NDULO TIROIDEO.

CNCER DEL TIROIDES.

Dr.- Benito A. Sanz Menndez (1)

1.- NDULO DEL TIROIDES.
-La prevalencia del ndulo tiroideo palpable se estima aproximadamente en 5%
en la mujer y 1% en el hombre, en zonas provistas de iodo. Por US se detectan
entre un 19-67% en la poblacin normal, siendo ms frecuente en la mujer y en
el anciano. En estos ndulos el cncer del tiroides (CT) ocurre entre un 5-15%,
en dependencia de la edad, sexo, historia de exposicin a radiaciones, historia
familiar, entre otros, de ellos el 90% son carcinomas diferenciados (CDT) papilar
(CPT) o folicular (CFT), aprecindose un incremento en su incidencia sobre todo
a expensas del CPT (49% en cnceres 1 cm y 87% en cnceres 2 cm).
-reas actuales de controversias: rentabilidad de los mtodos diagnsticos,
extensin de la ciruga en cnceres tiroideos pequeos, el uso del yodo
radioactivo en la ablacin del tiroides remanente post-tiroidectoma, uso
apropiado de la terapia supresora con tiroxina, papel de la tirotropina humana
recombinante (rhTSH).

Fortaleza de las recomendaciones (- ) basadas en las evidencias disponibles.*

- A.-Fuertemente recomendada. Buena evidencia de que la proposicin puede mejorar
importantes resultados de salud. Incluye consistentes deducciones de estudios bien
diseados y dirigidos.
- B.- Recomendado. Evidencia aceptable de que la proposicin puede mejorar resultados. Su
fortaleza est limitada por el nmero, calidad o consistencia de los estudios, su
generalizacin prctica o naturaleza indirecta de la evidencia.
- C.-Recomendado. Basado en criterios de expertos.
- D.-No recomendado. Basado en criterios de expertos.
- E.-No recomendado. Evidencia aceptable de que la proposicin no mejora resultados de
forma importante o los daos > beneficios.
- F.-Fuertemente no recomendado. Buena evidencia de que la proposicin no mejora
resultados de forma importante o los daos > beneficios.
- I.-Ni a favor ni en contra. Evidencia insuficiente, de pobre calidad o conflictiva, no pudindose
determinar el balance entre dao y beneficio.
* Nota del autor: Las recomendaciones sealizadas (- ) referidas en el tema son sugeridas por
The American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce.THYROID Volume 19, Number 11, 2009.

-Un ndulo tiroideo es una lesin discreta dentro de la glndula tiroides
imagenolgicamente distinta al parnquima tiroideo que lo rodea. Algunas
lesiones palpables pueden no corresponder a una anormalidad radiolgica.
-Ndulos no palpables detectados por US u otro estudio imagenolgico se
denominan incidentaloma y tiene los mismos riesgos de ser malignos que los
ndulos palpables
-Generalmente slo deben evaluarse los ndulos > 1 cm dada la alta
potencialidad de ser un cncer.
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(1) Profesor Titular de Ciruga (Consultante), Facultad de Ciencias Mdicas
Dr. Salvador Allende. Especialista de 2do. Grado de Ciruga General.
Miembro del Grupo Nacional de Ciruga.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
-Ocasionalmente pueden haber ndulos < 1 cm que requieren evaluacin dado los
hallazgos sospechosos en US, historia de irradiacin de la cabeza o cuello,
historia familiar de 1er. grado de consaguinidad de cncer tiroideo. Intentar el
diagnstico de estos ndulos sin estar presente estos signos de alarma,
excepcionalmente responsables de morbimortalidad, pueden causar ms dao
que beneficio.
-Incidentalomas descubiertos por TEP, si disponible, tienen una probabilidad de
un 33% de ser malignos siendo mucho ms agresivos, requiriendo de una
pronta evaluacin. Si toma difusa en TEP probable tiroiditis autoinmune
subyacente.

1.1- CONDUCTA A SEGUIR EN EL NDULO DEL TIROIDES.

Resumen de la conducta a seguir en presencia de un ndulo del tiroides.


1.2- Diagnstico de un ndulo del tiroides.
2
1.2.1- Historia clnica y examen fsico centrando la atencin en la glndula
tiroides y ganglios cervicales adyacentes.
Factores predictores de malignidad:
o Antecedentes personales: Historia de irradiacin de cabeza cuello
en la infancia. Trasplante de mdula sea, Sndromes de cncer de
tiroides en familiares de 1er. grado de consanguinidad. Exposicin a
lluvia radioactiva en infancia adolescencia. Rpido crecimiento.
Ronquera.
o Hallazgos fsicos sugestivos: Parlisis de cuerdas vocales.
Linfadenopatas cervicales laterales. Fijacin del ndulo a tejidos
vecinos.
1.2.2- Determinar TSH srica (- A):
Si TSH subnormal realizar Gammagrafa tiroidea para determinar:
o Ndulo hiperfuncionante: No necesita de evaluacin citolgica dada la
rareza de albergar un CT. Si hipertiroismo oculto manifiesto evaluar
y tratar.
o Isofuncionante.
o No funcionante.
Si TSH elevada en el lmite superior de la normalidad conlleva un alto
riesgo de malignidad en el ndulo. Realizar evaluacin citolgica (la
probabilidad de malignidad de un ndulo en una tiroiditis de Hashimoto es
que en glndulas normales).
1.2.3- Ultrasonido (US) del cuello (- A)
o Realizar en todos los pacientes en los que se conozcan sospechen
ndulos tiroideos.
o Ningn rasgo, nico o combinado, es suficientemente sensible o
especfico para identificar un ndulo maligno.
o Corrobora la existencia previa del ndulo a la palpacin.
o Precisa el tamao del ndulo.
o Evidencia caractersticas probables de benignidad o malignidad.
o Corrobora la sospecha de linfadenopata cervical.
o Precisa ndulos con componente qustico > 50% de localizacin
glandular posterior, situaciones que decrecen la exactitud de la CAAF
realizada por palpacin.
o Identifica otros ndulos que requieren CAAF segn tamao y
caractersticas.
1.2.3.1- Caractersticas US del ndulo tiroideo asociadas a una alta probabilidad
de malignidad:
o Ndulo hipoecognico comparado con el parnquima tiroideo normal.
o Incremento de la vascularidad intranodular (central, catica, mltiples
ovillos, shunts arteriovenosos).
o Mrgenes infiltrativos, irregulares.
o Microcalcificaciones.
o Ausencia de halo.
o Ndulo de forma ms alto que ancho medido en su dimensin transversa.
o El CPT es slido predominantemente slido, hipoecoico, con mrgenes
3
infiltrativos irregulares, con aumento de su vascularidad. Si
microcalcificaciones alta especificidad de CPT (puede ser difcil de
distinguir del coloide).
o El CFT a menudo es iso-hiperecoico, con un halo grueso e irregular, sin
microcalcificaciones. CFT < 2 cm no se asocian a enfermedad
metastsica.
1.2.3.2- Caractersticas US del ndulo tiroideo asociadas a una alta
probabilidad de benignidad:
o Ndulo totalmente qustico (< 2% de todos los ndulos).
o Ndulo espongiforme (microquistes > 50% del volumen nodular:
99.7% benignos).
1.2.4- Tiroglobulina srica (Tg) (- F): Se eleva en la mayora de las
enfermedades del tiroides, no es sensible ni especfica en el CT.
1.2.5- Calcitonina srica (- I): Puede detectar hiperplasia de clulas C y
carcinomas micromedulares del tiroides de cuestionables significado clnico. Si
cifras de calcitonina srica no estimuladas con pentagastrina > 100 pg/ml
sugieren la presencia de cncer medular del tiroides.
1.2.6- Citologa aspirativa con aguja fina (CAAF) (- A): Proceder de eleccin
para la evaluacin del ndulo tiroideo. Su uso preoperatorio ha ido
reemplazando a la biopsia por congelacin transoperatoria la que ha dejado de
jugar un rol destacado en el diagnstico perioperatorio de los tumores del
tiroides.
o Si el US confirma la presencia de un ndulo predominantemente slido que
se corresponde con la palpacin, la CAAF puede realizarse por palpacin del
ndulo guiada por US.
o Se recomienda la CAAF guiada por US en (- B):
o Ndulos no palpables.
o Predominantemente qusticos (no diagnstico si 25-50% de
componente qustico).
o Localizados en la parte posterior de los lbulos tiroideos.
o No se recomienda CAAF en ndulos < 1 cm excepto incidentalomas >
5 mm, slidos, hipoecoicos, con microcalcificaciones sugestivos de
CPT, que pueden incluir adenopatas detectadas clnicamente o por
imgenes en el momento de la presentacin, a las que se les debe
realizar CAAF. Igualmente realizar CAAF si el ndulo < 1 cm est
asociado a factores de riesgo (historia de CPT, exposicin a
radiaciones ionizantes externas en la infancia adolescencia,
hemitiroidectoma previa por CT).
o En casos de ndulos mixtos, slidos-qusticos > 50% de
componente qustico, realizar CAAF del componente slido,
especialmente del componente vascular (15% de malignidad). Se
podr drenar el quiste especialmente en pacientes sintomticos.
o 1.2.6.1- Interpretacin de los resultados de la CAAF:
o No diagnstica insatisfactoria: Repetir CAAF guiada por US (-
A). Si ndulo parcialmente qustico, con repetidas CAAF
4
insatisfactorias, necesitan ser cuidadosamente observados realizar
excisin quirrgica, sobre todo si el ndulo es slido (- B).
o Maligna: Riesgo de malignidad > 95%. Se recomienda ciruga (- A).
o Sospechosa de malignidad: riesgo de malignidad de un 50-75%. Se
recomienda ciruga (- A).
o Benigna. No requiere de ningn otro estudio diagnstico tratamiento
(- A)
Se recomienda un seguimiento US de 6-18 meses despus de
la CAAF inicial. Si el ndulo permanece estable (no > 50% de
cambio de volumen un aumento < 20% en al menos dos
dimensiones de un ndulo slido de la porcin slida de un
ndulo mixto slido-qustico) el intervalo antes del prximo
examen clnico US puede ser mayor, ej. cada 3-5 aos (- C).
Si crecimiento nodular por palpacin US (> 50% de cambio de
volumen un aumento del 20% en al menos dos dimensiones
con un mnimo de crecimiento de 2 mm de la porcin slida
de un ndulo mixto slido-qustico) debe repetirse la CAAF
preferiblemente guiada por US (- B).
Quistes benignos recidivantes deben removerse
quirrgicamente destruirse percutaneamente con inyeccin de
etanol basado en manifestaciones compresivas razones
comsticas (- B).
La hormona tiroidea a dosis supresiva que baje la TSH a
niveles subnormales puede disminuir el tamao nodular y
prevenir la aparicin de nuevos ndulos en zonas desprovistas
de yodo. No se recomienda la terapia supresora en poblacin
con ingestin suficiente de yodo (- F).
Ndulos benignos en repetidas CAAF que aumentan de tamao
debern ser vigilados cuidadosamente intervenir
quirrgicamente de acuerdo a los sntomas preocupacin
clnica. No hay experiencia con el uso de levotirxina en este
subgrupo de pacientes. (-I).
o Indeterminado: Incluye neoplasias foliculares de clulas de Hrtle
(20-30% de malignidad), atipias lesiones foliculares de significado
indeterminado (5-10% de malignidad).
Sugieren malignidad en pacientes con citologa indeterminada:
El sexo masculino, ndulos > 4cm, edad avanzada,
atipias celulares
El uso de marcadores tumorales puede ayudar a guiar el
tratamiento.
Si la citologa informa neoplasia folicular, realizar gammagrafa
tiroidea, sobre todo si TSH baja por debajo del lmite inferior
normal: si el ndulo no es autnomo, realizar lobectoma
tiroidectoma total (- C).
Si la citologa informa sospechoso de CPT neoplasia de
clulas de Hrtle realizar lobectoma tiroidectoma total en
5
dependencia del tamao de la lesin y otros factores de riesgo.
(- A).
o 1.2.6.2- CAAF en situaciones particulares.
o 1.2.6.2.1- Tiroides multinodular: Tiene los mismos riesgos de malignidad
que aquellos con ndulos nicos.
o Si 2 ms ndulos > 1 cm realizar CAAF preferentemente a aquellos
con sospecha US de malignidad (- B).
o Si ninguno de los ndulos muestran sospecha US de malignidad
realizar CAAF al ndulo dominante y observar al resto con US
seriados evolutivos (- C).
o La CAAF realizada solamente al ndulo dominante puede obviar un
CT.
o Si TSH baja por debajo del lmite inferior normal realizar
gammagrafa y comparar con las imgenes US para determinar
funcionalidad de cada ndulo > 1-1.5 cm, realizar CAAF
preferencialmente a los ndulos isofuncionantes no funcionantes
entre aquellos con caractersticas sospechas US (- B).
o 1.2.6.2.2- Infancia: El enfoque diagnstico y teraputico en la infancia de
uno mas ndulos tiroideos es igual al del adulto (evaluacin clnica, TSH,
US, CAAF) (- A).
o 1.2.6.2.3- Embarazo: El enfoque diagnstico del ndulo tiroideo durante el
embarazo es igual al resto de los pacientes con ndulos tiroideos excepto
que se contraindica la gammagrafa.
o Si TSH baja por debajo del lmite inferior normal que persiste
despus del 1er. trimestre, la CAAF puede diferirse hasta despus del
parto y cesacin de la lactacin, momento en que se puede realizar
una gammagrafa tiroidea para evaluar la funcin del ndulo (- A).
o Pacientes embarazadas eu hipotiroideas con ndulo tiroideo realizar
CAAF.
o Si diagnstico por CAAF de CDT la postergacin de la ciruga hasta
despus del parto no afecta resultados.
o Si CAAF sugiere CPT en etapas temprana del embarazo monitorizar
US (-C):
Si crece ostensiblemente dentro de las primeras 24 semanas
de embarazo realizar ciruga.
Si permanece estable alrededor de la mitad de la gestacin si
se diagnostica en la segunda mitad del embarazo postergar
ciruga hasta despus del parto. En caso de enfermedad
avanzada se acepta ciruga en el segundo trimestre del
embarazo.
o Igualmente si CAAF sugiere CPT podra considerarse administrar
levotirxina sdica para mantener TSH en un rango de 0.1-1 mU/l (-
C).
2.-CNCER DEL TIROIDES.
2.1-Clasificacin Histolgica Internacional de los Tumores del Tiroides.

6

CLASIFICACIN DE LOS TUMORES DEL TIROIDES*
TUMORES PRIMARIOS EPITELIALES
Tumor de clulas foliculares:
Benignos: Adenoma folicular del tiroides.
Malignos: Carcinoma
Diferenciados: Papilar, Folicular.
Pobremente diferenciados: Insular, otros.
Indiferenciados: Anaplsico.
Tumores de clulas C: Carcinoma medular.
Tumores de clulas foliculares y C: Carcinoma mixto medular-folicular.
TUMORES PRIMARIOS NO EPITELIALES
Linfomas malignos.
Sarcomas y otros.
TUMORES SECUNDARIOS
* Modificado de WHO/1988 y AFIP/1992 en Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed. 2008.

2.2-CNCER DIFERENCIADO DEL TIROIDES (CDT).
-El CPT constituye el 85% de los CDT, el CFT el 10% (ambos con igual
pronstico) y el de clulas de Hrtle tumor oxfilico el 3%. Ciertos subtipos del
CPT tienen peor pronstico (variantes de clulas altas, de clulas columnares,
esclerosantes difusos) al igual que algunas variantes ms invasivas del CFT
(extensa invasin vascular y de tejidos extratiroideos, extensa necrosis tumoral
y/o mitosis) en contraste con variantes menos invasivas (penetracin
microscpica de la capsula tumoral sin invasin vascular), de mejor pronstico.
2.2.1- Pautas para las tomas de decisiones en el tratamiento del CDT.
-El objetivo de la ciruga es la remocin del tumor primario, de su extensin ms
all de la cpsula tiroidea y de los ganglios cervicales comprometidos.
Las opciones quirrgica dirigidas a tratar el tumor primario pueden ser:
1. Hemitiroidectoma con sin istmectoma.
2. Tiroidectoma casi total (hemitiroidectoma con tiroidectoma subtotal del
lado contralateral, dejando <1 g de tejido tiroideo adyacente al nervio
larngeo recurrente). El dejar > 1 g de tejido con la cpsula posterior en
el lado no comprometido se considera una operacin inapropiada en el
cncer de tiroides.
3. Tiroidectoma total (remocin de todo tejido tiroideo macroscpicamente
visible).
- La tiroidectoma total es el tratamiento de eleccin del cncer tiroideo. La
hemitiroidectoma y preferiblemente la tiroidectoma casi total pueden ser
opciones aceptables solamente en casos muy seleccionados de bajo riesgo de
recurrencias (Ver 2.2.2.2).

o Si CAAF positivo de malignidad el US cervical (del compartimento central y
especialmente de los laterales del cuello) identifica los posibles ganglios
sospechosos a los que se le realizar CAAF si la confirmacin de malignidad
pudiera cambiar el tratamiento (-B).
o El uso rutinario de otros estudios imagenolgicos (TAC, RMN, TEP, si
disponible) no es recomendado (-E).
o La medicin rutinaria preoperatoria de TG srica no es recomendada (-E).
7
o El CDT, principalmente el CPT, compromete los ganglios cervicales en un
20-50% de los casos. La frecuencia de micrometstasis puede llegar al 90%
con un menor significado clnico que las macrometstasis.
o El US preoperatorio identifica las adenopatas cervicales sospechosas de
metstasis en un 20-31% de los casos, lo que constituye la mitad de las que
se hallan en el acto quirrgico. Otras alternativas imagenolgicas incluyen la
TAC, la RMN y la TEP, si disponible, todas con una baja sensibilidad para
detectar metstasis (30-40% de sensibilidad).
o Caractersticas US de la adenopata metastsica:
Ausencia de un hilio, prdida de la grasa hiliar (sensibilidad
100%, especificidad 29%). Forma ms redondeada que oval. El
eje corto de la adenopata > 5 mm (sensibilidad 96%).
Hipoecogenicidad. reas qusticas (sensibilidad 100%),
Microcalcificaciones, Presencia de puntuaciones
hiperecognicas que representan coloide microcalcificaciones
(sensibilidad 100%). Vascularidad perifrica (sensibilidad 86%).
Las adenopatas localizadas en los niveles III, IV y VI son ms
probables de ser malignas que las del nivel II.
o La CAAF guiada por US confirma la malignidad de la adenopata, as
como la comprobacin de Tg en el lquido del lavado de la aguja.
o La presencia de enfermedad metastsica no obvia la necesidad de la
escisin quirrgica del tumor primario y de la enfermedad locoregional
accesible, dado que la enfermedad metastsica puede responder al yodo
radioactivo.
o En casos de CAAF repetidamente no diagnstica (riesgo de malignidad 5-
10%), sospechosa de CPT indeterminada (sugestiva de neoplasia folicular
de clulas de Hrtle: riesgo de malignidad 20-30%) ms an si tumor > 4
cm, marcada atipia (ej. pleomorfismo celular), historia familiar de CDT o de
exposicin a radiaciones, realizar tiroidectoma total (-A).
o Si ndulos bilaterales indeterminados pacientes que prefieren evitar la
posibilidad de una reintervencin quirrgica posterior, realizar tiroidectoma
total (- C).
o Pacientes con CDT > 1 cm realizar tiroidectoma total de no existir
contraindicaciones quirrgicas. La hemitiroidectoma puede ser un
tratamiento aceptable en cnceres tiroideos < 1 cm siempre que no existan
factores de riesgo asociados (edad >45 aos, historia familiar de CDT,
historia previa de radiacin de cabeza cuello) sea unifocal, sin ndulos
contralaterales, CPT intratiroideo sin presencia clnica radiolgica de
metstasis regionales a distancia (- A). No obstante la hemitiroidectoma
sola, comporta ms riesgo de recurrencia y una mayor mortalidad por cncer
tiroideo, dificultando a su vez el seguimiento de los pacientes.
o Linfadenectoma regional del cuello.




8

Compartimentos de los ganglios linfticos del cuello
-Nivel VI. (Compartimento central). Contiene la glndula tiroides y ganglios adyacentes. Est limitado
por arriba por el hueso hioides, debajo por el tronco arterial braquioceflico (horquilla supraesternal),
lateralmente por los vasos carotdeos.
-Niveles II, III y IV. Comprende los ganglios a lo largo de la vena yugular. Est limitado
anteromedialmente por el nivel VI y lateralmente por el borde posterior del msculo
esternocleidomastoideo.
-Nivel III. Comprende los ganglios limitados por arriba por el hueso hioides e inferiormente por el
cartlago cricoides.
-Niveles II y IV. Comprende los ganglios situados por encima y por debajo del nivel III, respectivamente.
-Nivel I. Comprende los ganglios del espacio submental y submandibular, por encima del hueso hioides,
y anterior al borde posterior de la glndula submaxilar.
-Nivel V. Comprende los ganglios situados a nivel del tringulo posterior.
-Nivel VII. Para algunos, ganglios pre y paratraqueales del mediastino superior por encima del tronco
arterial braquioceflico

o La tiroidectoma total debe complementarse con la linfadenectoma
del nivel VI (compartimento central) en aquellos pacientes con
evidencia clnica de metstasis de los ganglios centrales laterales
del cuello (- B)
o La diseccin ganglionar profilctica del compartimento central (nivel
VI) puede realizarse en CPT sin evidencia clnica de metstasis
ganglionar, especialmente en tumores avanzados (T3, T4) (-C).
o La tiroidectoma total sin linfadenectoma profilctica del
compartimento central puede ser aceptada en caso de tumores
pequeos (T1, T2), no invasivos, CPT sin ganglios clnicamente
demostrables y en la mayora de los cnceres foliculares. (- C).
o El cncer tiroideo puede metastizar en los ganglios de la regin
lateral del cuello (niveles II al V), nivel VII (mediastino anterior) y
raramente nivel I. Si evidencia (clnica, US, por CAAF medicin de
Tg) de metstasis de los ganglios laterales del cuello, realizar ciruga
radical funcional del cuello preferiblemente a linfadenectoma aislada
(-B).
o Debe completarse la tiroidectoma en aquellos pacientes en quienes se le
hubiera realizado la tiroidectoma total si el diagnstico hubiese estado
disponible en la ciruga inicial. Incluye todos los pacientes con cncer tiroideo
excepto los < 1cm, unifocales, intratiroideos, sin ganglios metastticos y sin
factores de riesgo asociados. Si evidencia clnica de ganglios metastticos
realizar linfadenectoma del compartimento central (- B).
o Si bien la ablacin del lbulo remanente con yodo radioactivo ha sido usada
como una alternativa al completamiento quirrgico de la tiroidectoma total,
este proceder no es recomendado (- D).
o Postoperatoriamente se recomienda en pacientes con cncer de tiroides con
mediano alto riesgo (Ver 2.2.2.2) la supresin de la TSH por debajo de 0.1
mU/L y en los de bajo riesgo del lmite inferior normal (0.1-0,5 mU/L) (- B).
Los efectos adversos de la supresin de la TSH implica tirotoxicosis
subclnica, exacerbacin de una angina en pacientes con cardiopata
isqumica, fibrilacin auricular en pacientes ancianos y osteoporosis en
mujeres posmenopusicas.

9
2.2.2- Estadiamiento Clnico-Patolgico. Sistema TNM para la clasificacin
del CDT. Criterios evaluativos de riesgos de recurrencias.
2.2.2.1- Sistema TNM: Dada su utilidad para predecir mortalidad, establecer
pronstico, establecer estrategias teraputicas (incluyendo el tratamiento con
yodo radioactivo y la supresin de TSH) y planear el seguimiento de los
pacientes con CDT, se recomienda el uso postoperatorio del sistema de
estadiamiento clnico-patolgico de la AJCC/ UICC (- B).


SISTEMA TNM PARA LA CLASIFICACIN DEL CDT (AJCC/ UICC-Sexta edicin 2002).

T1 -Tumor dimetro 2 cm
T2 -Tumor dimetro >2-4cm
T3 -Tumor dimetro >4 cm limitado al tiroides o con mnima extensin extratiroidea.
T4a -Tumor de cualquier tamao con extensin ms all de la cpsula tiroidea invadiendo tejido
subcutneo, laringe, trquea, esfago nervio larngeo recurrente.
T4b -Tumor que invade fascia prevertebral o infiltra arteria cartida vasos mediastinales.
TX -Tumor de tamao desconocido pero sin invasin extratiroidea.
NO -No ndulos metastsicos.
N1a -Metstasis en el Nivel VI (pretraqueal, paratraqueal y prelarngea/ ganglio linftico Delfiano).
N1b -Metstasis unilateral, bilateral, cervical contralateral o ganglios en mediastino superior.
NX -Ganglios no evaluados quirrgicamente.
MO -No metstasis distante.
M1 -Metstasis a distancia.
MX -Metstasis a distancia no evaluada.
Estadios Paciente < 45 aos Paciente 45 aos
Estadio I -Cualquier T, Cualquier N, MO -T1, NO, MO
Estadio II -Cualquier T, Cualquier N, M1 -T2, NO, MO
Estadio III -T3, NO, MO
-T1, N1a, MO
-T2, N1a, MO
-T3, N1a, MO
Estadio IVA -T4a, NO, MO
-T4a, N1a, MO
-T1, N1b, MO
-T2, N1b, MO
-T3, N1b, NO
-T4a, N1b, MO
Estadio IVB -T4b, Cualquier N, MO
Estadio IVC -Cualquier T, Cualquier N, M1

2.2.2.2- Criterios evaluativos de riesgos de recurrencias.
Bajo riesgo: 1) No metstasis locales a distancia 2) Reseccin de toda evidencia
macroscpica de tumor 3) No invasin tumoral de tejido estructuras locoregionales 4) El tumor
no tiene histologa agresiva (clulas altas, insulares, columnares) invasin vascular 5) En la
primera gammagrafa realizada post-tratamiento no hay captacin de I
131
por fuera del lecho
tiroideo.
Riesgo intermedio: 1) Invasin microscpica tumoral en tejidos blandos peritiroideos en la
ciruga inicial 2) Ganglios cervicales metastticos captacin de I
131
fuera del lecho tiroideo en
gammagrafa realizada despus de ablacin de tiroides remanente 3) Tumor de histologa
agresiva invasin vascular.
Alto riesgo: 1) Invasin tumoral macroscpica 2) Reseccin tumoral incompleta 3) Metstasis
a distancia 4) Tiroglobulinemia desproporcional a lo visto habitualmente despus del
tratamiento.
10
2.2.3- Objetivos y pautas para la administracin de istopos radioactivos
(AIR) en el tratamiento del CDT.
o Los objetivos de AIR post-tiroidectoma total incluyen:
o Ablacin de tiroides remanente:
Facilita la posterior deteccin de recurrencias mediante
medicin de Tg y/o gammagrafa corporal despus de la
tiroidectoma total.
Permite la identificacin de enfermedad previamente no
diagnosticada, especialmente en las regiones laterales del
cuello en el momento de escanear al paciente para la ablacin.
o Terapia adyuvante: Efecto tumoricida sobre posibles clulas
tumorales remanentes y/o enfermedad metastsica no conocida.
o Como tratamiento de enfermedad persistente conocida.
2.2.3.1- Preparacin del paciente para la AIR.
o La ablacin del tiroides remanente requiere de la estimulacin de la
TSH la que se puede alcanzar en el postoperatorio de la
tiroidectoma total despus de 3 semanas de no ingerir hormonas
tiroideas y en caso contrario suprimiendo la administracin de
levotirxina sdica (LT
4
) e iniciar liotironina sdica (LT
3
) por 2-4
semanas y suprimir durante 2 semanas discontinuar la LT
4
por 3
semanas sin usar la LT
3
. Ambos mtodos de preparacin pueden
alcanzar en ms de un 90% un nivel de TSH > 30 mU/L lo que se
asocia a un incremento en la toma del istopo radioactivo. La LT
4

(con sin LT
3
por 7-10 das) puede reiniciarse a partir del segundo
da despus de la AIR (- B).
o Al igual que con la supresin de la LT
4
, la estimulacin de la TSH
puede alcanzarse mediante la administracin de rhTSH (- A).
o Se aconseja una dieta baja de yodo (< 50 mcg / da) as como evitar
la contaminacin con yodo (contrastes IV, amiodarone) durante 1-2
semanas en los pacientes que se sometern a una AIR (- B).
2.2.3.2- Indicaciones de la AIR como terapia adyuvante tratamiento de
enfermedad persistente conocida.
o Se sugiere AIR en: 1) Casos de metstasis conocidas. 2). Extensin
tumoral macroscpica extratiroidea independientemente del tamao
tumoral inicial. 3). Tumor primario > 4 cm an en ausencia de otros
factores de riesgo (Ver 2.2.2.2).
o Casos seleccionados de cnceres entre 1-4 cm confinados al
tiroides con diagnstico bien documentado de metstasis ganglionar,
asociados a factores de alto riesgo (Ver 2.2.2.2) en los que la
combinacin de la edad, tamao tumoral, compromiso ganglionar e
histologa tumoral predicen un riesgo considerable de recurrencia
muerte por cncer tiroideo (- C).
o Debe utilizarse la mnima cantidad necesaria de I
131
(30-100 mCi)
para alcanzar con xito la ablacin, particularmente en pacientes de
bajo riesgo (Ver 2.2.2.2). (- B).
11
o Adicionalmente varias caractersticas histolgicas conllevan un alto
riesgo de recurrencias locales metstasis (clulas altas,
columnares, insulares, pobre diferenciacin, invasin vascular
intratiroidea, enfermedad multifocal microscpica) las que asociadas
a tamao tumoral, toma ganglionar, edad del paciente ensombrecen
ms el pronstico justificando la AIR en pacientes seleccionados.
o Si se sospecha se demuestra enfermedad residual microscpica
si la histologa del tumor es agresiva (clulas altas, insulares
columnares) pueden ser apropiadas dosis ms altas (100-200 mCi)
(- C).
o No se recomienda en cnceres < 1 cm con sin otros factores de
riesgo asociados (- E).
o No se recomienda en cnceres multifocales cuando estos son < 1
cm en ausencia de otros factores de riesgo (- E).
o Se recomienda una gammagrafa de todo el cuerpo de 2-10 das
despus de la AIR (- B), descubrindose en el 10-26% de los
casos focos metastticos, principalmente en pulmn, cuello y
mediastino que no se haban evidenciado en la gammagrafa
diagnstica previa, modificando el estadiamiento inicial en el 10% de
los pacientes y el tratamiento en el 9-15% de los casos.

2.2.3.3- Valor de la administracin de istopos radioactivos basado en la
clasificacin TNM (AJCC) del CDT.

Valor de la AIR basado en la clasificacin TNM (AJCC)
Beneficios esperados
Factores

Descripcin

Bajo riesgo
de muerte

Bajo riesgo
de recurrencia
Facilita
estadiamiento
inicial y
seguimiento
AIR
usualmente
recomendado
Fortaleza
de la
evidencia

1 cm, intratiroideo multifocal
microscpico

No

No

Si
No
- E
T1 1-2 cm, intratiroideo No Contradictorio* Si Uso selectivo* - I
T2 > 2-4 cm, intratiroideo No Contradictorio* Si Uso selectivo* - C
> 4 cm
< 45 aos

No

Contradictorio*

Si Si

- B
45 aos Si Si Si Si - B
T3
Cualquier tamao edad,
extensin mnima
extratiroidea.
No Datos
insuficientes*
Si Uso selectivo* - I
T4 Cualquier tamao con crecimiento
macroscpico extratiroideo.
Si Si Si Si - B
Nx, N0 No metstasis ganglionar No No Si No - I
< 45 aos No Contradictorio* Si Uso selectivo* - C N1
> 45 aos Contradictorio Contradictorio* Si Uso selectivo* - C
M1 Metstasis a distancia presente Si Si Si Si - A
* Pacientes seleccionados con altos factores de riesgo pueden beneficiar de la AIR.

2.2.4- Radioterapia de haz externo La RT de haz externo puede aplicarse:
o En tumores de pacientes > 45 aos con extensin tumoral extratiroidea
groseramente visible en el acto quirrgico.
12
o Casos con altas probabilidades de tumor microscpico residual en
quienes una reintervencin quirrgica AIR pudiera ser inefectiva.
o La secuencia de la RT y la AIR depender del volumen tumoral residual
y de la probabilidad de que el tumor sea sensible a AIR (- B).
2.2.5- Quimioterapia en el tratamiento de CDT: No hay lugar para la QT en el
tratamiento del CDT (- F). La doxorubicina puede actuar en algunos tumores
tiroideos cono sensibilizador de las radiaciones en pacientes con tumores
avanzados en quienes se aplicar RT.

2.3- Seguimiento del carcinoma diferenciado del tiroides.
El objetivo principal del seguimiento de los pacientes tratados con
tiroidectoma total y ablacin del tiroides remanente con I
131
, y en algunos
casos

con altas dosis de I
131
para enfermedad residual es:
o
Diagnosticar enfermedad persistente recurrencias, ofertndole al
paciente un tratamiento para curar demorar futura morbi-
mortalidad.

o
Monitorear las dosis supresivas de reemplazo de LT
4
evitando
dosis insuficientes muy agresivas.

Se considera al paciente libre de tumor cuando:

o
1) no existan evidencias clnicas e imagenolgicas de tumor (US
negativo de cuello, no captacin de I
131
por fuera del lecho tiroideo
en la primera gammagrafa realizada post-tratamiento si la
captacin de I
131

extratiroidea haba estado presente esta ya no se
evidencia).

o
2) niveles indetectables de Tg siguiendo a la supresin de la
hormona tiroidea a la estimulacin de la TSH usando rhTSH, en
ausencia de autoanticuerpos que falsean resultados, presentes en
el 25% de los CDT y en el 10% de la poblacin general.

2.3.1-Vigilancia de enfermedad recurrente por medio del US y
tiroglobulina srica. Opciones de tratamiento.

Medir la Tg srica y cuantificar anticuerpos antitiroglobulina cada 6-12

meses en pacientes a quienes se les realiz tiroidectoma total con sin
ablacin de tiroides remanente (- A).

US evaluativo del lecho tiroideo y ganglios cervicales de los

compartimentos central y laterales cada 6-12 meses y luego
peridicamente en dependencia de los criterios evaluativos de riesgo de
recurrencias (Ver 2.2.2.2) y resultados de la Tg (- B).

Si resultados US positivos realizar CAAF a los ganglios sospechosos con

un dimetro menor > 5-8 mm, midiendo a su vez la Tg en el lquido del
lavado de la aguja (- A).

Ganglios sospechosos cuyo dimetro mayor < 5-8 mm pueden ser

observados sin biopsiar de no aumentar de tamao amenazar
estructuras vitales (- C).

Si enfermedad persistente mantener mediante LT

4
supresin de TSH <
0.1 mU/L indefinidamente, de no existir contraindicaciones (- B).

13

Paciente clnica y bioqumicamente libre de enfermedad pero catalogado

de alto riesgo (Ver 2.2.2.2) mantener TSH entre 0.1-0.5 mU/L por 5-10
aos (- C).

Paciente de bajo riesgo de recurrencia (Ver 2.2.2.2), libre de enfermedad,

mantener TSH dentro de lmites normales (0.3-2 mU/L) (-B).

Casos libres de enfermedad (Tg indetectable, US de cuello normal) que

no necesitaron ablacin por istopos radioactivos de tiroides remanente,
la TSH puede aceptarse en los valores ms bajos de la normalidad (-
C).

Las metstasis descubiertas durante el seguimiento son probablemente

manifestaciones de enfermedad persistentes sobrevivientes al tratamiento
inicial. Su tratamiento en orden preferencial incluye:

o
1) Escisin quirrgica de enfermedad locoregional en pacientes
potencialmente curables 2) I
131

en lesiones vidas de istopos
radioactivos 3) RT de haz externo 4) Observacin en paciente
estable con enfermedad asintomtica lentamente progresiva 5)
Ensayos clnicos preferiblemente antes de RT, dada su morbilidad
y baja eficacia 6) En algunos casos ablacin por radiofrecuencia,
ablacin por etanol, QT-embolizacin.

o
Ciruga en pacientes incurables, seleccionados, de reas
especficas (SNC, compartimento central del cuello) para prevenir
complicaciones. Contrariamente la simple observacin puede ser
apropiada en pacientes estables, asintomticos, con metstasis
locales y en la mayora de las distantes, situadas fuera del SNC.

Si enfermedad persistente recurrente confinada al cuello, realizar
ciruga radical de los compartimentos lateral y/o central preservando
estructuras vitales no comprometidas (-B).
o Si tcnicamente posible en casos de invasin areo-digestiva
realizar ciruga y adicionar I
131
y/o RT externa (- B).
o Las tcnicas variarn desde resecciones tumorales triviales de
trquea esfago en casos de invasin superficial a tcnicas ms
agresivas en invasiones ms profundas (reseccin y anastomosis
traqueal, laringo-faringo-esofagectoma).
o La asfixia hemoptisis en caso de pacientes no curables pueden
conllevar tratamientos locales menos agresivos como paso previo
a subsecuentes tratamientos radicales paliativos.
En casos de ciruga radical RT previas, puede aceptarse una ciruga
ms limitada a los compartimentos central lateral del cuello (diseccin
ipsilateral selectiva del nivel VI de los niveles II al IV radical
modificada resecando niveles II al V preservando nervio accesorio del
espinal, vena yugular interna y msculo ECM) (- C).
o Si enfermedad locoregional con metstasis distantes realizar
ciruga solamente para paliar sntomas prevenir obstruccin de la
va areo-digestiva.
o No est probado el beneficio de remover ganglios metastsicos
asintomticos < 5-8 mm. No se aconseja la diseccin ganglionar
14
aislada dado que pueden obviarse ganglios con metstasis
microscpicas no demostrables en estudios imagenolgicos.
En el tratamiento de la enfermedad locoregional metastsica no existe
superioridad en relacin a uno u otro mtodo de administracin de I
131
(dosis altas empricas vs. dosimetras sanguneas y/o corporales
lesionales) (- I).
La administracin emprica de I
131
> 200 mCi

que a menudo excede la
dosis mxima tolerada por los tejidos, debe evitarse en pacientes > 70
aos (- A).
En oposicin a la previa supresin de la hormona tiroidea en el
tratamiento con I
131
del paciente con enfermedad metastsica no hay an
suficientes datos para recomendar el uso de rhTSH (-D).
La rhTSH puede estar indicada en pacientes seleccionados con
comorbilidades en las que el hipotiroidismo puede ser potencialmente
riesgoso, en enfermedades hipofisarias que impiden elevar la TSH en
pacientes en quienes la demora teraputica pudiera ser perjudicial (- C)
2.3.2- Opciones de tratamientos en: 1) Enfermedad metastsica 2)
Complicaciones de la AIR 3) Casos de TG positiva con gammagrafa
negativa y 4) RT en enfermedad metastsica.
2.3.2.1- Enfermedad metastsica.
Tratamiento de la metstasis pulmonares: Debe valorarse:
1) Tamao de la metstasis:
Macromolecular detectada por Rx de trax.
Micronodular detectada por TAC.
Lesiones por debajo del poder de resolucin de la TAC.
2) Captacin del istopo radioactivo y si aplicable, respuesta
a la primera aplicacin.
3) Estabilidad no de la lesin metastsica.
o Si metstasis micronodular AIR, (empricamente 100-200 mCi
estimado por dosimetra) y repetir cada 6-12 meses mientras la
lesin persista, concentre I
131
y responda clnicamente (- A).
o Si metstasis macronodular AIR (empricamente 100-200 mCi
estimado por dosimetra) y repetir de demostrarse beneficios
(disminucin de tamao, decrecimiento de Tg) si bien la remisin
total no es habitual y la supervivencia es pobre (- B).
o Las metstasis pulmonares que no captan I
131

aumentan
lentamente y pueden ser seguidas conservadoramente con terapia
supresora de TSH con mnima evidencia de progresin radiolgica
sintomtica. En pacientes seleccionados puede valorarse la
metastasectoma, ablacin endobronquial con lser RT externa
para paliar lesiones intratorcicas sintomticas (obstrucciones,
masas endobronquiales sangrantes) y drenajes pleurales
pericrdicos en caso de derrames sintomticos (- C).
Tratamiento de las metstasis seas: Debe valorarse: 1) Riesgo de
fracturas patolgicas, principalmente de las estructuras que soportan
peso. 2) Riesgo de compromiso neurolgico por lesiones vertebrales. 3)
15
Presencia de dolor. 4) Captacin del istopo radioactivo por la lesin. 5)
Exposicin medular a las radiaciones en metstasis plvicas captantes de
istopos radioactivos.
o Reseccin quirrgica de metstasis aisladas sintomticas, mejoran
supervivencia, especialmente en < 45 aos con enfermedad
lentamente progresiva (- B).
o Aunque raramente curativa la AIR (empricamente 100-200 mCi
estimado por dosimetra) en metstasis captantes mejoran
supervivencia (- B).
o En el caso de lesiones esquelticas metastsicas que surgen en
lugares donde la inflamacin aguda puede producir dolor intenso,
fracturas complicaciones neurolgicas, el uso concomitante de
glucorticoides con la RT externa minimiza el incremento del
tamao tumoral inducido por la TSH y/o la radiacin (- C).
o Lesiones dolorosas que no pueden ser resecadas pueden tratarse
con AIR, RT externa, embolizacin intra-arterial, ablacin por
radiofrecuencia, verteboplastia, cifoplastia (suprime el dolor al
estabilizar la fractura y restaurar las alturas vertebrales evitando su
compresin). (- C).
o No existen evidencias clnicas suficientes para recomendar algn
tipo de tratamiento en lesiones asintomticas, sin respuesta a AIR,
estables y que no amenazan estructuras crticas vecinas (- I).
Tratamiento de las metstasis cerebrales. Tpicamente ocurren en
pacientes de edad con enfermedad avanzada conllevando un pobre
pronstico. Clsicamente se emplean la reseccin quirrgica y la RT
externa. Existen pocos datos sobre la eficacia de AIR.
o El tratamiento de las metstasis del SNC debe ser quirrgico dada
la larga supervivencia que se obtiene, sin considerar avidez por la
captacin de istopo radioactivo (- B).
o Lesiones del SNC no tratables por ciruga se evaluarn para RT
externa, preferiblemente radiociruga, limitando as la exposicin
del tejido cerebral circunvecino. Si metstasis mltiples considerar
la irradiacin de todo el cerebro y columna vertebral (- C).
o Si las metstasis del SNC captan istopos radioactivos puede
valorarse AIR, debindose aplicar previamente RT externa
asociada a glucocorticoides para minimizar los efectos de un
incremento del tamao tumoral inducido por la TSH y los
subsecuentes efectos inflamatorios de la AIR (- C).
2.3.2.2- Complicaciones y tratamiento de la AIR. Si bien la AIR es
razonablemente segura se asocia a complicaciones, precoces y tardas,
relacionadas con la acumulacin y dosis del istopo, tales como:
o Prdida cambio transitorio del gusto y sialoadenitis (hidratacin,
caramelos dulces cidos/agrios, agentes colinrgicos), caries
dentales (tratamiento odontolgico) y xerostoma (agentes
colinrgicos), obstruccin del conducto lacrimal y epfora
(correccin quirrgica).
16
o Pacientes que reciben una dosis acumulativa > 500-600 mCi deben
ser advertidos de un mayor riesgo de desarrollar en un futuro una
leucemia u otro tumor slido (- C).
o Disminucin de todos los elementos formes de la sangre, mnimas
si dosis < 200 cGy en mdula sea. Realizar conteos sanguneos
completos y evaluar funcin renal (- C).
o Las gnadas se exponen a la radiacin despus de AIR (sangre,
orina y heces) produciendo en la mujer amenorrea-oligomenorrea
temporal y en el hombre disminucin en el conteo de
espermatozoides y elevacin de la hormona FSH pudiendo
conducir a la infertilidad con dosis acumulativas en sucesivos
tratamientos (>400 mCi). La disminucin de la exposicin gonadal
se alcanza con una buena hidratacin, micciones frecuentes para
vaciar vejiga y evitar la constipacin (- C). Las mujeres en
tratamiento con istopos radioactivos deben evitar el embarazo
durante 6-12 meses (- C). No se debe administrar yodo radiactivo
a mujeres que lactan, difirindose la AIR hasta despus de 6-8
semanas de interrumpir la lactacin (- B). El uso de agentes
dopaminrgicos pueden ser de utilidad para disminuir la exposicin
mamaria en mujeres que recientemente han lactado (- C).
2.3.2.3- Conducta a seguir en casos de TG positiva con gammagrafa
negativa.
Si la Tg es se torna detectable se incrementa sucesivamente si
despus de estimulacin se eleva > 2 ng /ml se debe realizar US y TAC
(cortes entre 5-7 mm) de cuello y trax en bsqueda de enfermedad
metastsica. Evitar el uso de contrastes yodados (posible AIR teraputico
en meses subsecuentes). Imgenes por RMN y TAC identifican ganglios
retrofarngeos, especialmente til si historia previa de ganglios
metastsicos en el compartimento anterior (Nivel VI) (Ver 2.2.1).
o Administrar tratamiento emprico con yodo radioactivo (100-200
mCi) a pacientes con niveles elevados de Tg 10 ng /ml despus
de la suspensin de LT
4
, niveles 5 ng /ml despus de la
estimulacin con rhTSH, en quienes las imgenes no han podido
revelar un potencial tumor. Si la gammagrafa post-tratamiento es
negativa, perspectivamente no se debe administrar de nuevo
istopos radioactivos (- C).
o Si se localiza una enfermedad persistente, no resecable, despus
de la dosis emprica de yodo radioactivo, con evidencias objetivas
de reduccin tumoral significativa, la AIR debe repetirse hasta que
el tumor desaparezca no responda ms al tratamiento. Balancear
los riesgos de dosis teraputicas repetidas de yodo radioactivo
contra sus inciertos beneficios a largo plazo (-C).
o En ausencia de evidencias de la enfermedad, pacientes con Tg de
10 ng /ml despus de la suspensin de LT
4
, niveles 5 ng /ml
despus de la estimulacin con rhTSH, pueden ser seguidos
solamente con LT
4
reservando terapias adicionales para aquellos
17
pacientes en quienes con el tiempo se eleva la Tg srica se hace
evidente la progresin de la enfermedad (- C).
2.3.2.4- Tratamiento con RT externa en la enfermedad metastsica.
La RT externa puede ser usada en el tratamiento de enfermedad residual
recurrente irresecable, metstasis seas dolorosas, lesiones
metastsicas de localizaciones crticas que pueden conducir a fracturas
sntomas neurolgicos compresivos imposibles de tratar por medio de la
ciruga (ej. metstasis vertebrales, metstasis del SNC, ganglios linfticos
mediastinales, metstasis plvicas) (- B).

3- OTROS TUMORES MALIGNOS DEL TIROIDES.
Incluyen el carcinoma medular del tiroides (CMT), el carcinoma indiferenciado
anaplsico (CIT) y el linfoma maligno primario del tiroides (LMT).
Sarcomas y hemangioendoteliomas malignos son excepcionales. No son
Infrecuentes las metstasis tiroideas trasmitidas por va sangunea en casos de
enfermedades malignas ampliamente generalizadas, pero raramente causan
agrandamientos tiroideos detectables clnicamente.

3.1- CMT (5% de los tumores malignos tiroideos). Surge de las clulas
parafoliculares clulas C del tiroides que derivan de la cresta ne ural y en
consecuencia no captan yodo radioactivo y no dependen de la hipfisis.
Secretan calcitonina. Puede ser espordico formar parte de un sndrome
familiar que se trasmite de forma autosmica dominante: MEN2A (CMT,
feocromocitoma e hiperplasia adenoma de paratiroides) y MEN2B (se agregan
el hbito marfanoide y neuromas cutneos).
Su diagnstico se sospecha si se aprecia la calcificacin del tumor a los
Rx y el paciente tiene profusas diarreas episodios de flushing, por
exceso de liberacin de calcitonina. Puede acompaarse de un sndrome
de Cushing paraneoplsico. Se diseminan rpidamente a los ganglios
cervicales y tardamente pueden presentarse metstasis hepticas, seas
(frecuentemente osteoblsticas) y pulmonares.Su confirmacin se puede
obtener por la CAAF. Despistar feocromocitoma (niveles en orina de 24 h
de AVM, catecolaminas, metanefrina), hiperparatiroidismo (calcio srico) y
proto-oncogen RET. Su tratamiento implica:
o De inicio el del feocromocitoma (50% bilateral) si este est
presente (peligro de crisis hipertensiva y muerte), seguido por
tiroidectoma total con linfadenectoma central del cuello. AIR si
necesidad de ablacin de tiroides residual.
o Si ganglios cervicales palpables en reas laterales del cuello
realizar ciruga radical modificada ipsilateral bilateral.
o Si tumor > 1.5 cm realizar ciruga radical modificada profilctica
(ms de un 60% tienen metstasis ganglionares, siendo bilaterales
en un 30%).
o Si hipercalcemia remover solamente la paratiroides aumentada de
tamao.
18
o La RT externa, controversial, es recomendable en casos de
tumores irresecables recurrentes.
o La tiroidectoma total est indicada en los portadores de la
mutacin RET antes de los 6 aos en MEN2A y antes del ao en
MEN2B. Evitar la diseccin del cuello en los nios RET positivos
con calcitonina negativa y US normal. La diseccin del cuello
estar indicada si la calcitonina se eleva y el US sugiere un cncer
tiroideo.
o La QT tiene un valor limitado.
o Los niveles de calcitonina (basal y por estimulacin) y el ACE
identifican enfermedad persistente recurrente.

3.2- CIT (1% de los tumores malignos tiroideos). Ocurre en el 7mo. u 8vo.
decenio de la vida. Tpicamente una masa cervical de larga evolucin que
rpidamente crece y se torna dolorosa, pudiendo aparecer disnea, disfona
disfagia. Pueden palparse adenopatas. El tumor puede estar fijo a las
estructuras vecinas y/o ulcerado. Metastiza tempranamente a ganglios
cervicales y a distancia.
El diagnstico se realiza por CAAF y en ocasiones por biopsia incisional,
realizndose entonces una istmectoma para aliviar fenmenos de
compresin. Pocos pacientes logran una supervivencia mayor de 6
meses.
Todas las formas de tratamiento son decepcionantes. De presentarse
como una masa resecable se realizar la tiroidectoma, asociada a QT-
RT. Puede requerirse la realizacin de una traqueostoma para aliviar la
obstruccin area.

3.3- LMT (< 1% de los tumores malignos tiroideos, la mayora no Hodgkin de
clulas tipo B). Puede formar parte de una condicin linfomatosa generalizada
si bien la mayora se originan a partir de una tiroiditis linfoctica crnica. El
cuadro clnico recuerda al CIT pero sin que la masa, igualmente de crecimiento
rpido, sea dolorosa.
El diagnstico se realiza por CAAF, necesitndose en ocasiones la
biopsia por trucut incisional. Se debe estadiar la enfermedad para
conocer la extensin de la diseminacin extratiroidea.
Habitualmente responden a la QT QT/RT. Puede ser necesaria la
tiroidectoma con linfadenectoma ganglionar para aliviar sntomas de
obstruccin area en caso de no haber una rpida respuesta al
tratamiento medicamentoso. El pronstico depender del grado
histolgico del tumor y de si el linfoma est confinado a la glndula
diseminado.




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