Marty) se han interesado por la funcin psquica de lo tctil y lo corporal, y su papel en el desarrollo y en la psico- patologa de los individuos. Nosotros nos hemos centrado especialmente en un escrito El Yo-piel de Didier Anzieu, que primero fue un artculo publicado en 1974 en Nouvelle Revue de Psychanaly- se, y posteriormente se convirti en un extenso libro donde presentaba todas sus investigaciones. Anzieu conceptuali- z el trmino Yo-piel para hablar de un estadio del ser antes de que hubiese pa- labras y donde la corporalidad es la pri- mera realidad consciente. Lo sensorial es la primera huella mnmi- ca que aparece en nuestra psique, em- pieza incluso antes de nacer a travs de las experiencias de la vida intrauterina. El primer Yo es corporal, sensorial, y so- bre l se estructurar un Yo psquico que permita acceder a la identidad, al sentido de si mismo y a la realidad. La piel, esta envoltura en contacto di- recto con el sistema nervioso central La piel como camino al pensamiento Aurora Dll*, Ana Glvez ** M Lo ms profundo que hay en nosotros es nuestra supercie Valery Andr Kertsz, Distorsin n 14, 1933. *FEA de Psiquiatra. CSM Villa Vallecas. Programa de Adultos con Trastorno Mental Grave. **FEA de Psiquiatra. CSM Alcobendas- San Sebastin de los Reyes. Programa Infanto-Juvenil. El primer Yo es corporal, sensorial, y sobre l se estructurar un Yo ps- quico que permita acce- der a la identidad, al sentido de si mismo y a la realidad topos 25 ambos pertenecientes al ectodermo en el desarrollo embrionario ser el r- gano que dar lugar al primer bosquejo del Yo, a los cimientos y la estructura de la mente. La piel posee 50 receptores cada 100 milmetros cuadrados y es el rgano sensorial con mayor peso y extensin del cuerpo. Imprescindible para la vida, a diferencia de otros rganos de los sentidos como la vista, la audicin, el gusto o el olfato cuya falta supone dcit y deprivacin pero no la muer- te. Es fuente de seales innitas e in- agotables: calor, frio, presin, dolor, placer, picor nos sita en el mundo. Es una capa protectora que nos da sostenibilidad, continuidad, conten- cin, proteccin Con los cuidados que se le da al beb: estrecharlo entre los brazos, acariciarlo, baarlo, frotarlo, moverlo, masajearlo se establece ese primer vnculo con la madre que inicialmente es perceptual y corporal. ste yo corporal es el paso previo necesario para la organizacin posterior del pensamiento y la palabra. As Anzieu dene el Yo-piel 1 como Aqul yo que contiene los contenidos psquicos a partir de la experiencia en la supercie del cuerpo. El Yo-piel se compone del yo corporal y de un yo ps- quico incipiente Todas las experiencias del Yo-piel tanto placenteras como do- lorosas son estructurantes en si mismas, son oportunidades para iniciar repre- sentaciones mentales, y ligar pulsiones internas a dichas representaciones. La representacin de la piel nos permite acceder a la primera distincin entre dentro y fuera. El lmite entre el Yo y el exterior desencadena el paso de un narcisismo primario universal, omnipo- tente, fusional a un narcisismo se- cundario la primera separacin entre yo y el objeto, aunque sea parcial. Houzel 2 , en 1985, plante que los prime- ros pensamientos del Yo psquico son de ausencia y carencia y funcionan como armazn interno del yo, que es poco consistente en esos momentos, pero que se separa del objeto. Es decir, el nio toma conciencia de que los objetos (la madre, en particular) no es continui- dad de su propio cuerpo sino un objeto externo que puede estar presente y pue- de estar ausente, fuera de l. Winnicott 3 tambin reconoce una enti- dad que sera el equivalente al Yo-piel de Anzieu y que llamar el psique-soma. Piensa que inicialmente el Yo del beb se fundamenta en experiencias fsicas, slo con el tiempo, a esas experiencias se les atribuir una caracterstica emo- cional, psicolgica o social. Este psique- soma se reere a la elaboracin imagi- nativa de las partes, sentimientos y funciones somticas, es decir, al hecho de estar fsicamente vivo. Si este psi- que-soma o yo corporal atraviesa ade- cuadamente las etapas ms tempranas del desarrollo, comenzar a derivar en el desarrollo de la mente o yo psquico. Un buen medio psicolgico, sobre todo al principio, estara basado en los cuida- dos fsicos de la madre al beb. La men- te tiene sus races en este psique-soma o Yo-piel, y aparece por una necesidad de adaptacin para compensar un me- dio externo (o funcin materna) que aun- que sea sucientemente bueno tam- bin presentar deficiencias. La capacidad de esta madre buena para 26 topos adaptarse activamente a las necesida- des del beb o del psique-soma, y pro- porcionar un medio perfecto, no quie- re decir que se colmen todas las necesidades sino que los dcit que se presenten no sean tan grandes que su- pongan un ataque al individuo. Con el tiempo, el beb ir desarrollando activi- dad mental y eso le permitir cada vez tolerar ms y mejor las imperfecciones en la funcin materna. Winnicott planteaba que si el medio para el beb se volva muy hostil dema- siado pronto, o sea si la madre no era capaz de adaptarse de un modo su- ciente a las necesidades del beb, ste compensara este medio imperfecto con su actividad mental. Cuando el beb inicia esta hiperactividad mental demasiado pronto se paga un precio: hay una escisin del psique-soma, la ac- tividad mental atrae al psique, ya que se precisa de su energa para compen- sar el dao del medio imperfecto, y el soma queda separado, el cuerpo se queda sin representacin fantasmtica, y esto marcar de forma posterior todas las etapas del desarrollo. Estas perso- nas pueden desarrollarse como adultos con importante capacidad e intuicin para adaptarse y dar respuesta (casi de forma mgica) a las relaciones de carac- tersticas dependientes. Tratan de re- producir estados en los que se da un medio perfecto a travs de esa rela- cin con el otro, que les permita volver a un estadio psique-soma, sin actividad mental, sin pensamiento, pero sienten que es la nica posicin desde la que vivir autnticamente. Esta posicin es de enorme riesgo al depender de que el Otro colabore en reproducir un medio externo perfecto. Los pacientes con una estructura borderline de la per- sonalidad son un buen ejemplo de este funcionamiento, personas con una ex- cepcional capacidad para percibir el es- tado emocional del Otro, y para movili- zarle en funcin de sus necesidades, con alto riesgo de derrumbe en las rup- turas relacionales. Funciones del Yo-piel Las funciones del Yo-piel son mltiples: holding o mantenimiento, continente de todas las experiencias, mantiene los lmites entre dentro y fuera, protege de las agresiones externas, permite la co- municacin con el exterior, la individua- cin y realiza una funcin paraexcitado- ra, es decir, de barrera protectora frente a elementos desorganizadores. Tambin es escenario de la intersensorialidad, puesto que se encarga de la discrimina- cin de las sensaciones que provienen de cada uno de los sentidos y de la inte- gracin de dicha informacin, lo que proporciona un sentido comn. El aparato psquico estructurado y el ac- ceso a relaciones objetales estables y potentes, precisa como paso previo in- eludible un Yo-piel suciente en sus funciones. El sentido de si mismo y la identidad dos caractersticas de un aparato psquico maduro proceden de la interiorizacin estable de los obje- tos precoces (Kernberg) 4 . A pesar de que las capacidades de interiorizacin e introyeccin son procesos bsicos del yo psquico, su desarrollo, curiosamen- te, depende del Yo-piel y aparecen en fases del desarrollo muy arcaicas. Una de las funciones del Yo-Piel sera distinguir entre el mundo interno y el Una de las funciones del Yo-Piel sera distin- guir entre el mundo interno y el mundo ex- terno, lo que permite que comiencen a apa- recer procesos psqui- cos de introyeccin e interiorizacin topos 27 mundo externo, lo que permite que co- miencen a aparecer procesos psquicos de introyeccin e interiorizacin. En la introyeccin, los objetos externos son incorporados al mundo interno de for- ma fantaseada completa (identicacin primaria) o slo sus cualidades o atribu- tos (identicacin secundaria). Interiori- zacin es un trmino ms especco en el que se incorporan al yo relaciones y conictos externos para que sean vivi- dos intrapsquicamente. La capacidad del sujeto de interiorizar e introyectar nos permite la separacin del objeto. Si slo se puede interiorizar la carga rela- cional de forma pasajera, la nica forma de evitar la desorganizacin interna ser la cercana geogrca con el obje- to real. Las mltiples identicaciones a lo largo de la historia de un individuo permiten incorporar la realidad externa al mundo interno, constituyen las bases de la personalidad y favorecen el pro- gresivo fortalecimiento del yo. Las fallas en el desarrollo del Yo-piel, derivarn en la aparicin de una patologa de un espectro muy amplio: estructuras psic- ticas, borderline, narcisistas, pacientes psicosomticos..., dependiendo que- funcin del Yo-piel se vea afectada, pero lo que tienen en comn todas, es la falta de acceso a la representacin de palabra, a lo simblico, en denitiva al pensamiento y a relaciones objetales completas. La piel y las representaciones El Yo-piel contiene inicialmente el mun- do pulsional: las necesidades, las sensa- ciones fsicas sensoriales, los instintos que se presentan de forma catica y sin posibilidad de ser gestionadas. El nio comenzar a localizar y asociar muchas de esas sensaciones a puntos espec- cos de su cuerpo y de su piel y a poder representarlas en su mundo interno. Una vez representadas, si suponen un conicto para que el aparato psquico funcione en la realidad, sern reprimi- das al inconsciente, si no podrn estar disponibles para facilitar la adaptacin a dicha realidad. Como consecuencia de este proceso, liberamos a nuestro aparato psquico consciente de las ata- duras de lo pulsional y lo instintivo, pu- diendo permitir el inicio del funciona- miento mental. Esta ligazn de representaciones co- mienza a generar una importantsima instancia que llamaremos Preconscien- te (Pc). Este proceso precisa de todas las experiencias corporales y sensorio- motrices, como el descubrimiento de los oricios corporales por parte del beb que proporciona en un principio, slo experiencias fsicas (perceptuales) pero a travs de la intervencin de la madre adquirirn un cualidad emocio- nal. El Pc se forma a partir de todas esas representaciones, y cuanto ms rico sea en asociaciones y relaciones ms fcil ser para el Yo acceder al pensamiento. Pc es sinnimo de mentalizacin y se reere principalmente a la actividad re- presentacional y fantasmtica de un in- dividuo o a su capacidad de trabajo ps- quico. Tiene que presentar tres dimensiones: 1- Profundidad de los es- tratos de representaciones acumuladas, capa por capa a travs de la historia del individuo. 2- Fluidez o la capacidad de estas representaciones para circular a lo largo de los diferentes perodos de la vida del individuo. 3- Disponibilidad: que las representaciones sean accesi- bles. Es una interseccin entre lo longi- tudinal y lo transversal en la vida de un individuo.
Las actividades fantasmticas y onricas del Pc permiten integrar las tensiones pulsionales y protegen la integridad psquica, es decir que la disponibilidad de estas representaciones permite al aparato psquico enfrentarse a cual- quier estresor o elemento potencial- mente desorganizador, proporcionan el poder de adaptacin que slo es posi- ble a travs del pensamiento. Alucinaciones tctiles o cenestsicas Para hablar de la alucinacin hay que empezar nombrando el vaco represen- tacional, que en el aparato psquico, es una ruptura que el funcionamiento mental intentar compensar con la alu- cinacin. La primera experiencia alucinatoria que todos hemos experimentado cuando ramos bebes, es la succin del pezn, que se ha denominado experiencia alucinatoria del deseo. Aparece para protegernos del dao que supone nuestra incapacidad en esos estadios evolutivos tan primitivos para evocar la representacin materna que an no est disponible internamente de forma estable. Se experimenta a travs de mecanismos proyectivos para que vuel- va a hacerse realidad en los momentos que el aparato psquico del beb lo precisa. Ambas experiencias externas, tanto la real (la madre alimentando al beb) como la irreal (alucinacin), acabarn con el tiempo, dejando la impronta para que nalmente la relacin objetal madre-hijo exista de forma permanente en el mundo interno y pueda ser evoca- da cuando sea necesario. A sealar, que la primera alucinacin es cenestsica y preverbal. Todo aquello que es irrepresentable, o todos los vacos en nuestra experiencia psquica resultarn traumticos no por la experiencia en si misma sino porque el silencio de lo no-representacional, es una fractura aterradora para la psique, que la inmoviliza y le hace perder la in- tegracin y el sentido de si mismo. Lo inenarrable es lo traumtico porque todo lo que se puede representar, se puede elaborar y gestionar y por eso dedicaremos importantes cantidades de energa psquica a rellenar los vacos con mecanismos compensatorios, uno de los cuales es la alucinacin. Henry Ey 5 identic ese vaco en el mundo fantasmtico como el fenmeno de despersonalizacin o lo que l llam alucinacin negativa y cuyo mecanismo compensatorio es, evidentemente, la alucinacin y lo delirante. Partimos del concepto del Yo-piel que corresponde a los estadios ms arcai- cos de la formacin del yo: preverbal, preobjetal y que contiene fundamental- mente representaciones en relacin con un yo corporal ms que psquico. Esto signica que el mundo fantasmti- co est formado por representaciones en el mbito de lo sensoriomotriz, ce- nestsico, tctily por tanto, es lgico pensar que la experiencia alucinatoria destinada a rellenar los vacos que pue- dan aparecer en esa fase del desarrollo, tendrn esa misma cualidad corporal, a diferencia de los vacos de etapas pos- A sealar, que la pri- mera alucinacin es cenestsica y prever- bal 28 topos teriores donde ya exista la palabra, y por tanto la alucinacin tendra un com- ponente auditivo. La experiencia de la alucinacin cenes- tsica 8 tiene que orientarnos, por tanto, a daos en etapas muy tempranas del desarrollo y diferente de la auditiva donde la palabra est presente. Las vo- ces siempre estn ms disponibles a poder variar su simbolismo en funcin de nuestras necesidades emocionales e incluso en ocasiones permiten esta- blecer un dilogo con el individuo (se puede interpretar el contenido de la voz y sus matices: si es de hombre o mujer, si es un grito si es un susurro, si insulta, si ordena), en cambio la expe- riencia cenestsica ser ms angustio- sa, ms rgida, e invasiva por su caracte- rstica arcaica. Esta ltima nos orientar a fallas con el vnculo materno muy pri- mitivas, tanto desde el dcit la madre insuciente para adaptarse a las necesi- dades corporales del beb como des- de el exceso madres fusionales que hiperexcitan al beb. En este ltimo caso el monto sobrante de energa pul- sional no se puede ligar o representar, esta energa se descarga en forma de sensaciones corporales produciendo en muchas ocasiones sintomatologa que va desde la esfera hipocondriaca a pre- sentaciones delirantes, por ejemplo in- festaciones como parasitosis. Es impor- tante sealar cmo la hiperexcitacin en aparatos psquicos inmaduros que no pueden gestionar la sobrecarga presenta una cualidad displacentera e invasiva. Reil 8 relacionaba las alucina- ciones cenestsicas con una alteracin primaria de la representacin corporal, conectada a impulsos y emociones pri- marias, o sea a aquellos instintos o pul- siones del ello que es necesario ligar a representaciones corporales, y reprimir posteriormente para lograr as un espa- cio para la conciencia y el yo. Freud, de hecho, asociaba lo cenestsico al mun- do de los sueos y del deseo. En los pacientes que presentan esta psicopa- tologa se puede observar una desorga- nizacin de su self corporal o yo piel, que perturba la sensacin ms bsica de unidad y autenticidad del yo, siem- pre con la sensacin de no ser ellos mis- mos y de que su cuerpo no es suyo n- tegramente. Existe una entidad denida por primera vez por Huber 6 que no est incluida en las clasicaciones DSM IV o CIE 10, la esquizofrenia cenestsica que se re- ere precisamente a un subgrupo de pacientes esquizofrnicos que princi- palmente presentan sintomatologa centrada en la aparicin de sensaciones corporales anormales o fenmenos de control corporales. Esta variante de es- quizofrenia, sin embargo, aparece fre- cuentemente en la literatura fenomeno- lgica rusa (que no est tan inuenciada por la fenomenologa alemana de Jas- pers) e incluso en Japn se reconoce este subgrupo. La sintomatologa ce- nestsica se presenta con caractersti- cas extraas y bizarras: sensaciones tr- micas y elctricas, dolor, debilidad, sensaciones de movimiento, cambio o distorsin de partes del cuerpo, e inclu- so en su consistencia, hasta sensacio- nes cognitivas y perceptivamente ms elaboradas (pacientes se sienten atra- vesados por agujas, espadas, o que sienten que les desnudan...). Estas sen- saciones aparecen por fases o de forma paroxstica, como oleadas que blo- quean su aparato psquico. La proble- Existe una entidad de- nida por primera vez por Huber que no est incluida en las clasica- ciones DSM IV o CIE 10, la esquizofrenia cenestsica topos 29 Los objetos autistas es- taran generados por el sentido del tacto y no son objetos, sino ex- tensiones del propio cuerpo del sujeto 30 topos mtica de estos pacientes es que no hay un lenguaje que pueda describir estas sensaciones por lo que el discurso esta lleno de como si, metforas y neologismos, estas caractersticas di- cultan su diagnstico, siendo muy fre- cuentemente clasicados como pacien- tes que padecen esquizofrenia residual. Esta variante psicopatolgica de la es- quizofrenia est directamente relacio- nada con alteraciones en las funciones que corresponderan al yo piel (funcin paraexcitadora, intersensorialidad) como organizador de las representacio- nes que son preverbales. Merecen una especial atencin las de- nominadas alucinaciones tctiles en nios autistas. Es caracterstico de los nios autistas no relacionarse con los otros, parecen estar rodeados de un ca- parazn que impide que puedan ser tocados. Este caparazn bloquea el de- sarrollo normal de la envoltura psqui- ca descrita por Anzieu, ya que impide la entrada de toda conciencia de otros cuerpos y tambin del propio. Frances Tustin 10 sostiene en su obra que la angustia fundamental en nios autis- tas es el terror al aniquilamiento o el agujero negro de dejar de ser y para defenderse de esta amenaza utilizan varias tcticas: los objetos y las guras autistas. Los objetos autistas estaran generados por el sentido del tacto y no son objetos, sino extensiones del propio cuerpo del sujeto. Seran por ejemplo un cochecito que el nio con- vierte en parte de su cuerpo, o la propia lengua del nio enrollada en la boca Las guras autistas son sensaciones tc- tiles generadas por el nio tales como acariciar, frotar, y tambin dibujar y pin- tar. Son como espirales de sensaciones que envuelven el cuerpo de forma tran- quilizadora. Los movimientos de acuna- miento autocalmantes seran tambin ejemplos de guras autistas. En conclu- sin, los objetos y las guras autistas, son ambos alucinaciones tctiles que generan la ilusin de estar encapsulado en un caparazn y que protegen contra los terrores de aniquilamiento. La men- te del nio autista dedica todos sus es- fuerzos a mantener el caparazn exter- no a travs de las experiencias tctiles. Este aparato psquico, ocupado en di- cha tarea, bloquea otros medios de percepcin a distancia como el or y el ver (aunque los nios autistas puede que no sean ni ciegos ni sordos), lo que no permite el grado de abstraccin ne- cesaria para la creacin de percepcio- nes y conceptos. Por otra parte, para que el pensamiento simblico se pon- ga en marcha, el nio debe tener algn sentido de su separacin con el mundo externo, como esto no ocurre en el nio autista existe un bloqueo de la simboli- zacin, que hace que estos nios no puedan liberarse de la tirana de la pre- sencia constante de objetos y guras tctiles. Lo psicoteraputico y lo tctil Las preguntas seran cmo es posible articular el paso de un Yo-piel, a un yo psquico que permita el pensamiento? y por supuesto qu podemos hacer con pacientes con un Yo-piel insucien- te (en todas sus variantes) y que por tan- to no van a poder acceder a un yo pen- sante ni a la palabra (mundo simblico)? Es posible reparar fallas que tienen que ver ms con lo corporal y lo senso- riomotriz que con la palabra? La palabra es un me- dio teraputico que nos parece que tiene ms potencia para ac- ceder al mundo sim- blico topos 31 Es cierto que el psicoanlisis clsico no est diseado para ayudar a pacientes con una neurosis mal mentalizada (Freud ya los consideraba pacientes no analizables), as que se plantea qu tipo de tratamiento puede ser til en estos pacientes. Numerosos autores Frosch, Masterson, Kernberg, Greenson, Marty, Fonagy, Bateman 11 han valorado y re- comendado la necesidad de modicar los parmetros tcnicos del psicoanli- sis clsico, y entonces la cuestin es qu condiciones mantener y cules mo- dicar. Si nos hemos dedicado a hablar de la piel y lo tctil, parece lgico comenzar analizando una de las condiciones ms importantes del psicoanlisis: la prohi- bicin de tocar. Desde el comienzo del psicoanlisis la prohibicin de tocar es una norma indispensable en la tera- pia como modo de acceder al pensa- miento (de igual modo que ocurre en el Edipo). El cuestionamiento de esta pro- hibicin parece evidente inicialmente, si las fallas de este tipo de pacientes se pueden deber a carencias en el vnculo a nivel sensoriomotriz, es posible com- pensarlas a travs de la relacin tera- putica, es lcito romper dicha prohibi- cin? Hay varias psicoterapias de tipo humanista que consideran los contac- tos corporales como un medio para ayudar a estos pacientes, pero qu riesgos tiene permitir el contacto en la relacin teraputica? El contacto fsico puede tener el riesgo de erotizar la re- lacin teraputica, la primaca del pla- cer de tocar sobre el principio de reali- dad, y lo que es ms la primaca de tocar y actuar sobre la palabra. Por tan- to tocar al paciente podra dicultar acceder a nuestro objetivo: el pensa- miento. La palabra es un medio tera- putico que nos parece que tiene ms potencia para acceder al mundo simb- lico, aunque tocar pueda ser un medio contenedor ms directo. Sin embargo, s se puede favorecer o complementar la psicoterapia con los llamados mediadores relacionales (Mar- ty) 12,13 : estimular a los pacientes a realizar actividades centradas en lo sensoriomo- triz como relajacin, danza, terapia ocu- pacionalLos mediadores relacionales suponen importantes benecios para el aparato psquico: investir el cuerpo como experiencia placentera, dar opor- tunidades para hacer consciente y discri- minar las sensaciones propioceptivas y sensoriales (funcin del yo piel que nos coloca en el mundo), exponer al pacien- te a nuevas relaciones. Es interesante sealar que casi de for- ma universal los terapeutas recomen- damos estas actividades de una for- ma intuitiva, pero muy a menudo no somos conscientes de cmo estas ex- periencias favorecen la formacin de aparato psquico, y el fortalecimiento del yo. Incluso hay psicoterapias que incluyen estas actividades de forma reglada y rigurosa, por ejemplo: tera- pia dialctica-comportamental 14 para pacientes con trastorno borderline de la personalidad, donde se anima a los pacientes a modificar sus estados emocionales, modificando sus sensa- ciones corporales: limpiar, abrir las ventanas para airear la casa, colocar flores, poner sbanas limpias en la casa, hacer una infusin Nos gusta- ra sealar que el efecto contenedor que tiene en el sujeto generar estas experiencias sensoriales se debe a su 32 topos importante simbolismo ya que se re- produce el vnculo materno ms pri- mitivo: la madre que nos mantiene limpios, calientes, nos alimenta de ah el efecto tranquilizador de estas experiencias casi de forma universal. A travs de los mediadores relacionales animamos a nuestros pacientes a vivir nuevas experiencias con los Otros. La restriccin del yo es una constante, ya que evita experiencias que puedan ex- ponerles a herir su Yo-piel. A travs de estas actividades trasmitimos al paciente la importancia de la relacin de objeto, comenzamos a orientar su mirada hacia el Otro. Complementar la psicoterapia con estos mediadores nos permite refor- zar aspectos que pertenecen a diferen- tes estadios evolutivos del paciente, y que slo pueden ser tolerados a travs de la relacin teraputica, ya que de otra manera sera impensable.
La siguiente cuestin es que si vamos a utilizar lo verbal exclusivamente como instrumento en la psicoterapia qu caractersticas debe presentar? En el psicoanlisis, la interpretacin es la he- rramienta clave, que apela al orden de la palabra, pero su valor es cuestiona- ble en estructuras preedpicas con gra- ves distorsiones del yo, donde prevale- ce la representacin de cosa (no de palabra) y no se tiene acceso al mundo simblico. Las interpretaciones pro- fundas en estructuras jadas en esta- dios preverbales pueden ser experi- Artur Harfaux. Sin ttulo. 1927 A travs de los media- dores relacionales ani- mamos a nuestros pa- cientes a vivir nuevas experiencias con los Otros topos 33 mentadas como ataques, se corre el riesgo de regresiones extremadamen- te rpidas donde el paciente no podr mantenerse en proceso secundario, y fcilmente se pueden desencadenar actings (Kernberg). Pierre Marty ha- blando de estas dicultades con pa- cientes psicosomticos, plantea que las interpretaciones generan heridas narcisistas, ya que no es slo lo que se les escapa (porque no tienen acceso a la palabra simblica) sino por- que no se les escapa que se pierden algo en la relacin. Si invadimos ex- cesivamente o demasiado pronto con la palabra podemos generar un dao interno, que paradjicamente ser inelaborable porque precisamente el paciente es incapaz de expresarlo. Es fundamental en estos casos esta- blecer un vnculo con el paciente que apele a su misma problemtica, es de- cir, al orden de lo preverbal. 15 Utilizare- mos la palabra (al menos inicialmente) de un modo descriptivo para discrimi- nar, ordenar, utilizando un orden lgi- co, incluso en ocasiones, de modo psi- coeducativo, se animar al paciente a expresarse emocionalmente ante cualquier situacin que plantee, le ayudaremos a ordenar la sucesin de acontecimientos, buscando el nexo causal y a ligarlos a estados emociona- les. Nos interesar ms la forma de la relacin que los contenidos. La pala- bra ser evocadora, importa la funcin de holding (no el signicante), la for- ma en que se acompaa del tono de la voz, el lenguaje no verbal del terapeu- ta, que rememora al lenguaje de la madre y el nio, que retrotrae a la ex- periencia de la intersensorialidad, y reforzar la funcin sostn del Yo-piel. Son caractersticas destinadas a paliar y eliminar estados de desamparo en estos pacientes y servir de ejemplo para animarle a usar sus propias pala- bras. En denitiva, reproducimos la funcin paraexcitadora y continente del Yo-piel. Es importante respetar el encuadre de la forma ms rigurosa posible: lugar, ho- rarios, duracin, puntualidad, frecuen- cia Esta estructura de nuevo reprodu- ce esa funcin envolvente y contenedora del Yo-piel. Es una repre- sentacin de coherencia y consistencia. En la prctica es importantsima la coor- dinacin de todos los miembros del equipo, para que no exista contradic- cin o desorganizacin, ya que un fun- cionamiento slido y al unsono tiene un preciado valor simblico, que le da sentido a la terapia y proporciona su poder como elemento de contencin. Los esfuerzos dirigidos a proteger al equipo teraputico de la escisin son imprescindibles, ya que si no es evitada bloquear la funcin teraputica. Las palabras del psicoterapeuta sim- bolizan, sustituyen y recrean los contac- tos tctiles sin que sea necesario recu- rrir concretamente a ellos, la realidad simblica es ms operante que la reali- dad fsica Anzieu. Bibliografa 1. Anzieu, D. El Yo-piel. Biblioteca Nueva. 2010. 2. Houzel D. Lvolution du concept despace psychique dans loeuvre de Mlanie Klein et de ses successeurs. Libro: Melanie Klein aujourdhui, Lyon, Centurin. 3. Winnicott D. Mind and its relation with psique-soma. Br J Med Psychol. 1954;27(4): 201-9. 34 topos 4. Kernberg O.F. Trastornos Graves de la Per- sonalidad. Manual Moderno. 1999. 5. Ey H, Tratado de las alucinaciones. Polemos 2010. 6. Huber G. Cenesthetic schizophrenia-a sub- type of schizophrenic disease. Neurol Psy- chiatry Brain Res 1992;1:54-60. 7. Bick E. The experience of the skin in early object relations. Int J Psychoanal. 1968;49(2): 484-6. 8. Graux J,Lemoine M, El Hage W, Camus V. From Depersonalization to Hallucination. 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