci n grav e del peri toneo,
debi do al fl ujo masi v o de aqul l os haci a el foco
i nfl amatori o.
Ami l asa y lipasa en sangre
Cu and o l a ci fra de ami l asa en sangre es ci nco
v eces superi or al v al or normal , se puede tener la
casi certeza de que el cuadro cl ni co es comp ati
bl e con una pancreati ti s aguda, aunque otras
enfermedades, como l a col eci sti ti s aguda, la
l cera duodenal o gstri ca perforada, el embara
zo ectpi co, l a i squemi a i ntesti nal o l a i nsufi
ci enci a renal , dan l ugar a el ev aci ones de l a ami
l asa sangu nea. Por otra parte, en l a pancreati ti s
aguda con gran destrucci n del pncreas, como
l a necrti ca hemorrgi ca o en l as que se presen
tan en l as hi perl i pi demi as ti pos I, IV o V, se
obti enen ami l asemi as normal es. La ami l asemi a
retorna a su v al or normal a l as 48 horas de i ni
ci ado el cuadro.
La l i pasa au menta en l a pancreati ti s aguda y
persi ste al ta hasta 72 horas.
Otros exmenes
La el ev aci n de l as transami nasas en enfer
mos con dol or subcostal e i cteri ci a confi r mar
una hep ati ti s aguda. La hi p er cal cemi a se puede
observ ar en p aci entes con cri si s hi p erparati -
roi dea.
RADIOLOGA
Es i mpresci ndi bl e obtener radi ograf as de
trax, as como de abd omen si mpl e de pi e y
acostad o, en tod os l os paci entes que consul
tan por d ol or abdomi nal agudo.
En un 50% de l os casos se obtendr i nfor ma
ci n que ayude al di agnsti co. En un estudi o de
Lee, l a radi ol og a confi r m el di agnsti co de obs
trucci n i ntesti nal en el 97% de l os paci entes y
en el 58% de l as l ceras perforadas. En l a col e
ci sti ti s aguda, l a apendi ci ti s y l a pancreati ti s,
aunque en un porcentaje menor, aport i nfor
maci n al mostrar i mgenes que se al ejaban de
l a normal i dad. El saber i nterpretar cor r ectamen
te una radi ograf a si mpl e de abd omen es de
suma i mpor tanci a, ya que en l os casos agudos l a
l ectura debe efectuarl a el md i co consu l tad o
antes que el radi l ogo. La certeza en un i nforme
di smi nuy e del 95% al 70% cu and o un mi smo
estudi o es v i sto por un md i co experto en com
paraci n con mdi cos no entrenados.
La radi ograf a si mpl e de trax podr ev i denci ar
al teraci ones que correspondan a afecci ones tor
ci cas que se mani fi esten por dol or abdomi nal o, a
l a i nversa, si gnos en el trax de enfermedades
abdomi nal es agudas. En estos casos, l as i mgenes
pueden corresponder a neumotorax, neumome-
di asti no, derrames pl eural o peri crdi cos, o bi en
i mgenes areas en el hemi trax i zqui erdo en l as
ev entr aci ones postrau mti cas que con ti en en
estmago o col on, hi droneumotrax, como en la
perforaci n espontnea del esfago (fi g. 5-1).
La descri pci n de una radi ograf a de abd omen
normal contri bui r a mejorar l a i nterpretaci n
de sus desv i aci ones. En radi ograf as obteni das
con buena tcni ca:
1. Los bordes de l os di afragmas son suav emente
conv exos, el d er echo ms el ev ado que el
i zqui erdo, con v ari aci n de su posi ci n entre
l as costi l l as 8a y 12a, segn el momento de l a
respi raci n.
2. Los senos costod i afragmti cos son cl aros y de
ngul o agudo.
3. La sombra hepti ca se exti end e desde el arco
posteri or de l a costi l l a 11a a l a 12-* hasta 5 o
6 cm por sobre l a cresta i l aca.
4. La sombra espl ni ca no si empre se ve; a v eces
puede del i mi tarse por l a i mpronta que oca
si ona en l as i mgenes areas del estomago y
el col on.
El borde exter no del mscul o psoas se del i nea
con cl ari dad. Las i mgenes renal es pueden verse
Ex men es com p l em en tar i os 27
I i A d M
e N
Fi g. 5-1. Rad i ogr af a d e tr ax d e fr en te: Neu
motor ax (a), per i car d i ti s (b), d er r ame pl eural
(p an cr eati ti s y absceso su bfr ni co) (c), ev en-
tr aci n p ostr au mti ca d e estmago (d), neu -
mop er i ton eo (a).
o no, con dependenci a de l a canti dad de gases
presentes en el col on. En el adul to, nor mal men
te sl o se observ a ai re en el estmago y en el
col on (fi g. 5-2). En l os ni os menores de 3 aos
y en l as personas que permanecen durante l argo
ti empo en cama tambi n pueden observ arse
i mgenes areas en el i ntesti no del gado.
A conti nu aci n descri bi remos l as di sti ntas
desv i aci ones de l a normal i dad que pueden ha
l l arse.
Aire libre en la cavidad: neumoperitoneo
Ti ene su ori gen en l as perforaci ones del tracto
gastroi ntesti nal . En orden de frecuenci a, es cau
sado por l a perforaci n de una l cera gastroduo
denal , un di v ert cul o si gmoi deo o una apendi ci -
ti s retrocecal (fi g. 5-3). En un obeso, el exceso de
grasa su bd i afr agmti ca en ocasi on es puede
observ arse como una i magen radi ol ci da bi l ate
ral que, a di ferenci a del neu mop er i toneo, n o se
despl aza haci a ad el ante cuand o l a radi ograf a de
abd omen se obti ene en d ecbi to supi no con el
ravo l ateral .
y
Si el estado del paci ente no | >ermi te que per
manezca parado como m ni mo d urante 5 mi nu
tos, la radi ograf a debe obtenerse en d ecbi to
Fi g. 5-2. Rad i ogr af a d e abd omen si mpl e n or
mal . Sl o se v e ai r e en el estmago y en el
col on . Se obser v a el bor d e del psoas.
supi no con el rayo l ateral , para objeti v ar el ai re
l i bre entr e el borde hep ti co anter i or y l a pared
costal .
Si se sospecha una perforaci n gastroduode
nal y l a radi ograf a no muestra neu mop er i toneo
por l a obtu raci n temprana del ori fi ci o, que as
i mpi di l a sal i da de sufi ci ente canti dad de ai re,
med i ante una sonda nasogstri ca que se podr
i ntroduci r ai re en el estmago y repeti r el exa
men.
Tambi n se observ a ai re subdi afragmti co en
l os l aparotomi zados, hasta 2 semanas despus de
la oper aci n, despus de l aparoscopi as, en l as
p u nci ones d i agnsti cas o teraputi cas del abd o
men y despus de l a i nsufl aci n de l as trompas.
En una radi ograf a de abd omen en posi ci n
acostada, la cl ara d el i mi taci n de l a pared i ntes
ti nal y /o del l i gamento fai ci forme es un si gno
i nd i recto de ai re l i bre en cav i dad peri toneal .
Ai re sobre la i magen hepti ca
Se pueden dar l as si gui entes si tuaci ones:
1. La presenci a de ai re en l a v a bi l i ar, conoci d a
como aerobi l i a (fi g. 5-4). Ocurre cuand o exi s
te una comu ni caci n entr e el rbol bi l i ar y el
tr acto gastroi ntesti nal , como en l as f stul as
col eci stod u od enal es o en l as anastomosi s
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28 A b d o m e n a g u d o
Fig. 5-4. A er obi l i a.
Fig. 5-3. N eu m op er i ton eo ( l cer a, d i v er t cu l o
o ap n d i ce r etr ocecal p er f or ad o).
col ed ocod u od en al es qu i r r gi cas. En el pr i mer
caso, cu an d o estas i mgenes se h al l an asoci a
das con d ol or es cl i cos y con l a d i stensi n del
i n testi n o d el gad o, fav or ecen el d i agn sti co de
l eo bi l i ar.
En l a col eci sti ti s aguda enfi sematosa, por
gr men es p r od u ctor es de gas, ad ems de
v i sual i zarse ai r e en l a v es cul a p u ed e v erse
d el i n ean d o l as paredes d e l as v as bi l i ares
ex tr ahep ti cas.
2. Ai re en l as p equ eas r ami fi caci on es d e l a
v ena por ta: l os p r ocesos n ecr ti cos i n fl ama
tor i os de l a pared i n testi nal p u ed en dar or i
gen a i mgenes ar eas per i fr i cas sobr e l a
sombr a hep ti ca, d ebi d o al pasaje de gases
d esd e el i n testi n o (fi g. 5-5).
Aire en el retroperitoneo
Se obser v a en l as p er for aci ones r etr op er i tone-
al es del r ecto del d u od en o, en l as ap end i ci ti s
r etr ocecal es o en l os abscesos.
Aire dentro del tracto gastrointestinal
Puede estar au men tad o en l a aer ofagi a, en p a
ci en tes qu e p er man ecen mu ch o ti emp o en cama
y en l as obstr u cci on es i ntesti nal es. En l os dos
p r i mer os casos n o ex i sten ni v el es hi d r oar eos. Si
en u n mi smo estu d i o r ad i ol gi co se obser v an
ni v el es hi d r oar eos en el estmago, el i n testi n o
d el gad o y el gr ueso, el l os se cor r esp on d en con
l as parl i si s de estos tr es sector es en l os casos de
l eo p ar al ti co (fi g. 5-6).
La d i stensi n del i n testi n o d el gad o se i d en ti fi
ca p or d os si gnos:
1. Su u bi caci n cen tr oabd omi n al .
2. La p r esenci a d e l neas qu e v an de u na pared a
otr a d e l a l uz causad as p or v l v u l as co n n i
v en tes ed emati zad as (fi g. 5-7).
La d i l ataci n col n i ca se d en u n ci a p or l as
haustr as qu e se i n ter cal an y n o l l egan d e pared a
pared (fi g. 5-8).
El d i metr o de l os segmen tos n o ti en e v al or
para d i fer enci ar u na d i l ataci n del i n testi n o
grueso de u na del i n testi n o d el gad o.
En l as obstr u cci on es mecn i cas del i n testi n o
d el gad o hay au senci a d e gas en el col on . En l as
obstr u cci on es del col on i zqu i er d o con v l v ul a
cecal con ti n en te h ay d i l ataci n p r on u n ci ad a del
ci ego, cu y o d i metr o es i mp or tan te. Si supera l os
12 cm, l a i n d i caci n qu i r r gi ca de d escomp r e
si n es u r gente p or pel i gr o de estal l i d o (s n d r o
me de Ogi l v i e) (fi g. 5-9).
La i ngesta o l a ad mi n i str aci n p or sond a de
contr astes hi d r osol u bl es faci l i ta el d i agnsti co
i n ci p i en te d e obstr u cci n del i n testi n o d el gad o.
Su may or uti l i d ad se en cu en tr a en l a d etecci n
de u n factor mecn i co (bri d as) en u n l eo poso-
p er ator i o qu e se p r ol onga.
Pueden v erse ni v el es hi droar eos en patol og as
l ocal i zadas fuera del tr acto gastr oi ntesti nal : cav i -
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Exmenes complementarios 29
Fi g. 5-5. Ai r e en l as r ami fi caci on es d e l a p or ta.
d ad es d e abscesos, qu i stes hi d at d i cos absced a-
dos, etc.
ti d esp l az ami en to d e l as i mgen es gaseosas
n or mal es p u ed e ser u na pi sta para i nfer i r ci er tas
p atol og as, ti agr an d ami en to del bazo pued e
comp r i mi r y d esp l azar l a cmar a ar ea gstr i ca.
Los tu mor es p el v i anos (qu i ste d e ov ar i o) p u e
d en d esp l azar el col on y el i n testi n o d el gad o
(fi g. 5-10).
El bar i o por en ema se i nd i ca para confi r mar
u na obstr u cci n del i n testi n o gr ueso y su top o
graf a (fi g. 5-11).
Densidades radioopacas
Se p u ed en obser v ar i mgenes de si gni fi cad o
d i fer ente en r el aci n con el cu ad r o cl n i co.
Calcificaciones
Pueden cor r esp ond er a fl ebol i tos, gangl i os
mesentr i cos, p ancr eati ti s cr n i ca cal ci fi cante,
fi br omas, v asos sangu neos en an ci an os, bor d e
de an eu r i sma de l a aor ta. Los d i en tes en una
masa p el v i ana son p atogn omn i cos de qu i ste
d er moi d e d e ov ar i o.
Cuerpos extraos
Pu ed en ser d entad u r as, al fi l er es, mon ed as u
otr os.
Fi g. 5-6. l eo p ar al ti co. Ni v el es en el e s t m a
g o (a), el i n tes ti n o d el g ad o (b) y en el i n tes ti
n o g r u es o (c y d).
Masas de tejidos blandos
Pu ed en d eber se a:
1. Vejiga distendida.
2. ter o au men tad o de tama o.
3. Asas i ntesti nal es l l enas de l qu i d o.
4. Seu d oqu i stes del pncr eas.
5. Abscesos.
Al t er aci ones seas
Fracturas costal es qu e or i en tan a u na rotura
d e bazo o v ertebr al es, qu e ex p l i can u n l eo par a
l ti co.
Imgenes en el hipocondrio derecho
Las i mgenes r ad i oop acas p l an tean el d i ag
n sti co d i fer enci al en tr e l i ti asi s v esi cu l ar y renal .
Una r adi ograf a de perfi l mostr ar qu e l a p r oy ec
ci n de l a op aci d ad es an ter i or en el p r i mer caso
y p oster i or en el segu nd o. La v i su al i zaci n de
i mgenes cl ci cas en l a fosa i l aca d er echa pued e
cor r esp ond er a ap en d i col i tos en asoci aci n con
u na ap en d i ci ti s (fi g. 5-12).
30 A b d o m e n a g u d o
a
Fi g. 5-7. a. Pl aca acos tad o. Di l ataci n d el i n tes ti n o d el g ad o. Se r eco n o ce p or l as v l v u l as co n
n i v en tes e d e m at2ad as y su u bi caci n cen tr oab d om i n al . b. Pl aca d e p i e. Ni v el es h i d r oar eos a
d i f er en tes al tu r as.
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Exmenes complementarios 31
Fi g. 5-10. Comp r esi n gstr i ca y col n i ca
cau sad a p or el baz o.
Fi g. 5-11. Col on p or e n e m a. Obstr u cci n co
l ni ca p or cncer .
La d esap ar i ci n d e l a sombr a d e l os m scu l os
psoas se obser v a cu an d o ex i ste p atol og a r etr o
p er i toneal : sangr e, p l asma, pus, como en l as
p ancr eati ti s agudas, h ematomas r etr op er i tonea-
es, su p u r aci ones p cr i nefr ti cas (fi g. 5-13.
ECOGRAFA
Su i n cor p or aci n en el d i agn sti co de l a p ato
l og a agud a del abd omen ti en e v ari as v entajas:
1. No es mol esta para el p aci ente.
2. Su r esu l tad o n o d ep end e del estad o fu nci onal
del r gano i nv esti gad o.
3. No h ay pel i gr o d e r eacci ones al r gi cas.
4. No necesi ta p r ep ar aci n prev i a.
5. Es econ mi ca.
Ti en e el i n con v en i en te d e qu e l a obesi d ad , el
au men to d e l os gases gastr oi ntesti nal es y l a d i s
nea i nter fi er en sus posi bi l i d ad es tcni cas.
Un cu ad r o cl n i co comp ati bl e con p ancr eati ti s
aguda p u ed e confi r mar se | x>r ecogr af a si se
d emu estr a el agr an d an i i en to d e l a gl nd u l a.
La p r esenci a de cl cu l os d en tr o de l a v es cul a
bi l i ar y el i n cr emen to del tama o d e sta fav or e
cen el d i agn sti co de col eci sti ti s agud a l i ti si ca.
La v a bi l i ar con d i metr o au men tad o ju n to
con i cter i ci a, escal ofr os y cl cu l o col ed oci an o
ev oca l a col an gi ti s aguda supurada.
En l a p atol og a gi n ecol gi ca, el qu i ste d e ov a
r i o y el embar azo ectp i co tambi n son pasi bl es
d e ser i nv esti gad os p or med i o de este mtod o
d i agnsti co.
TOMOGRAFA A XIA L COMPUTARIZADA
Una de l as v en tajas de esta tcn i ca qu e pued e
d etectar ai r e l i br e en l a cav i d ad per i toneal (neu -
mop er i ton eo) o en l a pared d e l a v es cu l a en
canti d ad es mu ch o men or es qu e l a radi ograf a
si mp l e d e abd omen .
Es ti l para confi r mar el d i agnsti co d e p an
cr eati ti s aguda y l as comp l i caci on es d e su ev ol u
ci n y pr ogresi n: necr osi s p ancr eti ca, abscesos,
seu d oqu i stes v comp r omi so r etr op er i toneal .
En l os r ganos maci zos, h gad o y bazo, se con
si gue objeti v ar abscesos y tu mor es. Si n embar go,
su may or uti l i dad se encu entr a en l a confi r ma
ci n de patol og a i nfl amator i a: en l a di v erti cul i ti s
pued e objeti v ar l a ex ten si n de l a enfer med ad a
l a pared del col on, al mesenter i o v a l a cav i dad
per i toneal ad y acente; en l os abscesos l ocal i zados
per mi te el tr atami ento i ni ci al med i an te u na ev a
cu aci n per cu tnea.
Fr ente a u n cu ad r o d e ap end i ci ti s aguda co n
fi r ma el d i agn sti co al mostr ar ed ema en l a
pared del ap n d i ce v en l a grasa ad y acente, con
l as con secu en tes d i smi n u ci n de l ap ar otom as
negati v as e i d en ti fi caci n , en mu ch os casos, de