Unidad 6

Investigacin de brotes
Una de las labores ms estimulantes y desafiantes del trabajo epidemiolgico en los departamentos
de salud pblica es la investigacin de brotes. Frecuentemente la causa y fuente del brote son
desconocidos. Algunas veces, un gran nmero de personas est afectada. Los miembros de la
comunidad estn interesados porque temen que otras personas, incluidos ellos mismos puedan ser
afectados por esto, con frecuencia e!igen que la causa del problema se encuentre pronto. "i un
individuo, producto o compa#$a %a sido acusado de ser la causa del brote puede provocar
reacciones %ostiles o de defensa. &n medio de esta presin llega el epidemilogo, algunas veces
del departamento local de salud, pero frecuentemente de'fuera'.
&n este ambiente, el epidemilogo debe permanecer calmado, profesional y cient$ficamente
objetivo. Afortunadamente la epidemiolog$a proporciona las bases cient$ficas, el abordaje
sistemtico para el estudio de brotes, la orientacin de las acciones de control en la poblacin y las
medidas de prevencin necesarias.
Objetivos
Despus de estudiar este mdulo, discutir y responder las preguntas de los ejercicios el estudiante
estar en capacidad de:
1.- Conocer las razones por las cuales los servicios de salud investigan los brotes reportados.
.- !stablecer los pasos a seguir en la investigacin de brotes.
".- De#inir agrupamiento de casos, brote y epidemia.
$.- Dar la in#ormacin inicial de un posible brote, describir y determinar si e%iste una epidemia.
&.- De#inir claramente un listado de variables y su uso.
'.- Dibujar una curva epidmica.
(.- Dar in#ormacin sobre un brote en una comunidad, ejecutar los pasos iniciales de una
investigacin epidemiolgica y desarrollar )iptesis biolgicas plausibles.
*.- +rganizados los datos en una tabla de cuatro casillas, calcular la medida apropiada de
asociacin y la ji--cuadrada.
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Introduccin a la investigacin de un brote
El descubrimiento de brotes.
,no de los usos de la vigilancia de salud p-blica ./012 es la deteccin de brotes. 3os brotes se
pueden detectar cuando el anlisis de rutina de los datos de vigilancia revela un aumento en los
casos reportados o una agregacin inusual de stos. 1or ejemplo en un )ospital el anlisis semanal
de aislamientos microbiolgicos de pacientes por microorganismo o por servicio puede revelar un
n-mero aumentado de in#eccin nosocomial en una parte del )ospital. De #orma similar en un
departamento de salud se pueden detectar aumentos o patrones inusuales de en#ermedades en la
tabulacin semanal de casos reportados por tiempo y lugar o por la in#ormacin de e%posicin
reportada en ellos. 1or ejemplo, el grupo de epidemiolog4a detect un brote de 5epatitis 6
transmitido por un odontlogo por7ue el e7uipo revisaba comparaba regularmente las e%posiciones
odontolgicas reportadas para los casos de 5epatitis 6 .182.
0in embargo, las autoridades de salud se enteran de la mayor4a de los brotes por 7ue un mdico u
otro trabajador de salud alerta, los noti#ica. !n !stados ,nidos, la epidemia del s4ndrome de
eosino#ilia-mialgias .0!92 #ue detectada inicialmente cuando un mdico de :uevo 9%ico llam a
un especialista en 9innesota, evidenciando 7ue ten4a " pacientes con una presentacin cl4nica
inusual. 3os " pacientes )ab4an dic)o 7ue usaban 3-tript#ano. !l mdico local llam al
departamento de salud de :uevo 9%ico, donde se puso en movimiento una serie de acciones de
salud p-blica dirigida a sacar del mercado el 3-tript#ano en todo el pa4s.
3os miembros del grupo a#ectado o sus #amiliares son otra #uente importante de in#ormacin sobre
agrupacin de personas con e#ermedades in#ecciosas y no in#ecciosas. 1or ejemplo, alguien puede
llamar al servicio de salud y reportar 7ue l y varios compa;eros de trabajo )an su#rido de
gastroenteritis severas despus de un ban7uete varias )oras antes. De manera similar, un
ciudadano puede in#ormar sobre varios casos de cncer diagnosticados entre sus vecinos y
e%presar preocupacin, dado 7ue sto parece ser ms 7ue una coincidencia. 3os servicios de salud,
como procedimiento de rutina deben ocuparse de las llamadas del p-blico en cuanto a posibles
brotes de en#ermedades transmisibles< algunos servicios )an desarrollado gu4as de como responder
a reportes de agrupaciones de en#ermedades no in#ecciosas.
Por qu investigar un posible brote?
3os 0ervicios de 0alud investigan brotes sospec)osos por una variedad de razones< generalmente
por la necesidad de establecer medidas de prevencin y control, por la oportunidad para investigar y
capacitarse, para estructurar programas, por relaciones p-blicas, por obligaciones legales o por
presiones pol4ticas.
Prevencin y ontrol
!n salud p-blica, el objetivo primario para investigar un brote es el de controlar y prevenir el avance
de las en#ermedades. 0in embargo, antes de desarrollar estrategias de control de un brote es
necesario identi#icar en 7u punto de su )istoria natural se encuentra: =!stn los casos aumentando
en n-mero o el brote est terminando>< el objetivo ser di#erente seg-n la respuesta.
0i los casos estn ocurriendo en #orma de brote, el objetivo ser la prevencin de nuevos casos y el
inters #undamental de la investigacin epidemiolgica ser valorar la magnitud del brote y el
tama;o y caracter4sticas de la poblacin en riesgo, para dise;ar y organizar medidas de control
apropiadas.
De otra parte, si el brote est por terminar, la meta ser la prevencin de nuevos casos y el objetivo
de la investigacin epidemiolgica estar dirigido a identi#icar los #actores 7ue contribuyeron para la
114
presencia del brote,con el #in de dise;ar, iniciar y establecer las medidas 7ue permitan prevenir
casos y brotes similares en el #uturo.
!l balance entre el inmediato establecimiento de las medidas de control y la realizacin de la
investigacin epidemiolgica, depende del conocimiento del agente causal, de la #uente y del modo
de transmisin, como se ilustra en el cuadro '.1.
uadro 6!"
1rioridad relativa de los es#uerzos de control e investigacin durante un brote basado en el nivel de
conocimiento de la #uente, el modo de ocurrencia y el agente causal
#uente$%odo de Ocurrencia
onocido &esconocido
'gente
ausal
onocido
?nvestigacin @
Control @@@
?nvestigacin @@@
Control @
&esconocido
?nvestigacin @@@
Control @@@
?nvestigacin @@@
Control @
Auente: 11
@@@ B 9as alta prioridad
@ B 9enor prioridad
0i se conoce poco sobre la #uente y el modo de transmisin, como se ve en la columna de la
derec)a, es necesario e#ectuar las investigaciones epidemiolgicas, antes de dise;ar medidas de
control apropiadas. !n contraste, si se conoce la #uente y el modo de trasmisin, como se observa
en la columna de la iz7uierda las medidas de control pueden ser implantadas inmediatamente< sin
embargo, si no se conoce cul es el agente como se ve en la #ila de abajo de la tabla, es necesario
investigar ms para identi#icarlo.
3a respuesta de salud p-blica al brote de 0!9 descrito anteriormente ilustra este punto. 3os
investigadores conocieron 7ue el 0!9 se asociaba con la ingesta de l-tripto#ano, este producto #ue
retirado del mercado inmediatamente y las personas #ueron advertidas para 7ue evitaran tomar
cual7uiera 7ue tuvieran en casa. 0in embargo los epidemilogos continuaron con la investigacin
por alg-n tiempo )asta 7ue se tuvo la certeza de 7ue se identi#ic el contaminante espec4#ico y la
razn por la cual ocurri la contaminacin.
3as caracter4sticas del problema mismo in#luyen en las decisiones sobre si se debe investigar un
brote y con 7ue pro#undidad: la severidad de la en#ermedad, la #uente o el modo de transmisin y la
viabilidad de las medidas de control y prevencin. !s urgente investigar un brote cuando la
en#ermedad es severa o tiene gran potencial de di#usin, si no se toman las medidas de control
apropiadas rpidamente, est bajo vigilancia especial por +10C+90 o por el pa4s o pertenece al
grupo de las en#ermedades de noti#icacin obligatoria inmediata .!:+?2.
Oportunidades para investigacin
+tro objetivo importante en la investigacin de un brote es el de ad7uirir conocimiento adicional, la
investigacin de campo de una nueva en#ermedad provee una oportunidad para de#inir su )istoria
natural .incluyendo el agente, el modo de transmisin, el per4odo de incubacin y el espectro cl4nico
de la en#ermedad2. Dambin se busca caracterizar las poblaciones de alto riesgo e identi#icar
#actores de riesgo espec4#icos. 3a ad7uisicin de tal in#ormacin #ue un motivo importante para los
investigadores 7ue estudiaron en#ermedades nuevas tales como la en#ermedad de los 3egionarios
en Ailadel#ia durante 18(', el s4ndrome de 0)ocE t%ico durante 18*F, el 0?DG a principios de los
*Fs y el 0!9 durante 18*8.
115
G-n para una en#ermedad bien caracterizada, durante un brote se pueden ad7uirir conocimientos
adicionales, se puede realizar la investigacin del impacto de las medidas de control, la utilidad de
nuevos tratamientos y nuevas tcnicas de laboratorio. 1or ejemplo durante un brote de sarampin
en una comunidad inmunizada se tiene un ambiente propicio para estudiar la e#icacia de la vacuna,
el e#ecto de la edad a la cual se vacuna y la duracin de la inmunidad inducida por la vacuna. ,n
brote de giardiasias #ue usado para estudiar 7u tan apropiada era la nueva de#inicin cl4nica de un
caso, mientras 7ue un brote de pertusis #ue usado para estudiar el rendimiento de un nuevo medio
de cultivo.
apacitacin
3a investigacin de un brote re7uiere una combinacin de diplomacia, pensamiento lgico,
)abilidad para resolver problemas, )abilidades cuantitativas y el conocimiento y juicio
epidemiolgicos< estas )abilidades mejoran con la prctica y la e%periencia, por lo cual, es
conveniente 7ue los e7uipos de investigacin junten a un epidemilogo e%perimentado con un
epidemilogo en #ormacin, con lo cual este -ltimo aprende )aciendo mientras participa activamente
y provee asistencia en la investigacin y control del brote.
Intereses p(blicos) pol*ticos o legales!
G veces los intereses p-blicos, pol4ticos o legales tienen prioridad sobre los intereses cient4#icos en
la decisin de llevar a cabo una investigacin.
Cada vez con ms #recuencia el p-blico toma inters en las agrupaciones de en#ermedad y las
e%posiciones ambientales potenciales y llama a los servicios de salud para su investigacin. !n tales
investigaciones casi nunca se llega a identi#icar un lazo causal entre la e%posicin y laen#ermedad.
0in embargo, muc)os departamentos de salud aprendieron 7ue es esencial responder a las
preocupaciones del p-blico en #orma responsable a-n si stas tienen pocas bases cient4#icas. Gs4,
varios estados 7ue reconocen ante la necesidad de responder al p-blico y la oportunidad de
educarlo )an #ormulado protocolos para investigar agrupamientos de en#ermedades in#ormados
por los ciudadanos.
Glgunas a cabo, por7ue la ley re7uiere una agencia para )acerlo. 1or ejemplo, se re7uiere 7ue el
?nstituto :acional de 0eguridad y 0alud ?ndustrial del CDC .:?+052 eval-e los riesgos de salud y
de seguridad en un lugar de trabajo, si tres trabajadores o ms lo e%igen.
onsideraciones program+ticas
9uc)os servicios de salud o#recen rutinariamente una variedad de programas de control y
prevencin de en#ermedades como la D6C, en#ermedades prevenibles con vacunacin o
en#ermedades de transmisin se%ual. ,n brote, usualmente representa alguna debilidad en el
programa< la investigacin de sus causas puede desenmascarar las poblaciones o reas
descuidadas, cambios en el agente, #allas en la estrategia de intervencin o algunos sucesos ms
all de los l4mites del programa.
,sando un brote para evaluar la e#ectividad de un programa, el director de ste, puede mejorar su
#utura orientacin.
116
Ejercicio 6!"
Durante el a;o previo, nueve residents de una comunidad murieron del mismo tipo de cancer.
!nnumere algunas de las rezones 7ue puedan justi#icar una investigacin.
Hespuestas en la pgina $1
117
Pasos en la investigacin de un brote
!n la investigacin de un brote en curso, el trabajo rpido es esencial< tambin lo es el obtener una
respuesta correcta. 6ajo estas circunstancias, es -til obtener un abordaje sistemtico por medio de
una gu4a como la es7uematizada en el cuadro '.. !ste abordaje asegura 7ue la investigacin
avance sin olvidar pasos importantes en el camino.
uadro 6!,
1asos en la investigacin de un brote
1.- 1reparar el trabajo de terreno.
.- !stablecer la e%istencia de un brote.
".- /eri#icar el diagnstico.
$.- De#inir e identi#icar los casos:
a. !stablecer la Ide#inicin de casoI.
b. ?denti#icar y contar el n-mero de casos.
&.- Healizar la descripicin epidemiolgica.
'.- Desarrollar una )iptesis.
(.- !valuar las )iptesis.
*.- 0i es necesario, reconsiderar y mejorar las )iptesis mediante:
a. !studios epidemiolgicos adicionales.
b. +tro tipo de estudios de laboratorio yCo ambientales.
8.- ?mplementar las medidas de prevencin y control.
1F.- Comunicar los )allazgos.
3os pasos descritos en el cuadro estn en orden conceptual. !n la prctica, sin embargo, se
pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo, o las circunstacias del brote pueden dictar un rden
di#erente. 1or ejemplo se deben implementar las medidas de control tan pronto como la #uente y el
modo de transmisin sean conocidos, ya sea en #orma precoz o tard4a en cada investigacin en
particular.
118
Paso "- Preparar el trabajo de campo
Doda persona 7ue va a llevar a cabo la investigacin de un brote debe estar bien preparada para
salir al trabajo de campo. 3a preparacin debe ser en tres aspectos: investigacin, administracin
y consulta. ,na buena preparacin en estas tres categor4as #acilitar4a una e%periencia de campo
sin complicaciones.
G2 ?nvestigacin
1rimero, el investigador de campo debe tener los conocimientos cient4#icos, los insumos y el
e7uipo necesarios para llevar a cabo la investigacin< es necesario discutir la situacin con
alguien 7ue tenga un amplio conocimiento de la en#ermedad y sobre la investigacin de campo
y revisar la literatura e%istente< se reunirn re#erencias de art4culos de revistas y ejemplos de
cuestionarios 7ue puedan ser -tiles para el trabajo de campo. Gntes de salir, el investigador
consultar con el personal de laboratorio para con#irmar 7ue lleva el material adecuado y
conoce la tcnica correcta de recolectar, almacenar y transportar las muestras obtenidas. !s
necesario obtener los elementos de trabajo de campo re7ueridos, incluyendo en lo posible un
computador porttil y cmara #otogr#ica .recuerde 7ue en los lugares donde realiza las
investigaciones con #ecuencia no es posible obtener algunos elementos2.
62 Gdministracin
0egundo, el investigador debe interesarse por los procedimientos administrativos< en las
instituciones de salud, es necesario aprobar primero su viaje, dejar sus asuntos personales
arregalados especialmente si la investigacin puede prolongarse.
C2 Consultor4a
Dercero, el investigador debe concocer el papel 7ue desempe;ar en el trabajo de campo y
debe e%istir concenso sobre sus actividades, especialmente si viene de Ja#ueraK. 1or ejemplo
debe saber: si se espera 7ue l dirija la investigacion y asesore o 7ue simplemente ayude al
e7uipo local>, si es as4 7uien conducir la investigacin>. Gdicionalmente l debe saber cuales
son sus contactos locales. Gntes de salir el investigador debe saber cundo y dnde se
encontrar con los #uncionarios locales y los contactos en terreno.
Paso ,- Establecer la e.istencia de un brote
,n brote o una epidemia es la aparicin de ms casos de una en#ermedad 7ue los esperados
en un rea dada en un per4odo de tiempo establecido. ,n agrupamiento es una agregacin de
casos en un rea dada, en un per4odo particular sin considerar si el n-mero de casos es mayor
7ue el esperado.
!n un brote o una epidemia a menudo suponemos 7ue los casos estn relacionados entre s4 o
7ue tienen una causa com-n.
9uc)os epidemilogos usan los trminos brote y epidemia de #orma indi#erente pero el p-blico
en general suele asociar el trmino IepidemiaI a una situacin de crisis. Glgunos epidemilogos
restringen por ello el uso del trmino IepidemiaI a situaciones 7ue involucran gran n-mero de
pesonas a#ectadas, en una amplia zona geogr#ica.
!n general, los departamentos de salud se in#orman sobre brotes de dos #ormas. ,na es por el
anlisis regular de los datos de vigilancia. 0e pueden notar aumentos inusuales o patrones
di#erentes de en#ermedades si se lleva a cabo la recolegida y el anlisis de los datos de
vigilancia de #orma oportuna. 3a segunda #orma y probablemente la ms com-n es a travs de
llamadas de personal de salud o ciudadanos 7ue conocen Ivarios casosI. 1or ejemplo, una
119
persona puede noti#icar la presencia de " ni;os nacidos con de#ectos congnitos dentro de un
per4odo de un mes en la misma comunidad. !sta agregacin de casos parece ser inusual, pero
#recuentemente el p-blico no conoce el denominador, 7ue en este caso ser4a el n-mero total de
nacimientos o la incidencia esperada de de#ectos congnitos.
,na de las primeras tareas del investigador de campo es veri#icar 7ue se est realmente ante un
brote. Glgunos sern verdaderos brotes con una causa com-n< algunos sern casos espordicos y
no relacionados de la misma en#ermedad y otros sern casos no relacionados de en#ermedades
similares, pero no iguales.
9uc)as veces )ay 7ue determinar el n-mero de casos esperados y luego decidir si el n-mero
observado e%cede al n-mero esperado. !s decir, si una agrupacin es un brote en realidad.
1ara determinar lo esperado, recuerde 7ue es necesario comparar el n-mero de casos actuales con
el n-mero de casos ocurridos en las semanas, meses o a;os previos, para lo cual se re7uiere
mantener actualizado el anlisis de la situacin de salud de cada comunidad.
Leneralmente, los investigadores tienen 7ue acudir a las #uentes primarias de los datos por 7ue no
estn disponibles los re7ueridos:
1ara en#ermedades noti#icables se pueden utilizar los registros de /01! del sistema de salud
local o regional.
1ara otras en#ermedades y condiciones se busca en otras #uentes locales .registro de altas,
estad4sticas de mortalidad, cncer o registros de de#ectos congnitos2.
0i los datos locales no estn disponibles, es posible aplicar tasas de municipios vecinos o datos
nacionales< tambin se puede )ablar con los mdicos para determinar si ellos )an visto ms
casos de lo usual.
Ainalmente se puede )acer un sondeo en la comunidad para establecer el trans#ondo )istrico o
cultural de la en#ermedad.
120
G-n si el n-mero de casos actuales reportados e%cede el n-mero de casos esperados, el e%ceso no
necesariamente indica un brote< el n-mero reportado puede aumentar por cambios en el
procedimiento de reporte local, cambios en la de#inicin de caso, aumento en el inters nacional o
local por la en#ermedad o un mejoramiento de los procedimientos diagnsticos< adems, un mdico
nuevo o interesado, una en#ermera especialista en el control de las in#ecciones o #acilidades en los
centros de salud pueden )acer ver nuevos casos y ms a-n reportarlos sin 7ue e%ista un cambio
real en la incidencia de la en#ermedad. Ainalmente, en lugares con cambios s-bitos en el tama;o de
la poblacin como reas de turismo, de migracin por cosec)as, ciudades universitarias, #estivales,
en general, pueden re#lejar cambios en el numerador .mayor n-mero de casos reportados2
in#luenciados por cambios en el denominador .tama;o de la poblacin2.
0i se va a investigar un problema aparente, no depende slo de la veri#icacin de la e%istencia de
una epidemia .n-mero de casos observados mayor 7ue lo esperado2< depende tambin de la
gravedad de la en#ermedad, el potencial de transmisin, consideraciones pol4ticas, relaciones
p-blicas, recursos disponibles y otros #actores.
121
Ejercicio 6!,
!n el mes de agosto se declararon 1 casos nuevos de D6C y 1 casos nuevos de meninigitis
asptica al departamento de salud del municipio. =1odr4a llamarse a cual7uiera de los dos
grupos un conglomerado o agrupamiento> =1odr4a llamarse a cual7uiera de los dos grupos
brote> =Mu in#ormacin adicional podr4a ser -til para responder a estas preguntas>
3as respuestas, en la pgina $1.
122
Paso /- 0eri1icacin del diagnstico
Dan importante como establecer la e%istencia de un brote es establecer cul es el diagnstico de la
en#ermedad causal.
De )ec)o con #recuencia se pueden realizar los dos pasos al mismo tiempo. 3as metas en la
veri#icacin del diagnstico son:
1- Gsegurarse de 7ue el problema )aya sido correctamente diagnosticado
- !%cluir los errores del laboratorio como base para el incremento de los casos diagnosticados
1ara veri#icar el diagnstico se deben revisar los )allazgos cl4nicos y los resultados de
laboratorio. 0i )ay dudas sobre los )allazgos del laboratorio, por ejemplo si las pruebas de
laboratorio son inconsistentes con los )allazgos cl4nicos y epidemiolgicos, un bacterilogo
cuali#icado debe revisar las tcnicas usadas.
0i planea implementar un laboratorio especializado como un laboratorio de re#erencia, se debe
asegurar de 7ue las muestras, los aislamientos y otros materiales sean los apropiados y
ad7uirirlos tan pronto como sea posible y para un n-mero su#iciente de pacientes.
0e deben resumir los )allazgos cl4nicos y realizar una distribucin de #recuencia. !sta es -til para
caracterizar el espectro de la en#ermedad, veri#icar el diagnstico y desarrollar la de#inicin de
caso.
9uc)os investigadores consideran tan importantes estas distribuciones de #recuencia cl4nicas
7ue rutinariamente presentan sus in#ormes con sta como la 1N tabla.
Ainalmente, se debe visitar a uno o dos paciente con la en#ermedad, si el investigador no tiene el
conocimiento cl4nico para veri#icar el diagnstico, un mdico cuali#icado lo puede )acer. 0in
importar los antecedentes del investigador, l debe ver y )ablar con algunos pacientes para
obtener un mejor entendimiento de las carateristicas cl4nicas y desarrollar una imagen mental de
la en#ermedad y de los pacientes a#ectados por ella.
Gdicionalmente el investigador puede recoger la in#ormacin cr4tica de los pacientes:
1- =G 7u se e%pusieron antes de en#ermarse
- =Mu piensan ellos 7ue caus la en#ermedad
"- =Conocen ellos alguien ms 7ue padezca la en#ermedad>
$- =Dienen ellos algo en com-n con otras personas 7ue tengan la en#ermedad>
3as conversaciones con los pacientes son muy -tiles para generar )iptesis sobre la etiolog4a de
la en#ermedad y su #orma de diseminacin.
123
Paso 2a- Establecimiento de la de1inicin de caso
3a pr%ima tarea del investigador es establecer una de#inicin de caso. 3a de#inicin de caso es
una estandarizacin de criterios para de#inir si se debe clasi#icar un individuo como si tuviera la
condicin de salud 7ue nos interesa. ,na de#inicin de caso incluye criterios cl4nicos y
-particulamente en una investigacin de brote- restricciones de tiempo, lugar y persona. 3os
criterios cl4nicos deben basarse en medidas simples y objetivas como la elevacin de t4tulos de
anticuerpos, #iebre O"*P C, tres o ms deposiciones diarreicas por d4a o mialgias tan severas 7ue
restrinjan al paciente en sus actividades cotidianas.
3a de#inicin de caso puede ser restringida por el tiempo .por ejemplo si la persona inici la
en#ermedad dentro de los -ltimos meses2 por lugar .los residentes de un determinado
municipio o empleados de una planta particular2 y por persona .las personas 7ue no tengan
antecedentes previos de en#ermedades musculoes7uelticas o mujeres premenopusicas2.
Cual7uiera 7ue sea el criterio se debe aplicar consistentemente y sin sesgos a todas las
personas bajo investigacin.
?dealmente la de#inicin de caso incluir muc)os, si no todos, los casos actuales pero muy pocos
o ninguno de los llamados #alsos positivos .personas 7ue no tienen la en#ermedad pero 7ue sin
embargo entran en la de#inicin de caso2.
Heconociendo la #alta de certeza de algunos diagnsticos los investigadores clasi#ican a
menudo los casos como con#irmados, probables, o posibles.
1ara ser clasi#icado un caso como con#irmado debe tener la veri#icacin del laboratorio. ,n caso
IprobableI )abitualmente tiene los )allazgos cl4nicos t4picos de la en#ermedad sin la con#irmacin
del laboratorio. ,n caso IposibleI tiene menos )allazgos cl4nicos t4picos. 1or ejemplo en un brote
de diarrea sanguinolenta y s4ndrome )emol4tico urmico .05,2 causado por &. coli F1&(: 5( los
investigadores de#inieron los casos en las siguientes " categor4as:
aso de1initivo: Gislamiento de &. coli F1&(:5( en un coprocultivo o desarrollo de 05,
en un ni;o escolar residente en el municipio con s4ntomas gastrointestinales iniciados
entre el " de noviembre y el * de noviembre 188F.
aso probable: Diarrea sanguinolenta con iguales restricciones de tiempo, persona y
lugar.
aso posible: Dolor abdominal .tipo clico2 y diarrea .por lo menos " deposiciones en
$ )oras2 en un ni;o en edad escolar inicado durante el mismo per4odo.
!stas clasi#icaciones son -tiles en varias situaciones: 0e podr )acer seguimiento de un caso
aun si el diagnostico no est con#irmado. 0e podr4a clasi#icar temporalmente un caso como
probable mientras los resultados de laboratorio estn pendientes.
!l mdico o el investigador puede decidir no solicitar algunos e%menes de laboratorio
re7ueridos para con#irmar el diagnstico por ser costosos, innecesarios o di#4c4les de obtener.
1or ejemplo, durante un brote de sarampin con un cuadro cl4nico t4pico en una comunidad, los
investigadores podr4an seguir con la prctica de con#irmar slo unos pocos casos e identi#icar los
dems casos con base en los )allazgos cl4nicos. ?gualmente mientras se investiga un brote de
diarrea en un crucero, los investigadores tratan de identi#icar un agente de las )eces de unas
pocas personas a#ectadas. 0i tales casos resultan in#ectados con el mismo agente se supondr
7ue los dems casos con cuadro cl4nico similar pertenecen al mismo brote.
!n las #ases tempranas de una investigacin, el investigador usa a menudo una de#inicin de
caso con poca e%actitud, 7ue incluye caso con#irmado, probable e incluso, caso posible.
Despus, cuando la )iptesis est ms desarrollada, el investigador puede ajustar la de#inicin
124
de caso por eliminacin de las posible categorias. !sta estrategia puede ser -til en las
investigaciones 7ue re7uieran desplazamientos a varios )ospitales, casas o sitios para recoger
in#ormacin por7ue es mejor recoger datos e%tra mientras se est en el campo 7ue tener 7ue
volver a por ellos. !sto ilustra un a%ioma importante en epidemiolog4a de campo: Itome mientras
puedaI.
?nicialmente se utiliza una de#inicin de caso ms amplia en una investigacin para identi#icar la
e%tensin del problema y la poblacin a#ectada. 3as )iptesis importantes pueden provenir de
este proceso. 0in embargo en epidemiolog4a anal4tica la inclusin de casos #alsos positivos
puede producir resultados errneos. 1or lo tanto, cuando se 7uiere probar )iptesis en la
epidemiolog4a anal4tica es importante usar de#iniciones de caso ms estrictas.
Paso 2b- Identi1icacin y recuento de casos
Como ya se apunt, muc)os brotes son declarados a las autoridades por personal sanitario o
ciudadanos, sin embargo, #recuentemente los casos llamativos para el p-blico son una #raccin
pe7ue;a y no representativa del total de casos. 1or lo tanto los trabajadores de salud p-blica
deben Ilanzar la red en toda su amplitudI para determinar la e%tensin geogr#ica del problema y
la poblacin a#ectada por l.
!l investigador debe usar tantas #uentes como le sea posible para identi#icar los casos. 1uede
necesitar ser creativo, agresivo y diligente para identi#icar #uentes. 3os mtodos de identi#icacin
deben ser apropiados al sitio y la en#ermedad concreta.
Con #recuencia )ay 7ue dirigir la b-s7ueda de casos )acia las #acilidades de un organismo de
salud donde el diagnstico puede estar ya )ec)o: consultorios particulares, cl4nicas, )ospitales y
laboratorios. 0e puede enviar una carta con una descripcin de la situacin, pidiendo in#ormes
.vigilancia de in#ormacin pasiva ampliada o estimulada2, o puede tele#onear o visitar los lugares
para recoger in#ormacin .vigilancia activa2.
!n algunos brotes las autoridades de salud p-lica deciden alertar al p-blico directamente a travs
de medios de comunicacin locales. 1or ejemplo en brotes causados por alimentos contaminados,
tales como salmonelosis causada por lec)e contaminada, o inducidos por 3-tript#ano, la prensa
avis al p-blico para 7ue evitara el producto implicado.
0i un brote a#ecta a una poblacin limitada, como en un crucero, en un colegio o en una #brica,
y si es probable 7ue la mayor4a de los casos no se diagnosti7uen .por ejemplo si muc)os casos
son leves o asintomticos2 se puede estudiar mejor a toda la poblacin, a travs de cuestionarios
para determinar la incidencia real de los s4ntomas cl4nicos, o muestras de laboratorio para
determinar el n-mero de casos asintomticos.
Ainalmente )ay 7ue preguntar a los pacientes si ellos conocen a alguien ms con la misma
sintomatolog4a. Con #recuencia alguien con una en#ermedad se entera de otras personas 7ue la
su#ren.
?ndependientemente de la en#ermedad espec4#ica bajo estudio, siempre )ay 7ue recoger
in#ormacin sobre los siguientes temas:
in#ormacin para la identi#icacin del caso
in#ormacin demogr#ica
in#ormacin cl4nica
in#ormacin sobre #actores de riesgo
in#ormacin sobre el in#ormante
125
3a in#ormacin para la identi#icacin del caso -nombre, direccin, tel#ono- #acilita la
comunicacin posterior con el paciente, para )acerle preguntas adicionales, y para in#ormarle
sobre los resultados de los e%menes de laboratorio y los )allazgos de la investigacin.
Gsimismo, la in#ormacin sobre los nombres le permite revisar si la in#ormacio en la base de
datos tiene casos duplicados, mientras 7ue las direcciones permiten establecer la e%tensin
geogr#ica del problema.
3a in#ormacin demogr#ica -edad, se%o, raza y ocupacin- #acilita las caracteristicas personales
de inters en la epidemiolog4a descriptiva para la caracterizacin de poblaciones en riesgo.
3a in#ormacin cl4nica le permite veri#icar el cumplimiento de la de#inicin de caso. 3a #ec)a de
inicio de s4ntomas le permite )acer gr#icas del curso del brote. 3a in#ormacin cl4nica
suplementaria, incluyendo in#ormacin sobre )ospitalizacin #allecimiento, permite )acer una
descripcin del espectro de la en#ermedad.
5ay 7ue orientar la in#ormacin sobre #actores de riesgo a la en#ermedad espec4#ica bajo estudio.
1or ejemplo, en una investigacin sobre )epatitis G, )ay 7ue observar la e%posicin a alimentos
y #uentes de agua.
Ainalmente la in#ormacin sobre la persona 7ue noti#ica el caso permite buscar in#ormacin
cl4nica adicional o comentarle los )allazgos de la investigacin.
Dradicionalmente se recoge la in#ormacin en un #ormato o cuestionario para llenar los datos.
Despus, se recolecta in#ormacin de elementos cr4ticos en una #orma llamada listado de casos
o JsbanasK.. ,n ejemplo de tal #ormato se presenta en la #igura '.1 en ingls. !n el listado cada
columna representa un elemento importante como nombre, n-mero de identi#icacin, se%o, edad,
clasi#icacin del caso, etc., mientras 7ue cada #ila representa un caso di#erente. 0e pueden
a;adir nuevos casos a medida 7ue stos son identi#icados.
#igura 6!"
!jemplo de un listado de casos de un brote de )epatitis G
126
0B escleras ABAiebre
:B:usea D,Bcoluria
/Bvmito QB?ctericia
GBanore%ia 5G ?g 9Bprueba de anticuerpos ?g9
para )epatitis G
!l listado contiene in#ormacin clave de cada caso 7ue puede revisarse detenidamente o
actualizarse cada d4a si es necesario. Gun en la era de los microcomputadores, muc)os
epidemilogosa-n conservan una tabla )ec)a a mano con los datos claves y usan los
computadores para )acer tabulaciones ms complejas, de tipo cruzado, etc.
127
Ejercicio 6!/
Hevise los #ormularios de noti#icacin de seis casos en el Gne%o L. Cree un listado utilizando
esa in#ormacin
Hespuestas en la pgina $
128
Paso 3- 4eali5acin de la epidemiolog*a descriptiva
,na vez 7ue se )an recogido algunos datos se puede iniciar la caracterizacin de un brote por
tiempo, lugar y persona. De )ec)o, se termina )aciendo este paso varias veces durante el
desarrollo de una investigacin de la epidemia. !sta caracterizacin del brote por estas tres
variables es lo 7ue llamamos epidemiolog4a descriptiva, ya 7ue se describe 7u ocurri en la
poblacin estudiada. !ste paso es cr4tico por varias razones: 1rimero, al revisar los datos
cuidadosamente se puede llegar a #amiliarizarse con ellos y se puede evidenciar cul es la
in#ormacin importante y con#iable .como cuando muc)os casos muestran la misma e%posicin
poco com-n2 y cul es la in#ormacin menos #iable .por ejemplo muc)as observaciones #altantes2.
0egundo, 0e realiza una descripcin completa de un brote a travs de su descripcin en el tiempo,
e%tensin geogr#ica y personas a#ectadas. Dercero, 0e puede llevar a cabo una descripcin del
brote a la luz de lo 7ue ya se sabe sobre la en#ermedad .#uente )abitual, v4a de transmisin,
#actores de riesgo, poblacin a#ectada, etc.2 para desarrollar )iptesis causales. !n seguida se
pueden con#irmar estas )iptesis usando la tcnica de epidemiolog4a anal4tica, 7ue se describe en
el paso (.
5ay 7ue empezar la epidemiolog4a descriptiva tan pronto como sea possible y actualizarse con
datos adicionales. 1ara mantener el progreso rpido de una investigacin y en la direccin correcta,
deben tanto descubrirse los errores como las pistas 7ue )ay en los datos tan pronto como sea
posible.
6iempo
Dradicionalmente se describe el curso de una epidemia en el tiempo dibujando un )istograma del
n-mero de casos y la #ec)a de inicio de los s4ntomas. !sta gr#ica es llamada una curva epidmica
y da una vision dela magnitud del brote en el tiempo. 3a #igura '. muestra una curva epidmica
t4pica y y da una visin simple 7ue tanto un epidemilogo como un no-epidemilogo puede
entender.
,na curva epidmica proporciona muc)a in#ormacin sobre unaepidemia. 1rimero, con #recuencia
se puede saber en 7u punto de su curso est y cul ser su comportamientoen el #uturo. 0egundo,
despus de identi#icar la en#ermedad, si se sabe su per4odo de incubacin )abitual, se puede
deducir el per4odo probable de e%posicin y desarrolllar una encuesta en#ocada en este per4odo.
Ainalmente se puede in#erir sobre el patrn epidmico -si la #uente es com-n o propagada o en
ambos casos. 1ara una revisin de los patrones epidmicos vese la ,nidad 1.
mo dibujar una curva epidmica! 1ara dibujar una curva epidmica se debe conocer primero la
#ec)a de inicio delos s4ntomas de cada caso< para la mayor4a de las en#ermedades el dato de la
#ec)a es su#iciente, para en#ermedades con un per4odo muy corto de incubacin las )oras pueden
ser ms -tiles.
!l pr%imo paso es selecionar la unidad de tiempo para el eje R. 5abitualmente se basan estas
unidades en el periodo de incubacin de la en#ermedad y el tiempo sobre el cual se distribuyen los
casos. Como regla general, la seleccin de la unidad de tiempo esde un 1C* )asta un 1C" del
per4odo de incubacin, o apro%imadamente un cuarto del per4odo de incubacin. . 1or ejemplo, en
un brote de into%icacin alimentaria por (. perfringens .per4odo de ?ncubacin de 1F-1 )oras2 con
casos limitados a unos pocos dias, se pueden usar en el eje R unidades de -" )oras.
Desa#ortunademante con #recuencia se necesita dibujar una curva epidmica sin conocer cul es la
en#ermedad o cul es su per4odo de incubacin. !n tales circunstancias es -til dibujar varias curvas
epidmicas con di#erentes unidades en el eje R y encontrar la 7ue muestre mejor los datos. 1or
ejemplo, la #igura '." presentan los mismo datos de la '.< en la #igura '. el eje de las R esta dividio
en intervalos de tres d4as, mientras 7ue los de la '." en unidades de ' d4as. =Cul de las dos
produce una impression mas -til acerca del curso de la epidemia>
129
3as unidades del eje de las R de las dos #igures '. y '." son ambos -tiles. Gmbos demuestran una
epidemia de #uente com-n. 0e pre#ieren las unidades de la #igura '. por7ue .12 distribuye los
casos con mas claridad y .2 separa al caso 4ndice mas claramente.
#I7U4' 6!,
Auente: CDc, datos sin publicar, 18(*
Ainalmente )ay 7ue mostrar en la gr#ica en el periodo pre-epidmico el n-mero de casos
esperados .acurdese de 7ue una epidemia es la presencia de ms casos de lo esperado2. 1ara
una en#ermedad con un )usped )umano como la )epatitis G, uno de los primeros casos puede ser
una persona 7ue maneja alimentos, 7uien ser4a la #uente de la epidemia.
Interpretar una curva epidmica! !l primer paso para interpretar una curva epidmica es
considerar su #orma general. 3a #orma de una curva epidmica est determinada por el patrn
epidmico .#uente com-n versus propagada2, el per4odo de tiempo durante el cual las personas
susceptibles #ueron e%puestas, y el m4nimo, promedio, y m%imoperiodo de incubacin de la
en#ermedad.
#igura 6!/
Curva epidmica con di#erentes unidades en el eje de las R:
Casos de )epatitis G por #ec)a de inicio, Aayettevill, GrEansas,
:oviembre-Diciembre de 18(*
130
C
A
S
O
S
Caso
Manejador de alimentos
Caso secundario
Caso
Indice
Octure !o"iemre #iciemre
,na curva epidmica 7ue tiene un ascenso brusco y un descenso gradual .un patrn logar4tmico
normal2 indica una epidemia de #uente com-n de punto, es decir, 7ue las personas estuvieron
e%puestas a la misma #uente en un per4odo relativmente corto. De )ec)o cual7uier aumento s-bito
en el n-mero de casos sugiere una e%posicin s-bita a una #uente com-n.
!n una epidemia de #uente com-n de punto todos los casos ocurren dentro de un per4odo de
incubacin. 0i la duracin de la e%posicin #ue prolongada la epidemia se llama epidemia de #uente
com-n de e%posicin cont4nua y la curva epidemica tendr una meseta en vez de un pico. 3as
epidemias de #uente com-n intermitente producen curvas epidmicas irregulares 7ue re#lejan la
intermitencia y duracin de la e%posicin y el n-mero de personas e%puestas. ,na epidemia
propagada -de diseminacin de persona a persona- podr4a tener una serie de picos
progresivamente ms altos con un per4odo de incubacin entre cada uno, pero en realidad pocas
producen este patrn clsico.
Cuando se e%amina una curva epidmica se puede determinar en 7u punto del curso se encuentra
la epidemia. 1or ejemplo suponga 7ue se gra#ican los datos de una curva epidmica como los de la
#igura '.$ en los 7ue solamente )abr4a datos )asta el ' de :oviembre, esto es solamente )asta el
punto G. !n ese punto debiera ser claro 7uela curva est en ascenso y se podr4a predecir con
seguridad 7ue continuar4an ocuriendo nuevos casos. De otra parte, si se gra#icara la in#ormacin
131
Caso
Manejador de Alimentos
Caso Secundario
C
A
S
O
S
Octure !o"iemre #iciemre
$ec%a de Inicio
disponible )asta el punto 6 se podr4a dar cuenta de 7ue el brote ya )a tenido su pico y pronto
terminar, aun7ue dependiendo de la en#ermedad, pueden seguir ocurriendo algunos casos
secundatios un poco ms tarde.
3os casos e%tremos pueden ser tan in#ormativos como el patrn general. ,n caso temprano puede
representar un caso no relacionado con la epidemia, la #uente de la epidemia, o una persona 7ue
#ue e%puesta antes del resto de los casos. De manera similar, los casos tard4os pueden
representar casos no relacionados con la epidemia, casos con una larga incubacin, casos
secundarios, o casos e%puestos ms tarde 7ue la mayor4a de los casos. De otra parte, estos casos
aislados representan a veces datos errneos o mal codi#icados. /ale la pena e%aminar tales casos
cuidadosamente por7ue ellos pueden ser parte del brote o, cuando re#lejan e%posiciones inusuales,
pueden indicar directamente la #uente.
!n una epidemia de #uente com-n puntual de una en#ermedad conocida con un per4odo de
incubacin conocido, se puede usar una curva epidmica para identi#icar el probable per4odo de
e%posicin. !sto es clave para escoger las preguntas adecuadas para identi#icar la #uente de la
epidemia.
#igura 6!2
Curva epidmica con un punto de in#le%in G )acia arriba, y otro )acia abajo en 6
132
Caso
Manejador de alimentos
Caso secundario
Caso
Indice
C
A
S
O
S
Octure !o"iemre #iciemre
1ara identi#icar el probable per4odo de e%posicin de una curva epidmica se debe:
1. 9irar el per4odo de incubacin promedio y m4nimo de la en#ermedad. !sta in#ormacin
puede ser encontrada en el 9anual de Control de !n#ermedades Dransmisibles en el
5ombre ."2.
. ?denti#icar el pico del brote o la mediana de los casos y contar )acia atrs en el eje de las R
un per4odo de incubacin promedio. Gnotar la #ec)a.
". ?niciar en el caso ms temprano de la epidemia y contar )acia atrs el per4odo m4nimo dela
incubacin. Gnotar la #ec)a tambin.
?dealmente los dos datos deben ser similares e indicar el probable per4odo de e%posicin. 0in
embargo, esta tcnica no es muy precisa y )abitualmente se debe e%tender el per4odo de
e%posicin en 1F-FS por arriba o por abajo de estos datos. 0e debe preguntar sobre
e%posiciones durante un per4odo ms amplio para tratar de identi#icar la #uente.
#igura 6!3
Casos de )epatitis G en el condado de Colbert,
Glabama, +ctubre-:oviembre 18(
133
C
A
S
O
S
&romedio del 'er(odo de
incuaci)n
&ico
'er(odo m(nimo
de incuaci)n
Administraci)n de
inmuno*loulina s+rica
,studiante
,m'leados - 'ro.esores
Se'tiemre Ocutre !o"iemre
$ec%a de Inicio
3a epidemia de la #igura '.& es consistente con una #uente com-n poru7e el -ultimo caso
ocurrin dentro de "& d4as .1&-&F2 del primer caso. 1or lo tanto, podemos utilizar la curva
epidmica para identi#icar el per4odo de e%posicin mas probable )aciendo las siguientes
determinaciones:
1. =Cul es el pico del brote o la mediana de la #ec)a de inicio>
&l pico del brote ocurri en el intervalo de cuatro d$as que empie)a el *+ de octubre. La
mediana de las fec%as de inicio de los ,+ casos ocurr entre el *,avo. y el *- avo.
casos. Ambos ocurrieron en el mismo per$odo de cuatro d$as.
. = Cul ser4a el inicio del per4odo de incubacin promedio previo al pico de la epidemia
.#ec)a mediana2>
.ado que el intervalo que cntiene tanto el pico como el caso mediano incuye los cuatro
ltimos d$as de /ctubre, al tra)ar un mes previo la fec%a probable de e!posicincaer
en los ltimos d$as de "eptiembre.
". =Cul ser4a el inicio del per4odo de incubacin m4nimo antes del primer caso>
&l caso mas preco) ocurri el *0 de /ctubre, al sustraer 1- d$as del *0 de /ctubre la
fec%a es el - de /ctubre.
1or lo tanto debemos e%plorar las e%posiciones alredeor de los #inales de 0eptiembre y el
principio de +ctubre. Hesult 7ue #ue el per4odo e%acto en 7ue )ab4a #allado temporalmente
la cloracin del suministro de agua en la escuela.
134
Ejercicio 6!2
,tilizando los datos de un brote de )epatitis G, dibuje una curva epidmica. G partir de su
curva epidmica y su conocimiento de los per4odos m4nimos y promedio de )epatitis G,
identi#i7ue el per4odo probable de e%posicin. Drabaje en el espacio proporcionado en la
pgina anterior.
aso 8 Edad 9e.o #ec:a de
Inicio
aso 8 Edad 9e.o #ec:a de
Inicio

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&-1$
&-1$
&-1$
&-1&
&-1*
&-F
&-$
&-'
Hespuestas en la pgina $".
135
;ugar
3a evaluacin del lugar del brote proporciona in#ormacin sobre la e%tensin geogr#ica del
problema, pero puede demostrar tambin agrupaciones o patrones 7ue den claves importantes
en la etiolog4a. ,n mapa con puntos marcados es una tcnica simple y -til para ilustrar dnde
viven, trabajan o pueden )aber sido e%puestos los casos.
!n un mapa de puntos de una comunidad, una agrupacin o un patrn puede re#lejar la
cobertura del servicio de agua, el movimiento del viento, o la pro%imidad a un restaurante o una
tienda. !n la #igura '.', por ejemplo, los )ogares de los pacientes de en#ermedad de legionarios
se muestra en relacin con las torres de en#riamiento de la planta G.
#igura 6!6
Hesidencia de pacientes con !n#ermedad de 3egionarios
0)eboygan, Tisconsin 18*'
!n un mapa de puntos de un )ospital, asilo de ancianos, u otra institucin, la presencia de una
agrupacin concordar4a con una #uente #ocal o diseminacin persona a persona, mientras 7ue
136
Caso con.irmado
Caso 'resunti"o
&lanta A
los casos dispersos son ms consistentes con un ve)4culo de diseminacin amplia o una #uente
com-n a todos los residentes 7ue no est asociada con la asignacin del cuarto, como un
comedor comunal.
Gun7ue con #recuencia usamos mapas de puntos para localizar viviendas, a veces es ms
revelador marcar los lugares de trabajo. Ciertamente el lugar de trabajo es importante para
investigar el Is4ndrome del edi#icio en#ermoI y otros desrdenes asociados con el sistema de aire
acondicionado. !n el estudio de un brote de in#ecciones de )erida 7uir-rgica en un )ospital se
pueden marcar los casos por el 7uir#ano, la sala de reanimacin y el pabelln, para ver si )ay
agrupaciones. ?ncluso se pueden usar mapas para marcar sitios de recreacin. 1odemos utilizar
los mapas para identi#icar e%posiciones en mbitos recreativos tambin. 1or ejemplo, el mapa
'.( muestra las personas a#ectadas por s)igelosis mapeadas por el lugar en el 7ue nadaron en
el r4o 9ississippi .F2.
Aigura '.(
0itios en el r4o 9ississippi etre casos de 0)igelosis con#irmados por cultivos en 7ue nadaron
en los tres d4as previos al inicio de los s4ntomas
Auente: F
137
&ar/ue de
cam'amentos
Canal
Casos
Sitio de contacto .uera del cam'amento
&lanta de
tratamiento del
drenaje
0i el tama;o de la poblacin var4a entre las reas de comparacin, un mapa de puntos puede
dar una imagen errnea. !sta es una desventaja del mapa de puntos. !n este caso se debe
marcar la tasa espec4#ica de ata7ue en el rea con un mapa de rea. 1or ejemplo en la #igura
'.* se muestran las tasas de ata7ue de tiroto%icosis espec4#icas por condado cerca o en la
#rontera de los estados de 9innesota, DaEota del 0ur y ?oUa .1"2. 0i )ubiesemos usado un
mapa de puntos para gra#icar los casos en vez de las tasas, )ubiesemos interpretado de manera
errnea 7e el riesgo entree los )abitantes de 9inne)a)a. 0olamente diecisiete de los
)abitantes de ese condado #ueron a#ectados e%cedido solamente por el n-mero de en#ermos de
los condados HocE .$"2 y :oble .F2. 1ero debido a 7ue la poblacin de m?nne)a)a es muc)o
mayor 7ue la poblacin de esos dos condados, el riesgo es real y relativamente bajo. Debido a
7ue este brote cruz los l4mites estatales llev a darle una perspectiva amplia y )acernos pensar
en lo arti#icial de los l4mites pol4ticos.
#igura 6!<
Dasa de tiroto%icosis por 1FF,FFF )abitantes por condado, 9innesota, daEota del 0ur y ?oUa,
Aebrero 18*$- Ggosto 18*&
138
0asa 1 1002000
Persona
3a caracterizacin de un brote por persona es la manera de determinar 7u poblacin est en
riesgo de padecer la en#ermedad. 5abitualmente se de#inen tales poblaciones por las
caracter4sticas de los )ospederos .edad, raza, gnero o estado mdico2 o por e%posicin
.ocupacin, actividades recreativas, uso de medicamentos, tabaco o drogas2. Gmbas tipos de
caracter4sticas in#luyen en la susceptibilidad a la en#ermedad y las oportunidades para la
e%posicin. 0e usan tasas para identi#icar grupos de alto riesgo. 1ara identi#icar tasas se debe
primero tener el numerador .n-mero de casos2 y el denominador .tama;o de la poblacin2.
:ormalmente la edad y el se%o son #actores del )ospedero 7ue se eval-an primero por7ue son
las caracter4sticas de la persona ms #uertemente relacionadas con la e%posicin y con el riesgo
de en#ermar. 3as categor4as usadas por edad y gnero en una distribucin de #recuencias
deber4an ser las adecuadas para la en#ermedad en particular y deber4an aparearse con los datos
del denominador.
!n muc)os brotes la ocupacin es otra caracter4stica personal importante. Gun7ue se puede
calcular la tasa, es ms di#icil conseguir el dato del denominador sobre la ocupacin. 0in
embargo, slo la distribucin de los casos puede sugerir una )iptesis valiosa.
!l anlisis de las otras caracter4sticas personales depende de la en#ermedad bajo estudio y el lugar
del brote. 1or ejemplo si se investiga un brote de )epatitis 6 se deben considerar las e%posiciones
)abituales de alto riesgo para la in#eccin, como el uso de drogas intravenosas, contactos se%uales
y trabajo en el rea de salud. 0e puede caracterizar un brote localizado en una escuela por curso o
por aula y por estudiantes versus pro#esores u otro personal.
Despus de caracterizar un brote por tiempo, lugar y persona, es -til resumir los )allazgos. 1or
ejemplo durante la investigacin de la en#ermedad del legionario en 3ouisiana, los miembros del
e7uipo discutieron lo 7ue )ab4an encontrado basndose en la epidemiolog4a descriptiva.
!spec4#icamente la curva epidmica indic 7ue el brote estaba terminando< no )ab4an sido
diagnosticados nuevos casos en las -ltimas dos semanas. !n la poblacin a#ectada )ab4a una
mayor proporcin de mujeres jvenes negras 7ue #umaban menos 7ue las personas
)abitualmente a#ectadas en los brotes de legionella. :o se evidenci un agrupamiento por
residencia ni por lugar de trabajo. Dampoco se encontr e%posicin a las torres de en#riamiento
de la ciudad. 1or eso los investigadores tuvieron 7ue desarrollar nuevas )iptesis acerca de la
#uente de legionella para e%plicar este brote.
Paso 6- &esarrollar las :iptesis
!l siguiente paso conceptual en la investigacin es la #ormulacin de )iptesis, aun7ue en
realidad generalmente se inicia la generacin de )iptesis con la primera llamada tele#nica. 0in
embargo, despus de )ablar con algunos pacientes y con las autoridades de salud locales y
)aber caracterizado el brote por tiempo, lugar y persona, las )iptesis sern ms puntuales y
ms en#ocadas. 3a )iptesis deben dirigirse a la #uente del agente, el modo .ve)4culo o vector2
de transmisin y la e%posicin 7ue caus la en#ermedad. Dambin la )iptesis debe ser
evaluada, pues la evaluacin de las )iptesis es una de las metas del pr%imo paso de la
investigacin.
0e pueden generar las )iptesis de varias maneras. 1rimero, se considera lo 7ue se conoce
sobre la en#ermedad, cul es el reservorio com-n del agente, cmo se transmite generalmente,
cul es el ve)4culo com-nmente implicado, cules son los #actores de riesgo conocidos. !n otras
palabras, simplemente #amiliarizarse con la en#ermedad.
+tra #orma -til para generar )iptesis es )ablando con los pacientes. 5ay 7ue )ablar de #orma
abierta sobre las e%posiciones, y no limitarse a las #uentes y los ve)4culos conocidos. !n algunas
139
investigaciones di#4ciles, con pocas pistas, los investigadores re-nen a algunos pacientes para
buscar e%posiciones comunes. Gdems los investigadores )an encontrado -til visitar los )ogares
de los pacientes y mirar en la nevera y en los estantes para buscar pistas.
:o slo los pacientes sino tambin el personal del departamento de salud local pueden ayudar
en la b-s7ueda de las causas. 3os trabajadores de salud de la comunidad conocen a la gente
local y sus prcticas, y pueden tener sus propias )iptesis.
9uc)as veces la epidemiolog4a descriptiva genera una )iptesis. 0i la curva epidemiolgica
indica un per4odo de e%posicin corto, =7u sucesos ocurrieron durante este periodo> =1or 7u
la gente en determinado lugar tiene tasas tan altas de ata7ue> =1or 7u algunos grupos con
caracter4sticas particulares como edad o se%o tienen mayor riesgo 7ue otros grupos con
caracter4sticas di#erentes> Dales preguntas sobre los datos deben generar )iptesis 7ue se
pueden evaluar por tcnicas anal4ticas adecuadas.
Dambin los casos e%tremoss pueden dar pistas importantes. !n el brote de tiroto%icosis presentado
en la Aigura '.* la mayor4a de los casos proven4an de 3ueverne, 9innesota y sus areas vecinas.
0olamente se identi#ic un caso de las Cataratas 0iou% en DaEota del 0ur, a unos cien Vm. de los
dems casos. =Gcaso vivi en 3uverne> "i =Conoc4a a alg-n en#ermo de 3uverne> "i, visitaba a
mi padre y compraba carne de res molida que vende en su misma tienda. 2Aj3 3a )iptesis de 7ue
la carne de res molida 1ue se produc4a localmente era el ve)4culo #ue probada preguntando a casos
y no casos si )ab4an condumido carne de esa #uente. 3os casos lo )icieron, mientras 7ue los no-
casoss no .1"2.
140
Paso =! Evaluando las >iptesis
!l paso siguiente a la generacin de las )iptesis 7ue e%plican el brote es la evaluacin de
la credibilidad de tales )iptesis. !n la investigacin de campo, se pueden evaluar las )iptesis de
dos maneras: comparando la )iptesis con los )ec)os establecidos o usando la epidemiolog4a
anal4tica para cuanti#icar las relaciones y e%plorar el papel del azar.
,d. 1odr4a usar el primer mtodo cuando la evidencia cl4nica, de laboratorio, de ambiente
yCo epidemiolgica da tanto apoyo a la )iptesis 7ue no es necesario )acer una evaluacin #ormal.
1or ejemplo, en un brote de )ipervitaminosis D 7ue ocurri en 9assac)usetts durante 1881, se
encontr 7ue todas las pacientes tomaron lec)e enviada a sus )ogares por una sola pasteurizadora
local< con esta base los investigadores #ormularon la )iptesis de 7ue la pasteurizadora era la #uente
y la lec)e el ve)4culo< cuando visitaron la pasteurizadora, ellos rpidamente reconocieron 7ue la
pasteurizadora estaban a;adiendo a la lec)e, inadvertidamente, una dosis de vitamina D mayor 7ue
la recomendada< no #ue necesario evaluar la )iptesis bsica en este caso .&2. 0in embargo, en
muc)os otros casos las circunstancias no son tan claras y es indispensable utilizar la
epidemiolog*a anal*tica para evaluar las )iptesis. 3a caracter4stica clave de la epidemiolog4a
anal4tica es el grupo de comparacin. Con un grupo de comparacin, usted puede cuanti#icar las
relaciones entre la e%posicin y la en#ermedad y evaluar las )iptesis sobre relaciones causales< el
anlisis cuidadoso de los casos es insu#iciente para este propsito, por lo cual se re7uiere un grupo
de comparacin, mediante la utilizacin de uno de los dos tipos de estudios anal4ticos: co)ortes y
casos y controles.
Estudios de co:orte
,n estudio de co)orte es la mejor tcnica para estudiar brotes 7ue ocurren en una poblacin
pe7ue;a y bien de#inida. 1or ejemplo, podr4a utilizar un estudio de co)ortes si ocurre un brote de
gastroenteritis entre personas 7ue asistieron a una boda y se puede conseguir una lista de todos los
invitados.
!n esta situacin, podr4a contactar cada invitado y )acerle una serie de preguntas, no slo para
determinar si el invitado se en#erm .seg-n la de#inicin de caso usada2, sino tambin 7ue bebi y
comi, a-n tratando de cuanti#icar la cantidad consumida< despus de recoger la in#ormacin de
cada invitado, se podr calcular una tasa de ata7ue para a7uellos 7ue comieron algo en particular y
una tasa de ata7ue para a7uellos 7ue no lo consumieron.
Despus de recoger similar in#ormacin de cada invitado, usted podr calcular una tasa de
ata7ue para a7uellos 7ue comieron alg-n alimento en particular, y una tasa de ata7ue para
a7uellos 7ue no lo consumieron. Leneralmente se pueden observar varias caracter4sticas.
1. 3a tasa de ata7ue es ms alta en los e%puestos al alimento.
. 3a tasa de ata7ue es ms baja en los no e%puestos, entonces la di#erencia o relacin
entre las tasas de ata7ue es alta.
". 3a mayor4a de los casos eran e%puestos, entonces la e%posicin podr4a Je%plicarK la
mayor4a, si no todos los casos.
Gdems, se puede calcular la relacin entre las tasas de ata7ue. Dal relacin se llama el ?riesgo
relativo? @i!e!) ra5n de riesgosA y mide la asociacin entre la e%posicin .alimento2 y la
en#ermedad. 0e puede calcular un c)i-cuadrado u otras pruebas de signi#icacin estad4stica para
determinar la probabilidad de encontrar una asociacin tan grande, o ms grande, slo por azar.
!l cuadro '.", el cual se basa en el #amoso brote de gastroenteritis 7ue sigui a la cena de la
?glesia en +sUego, :ueva WorE en 18$F, lustra el uso de un estudio de co)orte en una
investigacin de brote .12. De *F personas 7ue asistieron a la cena, (& #ueron entrevistados.
Cuarenta y seis personas cumpl4an la de#inicin de caso. 3a tasa de ata7ue para a7uellos 7ue
comieron y no comieron los 1$ alimentos son presentados en la cuadro '."
141
uadro 6!/
Dasas de Gta7ue por alimentos servidos en la cena de la ?glesia, +sUego,
:eU WorE, Gbril 18$F
B(mero de Personas que comieron
un alimento espec*1ico!
B(mero de personas que no
comieron un alimento espec*1ico
En1ermo 9ano 6otal 6asa de
'taque
@CA
En1ermo 9ano 6otal 6asa de
'taque
@CA
Qamon )orneado
!spinaca
1ur de papa .X2
!nsalada de col
Lelatina
6iscoc)o
1an de trigo
3ec)e
Ca#
Ggua
Dortas
5elado .vainilla2
5elado .c)ocolate2
.X2
!nsalada de #rutas
8
'
"
1*
1'
1
1*

18
1"
(
$"
&
$
1(
1(
1$
1F
(
1'
8

1
11
1"
11

$'
$"
"(
*
"
"(
(
$
"1
$
$F
&$
$(
'
'"
'F
'
'$
(F
&(
'(
&F
'1
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'(
*F
&"
'(
1(
F
"
*
"F
&
*
$$
(
""
18
"
F
$
1
1
1$
18

1"
F
(
1(
1*
1'
1*
(
(
8
"
"(
$(
&
"*
$*
(1
$$
&1
"&
1
(
'8
&8
'
'
'F
&*
''
&*
'
'1
'&
&$
1$
($
'1
X!%cluye 1 persona con una )istoria inde#inida de consumo de ese alimento
Auente: 1
+bserve la columna de tasa de ata7ue entre a7uellos 7ue comieron alimentos espec4#icos. =Cul
de estos presenta la mayor tasa de atada de ata7ue>. =3a mayor4a de los $' casos #ueron
e%puestos a ese alimento>. 3a tasa de ata7ue mas baja #ue entre los 7ue no se e%pusieron a ese
alimento>
,sted deber4a )aber identi#icado al )elado de vainilla, como el ve)4culo implicado. !l dato para
cada rubro individual es a menudo presentado en una cuadro dos por dos. !l siguiente cuadro
dos por dos muestra el dato del )elado de vainilla
uadro 6!2
Dasa de Gta7ue por consumo de )elado de vainilla,
+sUego, :eU WorE, Gbril 18$F
!n#ermo 0ano Dotal Dasa de
ata7ue .S2
Comi
0i $" 11 &$ (8,'
=5elado de
/ainilla>
:o " 1* 1 1$,"
Dotal $' 8 (& '1,"
!l riesgo relativo es calculado como (8.' C 1$.", o &.'. !l riesgo relativo indica 7ue la personas
7ue consumieron el )elado de vainilla tuvieron &.' veces mas posibilidad de en#ermarse 7ue
a7uellos 7ue no comieron el )elado de vainilla. Glgunas veces los cuadros de tasa de ata7ue
como el cuadro '." incluyen un columna adicional al e%tremo derec)o para los riesgos relativos.
142
Pruebas de signi1icacin estad*stica ,tilizamos las pruebas de signi#icacin estad4stica para
determinar la probabilidad de 7ue los resultados )ubieran ocurrido solo por azar, si la e%posicin
no estuviera relacionada con la en#ermedad. :o estamos en posibilidad de cubrir este amplio
tpico en detalle en este curso. !n su lugar, presentaremos solamente los puntos clave y
#rmulas. 1ara mayor in#ormacin, le sugerimos 7ue consulte uno de los muc)os te%tos de
estad4stica 7ue cubre muy bien este tpico.
!l primer paso en las pruebas de signi#icacin estad4stica es asumir 7ue la e%posicin no
est relacionada con la en#ermedad. Dal presuncin es conocida como la :iptesis nula .la
:iptesis alternativa 7ue puede ser adoptada si la )iptesis nula no es plausible, es 7ue la
e%posicin est relacionada con la en#ermedad.2. G continuacin, se debe calcular una medida
de asociacin como el riesgo relativo o el Irazn de desigualdades .+H2I. 3uego )ay 7ue
calcular el ji-cuadrado u otra prueba estad4stica. !stas pruebas muestran la probabilidad de
)allar una asociacin tan #uerte o ms #uerte 7ue la 7ue se observar4a si la )iptesis nula #uera
realmente verdadera. 0e le llama a esta probabilidad el valor de p. ,n valor de p muy pe7ue;o
signi#ica 7ue ser4a muy poco probable observar tal asociacin si la )iptesis nula #uera
verdadera. 0i se encuentra un valor p ms pe7ue;o 7ue alg-n corte predeterminado, como el
&S, se puede descartar o rea#irmar la )iptesis nula en #avor de una )iptesis alternativa.
143
Hecuerde la nomenclatura del cuadro dos por dos descrita en la ,nidad $:
uadro 6!3
Bomenclatura estandari5ada de una tabla dos por dos!
En1ermo 9ano 6otal
E.puesto a b >"
Bo E.puesto c d >,
6otal 0" 0, 6
3a prueba de estad4stica ms com-n en el estudio de un brote es el ji-cuadrado.
1ara una tabla de dos por dos, la #rmula de ji-cuadrado es:

2
2
1 0 1 0
2
=
T a d b c
T
v v h h
3 4
,na vez 7ue se tiene el valor del ji-cuadrado, se debe buscar el valor de p correspondiente en un
cuadro de ji cuadrado. como en el cuadro '.'. Wa 7ue la cuadro de dos por dos tiene una grado
de libertad, un ji-cuadrado mayor 7ue ".*$ corresponde a un valor de p menor 7ue F.F&. !ste
signi#ica 7ue si se plane rec)azar la )iptesis nula con un valor menor de F.F& se puede )acer
si el valor de ji-cuadrado es O".*$.
uadro 6!6
Cuadro de Qi Cuadrado
Probabilidad
7rado
de
;ibertad
D!3D D!,D D!"D D!D3 D!D, D!D" D!DD"
1

"
$
&
1F
1&
F
&
"F
F.$&&
1."*'
."''
"."&(
$."&1
8."$
1$.""8
18.""(
$.""(
8.""'
1.'$
".18
$.'$
&.8*8
(.*8
1".$$
18."11
&.F"*
"F.'(&
"'.&F
.(F'
$.'F&
'.&1
(.((8
8."'
1&.8*(
."F(
*.$1
"$."*
$F.&'
".*$1
&.881
(.*1&
8.$**
11.F(F
1*."F(
$.88'
"1.$1F
"(.'&
$".(("
&.$1
(.*$
8.*"(
11.''*
1"."**
1.1'1
*.&8
"&.FF
$1.&''
$(.8'
'.'"&
8.1F
11."$&
1".((
1&.F*'
".F8
"F.&(*
"(.&''
$$."1$
&F.*8
1F.*(
1".*1&
1'.'*
1*.$'&
F.&1(
8.&**
"(.'8(
$"."1&
&.'F
&8.(F"
3a prueba de ji-cuadrado #unciona muy bien si el n-mero de personas en el estudio es mayor
7ue "F. 1ara estudios ms pe7ue;os se debe usar la prueba e.acta de #is:er. 3e re#erimos a
usted cual7uier otro libro de estad4stica para posteriores discusiones sobre este tpico.
Estudios de casos y controles
!n muc)os de los brotes, la poblacin no est bien de#inida. 1or lo tanto, los estudios de co)orte
no son #actibles. 0in embargo, dado 7ue los casos )an sido identi#icados en un paso temprano
144
de la investigacin, el estudio de casos y controles es ideal. !n verdad los estudios de casos
controles son ms comunes 7ue los estudios de co)ortes en la investigacin de un brote.
Como lo discutimos en la ,nidad 1, en un estudio de casos-control se debe preguntar sobre la
e%posicin tanto a los casos como a un grupo de personas sin la en#ermedad, 7ue act-an como
grupo de comparacin .control2. !ntonces se puede calcular la medida de asociacin .ra5n de
desigualdades @O4A2 para cuanti#icar la relacin entre la e%posicin y la en#ermedad.
Ainalmente, en un estudio de co)ortes se puede calcular el ji cuadrado u otros test de
signi#icacin estad4stica para determinar si es signi#icativo o si la relacin )allada ocurri por azar
e%clusivamente.
Gun7ue este mtodo no demuestra tajantemente 7ue una e%posicin particular causa la
en#ermedad, en la prctica )a sido -til para el epidemilogo en implicar #uentes y ve)4culos
asociados con la en#ermedad y para iniciar las apropiadas medidas de control y prevencin.
Escoger los controles! Cuando se dise;a un estudio de casos y controles la primera decisin
7ue )ay 7ue tomar, y probablemente la ms importante, es la de 7uines sern los controles.
Conceptualmente, los controles no deben tener la en#ermedad estudiada pero deben ser
representativos de la poblacin de donde provienen los casos. !s decir< ellos deben ser similares
a los casos e%cepto en 7ue no padecen la en#ermedad en cuestin. 0i la )iptesis nula #uera
cierta, los controles pueden mostrar el nivel de e%posicin 7ue se espera encontrar entre los
casos. 0i la e%posicin es ms alta entre los casos 7ue entre los controles, se puede rec)azar la
)iptesis nula en #avor de la )iptesis 7ue dice 7ue la e%posicin est asociada con la
en#ermedad.
!n la prctica, a veces es di#4cil decidir 7uines pueden ser los controles. =Cul es la poblacin
e%acta de la cual provienen los casos> Gdems se deben considerar asuntos prcticos como la
manera de contactar con los controles potenciales, de lograr su cooperacin, de asegurar 7ue
ellos estn libres de en#ermedad y de averiguar ms sobre su e%posicin. !n un brote en una
comunidad una muestra al azar en una poblacin sana puede, en teor4a, ser el mejor grupo de
control. !n la prctica, sin embargo, las personas en la muestra al azar pueden ser di#4ciles de
contactar y convencer. 9uc)os investigadores tratan de lograr Icontroles basados en la
poblacinI, a travs de n-meros tele#nicos tomados al azar o a travs de sondeos en la
comunidad.
+tros grupos control #recuente consisten de:
/ecinos del caso
1acientes del mismo mdico 7ue no tengan la en#ermedad en cuestin
Gmigos del caso
9ientras los controles conseguidos de esta manera pueden estar ms dispuestos a participar en
el estudio 7ue unos controles Ibasados en la poblacinI, ellos pueden no ser representativos de
la poblacin. !stos sesgos en el grupo control pueden distorsionar los datos en cual7uier
direccin, enmascarando una asociacin entre la e%posicin y la en#ermedad, o produciendo una
asociacin esp-rea entre una inocente e%posicin y la en#ermedad.
!n el dise;o de un estudio de casos-controles se debe considerar una serie de otros problemas
como cuntos controles se debe tomar. 3a #rmula para el tama;o de la muestra ayuda a tomar
esta decisin. !n general, cuantos ms sujetos .casos y controles2 se use en el estudio, ms
#cil ser encontrar una asociacin.
G menudo el n-mero de casos 7ue se puede usar est limitado por el tama;o del brote. 1or
ejemplo, en un )ospital, $ o & casos pueden constituir un brote. G#ortunadamente, el n-mero de
potenciales controles usualmente ser mayor de lo necesario. !n un brote de &F ms casos, 1
145
control por caso ser usualmente su#iciente. !n brotes ms pe7ue;os, utilizar , ", o $ controles
por caso rara vez valdr la pena el es#uerzo.
Como un ejemplo, consideremos nuevamente el 6rote de la !n#ermedad de los 3egionarios 7ue
ocurri en 3ouisiana. /eintisiete casos #ueron reclutados en un estudio de casos y controles. 3os
investigadores reclutaron controles por caso, o un total de &$ controles. ,sando epidemiolog4a
descriptiva, los investigadores no vieron ninguna cone%in entre varias torres de en#riamiento del
pueblo. ,sando la epidemiolog4a anal4tica, los investigadores identi#icaron cuantitativamente 7ue
casos y controles eran igualmente e%puestos a las torres de en#riamiento. 0in embargo, los
casos ten4an muc)o ms posibilidad de comprar en la tienda de abarrotes G, como se muestra
en el siguiente cuadro de dos por dos .'2.
146
uadro 6!=
!%posicin en la tienda de Gbarrotes G entre casos y controles.
6rote de 3egionellosis, 3ouisiana, 188F.

Casos Controles Dotal
=Compr en la tienda
de
0i & * &"
abarrotes G> :o ' *
Dotal ( &$ *1
!n un estudio de caso-control, no podemos calcular tasas de ata7ue, pues no conocemos el
n-mero total de personas de la comunidad 7ue compr y no compr en la tienda de abarrotes G.
Wa 7ue no podemos calcular las tasas de ata7ue, no podemos calcular el riesgo relativo. 3a
medida de asociacin de eleccin en un estudio de caso-control es el ra5n de desigualdades
.+H2. G#ortunadamente, para una en#ermedad rara como la legionelosis o muc)as de otras
en#ermedades 7ue causan ocasionalmente brotes, el razn de desigualdades .+H2 iguala
apro%imadamente el riesgo relativo 7ue podr4amos )aber encontrado si )ubisemos podido ser
capaces de realizar un estudio de co)orte.
3a razn de desigualdades .+H2 se calcula como adCbc. 3a razn de desigualdades para la
tienda de abarrotes G es entonces & X ' C * X , 11,'. Y!ste dato indica 7ue personas
e%puestas a la tienda de abarrotes G ten4an 11.' veces las posibilidades de desarrollar la
en#ermedad de los 3egionarios 7ue las personas no e%puestas a la tiendaZ.
1ara evaluar la signi#icancia estad4stica de este )allazgo, podemos calcular el test de ji-cuadrado
usando la siguiente #rmula

2
2
1 0 1 0
2
=
T a d b c
T
v v h h
3 4
1ara la tienda de abarrotes G, el ji-cuadrado viene a ser:
*1X [&X'-*X- *1C]

B
( X &$ X &" X *
B $,*1&,"$.& C ,1'",'(
B 11.$(
He#irindonos a la tabla '.', un ji-cuadrado de 11.$( corresponde a un valor de p menor de
F.FF1. ,n valor de p pe7ue;o signi#ica 7ue la )iptesis nula es latamente improbable, y los
investigadores rec)azan la )iptesis nula.
147
Ejercicio 6!3
,d a sido llamado para ayudar en la investigacin de un conglomerado de 1( )ombres 7ue
desarrollaron leucemia en una comunidad. Glgunos de ellos trabajaron como electricistas y otros
como radio operadores. =Mu dise;o de estudio usted escoger4a para investigar la posible
e%posicin entre los campos electromagnticos y la leucemia.>
Hespuestas en la pgina $$
148
Ejercicio 6!6
1ara estudiar en#ermedad de ras) entre trabajadores de tienda de abarrotes, los investigadores
realizaron un estudio de co)ortes. !l siguiente cuadro muestra la #ec)a de e%posicin al apio.
Cul es la apropiada medida de asociacin. Calcular esta medida y una prueba de ji-cuadrado
para signi#icancia estad4stica.
Has) :o Has) Dotal Dasa de
Gta7ue .S2
!%puesto 0i & "1 &' $$.'$S
al apio :o & '& (F (.1$S
total "F 8' 1' ".*1S
Como interpretar4a sus resultados.
Hespuestas en la pgina $$
149
Paso <- 4e1inar la :iptesis y ejecutar estudios adicionales
Estudios epidemiolgicos
Desa#ortunadamente a veces, los estudios anal4ticos no son reveladores. !sto es particularmente
cierto si las )iptesis no estn bien #undamentadas desde el principio. ,n a%ioma en la
epidemiolog4a de campo dice 7ue si no se pueden generar buenas )iptesis .)ablando con algunos
casos o con el personal local y e%aminando la epidemiolog4a descriptiva y los casos aislados2,
entonces no vale la pena proseguir con la epidemiolog4a anal4tica como es un estudio de casos y
controles, posiblemente ser una prdida de tiempo.
Cuando la epidemiolog4a anal4tica no es reveladora se debe reconsiderar la )iptesis. !ste es el
momento de reunirse con los pacientes .casos2 para revisar lazos comunes y visitar sus )ogares
para mirar los alimentos en sus alacenas. 5ay 7ue considerar nuevos ve)4culos y modos de
transmisin.
!n el ejemplo de la investigacin de un brote de "almonella muenc%en en +)io ilustra cmo un
ree%amen de la )iptesis puede ser productiva. !n esta investigacin un estudio de casos y
controles no logr implicar ninguna #uente alimentaria como ve)4culo com-n. De manera
interesante todas las casas positivas para la en#ermedad .casos2 inclu4an personas de 1& a "&
a;os, mientras 7ue slo el $1S de las casas controles inclu4an este grupo de edad. !ntonces los
investigadores empezaron a considerar otros ve)4culos de transmisin a los cuales los adultos
jvenes en com-n estuviesen e%puestos. 1reguntando acerca del uso de drogas en un segundo
estudio de casos y controles ellos lograron implicar a la mari)uana como probable ve)4culo. !n
seguida, los microbilogos aislaron cepas de ". muenc%en de varias muestras de mari)uana
provenientes de pacientes de la serie de casos. .$2
Gun cuando los estudios anal4ticos identi#i7uen una asociacin entre una e%posicin y una
en#ermedad, a menudo )ay 7ue re#inar las )iptesis. 1or ejemplo, a veces se re7uiere obtener
)istorias de e%posicin ms espec4#icas. 1or ejemplo, en la investigacin de la en#ermedad de
los 3egionarios .pgina "*F2 7u opina acerca de la asociacin entre la tienda de abarrotes G y
la en#ermedad. 3os investigadores preguntaron a los casos y los controles cuanto tiempo
pasaron en la tienda, y donde estuvieron en la tienda. ,sando datos epidemiolgicos, los
investigadores pudieron ser capaces de implicar a la m7uina ultrasnica de vapor 7ue rociaba
las #rutas y vegetales. !sta asociacin #ue con#irmada en el laboratorio, donde #ue aislado el
bacilo de la en#ermedad de 3egionarios subtipo epidmico, del reservorio de la m7uina de
vapor..'2
G veces, se necesita un grupo control ms espec4#ico para evaluar )iptesis espec4#icas. 1or
ejemplo en muc)os brotes en )ospitales los investigadores usan un estudio inicial para estrec)ar
su #oco. 3uego llevan a cabo un segundo estudio con controles pareados mas cercanos, para
identi#icar una e%posicin o ve)4culo ms espec4#icos. !n un gran brote de botulismo en una
comunidad en ?llinois, los investigadores utilizaron tres estudios de casos y controles
secuenciales para identi#icar el ve)4culo. !n el primer estudio, los investigadores compararon
e%posiciones de casos y controles del p-blico en general para implicar un restaurante. !n el
segundo estudio, ellos compararon las e%posiciones de casos en un y de clientes sanos en un
restaurante para identi#icar un especi#ico alimento del men-, un emparedado o sanduc)e de
carne y 7ueso. !n un tercer estudio, los investigadores utilizaron la di#usin por radio para la
identi#icar clientes sanos 7ue )ab4an consumido el sandUic) implicado. Comparado los casos
7ue )ab4an comido el emparedado, los controles tuvieron la posibilidad de evitar las cebollas
7ue ven4an con el emparedado. Aue identi#icado el (lostridium botulinum tipo G del los restos
dejados en la planc)a de una salsa de cebollas usados para )acer ese emparedado en particular
.1(2
Ainalmente, )ay 7ue recordar 7ue una de las razones para investigar los brotes es para e%tender
el conocimiento. ,n brote es un Je%perimento naturalK 7ue no ser4a tico crear
150
intencionadamente, pero 7ue puede servir para el aprendizaje cuando ocurre naturalmente. 1or
ejemplo en el brote descrito anteriormente de )ipervitaminosis D en 9assac)usetts, los
investigadores rpidamente evidenciaron 7ue la #uente era una dosis e%tra de vitamina D en la
lec)e. Despus de 7ue establecieron las medidas de control apropiadas, los investigadores
usaron el e%perimento natural para caracterizar el espectro de los e#ectos en la salud causados
por una sobre e%posicin a la vitamina D .CDC, datos no publicados, 18812. !sto permiti 7ue
los investigadores ganaran conocimiento sobre un problema inusual y tomaran acciones rpidas
para retirar la causa.
Cuando ocurre un brote, no importa si es rutinario o inusual, )ay 7ue considerar 7u preguntas
sobre la en#ermedad en cuestin 7uedaron sin contestar y 7u tipo de estudio se puede )acer en
este ambiente para contestar a estas preguntas. 3as circunstancias pueden permitir 7ue se
aprenda ms sobre la en#ermedad, sus v4as de transmisin, las caracter4sticas del agente, los
#actores del )usped. 1or ejemplo, un brote de parotiditis en una poblacin altamente inmunizada
puede ser la ocasin para estudiar la vacuna y la duracin de la proteccin.
Estudios de laboratorio y ambientales

9ientras la epidemiolog4a puede implicar ve)4culos y guiar apropiadamente las acciones de salud
p-blica, las pruebas de laboratorio pueden a#ianzar los )allazgos. Danto en el brote de salmonellosis
asociado a la mari)uana, y el brote de 3egionellosis asociado a la ma7uina vaporizadora de la
tienda de abarrotes, el laboratorio #ue esencial. Como se recordar en la investigacin de la
Legionella en 1)iladelp)ia en 18(' no #ue considerada completa )asta 7ue se aisl un nuevo
organismo en el laboratorio seis meses ms tarde..1F2
3os estudios ambientales son igualmente importantes en algunas situaciones. G menudo son -tiles
en e%plicar por qu ocurri un brote. 1or ejemplo en una investigacin de un brote de s)igellosis
entre nadadores en el rio 9ississippi, .Aigura '.(2, la planta de puri#icacin del desag[e #ue
identi#icada como causa del brote .F2. !n el estudio de tiroto%icosis descrita anteriormente, una
revisin de los procedimientos usados en una camal cerca de 3uverne 9innesota, identi#ic una
practica 7ue inclu4a partes de la glndula tiroidea de los animales con la carne. .1"2. !l uso de una
cmara para #otogra#iar las condiciones de trabajo o las condiciones ambientales. Draer evidencia
#4sica para ser analizada en el laboratorio, como los trozos de carne del camal en el estudio de
tiroto%icosis o de la m7uina vaporizadora de la tienda de abarrotes en la investigacin del brote de
3egionellosis
Paso E- Implementacin de medidas de control y prevencin
!n muc)as investigaciones de brotes, su primer objetivo ser controlar y prevenir. De )ec)o
aun7ue se discute en este paso, se deben implementar las medidas de control tan pronto como
sea posible. ,sted puede usualmente implementar tempranas medidas de control en una asociacin
dbil o asociaciones en la cadena de in#eccin. ,sted puede proponer medidas de control para el
agente espec4#ico, la #uente o el reservorio. 1or ejemplo se puede controlar un brote eliminando las
comidas contaminadas, esterilizando el agua, destruyendo los criaderos de vectores o retirando
de su puesto a un manipulador de alimentos in#ectado.
!n otras situaciones, usted puede dirigir las medidas de control a la interrupcin de la
transmisin o la e%posicin. !n un asilo de ancianos con una in#eccin particular se puede
separar a los in#ectados en un rea para prevenir la transmisin a los otros. 0e puede instruir a
las personas 7ue deseen disminuir el riesgo de ad7uirir la en#ermedad de 3yme para 7ue eviten
reas boscosas, y 7ue usen repelentes y ropas protectoras.

Ainalmente en algunos brotes se pueden dirigir las medidas de control )acia la disminucin de la
susceptibilidad del )usped. Dos ejemplos son la inmunizacin contra la rubola y la
7uimiopro#ila%is contra la malaria para viajeros.
151
Paso "D- omunicacin de los :alla5gos
3a -ltimo tarea en una investigacin es la comunicacin de los )allazgos. !sta comunicacin
generalmente tiene #ormas: .l.2 ,na comunicacin verbal breve a las autoridades locales y .2
,n in#orme escrito
3a comunicacin verbal debe ser a las autoridades de salud y las personas responsables de
implementar el control y las medidas de prevencin. :ormalmente estas personas no son
epidemilogos, por lo 7ue se deben presentar los )allazgos de una #orma clara y convincente
con las recomendaciones apropiadas y justi#icadas para la accin. !sta presentacin es una
oportunidad para 7ue se describa 7u se )izo, 7u se encontr y 7u se piensa sobre lo )ec)o
all4. 0e deben presentar los )allazgos en #orma objetivamente cient4#ica y se debe ser capaz de
de#ender las conclusiones y recomendaciones.
0e debe redactar tambin un in#orme escrito siguiendo el #ormato cient4#ico )abitual de
introduccin, justi#icacin, mtodos, resultados, discusin y recomendaciones. !ste in#orme
#ormal servir como una gu4a para la accin. Dambin sirve como un registro y documento para
posibles acciones legales. Gct-a como re#erencia en el departamento de salud para las personas
7ue se encuentren en situaciones similares en el #uturo. Ainalmente un in#orme 7ue se encuentre
en la literatura de la salud p-blica sirve para el amplio propsito de contribuir al conocimiento de
la epidemiolog4a y de la salud p-blica.
152
Ejercicio de 4evisin
Ejercicio 6!=
!ste ejercicio de revisin es un estudio de caso de un brote de enteritis durante un peregrinaje a
la 9ecca. 3uego de leer este estudio de caso y responder las 1' preguntas, el estudiante estar
en condiciones de:
De#inir una epidemia, un brote y un conglomerado
Crear y entender los usos de una de#inicin de caso
Dibujar una curva epidmica
Calcular las tasas de ata7ue para alimentos espec4#icos
3istar los pasos en la investigacin de un brote agudo.
#igura 6!E
Ilustracin de la Faaba en la %eca
153
Un brote de gastroenteritis durante
la peregrinacin a la %eca
Parte I
!n la ma;ana del 1 de :oviembre de 18(8, durante una peregrinacin a 3a 9eca, el
epidemilogo asignado a la misin mdica VuUait4 e%periment de #orma aguda la aparicin de
clicos abdominales y diarrea en la mez7uita sagrada antes de dar la vuelta alrededor de la
Vaaba. 1osteriormente se enter de 7ue otros miembros de la misin )ab4an desarrollado
s4ntomas similares. Cuando regres a7uella noc)e a 9una, inici una investigacin.
Pregunta ". =Mu in#ormacin necesitar4a /d. para decidir si se trata de una epidemia>
!l epidemilogo entrevist a algunos miembros en#ermos de la misin, para poder caracterizar
mejor una descripcin de la en#ermedad. 0obre la base de estas entrevistas, rpidamente
prepar un cuestionario, as4 como encuestas dirigidas para los 11 miembros de la misin
mdica VuUait4.
0e identi#icaron en total '' casos< 7ue comenzaron en VuUait antes del inicio de la
peregrinacin, y '$ 7ue empezaron a tener s4ntomas en el inicio de la tarde del "1 de +ctubre.
Pregunta ,. =!s esto una epidemia> !%pli7ue su respuesta.
&escripcin de la peregrinacin
3a misin mdica VuUait4, consistente en 11 miembros, viaj en automvil desde VuUait a 3a
9eca. !l "F de +ctubre todos los miembros de la misin durmieron en 9una. Con la salida del
sol el "1 de +ctubre emprendieron el viaje a Gra#at, donde a las *:FF a.m. tomaron t con o sin
lec)e en el desayuno. 3a lec)e #ue preparada inmediatamente antes de su consumo mezclando
lec)e en polvo con agua )ervida. !l resto del d4a #ue dedicado a los servicios religiosos. G las
:FF p.m. se sirvi un almuerzo para todos los miembros de la misin 7ue lo desearon. 0e trat
de una comida t4pica EuUait4 consistente en tres platos: arroz, carne, y salsa de tomate. 3a
mayor4a de los individuos consumieron de los tres platos. !l almuerzo )ab4a sido preparado en
9una el "F de +ctubre y transportado a Gra#at en camin a primera )ora del "1 de +ctubre. Con
la puesta de sol del "1 de +ctubre los miembros de la misin regresaron a 9una.
&escripcin cl*nica
!l investigador identi#ic un total de '' casos de gastroenteritis. !l comienzo en todos los casos
#ue agudo, caracterizado mayormente por diarrea y dolor abdominal. De #orma in#recuente
154
aparecieron nuseas, vmitos y sangre en las )eces. :ing-n paciente-caso tuvo #iebre. Dodos se
recuperaron en el curso de 1-$ )oras. Gpro%imadamente el FS de los individuos en#ermos
solicitaron atencin mdica. !l investigador no obtuvo ninguna muestra #ecal para su e%amen.
Pregunta /! Desarrolle una de#inicin inicial de caso.
Pregunta 2! 5aga un listado de las principales categor4as de en#ermedades 7ue deber4an ser
consideradas en el diagnstico di#erencial de un brote de en#ermedad gastrointestinal.
:ota: !stos conceptos no )an sido tratados en este curso. 0i no est #amiliarizado con los
agentes etiolgicos posibles, revise el tema para dar su respuesta.
Pregunta 3. =Mu in#ormacin cl4nica y epidemiolgica podr4a ser -til para la determinacin del
.de los2 posible.s2 agente.s2 etiolgico.s2>
Pregunta 6! 3os investigadores EuUait4es distribuyeron un cuestionario entre todos los miembros
de la misin. =Mu in#ormacin solicitar4a /d. en este cuestionario>
Parte II
3os investigadores determinaron 7ue de los '$ casos 7ue comenzaron durante la
peregrinacin, todos )ab4an almorzado en Gra#at a las :FF p.m. el "1 de +ctubre. Muince
miembros de la misin no almorzaron< ninguno en#erm.
Pregunta =! Calcule la tasa de ata7ue para los 7ue almorzaron y los 7ue no lo )icieron. =Mu
concluir4a>
!l cuadro '.* presenta alguna de la in#ormacin recogida por los investigadores. 3os dos
miembros 7ue desarrollaron la en#ermedad antes del "1 de +ctubre )an sido e%cluidos. 3os 1&
miembros de la misin 7ue no almorzaron ese d4a en Gra#at no estn incluidos en la tabla '.*.
Pregunta <! ,sando per4odos de tiempo apropiados, dibuje una curva epidmica.
155
Pregunta E! =5ay alg-n caso en el 7ue el tiempo de aparicin parezca inconsistente> =Cmo
podr4a e%plicarse>
Pregunta "D! 9odi#i7ue el gr#ico 7ue )a dibujado .1regunta *2 para ilustrar la distribucin de los
per4odos de incubacin.
Pregunta ""! Determine o calcule el m4nimo, m%imo, media, mediana, moda, rango, y
desviacin t4pica de los per4odos de incubacin.
Pregunta ",a! Calcule la #recuencia de cada s4ntoma cl4nico entre los casos.
Pregunta ",b! =Cmo le ayuda la in#ormacin sobre los s4ntomas y los per4odos de incubacin a
reducir las posibilidades del diagnstico di#erencial> .1uede dirigirse al Compendio Gbreviado de
!n#ermedades Lastrointestinales Glimentarias Ggudas e%istente en el Gpndice !2.
156
Pregunta "/a! ,sando los datos de consumo de alimentos del cuadro '.*, complete el punto (
del #ormulario I?nvestigacin de un brote alimentarioI del Gpndice A.
Pregunta "/b! =3e ayudan estos clculos a determinar 7u alimento.s2 servido.s2 en el
almuerzo podr4a.n2 ser responsable.s2 de la epidemia>
Pregunta "2! 1royecte nuevas investigaciones 7ue debieran ser realizadas. 5aga un listado con
el #actor o #actores 7ue podr4an )aber llevado a la contaminacin de la comida implicada.
157
uadro 6!<
Caracter4sticas 0eleccionadas de los miembros de la 9isin 9dica VuUaiti 7ue almorzaron en
Gra#at, Grabia 0audita, "1 de +ctubre de 18(8.
Inicio de
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ABAiebre
159
uadro 6!< @continuacinA
Caracter4sticas 0eleccionadas de los miembros de la 9isin 9dica VuUaiti 7ue almorzaron en
Gra#at, Grabia 0audita, "1 de +ctubre de 18(8.
Inicio de
En1ermedad
'limentos? 9ignos$9*ntomasG
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ABAiebre
161
Parte III
!l almuerzo servido en Gra#at a las :FF p.m. del "1 de +ctubre #ue preparado a las 1F:FF p.m. la
noc)e anterior, en 9una. Consist4a en arroz )ervido, trozos de cordero #ritos en aceite, y salsa
de tomate preparada con tomates #rescos 7ue #ueron seccionados y guisados. !l arroz )ervido
se dispuso en dos calderos grandes y el cordero se dividi sobre l. 3a salsa de tomate se
guard en un tercer caldero.
!stos calderos #ueron cubiertos con tapas metlicas y situados en un lugar entre rocas cerca de
la cocina, donde permanecieron por la noc)e. 1resumiblemente no #ueron tocados por nadie
durante ese tiempo. Demprano en la ma;ana del "1 de +ctubre, los calderos #ueron
transportados en camin desde 9una a Gra#at, donde permanecieron en el ve)4culo )asta las
:FF p.m. 3a temperatura en Gra#at a mediod4a en esa #ec)a #ue de "&PC. 3a comida no #ue
re#rigerada desde el momento de su preparacin )asta el consumo.
0e entrevist intensamente a los cocineros y otros individuos 7ue ayudaron en la elaboracin de
la comida, por si )ubiese entre ellos alguna en#ermedad presente antes de o en el tiempo en 7ue
prepar el almuerzo. Dodos los individuos negaron )aber tenido cual7uier en#ermedad y no
supieron de ninguna en#ermedad entre otros miembros del grupo responsable de la preparacin
del almuerzo. :o se tomaron muestras de ninguno de los cocineros para su anlisis en
laboratorio.
3o 7ue sigue es un e%tracto literal tomado del in#orme elaborado por el epidemilogo 7ue
investig la epidemia.
I!ste cuadro cl4nico sugiere probablemente una in#eccin por (lostridium perfringens. !ste
organismo podr4a ser detectado en los alimentos consumidos, as4 como en las )eces de los
pacientes. :o obstante, no era posible realizar ning-n tipo de procedimientos de laboratorio en el
lugar de la epidemia. Dodas las investigaciones llevadas a cabo se basaron enteramente en
#undamentos epidemiolgicos.
!l per4odo de incubacin, as4 como otros datos e%trapolados de anlisis epidemiolgicos
sugieren 7ue el (lostridium perfringens es el agente causal. !ste organismo est ampliamente
distribuido en la naturaleza, especialmente en la tierra y el polvo. 1or tanto )ay muc)as
oportunidades para la contaminacin de los alimentos. 0i a la carne cocinada se le #acilita una
re#rigeracin lenta en condiciones anaerbicas, las esporas 7ue podr4an )aber sobrevivido
durante el guiso o las 7ue podr4an aparecer posteriormente procedentes del polvo, podr4an
germinar y, en el curso de pocas )oras, producir gran cantidad de bacilos vegetativos. De )ec)o,
el campamento de peregrinos de 9una no dispone de #acilidades para cocinar en condiciones
)iginicas. 3a comida se prepara )abitualmente en un lugar polvoriento abierto a los vientos
e%istentes, crendose una situacin ideal para la contaminacin por (lostridium perfringens.
!l tipo de organismo, el tipo de alimento 7ue suele contaminar, sus caracter4sticas de
diseminacin y las di#erencias en las tasas de ata7ue entre los 7ue consumieron carne y los 7ue
no, son #actores 7ue apuntan a sta como probable #uente de in#eccin en esta epidemia.
Conclusin: 3a en#ermedad enter4tica aguda en Gra#at a#ect a muc)as personas, de #orma
epidmica. 0e trat de un brote a partir de una #uente com-n, la carne consumida en el almuerzo
en Gra#at. !l per4odo de incubacin #ue de alrededor de 1" )oras. 3a en#ermedad se
caracterizaba por dolor clico abdominal y diarrea sin elevacin de la temperatura corporal. !l
agente responsable de este brote #ue muy probablemente el (lostridium perfringens.
!l almuerzo en Gra#at deber4a )aber sido preparado el mismo d4a de su consumo, o )aber sido
re#rigerado en caso de 7ue debiera ser elaborado el d4a anterior. G pesar de 7ue las cocinas no
podr4an ser totalmente e7uipadas para cumplir las medidas de seguridad esenciales en un lugar
como 9una, s4 deber4an ser provistas de medidas imprescindibles para proteger la comida de la
162
contaminacin. 3a comida sobrante en Gra#at deber4a ser desec)ada tras la investigacin, pero
nadie 7uedaba ya en ese momento.
3as investigaciones epidemiolgicas llevadas a cabo en esta epidemia pudieron e%plorar la
naturaleza de este brote y responder a la mayor4a de las preguntas 7ue se planteaban. 3a
investigacin de laboratorio, aun7ue -til para detectar los organismos causales, no deber4a
sustituir a los mtodos epidemiolgicos ms e#icientes, en la e%ploracin de estas epidemias. 3a
carencia de #acilidades para disponer de un laboratorio para detectar los organismos causales en
brotes alimentarios no deber4an derrotar al epidemilogo investigador ni )acerle dudar y perder
con#ianza en sus )erramientas epidemiolgicas.I
Pregunta "3! !n el conte%to de este brote, =7u medidas de control recomendar4a>
Pregunta "6! =Aue importante investigar esta epidemia>
Hespuesta en la pgina $'
163
4espuestas a los ejercicios
4espuesta al ejercicio 6!" @p+g! /=2A
,na razn para investigar es simplemente el determinar cu+ntos casos vamos a poder
esperar en la comunidad. !n una comunidad grande, nueve casos de un cncer com-n .por
ejemplo, de pulmn, mama, o colon2 no ser4a e%tra;o. !n una comunidad muy pe7ue;a, nueve
casos del mismo cncer com-n, sin embargo, parecer4a inusual. 0i el cncer en concreto es de
un tipo raro, nueve casos incluso en una comunidad grande podr4an ser inusuales.
0i el n-mero de casos de cncer comienza a ser elevado para esa comunidad,
podr4amos llevar la investigacin ms all. 1odr4amos tener un motivo de investigacin - tal vez
podr4amos identi#icar un nuevo #actor de riesgo .trabajadores e%puestos a un producto 7u4mico
determinado2 o predisponente .personas con un marcador gentico determinado2 para tal
cncer.
El control y la prevencin pueden ser una justi#icacin. 0i encontramos un #actor de
riesgo, podr4an desarrollarse medidas de controlCprevencin. Glternativamente, si el cncer es
uno 7ue pueda tratarse generalmente si se detecta precozmente, y se dispone de un test de
despistaje .screening2, 7uizs podamos tratar de determinar no ya por 7u estas personas
desarrollan la en#ermedad, sino por 7u mueren a causa de ella. 0i el cncer es el carcinoma de
crvi% uterino, detectable por tincin de 1apanicolaou y generalmente tratable si es precozmente
detectado, podr4amos encontrar .12 problemas con el acceso a los medios sanitarios, o .2
mdicos 7ue no siguen las recomendaciones de despistaje en la poblacin #emenina en los
intervalos apropiados, o ."2 errores de laboratorio en la lectura o el in#orme de los resultados del
test citolgico. 1odr4amos en tal caso desarrollar medidas para corregir los errores encontrados
.Cl4nicas p-blicas de screening, educacin del personal mdico, asegurar la calidad de los
laboratorios2.
0i necesitamos personal 7ue acumule e%periencia en una investigacin, el entrenamiento
puede ser una razn para investigar. 9s com-nmente, los casos de cncer generan con
#recuencia inters p(blico, lo 7ue, por tanto, puede conllevar presin pol*tica. Dal vez una de
las personas a#ectadas sea un miembro de la #amilia del alcalde. ,n departamento de salud
debe ser responsable de estos temas, pero no tendr )abitualmente 7ue conducir una
investigacin completa. Ainalmente, intereses legales pueden impulsar una investigacin,
especialmente si algo en particular .#abricante, casas construidas sobre un antiguo basurero,
etc.2 es acusado de causar los casos de cncer.
4espuesta al ejercicio 6!, @p+g! /=EA
3a tuberculosis no tiene una distribucin llamativamente estacional. !l n-mero de casos durante
Ggosto podr4a compararse con .a2 los n-meros declarados durante los meses precedentes, y .b2
los n-meros declarados durante el mes de Ggosto de los a;os anteriores.
3a meningitis asptica es una en#ermedad claramente estacional, con picos durante Ggosto-
0eptiembre-+ctubre. Como resultado, el n-mero de casos durante Ggosto se espera superior a
los declarados durante los meses previos.
1ara determinar si el n-mero de casos declarados en Ggosto es mayor del esperado, deberemos
mirar los n-meros declarados en el mes de Ggosto de los a;os previos.
4espuesta al ejercicio 6!/ @p+g! /<3A
164
Mu puntos incluir en un listado lineal es de alguna manera arbitrario. 3as siguientes categor4as
de in#ormacin se incluyen #recuentemente:
In1ormacin sobre la identi1icacin
:-mero de identi#icacin o n-mero de caso, )abitualmente en la columna ms a la iz7uierda
:ombres o iniciales como garant4a de comprobacin
In1ormacin sobre el diagnstico y la en1ermedad cl*nica
Diagnstico del mdico
=0e con#irm el diagnstico> 0i #ue as4, =cmo>
04ntomas
Hesultados de laboratorio
=Aue )ospitalizado el paciente> =Aalleci el paciente>
Epidemiolog*a descriptiva I tiempo
Aec)a de inicio
5ora de inicio
Epidemiolog*a descriptiva I persona
!dad
Lnero
+cupacin, si es relevante, u otras caracter4sticas 7ue pudieran aparecer como relevantes
Epidemiolog*a descriptiva I lugar
Calle, ciudad, o condado
3ugar de trabajo, colegio, Centro de d4a, etc., si se considera relevante
#actores de riesgo y posibles causas
!spec4#icos de la en#ermedad y el conte%to de la epidemia.
,n ejemplo de un listado lineal de los #ormularios de declaracin de los seis casos puede
verse a continuacin.
I
#
Inicial
es
#ec:a
de
Inicio
&iagnstico omo 1ue
on1irma
do
E 9e.
o
onda
do
%dico Hoda
leveland
I%cFay
1

"
$
&
'
VH
D9
QL
HD
:D
G9
"CF(
(CF(
1$CF*
&CF(
F$CF*
11CF*
1robable
tri7uinosis
Dri7uinosis
1robable
tri7uinosis
Dri7uinosis
:o 5ec)o
6iopsia
:o 5ec)o
0erolog4a
:o 5ec)o
1endiente
8
""
'
$&
(
&$
9
9
9
9
A
A
Columb
ia
Columb
ia
Columb
ia
Loodma
n
6aEer
Libbs
Tebster
0tanley
0i
0i
0i
0i
0i
0i
165
Dri7uinosis
HC+ Dri7uinosis
Ving
Columb
ia
Clayton
9anson
4espuesta al ejercicio 6!2 @p+g! /E,A
3a curva epidmica 7ue se muestra en la #igura '.1F sugiere una #uente com-n de in#eccin en la
epidemia. 1odemos estimar el tiempo de e%posicin comenzando en el pico de la epidemia y
volviendo atrs el per4odo medio de incubacin, o comenzando desde el punto de in#le%in
positiva .aumento2 de la epidemia y volviendo atrs el per4odo m4nimo de incubacin.
Hetrocediendo "F d4as .per4odo medio de incubacin para la )epatitis G2 desde el punto pico del
8 de 9ayo tendremos la e%posicin estimada el 8 de Gbril. Gsumiendo el per4odo m4nimo de
incubacin .1& d4as2 para el caso del * de Gbril, la e%posicin )abr4a tenido lugar el 1" de Gbril.
1or tanto, podemos estimar 7ue la e%posicin ocurri entre el 8 y el 1" de Gbril, ms o menos
pocos d4as.
166
#igura 6!"D
Curva !pidmica para el !jercicio '.$: 5epatitis G por #ec)a de ?nicio, Gbril-9ayo.
4espuesta al ejercicio 6!3 @p+g 2D3A
,n estudio de casos y controles es el dise;o de eleccin, ya 7ue )an sido identi#icadas 1(
personas con la en#ermedad de inters pero no una poblacin a riesgo bien de#inida.
:ecesitar4amos incluir estas 1( personas como el grupo de casos. Dambin necesitar4amos
determinar 7u grupo podr4a servirnos como un adecuado grupo de comparacin o control.
1odr4an utilizarse para ello los vecinos, por ejemplo. !n nuestro estudio de casos y controles
determinar4amos si cada caso y cada control #ue e%puesto a campos electromagnticos .en la
#orma 7ue de#inamos esa e%posicin2. Ainalmente, comparar4amos los resultados de la
e%posicin en casos y controles.
3a alternativa a un estudio de casos y controles es un estudio de co)ortes. 1ara ste tendr4amos
7ue tomar un grupo de personas e%puestas a campos electromagnticos .en la #orma en 7ue
)ayamos de#inido tal e%posicin2, y un grupo de comparacin de personas no e%puestas.
!ntonces tendr4amos 7ue determinar cuntos individuos en cada grupo desarrollan leucemia.
Como la leucemia es un suceso .en#ermedad2 relativamente raro, necesitar4amos grupos
relativamente amplios, de #orma 7ue tuviramos su#icientes casos de leucemia para )acer vlido
nuestro estudio. 1or tanto, un estudio de co)ortes ser4a, en este caso, menos prctico 7ue un
estudio de casos-controles.
4espuesta al ejercicio 6!6 @p+g! 2D6A
3a medida apropiada de asociacin en un estudio de co)ortes es el riesgo relativo, calculado
como la relacin entre las tasas de ata7ue.
Hiesgo Helativo B $$.'$C(.1$ B '.
D\]ad-bc] - .DC2^

Qi _cuadrado B
\ /1`/`51`5 ^
1ara la tabla 7ue se muestra ms arriba, la c)i-cuadrado ser4a:
167
1 Caso
aril ma-o
$ec%a de inicio
1'`\]&`'&-"1`&] - 1'C^

B
\ "F`8'`&'`(F ^
B $8$"&(($ C 11*8'FF
B .F8
,n Qi-cuadrado de .F8 corresponde a un valor de p a F.FFFF1. ,n valor de p tan pe7ue;o
indica 7ue la )iptesis nula es altamente improbable, por lo 7ue los investigadores la rec)azaron.
168
4espuesta al ejercicio 6!= @p+gina 6!",A
Un brote de gastroenteritis
durante la peregrinacin a la %eca
Pregunta ". =Mu in#ormacin necesitar4a /d. para decidir si se trata de una epidemia>
4espuesta "!
=!s el n-mero de casos mayor 7ue el esperado>
1or tanto, necesitar4amos conocer la incidencia previa.
Pregunta ,! =!s esto una epidemia>
4espuesta ,! 04. ,na epidemia puede de#inirse como la aparicin en un lugar y tiempo
determinados de ms casos de los esperados en la poblacin estudiada. De los 11F miembros
sin signos ni s4ntomas de gastroenteritis previos a la peregrinacin, '$ .&*S2 desarrollaron tales
signos y s4ntomas durante este viaje. !sto est claramente por encima de lo esperado, de la
incidencia )abitual en la mayor4a de las poblaciones. 3as tasas de prevalencia de gastroenteritis
en revisiones recientes son apro%imadamente del &S, lo cual concuerda tambin con esta
poblacin .C11 ten4an tales signos y s4ntomas al comenzar la peregrinacin2.
,no podr4a plantearse encuestar otros grupos de peregrinos procedentes del mismo pa4s con el
#in de determinar sus tasas de en#ermedad diarreica si la e%istencia de una epidemia #uese
dudosa. 1ero en la prctica, no obstante, una tasa de ata7ue del &*S es una epidemia mientras
no se demuestre lo contrario.
3os trminos IbroteI y Iepidemia son utilizados indistintamente por la mayor4a de los
epidemilogos. !l trmino IbroteI se pre#iere en ocasiones, especialmente cuando se trata de
)ablar para la prensa o el p-blico general, ya 7ue produce menos temor 7ue IepidemiaI. !l
trmino IC3,0D!HI .Conglomerado2 puede de#inirse como la e%istencia de un grupo de casos
en un lugar y tiempo circunscritos. !n un C3,0D!H, el n-mero de casos puede ser o no mayor
de lo esperado.
Pregunta /! Desarrolle una de#inicin inicial de caso.
4espuesta /!
1untos 7ue deben considerarse:
Como norma general, durante la #ase inicial de una investigacin, la de#inicin de caso
)a de ser amplia.
3a de#inicin de caso deber4a incluir cuatro aspectos: tiempo) lugar) persona y
diagnstico .o signos y s4ntomas2. Dependiendo de la #recuencia de los s4ntomas
observados y el agente etiolgico probable, posteriormente se podr desarrollar una
de#inicin de caso ms precisa.
&e1inicin de caso-
169
Cl4nica: Gparicin aguda de dolores clicos abdominales yCo diarrea
Diempo: Gparicin tras el mediod4a del "1 de +ctubre y antes del de :oviembre
3ugarC1ersona: 9iembro de la misin mdica EuUait4 de camino )acia 3a 9eca
Bota- 3os investigadores EuUait4es ya )ab4an decidido 7ue el almuerzo del d4a "1 de +ctubre
era el alimento responsable y )ab4an de#inido como caso de enteritis asociada al brote una
persona de la misin EuUait4 7ue almorz en Gra#at a las :FF p.m. del "1 de +ctubre y
posteriormente desarroll dolor abdominal yCo diarrea, antes del de :oviembre, en 18(8.
0in embargo, en este momento de sus consideraciones sobre el brote, usted no )a implicado
a-n el almuerzo, y probablemente ser4a prematuro limitar su de#inicin de caso a a7uellos 7ue
almorzaron ese d4a.
Pregunta 2! 5aga un listado de las principales en#ermedades 7ue deber4an ser consideradas en
el diagnstico di#erencial de un brote de en#ermedad gastrointestinal.
4espuesta 2!
1rincipales categor4as:
6acteriana
/iral
1arasitaria
Do%inas
9s espec4#icamente:
170
&iagnstico di1erencial
de en1ermedad entrica aguda alimentaria
Bacterias y toxinas bacterianas
4acillus cereus
1
5
Campylobacter jejuni
(lostridium botulinum
.s4ntomas iniciales2
(lostridium perfringens5
&sc%eric%ia coli5
"almonella, no ti#oidea
"almonella typ%i
"%igella
"tap%ilococcus aureus
6ibrio c%olerae +1
6ibrio c%olerae no7+1
6ibrio para%emolyticus
8ersinia enterocolitica
Virus
Ggentes :orUalE-liEe
.i.e., virus de (nm2
HotavirusX
Toxinas
9etales pesados .especial- mente cadmio,
cobre, esta;o, zinc2
5ongos
1escado b marisco
.p.ej., escombroide, ciguatera2
?nsecticidas
Parsitos
(ryptosporidium
&ntamoeba %istolytica
9iardia lamblia
Pregunta 3! =Mu in#ormacin cl4nica y epidemiolgica le podr4a ser -til para la determinacin
del .de los2 agente.s2 etiolgico.s2>
4espuesta 3!
1er4odo de incubacin
Complejo sintomtico
Duracin de los s4ntomas
0everidad de los s4ntomas
!stacionalidad
3ocalizacin geogr#ica
1
56 ,stos a*entes son mu- com'atiles con las si*uientes caracter(sticas de este rote
17 comien8o a*udo
27 si*nos - s(ntomas del tracto *astrointestinal ajo
37 no .iere
47 'ro'orci)n im'ortante /ue re/uiere atenci)n m+dica
57 no menci)n de mani.estaciones no ent+ricas 3dermatol)*icas2 neurol)*icas4
!o ostante2 usted a9n no %a alcan8ado el 'unto en su in"esti*aci)n2 de considerar las 'osiilidades etiol)*icas m:s
'roales de la en.ermedad7
171
1lausibilidad biolgica de los patgenos
Pregunta 6! 3os investigadores EuUait4es distribuyeron un cuestionario entre todos los miembros
de la misin. =Mu in#ormacin solicitar4a /d. en este cuestionario>
4espuesta 6!
"! In1ormacin sobre la identi1icacin
. &emogr+1ica .edad, se%o, raza2
/! In1ormacin cl*nica
- 04ntomas
- Aec)a y )ora de comienzo de los s4ntomas
- Duracin de los s4ntomas
- ?ntervencin mdica, si #ue re7uerida
"! In1ormacin sobre posibles causas
a. ?n#ormacin acerca de la e%posicin, con atencin sobre los alimentos
consumidos, y en 7u cantidad
- +tras e%posiciones potenciales
b. +tros #actores 7ue podr4an modi#icar el riesgo de diarrea .p. ej., anticidos,
antibiticos2
Pregunta =! Calcule la tasa de ata7ue para los 7ue almorzaron y los 7ue no lo )icieron. =Mu
concluir4a
4espuesta =!
11 miembros de la misin
-1& miembros 7ue no almorzaron
I , miembros en1ermos antes de la peregrinacin
:- con riesgo de desarrollar la enfermedad
'$ en#ermaron entre los 7ue almorzaron
0 enfermaron entre los que no almor)aron
6asa de ataque para los que almor5aron-
'$ en#ermos C 8& en riesgo B '(S
6asa de ataque para los que no almor5aron-
F en#ermos C 1& en riesgo B FS
onclusin- !l almuerzo est #uertemente asociado a la en#ermedad.
Pregunta <! ,sando per4odos de tiempo apropiados, dibuje una curva epidmica.
4espuesta <!
1untos 7ue deben considerarse sobre las curvas epidmicas:
1. 3a curva epidmica es una )erramienta bsica de los epidemilogos para
a. establecer la e%istencia de una epidemia vs. endemia
b. delimitar el curso temporal y la magnitud de una epidemia
c. desarrollar in#erencias sobre transmisin, p.ej., #uente com-n, persona-a-persona,
e%posicin intermitente. :ote 7ue cambiando el intervalo en el eje % se puede alterar
signi#icativamente la #orma de una curva epidemiolgica.
d. predecir el curso #uturo de una epidemia: cundo acabar, 7ue comienza una
segunda elevacin, 7ue aparecen casos secundarios, etc.
*. &n brotes por fuente comn de infeccin, el anc%o de la curva est determinado por el per$odo
de incubacin, la variabilidad de las dosis, y la susceptibilidad del %u;sped.
172
<. Frecuentemente unos cuantos casos no caen dentro del cuerpo de una curva epidemiolgica.
&stas e!cepciones pueden ser bastante importantes 7como casos $ndices u otras situaciones
especiales.
,. Una regla de oro= (uando se conoce el per$odo de incubacin, el per$odo temporal m!imo en
el eje ! no deber$a e!ceder %abitualmente de 1>, 7 1>< del per$odo de incubacin.
Hesumen de la distribucin temporal .ver #igura '.11a2.
a. ?nicio de los casos en un per4odo de "1 )oras desde las & p.m. del "1 de +ctubre )asta las
11 p.m. del 1 de :oviembre.
b. ?nicio de &" .*,*S2 casos en un intervalo de 1F )oras desde las 1F p.m. del "1 de +ctubre
)asta las ( a.m. del 1 de :oviembre.
c. !l pico .1 casos2 tuvo lugar a las " a.m. del 1 de :oviembre.
d. 3a )ora media del inicio B ":"F a.m. del 1 de :oviembre .rango medio real B ".&, lo
7ue cae entre los intervalos de medida de las " y las $ a.m.2.
e. !s probable 7ue la #orma en 7ue se dise; el cuestionario #orzase a los entrevistados a
redondear la )ora de comienzo de los s4ntomas.
173
#igura 6!""a
!pidemia Gsociada a casos de enteritis por )ora de inicio de en#ermedad, 9isin de VuUait,
Gra#at, Grabia 0audita. "1 de +ctubre al 1 de :oviembre de 18(8.
#?D: se incluye slo por re#erencia
Pregunta E! =5ay alg-n caso en el 7ue el tiempo de aparicin parezca incongruente> =Cmo
podr4a e%plicarse>
4espuesta E!
1. 3os dos casos .c"1 y ((2 7ue comienzan a las & p.m. del "1 de +ctubre
a. =!n#ermedades no relacionadas con el brote>
b. =!%posicin ms temprana al #actor alimentario> =Cocineros>
c. =1er4odos de incubacin ms cortos> =Dosis mayores> =0usceptibilidad aumentada>
d. =Diempo de comienzo incorrecto>
. 3os dos casos .c(& y 8&2 7ue comienzan tarde el 1 de :oviembre
a. =!n#ermedades no relacionadas con el brote>
b. =Glimentos ingeridos ms tarde>
c. =Casos secundarios>
d. =Diempos de comienzo incorrectos>
e. =1er4odos de incubacin mayores> =Dosis menores> =Hesistencia personal elevada>
Pregunta "D! 9odi#i7ue el gr#ico 7ue )a dibujado .pregunta *2 para ilustrar la distribucin de los
per4odos de incubacin.
4espuesta "D!
Como a todos los participantes en el almuerzo se les sirvi a las :FF p.m., la distribucin
de comienzos y per4odos de incubacin es la misma. 1or tanto, para ilustrar la distribucin de los
per4odos de incubacin, solamente tendr 7ue a;adir una segunda escala para el eje %, como en
la #igura '.11b.
#igura 6!""b
!pidemia Gsociada a casos de enteritis por )ora de inicio de en#ermedad y periodo de
incubacin, 9isin de VuUait, Gra#at, Grabia 0audita. "1 de +ctubre al 1 de :oviembre de 18(8.
174
1 caso

&M
AM

&M
31 OC0;<=, 1 !O>I,M<=,
?O=A #, I!ICIO
!
;
M
,
=
O

#
,

C
A
S
O
S
Pregunta ""! Determine o calcule el m4nimo, m%imo, media, mediana, moda, rango, y
desviacin t4pica de los per4odos de incubacin.
4espuesta ""!
94nimo B " )oras
9%imo B "" )oras
9edia B 1$ )oras
9ediana B 1".& )oras .rango medio B .'$ @12C B ".&, lo 7ue cae entre los
intervalos de 1" y 1$ )oras.2
9oda B 1" )oras
Hango B m%imo - m4nimo B "F )oras
Desviacin t4pica B & )oras
:ota: !l rango en el 7ue caen alrededor del 8&S de las observaciones B % 1.8' .redondeado a
2 desviaciones t4picas B $ a $ )oras .ver 3eccin " para entender mejor los pasos de este
clculo2.
omentario
!l per4odo de incubacin .a pesar de 7ue no necesariamente las caracter4sticas cl4nicas2
concuerda con el de (lostridium perfringens, "almonella, 6ibrio para%emolyticus, y 4acillus
cereus. !s, al contrario, un poco corto para &. (oli enteroto%ignica y 6ibrio c%olerae no-+1.
Demasiado largo para la enteroto%ina del esta#ilococo, metales pesados, 7u4micos, y la mayor4a
de las to%inas producidas por pescados, mariscos y )ongos. 3as en#ermedades con signos y
s4ntomas gastrointestinales altos como nuseas y vmitos, e into%icaciones por 7u4micos,
metales, etc., )abitualmente tienen per4odos de incubacin cortos, mientras 7ue las
en#ermedades con signos y s4ntomas gastrointestinales predominantemente bajos, como diarrea,
suelen tener per4odos de incubacin ms largos.
Pregunta ",a! Calcule la #recuencia de cada s4ntoma cl4nico entre los casos.
4espuesta ",a!
Distribucin de Arecuencias de signos y s4ntomas entre los casos asociados al brote de
gastroenteritis , 9isin VuUaiti, Gra#at, Grabia 0audita, "1 de +ctubre al 1 de :oviembre de 18(8
.:B'$2
175
1 caso
&eriodo de
Incuaci)n
?ora de Inicio
!
9
m
e
r
o

d
e

C
a
s
o
s
9ignos o 9*ntomas B(mero de
asos
Porcentaje
Diarrea
Dolor Gbdominal
.Diarrea @ Dolor abdominal2
0angre en )eces
.Diarrea @ 0angre en 5eces2
.Diarrea @Dolor abdominal@ 0angre en )eces2
:ausea>
/mitos>
Aiebre>
'
&
.&F2
*
.&2
."2

F
8(
*1
.(*2
1"
.*2
.&2
"
"
F
3a distribucin de signos y s4ntomas se observa en la tabla ms arriba. Gpareci diarrea en todos
los casos, e%cepto dos, e%istiendo un (*,1S 7ue e%periment diarrea acompa;ada de dolor
abdominal. * de los casos .1.&S2 declararon tener sangre en las )eces. !ntre $ de los casos
.',"S2 se describieron s4ntomas de tracto gastrointestinal superior . personas se 7uejaron de
nuseas, mientras 7ue otras dos su#rieron vmitos2. :o se registraron elevaciones de la
temperatura corporal.
Pregunta ",b! =Cmo le ayuda la in#ormacin sobre los s4ntomas y los per4odos de incubacin a
reducir las posibilidades del diagnstico di#erencial> .1uede dirigirse al Compendio Gbreviado de
!n#ermedades Lastrointestinales Glimentarias Ggudas e%istente en el Gpndice !2.
4espuesta ",b!
3os )allazgos cl4nicos, incluida una aparente ausencia de malestar, mialgias, escalo#r4os y #iebre,
concuerdan mejor con una into%icacin como resultado de la presencia de una to%ina en el tracto
gastrointestinal in#erior, 7ue con un agente in#eccioso invasivo. 3a recuperacin de todos los
casos en el plazo de $ )oras es tambin compatible con tal into%icacin. 3a ausencia de signos
y s4ntomas dermatolgicos y neurolgicos, unido al per4odo de incubacin .la mediana era de
1".& )oras y la media de 1$ )oras2 reducir4a muc)o la posibilidad de los metales pesados,
7u4micos orgnicos e inorgnicos, y las to%inas de pescados, mariscos y )ongos como )iptesis
etiolgica. !l per4odo de incubacin y las caracter4sticas cl4nicas ayudan a dejar la lista en lo
si7uiente: (lostridium perfringens, 4acillus cereus, 6ibrio para%emolyticus, y, menos
probablemente, 6ibrio c%olerae no-+1, y la enteroto%ina producida por &. (oli.
Pregunta "/a! ,sando los datos de consumo de alimentos de la tabla '.*, complete el punto (
del #ormulario I?nvestigacin de un brote alimentarioI del apndice A.
4espuesta "/a!
B(mero de personas que O%IE4OB un
alimento espec*1ico
B(mero de personas que BO
O%IE4OB alimento espec*1ico
!n#ermo 0ano Dotal Dasa de
ata7ue
!n#ermo 0ano Dotal Dasa
de
ata7ue
Grroz
Carne
D.0.
'
'"
&F
"1
&
'
8"
**
('
'',(S
(1,'S
'&,*S

1
1$
F
'
&

(
18
1FF,F
S
1$,"S
(",(S
176
177
/d. podr4a analizar esos datos con tablas de % :
!:A!H9+ 0G:+ D+DG3 Dasa de Gta7ue
!%puesto> 0i a b a@b GH1BaC.a@b2 HHBGH1CGH
:o c d c@d >>BcC.c@d2
a@c b@d >Ba@b@c@d
!:A!H9+ 0G:+ D+DG3 Dasa de Gta7ue
Comi 0i ' "1 8" 'C8" B ''.(S HHB''.(C1FF
Grroz :o F C B 1FF.FS B F.'(
'$ "1
!:A!H9+ 0G:+ D+DG3 Dasa de Gta7ue
Comi 0i '" & ** '"C** B (1.'S HHB(.'C1$."
Carne :o 1 ' ( 1C( B 1$."S B &.F
'$ "1
!:A!H9+ 0G:+ D+DG3 Dasa de Gta7ue
Comi 0i &F ' (' &FC(' B '&.*S HHB'&.*C(".(
0alsa de
Domate
:o 1$ & 18 1$C18 B (".(S B F.*8
'$ "1
Pregunta "/b! =3e ayudan estos clculos a determinar 7u alimento.s2 servido.s2 en el
almuerzo podr4a.n2 ser responsable.s2 de la epidemia>
4espuesta "/b! 3as tasas de ata7ue #ueron altas para a7uellos 7ue comieron arroz, carne y
salsa de tomate. :o obstante, la carne #ue probablemente la culpable, ya 7ue #ue la -nica
comida asociada a una tasa de ata7ue alta entre los 7ue la comieron y una tasa de ata7ue baja
entre los 7ue no la comieron. Casi todos .'"C'$2 los 7ue comieron carne, tambin comieron de
los otros alimentos, lo 7ue probablemente causa las altas tasas de ata7ue 7ue tienen estos
tambin.
,no de los casos no admiti )aber comido carne, lo cual se podr4a e%plicar de di#erentes #ormas:
1. en#ermedad no relacionada
. contaminacin cruzada, p.ej., servido por la misma persona, cuc)ara, plato, mesa,
etc. o de la carne al arroz
". !rror en la declaracin .p.ej. se olvid o lo neg deliberadamente2
$. !rror en la trascripcin .p.ej. respuesta mal recogida2
:+DG: 3a evidencia epidemiolgica establece una asociacin entre la e%posicin al #actor y la
en#ermedad posterior, pero no prueba una relacin causal.
Pregunta "2! 1royecte nuevas investigaciones 7ue debieran ser realizadas. 5aga un listado con
el #actor o #actores 7ue podr4an )aber llevado a la contaminacin de la comida implicada.
178
4espuesta "2!
A. ?evisin detallada de los ingredientes, preparacin, y almacenamiento de los
alimentos implicados. @ara una contaminacin bacteriana de la comida se necesitar$a=
1. ,na contaminacin inicial .punto de origen vs. punto de consumo2
. Helacin tiempo-temperatura inapropiada con respecto a la preparacin, coccin,
almacenamiento y servido.
6. Detalles espec4#icos sobre los 7ue uno podr4a insistir:
1. +rigen de la carne - algunas #uentes pueden estar en mayor riesgo 7ue otras. 3as
carnes suelen estar contaminadas ya en el momento de la muerte del animal. !sto es un
aspecto )abitualmente bastante di#4cil de controlar.
. Glmacenamiento de la carne )asta el momento de su guiso .deber4a mantenerse
congelada o re#rigerada2. !sto )abitualmente no da problemas y, como la mayor4a de las
carnes no se consumen crudas, la coccin posterior reducir4a considerablemente el
riesgo de en#ermedad.
". 1rocedimientos de cocinado - #recuentemente di#4ciles de controlar tanto en sectores
p-blicos como privados. 3as temperaturas alcanzadas y la duracin de la coccin ptima
rara vez son monitorizadas. !l #racaso en alcanzar la temperatura adecuada de coccin
se asocia a en#ermedades distintas al (. @erfringens en su mayor parte.
$. Contaminacin cruzada - un #actor di#4cil de controlar ya 7ue los cuc)illos, el espacio de
la barra o mesa, las tablas de cortar, y los calderos o sartenes, son #recuentemente
usados tanto para comidas crudas como comidas cocinadas sin limpiar entre medias.
&. He#rigeracin inadecuada de alimentos cocinados - com-n en los casos de (.
perfringens. 3as comidas cocinadas esencialmente permanecen pudiendo incubar varias
)oras durante el proceso de en#riamiento. :o es #cil de corregir, pues puede conllevar
un desembolso adicional para mayores dotaciones de re#rigeracin y el uso de sartenes
ms planas.
'. Hecalentamiento inadecuado de las comidas guisadas -como en el punto ".
(. Conservacin de temperaturas inadecuadas mientras se sirve - a7u4 nuevamente, un
#actor di#4cil de controlar, pero com-nmente asociado a brotes de en#ermedades
como la del (.perfringens. 3a comida era esencialmente mantenida a temperaturas 7ue
permit4an el crecimiento de organismos contaminantes, en lugar de conservarla a 1$FPA
o ms, lo 7ue )abr4a evitado su multiplicacin.
Pregunta "3! !n el conte%to de este brote, =7u medidas de control recomendar4a>
4espuesta "3!
1.7 Aras recoger muestras apropiadas para el anlisis de laboratorio, destruir la comida
sobrante para evitar su consumo.
*.7 @revenir la repeticin de sucesos similares en el futuro.
1. !ducar a los manipuladores de alimentos en tcnicas apropiadas, subrayando la
importancia de la relacin tiempo-temperatura.
. Gd7uirir el necesario e7uipamiento para una adecuada coccin, re#rigeracin, servido, y
almacenamiento de las comidas.
". 0i se pudiera aplicar, eliminar las #uentes de comida contaminada.
".- 1rincipios bsicos en la prevencin del (. perfringens.
1. Cocinar todas las comidas a una temperatura interior m4nima de 1'&PA.
. 0ervir inmediatamente o conservar a O1$FPA.
". Cual7uier resto deber ser desec)ado o re#rigerado inmediatamente y mantenido a
a$FPA usando recipientes planos.
$. Dodos los restos debern ser recalentados y mantenidos a las temperaturas descritas
ms arriba para comidas cocinadas.
Pregunta "6! =Aue importante investigar esta epidemia>
179
4espuesta "6!
Hazones por las 7ue #ue importante:
1. 1ara identi#icar #actores asociados con su aparicin con el #in de instruir las medidas
necesarias para prevenir nuevos sucesos en el #uturo.
. 1ara tener la seguridad de 7ue no )ubo implicacin de ning-n acto deliberado de
envenenamiento.
". 1ara demostrar 7ue los o#iciales de salud p-blica pueden actuar prontamente #rente a un
problema e identi#icar #actores causales utilizando mtodos epidemiolgicos.
180
Prueba de autoevaluacin 6
G)ora 7ue ya )a le4do la leccin ' y )a completado los ejercicios, debiera estar
preparado para empezar con el test de autoevaluacin. !ste test est dise;ado para ayudarle a
valorar en 7u medida )a aprendido el contenido de esta leccin. 1odr remitirse al te%to de la
leccin en a7uello en 7ue se encuentre inseguro de su respuesta, pero recuerde 7ue al #inal se
tratar de un e%amen a libro cerrado. Hodee con un c4rculo D+DG0 las respuestas correctas a
cada pregunta.
1.7 LaBsC ms comnBesC v$aBsC en que un departamento local de salud descubre la
e!istencia de un brote es>son= B?odee con un c$rculo A/.A" las relevantes.C
G. recibiendo las llamadas de residentes a#ectados
6. recibiendo las llamadas de los agentes de salud
C. revisando todas las declaraciones de casos recibidas cada semana para detectar
caracter4sticas comunes
D. desarrollando anlisis descriptivos de los datos de vigilancia cada semana
!. desarrollando anlisis de series temporales para detectar desviaciones de los valores
esperados basadas en las semanas anteriores y en per4odos de tiempo comparables
durante los a;os previos.
*.7 &n un brote que comien)a de una enfermedad, con fuente y v$a de transmisin
desconocidas, la ra)n primaria de una investigacin se relaciona con=
G. prevencin y control
6. entrenamiento del personal
C. ampliar el conocimiento sobre la en#ermedad
D. responsabilidad con los problemas de la comunidad
!. responsabilidad legal
1. Gnalizar los datos en cuanto a tiempo, lugar y personas
. 3levar a cabo un estudio de casos-control
". Lenerar una )iptesis
$. 1oner en marc)a un sistema de vigilancia activa para detectar casos adicionales
&. /eri#icar el diagnstico
'. Con#irmar 7ue el n-mero de casos e%cede el n-mero esperado
(. Coordinar 7uin va a )ablar con la prensa sobre la investigacin
<.7 &n la investigacin de un brote, Dcul es el orden lgico de actividades, segn la lista
de arribaE
G. 1--"-$-&-'-(
6. &-'-$-1--"-(
C. '-&-1-"--$-(
D. (-'-&-$-1-"-
!. &-'-1-"--$-(
,.7 "i 6d. fuese un funcionario estatal, el primer paso en la investigacin de un brote de
meningitis meningoccica a *00 millas deber$a incluir= B?odee con un c$rculo A/./ lo
que proceda.C
181
G. )ablar con alguien bien in#ormado sobre meningitis meningoccicas
6. )ablar con alguien bien in#ormado sobre investigaciones de campo
C. )ablar con algunos de los primeros pacientes-caso
D. discutir la posibilidad de una vacunacin masiva
!. suspender su correo
-.7 &l papel apropiado que debe jugar un epidemilogo del (.( en la investigacin de
un brote local de botulismo Bposiblemente alimentarioC=
G. es llevar la investigacin consultando con e%pertos del CDC
6. es o#recer consejo al e7uipo local 7ue conducir la investigacin
C. es ec)ar una mano al e7uipo local
D. es lo 7ue se negocie con el departamento local de salud
'.- Como se describe en esta leccin, la di#erencia primordial entre los trminos IbroteI y
IepidemiaI es:
G. IbroteI no implica 7ue todos los casos estn relacionados
6. IbroteI implica un agrupamiento de casos pero no necesariamente en mayor
n-mero del esperado
C. IbroteI se limita para las situaciones con menos de F casos, IepidemiaI es cuando
e%isten ms de F
D. IbroteI no genera tanta alarma entre la sociedad
!9mero de Casos de ,n.ermedad @ re'ortado al #e'artamento de Salud ,statal 'or Condados AA#
9emana que termina en el
Condado 1"C1 FC1 (C1 "C1 1FC1 1(C1
G
6
C
D
$
1
1
1
"
8
F
1

F
1
F

1
"
$
(
F
1
1&
8
F
F.7 Las e!plicaciones ms vlidas con el patrn de casos declarados en el (ondado 4
ser$an= B?odee con un c$rculo A/.A" las que procedan.C
G. cambios en la de#inicin de caso
6. cambio en el denominador
C. nuevo mdico en el Condado
D. cambios en los procedimientos diagnsticos
!. procesamiento agrupado de los datos
+.7 D@or qu; un investigador no cl$nico deber$a, sin embargo, %ablar con uno o dos
pacientes como un paso inicial en la investigacin de un broteE B?odee con un c$rculo
A/./ lo que proceda.C
G. 1ara veri#icar los )allazgos cl4nicos como parte de la comprobacin del diagnstico
6. 1ara veri#icar los )allazgos de laboratorio como parte de la comprobacin del diagnstico
C. 1ara aprender ms de las mani#estaciones cl4nicas de la en#ermedad
D. 1ara desarrollar )iptesis sobre las causas del brote
!. 1ara aconsejar al paciente sobre los #actores comunes de riesgo y el curso in)abitual de la
en#ermedad, tras revisar el (ontrol de &nfermedades .eclarables en el Gombre
8.- ,na de#inicin de caso durante una investigacin de un brote deber4a especi#icar: .Hodee con
un c4rculo D+D+ lo 7ue proceda.2
182
G. criterios cl4nicos
6. tiempo
C. lugar
D. persona
!. e%posicin )ipottica
1F.- ,na caracter4stica de una investigacin epidemiolgica bien conducida es 7ue:
G. todo caso es con#irmado en un laboratorio
6. algunos casos son con#irmados en laboratorio y el resto entra en la de#inicin de caso
C. se utiliza una de#inicin de caso amplia en la #ase anal4tica del estudio
epidemiolgico
D. la de#inicin de caso incluye tres categor4as: de#inido, probable y posible
11.- 3os mtodos comunes de identi#icacin de casos adicionales .e%tensin de la vigilancia2
como parte del estudio de un brote incluir4an: .Hodee con un c4rculo D+D+ lo 7ue proceda.2
G. enviar una carta a los mdicos
6. tele#onear a la persona responsable del control de in#ecciones en el )ospital local
C. aconsejando al p-blico a travs de peridicos, D/, y radio, 7ue contacten con el
departamento local de salud
D. preguntando a los pacientes-caso con 7uin estuvieron en el momento de la e%posicin
.si se conoce2
!. revisando los datos de morbilidad y mortalidad del rea local del Centro :acional de
!stad4sticas de la 0alud
1.- !l propsito -ltimo de caracterizar un brote en cuanto a tiempo, lugar y personas, es:
G. identi#icar errores y codi#icaciones e7uivocadas en los datos
6. #acilitar una descripcin global de una epidemia a travs de su curso temporal, e%tensin
geogr#ica, y poblaciones ms a#ectadas por la en#ermedad
C. asegurarse de 7ue todos los casos ciertos son detectados por el sistema de
vigilancia
D. generar )iptesis
!. comprobar la )iptesis
1".- !n una en#ermedad de etiolog4a y per4odo de incubacin desconocidos, de lo siguiente =7u
podr4amos obtener a partir de la curva epidmica> .Hodee con un c4rculo D+D+ lo 7ue
proceda.2
G. Datos del comienzo de la en#ermedad
6. Datos de la declaracin de los casos al departamento de 0alud
C. 1robable per4odo de e%posicin
D. Auturo curso de la epidemia
1$.- =Cules de las siguientes aseveraciones son ciertas al dibujar una curva epidemiolgica>
.Hodee con un c4rculo D+D+ lo 7ue proceda.2
G. !l eje y re#leja #ec)as de comienzo de la en#ermedad
6. !l intervalo de tiempo deber4a ser menor 7ue un octavo del per4odo de incubacin
m4nimo de la en#ermedad
C. !l tipo de gr#ico deber4a ser un )istograma
D. !l gr#ico deber4a comenzar con el primer caso de la epidemia
183
1&.- !l per4odo de incubacin m4nimo para la in#eccin alimentaria por (lostridium perfringens es
de * )oras, y el per4odo de incubacin medio es de 1F a 1 )oras. 6asndose en el gr#ico
7ue se muestra abajo, =Cundo es el probable per4odo de e%posicin>
G. ' de +ctubre, per4odos 1- .1:F1 a.m. a *:FF a.m.2
6. ' de +ctubre, per4odos -" .$:F1 a.m. )asta mediod4a2
C. ' de +ctubre, per4odos "-$ .*:F1 a.m. a $ p.m.2
D. ' de +ctubre, per4odos $-& .1:F1 p.m. a *:FF p.m.2
!. ' de +ctubre, per4odos &-' .$:F1 p.m. )asta medianoc)e2
1igura 6!",
#ec:a y 6iempo de Inicio @por periodos de 2 :oras comen5ando a las ",-D" '% de cada
d*aA
1'.- 3a distribucin geogr#ica de casos deber4a ser tabulada o mapeada con arreglo a:
G. residencia de cada caso
6. lugar de ocupacin )abitual, colegio, u otra e%posicin diaria primaria
C. centro sanitario donde se realiz el diagnstico
D. localizacin en 7ue tuvo lugar el comienzo de la en#ermedad
!. alguna variable de IlugarI 7ue produzca un patrn de distribucin signi#icativo
1(.- Aormas razonables de generacin de )iptesis en la investigacin de un brote incluir4an:
.Hodee con un c4rculo D+D+ lo 7ue proceda.2
G. preguntar al o#icial de salud local lo 7ue piensa 7ue podr4a ser la causa
6. preguntar a los pacientes-caso lo 7ue piensan 7ue podr4a ser la causa
C. revisando un libro de te%to sobre la en#ermedad 7ue se investiga
D. postulando e%plicaciones para los patrones vistos en la epidemiolog4a descriptiva
! en#ocando los pacientes 7ue no concuerdan con los patrones generales vistos en la
epidemiolog4a descriptiva
1*.- Durante la investigacin de un brote de gastroenteritis en un pe7ue;o campus universitario,
los investigadores con#irmaron el diagnstico, buscaron casos adicionales, y caracterizaron
a los casos en cuanto a tiempo, lugar y persona. :o aparecieron )iptesis obvias sobre la
#uente o v4a de transmisin. 3o siguiente 7ue )abr4a 7ue )acer es:
184
$ec%a - %ora de Inicio
!
9
m
e
r
o

d
e

C
a
s
o
s
G. entrevistar a algunos casos en pro#undidad
6. llevar a cabo un estudio de casos control
C. llevar a cabo un estudio de co)ortes
D. tomar muestras del comedor universitario y analizarlas en busca del agente implicado
!. entrevistar a los manipuladores de alimentos del comedor y buscar el agente implicado
18.- !n un estudio epidemiolgico, los investigadores tomaron 1FF ni;os con s4ndrome de
VaUasaEi y 1FF ni;os sin s4ndrome de VaUasaEi. De entre los ni;os con s4ndrome de
VaUasaEi, &F )ab4an estado e%puestos al compuesto C en las " semanas previas. De entre
los 7ue no ten4an el s4ndrome de VaUasaEi, & )ab4an estado e%puestos al compuesto C.
!n este estudio, la mejor estimacin del riesgo relativo de s4ndrome de VaUasaEi asociado a
la e%posicin al compuesto C es:
G. 1.F
6. 1.&
C. .F
D. ".F
!. no calculable a partir de la in#ormacin o#recida
F.- !n el estudio epidemiolgico sobre el s4ndrome de VaUasaEi descrito en la pregunta
anterior, los niveles sricos medios de porcelana en ni;os con el s4ndrome de VaUasaEi
eran menores 7ue los niveles sricos medios de porcelana de los ni;os sin el s4ndrome. 3a
di#erencia era estad4sticamente signi#icativa en un nivel del &S .p a F.F&2. !sto signi#ica 7ue:
G. ci#ras elevadas de porcelana srica producen s4ndrome de VaUasaEi
6. la de#iciencia de porcelana srica causa s4ndrome de VaUasaEi
C. la di#erencia entre los niveles medios de porcelana srica es poco probable 7ue se deba a la
casualidad
D. la di#erencia entre los niveles medios de porcelana srica es probablemente debida a la
casualidad
1.- !l in#orme de un estudio epidemiolgico describ4a la asociacin entre una e%posicin
determinada y una en#ermedad como Iuna asociacin dbilmente positiva, pero no
estad4sticamente signi#icativa a un nivel de F.F&I. 3os datos ms concordantes con esta
a#irmacin ser4an:
G. razon de desigualdades .+H2 B 1F.F< valor de p B F.F
6. razon de desigualdades .+H2 B 1.&< valor de p B F.F"
C. riesgo relativo B 1.*< valor de p B F.F1
D. riesgo relativo B 1F.F< valor de p B F.1F
!. razn de riesgo B 1.*< valor de p B F.F
,se los datos de esta tabla para las preguntas y ".
omi alimento espec*1ico Bo comi alimento espec*1ico
alimento !n#ermo 0ano Dotal !n#ermo 0ano Dotal
!nsalada de macarrones
!nsalada de patatas
!nsalada de #rijoles ." granos2
1onc)e
5elado
&
1(
$"
$F
F
1&
"*
$(
&
1
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&&
8F
8
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*

&
&
"8
1'
(
$
&"
&8
$$
8
(
(*
185
.- Dras asistir a una #iesta de despedida para el director de la agencia, muc)os de los
miembros del e7uipo del departamento de salud desarrollaron gastroenteritis. Dodos los
asistentes #ueron entrevistados por la en#ermera de salud p-blica, 7ue recientemente )ab4a
terminado el curso a distancia del CDC @rincipios de &pidemiolog$a. Calcule la medida
adecuada de asociacin para cada uno de los productos alimenticios caseros mostrados en
la tabla de arriba. =1ara 7u alimento es mayor la medida de asociacin>
G. !nsalada de macarrones
6. !nsalada de patatas .papas2
C. !nsalada de #rijoles .de tres granos2
D. ponc)e
!. 5elado
".- =Cul de los productos alimenticios cree /d. 7ue es ms probable 7ue )aya causado este
brote>
G. !nsalada de macarrones
6. !nsalada de patatas .papas2
C. !nsalada de #rijoles .de tres granos2
D. 1onc)e
!. 5elado
$.- 3as medidas de control y prevencin deber4an ser implementadas:
G. tan pronto como sea posible tras la veri#icacin del diagnstico
6. tan pronto como sea posible tras el desarrollo de la epidemiolog4a descriptiva
C. tan pronto como sea posible tras el desarrollo de la epidemiolog4a anal4tica
.comprobacin de la )iptesis2
D. tan pronto como sea posible tras matizar la )iptesis y realizar estudios adicionales
&.- 1ara un investigador #ederal, =cul de las siguientes #ormas de comunicacin deber4a ser
utilizada en primer lugar para anunciar los )allazgos de la investigacin de un brote>
G. ?n#orme escrito a las autoridades locales
6. ?n#orme escrito a una )oja in#ormativa estatal
C. ?n#orme escrito a la publicacin Hnforme "emanal de Iorbilidad y Iortalidad
D. ?n#orme verbal a las autoridades locales
!. Con#erencia de prensa para e%plicar los )allazgos al p-blico
Hespuestas en el apndice Q
0i /d. respondi a l menos F preguntas correctamente, )a entendido la unidad '
su#icientemente bien como para prepararse para el e%amen #inal.
186
4e1erencias
1. Gddis DL, Davis Q1, 3a/enture 9, Tand 1Q, 5utc)inson 9G, 9cVinney H9.
Community-ac7uired 3egionnairesd disease associated Uit) a cooling toUer: evidence #or
longer-distance transport o# Legionella pneumop%ila. Gm Q !pidemiol 18*8< 1"F: &&(-
&'*.
. 6ender G1, Tilliams G:, Qo)nson HG, Qagger 5L. Gppropiate public )ealt) responses to
clusters: t)e art o# being responsibly responsive. Gm Q !pidemiol 188F< 1": 0$*-0&.
". 6enenson G0 .ed2. Control o# Communicable Diseases in 9an. Ai#teent) !dition.
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'. Centers #or Disease Control. 3egionnairesd disease outbreaE associated Uit) a
grocery store mist mac)ine -3ouisiana, 18*8. 99TH 188F< "8: 1F*-11F.
(. Centers #or Disease Control. 1ertussis -Tas)ington, 18*$. 99TH 18*&< "$: "8F-$FF.
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187
188