FIBROMIALGIA

INTRODUCCION:
El dolor de origen musculoesqueltico es una de las causas que originan consulta mdica con
ms frecuencia en Atencin Primaria y Especializada. La fibromialgia es una entidad patolgica
caracterizada por un cuadro doloroso generalizado que se puede acompaar de otros
sntomas tales como fatiga, alteraciones del sueo, ansiedad y depresin. Su manejo
teraputico conjuga la aplicacin de medidas fsicas junto con tratamiento farmacolgico; su
evolucin es crnica. Presentamos dos casos clnicos muy representativos de esta patologa y
revisamos lo expuesto en la bibliografa al respecto.

CASOS CLNICOS

Caso 1
Mujer de 46 aos de edad, de profesin ama de casa. Como antecedentes clnicos de inters
destacan ulcus gstrico antiguo que no requiere tratamiento en la actualidad, e hipertensin
arterial en tratamiento con amilorida y hidroclorotiazida. Refiere dolor generalizado ("me
duele todo el cuerpo") de un ao de evolucin. No antecedente traumtico ni enfermedad
reumtica diagnosticada. El dolor cede parcialmente con el reposo y empeora con el fro. La
paciente refiere, asimismo, una importante fatiga que le impide la realizacin de las
actividades de la vida diaria con normalidad. Coexisten con el dolor y la fatiga un estado
importante de ansiedad y nimo depresivo junto con alteracin del sueo que la paciente
describe como insuficiente ("me levanto con la sensacin de no haber descansado").

En la exploracin fsica presenta dolor difuso a la palpacin de apfisis espinosas de la columna
vertebral a todos sus niveles as como contractura muscular paravertebral cervicodorsal. El
balance articular de la columna cervical y dorsal esta parcialmente limitado y es doloroso a la
movilizacin activa y pasiva en todos los arcos del recorrido articular. El balance articular de las
extremidades superiores e inferiores es normal. No se objetivan signos inflamatorios en
ninguna articulacin. El balance muscular es de 5/5 global. No se detectan alteraciones
sensitivas y los reflejos osteotendinosos son normales. Presenta 14 puntos fibromilgicos
dolorosos a la palpacin.

Se solicitan radiografas simples en proyecciones lateral y anteroposterior de la columna
vertebral cervical y dorsal; como nica alteracin presenta una rectificacin de la lordosis
fisiolgica cervical, fruto de la contractura muscular paravertebral. La analtica (bioqumica,
hemograma y batera bsica reumatolgica) no muestra alteraciones significativas de la
normalidad.

Siguiendo los criterios del Colegio Americano de Reumatologa, se estableci el diagnstico de
fibromialgia; se paut tratamiento mediante:

Informacin sistematizada del diagnstico y de las implicaciones clnicas del mismo.
Ejercicio aerbico suave (caminar), comenzando con cinco minutos diarios para
progresivamente ir aumentando hasta treinta minutos al da.
Mtodos de control de la sintomatologa: proteccin contra el fro, evitacin de situaciones
estresantes as como de sustancias estimulantes y medidas de higiene del sueo.
Amitriptilina va oral, comenzando la pauta con 10 mg y subiendo progresivamente hasta 25
mg, segn la tolerancia de la paciente y la aparicin de efectos secundarios.

La paciente mostr una mejora parcial tras dicho tratamiento.

Caso 2

Mujer de 36 aos de edad, de profesin administrativa. No se constatan antecedentes clnicos
de inters. Presenta un cuadro de dolor generalizado de dos aos de evolucin, que mejora
muy discretamente con analgsicos (paracetamol e ibuprofeno), asociado a sensacin de
cansancio e insomnio. Refiere sndrome de ansiedad en tratamiento con alprazolam. Existe
rigidez matinal de 30 minutos de duracin, episodios de cefaleas frecuentes y colon irritable.
No refiere enfermedad reumatolgica diagnosticada ni antecedente traumtico.

En la exploracin fsica no se detectan alteraciones del balance articular de la columna
vertebral ni de las extremidades. No presenta signos inflamatorios articulares. No dficits
sensitivo-motores en las extremidades. Los reflejos osteotendinosos son normales. El balance
muscular es normal. Presenta dolor a la palpacin en los 18 puntos fibromilgicos descritos.

Se solicita analtica (bioqumica, hemograma y batera reumatolgica bsica); los resultados
estaban dentro de la normalidad. Con el diagnstico de fibromialgia se pauta tratamiento
idntico al descrito en el caso 1 y la paciente presenta una discreta mejora clnica a los tres
meses.

DISCUSIN

La fibromialgia es una enfermedad de evolucin crnica caracterizada por la presencia de
dolor musculoesqueltico generalizado. Ha sido reconocida como una entidad clnica por la
Organizacin Mundial de la Salud, que la hace figurar como tal en el apartado M79.0 de la
dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD-10)(1). Se estima que la prevalencia
en la poblacin general representa el 0,7 al 3,2% (2). La etiologa de este proceso es
desconocida. En el ao 1990 el Colegio Americano de Reumatologa propuso unos criterios
diagnsticos que son los que rigen en la actualidad: para el diagnstico de fibromialgia es
necesaria la concurrencia de dolor generalizado que debe estar presente durante al menos
tres meses y dolor a la palpacin digital en al menos 11 de los 18 puntos fibromilgicos o
tender points, que se localizan en occipucio, apfisis transversas cervicales bajas, trapecio,
segunda unin condrocostal, fosa supraespinosa de la escpula, epicndilos, apfisis espinosas
lumbares bajas, glteo mediano y pata de ganso (3). Adems en la mayora de los pacientes
estn presentes sntomas tales como fatiga, sueo no reparador, rigidez matutina y artralgias
generalizadas, considerados como rasgos caractersticos de este sndrome. Asimismo otros
sntomas se han visto asociados, como cefaleas, sensibilidad al fro, fenmeno de Raynaud,
sndrome de piernas inquietas, tumefaccin subjetiva, parestesias, intolerancia al ejercicio,
sndrome de colon irritable, urgencia miccional, dismenorrea, anomalas psicolgicas, debilidad
y alteraciones en la independencia funcional (4).

La literatura pone de manifiesto que no existe ningn tratamiento que por s mismo muestre
una alta efectividad en el manejo de la fibromialgia. Estudios randomizados realizados en los
ltimos aos han demostrado cierto grado de eficacia de frmacos antidepresivos cmo la
amitriptilina y la fluoxetina, entrenamiento aerobico cardiovascular, bloqueos simpticos
regionales, EMG-Biofeedback, hipnoterapia y electroacupuntura. En ellos se constata mejora
significativa entre el 20 y el 30% de la intensidad de los sntomas y el 50% de los pacientes
(5).Calabozo seala en su protocolo de actuacin en fibromialgia (1) que el tratamiento debe
incluir medidas farmacolgicas y no farmacolgicas; aconseja el uso simultneo de varias de
ellas durante largo tiempo. La gran mayora de los estudios sobre evolucin y resultados en
fibromialgia incide en el carcter crnico de esta entidad patolgica (6,7) cuyos sntomas
permanecen presentes a lo largo del tiempo. As, Kennedy y Felson (8), en una muestra de 29
pacientes controlados durante 10 aos mediante entrevistas telefnicas peridicas,
encontraron que la mayora presentaba sntomas fibromilgicos y la duracin media de los
mismos, desde el momento del diagnstico, era de 15,8 aos. A pesar de la cronicidad
demostrada de los sntomas, un 66% de los pacientes de este estudio refera encontrarse
mejor que en el momento del diagnstico.