Marcus Vincius Guimares de Lacerda Mas a leso mais notvel do fgado era a alterao de sua cor. Essa alterao consistia de palidez, assumindo o fgado s vezes cor de manteiga fresca, s vezes cor de palha e s vezes cor de caf-com-leite. Pierre-Charles-Alexandre Louis (1839) INTRODUO A febre amarela uma doena febril aguda, causada por um arbovrus do gnero Flavivirus e transmitida por mosquitos (Haemagogus spp., Sabethes spp. e Aedes ssp). Apresenta-se sob dois ciclos epidemiolgicos distintos, a febre amarela silvestre e a febre amarela urbana (erradicada no Brasil desde 1942). A febre amarela silvestre tem comportamento endmico no continente africano e na Amrica Latina. Bolvia, Equador, Peru, Colmbia e Brasil so os principais pases endmicos nas Amricas. No Brasil, existem trs padres de distribuio da doena, representados pela zona endmica (regies norte e centro-oeste), zona indene (regies nordeste, sudeste e sul) e zona de transio (faixa que se estende de Minas Gerais at o Rio Grande do Sul). DIAGNSTICO CLNICO A infeco pelo vrus amarlico determina, no homem, desde quadro inaparente e pouco sintomtico (cerca de 90% dos casos) at formas fulminantes. O quadro tpico da doena se caracteriza por uma evoluo bifsica, com um perodo de infeco, perodo de remisso e perodo de intoxicao. O perodo de infeco dura cerca de trs dias, com incio sbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalia, mialgia generalizada, prostrao, nuseas e vmitos. O perodo de remisso caracteriza-se pelo declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas ou, no mximo, um ou dois dias. O perodo de intoxicao, que ocorre em cerca de 15 a 25% dos pacientes infectados com expresso clnica, caracteriza-se pela predominncia dos sintomas de insuficincia hepato-renal, representados por dor abdominal intensa, ictercia, hematmese, melena e outras manifestaes hemorrgicas (petquias, equimoses, hematomas, epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hemoptise ou hemoperitnio), oligria e anria, acompanhados de albuminria e prostrao intensa. O pulso se torna relativamente mais lento, apesar da temperatura elevada (sinal de Faget). Pode haver progresso para o comprometimento do sistema nervoso central devido a encefalopatia heptica e uremia, com agitao psicomotora, obnubilao, torpor e coma. As formas leve e moderada so de difcil diagnstico diferencial com outras doenas febris. A convalescena costuma ser rpida e a recuperao completa, podendo raramente arrastar-se por mais de duas semanas com astenia persistente. Complicaes tardias podem ocorrer como resultado de infeco bacteriana secundria e necrose tubular aguda. Aproximadamente 20 a 50% dos pacientes com sndrome hepato-renal evoluem para o bito, que costuma ocorrer ao final da primeira semana de doena e, dificilmente aps o dcimo dia de evoluo. Nos casos de doena fulminante, a morte pode ocorrer nas primeiras 72 horas de evoluo, geralmente como resultado de coagulao intravascular disseminada. Deve-se considerar como suspeito todo paciente que apresentar quadro febril agudo (durao mxima de 10 dias), acompanhado de ictercia e pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: sinal de Faget (dissociao pulso-temperatura); manifestaes hemorrgicas; dor abdominal persistente; albuminria e oligria. Alm disso, o paciente desconhece ou nega histria de vacinao para febre amarela ou foi vacinado h mais de 10 anos. O paciente com suspeita de febre amarela poder, portanto, apresentar-se com uma das seguintes sndromes: Sndrome febril indiferenciada aguda (pouco comum em pacientes hospitalizados); Sndrome febril ictrica aguda; Sndrome febril hemorrgica aguda; Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda. DIAGNSTICO LABORATORIAL admisso, devem ser solicitados: hemograma, glicemia, TGO, TGP, fosfatase alcalina, GT, uria, creatinina, bilirrubina total e fraes, albumina, EAS. Solicitar hemocultura nos casos em que se suspeita de infeco bacteriana associada. Em relao aos exames inespecficos, algumas peculiaridades podem ser observadas: No incio da doena, o hemograma pode evidenciar leucocitose discreta com neutrofilia e desvio esquerda; a partir do quarto dia de evoluo, observa-se leucopenia progressiva com linfocitose; h forte tendncia hemoconcentrao, porm, na vigncia de grandes sangramentos, este dado perde o valor; a contagem de plaquetas encontra-se geralmente diminuda. bioqumica do sangue, a principal marca da febre amarela o aumento expressivo das enzimas hepticas, freqentemente ultrapassando valores superiores a 5.000 U/l, acompanhado de hiperbilirrubinemia com predomnio da frao direta. A agresso renal se traduz por nveis de uria e creatinina bastante aumentados, acompanhada de proteinria e hematria. Nos casos mais graves pode-se observar aumento do TAP, TTPA e TC, bem como diminuio dos fatores de coagulao de sntese heptica (II, V, VII, IX e X). Nos casos de CIVD, observa-se ainda a diminuio do fator XII e fibrinognio. Os mtodos laboratoriais atualmente empregados para diagnstico de febre amarela, na Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia), so o MAC-ELISA, o ELISA de inibio e a inibio da hemaglutinao. Em caso de bito, amostras de fgado e tecido cerebral podem ser testadas por PCR e imunohistoqumica. TRATAMENTO Os pacientes com suspeita clnica de febre amarela devem, obrigatoriamente, ser atendidos em carter de urgncia no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM e internados para investigao. Todos os pacientes que procedem de reas malargenas (periferia e rea rural de Manaus, demais municpios e Estados da Amaznia Brasileira) devem ser inicialmente testados para malria atravs do exame de gota espessa (pesquisa de plasmdio). Uma vez que inexiste tratamento especfico para a febre amarela, as medidas de suporte so o nico recurso disponvel. ESTABILIDADE HEMODINMICA: a febre amarela representa o exemplo mais caracterstico de febre hemorrgica viral, com sinais de sepse, falncia de mltiplos rgos e choque. A manuteno da volemia do paciente enfermo, garantindo o melhor nvel de perfuso tecidual possvel, a base da teraputica de suporte. Ao contrrio da febre hemorrgica do dengue, o paciente no responde to prontamente ressuscitao volmica, de modo que, neste caso, deve-se tomar ainda mais cuidado para que no haja sobrecarga hdrica. Os cuidados de terapia intensiva so fundamentais para o manejo adequado de lquidos e o acesso venoso profundo est indicado mesmo em pacientes com marcada plaquetopenia. A reposio de fluidos deve ser feita sempre com solues cristalides (SF 0,9% ou Ringer lactato). O uso precoce de drogas vasoativas, associado oferta de lquidos, tambm pode ser til para a reverso do estado de choque. FUNO RENAL: a avaliao oportuna da funo renal, bem como a indicao precoce dos mtodos dialticos, representa a segunda medida de suporte mais importante para o paciente com suspeita de febre amarela. do conhecimento geral que o estado de uremia, por si s, contribui para o agravamento e perpetuao dos fenmenos hemorrgicos e da encefalopatia. No raramente, pacientes que sobrevivem ao quadro grave desta enfermidade permanecem ainda vrias semanas em dilise at alcanarem a completa recuperao. FUNO HEPTICA: o fgado , sem dvida, o rgo mais atingido pelo vrus amarlico, sofrendo necrose macia dos hepatcitos e comprometimento da produo dos fatores de coagulao. Desta forma, alm do suporte hemodinmico citado anteriormente, a reposio dos fatores de coagulao tambm fundamental para a recuperao do doente. O plasma fresco congelado a melhor opo de reposio e deve ser iniciado to logo se faa a suspeio clnica. Alguns manuais indicam o incio da hemotransfuso somente aps as primeiras manifestaes hemorrgicas, o que tem se mostrado menos eficaz do que o incio precoce. Assim, diante da suspeita clnico-epidemiolgica de febre amarela, deve-se iniciar a transfuso de plasma fresco congelado (1 U IV 6/6h). Dependendo da magnitude da hemorragia, deve-se indicar ainda a transfuso de concentrado de hemcias. A transfuso de concentrado de plaquetas tem se mostrado menos benfica que as anteriores, devido ao consumo rpido destes elementos, principalmente diante da suspeita de CIVD. MEDIDAS GERAIS: A ocorrncia de casos suspeitos de febre amarela requer imediata notificao e investigao. O aparecimento de um primeiro caso pode preceder um surto, o que impe a adoo imediata de medidas de controle. Por ser uma doena de notificao compulsria internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado ao Departamento de Epidemiologia e Sade Pblica da FMT/IMT-AM e tambm Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia); Manter aporte calrico por via parenteral enquanto houver alterao de conscincia e/ou hemorragia digestiva; Manter sonda nasogstrica para descompresso gstrica e monitorao de sangramentos; Manter, se possvel, infuso contnua de anti-cidos para proteo da mucosa gstrica; Administrar oxignio mido sob mscara sempre que necessrio; Corrigir possvel distrbio cido-bsico concomitante; Tratar possveis infeces bacterianas secundrias; Instituir precocemente o tratamento de encefalopatia heptica (seguir recomendao do Captulo de Hepatite viral); Em caso de bito, insistir para a realizao de necropsia. No sendo possvel, deve-se proceder viscerotomia (com qualquer agulha calibrosa disponvel) para estudo histopatolgico. LEITURA SUGERIDA 1. MONATH, T.P. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis v.1, p.11-20, 2001. 2. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003. 3. FUNASA. Manual de vigilncia epidemiolgica de febre amarela. 1999. Disponvel em: http://www.funasa.gov.br/pub.htm. Acesso em: 05 jan 2003. 4. VASCONCELOS, P.F.C. et al. Serious adverse events associated with yellow fever 17DD vaccine in Brazil: report of two cases. Lancet, v. 7, n. 9276, p.91-7, 2001.