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NFORME PSICOLOGICO
I. DATOS GENERALES
Nombre:
Sexo:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Estado Civil:
Escolaridad:
lnstitucin:
Profesin u oficio:
Ocupacin y lugar de trabajo:
Religin:
Direccin:
Telfono casa: Trabajo: Celular:
lnformacin de los padres (en el caso de los menores, si es mayor de edad se
omite este bloque de informacin):
Nombre del padre:
Edad:
Profesin u oficio:
Lugar de Trabajo:
Nombre de la madre:
Edad:
Profesin u oficio:
Lugar de Trabajo:
Referido por: (determinar quin solicit la evaluacin y con qu fines, nicamente
cuando la referencia la hace algn profesional o alguna institucin)
Fecha de inicio del proceso:
(Nota: lo que se encuentra en parntesis es nicamente para gua del
estudiante, no debe aparecer en e! informe)
I!. MOTIVO DE CONSULTA
(Describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Es el problema principal que
refiere el paciente y los padres, por lo cual consultan. Consignarlo con las propias
palabras que utilizaron los padres o el sujeto y ponerlo entre comillas, indicando
quien lo dice).
III. HSTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
(Con respecto almotivo de la consulta es importante tomar en cuenta:
A) Describir de forma detallada las manifestaciones de la enfermedad incluyendo
fecha de inicio y duracin del problema. Cronologa de los eventos desde el
aparecimiento de los sntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante
establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno
ha interferido en su funcionamiento actual. A que profesionales ha consultado
por el problema, si le han rectado medicacin, que tipo, como le ha afectado
en su vida y funcionamiento diario. Tiempo de evolucin
B) Factores precipitantes, estresores psicosociales que pudieron provocar el
problema
C) lmpacto del trastorno: cambios que ha sufrido en sus relaciones
interpersonales, en el matrimonio, en la familia, en la vida social, sexual y
laboral. Cambios en el sueo, ingesta de alimentos, en el peso corporal, en
los hbitos, como bebidas alcohlicas, tabaquismo y otras sustancias legales
e ilegales. Explorar la capacidad de toma de decisiones, asumir
responsabilidades. Preguntar si los cambios se acrecentaron con la
medicacin, sifuera el caso que le hayan indicado.
Aldetallarlo no utilice los incisos).
VI. HISTORIA CLNICA
Personales no patolgicos
(Son todos los antecedentes no patolgicos de la persona como:)
1. Historia prenatal
(Caractersticas fsicas generales del embarazo, actitud de los padres ante el
embarazo, ambiente del hogar en este perodo, situacin familiar, presencia o
ausencia de alguno de los padres, fue deseado y/o planificado. Vacunas administradas
a la madre. En el caso de adultos, se puede cambiar por: Antecedentes de la
infancia describiendo aspectos relevantes de todo ese perodo de desarrollo, si es
que los hay).
2. Nacimiento
(Historia del nacimiento: caractersticas generales del parto. Problemas al nacer,
enfermedades infecciosas, golpes, aplicacin de uso de frceps, cualquier
complicacin, etc. Descripcin del ambiente general durante y despus del
nacimiento. Apgar, uso de incubadora, lactancia materna, lactancia artificial).
3. Evolucin neuropsquica de! nio (referida a la motricidad, sueo, denticin y
control de esf nteres):
(Explicaciones generales sobre el desarrollo psicomotor del nio (fijacin cabeza, edad
en que se sent, se par, gate y camin. Describir movimientos automticos,
hiperactivos, hipoactivos o normales, problemas con denticin, y control de
esfnteres, mtodos de enseanza. Que se hizo frente a determinados problemas,
recibi estimulacin o no).
4. Evolucin de lenguaie
(Describir como se ha desarrollado el lenguaje en sus distintas etapas (balbuceo,
vocalizacin, edad en que dijo sus primeras palabras, primeras frases; defectos en la
pronunciacin, habilidad para relatar acontecimientos).
5. Desenvolvimientoescolar
(Historia sobre la escolaridad, edad en que comenz a ir al colegio, diferentes
establecimientos a los que ha asistido, motivo de los cambios, adaptacin al colegio
(escuela), actitud ante el estudio, rendimiento acadmico, actividades deportivas,
recreativas, extraescolares, figuras importantes, uso de castigo, relaciones personales
dentro del colegio, mencionar cualquier deficiencia o dificultad del nio dentro el aula o
en sus estudios. Desde ac ser ms especfico en el caso de adultos. siempre
considerando lo relevante de esta etapa).
6. Adolescencia
(Desarrollo de su etapa de adolescencia, crisis de identidad, dificultades que ha
enfrentado, desarrollo de la independencia, relaciones con amigos, familia y la
autoridad. Episodios de rebelda, sumisin. Uso y abuso de drogas o alcohol en esta
poca).
7. Desenvolvimientosocial
(Relaciones personales, con amigos, profesores, participacin en actividades sociales,
describir eljuego del nio y cmo interacta en el mismo).
8. Adultez
(Edad en la que empez a trabajar, empleos que ha desempeado, razones de
cambio. Grado de satisfaccin en el trabajo y razones por las que hay
insatisfacciones. Planes y metas hacia el futuro. Flelaciones con los compaeros de
trabajo,
jefes
superiores, y personas a su cargo. Actividades sociales, actividades
recreativas. Comportamiento antisocial, conducta delicliva, antecedentes legales, si
ha sido encarcelado, historia de violencia domstica o de cualquier tipo de abuso).
9. Historia Psicosexualy vida marital
(lncluye curiosidad sexual en la infancia, adolescencia,
juegos
sexuales, actitud de los
padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente, adulta, noviazgos, relaciones
amorosas, matrimonio, etc. Forma de relacionarse con la pareja, sumisin, violencia,
golpes, dominio, dependencia. Edad en que contrajo matrimonio, satisfacciones o
insatisfacciones y ansiedad sexual. Si son varios matrimonios: edad en que se
efectuaron y forma en que se desarrollaron).
Personales patolgicos
(Abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el paciente en las fases
anteriores, desde el perodo prenatal hasta el presente. Esta se anotar bajo los
siguientes rubros:)
1. Historia mdica
(Salud en general, enfermedades que haya padecido, intervenciones quirrgicas,
accidentes, hospitalizaciones. Hacerlo en orden cronolgico. Cules han sido las
reacciones del paciente ante estas situaciones. Medicamentos utilizados, porque, qu
efecto han tenido en lo ella, medicaciones actuales, como afecta su funcionamiento).
2. Antecedentes de desrdenes emocionales o mentales anteriores
(Cualquier condicin psiquitrica o psicolgica que haya requerido tratamiento, incluir
fechas, duracin de la enfermedad y tratamiento recibido. Descripcin de cmo era la
situacin de vida que prevaleca durante esa etapa. Hacer hincapi en los tratamientos
con medicamentos y sus efectos en el comportamiento).
V. HISTORA FAMLIAR
1. Genograma
2. Estructura familiar
(Miembros que integran la familia, grado de armona, dinmica de relaciones,
conflictos principales. Actitud de la familia ante el padecimiento del paciente, apoyo
que le brindan. Situacin econmica, fuente de ingresos, aportacin econmica del
paciente, posicin socio-cultural, condiciones de la vivienda).
3. Antecedentes familiares
(Datos de la madre, padre y/o figuras relevantes; si han muerto, anotar causa de la
muerte, fecha y reaccin del paciente ante el suceso. Ocupacin de cada uno de los
padres, estado de salud fsica y mental, rasgos de personalidad. Relacin del
paciente con ambos durante la infancia y la que tiene actualmente. Averiguar figura de
autoridad, el rol de cada uno. En relacin a los hermanos: nombres y edades en orden
cronolgico, estado civil, ocupaciones, enfermedades importantes, rasgos de su
personalidad. Si hay hermanos fallecidos mencionarlo incluyendo fecha y causa de la
muerte. Relacin con ellos durante la infancia y relacin que tiene actualmente).
4. Antecedente familiares relacionados con problemas mentales
(De origen gentico, hereditario o congnitos, si es que los hay).
VI EXAMEN DEL ESTADO MENTAL
1. Presentacin (descripcin general)
a) Nivel de conciencia: entre coma y vigilia alerta.
b) Aspecto General: apariencia personal, peso, altura, higiene, cosmesis,
vestido, disposicin corporal, contacto visual, postura
c) Actitud: habilidad para conducirse durante la entrevista
,
actitud hacia el
examinador y hacia s mismo (colaborador, amable, manipulador, busca
aprobacin, desconfiado, evasivo, arrogante, hostil, aptico)
2. Conducta motora
a) Conducta motora: actividad psicomotora, acinesia, movimientos
involuntarios; movimientos repetitivos, movimientos anormalmente lentos,
movimientos excesivos, poses
3. Estado cognoscitivo
a) Atencin: lapso de atencin, se distrae con facilidad
,
etc.
b) Concentracin: bomo es su capacidad para concentrarse, se puede recurrir
para valorarla a la repeticin de los meses del ao o los das de la semana
en orden inverso
c) Orientacin: tiempo; lugar (espacio); Persona: identidad personal,
(capacidad de ofrecer su nombre propio)
d) Lenguaje:
1. Fluidez: habla espontnea; volumen, timbre, habla lento, rpido;
tartamudea, desarticula. Un mtodo para valorar la fluidez consiste en
hacer que el paciente describa lo que observa en un dibujo.
2. Comprensin: del lenguaje hablado y escrito; obedece rdenes de
complejidad variable: responde "s o no" a las preguntas; seala los
objetos descritos
3. Repeticin: frases de dificultad graduada; palabras aisladas; letras;
nmeros. Una frase apropiada para repetirla sera "el movimiento inicial
revel la intencin del compositor''. Al paciente que no puede repetir
esta frase se le presentan una serie de frases o expresiones de
dificultades graduadas como prueba: "por fuera de la ventana", "nad a
travs del lago", "el camino sinuoso llegaba al pueblo", "dej el cerrojo
abierto", "el panal atrajo un enjambre de abejas", "no ponga peros".
4. Designacin: objetos y partes de objetos a la confrontacin visual( o
a la presentacin tctil). Una pregunta apropiada de investigacin sera
nombrar una pluma estilogrfica y sus partes bajo confrontacin visual:
tapa, punta o plumilla y broche. (El paciente que puede designar una
pluma y sus partes tiene capacidad intacta de denominacin o
designacin y no experimenta afasia)
Memoria:
Remota (aos);
y segundos).
Cuando existen
periodos o
describirn con
olvidado.
pasado reciente (meses); memoria inmediata (minutos
amnesias selectivas hacia eventos particulares,
acontecimientos remotos o recientes, estos se
detalle, as como la actitud del paciente hacia lo
Si hay alguna sospecha de alteracin de memoria, explore la capacidad
retentiva del paciente hacindole que repita inmediatamente y cinco
minutos despus, algn nombre, alguna direccin o datos similares. Es
importante que se pruebe la capacidad de repetir alguna oracin ms o
menos larga y la cantidad de veces que hay que repetir algn prrafo
para que el paciente lo reproduzca con precisin.
f) Razonamiento (funciones cognoscitivas)
Juicio prctico
Abstraccin: semejanzas e interpretacin de proverbios o refranes.
Pensamiento
a) Proceso: coherencia, direccin hacia un objetivo; lgica. Se pude
considerar concreto, tangencial (salir del tema que se est tratando con
imposibilidad del sujeto para volver al mismo, circunstancial (digresivo pero
capaz de volver altema), perseverante (fijacin a un solo pensamiento, una
sola frase, o una sola palabra), laxo (ausencia de progreso lgico del
pensamiento) o incoherente. El trmino "pensamiento bloqueado" se
refiere a la interrupcin sbita del pensamiento o del habla.
b) Contenido: preocupaciones (sealar si las preocupaciones interfieren con la
atencin, concentracin, sueo, apetito); ideas delirantes; alucinaciones;
ilusiones (fantasas); ideacin suicida u homicida. Existencia de fobias,
ideas obsesivas, compulsiones y rituales. Planes para el futuro,
ambiciones.
c) lntrospeccin: (insight) grado de comprensin del paciente de sus
problemas mdicos y psicolgicos y conciencia de los factores que afectan
al curso de la misma. Capacidad de interpretar razonablemente
(intelectual); y de interpretar emociones (emocional).
Estado de nimo
a) Afecto: manifestacin exterior de los estados internos; tiene tres
componentes: expresin facial, gestos, caractersticas del habla (volumen
presin, ritmo y entonacin; prosodia-coloracin
emocional del habla).
Afecto embotado (disminucin manifiesta de los lmites de la expresin
emocional, explosiones de llanto o ira.
b) Relacin con el afecto y congruencia con el contenido del pensamiento.
Humor (estado de nimo durante la entrevista y otros contextos);
sentimientos (lo que expresa y lo que se observa).
Recuerde que hay muchas variedades de nimo, adems de la alegra y la
tristeza, como por ejemplo: estados de ansiedad, miedo, suspicacia,
perplejidad,
aburrimiento, desesperanza, etc.
Observe el tono afectivo durante la entrevista y fjese que situaciones la
alteran. Tenga especial cuidado en observar si los cambios del afecto son
congruentes con elcontenido del discurso.
e)
4.
VII. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
Nombre de la Prueba Fecha de Aplicacin
(Se puede hacer prueba por prueba, iniciando por la prueba de inteligencia; tambin
se puede hacer por aspectos. Aspecto intelectivo (Test Wisc, Otis, Raven, etc.);
aspecto neurolgico (Test Bender Koppitz), aspecto psicomotor, aspecto XXX, hasta
terminar con el aspecto emocional: pruebas proyectivas, MMPI, etc.) Se deben dar
datos cualitativos y cuantitativos, si las pruebas brindan esta informacin).
VII!. OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS
1. Examen fsico.
2. Entrevistas adicionales necesarias para DX (mdicos, maestros, etc.)
3. Entrevistas con familiares, amigos.
4. Resultados.
rx. tMPRESTr.r onorusncA
(Es la percepcin que tenemos del caso total; una descripcin interpretativa del caso
evaluado. Describir en forma resumida su funcionamiento de acuerdo a las pruebas
aplicadas, haciendo breve mencin de los conflictos emocionales, si los hay. Se hace
una interpretacin dinmica que ofrece una imagen profunda de los eventos y
condiciones internas que ocurrieron en la experiencia individual y del papel relativo de
fuerzas biolgicas, familiares y sociales que han contribuido a la ruptura del equilibrio
mentalo a la problemtica que presenta el paciente).
X. EVALUACIN MULTIAXIAL
EJE I:
EJE II:
EJE I!I:
EJE IV:
EJE V:
Trastornos clnicos; otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica con sus respectivos cdigos.
Trastornos de la personalidad y retraso mental con sus
respectivos cdigos.
Enfermedades mdicas
Problemas psicosociales y ambientales.
Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)
XI. RECOMENDACIONES
(Especificar las recomendaciones para el paciente, para los padres y maestros, segn
sea el caso, considerando un mnimo de tres recomendaciones. Recordar que entre
ms especficas y detalladas sean mejor).
Para el paciente
Para Ios padres
Para los maestros
XII. FIRMA
ai-
Practicante Terapeuta
(Coloque su nombre y firma)
Lugar y fecha
xil. REVIS|oU Oe TNFORME
Revisado
Fecfia
ir': -)
P:..
fi:
F:
'r.:,
Li
F-
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