MEDELLN PROGRAMA AUDITORA EN SERVICIOS DE SALUD CES 2007
CONTENIDO pg. 1. JUSTIFICACIN 4 2. ALGUNOS CONCEPTOS DE CALIDAD EN SALUD 5 3. CALIDAD EN ENFERMERA 6 3.1 DE CALIDAD DE ATENCIN DE ENFERMERA 6 3.2 DE LA NATURALEZA Y MBITO DEL EJERCICIO 7 3.3 EL PORQU DE LA CALIDAD EN ENFERMERA Y SU CONTROL 7 4. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN DE LA ACCIN DE ENFERMERA
10 5. BENEFICIOS DE LA AUDITORA DE ENFERMERA 11 5.1 EFICIENCIA Y EFICACIA EN LA ATENCIN DE ENFERMERA 11 5.2 CONTROL DE LOS COSTOS 11 6. OBJETIVO DE LA EVALUACIN DE LA ATENCIN DE ENFERMERA
12 7. DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE CALIDAD ASISTENCIAL DE ENFERMERA
13 7.1 ACCIONES DE ENFERMERA 13 7.2 MONITORIZACIN DE LOS RECURSOS 14 7.2.1 De los recursos humanos 14 7.2.2 De los recursos materiales 14 7.3 MONITORIZACIN DEL RIESGO 15 7.4 MONITORIZACIN DE LA OPININ DEL USUARIO 15 8. DEFINICIN DE CRITERIOS Y ESTNDARES DE CALIDAD 16 8.1 CRITERIOS 16 8.2 ESTNDARES 18 9. CONSIDERACIONES FINALES 20 10. BIBLIOGRAFA REFERENCIADA 22 11. BIBLIOGRAFA CONSULTADA 23
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1. JUSTIFICACIN
Desde hace muchos aos, existe una creciente preocupacin en todas las empresas de los pases ms avanzados por la bsqueda incesante de niveles ms altos de calidad en sus productos y servicios.
El origen de esta preocupacin est claramente fundamentado en la evidencia de que la calidad ha cobrado un papel protagonista y constituye el factor fundamental de la competitividad de las empresas.
Si consideramos las instituciones de salud como empresas productoras de servicios sanitarios parece necesario tambin en stas, desarrollar controles de calidad; si no por competitividad, s por exigencias sociales o por imperativos profesionales.
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2. ALGUNOS CONCEPTOS DE CALIDAD EN SALUD
La calidad es un proceso que debe responder a las necesidades y expectativas de las personas, debe ser consistente y profesional, eficiente y productiva, con trato personalizado no interrumpido, efectivo y mejorado continuamente, que impacte en el cliente y en el mercado (1).
Tomando el concepto de Avedis Donabedian (1984):
Calidad es proporcionar al paciente el mximo y ms completo bienestar, despus de haber considerado el balance de las ganancias y prdidas esperadas, que acompaan el proceso de atencin en todas sus partes. Esta calidad recoge el pensamiento tcnico de quienes la aplican (mdicos, enfermeras, administradores) con su cosmovisin y formacin acadmica (2).
El decreto 1011 de 2006, en su artculo 2, define la calidad de la atencin en salud como la provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de dichos usuarios (3).
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3. CALIDAD EN ENFERMERA
3.1 DE LA CALIDAD DE ATENCIN DE ENFERMERA
En cuanto a la calidad de atencin de Enfermera, la Ley 266 de 1996, artculo 19, declara lo siguiente:
Artculo 19. De la calidad de atencin de enfermera. Con el fin de asegurar un cuidado de enfermera de calidad cientfica, tcnica, social, humana y tica se cumplirn las siguientes disposiciones:
1. El ejercicio de la profesin de Enfermera en Colombia se ejercer dentro de los criterios y normas de calidad de atencin y de educacin que establezca la Asociacin Nacional de Enfermeras de Colombia, ANEC, y la Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera, ACOFAEN, en concordancia con lo definido por el Concejo Tcnico Nacional de Enfermera y lo establecido por los organismos fundamentales.
2. La direccin de las facultades, escuelas de enfermera, instituciones, departamentos, carreras o programas que funcionen en las universidades y organismos educativos y cuya funcin se relacione con la funcin bsica del profesional de Enfermera, estar a cargo de profesionales de Enfermera.
3. Los profesionales de Enfermera organizarn, dirigirn, controlarn y evaluarn los servicios de Enfermera en las instituciones de salud, a travs de una estructura orgnica y funcional.
4. Los profesionales de Enfermera organizarn, dirigirn, controlarn y evaluarn las instituciones, centros o unidades de enfermera que presten sus servicios especiales en el hogar, comunidad, clnicas u hospitales en las diversas reas de atencin en salud.
5. Los profesionales de enfermera vigilarn la conformacin cualitativa y cuantitativa de los recursos humanos de enfermera que requieran las instituciones de salud y los centros de enfermera para su funcionamiento de acuerdo a los criterios y normas establecidas por el Concejo Tcnico Nacional de Enfermera.
7 Pargrafo: Las disposiciones para el clculo del personal de Enfermera, estarn basadas en normas nacionales e internacionales que tengan en cuenta el estado de salud de los usuarios, que demanden mayor o menor tiempo de atencin de enfermera (4).
3.2 DE LA NATURALEZA Y MBITO DEL EJERCICIO
Artculo 3: Definicin y propsito. La Enfermera es una profesin liberal y una disciplina de carcter social, cuyos sujetos de atencin son la persona, la familia y la comunidad, con sus caractersticas socio culturales, sus necesidades y derechos, as como el ambiente fsico y social que influye en la salud y en el bienestar.
El ejercicio de la profesin de Enfermera tiene como propsito general promover la salud, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento, rehabilitacin y recuperacin de la salud, aliviar el dolor, proporcionar medidas de bienestar y contribuir a una vida digna de la persona.
Fundamenta su prctica en los conocimientos slidos y actualizados de las ciencias biolgicas, sociales y humansticas y en sus propias teoras y tecnologas.
Tiene como fin dar cuidado integral de salud a la persona, a la familia, la comunidad y a su entorno; ayudar a desarrollar al mximo los potenciales individuales y colectivos, para mantener prcticas de vida saludables que permitan salvaguardar un estado ptimo de salud en todas las etapas de la vida. (Ley 266 de 1996. Captulo II) (5).
3.3 EL PORQU DE LA CALIDAD EN ENFERMERA Y SU CONTROL
En su trabajo, el profesional de Enfermera combina en forma integral el cuidado, ubicando la Enfermera como la disciplina que armoniza lo ms complejo de los aspectos cientficos con lo ms refinado del arte, en un contexto de profundo sentido humanitario.
8 La atencin del paciente inicia en el momento de su admisin a uno de los servicios, y contina durante el tratamiento. El propsito del Enfermero es brindar el mejor nivel de cuidado, no menos que excelente, en cuanto a calidad tcnica, humana y tica; lo que implica un profundo compromiso profesional con la aplicacin de slidos y actualizados conocimientos cientficos en una exigente disciplina, todo ello enmarcado por inflexible responsabilidad, depuradas relaciones humanas y continuada dedicacin personal.
El conocimiento de las necesidades de cada uno de los pacientes para sustituirlos o complementarlos de forma que ste alcance el mximo de plenitud y satisfaccin posible, evitar molestias, complacer deseos, anticiparse a los fallos... da una sensacin de bienestar que sita la calidad de vida en el hospital en unos niveles altos que deben perdurar despus de darle alta al paciente, proporcionando instrucciones precisas y consultorio abierto para cada tipo de problema que pudiera surgir.
La calidad no hace muchos aos era real, se poda percibir, se apreciaba, pero no era consideraba susceptible de medicin. Con el tiempo se fueron buscando mtodos para mejorarla, dndole demasiada importancia al tecnicismo y desvirtuando el aporte humanstico que es la esencia de la profesin de Enfermera.
El colectivo ms numeroso de la institucin, el que tiene ms contacto y durante ms tiempo con los pacientes y, por tanto, ms relacin, no puede trabajar por trabajar sin un objetivo definido.
En cuanto al proceder de Enfermera es indispensable definir las necesidades del usuario y sus expectativas, dimensionar y priorizar las acciones, elaborar guas basadas en la evidencia cientfica, planear la evaluacin de los procesos con la medicin de indicadores de gestin, establecer planes de mejoramiento basados
9 en el anlisis de la informacin recolectada y determinar el impacto de lo ejecutado en el usuario, la familia y la comunidad.
Para elaborar un instrumento de medida de la calidad en Enfermera es necesario precisar el concepto de los cuidados, y explicitar el objetivo de los mismos.
De ah, la gran importancia de un Modelo Conceptual y la evaluacin de la calidad, sobre la base de elementos a investigar siempre referidos a dicho Modelo; as como el refuerzo de los Principios Tericos y el soporte documental que sustentan la prctica.
Por otra parte, la realizacin de un trabajo implica un consumo de tiempo y energa, tanto humana como material, y si el fruto de este trabajo no tiene la calidad requerida, todo este consumo no habr servido para nada.
Es necesaria la calidad; y como profesionales de la salud, es inherente a la responsabilidad y a la comprobacin sistemtica tanto de lo que se realiza como de los resultados que se producen o se esperan.
As mismo, porque el personal de Enfermera es quien realmente permanece en forma continua al lado del paciente, y porque es l quien mantiene el ms ntimo contacto, convirtindose en el personal que mejor transmite la imagen y el espritu de una institucin de salud.
Se reconoce que, en una institucin hospitalaria de alto nivel, son las acciones de Enfermera las que ms honda repercusin tienen, en ltima instancia, sobre la calidad de la atencin mdica, y las que mejor son percibidas por la comunidad representada por el paciente y sus allegados. O sea, que su actuacin es interpretada, ms que la de ningn otro de los participantes, como indicador de calidad por excelencia.
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4. PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIN DE LA ACCIN DE ENFERMERA
Los procedimientos de evaluacin de las acciones de Enfermera son los mismos utilizados en la atencin global del hospital, aunque especficos de la atencin de Enfermera. Entre ellos estn:
Estadsticas cualitativas relacionadas con la tasa de infeccin y determinadas complicaciones, como lceras por presin, flebitis, etc.
Encuestas y entrevistas dirigidas al personal del hospital y / o pacientes. La entrevista bien diseada es de estimable valor para evaluar la atencin de Enfermera.
Observacin de la actividad por un comit de observacin, formado por enfermeras que recogen datos, de forma aleatoria, de los cuidados observados y los compara con los estndares previamente definidos.
El desarrollo de la gestin de Enfermera ha hecho necesario incorporar nuevas herramientas para una eficaz labor administrativa, como la auditora de Enfermera, que est directamente relacionada al concepto de calidad de la atencin en salud y cuya finalidad es optimizar la prestacin de servicios a travs de la evaluacin y continuo mejoramiento de los procesos.
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5. BENEFICIOS DE LA AUDITORA DE ENFERMERA
Los siguientes son algunos de los beneficios de la auditora de Enfermera:
Un instrumento de control administrativo para conocer el aqu y ahora del funcionamiento del servicio de Enfermera, en cuanto a verificar hasta dnde responde a los objetivos planteados por el departamento de Enfermera.
Un instrumento de correccin y docencia, que le permite, por un lado, identificar las reas y situaciones deficitarias en forma precoz e intervenir oportunamente en cada uno de los aspectos de la evaluacin (estructura, proceso, resultados), con la posterior elaboracin de un plan de docencia en los casos donde se requieran acciones de mejoramiento en la atencin.
5.1 EFICIENCIA Y EFICACIA EN LA ATENCIN DE ENFERMERA
En la medida en que la Auditora de Enfermera evala en forma constante el servicio que se brinda y establece las mejoras necesarias encaminadas a satisfacer las expectativas del usuario de los servicios.
5.2 CONTROL DE LOS COSTOS
Porque al evaluar en forma permanente los procesos se asegura una mejor utilizacin de los recursos, de los equipos, de la informacin y medios financieros y humanos que permite reducir costos y alcanzar una mayor productividad. Con este control se demuestra un especial inters para detectar y analizar problemas concretos a partir de la revisin retrospectiva de las historias clnicas (6).
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6. OBJETIVO DE LA EVALUACIN DE LA ATENCIN DE ENFERMERA
El objetivo que persigue la evaluacin de la atencin es mejorar el nivel del conjunto de los cuidados que el personal de Enfermera ofrece. No persigue errores para imponer sanciones.
Es un mtodo de bsqueda de problemas y anlisis de sus causas, con el fin de encontrar soluciones que mejoren la atencin.
Histricamente, los sistemas para evaluar la calidad de los servicios de Enfermera se centraron en el anlisis de la estructura, ms tarde en el proceso y, posteriormente, en los resultados obtenidos de los cuidados.
Desde los aos 90 se reconoce la necesidad de analizar los tres componentes bsicos, pero haciendo siempre hincapi en que sirve para la identificacin y resolucin de problemas.
La idea de calidad del producto debe partir del concepto del propio producto: nace en la filosofa del cuidado de Enfermera. No puede, por tanto, centrarse al control en acciones puntuales como encuestas de satisfaccin del usuario, ni tampoco sobre el personal, aunque sean elementos importantes a tener en cuenta.
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7. DESARROLLO DE UN PROGRAMA DE CALIDAD ASISTENCIAL DE ENFERMERA
El programa debe definir aspectos relevantes de la prctica asistencial para establecer sobre ellos una vigilancia continuada, identificar reas de actividad, que por su importancia dentro de la organizacin hospitalaria pueden servir de termmetro de medida del buen hacer del conjunto de la organizacin.
7.1 ACCIONES DE ENFERMERA
Se pueden distinguir seis fases:
1 Fase.- Definicin institucional del Modelo de Enfermera. El nivel de aplicacin vendr marcado por el anlisis de los recursos humanos, asistenciales, materiales y la presin asistencial.
2 Fase.- Identificacin de problemas de Enfermera. Los protocolos se pueden elaborar en funcin de necesidades fsicas, patologas ms frecuentes u otros.
3 Fase.- Elaboracin de protocolos de atencin. Los Planes de Cuidados de los que se generaran los indicadores, tiles para medir la calidad del proceso y los resultados.
4 Fase.- Diseo de registros unificados que se adapten a las necesidades de informacin entre todos los profesionales.
5 Fase.- Definicin de criterios de evaluacin y normas de aplicacin de los mismos.
14 6 Fase.- Evaluacin del proceso de atencin. Establecer la relacin existente entre los resultados obtenidos y los objetivos de salud marcados, y la pertinencia de las acciones prescritas con stos y los problemas de salud detectados.
7.2 MONITORIZACIN DE LOS RECURSOS
7.2.1 De los recursos humanos
Definicin de caractersticas del puesto de trabajo.
Asignacin del puesto de trabajo con base en conocimientos terico-prcticos y caractersticas personales.
Valoracin objetiva del desempeo profesional, de la estructura fsica y organizativa.
Caractersticas fsicas del medio donde se presta la atencin (atencin primaria, unidades de hospitalizacin, servicios especiales, etc.)
Caractersticas organizativas: normas, reglamentos y sistemas de informacin.
7.2.2 De los recursos materiales
Definicin en funcin de las caractersticas de los cuidados a prestar.
Elaboracin de criterios de uso que garanticen seguridad en la atencin del usuario y de fcil manejo para el personal.
15 7.3 MONITORIZACIN DEL RIESGO
Seguimiento a eventos adversos (lceras por presin, flebitis, infecciones respiratorias, urinarias, errores en la administracin de tratamientos, cadas, etc.).
7.4 MONITORIZACIN DE LA OPININ DEL USUARIO
Es un mtodo indirecto. La fuente son las encuestas de opinin que realizan los Servicios de Atencin al Usuario o cuestionarios diseados por el departamento de Enfermera o auditoria interna de calidad (7).
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8. DEFINICIN DE CRITERIOS Y ESTNDARES DE CALIDAD
8.1 CRITERIOS
Al hablar de criterios, se define un patrn de aquello que se quiere medir, estableciendo as un instrumento de medida y, como tal, ste debe ser VLIDO (tiene que ser capaz de medir aquello para lo que ha sido diseado), FIABLE (si se mide varias veces lo mismo, los resultados no podrn variar ms que entre los lmites de fiabilidad que se hayan fijado) y SENSIBLE (si aquello que se mide vara, el criterio debe ser capaz de detectar dicha variacin).
Si ya se ha definido qu se quiere medir, el segundo problema ser decidir sobre la escala de medicin a utilizar. Definir una escala es hacer una graduacin o categorizacin de algo que en este caso es lo que se medir. Las unidades de medida aqu no son universales; en control de calidad stas van a depender de mltiples factores y pueden variar incluso para cada institucin.
Esta escala puede ser de distintos tipos: nominal o lgica (aceptar nicamente valores de s o no, o lo que es igual, de 0 1); ordinal (aceptando valores como til, intil o poco til); de intervalo (pudiendo tomar valores como por ejemplo de 1 a 3, de 4 a 6, etc.); y ms raras veces podr ser cuantitativa y continua.
Los criterios pueden ser clasificados en tres tipos:
Segn el momento en que se formulan. As, si esta formulacin es previa a la medicin, seran criterios EXPLCITOS, mientras que si una vez recogido un evento se plantea qu hacer en una situacin similar y se valora esta actuacin, se estn formulando criterios IMPLCITOS. Los criterios explcitos
17 suelen tener mayor fiabilidad y validez que los implcitos, por lo que suelen ser ms empleados.
Criterios especficos y generales. Si la atencin del criterio se centra sobre un aspecto parcial de la asistencia, como puede ser una enfermedad determinada, se habla de criterios ESPECFICOS. Por el contrario, si analizan aspectos ms amplios del proceso asistencial, seran criterios GENERALES. En general, para un anlisis del proceso asistencial sern ms tiles los criterios especficos, mientras que para uno de resultados parecen ms adecuados los criterios generales.
Criterios empricos e ideales. Al fijar un criterio basndose en la prctica y en los resultados que previamente han sido obtenidos, hay un criterio EMPRICO. Cuando se hace en trminos absolutos o tericos, teniendo en cuenta nicamente aquello considerado como la mejor asistencia posible, se fija un criterio IDEAL. Ambos presentan problemas, pues mientras que los empricos pueden acarrear cierto conformismo con la realidad, los ideales pueden tener el efecto contrario.
A la hora de enunciar criterios es importante definir bien quin debe hacerlo. En la mayor parte de los casos han sido los profesionales de la salud quienes los elaboran. Sin embargo, cuando estos criterios impliquen la actividad de ms de un profesional, debe ser un pequeo grupo multidisciplinario el que llegue a un consenso sobre la definicin de los mismos. Tras este paso, sera conveniente someterlos a la opinin del resto de las personas del servicio o institucin al que vayan dirigidos. Otras caractersticas o condiciones mnimas que se le deben exigir a un criterio son: simplicidad (detallados y precisos), aceptabilidad (basados en un acuerdo general para que sean valorados y aceptados por todos como una buena asistencia), universalidad, que sean limitados a un nmero esencial, adaptables a los recursos de los profesionales y pacientes y actualizados. Al
18 enunciar los criterios debe hacerse paralelamente el enunciado de las excepciones a los mismos, que seran las alternativas que, aun no cumpliendo el criterio, seran aceptables.
8.2 ESTNDARES
Estndar es el valor que toma un criterio y que acta como lmite entre lo aceptable y lo inaceptable. El estndar, al igual que el criterio, puede ser IDEAL o EMPIRICO. A su vez, los estndares ideales pueden dividirse en ptimos y absolutos. Mientras que los estndares ideales y absolutos nicamente aceptaran valores de 0 1 o frecuencias del 100% o del 0%, los ideales y ptimos permiten valores intermedios o frecuencias intermedias que estaran basadas en los resultados de las mejores instituciones u opiniones de expertos. Los estndares empricos suelen ser promedios de resultados obtenidos desde estadsticas o encuestas de instituciones similares. Al igual que con los criterios, al decidirse por emplear estndares empricos o ideales hay que tener en cuenta los problemas de conformismo o de frustracin que respectivamente conllevan. Aunque es necesario fijar correctamente todos los estndares a utilizar, de poco servir hacerlo si stos no son consensuados y aceptados por los clnicos.
Enfermera incide en los resultados del sistema de salud, al controlar los factores de estructura y proceso mediante instructivos elaborados para tal efecto, lo que a su vez utiliza en la retroalimentacin del sistema.
Con frecuencia son valorados los resultados a travs del impacto tcnico (eficacia); el impacto social (efectividad) y el impacto econmico (eficiencia).
Todos los procesos donde Enfermera participa se relacionan directamente con el cumplimiento de los objetivos sobre calidad del sistema de salud.
19 El buen desempeo profesional tiene un impacto tcnico y social; el uso eficiente de los recursos un impacto econmico: garantizar el mnimo de daos y la satisfaccin del usuario y sus familiares, ambos vinculados al impacto social del sistema.
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9. CONSIDERACIONES FINALES
Las diferentes definiciones sobre calidad de la atencin en salud contienen los resultados alcanzados y el impacto en la poblacin, basados en la propia definicin de salud y en las caractersticas que debe poseer el sistema mismo.
Los objetivos de calidad de atencin en salud del sistema, el buen desempeo profesional, el uso eficiente de los recursos, garantizan el mnimo de daos y logran la satisfaccin del usuario y los familiares, coincidiendo con los elementos expuestos en las definiciones revisadas.
El personal de Enfermera participa en numerosos factores sobre la estructura, procesos y resultados desde la creacin del sistema de salud, impulsados por su representacin en los niveles administrativos del sistema y la autoridad formal conferida, que a su vez incide en el desarrollo de sus acciones especficas en los procesos de atencin y docencia, integrada a los equipos de salud.
Los anlisis de los resultados de calidad obtenidos peridicamente a travs de actividades de control, son utilizados en los cambios que se introducen en el perfeccionamiento del Sistema de Salud; los resultados se evidencian en los indicadores del sistema.
El nfasis de diversos autores en las caractersticas del personal que participa en los anlisis de calidad, tales como elevada capacidad cientfica, tcnica y experiencia profesional, adquieren gran relevancia para que Enfermera intervenga cada vez ms en la eficacia, efectividad y eficiencia que demanda el desarrollo actual del sistema de salud colombiano y sus prioridades.
21 Se lograr la calidad mxima del servicio si las personas que realizan la asistencia al enfermo tienen conocimientos adecuados y actualizados (aspecto cientfico de la asistencia), si los aplican correctamente para los que necesitan equipos e insumos adecuados y suficientes (aspecto tecnolgico de la atencin) y lo hacen ubicando al enfermo como eje central de todas las acciones (acto asistencial percibido); recordando que la persona que se siente enferma acude a la institucin angustiada y se le debe tratar pacientemente. Aplicando ms este trmino para el que asiste que para el asistido, ya que a este ltimo hay que darle trato exquisito como cliente.
Si resulta aconsejable que las iniciativas de control de calidad provengan de una forma conjunta y articulada de la administracin, de los profesionales mdicos y enfermeras y de los usuarios, este es un hecho que no se da en la realidad. No por ello, por un lado profesionales y los gestores de los centros por otro, deben renunciar a evaluar la eficiencia de las estructuras y las actividades.
Se debe ir a la resolucin de problemas, evitando programas de control de calidad que acaban almacenando toneladas de informacin irrelevante, que jams se analiza y mucho menos se utiliza para promover cambios que mejoran la calidad.
Es posible concluir que las buenas instituciones de salud son necesarias, eficaces, eficientes, equitativas, de CALIDAD y bien gestionadas, lo cual justifica ampliamente la generacin de programas y planes de gestin de la calidad.
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10. BIBLIOGRAFA REFERENCIADA
1) PELOZO y otros, Estela. Calidad de la atencin de Enfermera, esperada y ofrecida, reflejada en los pacientes de sanatorios privados. En: Revista Temas de enfermera actualizados. (Arg.) Vol.5 N 21, marzo abril, 1997.
2) DUEAS ARAQUE, Oscar Alonso. Calidad Salud: Dimensiones de la Calidad. Disponible en: www:gerenciasalud:com.
3) Decreto 1011 de 2006. Colombia.
4) Ley 266 de 1996. Cap. II. Colombia.
5) Ley 266 de 1996. Cap. II. Colombia.
6) PASSADORE, Alicia Cristina y Hermana ZAMUNNER, Mercedes. Auditora en Enfermera. En: Revista temas de enfermera actualizados (Arg.) Vol. 7 N 34, octubre 1999.
7) MORENO RODRIGUEZ, Ana. La Calidad de la Accin de Enfermera. Global Administracin, Gestin y Calidad. N 6. Disponible en: www.um.es/eglobal/.
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11. BIBLIOGRAFA CONSULTADA
BARRAGAN B. Julin Andrs. Calidad de los Servicios de Enfermera. En: Rev. Actualizaciones en Enfermera (Bogot) Vol. 9 N 3 Sep. 2006. pg. 15 a 18.
PASSADORE, Alicia Cristina y Hermana ZAMUNNER, Mercedes. Auditora en Enfermera. En: Revista Temas de enfermera actualizados. (Arg.) Vol. 7 N 34, octubre 1999.
FAY YOCUM, R. Registros de Enfermera: Cuidados de calidad. En: Revista Nursing (Barcelona). Vol. 21 N 3. Marzo de 2003. pg. 22 a 27
ZAMUNNER M. Mercedes. La Visin de Enfermera. En: Revista Temas de enfermera actualizados. (Arg.). Vol. 10 N 52. Sep. 2003. pg. 5 a 6.
PELOZO y otros, Estela. Calidad de la Atencin de Enfermera, esperada y ofrecida, Reflejada en los Pacientes de Sanatorios Privados. En: Revista Temas de enfermera actualizados. (Arg.) Vol. 5 N 21, marzo abril 1997.
Ley 266 de 1996. Colombia.
PATIO RESTREPO, Jos Flix, GUZMAN MORA, Fernando y Otros. Salas de ciruga hospitalarias: Manual de procedimientos. 1 ed. Bogot: Talleres Grficos de Sir Speedy, 1995. p. 39 41
DUEAS ARAQUE, Oscar Alonso. Calidad en Salud: Dimensiones de la calidad. Disponible en: www:gerenciasalud:com.
MORENO RODRGUEZ, Ana. La Calidad de la Accin de Enfermera. Global Administracin, Gestin y Calidad. N 6. Disponible en: www.um.es/eglobal/.
Articulo 3CÓMO PERCIBEN LOS USUARIOS LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN RECIBIDA DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL CONSULTORIO EXTERNO DEL HOSPITAL DISTRITAL DE MINGA GUAZÚ. MAYO-JULIO 2010.