Mtodos de Oxigenacin y Ventilacin Neonatal Pg.

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Antonio Jos Ibarra Fernndez
Enfermero de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales
Hospital Torrecrdenas (Almera)
Carpa ceflica (head box, en ingls)
Tcnica para brindar oxgeno en una pequea cmara que cubre toda la
cabeza. Es el modo ms eficiente y simple para brindar
atmsfera enriquecida de oxgeno para un neonato que
respira espontneamente y quien cursa con insuficiencia
respiratoria leve. Con este mtodo se pueden ofrecer
concentraciones de oxgeno que pueden llegar hasta el
100%, siempre a travs de un aparato que humidifique el
oxgeno y slo en casos de ausencia del mismo, utilizarlo
directamente. Recordar que el borboteador de oxgeno
produce una muy pobre humidificacin adems de que no
lo entrega a temperatura corporal.

Presin positiva continua (PPC, en ingls, CPAP)
Es aqulla que brinda durante la inspiracin y la
espiracin, presin continua a travs de mascarilla facial,
catter nasal, catter nasofarngeo o por cnula endotraqueal. En general
permite manejar presiones de 1 hasta 10 cm de H
2
O, lo cual se puede lograr
con el aparato de Gregory, o con cualquiera de las marcas de ventiladores
neonatales que existen en el comercio.
Sus efectos fisiolgicos por los cuales benefician al neonato con SDR
incluyen: reexpansin del alvolo colapsado, incremento en la capacidad
residual funcional y disminucin del trabajo respiratorio.
El nivel de la presin continua se obtiene al regular el flujo del gas que
se introduce hacia el sistema mientras se controla la espiracin. Esto ltimo se
logra con el sistema de Gregory, o en modificaciones del mismo, al colocar una
vlvula de tornillo en la parte distal del tubo de exhalacin en la cola de la bolsa
de anestesia.
Las dos tcnicas de PPC que usa el autor son la de la cnula
endotraqueal y la nasofarngea. La primera slo en los casos en que, estando
el paciente recibiendo asistencia mecnica a la ventilacin, se inicia el "destete"
del ventilador suspendiendo la presin positiva intermitente (PPI) y dejando
slo la PPC. Algunas de las ventajas de la PPC con tubo endotraqueal incluyen
usar bajos flujos de gas, debido a mnimas fugas en el sistema, y si el estado
del nio se deteriora puede pasarse de inmediato a ventilacin mecnica. En
cuanto a la PPC con cnula nasofarngea, se ha optado por este mtodo en
vez del nasal debido a que ste requiere remover el adaptador cada dos horas,
adems de que es difcil su fijacin y existe la posibilidad de erosin de la
mucosa nasal. En relacin con la mascarilla facial slo cabe sealar que
prcticamente se encuentra en desuso, porque dificulta la aspiracin, puede
producir necrosis facial, y es problemtica su fijacin as como el acceso a la
cara y a la boca. Las ventajas de la cnula nasofarngea son la facilidad y
rapidez de instalacin, la verificacin en retrofaringe es sencilla y el acceso al
paciente es fcil.




La presin positiva
continua es
aquella que brinda
durante la
inspiracin y la
espiracin, presin
continua a travs
de mascarilla
facial, catter
nasal o por cnula
endotraqueal.
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Antonio Jos Ibarra Fernndez
Enfermero de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales
Hospital Torrecrdenas (Almera)
Ventilacin mecnica

La ventilacin artificial con un ventilador mecnico es slo un medio de
ganar tiempo para que el paciente se recupere. Es necesario que el personal
mdico y de enfermera se familiarice con las caractersticas y las limitaciones
del ventilador mecnico que usen.
Toda vez que el tipo de ventiladores ms usados en la actualidad son
ciclados por tiempo, limitados por presin y microprocesados, es necesario
mencionar sus caractersticas en cuanto a las cuatro fases de la ventilacin
mecnica, que son:
1. El inicio de la inspiracin
2. La inspiracin
3. El final de la inspiracin
4. La espiracin.
Respecto al inicio de la inspiracin, la clasificacin de los ventiladores
depende de si el inicio lo realiza por el esfuerzo propio del paciente (asistido) o
directamente por el ventilador (controlado), o si corresponde a la denominada
ventilacin mandatoria intermitente (VMI) que es aquella en la que el nio
respira espontneamente y de manera peridica recibe asistencia controlada a
un volumen corriente y una frecuencia respiratoria seleccionada de antemano
(siempre menor a la que el paciente tiene). Este tipo de ventiladores, en el
inicio de la inspiracin, pueden dar ventilacin controlada as como VMI.
En cuanto a la inspiracin, los ventiladores se clasifican en cuatro tipos
con base en su patrn de flujo inspiratorio (flujo constante, flujo no constante,
presin constante y presin no constante). Es importante mencionar que
durante la inspiracin debe generarse flujo constante y que no debe
modificarse por ningn motivo por las caractersticas que en un momento dado
tenga el pulmn, como sera que estuviera la resistencia incrementada.
En el final de la inspiracin, los ventiladores se catalogan en tres tipos
con base en el modo en que terminan la fase inspiratoria (ciclados por
volumen, por presin o por tiempo). Por ejemplo, dentro de los
ciclados por volumen estn el Bennet MA-1 con circuito
neonatal. De los ciclados por presin estn el Bourns BP-200,
el Infant Star y el Sechrist IV-100B. De los ciclados por tiempo
el Baby Bird y el Bear Cub Infant Ventilator.
Respecto a la espiracin, los ventiladores se clasifican
en cuatro tipos tomando como base la manera en que permiten
que ocurra la espiracin (espiracin pasiva, espiracin
subambiente, presin positiva al final de la espiracin y
espiracin retardada). El Baby-Bird puede ofrecer los primeros
tres tipos. En la espiracin pasiva se permite que el paciente
espire un volumen corriente sin ningn retraso, desde el
principio de la espiracin, regresando su presin a nivel de
cero en relacin con la presin atmosfrica. En la espiracin subambiente,
durante la inspiracin el ventilador produce en el pulmn del paciente presin
positiva, en tanto, durante la espiracin la presin cae por debajo de la
La ventilacin
artificial con
un ventilador
mecnico es
slo un
medio de
ganar tiempo
para que el
paciente se
recupere.
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atmosfrica tanto en el pulmn del paciente como en el circuito del ventilador.
En la presin positiva al final de la espiracin (PPFE), durante la inspiracin el
ventilador produce presin positiva en el pulmn del paciente y durante la
espiracin la presin permanece por arriba de la atmosfrica.

Presin positiva intermitente (PPI) ms Presin positiva al final de la
espiracin (PPFE), en ingls abreviadas como IPP ms PEEP
Es aquella que por medio de un ventilador
mecnico neonatal, de los previamente mencionados,
brinda una presin superior a la atmosfrica a travs
de una cnula endotraqueal y de manera intermitente,
lo cual permite manejar la relacin
inspiracin/espiracin en diferentes proporciones, y
brindar una frecuencia mnima de ciclaje de 4 por
minuto y que es capaz de mantener una presin
positiva continua al final de la espiracin.


Ventilacin mandatoria intermitente (VMI, en ingls IMV)
Consiste en brindar una frecuencia de ciclaje menor a la frecuencia
respiratoria que, en un momento dado, tenga un paciente. Puede combinarse
con PPI o con PPI ms PPFE.
En pocas anteriores la VMI se le
denominaba como asistida y controlada, trminos
que ya fueron previamente descritos. Las
desventajas de la primera era que el nio poda ser
hipoventilado debido a que el mecanismo de
disparo del ventilador era poco sensible, o de lo
contrario poda producirse hiperventilacin en
aquellos casos en que el mecanismo se hizo ms
sensible. La des ventaja de la controlada es que la
frecuencia respiratoria est determinada slo por el ventilador, independiente
mente del esfuerzo respiratorio que realice el paciente, lo que obliga con
frecuencia al uso de frmacos paralizantes o analgsicos. La experiencia con el
uso temprano de la VMI en nios de poca edad gestacional con SDR ha
permitido reducir, de modo importante, la mortalidad por este padecimiento.

Presin media de las vas areas (PMVA, en ingls MAP)
Concepto fisiolgico y mecnico de suma importancia, que consiste en
un promedio de presiones ejercidas durante los tiempos inspiratorio y
espiratorio (PPI y PPFE, respectivamente), que corresponde al rea por debajo
de la curva de la relacin presin/tiempo del ciclo respiratorio. Su utilidad es
que hace comparables las distintas modalidades de ventilacin mecnica
convencional usadas en la actualidad, como es el caso de las que promueven
el uso de tiempo inspiratorio corto con ciclos y PPI elevados, as como las de
tiempo inspiratorio largo con ciclos y PPI bajos.
En el final de la
inspiracin, los
ventiladores se
catalogan en tres
tipos con base en el
modo en que
terminan la fase
inspiratoria.
Ventilacin mandatoria
intermitente. Consiste en
brindar una frecuencia
de ciclaje menor a la
frecuencia respiratoria
que, en un momento
dado, tenga un paciente.
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La PMVA se acepta que es un reflejo de la
magnitud de la asistencia mecnica proporcionada, de
tal modo que una PMVA menor de 8 cmH
2
O se
considera como normal o leve, pues corresponde a los
requerimientos normales del pulmn del neonato; de 8 a
16 cm H
2
O se considera como moderada en cuanto a la
gravedad de la patologa pulmonar; y mayor de 16 cm
H
2
O como grave o elevada. La PMVA tambin es til
para poderla relacionar con barotrauma o con displasia
broncopulmonar cuando es mayor de 16 cm de H
2
O. En
los ventiladores ms recientes que tienen incorporado
microprocesadores, se calcula automticamente la
PMVA. Cuando no es el caso se puede calcular empleando la frmula
siguiente:

PMVA= PPI (Ti/TT) + PPFE (Te /TT)

donde PPI (presin positiva intermitente mxima), PPFE (presin positiva al
final de la espiracin), Ti (tiempo inspiratorio), Te (tiempo espiratorio) y TT
(tiempo total del ciclo respiratorio).
Como puede inferirse de la frmula, la PMVA puede modificarse
prolongando el Ti, incrementando la PPI o la PPFE, o disminuyendo el Te. La
traduccin en las curvas respiratorias clsicas elaboradas en grficas de
presin vs tiempo, la curva cuadrada tender a ser registrada con PMVA alta y
la curva sinusoidal se encontrar cuando la PMVA sea menor.

Ventilacin de alta frecuencia (VAF, en ingls HFV)
Existen tres variedades de ventiladores de alta frecuencia, los de presin
positiva, los de chorro (jet) y los oscilatorios, siendo este ltimo el que en
general se acepta como el ms til, aunque existen experiencias satisfactorias
con los otros. En ste por medio de un pistn o un diafragma que vibra, se
brinda un flujo bidireccional dentro de la va area con caracterstica de onda
sinusoidal; mientras que en los de tipo a chorro (jet) se brinda un flujo de gas
hacia el paciente a presin positiva el cual es intermitentemente interrumpido,
seguido por una relajacin espiratoria pasiva del pulmn. La mejora en el
intercambio de los gases con los de tipo jet en el alvolo, ocurre con presiones
positivas intermitentes y con presiones medias de las vas areas de menor
intensidad cuando se comparan con la ventilacin convencional. En particular,
la eliminacin de CO
2
se incrementa.
Siempre ha intrigado la manera en que se produce la ventilacin con
este tipo de ventiladores; sin embargo, en general se han invocado al menos
cinco mecanismos, que tratan de explicar como se logra el intercambio
gaseoso, ya que con base en la teora clsica de la ventilacin alveolar (Va), en
condiciones normales el intercambio de gases es proporcional a la Va, la cual
se expresa mediante la ecuacin siguiente:

Va = Vt Vd

Presin media de
las vas areas.
Concepto fisiolgico
y mecnico que
consiste en un
promedio de
presiones ejercidas
durante los tiempos
inspiratorio y
espiratorio.
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donde Vt es igual al volumen corriente y Vd igual a espacio muerto.
Por lo tanto, si como se ha podido demostrar, en los estudios al
respecto, aplicando la ventilacin de alta frecuencia el Vt es menor o igual a
Vd, segn la teora clsica no debera existir intercambio gaseoso (ventilacin
alveolar) ya que sta sera prcticamente de cero y puesto que el intercambio
en la realidad se logra con la ventilacin de alta frecuencia, en consecuencia
otros mecanismos alternativos deben estar presentes que no se mencionan
aqu, toda vez que estn an en el terreno de la hiptesis.
En el mejor diseo experimental que a mi juicio se
ha realizado

textualmente se concluy "estos resultados
sugieren que la ventilacin oscilatoria de alta frecuencia,
como se us en este trabajo, no ofrece ninguna ventaja
sobre la ventilacin mecnica convencional en el
tratamiento del SDR del nio pretrmino y que incluso
puede ser asociado con efectos indeseables". An
cuando publicaciones posteriores y recientes sugieren o
dejan entrever que s pudiera ser til, se recomienda
tomarlo con cautela, toda vez que al menos en ninguno
de los trabajos se ha demostrado contundentemente una mejora notoria en la
mortalidad.

Oxigenador de membrana extracorpreo (OME, en ingls ECMO)


Se usa en aquellos nios que no responden al tratamiento convencional
con los ventiladores mencionados previamente y generalmente cuando se tiene
identificado un problema de hipertensin pulmonar persistente. Consiste en
instalar un proceso de circulacin extracorprea prolongada que se logra
mediante canulacin extratorcica. Se emplea un aparato modificado corazn-
pulmn, el cual tiene una salida para la sangre venosa, una bomba con
mecanismo de servorregulacin, un oxigenador de membrana para
intercambiar oxgeno y CO
2
, y un intercambiador de calor para conservar
constante la temperatura del paciente.
Bajo anestesia general se introducen los
catteres por la cartida derecha y la vena
yugular interna derecha hasta llegar a la raz de
la aorta y la aurcula derecha. El catter venoso
debe tener un flujo de 120 a 150 mL/kg/min.
Una vez logrado lo anterior, se ajusta el
ventilador mecnico a 10 ciclos por minuto, PPI
de 20 cm H
2
O, PPFE de 4 cm H
2
O y una FiO
2

de 0.3, toda vez que el neonato se encuentra intubado. Hoy da, existen
experiencias promisorias con la realizacin del OME en conexiones venosa-
venosa en vez de venosa -arterial como aqu se ha descrito, lo que disminuye
de manera importante las complicaciones del procedimiento. Lo anterior ha
sido posible con el desarrollo de los catteres venosos de doble lumen, lo que
slo requiere la introduccin del catter en la vena yugular interna. Con la
modalidad veno-venosa el catter es usado para que se logre el drenaje de la
aurcula derecha a travs de la extremidad "venosa" del catter, mientras que
la reinfusin se produzca por el extremo "arterial" del catter, el que debe estar
Existen tres
variedades de
ventiladores de
alta frecuencia, los
de presin
positiva, los de
chorro (jet) y los
oscilatorios.
Oxigenador de membrana
extracorpreo. Se usa en
aquellos nios que no
responden al tratamiento
convencional.
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fijado quirrgicamente de tal forma que su flujo se dirija a la vlvula tricspide
para minimizar la recirculacin.
Con un adecuado funcionamiento del ECMO, se logra
una saturacin del 100% de la hemoglobina de la sangre. Por
lo anterior, el contenido de oxgeno de esta sangre es
elevado, lo que condiciona incremento en el gasto cardiaco
(suma del gasto cardiaco del nio ms el de la bomba), lo que
resulta en una mejora sustancial de la entrega del oxgeno a
los tejidos. Bajo estas condiciones se reducen en forma
significativa los requerimientos del ventilador. Cuando las
condiciones del nio se han estabilizado durante la terapia
con ECMO, habitualmente existe un periodo de uno a cuatro
das en los que las condiciones se mantienen estables.
Conforme se presenta la recuperacin, el objetivo es reducir la entrega de
oxgeno que se brinda por el circuito. Cuan do se presenta la mejora de la
funcin pulmonar del propio paciente se observa: a) disminucin en los niveles
de los prostanoides, b) incremento en la concentracin de la protena A del
surfactante, c) mejora en la elasticidad pulmonar, d) disminucin en las
puntuaciones de gravedad evaluadas por la radiografa que traducen mejor
aereacin pulmonar y e) un incremento en el flujo sanguneo capilar.

Indicaciones generales y de condicin respiratoria ms
comnmente empleadas para el tratamiento con
oxigenador de membrana extracorprea.
General Respiratoria
Edad gestacional > 34
semanas
Peso al nacer > 2000g
No sangrado o
coagulopata acentuada
Ventilacin mecnica no
mayor 10 a 14 das
Sin malformacin cardaca
importante
Ausencia de
malformaciones letales
Diferencia alvolo-arterial de
oxgeno de 600 a 620 por 4 a 12
horas
ndice de oxigenacin > 35 por 5
a 6 horas
PaO
2
menor de 50 mm Hg por 4
horas
Deterioro agudo con PaO
2

menor de 35 mm Hg
Fallas para responder el
tratamiento mdico

Dentro de los criterios comunmente usados para decidir el tratamiento
con ECMO se encuentran los que se sealan en el cuadro.
Con un
adecuado
funcionamiento
del ECMO, se
logra una
saturacin del
100% de la
hemoglobina
de la sangre.
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Existen una serie de recomendaciones internacionales
para su uso que es importante se tomen en cuenta:


1. El establecimiento de un centro para realizar
tratamientos con ECMO slo debe ocurrir cuando se hayan
demostrado los requerimientos regionales. Por otra parte, el
referido centro debe mostrar: a) un programa de cuidado
perinatal y neonatal permanente, estable y con demostrado
xito, b) probada habilidad y destrezas del personal que estar a
cargo del ECMO y c) fcil acceso a un sistema de transporte
neonatal efectivo.
2. Los centros de ECMO deben establecerse slo en unidades de tercer
nivel de atencin que cuenten con una cobertura adecuada de especialistas
mdicos y quirrgicos. ECMO re quiere cobertura 24 horas al da de
neonatlogos, cirujanos, enfermeras, inhaloterapistas, as como una gama
importante de auxilares de laboratorio y gabinete.
3. Debido a la necesidad de realizar evaluaciones crticas de los
resultados del ECMO, para poder instituir este procedimiento, es necesario que
primero se cuente con programas activos de investigacin en reas
relacionadas, como es el caso de fisiologa y patologa cardiopulmonares
neonatales que estn avaladas por las publicaciones correspondientes.
4. El criterio para iniciar el programa de ECMO debe satisfacer los
requerimientos del comit de morbilidad y mortalidad de la institucin en
cuestin, criterio que deber ser modificado conforme haya nueva informacin
disponible.
5. Cualquier institucin que planee iniciar un programa de ECMO debe
tener previamente instituido un programa de evaluacin del crecimiento y
desarrollo y del estado neurolgico de los nios de alto riesgo.
6. Como un programa de ECMO debe ser parte de uno regional, todos
los neonatlogos de la regin deben estar familiarizados con las indicaciones
del ECMO, las tcnicas de estabilizacin y referencia ptimas, y de adecuado
seguimiento. Por lo tanto se requiere contar con un programa regional muy
activo para enfermeras, mdicos residentes, mdicos y otro personal.

Es indispensable destacar que las complicaciones asociadas con el
OME son numerosas y su porcentaje vara desde el 1 hasta el 19 porciento. Se
clasifican en las relacionadas con problemas mecnicos como sucede con:
cogulos en el circuito, problemas con la cnula, aire en el circuito, fallas del
oxigenador, malfuncionamiento del intercambiador de calor o del hemofiltro y
aquellas relativas al paciente como son: hemorragia en el sitio de la cnula, en
el sitio de la incisin, en el tubo digestivo, en otros sitios, as como hemorragia
o infarto cerebral, convulsiones, hipertensin, hemlisis, hiperbilirrubinemia,
falla miocrdica, infeccin o sepsis.
Los centros
de ECMO
deben
establecerse
slo en
unidades de
tercer nivel
de atencin.
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Ventilacin lquida con perfluorocarbono
El principio de la ventilacin lquida es simple:
despus de equilibrar al perfluorocarbono a una atmsfera
de oxgeno puro, esta substancia puede llevar de 45 a 55
mL de oxgeno disuelto por 100 mL del solvente, lo cual es
equivalente al 45 a 55% de aire enriquecido con oxgeno.
Durante la respiracin lquida, la capa de gel que
normalmente se encuentra sobre la superficie alveolar (la
que es inmiscible en perfluoroqumicos) hace contacto di recto con el solvente
que se introduce y elimina en la misma forma como sucede con el aire que
entra y sale durante la respiracin y que d cuenta del volumen corriente.
Excepcin hecha con la interfase aire lquido y la tensin superficial que en el
caso de la ventilacin lquida son completamente eliminados cuando se aplica
el perfluoro carbono. Durante este procedimiento tambin se logra que la
compliance se incremente dramaticamente y de que se eliminen aquellos
factores que condicionan mala distribucin de la ventilacin del pulmn
deficiente de surfactante. Todo lo cual hace que al menos de manera potencial
el procedimiento se considere como de mucha utilidad. Otras posibilidades de
su aplicacin en el problema del SDR es la administracin simultnea, junto
con el perfluorocarbono, de substancias vasoactivas de accin inmediata, con
aplicacin particular en la hipertensin pulmonar persistente que pueden
presentar los nios con SDR, como son: adenosina, adenosina trifosfato y
xido ntrico soluble que son de vida media muy corta; as como para la
administracin junto con el perfluorocarbono del surfactante, antibiticos,
antioxidantes, o esteroides. Todo lo cual espera respuestas de la comunidad
mdica internacional.
Existen ya para este momento algunas publicaciones de
trabajos realizados en neonatos. El procedimiento parece ser
sencillo ya que el perfluorocarbono se coloca en un recipiente a
una altura mayor que la del paciente y por gravedad se instila el
perfluorocarbono para que llegue a la trquea a travs de la
cnula endotraqueal y de ah a los pulmones, de donde
posteriormente y a travs de una cnula en Y, es drenado y
eliminado tambin por gravedad, hacia un receptculo que se
encuentra por debajo del paciente. Para realizar lo anterior, se
suspende la ventilacin mecnica convencional, instilando el
perfluorocarbono en cantidad de 30 mL/kg, cantidad
correspondiente a la capacidad residual funcional de los
neonatos. La ventilacin lquida se aplica en ciclos de 3 a 5
minutos, separados o interrumpidos por 15 minutos, durante los
que se aplica ventilacin convencional. Durante cada ciclo el
volumen corriente (15 mL/kg de perfluorocarbono) se instila y se
drena por gravedad a una frecuencia de 2 a 3 respiraciones por
minuto.



El
perfluorocarbono
puede llevar de
45 a 55 mL de
oxgeno disuelto
por 100 mL del
solvente.
Durante la
respiracin
lquida, la
capa de gel
que
normalmente
se encuentra
sobre la
superficie
alveolar
hace
contacto
directo con
el solvente
que se
introduce.
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xido ntrico inhalado
Debido a que la hipertensin pulmonar persistente es una complicacin
de los neonatos con SDR y de que los tratamientos que existen para sta como
son la administracin de tolazolina, la hiperventilacin, el bicarbonato de sodio
o la oxigenacin con membrana extracorprea no han sido muy efectivos, o
son costosos, o invasivos, se ha estado buscando un tratamiento que elimine
varios de los problemas mencionados, lo que pareciera tener una respuesta,
tambin potencial, con el uso del xido ntrico, que se encuentra en la
actualidad en fase de evaluacin de su utilidad en varios centros neonatales de
Estados Unidos de Norteamrica y Europa.
El xido ntrico (ON) es una substancia elaborada en el
endotelio vascular, que tiene accin vasodilatadora rpida por
su efecto sobre el msculo liso vascular, tanto en condiciones
basales como en respuesta a estmulos fisiolgicos y
farmacolgicos. Esta substancia se conoca como factor
relajador del endotelio y se le han identificado funciones
importantes, tanto en situaciones fisiolgicas como
patolgicas.
Informes recientes del ao de 1993 a la fecha
realizados en neonatos, (en animales existen varios estudios),
han demostrado que la inhalacin del xido ntrico en casos
con hipertensin arterial pulmonar persistente, mejora su
oxigenacin, con la ventaja de no causar hipotensin
sistmica como sucede, por ejemplo, con la tolazolina. Para tal
fin se han usado concentraciones de ON que oscilan desde 10
hasta 80 partes por milln.
Al administrarlo por inhalacin, el ON difunde hacia la musculatura
vascular lisa, estimula la produccin de GMP cclico y causa vasodilatacin. Su
notable selectividad por la circulacin pulmonar es debida a su gran afinidad y
rpida unin con la hemoglobina, disminuyendo en consecuencia su
disponibilidad para causar hipotensin arterial sistmica.
Aunque la principal causa de la hipoxemia en la hipertensin arterial
pulmonar persistente se debe al gran cortocircuito de derecha a izquierda que
presentan los pacientes, algunos neonatos tienen alterada la relacin
ventilacin/perfusin causa da por enfermedad paranquimatosa pulmonar como
en la aspiracin de meconio. En sta, adems de disminuir la resistencia
vascular pulmonar, el ON inhalado mejora la oxigenacin al dilatar las arterias
pulmonares que estn relacionadas con las unidades pulmonares mejor
ventiladas, produciendo en con secuencia, una mejor relacin
ventilacin/perfusin.
Aunque los informes preliminares parecen alentadores, existen varias
cuestiones que requieren ser contestadas como son: su riesgo potencial de
toxicidad (posibilidad de metahemoglobinemia y de lesin pulmonar por el
propio ON, el peroxinitrito o por la formacin de radicales hidroxilo), as como el
impacto potencial que tendra al disminuir el uso del OME.
Una pregunta que se considera relevante es: en casos donde la
hipertensin arterial pulmonar se debe a disminucin de la vasculatura de las
arterias pulmonares y/o a un aumento congnito del grosor endotelial vascular,
El xido
ntrico (ON) es
una
substancia
elaborada en
el endotelio
vascular, que
tiene accin
vasodilatadora
rpida por su
efecto sobre
el msculo
liso vascular.
Mtodos de Oxigenacin y Ventilacin Neonatal Pg. 10


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real mente resultara til el ON? Lo anterior se plantea toda vez que siendo
una alteracin congnita anatmica, dificilmente se espera que sea revertida
por el ON, y su accin slo se limitar a mantener un estado de vasodilatacin
mientras se est administrando, lo que al sus penderlo es probable que vuelva
a presentarse la hipertensin.

SURFACTANTE ALVEOLAR


El agente tensioactivo alveolar ideal es el que de
manera natural se produce y debera ser el estndar de
oro contra el que deben compararse todos los dems
surfactantes que existen en el mercado.
Los resultados satisfactorios o no, que se reportan
en la literatura, varan dependiendo de si el agente
tensioactivo se administra al momento del nacimiento o
pocas horas despus, as como por el tipo de agente
utilizado, ya que mientras unos son semisintticos, otros
son ex trados de bovinos, de lquido amnitico o son
totalmente sintticos.
El agente tensioactivo natural, obtenido de lquido
amnitico humano, tericamente es el ideal, ya que contiene los diferentes
constituyentes. Sin embargo la cantidad que se obtiene del mismo con esta
tcnica por razones propias es muy baja, adems de que la metodologa para
su obtencin es laboriosa.
El surfactante natural modificado se obtiene de especies homlogas o
heterlogas, cuya ventaja con el anterior es su mayor disponibilidad. Los de
origen bovino son el Survanta, el Alveofact y el Infasurf, mientras que el
Curosurf es de origen porcino.
De los artificiales se cuenta con el Exosurf que
ha sido ampliamente difundido en Estados Unidos de
Norteamrica y otras partes del mundo. Es necesario
comentar que su capacidad para disminuir la tensin
superficial es menor que los surfactantes obtenidos de
extractos de lavados pulmonares.
Actualmente los estudios se estn enfocando a
la preparacin de un surfactante que contenga
adems de los fosfolpidos, las protenas propias del
surfactante humano, y cuya preparacin sea sencilla y
no costosa. Por ejemplo, ya se han identificado y clonado los genes que
producen las protenas bsicas del agente y se encuentra en etapa de
preparacin la produccin en gran escala de las mismas por medio de la
ingeniera gentica, a los que se le agregar dipalmitoilcolina y otros
fosfolpidos necesarios.
La cantidad que se administra ha variado en diversos estudios, pero el
momento de su aplicacin puede ser al nacimiento de un neonato con un
elevado riesgo de desarrollar SDR porque tiene un peso menor de 1000 g al
nacer, o porque los indicadores bioqumicos del lquido amnitico sealan una
baja madurez pulmonar. La dosis que en trminos generales se seala para el
agente de origen bovino es de 100 mg/kg/dosis y para el artificial de 67.5 mg
El agente
tensioactivo alveolar
ideal es el que de
manera natural se
produce y debera
ser el estndar de
oro contra el que
deben compararse
todos los dems
surfactantes que
existen en el
mercado.
El surfactante natural
modificado se obtiene
de especies
homlogas o
heterlogas, cuya
ventaja con el anterior
es su mayor
disponibilidad.
Mtodos de Oxigenacin y Ventilacin Neonatal Pg. 11


Antonio Jos Ibarra Fernndez
Enfermero de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales
Hospital Torrecrdenas (Almera)
/kg/dosis. El nmero de dosis actualmente ms aceptado es de dos a tres
como mximo, ya que mayor nmero no han
demostrado mejores resultados.
La tcnica de su aplicacin consiste en:

1. Lograr una buena posicin del tubo
endotraqueal, a 1 cm de la carina.
2. Se recomienda, sobre todo en nios muy
pequeos, usar un adaptador al tubo
endotraqueal, con la finalidad de evitar el
retiro del ventilador mientras se aplica la
substancia tensioactiva, lo que de por s
ocasiona reducciones importantes de la
oxigenacin.
3. En los neonatos muy pequeos, menores
de 1000 g, puede proporcionarse el agente
tensioactivo dejando al nio en decbito,
girndolo cada 30 segundos, mientras que en
nios mayores, basta con cambiar la posicin
de la cabeza, efectuando una suave rotacin sin necesidad de movilizar el
trax.
4. La velocidad de infusin del agente tensioactivo debe vigilarse
constantemente para evitar que se produzca el bloqueo de las vas
respiratorias que el lquido puede producir, que habitualmente se presenta en
relacin inversa al peso del nio, as como por el riesgo de que se produzca un
descenso sbito hasta de un 36% del flujo sanguneo cerebral cuando las
aplicaciones son rpidas, con el consecuente riesgo de hemorragia
intraventricular. El tiempo total de administracin es variable, ya que depende
de la tolerancia al procedimiento y de las modificaciones que se presenten en
los signos vitales, pero puede variar desde 3 a 4 minutos hasta media hora.
Un hecho incontrovertible que se identifica en todas las publicaciones
relativas al tema, en las que se han usado diferentes agentes tensioactivos, es
la mejora sustancial de la funcin respiratoria despus de su aplicacin, como
son: disminucin de las variables del ventilador como menor PPI, menor PPFE,
menor FiO
2
; disminucin en la diferencia alvolo-arterial de oxgeno,
incremento de la PaO
2
, disminucin en la PaCO
2
y elevacin del pH. Estos
efectos que no tienen discusin, lo ideal es que se vean reflejados tambin en
una mejora en la evolucin a largo plazo de varios indicadores, como seran
abatir la mortalidad del SDR, disminuir el riesgo de enfermedad pulmonar
crnica (displasia broncopulmonar), y no generar riesgos adicionales.
En lo que existe acuerdo en todos los trabajos publica dos, es que la
administracin del surfactante disminuye de manera notoria la frecuencia de
barotrauma, pero no modifica la incidencia de conducto arterioso, de displasia
broncopulmonar, de hemorragia intraventricular y por otra parte pudiera existir
ligero aumento en el riesgo de hemorragia pulmonar. En cuanto a la mortalidad,
para fines prcticos, no es muy diferente entre los nios que reciben el
surfactante y los que no, como se desprende de la revisin de 32 estudios
controlados (grupo control y experimental) utilizados en forma preventiva o de
Existe acuerdo en todos los
trabajos publicados, en que la
administracin del surfactante
disminuye de manera notoria la
frecuencia de barotrauma, pero
no modifica la incidencia de
conducto arterioso, de
displasia broncopulmonar, de
hemorragia intraventricular y
por otra parte pudiera existir
ligero aumento en el riesgo de
hemorragia pulmonar.
Mtodos de Oxigenacin y Ventilacin Neonatal Pg. 12


Antonio Jos Ibarra Fernndez
Enfermero de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales
Hospital Torrecrdenas (Almera)
rescate y comparando los sintticos y los naturales para esas mismas
variables. En ese trabajo se observa que la mortalidad fue de 17% para el
grupo con surfactante y de 21% para el grupo control, cuyo metanlisis
realizado con los datos concentrados en el artculo, no revela diferencia
significativa.