Fund A Mentos

Programa Zero a Trs
Dezembro de 2011
FUNDAMENTOS DO
DESENVOLVIMENTO INFANTIL
DA GESTAO AOS 3 ANOS
Programa Primeira Infncia
Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal
Dezembro de 2011
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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Fundamentos do desenvolvimento infantil : da
gestao aos 3 anos / [organizador Saul Cypel]. --
So Paulo : Fundao Maria Ceclia Souto
Vidigal, 2011.
Vrios autores.
Bibliografia.
1. Crianas - Desenvolvimento 2. Puericultura
I. Cypel, Saul.
CDD-649.1
11-14120 NLM-WA 320
ndices para catlogo sistemtico:
1. Desenvolvimento infantil : Puericultura
649.1
FUNDAMENTOS DO
DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Programa Primeira Infncia
Dezembro de 2011
FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Organizador Saul Cypel
Consultor tcnico do Programa de Primeira Infncia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal.
Colaboradores
Adriana Friedmann, doutoranda em Antropologia pela PUC/SP. Mestre em Metodologia do
Ensino pela Unicamp. Pedagoga pela USP. Coordenadora e docente do curso de ps-graduao
Educao Ldica em contextos escolares, no formais e corporativos no Instituto Superior de
Educao Vera Cruz.
Anna Maria Chiesa, enfermeira, professora livre-docente da Escola de Enfermagem da USP.
Consultora tcnica do Programa de Primeira Infncia da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal.
Claudia Medeiros de Castro, doutora em Cincias (rea de concentrao Infectologia em Sade
Pblica). Mestre em Psicologia Social. Especialista em Psicologia Hospitalar.
Conceio Aparecida Mattos Segre, doutora em Pediatria e Cincias Aplicadas Pediatria pela
Universidade Federal de So Paulo. Atualmente, professora visitante do Instituto de Assistn-
cia Mdica ao Servidor Pblico Estadual, professora e editora-executiva do Instituto Israelita de
Ensino e Pesquisa Albert Einstein e membro da Associao de Pediatria de So Paulo.
Lia Rachel Colussi Cypel, psicanalista, analista didata e membro efetivo da Sociedade Brasileira
de Psicanlise de SP (SBPSP). Coordenadora do Grupo de Casal e Famlia da SBPSP e delegada
do Departamento de Famlia da Fepal.
Sandra Regina Souza, pediatra, mestre em sade pblica pela Faculdade de Sade Pblica da
USP, departamento de Sade Materno-Infantil. Responsvel pela coordenao da rea Tcnica
de Sade da Criana da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo desde 2007.
Saul Cypel, professor livre-docente de Neurologia Infantil pela FMUSP (Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo). Consultor tcnico do Programa de Primeira Infncia da Funda-
o Maria Ceclia Souto Vidigal.
Umberto Gazzi Lippi, graduado em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo, com es-
pecializao em Administrao Hospitalar pela Faculdade de Sade Pblica de So Paulo. Dou-
tor em Medicina (Obstetrcia) pela Universidade Federal de So Paulo. Livre-docente de Obste-
trcia pela Unitau. Atualmente, professor titular de Obstetrcia da Universidade Metropolitana
de Santos.
A Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal informa que a responsabilidade dos textos dos res-
pectivos autores.
AGRADECIMENTOS
com muito orgulho e satisfao que a Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal (FMCSV)
entrega ao pblico esta obra que, ao elencar os fundamentos do desenvolvimento infan-
til da gestao aos 3 anos, acabou por determinar, de fato, os fundamentos, ou melhor,
as fundaes do trabalho da FMCSV.
Foi orientada pelo conhecimento contido neste livro que a FMCSV abraou defni-
tivamente a causa da primeira infncia e que, em 2009, a equipe concebeu o Programa
Primeira Infncia, com seus Projetos de Interveno Local, aplicados com sucesso em
seis municpios, e que agora ganham vida prpria se expandindo por novas cidades.
Tambm foi o ensejo de divulgar os princpios apresentados nos textos deste livro
que impulsionou a FMCSV a desenhar seus cursos, defnir suas publicaes e organizar
workshops e eventos.
Por isso, a FMCSV s tem a reconhecer e admirar aqueles pioneiros que souberam
escolher um caminho e construram uma bssola que os orientou e ainda orienta os
colaboradores atuais. Para esse grupo, nas pessoas de Marcos Kisil e Saul Cypel, assim
como os membros dos Conselhos e Comits, a FMCSV quer expressar seu mais profun-
do agradecimento pela grande tarefa realizada.
Eduardo de C. Queiroz
Diretor-Presidente
APRESENTAO
Saul Cypel
FUNDAMENTOS DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL
O investimento na primeira infncia, e mais especifcamente nos trs primeiros anos
de vida, incluindo a gestao, vem adquirindo enorme importncia em quase todos os
pases e seus programas de governo. Existe o pleno reconhecimento de que cuidar e fa-
vorecer o desenvolvimento saudvel da criana nesse perodo promover a organizao
de alicerces que favorecero o indivduo, no futuro, a lidar com as complexas situaes
que a vida venha a lhe apresentar.
Em todos os programas voltados para essa fase, sempre enfatizado que a ateno
criana deve ser integral e integrada. Entretanto, na realidade, verifcamos com frequn-
cia que as aes so fragmentadas e dependentes dos setores que as desenvolvem, ora na
sade, ora na educao ou em outras reas.
Em 2007, o Conselho de Curadores da Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal tomou a
deciso de criar a rea programtica do Desenvolvimento Infantil, mais recentemente re-
nomeada para Desenvolvimento na Primeira Infncia. Houve um claro entendimento, j
naquela ocasio, de que o foco deveria centrar-se no perodo de 0 a 3 anos, pois as evidn-
cias acenavam para a importncia dessa etapa da vida, considerando tambm a gestao.
A partir de ento, com esse propsito, organizou-se um Comit de Especialistas de
diversas reas do conhecimento para elaborar de modo integral o contedo que deveria
orientar as estratgias a serem adotadas para favorecer o melhor desenvolvimento das
crianas nessas idades.
O esforo vigoroso daquele grupo de trabalho redundou neste compndio (ou refe-
rencial) que estamos editando, no qual procuramos ampliar o olhar para os cuidados
com as crianas, com aquele propsito integral e integrado, tratando de construir os
fundamentos que do suporte a um conjunto de aes. Trata-se de uma obra aberta e
passvel de futuras revises medida que novas evidncias venham a ser colocadas.
Esperamos com esta contribuio participar e auxiliar aqueles que buscam estra-
tgias para melhor planejar e implementar os programas de desenvolvimento na pri-
meira infncia.
NDICE
INTRODUO ................................................................................................................................................................................................................ 8
A SADE INTEGRAL DA CRIANA .......................................................................................................................................... 14
O DESENVOLVIMENTO INFANTIL ............................................................................................................................................ 30
O PR-NATAL .............................................................................................................................................................................................................. 38
Assistncia materna ............................................................................................................................................................................................. 39
Consulta pr-natal com o neonatologista ........................................................................................................................... 55
Aspectos emocionais .......................................................................................................................................................................................... 57
O NASCIMENTO ..................................................................................................................................................................................................... 68
Parto ........................................................................................................................................................................................................................................... 69
Assistncia materna ................................................................................................................................................................................................... 69
Assistncia ao recm-nascido ...................................................................................................................................................................... 81
Aspectos emocionais ............................................................................................................................................................................................... 96
Puerprio .............................................................................................................................................................................................................................. 97
Assistncia materna ................................................................................................................................................................................................... 97
Assistncia ao recm-nascido ................................................................................................................................................................... 101
Aspectos emocionais ......................................................................................................................................................................................... 108
A CRIANA DO 1 AO 12 MS .................................................................................................................................................... 112
O neurodesenvolvimento ........................................................................................................................................................................ 113
Aspectos emocionais ...................................................................................................................................................................................... 119
Expresses e estmulos ................................................................................................................................................................................. 129
A CRIANA DOS 13 AOS 24 MESES ................................................................................................................................... 150
Expresses e estmulos ................................................................................................................................................................................ 159
A CRIANA DOS 25 AOS 36 MESES .................................................................................................................................... 168
Expresses e estmulos ................................................................................................................................................................................ 178
SUGESTES DE BRINQUEDOS .................................................................................................................................................. 188
INTRODUO
Saul Cypel
INTRODUO
9
Os primeiros anos de vida da criana so fundamentais para estabelecer os alicerces das
suas aquisies futuras. Reconhece-se que investimentos para aprimorar as condies
de vida nesse perodo permitem a criao de sociedades harmnicas, acolhedoras e res-
peitosas com o ser humano. Um ambiente assim estruturado oferecer oportunidade
para que as pessoas adquiram e desenvolvam melhor suas potencialidades humanit-
rias, com maior produtividade econmica.
Os progressos tecnolgicos tm sido fartos em nosso tempo, e os avanos na comu-
nicao permitem uma difuso rpida das informaes. Ao mesmo tempo, a expectativa
de vida cresceu mais nos ltimos 40 anos do que nos 4 mil anos anteriores. O mundo
tornou-se muito competitivo, passando a incluir, no ano de 2000, cerca de 6 bilhes de
pessoas participando do mercado econmico, comparados aos 3 bilhes de 1980.
Entretanto, nesse perodo houve um aumento de 100 milhes de pessoas a mais vi-
vendo em estado de pobreza comparado aos nmeros de dez anos anteriores, sendo que
muitas destas so crianas. Estimativas mencionadas em 2007 por Joy Phumaphi, do
Banco Mundial, indicam que 219 milhes de crianas com menos de 5 anos no tero
oportunidade de se desenvolver plenamente. Os fatores que mais infuenciam essa deter-
minao so pobreza, condies precrias de sade e nutrio e, especialmente, uma es-
timulao muito escassa. So barreiras trgicas com consequncias devastadoras sobre
o aprendizado, a produtividade e o potencial dos indivduos. Num prisma mais amplo,
sero evidentes as repercusses para a organizao e o sustento das famlias, e mesmo
para a economia dos pases.
Embora essas perspectivas sejam mais sombrias para determinadas regies, como
sia e frica, sabemos que esses problemas atingem mesmo pases em boa condio
de desenvolvimento. Em um mundo no qual as distncias geogrfcas so menos im-
portantes e onde as relaes econmicas so interdependentes, as limitaes impostas
pelas vicissitudes sociais, pela pobreza, determinam repercusses mesmo nos locais
mais privilegiados.
Muitos so os desafos que vo nos mobilizar nos prximos anos. Sabidamente, tec-
nologias avanadas sero necessrias para os vrios setores, mas, com a velocidade das
comunicaes e a facilidade de aquisio, podero ser introduzidas pelos vrios pases
em prazos relativamente curtos.
O que de fato far diferena ser a educao esta foi a tnica unnime durante o 1
Congresso de Educao Inicial e Pr-escolar, realizado em 2007, na cidade de Monterrey
(Mxico). A educao ser no s o grande diferencial, como o grande equalizador, e
todo esforo dever ser feito para que as oportunidades sejam oferecidas maior parte
das crianas.
Esse empenho deve incluir a educao formal, escolar, mas principalmente a no
formal, sobretudo para crianas de 0 a 3 anos, no que se chama de educao inicial. Esse
o perodo decisivo para a estruturao fsica e psquica do indivduo, que lhe oferecer
a possibilidade de um melhor desempenho na vida.
H todo um conjunto de aes com objetivo de favorecer o desenvolvimento infantil
nas etapas iniciais. Para que modifcaes nesse sentido possam ser estabelecidas, ser
necessria uma conscientizao dos vrios setores da sociedade, desde o pblico, pas-
sando pela mudana de atitude das empresas e do conjunto de foras da sociedade civil.
Como j foi enfatizado no ano 2000, por ocasio da 1 Conferncia do Banco Mun-
dial sobre Desenvolvimento Infantil Inicial: Nunca muito cedo para comear a en-
volver-se, mas facilmente poder ser muito tarde. A urgncia dessas aes permanece,
pois continua alto o nmero de crianas em condies marginais e, por outro lado, so
evidentes os benefcios observados em muitos programas nos quais as intervenes fo-
ram realizadas.
A escolha feita pela Fundao Maria Ceclia Souto Vidigal (FMCSV) organizar
programas de interveno para promover o Desenvolvimento Infantil expressa a pre-
ocupao com o tema e signifca uma mobilizao por meio de uma proposta que visa
atender as crianas de modo integral e integrado. Esto sendo implantados, nesse sen-
tido, projetos sociais em municpios de So Paulo, reunindo o setor pblico, os servios
INTRODUO
10
universitrios e as foras da sociedade civil. As aes tm carter intersetorial, favo-
recendo com isso a participao dos servios de sade, educao e bem-estar social e
atuando para que as atenes (no pr-natal, durante o parto e logo aps o nascimento)
incluam os cuidados fsicos e psquicos necessrios promoo das melhores condies
para a criana que est sendo gerada e para seus familiares. Esse atendimento estende-se
at a idade de 3 anos, com os mesmos objetivos.
O Programa Zero a Trs mostra a preocupao da FMCSV em considerar a sade
mental como alicerce indispensvel para a construo de uma sociedade democrtica
com justia, liberdade e respeito pelas diferenas.
A conscincia de que a base da formao biopsicosocial do indivduo est na famlia
e nos primeiros anos de vida faz com que se planeje a concentrao de investimentos e
esforos nessa direo. Busca-se, assim, oferecer nesse perodo as condies mais favo-
rveis possveis para que o ambiente familiar possa ajudar a constituir um ser humano
integral e integrado.
Nessa perspectiva, torna-se imperioso resgatar a famlia como responsvel pelo de-
senvolvimento da pessoa at torn-la sujeito de si mesma, possibilitando sua individua-
o e autonomia, seu senso de respeito ao outro e a si mesma, com esprito de cidadania
e de solidariedade ao sofrimento alheio, e capacitada a lidar de modo responsvel com
a sua prpria vida e com os aspectos sociais e culturais, protegendo-a deste modo da
marginalidade e da violncia.
A elaborao e a implantao desse projeto baseiam-se em reconhecidos conceitos
das neurocincias e da psicanlise sobre Vincularidade nos primrdios da vida humana.
Da contata-se a necessidade de respeitar o binmio de interdependncia mente/corpo
em qualquer ao profltica ou teraputica. Fica claro, tambm, como as relaes afe-
tivas entre me e flho, da gestao at os 3 anos, so importantes para defnir a sade
fsica e emocional de ambos e para ajudar a criana a alcanar sua futura realizao
pessoal e profssional.
As pesquisas da neurocincia vm enfatizando a importncia da gentica e a infun-
cia do ambiente (entorno) na organizao da estrutura psquica do indivduo. Embora
o beb, por fatores hereditrios, tenha tendncia a desenvolver determinados compor-
tamentos, eles passaro a ser modulados pela interveno dos primeiros cuidados (pai e
me) desde os momentos mais precoces da vida.
O modo como esses vnculos forem se estabelecendo determinar a formatao neuro-
biolgica cerebral, com a consequente organizao das redes circuitrias neuronais, como
se fossem aprendizados sucessivos, interdependentes e de complexidade crescente de
tal forma que o mais complexo necessitar da boa organizao dos mais simples para sua
adequada instalao. Serviro como alicerces seguros para o desenvolvimento integral do
indivduo e, mais especialmente, para a sua progressiva maturidade emocional.
Para alcanar esses objetivos, o Programa Zero a Trs enfatiza, em todo o processo, a
interveno profssional mais humanizada na relao com os familiares. A fnalidade
valorizar esses aspectos e criar condies para que desde a gestao os pais possam esta-
belecer uma ligao mais ntima e afetiva com seu beb. Essa postura humanizada deve-
r fazer parte dos cuidados de rotina, iniciando-se no pr-natal, seguindo-se depois no
nascimento e puerprio, mantendo-se nas outras faixas etrias includas no Programa.
Tais cuidados devero estar inseridos entre as atuaes que habitualmente privilegiam
os aspectos relativos a sade fsica, alimentao, higiene etc.
A valorizao dos vnculos afetivos familiares do incio da vida expressa a relevncia
da preocupao em constituir e preservar a condio de humanizao da pessoa, o que
demanda v-la de maneira holstica. Esse ngulo de viso norteia a atitude de todos os
profssionais do projeto envolvidos em cada rea de interveno.
Toda a equipe est consciente de que a aquisio dessa humanizao se d nica e
exclusivamente no contato, na relao com outro. E de que todo ser humano precisa de
outro ser humano para se tornar humano. E de que as caractersticas dessas ligaes
primordiais infuenciaro a instaurao da vida mental e defniro a qualidade da subje-
tividade resultante. Do mesmo modo, gradativamente vo determinar as rotas mais fa-
INTRODUO
11
vorecedoras ou no de desenvolvimento das potencialidades fsicas, cognitivas e afetivas
do individuo, certamente dentro dos limites de sua constituio biolgica.
Os vnculos afetivos iniciais entre me e beb, pai, e eventualmente irmos, dependem
certamente do amor e do carinho espontneos de que so investidos. Porm, embora impres-
cindveis, esses elementos muitas vezes no so sufcientes, demandando um preparo para
que as ligaes aconteam de modo adequado e efciente para o desenvolvimento do beb.
Convm lembrar que, ainda nos tempos atuais, e independentemente da classe so-
cial, costuma ser muito pouco conhecida pelas prprias gestantes e famlias a importn-
cia das transformaes fsicas e psicolgicas da mulher durante a gravidez, do feto e de
ambos aps o nascimento. Alm disso, no dada devida importncia para a necessria
interdependncia da psicodinmica entre eles no incio da vida.
O QUE FAZ A DIFERENA
Uma refexo importante a ser feita por que inmeros projetos de D.I., mesmo os de
boa qualidade e com condies signifcativas de apoio pblico ou privado, encontram
difculdades de implantao e de continuidade e, com certa frequncia, fracassam.
Acreditamos que o insucesso esteja ligado nfase dada transmisso terica e ra-
cional dos conhecimentos, privilegiando os aspectos fsicos e objetivos do empreendi-
mento, em detrimento da vivncia emocional nos diferentes vnculos, que deve permear
toda a implantao do projeto. Desde a etapa inicial de capacitao at todo e qualquer
contato que os diversos profssionais venham a estabelecer com a me, o beb e a famlia
comeando pela gestao, passando pelo parto e perodo perinatal at o 3 ano de vida
, deve estar presente a considerao pelos momentos que propiciam contato concreto,
aparente, objetivo da realidade externa e fazem parte da realidade interna do outro ser
humano que pertence relao (seu estado emocional, seus sentimentos e anseios, suas
angstias, expectativas, seus medos, suas fantasias, suas idealizaes sobre as vivncias
relativas maternidade, criao de flhos e ao contexto familiar).
Nossa base a convico de que qualquer contedo a ser transmitido, seja no contato
com os profssionais includos nos projetos ou na relao direta destes com me/beb/
famlia, deve levar em conta a singularidade daquele vnculo e as condies e necessida-
des emocionais que vigoram naquele encontro.
Em decorrncia da convico de que seja esta a abordagem de sustentao do Pro-
grama Zero a Trs, elegemos como eixo organizador terico e operativo o conceito de
Continncia, que abrange o que foi descrito anteriormente. Por Continncia entende-se
a qualidade intrnseca potencial do vnculo afetivo de um modo geral, a ser desenvol-
vida como espao na relao para o acolhimento dos estados emocionais pertinentes a
determina situao. Particularmente, na relao afetiva me/beb, a Continncia uma
condio da funo materna de estar presente afetivamente e dando acolhimento ao
flho em suas demandas emocionais.
Haver Continncia num determinado vnculo signifca que existe, antes de tudo,
uma escuta sensvel, uma ateno ao que est sendo vivenciado emocionalmente pelo
outro. Inclui uma atitude franca e genuna de:
Esclarecimento (sobre o contedo objetivo necessrio a ser transmitido tanto aos
profssionais quanto destes me, ao flho e ao pai);
Compreenso (em relao ao contexto emocional presente e tambm ao contexto
relacional signifcativo ligado famlia nuclear da gestante, famlia de origem ou,
no caso de capacitao, da situao vivida pelos profssionais e suas demandas);
Acolhimento com segurana e permanncia (atitude amorosa de sustentao afetiva,
considerao e respeito pela dor do outro, e disponibilidade para ajudar na elabora-
o dos confitos).
Esse modelo de Continncia, no sentido de poder conter, dar guarida e ajudar a
sustentar a realidade emocional presente, s pode acontecer de fato numa experincia
INTRODUO
12
emocional vivenciada. Ou seja, o aprendizado, seja qual for, acontece pela prpria si-
tuao vivida o aprendizado pela experincia. Que ser justamente aquela apren-
dizagem que se faz com sentido, com signifcado, e que somente assim poder ser
assimilada e transmitida.
Coerente com o modelo adotado, a condio de continncia deve ser buscada ou
estar disponvel em todos os vnculos do processo e estar presente em todas as etapas,
comeando pela capacitao.
Tambm quanto aos profssionais se procura, com a prpria experincia de serem
acolhidos em sua singularidade de demandas emocionais, que aprendam com a experi-
ncia e possam ser efetivamente acolhedores com as gestantes. Estas, por sua vez, ao vi-
venciar isso tambm podero oferecer acolhimento ao seu beb, porque haver mais do
que uma orientao sendo passada, haveria transformao pessoal, o que ser decisivo
para o desenvolvimento benigno do beb.
Trata-se de um modelo que se replica, porque ter um signifcado vivenciado, e nisso
consiste seu diferencial. E, esperamos, tambm suas possibilidades de xito.
um grande desafo, que demanda ousadia e extrema responsabilidade, ingredientes
indispensveis quando se busca o que se considera essencial e verdadeiro.
Para trabalhar com desenvolvimento infantil, consideramos ser necessrio abordar o
cuidado desde o perodo pr-natal. Portanto, preciso discutir a maternidade, ou, mais pre-
cisamente, os sentidos da maternidade e da famlia para os grupos que so objeto de nossa
interveno. Assim, ainda que seja fundamental cuidar da dimenso orgnica, dos acon-
tecimentos fsiolgicos da gravidez e do parto, consideramos importante abordar o tema
como fenmeno historicamente construdo e produto de construes sociais. Ao aceitar
plenamente o carter histrico da maternidade, destacamos, porm, que, assim como so
mltiplas as histrias das mulheres que vivenciam a gravidez e mltiplos os sentidos dados
para a maternidade dado que as experincias so singulares , estas so marcadas por se-
melhanas referentes linguagem social prpria dos grupos aos quais pertencem.
Historicamente, a valorizao da maternidade acompanha as mudanas de atitudes
em relao criana, que comeou a reinar nos lares. Nesse processo, o amor materno
se naturalizou e a maternidade, se por um lado passou a ser considerada vocao natural
da mulher, por outro foi revestida de um aspecto mstico, divino, que contribuiu para a
criao, no imaginrio popular, da fgura da santa mezinha.
Parece-nos necessrio tambm destacar que a valorizao da maternidade como a
principal funo social da mulher uma ideia que persiste em vrios extratos sociais e
que parece ser especialmente forte nas chamadas camadas populares. O que explica,
em parte, o fato de mulheres que engravidaram em situao adversa e sem planejamento
qualifcarem o evento como algo maravilhoso e muito vinculado com um projeto de
realizao pessoal.
Assim, quando uma mulher suspeita estar grvida, ou encontra-se nos primeiros
dias/semanas da confrmao da gravidez no primeiro trimestre da gestao , e vive
a ambivalncia de sentimentos caracterstica do perodo, difcilmente encontrar espao
junto sua rede familiar ou nos servios de sade para falar de suas dvidas, suas fanta-
sias e seus medos relacionados gestao, pois ter de confrontar seus sentimentos com
as expectativas sociais de que se sinta plena e realizada.
Portanto, quando propomos a Continncia como eixo estruturante de nossa inter-
veno, fundamental que os servios de sade garantam espao adequado para o aco-
lhimento emocional da gestante desde o primeiro trimestre gestacional.
Consideramos que o acolhimento na fase inicial que propiciar gestante ter condi-
es emocionais para aderir a outras atividades, bem como estar disponvel para receber
as informaes sobre as modifcaes corporais, os cuidados com ela prpria e com o
futuro recm-nascido.
Esperamos que os servios de sade passem do pr-natal convencional para o pr-
-natal abrangente, o que signifca dar ateno aos aspectos biopsicossociais da gestante
e valorizar sua rede de apoio social (parceiro, familiares, amigos), bem como aceitar os
diversos arranjos familiares que podero ser apresentados aos servios.
INTRODUO
13
A SADE INTEGRAL
DA CRIANA
1
Introduo
Planejamento e desenvolvimento
de aes intersetoriais
Acolhimento
Assistncia integral
Atuao em equipe
Avaliao da assistncia prestada
Linhas de cuidado
Referncias bibliogrfcas
Sandra Regina Souza
A SADE INTEGRAL DA CRIANA
15
INTRODUO
Os primeiros anos de vida da criana so essenciais para seu desenvolvimento fsico,
emocional, cognitivo e cultural.
O investimento na primeira infncia a melhor maneira de reduzir as desigualda-
des, enfrentar a pobreza e construir uma sociedade com condies sociais e ambien-
tais sustentveis.
A promoo da sade integral da criana e o aprimoramento das aes de preveno
de agravos e assistncia so objetivos que, alm de reduzirem a mortalidade infantil,
apontam para o compromisso de se prover qualidade de vida. Assim, ela poder crescer
e desenvolver todo o seu potencial (BRASIL, 2008 e BRASIL, 1990).
Alguns estudos mostram que, com investimento em creches e pr-escolas, aumenta
em 18% o poder de compra dessas crianas quando adultas. Tambm melhoram a sua
escolaridade e a chance de colocao no mercado de trabalho (UNICEF, 2008).
A organizao de uma rede integrada de assistncia se baseia nos princpios garan-
tidos na Constituio Federal, no Estatuto da Criana e do Adolescente e no Sistema
nico de Sade. So eles: o direito de acesso aos servios de sade, hierarquizados e com
enfoque no indivduo e na sua assistncia, garantindo atendimento adequado e equi-
dade. Deve contemplar o processo de trabalho integrado entre ateno bsica, ateno
especializada, servios de urgncias, aes complementares de assistncia (assistncia
farmacutica, apoio diagnstico) e ateno hospitalar. Tambm integram o processo
aes intersetoriais, que envolvem creches e abrigos para o grupo etrio de 1 a 36 meses,
assim como aes para controle das injrias, promoo da segurana e criao de rede
promotora da paz. Assumindo o desafo da conformao de uma rede nica integrada
de assistncia criana, ser apresentada a linha de cuidado integral da sade, com a
identifcao das aes prioritrias e as estratgias que devem nortear a ao das unida-
des de sade e de educao. Isso visa o cumprimento dos objetivos de promover a sade,
reduzir a morbimortalidade e fomentar nveis ideais de desenvolvimento infantil.
PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO DE AES
INTERSETORIAIS
Aproximadamente 11,5 milhes de crianas 56% dos brasileiros de at 6 anos de idade
vivem em famlias com renda mensal per capita inferior a salrio mnimo por ms,
segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 2006 (BRASIL, 2008).
Impossvel falar em promoo da sade e do desenvolvimento infantil e ignorar o
contexto no qual a criana nasceu e vive: famlia, casa e comunidade (FIGUEIRA, 2006).
Os neurocientistas vm mostrando que durante o processo de desenvolvimento, co-
meando na vida intrauterina, o crebro infuenciado por condies ambientais. Isso
inclui modo de criao, cuidado e estmulos que o indivduo recebe. O funcionamento
cerebral depende da passagem rpida e efciente de sinais de uma parte do rgo a outra.
Os neurnios fazem conexes sinpticas com outras clulas. Esses processos, essenciais
para o aprendizado, unem-se para formar os circuitos neurais. Quando uma pessoa in-
terage com o meio, novos estmulos correm por esses caminhos, implicando um aumen-
to muito rpido na produo das sinapses durante os trs primeiros anos de vida.
O crebro humano tem a incrvel capacidade de moldar-se de maneiras diferentes
em resposta s experincias. Ele pode mudar, por exemplo, para o modo de resoluo de
problemas, o que acontece principalmente na primeira infncia. Como o rgo se adap-
ta, so muitas as oportunidades para incentivar, promover e apoiar o desenvolvimento
das crianas (SHORE, 2000).
O cuidado inicial e a criao tm impacto decisivo em como as pessoas formam a
capacidade de aprendizado e o controle emocional. As maneiras como os pais, as fam-
lias e outros cuidadores relacionam-se com as crianas pequenas e respondem a elas,
16
assim como a mediao que fazem entre a criana e o ambiente, afetam diretamente os
caminhos neurais.
Uma ligao forte e segura com um cuidador carinhoso parece ter uma funo bio-
lgica protetora contra traumas e o estresse.
Assim, parece estratgico considerar o modelo socioecolgico de Uri Bronfenbren-
ner (BRONFENBRENNER, 1996) na construo de estrutura para promover sade e
desenvolvimento infantil. O autor conceitua a ecologia do desenvolvimento humano
como o estudo cientfco da acomodao progressiva mtua entre um ser humano ativo
e as propriedades mutantes dos ambientes imediatos em que a pessoa em desenvolvi-
mento vive (ibid).
Modelo grfco simplifcado:
CASA
ESCOLA
COMUNIDADE
MUNICPIO
Defnindo-se as prioridades para a sade e o desenvolvimento da populao infantil
local, e estabelecendo-se as interfaces com a articulao das diversas polticas sociais e
iniciativas implementadas no municpio e nas unidades de sade e educao, as inter-
venes para resoluo dos diversos problemas vo se tornar efcazes.
Deve-se pensar a sade e o desenvolvimento da criana envolvendo o maior nmero
de equipamentos pblicos ou privados disponveis (FIGUEIRA, 2006). A intersetoriali-
dade pressupe a defnio de objetivos comuns, para os quais cada setor contribui com
as suas especifcidades, articulando ou produzindo novas aes. Esse conceito desperta
para a necessidade de participao da unidade de sade e educao nas redes sociais
locais, que se constituem na defesa dos direitos infantis.
ACOLHIMENTO
A porta do sistema de promoo de sade e desenvolvimento infantil deve estar sem-
pre aberta para receber a criana e sua famlia. Isso s alcanado com a adequada orga-
nizao em rede dos equipamentos de sade e educao da comunidade e do municpio.
17
Implica receber a famlia que leva o flho para o servio de sade com disponibili-
dade para atendimento, defnindo o encaminhamento mais adequado para a resoluo
das situaes identifcadas. Deve-se adotar o acolhimento como uma atitude, evitando
fazer desse processo uma prtica burocrtica, que distancia o usurio do servio que
est procurando. A Ateno Bsica (unidade/equipe) assume o paciente, estabelecendo
compromisso e responsabilidade sobre suas necessidades de sade e desenvolvimento. A
consulta mdica no deve ser a nica proposta de abordagem da criana. Toda a equipe
deve acompanhar o problema do usurio, potencializando-se a capacidade de resposta e
interveno. So, dessa forma, encaminhadas para a consulta mdica apenas as crianas
que dela necessitam.
ASSISTNCIA INTEGRAL
Contempla todas as aes de sade e educao adequadas para gerar resposta satisfatria
na produo do cuidado e na promoo de sade e desenvolvimento da criana. No se
restringe apenas s demandas apresentadas e, sempre que possvel, envolve toda a comu-
nidade. Compreende, ainda, a integrao entre todos os servios de sade: desde a ateno
bsica integrada rede de creches e famlia at a ateno hospitalar de maior complexida-
de, passando pelo cuidado especializado, com apoio diagnstico e teraputico.
ATUAO EM EQUIPE
Articulando o conhecimento e as intervenes nas unidades de sade e nas creches,
promove-se o trabalho solidrio e compartilhado, gerando uma resposta qualifcada s
necessidades de sade e educao da criana.
AVALIAO DA ASSISTNCIA PRESTADA
O monitoramento e a avaliao da assistncia prestada devem ser aes permanentes
para identifcar eventuais problemas. Assim, possvel fazer ajustes no planejamen-
to da assistncia, alcanando melhores resultados, com incremento nas relaes de
custo-efetividade.
LINHAS DE CUIDADO
1. CUIDADOS GERAIS
Na perspectiva do cuidado, podemos defnir a ateno sade e educao como um
processo baseado na valorizao de cada pessoa no seu contexto, ou seja, no seu lugar e
no seu tempo.
O cuidado em sade e desenvolvimento demanda viso integral do usurio em todos
os aspectos de sua vida: emocional, social, cultural e biolgico. Para tanto, so necess-
rios: atitude acolhedora, disponibilidade para escuta atenta e olhar generoso, possibili-
tando o estabelecimento de vnculo com os profssionais e com o servio, levando a res-
ponsabilizao sobre o cuidar. As linhas de cuidado pressupem assistncia em equipe
para que os diferentes saberes gerem uma viso global da criana, possibilitando respos-
tas mais amplas em promoo da sade e desenvolvimento e/ou melhoria na qualidade
18
de vida. Da mesma maneira, preciso uma viso integral da rede de assistncia, poten-
cializando os recursos disponveis para oferecer a resposta mais adequada e completa
necessidade do usurio. A organizao da assistncia de sade e desenvolvimento em
linhas de cuidado serve como uma estratgia para superao de incongruncias entre os
nveis de ateno em sade e desenvolvimento (como o distanciamento entre a ateno
bsica e a ateno hospitalar). Assim, garante a continuidade do cuidado integral, desde
as aes de promoo s de tratamento e reabilitao, com um fuxo gil e oportuno em
cada nvel de ateno (primria, secundria e terciria), com referncia e contrarrefern-
cia responsvel, at a recuperao completa do indivduo.
A Caderneta da Criana Passaporte da Cidadania (BRASIL, 2006), documento pro-
posto e adotado pelo Ministrio da Sade, indispensvel para o registro do crescimento
e do desenvolvimento, assim como o histrico de sade e doena. O uso da caderneta
e o seu correto preenchimento so importantes para a ligao entre os diferentes nveis
de assistncia e entre os diferentes cuidadores na famlia, na comunidade, nas escolas,
creches e nos servios de sade.
2. INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno tema fundamental para a garantia da sade e do desenvolvi-
mento da criana. Traduz-se na edifcao de trs importantes pilares erguidos sob a
tica da promoo, da proteo e do apoio ilimitado e reforado mulher, comeando
no incio da gestao. Iniciar bem a vida fundamental. Isso s pode acontecer se hou-
ver condio favorvel para a prtica da alimentao saudvel acompanhada pela afeti-
vidade e pelo bem-estar, proporcionados pela amamentao. So inmeras, inegveis e
inquestionveis as vantagens para a criana, sua me, a famlia e a sociedade.
A amamentao, quando praticada de forma exclusiva at os 6 meses e complemen-
tada com alimentos apropriados at os 2 anos de idade ou mais, demonstra grande po-
tencial transformador no crescimento, no desenvolvimento e na preveno de doenas
na infncia e idade adulta. As evidncias cientfcas comprovam que o leite humano pro-
porciona um melhor desenvolvimento infantil. Por essas e outras razes, prioridade
empreender vrias aes de promoo do aleitamento.
Dependendo do momento histrico e da intencionalidade atribuda ao ato de ama-
mentar, os aspectos relacionados natureza e cultura, ou seja, biologia e sociedade,
ora se separam, ora se mesclam.

Considerar o aleitamento materno um hbrido nature-
za-cultura tem demonstrado ser uma boa estratgia para a criao, o desenvolvimento e
a implementao de vrias aes de promoo da amamentao.
Estudos importantes vm sendo realizados desde 1998 por Venncio e Cols a partir
da verifcao de inqurito epidemiolgico sobre amamentao em campanhas de vaci-
nao. Em uma pesquisa publicada em 2003 (VENNCIO, 2003), os autores evidenciam
que alguns grupos poderiam ser priorizados pelos programas de incentivo. Em relao
amamentao exclusiva, verifcou-se que mes com baixa escolaridade, adolescentes e
primparas constituem categorias de risco para introduo de outros alimentos. O fato
de a me trabalhar no apresentou signifcncia quando analisado em conjunto com
outras variveis. A verifcao dos fatores associados ao aleitamento materno em meno-
res de 1 ano mostrou que o trabalho informal e o desemprego infuenciam no desmame
precoce. J a escolaridade e a idade da me no so fatores signifcantes. Alm disso,
concluiu-se que o fato de o beb nascer em um Hospital Amigo da Criana (HAC), reco-
nhecido por cumprir os Dez passos para o sucesso do aleitamento materno propostos
pela OMS/UNICEF (WORLD HEALTH ORGANIZATION e Unicef, 1989) pode ter um
impacto signifcativo na prtica do Aleitamento Materno Exclusivo (AME) e do Aleita-
mento Materno (AM). Mais que isso: nascer em um municpio que tem pelo menos um
HAC mostrou associao signifcativa com o AME e com o AM, o que leva hiptese
de que tipo de instituio de sade pode ser disseminador de aes de incentivo ama-
mentao (VENNCIO, 2003).
19
O impacto da iniciativa HAC foi bem documentado em Santos (SP), onde se veri-
fcou que a mdia da durao da amamentao de crianas exclusivamente com leite
materno era duas vezes maior no terceiro ms de vida entre bebs nascidos em um dos
hospitais HAC em relao a nascimentos em um hospital sem programa de aleitamen-
to (ibid).
Estmulo ao aleitamento materno nas unidades bsicas de sade pr-natal:
As equipes de ateno bsica devem estar capacitadas para acolher precocemente a ges-
tante, garantindo orientao apropriada quanto aos benefcios da amamentao para a
me, a criana, a famlia e a sociedade. A abordagem durante o pr-natal fundamental
para o incio de um processo para que a mulher receba e se aproprie de informaes
sobre como o leite produzido, a importncia da amamentao precoce e sob livre de-
manda. Ser importante enfatizar a necessidade do alojamento conjunto, os riscos do
uso de chupetas, mamadeiras e qualquer tipo de bico artifcial. Tambm merecem nfase
orientaes quanto ao correto posicionamento da criana e pega da arola, como reali-
zar a ordenha manual do leite, como guard-lo e/ou do-lo, como superar difculdades
ingurgitamento mamrio, por exemplo , oferecendo apoio emocional e estimulando a
troca de experincias, com tempo para ouvir suas dvidas, preocupaes e difculdades
(BRASIL, 2004). Assim, ajuda-se a aumentar sua autoconfana para a capacidade de
amamentar, envolvendo os familiares e a comunidade no processo. As atividades de pro-
moo, proteo e apoio ao aleitamento materno podem ser realizadas individualmente
ou em grupo, aproveitando cada oportunidade de encontro com a mulher, otimizando o
tempo na sala de espera e envolvendo diferentes profssionais (WORLD HEALTH OR-
GANIZATION e UNICEF, 2003).
As creches tambm precisam ser includas na abordagem desse tema, a partir de dis-
cusso da manuteno da amamentao depois que a me se separa do lactente durante
as horas de trabalho, deixando-o aos cuidados das educadoras.
Mais confante e com vnculo estabelecido com os servios de sade e educao, au-
menta a chance de continuidade do aleitamento materno quando a mulher voltar ao
trabalho e o beb for para a creche.
Estmulo ao aleitamento materno na sala de parto e maternidade:
Considerando o fato de que, no Brasil, a maioria dos partos acontece em ambiente hos-
pitalar, essa uma grande oportunidade de promover, proteger e apoiar o aleitamento
materno.
Toda equipe de sade que presta cuidados s mes e aos bebs deve ser habilitada
para o adequado acolhimento mulher em trabalho de parto e seu acompanhante e
capacitada para a execuo de prticas de promoo, proteo e apoio ao aleitamento
materno. O curso de Manejo em Aleitamento Materno OMS/Unicef (WORLD HE-
ALTH ORGANIZATION e UNICEF) um instrumento importante e amplamente
utilizado para capacitar as equipes das maternidades para o manejo clnico dirio da
amamentao.
Os profssionais capacitados devem estar aptos a:
Ajudar e apoiar as mes para que tenham a possibilidade de iniciar a amamentao
na primeira hora aps o parto e oferecer o alojamento conjunto por 24 horas, do nas-
cimento at a alta, para garantir que me e beb no se separem desnecessariamente,
Estimular a amamentao sob livre demanda,
No oferecer nenhum alimento ou lquido alm do leite materno a bebs alimentados
ao peito, exceto em casos indicados pelo mdico,
No dar bicos artifciais ou chupetas a bebs alimentados ao peito,
Ensinar as mes como amamentar e como manter a amamentao caso necessitem
ser separadas de seus flhos,
Encorajar a formao de grupos de apoio amamentao, alm de praticar a obser-
vao e avaliao da mamada em todas as oportunidades em que esto sendo avalia-
das a me e/ou a criana.
20
A iniciativa Hospital Amigo da Criana objetiva estimular e certifcar as instituies
que adotam tais prticas.
Estmulo ao aleitamento materno aps a alta da maternidade:
Os bebs e suas mes permanecem por aproximadamente 48 horas nas maternidades.
Mesmo considerando uma tima assistncia ao aleitamento materno realizada pela
equipe do hospital, na volta para casa que precisamos concentrar esforos, pois o
aleitamento materno ser estabelecido na interao real entre a cultura e o ambiente.
A visita domiciliar dos agentes comunitrios de sade, no ltimo ms de gestao e na
primeira semana de vida da criana, a participao em um grupo de apoio e o vnculo com
os profssionais na unidade bsica de sade, no banco de leite humano ou em ambulatrios
de amamentao so aes prioritrias de vigilncia sade da me e do beb e de fun-
damental importncia. O Ministrio da Sade sugere a Primeira Semana Sade Integral,
quando todo recm-nascido deve ser acolhido na unidade bsica de sade para checagem
dos cuidados tanto na primeira semana de vida quanto um ms aps o nascimento, perodo
em que ocorre a maioria dos problemas que levam ao desmame precoce. A equipe de cui-
dados deve estar atenta para ouvir a me ou seus familiares, evitando julgar o que por acaso
esteja sendo feito de errado, elogiando o que for certo e sugerir formas de corrigir o errado,
sem dar ordens. Vale avaliar e observar a mamada e reforar as orientaes dadas no pr-
-natal ou na maternidade, priorizando a importncia do aleitamento materno exclusivo por
6 meses e a complementao com os alimentos da famlia at os 2 anos de idade ou mais.
Proteo legal ao aleitamento materno e mobilizao social:
Os profssionais, servios e gestores da sade devem estar atentos s recomendaes da
Conveno dos Direitos Humanos, especifcamente Conveno dos Direitos da Criana,
de 1989, e ao Estatuto da Criana e do Adolescente, que garantem aos pais o direito de
orientao quanto alimentao saudvel e correta de seus flhos. Igualmente, todos de-
vem estar atentos para o respeito Constituio Federal, que garante s purperas 120 dias
de licena maternidade, sem prejuzo do emprego e salrio e, ainda, o direito da nutriz,
ao voltar ao trabalho, de parar uma hora por dia, podendo ser parcelada em duas de meia
hora, para amamentar seu prprio flho at os 6 meses de idade. J a Norma Brasileira de
Comercializao de Alimentos para lactentes e crianas da primeira infncia e a portaria
MS 2.051 (BRASIL, 2001) protegem o aleitamento materno das estratgias de marketing
usadas pelas indstrias que vendem produtos que interferem na amamentao. A Semana
Mundial da Amamentao Primeira Semana de Agosto, a Iniciativa Hospital Amigo da
Criana, o Dia Nacional de Doao de Leite Humano e outras iniciativas locais devem ser
estimuladas. Assim, vo melhorar a prtica do aleitamento materno, difundindo informa-
es e articulando os gestores e todos os segmentos da sociedade.
Banco de leite humano:
O banco de leite humano funciona como um centro de promoo, proteo e apoio ao
aleitamento materno. Serve para apoiar as mulheres que desejam amamentar seus flhos;
nesse processo, alm de conseguir prolongar o aleitamento, muitas descobrem ou apren-
dem a identifcar o excesso de leite e se tornam doadoras. O leite humano pasteurizado
no Brasil seguro e atende, prioritariamente, os recm-nascidos prematuros e/ou os que
por algum motivo necessitam de internao em unidades neonatais. Essa rede deve ser
divulgada para ampla utilizao pela populao e contribuio para aumento dos ndi-
ces de aleitamento no pas (ALMEIDA, 1999).
3 - INCENTIVO E QUALIFICAO PARA ACOMPANHAR O CRESCIMENTO
E DESENVOLVIMENTO (CD)
Ao nascer, o beb deve receber a Caderneta de Sade da Criana (BRASIL, 2006), de pre-
ferncia ainda na maternidade. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
21
faz parte da avaliao integral sade da criana (0 a 6 anos), que inclui o registro, nesse
documento, do peso, da estatura, do desenvolvimento, da vacinao e de intercorrn-
cias, o estado nutricional, bem como orientaes a me/famlia/cuidador sobre a ateno
com a criana (alimentao, higiene, vacinao e estmulos) em todo atendimento.
A equipe de sade deve se preparar para esse acompanhamento, identifcando casos
de risco, fazendo busca ativa de crianas faltosas ao calendrio do crescimento, detec-
tando e abordando adequadamente as alteraes na curva de peso e no desenvolvimento
neuropsicomotor. O seguimento objetiva estreitar e manter o vnculo da criana e da
famlia com os servios de assistncia, propiciando oportunidades de abordagem para a
promoo de sade e desenvolvimento, de hbitos de vida saudveis, vacinao, preven-
o de problemas e agravos, alm de prover o cuidado em tempo oportuno.
4 - ALIMENTAO SAUDVEL E PREVENO DE SOBREPESO
E OBESIDADE INFANTIL
Uma alimentao saudvel inicia-se com o aleitamento materno. Alm desse incentivo
e apoio, a equipe de sade deve orientar a transio da amamentao para a introduo
de um regime complementar (incio do desmame), por se tratar de um momento crtico
tanto para o beb como para a me, em que os distrbios nutricionais acontecem. A
avaliao e orientao para hbitos alimentares saudveis devem fazer parte de todo o
atendimento da criana, no apenas no calendrio de acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento e nas intercorrncias, mas em atividades de promoo na creche.
A abordagem da criana deve destacar os hbitos alimentares como um meio efcien-
te de promoo da sade, controle dos desvios nutricionais e preveno de doenas, na
infncia e na futura vida adulta, como as defcincias nutricionais, as doenas crnicas,
o sobrepeso e a obesidade (WORD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Nos municpios, destacam-se as aes de Vigilncia Alimentar e Nutricional, in-
cluindo avaliao de consumo de comida, alm da identifcao e priorizao do atendi-
mento das famlias e crianas em programas de transferncia de renda ou de distribui-
o de alimentos disponveis.
5 - COMBATE DESNUTRIO E ANEMIAS CARENCIAIS
s equipes de assistncia cabe incentivar aes de promoo sade e preveno da
desnutrio. So exemplos a orientao alimentar, o acompanhamento pr-natal, o in-
centivo ao aleitamento materno e a orientao no desmame. Vale enfatizar o acompa-
nhamento do crescimento e desenvolvimento, o uso do ferro profltico e vitaminas para
recm-nascidos prematuros e de baixo peso, suplementao de vitamina A em reas
endmicas, suplementao para gestantes desnutridas, nutrizes e crianas em risco nu-
tricional. Os agentes devem estar prontos para avaliar o Carto da Criana em todos os
atendimentos, promover atividades educativas, identifcar e captar gestantes desnutri-
das, crianas em risco nutricional e/ou desnutridas, realizar acompanhamento e trata-
mento segundo protocolo especfco, manter arquivo atualizado de crianas cadastradas
e pesquisar faltosos ao calendrio de acompanhamento proposto.
ainda papel das equipes de sade, em colaborao com educadoras das creches,
identifcar as necessidades e priorizar o atendimento das famlias e crianas em progra-
mas de transferncia de renda ou de distribuio de alimentos disponveis.
6 IMUNIZAO
Os avanos que ocorrem na imunologia e na biologia molecular permitem a descoberta de
novas vacinas que tendem a ser, com o tempo, incorporadas ao calendrio bsico.
22
Mesmo com os avanos no controle das doenas imunoprevenveis na ltima dca-
da erradicao da febre amarela urbana, da varola e da poliomielite e eliminao da
circulao autctone do vrus do sarampo , muito deve ser feito para se atingir a meta
de vacinar no mnimo 95% das crianas que nascem a cada ano. Isso alm de atingir um
alto percentual de municpios com cobertura vacinal adequada por estado, garantindo
assim a interrupo da circulao dos agentes etiolgicos das enfermidades imunopre-
venveis. Para atingir essas metas, precisa-se:
Estimular o processo de educao e promoo de sade;
Realizar a vacinao de mulheres em idade frtil com a dupla adulto e trplice viral;
Fazer a vacinao contra hepatite B na faixa etria de at 19 anos;
Realizar a vacinao de gestantes com a vacina dupla adulto em casos de ausncia de
esquema vacinal, esquema vacinal incompleto ou completado h mais de cinco anos;
Completar esquema com a dupla adulto e trplice viral no ps-parto e ps-aborto, se
o esquema vacinal no estiver concludo;
Realizar o esquema de vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida
do recm-nascido. Ressalta-se a necessidade de aplicao de imunoglobulina anti-
-hepatite B para recm-nascidos de me HBs Ag positivo tambm nas primeiras 12
horas de vida do beb;
Realizar vacinao com o BCG ID, de preferncia na maternidade, atingindo cober-
tura de 90% das crianas;
Completar o esquema bsico de vacinao da criana, atingindo 95% da populao
menor de 1 ano vacinada contra poliomielite (VOP), ttano, coqueluche, diferia e
hemflos B (tetravalente) e hepatite B; 95% da populao com 1 ano vacinada contra
rubola, caxumba e sarampo (trplice viral);
Vacinar 100% da populao menor de 1 ano nos municpios de rea endmica e de
regies de transio contra febre amarela.
importante ressaltar que o protocolo de imunizao deve respeitar no s as evidn-
cias cientfcas como as possibilidades de aquisio das vacinas em cada localidade.
Para reduzir as taxas de morbimortalidade das doenas imunoprevenveis, impor-
tante conhecer a situao dessas enfermidades. Para isso, as doenas prevenveis com
imunizao (como poliomielite, hepatite B, sarampo, rubola, caxumba, ttano, coque-
luche e diferia) devem ser notifcadas imediatamente pela equipe de sade, para se tra-
arem medidas de preveno e controle.
A unidade de sade deve garantir o funcionamento contnuo da sala de vacina, sem
restrio de horrios, para no se perder a oportunidade de imunizar toda a populao.
As equipes de sade e as educadoras das creches precisam se organizar para acompa-
nhar a cobertura vacinal das crianas de sua rea, realizar o controle e a busca ativa de
faltosos pelo arquivo de vacinao com a segunda via do carto.
Calendrio Bsico de Vacinao da Criana
1
(Ministrio da Sade)
IDADE VACINAS DOSES
DOENAS
EVITADAS
Ao nascer BCG-ID Dose nica
Formas graves de
tuberculose
Vacina contra
hepatite B1
1 dose Hepatite B
1 ms
Vacina contra
hepatite B
2 dose Hepatite B
1. BRASIL. Ministrio
da Sade. Caderneta da
Criana: Passaporte da
Cidadania. Braslia, 2006
23
2 meses
VORH (vacina
oral de rotavrus
humano) 2
1 dose
Diarreia por
Rotavrus
VOP (vacina oral
contra plio)
1 dose
Poliomielite
(paralisia infantil)
Vacina tetravalente
(DTP + Hib) 3
1 dose
Difteria, ttano,
coqueluche,
meningite e outras
infeces causadas
pelo Haemophilus
infuenza tipo b
4 meses
VORH (vacina
oral de rotavrus
humano) 4
2 dose
Diarreia por
Rotavrus
VOP (vacina oral
contra plio)
2 dose
Poliomielite
Vacina tetravalente
(DTP + Hib)
2 dose
Difteria, ttano,
coqueluche,
meningite e outras
infeces causadas
pelo Haemophilus
infuenzae tipo b
6 meses
VOP (vacina oral
contra plio)
3 dose
Poliomielite
Vacina tetravalente
(DTP + Hib)
3 dose
Difteria, ttano,
coqueluche,
meningite e outras
infeces causadas
pelo Haemophilus
infuenzae tipo b
Vacina contra
hepatite B
3 dose Hepatite B
OBS: CONSULTAR O CALENDRIO DE VACINAO VIGENTE EM CADA ESTADO.
7 - ATENO S DOENAS PREVALENTES
Destaque para as diarreias; sflis e rubola congnitas; ttano neonatal; HIV/Aids e do-
enas respiratrias/alergias.
As doenas diarreicas e respiratrias so graves problemas para a criana e, quando
associadas desnutrio, colocam em risco a sua vida. As enfermidades respiratrias
so o primeiro motivo de consulta em ambulatrios e servios de urgncia. Isso exige
capacitao das equipes de sade para uma ateno qualifcada, com continuidade, da
assistncia at a resoluo completa dos problemas, evitando internao hospitalar des-
necessria e, posteriormente, a morte por esse motivo. A pneumonia um dos princi-
pais males da infncia e a segunda causa de bitos em menores de 1 ano. A asma e sua
associao com alergia e pneumonia merecem ateno especial, seja por ser uma das
principais causas de internao e procura em servios de urgncia ou pela interferncia
na qualidade de vida. As parasitoses intestinais seguem com prevalncia signifcativa
na infncia, interferindo no desenvolvimento adequado, o que demanda, junto com a
doena diarreica, aes intersetoriais integradas e promotoras de acesso gua tratada e
esgotamento sanitrio, alm de tratamento adequado.
24
A estratgia de Ateno s Doenas Prevalentes na Infncia (ORGANIZACIN PA-
NAMERICANA DE LA SALUD, 2004) uma importante ferramenta para a identifca-
o de sinais de risco e qualifcao do manejo dos casos. Ela no deve ser negligenciada
nem nas grandes cidades, onde h maior oferta de servios de pronto-socorro e pronto
atendimento, pois as desigualdades no acesso aos servios ainda no foram superadas.
As aes em DST/HIV/Aids voltadas para crianas objetivam, primordialmente,
diminuir o risco da transmisso do HIV e da sflis da me para o flho (transmisso
vertical). Para tal, so disponibilizados exames sorolgicos, tratamento e proflaxia ade-
quados durante a gestao (pr-natal), no parto e no puerprio. A populao deve estar
ciente sobre o risco da transmisso vertical e de suas consequncias, assim como sobre
o direito a exames e tratamento. O pr-natal fundamental para a gestante, que ser
orientada a realizar exames que possam prevenir doenas nos bebs, entre elas sflis e
HIV/Aids, sob o seu consentimento e direito ao sigilo do resultado. A gestante soropo-
sitiva tem direito a medicamentos e, quando tratada adequadamente, possui maiores
chances de dar luz um beb saudvel.
Se ela no fez o pr-natal ou se no h a informao sobre sua condio sorolgica,
importante que, na hora do parto, se realize o teste rpido para o HIV. Tambm preciso
fazer testes confrmatrios para a sflis, a fm de que se intervenha efetivamente para a
reduo da transmisso vertical dessas doenas, como tambm do desenvolvimento de
sequelas tardias da infeco congnita, sempre aps aconselhamento e consentimento.
O recm-nascido de me soropositiva para HIV deve receber quimioproflaxia ime-
diatamente aps o nascimento e durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias). O
aleitamento materno contraindicado, mas deve-se garantir o suprimento da frmula
lctea infantil por seis meses. A me tem de receber inibidores de lactao. O acompa-
nhamento em servio de sade para crianas expostas ao HIV tambm necessrio. O
beb deve ter alta da maternidade com consulta agendada nesse servio, em que ser
seguido o fuxograma para utilizao de testes, de acordo com orientao do Ministrio
da Sade. direito de toda criana soropositiva ter acesso ao tratamento com antirre-
trovirais. O uso desses medicamentos prolonga signifcativamente a sobrevida e retarda
o desenvolvimento clssico da Aids. Todo ato de discriminao deve ser veementemente
repelido e denunciado.
A transmisso vertical do HIV, da sflis e da rubola congnita e do ttano neo-
natal merece destaque como eventos-sentinela, ou seja, situaes que refetem proble-
mas no sistema de sade, dado que existem aes de preveno e controle para essas
doenas. Diante de ocorrncias indesejveis e prevenveis como essas, a informao
sobre cada caso deve retornar equipe de ateno bsica de sade, retroalimentando
as aes dos servios. Assim, comea a investigao e avaliao crtica sobre as cir-
cunstncias de suas ocorrncias, de modo que as medidas pertinentes sejam tomadas,
prevenindo-se novos casos.
8 - ATENO SADE BUCAL
O aleitamento materno colabora para a sade dos dentes e o correto crescimento dos
ossos da face, prevenindo problemas ortodnticos e da fala. Como ponto de partida,
preciso conhecer por meio de trabalhos em grupos, consultas, visitas e observao
qual a importncia atribuda pela gestante sua sade bucal e quais os seus hbitos
de vida, principalmente alimentares e de higiene. importante a discusso construtiva
sobre as funes e a importncia da boca para a sade e nas relaes sociais, bem como
sobre o desenvolvimento das estruturas bucais durante a gestao e aps o nascimento.
O vnculo criado entre a equipe de sade e a famlia possibilita que a criana no se sinta
ansiosa em suas primeiras consultas odontolgicas e permite que hbitos sejam identi-
fcados e modifcados.
Na gestao, so importantes os cuidados com a alimentao, a ingesto de medica-
mentos, o consumo de lcool, fumo e drogas e sua relao com o desenvolvimento dos
25
dentes/boca da criana, inclusive os riscos de ingesto excessiva de medicamentos com
for em locais j abastecidos com gua fuoretada.
Aps o nascimento, vale destacar aspectos como a importncia do aleitamento e dos
hbitos alimentares que sero adquiridos pela criana. A introduo de alimentos aps
a fase de aleitamento materno exclusivo deve ser feita de maneira criteriosa. recomen-
dvel no usar acar (nem em mamadeiras, chs, sucos etc.). A introduo de hbitos
alimentares adequados nos primeiros meses de vida garante uma vida mais saudvel em
todos os aspectos, com grande impacto na sade bucal.
Os cuidados com a higiene da boca (acesso gua fuoretada, uso de panos, gaze,
escova e fo dental) devem ser constantemente estimulados e construdos nas diversas
aes das equipes de sade como a nica maneira de controlar a microbiota bucal no dia
a dia. Demandam ateno permanente a transmissibilidade da crie ou outras doenas
da boca, os medicamentos com manifestao sobre as estruturas dentrias tetracicli-
na, por exemplo , o surgimento dos dentes e os fenmenos que os acompanham (inc-
modos, febre, irritao) e o uso excessivo de chupetas.
Alimentao e higiene so os pontos-chave para a promoo da sade bucal. Dessa
maneira, interessante que a equipe de sade entre em contato com os estabelecimentos
de ensino para que esses dois fatores sejam motivo de preocupao tambm nos ambien-
tes de educao infantil.
Os tratamentos preventivos e curativos, quando realizados periodicamente, ga-
rantem uma sade bucal sem complicaes. Quando houver dor ou alguma emergn-
cia (abscessos, fraturas, luxaes, avulses), a equipe de sade deve estar capacitada
para realizar os procedimentos adequados para um primeiro atendimento. Caso no
haja a possibilidade de resolver o problema, deve encaminhar a criana a um servio
de referncia. A manuteno da sade bucal pode e deve ser realizada com acompa-
nhamento constante.
9 - ATENO SADE MENTAL
Inmeros fatores concorrem para a sade mental das crianas. Nesse sentido, deve-se
reconhecer que todos os cuidados com a me, antes mesmo do nascimento do beb, so
importantes tambm para a sade mental da criana. A forma de assistncia famlia,
sua relao com o beb, a maneira como os pais vo cuidar da criana e seu percurso
escolar desde os primeiros anos so fatores fundamentais para a sade mental. Nesse
contexto, todos os profssionais que atuam na rede de cuidados, que se relacionam com
a famlia, com a criana e com a escola (desde a educao infantil) tm responsabilidade
em zelar tambm por sua sade mental. O acompanhamento do crescimento e desen-
volvimento se coloca como o eixo privilegiado desse processo, possibilitando a identif-
cao de necessidades especiais que merecem abordagem oportuna e deve ser realizado
pela equipe de sade, conforme protocolo do Ministrio da Sade.
A partir de seu trabalho com mdicos da Proteo Materno-Infantil na Frana, a
psicanalista Graciela Cullere-Crespin sistematizou um nmero de sinais observveis nas
consultas de rotina ou no cotidiano das creches que parecem ser a traduo clnica do
sofrimento das crianas, principalmente dos lactentes (CRESPIN, 2004). Esses sinais so
geralmente conhecidos pelos profssionais que trabalham com crianas pequenas, tanto
nos servios de sade como educao infantil, geralmente causam certo mal-estar pelo
fato de agentes no saberem muito bem como proceder.
Os sinais de sofrimento precoce podem ser divididos em duas sries: a barulhenta,
assim chamada porque tem a caracterstica de sempre alertar os mais prximos de que
algo no vai bem, e a silenciosa, em que esses sinais passam despercebidos. A, cabe ao
profssional ter discernimento para identifc-los.
Da srie barulhenta, destacamos a recusa alimentar, a criana que no olha nos
olhos, que dorme pouco, que no brinca, que chora muito e de forma inconsolvel, e que
demora a sentar, engatinhar e andar.
26
A srie silenciosa caracterizada quando a criana recebe alimento sem contestar,
at que o adulto pare de lhe dar comida. So bebs que fxam o olhar em um ponto ou
que paream estar longe, que dormem muito e que no se concentram em nenhuma
brincadeira em especial. Tambm passam de brinquedo em brinquedo sem muito in-
teresse, so muito quietos e no respondem fala dos cuidadores (podem passar por
tmidos) nem se acomodam no colo.
Pelo que foi exposto, desejvel que profssionais da sade e da educao infantil
estejam habilitados a buscar e reconhecer esses sinais para assistir essas crianas ade-
quadamente no seu desenvolvimento e, principalmente, orientar os pais ou encaminhar
para ajuda especializada.
As equipes de sade mental devem ser habilitadas a intervir nos casos em que se carac-
teriza a necessidade de uma abordagem mais especfca. preciso defnir a rede e o fuxo
de assistncia capazes de fazer o acolhimento de bebs para avaliao e o tratamento psi-
coteraputico de crianas. Os profssionais tm de identifcar e referenciar as crianas que
demandam interveno quando h sintomas indicativos de autismo, psicose ou neuroses
mais severas. Nos demais casos, indispensvel que os profssionais da sade mental, em
parceria com as equipes de assistncia famlia, verifquem em que medida os problemas
apresentados pela criana podem ser resolvidos com sua incluso em atividades de socia-
lizao, em ofcinas culturais e esportivas da prpria comunidade. Muitas das deman-
das atuais em sade mental decorrem da impossibilidade de a cidade oferecer espaos de
participao social, de exerccio do protagonismo infantojuvenil, bem como da falta de
perspectivas e de oportunidades para a produo de talentos, aptides e mesmo de efetivo
exerccio de cidadania. E por isso que se deve reconhecer a importncia e o signifcado
dos espaos de construo coletiva e de efetivo exerccio da intersetorialidade, fundamen-
tais na luta para assegurar o lugar da criana no seu territrio, na comunidade e na cidade.
10 - PREVENO DE ACIDENTES, MAUS TRATOS/VIOLNCIA
E TRABALHO INFANTIL
Alguns problemas relevantes em sade pblica na atualidade como a violncia ur-
bana, as agresses dentro de casa, os acidentes domsticos (quedas, choques eltricos,
queimaduras e ingesto de substncias qumicas) e do trnsito so causas importantes
de morbidade na infncia e primeira causa de mortalidade a partir de 4 anos. Portanto,
trazem aos servios de sade uma necessidade de estruturao diferenciada.
Outras formas de violncia que muitas vezes levam morte, como o abuso sexual, o
abandono, a negligncia e a violncia psicolgica, deixam marcas nem sempre visveis
por toda a vida. Cabe s equipes de sade identifcar e notifcar os casos de violncia e
maus tratos, comunicar e referenciar as ocorrncias suspeitas ou confrmadas, de acordo
com fuxo local. Tambm precisam estar atentas para proceder ao acolhimento, assis-
tncia, ao tratamento e aos encaminhamentos necessrios, utilizando a rede de apoio
existente Pastoral da Criana, juizado, Conselho Tutelar, delegacia, hospital, servios
de sade mental, abrigo etc. (BRASIL, 2001b).
As equipes de sade devem saber reconhecer situaes de risco nas famlias (alcoolismo,
abuso de drogas, desagregao familiar), alm de verifcar sinais e sintomas de violncia em
todos os seus atendimentos e visitas domiciliares. So exemplos leses fsicas (equimoses,
fraturas, queimaduras), alteraes de comportamento (agressividade, medo, timidez exces-
siva, apatia), negligncia (criana malcuidada, internaes repetidas, desnutrio crnica),
entre outros. Esses comportamentos podem refetir situaes de abuso psicolgico, abuso
sexual/fsico, sndrome da criana espancada, sndrome do beb sacudido, abandono, maus
tratos, negligncia, violncia institucional, intrafamiliar e violncia social.
A ateno integral criana vtima de violncia, abuso sexual e trabalho infantil deve
compor o elenco de aes da sade para promoo de crescimento e desenvolvimento
saudvel e preveno de agravos, deteco oportuna dos problemas e abordagem multi-
profssional e intersetorial. Campanhas educativas de preveno aos acidentes na infn-
27
cia e adolescncia, desenvolvidas com organizaes no governamentais, universidades
e sociedades cientfcas, alm de outros rgos do governo, so importantes para mudar
hbitos culturais da comunidade que aumentam esses riscos. A Notifcao Obrigatria
de Maus Tratos contra Crianas e Adolescente (BRASIL, 2001b) de fundamental im-
portncia para implementar o cuidado vtima de violncia e deve ser implantada por
todos os gestores (municipais e estaduais) da sade.
11 - ATENO CRIANA PORTADORA DE DEFICINCIA
Segundo o Unicef, pelo menos 10% das crianas nascem ou adquirem algum tipo de
defcincia fsica, mental ou sensorial com repercusso negativa no desenvolvimento
neuropsicomotor. Por outro lado, de 70% a 80% das sequelas podem ser evitadas ou mi-
nimizadas por meio de condutas e procedimentos simples, de baixo custo e de operao
factvel (FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA, 2008).
A criana com necessidades especiais precisa de ateno integral e multiprofssional.
Assim, possvel detectar problemas em tempo oportuno para o desenvolvimento de
aes de diagnstico e interveno precoce, de habilitao e reabilitao, promoo de
sade e preveno de impedimento fsico, mental ou sensorial e de agravos secundrios.
A abordagem da criana deve ter como referencial a promoo da sua incluso e par-
ticipao social, o que demanda atuao integrada da equipe de sade com a famlia, a
comunidade e os equipamentos sociais disponveis.
Recomenda-se que, em todas as crianas menores de 1 ano com ms-formaes con-
gnitas e alteraes neurolgicas, o vrus da rubola seja descartado como causa etiol-
gica. Deve-se realizar coleta de sangue, preferencialmente at o sexto ms de vida, para
diagnstico laboratorial da infeco congnita. Aqui, destaque-se novamente a impor-
tncia da notifcao e da investigao adequada desses casos para melhoria do conhe-
cimento sobre esse importante problema de sade pblica, o que permite desenvolver
medidas de controle e preveno.
O cuidado integral criana portadora de defcincia e a promoo da sua qualidade
de vida pressupem reabilit-la na sua capacidade funcional e no desempenho humano,
protegendo sua sade para que ela possa desempenhar um papel em sua vida social.
Isso inclui diagnstico, tratamento, procedimentos de reabilitao, medicamentos, as-
sistncia odontolgica, ajudas tcnicas e a nutrio adequada. Tambm se recomenda o
fornecimento de rteses, prteses, bolsas peditricas de colostomias, medicamentos e
leites especiais, obedecendo ao fuxo local de assistncia.
O monitoramento permanente de ocorrncias de defcincias e incapacidades nas
crianas, assim como a anlise da prevalncia e da tendncia, constitui uma meta a ser
alcanada pelos gestores da sade. O objetivo planejar servios e adotar medidas pre-
ventivas. Recursos humanos capacitados para o desenvolvimento de aes de preveno
e ateno integral criana com defcincia devem ser providenciados para a efetiva
operacionalizao dessa poltica.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALMEIDA, J. A. G. Amamentao: um hbrido natureza-cultura. Rio de Janeiro: Fio-
cruz; 1999.
BRASIL. Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei n 8069, Dirio Ofcial da Unio,
Braslia, 13 de julho de 1990.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 2051/GM, Dirio Ofcial da Unio, 8 de novem-
bro de 2001. Braslia, DF. 2001a
28
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 1968/GM. Dirio Ofcial da Unio, 26 de outu-
bro de 2001. Braslia, DF. 2001b
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria 756/SAS, Dirio Ofcial da Unio, 16 de dezem-
bro de 2004. Braslia, DF. 2004
BRASIL. Ministrio da Sade. Caderneta da Criana: Passaporte da Cidadania. Bra-
slia, 2006
BRASIL. Ministrio da Sade. Agenda de Compromissos para a Sade Integral da
Criana e Reduo da Mortalidade Infantil. Braslia, 2008.
BRONFENBRENNER, U. A Ecologia do Desenvolvimento Humano. Porto Alegre:
Artmed; 1996.
CRESPIN, G. C. A clnica precoce: o nascimento do humano. So Paulo: Casa do Psi-
clogo; 2004.
FIGUEIRA, A. C. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de
AIEPI.Washington, DC: OPS, 2006
FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA (UNICEF). Situao Mundial
da Infncia 2008. Caderno Brasil. UNICEF; 2008
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS). Manual de Atencin In-
tegrada a las enfermedades prevalentes de la infancia. Washington, DC. 2004
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SO PAULO. Vacinao: orientaes tc-
nicas. So Paulo; 2008
SHORE, R. Repensando o Crebro. Porto Alegre: Mercado Aberto; 2000.
VENNCIO, S. I. Difculdades para o estabelecimento da amamentao: o papel das
prticas assistenciais das maternidades. J Pediatr. 2003; 79(1):1-2
WORD HEALTH ORGANIZATION. Preventing chronic diseases: a vital investment.
Genebra: WHO; 2005.
WORLD HEALTH ORGANIZATION /UNICEF. Protecting, promoting and support-
ing breastfeeding. Geneva: WHO, 1989
WORLD HEALTH ORGANIZATION / UNICEF. Aconselhamento em Amamenta-
o: Um curso de treinamento. So Paulo: Guia do Treinador, 1993.
29
Os vnculos interpessoais e a estruturao
neurobiolgica o processo de transformao
do crebro em mente
A desadaptao
Referncias bibliogrfcas
O DesenvOlvimentO
infAntil
2
saul Cypel
O DesenvOlvimentO infAntil
31
A IMPORTNCIA DAS RELAES INTERPESSOAIS INICIAIS
E O DESENVOLVIMENTO NEUROBIOLGICO
Muito se tem avanado nos conhecimentos morfofuncionais do sistema nervoso, espe-
cialmente em relao s aquisies em crianas em idade escolar, adolescentes e, mais
ainda, nos adultos. Entretanto, no perodo de vida que vai do nascimento at cerca dos
3 anos, as correlaes entre funo e estrutura so bem mais restritas, estando precipu-
amente dirigidas aos aspectos motores e da linguagem.
Sabemos que se trata de uma poca importante da vida do indivduo, tal a nfase
com que diversos ramos da cincia a apreciam, como neurologia, pediatria, psicologia,
psiquiatria, psicanlise, etologia e outros tantos, na busca de uma compreenso mais
diferenciada do comportamento humano. Mas, se por um lado vamos encontrar des-
de longa data concepes tericas sobre a organizao dinmica do aparelho psquico,
verifcamos que so escassas as suas correlaes com os aspectos neurobiolgicos que
seriam a expresso estrutural correspondente queles comportamentos. A partir desses
pressupostos, trataremos de considerar no beb, de forma mais abrangente, a organiza-
o neurobiolgica que acontece concomitante aos sucessivos processos de aprendizado
determinados pelas vivncias interpessoais e pelo ambiente.
O desenvolvimento morfolgico do sistema nervoso inicia-se j nas primeiras sema-
nas do perodo embrionrio, com a formao da placa neural originada do ectoderma.
A partir desse momento, sabemos que diferentes modifcaes vo se sucedendo at o
nascimento, tanto do ponto de vista macroscpico como microscpico, organizando as
estruturas e redes neuronais, preparativos para as exigncias funcionais que vo se ins-
talar no processo maturacional. Mas, do ponto de vista estrutural, o que ocorre quando
o recm-nascido (RN) inicia suas interaes com o meio ambiente? E quando se iniciam
os contatos com os pais, as vivncias acolhedoras ou no, ou as experincias de risco e
ameaadoras? E se, por infortnio, houver complicaes clnicas que requerem cuidados
intensivos num perodo prolongado de internao numa UTI neonatal? Que impacto e
interferncia sofre e como se organiza a circuitao neuronal com a sucesso das vivn-
cias que a criana vai tendo?
OS VNCULOS INTERPESSOAIS E A ESTRUTURAO NEUROBIOLGICA
O PROCESSO DE TRANSFORMAO DO CREBRO EM MENTE
Como j mencionado, o encfalo, durante o perodo gestacional, passa por um processo
intenso de transformao estrutural, verifcando-se na sua intimidade a multiplicao e
a migrao neuronais, e a organizao peculiar e seletiva da citoarquitetura nas diversas
camadas corticais e estruturas subcorticais; em sequncia, j concomitante s vivn-
cias ps-natais, h o crescente progresso de sinaptizao e mielinizao (VOLPE, 2001).
Fatores neuroqumicos vo mediar o desenho desses mapas neuronais (DESPOSITO,
2002), como a NCAM (Neural Cell Adhesion Molecule), a GAP-43 (Grow Associated
Protein) e a LAMP (Limbic System Associated Membrane Protein).
Em outro contexto, todo um complexo neuroqumico de neurotransmissores (prin-
cipalmente a dopamina, a noradrenalina e a serotonina, entre outros) vai atuar conco-
mitante e progressivamente para ativar esses circuitos, promovendo seu funcionamento
e interao. Este tema particularmente instigante e ao mesmo tempo de alta complexi-
dade; porm, sua descrio no momento foge ao escopo deste trabalho.
No nascimento, o crebro do RN mostra-se j bastante bem constitudo, com boas
condies de iniciar seu contato com os estmulos do mundo externo. No entanto, a
criana, nesse perodo, um indivduo somatossensorial inteiramente dependente,
que necessita de cuidados essenciais para a manuteno da sua vitalidade e integridade
(CUNHA, 2001). Possui competncias peculiares, est em condies de dependncia e
precisa estabelecer relaes com os chamados primeiros cuidadores (me e pai) e o
ambiente que a cerca para poder subsistir. No pode ser considerada uma tbula rasa
32
nem fcar reduzida a um tubo digestivo que s mama e dorme precisa ser reconhecida
e tratada como pessoa para vivenciar essas relaes iniciais.
importante deixar registrado que desde esses momentos precoces da vida os vn-
culos que o beb estabelece com as pessoas sua volta favorecem ou no sua evoluo
intelectual e emocional, no sentido de modifcar a condio de absoluta dependncia ini-
cial do recm-nascido, promovendo o desenvolvimento e a aquisio de uma progressiva
autonomia (WINNICOTT, 1990; MCGAUGH, 1992).
Sabemos que o beb possui uma constituio gentica que o predispor a determinadas
tendncias comportamentais; entretanto, essas tendncias vo receber as infuncias do
entorno, e dessa composio que resultaro os comportamentos futuros do indivduo.
Um aspecto importante e atualmente reconhecido pelos profssionais que atuam nas
neurocincias que as relaes vinculares, medida que vo acontecendo, estabelecem
ou modifcam comportamentos, havendo um correspondente processo de modelao da
circuitao neuronal. Ou seja, o estabelecimento contnuo e permanente dos vnculos
entre o meio ambiente e a criana atua como aprendizados cujos registros vo tendo ex-
presso na estrutura neurobiolgica. (SHORE, 2002 e 2003; TREVARTHEN e AITKEN,
1994; SEARLE, 1997; EDELMAN, 1989; GOLSE, 2004).
Sendo assim, adquire valor destacado a relao que ser desempenhada pelos chama-
dos primeiros cuidadores, mais especifcamente a me. no seu acolhimento, no fato
de ser continente e assimilar as angstias do RN, respondendo com ateno e carinho e
atendendo suas necessidades, que a funo de maternagem vai favorecer a organizao
do self do beb (KLEIN, 1963). A essa atitude de continncia materna Bion, em 1963,
chamou capacidade de revrie.
Deve ressaltar-se que as vivncias emocionais desses tempos iniciais de vida sero
determinantes do comeo da organizao das redes neuronais funcionais, essenciais na
adequao e expresso dos comportamentos e aes futuras e no desenvolvimento da
capacidade para pensar.
Saliente-se tambm que o intercmbio entre me e beb determinar modifcaes
neurobiolgicas para ambos, especialmente para a criana, criando os alicerces para aqui-
sies funcionais. Para adquirirem uma estrutura consistente, as conexes sinpticas de-
pendero da qualidade e, principalmente, da persistncia da sucesso desses estmulos.
A organizao contnua e minuciosa dessa autonomia ser responsvel pela constru-
o e pelo desenvolvimento do self, enquanto expresso da totalidade da personalidade
individual. A homeostase desse conjunto estrutural estar representando a adequao
ou no das reaes do beb frente a situaes de prazer ou de frustrao. Processa-se o
que chamamos de self regulation, ocorrendo ento o registro das primeiras memrias, e
por sua vez, j se estabelecendo a partir desses momentos os primrdios elementares das
funes executivas (BARKLEY, 2001).
O hemisfrio cerebral mais envolvido com este funcionamento inicial o direito. A
regio pr-frontal com sua rea rbito-frontal, o cngulo anterior e a amgdala ou ncleo
amigdaloide, do ponto de vista estrutural, constituem os locais por onde esta circuitao
vai se formando e assentando (FUSTER, 1997; GROSSMANN, 2003; SHORE, 2002 e
2003). A amgdala desempenha papel-chave nesses eventos, de tal forma que seu volume
proporcionalmente maior no nascimento se comparado s estruturas pr-frontais em
pocas posteriores. Ela tem a funo de acionar e intermediar o comportamento emo-
cional (EICHENBAUM et al., 1999). responsvel pelas reaes de ansiedade e medo,
desencadeando manifestaes autonmicas simpticas e parassimpticas (modifcaes
circulatrias de taquicardia e aumento da presso arterial, do tnus muscular, da su-
dorese e da palidez). Alm disso, interfere no funcionamento endcrino por meio das
suas conexes hipotalmicas, que liberam precursores hormonais como ACTH, TSH e
outros cujos hormnios desempenham papel vital na estrutura da clula neuronal.
Estas reaes, extremamente necessrias e indicadoras da solicitao de proteo
pelo RN, so muitas vezes exageradas no incio, mas vo se adequando medida que
o primeiro cuidador o atende e acolhe, aplacando o alerta determinado pela amgda-
la. Este acolhimento identifcado e aprendido pelas estruturas pr-frontais, para que,
33
quando a situao se repetir em outros momentos, possa ser identifcada, propiciando
reaes mais tranquilas e coerentes.
Observa-se, dessa maneira, que junto com as vivncias que vo acontecendo o beb
segue num roteiro de busca da melhor adaptao, cuja expresso ser a somatria dos
resultados das experincias dos aprendizados prvios e dos mais recentes, com a corres-
pondente moldagem da sua estrutura neurobiolgica.
Ser necessrio que em sua trajetria experimente e conviva no s com o prazer,
mas tambm com as frustraes ou seja, com o no, importante para o crescimento
emocional. A relao dialgica do beb com a me ser um grande trunfo e uma oportu-
nidade para vivenciar um conjunto de complexos sentimentos: presena, ausncia, perda
e frustrao, entre outros.
Inicialmente, o beb sente que ele e a me so uma pessoa s, indiferenciada. A pre-
sena materna ocorre sempre que a solicita, seja para aliment-lo, trocar suas fraldas,
acalent-lo. Assim permanece durante algumas semanas, at quando passa a perceber
que sua me outro indivduo, separado dele e nem sempre disponvel para atender
suas solicitaes.
Comeam suas vivncias do Eu e do Outro (eu/no eu) e a frustrao consequente
de no ser atendido de imediato, de ter de esperar a disponibilidade de terceiros (BION,
1962; FONSECA, 2005). O beb passar sucessivamente por essas experincias, de tal
forma que possivelmente se desencadear um aprendizado de espera, de tolerncia, de
aquisio de confana gradativa e de mais segurana, sabendo que num breve momento
ser atendido. Aos poucos j no vai se angustiar exageradamente, poder at esboar
um choro sinalizador ameno, cujo objetivo ser mais comunicar que necessita de aten-
o do que expressar a sensao de sria ameaa.
Ficar favorecida a possibilidade de aprender a conviver com os outros, com os sen-
timentos de falta e de ausncia materna. A criana progressivamente vai internalizando
essas vivncias e a de que a me retorna e a acolhe momentos depois isto , embora no
esteja ali visvel nem o esteja tocando, o beb sabe que ela est por perto ou que reapa-
recer; estar construindo ento um referencial interno (uma representao interna) da
fgura materna, o que corresponde aos processos iniciais de simbolizao.
Esses so os primrdios do trajeto de aquisio da independncia e da autonomia,
que se ampliar com a sucesso de acolhimentos e o estabelecimento de regras e disci-
plinas iniciais. Embora possa parecer um excesso descrever desta forma, importante
desde cedo que o beb se habitue rotina familiar. Convm, por exemplo, que os hor-
rios de mamadas ao seio, embora no se faam a perodos rgidos, sejam razoavelmente
determinados e ocorram a intervalos de 3 a 4 horas, permitindo me tempo para des-
canso e para outros cuidados e interesses. O mesmo poderia ser dito em relao ao sono:
a repetio de atos sequenciais preparatrios (banho, alimentao e colocao no bero)
vo educando o beb e favorecendo a adaptao rotina familiar.
A partir das situaes do cotidiano que vo se sucedendo, inclusive em complexidade,
organiza-se e amplia-se a circuitao neuronal, que a expresso anatmica e dinmica
da estrutura neurolgica responsvel pela manifestao das reaes comportamentais.
A DESADAPTAO
Quando essas relaes interpessoais precoces acontecem de modo inadequado, o de-
senvolvimento se faz de maneira desadaptada, enveredando por caminhos mais dif-
ceis e exaustivos.
Mesmo num beb de termo, se o primeiro cuidador (me) no for continente para
acolher suas angstias, atend-lo e confort-lo, a ansiedade e a insegurana desencadea-
das no ncleo amigdaloide acabaro por desfavorecer a organizao de circuitos neuro-
nais apaziguadores com a regio pr-frontal. Essas sensaes tendero a intensifcar-
-se: o beb vai dar demonstraes de grande irritao, chorar com muita frequncia e, s
vezes, por longos perodos.
34
Vrios comportamentos so efeitos dessas condies insatisfatrias iniciais que se
retroalimentam. Observa-se grande voracidade nas mamadas; a criana chega a en-
gasgar com facilidade e tende a solicitar mamadas em perodos mais curtos, s vezes
de hora em hora, levando a me exausto. Mostra ainda difculdades precoces no
sono, acordando depois de pouco tempo, com choro estridente; inicia-se ento um
embalar de colo por tempo indeterminado, buscando aquiet-lo, o que nem sempre
tarefa fcil. E, quando o beb fnalmente acalma, basta que se o coloque novamente no
bero para que o choro recomece.
So crianas que muito cedo se mostram avessas a regras e disciplina, seguem
o seu roteiro sem a percepo adequada do outro, no tolerando mesmo mnimas
frustraes. Reagem de modo intenso e desproporcionado como se de fato estives-
se ocorrendo algo muito srio e ameaador sua vitalidade. semelhana do me-
canismo de kindling observado na epilepsia em que, depois de certo tempo de
experimentao animal com substncias convulsivantes, pequenssimas doses so
capazes de desencadear crises , verifca-se nesses bebs, a partir de certo tempo, que
estmulos de pequena monta resultam em comportamentos de extrema irritabilidade
e desconforto. A me surge como indivduo que, mesmo muito imbudo de esforo
e dedicao, v-se engolfado pela turbulncia da relao com o beb, sem conheci-
mento nem instrumentao necessrios para compreender a situao, sem recursos
nem apoio emocional para lidar com a prpria ansiedade, incapaz de conter esses
comportamentos. Agregue-se que, em algumas circunstncias, a colaborao paterna
limitada e precria.
Verifcamos com certa frequncia comportamentos semelhantes em bebs prema-
turos que permaneceram por longo tempo em cuidados intensivos, ou mesmo bebs de
termo que tiveram algum tipo de complicao clnica que requisitou maior permann-
cia hospitalar. Infeces, intervenes cirrgicas, respirao controlada por aparelhos e
outras situaes de risco signifcam certamente condies de ameaa vida da criana,
aguando a ansiedade e o medo.
Alm dessas condies do parto, h outras que favorecem vnculos desadaptados e
que ocorrem em mes que vivenciaram a gestao com excessiva ansiedade ou mesmo
depresso, por razes diversas: abortamentos prvios, depresso pr ou ps-natal, per-
da de familiares, doenas importantes na famlia, difculdades conjugais, alcoolismo e
outras drogas etc.
Nessas circunstncias, as mes no tero valncias afetivas livres para conviver e
acolher emocionalmente bem seu beb; o faro com pouca tolerncia, muitas vezes com
descuido no manuseio, sentindo somente a sobrecarga de ter de cuidar, sem poder per-
ceber as necessidades do recm-nascido e usufruir da oportunidade de ser me. s
vezes, resistem mesmo em aprender cuidados bsicos, delegando a babs ou enfermeiras
em planto permanente as tarefas da rotina diria (banho, troca de roupas, preparao
para dormir...). Com o passar do tempo, perdem momentos essenciais e irrecuperveis
de vivncia materna.
O desperdcio dessas oportunidades muitas vezes no chega a ser percebido como tal
pela me, que se sente at valorizada e socialmente admirada por manter seu conforto e
bem-estar e tambm por oferecer ao beb os excelentes cuidados da equipe de funcion-
rios que escalou. Comportamentos semelhantes so bastante frequentes dentro de uma
mesma famlia ou entre famlias de amigos, e em boa parte das vezes ocorrem devido a
um completo desconhecimento da importncia dos vnculos precoces, da provvel con-
sequncia disso no desenvolvimento global da criana, e, principalmente, hoje sabemos,
no desenvolvimento neurolgico (CYPEL, 2006).
importante ressaltar que, embora possam existir condies adversas para o beb
durante a gestao e o nascimento, a existncia de um ambiente com acolhimento e
ateno adequados vai minimizar os riscos antes citados, favorecendo a atualizao das
suas potencialidades.
Outras razes de fundo emocional para tais atitudes familiares so deveras comple-
xas, e mereceria um captulo parte uma abordagem sobre as dinmicas psquicas que
35
as favorecem; certamente seriam mais bem contextualizadas atravs de uma profunda e
experiente elaborao psicanaltica.
Entretanto, possvel mencionar uma consistente bibliografa de investigaes bem
conduzidas sobre, por exemplo, o prognstico relacionado aos aspectos emocionais e a
evidncia de psicopatologia em prematuros nascidos com muito baixo peso (menos do
que 1,5 kg). Mais especialmente, durante a infncia e adolescncia so descritas maiores
incidncias de alteraes comportamentais em gestaes de risco, quando comparadas
a uma amostra de recm-nascidos a termo e de peso normal. As mais comuns so as
difculdades de ateno e a hiperatividade, retraimento, comportamentos disruptivos,
ansiedade e depresso, alm de difculdades na sociabilidade (HACK et al., 2004; BOT-
TING et al, 1997, TAYLOR et al, 1998, HOY et al, 1992). Outros trabalhos fazem refe-
rncia a riscos de psicopatologias mais graves, como esquizofrenia, distrbios afetivos e
comportamentos antissociais (CANNON et al, 2002; DONE et al, 1991; BUKA & FAN,
1999; HODGINS et al, 2001).
Como perspectiva ampliada e de valorizao de tudo o que foi dito, entende-se que
as bases funcionais bem estabelecidas vo favorecer a sequncia de aquisies inicial-
mente elementares, mais complexas no decorrer da vida , favorecendo a maturao do
indivduo no sentido da sua autonomia, promovendo a sua capacidade de pensar e o
pleno exerccio das funes executivas. A aquisio minuciosa dessa autonomia expressa
o desenvolvimento do self, a totalidade da personalidade individual (KLEIN, 1963).
BARKLEY, R.A. Te executive functions and self-regulation: An evolutionary neurop-
sychological perspective. Neuropsychological Review, 11:1-29, 2001.
BION, W. R. Learning from experience. 1 ed. London: Heinemann; 1962.
BOTTING, N., POWLS, A., COOKE, R. W. I. et al. Attention defcit hyperactivity disor-
ders and other psychiatric outcomes in very low birthweigth children at 12 years. J Child
Psychol. Psychiatry; 38:931-941, 1997.
BUKA, S. L., FAN, A.P. Association of prenatal and perinatal complications with subse-
quent bipolar disorder and schizophrenia. Schizophrenia Res; 39:113-119, 1999.
CANNON, M., JONES, P. B., MURRAY, R. M. Obstetric complications and schizophre-
nia: historical and meta-analytic review. Am J Psychiatry; 159: 1080-1092, 2002.
CUNHA, I. A revoluo dos bebs. Psicanaltica, Revista da Sociedade de Psicanlise
do Rio de Janeiro, 1:102-128, 2001.
CYPEL, S. - O papel das funes executivas nos transtornos de aprendizagem. In: ROT-
TA, N. T., OHLWEILER, L. & RIESGO, R. S. (org). Transtornos da Aprendizagem
abordagem neurobiolgica e multidisciplinar. Porto Alegre: Artmed, 2006.
D ESPOSITO, M. Executive Function and Frontal Systems. In: SCHIFFER, M. et al.
Neuropsychiatry. 2 ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
DONE, D. J., JOHNSTONE, E. C., FRITH, C. D. et al. Complications of pregnancy and
delivery in relation to psychosis in adult life: data from the British perinatal mortality
survey sample. BMJ, 302:1576-1080, 1991.
EDELMAN, G. M. Te remembered present: a biological theory of consciousness. 1
ed. New York: Basic Books, 1989.
36
EICHENBAUM, H. B., CAHILL, L. F., GLUCK, A. M. et al. Learning and memory: sys-
tems analysis. In: ZIGMOND, M.J., BLOOM, F. E., LANDIS, S. C. et al. Fundamental
Neuroscience. San Diego: Academic Press, 1999.
FONSECA, V. R. J. R. M. As relaes interpessoais nos transtornos autsticos: uma
abordagem interdisciplinar da psicanlise e da etologia. 2005. Tese de Doutoramento.
Instituto de Psicologia da USP, So Paulo.
FUSTER, J. Te prefrontal cortex: Anatomy, physiology and neuropsychology of the
frontal lobes. 3 ed., New York: Raven Press, 1997.
GOLSE, B. O beb, seu corpo e sua psique: exploraes e promessas de um novo mun-
do. In: ARAGO, R. O. (org). O beb, o corpo e a linguagem. So Paulo: Casa do Psi-
clogo, So Paulo; 2004. p.13-40.
GROSSMANN, A., CHURCHILL, J., MCKINNEY, B. et al. Experience efects on brain
development: possible contributions to psychopathology. Journal Child Psychology
and Psychiatry, 44:33-63, 2003.
HACK, M., YOUNGSTROM, E. A., CARTAR, L. et al. Behavioral outcomes and eviden-
ce of psychopathology among very low birth weight infants at age 20 years. Pediatrics,
114:932-940, 2004.
HODGINS, S., KRATZER, L. & MCNEIL, T. Obstetric complications, parenting, and
risk of criminal behavior. Arch Gen Psychiatry, 58:746-752, 2001.
HOY, E. A., SYKES, D. H., BILL, J. M. et al. Te social competence of very-low-bir-
thweigth children: teacher, peer, and self-perceptions. J Abnorm Child Psychol; 20:123-
150, 1992.
KLEIN, M. Our adult world and other essays. London: Heinemann, 1963.
MCGAUGH, J. L. Afect, neuromodulatory systems and memory storage. In: CHRIS-
TIANSON, S. A. Handbook of Emotion and Memory. Hilsdale, New Jersey: Erlbaum,
1992.
SEARLE, J. R. A redescoberta da mente. 1
a
. ed. So Paulo: Livraria Martins Fontes Edi-
tora, 1997.
SHORE, A. Dysregulation of the right brain: a fundamental mechanism of traumatic
attachment and psychopathogenesis of postraumatic stress disorder. Australian & New
Zealand Journal of Psychiatry, 36:9-30, 2002.
SHORE, A. Afect dysregulation and disorders of the self. London: W.W. Norton &
Company, 2003.
TAYLOR, H. G., HACK, M. & KLEIN, N. Attention defcits in children with < 750 gram
birthweigth. Child Neuropsychol; 4:21-34, 1998.
TREVARTHEN, C. e AITKEN, K. J. Brain development, infant communication, and
empathy disorders: Intrinsic factors in child mental health. Development and Psycho-
pathology; 6:597-633, 1994.
VOLPE, J. J. Neurology of the newborn. 4th edition. Philadelphia: WB Saunders, 2001.
37
WINNICOTT, D. W. O ambiente e os processos de maturao: estudos sobre a teoria
do desenvolvimento emocional. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1990.
Assistncia materna
Umberto Gazzi Lippi
Consulta pr-natal com o neonatologista
Conceio Aparecida Mattos Segre
Aspectos emocionais
Claudia Medeiros de Castro
o pr-nAtAL
3
o pr-nAtAL
39
ASSISTNCIA MATERNA
o conjunto de aes destinadas a preservar o bem-estar fsico e psquico da gestante, a
sade do produto da concepo, o equilbrio familiar, e a implementar medidas preven-
tivas e educativas de sade pblica.
Ao se abordar o fenmeno relacionado ao processo sade-doena, importante res-
gatar as principais mudanas sociais e demogrfcas que vm ocorrendo na realidade
brasileira nessa rea.
As taxas de fecundidade esto caindo em todas as regies desde 1970. Era de 5,8 f-
lhos por mulher naquele ano. Em 1999, atingiu a mdia de 2,2 crianas. Em nvel estadu-
al, as taxas variaram de 1,8, em Gois, a 3,3, em Roraima (BRASIL, 2001). As diferenas
no se restringem ao nmero de flhos, mas a idade materna na primeira gestao indica
que h mais mulheres engravidando antes dos 19 anos (a chamada gravidez na adoles-
cncia) e aps os 35. Alm disso, a maior disponibilizao de tecnologias de correo da
infertilidade tem levado ao aumento de gestaes gemelares.
Outro aspecto socioeconmico atualmente observado o aumento do nmero de
famlias chefadas por mulheres, em todas as classes sociais, e a maior participao
delas no mercado de trabalho. A gravidez, portanto, no somente um fenmeno
reduzido s alteraes fsiolgicas do perodo gestacional. As formas de vida e de tra-
balho das mulheres, suas constituies familiares e seus projetos de vida infuenciam
a vivncia desse processo que engloba diversas alteraes fsicas, emocionais e sociais
a serem observadas.
A assistncia pr-natal deve englobar, pois, cuidados de monitoramento, avaliao,
interveno e construo de projetos teraputicos adaptados a cada realidade singular
que a mulher representa.
O acompanhamento pr-natal pode representar a vivncia positiva desse processo.
Quanto mais cedo comear, melhor, pois h problemas cujos tratamentos tm melhor
resultado nos trs primeiros meses como a sflis , evitando assim complicaes para
o feto e o recm-nascido.
De um modo geral, a assistncia pr-natal bem estruturada associa-se reduo dos
partos prematuros, da frequncia do baixo peso ao nascer, das complicaes da hiper-
tenso arterial na gravidez, bem como da transmisso vertical de afeces como HIV e
hepatites, para citar algumas das mais importantes.
Um servio de sade deve estruturar-se de modo a:
Ampliar o acesso entre as mulheres em idade frtil residentes em sua rea de res-
ponsabilidade ou que constituem sua clientela, no caso de servios privados ao teste
de gravidez quando houver atraso menstrual;
Capacitar os auxiliares de enfermagem a desempenhar uma atitude acolhedora no
atendimento de mulheres que procurarem o servio, diferenciando de outros exames
laboratoriais de rotina;
Realizar busca ativa de gestantes para incio do pr-natal desde a suspeita de gravi-
dez. Nos servios que atuam com a estratgia de sade da famlia (PSF) ou com o
Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), isso se torna bastante vivel,
em razo da visita mensal que os agentes fazem nas casas das famlias cadastradas.
fundamental, ainda, que os servios identifquem grupos vulnerveis (trabalhadoras
rurais, adolescentes) e mais propensos excluso social, para incorpor-los no aten-
dimento sade;
Capacitar os profssionais para desenvolverem atividades educativas grupais, a fm
de ampliar o conhecimento das gestantes sobre as modifcaes tpicas da gravidez,
os sinais de perigo em qualquer poca da gestao, os direitos sociais e trabalhistas
das gestantes. Os agentes tambm devem observar as prticas corporais que compen-
sam desconfortos e promovem bem-estar, assim como atuar em espaos de troca de
experincias e dilogo sobre o processo em curso;
Capacitar os mdicos e enfermeiros que realizam consultas de pr-natal a observa-
rem se a gravidez foi desejada pelo casal e se a gestante e seu companheiro conversam
o pr-nAtAL
40
sobre as expectativas em relao ao beb. Eles devem observar se h apoio familiar
gestante, se as condies de trabalho materno oferecem risco gravidez, se a gestante
se dispe a evitar o fumo, o consumo de lcool e drogas, bem como as prticas de
automedicao (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
Estimular a participao do pai nas consultas e nos grupos educativos.
Apesar de aparentemente simples, a implementao desses aspectos requer processos
complexos relacionados fexibilizao do agendamento e capacitao dos profssio-
nais numa perspectiva de operacionalizao da clnica ampliada (CUNHA, 2005). Nesse
ltimo aspecto, fundamental ressaltar a complexidade do trabalho em sade, pois os
momentos de encontro entre profssionais e populao so permeados por uma comuni-
cao que nem sempre os aproxima.
Uma iniciativa importante o estmulo produo de material educativo para faci-
litar o dilogo entre o consenso cientfco (repertrio do profssional) e o senso comum
(conhecimento da populao), buscando maior entendimento entre ambos na relao
teraputica (MARQUES e DUARTE, 1997).
Tais questes so gerais e podem servir para qualquer servio, pblico ou privado,
em situaes de acompanhamento de pr-natal de baixo risco.
Porm, nem sempre a gestao se mantm na condio de baixo risco. fundamen-
tal, nesse caso, que as unidades bsicas de sade ou os ambulatrios estejam ofcialmente
articulados com servios 24 horas para atendimento com profssionais especializados
e para a realizao imediata de exames de imagem ou laboratoriais para tratar de pro-
blemas especfcos. o que se chama de referncia e contrarreferncia entre servios de
diferentes complexidades, a fm de assegurar a integralidade da assistncia, de acordo
com a necessidade da populao que utiliza os servios.
Outra importante lacuna a ser superada para melhoria dos ndices de sade materna
e assistncia ao nascimento o acesso ao parto hospitalar, sem que a mulher passe por
peregrinaes em vrios servios. Segundo Tanaka (2000), essa falta de integrao
responsvel pelos elevados coefcientes de mortes maternas por causas evitveis, o que se
confgura como uma condio de iniquidade.
A superao desses problemas fundamental para que se incorpore uma atitude de
cuidado em relao gestao, que depois poder ser revertida no cuidado responsivo
com o beb, assegurando oportunidades para seu desenvolvimento.
Considerando a importncia da otimizao dos cuidados com a crianas nos pri-
meiros trs anos de vida, pertinente que se imagine quo valioso ter um nascituro
sadio, a me nas melhores condies fsicas e psquicas e a famlia em seu pleno estado
de equilbrio.
Embora a puerperalidade seja um acontecimento fsiolgico, est cabalmente de-
monstrado que, para seu xito total, so recomendveis medidas assistenciais. Isso
fca claro num estudo em que Kaunitz et al (1984) compararam os resultados peri-
natais de um grupo religioso do estado de Indiana (EUA) com o restante da popu-
lao. As condies de vida eram absolutamente semelhantes, com a exceo de que
os religiosos no podiam receber qualquer tipo de assistncia mdica. Os autores
verifcaram que aumentou o risco para mortalidade perinatal (2,7 vezes), fetal (3,6
vezes), neonatal (1,9 vez) e materna (92 vezes). Essa observao pe mostra a im-
portncia da assistncia global gravidez, ao parto e ao puerprio. Lippi et al (1993a)
demonstraram especifcamente o efeito de assistncia pr-natal intrainstitucional em
um grande hospital de So Paulo. Seus resultados revelam que a frequncia de prema-
turidade , de forma estatisticamente signifcante, maior entre as mes sem assistn-
cia pr-natal. O mesmo foi demonstrado para a ocorrncia de baixo peso ao nascer.
Quanto mortalidade perinatal, verifcou-se queda com o aumento do nmero de
consultas durante a gravidez.
Herbst et al (2003) compararam, em estudo multicntrico, 7.656 mulheres que tiveram
assistncia pr-natal com 409 que no tiveram. Observaram diferena signifcativa entre
os grupos quanto frequncia de prematuridade, de baixo peso ao nascer e de escore de
Apgar <7 ao quinto minuto, bem como quanto mdia de peso ao nascimento.
o pr-nAtAL
41
ATRIBUTOS DESEJVEIS PARA A ASSISTNCIA PR-NATAL
Para que a assistncia pr-natal seja de fato efetiva, preciso que haja os seguintes atri-
butos:
Captao precoce
Frequncia e periodicidade adequadas
Extenso de cobertura
Qualidade
Captao precoce:
O Ministrio da Sade (2006) recomenda que a primeira consulta seja feita at aos 120
dias da gestao. Considerando-se essa proposta ao p da letra, signifca que a captao
deveria ocorrer at cerca de 135 dias da data do incio da ltima menstruao, ou seja,
quase no meio da gravidez. Parece que uma parte desse perodo no poderia ser admiti-
da como captao precoce, j que ocorre no segundo trimestre da gestao.
Quanto antes for feito o diagnstico da gravidez e a integrao da mulher aos cui-
dados da equipe de sade perinatal, mais precocemente podem ser constatadas afec-
es ou impropriedades de modo de vida, passveis de controle ou correo e capazes
de impactar o resultado fnal perinatal. Tambm se deve lembrar que, se a pesquisa de
marcadores para cromossomopatias for desejvel, o perodo ideal para sua realizao
entre 10 e 14 semanas de gestao. de alto interesse que o sistema de sade seja in-
formatizado a ponto de detectar os casos positivos dos testes para diagnstico precoce
da gravidez. Agentes de sade comunitrios ou do programa sade da famlia devem
encaminhar essas pessoas o quanto antes para assistncia. Ainda pela informatizao,
os casos matriculados devem ser cotejados com aqueles de diagnstico laboratorial e, se
houver omisso de matrcula, captar as pessoas atravs de busca ativa.
Lippi et al (1986a) registraram, em uma maternidade que atende somente funcion-
rios pblicos estaduais e seus dependentes, a captao de 34,8% das pacientes no primei-
ro trimestre. Lippi et al (1993a) notaram, em uma maternidade da periferia de So Paulo,
que esse nmero era de 19,9%. Em ambos os estudos, a maioria das gestantes foi captada
no segundo trimestre. Osis, Hardy, Fandes e Alves (1993) verifcaram que mulheres
que vivem com seus companheiros e tm pelo menos instruo primria completa esto
mais aptas a serem captadas nos trs primeiros meses de gravidez.
Portanto, a recomendao captao no primeiro trimestre da gestao.
Frequncia e periodicidade das consultas:
O Ministrio da Sade (200 6) recomenda, no mnimo, seis consultas de pr-natal, assim
distribudas: uma no primeiro trimestre, duas no segundo e trs no terceiro. Em uma
edio anterior (1986) do manual para assistncia ao pr-natal de baixo risco, o prprio
ministrio recomendava a seguinte distribuio:
CONSULTAS SEGUINTES (SEMANAS)

6 20 24-28 29-32 33-36 37-40
I
G

D
A

P
R
I
M
E
I
R
A

C
O
N
S
U
L
T
A

(
S
E
M
)

At 15 1 2 3 4 5
16 24 /////// 1 2 3 4
25 28 /////// /////// 1 2 3
29 e mais /////// /////// /////// 1 2
O intervalo entre as consultas no deve passar de 8 semanas
o pr-nAtAL
42
Esse esquema se coaduna razoavelmente com o mais atual e, alm disso, fornece
orientao para os casos de incio tardio do pr-natal (ainda que indesejveis). De qual-
quer maneira, uma ou outra orientao aplica-se somente s gestaes de baixo risco, j
que as de alto risco devem ter uma sequncia de consultas personalizada.
O manual do Ministrio da Sade (2000) aponta que o intervalo entre as consultas
deve ser de quatro semanas e pe em evidncia ainda a recomendao de que no h
alta para a assistncia pr-natal. Ela s se encerra quando o trabalho de parto se es-
tabelece ou se a gravidez for interrompida eletivamente. Assim, a publicao mostra
que, aps a 36
a
semana, a gestante dever ser acompanhada semanalmente. Frente a
qualquer alterao, ou se o parto no ocorrer at sete dias aps a data esperada, ela
dever ter consulta mdica assegurada no local onde foi acompanhada ou ento em
um nvel adequado de referncia.
Dessa forma, as recomendaes sucessivas em publicaes subsequentes do Minist-
rio da Sade permitem afrmar que:
a A primeira consulta deve ser o mais precoce possvel, ainda no primeiro trimestre;
b O nmero mnimo de consultas recomendado de seis;
c ideal que no haja intervalo maior que quatro semanas entre as consultas;
d As consultas de pr-natal devem seguir sua sequncia at o incio do trabalho de
parto, no existindo por isso a fgura da alta do pr-natal;
e Se a data esperada do parto for superada sem que a criana nasa, deve estar garan-
tida pelo menos uma consulta aps sete dias e o encaminhamento para um nvel de
referncia adequado.
A partir de um dado basal, discutvel o impacto do nmero de consultas sobre o
resultado perinatal. Assim, McDufe et al (1996) compararam esse resultado em um
grupo de estudo de gestantes que receberam nove consultas e em outro com 14. Verif-
caram que, quanto s frequncias de partos de pr-termo, de baixo peso ao nascer, de
pr-eclmpsia e de cesreas, no ocorreram diferenas estatisticamente signifcativas.
Uma publicao de Villar et al (2001) e outra da Organizao Mundial da Sade
(2002) relataram um estudo multicntrico com gestantes de baixo risco submetidas a
quatro consultas de pr-natal. Elas tinham um cortejo extremamente simplifcado de
exames subsidirios, cujos resultados foram comparados ao modelo padro com nove
consultas e a propedutica usual. Verifcaram que essas gestantes de baixo risco tiveram
a mesma frequncia do que aquelas que seguiram o modelo padro quanto a partos de
pr-termo, recm-nascidos pequenos para a idade gestacional, baixo e muito baixo peso
ao nascer, rotura prematura de membranas com menos de 35 semanas, indicao de
interrupo prematura abaixo de 35 semanas ou entre 35 e 36 semanas.
Extenso da cobertura:
A assistncia pr-natal para 100% das gestantes. Esse ambicioso objetivo, que constou
daqueles que resultaram da famosa conferncia de Alma-Ata, jamais foi conseguido.
Dados do Unicef e da Organizao Mundial da Sade (2002) revelavam que a cobertura
s atingia nveis elevados (98%) nos pases industrializados, no superando 68% nos
pases em desenvolvimento e 72% no mundo. No mesmo documento, observa-se que
o nmero registrado para a Amrica Latina e o Caribe era de 86%. Dados ofciais do
Ministrio da Sade, em 2001, mostravam que havia 4,6% de mulheres sem assistn-
cia pr-natal no pas, com grande variao por regies 7,9% na regio Norte, 7,4% no
Nordeste, 2,4% no Centro-Oeste, 2,3% no Sudeste e 1,9% no Sul. Esse mesmo relatrio
apontou que 45,6% das grvidas passavam por sete ou mais consultas.
Qualidade:
De nada vale captar precocemente, para a assistncia pr-natal, um alto volume de ges-
tantes e oferecer-lhes um nmero adequado de consultas a intervalos aceitveis se no
houver aplicao do melhor conhecimento e da tcnica capaz de produzir impacto sobre
o pr-nAtAL
43
a sade perinatal. Um grande nmero de estudos faz a qualifcao da assistncia por
meio do nmero de consultas (QUICK et al, 1981). Pelo que foi dito acima, fca muito
claro que os resultados sero pfos que se no forem desenvolvidas as medidas opor-
tunas. Assim, trata-se de tarefa muito rdua qualifcar a assistncia pr-natal, j que as
avaliaes devero abranger as aes somticas, psicolgicas, sociais e educacionais.
Alm do mais, segundo Vidaef, Franzini e Low (2003), a assistncia pr-natal cons-
tituda por aes que atingem indivduos, mas a avaliao de qualidade geralmente ba-
seia-se em ndices populacionais, o que uma complicao adicional para interpret-la.
Segundo aqueles autores, so condies que levam a uma supervalorizao dos resulta-
dos da assistncia pr-natal:
Mulheres com maiores conhecimentos de sade,
Pacientes com longas internaes na gravidez e pacientes com gestaes mais longas
isso se constitui no chamado bias do parto de pr-termo, de acordo com Tyson et
al (1990).
Por outro lado, mulheres que j apresentam condies precrias de sade ao engravi-
dar puxam a avaliao para baixo. Para Cunningham et al (2001), a avaliao da efccia
e da qualidade da assistncia pr-natal deve ser aferida tanto pelos resultados feto-neo-
natais quanto pelos resultados maternos.
ESTRATGIAS PARA A BOA PRTICA DA ASSISTNCIA PR-NATAL
Procura-se obter os melhores resultados da assistncia pr-natal com a utilizao das
seguintes estratgias:
Atendimento multiprofssional;
Apoio comunitrio;
Planejamento e aes programticas;
Normatizao da assistncia.
Atendimento multiprofssional:
Desde 1984, o Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM), do Minis-
trio da Sade, preconiza que o atendimento sade feminina incorpore a atuao de
diversos profssionais. Destacam-se mdicos (especialistas em obstetrcia e ginecologia),
enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, nutricionistas e fsioterapeutas. A indicao
de uma equipe multiprofssional decorrente da viso ampliada de sade, que concebe
o processo sade-doena como muito mais complexo do que a simples ausncia de do-
ena, agravo ou enfermidade. Porm, mais do que somente uma somatria de agentes de
diferentes reas do conhecimento, o atendimento multiprofssional exige uma postura
de integrao entre os membros da equipe. Assim, busca-se compartilhar os conheci-
mentos e procurar uma soluo conjunta para as necessidades das mulheres, sobretudo
durante o perodo de gravidez, nascimento e puerprio. fundamental que o grupo
trabalhe no conhecimento aprofundado dos perfs epidemiolgicos dos eventos relativos
a esse processo no seu territrio de atuao, para identifcar as necessidades especfcas
que um programa de ateno de qualidade deve impactar. Os dados sobre mortalidade
materna, idade do primeiro flho, utilizao de contraceptivos, cobertura de pr-natal da
rede bsica e da rede privada, intervalo intergensico, e a anlise destes segundo recortes
territoriais, por ocupao das mulheres, educao das mulheres ou idade, permitem su-
perar as mdias que muitas vezes camufam situaes de iniquidades.
Apoio comunitrio:
A viso ampliada do processo sade-doena nos remete ao entendimento de que a sade
produzida nos diferentes espaos da vida e no somente pelas aes externas. Segundo
a 1 Conferncia de Promoo da Sade de 1986, em Ottawa (Canad), a promoo da
sade o processo de ampliao da capacidade de indivduos e comunidades de me-
lhorarem sua qualidade de vida por meio de aes sobre os condicionantes da sade.
o pr-nAtAL
44
O ciclo pode ser operacionalizado por meio dos seguintes eixos: criao de polticas
pblicas saudveis (aes intersetoriais); criao de ambientes favorveis sade (que
visam facilitar as escolhas saudveis); apoio participao comunitria (reconhecendo
o protagonismo comunitrio na formulao de projetos que modifquem as condies
desfavorveis sade); ampliao de habilidades de indivduos e grupos (por meio de
aes educativas que apoiem o enfrentamento dos problemas de sade) e reorganizao
dos sistemas e servios de sade (superando a nfase curativa).
Nesse sentido, no possvel pensar num programa de melhoria da assistncia em
sade sem que haja envolvimento de grupos comunitrios que representem a realidade
local de atuao.
A participao comunitria em um projeto de interveno fundamental desde o
incio. Isso vale para o reconhecimento do problema que se pretende superar, na identif-
cao de grupos aliados e resistentes s mudanas desejadas e no delineamento das aes
estratgicas capazes de impactar a realidade que se pretende modifcar.
Em geral, existem muitos espaos de convivncia que exercem infuncia positiva
e convergente na modifcao de comportamentos de indivduos e famlias relativos
incorporao de projetos teraputicos. Eles so denominados de rede social de apoio e
precisam atuar concomitantemente ao setor sade. A rede social de apoio pode contar
com rdios comunitrias, espaos em programas de rdio e TV, realizao de grupos
educativos e de refexo em igrejas, escolas, associaes comunitrias ou outras entida-
des de referncia.
Planejamento e aes programticas:
Todas as gestantes necessitam dos cuidados que sero discriminados mais adiante. No en-
tanto, h grupos que exigem medidas especfcas. Eles se distinguem, por exemplo, pela faixa
etria. Assim, o sistema de sade perinatal estar mais bem aparelhado se houver um progra-
ma de cuidados para mes adolescentes e um que tenha por objetivo atender s necessidades
das gestantes tardias, problema que cresceu nos ltimos anos. A complicao da puerpe-
ralidade por algumas afeces, que redundam em muito alto risco para a gestante e para o
produto da concepo, deve receber ateno diferenciada. o caso das associaes do estado
gestatrio hipertenso arterial de qualquer etiologia, s endocrinopatias, especialmente
diabetes e tireoidopatias, e s cardiopatias. Esses grupos podero ser formados segundo a
tcnica matricial; porm, devem englobar profssionais interessados nas especifcidades.
uma estratgia para obter seu aprimoramento permanente alavancado pelo interesse e, por
consequncia, atendimento de nvel cada vez melhor s mulheres que dele precisam.
Normatizao da assistncia:
Normas so pautas escritas que orientam as aes neste caso, do sistema de sade. Sua
elaborao e aplicao so mandatrias, em nome da qualidade da assistncia, j que
deve propor as atitudes mais adequadas para cada situao, baseada nas evidncias cien-
tfcas. Adicionalmente, essa uniformizao permitir que o sistema de ateno perina-
tal tenha parmetros confveis de avaliao aps sua aplicao. As normas so mutveis
com o evoluir dos conhecimentos e com a avaliao de suas prprias aplicaes. Isso faz
com que se coloquem ao dispor da populao as aes mais adaptadas sua condio
(mdica, psicolgica, social, nutricional, etc.) e com a melhor aceitabilidade em cada mo-
mento. H uma tcnica apropriada para elaborao das normas; porm, indispensvel
sua aceitao pelos profssionais que devero aplic-las.
CONSULTA PROPRIAMENTE DITA
O profssional de sade com as caractersticas pessoais abordadas anteriormente deve
executar uma srie de aes, cujas propriedades de execuo implicaro maior ou menor
qualidade da assistncia prestada. Em termos gerais, a sequncia da propedutica obst-
trica deve ser seguida, ou seja, praticando os seguintes tempos:
o pr-nAtAL
45
Anamnese
Exame fsico geral sumrio
Exame fsico especial, que compreende:
Inspeo
Palpao
Ausculta
Toque
Exames subsidirios
Deste momento em diante, sero expostas, com maior mincia, as aes a serem
desenvolvidas na primeira consulta e nas subsequentes, de acordo com o quadro adiante.
Contedo da consulta pr-natal
AES PR IMEIRA CONSULTA OUTRAS CONSULTAS
Anamnese completa
Anamnese parcial
DUM/DEP
Clculo da IG
Peso inicial
Exame fsico geral
Peso atual
Adequao P/IG
Mucosas
Presso arterial
Tireoide/corao
Giordano
Edemas
Varizes
Exame fsico especial
Mamas Eventualmente
Inspeo do abdome
Palpao do abdome
Mensurao AU
Adequao AU/IG
Ausculta do feto
Toque Eventualmente
Especular Eventualmente
Diagnstico obsttrico
Avaliao de risco
Devoluo X
Orientaes
DUM: Data da ltima
menstruao
DEP: Data esperada do
parto
P: Peso
IG: Idade gestacional
AU: Altura uterina
o pr-nAtAL
46
A anamnese completa mandatria na primeira consulta. Ela dever conter os da-
dos explicitados abaixo:
IDENTIFICAO
Nome/Registro/Endereo
Idade
Raa
Naturalidade
Procedncia
Dados sociais
Estado civil
Escolaridade da paciente e do cnjuge
Atividade laboral da paciente e do cnjuge
Condies de habitao
Saneamento bsico
QUEIXA E DURAO
HISTRIA DA QUEIXA ATUAL
ANTECEDENTES FAMILIARES
No se esquecer de:
Hipertenso
Diabetes
Gemelaridade
Malformaes
ANTECEDENTES PESSOAIS
No se esquecer de:
Antecedentes transfusionais
Antecedentes cirrgicos
Alergias, principalmente a medicamentos
Incluir hbitos e vcios
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
Menarca
Caractersticas do ciclo menstrual
Infertilidade prvia
Molstias ginecolgicas
Cirurgias ginecolgicas, especialmente sobre o tero
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
Nmero de gestaes anteriores
Nmero de partos anteriores
Desenvolvimento e desfecho de cada evento
Evoluo dos recm-nascidos
Infeces puerperais ou ps-abortamentos
Amamentao
Gravidez atual
Data da ltima menstruao
Data provvel do parto
Regra de Negele
DPP = Data da ltima Menstruao + 7 Dias 3 Meses
Clculo da idade gestacional
Sintomas, sinais ou molstias apresentadas nesta gravidez
o pr-nAtAL
47
Medicamentos usados na gravidez
Ateno para os de uso contnuo
Peso anterior gravidez
A anamnese parcial nas consultas subsequentes dever abordar os eventos desde a
sesso anterior, a evoluo de queixas feitas anteriormente e o efeito da teraputica apli-
cada. As novas reclamaes devero ser expostas. um momento de dilogo, de escla-
recimento, de troca de informaes. preciso sempre arguir sobre o funcionamento do
sistema urinrio e sobre a funo intestinal. Inquirir ainda a movimentao fetal, pelo
menos a partir da 20 semana de gravidez.
Na anamnese deve-se estar atento data da ltima menstruao (DUM). Com essa
informao, calcula-se a data esperada do parto (DEP) e a idade gestacional (IG) a
cada consulta. Sobre estes, sero avaliados outros indicadores, como ganho de peso e
crescimento da altura uterina. H um contingente de mulheres que no capaz de dar a
informao. Nesse caso, busca-se a propedutica subsidiria para se chegar DEP e aos
clculos intermedirios. Outras tm ideia aproximada. Utilizando esse dado impreciso,
podem-se fazer clculos estimados, teis quando no se disponha de exames comple-
mentares mais seguros.
A arguio do peso inicial, pr-gestacional ou na primeira consulta, se essa for no
primeiro trimestre, elemento precioso para avaliar o ganho de peso, a qualquer mo-
mento da gravidez, que, por sua vez, um dos indicadores da nutrio materna.
Fazer ilaes empricas do ganho de peso materno um hbito muito comum. Orien-
taes baseadas nesse primarismo frequentemente criam ansiedade desnecessria, quer
para as gestantes, quer para os profssionais de sade. preciso que a avaliao da ade-
quao peso/idade gestacional seja feita da forma mais objetiva possvel. Para um gran-
de nmero de grvidas, a utilizao do grfco de Rosso um instrumento de real valia
que se baseia na avaliao do percentual de peso ideal/altura a cada idade gestacional.
Figura 1 Grfco de Rosso ( direita) e nomograma ( esquerda) para se obter
o dado a ser inserido no grfco
ALTURA
(cm)
174
172
170
168
166
164
162
158
160
156
154
152
150
148
146
144
142
140
PESO
(kg)
PERCENTAGEM DO PESO
IDEAL/ALTURA (%)
P
E
S
O

M
A
T
E
R
N
O

(
P
O
R
C
E
N
T
A
G
E
M

P
E
S
O
/
A
L
T
U
R
A

I
D
E
A
L
)
IDADE GESTACIONAL (SEMANAS)
A - peso baixo
B - peso normal
C - sobrepeso
100
95
90
85
75
80
70
65
60
55
70
75
80
85
90
95
100
105
110
115
120
125
130
135
50
45
40
35
30
150
145
140
135
130
125
C
B
A
120
115
110
105
100
95
90
85
80
10 15 20 25 30 35 40
150
145
140
135
130
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
Para utiliz-lo, anotam-se nas barras apropriadas do nomograma a altura (estatura)
e o peso da gestante. Ligando esses dois pontos e prolongando a linha at a ltima barra,
tem-se o percentual de peso ideal por altura. Esse nmero lanado no grfco a cada
consulta de pr-natal. O que se espera, na melhor condio possvel, que os vrios
o pr-nAtAL
48
pontos estejam na faixa B, os quais devero ser ligados por uma linha que esteja contida
nessa faixa. Na rea A, esto os casos com ganho de peso defcitrio, e, na C, os casos de
ganho de peso restrito. As ocorrncias nas quais as linhas migram da faixa B para a A ou
para a C devem ser analisadas com cuidado, para as medidas cabveis.
O exame das mucosas, facilmente acessveis, d ideia sobre a anemia, outro indica-
dor do estado nutricional, embora este achado tenha de ser confrmado pelo laboratrio.
A aferio da presso arterial um dos procedimentos mais importantes na consul-
ta pr-natal. Saber se a mulher normotensa, desde o incio da gestao, fundamen-
tal para o diagnstico correto de alguma alterao tensional que venha a ocorrer mais
adiante. A constatao de uma presso arterial elevada desde o princpio permite o con-
trole adequado, com o que a gravidez pode ocorrer de modo quase normal, o que facilita
a preveno do superajuntamento de uma pr-eclmpsia. necessrio estar atento, j
que a hipertenso arterial a causa principal de morte materna.
A palpao da tireoide obrigatria na primeira consulta. Um pequeno aumento da
glndula ocorre na gravidez, porm, no devem ser encontrados ndulos ou aumento
conspcuo.
A ausculta cardaca fundamental. inadmissvel deixar passar uma cardiopatia,
assintomtica no incio da gravidez, mas que, com as modifcaes gestacionais, pode
tornar-se sintomtica e causar srios transtornos para a gravidez, para a aplicao de
alguns medicamentos de uso frequente e para o parto. Um sopro sistlico suave de
ocorrncia comum e deve-se s modifcaes de posio que o rgo sofre com o au-
mento do tero.
Tambm o sinal de Giordano deve ser pesquisado, a fm de afastar uma afeco re-
nal no referida pela paciente.
De importncia capital a pesquisa de edemas que em geral atingem inicialmente
os membros inferiores, depois os superiores, a face e fnalmente o edema generalizado
e da anasarca (edema generalizado + derrame de cavidades serosas). Podem ter origem
em problemas clnicos pr-existentes ou concomitantes, porm, a sua deteco sugere,
em princpio, anormalidade prpria da gravidez (pr-eclmpsia). No entanto, pode de-
correr de agravamento de processos pr-existentes (hipertenso arterial crnica). Por
vezes, o edema oculto e seu rastreamento se faz pelo aumento abrupto de peso, que
pode ser o primeiro sinal da pr-eclmpsia. Algumas vezes os edemas de membros infe-
riores so consequentes a varizes, ocasionalmente exuberantes.
O primeiro tempo do exame fsico especial a avaliao das mamas. comum o
profssional de sade ater-se ao abdome, esquecendo-se de que as mamas so rgos que
sofrem o impacto da grande alterao hormonal da gravidez. uma necessidade exa-
minar, sempre, as mamas das mulheres, em qualquer contato com o sistema de sade.
A gestao uma oportunidade real, especialmente para aquelas que s vo ao mdico
grvidas. No se pode esquecer que a idade mdia em que o cncer de mama diagnos-
ticado est fcando cada vez mais baixa.
A inspeo do abdome mostrar os sinais gravdicos relacionados hiperpigmen-
tao, o achatamento da cicatriz umbilical, a depender da idade gestacional. O formato
do abdome varia de acordo com a evoluo da gravidez, desde o plano, quando o tero
for ainda um rgo intraplvico, globoso e depois ovoide. A inspeo acurada poder
revelar movimentos fetais. Estrias so comuns.
A palpao do abdome fundamental no pr-natal. O palpar mensurador serve para
aquilatar o crescimento do tero. Consideraes sobre como usar esse elemento (altu-
ra uterina) para julgar a boa evoluo da gravidez remetem ao uso de um grfco, que
mostra a adequao da altura uterina idade gestacional. As concluses baseadas nos
nmeros absolutos de crescimento da altura uterina so ultrapassadas. Na abscissa do
grfco, registra-se a idade gestacional em semanas. Na ordenada, a altura uterina me-
dida com tcnica padro e fta mtrica inextensvel. Os valores medidos a cada consulta
so registrados na linha correspondente idade gestacional da consulta no grfco. Esses
nmeros devero situar-se entre as duas curvas assinaladas, respectivamente o percentil
10 e o percentil 90. Uma linha que una todos os pontos dever estar nessa faixa. Valores
o pr-nAtAL
49
acima do percentil 90, que podem sugerir macrossomia, gemelaridade e poli-hidrmnio,
ou abaixo do percentil 10, sugestivos de restrio de crescimento intrauterino, devem ser
analisados cuidadosamente para que as medidas cabveis sejam postas em prtica.
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
35
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
13
11
9
7
GRFICO DE CURVA ALTURA UTERINA/IDADE GESTACIONAL
A
L
T
U
R
A

U
T
E
R
I
N
A

(
c
m
)
SEMANAS DE AMENORREIA
J o palpar explorador, em mos hbeis, revela situao, apresentao, posio, va-
riedade de posio do feto, quantidade de lquido amnitico, bem como etapas da insi-
nuao da apresentao na bacia. A sua utilizao pode evitar exames subsidirios (ul-
trassonografa) em fases avanadas da gravidez, nas quais se quer justamente a avaliao
desses indicadores.
A ausculta fetal parmetro de vitalidade do produto da concepo. Feito com este-
toscpio de Pinard ou com aparelhos que utilizam o ultrassom (Sonar-Doppler), meto-
dologia de aplicao simples. Estes ltimos minimizam a presena de panculo adiposo
espesso ou mesmo de lquido amnitico mais abundante que o esperado.
O toque geralmente feito em fases iniciais da gestao, como mtodo adicional para
o diagnstico da gravidez. Costuma ser praticado tambm ao fnal para avaliar esvaeci-
mento e dilatao cervical. s vezes, realizado quando se desconfa que h contraes
efcientes e que o colo pode estar esvaecendo ou dilatando. Tambm serve para suspeita
de incontinncia istmocervical.
O exame especular feito geralmente na primeira consulta, com o objetivo de ava-
liar o aspecto do colo uterino e de colher material para exame colpocitolgico. man-
datrio quando ocorrer sangramento vaginal, em qualquer fase da gravidez. Servir
para confrmar a origem do mesmo, mas, principalmente, para averiguar se h leso
hemorrgica da crvice.
Terminado o exame clnico, o diagnstico obsttrico dever ser feito. Tem de cons-
tar dos diagnsticos obsttrico de normalidade, de patologia obsttrica e de afeco cl-
o pr-nAtAL
50
nica ou cirrgica concomitante. Vale lembrar que eles so evolutivos e, por isso, sero
feitos em cada consulta.
A avaliao de risco tambm faz parte de cada consulta. Da mesma forma que o
diagnstico, ele evolutivo e, portanto, anotado em cada sesso.
O passo seguinte da consulta ser a solicitao dos exames subsidirios, de acordo
com o quadro abaixo:
Exames subsidirios no pr-natal de rotina
EXAME PRIMEIRA CONSULTA OUTRAS CONSULTAS
Urina tipo I Eventualmente
Urocultura + CC + Antb Eventualmente
Hb + Htc
Tipo sang. + fator Rh
T Coombs indireto Se necessrio
Sorologias 3
0
trimestre
Sflis 3
0
trimestre
Toxoplasmose 3
0
trimestre
Rubola 3
0
trimestre
Hepatite B 3
0
trimestre
Hepatite C 3
0
trimestre
HIV 3
0
trimestre
TOTG simplifcado s vezes
Colpocitologia onctica*
Protoparasitolgico
Ultrassonografa
11-14 semanas
20 semanas
34-36 semanas
Vacinao s vezes s vezes
O exame de urina tipo I serve para rastrear proteinria e para diagnosticar afec-
es que se manifestam por alterao dos elementos fgurados presentes no material.
No entanto, neste ltimo aspecto de importncia capital a coleta correta da urina.
Especialmente em mulheres, descuido nesse tempo conduz comumente a interpretaes
equivocadas e a uma teraputica que pode ser mais prejudicial que benfca. Isto porque
usual a contaminao da urina por material oriundo da vagina, revelando na urinlise
CC: contagem de colnias
Antb: antibiograma
TOTG: teste oral de
tolerncia glicose
Tipo sang: tipo sanguneo
*Teste de Papanicolaou
HIV: vrus da
imunodefcincia
humana (Aids)
o pr-nAtAL
51
leuccitos que acabam interpretados como oriundos de infeco urinria. A teraputica
antibitica que se institui, quando assim se interpreta, indevida.
J a cultura de urina mandatria. Deve ser realizada em toda primeira consulta de
pr-natal, a fm de rastrear a bacteriria assintomtica, que, admite-se, pode ter os mes-
mos malefcios que uma infeco urinria clinicamente manifesta. Ausente na primeira
consulta, remota a possibilidade de ela existir no restante da gravidez.
Esses dois exames sero repetidos quando manifestaes clnicas assim o exigirem.
O rastreamento da anemia pode ser feito pela dosagem de hemoglobina e avaliao
do hematcrito. Se houver alterao desses indicadores, a propedutica de anemia de-
ver ser aprofundada, com vistas ao tratamento correto.
obrigatria a pesquisa do tipo sanguneo e do fator Rh como medida de cautela
no s para a necessidade de transfuso, mas tambm para verifcar condies de
risco de doena hemoltica perinatal. Por essa mesma razo, mandatrio o teste de
Coombs indireto, j que aquela afeco no apangio exclusivo dos fetos nascidos
de mes Rh negativo.
As sorologias so obrigatrias, especialmente aquelas em que as aes mdicas pos-
sibilitem evitar a transmisso vertical das doenas ou trat-la com efccia na gestao,
sem que o feto seja acometido. No primeiro caso, est a hepatite B. Quando diagnostica-
da, permite o tratamento precoce do recm-nascido, evitando que desenvolva a doena.
No segundo, a sflis e a toxoplasmose, que tm teraputica efciente. Para as pacientes
portadoras de HIV, h terapia medicamentosa; outras aes (evitar aleitamento mater-
no) se mostram efcazes para minimizar o nmero de casos de crianas afetadas pela do-
ena. O conhecimento de que uma mulher est imunizada para a rubola evita muitos
aborrecimentos e preocupaes, se ela est sujeita ao contgio. Por outro lado, se no for
imune, possvel a orient-la para que no adquira a virose.
O rastreamento universal do diabetes melito recomendado pelos estudiosos na-
cionais e internacionais (GOBBI, 2006). Admite-se que a melhor forma de faz-lo seja a
realizao do teste oral de tolerncia glicose simplifcado (dosagem da glicose plas-
mtica uma hora aps a ingesto de 50 g de glicose). Valores acima de 130 mg/dl so
considerados suspeitos e implicam a realizao da uma curva glicmica completa, com
sobrecarga de 75 ou de 100 g de glicose, para ser feito o diagnstico. Convm lembrar
que, em grvidas, glicemia de jejum acima de 90 mg/dl tambm suspeita e, se no se
dispuser do teste com sobrecarga, esse achado obriga realizao da curva completa.
A colpocitologia onctica deve ser colhida de todas as mulheres no pr-natal, desde
que o exame no tenha sido realizado h um tempo aceitvel. Embora no se relacione
diretamente ao evento perinatal, essa uma pesquisa de interesse em sade pblica. A
vinda da paciente para cuidados durante a gravidez passa a ser um momento precioso
para que a deteco do cncer de colo seja feita. Para utilizar a assistncia pr-natal como
um momento para aes adicionais, tambm se realiza o exame protoparasitolgico.
Algumas parasitoses podem se relacionar a condies que complicam a gravidez, como
a anemia. Porm, a maior parte delas no tem infuncia. Quase todas as infestaes
podem ser tratadas aps o terceiro ms da gestao, mas, mesmo que no o seja durante
esse perodo, fca o alerta para o tratamento posterior gravidez.
Quanto ultrassonografa, recomenda-se um exame entre 10 e 14 semanas de
gestao com quatro objetivos fundamentais: a) confrmar a idade gestacional (muitas
vezes esse o nico parmetro disponvel para isso, porque a gestante desconhece
a data da ltima menstruao ou tem ciclos muito irregulares); b) rastrear cromos-
somopatias, especialmente trissomia do 18 e do 21; c) diagnosticar gemelaridade e
zigocidade; d) criar a ocasio para o estreitamento da relao da equipe com os pais,
facilitado pelo momento da visualizao do feto. Outro exame recomendvel entre
20 e 24 semanas, o chamado morfolgico, em que j h a possibilidade de detalhamen-
to de todos os rgos do feto. O terceiro exame recomendado entre 34 e 36 semanas
para aquilatar o crescimento fetal, o volume de lquido amnitico, a apresentao, a
posio e outros dados que possam interessar ao obstetra. Nas gestaes de alto risco,
testes adicionais podero ser necessrios.
o pr-nAtAL
52
Aes Adicionais
AES PRIMEIRA CONSULTA OUTRAS CONSULTAS
Vacinao s vezes s vezes
Preenchimento de pronturio
Preenchimento da carteira
da gestante

Orientaes
Dieta
Cuidados com a pele
Fumo
lcool
Esportes
Viagens
Atividade sexual
Atividade profssional
Quando ir ao
hospital

De modo geral, o estado gestacional no poca propcia vacinao. As imuni-
zaes com vrus atenuados no so recomendadas. A nica vacina que faz parte das
normas das autoridades de sade a antitetnica, em esquema completo ou reforo.
A orientao diettica faz parte do conjunto de informaes que a gestante deve
receber durante a assistncia pr-natal. Admite-se que as necessidades bsicas de uma
grvida normal so as seguintes:
Nutrio na gravidez
1
NECESSIDADES QUANTIDADE DIRIA
Energia 2500 2550 kcal
Protenas 38 60 g
Carboidratos 300 - 450 g
Gorduras 50 6 - g
Ferro 18 30 mg
cido flico 400 microgramas
Quanto ao hbito de fumar, a orientao dever ser radical: est vetado na gravidez.
Lippi et al (1993b) mostraram que, entre 1.400 pacientes sucessivas, a frequncia de baixo
peso no nascimento dos bebs foi de 7% entre as no fumantes e de 17,8% em fumantes.
Diferena signifcativa, sob o ponto de vista estatstico: chi-quadrado = 15,76 p<0,0001. O
risco relativo de baixo peso ao nascer, nesse grupo, foi de 1,67 (IC: 1,32 2,11). Quanto ao
nmero de cigarros, Lippi et al (1986b) mostraram que a frequncia de baixo peso entre os
flhos de 5.855 mulheres foi de 10,5% entre no fumantes, de 17,1% entre as que fumavam
de 1 a 10 cigarros ao dia e de 20,5% entre as que consumiam 11 ou mais cigarros no mes-
1. DELASCIO, Guariento,
1970; HYTTEN,
Chamberlain, 1991;
CUNNINGHAM et al,
2001, TRUMBO et al (Food
and nutrition board), 2001
o pr-nAtAL
53
mo perodo. Nesse mesmo trabalho, os autores mostraram que o peso mdio das crianas
nascidas com 37 e 38 semanas foi de 2.787 g para mes fumantes e de 3.084 g para as no
fumantes. Esses dados pem por terra a ideia errnea de que se possa admitir que a ges-
tante fume com parcimnia. Ainda quanto ao hbito de fumar, Martinez, Wright, Taussig
(1994) mostraram que, quando somente o pai fumante, o dfcit de peso ao nascer das
crianas em relao aos casais em que ambos no fumam foi de 88 g.
Hoje, os dermatologistas receitam procedimentos variados de proteo pele. No
entanto, de maneira bem sinttica, pode-se recomendar a todas as grvidas uma boa
hidratao, principalmente das mamas e do abdome, e proteo solar rigorosa, com pro-
tetores farmacolgicos e vestimentas apropriadas.
No que diz respeito a bebidas alcolicas, conhece-se o fato de que mes que as con-
somem pesadamente correm o risco de terem fetos com a sndrome fetal alcolica (BRI-
GGS, FREEMAN, YAFFE, 1998). No entanto, h pessoas que consomem baixas quanti-
dades de lcool, at por tradio, como acontece com famlias europeias. Dessa forma,
estabeleceu-se que o nvel crtico de ingesto diria de bebidas alcolicas de 15 g/dia, o
que corresponde a uma taa de vinho.
Quanto a viagens, no h restries, inclusive de avio, j que a pressurizao das
aeronaves modernas preserva o bem-estar materno-fetal. Nos deslocamentos por terra,
mandatrio o uso de cinto de segurana e til que a paciente no permanea imobili-
zada por mais de 2 horas, devendo caminhar um pouco a cada intervalo desses.
O trabalho, em condies no exaustivas nem arriscadas, pode ser permitido at o f-
nal da gravidez. Os exerccios aerbicos usuais so permitidos e devem at ser estimulados.
Para pacientes comumente sedentrias, rpidas caminhadas so teis. H algumas grvidas
portadoras de patologias especfcas causadas pelo sedentarismo (cardiopatas, hipertensas).
A atividade sexual permitida para a gestante sadia, sem restries, com exceo do
ltimo ms de gestao.
Uma orientao que no se pode deixar de fornecer quanto ao reconhecimento
do trabalho de parto ou, mais amplamente, em que condies as grvidas vo buscar o
hospital. Deve-se deixar bem claro o que so contraes efcientes e a importncia da
perda de lquido amnitico e/ou de sangue.
BRASIL,MINISTRIO DA SADE. Pr-natal de baixo risco. Braslia: Centro de docu-
mentao do Ministrio da Sade, 1986.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Assistncia pr-natal, 3 ed. Braslia: Ministrio
da Sade, 2000.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Parto, aborto e puerprio. Assistncia humani-
zada mulher. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Pr-Natal e puerprio. Ateno qualifcada e hu-
manizada. Braslia: Editora MS, 2006.
BRIGGS, G. G.; FREEMAN, R. K.; YAFFE, S. J. Drugs in pregnancy and lactation.
Baltimore: Williams & Williams, 1998
CUNHA, G. T. A clnica ampliada na ateno primria. So Paulo: Hucitec, 2005
CUNNINGHAM, F. G., GANT, N. F., LEVENO, K. J., GILSTRAP III, L. C., HAUTH,
JC, WENSTROM, K. D. Williams Obstetrics. 21
st
ed. New York: McGraw-Hill, 2001
CUNNINGHAM, F. G., LEVENO, K. J., BLOOM, S. L., HAUTH, J. C., GILSTRAP III,
o pr-nAtAL
54
L. C., WENSTROM, K. D. Williams Obstetrics. 22
st
ed. New York: McGraw-Hill, 2005
DELASCIO, D., GUARIENTO, A. In BRIQUET. Obstetrcia Normal (2 Ed). So Paulo:
Manole, 1970
GOBBI, J. E. Rastreamento ambulatorial do diabete melito gestacional: um estudo
transversal. Dissertao de Mestrado, Ps Graduao em Cincias da Sade do Instituto
de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual, 2006.
HERBST, M. A., MERCER, B. M., BEAZLEY, D., MEYER, N., CARR, T. Relationship of
prenatal care and perinatal morbidity in low-birth weight infants. Am J Obstet Gyne-
col; 189:930-3, 2003.
HYTTEN, F. E. & CHAMBERLAIN, G. Clinical Physiology, in Obstretrics. Oxford
(UK): Blacwell Scientifc Publications, 1991.
KAUNITZ, A. M., SPENCE, C., DANIELSON, T. S., ROCHAT, R. W., GRIMES, D. A.
Perinatal and maternal mortality in a religious group avoiding obstetric care. Am J Ob-
stet Gynecol; 150(7):826-31, 1984
LIMA, J. E. G.; LIPPI, U. G. Outpatient screening for gestational diabetes. Einstein, 4
(4): 284-9, 2006
LIPPI, U. G., MIGUEL, C. A. A., SEGRE, C. A. M., ANDRADE, A. S., MELO, E. Assis-
tncia pr-natal. Infuncia sobre os resultados perinatais. Rev Bras Ginecol Obstet, 8:
24-8, 1986a.
LIPPI, U. G., SEGRE, C. A. M., ANDRADE, A. S., COSTA, H. P. F., MELO, E. Fumo
e gravidez. Infuncia sobre idade gestacional ao parto e peso ao nascer. Rev Paul Ped,
12: 10-5, 1986b.
LIPPI, U. G., GARCIA, S. A. L., GRABERT, H. H. Assistncia pr-natal. Resultados pe-
rinatais. Rev Bras Ginecol Obstet, 15:171-6, 1993a.
LIPPI, U. G., GARCIA, S. A. L.; GRABERT, H. H. Hbito de fumar e gravidez. Femina,
21: 14-24, 1993b.
MARQUES, J. A. & DUARTE, M. F. Gravidez Mitos e Verdades. So Paulo: Contexto,
1997.
McDUFFIE, R.S. Jr, BECK, A., BISCHOFF, K., CROSS, J., ORLEANS, M. Efect of fre-
quency of prenatal care visits on perinatal outcome among low risk women: A random-
ized controlled trial. JAMA; 275(11):847-51, 1996
MARTINEZ, F. D., WRIGHT, A. L., TAUSSIG, L. M. et al. Te efect of paternal smok-
ing on the birthweight of newborns whose mothers did not smoke. Am J Pub Health;
84(9): 1489-91, 1994.
OSIS, M. J. D., HARDY, E., FANDES, A., ALVES, G. Fatores associados assistn-
cia pr-natal entre mulheres de baixa renda no Estado de So Paulo, Brasil. Rev Sade
Pblica; 27(1):49-53, 1993
QUICK, J. D., GREENLICK, M. R., ROGHMANN, K. J. Prenatal care and pregnancy
outcome in a HMO and general population: a multivariate cohort analysis. Am J Publ
Health, 71(4):381-90, 1981.
o pr-nAtAL
55
TANAKA, A. C. A. Mortalidade Materna: refexo da m qualidade e da desintegrao
dos servios de sade. Jornal da Rede Sade, 20:5-8, 2000.
TRUMBO, P.; YATES, A., SHHLICKER S et al. Dietary reference intakes. J Amer Di-
etetic Assoc 101:294-301, 2001
TYSON, J., GUZICK, D., ROSENFELD, C. R. et al. Prenatal care evaluation and cohort
analysis. Pedriatrics, 85:195-204, 1990.
VIDAEFF, A. C., FRANZINI, L., LOW, D. Te unrealized potential of prenatal care. A
population health approach. J Rep Med; 48(11): 837-842, 2003
VILLAR, J., BAAQEEL, H., PAGGIO, G. et al. WHO antenatal care randomised trial for
the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet; 357(9268): 1551-64, 2001.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Antenatal care in developing countries: prom-
ises, achievements and missed opportunities: an analysis of trends, levels and difer-
entials, 1990-2001. Geneve: World Health Organization, 2003.
CONSULTA PR-NATAL COM O NEONATOLOGISTA
A consulta pr-natal com o neonatologista complementa o acompanhamento realizado
pelo obstetra, propiciando uma parceria entre a gestante, o pai e os mdicos, tendo como
foco o beb que vai nascer (RIELLI, 2002 e MALDONADO, 1988).
POCA DA GESTAO
O terceiro trimestre da gestao o momento mais propcio para a realizao da consul-
ta pr-natal com o neonatologista, pois nesse perodo que comeam a se tornar mais
frequentes as dvidas a respeito da futura criana.
s vezes, em funo de maior ansiedade dos pais, torna-se necessria uma consulta
um pouco mais antecipada. Em geral, isso ocorre em casos de gestao de risco, em que
muito importante a uniformidade de informao entre obstetra e neonatologista para
tranquilizar a famlia (RIELLI, 2002).
As dvidas podem ser tantas, e a ansiedade dos pais de tal ordem, que apenas uma
consulta no ser sufciente. Assim, o nmero de encontros com o mdico poder variar,
conforme o casal.
NMERO DE PARTICIPANTES
A consulta pr-natal pode ser feita apenas com um casal, apresentando como vantagem a
possibilidade do esclarecimento de dvidas pertinentes quela gestao, ou com grupos
de mes e pais, o que torna o encontro mais dinmico. Afnal, ocorre interao entre
os casais. Eventualmente, poder contar com a presena do obstetra (RIELLI, 2002 e
MALDONADO, 1988).
DINMICA DA CONSULTA
O neonatologista deve estabelecer uma relao mdico-paciente de compreenso e con-
fana, sem assumir o papel de conferencista ou professor. preciso tomar cuidado
o pr-nAtAL
56
para no usar terminologia tcnica, muitas vezes incompreensvel para os pais. bom
estar pronto para ouvi-los e entender o porqu de suas dvidas (RIELLI, 2002).
Aspectos a serem abordados
Os casais devem explicitar as dvidas que desejem esclarecer, mas convm elaborar pre-
viamente um roteiro mnimo para facilitar a exposio:
O papel do pai: a gestante, que vem sendo acompanhada pelo obstetra ao longo da
gestao, tem oportunidade de discutir problemas e dvidas com o seu mdico. No
entanto, o pai tambm tem dvidas e preocupaes que no teve a oportunidade de
verbalizar. Como a me tem direito a um acompanhante na sala de parto (BRASIL,
2005), o homem surge como presena importante, de modo que muitos aspectos re-
lativos a essa participao devem ser discutidos e esclarecidos para evitar desagrad-
veis surpresas do encontro com o desconhecido;
O recm-nascido na sala de parto: os pais devem estar cientes da presena obrigatria
do neonatologista na sala de parto (MINISTRIO DA SADE, 1993) e ter pleno co-
nhecimento dos procedimentos nesse local. A importncia dos primeiros momentos
no estabelecimento do vnculo me-flho, como a colocao do beb normal junto
ao seio materno logo aps o nascimento, precisa ser ressaltada. As rotinas a que so
submetidos os bebs, como a realizao da manobra de Cred, de preceito legal (MI-
NISTRIO DA SADE, 2005), identifcao, at o encaminhamento ao alojamento
conjunto, tambm so fundamentais;
O recm-nascido no alojamento conjunto: abordar a importncia do alojamento
conjunto me-beb, o estabelecimento do vnculo me-flho e as vantagens da de-
correntes (SEGRE, 2002). Esclarecer dvidas relativas s modifcaes que o beb
vai apresentar nos primeiros dias de vida como, por exemplo, a ictercia neonatal, a
eventual presena de conjuntivite qumica, o eritema txico, choro, clicas etc.;
Aleitamento materno: a abordagem imperativa. Explicar de maneira clara e sucinta
os principais pontos da fsiologia da lactao, o preparo das mamas e a tcnica de
aleitamento (ANDRADE E SEGRE, 2002);
Cuidados de higiene com o recm-nascido: abordar questes relativas ao primeiro
banho. aconselhvel, mesmo, o uso de uma boneca, caso haja necessidade de uma
demonstrao prtica. Cuidados com o coto umbilical devem ser esclarecidos; tirar
dvidas sobre o uso de perfumes, cremes, talcos (RIELLI, 2002) etc.;
Preveno de infeces: noes sobre o tema, particularmente em relao higiene
das mos (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002).
Outras dvidas do casal: com frequncia, pai e me apresentam dvidas que fogem
ao roteiro. O neonatologista deve estar preparado a respond-las, sempre com uma in-
formao clara.
Material necessrio:
Para que as recomendaes na consulta sejam mais efcazes, interessante utilizar um
boneco para algumas demonstraes, como tcnica de amamentao ou cuidados de
higiene. Na demonstrao do banho, til a colocao de uma banheira prpria para
bebs, alm de material para curativo umbilical (RIELLI, 2002).
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Guidelines for perinatal care. 5th ed. Elk
Grove Village: American Academy of Pediatrics. Te American College of Obstetricians
and Gynecologists; 2002.
ANDRADE, R., SEGRE, C. A. M. Aleitamento materno. In: SEGRE, C. A. M. (ed).
Perinatologia. Fundamentos e prtica. 1. ed. So Paulo: Sarvier; 2002.p.409-23.
o pr-nAtAL
57
BRASIL. Lei n 11.108/05, de 7 de abril de 2005. (Altera a Lei n 8.080, de 19 de setem-
bro de 1990 Art. 19-J e 19 L). Dirio Ofcial da Unio. Poder Executivo, Braslia: DF,
08.04.2005.
MALDONADO, M. T., CANELLA, P. A relao mdico-cliente em ginecologia em
obstetrcia. 2. ed. So Paulo: Roca, 1988.
MINISTRIO DA SADE. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Portaria n 1067,
de 04 de julho de 2005. Dirio Ofcial da Unio; Poder Executivo, Braslia, DF, 09 de
outubro de 2006.
MINISTRIO DA SADE. Secretaria de assistncia Sade. Portaria SAS/MS N 31, de
15 de Fevereiro de 1993. Dirio Ofcial da Unio; Poder Executivo, Braslia: DF, 17 fev.
1993. Seo I, p. 2111.
RIELLI, S. T. C. Consulta pr-natal com o neonatologista. In: SEGRE, C. A. M. (ed).
Perinatologia. Fundamentos e prtica. 1. ed. So Paulo: Sarvier; 2002. p. 338-42.
SEGRE, C. A. M. Atendimento ao recm-nascido. Alojamento conjunto. In: SEGRE, C. A.
M. (ed). Perinatologia. Fundamentos e prtica. 1. ed. So Paulo: Sarvier; 2002. p. 385-90.
ASPECTOS EMOCIONAIS
H mais continuidade entre a vida intrauterina e a primeira infncia do que a impres-
sionante cesura do nascimento nos permite saber. Freud
Para trabalhar com desenvolvimento infantil, consideramos ser necessrio abordar o
perodo pr-natal nas dimenses psicolgicas e sociais, alm da j tradicional abordagem
fsiolgica. Isso signifca buscar uma aproximao dos sentidos da maternidade e da fam-
lia para os grupos que so objeto de nossa interveno. Assim, ainda que seja preciso consi-
derar a dimenso orgnica dos acontecimentos fsiolgicos da gravidez e do parto, avalia-
mos que se deve abordar o tema maternidade como fenmeno historicamente construdo
e produto de construes sociais. Destacamos que, assim como so mltiplas as histrias
de mulheres que vivenciam a gravidez e mltiplos os sentidos dados para a maternidade
pois as experincias so singulares , h semelhanas referentes linguagem social prpria
dos grupos aos quais pertencem (CASTRO, 2001; DEL PRIORE, 1993).
Historicamente, a valorizao da maternidade acompanha as mudanas de atitude
em relao criana, que comeou a reinar nos lares (ARIS, 1978). Se por um lado o
amor materno passou a ser naturalizado e a maternidade considerada vocao natural
da mulher, por outro foi revestida de um aspecto mstico, divino, que contribuiu para
a criao, no imaginrio popular, da fgura da santa mezinha (DEL PRIORE, 1993).
Parece-nos necessrio tambm destacar que a valorizao da maternidade como a
principal funo social da mulher, revestida muitas vezes de carter sagrado, uma ideia
que persiste em vrios extratos sociais e que parece ser especialmente forte nas chama-
das camadas populares. Isso explica em parte o fato de mulheres que engravidaram em
situao adversa, e sem planejamento, qualifcarem o evento como uma coisa maravi-
lhosa e muito vinculada a um projeto de realizao pessoal (SILVA, 1999).
Assim, quando uma mulher suspeita estar grvida, ou encontra-se nos primeiros
dias/semanas da confrmao da gravidez no primeiro trimestre da gestao , e vive
a ambivalncia de sentimentos caracterstica do perodo, difcilmente encontrar espao
em sua rede familiar ou nos servios de sade para falar de dvidas, fantasias e medos.
A expectativa dos que compem seu grupo social (companheiro, familiares e amigos) e
dos prprios profssionais de sade a de que a mulher sente e expressa apenas a felici-
o pr-nAtAL
58
dade proporcionada pela gestao, e que esta seja forte o sufciente para evitar confitos
psquicos e at mesmo sociais. Cite-se, por exemplo, a carncia de recursos fnanceiros,
que faz com que o cotidiano seja ameaador e a vinda de uma vida seja algo que vai
tornar mais difcil a sobrevivncia da mulher que o gesta e daqueles que dela dependem.
A considerao desses aspectos leva a propor o vnculo afetivo como eixo estrutu-
rante de nossa interveno. fundamental que os servios de sade garantam espao
adequado para o acolhimento emocional da gestante desde o primeiro trimestre.
Cabe destacar que o acolhimento, um dos eixos e diretrizes da Poltica Nacional de
Humanizao e da Ateno Obsttrica e Neonatal do Ministrio da Sade, assim descrito:
...implica a recepo da mulher, desde sua chegada na unidade de sade, responsabi-
lizando-se por ela, ouvindo suas queixas, permitindo que ela expresse suas preocupaes,
angstias, garantindo ateno resolutiva e articulao com os outros servios de sade
para a continuidade da assistncia, quando necessrio. Cabe equipe de sade, ao entrar
em contato com uma mulher gestante, na unidade de sade ou na comunidade, buscar
compreender os mltiplos signifcados da gestao para aquela mulher e sua famlia, no-
tadamente se ela for adolescente. (BRASIL, 2006).
Consideramos que o acolhimento afetivo na fase inicial propiciar gestante condi-
es emocionais para aderir s atividades do acompanhamento pr-natal como retor-
no s consultas, realizao de exames laboratoriais e volta para consulta puerperal aps
a gestao. Proporcionar tambm condies para que esteja disponvel para receber
as informaes sobre as modifcaes psquicas e corporais, sobre a importncia dela,
gestante, para o desenvolvimento fsico e emocional do beb
1
, sobre autocuidado, o que
promover a sade fsica e mental de ambos.
Esperamos que os servios de sade passem do pr-natal convencional para o pr-
-natal abrangente. Isso signifca ateno aos aspectos biopsicossociais da gestante e a
valorizao de sua rede de apoio social, que tem como base a famlia.
Sabemos que os parentes so importantes em todos os extratos sociais; porm, a
literatura sobre o tema indica que em nossos dias h muitos modelos de famlia.
desejvel que tal diversidade seja considerada pelos profssionais de sade, pois co-
nhecer o tipo de ambiente no qual a gestante est inserida poder ser um facilitador
da comunicao da mulher com sua rede social, o que resultar em maior adeso ao
acompanhamento pr-natal. Fonseca (2005), num estudo em que discute as diferentes
concepes de famlia, cita autores que indicam que, em grupos populares, a famlia
confgurada como uma rede composta no apenas por me, pai e flhos, mas tambm
por avs, tios, sobrinhos, primos, cunhados, ex-cunhados, compadres e at amigos.
Em muitos casos, h uma rede de parentesco ampliada envolvida nas tarefas cotidia-
nas e em atividades de ajuda mtua, o que oferece maiores garantias de sobrevivncia
para o grupo. Fonseca cita a frase lema de Vanilda, uma de suas informantes Onde
come um portugus, comem dois ou trs (2005:52) , quando conta sobre a disposi-
o da entrevistada em ajudar os familiares, mesmo sendo uma viva com cinco flhos
para criar. Afnal, quando precisou, recebeu ajuda das pessoas de sua rede de apoio. A
autora postula tambm a distino entre vida familiar e a unidade domstica casa,
pois, para muitos, a vida familiar vivida em um espao maior, o ptio ou quintal,
compartilhado por vrias pessoas, uma vez que sempre h lugar para construo de
um quarto para algum. Claro que o compartilhar e partilhar nem sempre se d sem
confitos. Porm, a capacidade de administr-los garantir maiores condies de en-
frentamento das difculdades cotidianas para o grupo. Em extratos sociais com maior
poder econmico, ainda que ocorra aproximao do modelo de famlia nuclear, vrios
so os arranjos possveis, com suas consequentes repercusses psquicas.
Retomando o tema maternidade, no cenrio descrito acima que muitas mulheres
vivero a gestao, integradas numa rede familiar ampliada, o que nos faz considerar
que, se, como afrmado por Soifer, o parto um fato social (1980:60), o mesmo se
aplica gravidez. Portanto, na ateno pr-natal, h que se considerar no apenas o com-
1. Utilizaremos no texto
preferencialmente o termo
beb, por representar
melhor o sentido
psicolgico dado ao ser
humano que est sendo
gerado e ao recm-nascido.
Nas situaes em que for
necessrio usar defnio
da literatura biomdica,
ser utilizado feto e
criana.
o pr-nAtAL
59
panheiro ou marido, mas tambm a famlia como elemento importante para aceitao
da gravidez e investimento no pr-natal, incluindo-os como elementos importantes nas
medidas psicoproflticas.
INCORPORAO DA PSICOPROFILAXIA NA ATENO GESTAO
A preparao psicoprofltica pode se dar nas consultas individuais e nos grupos de
discusso ou grupos educativos.
Compartilhar as noes reais sobre a gestao, o trabalho de parto e o parto pro-
priamente dito, ao permitir o comentrio pessoal e sua identifcao com as vivncias
das demais componentes do grupo, proporciona a recontextualizao dessas vivncias.
Tambm propicia a elaborao necessria que permite gestante fortalecer-se e viver
uma experincia que poder contribuir para seu conhecimento pessoal.
possvel promover, nas atividades em grupo, aprendizagem sobre tcnicas de rela-
xamento e massagens. Os grupos podem ser apenas de mulheres, de casais ou mistos.
recomendvel que adolescentes sejam atendidas em conjuntos prprios.
Quando no h local especfco para tais atividades, possvel realizar grupos de sala de
espera, em que se aproveita o tempo de espera para a consulta obsttrica.
RASTREAMENTO DE FATORES DE RISCO PSQUICO NO PR-NATAL
Existem instrumentos de avaliao psicolgica, como questionrios, escalas e testes
projetivos, usados para rastrear e diagnosticar transtornos emocionais na gestao e
no puerprio.
Lartigue, em estudo realizado no Mxico em 2008, prope que, nos servios de aten-
o bsica onde so realizados os pr-natais de baixo risco, os enfermeiros, mdicos ou
agentes comunitrios de sade possam fazer indagaes que permitam rastrear fatores
de risco emocional na gestao. Sugere perguntar se:
Usava mtodos contraceptivos quando engravidou
A gravidez foi ou no planejada
Qual a percepo dos movimentos fetais
Como era o relacionamento com a prpria me
Se cuidou de irmos menores (no Mxico, as meninas cuidadoras so conhecidas
como pequena madre). Muitas delas sentem-se esgotadas e no to disponveis
para assistir outra criana
Se perdeu irmo ou irm na infncia e se estava sob seus cuidados.
possvel, ainda, usar rotineiramente os questionrios de avaliao geral de sade,
como o de Goldberg. Ele tem algumas questes para avaliao de sade mental, embora
no especfcas do perodo gestacional; mas, quando h alteraes na sade mental, estas
so consideradas fatores de risco psquico na gestao.
Quando os riscos emocionais so identifcados, e necessrio proceder avaliao
psicolgica, segundo Lartigue, pode-se usar a Escala de Edimburg, que, mesmo constru-
da para aplicao no perodo ps-natal, demonstra bons resultados na aplicao durante
a gestao. Recomenda o uso da entrevista em profundidade para completar a avaliao.
Sendo necessrio o acompanhamento psicolgico, possvel que seja feito em grupo.
A abordagem psicoprofltica bem orientada prepara a gestante para colaborar com a
maior conscincia possvel a respeito de suas transformaes fsicas e psquicas no decor-
rer de gestao, parto e puerprio. A vivncia de sentimentos positivos em relao ao beb,
bem como o acolhimento e apoio recebido do pai e dos familiares, auxilia sua adaptao
maternidade e favorece a construo de um vnculo de amor e segurana com o flho.
No que diz respeito ao feto, estudos indicam que, desde as primeiras semanas de
gestao, estes j tm capacidade de reagir aos estmulos que recebem durante a vida
uterina, como veremos a seguir.
o pr-nAtAL
60
AS CAPACIDADES DO FETO
Apesar de todos os avanos das novas tecnologias reprodutivas, para a existncia de um
ser humano continua sendo essencial que a gravidez ocorra no corpo da mulher.
O perodo de nove meses da gestao, que antes encerrava mistrios insondveis,
tem atualmente, devido aos avanos da cincia, tornado possvel seu desvendamento.
Revela assim a presena no feto, de vida inteligente em potencial e emocional j desde o
principio de sua formao.
O advento da tcnica ecogrfca nos anos 70 permitiu estudar o feto em seu ambiente
natural, sem molest-lo. E os enormes progressos tcnicos obtidos nos ltimos anos alte-
ram a percepo da gestao. Cada vez se sabe mais sobre ela e se encontram evidncias
de uma continuidade surpreendente entre a vida pr-natal e ps-natal.
As ecografas permitem que o beb seja apresentado aos pais muito antes de nascer:
sabe-se seu sexo, suas caractersticas e segue-se passo a passo sua evoluo. Embora
seja certo que a interao real comea depois do nascimento, agora o feto tem uma vida
muito mais concreta.
O tero, que at pouco tempo atrs era imaginado como um lugar escuro, quente,
silencioso e seguro, ao qual, acreditava-se, chegavam poucos estmulos e cuja atmosfera
interna era sempre confortvel para o beb, se revela bastante diferente desta descrio.
Hoje, sabe-se que h inmeras variaes individuais.
Em cada gestao, h diferenas no cordo umbilical (por seu tamanho, seu tipo
ou ponto de insero), na placenta e no lquido amnitico, que no s refete o estado
hormonal da me e sua dieta, mas tambm a contribuio do feto, quando, nos ltimos
meses de gravidez, o engole e nele excreta.
Portanto, a atmosfera intrauterina muda constantemente durante a gestao. O feto
(especialmente com seus movimentos) modifca o ambiente em que habita. Os processos
motores e sensoriais que se produzem durante os nove meses de gestao tm sido bas-
tante estudados em detalhes.
Os primeiros movimentos costumam ser bem recebidos como sinal de que o feto est
bem. Embora a estes movimentos se atribuam muitos signifcados, os que a me capaz
de registrar so muito menos do que aqueles observados nas ecografas. O repertrio
do feto amplo: fexiona e estende a coluna, move os braos e as pernas, espreguia-se,
boceja, abre a boca, move a lngua, chupa, alm de engolir, excretar e mover os olhos e
mudar frequentemente de posio.
Quanto aos sentidos humanos, sabemos, hoje, que tambm so operativos durante a
gestao. Especialmente a audio. O feto reage fonte inesgotvel de estmulos sonoros
que o corpo da me, pelos rudos que produz ao comer, beber, respirar ou pelos movi-
mentos de seu corao e de suas vsceras.
E, sem dvida, um signifcado central tem sua voz. As crianas mostram uma clara
preferncia pelos contos que suas mes leram ou a msica que escutaram enquanto es-
tavam no ventre. Estudos feitos com recm-nascidos mostram que eles preferem a voz
feminina e, quando so estimulados pela voz da me e de outra mulher, apresentam
reao de procura pela que vem da me.
O tato tambm est ativo. As oportunidades de responder a estmulos so muito va-
riadas, pois tanto o ambiente intrauterino como seu prprio corpo as oferecem.
Em relao viso, parece que a atmosfera do tero no completamente escura e
alguma luz chega ao feto sobretudo quando capaz de abrir e fechar os olhos.
Gustao e olfato se desenvolvem cedo. A recepo de substncias qumicas muito
rica. Os fetos engolem diariamente grandes quantidades de lquido amnitico, desde
que esteja com sabor agradvel. Em troca, se retraem e engolem menos se lhe agrega uma
substncia amarga.
Levando em considerao todo esse conhecimento, verifcou-se que existe uma co-
municao fsiolgica e emocional, nunca antes imaginada, entre me e feto durante
toda a gestao. O vnculo afetivo a se inicia e vai se desenvolvendo medida que as in-
teraes acontecem no decorrer da vida, num processo contnuo desde a vida pr-natal.
o pr-nAtAL
61
Sabemos hoje a importncia, para o beb, desse vnculo e de sua vida intrauterina
como origem de sua personalidade. O feto reage s condies fsicas da me, aos seus
movimentos psquicos e emocionais, aos elementos sensoriais que o cercam, como men-
cionamos. Faz trocas perceptivas diretamente com ela, seja sentindo seu ritmo cardaco,
ouvindo o som de sua voz, reagindo a estmulos nervosos ou qumicos, ou indiretamen-
te com o pai, que tambm pode interagir com o beb.
essencial levar em considerao que as emoes vividas nesse perodo so intensas
e diversas para a me e para o feto.
Sabe-se hoje que os fetos diferem em suas identidades individuais, havendo em sua
mente registros mnmicos, experincias sensoriais pelas quais passaram. Essas inscri-
es passam a fazer parte da bagagem inconsciente, exercendo infuncia tanto sobre a
personalidade ps-natal quanto sobre a conduta e o comportamento futuro do sujeito.
Tambm se sabe que a placenta, antes concebida como barreira protetora contra
substncias nocivas e passagem de nutrientes, tambm permite a entrada de elementos
ingeridos pela me, assim como as alteraes bioqumicas.
Os sentimentos negativos de abandono, aniquilamento e desvitalizao podem ter
origem em vivncias intrauterinas, pois o tero no tem mais a conotao de reduto de
segurana absoluta, como anteriormente se pensava. Gestantes em estado depressivo,
por exemplo, deixam de estar afetivamente disponveis, favorecendo marcas na estrutu-
ra emocional do beb ligadas a vivncias de abandono e de ameaa de extermnio, que
so verdadeiros imprints traumticos, cujos efeitos se verifcaro no decorrer de sua vida.
Pesquisas recentes apontam que tenses emocionais da gestante ou eventos estres-
santes estimulam a produo de hormnios que atravessam a barreira placentria, atin-
gindo o organismo do feto. Isso altera seu desenvolvimento, podendo aumentar o risco
de problemas de comportamento (hiperatividade, dfcit de ateno e distrbios da con-
duta). Tambm associado esquizofrenia e distrbios afetivos na idade adulta.
Certamente situaes de tenso e confito fazem parte do viver humano e esto pre-
sentes no dia a dia, inclusive durante a gestao. O importante que, dado o conheci-
mento que hoje se tem a respeito da relevncia dos acontecimentos nesse perodo, to-
mem-se as providncias necessrias para ameniz-los e /ou informar a gestante, dentro
do possvel, sobre como administr-los a fm de neutralizar seus efeitos nocivos para a
sade mental sua e de seu flho.
SENTIMENTOS FREQUENTES NA GESTAO
A gravidez envolve aspectos psquicos diversos e complexos. Porm, dois deles merecem
uma ateno especial, pois se trata de sentimentos frequentes e esperados nesta fase: a
regresso e a ambivalncia.
Regresso: um sentimento necessrio, pois, apesar de o estado regressivo da ges-
tante volt-la a aspectos mais frgeis de sua personalidade, indispensvel para sua
aproximao com a vida psquica incipiente do beb. tambm o que permite mulher
o desenvolvimento gradativo da gestao psquica.
Ambivalncia: a manifestao de sentimentos que se referem oscilao entre de-
sejar e no desejar o flho. algo esperado e deve ser acolhido com naturalidade, pois
sentimentos contraditrios coexistem em todo ser humano. Na gestao, expressa o con-
texto histrico, pessoal e relacional no qual a gravidez est ocorrendo.
Devemos lembrar que cada gravidez implica ajustes necessrios, provocados pela
chegada do novo ser, independentemente de tratar-se de uma primeira gestao ou
das seguintes.
Na gravidez ocorrem modifcaes fsicas (fsiolgicas), acompanhadas de alteraes
psquicas. Estudos (SOIFER, 1980; MALDONADO, 1992) indicam que fases especf-
cas da gravidez podem causar um aumento da ansiedade. Cada um desses incrementos
de ansiedade pode durar dias ou semanas, chegando a produzir sintomatologia fsica
prpria. Considerando-se que eventos psquicos podem resultar em somatizaes e al-
o pr-nAtAL
62
teraes do funcionamento corporal, so relacionados ao aborto ou parto prematuro.
Esses incrementos de ansiedade caracterizam-se por fantasias bem determinadas e espe-
cfcas, cujo conhecimento permite ao profssional realizar a proflaxia, prevenindo um
agravamento da situao.
necessrio ter em conta, alm disso, que a gravidez uma situao que envolve no
somente a mulher, mas tambm o companheiro e o meio relacional prximo, que reagir
de diferentes maneiras gestao.
Apesar das variaes pessoais, admite-se uma regularidade de manifestaes e senti-
mentos que se referem ao primeiro, segundo e terceiro trimestres gestacionais.
PRIMEIRO TRIMESTRE
Geralmente, a primeira suspeita do estado de gravidez recai sobre um sintoma que pode
produzir certa inquietude: o excesso de sono. A mulher sente que necessita dormir mui-
to mais que o habitual e que, por mais que descanse, continua sonolenta durante o dia.
Essa situao expressa o incio do estado psicolgico de regresso, que corresponde
a um movimento psquico em direo identifcao com o feto e necessidade de
afastar-se de estmulos internos e externos. Isso tambm gera uma defesa biolgica ade-
quada, uma vez que proporciona ao organismo uma cota maior de repouso, necessria
para o trabalho que se inicia. Por outro lado, a insnia deve ser considerada expresso de
uma situao de ansiedade frente gravidez.
O estado regressivo induzido pela percepo inconsciente das mudanas orgnicas
e hormonais, alm da sensao estranha de que algo desconhecido est por acontecer.
Nesse momento, convm esclarecer as manifestaes externas, muitas vezes sutis, desta
regresso: a mulher fca mais distante, ensimesmada, como em um estado de torpor.
Isso acontece j a partir da segunda ou terceira semana e pode se juntar a crises de
ansiedade acarretadas pela falta menstrual. Acaba dando lugar a interrogaes, dvidas,
ambivalncias ou negao, revelando fantasias a respeito da gravidez.
Tambm os companheiros podem perceber a gravidez e ter sonhos, como as gestan-
tes, com elementos que permitem detectar esse estado. A possibilidade de o homem ser
includo e esclarecido nessas percepes de grande ajuda, principalmente no aplaca-
mento de suas fantasias persecutrias em virtude do distanciamento da companheira.
Isso permite diminuir a tenso no vnculo conjugal e dar maior condio de acolhimen-
to da gestante.
Com frequncia, se a mulher j tem outros flhos, ainda pequenos, a sua retrao vai
ser percebida imediatamente, podendo gerar neles mudanas bruscas de comportamen-
to, como terrores noturnos, inapetncia, irritabilidade, birras etc. O contedo incons-
ciente da vivncia das crianas nesses casos a ameaa de um rival oculto, o beb, que
lhe tirar a me. Como defesa, gera fantasias e sentimentos agressivos em relao a ela.
Outros sintomas recorrentes so enjoos, nuseas e vmitos, que costumam aparecer
desde o segundo ms, em geral pela manh, aps o despertar. Clinicamente, verifca-se
a coincidncia deles com a ansiedade determinada pela incerteza em relao existn-
cia ou no da gravidez. Tambm aparecem sentimentos de insegurana quanto sua
aceitao ou, na pior das hipteses, por sentimentos de rejeio em relao a ela. Como
exemplo, citamos a persistncia dos vmitos, que, com regularidade e intensidade, for-
mam o quadro de hipermese gravdica, que poder indicar forte ambivalncia quanto
gravidez e o desejo de expulsar o feto.
Com frequncia esses sintomas persistem de forma leve at a apario evidente das
modifcaes corporais ou frente percepo dos movimentos fetais.
Essa ansiedade inicial expressa o confito de ambivalncia, j referido acima, que tem
entre seus componentes a intensifcao das vivncias persecutrias que frequentemente
so despertadas pela maternidade: reativam sentimentos de origem remota referidos
culpa infantil, tanto pelos ataques fantasiados relacionados prpria me, como pelos
desejos tidos de ocupar seu lugar. Vrios so os sentimentos: receio de que lhe tirem o
o pr-nAtAL
63
flho sonhado, que lhe revelem que no uma gravidez real, que a gestao resulte em
problemas ou ruptura da prpria me.
A partir do momento em que a mulher se percebe grvida, surgem sentimentos am-
bivalentes em relao ao feto (oscilao entre desejar e no desejar o flho). Eles so
esperados e devem ser acolhidos com naturalidade. Importante a maneira como se
mostram e so administrados, o que depende de todos os fatores j mencionados e que
expressam o contexto histrico pessoal e relacional no qual a gravidez est ocorrendo.
Eis porque se torna necessrio investigar a histria familiar e, principalmente, a re-
lao com a prpria me havendo difculdades signifcativas nesta rea, as nuseas e
os vmitos podem adquirir maior intensidade. Esses casos podem demandar uma ao
profltica psicoterpica de objetivos limitados, destinada a resolver a situao confitiva
frente maternidade.
Outro aspecto importante na psicopatologia de nuseas e vmitos habituais o temor
de no ser capaz de dar luz e criar uma criana. Temor ao flho, a esse desconhecido
que vai ser visto ao fnal da gestao e o medo de que possa no ser uma criana normal.
A formao da placenta tambm pode ser fonte de ansiedade. Quando se estabelece a
circulao atravs das vilosidades coriais, muda o sistema nutritivo do embrio, rea-
lizando-se esse processo por meio da placenta. Em si mesma, a nidao pode ser vista
como agressiva por parte do ovo fecundado na direo da mucosa uterina.
Ambos os processos, nidao e absoro de substncias nutritivas na corrente circu-
latria materna, com as mudanas psicolgicas que determinam, podem ser percebidos
e vividos de forma persecutria pelo inconsciente da mulher, uma vez que h uma reati-
vao de suas fantasias primitivas.
Esse perodo, justamente, do segundo e terceiro meses, conhecido como poca de
perigo de aborto e est relacionado s ansiedades j mencionadas aqui. O contedo des-
sas vivncias a sensao ameaadora de ser consumida, esvaziada pelo agressor que
simboliza o flho, com fantasias de expuls-lo (aborto).
Considera-se que, se for dada grvida, nessa poca, a explicao desse processo, sua
ansiedade diminui a nveis tolerveis, constituindo uma defesa em relao ao risco de
aborto. Aceitar a presena de um outro dentro de si, com vida, ritmo, movimentos, sexo
e caractersticas prprias e independentes, alm de acarretar sentimentos na mulher de
fora, poder e posse, tambm traz vivncias muito assustadoras. No tarefa fcil levar
em frente o processo.
Pode-se dizer que, quando a gestao evolui, h um acerto entre o feto, a placenta
e a grvida, que, por sua vez, confrma uma capacidade para hospedar e tolerar este
diferente dentro de si.
A alta porcentagem de abortos espontneos no decorrer do primeiro trimestre um
fato que costuma trazer insegurana, ansiedade e culpa frente perda, ao fracasso e
incompetncia. Nesse perodo, a permeabilidade ao inconsciente e as trocas mente/
corpo so muito grandes e desconcertantes. O no conhecido, ou no elaborado, pode
ser descarregado atravs do corpo de forma inusitada.
SEGUNDO TRIMESTRE
um perodo em que as mudanas corporais j so mais evidentes e o entorno da mulher,
composto por parentes, amigos, vizinhos e colegas de trabalho, j constata a gravidez com
mais facilidade. Nessa fase, a gestao mais social. As transformaes no corpo indicam
que a gravidez adquire caractersticas de um fato concreto. (SOIFER, 1980:29).
A percepo dos movimentos fetais, que a ajudam a constatar que o beb est vivo, tam-
bm indica que no poder voltar atrs. A forma como nomeia e descreve os movimentos
fetais sinaliza que a mulher os interpreta de acordo com a maior ou menor aceitao da
gravidez, as expectativas com relao ao novo ser e ao desempenho do papel de me.
Os movimentos podem ser sentidos por muitas como algo brusco, atos de um ser que
lhe d chutes e pontaps, algo que as ameaa. Outras atribuem ao fenmeno caracters-
o pr-nAtAL
64
ticas psicolgicas e de temperamento que desejam que futura criana tenha. A ansiedade
e, s vezes, a culpa que permeiam esse perodo relacionam-se com o fato de a gestante
experimentar com o beb uma proximidade to ntima e pessoal que nenhum outro ser
pode interferir.
No quinto ms, evidenciam-se mais claramente os confitos edpicos, uma vez que
vai se reeditar a situao triangular: me x pai e flho. Agora, a gestante est no lugar que
anteriormente foi de sua me. Quanto mais agressivas tiverem sido as fantasias inicias
em relao prpria mulher, mais penduraro as fantasias de que o interior de seu corpo
poder ser destrudo ou destrutivo para o beb, tornando-o disforme. Isso um solo
frtil para fantasias de malformao e morte, tanto dela quanto do beb.
Concomitantemente, h a necessidade de ajuste psquico da gestante s mudanas
corporais. Com o desenvolvimento da gravidez, aumenta a altura abdominal e das ma-
mas, o que em geral no acompanhado do imediato ajuste psquico a tais mudanas.
Tal descompasso entre a autoimagem e a alterao corporal pode ser exemplifcado com
ocorrncias cotidianas, como as tentativas de vestir roupas de antes da gravidez, e de
passar por espaos reduzidos, como a roleta do nibus ou trem. Isso leva constatao
de que o corpo mudou concretamente. A proximidade com sua sexualidade infantil,
aliada ao desconforto com as mudanas corporais, pode gerar queda do interesse sexual.
Na relao com o companheiro, a mulher pode sentir-se feia, ou enfeiar-se para no
o atrair. Os cuidados com os aspectos psicolgicos do companheiro so imprescindveis,
uma vez que, quanto melhor estiver emocionalmente, mais poder ajudar a gestante em
suas afies.
Tambm para o homem sero reativados os confitos com o casal parental da infn-
cia. Agora, no lugar do pai, ele ter as consequentes fantasias de receio de ser punido
(medo da castrao) por sua rivalidade com esta fgura. Ele pode tanto sentir-se exclu-
do como aproximar-se da esposa para saber como a gravidez, o que ela est vivendo,
acompanhar os movimentos do beb e sentir-se em condies emocionais adequadas
para o amor paternal.
O homem, por defesa, poder fazer uma diviso entre a imagem feminina de mulher/
me e mulher/sexual. Ao idealizar a primeira, poder evitar relacionamento sexual com
ela. Alguns chegam a iniciar casos extraconjugais. Se as fantasias de temor castrao
forem mais intensas, poder haver receio do ato sexual e aparecer impotncia diante da
mulher grvida, muitas vezes racionalizada como medo de ferir a criana. Os cimes da
gravidez se expressam mediante hostilidade aberta ou indiferena pela rejeio sexual,
como mencionamos, ou sintomas psicossomticos.
As expectativas da me e do pai por ter uma menina ou um menino, e a possibilida-
de de conhecimento do sexo na gestao, suscitam sentimentos variveis. Piccinini et
al (2004), em estudo com 39 gestantes no Rio Grande de Sul, descrevem que 53% delas
relataram possuir crena sobre qual seria o sexo antes dos exames de imagem. Apenas
11% no relataram crena alguma. As implicaes do conhecimento do sexo na gestao
foram relacionadas a uma identifcao por correspondncia de sexo (25%), que se refere
atribuio de caractersticas psicolgicas e comportamentais do sexo dos genitores, de-
fnio de um papel/lugar a j ser ocupado na famlia, como o por pessoas daquele sexo
(22%), e s prticas educativas (17%). Isso diz respeito ao que ser ensinado e permitido
para a menina ou para o menino naquela famlia.
Oferecer espao para que as gestantes e seus companheiros possam falar de suas fanta-
sias poder atenu-las e ajudar a lidar melhor com essa fase. Por outro lado, as fantasias de
gerar o beb perfeito, que concretizar seus sonhos, daro a ambos a condio de investir
psiquicamente na gravidez e enfrentar os pensamentos de destruio ou de malformao.
TERCEIRO TRIMESTRE
Nos ltimos meses, esperado que as mulheres j tenham se ajustado ao corpo e aos
movimentos fetais. Algumas desejam que sua percepo dos movimentos fetais tambm
o pr-nAtAL
65
seja compartilhada por outros membros de sua rede social, com a permisso de carcias
na barriga e a exibio desta. Comeam a se preparar o parto.
No que diz respeito ao beb, as gestantes participantes do estudo realizado por Piccini-
ni et al (2004) encontravam-se no terceiro trimestre e indicaram que h sentimentos que
revelam o trabalho psquico dirigido para oferecer identidade ao beb. Isso se traduz no in-
teresse em conhecer o sexo, e, posteriormente, na escolha do nome. Tambm h tentativas
de maior interao e de estabelecer comunicao com o feto por carcias na barriga, uso de
msica, conversas e sonhos, alm da atribuio de caractersticas psicolgicas.
Verifcou-se tambm que, ainda que a literatura indique que no fnal da gestao
ocorre um desinvestimento do beb imaginrio, em muitas gestantes observou-se a
ocorrncia do uso das informaes do real como imagens feitas por ultrassonografa
, o que refora as expectativas e sentimentos dirigidos para o beb ideal. Tais manifes-
taes so importantes por fornecer elementos teis para o investimento na constituio
psquica da criana e na representao da maternidade.
As principais preocupaes sobre a sade do beb eram relativas a malformao e
prematuridade. As informaes oferecidas pelos profssionais no pr-natal foram consi-
deradas importantes fontes para dar tranquilidade sobre o bem-estar e a sade do beb.
Quanto s repercusses psquicas das modifcaes fsiolgicas, quando ocorre a
verso uterina, para que o feto se acomode com a cabea voltada para o canal de parto,
muitas mulheres experimentam uma intensa crise de ansiedade, segundo Soifer. A auto-
ra relata que algumas gestantes sentem que algo estranho est ocorrendo. Por exemplo,
contam sonhos em que a criana corre risco de cair. Quando tm uma reao mais cons-
ciente, esta descrita como sensao semelhante de estar em um elevador se movendo
rapidamente. A maioria das verses patolgicas deriva da contratura dos msculos pl-
vicos, o que, na perspectiva psicolgica, pode ser explicada pelo excesso de ansiedade,
com correspondentes fantasias de esvaziamento.
A negao da ansiedade pela proximidade do parto pode levar a manifestaes so-
mticas, como crises de hipertenso, constipao, brusco aumento de peso e manifes-
tao mais grave, o parto prematuro.
A famlia participa da ansiedade da gestante de um modo geral. O companheiro
fca permeado por sua prpria ansiedade, por seus sentimentos de responsabilidade, seu
medo de que a esposa falea no parto e tambm pela ansiedade da mulher e do ambien-
te. A manuteno das relaes sexuais poder contribuir para o equilbrio conjugal, a
diminuio dos cimes e da ansiedade de ambos, bem como para a maior elasticidade e
fexibilidade da musculatura perineal.
H relatos frequentes da sensao de no perceber mais os movimentos de feto,
associada fantasia de sua morte. Isso acontece tanto porque neste perodo o beb se
mexe menos, por ter menos espao, devido ao seu encaixe, mas tambm pelo embo-
tamento da percepo da me e pela ansiedade relacionada proximidade do parto.
Uma das formas de resolver essa crise o alarme falso, que tambm expressa sua
necessidade de ensaiar o que ocorrer logo mais. Nessas circunstancias, ser funda-
mental a compreenso do obstetra.
Aps as crises de ansiedade, o sono intenso reaparece na maioria dos casos, possibilitan-
do novamente a retrao e a negao necessria para tolerar as angstias desse momento.
Como j afrmado, a ansiedade gerada pela proximidade do parto, o medo de morrer
no momento de dar luz, as preferncias ou temores sobre as provveis via de parto
normal ou cesrea e o desejo ou/e a dvida sobre a capacidade de cuidar da futura
criana so intensifcados no fnal da gestao.
recomendvel que, no ltimo trimestre, as mulheres j tenham sido informadas ou
feito uma visita ao local provvel do parto. desejvel que a gestante e o profssional de
sade construam o plano de parto, em que defnido o local, o tempo que levar para
se locomover at o servio de sade e se deseja ter um acompanhante. Tambm se devem
buscar dados sobre procedimentos, como tcnicas a serem usadas para o alvio da dor e
o incentivo ao parto normal. importante ainda que tenham recebido orientaes sobre
o trabalho de parto e o parto, o que poder ajud-las a controlar a ansiedade.
o pr-nAtAL
66
Quanto ao beb, deve-se orientar sobre os primeiros cuidados, a importncia da
amamentao e os seus direitos entre eles, o ter um acompanhante e de desfrutar da li-
cena maternidade. Tais esclarecimentos podero contribuir para atenuar a insegurana
sobre a capacidade de cuidar adequadamente da criana.
ARIS, P. Histria social da criana e da famlia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1978.
BRASIL. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e Puerprio: ateno qualifcada
e humanizada manual tcnico. Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia: Ministrio da Sade, 163
p. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos
Reprodutivos), 2006.
CASTRO, C. M. Os sentidos da maternidade para gestantes e purperas soropositivas
para o HIV. Dissertao (Mestrado). Psicologia Social, Pontifcia Universidade Catlica
de So Paulo, 2001.
DEL PRIORE, M. Ao sul do corpo: condio feminina, maternidades e mentalidades
no Brasil Colnia. Rio de Janeiro: Jos Olympio, 1993.
FONSECA, C. Concepes de famlia e prticas de interveno: uma contribuio an-
tropolgica. Sade e Sociedade, v.14, n.2, p.50-59, maio-ago 2005.
LARTIGUE, T.; MALDONADO-DURN, M. Gonzlez-Pacheco, L. et al. Depression
en la etapa perinatal. Perinatol Reprod Hum 22:111-131, 2008.
MALDONADO, M. T. Psicossomtica e obstetrcia. In: MELLO F, J.(org.). Psicossom-
tica hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992.
PICCININI, C. A., GOMES, A. G., MOREIRA, L. E. e LOPES, R. S. Expectativas e Sen-
timentos da Gestante em Relao ao seu Beb. Psicologia: Teoria e Pesquisa, Set-Dez
2004, Vol. 20 n. 3, pp. 223-232.
SILVA, C. G. M. Mulheres: casamento, AIDS e doenas sexualmente transmiss-
veis. Dissertao (Mestrado). Cincias Sociais, Pontifcia Universidade Catlica de So
Paulo, 1999.
SOIFER, R. Psicologia da gravidez, parto e puerprio. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1980.
o pr-nAtAL
67
O NASCIMENTO
4
Parto
Assistncia materna
Umberto Gazzi Lippi
Assistncia ao recm-nascido
Aspectos emocionais
Puerprio
Assistncia materna
Umberto Gazzi Lippi
Assistncia ao recm-nascido
Anna Maria Chiesa
Aspectos emocionais
O NASCIMENTO
69
A - PARTO
I - ASSISTNCIA MATERNA
As prticas adequadas assistncia ao parto normal foram listadas e analisadas pelos
tcnicos da Organizao Mundial da Sade (OMS) e esto listadas em quatro categorias
(WHO, 1996):
Categoria A: Prticas comprovadamente teis e que devem ser encorajadas:
1 Planejar onde o parto ser assistido e por quem, informando aos familiares;
2 Fazer avaliao de risco na admisso ao trabalho de parto e no decorrer de todo
ele. Alis, esta prtica deve ser adotada durante todo o pr-natal e em qualquer
contato da gestante com o sistema de sade;
3 Monitorar o bem-estar fsico e emocional da mulher no trabalho de parto e no parto;
4 Oferecer fuidos, por via oral, ao longo do processo;
5 Respeitar a escolha da mulher quanto ao local em que dar luz;
6 Prover servio de trabalho de parto e parto no nvel hierrquico mais simples do
sistema de sade e assegurar que ele possa ser feito onde a mulher sinta segurana
e confana;
7 Respeitar o direito da mulher;
8 Apoio afetuoso, pelos profssionais, durante o trabalho de parto e o parto;
9 Respeitar a escolha da mulher quanto ao acompanhante;
10 Fornecer mulher toda informao que ela desejar;
11 Utilizar mtodos no farmacolgicos para alvio da dor durante o trabalho de
parto, como massagens e tcnicas de relaxamento;
12 Auscultao intermitente para o acompanhamento fetal;
13 Uso nico de materiais descartveis e desinfeco apropriada de materiais reuti-
lizveis no trabalho de parto e no parto;
14 Usar luvas nos exames vaginais, durante o parto e no manuseio da placenta;
15 Liberdade para escolha de posio e movimentao durante o trabalho de parto;
16 Estimular a mulher a no permanecer em decbito dorsal;
17 Acompanhamento cuidadoso do trabalho de parto por exemplo, com o uso de
partograma;
18 Uso de ocitocina no terceiro perodo do parto, se houver risco de hemorragia
aps o nascimento da criana ou mesmo de uma pequena perda de sangue;
19 Cortar o cordo em um procedimento estril;
20 Preveno da hipotermia do recm-nascido;
21 Contato precoce pele a pele entre a me e o recm-nascido e apoio para iniciar a
amamentao na primeira hora aps o parto;
22 Exame cuidadoso da placenta e dos anexos.
Categoria B: Prticas claramente inefcazes ou perigosas
e que devem ser eliminadas
1 Uso rotineiro de enema;
2 Uso rotineiro de tricotomia;
3 Uso rotineiro de infuso intravenosa no trabalho de parto;
4 Uso rotineiro de insero de cateter intravenoso;
5 Uso rotineiro do decbito dorsal em trabalho de parto;
6 Exames por via retal;
7 Uso de pelvimetria radiolgica;
8 Administrao de ocitocina durante o trabalho de parto quando no h possibi-
lidade de rigoroso controle;
9 Uso da posio de litotomia para o parto;
10 Esforo contnuo de fora para baixo no segundo perodo do parto;
11 Massagem e manipulao do perneo no segundo perodo do parto;
O NASCIMENTO
70
12 Uso de ergotamnicos orais no terceiro perodo do parto (dequitao) para preve-
nir ou controlar hemorragias;
13 Uso de ergotamnicos por via parenteral no terceiro perodo do parto;
14 Lavagem intrauterina aps o parto;
15 Reviso rotineira (explorao manual) do tero aps o parto.
Categoria C: Prticas com evidncia insufciente para que seu uso seja
recomendado ou que devem ser utilizadas com reserva at que novas pesquisas
as validem:
1 Mtodos no farmacolgicos de alvio dor, como chs, imerso na gua e esti-
mulao nervosa;
2 Amniotomia precoce no primeiro perodo (dilatao) do parto;
3 Presso no fundo do tero no trabalho de parto;
4 Determinadas manobras para proteger o perneo e manipulao da cabea fetal
no momento do parto;
5 Manipulao ativa do feto no momento do parto;
6 Ocitocina de rotina, trao moderada do cordo ou combinao dos dois na de-
quitao;
7 Clampeamento precoce do cordo umbilical;
8 Estimulao do mamilo para promover a contrao uterina na dequitao.
Categoria D: Prticas frequentemente usadas de modo inadequado:
1 Restrio de alimentos e lquidos durante o trabalho de parto;
2 Controle da dor por agentes sistmicos;
3 Controle da dor por analgesia peridural;
4 Monitoragem fetal eletrnica;
5 Colocao de mscaras e luvas estreis durante a assistncia ao trabalho de parto;
6 Toques vaginais repetidos ou frequentes, especialmente por mais de um profssional;
7 Altas doses de ocitocina;
8 Mobilizao da paciente, durante o perodo expulsivo, do lugar onde o trabalho
de parto se desenvolveu para outro;
9 Cateterizao vesical;
10 Estimular a mulher a fazer fora para baixo, fora dos puxos;
11 Adotar uma atitude rgida quanto durao do perodo expulsivo, quando as
condies maternas e fetais so boas e o parto est em evoluo;
12 Parto operatrio;
13 Uso rotineiro ou liberal da episiotomia;
14 Explorao manual do tero aps o parto.
Deve-se entender que a Organizao Mundial da Sade, ao estabelecer um conjunto
de procedimentos, visa atender s necessidades e aos usos de todos os pases. Uma sim-
ples leitura da sequncia anterior pe mostra o fato de que vrias prticas j no so
adotadas em nosso meio e outras so severamente condenadas. Embora essas orienta-
es sejam baseadas em evidncias, algumas das atitudes preconizadas ou no recomen-
dadas no tm aceitao unnime.
Outro ponto que deve ser salientado que essa listagem compreende a tecnologia
apropriada para assistncia ao parto normal, assim defnido pela prpria OMS:
Parto normal aquele que tem incio espontneo, baixo risco em seu incio e que
assim permanece no trabalho de parto e no parto. A criana nasce espontaneamente
em apresentao ceflica fetida entre 37 e 42 semanas completas de gravidez. Depois
do parto, me e criana mantm-se em boas condies.
Na mesma publicao j citada os tcnicos da OMS afrmam que, como em muitas
gestaes de alto risco o parto desenvolve-se de forma normal, vrias das recomenda-
O NASCIMENTO
71
es so aplicveis para esses casos. Deve-se, porm, afrmar o oposto que esses pontos
so plenamente aplicveis aos partos normais e nem sempre aos de alto risco. Querer
atribuir-lhes o valor que no tm para as situaes no contempladas leva a mal-enten-
didos e aplicao equivocada das regras.
Analisaremos algumas dessas posturas.
de mxima importncia que os prestadores de assistncia sade, especialmente
pr-natal, tenham determinado nitidamente para onde as parturientes devero dirigir-se.
Essa informao nem sempre muito clara nas grandes cidades, onde as pacientes fazem,
por vezes, um longo priplo at que sejam recebidas por uma unidade de sade para seu
parto. Mas isso tambm ocorre em pequenas comunidades, que s vezes no dispem de
profssionais de sade com competncia para dar assistncia ao nascimento e dependem
da boa vontade e da disponibilidade de municpios maiores. Na verdade, essa situao no
apangio de comunidades muito pequenas ocorre em vrias cidades perifricas aos
centros metropolitanos. Deve fcar muito claro que nem sempre as comunidades tm con-
dies para dar assistncia de qualidade ao parto. Esto, porm, obrigadas a encaminhar
as mulheres, com certeza de recebimento, para outros centros. A responsabilidade pela
assistncia sade, especifcamente perinatal, no pode ser delegada. Para uma gestante,
buscar ao acaso um local onde dar luz pode signifcar graves complicaes, como sofri-
mento fetal, rotura uterina, etc., alm de profunda sensao de insegurana.
Ento, dentro dos objetivos deste programa de desenvolvimento infantil, a certeza
da existncia de um local para dar luz de forma segura obrigatria, e este deve,
preferentemente, ser bem aceito pela mulher. Essa afrmao pode implicar a escolha
no de um hospital, mas de uma casa de parto ou do prprio domiclio. Isso tem, no
entanto, implicaes profundas quanto segurana, j que nosso sistema de sade, em
geral, no est preparado para dar apoio aos partos extra-hospitalares. No possvel
fazer comparaes com pases como a Holanda, onde o nmero de partos domiciliar
grande, mas h apoio de profssionais de sade e suporte de um hospital.
Outro ponto importante o respeito hierarquia do sistema de sade. compre-
ensvel que muitas mulheres desejem ter o parto nos hospitais de maior complexidade.
Atender, porm, a esse anseio implica srios problemas administrativos, j que essas
unidades de nvel tercirio devem estar preparadas para atender no mximo 20% dos
partos da regio abrangida, exatamente os de maior risco. A tentativa de receber um
nmero superior, sem que a avaliao de risco assim o determine, resulta na imploso
de um sistema complexo, criando carncia de vagas para os que as necessitam de fato.
Em nosso meio, a assistncia ao parto tornou-se praticamente um ato mdico. Isso
no signifca, contudo, que esta ideia no deva ser revista, j que a literatura tem mostra-
do o papel importante que a obstetriz ou a enfermeira obsttrica pode executar.
Veja-se este exemplo:
Frequncia de cesreas entre pacientes atendidas por enfermeiras obsttricas
supervisionadas e por mdicos obstetras (Blanchette, H. 1995 Berkely Ca):
TIPO DE CESREA
ENF. OBST.
N=496
OBSTETRAS
N=611
Primria 52 (10,5%) 113 (18,5%)*
Iterativa 13 (2,6%) 48 (7,9%)*
Total 65 (13,1%) 161 (26,4%)*
*p<0.05
A tabela mostra que, de modo estatisticamente signifcante, no grupo de pacientes
cujos partos foram assistidos por enfermeiras obsttricas, supervisionadas por obstetras,
a frequncia de cesrea foi 50% menor que entre as mulheres atendidas exclusivamente
por mdicos obstetras. Por si s esse j um benefcio pondervel. Deve lembrar-se tam-
O NASCIMENTO
72
bm que, de maneira geral, a atuao da enfermeira obsttrica tende a ser mais prxima
e permanente que a do mdico, o qual difcilmente pode dedicar muitas horas seguidas a
esse mister. Pela prpria condio de mulher e, s vezes, de me, a enfermeira obsttrica
costuma mostrar-se mais sensvel aos anseios da parturiente.
Em locais onde no possvel contar com profssionais de sade, at mesmo pessoas da
comunidade (parteiras empricas) podem ser treinadas para dar assistncia ao parto, o que
j foi demonstrado ser efcaz, como no projeto Galba de Arajo (1981). H quase um sculo
(1917), dizia Fernando Magalhes: em Obstetrcia, os diagnsticos se sucedem. Nos dias
atuais, certamente ele diria: em Obstetrcia, os riscos surgem ou mudam de caractersti-
cas em qualquer momento da gravidez, do parto ou do puerprio. No seno por esse
motivo que a avaliao de risco tem de ser feita permanentemente, em todas as consultas
de pr-natal, durante todo o trabalho de parto, no parto e no puerprio. Durante a puer-
peralidade, deve-se preconizar a avaliao de risco em qualquer contato da mulher com o
sistema de sade. De uma forma emprica e intuitiva isso feito por qualquer profssional
que tenha atividade junto a grvidas, parturientes e purperas. O mais correto, porm,
estabelecer um instrumento de gradao de risco com base em evidncias cientfcas,
de acordo com as normas que orientam o trabalho sob o enfoque de risco. Apenas para
exemplifcar, praticamente toda cesrea de urgncia indicada porque surge um fator a
comprometer a sade ou a vida, especialmente do feto, mas tambm da me.
O apoio afetuoso por parte dos profssionais que assistem a parturiente a base, o
cerne, o prprio fundamento da humanizao do parto. O tratamento desrespeitoso,
grosseiro, frio, impessoal agrava as inseguranas de quem j est em situao de fragili-
dade. Alm desse predicado, exige-se, obviamente, competncia tcnica. O profssional
socialmente desejvel na assistncia mulher em trabalho de parto e no parto deve as-
sociar ambas as qualidades. Outro aspecto importante que o nmero de profssionais
que participem desse processo seja limitado e efetivamente designado para atender a
paciente que lhe for destinada e no para desempenhar mltiplas tarefas. Isso evitaria
a ocorrncia de casos como aquele emblematicamente descrito por Hodnett (2003), no
qual uma parturiente, durante seis horas em trabalho de parto, foi examinada por 16
profssionais e assim mesmo permaneceu sozinha grande parte do tempo.
Outro tema relevante o acompanhante da mulher em trabalho de parto e no parto.
fundamental que seja algum de sua escolha, que lhe incuta confana e proporcione
amparo. Entenda-se que o acompanhante no deve ser um mero assistente. muito
interessante que receba um pequeno treinamento para que, alm do conforto fsico e
psicolgico que sua presena confere, ampare fsicamente a parturiente, ajudando-a a
assumir atitudes antilgicas e a praticar massagens, que so formas no farmacolgicas
de alvio dor. Esse um aspecto importante em relao postura da equipe de sade
durante o trabalho de parto. A no ser que haja uma indicao formal e muito bem fun-
damentada para determinar a restrio da paciente no leito (quando ento o decbito
lateral mandatrio), a parturiente poder adotar a posio que melhor lhe aprouver.
Outro personagem que pode oferecer amparo parturiente a doula. Trata-se de
uma pessoa sem habilidades profssionais especfcas para a assistncia ao parto, mas
com experincia em amparar, confortar e apoiar. Zhang et al (1996) mostraram o im-
pacto da presena dessa pessoa ao lado da mulher.
Suporte emocional por doula (Zhang, Bernasko, Leybovich et al, 1996):
Reduz em 25% o tempo de dilatao
Reduz em 50% a indicao de cesria
Reduz em 40% o uso de ocitocina
Reduz em 60% a necessidade de peridural
Reduz em 25% a necessidade de frcipe
No decorrer de todo o processo do trabalho de parto e do parto, a mulher deve ser
informada sobre a evoluo, os achados de exame fsico (principalmente toque e ausculta
fetal), a avaliao da equipe de sade acerca do prognstico quanto ao parto, os eventuais
O NASCIMENTO
73
medicamentos administrados ou prescritos. Esse um momento de trocas; a opinio de
quem est de fato vivendo o processo tem de ser acatada ou, se for totalmente inadequada,
discutida, na tentativa de convencer a gestante sobre a validade de aes diferentes das que
imagina. A colaborao da mulher cresce medida que ela tem conhecimento do que est
ocorrendo provavelmente o prprio limiar de dor sobe, exigindo menos frmacos.
H uma tendncia, estimulada pela indstria de equipamentos mdicos, de usar m-
todos eletrnicos para acompanhar o trabalho de parto. Embora tenham seu mrito in-
discutvel em condies de alto risco, so absolutamente dispensveis nos parto de baixo
risco. A utilizao do estetoscpio de Pinard perfeitamente aceitvel se o profssional
estiver treinado para us-lo na auscultao. Quando possvel, recorre-se a um sonar, que
tem baixo custo e fcil de usar. Est demonstrado conforme se pode notar na fgura
abaixo, atravs de metanlise realizada sobre 58.855 gestaes de alto (GAR) e de baixo
risco (GBR) (Tacker SB et al, 2001 e 2006) que a monitorizao eletrnica aumenta
de forma signifcativa a frequncia de partos operatrios. A elevao de 33% (cesreas)
e 23% (partos operatrios por via vaginal). bem verdade que cai em 18% a frequncia
de crianas fortemente deprimidas, isto , com escore de Apgar de 1 minuto menor que
4, e diminui em 50% o nmero de convulses neonatais. No entanto, no se alteram as
internaes em unidade de tratamento intensivo neonatal (UTI) nem a frequncia de
crianas moderadamente deprimidas (escore de Apgar <7) no primeiro minuto.
Em 1956, Friedman criou o partograma, um mtodo elegante, de simples feitura e
baixssimo custo, til para diagnsticos ( simples visualizao de seu traado) e capaz
de permitir prognsticos perinatais. Como no precisa ser elaborado pelo mdico (pode
ser feito por qualquer profssional treinado), seu uso recomendado nos mais diversos
nveis hierrquicos em que se faa assistncia ao parto. Embora sejam plenamente dis-
pensveis em circunstncias especiais, podero ser usadas as curvas de alerta no parto-
grama conforme proposto por Philpot.
O partograma de Friedman constitudo por um grfco que tem nas abscissas a
marcao do tempo, na ordenada esquerda a dilatao do colo em centmetros, e na da
direita a descida da apresentao no canal de parto segundo os planos de De Lee. O pla-
no 0 (zero) corresponde altura das espinhas citicas no estreito mdio da bacia. A cada
centmetro acima vai sendo dado um valor negativo (-1, -2...), e a cada centmetro abaixo
um valor positivo (+1, +2...). Em relao ordenada da direita, a dilatao registrada
centmetro a centmetro: cada vez que se examina a paciente marcam-se um ponto para
a descida da apresentao, tendo por base a ordenada da direita, e um ponto para a dila-
tao cervical, com base na ordenada esquerda. Dessa forma, no decorrer do trabalho
de parto haver duas linhas, a da dilatao e a da descida, conforme mostra o padro
abaixo. O grfco indica que a evoluo do trabalho de parto no linear h perodos
de evoluo mais lenta e outros de andamento mais acelerado. simples observao da
fgura que se vai construindo durante a evoluo do trabalho de parto possvel depre-
ender se a evoluo est sendo a contento ou se h alguma anomalia.
PARTOGRAMA DE FRIEDMAN - Evoluo da dilatao e da descida
da apresentao:
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PERODO DE LATNCIA
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O
TEMPO
FASE ATIVA
O NASCIMENTO
74
Atualmente, a recomendao para que haja contato pele a pele entre a me e a
criana, imediatamente aps o nascimento, das mais incisivas. Essa prtica, alm
de se constituir um estmulo precoce lactao, tem importncia fundamental na
formao do vnculo.
Nunca demais chamar a ateno para a importncia de assepsia ao examinar as
parturientes. Tambm no exagero afrmar que muitos profssionais praticam os exa-
mes (especialmente os toques vaginais) de maneira indevida. Mos bem lavadas e en-
luvadas e uso de lubrifcante assptico so prticas obrigatrias. Tambm obrigatrio
que seja seguida a tcnica adequada para a evoluo do toque, deixando o fundo de saco
vaginal para o fnal do exame. A esterilizao do material cirrgico (pinas hemostti-
cas, tesoura, porta-agulhas e outros) deve ser primorosa.
Examinar a placenta, as membranas e o cordo tcnica simples, de baixo custo
e efcaz para evitar a permanncia de restos placentrios no interior da matriz, o que
trar, sempre, consequncias indesejveis. Quer sejam elas hemorrgicas ou infecciosas,
causam uma alterao no estado fsico da purpera, o que signifca prejuzo nos cuida-
dos com o recm-nascido. A recomendao da OMS, no fazer reviso sistemtica da
cavidade uterina, somente implicar um grau de segurana aceitvel se for realizado o
exame da placenta e anexos.
Das prticas consideradas perigosas ou inefcazes pela OMS, vrias j foram elimi-
nadas. Isso ocorreu com o enema e com a tricotomia ampla. Ambos no se mostraram
teis na assistncia obsttrica nem trazem vantagens para a mulher ou a criana. Quanto
tricotomia, praticada de forma seletiva: suprapbica para as pacientes que sero sub-
metidas a cesrea e na poro lateral do perneo, onde eventualmente ser praticada a
episiotomia quando a expectativa for de parto vaginal.
Totalmente sem sentido puncionar uma veia perifrica com o intuito de adminis-
trar lquidos para uma parturiente normal. Como no h impeditivo para que ela receba
lquidos claros por via oral, no h razo para administrao parenteral. Em relao aos
outros itens citados neste tpico, o que se observa ainda com certa frequncia o uso da
posio clssica de litotomia para o parto, especialmente nas maternidades mais antigas
e com menos recursos, que se valem de mesas cirrgicas para os partos. Essas mesas no
conseguem verticalizar a paciente e deix-la minimamente confortvel. A simples ob-
servao da atitude da me ao empregar a prensa abdominal durante os puxos mostra
que ela busca a posio mais vertical possvel naquelas condies. Devido compresso
de grandes vasos e posio relativa da bacia menos adequada que na verticalizao ,
necessrio abandonar de vez essa prtica.
Posio materna no segundo perodo (Gupka, Nikodem 1999):
18 estudos comparando posio vertical ou lateral com supina ou de litotomia.
Reduo do 2 perodo: -5,4 min (IC: -3,9 a -6,9)
Reduo das episiotomias: OR=0,73 (IC: 0,64 a 0,84)
Reduo da dor referida 2 perodo: OR=0,59 (IC: 0,41 a 0,83)
Reduo de anormalidades na FCF: OR=0,31 (IC: 0,11 a 0,91)
Aumento nas roturas perineais 2 g: OR=1,30 (IC: 1,09 a 1,54)
Aumento da perda sangunea estimada: OR=1,76 (IC: 1,34 a 3,22)
O quadro acima mostra que todos os itens tiveram signifcncia estatstica, isto ,
reduziram-se o tempo do perodo expulsivo (segundo perodo), a necessidade de episio-
tomias, a dor referida no perodo expulsivo e as anormalidades da frequncia cardaca
fetal, tambm nessa fase. Aumentaram as roturas perineais de segundo grau (at mus-
culatura) e as perdas sanguneas.
Quanto estimulao das mulheres para que faam fora para baixo fora dos pu-
xos, no infuencia a ocorrncia do parto e desgasta a parturiente. Alguns profssionais
associam esse procedimento incorreto a outro tambm errneo e prejudicial: a massagem
perineal. Esta no s desfavorece o parto como causa trauma local e dor no puerprio.
OR: Odds ratio
IC: Intervalo de
confana
FCF: Frequncia
cardaca fetal
O NASCIMENTO
75
Das prticas que, na avaliao da OMS, no tm evidncias sufcientes para serem
colocadas em prtica, pelo menos duas merecem comentrio especial. A amniotomia
precoce combatida por muitos estudiosos, porque privaria o feto de um coxim pro-
tetor, favoreceria a compresso do polo ceflico e o aparecimento de fenmenos vagais,
como as desaceleraes precoces. Outros a defendem porque seria um procedimento ca-
paz de reduzir a durao do trabalho de parto de forma signifcativa, alm de ter outras
vantagens (Fraser et al, 1999).
Amniotomia precoce (Fraser, Turcot, Krauss et al, 1999):
Reduo do tempo de trabalho de parto
60 a 120 minutos
Risco para cesrea
OR: 1,26 (IC: 0,96 a 1,66)
Apgar 5 min < 7
OR: 0,54 (IC: 0,30 a 0,96)
Diminuio do uso de ocitocina
OR: 0,79 (IC: 0,67 a 0,92)
O quadro mostra que, com a verticalizao, h evidente reduo do tempo de tra-
balho de parto, cai o risco de depresso neonatal aos 5 minutos (Apgar <7) e o uso de
ocitocina, essa potente substncia promotora da contrao uterina. O risco para cesrea
no aumenta do ponto de vista estatstico.
Quanto seco do cordo umbilical, no h consenso entre os autores sobre qual o
melhor momento para realiz-la (ENKIN et al., 2005). Feita precocemente, permite ma-
nobras de ressuscitao imediatas. Tambm parece serem menores os nveis de bilirru-
bina no sangue do recm-nascido. Retardada, ajuda na transfuso de sangue da placenta
para o feto (at 20 a 50% do volume sanguneo da criana). Para recm-nascidos prema-
turos, j se demonstrou que o retardo por 60 a 120 segundos na seco do cordo evita
transfuses por anemias e hemorragia intracraniana (COCHRANE LIBRARY, 2007).
Segundo Enkin et al. (2005), 30 segundos j so sufcientes para um grande benefcio.
Das recomendaes feitas pela OMS, muito interessante a que se refere a no tirar a
paciente, para dar luz, do local onde se desenvolveu o trabalho de parto. As salas home
like ou PPP (pr-parto, parto e ps-parto) atendem a esse requisito, e os resultados peri-
natais mostraram-se adequados com seu uso, conforme dados de Hodnett, 2003 abaixo:
Equipamento home like x tradicional para o parto (HODNETT, 2003)
5 estudos randomizados envolvendo 8.000 mulheres
Reduo da necessidade de analgesia/anestesia
OR: 0,82 (IC: 0,72 a 0,93)
Reduo de alteraes na FCF
OR: 0,72 (IC: 0,63 a 0,81)
Aumento na mortalidade perinatal
OR: 1,49 (IC: 0,79 a 2,78)
Observa-se, pelo quadro, que com o uso desse equipamento diminuem signifcativa-
mente a necessidade de analgesia/anestesia e as alteraes na frequncia cardaca fetal,
sem que haja, de modo estatisticamente signifcante, aumento da mortalidade perinatal.
Nas salas PPP, colocam-se mesas/camas que se transformam de uma para outra com
a maior facilidade. Quando essas estruturas esto preparadas para a expulso fetal, o
encosto fca verticalizado, facilitando o posicionamento da paciente. Nesses locais, os
objetos utilizados para a assistncia (pinas, tesouras, material para anestesia etc.) no
fcam mostra, sendo expostos to somente na hora do uso. Dispe-se de poltronas
para acompanhante, para o profssional de sade e para a prpria paciente, se ela assim
o desejar. H facilidade para banhos aquecidos e eventualmente instrumentos para que
a parturiente os utilize como mtodos antilgicos (cavalinho, bola). A privacidade fca
OR: Odds ratio
IC: Intervalo de
confana
FCF: Frequncia
cardaca fetal
O NASCIMENTO
76
preservada, e existe espao para que a mulher se movimente com liberdade. fcil ima-
ginar o incremento da qualidade desse sistema em relao ao tradicional, com grandes
salas e mltiplas camas de trabalho de parto, sem privacidade, sem acomodao para
acompanhantes, com impedimento circulao e banheiro comum. Estas ainda persis-
tem em hospitais mais antigos, mas deveriam ser banidas totalmente.
A administrao de medicamentos durante toda a gravidez deve ser judiciosa. No
trabalho de parto e no parto, deve ser tomado cuidado redobrado para a prescrio de
ocitcicos. A ocitocina deve ser aplicada com indicaes precisas: induo de parto nas
condies clnico-obsttricas que impem essa atitude; conduo do trabalho, especial-
mente nos casos de distocia funcional hipotnica e aps a dequitao, principalmente se
houver risco de hemorragia (gemelar, macrossomia, grande multiparidade). H grande
risco em se aplicar a droga durante o trabalho de parto sem superviso adequada. A
possibilidade de taquisistolia, hipersistolia e hipertonia que conduzem anoxia fetal
e at rotura uterina um risco real. Indicao precisa e tecnologia apropriada para a
administrao so essenciais para o uso do medicamento. Quanto aos ergotamnicos,
pode-se afrmar que devem ser utilizados somente em hemorragias por falta de contra-
tilidade adequada do tero e no controlveis de outra forma (ocitocina inclusive). A
reviso intrauterina no deve ser praticada rotineiramente. , porm, obrigatria quan-
do so feitas manobras intracavitrias ou nas aplicaes de frcipe. Neste ltimo caso,
mandatria tambm a reviso cuidadosa do colo com sutura bicomissural, reviso
da vagina, vulva e perneo, com reparo de leses porventura existentes. H autores que
recomendam essa reviso de colo, vagina, vulva e perneo, com sutura bicomissural ro-
tineira do primeiro, em todos os partos vaginais; porm, sua factibilidade depende de a
paciente estar ou no sob analgesia adequada.
Um problema em relao assistncia ao parto normal ainda em discusso a prti-
ca rotineira da episiotomia. A tabela abaixo mostra o resultado de metanlise de Carroli
& Belizan, 1999, sobre o tema:
O uso da episiotomia (Carroli, Belizan 1999):
Grupo episiotomia restritiva 27% - 673/2441
Grupo episiotomia de rotina 72,7% - 1752/2409
Trauma perineal posterior: RR= 0,88 (IC: 0,84 a 0,92)
Necessidade de suturas: RR= 0,74 (IC: 0,71 a 0,77)
Complicaes ps-oper.: RR= 0,69 (IC: 0,56 a 0,85)
Trauma perineal anterior: RR= 1,79 (IC: 1,55 a 2,07)
Trauma vag. ou perin. sev: RR= 1,11 (IC: 0,83 a 1,50)
Dispareunia: RR= 1,02 (IC: 0,90 a 1,16)
Incontinncia urinria: RR= 0,98 (IC: 0,79 a 1,20)
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CAMA PPP (PR-PARTO, PARTO E PS-PARTO)
OR: Odds ratio
IC: Intervalo de
confana
Ps-oper: Ps-operatria
Vag: Vaginal
Sev: Severo
O NASCIMENTO
77
Quando se comparou o grupo em que 27,6% das pacientes tiveram episiotomia com
aquele no qual 72,7% sofreram a interveno, observou-se diminuio de trauma peri-
neal, necessidade de suturas e complicaes ps-operatrias, mas aumento do trauma
perineal anterior (melhor denominado trauma vestibular). Esta uma complicao ex-
tremamente indesejvel, por atingir uma regio do genital feminino muito sensvel e
muito frgil aos traumas. Importante, porm, assinalar que no houve diferenas esta-
tisticamente signifcantes quando a ocorrncias extremamente indesejveis nos tempos
posteriores ao parto, ou seja, quanto dispareunia e incontinncia urinria de esforo.
Algumas concluses podem ser tiradas da anlise desses nmeros. A primeira que
no h diferenas quanto dispareunia nem quanto incontinncia urinria. Conside-
rando que os adeptos da restrio batem-se pelo aumento da dor na relao sexual das
que sofreram a inciso ampliadora, e que os adeptos da prtica rotineira admitem que h
mais incontinncia urinria entre as mulheres que no a sofrem, pode-se ver que a me-
todologia estatstica acima aplicada no d razo a nenhum deles. Outra leitura que se
pode fazer que uma proteo perineal por pessoa treinada realmente resulta em per-
neo ntegro. Isso nem sempre garante a integridade dos feixes musculares. Ora, se no h
inciso, bvio que no h necessidade de suturas nem complicaes ps-operatrias,
eventos dos quais as mulheres so protegidas pela episiotomia seletiva. No entanto, o au-
mento de 79% no trauma da regio perineal anterior (trauma vestibular) quando se usa
a episiotomia de modo restritivo um fato que deve ser temido pelos obstetras. Trata-se
de leso sobre tecidos extremamente delicados e frgeis (regio do clitris e da uretra),
cuja sutura no simples e cuja cicatrizao pode deixar sequelas.
Quanto s leses perineais graves, no h diferena entre os grupos.
As discusses acerca do parto operatrio so infndas. Deve-se lembrar de que j
em 1920 De Lee preconizava o frcipe de alvio como um procedimento para preser-
var a mulher do desgaste do perodo expulsivo e a criana desse perodo estressante.
Ele desconhecia o fato, somente esclarecido muitos anos depois com os trabalhos de
Saling, de que, nesse estgio, no assoalho plvico o sangue fetal revela os valores mais
baixos do pH, ainda que dentro da normalidade. Niswander, em 1973, publicou uma
grande reviso sobre recm-nascidos de parto normal e de frcipes baixos, dividindo
a populao por raa, paridade e tempo de gravidez e acompanhando essas crianas
at a idade escolar. Verifcou que a maioria dos indicadores perinatais estudados era
melhor nos recm-nascidos por frcipe que de parto normal. Foi uma poca em que se
difundiu muito a prtica do frcipe de alvio, a ponto de vrios obstetras o praticarem
rotineiramente. As fantasias decorrentes de aplicaes desastrosas de frcipes altos e de
aplicaes tardias do instrumento em outras ocasies, alm do aumento da segurana
das cesreas, deram origem a um grande temor nos mdicos quanto ao uso do instru-
mento, que passou a ser rejeitado por parte das pacientes. Caiu o nmero de aplicaes,
reduziu-se o treinamento e, atualmente, a prtica pouco frequente, restrita a obstetras
experientes e somente com frcipes de alvio. Isso traz um prejuzo prtica obsttri-
ca, pois muitas cesreas seriam evitadas com frcipes baixos aplicados por profssionais
devidamente treinados.
J no que tange cesrea assistiu-se, nos ltimos 40 anos, a uma exploso da sua pr-
tica. Frequncias que nem chegavam a dois dgitos atingiram valores extremos. O Brasil,
especialmente no setor de convnios e na iniciativa privada, ostenta cifras inimaginveis
para atender a um fenmeno natural.
O aumento do nmero de cesreas pode ser atribudo a trs grupos de fatores. O pri-
meiro compreende os fatores positivos ou seja, que envolvem condies em princpio
benfcas, mas elevam a quantidade de cesreas. So eles:
Trabalho sob enfoque de risco: conhecendo evidncias que podem representar risco
materno ou fetal, muitas vezes opta-se pela cesrea a fm de salvaguardar o bem-estar
de ambos. Isso pode ser salutar, porm, no se deve esquecer de que as evidncias so
probabilsticas;
Melhor conhecimento sobre efeitos da hipo (a)noxia intrauterina: muitas vezes, h
suspeita de que a oxigenao esteja prejudicada (por exemplo, mecnio em trabalho
O NASCIMENTO
78
de parto) e, por falta de propedutica mais precisa disponvel, o obstetra d prefern-
cia retirada do feto por cesrea;
Aplicao da propedutica instrumental de forma apropriada e com indicaes ade-
quadas: o novo arsenal propedutico trouxe mais segurana na assistncia, princi-
palmente nos casos de alto risco, revelando anomalias no bem-estar fetal de forma
precoce e induzindo prtica da cesrea.
Os fatores negativos so aqueles que, alm de indesejveis, fazem aumentar de forma
inconveniente a frequncia de intervenes. Incluem:
Formao profssional inadequada: os mdicos que atendem partos so formados,
geralmente, em instituies de referncia, que lidam com muitos casos de alto risco,
para os quais a cesrea est indicada, at eletivamente, fora de trabalho de parto. O
costume da indicao faz com que isso parea o normal, e assim internalizado.
Outro aspecto falho que as mesmas instituies que esto ensinando esses profs-
sionais formam-nos tambm na rea de ginecologia. Os casos de ginecologia insti-
tucionalizados so, como regra, aqueles que necessitam de resoluo cirrgica, e isso
passa a parecer o recomendvel em qualquer situao de ateno mulher. Alm dis-
so, por razes variadas, os novos obstetras tm difculdade em praticar intervenes
por via vaginal (frcipe de alvio, por exemplo). Por isso, na evoluo de um parto,
em paciente eucisica, por via vaginal, se ocorrer qualquer alterao em relao ao
esperado, eles preferem retirar o feto por cesrea a corrigir a evoluo com o risco de
ter que praticar uma tocurgia por via vaginal;
Comodidade do mdico ou da paciente: trata-se da prtica de retirada de fetos por
cesrea em datas ou horrios mais convenientes. , por exemplo, a razo da falta
de vagas em maternidades em vsperas de feriados prolongados. Um aspecto da co-
modidade para o mdico a economia de horas. Para realizar a cesrea, o gasto de
tempo irrisrio em relao ao despedido num parto normal;
Distores quanto ao planejamento familiar: a crena de que a laqueadura tubria
deve ser feita ao fnal de uma gravidez. To falsa como essa a de que preciso fazer
cesrea para laquear no parto. Em tempos anteriores, a laqueadura era proibida por
lei e realizada veladamente durante uma cesrea. Com o aviltamento das remunera-
es, combinar com a paciente a feitura da laqueadura junto com o parto, mas com
pagamento fora do coberto pelos convnios (especialmente Previdncia Social) pas-
sou a ser uma maneira no tica de complementar honorrios mdicos;
Fator econmico: o item anterior aborda um desses aspectos. Outro a cobrana
diferenciada por tipo de parto;
M interpretao da propedutica obsttrica: se, de um lado, as metodologias mais
modernas podem ser muito teis, de outro podem levar a intervenes por distoro
na interpretao de seus resultados, especialmente se esses no forem colocados no
contexto da clnica e do restante da propedutica subsidiria. Harlow et al (1995)
mostraram que, entre 6.393 primigestas sem patologias associadas, as que fzeram
uma ou mais cardiotocografas anteparto apresentaram um risco relativo de 1,85 (IC:
1,60-2,14) de terem parto por cesrea; entre as que fzeram uma ou mais ultrassono-
grafas, esse risco relativo foi de 1,31 (IC: 1,15-1,51), quando comparadas a pacientes
que no fzeram esses exames;
Falta de preparo para o parto ou informaes distorcidas, especialmente infuncias
familiares de parentes submetidas a cesreas;
Iatrogenia da palavra: pronunciamentos de autoridades em obstetrcia defendendo
o uso amplo da cesrea. So declaraes de grande infuncia, especialmente para
mdicos mais jovens ou menos atualizados.
Somados a esses, h um fator de realimentao da prtica cirrgica. A frase de Cra-
gin (1916) uma vez cesrea, sempre cesrea, dita quando as cirurgias eram feitas com
inciso longitudinal do tero e resultavam em 15% de roturas uterinas em um trabalho
de parto futuro acabou sendo tomada ao p da letra por muito obstetras, mesmo para
as cesreas segmentares. Tanto que, com diversas propostas para baixar o nmero de
cirurgias (auditorias, publicao de listas de obstetras com as respectivas frequncias
O NASCIMENTO
79
de cesrea, alteraes de honorrios), a realizao do parto vaginal ps-cesrea foi uma
das bandeiras sobre as quais a literatura mundial mais incisivamente se manifestou. No
entanto, at essa estratgia est sob discusso, e tem sido mesmo abandonada (ECKER
e FRIGOLETTO, 2007). Nos Estados Unidos, a incidncia est crescendo (ver grfco
abaixo). Isso faz prever difculdades para reverter a tendncia operatria.
Cesreas primrias, total de cesreas e total de partos vaginais ps-cesrea
nos EUA:
ANO
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T
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P
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0

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V
E

B
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10
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30
35
1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
CESREAS PRIMRIAS
TOTAL DE CESREAS
TAXA DE PARTOS VAGINAIS PS-CESREA
VBAC: VAGinAL BirtH AFter CeSAreAn
A fgura indica que no incio dos anos 90 houve um estmulo prtica do parto va-
ginal ps-cesrea, com o intuito de diminuir a frequncia das intervenes, muito alta
para os padres americanos. Isso teve realmente algum efeito (note-se a queda na curva
de total cesarean). No entanto, a partir do fnal da dcada a tendncia se inverteu, por
conta de complicaes mdicas e da insatisfao de pacientes submetidas a trabalho de
parto que acabaram por dar luz atravs de cesrea.
Outro tema frequentemente debatido o alvio da dor. Parece indiscutvel que cons-
titui funo primordial do profssional de sade alivi-la. No se pode falar em huma-
nizao do parto se esse ocorrer permeado por dores intensas. Mas isso no quer dizer
que se deva exagerar na medicalizao. Tambm no se pode esquecer que a sensao de
dor varia de pessoa a pessoa (ENKIN et al, 2005). conveniente discutir com a mulher,
durante o pr-natal, suas expectativas em relao ao assunto.
As tcnicas para atingir esse objetivo podem ser no farmacolgicas e farmacolgicas.
Dentre as no farmacolgicas esto as que diminuem os inevitveis estmulos dolorosos.
A mais simples permitir a movimentao livre da parturiente e mudanas de posio. A
bola e o cavalinho so instrumentos simples que contribuem para isso. H ainda me-
todologias que ativam receptores sensoriais perifricos. Aqui esto os toques nos pontos
sobre os quais h maior sensao lgica e as massagens, que facilitam o relaxamento. A
acupuntura tambm se coloca nesta categoria, podendo ser reforada por estmulos eltri-
cos (eletroacupuntura). Os banhos mornos so teis isso difere da imerso na gua, que,
em trabalho de parto ou no parto, no tem apoio em evidncias cientfcas.
Quanto ao alvio farmacolgico da dor, tcnicas de analgesia/anestesia raquidiana
e peridural so as mais efcazes, tanto em trabalho de parto, no perodo de dilatao,
como no perodo expulsivo. Permitem reviso do canal aps a dequitao, o que uma
vantagem adicional. No perodo expulsivo, especialmente se houver episiotomia, ainda
se usa, em muitos lugares, o bloqueio pudendo e a anestesia local. So tcnicas absoluta-
mente superadas, insufcientes, que no trazem alvio para a dor da distenso do canal
do parto. Neste momento esto abandonadas as tcnicas inalatrias em nosso meio.
O NASCIMENTO
80
CAVALinHo USAdo eM trABALHo de pArto
Parto humanizado:
A humanizao pode ser defnida como o respeito vida humana que inclui circuns-
tncias sociais, ticas, educacionais e psquicas, presentes em todos os seres humanos e
consequentemente nas relaes interpessoais. Este respeito (...) deve ser suplementado
pelos aspectos tcnico-cientfcos (ROCHA e CARVALHO, 2008).
Segundo o Ministrio da Sade (2008), o conceito de ateno humanizada (peri-
natal) amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, prticas e atitudes que visam
promoo do parto e do nascimento saudveis e a preveno da morbi-mortalidade
materna e perinatal. Inicia-se no pr-natal e procura garantir que a equipe de sade
realize procedimentos comprovadamente benfcos para a mulher e o beb, que evite as
intervenes desnecessrias e que preserve sua privacidade e autonomia.
muito interessante que essa conceituao ressalte o valor da autonomia das mu-
lheres e o princpio de evitar intervenes (medicamentosas e/ou cirrgicas) desneces-
srias. Porm, de signifcado ainda mais importante a distino feita entre parto e
nascimento. O parto um fenmeno mecnico, da passagem de um mvel (feto) atravs
de um conduto (canal de parto), por ao de uma fora (contrao uterina). regido por
uma srie de acontecimentos e de leis mecnicas sobejamente conhecidas e discutidas
(mecanismo do parto). J o nascimento um fenmeno amplo, cujas repercusses fsi-
cas, psquicas e sociais so extensas. A transformao da mulher em me, do homem
em pai e das jovens senhoras em avs um fenmeno que transcende as responsabili-
dades que os primeiros adquirem pelo resto de suas vidas. Indica uma mudana radical,
uma virada na vida dessas pessoas, quer esse nascimento seja o primeiro ou no. Toda
criana que vem ao mundo implica um compromisso de toda a sociedade (embora esta,
em seu conjunto, pouco se d conta disso): deve prover alimentao, educao, sade,
teto, lazer, etc. Portanto, cada nascimento, os milhares dirios, a fonte dos elementos
de transformao permanente da sociedade. O profssional de sade que tem o privilgio
de estar presente a um desses acontecimentos testemunha ocular e privilegiada do fe-
nmeno mpar, porque jamais se repetir, do nascimento de um novo ser. Entender esse
acontecimento e todo o processo que nele resulta a base da humanizao, muito alm
de locais, formas ou procedimentos.
ASHFORD, J. I. A history of accouchement force. Birth, 13:241-249, 2009
BLANCHETTE, H. Comparison of obstetric outcome of a primary care access clinic
stafed by certifed nurse-midwiwes and private practice group obstetricians in the same
community. Am J Obstet Gynecol, 172:1803-1807, 1995.
CARROLI, G., BELIZAN, J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database system-
atic Reviews, 1999. Issue 3. Art. N CD 000081.
ECKER, J. L., FROGOLETTO, F. D. Jr. Caesarean delivery and risk-beneft calculus. N
Engl J Med, 356:885-888, 2007.
M
A
r
C
e
L
o

M
i
n
/
i
M
A
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e
M

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d
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t
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d
e

p
A
r
t
o

n
A
t
U
r
A
L
O NASCIMENTO
81
ENKIN, M. W., WILKINSON, S. C., GROFF, P. et al. Withdrawn: manual removal of
placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2005.
FRASER, W., TURCOT, L., KRAUSS, I., BRISSON-CARROL, G. Amniotomy for shor-
tening spontaneous labor. Cochrane database systematic reviews, Issue 4, Art. N CD
000015.
GUPKA, J. K., NIKODEM, V. C. Womans position during second stage of labour. Co-
chrane Database Systematic Reviews Issue 1, 2000. Review 2004- CD 002006
HARLOW, B. L., FRIGOLLETO, F. D. Jr., CRAMER, D. W. et al. Epidemiologic pre-
dictors of ceasarean section in nulliparous patients at low risk. Am J Obstet Gynecol,
33:445-451, 1995.
HARMS, R. How did the adage Once ceasarean always a ceasarean originate, and
why has it fallen out of favor? Video, Mayo Clinic, 2009.
HODNETT, E.D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Co-
chrane Database Systematic Reviews, Issue 2, 2003.
NISWANDER, K. e GORDON, M. Safety of the low-forceps operation. Am J Obstet
Gynecol, 117:619-630, 1973.
ROCHA, J. e CARVALHO, A. Parto Humanizado. Braslia: Ministrio da Sade, 2008.
SALING, E. Recommendation for a combined supervision of the fetus during labor by
cardiotocography, fetal blood analysis and pulse oximetry. Fetal Diagn Ter, 13; 4-7, 1998
TACKER, S.B., STROUP, D., CHANG, M. Continuous electronic heart rate monitoring
for fetal assessment during labor. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2): CD000063.
Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3): CD000063.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Safe motherhood. Care in normal birth: a
practical guide. Geneve: WHO, 1966.
ZHANG, J., BERNASKO, J.W., LEYBOVICH, E. et al. Continuous labor support from la-
bor attendant for primiparous women: a meta- analysis. Obstet Gynecol 88:739-744, 1996.
II - ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO
Introduo:
A organizao de servios de sade fundamental para que se promova uma efetiva
melhoria no atendimento gestante e ao recm-nascido. A hierarquizao e a regiona-
lizao dos servios em nveis de referncia, obedecendo a critrios de risco, permitem
otimizar recursos, colocando-os na medida da necessidade de cada usurio (SEGRE e
SANTORO, 2001).
A hierarquizao, feita desse modo, cria nveis de complexidade distintos e possi-
bilita que os pacientes que exigem maiores recursos sejam agrupados nos servios com
nveis de resolutividade maior, ou seja, mais complexos. O sistema deve garantir amplo
acesso aos diferentes nveis, tendo por base um efciente mecanismo de referncia e con-
trarreferncia.
Com a regionalizao, o atendimento pode ser dimensionado conforme a capacidade
de abrangncia e hierarquizao dos servios de sade a serem prestados populao,
garantindo qualidade no atendimento (STARK, 2004).
O NASCIMENTO
82
Entre os princpios fundamentais para que um sistema de ateno regionalizado e
hierarquizado em sade materno-infantil atue de maneira adequada, esto:
Abrangncia de uma determinada populao;
Padro nico de qualidade em todos os nveis de ateno;
Identifcao de instituies com vrios graus de competncia, de modo a propiciar
diferentes graus de cuidados para diferentes grupos;
Movimentao mnima de pacientes na rea de abrangncia;
Organizao do uso de facilidades e de pessoal;
Trabalho de equipe;
Deciso poltica.
As instituies devem realizar o atendimento me e ao recm-nascido com proce-
dimentos humanizados, objetivando melhor segurana e qualidade na assistncia pres-
tada (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002).
Estratgias:
Devem ser distinguidos, didaticamente, trs tipos de programas em um sistema regio-
nalizado e hierarquizado, todos com estratgias especfcas. O primeiro diz respeito aos
cuidados preventivos e curativos, regionalizados e hierarquizados segundo o enfoque
de risco; o segundo est relacionado capacitao de pessoal; o terceiro, elaborao
de um programa de informao e educao da populao, sem o qual os outros difcil-
mente sero concretizados. Na verdade, esses trs programas se superpem, tendo como
base o enfoque de risco e, consequentemente, a hierarquizao do sistema de sade (SE-
GRE e SANTORO, 2001).
Segundo o enfoque de risco, trs nveis de ateno podem ser considerados (prim-
rio, secundrio e tercirio), dependendo das necessidades da populao os cuidados
mais complexos correspondem quelas de maior risco.
J o conceito de regionalizao prev que a movimentao das pacientes deva ser a
mnima possvel, de modo a permitir o acesso aos equipamentos de sade dos diferentes
nveis de ateno, conforme o caso.
Aes:
1 Melhoria dos cuidados durante o trabalho de parto e o puerprio.
As estatsticas sugerem que a defcincia se situa muito mais na qualidade de assis-
tncia ao parto que na cobertura (FREITAS, 2006).
Quanto assistncia mulher enquanto purpera ou nutriz, nem todas as instituies
oferecem atendimento, ou, quando o fazem, no disponibilizam dados para avaliao.
2 Melhoria dos cuidados de reanimao do recm-nascido na sala de parto.
possvel, com bastante segurana, afrmar que a melhoria do atendimento na sala
de parto implica queda importante na mortalidade e na morbidade perinatais. Para tan-
to, so necessrios equipamento bsico mnimo para reanimao e pessoal devidamente
treinado, atendendo a todos os partos em qualquer nvel de ateno.
3 Implantao de unidades perinatais de maior complexidade, destinadas ao atendi-
mento a gestantes e recm-nascidos de alto risco.
Evidentemente, so necessrios equipamentos prprios a esse tipo de ateno, bem
como equipe de sade em nmero adequado e com o devido treinamento.
4 Capacitao de pessoal.
Imperioso se faz um programa de aperfeioamento das equipes de sade em ateno
perinatal, com vistas humanizao no atendimento.
Objetivos:
1 Ateno humanizada ao parto e ao recm-nascido normal.
2 Reduo de mortalidade perinatal.
O NASCIMENTO
83
A mortalidade perinatal constitui um indicador muito sensvel da qualidade dos cui-
dados obsttricos e neonatais. Para reduzi-la, preciso seguir as medidas adotadas pelos
pases que conseguiram diminuir suas taxas de mortalidade neonatal. Neles, a ateno
s gestantes e aos recm-nascidos baseada em importante infraestrutura de servios
preventivos integrados queles curativos e o sistema hierarquizado fato consumado.
3 Reduo da morbidade perinatal
Trata-se de objetivo muito amplo, que engloba preveno de sequelas fsicas e men-
tais. Como a maioria das mortes neonatais e as sequelas a longo prazo ocorrem entre
os recm-nascidos de pr-termo, torna-se importante a elaborao de programas para
preveno da prematuridade, do baixo peso ao nascer e da m nutrio fetal.
4 Reduo do baixo peso ao nascer.
Atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao, na unidade neonatal
e no ambulatrio
Para mudar o mundo, preciso mudar a forma de nascer Michel Odent
A forma de nascer ter um forte impacto nas primeiras relaes e percepes do mundo.
Partos violentos so responsveis por desencadear estresse ps-traumtico na mulher,
o que compromete de forma indelvel o ENCONTRO entre o beb e o mundo externo
mais especifcamente, entre o beb e sua me.
A chamada Humanizao do Parto e do Nascimento legitimada atravs de prticas
baseadas nas evidncias cientfcas e no direito. Em sntese, oferece-se uma assistncia
qualifcada, individualizada e com toda a tecnologia apropriada e oportuna disponvel.
A legislao estadual vigente reforada pela legislao federal, e ambas, quando
cumpridas, favorecem que o parto seja uma experincia ntegra e prazerosa para a mu-
lher, para seu companheiro e para o novo membro da famlia que est chegando.
No nascimento do beb, os profssionais de sade envolvidos na assistncia ao parto
sero convocados a testemunhar pelo menos um grande encontro, o da me com seu
mais ntimo desconhecido; o momento e o ambiente estaro tomados por diferentes
expectativas, nem sempre alinhadas.
Espera-se na sala de parto um acompanhante da escolha da mulher (Lei Estadual
n 10.241-1999, Lei Estadual n 10.689-2000, Lei Federal n 11.108), um profssional ha-
bilitado para assistir o parto e um profssional habilitado para assistir o recm-nascido
(neonatologista ou pediatra, conforme a Portaria SAS/MS n 31,1993).
O atendimento ao recm-nascido (RN) em sala de parto tem-se tornado cada vez
mais importante, por poder auxiliar na transio da vida intrauterina para a extrauteri-
na, assegurando uma assistncia adequada s suas necessidades. Aproximadamente 10%
dos RN apresentam difculdades nessa transio, requerendo um tipo de interveno
pronta, rpida e efcaz, propiciada por profssional habilitado (SEGRE, 2001).
Retomando a fala de Golse preciso entrar em contato com o beb, mas faz-lo
com tato (no contato h o tato) para no forar, no ser intrusivo , e considerando as
interaes do beb com o novo ambiente fsico e psquico e o impacto que suas primeiras
percepes tero em suas interaes futuras, devemos, para alm de todo protocolo a ser
seguido e procedimentos a serem executados, focar a ateno na FORMA de prestarmos
a assistncia ao recm-chegado.
Essa proposta de assistncia suave e individualizada provavelmente dar conta dos
90% de bebs que no apresentam nenhuma difculdade na transio entre o intra e o
extratero. Essa grande maioria dos recm-nascidos necessita de pouco mais que vias
areas livres e calor adequado para suportar os primeiros minutos de adaptao vida
extrauterina (Enkin et al, 2000).
O planejamento da infraestrutura da sala de parto deve contemplar a recepo de
recm-nascido de maneira sequencial ao parto, assim como o nascimento de fetos mlti-
plos. Deve-se dispor de rea fsica, equipamentos, material e equipe especfca para cada
criana (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004).
O NASCIMENTO
84
Conforme anteriormente assinalado, s pacientes de baixo risco pode ser oferecido
um atendimento opcional em salas nicas e individuais para o controle do trabalho de
parto, parto, cuidados com o recm-nascido e alojamento conjunto conhecidos tam-
bm como labor, delivery, recovery (LDR), ou, em portugus, como salas PPP (pr-parto,
parto, puerprio). Esses locais podem estar disponveis em todos os nveis de ateno,

devem ser prximos do centro obsttrico, em caso de necessidade, e dispor de equipa-
mentos necessrios ao atendimento ao parto e reanimao neonatal (AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002).
A reanimao do recm-nascido deve ser realizada por pessoal treinado e com equi-
pamento padronizado, segundo as normas da Sociedade Brasileira de Pediatria e da
American Academy of Pediatrics (KATTWINKELL, 2000).
A presena do pai, ou de um acompanhante, deve ser prevista e estimulada.
O atendimento ao recm-nascido normal na sala de parto deve propiciar o mais pre-
cocemente possvel o contato pele a pele com a me, no intuito de fortalecer o vnculo
afetivo, estimulando a suco imediata, importante fator para o aleitamento materno.
Ao RN de risco, garantir condies para transferi-lo o quanto antes ao setor correspon-
dente na unidade neonatal.
Uma completa infraestrutura para atendimento integral ao recm-nascido implica
(ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al. 2006):
Atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao;
Setor de admisso ou estabilizao para recm-nascidos de mdio e alto risco;
Alojamento conjunto, para o recm-nascido normal;
Unidade de cuidados intermedirios neonatais;
Unidade de cuidados intensivos neonatais;
Unidade de cuidados contnuos ou de convalescentes;
Transporte neonatal intra e interinstitucional;
Ambulatrio de acompanhamento de recm-nascidos de baixo risco;
Ambulatrio de ateno integral ao desenvolvimento de recm-nascidos de risco.
Atendimento ao recm-nascido na sala de parto/reanimao:
Como j foi dito, o planejamento da infraestrutura da sala de parto deve contemplar
o nascimento tanto de RN nicos quanto de fetos mltiplos. Assim, deve-se dispor de
rea fsica, equipamentos, material e equipe especfca para cada concepto (AMERI-
CAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al. 2006).
Recursos fsicos:
rea de 8 m
2
dentro de cada sala de parto ou sala cirrgica obsttrica, ou uma sala
com, no mnimo, 6 m
2
exclusiva para realizar a reanimao neonatal com pontos de
oxignio e vcuo;
Rede eltrica de emergncia.
Recursos materiais/equipamentos:
Mesa de trs faces para reanimao em sala de parto ou em sala de reanimao neo-
natal com fonte de calor radiante;
Relgio com ponteiros de segundos em cada mesa/sala de reanimao;
Material para aspirao: sondas traqueais sem vlvula 5, 6, 8, 10, 12 e 14; sondas de
aspirao gstrica 6 e 8; dispositivo para a aspirao de mecnio na traqueia;
Material para ventilao: balo autoinfvel com, no mximo, 750 ml, reservatrio de
oxignio aberto ou fechado, vlvula de segurana com escape entre 30-40 cm H
2
O e/
ou manmetro; mscaras faciais para recm-nascidos a termo e pr-termo;
Material para entubao: laringoscpio com lminas retas 0 e 1 e cnulas traqueais
de dimetro uniforme sem balonete 2,5 - 3,0 - 3,5 - 4,0 mm; fo guia estril opcional;
Material para medicaes: adrenalina diluda 1:10.000, soro fsiolgico, bicarbonato
de sdio 4,2% e hidrocloreto de naloxona; colrio de nitrato de prata 1% e vitamina
K; seringas de 1, 10 e 20 ml, agulhas e gaze;
O NASCIMENTO
85
Material para cateterismo umbilical: campo fenestrado, cadaro de algodo e gazes;
uma pina Kelly reta de 14 cm; um cabo de bisturi com lmina n
o
22; um porta agu-
lha 11 cm e fo agulhado mononylon 4.0; sonda traqueal sem vlvula n
o
6 ou cateter
umbilical 3,5 ou 5F; clorhexidina alcolica 0,5%;
Outros: estetoscpio, clampeador de cordo, material para identifcao da me e do
recm-nascido; balana eletrnica, antropmetro e fta mtrica; material para drena-
gem torcica e abdominal;
Incubadora de transporte com oxignio, oxmetro e bomba de infuso.
Recursos humanos:
Equipe mdica (neonatologistas e/ou pediatras) e de enfermagem treinada em reanimao
neonatal segundo as normas atualizadas da Sociedade Brasileira de Pediatria, cujos prin-
cpios fundamentais so (ALMEIDA et al., 2004; SIELSKI e MCKEE-GARRETT, 2008):
Minimizar imediatamente a perda calrica;
Estabelecer a respirao normal e a expanso pulmonar;
Garantir a oxigenao;
Garantir o dbito cardaco.
Aes
1 Manuteno da temperatura
Imediatamente aps o parto, o recm-nascido deve ser envolvido e seco, por cam-
pos ou toalhas previamente aquecidos, para evitar a perda de calor por evaporao.
O RN de termo, hgido, poder ser colocado nos braos da me, ainda envolto nos
campos aquecidos, sem que haja dissipao signifcativa de calor. Se for constatado al-
gum desvio da normalidade, ou em caso de impossibilidade materna, coloc-lo ento
em um bero de calor radiante que possibilite as manobras de reanimao neonatal,
se e quando necessrias. Descartar, a seguir, essas toalhas ou campos, inclusive aque-
les sobre os quais o recm-nascido foi colocado. imperativo verifcar se a criana
permanece aquecida. Proceder s manobras seguintes, em funo das condies do
recm-nascido e de acordo com as normas da Sociedade Brasileira de Pediatria.
2 Cuidados com o funculo
Logo aps o parto, o funculo pego entre duas pinas de Kocher, a 10-15 cm do
abdome. Tratar a superfcie cruenta com uma soluo de lcool 70 GL, mantendo o
curativo descoberto.
3 Medidas proflticas
Todo o recm-nascido deve receber a proflaxia da ofalmia gonoccica na primeira
hora aps o nascimento, independentemente do tipo de parto. Isso feito por meio
da instilao, em cada olho, de 1 gota de um colrio de nitrato de prata a 1%, de pre-
parao recente.
Administrao de vitamina K uma dose nica de vitamina K
1
de 1 mg, via muscu-
lar, deve ser aplicada at seis horas depois do parto. No recm-nascido de pr-termo
de extremo baixo peso (<1000 g), a dose deve ser de 0,5 mg.
Preparaes orais de vitamina K no so recomendadas.
4 Incio da amamentao
O leite materno o alimento de primeira escolha para crianas sadias, em funo de
seus componentes nutricionais, anti-infecciosos e imunolgicos, de seus efeitos psicol-
gicos e de seu impacto no desenvolvimento da criana, com importantes vantagens para
o estabelecimento do vnculo me-flho.
Quanto mais cedo acontecer a primeira mamada, maior a chance de que a ama-
mentao seja bem-sucedida. Desde que o RN nasa sem problemas, ele estar alerta e
pronto para sugar imediatamente. Se a me no estiver em condies, deve-se ajud-la
a lateralizar-se, apresentar a criana mama, colocando seu abdome contra o corpo da
O NASCIMENTO
86
me. Se no for possvel a mamada nesse instante, estimular o contato olho a olho e o
toque com o RN.
Manter me e flho em lugar confortvel e colocar o beb para mamar entre 30 e 60
minutos aps o nascimento. Se a amamentao for de todo impossvel nesse momento,
o RN dever fcar em contato com a me, assim que ela esteja em condies de assistir
seu flho. No h necessidade de dar gua nem soro antes da primeira mamada. Manter
o recm-nascido aquecido, envolvendo-o com um campo cirrgico previamente acalo-
rado ou usar uma fonte de calor radiante (ANDRADE e SEGRE, 2002).
Me, pai e RN devem fcar juntos na primeira meia hora de vida. Em condies nor-
mais, a primeira mamada deve ocorrer nesse perodo, mas no necessrio apressar o
beb para isso. Me e RN devem manter-se em contato pele a pele at que ambos estejam
prontos para a mamada.
5 Identifcao do recm-nascido
O nome da me deve ser colocado em pulseira a ser usada pelo recm-nascido, ime-
diatamente aps o parto. O transporte da criana da sala de parto ao alojamento con-
junto (ou outro setor da unidade neonatal, conforme o caso) somente ocorrer depois da
devida identifcao.
Setor de admisso ou estabilizao:
A unidade de admisso ou estabilizao destinada ao recm-nascido que no tem
condies de fcar no alojamento conjunto de imediato, em funo do peso ao nascer,
controle trmico ou qualquer outro problema que demande uma vigilncia contnua da
equipe de sade at sua completa estabilizao. O tempo mdio de permanncia nesse
setor , em geral, de 4 a 6-8 horas (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002;
ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006).
Esta unidade dispensvel nos locais em que o sistema de atendimento se d em
LDR, desde que seja garantida assistncia contnua de enfermagem ao binmio me-
-flho. Essas mesmas consideraes se aplicam aos casos em que o recm-nascido per-
manece junto me logo aps o parto, nas salas de recuperao ps-parto.
O tempo mdio de permanncia nesse setor de 4 a 6-8 horas (American Academy
of Pediatrics, 2002; Almeida et al., 2004; Segre et al., 2006).
Beros aquecidos com calor radiante e monitor de temperatura;
Distncia mnima de 1 metro entre os beros;
Duas tomadas de rede eltrica, uma fonte de O2, vcuo e ar comprimido por leito;
Rede eltrica de emergncia;
Estetoscpio, ofalmoscpio, rgua antropomtrica, fta mtrica de plstico e term-
metro;
Material para reanimao, aspirao e medicao;
Uma pia para lavagem de mos.
Recursos humanos:
Equipe mdica (neonatologistas e/ou pediatras) e de enfermagem treinada no atendi-
mento ao RN (um tcnico de enfermagem para cada 5 a 8 leitos).
Alojamento conjunto:
O alojamento conjunto um sistema hospitalar em que o recm-nascido sadio, logo
aps o nascimento, permanece ao lado da me, 24 horas por dia, at a alta hospitalar. Tal
sistema efetiva o estabelecimento do vnculo me-flho, possibilita a prestao de todos
os cuidados assistenciais e a orientao me sobre sua sade e a do flho (BRASIL, MI-
NISTRIO DA SADE, 1993; SEGRE, 2002).
Esse tipo de atendimento recomendado a mes com condies clnicas que permi-
tam o contato com seu recm-nascido, que devem apresentar boa vitalidade, controle
O NASCIMENTO
87
trmico e capacidade de suco e deglutio.
Objetivos:
Vrios so os objetivos do sistema de alojamento conjunto.
Psicolgico: estabelecimento de vnculo afetivo me-flho-pai-famlia; incentivar
aleitamento natural efetivo e duradouro;
Educacional: oferecer aos pais a possibilidade de aprender princpios corretos com
relao aos cuidados da criana;
Mdico-administrativo: possibilitar a reduo da incidncia de infeco intra-hospitalar.
Vantagens:
1 Para a me: satisfao de ter o recm-nascido a seu lado o tempo todo; tranquilidade
por estar continuamente observando seu flho, atendendo suas necessidades e apren-
dendo a cuidar dele de maneira adequada; contato maior com a equipe de sade.
2 Para o recm-nascido: atendimento imediato de suas necessidades primrias; maior
estmulo ao aleitamento materno, tanto pelo contato mais ntimo e precoce entre
me e flho como tambm em funo do sistema de alimentao em autodemanda
em que fcam esses recm-nascidos.
3 Para a famlia: a participao do pai no aprendizado de cuidados, em visitas que de-
vem ser liberadas em qualquer horrio, refora o entrosamento familiar.
4 Para o ensino mdico: os residentes de pediatria e de obstetrcia tm a oportunidade
de avaliar me e recm-nascido como um todo, possibilitando uma viso mais ade-
quada de seus problemas futuros. Alm disso, aprendem a reconhecer o normal,
sem o que difcilmente sabero dar o devido valor ao anormal.
5 Para a instituio: diminuio da infeco intra-hospitalar.
Implantao:
Exige alguns requisitos bsicos:
Estabelecimento de uma equipe multiprofssional para o planejamento do sistema
Essa equipe bsica deve se constituir, no mnimo, de um obstetra, um neonatologista,
um enfermeiro, um administrador hospitalar e um assistente social. Sempre que poss-
vel, um psiclogo deve fazer parte do grupo.
Seleo de pessoal
A prpria equipe da unidade escolher o pessoal mais interessado no programa e no
trato do binmio e que possua ao mesmo tempo qualidades de transmitir ensinamentos.
O nmero de elementos de enfermagem dever ser um para quatro binmios me-flho
ou, se de todo impossvel, um para cada seis binmios, no mximo.
Recursos fsicos:
rea mnima de 6 m
2
para leito materno e bero, sendo o mximo de 6 binmios
me-flho por quarto;
Beros posicionados com uma separao mnima de 2 metros;
Sanitrios e uma pia por sala, para lavagem de mos;
Um aspirador com manmetro e oxignio para cada quarto;
Local para coleta de exames;
Relgio de parede.
Leito hospitalar para a me, com mesinha;
Bero, de preferncia de acrlico, que possa permitir tambm o banho do recm-
-nascido;
Uma cadeira para cada binmio me-flho;
Bandeja individualizada com termmetro, material de higiene e curativo umbilical
(sabonete, algodo, hastes de algodo, lcool a 70%);
O NASCIMENTO
88
Balana eletrnica, rgua antropomtrica e fta de plstico;
Um aparelho de fototerapia convencional, com lmpadas superiores ou inferiores
localizadas abaixo do bero, para cada 20 leitos;
Estetoscpio e ofalmoscpio;
Um carrinho de emergncia para reanimao neonatal;
Um hamper para roupas usadas (a serem recolhidas duas vezes ao dia).
Recursos humanos:
Equipe bsica
Um neonatologista para cada 20 recm-nascidos;
Um obstetra para cada 20 mes;
Um enfermeiro para cada 30 binmios e um auxiliar de enfermagem a cada seis bi-
nmios;
Um assistente social;
Um psiclogo (sempre que possvel).
O administrador hospitalar deve compor a equipe para dirimir questes administrati-
vas da unidade. A equipe multiprofssional treinada em aleitamento materno dever atuar
de maneira integrada. As altas hospitalares so recomendadas, no mnimo, com 48 horas
de vida, com documentao completa em relao ao atendimento durante a internao.
Critrios de incluso de mes:
De preferncia, mes que fzeram pr-natal e j estejam previamente motivadas. No en-
tanto, qualquer gestante de parto normal, frcipe de alvio ou cesrea, na ausncia de
doena materna ou do recm-nascido, poder tambm ser includa.
Critrios de incluso do recm-nascido:
Condies de nascimento
Recm-nascido que no tenha apresentado necessidade de reanimao ativa ao nas-
cimento;
Peso maior que 2.000 g ao nascer;
RN de termo ou pr-termo limtrofe, apropriado para a idade gestacional e sem
doenas.
O primeiro exame clnico ser efetuado ainda na sala de parto, antes de o recm-
-nascido ser encaminhado ao alojamento conjunto. O exame neonatal detalhado ser
realizado no alojamento conjunto, 12 a 24 horas aps o nascimento.
Critrios para excluso do RN:
Boletim de Apgar abaixo de 5 no quinto minuto;
RN encaminhado para observao em outros setores da unidade neonatal, a partir
da sala de parto, ou presena de quaisquer afeces encontradas no exame imediato
na sala de parto ou na sala de admisso;
Recusa da me.
Aes:
Alimentao
Seio materno em horrio livre.
O uso de frmulas no recomendado e, se absolutamente imprescindvel, ser res-
trito, e exclusivamente a critrio mdico. No oferecer gua ou glicose ao recm-nascido.
Banho
O recm-nascido poder tomar banho, desde que seus sinais vitais estejam estabiliza-
dos. O procedimento dever ser feito no alojamento conjunto, pelo enfermeiro responsvel
pelo binmio, para que a me possa acompanhar a tcnica e aprend-la. Ser um banho
de imerso, com gua tpida, colocada no prprio bero de acrlico, que poder servir de
banheira. Utilizar sabonete neutro, de uso exclusivo para cada recm-nascido.
O NASCIMENTO
89
Troca de fraldas
As trocas de fralda sero efetuadas aps cada mamada, ou sempre que o recm-nas-
cido apresentar evacuaes. Avaliar, assim, a diurese e a eliminao de mecnio.
Higiene do coto umbilical
O clampeamento do cordo deve ser retirado 24 horas aps o nascimento. O curativo
deve ser feito a cada troca de fralda. Efetuar a limpeza com soluo alcolica a 70 GL.
Deixar aberto.
Vacinao
Solicitar autorizao dos pais para administrao da primeira dose da vacina contra
hepatite B, mesmo se a me for HBsAg negativa. Casos especiais (me HBsAg positiva)
devero receber orientao mdica.
Teste do pezinho
Realizar antes da alta hospitalar.
Triagem auditiva neonatal universal
Realizar antes da alta hospitalar, aps autorizao dos pais.
Interrupo do alojamento conjunto:
Raramente o alojamento conjunto precisa ser interrompido por exemplo, naqueles ca-
sos em que a me, por condies obsttricas, est impedida de cuidar do recm-nascido
ou pode pr em risco seu bem-estar.
Outra possibilidade seria o aparecimento de alguma intercorrncia no recm-nasci-
do que exija cuidados mdicos especiais.
Deve-se observar ainda que:
Todo recm-nascido que no fcar em alojamento conjunto voltar ao berrio ou,
conforme o caso, para a sala de cuidados intermedirios ou para a UTI, com avalia-
o e exames realizados pelo mdico.
Os recm-nascidos do alojamento conjunto que necessitarem de colheita de sangue
sero atendidos em sala apropriada da unidade, permanecendo em observao no
prprio alojamento conjunto at a chegada dos resultados dos exames.
Toda me eliminada do programa dever sair do quarto destinado ao alojamento
conjunto.
Unidade de cuidados intermedirios neonatais:
A unidade de cuidados intermedirios tambm denominada de mdio risco ou semi-
-intensiva. Destina-se ao atendimento do recm-nascido considerado de mdio risco,
nas seguintes condies: transferncia da unidade de terapia intensiva, nas primeiras
24 horas; observao nas primeiras 72 horas de vida de RN com peso entre 1500-2000
g; presena de desconforto respiratrio leve; necessidade de venclise para infuso de
glicose, eletrlitos, antibiticos; fototerapia; prematuros em fase de ganho de peso que
no passaram pela UTIN, entre outros, conforme a rotina de cada servio (AMERICAN
ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006).
Recursos fsicos:
rea de 4,5 m
2
por leito, com espaamento de 1 metro entre os beros e paredes, ex-
ceto cabeceira;
Dois pontos de rede eltrica, dois pontos de oxignio, dois de ar comprimido e dois
de vcuo para cada leito;
Um ponto de rede eltrica para raio-x porttil em cada sala;
Torpedo de oxignio de reserva;
rea de prescrio mdica, cuidados e higienizao;
Uma pia a cada cinco leitos, para lavagem de mos;
O NASCIMENTO
90
Posto de enfermagem, sala de servio, sala de acolhimento para amamentao e am-
bientes de apoio;
Relgios de parede visveis para os leitos.
Beros com calor radiante, incubadoras de parede simples e beros simples;
Capacetes de oxignio;
Um oxmetro de pulso e monitor cardaco para cada leito;
Uma bomba de infuso para dois leitos;
Um aparelho de fototerapia para quatro leitos;
Bandejas para procedimentos;
Estetoscpio e termmetro individuais;
Balana eletrnica, negatoscpio, ofalmoscpio e otoscpio;
Um monitor de presso arterial no invasiva;
Um carrinho completo de emergncia para reanimao neonatal;
Cadeira confortvel para Mtodo Me Canguru.
Recursos humanos:
Um pediatra-neonatologista com certifcado de Especialista em Pediatria com rea
de Atuao em Neonatologia (TEN) diarista, exclusivo para 15 leitos ou frao;
Um pediatra com Ttulo de Especialista em Pediatria (TEP), plantonista, para 15
leitos ou frao por turno de trabalho;
Um enfermeiro coordenador;
Um enfermeiro exclusivo da unidade para 15 leitos ou frao, para cada turno;
Um tcnico ou auxiliar de enfermagem para cinco leitos ou frao, por turno;
Um fonoaudilogo;
Um funcionrio exclusivo para limpeza do servio.
Unidade de cuidados intensivos neonatais:
A unidade de tratamento intensivo ou de cuidados intensivos destina-se ao atendimento
de pacientes graves ou com risco de vida e que dispem de assistncia mdica e de en-
fermagem ininterruptas. Tm ainda equipamentos especfcos prprios, recursos huma-
nos especializados e acesso a outras tecnologias destinadas a diagnstico e teraputica.
No perodo neonatal destina-se a portadores de instabilidade hemodinmica, distrbios
metablicos graves, insufcincia respiratria, alteraes das funes vitais, peso ao nas-
cer inferior a 1.500 g, nutrio parenteral, cateterismo central, necessidade de cirurgia,
entre outras indicaes. (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEI-
DA et al., 2004; SEGRE et al., 2006).
Recursos fsicos:
Ambiente climatizado com iluminao passvel de regulao;
rea de 6 m
2
por leito, com espaamento de 1 m entre os beros e paredes, exceto
cabeceira;
Dezesseis a 20 pontos de rede eltrica, trs a quatro pontos de oxignio, de ar compri-
mido e de vcuo para cada leito;
Ponto de rede eltrica para raio-x porttil para cada sala;
Torpedo de oxignio de reserva.
Relgios de parede visveis para os leitos;
Uma pia a cada quatro leitos para lavagem de mos;
rea de prescrio mdica, cuidados e higienizao;
Posto de enfermagem, sala de servio, de coleta de leite humano e ambientes de apoio;
Sala de informao mdica ou multiprofssional;
rea de expurgo, lavagem e preparo de material para posterior esterilizao;
Repouso mdico com sanitrio;
O NASCIMENTO
91
Sala de estar de enfermagem com sanitrio;
Sala de secretaria;
Depsito para materiais.
Recursos materiais e equipamentos:
Beros aquecidos para cuidados intensivos, incubadoras de parede dupla e umidifcadas;
Um oxmetro, um monitor cardaco e um ventilador com umidifcador por leito;
Um conjunto de presso positiva contnua em vias areas (CPAP) nasais para cada leito;
Um monitor de presso no invasiva por leito;
Um balo autoinfvel com reservatrio e mscara por leito;
Duas bombas de infuso por leito;
Um aparelho de fototerapia para cada dois leitos;
Bandejas para procedimentos de sondagem, punes, drenagens e acessos venosos;
Balana eletrnica de incubadora, monitor de presso invasiva e capngrafo;
Negatoscpio, ofalmoscpio e otoscpio;
Um termmetro e um estetoscpio por leito;
Um carrinho completo de emergncia para reanimao neonatal;
Uma geladeira para leite humano e outra para medicaes;
Uma incubadora de transporte com oxignio, ar comprimido, oxmetro e bomba de
infuso;
Cadeira confortvel para Mtodo Me Canguru.
Recursos humanos:
Um pediatra-neonatologista responsvel tcnico, com certifcado de Especialista em
Pediatria com rea de Atuao em Neonatologia (TEN) ou certifcado de Especialis-
ta em Pediatria com rea de Atuao em Medicina Intensiva Peditrica (TETIP);
Um pediatra com TEN ou TETIP diarista exclusivo para cada cinco leitos, no mxi-
mo, nos turnos da manh e tarde;
Um pediatra com TEN plantonista para cada cinco leitos, no mximo;
Um enfermeiro coordenador exclusivo da unidade;
Um enfermeiro exclusivo da unidade para cada cinco leitos, no mximo, por turno
de trabalho;
Um tcnico ou auxiliar de enfermagem para cada dois leitos, no mximo, por turno;
Um fsioterapeuta para cada cinco leitos, no mximo, em cada turno;
Um fonoaudilogo;
Um psiclogo;
Um nutricionista;
Funcionrios exclusivos pela limpeza do servio.
Tratamento acstico das unidades:
Os sistemas de ventilao, monitores, incubadoras, bombas de aspirao, ventiladores,
pessoal da equipe de sade devem ser intermitentemente monitorizados para medio
dos nveis de rudo nas UTI neonatais. O barulho de fundo no deve ultrapassar 70 dB
(2) (SEGRE et al., 2006).
Unidade de cuidados contnuos e de convalescentes:
Destina-se aos recm-nascidos egressos da unidade de terapia intensiva que tiveram seus
problemas mais graves resolvidos, mas ainda no esto em condies de alta. E tambm
a RNs prematuros em fase de ganho de peso. Em virtude dos cuidados a serem presta-
dos, esse setor dever dispor de recursos fsicos, materiais e humanos semelhantes aos
dos cuidados intermedirios neonatais (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS,
2002; ALMEIDA et al., 2004; SEGRE et al., 2006).
Controle de qualidade do atendimento:
As unidades/setores devero dispor de:
O NASCIMENTO
92
Protocolos dos procedimentos escritos e atualizados periodicamente;
Treinamento e capacitao em nvel assistencial mdico e de enfermagem;
Impressos padronizados para o atendimento ao recm-nascido;
Fluxo de informao aos familiares.
Tambm devero utilizar indicadores com a fnalidade de traar metas para a melho-
ria da assistncia neonatal. Tais dados, que devem ser calculados mensalmente e divul-
gados para a equipe assistencial, compreendem:
Taxa total de partos cesreos e especfca em primigestas;
Taxa de recm-nascidos ventilados em sala de parto;
Taxa de recm-nascidos de baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso ao nascer;
Taxa de ocupao e tempo de permanncia dos recm-nascidos nos vrios setores;
Taxa de recm-nascidos ventilados e/ou com cateter central;
Taxas de infeco hospitalar e perfl de sensibilidade e resistncia aos antimicrobianos;
Estatstica vital, estratifcada por peso ao nascer e idade gestacional;
Causas dos bitos neonatais precoces e tardios.
Alm desses, podem ser avaliados continuamente outros indicadores da qualidade
da assistncia hospitalar em relao satisfao dos clientes internos e externos.
Alta hospitalar:
A alta hospitalar da me e do recm-nascido vai depender das condies de sade de
ambos, da habilidade que a me demonstrar em cuidar de si mesma e do seu filho,
do apoio que poder ter em casa e das facilidades de acesso ao seguimento ambula-
torial apropriado. Todos os esforos devem ser envidados para que a alta de ambos
seja simultnea.
A deciso sobre o momento em que isso ser feito deve se basear nas avaliaes
da equipe de sade que cuida do binmio. Um perodo de permanncia hospitalar
mnima de 48 horas aps o parto tem sido observado na maioria dos servios de neo-
natologia, para mes e recm-nascidos sadios. Contudo, a avaliao mdica impres-
cindvel, para examinar as condies do RN, tais como a eliminao de mecnio, a
diurese, a presena de ictercia neonatal e, principalmente, se o aleitamento materno
se estabeleceu adequadamente. A partir dessa anlise, o retorno ambulatorial dever
ser programado.
No caso especfco de ictercia neonatal, verifcar possibilidades de incremento e
adiar a alta do recm-nascido para avaliao posterior, em 24 horas, ou dar alta se hou-
ver possibilidade de retorno para reviso dentro de 24-48 horas.
No recomendada a alta precoce (antes de 48 horas).
Aes:
Orientaes para a alta: informaes escritas, alm daquelas transmitidas verbal-
mente, devem ser entregues aos pais;
As mes devem ser orientadas quanto dieta, a cuidados de higiene pessoal, ao pro-
cesso de involuo uterina, ao processo de evoluo e a caractersticas da loquiao,
a cuidados com a episiorrafa (se houve) e/ou com a inciso cirrgica (se o parto foi
cesariano);
Quanto ao recm-nascido, essas informaes devem conter, resumidamente, os da-
dos pertinentes ao tipo de parto, boletim Apgar de 1 e 5 minutos, idade gestacional,
classifcao do recm-nascido, medidas antropomtricas e o histrico da sua per-
manncia no hospital, com todas as intercorrncias eventualmente verifcadas.
Amamentao
As orientaes sobre o aleitamento materno devem ser reforadas. Ensinar s mes
os fundamentos das tcnicas de amamentao correta reduz as chances de descon-
forto fsico durante esse processo, melhora a pega do mamilo e aumenta a passagem
do leite para a criana. A assistncia direta purpera e o fornecimento de informa-
es sobre as tcnicas mais adequadas (reforadas por folhetos, fguras, vdeos expli-
cativos em circuito fechado e programas de acompanhamento e avaliao na prpria
O NASCIMENTO
93
instituio) so fatores que contribuem para o sucesso do aleitamento.
Registro civil
Encaminhar o pai ao cartrio da rea correspondente para efetuar o registro civil de
seu flho.
Carto de alta (MELO, 2004. Por ocasio da alta hospitalar, a instituio dever ser
responsabilizada por:
Realizar, no prprio local ou em outra instituio conveniada ou terceirizada, pelo
menos as triagens para: fenilcetonria, hipotireoidismo, hemoglobinopatia e fbrose
cstica (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2002; ALMEIDA et al. 2004;
SEGRE et al., 2006);
Realizar a triagem auditiva neonatal em todos os recm-nascidos (CHAPCHAP,
2002);
Realizar avaliao sistemtica de todos os RNs antes da alta, para o risco de ictercia
acentuada e informar aos pais sobre a ictercia do RN (AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 2004).
Marcar a primeira consulta ambulatorial de retorno, preferencialmente, com at 72
horas de vida.
Transporte neonatal intra e interinstitucional:
O transporte do recm-nascido de risco no meio intra-hospitalar ocorre mais frequentemen-
te entre a sala de parto e a unidade neonatal de cuidados intermedirios ou intensivos, ou
entre a unidade neonatal e o centro de diagnstico e/ou cirrgico (ALMEIDA et al., 2004).
O transporte interinstitucional acontece usualmente das instituies menos para as
mais especializadas. Tem incio aps a adequada estabilizao do paciente no hospital
de origem e feito em comum acordo com a equipe do hospital de destino e com vaga
assegurada. (SEGRE e SANTORO, 2001).
O objetivo do transporte do recm-nascido de alto risco para um centro de referncia
aumentar a sobrevida e a qualidade de vida do paciente. Pode se dar de trs maneiras:
Transferncia do feto ainda in utero (portanto, da gestante de risco): Trata-se do
sistema ideal de transporte. feita por meio de uma ambulncia comum, que leva a
me para o centro de referncia, com custo baixo, mantendo-se o feto protegido pelo
ambiente materno;
Transferncia interinstitucional: exige uma ambulncia com equipamento adequa-
do, profssionais treinados e com experincia em terapia intensiva neonatal, alm
de equipamentos portteis e autnomos que atendam s necessidades dos pacientes.
Implica custo elevado e riscos para o recm-nascido;
Contratransferncia: implica o retorno do RN aos nveis de menor complexidade,
desde que seus problemas graves tenham sido resolvidos.
Recursos fsicos:
Veculo de transporte com iluminao adequada e condies para o funcionamento
de incubadora a bateria e ligada tomada do veculo de 12 volts, com suporte em seu
prprio pedestal para cilindro de oxignio e ar comprimido, controle de temperatura
com alarme. A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodas devidamente
fxadas quando dentro da ambulncia.
O veculo deve contar com condies mnimas para cobrir o percurso com seguran-
a para o paciente, a equipe assistencial e o motorista.
Devem ser mantidos exclusivamente para a realizao do transporte neonatal:
Incubadora de transporte com aquecimento por conveco;
Dois cilindros de oxignio acoplados incubadora;
Material para oxigenoterapia e ventilao com presso positiva: ventilador eletrnico
com umidifcador aquecido, sistema de ventilao manual com fuxo contnuo e re-
gulagem de presso ou balo autoinfvel;
O NASCIMENTO
94
Material para monitorao: oxmetro de pulso, monitor cardaco, estetoscpio, ter-
mmetro, ftas para controle glicmico;
Bombas de infuso e seringas;
Material para reanimao neonatal, incluindo material para cateterismo e drenagem
torcica;
Material para coleta de exames e hemoculturas;
Material para infuso e preparo de medicamentos.
Recursos humanos:
Um mdico e um profssional de enfermagem capacitados para o atendimento do recm-
-nascido de risco.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Guidelines for perinatal care. 5 ed. Elk
Grove Village: American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetri-
cians and Gynecologists, 2002.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS & AMERICAN HEART ASSOCIATION.
Textbook of Neonatal Ressussitation, 2000. Edio em portugus, So Paulo: Universi-
dade Federal de So Paulo, 2003.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Subcommittee on hyperbilirubinemia.
Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gesta-
tion. Pediatrics. 114(1): 297-316, 2004.
ALMEIDA, M. F. B., REGO, M. A. S. R., COSTA, H. P. F. Infraestrutura para atendi-
mento integral ao recm-nascido. Documento Cientfco do Departamento de Neona-
tologia da Sociedade Brasileira de Pediatria; 2004.
ANDRADE, R., SEGRE, C. A. M. Aleitamento materno. In: SEGRE, C. A. M. (editor).
Perinatologia. Fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier; 2002. p. 409-23.
BRASIL. Ministrio da Sade. Normas bsicas de alojamento conjunto. GM 1.016 de
26/08/1993
BRASIL. Ministrio da Sade. Atendimento ao RN na sala de parto. SAS 96 de
14/06/1994.
CHAPCHAP, M. J. Deteco precoce da defcincia auditiva. In: SEGRE, C. A. M.
(editor). Perinatologia. Fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier; 2002.p.820-8.
ENKIN, M.D., KEIRSE, M.J.N.C. et al. A guide to efective care in pregnancy and
childbirth, 3. Ed., Oxford, Oxford University Press, 2000.
FREITAS, M. Seguimento do recm-nascido de risco. In: SEGRE, C. A. M. (editor).
FREITAS, M., SEGRE, C. A. M., SIQUEIRA, A. A. F. Obstetric care in Brazil: an analy-
sis of the situation. Einstein. 4(1):8-15, 2006.
KATTWINKELL, J. American Academy of Pediatrics & American Heart Association/
Neonatal Resuscitation Program Steering Committee. In: Textbook of Neonatal Resus-
citation. 4th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2000.
MELO, A. C. Carto de alta hospitalar para recm-nascido. Correios da SBP. Jan-Mar/2004.
O NASCIMENTO
95
SEGRE, C. A. M. Programa de assistncia perinatal. In: SEGRE, C. A. M. e SANTO-
RO, M. Jr. (editores). Pediatria. Diretrizes bsicas e orientao de Servios. So Paulo:
Sarvier; 2001. p. 5-43.
SEGRE, C. A. M., COSTA, H. P. F., FREITAS, M., BORDER, L. S. Organizao de ser-
vios para atendimento criana e ao adolescente. Documento cientfco. SPSP; 2006.
SIELSKI, L. A., MCKEE-GARRETT, T. M. Nursery care of the well newborn. In:
CLOHERTY, J. P., EICHENWALD, E. C., STARK, A. (editors). Manual of neona-
tal care. 6
th
edition. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins;
2008. p. 72-7.
STARK, A. R. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn.
Levels of neonatal care. Pediatrics. 114(5): 1341-7, 2004.
Documentos ofciais utilizados para consulta
ESTATUTO DA CRIANA E DO ADOLESCENTE
Lei 8.069 de 12/10/1990. Artigo 10. Obrigaes dos hospitais e demais estabelecimen-
tos de sade sade de gestantes, pblicos e particulares.
PORTARIAS DO MINISTRIO DA SADE
GM 1.016 de 26/08/1993. Normas bsicas de alojamento conjunto.
GM 1.884 de 11/11/94. Normas para projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais
de sade.
SAS 31 de 15/02/1993. Atendimento ao RN na sala de parto.
SAS 96 de 14/06/1994. Atendimento ao RN na sala de parto.
GM 2.616 de 12/05/98. Programa de controle de infeco hospitalar.
GM 322 de 26/05/1988. Banco de leite humano.
SVS 272 de 08/4/98. Requisitos mnimos para a terapia de nutrio parenteral.
GM 2.919 de 9/06/98 e 28/03/00. Maternidade de alto risco.
GM 3.018 de 19/06/98. Assistncia gestante de risco.
GM 3.432 de 12/08/1998 e DOU de 28/03/2000. Critrios de classifcao para as
unidades de tratamento intensivo neonatal.
GM 1.091 de 25/08/1999. Criao de unidade de cuidados intermedirios neonatal.
GM 569 de 01/06/2000. Instituio do Programa de Humanizao no Pr-natal e
Nascimento.
GM 693 de 05/07/2000. Norma de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo
peso. Mtodo Me Canguru.
GM 822 de 6/6/01. Implantao do Programa Nacional de Triagem Neonatal.
GM 698 de 09/04/2002. Estrutura e normas de atuao e funcionamento dos Bancos
de Leite Humano.
GM 1.343 de 25/07/02. Remunerao do pediatra na sala de parto.
GM 1.359 de 25/07/2002 e 719 de 07/10/2002. Instituio do Comit Tcnico Assessor
em Assistncia Perinatal e Neonatal.

MANUAIS DO MINISTRIO DA SADE
Manual de assistncia ao recm-nascido. Secretaria de Assistncia Sade. Coorde-
nao Materno-Infantil; 1994. 174p.
Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar. Secretaria de Polticas de Sade. De-
partamento de Avaliao de Polticas de Sade; 1999. 159p.
Parto, aborto e puerprio. Assistncia humanizada mulher. Secretaria de Polticas
de Sade. rea Tcnica de Sade da Mulher; 2001. 199p.
Ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: mtodo me-canguru. Secre-
taria de Polticas de Sade. rea da Sade da Criana; 2002. 282p.
O NASCIMENTO
96
RESOLUES DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA E CONSELHOS RE-
GIONAIS DE MEDICINA (www.portalmedico.org.br)
CREMESP n 3 de 06/07/1997. Atendimento ao recm-nascido na sala de parto. Con-
selho Regional de Medicina do Estado de So Paulo.
CREMERJ N
o
116 de 10/09/1997. Condies de transporte de pacientes em ambuln-
cia e aeronaves de transporte mdico. Conselho Regional de Medicina do Estado do
Rio de Janeiro.
CREMESP N
o
4 de 21/10/1997. Transporte do recm-nascido. Conselho Regional de
Medicina do Estado de So Paulo.
CREMERJ N
o
23 de 25/03/1998. Critrios mnimos que as unidades de sade devem
obedecer para prestao de servios de assistncia perinatal. Conselho Regional de
Medicina do Estado do Rio de Janeiro.
CREMERS N
o
4 de 23/07/1999. Material mnimo necessrio para assistncia peditri-
ca ao parto. Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul.
CRMMS N
o
7 de 25/11/2000. Normas mnimas de funcionamento e classifcao
para as unidades de terapia intensiva. Conselho Regional de Medicina do Estado do
Mato Grosso do Sul.
CRMGO N
o
70 de 13/03/2003. Critrios mnimos indispensveis para o atendimento
de recm-nascido na sala de parto. Conselho Regional de Medicina do Estado de Gois.
CFM N
o
1.671 de 09/07/2003. Atendimento pr-hospitalar. Conselho Federal de Me-
dicina.
CFM N
o
1.672 de 09/07/2003. Transporte inter-hospitalar. Conselho Federal de Medicina.
DOCUMENTOS CIENTFICOS DA SBP (www.sbp.com.br)
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Reanimao neonatal: atualizao 2001.
BOHRER, M. Triagem auditiva neonatal. Correios da SBP. Jul-Set/2002. p.5-7.
COSTA, H. P. F. Tempo de permanncia hospitalar do recm-nascido. Correios da
SBP. Abr-Jun/2003. p.10-1.
III - ASPECTOS EMOCIONAIS
Ansiedades na situao de parto:
Aps viver tantas ansiedades at conseguir adaptar-se gravidez, quando j havia in-
tegrado o feto como parte de seu esquema corporal, se acostumado s mudanas me-
tablicas, hormonais e fsiolgicas, aps o parto a gestante ter de passar por um novo
processo de ajuste, agora ao corpo no grvido.
O nascimento uma mudana decisiva para me e beb, e uma experincia bas-
tante forte. A separao de dois seres que at ento viviam de modo interdepende, em
ntimo e permanente contato, impacta emocionalmente a cada um deles. Essa mudana
reativa a angstia de nascimento da gestante, leva-a a reviver inconscientemente o trau-
ma do prprio nascimento, do desamparo experimentado ao nascer pela perda do estado
de vida uterino e pelo medo do desconhecido. Trata-se de uma ansiedade associada
sensao de perda, esvaziamento, de sentir-se despojada de parte sua, de ter que enfren-
tar um desconhecido, o flho. O interjogo dessas ansiedades pode produzir um estado
confusional, com sensaes de estranhamento, despersonalizao e perda de identidade.
A ansiedade trazida pela percepo das primeiras contraes, ao ser adequadamente
reconhecida e nomeada, deve se esvanecer em seguida, com a parturiente mantendo-se
em relativo equilbrio. Se isso no for possvel, inconscientemente h aumento da con-
trao uma forma de defesa no intuito de deter o processo, com sentimentos de que
algo a agride internamente. A dor intensifcada causa transbordamento da angstia, que
pode se estender aos familiares.
Quanto ao apoio emocional, ter por perto uma fgura que traga serenidade, compre-
enso e seja acolhedora pode aliviar a crise e trazer segurana. Isso facilita o contato e a
comunicao com os profssionais do hospital, promovendo a sensao de segurana e
O NASCIMENTO
97
atitudes de colaborao da parturiente e da prpria equipe. Nesse sentido, ajuda muits-
simo a presena de um acompanhante de escolha da mulher na sala de parto, que pode
ser o companheiro, sua prpria me ou pessoa de sua rede apoio, dada a necessidade de
proteo da parturiente, em meio a seu desamparo e exausto. Cabe equipe de sade
acolher o acompanhante e facilitar sua presena desde o pr-natal, bem como no traba-
lho de parto, parto e puerprio. Segundo o Ministrio da Sade, h estudos que com-
provam que a presena do acompanhante traz benefcios que vo desde o sentimento de
maior segurana e confana das gestantes at a reduo de medicamentos para alvio da
dor e da durao do trabalho de parto. Os estudos sugerem impacto positivo na redu-
o da depresso ps-parto (BRASIL, 2006) (a). O acompanhante tambm importante
para identifcar sinais de que algo no vai bem e buscar a ajuda necessria, o que pode
contribuir para evitar maiores complicaes e risco vida da mulher.
Durante o processo de dilatao, necessrio continuar a oferecer parturiente a
sensao de que est sendo afetivamente cuidada e protegida. Ao acompanhar seu pro-
cesso de parto, a mulher experimenta-o como algo sob sua vontade, como sendo pro-
tagonista do evento. Caso contrrio, quando no houve a adequada tranquilizao das
ansiedades, o quadro pode se tornar dramtico, com vivncias de muita ameaa, de ser
vtima de um processo incontrolvel.
No Brasil, o parto hospitalar ocorre em mais de 90% dos casos. Porm, algumas ini-
ciativas no sentido de garantir um ambiente mais adequado para o parto vm sendo to-
madas, tais como a criao de centros de parto normal, que proporcionam um ambiente
mais adequado para o evento. Devemos lembrar que o parto um acontecimento fsio-
lgico que diz respeito mulher, ao beb, a seu companheiro e a sua famlia, portanto,
obrigao de todos (gestores, profssionais de sade e sociedade) oferecer condies para
que sejam respeitadas a intimidade e as emoes do parto e do nascimento.
A incorporao das medidas preconizadas pela Organizao Mundial de Sade na aten-
o ao parto (por exemplo, evitar o uso rotineiro e sem indicao precisa de prticas invasi-
vas, tais como tricotomia, episiotomia e enemas), aliada s prticas que comprovadamente
so benfcas (como a permisso para ingesto de lquidos e alimentos, o incentivo a deam-
bulao, banhos e massagens para alvio da dor), contribui para o bem-estar da parturiente.
No estado pr-expulsivo, torna-se confusa a percepo do que vaginal ou anal. Isso
reativa fantasias e sentimentos da infncia sobre os mitos do nascimento e angstias li-
gadas ao processo de aprendizado esfncteriano, como s referentes castrao, da qual
o parto seria a expresso. Nas manifestaes de sintomatologia oral, a ansiedade diz
respeito ao medo de esvaziar-se totalmente e fcar dissolvida no nada. A mulher pode se
sentir invadida por fantasias de perigo, aniquilamento e morte, relativas angstia do
trauma do prprio nascimento.
Tudo isso revela a necessidade de apoio emocional da parturiente nesse momento,
tanto pelo acompanhante como por parte de pessoas especializadas e familiarizadas
com esses conceitos, como podem ser os obstetras, os enfermeiros, as doulas etc.
Na situao expulsiva, a fonte de ansiedade refere-se proibio da sexualidade, uma
vez que o alvio prazeroso da expulso do beb pode ser vivido confusamente como
prazer da rea sexual. Ver o flho recm-nascido e t-lo em seus braos fator que pos-
sibilita recobrar a identidade perdida no estado confusional e tolerar da melhor forma a
expulso placentria. Alm do mais, ao nascer, o beb se mostra com vida prpria e se
incorpora como integrante novo na famlia, alterando seu equilbrio.
B- PUERPRIO
I - ASSISTNCIA MATERNA
Puerprio, ps-parto ou sobreparto o perodo que vai da dequitao volta do or-
ganismo materno s condies pr-gravdicas (DELSCIO e GUARIENTO, 1970). Se-
O NASCIMENTO
98
gundo o Ministrio da Sade, o puerprio inicia-se 1 a 2 horas aps a sada da placenta
(MINISTRIO DA SADE, 2001). Dentro do ciclo gravdico-puerperal, a gravidez
a fase evolutiva, o parto a resolutiva e o puerprio, a regressiva. Mas isso no uma
verdade por inteiro, j que nesta ltima fase h um rgo que atinge o mximo de sua
funcionalidade: a mama. preciso estar atento ainda para o fato de que o puerprio traz
consigo modifcaes psicolgicas para a mulher, nem sempre devidamente valorizadas.
Costuma-se dividir o puerprio em imediato (at o dcimo dia), tardio (at o 42) e
remoto (da em diante). A preservao da sade no mais amplo sentido, isto , fsico
mental e social nessa fase de importncia fundamental para a vinculao saudvel
me/flho/famlia.
No deveria ser comum ver mulheres aps o parto exaustas, extenuadas por esforo
seguido e por falta de hidratao adequada, levando-se em conta as reiteradas recomen-
daes para aliment-la e hidrat-la durante o trabalho de parto e as medidas para aliviar
a dor e abreviar o tempo penoso da expulso fetal. Aps alguns minutos da dequitao,
costumam ocorrer calafrios, cuja etiologia controversa e que no exigem medidas espe-
ciais para que desapaream. Apesar desse desconforto, o que se espera uma mulher feliz
e tranquila com o sucesso do seu parto, encantada com a viso do novo ser.
A assistncia clnica purpera compreende:
AnAmnese:
Embora a anamnese seja mais simples, j que se espera a tomada completa por oca-
sio da internao para o parto, tem uma importncia crucial, desde que o examinador
no se atenha apenas aos sinais e sintomas fsicos e entenda que ele est diante de uma
nova mulher. A situao est signifcativamente alterada. Ela tornou-se me pela primei-
ra ou por mais uma vez, o que traz uma nova confgurao do psiquismo, para o bem ou
at para o mal (exemplo: rejeio). muito importante que o obstetra tenha disponibili-
dade para conversar e sensibilidade de avaliar, em cada visita do puerprio, mudanas de
comportamento que podem caracterizar os blues, ou at mesmo sinais e sintomas de
uma depresso que vai se manifestar com mais intensidade logo adiante. (vide aspectos
emocionais do puerprio).
Do ponto de vista somtico, a anamnese deve obter informaes acerca de:
A Dor: A mulher que d luz em parto normal sem episiotomia tem escassos fen-
menos lgicos. Quando eles se manifestam, respondem a teraputica muito simples com
analgsicos comuns. A presena de episiorrafa , porm, um fator agravante desse sin-
toma. Se a sutura foi feita com boa tcnica, a dor minimizada, mas por certo existe. Os
analgsicos devem ser ministrados de maneira sistemtica a fm de alivi-la. Preferir aque-
les que tenham menor efeito sedativo, j que manter a me vgil do interesse do recm-
-nascido, para que tenha amamentao por demanda e outros cuidados necessrios sem
maior difculdade. Problema maior no que se refere dor est nas pacientes que deram
luz em cesrea. Atualmente, com as anestesias de conduo complementadas por morf-
na, a gestante passa muitas horas sem fenmenos dolorosos. Depois disso, preciso usar
medicamentos para atenuar a dor. Um grande erro cometido por muitos cirurgies obst-
tricos utilizar anti-infamatrios. So drogas cujo princpio farmacolgico de ao aten-
ta contra o processo de cicatrizao, que fundamentalmente infamatrio. s vezes h
necessidade de analgsicos potentes apenas nas primeiras horas aps o desaparecimento
do efeito da morfna, podendo-se passar para outros mais brandos nos dias subsequentes.
No se pode negar que o alvio com drogas mais potentes pode prejudicar a relao da me
com a criana enquanto durar seu uso; porm, a dor um obstculo maior ao relaciona-
mento. Raramente as clicas ps-parto exigem medicao especfca.
B Deambulao: Espera-se que as purperas deambulem muito precocemente.
Mesmo submetidas a anestesia de conduo e a parto operatrio, pede-se que elas se
mobilizem to logo se sintam aptas a faz-lo.
C Funes fsiolgicas: Deve-se arguir a purpera acerca das mices. Mesmo com
a potencializao da anestesia por morfna, muito rara a reteno urinria, quando
se mantm sonda vesical por cerca de seis horas. Em partos extremamente laboriosos
ou em casos de aplicao de frcipe, pode surgir a iscria paradoxal. Nesses casos, a
O NASCIMENTO
99
purpera queixa-se de fortes dores abdominais, h falsas mices que nada mais so
que perdas do excesso da urina que a bexiga j no pode conter e forma-se um tumor
abdominal que pode ser palpado do pube at a cicatriz umbilical, s vezes. Trata-se da
bexiga repleta de urina, que empurra o tero para um dos fancos, geralmente o direito,
onde difcil de ser reconhecido caso no se pense nessa possibilidade. As evacuaes
costumam retardar um pouco, um ou dois dias, difcilmente mais na atualidade, em que
no so usados mais os enemas. O retardo em seu restabelecimento nem sempre exige
teraputica medicamentosa, bem como no uma condio obrigatria para manter
internao no puerprio. Muitas vezes basta a volta da paciente para sua casa e seus cos-
tumes para que essa funo se normalize.
D Amamentao: Deve-se pesquisar se a paciente est amamentando, se recebeu as
instrues necessrias para faz-lo corretamente e se h leses de mamilos que devem
ser cuidadas. (vide aspectos emocionais da amamentao)
O exame fsico rotineiro da purpera deve abranger:
Exame das mucosas e dados vitais: O exame das mucosas pode espelhar clinicamente
a presena de anemia. Sua intensidade dever ser avaliada laboratorialmente. A afe-
rio da presso arterial mandatria, especialmente nos casos em que se registrou
hipertenso arterial ao fnal da gravidez. A medida da temperatura pode revelar a
presena de morbidade puerperal defnida como encontro de 38
0
C em dois dias con-
secutivos, excludas as primeiras 24 horas, com tomada feita por meio de tcnica pa-
dronizada. A despeito desse conceito, qualquer elevao da temperatura precisa ser
observada atentamente, porque pode ser um primeiro sinal de processo infeccioso se
instalando. Tambm necessrio estar atento no somente ao conceito acima quando
houver infeco intraparto, porque ela pode prosseguir com hipertermia j desde o
incio do puerprio. De muita valia a aferio do pulso. Costuma ser lbil e manter-
-se entre 50 e 60 batimentos por minuto. Oscilaes de 25 a 50 batimentos, ocasionais,
no so incomuns. O puerprio costuma cursar com nmero de batimentos menor que
na mulher em condies usuais. A taquisfgmia pode sugerir anemia, mas tambm ser
sinal precoce da instalao de processo infeccioso ou de febotrombose.
Mamas: Avaliar cuidadosamente o grau de ingurgitamento, que vai se instalar em al-
gum momento, bem como fssuras que se apresentam nos perodos iniciais da ama-
mentao e que podem servir de porta de entrada para infeces do rgo. Observar se
a purpera est mantendo-as elevadas, como desejvel, a fm de evitar complicaes.
Abdome: Observao geral para aquilatar se h algum grau anmalo de distenso,
especialmente no ps-cesrea. Auscultar os rudos hidroareos nessa circunstncia.
Avaliar o tero quanto a retrao, involuo, consistncia e sensibilidade. Caso o
parto tenha sido por cesrea, examinar a cicatriz.
Perneo: Observar as caractersticas dos lquios: cor, quantidade e odor. Examinar
qualquer cicatriz que haja, quer seja de episiorrafa quer de sutura de rotura perineal.
Membros inferiores: Verifcar se h edemas. Eles costumam aparecer, ainda que
discretamente, mesmo em pacientes que no os tinham ao fnal da gestao. Exa-
cerbam-se nas que j o apresentavam. Trata-se de redistribuio de lquidos, e regre-
diro espontaneamente. No so motivo de preocupao quando isolados. Pesquisar
cuidadosamente empastamento das panturrilhas, a fm de rastrear trombose venosa.
preciso que fque claro que essa a rotina especfca a se aplicar em purperas
normais. Quando presente alguma afeco, a conduta propedutica e teraputica dever
atender s necessidades do problema existente.
Quanto medicao da purpera durante a institucionalizao, o mais comum o
uso de analgsicos, sobre os quais j se comentou anteriormente. Questionvel o uso
de antibiticos na confgurao teraputica, porm com objetivo profltico. De modo
geral, as purperas de partos normais no requerem terapia antibacteriana. Nos casos
de parto operatrio, uma anlise judiciosa tem de ser feita caso a caso. Nas cesreas,
rotina a antibioticoterapia profltica durante o ato cirrgico, o que dispensa continui-
dade da medicao nos casos de cirurgia eletiva, bolsa ntegra, manipulao delicada
dos tecidos. Quando, porm, houver manipulao exagerada de tecidos, prolongamen-
O NASCIMENTO
100
to de inciso e perda sangunea abundante, convm manter a sua administrao. Nos
partos vaginais, especialmente com esgaramento de tecidos e prolongamento de inci-
ses, tambm interessante manter a teraputica. Purperas com algumas complicaes
clnicas devem receber antibiticos, como as diabticas. Outros medicamentos sero
prescritos de acordo com as necessidades. Discutvel o uso de medicao tpica nos
mamilos. (vide aspectos emocionais da amamentao)
Recomendaes para aps a alta:
As recomendaes elencadas a seguir podero ser feitas para grupos de purperas por
um profssional de sade ou por equipe multiprofssional. Em algumas instituies, es-
ses grupos se formam para orientar as mes quanto aos autocuidados aps a alta e s
precaues com o recm-nascido. Eles so teis porque discutem orientaes relativas
sade propriamente dita e porque se preocupam em fornecer diretrizes acerca das leis
que protegem especialmente as mes trabalhadoras, e em orient-las sobre o registro
civil de sua criana. Para certas populaes, isso de grande valia. Em outros casos, as
orientaes so dadas individualmente, geralmente pelo mdico assistente ou por outro
profssional de sade a quem essa funo seja delegada.
Quanto a medicamentos, ao receber alta a purpera dever ser orientada para tomar
os antibiticos, se estes foram receitados, at completar a dose total prescrita. Analgsi-
cos sero recomendados de acordo com as necessidades da mulher. Preconiza-se manter
a ingesto de ferro e cido flico at dois meses aps o parto. Isso facilita o retorno aos
nveis hematimtricos normais e costuma prover a recuperao dos depsitos de ferro
diminudos. til para facilitar a ejeco lctea e, com isso, a suco pelo recm-nascido
de ocitocina nasal.
A higiene corporal dever ser enfatizada nas orientaes de alta. Como regra geral,
as cicatrizes de cesrea no exigem maiores cuidados alm da limpeza com gua e sabo-
nete. No so necessrios curativos se a cicatrizao estiver ocorrendo de forma satis-
fatria. As cicatrizes de episiotomia devem ser higienizadas frequentemente, com gua
e sabonete, de preferncia sempre que a mulher urinar ou evacuar. No necessitam de
curativos especiais, em condies de normalidade, mas devem manter-se secas.
comum as purperas arguirem sobre o uso de cintas elsticas, principalmente as
cesareadas. Devem ser informadas de que no h contraindicao a seu uso, mas tam-
bm que no existe indicao formal para faz-lo. Convm esclarecer que no o uso
dessa pea que vai reduzir o tamanho do abdome, fazer desaparecer estrias ou melhorar
a cicatrizao. Esse um bom momento para orient-las sobre as vantagens de exerc-
cios fsicos, especialmente abdominais, no momento oportuno.
Nunca deixar de recomendar que fquem atentas a sinais de alerta das principais
complicaes que podem ocorrer aps a alta hospitalar. Febre e loquiao ftida, ou mes-
mo suspenso da loquiao, s vezes indicam infeco. Lembrar, porm, que a presena
de lquios com mau cheiro, isoladamente, pode ser sinal de higiene precria. Mais tar-
diamente, dor e manchas avermelhadas nas mamas, acompanhadas de febre, sugerem
a instalao de mastite, que, se cuidada precocemente, regride com tratamento clnico.
Dor e endurecimento da panturrilha, geralmente unilateral, so indicativos de febo-
trombose. Edema bilateral, sem dor, nos primeiros dias de ps-parto, costuma ser ape-
nas consequente redistribuio dos lquidos orgnicos e no exige cuidados especiais,
pois desaparece espontaneamente.
recomendvel que a paciente retorne ao sistema de sade ou ao seu mdico uma se-
mana aps a alta, pelo menos para reforo das recomendaes referentes amamentao
embora outros aspectos possam ser orientados. Esse retorno poder ser substitudo por
uma visita domiciliar, como se ver adiante.
Se a purpera tiver sido submetida a cesrea e os pontos forem aparentes, o obstetra
indicar obrigatoriamente retorno em 5 a 7 dias aps o parto, para retirada dos mes-
mos. Alm desse prazo, grande o risco de o entorno da cicatriz fcar defnitivamente
marcado. Essa consulta poder ser aproveitada para outras aes que forem necessrias.
Caso a cicatriz seja intradrmica, com fo absorvvel ou no, o retorno ser solicitado
O NASCIMENTO
101
em cerca de 15 dias para o corte das extremidades do fo (absorvvel) ou sua retirada
(inabsorvvel).
Imperiosa a marcao da consulta ps-parto para todas as purperas geralmente
em torno de 40 dias do puerprio. Nessa fase, pelo menos teoricamente, as condies
morfolgicas da genitlia retornaram s condies pr-gravdicas. Nas mulheres que
amamentam, o estado endcrino ainda mantm alteraes notrias da mucosa vaginal,
e na grande maioria no h retorno dos ciclos menstruais. Arguir sobre a amamenta-
o e perdas vaginais. Nessa consulta, o exame clnico das mamas e dos genitais deve
ser minucioso. Ainda costuma-se observar a presena de lquios (loquia alba). Tendo
ocorrido alguma complicao clnica na gravidez e/ou no parto, apurar se est sanada
ou sob controle. Orientar sobre aquilo que ainda no esteja satisfatrio, com a busca
de especialistas para determinadas condies. Reforar orientao anticoncepcional.
Esta deve ser dada j na alta hospitalar, at porque no se sabe quando o casal voltar
atividade sexual. Lembrar que, embora a amamentao exclusiva fornea certa proteo
nos primeiros tempos do puerprio, ela no de todo segura. Recomendam alguns espe-
cialistas a contracepo injetvel, especialmente com progestgenos de durao prolon-
gada. Outros, anticoncepcionais hormonais orais de baixa dosagem e com base tambm
em progestgenos. Lembrar que nem uns nem outros so destitudos de efeitos colaterais
indesejveis (sangramento anmalo, amenorreia aps o efeito esperado do medicamen-
to, falha). Os injetveis so interessantes para mulheres que no devem engravidar, pelo
menos em curto prazo, por conta de afeces vrias, e nas quais a recomendao de
outros mtodos no seja confvel. Sabe-se que existe possibilidade de modifcao da
composio do leite com o uso de progestgenos. O que no se sabe, em essncia, se
essas modifcaes tm resultados indesejveis signifcativos para a nutrio do recm-
-nascido. Para casais esclarecidos, uma orientao segura, em direo ao uso de mtodos
de barreira, pode ser aconselhvel. Quando a escolha para o prazo mais prolongado
recair sobre anticoncepcionais orais, talvez o melhor seja escolher o frmaco adequado
aps o fnal da amamentao e o retorno de ciclos menstruais normais. Informar ao
casal que o intervalo intergestacional recomendvel (entre o fm de um episdio repro-
dutivo e o incio de outro) de pelo menos um ano.
DELASCIO, D., GUARIENTO, A. Briquet: Obstetrcia Normal. (2. ed). So Paulo:
Editora So Paulo, 1970.
MINISTRIO DA SADE. Parto, Aborto e Puerprio. Assistncia Humanizada
mulher. Braslia. Ministrio da Sade, 2001.
II ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO
O primeiro ms de vida:
importante destacar o primeiro ms de vida do beb, quando a famlia ter de pr em
prtica uma srie de cuidados que alteram substancialmente sua rotina. Trata-se de um
perodo de adaptao complexa, pois h muitos processos de mudana em curso. Muitas
vezes, o retorno para casa acontece num contexto em que: a me ainda est se recupe-
rando do parto, a lactao ainda no se efetivou e a irregularidade de sono e os horrios
de mamada do beb geram insegurana.
Quando h outros flhos pequenos, comum que manifestem cimes em relao ao
beb e demandem maior ateno dos pais, sobretudo da me, para a realizao de tarefas
cotidianas em que a autonomia se perde.
Nesse contexto, fundamental que o profssional de sade realize uma visita domi-
ciliria, visando identifcar as demandas biolgicas da me e do beb, a organizao do
cuidado familiar frente ao contexto, e apoie a famlia, valorizando seus aspectos positi-
vos e indicando medidas de suporte para as necessidades desta etapa.
O NASCIMENTO
102
A visita domiciliria est prevista nos servios que atuam com a Estratgia Sade da
Famlia (PSF), e recomenda-se que seja realizada pelo enfermeiro na primeira semana
em que a me retorna da maternidade.
Em relao mulher, o exame fsico abarca a identifcao de sinais de gravidade
(infeco puerperal, hemorragia, depresso ps-parto), queixas de desconforto (dor na
inciso, mamas ingurgitadas, mamilos sensveis, problemas gastrointestinais) e difcul-
dades com relao ao trabalho domstico.
Em relao ao beb, o exame fsico busca identifcar sinais de gravidade (possvel
infeco bacteriana, letargia), alteraes de pele, aspecto do coto umbilical, padro de
mamadas e presena de refexos. A maneira como a famlia organiza o cuidado funda-
mental para reverter eventuais problemas e prevenir outros.
Em geral, os cuidados a serem colocados em prtica j foram explicados na materni-
dade e reforados por ocasio da alta. Mas somente quando a famlia encontra-se no
seu espao de autonomia e com a responsabilidade real que as dvidas surgem.
comum que haja insegurana sobre o banho (melhor horrio, temperatura da gua,
melhor posio do beb, uso de loes para o banho seco), o curativo com o coto
umbilical (como avaliar a cicatrizao, se o clip est forando, presena de secreo), a
viglia e o sono (melhor posio, horrios), o choro (signifcados, interpretao e res-
postas dos pais) e, principalmente, sobre a amamentao (presena ou ausncia do leite,
quantidade satisfatria, posio adequada, pega adequada, intervalos).
Esses aspectos so verifcados em diferentes contextos socioeconmicos, indicando
que, mesmo quando se est diante de uma famlia com escolaridade universitria, as
dvidas e inseguranas existem e devem ser abordadas pelos tcnicos de sade.
O profssional tem um papel importante no aconselhamento, sobretudo valorizando os
aspectos positivos encontrados e buscando a superao dos problemas atravs do envolvi-
mento dos interessados na defnio das medidas cabveis. Mais do que prescrever, cabe
ao profssional utilizar boas tcnicas de comunicao, demonstrando interesse, disposio
de ouvir atentamente e incluir elementos da rede familiar e social de apoio na resoluo dos
problemas identifcados. Dado que o cuidado necessrio dever ser posto em prtica pela
prpria famlia, fundamental que o profssional de sade exponha sua avaliao acerca dos
parmetros de normalidade encontrados, visando ampliar a confana dos cuidadores.
O uso de instrumentos como genograma e ecomapa (manual) pode facilitar a identifca-
o da rede e do que signifcativo para cada famlia durante esse primeiro ms de contato.
Dado que se trata de um perodo de muitas mudanas e alta vulnerabilidade, fun-
damental informar os sinais de gravidade (para a sade da mulher e do beb), tornando
o servio disponvel para atendimento de ambos em qualquer dvida sem necessidade
de agendamento prvio, exigncia de documentao ou qualquer outro aspecto burocr-
tico que difculte o contato com o servio de sade.
Amamentao:
A fm de assegurar uma deciso verdadeiramente informada sobre a alimentao da
criana, a educao para a amamentao deve se iniciar no pr-natal e ser voltada a
todas as gestantes, no apenas s que j desejam amamentar. Devero ser abordados os
principais aspectos relativos fsiologia da lactao, os benefcios para a me e para o
recm-nascido, integrados aos aspectos culturais (ANDRADE e SEGRE, 2002).
As aes que promovem o aleitamento materno compreendem: incio da amamenta-
o na primeira meia hora aps o parto, alojamento conjunto, sistema de livre demanda,
orientaes que impeam o uso de suplementao alimentar desnecessria, uso de bicos
artifciais, conhecimento e envolvimento da equipe sobre a amamentao e apoio apro-
priado no perodo ps-alta quanto tcnica correta de amamentar.
Colostro: Na primeira semana depois do parto, a secreo mamria um fuido es-
pesso e amarelo chamado colostro. Sua composio importante para a adaptao fsio-
lgica do recm-nascido vida extrauterina.
A composio do colostro diferente daquela do leite maduro, tanto pela natureza de
seus componentes, como pelas propores relativas. A densidade do colostro acha-se en-
O NASCIMENTO
103
tre 1.040 e 1.060. Seu valor energtico mdio de 67 Kcal/100 ml, e seu volume varia de
2 a 20 ml por mamada nos primeiros trs dias. O colostro rico especialmente em IgA
secretora, bem como em IgM, e o nmero de clulas mononucleares imunocompetentes
est em seu nvel mais elevado.
O colostro facilita o estabelecimento da fora bfda no trato digestivo e a expulso do
mecnio. Por ser rico em anticorpos, pode proteger contra as bactrias e vrus presentes
no canal de parto ou associados a outros contatos humanos. O nvel de vitaminas tam-
bm difere daquele do leite maduro: o nvel de vitamina A no terceiro dia e o de vitamina
E podem ser trs vezes maior.
Leite de transio: Leite produzido entre a fase de colostro e leite maduro, com mu-
danas graduais em sua composio. Esta fase se prolonga desde os sete a dez dias aps
o parto at duas semanas.
As concentraes de imunoglobulina e protenas totais diminuem, enquanto cres-
cem as de lactose, gordura e calorias totais. As vitaminas hidrossolveis aumentam e as
lipossolveis se reduzem at os nveis do leite maduro.
Leite maduro: O leite maduro a sequncia natural do processo de amamentao.
o alimento de primeira escolha para crianas sadias, em funo de seus componentes
nutricionais, anti-infecciosos, imunolgicos e benfcos ao desenvolvimento, com im-
portantes vantagens para o estabelecimento do vnculo me-flho.
Durao da mamada: Embora seja uma caracterstica individual, a maioria dos RN
mama aproximadamente 15 a 20 minutos de cada lado. Nos primeiros dias, 5 a 10 minu-
tos podem ser sufcientes, ou mesmo apenas uma s mama pode satisfazer o recm-nas-
cido. Com o tempo, desde que o RN esteja mamando correta e vigorosamente, deve-se
deix-lo alimentar-se por quanto tempo quiser, at largar o mamilo. Depois de esgotar a
primeira mama, deixar arrotar e oferecer a segunda, at que fque satisfeito. A durao
da mamada determinada pelo prprio beb.
Intervalo entre as mamadas: Regra geral: de acordo com as necessidades da criana
(sinais de fome) ou da me (mamas cheias). O RN precisa ser amamentado com frequ-
ncia nos primeiros dias dez a 12 vezes em 24 horas. Lembrar que o tempo de esvazia-
mento gstrico de aproximadamente 1 hora e meia.
s vezes, o beb pode dormir por 3 a 4 horas. melhor acord-lo para mamar, dei-
xando-o s de fraldas, colocando-o sentado, em posio de alerta, no esquecendo, con-
tudo, de evitar o esfriamento. O RN deve mamar tambm noite, pois isso estimula a
produo de leite.
preciso salientar: cada criana tem seu o prprio ritmo, que deve ser respeitado.
Quem faz o horrio a criana, no o relgio. O controle deve ser feito pelo exame do
RN: atividade, vivacidade, turgor frme, diurese, evacuaes e aumento de peso.
Imunizao no perodo neonatal: Alm da vacina contra a hepatite B, anteriormente
mencionada e aplicada antes da alta da maternidade, o recm-nascido deve receber a
BCG oral.
Triagem auditiva neonatal: Se no foi realizada na maternidade, a triagem auditiva
deve ser feita no recm-nascido ainda no perodo neonatal (antes de 28 dias de vida).
Teste do pezinho: Mesma situao do item anterior: se no foi realizada na materni-
dade, a triagem para fenilcetonria, hipotireoidismo e hemoblobinopatias deve ser feita
no recm-nascido ainda no perodo neonatal.
Consultas de puericultura: A primeira consulta de puericultura do recm-nascido
sadio deve ser marcada para o 15 dia de vida, a fm de se avaliarem o aleitamento ma-
terno e as condies gerais do beb. Se necessrio por exemplo, nos casos de presena
de ictercia neonatal , a primeira consulta poder ocorrer 24 a 48 horas depois da alta
da maternidade. Realizar os controles de peso, comprimento, permetro ceflico e ava-
liao clnica completa e do desenvolvimento.
Ambulatrio de acompanhamento de recm-nascidos de baixo risco:
O retorno ambulatorial de todos os recm-nascidos de baixo risco, os de termo em alo-
jamento conjunto, deve ser realizado 72 horas aps a alta hospitalar, na presena da
O NASCIMENTO
104
me, para avaliar o aleitamento materno e a evoluo da ictercia neonatal, se presente
(ALMEIDA et al. 2004).
Marcar consulta de retorno com 1 semana e aos 15 dias de vida.
Recursos fsicos:
Uma sala adequadamente ventilada com, no mnimo, 16 m
2
;
Sala para secretaria com mesa e cadeira;
Sala de espera com cadeira para amamentao.
Mesa para atendimento com trs cadeiras;
Mesa para exame fsico com colchonete;
Balana para peso at 8 kg, rgua antropomtrica e fta mtrica de plstico;
Bandeja de uso individual com termmetro, abaixador de lngua, algodo, hastes de
algodo e lcool a 70%;
Estetoscpio, ofalmoscpio e otoscpio.
Recursos humanos:
A equipe assistencial deve ter treinamento em aleitamento materno. Para o atendimento
durante oito horas dirias so necessrios:
Um pediatra;
Um enfermeiro;
Um auxiliar de enfermagem;
Uma secretria.
Ambulatrio de ateno integral ao desenvolvimento de recm-nascidos de risco:
Os recm-nascidos de risco para alteraes de crescimento e desenvolvimento neuropsi-
comotor compreendem aqueles com: peso ao nascer inferior a 1.500 g, idade gestacional
inferior a 34 semanas, tamanho pequeno para a idade gestacional, asfxia perinatal, do-
enas neurolgicas, infeces congnitas, entre outros fatores. O ambulatrio interdisci-
plinar de recm-nascidos de risco tem como objetivo realizar a interveno profltica,
a deteco e a teraputica precoce dos desvios de crescimento e das defcincias motora,
visual, auditiva, de linguagem, mental e cognitiva, com viso global da criana e de sua
famlia (FREITAS, 2002).
Profssionais de sade que devem fazer parte desse atendimento: mdicos (pediatra,
neuropediatra, cirurgio peditrico, ofalmologista, otorrinolaringologista ou outros),
enfermeiro, fsioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, nutricionista, psic-
logo e assistente social, especialmente treinados em ateno humanizada ao recm-nas-
cido de risco.
Devem ser especifcamente privilegiadas as seguintes aes:
deteco da defcincia auditiva;
deteco da retinopatia da prematuridade;
controle do desenvolvimento neuropsicomotor.
Recursos fsicos:
Cada sala adequadamente ventilada com, no mnimo, 16 m
2
;
Sala para secretaria, com mesa e cadeira;
Sala de espera com cadeiras para amamentao.
Mesa para atendimento com trs cadeiras;
Mesa para exame fsico com colchonete;
Uma balana para lactentes e outra para pr-escolares e escolares, rgua antropom-
trica e antropmetro, fta mtrica de plstico;
Termmetro e abaixador de lngua de uso individual;
O NASCIMENTO
105
Estetoscpio, ofalmoscpio e otoscpio;
Material especfco utilizado por profssional da equipe.
Recursos humanos:
Equipe multidisciplinar: mdicos (pediatra, neuropediatra, ofalmologista, ou outros),
enfermeiro, fsioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, nutricionista, psic-
logo e assistente social, preferencialmente treinados em ateno humanizada ao recm-
-nascido de baixo peso.
Avaliao do sistema:
A instituio dever manter os seguintes mecanismos de vigilncia:
Comit de estudos de mortalidade materna;
Comit de estudos de mortalidade perinatal;
Comisso de controle de infeco hospitalar.
Proposta de implantao de um sistema baseado no enfoque de risco:
Um sistema de sade implantado segundo o enfoque de risco deve ter algumas carac-
tersticas prprias, de modo a formar uma pirmide, tendo como base o atendimento
no nvel primrio, mais numeroso e difundido na comunidade, e como pice o atendi-
mento tercirio, em nmero menor e destinado, fundamentalmente, a casos de alto risco
materno-fetal-neonatal (SEGRE e SANTORO, 2001), conforme ser exposto a seguir.
O grupo de baixo risco perinatal, uma vez identifcado, tem suas necessidades aten-
didas com procedimentos simples de recuperao (nvel primrio de ateno ambulato-
rial e ateno ao parto).
Consideram-se como pertencentes ao nvel primrio todas as unidades que atendem sem
restries demanda espontnea e do resolutividade adequada, inclusive encaminhamento
aos nveis de maior complexidade. Podem prestar atendimento at a 3.000 partos/ano.
Unidades consideradas como nvel primrio:
Unidades bsicas de sade (Centros e Postos de Sade) para atendimento ambulatorial;
Unidades mistas para atendimento ao parto normal.
Recursos humanos:
Equipes de sade existentes no nvel primrio, devidamente capacitadas.
Aes a serem desenvolvidas nas unidades de nvel primrio:
Dar orientao individual e/ou em grupo de mes no pr- natal;
Identifcar e classifcar o risco da gestante;
Ter capacidade de encaminhar aos nveis de maior complexidade sempre que neces-
srio (manter intercomunicao entre os nveis);
Atendimento ao parto de gestantes de baixo risco;
Promover o atendimento ao recm-nascido em sala de parto: presena de pediatra
para realizar reanimao neonatal segundo as normas da American Academy of Pe-
diatrics e da Sociedade Brasileira de Pediatria;
Localizar o recm-nascido em alojamento conjunto logo aps o parto;
Dar apoio aos familiares;
Fazer agendamento da primeira consulta mdica peditrica e/ou atendimento de en-
fermagem precoce 72 horas aps o parto e sete dias ps-parto (incio da puericultura);
Promover agendamento de demais consultas de retorno, de acordo com o cronogra-
ma de puericultura;
Marcar consulta mdica e/ou atendimento de enfermagem de retorno precoce para
mes com risco de desmame;
Promover orientao individual e/ou em grupos de mes sobre aleitamento materno
exclusivo at os seis meses;
Realizar exames laboratoriais simples;
Promover educao sanitria da comunidade.
O NASCIMENTO
106
Um grupo de risco mdio, que demanda tcnicas mais especializadas, ter sua reso-
luo em um nvel de ateno secundria, com equipe de sade adequadamente treina-
da, dispondo de equipamentos pertinentes ao nvel de risco.
Considerar como nvel secundrio:
Ambulatorial: unidades adaptadas para recepcionar gestantes de mdio risco;
Hospitalar: unidades capacitadas a dar cobertura de 3.000 a 8.000 partos/ano, pro-
vidas de:
unidade de internao obsttrica localizada em hospital geral para gestantes normais
e de mdio risco de sua prpria regio de infuncia e salas de parto com facilidades
de salas cirrgicas de hospital geral;
instalaes para alojamento conjunto;
unidade de berrio de mdio risco, para atendimento a problemas menos complexos
do perodo neonatal.
Recursos humanos:
Equipe de sade existente no nvel secundrio para o adequado desenvolvimento das
aes correspondentes.
Aes a serem desenvolvidas nas unidades de nvel secundrio:
As mesmas do nvel primrio;
Na sala de parto: presena do pediatra/neonatologista para atendimento imediato ao
recm-nascido, segundo as normas da American Academy of Pediatrics e da Socie-
dade Brasileira de Pediatria;
Atendimento ao recm-nascido normal em alojamento conjunto;
Atendimento ao recm-nascido com problemas de mdio risco;
Realizar exames laboratoriais especfcos pertinentes ao risco;
Ter capacidade de encaminhamento ao nvel de maior complexidade (tercirio) sempre
que necessrio; ou, uma vez sanado o problema que deu origem ao risco, encaminhar
a gestante ao nvel de menor complexidade (manter intercomunicao entre os nveis);
Fazer agendamento precoce da purpera e de seu recm-nascido para a unidade de
nvel primrio que os enviou (contrarreferncia) mais prxima de sua residncia.
Os casos de risco elevado, que correspondem minoria, necessitam de tecnologias
ainda mais complexas, que devem ser utilizadas por pessoal altamente especializado,
constituindo o terceiro nvel de ateno.
So considerados equipamentos de nvel tercirio:
Ambulatorial: ambulatrio de especialidades;
Hospitalar: com as seguintes caractersticas
unidades obsttricas que possam dar cobertura (superviso) de 8.000 a 20.000 par-
tos/ano;
atuar, excepcionalmente, como nvel primrio e secundrio para as gestantes de sua
rea especfca de atuao;
receber todas as gestantes de risco transferidas pelos nveis primrio e secundrio de
sua rea de infuncia;
dispor de instalaes para alojamento conjunto;
dispor de facilidades para mes e recm-nascidos de risco, com infraestrutura com-
pleta de atendimento, compreendendo UTI neonatal e de adultos;
dispor de equipe multiprofssional de sade;
dispor de servios de apoio 24 horas/dia;
dispor de laboratrio para preparo de solues para alimentao parenteral.
Recursos humanos:
Equipe multidisciplinar especifcamente treinada para o atendimento da me e do re-
cm-nascido de alto risco.
O NASCIMENTO
107
Aes a serem desenvolvidas num nvel de atendimento tercirio:
As mesmas dos nveis primrio e secundrio;
Na sala de parto, presena do neonatologista para atendimento imediato ao recm-
-nascido normal e de risco, segundo as normas da American Academy of Pediatrics
e da Sociedade Brasileira de Pediatria;
Ter capacidade de atender ao recm-nascido de risco com afeces graves e prprias
do perodo neonatal;
Realizar ventilao mecnica;
Atender o recm-nascido de baixo peso, muito baixo peso e extremo baixo peso (re-
cm-nascido fetal);
Dar ateno ao recm-nascido de risco cirrgico e/ou malformado;
Propiciar alimentao parenteral durante 24 horas;
Capacidade de realizar exames laboratoriais complexos pertinentes aos casos duran-
te 24 horas;
Promover a educao sanitria da comunidade;
Promover a normalizao de condutas;
Promover a capacitao de pessoal;
Fazer a superviso e dar apoio aos nveis de ateno primria e secundria;
Promover a investigao cientfca;
Promover a coleta e processamento de dados;
Organizar o sistema de transporte;
Promover a anlise de custos e resultados.
ALMEIDA, M. F. B., REGO, M. A. S. R., COSTA, H. P. F. Infra-estrutura para atendi-
mento integral ao recm-nascido. Documento Cientfco do Departamento de Neona-
tologia da Sociedade Brasileira de Pediatria; 2004.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Breastfeeding and the use of human milk.
Pediatrics. 115: 496-506, 2005.
ANDRADE, R. e SEGRE, C. A. M. Aleitamento materno. in: SEGRE, C. A. M. (editor).
BALABAN, G., SILVA, G. A. P. Efeito protetor do leite materno contra a obesidade in-
fantil. J Pediatr. Rio de Janeiro: 80(1): 7-16, 2004.
BRASIL 2006, Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Es-
tratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. PNDS 2006. Pesquisa Nacional de
Demografa e Sade da Criana e da Mulher relatrios. Braslia. (a)
BRASIL 2006, Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de aes
Programticas e Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Pr-natal e Puerprio:
ateno qualifcada e humanizada manual tcnico. Ministrio da Sade. Brasilia (Srie
A Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos). (b)
CANIVET, C. A., OSTERGREN, P. O., ROSN, A. S., JAKOBSSON, I. L., HAGAN-
DER, B. M. Infantile colic and the role of trait anxiety during pregnancy in relation to
psychosocial and socioeconomic factors. Scand J Public Health. 33:26-34, 2005.
DOUMA, C. E. Skin care. In: CLOHERTY, J. P., EICHENWALD, E. C., STARK, A. R.
(editors). Manual of neonatal care. (6th edition). Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippi-
cott Williams & Wilkins; 2008. p.634-9.
O NASCIMENTO
108
ELLARD, D., ANDERSON, D. M. Nutrition. In: CLOHERTY, J. P., EICHENWALD, E.
C., STARK, A. R. (editors). Manual of neonatal care. (6th edition). Philadelphia: Wolt-
ers Kluwer/Lippicott Williams & Wilkins; 2008. p.114-41.
FREITAS, M. Seguimento do recm-nascido de risco. In: SEGRE, C. A. M. (editor).
KADISH, H. A., LOVERIDGE, B., TOBEY, J., BOLTE, R. G., CORNELI, H. M. Applying
outpatient protocols in febrile infants 1-28 days of age: can the threshold be lowered?
Clin Pediatr. 39:81-8, 2000.
LAWRENCE, R. A., HOWARD, C. R. Given the benefts of breastfeeding, are there con-
traindications? Clin Perinatol. 26:479-90, 1999.
MDER, C. V. N., NASCIMENTO, C. F. L., FALCONE, V. M., NBREGA, J. N. Aleita-
mento materno e vnculo. In: NBREGA, F. J. Vnculo me/flho. So Paulo: Revinter;
2005. p. 61-5.
MOHRBACHER, N., STOCK, B. A. Te breastfeeding answer book. Schauburg: La
leche League International; 1997.
NEIFERT, M. Te optimization of breast-feeding in the perinatal period. Clin Perina-
tol. 25:303-26, 1998.
POMERANZ, A. Anomalies, abnormalities, and care of the umbilicus. Pediatr Clin
North Am. 51:819-27, 2004.
RAUTAVA, S., WALKER, W. A. Academy of Breastfeeding Medicine founders lecture
2008: breastfeeding-an extrauterine link between mother and child. Breastfeed Med.
Mar; 4(1):3-10, 2009.
SAADEH, R., AKRE, J. Ten steps to successful breastfeeding: a summary of the ratio-
nale and scientifc evidence. Birth. 23:154-60, 1996.
SEGRE, C. A. M. e SANTORO, M. Jr. (editores). Pediatria. Diretrizes bsicas e orien-
tao de Servios. So Paulo: Sarvier; 2001. p. 5-43.
SEIDMAN, D. S., GALE, R., STEVENSON, D. K. What should we do about jaundice?
In: HANSEN, T. N., MCINTOSH, N. (editors). Current topics in neonatology. London:
W.B. Saunders Company, 1997. p.125-41.
STEADMAN, B., ELLSWORTH, P. To circ or not to circ: indications, risks, and alterna-
tives to circumcision in the pediatric population with phimosis. Urol Nurs. 26:181-94,
2006.
VINHA, V. H. P. O livro da amamentao. So Paulo: Balieiro;2000.
III- ASPECTOS EMOCIONAIS
Perodo puerperal e neonatal:
recomendvel, sempre que as condies da me e do beb permitirem, que o primeiro
contato visual e ttil da me com o beb ocorra logo aps o parto, antes do corte do cor-
do umbilical. Em alguns servios permitido que o acompanhante realize o corte do
cordo. Coloca-se o beb junto do corpo da me, para ento proceder ao corte.
O NASCIMENTO
109
Essa prtica traz inmeros benefcios. Para a me, poder olhar e tocar seu beb traz
o conforto de saber que est vivo, e a auxilia a adequar a imagem mental que construiu
(o beb ideal), diferente daquele apresentado a ela (o beb real). Estudos indicam que a
imagem mental de um recm-nascido, criada pelas mes e por outros adultos, corres-
ponde de um beb de trs meses de idade. Portanto, deparar-se com o beb real que
tem pele com aspecto esbranquiado pelo vrnix-caseoso, manchas de sangue, cabea
ligeiramente alongada, pois os ossos do crnio tiveram de se ajustar para a passagem
no canal vaginal, corpo levemente edemaciado pode levar muitas mes a uma sen-
sao de estranhamento, de no reconhecimento de que aquele ser apresentado a ela
o produto da sua gestao. Algumas mulheres chegam a relatar fantasias de que o beb
foi trocado. Assim, possibilitar que ambos fquem prximos, que tenham contato pele a
pele, possibilitar o gradual reconhecimento, a identifcao de aspectos familiares, de
traos fsicos semelhantes aos genitores ou outros familiares e a formao do vnculo.
Na perspectiva fsica, por exemplo, o contato permite que a proximidade ajude a forta-
lecer o sistema imunolgico do beb, pois a me o coloniza com os microrganismos de seu
ambiente. Isso ajuda em sua adaptao imunolgica ao meio em que viver. Na perspectiva
psquica, estudos indicam que o beb nasce com registros de memria rudimentares e
inconscientes, os registros mnmicos, demonstrando familiaridade com sons, como o da
voz materna. Assim, quando a me fala ao beb em geral ele se acalma. O contato pele a
pele tambm pode fornecer conforto, pois permite que o recm-nascido oua o som fami-
liar dos batimentos cardacos da me e se acalme com os movimentos respiratrios dela.
O contato tambm poder ajud-lo a enfrentar a mudana do estado intrauterino para o
estado da vida fora do corpo materno, a enfrentar o desamparo, as novas e atemorizantes
sensaes causadas pelo desconhecido. Promover a proximidade fsica tambm facilitar a
ocorrncia da amamentao na primeira hora de vida de beb, o que traz inmeros bene-
fcios fsicos e est estreitamente ligado ao fortalecimento do vnculo.
O puerprio um perodo de muito trabalho psquico para a mulher. Ela ter de lidar
com a perda do corpo grvido. Nesse perodo, algumas relatam sensao de esvaziamento,
outras contam que continuam a sentir os movimentos fetais. Sabe-se que, em sculos pas-
sados, ao tero era dado o nome madre, uma entidade cujo equilbrio estava diretamente
relacionado ao equilbrio psquico. Em grupos culturais mais tradicionais, dito que a
me do corpo que est a se movimentar. Nesse momento de ajuste, ocorrem alteraes
fsicas e hormonais importantes. E a forma como so nomeadas revelam o sentido que
cada uma d a esses acontecimentos. Como j mencionado acima, agora a mulher ter de
se ajustar e investir no corpo no grvido, ajuste que ocorrer acompanhado da lenta volta
ao corpo anterior, de antes da gravidez. Ter ainda de viver o luto pelo beb ideal, ajustar
suas expectativas e investir no beb real, que agora um ser que tem vida prpria, indepen-
dente. Agora, de fato dever exercitar a maternidade, demonstrar para si e para os outros
que capaz de ser me. Dever aprender a ser me para o seu beb.
Encontra-se, ento, em um estado de importantes alteraes hormonais, fsicas e
emocionais, que, dependendo de sua histria anterior e da continncia oferecida pelos
que a cercam, poder resultar no adequado ajuste psquico em maior ou menor tempo.
Entretanto, algumas mulheres necessitaro da ajuda de um profssional de sade mental.
Sabe-se que as alteraes emocionais so comuns no puerprio. Estima-se que entre
50 e 70% das mulheres apresentem um estado depressivo leve e transitrio, com cerca
de duas semanas de durao, conhecido como blues puerperal. H manifestaes emo-
cionais de fragilidade, hiperemotividade, alteraes do humor, falta de confana em si
prpria e sentimentos de incapacidade por exemplo, sentir-se incapaz de cuidar do
beb, incapaz de continuar a cuidar da casa, da famlia (BRASIL, 2006)(b).
Manifestaes mais graves, que caracterizam o quadro de depresso ps-parto, aco-
metem entre 10 e 15% das purperas, que tm sintomas como perturbao do apetite e
do sono, decrscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos
recorrentes de morte e ideao suicida, sentimento de inadequao e rejeio ao beb
(BRASIL, 2006)(b). Tais casos necessitam de acompanhamento de profssionais de sa-
de; pode ser necessrio tratamento psicoterpico e/ou medicamentoso.
O NASCIMENTO
110
Deve-se considerar que o companheiro tambm vive os efeitos do perodo puerperal.
Pode se sentir excludo da relao to ntima que estabelecida entre a me e o beb.
Tambm poder no compreender as reaes da mulher no puerprio, sendo necessrio
esclarec-lo sobre as manifestaes do perodo, favorecendo assim o ajuste de ambos
entrada do novo membro na famlia. Quanto sexualidade, ajustes podero ser necess-
rios, considerando-se que o beb demanda muita ateno e prontido para atender suas
necessidades, o que levar o casal a arranjos que possibilitem garantir espao para sua
intimidade e atividade sexual.
Quando h outros flhos, podem ocorrer alteraes de comportamento, como atitu-
des agressivas e hostis dirigidas me e ao beb. Podero ainda ocorrer regresses, como
episdios de enurese noturna, fala mais infantilizada e at agressividade.
O NASCIMENTO
111
O neurodesenvolvimento
Saul Cypel
Aspectos emocionais
Lia Rachel Colussi Cypel
Expresses e estmulos
Adriana Friedmann
A CRiAnA dO
1 AO 12mS
5
A CRiAnA dO 1 AO 12mS
113
I O NEURODESENVOLVIMENTO
O DESENVOLVIMENTO MOTOR
O recm-nascido (RN) a termo apresenta comportamento motor peculiar, que corres-
ponde s suas condies de maturidade neurolgica. Sua postura no bero caracte-
rstica, fcando em decbito dorsal com os membros semifetidos (postura em fexo).
Apresenta um conjunto de refexos tpicos desta fase:
INCIO DESAPARECIMENTO
Preenso palmar nascimento 2 meses
Preenso plantar nascimento 2 meses
Apoio plantar nascimento 3 meses
Marcha refexa nascimento 2 meses
Moro nascimento 3 meses
Pontos cardeais nascimento 3 meses
Suco nascimento 3 meses

Alguns desses refexos estaro presentes somente neste perodo e vo se extinguir
nos meses seguintes (Moro). Outros desaparecero, para retornarem meses mais tarde
como atividade voluntria (marcha refexa) e alguns outros, durante a maturao, tran-
sitam de uma atividade refexa para voluntria (preenso palmar).
Os refexos de preenso palmar e plantar so desencadeados pela colocao de um
objeto ou mesmo de um dos dedos do examinador na palma da mo ou planta do p,
respectivamente, observando-se resposta com fexo vigorosa dos dedos e artelhos.
O apoio plantar ocorre erguendo-se o tronco do beb como se fosse fcar na posio
ereta, notando-se que coloca as plantas dos dois ps apoiadas na superfcie do bero. A
seguir, ao fazer-se a inclinao do tronco para frente, nota-se que o recm-nascido alter-
na passos refexamente, como se estivesse deambulando.
Observa-se o refexo de Moro com o RN em decbito dorsal, provocando-se um mo-
vimento sbito com o lenol ou mesmo um rudo mais intenso. A, notam-se a extenso
e a abduo dos membros superiores e extenso dos inferiores, seguidas de fexo dos
quatro membros e choro.
No primeiro ano de vida, observam-se aquisies importantes no desenvolvimento
motor. Esses movimentos voluntrios se organizam no sentido crnio-caudal, obede-
cendo sequncia do processo de mielinizao. Ou seja, isso acontece primeiramente na
poro ceflica e, mais tardiamente, nos membros inferiores.
Assim sendo, podemos destacar trs etapas fundamentais do desenvolvimento motor:
Sustentao da cabea: entre o 3 e o 5 ms
Sentar sem apoio: entre o 7 e o 10 ms
Andar sem apoio: entre o 12 e o 18 ms
Entremeados a essas aquisies, percebemos outros detalhes. No primeiro ms de
vida, a criana costuma alternar comportamentos diversos entre sono e viglia. Poder-
amos esquematicamente descrev-los como:
114
ESTADO 1 sono profundo Descansa tranquilamente
ESTADO 2 sono rpido Move-se enquanto dorme e reage a sons
ESTADO 3 sonolncia Olhos cerrando-se. Dormir em seguida
ESTADO 4 viglia descontrada Olhos abertos com expresso radiante
ESTADO 5 viglia ativa Mmica facial. Todo corpo se move
ESTADO 6 choro Chora, at grita. Agita o corpo
Tambm no primeiro ms de vida, a criana consegue elevar a cabea do bero quan-
do colocada de bruos e fxa um ponto luminoso. No segundo ms, tem maior habili-
dade nessa posio e explora o ambiente, rodando a cabea e olhando o que se passa em
volta. Consegue tambm proteger-se de fcar desconfortavelmente com a face fxa ao
travesseiro, podendo rod-la voluntariamente.
Sorri espontaneamente em determinados momentos, sem relao com o que ocorre
no entorno, e com certa frequncia durante o sono, provavelmente motivado por sen-
timentos internos. capaz de perceber sons e pode rodar a cabea para o lado de onde
ouve uma voz.
No segundo ms, fxa o olhar em objetos ou pessoas e segue seu deslocamento, fazen-
do isso com mais constncia at o terceiro ms, sorrindo, emitindo sons orais ou dando
pequenas gargalhadas no contato com os pais. Comea a adquirir movimentos volunt-
rios com as mos, sendo capaz de lev-las at a mamadeira. Os movimentos manuais vo
se aprimorando. No quarto ms, apanha objetos e os leva boca, usando uma preenso
de tipo palmar.
Em torno do terceiro e do quinto ms, mostra-se cada vez menos dependente, re-
velando maior atividade e interao. Passa a reconhecer visualmente os familiares e a
relacionar-se de modo mais evidente. O beb tambm se diverte observando as prprias
mos e seus movimentos. Mostra maior interesse pelo seu entorno, especialmente com
seu cuidadores, em geral me e pai, reconhecendo-os por meio do olhar e pela voz, res-
pondendo ao contato por meio de sorriso e emisso de rudos com a boca. capaz de
permanecer mais tempo sozinho, distraindo-se por sua prpria conta, com bons pero-
dos de tranquilidade.
Modifca-se progressivamente a postura dos membros em fexo do perodo de RN
para a aquisio de movimentao espontnea e ativa, ora estendendo-os, ora fetindo-
-os. Iniciam-se tambm movimentos com o tronco, podendo rodar do decbito dorsal
para a posio de bruos com o auxlio dos membros superiores, deslocando-se pelo
bero. Nesse perodo, o cuidado com o lactente dever ser redobrado, principalmente se
colocado para higiene no trocador, de modo a evitar quedas e traumatismos.
Suas condies visuais progridem rapidamente, fxando melhor o olhar e mostrando
maior capacidade de seguir o deslocamento de pessoas e objetos, com percepo tridi-
mensional e noes de aproximao e distanciamento. capaz de apanhar ou bater com
a mo em um brinquedo que se desloca diante de si. Da percepo inicial de brilho e in-
tensidade de cores, passa em torno do quarto ms capacidade de perceber toda a gama
de cores. Comea desde essa poca a apresentar preferncia por determinados tipos e
formas de objetos e cores.
Nesse perodo, a audio segue com progressos. O beb demonstra interesse especial
pela voz humana, mais nitidamente a de seus pais. A voz da me lhe proporciona prazer
e tranquilidade. Ouve seus prprios rudos e sons produzidos com a vibrao dos seus
lbios. Algumas vezes, ocorrem em resposta fala que a me lhe dirigiu, como se esti-
vesse respondendo.
A partir do quinto e do sexto ms, suas condies de equilbrio de tronco permitem
que comece progressivamente a sentar com apoio. Nas semanas seguintes, apresenta
melhor postura, mesmo sem apoio. Nessa poca, aprimora tambm sua habilidade ma-
115
nual, conseguindo manipular melhor os objetos e trocar de mos, iniciando aos poucos
a preenso do tipo pina, com o polegar e o indicador.
Esse progresso motor voluntrio dos membros superiores lhe permite usar o apoio
protetor das mos ao cair para os lados se estiver sentado.
Mais interessado nos objetos e brinquedos, o beb ser capaz de observar melhor os
detalhes, mostrando inclusive uma preferncia por determinada cor. Sua percepo e sua
assimilao visuais esto mais amadurecidas, e sente prazer em passeios em que observa
o ambiente (parques e supermercado, por exemplo). Entre o stimo e o oitavo meses, de-
monstra interesse e preferncia por certos desenhos ou mesmo fguras de livros infantis.
Aproveita a posio de sentado, passando a ver o mundo de modo mais amplo e inte-
ressante, com o seu campo visual aumentando a capacidade de rastreamento.
Consegue tambm se mexer melhor, sendo capaz de virar de bruos e desvirar.
O engatinhar, que comea entre o dcimo e o 12 ms, no constitui uma aquisio
motora signifcativa. Entretanto, no se manifesta em um bom nmero de crianas. O
que no sinal de anormalidade. Alguns bebs chegam a fcar na posio do engatinhar,
porm no realizam os movimentos com os membros. Deslocam-se de outras maneiras.
Por exemplo, movimentos de fexo e extenso dos membros inferiores quando esto
sentados, se deslocando para frente, sobre as ndegas. Dessa forma, seguem explorando
o ambiente.
Durante esse mesmo perodo, mais prximo dos 12 meses de idade, comea a fcar de
p com apoio. Em seguida, esboa dar alguns passos, apoiando-se em mveis ou sendo
seguro por uma das mos. Um certo nmero de crianas poder ter essa reao mais
tardiamente, at os 18 meses. Tambm um tempo normal.
Alguns pais, no af de ajudarem o estabelecimento da marcha, colocam seus flhos
em andadores. Esses aparatos permitem deslocar-se com uso da fora dos membros in-
feriores. No entanto, no sero teis para o melhor desempenho motor, por no ofe-
recerem criana a oportunidade para que desenvolva sua prpria capacidade para a
aquisio adequada de postura e equilbrio do tronco. Alm disso, oferecem risco de
segurana. Afnal, nos deslocamentos, sem um controle adequado motor, as crianas
fcam expostas a traumatismos de severidade variada.
Quando completa um ano, consegue bater palmas. Pode se ver isso na festa de come-
morao do aniversrio. Seus movimentos manuais so mais precisos, com utilizao da
preenso em pina, em que o beb usa o polegar e o indicador, conseguindo surpreen-
dentemente apanhar objetos de tamanho bastante reduzido.
J ter condies motoras para brincar com jogos simples, como receber e jogar uma
bola de volta ou mesmo empilhar alguns blocos.
importante ressaltar que esses perodos demarcados das aquisies motoras po-
dem apresentar caractersticas individuais e ocorrerem em momentos prximos dos
referidos, constituindo o que se considera como variaes da normalidade. Mas essa
tolerncia relativa e tem limites: quando as aquisies ocorrerem de modo evidente e
discrepante dos padres referidos, ser necessria uma ateno cuidadosa para esclare-
cimento do atraso observado.
Ainda no mbito neurolgico, importante monitorar o crescimento do volume do
crnio. Isso avaliado pela medida do permetro craniano (PC) nas consultas mensais
com o pediatra. O resultado nos d uma informao indireta do crescimento do crebro,
que se desenvolve rapidamente no primeiro ano de vida, aumentando cerca da metade
do que o far at a vida adulta. Isso expressa, principalmente, a riqueza da estruturao
circuitria neuronal, a consequente organizao e o progresso funcional.
Da mesma forma que para o peso e altura, para o PC existem tabelas padronizadas e
validadas para a populao brasileira. Os controles devem ser anotados naquele grfco,
o que permitir se ter uma noo evidente de como o processo est evoluindo.
A medida do PC tomada sempre na glabela e no ponto mais saliente da regio oc-
cipital. Do ponto de vista prtico, os RN a termo tm o PC em torno de 34 a 35 cm, sendo
que ao fnal do primeiro ano estar entre 45 e 47 cm. A progresso proporcionalmente
maior no primeiro semestre, reduzindo-se no segundo.
116
A LINGUAGEM
A aquisio da linguagem desenvolve-se em vrias etapas. A criana vai sendo exposta
a um mundo sonoro de comunicao por meio dos familiares e do ambiente que a cerca
j desde o nascimento. Ouve a comunicao destes com ela e entre eles mesmos. Inicial-
mente, ter uma percepo para a entonao das vozes, se mais suave ou mais brusca e
grosseira. Ser muito importante que os pais tenham conhecimento de que o beb se co-
munica e busca comunicao. preciso enfatizar a importncia de que conversem com
seus flhos, fato que ser de grande relevncia para o desenvolvimento da linguagem.
Entre outras coisas, a imitao vai oferecendo ao lactente a oportunidade de reproduzir
sons, principalmente os labiais ao mesmo tempo em que ouve o som, tambm percebe
como o adulto o produz (por exemplo, mam e pap).
A linguagem, mais especialmente a fala, surge em torno dos segundo e terceiro meses,
com a emisso dos primeiros sons (gugugu...). Constitui-se no chamado gorjeio ou balbucio,
que certamente possuem contextos de comunicao e afetivo. Na sequncia, em torno dos
quatro meses, ter a percepo mais discriminada dos sons como as vogais e algumas slabas.
Reagem a rudos e voz dos familiares, dirigindo o olhar e a cabea. Como j referi-
do, suas condies visuais e auditivas e tambm de interao esto mais amadurecidas,
passando a interagir com o meio e com as pessoas que os cercam.
J em torno do quinto ms, podem imitar alguns sons emitidos pelos adultos. Mos-
tram tambm reao s entonaes com signifcado expressas pelo adulto, sorrindo ou
tranquilizando-se com falas mais doces e reconfortantes, ou mesmo crispando a face e
chorando se um tom mais forte ou mesmo um grito for utilizado.
Por volta do sexto e stimo meses, surgem as vocalizaes de slabas (bababa... da-
dada), caractersticas do que chamamos lalao. Passam a ter a compreenso de gestos
como no por movimento do dedo indicador ou por gestos laterais da cabea do cuida-
dor. Mostram uma interao consistente pelo olhar e por meio de brincadeiras.
Se aos sete meses a criana no estiver emitindo sons ou mesmo se os emitia e deixou
de faz-lo e/ou reage pouco a rudos, ser importante ouvir a opinio de um profssional
para esclarecer o que est ocorrendo. Com certa frequncia poder haver defcincia
auditiva, e o diagnstico precoce, antes do aniversrio de um ano do beb, reveste-se de
um melhor prognstico.
As primeiras palavras vo surgir no perodo dos dez aos 12 meses. As crianas utili-
zam para a sua emisso fonemas labiais (pap e mam). Passam a atender quando cha-
madas pelo nome. Interessam-se por canes infantis e pedem a sua repetio. Usam
gestos para solicitar o que querem e entendem bem mais do que conseguem expressar.
Ser importante falar com a criana de modo correto, embora em alguns momentos
o adulto possa usar afetuosamente expresses com dico mais infantilizada, imitando
um beb falando. O uso de pequenos livros com fguras ilustrativas certamente desper-
tar interesse e servir para introduzir palavras e novas informaes.
O SONO
O sono no primeiro ano de vida apresenta variaes medida que os meses vo
transcorrendo.
Habitualmente, at o terceiro e quarto meses, os bebs costumam dormir boa parte
do tempo, at cerca de 16 horas por dia. Eles acordam para as mamadas ou por algum
desconforto (fralda molhada etc.) a cada duas ou trs horas.
A ciclagem do sono ocorre inclusive durante o perodo noturno, indo do descanso
tranquilo e profundo ao mais ativo. Este equivale ao sono REM do adulto, perodo de
maior ocorrncia de sonhos, e ocupa cerca de 50% a 80% do sono do neonato. O padro
muda no restante da vida, com reduo progressiva do sono REM.
Alguns bebs acordam duas ou trs vezes durante a noite, sem que haja maiores
difculdades em seu entorno. Observa-se que ainda no adquiriram o hbito do sono
117
noturno mais prolongado. s vezes, dormem mais durante o dia do que noite (trocam
o dia pela noite, como dizem alguns pais). Nesses casos, preciso acolh-los por curto
tempo, sem retir-los do bero, mantendo a penumbra do quarto, incentivando-os a
dormir novamente, e insistindo na aquisio do sono noturno mais contnuo. Em ou-
tras ocasies, h necessidade de correo alimentar, com aumento da quantidade lctea
na ltima mamada. Outras vezes despertam muito cedo pela manh. Isso poder ser
contornado colocando-se cortinas para manter o ambiente mais escuro. Na medida em
que essas atitudes de adequao forem se repetindo, observa-se a recuperao do hbito
noturno do sono.
importante lembrar que os perodos de sono noturno duram em torno de dez ho-
ras. Embora existam variaes individuais, ser importante manter esse parmetro.
J a partir do quinto e sexto meses comeam, durante o dia, a no dormir no interva-
lo entre as mamadas. O sono at pode ocorrer aps se alimentarem, mas um tempo de-
pois acordam e assim permanecem, interessando-se por algum objeto ou pela interao
com o cuidador. Dormem por poucas horas de manh e tarde. J noite, o perodo de
sono mais prolongado, passando a acordar uma vez para mamar, quando anteriormen-
te o faziam a cada trs ou quatro horas.
Entre o stimo e oitavo meses, mostram-se bastante ativos. Mesmo no incio da noi-
te, quando chega seu horrio de dormir, por volta das 20h, querem seguir entretidos
e participando. Ainda que fquem por mais alguns minutos juntos com os familiares,
importante que sejam colocados em seguida para dormir, conservado-se o hbito j
estabelecido. Muitas vezes um banho quente ou mesmo uma massagem delicada auxilia
a que fquem mais tranquilos.
Outros lactentes acordam com alguma frequncia noite, de duas a quatro vezes,
chorando e gerando estresse nos pais. importante certifcar-se de que nada de maior
risco esteja ocorrendo. Assim, os cuidadores devem atender o beb, conversar um curto
tempo, procurar acalm-lo e sair do quarto mesmo que ele siga chorando. Essa mani-
festao poder estender-se por alguns minutos, mas aos poucos vai acabar. Algumas
crianas tm esse comportamento quando sentem o ambiente do quarto muito escuro.
Uma luz discreta de abajur poder deix-las mais calmas.
Essa seria uma poca adequada para incentivar sua autonomia, deixando-a dormir
em seu prprio quarto. Mantm perodos de dez horas de sono noturno, e boa parte dos
bebs j no acorda durante a noite.
Assim seguem at o fnal do primeiro ano, quando algumas crianas dispensam a
mamada noturna. Mesmo se acordarem durante a noite, conseguiro satisfazer-se com
um pouco de gua para logo adormecerem.
O sono segue ciclando entre o superfcial e profundo por perodos de 90 minutos, em
torno de seis ciclos por noite. No sono superfcial, o beb poder abrir rapidamente os
olhos, chorar e em seguida voltar a dormir. Em outros momentos, necessita da presena
de um dos pais por poucos minutos e de uma conversa suave para adormecer novamente.
O sono e a alimentao so duas reas extremamente sensveis s alteraes emocio-
nais do beb. Observamos que crianas com antecedentes signifcativos de condies de
risco perinatais (ameao de abortamento, por exemplo) ou que percebem modifcaes
ocorridas nos pais (depresso materna e/ou paterna) sofrem mudanas comportamen-
tais. Nesses casos, os bebs se mostram excessivamente inquietos, com choro frequente
e difculdades para descansar.
Esses comportamentos alterados do sono se manifestam na difculdade em come-
ar a dormir, fcando no colo e nos embalos da me. Adormecem depois de um tempo
razovel. Porm, com certa frequncia, despertam assim que so colocadas no bero
e retornam para o cuidador. Podem seguir dormindo por um curto espao de tempo,
despertando novamente, repetindo-se essa situao de trs a quatro vezes por noite, por
vrias semanas, levando os pais exausto.
Na tentativa de acalmar seu beb, a me oferece o peito a cada vez, e ele o suga vo-
razmente. Em certas ocasies, insiste em permanecer sugando por tempo prolongado,
mesmo que no esteja mais retirando o leite.
118
Com nove ou dez meses, podem continuar com as difculdades de sono, resistindo
a acomodar-se no bero, exigindo a presena do adulto, que muitas vezes deita com seu
flho ou o leva para a cama do casal. Seguem os perodos curtos de sono, acordando
diversas vezes e novamente solicitando os pais. Observa-se que estes muitas vezes se
sentem inseguros em impor regras mais efcientes e acolhem excessivamente seu flho, o
que determina um reforo na ansiedade e na insegurana do beb.
Os familiares e cuidadores devem ser esclarecidos sobre a importncia do sono e
de como lidar em circunstncias adversas quando a criana mostra difculdades em
habituar-se com as regras naturalmente estabelecidas. Atitudes cuidadosas, esclarece-
doras e frmes, mas com afeto, ajudam a contornar de modo adequado esses momentos,
favorecendo uma melhor interao e possibilidades de organizao comportamental e
emocional do flho.
BUTTERWORTH, G., MORIRISSETTE, P. Onset of pointing and the acquisition of lan-
guage in infancy. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 14:219-231, 1996.
COLE, M., COLE, S. R. O desenvolvimento da criana e do adolescente. 4. edio.
Porto Alegre: Artmed, 2003.
CUNHA, I. A revoluo dos bebs. Revista da Sociedade de Psicanlise do Rio de Ja-
neiro, 1:102-128, 2001.
CYPEL, S. Distrbios da comunicao na criana. A linguagem aspectos neurol-
gicos. In: DIAMENT, A. & CYPEL, S. Neurologia Infantil. 4. Ed. So Paulo: Athe-
neu, 2005.
DIAMENT, A. Evoluo neurolgica do lactente normal. So Paulo: editoras Edart-
-EDUSP, 1976.
DIAMENT, A. e CYPEL, S. Os exames fsico e neurolgico da criana. In: DIAMENT,
A. e CYPEL, S. Neurologia Infantil. So Paulo: Atheneu, 2005, 4. ed.
FENSON, L., DALE, P. S., REZNICK, J. S. et al. Variability in early communicative de-
velopment. Monographs for Research in Child Development, 59 1994.
KLEITMAN, N. Sleep and wakefulness. Chicago: University of Chicago Press, 1963.
LEFVRE, A. F. B. Contribuio para a padronizao do exame neurolgico do re-
cm-nascido normal. Tese Fac. Med. USP, So Paulo, 1950.
PRECHTL, H e BAITEMA, D. Te neurological examination of the full term newborn
infant. Little Club Clinics in Developmental Medicine n 12, London: William Heine-
mann, 1964.
REIMO, R. Sono normal e seus distrbios na criana. In: DIAMENT, A. e CYPEL, S.
Neurologia Infantil. So Paulo: Atheneu, 2005, 4. ed.
RIVA, D., RAPIN, I. & ZARDINI, G. Language: normal and pathological develop-
ment. Paris: John Libbey Eurotext, 2006.
THOMAS, E. B., WHYTNEY, M. P. Sleep states of infants monitored in the home: in-
dividual diferences, developmental trends and origins of diurnal ciclicity. Infant Beha-
vior & Development, 12:59-75, 1989.
119
TREVARTHEN, C., AITKEN, K. J. Brain development, infant communication, and
empathy disorders: Intrinsic factors in child mental health. Development and Psycho-
pathology; 6: 597-633, 1994.
II ASPECTOS EMOCIONAIS
Tornar-se me e pai, em certo sentido, acontece da noite para o dia, mas em outro, uma
funo na qual devemos crescer por meio da experincia e de erros e acertos que praticamos.
Se observarmos mais de perto a maneira como uma criana cresce em sua famlia,
verifcamos que so inevitveis os confitos, de maior ou menor intensidades e impor-
tncia, entre pais, flhos e irmos. No entanto, percebemos que essas lutas com o mundo
externo vo ajudar a criana, gradativamente, a encarar os sentimentos, as fantasias e os
confitos no seu mundo interno.
Quando o flho consegue lidar com as difculdades que vo aparecendo em cada fase do
desenvolvimento, acolhido e amparado por sensibilidade, afeto e compreenso dos pais,
adquire segurana em seus prprios recursos psquicos. Passa a confar nos vnculos que
vo sustentar a construo de sua estabilidade emocional, independncia e autoestima.
Eis por que importante salientar que, embora o instinto natural dos pais e o amor
sejam um guia imprescindvel para a criao do flho, no so sufcientes para levar a
criana ao desenvolvimento saudvel de suas reais potencialidades.
Ser fundamental que sejam somados, dentro do possvel, os conhecimentos e os
insights sobre o desenvolvimento emocional do beb e o funcionamento de sua mente.
Essas atitudes aprofundam a compreenso vital sobre as vicissitudes na construo do
elo da maior importncia na sua vida: o vnculo afetivo entre pais e flhos.
Contudo, torna-se importante acrescentar que, ao tentarem criar seus flhos da
melhor maneira possvel, os pais estaro lidando, desde o incio, com seres humanos
individuais, com um potencial que pode ser incentivado e gradualmente ser ajudado a
se realizar, mas nunca como criaes dos pais, que podem ser moldadas de acordo com
suas vontades, menciona Marta Harris (HARRIS, 1995).
A ajuda que pode ser dada aos flhos depende dos recursos parentais, dos limites de
suas circunstncias e contextos, e tambm de suas personalidades. Esses fatores podero
ser, certamente, mais bem aplicados quanto mais conscincia se tiver sobre eles.
A IMPORTNCIA DE SER ME E PAI
Sabe-se que o flhote humano tem uma condio nica em relao aos de todos os outros
mamferos. Enquanto as crias de outras espcies tm um curto perodo de dependncia
de cuidados externos, visto que j vm ao mundo providos de recursos que permitem
uma rpida adaptao vida extrauterina, o beb humano nasce sem condies de so-
brevivncia. Isso exige um longo perodo de dependncia em relao a outro ser huma-
no, que garanta sua vida fsica e psquica.
Tudo com que o beb conta ao nascer, alm de seu desamparo e impotncia do pon-
to de vista instintivo, uma quantidade de energia vital, no integrada, indiscrimina-
da e difusa. Sua dependncia total de um contato com outro ser humano que exera a
funo materna, para que venha gradativamente organizar toda sua energia pulsional e
construir suas funes adaptativas, que nos outros mamferos j esto prontas ao nascer.
FUNO MATERNA
No existe tarefa de maior responsabilidade do que a de ser me, de ser responsvel por
uma nova vida que depende tanto dela para seu bem-estar fsico e mental.
120
O peso da responsabilidade pelo beb pode ser to grande que a me acaba fcando
excessivamente concentrada nos cuidados fsicos e insensvel aos sentimentos.
preciso grande esforo de imaginao e amor para vivenciar os aspectos emocio-
nais que, desde o incio, permeiam o vnculo com seu flho. Este pequeno ser requer, an-
tes de qualquer coisa, ser compreendido e ocupar um lugar de importncia fundamental
na vida de uma (ou mais) pessoa (s).
importante salientar que a funo materna s pode ser exercida por um huma-
no, independentemente de ter dado luz. Pode ser homem ou mulher, desde que tenha
condio de maternagem. Ou seja, deve haver um afeto em relao ao beb, um desejo
estruturante de que ele sobreviva e se desenvolva, um prazer libidinal mutuamente inte-
grador e uma experincia narcsica de continncia, que prioriza aquele pequeno ser em
seu universo emocional, narcisizando-o. Isso signifca conferir-lhe a importncia de
ser nico, fundamental e indispensvel em seu existir para aquela determinada pessoa.
O termo maternagem foi usado por Winnicott (1982) em sua obra em vrios mo-
mentos e refere-se maneira boa e protetora de a me cuidar de seu beb, o que inclui
amparo s necessidades fsiolgicas e todo o investimento de desejo, amor e aconchego.
Nesse vnculo, segundo Winnicott, a me passa ao seu beb os limites e a proteo,
oferecendolhe o mnimo de desconforto possvel no novo ambiente extrauterino, que,
por ser desconhecido, pode ser sentido por ele como hostil ou at mesmo agressivo.
Em termos gerais, essa a funo humanizante do vnculo me / beb. Trata-se de
um conjunto de sensaes, sentimentos, atitudes etc. que propiciam a instaurao do
psiquismo da criana e que vai alm dos cuidados com sua sobrevivncia fsica: ama-
mentao, alimentao, higiene etc.
Esse conjunto de disposies predominantemente inconsciente e depende da
confgurao psquica materna, mas tambm de fatores circunstanciais e proposies
intencionais conscientes dela, na busca de melhor destino para a complexa psicodin-
mica vincular.
Da a importncia de buscarmos estratgias e aprimorarmos tcnicas no sentido
de sensibilizar as mes para o valor de sua funo, de lhe facilitar posicionamentos
mais adequados funo e potencializar suas habilidades, por meio de informao e
refexo interativa.
Os elementos em jogo na dimenso libidinal do encontro me / beb so extrema-
mente sutis, aqum do verbal. E as sensaes mais ntimas da me no contato com seu
objeto privilegiado, o flho, acarretam um fuxo inconsciente de sentimentos, fantasias,
desejos, expectativas que transitam de um para outro por meio do olhar, do toque, do
ritmo, do tom de voz, do odor etc.
Nesse universo vincular, de fundamental importncia a oscilao natural entre presen-
a e ausncia da me, o momento de satisfao e prazer versus o vazio deixado pela sua falta.
Esse desconforto do vazio vivido pela criana como uma experincia de ansiedade
e medo. Se a ausncia se prolongar, pode ser sentida como intolervel, gerando uma ex-
perincia emocional de inexistncia e posteriormente, se persistir, de desamparo total,
causando danos psicolgicos de variadas intensidades.
No entanto, quando h uma ausncia curta, provisria, vivenciar conforto x descon-
forto, prazer x desprazer, dentro (interno) x fora (externo) algo essencial para auxiliar
o beb na aquisio do processo de discriminao, que funda a sua percepo das dife-
renas. A diferena percebida e vivenciada afetivamente o suporte para a experincia
de discriminao eu x no eu, suporte de futuros mecanismos identifcatrios e de
posterior construo da identidade.
O sucesso desses processos depende de a me conseguir deixar o espao entre apro-
ximao e afastamento sem desinvestir afetivamente em seu beb. Ou seja, continuar
a ter um beb presente internamente, mesmo que esteja longe, o que permite a este
introjetar a fgura de me como um objeto sufcientemente bom, protetor e permanente.
Esse espao de falta provocado pela ausncia materna o que vai permitir a aquisio
da linguagem e da simbolizao posteriormente, uma vez que so mobilizados movi-
mentos psquicos para criar uma representao no lugar do objeto ausente.
121
Aparecem ento dor psquica, medo, desamparo, saudade, falta, raiva, que s sero
mitigados na medida possvel da continncia materna. Esta que permitir a percepo
desse estado emocional no flho e o oferecimento de continncia, acolhimento e elabo-
rao afetiva, no sentido de suportar junto com afeto, de oferecer uma mente estepe
para compartilhar aquele sofrimento com o flho, tornando-o mais suportvel.
A interpretao correta, pela fgura materna, desses estados mentais do beb constri
nesta fase o caminho para a aquisio gradativa das fantasias enriquecedoras do psiquis-
mo infantil e o gradual reconhecimento da realidade interna e externa.
Se esse tipo de interpretao no for possvel para a me, ou se a interpretao for
distorcida por difculdades emocionais maternas signifcativas, haver uma traduo
defcitria dos anseios infantis, uma negao ou indiferena ao beb real. Isso denotar
ausncia do desejo, do investimento narcsico no vnculo, do jbilo de compartilhar os
prprios sentimentos com as respostas dadas pela existncia do beb. No haver relao
nem interao mtuas. E, como uma nvoa no vnculo, impedir o reconhecimento da
existncia daquele beb como ser importante, nico e singular gerando, como foi dito,
comprometimento psquico, pobreza de representaes psquicas, de reconhecimento da
prpria vida afetiva e do outro.
FUNO PATERNA
Dar luz uma experincia nica e mobiliza intensa carga emocional na mulher. Mas
essa experincia comovente e extraordinria precisa ser compartilhada com algum,
num vnculo afetivo no qual se sinta acolhida.
Pode ser que a me no saiba verbalizar diretamente esse sentimento, mas im-
portante que o marido esteja presente e compreenda o que ela est sentindo, que ele se
interesse pelos sentimentos dela e tambm pelo beb.
Compartilhar com o marido suas vivncias e sentimentos de alegria ou temor naque-
le momento inicial do vnculo com o flho ameniza a carga de intensa responsabilidade
que acompanha o prazer de ter dado luz.
A fgura paterna dever saber que desempenha um papel importante nesse momen-
to, o de oferecer continncia e reasseguramento afetivo esposa. E precisa sentir-se til
desde o incio. Primeiramente, para a me e, indiretamente, para o recm-nascido; aos
poucos, diretamente til tambm para o beb, complementando a funo de continncia
(reverie) da genitora.
Sua presena sensvel e protetora ser fundamental para favorecer que a me tolere a
insegurana inicial quanto funo materna, a necessidade de ateno e os sentimentos
de fragilidade e medo. E ser uma maneira de a fgura paterna satisfazer suas aspiraes
maternais que, mesmo inconscientes ou negadas, existem em todos os pais. Quanto mais
aceitas, melhor a identifcao com os anseios e necessidades da esposa naquele momento.
Essas aspiraes tornam-se inteis quando se estabelece um confronto com a fgura
materna: uma disputa pela ateno e pelo amor do beb. Quando duas pessoas vo cui-
dar da criana, precisam estar num vnculo de colaborao e compreenso mtuas. Caso
contrrio, a situao fca bastante confusa para o beb, sente-se abandonado e preterido
frente disputa entre os pais (ou outros rivais, como me e av, ou as duas avs etc.).
O confnamento da me, nos primeiros dias ou at nos primeiros meses aps o parto,
exige maturidade emocional do marido, para no se sentir ou no tolerar ser deixado, de
fato, de lado. Para a me, importante que o recm-nascido seja sua prioridade.
Quando o pai se sente insatisfeito ou quando suas necessidades infantis passam a ser
preponderantes, ele pode tornar-se uma sobrecarga maior para a me, disputando sua
ateno ou tendo cimes e competindo com o prprio flho.
Grande parte da evoluo saudvel dos acontecimentos vinculares posteriores vai
depender de a fgura paterna, o mais brevemente possvel, superar essas vivncias regre-
didas e resgatar a funo de protetor e estabilizador da situao nova e desconhecida que
um nascimento na famlia.
122
Uma maneira de a esposa ajudar o marido a no ceder aos impulsos de cime e a
sentimentos de fragilidade e rejeio demandar dele ajuda. Em vez de pedir auxlio
aos prprios pais ou amigos, pode dar-lhe a oportunidade e o espao para sentir-se til,
como j dissemos, e para poder tomar contato com sua funo imprescindvel e essen-
cial, neste momento, junto esposa e ao flho.
Em cada etapa do desenvolvimento da criana, a importncia e a necessidade da
fgura paterna se apresentaro com caractersticas especfcas.
No decorrer do primeiro ano, ser muito necessria sua interveno afetuosa, com-
preensiva, mas frme e coerente. Isso ser importante a fm de ajudar a me e o beb a
transformarem o vnculo dual fusional em algo mais diferenciado em suas singulari-
dades, acolhendo e elaborando as angstias decorrentes dessa vivncia de separao e
individuao condio sine qua non para que a criana evolua da extrema dependncia
para a independncia relativa.
Tambm ser a fgura paterna o principal representante do sistema de interdio
na famlia. Colocando limites, permitir aos flhos sarem do mundo narcsico de
completude, satisfao plena dos desejos, vivncias atemporais e desconhecimento da
existncia do outro para o universo da alteridade, com respeito pelas diferenas. As-
sim, podem se inserir em sua cadeia geracional e em sua histria, assumindo grada-
tivamente autonomia, liberdade e responsabilidade por si e pela sociedade que estar
ajudando a construir.
O MUNDO DO BEB RECM-NASCIDO
necessrio e saudvel que a me tome conscincia de que seu beb nico (diferente do
de amigas ou dos flhos que j tem ou pode vir a ter) e que ela, mesmo sendo a mesma,
tambm ser um pouco diferente para cada um de seus flhos.
Marta Harris, coordenadora durante muitos anos do Departamento de Crianas e
Pais da consagrada Tavistock Clinic, em Londres, menciona com preciso o processo
de vnculo: O relacionamento se desenvolve com a capacidade de duas pessoas experi-
mentarem e se ajustarem natureza uma da outra. Da maneira como seu flho precisa de
alimentao e espao para crescer, precisa da segurana de um vnculo amoroso, no qual
possa se expressar, deixar-se conhecer e conhecer-se e perceber a grande quantidade de
sentimento por ele vividos. Por meio de sua resposta como me s necessidades fsicas
e emocionais do beb, ele vai aprender a conhecer a me e a construir sua confana em
uma pessoa cuidadosa e prestativa e, por meio de sua interpretao adequada dos senti-
mentos dele, o beb vai aprender a conhecer-se. (HARRIS,1995).
A me no precisa acertar sempre, basta estar genuinamente envolvida no vnculo
e disponvel para aprender com a experincia que estar sendo vivida. Mas talvez a ex-
perincia maior e mais importante a que ela mesma teve quando beb e que, embora
no se recorde conscientemente, estar nos fundamentos de sua capacidade de reagir, de
manter-se vinculada afetivamente e oferecer continncia em nvel intensivo.
As primeiras necessidades do beb so ser carregado, vestido, alimentado e ter al-
gum que gradue o seu contato com os estmulos do mundo externo, para que no sejam
to abruptamente diferentes do meio intrauterino e possam ser gradativamente tolera-
dos, sem serem vividos como intrusivos e ameaadores.
A proteo do corpo da me, o seu calor, os seus gestos de delicadeza, empatia e
proteo vo lhe garantir a segurana e o conforto emocional necessrios para favorecer
novos contatos com o mundo externo desconhecido.
Como j mencionamos, a me dever estar presente afetivamente e identifcada com
o flho para atender tanto suas sensaes desagradveis, como dor e desconforto expres-
sos em termos fsicos (evacuaes, urina, vmitos, gases etc.), quanto sua necessidade de
alimento e afeto amoroso. Dever tambm compreender os sentimentos e desejos que a
criana expressar nesse incio por contato sensorial, voz, carinhos, toques, olhar... Essa
a funo de continncia materna.
123
necessrio repetir para dimensionar a importncia do que Winnicott (1988) deno-
mina preocupao materna primria: estado mental no qual a me se torna capaz de se
colocar no lugar do beb, de segur-lo bem, de atuar como um ego auxiliar, mesmo que
frgil, de tal forma que o flho possa usufruir de um mnimo conforto quanto s suas
agonias iniciais de vida, sem sucumbir frente ao pnico da no integrao, da eventual
ruptura de sua continuidade de ser.
Isso porque, nesse incio, a me o mundo do beb, embora ele no a reconhea
como uma pessoa parte. Pelo contrrio, a fgura materna apenas uma srie de experi-
ncias que ele tem, prazerosas ou no, com diferentes partes do seu corpo e com diversos
sentidos, o que lhe desperta reaes fsicas e emocionais variadas.
A me o brao que o carrega, a mo que o veste e despe, que lhe d banho, o colo
que o aquece e embala, o seio que o alimenta e sacia sua fome. s vezes aquela tambm
que falha em satisfazer sua necessidade imperiosa. Mas o beb no discrimina se o que
vive vem de fora ou de dentro dele, at porque no tem essas noes. Signifca que a
criana e a me so sentidas como extenso um do outro, uma coisa s.
A nfase no conhecimento e na compreenso dessas experincias iniciais do recm-
-nascido at os trs meses justifca-se porque as necessidades dessa poca so poucas,
mas assustadoras quando no atendidas. O grau tolervel de frustrao do beb mni-
mo, e o risco de que se sinta desintegrando e que volte para um estado catico de sofri-
mento signifcativo. Pouco a pouco aumenta sua capacidade de tolerar a no realizao
de seus desejos e de suas necessidades.
A tolerncia aumentar como decorrncia do predomnio de vivncias de compreen-
so e satisfao de suas necessidades, que sero internalizadas como recursos positivos e
bons, expresso de um vnculo estvel e confvel. Esse sentimento lhe dar apoio emo-
cional em eventuais momentos de sofrimento por frustrao, sem que entre em desespe-
ro. No entanto, o beb ainda no teve tempo para o acmulo dessas experincias.
A situao de amparo nos braos da me o primeiro vnculo, aps o caos do nasci-
mento, dentro do qual sua personalidade pode se desenvolver e ampliar o contato com
o mundo ao seu redor.
Depois que o beb adquire um pouco mais de experincia interior, tendo uma ideia
melhor sobre suas prprias necessidades por interpret-las corretamente, comea a se
comunicar mais ativamente e com maior clareza. Contudo, muitas vezes no consegue
saber o que est querendo, at que algum o satisfaa e o prepare para que a experincia
negativa seja apagada.
Se predominarem experincias de satisfao das necessidades, as vicissitudes que
vm sendo descritas at agora favorecem, aos poucos, a organizao da fgura materna
cada vez mais como uma pessoa total sua me , a quem o beb pode chamar para
consolo, companhia ou brincadeiras.
E quando ocorre o contrrio, quando vive experincias negativas, que so frequen-
tes, quando falta compreenso ou, pior, h ausncia de um vnculo que o proteja dos
momentos de desconforto e terror? O beb organiza essas experincias de forma a cons-
truir um objeto mau do qual se afasta, sem querer se relacionar. E o esforo ter de ser
intenso para que um novo vnculo resgate o investimento libidal, para que o instinto de
vida ganhe espao novamente no mundo interno da criana e renove sua esperana em
si mesma, no outro e no ambiente que a cerca.
AMAMENTAO
Alimentar-se e viver o que chamamos de amamentao o mundo inteiro para o recm-
-nascido, a fonte de suas relaes com o meio privilegiado pelo qual estabelece contato
emocional, nutrindo no somente seu corpo, mas sua mente.
Nessa fase inicial de vinculao afetiva, a situao positiva da amamentao, na qual
a mulher se sente confante, capaz de usufruir e se sentir feliz na doao fsica e ntima,
a maneira mais completa de ser alcanado o estado de unidade e harmonia total na re-
124
lao me/beb. As evidncias que apontam para a importncia do aleitamento materno
so indiscutveis. O que no pode ocorrer uma interpretao equivocada que coloque
em equivalncia amor e desejo de amamentar, gerando um julgamento depreciativo das
mes que por uma ou outra razo no o fazem.
Nem sempre possvel que a amamentao acontea, e a me depender muito de si
mesma para alcanar tal condio, embora seu sucesso ou fracasso no estabelecimento
do aleitamento tambm possa ser infuenciado pela ajuda que recebe do mdico, da en-
fermeira ou mesmo do marido.
Nas semanas seguintes ao nascimento, a amamentao o acontecimento mais im-
portante para a me e o beb. No entanto, no deve ser forada. Isso deve ser alcanado
com cautela, pacincia e tranquilidade. A maioria dos recm-nascidos no sabe bem
como mamar de imediato e precisa de um pouco de estmulo e tentativas de aproxi-
mao ao seio. A me tambm estar sujeita a sentimentos inconscientes a respeito da
natureza do que traz dentro do seu corpo e da efccia de seu leite para realmente susten-
tar seu beb. A ansiedade s diminui quando ele mama com frmeza, fca satisfeito e se
desenvolve. Quando isso no acontece, ser mais fcil para a me sustentar uma atitude
de persistncia por mais um tempo se estiver consciente de que a alimentao o mundo
inteiro para o flho e a fonte de todas suas novas interaes.
Mais importante que as caractersticas do leite, o que importa a atitude da me e
sua capacidade de permanecer desejosa de amamentar. Permitir-se dedicar tempo para
observar o seu beb e as prprias reaes frente a ele, no se preocupar em excesso se as
coisas no funcionam bem de imediato e tratar de inventar novas maneiras de estabelecer
o vnculo. Buscar ajuda, se necessrio, e sobretudo usufruir dos momentos de experincias
prazerosas para recarregar as reservas de energia afetiva e disponibilidade integral pela
convico genuna de que acha que vale a pena o investimento. (BOTBOL, 2005).
Contudo, atualmente sabemos que um nmero enorme de pessoas se desenvolve sa-
tisfatoriamente sem que tenha passado pela experincia da amamentao. Isso signifca
que existem outras formas por meio das quais um beb pode experimentar um contato
fsico ntimo com a me.
Lamentvel que ambos perdem se no passarem por essa experincia, uma vez que
a amamentao uma forma de comunicao privilegiada. Ali estaro se estabelecendo
as bases de uma riqueza de personalidade, a fora do carter, a oportunidade de fortale-
cimento da criatividade, a chance de felicidade de um indivduo. (WINNICOTT,1996).
Nesse encontro inicial me/beb, o que est suposto na amamentao no de
ordem meramente orgnica. Uma subjetividade est sendo desenvolvida a partir de re-
presentaes e de palavras carinhosas que humanizam. A mulher sustenta o flho com
leite, com seu colo e seu olhar, tentando interpretar o choro e inscrevendo signifcados.
Nesse momento, o recm-nascido provido de um conjunto de sinais da presena
materna que implica o desejo da me e constituem uma experincia de satisfao e
prazer para ambos. Estabelece-se um vnculo no qual a mulher alimenta seu beb e
tambm se alimenta, instaurando uma relao no plano psquico e afetivo. A criana
ser nutrida das marcas fundantes de sua subjetividade, e a me estar sendo nutrida
simbolicamente pela criana ao inscrev-la na dimenso da iluso de completude na
relao com seu flho.
O BEB DE 3 MESES
A partir do terceiro ms, estabelece-se uma linha divisria no desenvolvimento do beb
e em sua estruturao psquica e emocional.
Uma abordagem geral a respeito toma como referencial a publicao de Miller (1992),
salientando os aspectos principais dessa etapa da vida.
O flho se mostra mais estvel e suas experincias so mais articuladas. Est mais
centrado e integrado, e o reconhecimento das pessoas que ama evidente. O sorriso para
os pais de franco prazer.
125
A memria e o pensamento j se evidenciam incipientes. Pode ajustar sua mente,
focar seus olhos e alcanar as coisas com a mo deliberadamente, distinguindo tambm
o que gosta e o que no gosta.
As bases de nosso carter so estabelecidas na infncia, e o sentimento do que temos
dentro de ns para lidar com o que a vida nos apresenta se liga repetio de experin-
cias boas e tranquilizadoras dessa poca.
Embora ningum tenha somente experincias boas, na infncia fundamental que
estas excedam as ruins. Os pais so os responsveis por assegurar que as coisas aconte-
am dessa forma.
Milhares de pequenos eventos geram a ideia de esperana e confana a cada vez que
o adulto atende a uma necessidade do beb (fsica e emocional).
O flho passar a se sentir amado e com confana em si e no outro sempre que tiver
contato com um adulto atento a ele, emprestando sua sensibilidade e mente para apreen-
der o que ele vivencia. Essa pessoa/me passa a revelar a representao do beb presente
em seu mundo interno.
Ningum fca extasiado toda vez que v seu beb, e tampouco o beb estar sempre en-
cantado por ver os pais. bom que se saiba que, nessa fase, as crianas so fcil e frequente-
mente inundadas por uma torrente de sentimentos que partem de dentro delas. E que muitas
vezes difcil para os pais tolerar a raiva, o medo ou o desamor vindos de um beb que se
sente transtornado e que pode dirigir esses sentimentos para as pessoas que so o mundo
inteiro para ele mas, justamente por isso, tudo que lhe acontece parece vir dos pais.
Quando os pais conseguem manter um bom contato com a realidade e lembrar-se
de que esses sentimentos do flho, embora violentos, no so realistas, colocam-se como
metabolizadores, continentes das angstias da criana, ajudando-a a suport-las.
A tolerncia e a compreenso em relao s angustias pode oferecer ao beb a grande
chance de crescer sem sentir que esses sentimentos ruins so perigosos demais para en-
carar e de ser capaz de fazer essa opo em vez de tentar sempre evit-los.
A experincia emocional de ser acolhido em suas angstias por uma me com empa-
tia e identifcao prazerosa, e depois ser ajudado a toler-las aps terem sido digeridas
por essa fgura continente, capacita o beb a aprender com o que vive. A criana passa
a armazenar a experincia que teve para ela um signifcado, de um modo que lhe per-
mitir utilizar seu aprendizado numa situao nova. Isso tambm o deixar muito mais
seguro e confante.
A presena no vnculo da condio de continncia da me/cuidador favorecer o
crescimento mtuo e o desenvolvimento da capacidade de resilincia (BAUER, 2007)
em ambos (dom de se recompor emocionalmente frente s adversidades, com tolerncia
frustrao).
No entanto, ningum perfeito e seria enganoso levar o beb a pensar que a vida
est livre de confitos. Como tambm seria um erro os pais pensarem que podem evitar
que os flhos sofram, mesmo que adorassem fazer isso, protegendo-os da dura realidade.
Os que tentam evitar que o beb sinta qualquer frustrao ou ansiedade esto privan-
do-o da possibilidade de exercitar sua capacidade de lidar com um pouquinho de sofri-
mento a cada vez, dentro do tolervel para ele, fundamental para capacit-lo a aguentar
as situaes nas quais no vai poder ter seu desejo atendido.
O difcil, nessa tarefa de educar, est justamente na avaliao da dose dessas experi-
ncias tolerveis nem to tnues que o beb no as perceba, nem to fortes que supere
sua capacidade de cont-las ou de se manter integrado.
Algumas difculdades podem aparecer nesta poca: problemas para dormir e para se
alimentar, o que pode ter relao com a condio emocional vincular pais/beb.
Por exemplo, o flho que no consegue dormir ou acorda com frequncia pode estar
expressando sua difculdade em se separar da me, em fcar sozinho. Ela pode ser sen-
svel o sufciente para acolh-lo, entendendo-o. O problema que, se isso persiste por
mais tempo, a ansiedade do beb pode afetar os pais, que tambm comeam a se afigir
e a perder a condio de transmitir ao flho segurana, tranquilidade e afeto que seriam
necessrios para que se acalmasse.
126
Sabemos que cada beb suscita uma maneira particular de se lidar com ele, que
infuenciada no s por sua personalidade e suas necessidades, mas tambm por perso-
nalidades, desejos, ideias e circunstncias da vida de seus pais.
Sempre so variadas as informaes e sugestes prticas do que deve ser feito em
situaes como essas. Para ns, importa ajudar os pais a pensarem sobre o signifcado
do que est acontecendo, saber que esses problemas podem estar ligados a como o beb
est se sentindo.
Costuma ento ser benfco me e pai refetirem um pouco sobre o que neles emocio-
nalmente acionado por aquele pequeno ser e que possa ter a ver com a histria de vida
de cada um, neste momento no qual a identifcao com o flho necessariamente se d.
Com frequncia, a compreenso dessas relaes ameniza a turbulncia.
Em suma, assim como os pais so sensveis ao estado mental do beb, ele tambm
sensvel ao dos pais.
A chegada de uma criana famlia altera todos os relacionamentos. E, nesse pri-
meiro ano, ela estar muito interessada nas pessoas que a cercam, parecendo notar as
diferenas que existem entre todas. Escuta, responde, observa e tem de lidar com o misto
de emoes que todos lhe despertam, enquanto vai buscando encontrar seu lugar.
Ele colocar as bases de seus relacionamentos futuros com a famlia e fora dela.
Uma questo que se prope como manter um equilbrio entre dar ao beb a pro-
teo de que ele precisa e proporcionar-lhe ao mesmo tempo estmulo que encoraje sua
curiosidade crescente pelo mundo.
Os bebs precisam se sentir seguros, tanto no saber que esto presentes na mente dos
pais como na sua rotina de vida. A partir da, utilizam sua fora natural de vida para
buscar novas experincias e ampliar rapidamente seus interesses.
Iniciando a capacidade para pensar, seus horizontes vo se alargando e suas respos-
tas sociais sero cada vez mais variadas.
Ao emergir para o mundo, grande a sensibilidade e a responsividade do beb, bom
como o interesse pelas pessoas e a busca para encontrar maneiras de pensar o mundo
sua volta, a fm de compreend-lo e dominar seu signifcado.
No incio, os adultos tm que ajud-lo nisso, pensando por ele e/ou com ele. Devem
prover a experincia de um contato com uma mente que pode ver as coisas de um ngulo
diferente, que compreende o que beb no entendeu, que se lembra do que ele esqueceu.
Portanto, continente para as suas necessidades por meio do vnculo afetivo com ele.
Aos poucos, acontece seu crescimento mental. Sua capacidade para pensar vai se
expandindo na medida em que consegue reter na mente coisas que no esto l pre-
sentes e evocar uma pessoa mentalmente quando ela est ausente, suportando melhor
a sua falta como na hora em que a me se afasta. Assim, contar mais com seus
prprios recursos.
A CAPACIDADE DE SEPARAO
Esse processo se expressa pela atividade do brincar, que se refere ao aprendizado sobre
o mundo externo, mas tambm sobre o mundo interno do beb, sentimentos, ideias,
fantasias, medos e desejos.
Como menciona Martha Harris (1995): comea a pensar sobre semelhanas e dife-
renas, a compreender a ideia do que vem de dentro e o que vem de fora e da existncia
de um espao entres eles e a conceber a ideia de separao, to fundamental para o seu
processo de diferenciao e posterior individuao.
Para realmente avaliar a experincia com as pessoas, a criana precisa fazer algumas
distines entre o que no ela e aquilo que ela fantasia pertencer a si mesmo, pelo sim-
ples fato de assim desejar.
Chega o momento em que percebe no ser a mesma pessoa que a me que a carrega,
a conforta e a faz feliz. Sente que no tem controle sobre essa presena, da qual tanto
depende e que to confortadora. Essa percepo difcil de ser aceita. O beb tenta
127
reproduzir a experincia confortadora de todas as formas e maneiras: por meio dos brin-
quedos, do prprio corpo, com sua memria e imaginao.
Muitas vezes fca muito ressentido por no ter poder absoluto sobre a fgura materna,
que percebe ter autonomia e independncia.
A preferncia pelo pai, que aparece em torno dos seis meses, frequentemente ocorre
com base nesses fatos e expressa o ressentimento do beb pela no disponibilidade total
da me para si.
Quando os pais tm um bom relacionamento e no sentem necessidade de competir
pela ateno do flho, lidam com essas futuaes da preferncia do beb e o ajudam a
elaborar suas complexas emoes de amor, hostilidade, cime, culpa e tristeza.
Tambm nesta poca, a importncia da presena do pai se torna mais evidente, sendo
visto como um ser parte e diferente.
Percebe tambm que o pai e a me tm uma convivncia mtua, bem distinta do
relacionamento com ele. Possuem meios de se comunicar entre si que no so compre-
endidos pelo beb.
Muitos pais comeam a perceber que realmente existem para os flhos, que em al-
guns momentos so at mais importantes que as mes e podero amenizar a turbulncia
que em vrios momentos invade a relao me/flho.
Cada beb descobre o mundo em seu ritmo e tem sua maneira particular de juntar
suas experincias mentais, de se tornar integrado e de aprender ou de recusar-se a apren-
der, s vezes. Possui sua maneira de ser, que diferente da do pai, da me e dos irmos ou
de outras crianas. No h vantagens especiais em querer que ele seja precoce ou adote
outras caractersticas que no as que lhes so as mais verdadeiras.
A CAPACIDADE PARA SE COMUNICAR E O BRINCAR
Como mencionamos, o brincar relaciona-se com a aquisio de novas experincias, com
a maneira de elaborar as vivncias emocionais signifcativas e tambm com um modo de
se comunicar consigo prprio e com os outros.
Desde o incio de sua vida, os bebs vivenciam as comunicaes inconscientes com
outras pessoas para gradualmente tambm desenvolverem sua capacidade de se comu-
nicar deliberadamente.
O desenvolvimento da linguagem est intimamente ligado ao desenvolvimento da
compreenso, por parte da criana, de que ela uma pessoa separada. A comunicao
por meio da ao, do brincar ou de palavras atravessa um espao o espao entre pes-
soas (MILLER, 1992). Os adultos costumam compreender a necessidade de ajudar os
bebs a desenvolverem o potencial de comunicao, e o fazem com aes e palavras
desde o incio.
A voz comea, portanto, como um som familiar. Envolve e conforta o beb e faz
parte da sensao de estar amparado por meio de algo conhecido, transmitindo amor e
o desejo de compreender.
Nossa linguagem ajuda a dar forma e sentido ao que est acontecendo, e o flho
precisa que emprestemos palavras e que suas experincias lhes sejam nomeadas. H
satisfao em experimentar um desejo que entendido e atendido, em se comunicar
com sucesso.
A linguagem no cuida apenas dos desejos. Medos e ansiedades tornam-se mais
trabalhveis quando so verbalizados. Um longo processo se inicia na fase de beb e
continua atravs da infncia: o processo de nomear e compreender ansiedades vagas e
amedrontadoras. So a matria dos pesadelos, as preocupaes que no tm nome, que
so impensveis e indescritveis. surpreendente como desde cedo a criana capaz de
responder quando lhe dirigida a palavra, e como parte do signifcado do que lhe dito
e captado por ela, antes mesmo que possa falar. Se voc acha que o seu beb compreende
o que voc diz, ele provavelmente compreende de fato. Seja ctico quanto s pessoas que
dizem que ele nada compreende. (MILLER, 1992).
128
No desenvolvimento da criana, no h divises exatas em relao ao que deve acon-
tecer em cada etapa. No entanto, espera-se que alguns acontecimentos ocorram prxi-
mos ao fnal do primeiro ano: o beb engatinha, aproximando-se ou afastando-se de
onde quer, e com frequncia j foi desmamado. Portanto, tem uma existncia separada
da me. Isso faz uma enorme diferena para o beb e para os pais.
DESMAME
Para os bebs amamentados pela me, o perodo de desmame ocorre normalmente du-
rante a segunda metade do primeiro ano de vida, quando a criana j se acostumou aos
outros alimentos e est apta a reduzir a dependncia da fgura materna. O beb que usa
mamadeira tende a se apegar por mais tempo a ela, uma vez que a tem sob mais controle.
Em geral, a amamentao representa uma experincia agradvel para a me, que se
sente ajudando no desenvolvimento do flho, numa convivncia extremamente ntima e
de grande identifcao com a satisfao do beb.
Mas tanto para o beb como para a me, o desmame algo signifcativo. Todas as
faltas iniciais, intervalos e ausncias so uma prtica para este momento.
O desmame , portanto, um processo intenso de perda, um ato de encarar a separao
tambm para a me, embora, conscientemente, ela possa desejar iniciar esse processo.
Para o beb, como diz Martha Harris (1995), o desmame constitui o prottipo de
muitas situaes que a criana ou o adulto encontrar em sua vida, envolvendo separa-
o, perda, mudana e desenvolvimento ou busca de novas direes. No representa,
certamente, o primeiro exemplo o nascimento em si constitui a primeira separao,
o primeiro abandono do conforto e da segurana do ventre materno, em busca de um
mundo desconhecido e com potenciais desconhecidos de crescimento, mas com o obje-
tivo de progredir. A perda do seio um elemento indispensvel para a consolidao e
desenvolvimento de recursos adquiridos.
um momento de vivncia de uma srie de emoes em relao a essa perda, sendo
importante deixar que a criana expresse raiva, tristeza ou aborrecimento.
Seu medo , sem dvida, que a perda do seio represente a perda real de sua me. Por
isso, a me precisa estar preparada para resmungos e agarramentos fora do habitual. E
tambm deve fcar atenta para que seus sentimentos e defesas em relao sua prpria
experincia infantil de desmame, separao e perda no difcultem o momento de seu
flho ou reduzam sua percepo em relao s necessidades dele naquele perodo.
Uma boa soluo quando o pai se dispe a ajudar a ambos, dando apoio mulher
para deixar o beb crescer.
O desmame, como todos os outros progressos e mudanas importantes na vida da
criana, dever ser feito gradualmente, para que ela possa assimil-lo. Para que cresam
com confana em si e em suas capacidades, no podem ser apressadas. Precisam de
tempo para conhecer, compreender como reagem e incorporar a experincia pela qual
esto passando.
De qualquer modo, importante que nesta fase a experincia de perda do seio seja
superada pela descoberta dentro de si de alguns bons sentimentos que costumava ter
quando era amamentada.
Que o beb descubra que pode se sentir bem sem a ajuda da relao de amamentao.
Boas experincias acabaram nessa fase, mas novas esto por vir. A criana amadurece
quando o sofrimento do desmame superado.
Aprender a falar est obviamente bem prximo. O fm do desmame incentiva o de-
senvolvimento, pois h muitos ganhos a serem usufrudos ao se despedir de um estgio
j superado.
Nessa fase predominam sentimentos confitantes e de ansiedade entre querer a mu-
dana e ir em frente ou, ao mesmo tempo, permanecer na etapa conhecida.
necessrio ajudar a criana a encontrar o equilbrio e a lidar com o que quer, mas
no pode ter, e com o que no quer, mas precisa fazer. Ela comea a perceber que no
129
to poderosa, que as coisas no acontecem magicamente e que as pessoas tm mente e
vidas prprias. A realidade pode dizer no aos seus desejos.
Os pais precisam de bom senso, sensibilidade e fexibilidade para lidar com essas
situaes de frustrao. Tambm pode ser difcil para eles estarem perdendo um beb,
embora ganhando uma pequena criana.
BAUER, M. (org) Resilincia y vida cotidiana. Montevideo: Psicolibros, 2007.
BION, W. R. Attacks on linking. Int J Psychoanal, vol 40, 1959.
BION, W. R. Uma teoria do pensamento. Buenos Aires: Horne, 1962 a.
BION, W. R. Aprendiendo de la experincia. Buenos Aires: Horne, 1962 b.
BOTBOL, M. Beb, bienvenido al mundo (0-3 a). Madri: Editorial Sintesis, 2005.
CARON, N. A. (org) A Relao Me-Beb. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2000.
HARRIS, M. Crianas e bebs luz de observaes psicanalticas. So Paulo: Vrtice,
1995. HARRIS, M. (org). Compreendendo seu flho de 1,2 e 3 anos. Rio de Janeiro:
Imago, 2000.
MALDONADO, M. T. Como cuidar de bebs e crianas pequenas. So Paulo: Saraiva,
1993.
MILLER, L. Compreendendo seu beb. Clnica Tavistock- Imago, 1992.
NBREGA, F. J. Vnculo Me/Filho. So Paulo: Revinter, 2005.
SOIFER, Raquel. Psicologia del embarazo, parto y puerprio. Buenos Aires: Ed. Kar-
gieman, 1987.
SPITZ, R. A. O primeiro ano de vida. So Paulo: Martins Fontes, 1973.
WINNICOTT, D. W. A criana e o seu mundo. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan,
1982.
WINNICOTT, D. W. Da pediatria psicanlise. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1988.
WINNICOTT, D. W. A famlia e o desenvolvimento individual. So Paulo: Martins
Fontes, 1993.
WINNICOTT, D. W. Os bebs e suas mes. So Paulo: Martins Fontes, 1996.
III EXPRESSES E ESTMULOS
INTRODUO
Para iniciar nossa exposio ao desenvolvimento das crianas de zero a trs anos, parti-
remos de trs premissas:
130
a A ideia de que o desenvolvimento marcado por trs fatores: a herana gentica, a
educao e o meio ambiente e a qualidade das relaes humanas (os vnculos) s
quais ela est exposta.
b A importncia de educadores, pais e cuidadores focarem sua ateno na natureza,
na singularidade de cada criana para conhecer suas necessidades, interesses, poten-
ciais e essncia mais profunda, as percepes a partir das quais eles vo introduzir
a criana nos valores da sua cultura, que os ir incorporando no decorrer do seu
desenvolvimento;
c Os trs primeiros anos de vida do ser humano so determinantes para todo o proces-
so fsico, emocional, social, cognitivo e moral que cada um vai traar no decorrer da
sua histria de vida.
importante frisar que existem vrias perspectivas tericas que embasam as discus-
ses e refexes a respeito do Desenvolvimento Infantil:
As perspectivas psicanalticas, que se concentram nas foras subjacentes que moti-
vam o comportamento (Freud, Erikson, Miller e Dolto).
A perspectiva da aprendizagem, que v o desenvolvimento humano basicamente
como resposta a eventos externos e cujo foco est nos comportamentos observveis
(Watson, Skinner e Bandura).
A perspectiva cognitiva, que enfatiza mudanas qualitativas considerando a criana
como ativa no seu prprio desenvolvimento (Piaget).
A perspectiva etolgica, que se concentra nas bases biolgicas e evolutivas do com-
portamento, sobretudo com relao aos perodos crticos de desenvolvimento do
apego (Lorenz, Bowlby, Ainsworth).
A perspectiva contextual, que v o indivduo dentro de um contexto social em trans-
formao (Vygotsky).
A perspectiva das neurocincias, que vieram corroborar a evidncia de que o crebro
recebe e processa as informaes e os estmulos colhidos do meio ambiente pelos
sentidos (Damsio).
As contribuies da rea mdico-peditrica (Terry Brazelton).
Pelo fato de nossa perspectiva ser holstica, no decorrer desta exposio tomaremos
como referncia vrios representantes das teorias acima elencadas, mas sobretudo as
pesquisas e prticas ps-modernas.
Tomando por base os quatro pilares da educao propostos por Jacques Delors para
a Unesco, por meio da Comisso Internacional para a Educao no sculo 21 (DELORS,
1999), vejamos quais so os desafos que se colocam para educadores e cuidadores de
crianas no perodo da primeira infncia:
O primeiro pilar aprender a conhecer. Ao contrrio de outrora, no importa tanto
hoje a quantidade de saberes codifcados, mas o desenvolvimento do desejo e das capaci-
dades de aprender a aprender. Compreender o mundo que rodeia o aluno, tornar-se, para
toda a vida, amigo da cincia, dispor de uma cultura geral vasta e, ao mesmo tempo, da
capacidade de trabalhar em profundidade determinado nmero de assuntos, exercitar a
ateno, a memria e o pensamento so algumas das caractersticas desse aprender que
faz parte da agenda de prioridades de qualquer atividade econmica. Este um processo
que no se acaba e se liga cada vez mais experincia do trabalho, proporo que este
se torna menos rotineiro.
Comentrio: A escola tem sido, tradicionalmente, o espao do conhecimento por na-
tureza. no mbito escolar que se perpetua o papel do professor-ensinante e do aluno-
-aprendente. Porm, nesta fase de transio, questiona-se amplamente se a escola conti-
nuaria exercendo essa funo, hoje em dia to assumida pelos meios eletrnicos e pela
democratizao e maior velocidade do acesso informao. nesse sentido que a escola
vem questionando e refetindo a respeito da sua funo no mbito do conhecimento.
Talvez o grande desafo das instituies escolares, j assumido por muitas delas, seja le-
var aos seus alunos o conhecimento de estratgias de aprendizagem, pesquisa, desenvol-
131
vimento das capacidades e habilidades que lhes forneam instrumentos para aprender a
conhecer. Isso j desde os trs primeiros anos de vida.
O segundo pilar aprender a fazer. Conhecer e fazer, diz-nos o Relatrio, so, em
larga medida, indissociveis. O segundo consequncia do primeiro. Em economias
crescentemente tecnifcadas, em que ocorre a desmaterializao do trabalho e cresce
a importncia dos servios entre as atividades assalariadas e em que o trabalho na
economia informal constante, deixa-se a noo relativamente simples de qualifcao
profssional. Passa-se para outra noo, mais ampla e sofsticada de competncias, ca-
paz de tornar as pessoas aptas a enfrentar numerosas situaes e a trabalhar em equipe.
Isso ocorre nas diversas experincias sociais e de trabalho que se apresentam ao longo
de toda a vida.
Comentrio: no adiantam somente as teorias, pois na prtica a teoria outra. A
necessidade de, em todos os mbitos, colocar a mo na massa fundamental para uma
educao coerente e complementar das nossas crianas e jovens. O corpo e a mo huma-
na devem intervir e vivenciar para que as aprendizagens e o desenvolvimento se tornem
realmente signifcativos, alm de transformadores. Essas atitudes so essenciais e org-
nicas no mbito do trabalho com crianas de zero a trs anos.
O terceiro pilar aprender a viver juntos, desenvolvendo a compreenso do outro
e a percepo das interdependncias, no sentido de realizar projetos comuns e preparar-
-se para gerir confitos. Em contraposio competitividade cega, a qualquer custo, do
mundo de hoje, cabe escola transmitir conhecimentos sobre a diversidade da espcie
humana e, ao mesmo tempo, tomar conscincia das semelhanas e da interdependncia
entre todos os seres humanos. Para isso, no basta colocar em contato grupos e pessoas
diferentes, o que pode at agravar um clima de concorrncia, em especial se alguns entram
com estatuto inferior. preciso, para isso, promover a descoberta do outro, descobrindo-se
a si mesmo, para sentir-se na pele do outro e compreender as suas reaes. E, alm disso,
tender para objetivos comuns, trabalhando em conjunto sobre projetos motivadores e fora
do habitual, cuja tnica seja a cooperao.
Comentrio: fundamental facilitar e formar nos indivduos valores de cooperao,
trabalho em equipe, respeito pelas diferenas individuais e desenvolvimento de projetos.
H inmeras propostas para trabalhar esses conceitos com o intuito de estimular a co-
operao, contrapondo-a acirrada competio em que se transformou o cotidiano na
vida do ser humano. Com as crianas entre zero e trs anos, fundamental um trabalho
anterior de respeito s singularidades, no sentido de formar seres humanos na sua inte-
gralidade, para que possam preparar-se, desde o bero, para conviver em grupo.
O quarto pilar aprender a ser. A Comisso reafrmou que a educao deve con-
tribuir para o desenvolvimento total da pessoa, isto , esprito e corpo, inteligncia, sen-
sibilidade, sentido esttico, responsabilidade pessoal, espiritualidade. Cabe educao
preparar no para a sociedade do presente, mas criar um referencial de valores e de meios
para compreender e atuar em sociedades que difcilmente imaginamos como sero. Este
pilar signifca que a educao tem como papel essencial conferir a todos os seres humanos
a liberdade de pensamento, discernimento, sentimentos e imaginao de que necessitam
para desenvolver os seus talentos e permanecerem, tanto quanto possvel, donos do seu
prprio destino.
Comentrio: o brincar, a expresso plstica, o movimento, o gesto, a msica, a ex-
presso escrita, entre muitos outros fatores, constituem-se nas linguagens das crianas,
atravs das quais elas podem se expressar e se comunicar com os outros. Por meio disso,
a criana expressa seu ser integral, colocando corpo, mente, sentimentos e esprito em
evidncia. Essas linguagens constituem um excelente canal e boa oportunidade para o
132
ser humano expressar e comunicar, de forma espontnea, medos, emoes, tempera-
mentos, crenas, atitudes, criatividade e valores. Nesse sentido, devem ser incentivadas
nos diferentes grupos, especialmente na primeira infncia.
A EDUCAO
A principal preocupao da educao deve ser propiciar a todas as crianas um desen-
volvimento integral e dinmico. Em relao ao conhecimento, importante fazer cor-
responder os contedos ao conhecimento geral das crianas, aos seus interesses e s suas
necessidades, alm de desafar sua inteligncia.
No que diz respeito ao desenvolvimento moral, as crianas constroem normalmente
seu prprio sistema de valores com base em sua necessidade de confana nas outras.
Esse processo uma verdadeira construo interior. Por meio da construo autnoma,
forma-se uma boa concepo de si, um ego ntegro e uma mente saudvel.
Formar homens e mulheres sensveis, criativos, inventivos e descobridores, espritos
capazes de criticar e distinguir entre o que est provado e o que no est, deve ser o prin-
cipal objetivo da educao. Para ajudar os indivduos a atingirem nveis mais elevados
do desenvolvimento afetivo e cognitivo, deve-se encorajar a autonomia e o pensamento
crtico independente.
Num contexto em que a relao adulto-criana se caracteriza pelo respeito mtuo,
pelo afeto e pela confana (necessidades bsicas das crianas), a autonomia ter um
campo para se desenvolver, quer do ponto de vista intelectual, quer do socioafetivo. A
descentrao e a cooperao so essenciais para o equilbrio afetivo da criana, do qual
depende seu desenvolvimento geral.
A aprendizagem depende em grande parte da motivao. As necessidades e os inte-
resses da criana so mais importantes que qualquer outra razo para que ela se dedique
a uma atividade. Ser esperta, independente, curiosa, ter iniciativa e confana em sua
capacidade de construir uma ideia prpria sobre as coisas, assim como expressar seu
pensamento com convico, so caractersticas inerentes personalidade integral.
Para concretizar esses grandes objetivos, pensando na participao dinmica da
criana nesse processo, devem ser levados em conta seus interesses e necessidades. O
educador deve ter bem claras essas metas. Assim, ao pensar atividades signifcativas
que respondam aos objetivos, importante articul-las de forma integrada, conforme
a realidade sociocultural das crianas, seu estgio de desenvolvimento e o processo de
construo cognitiva, valorizando o acesso aos conhecimentos do mundo fsico e social.
Assim, na prtica educacional, interessante a construo progressiva de estratgias
metodolgicas que respondam aos objetivos formulados. Essa metodologia deve levar
em conta a realidade de cada grupo de crianas a partir de atividades que constituam
desafos e sejam, ao mesmo tempo, signifcativas e capazes de incentivar a descoberta, a
criatividade e o esprito crtico.
O PAPEL DOS CENTROS DE EDUCAO INFANTIL
O Centro de Educao Infantil um elemento de transformao da sociedade, e sua
funo contribuir, junto com outros setores, para que as mudanas se efetivem. Para
isso, deve considerar a criana como ser social e trabalhar para que sua integrao se d
de maneira construtiva. Nesse sentido, a educao deve privilegiar o contexto socioeco-
nmico e cultural delas, reconhecendo as diferenas entre os alunos, seus valores e sua
bagagem de conhecimentos. Alm disso, tem de propiciar a todas um desenvolvimento
integral e dinmico (cognitivo, afetivo, lingustico, social, moral e fsico-motor), bem
como o acesso aos conhecimentos disponveis do mundo fsico e social. A educao deve
instrumentalizar as crianas de forma que possibilite a construo de sua autonomia,
criticidade, criatividade, responsabilidade e cooperao.
133
Tomando como base a concepo da criana como ser integral, constata-se que as
atividades que ela realiza na creche tradicional tm tido um tratamento compartimenta-
do: uma hora determinada para trabalhar a coordenao motora, outra para verifcar a
expresso plstica, outra para brincar sob a orientao do professor, outra para a brinca-
deira no direcionada e assim por diante. Essa diviso no vai ao encontro da formao
da personalidade integral das crianas, nem de suas necessidades. O indivduo precisa
construir sua prpria personalidade e inteligncia. Tanto o conhecimento quanto o sen-
so moral so elaborados pela criana em interao com o meio fsico e social, passando
por um processo de desenvolvimento.
A creche est sendo protagonista de profundas e signifcativas transformaes na re-
formulao de objetivos, alm da redefnio de contedos curriculares, metodologias,
estudos e pesquisas do seu pblico-alvo. V-se tambm alterao da postura e do papel
dos principais atores (professores, diretores e funcionrios), abertura participao dos
pais e da comunidade, bem como o estabelecimento de parcerias para a manuteno do
espao fsico e dos recursos fnanceiros, materiais e humanos.
Esse j um passo considervel na transio a caminho de uma estrutura solidria e
participativa onde todos, incluindo as crianas, tornam-se corresponsveis pela efetiva-
o de uma proposta educacional condizente com a realidade de cada comunidade que
dela usufrui.
As transformaes vm acontecendo tanto no mbito pblico quanto no privado.
As mudanas so difceis e profundas. Implicam a capacidade de ser mais tolerante e
desconstruir muralhas e fortalezas para reconstruir espaos externos e internos mais
fexveis, com mais aberturas, portas, acessos, caminhos e possibilidades.
As creches, junto com seus protagonistas, esto passando por um processo refexivo
no qual se faz uma tentativa de resgatar verdades e valores signifcativos. De modo que
o espao possa traduzir o perfl dos seus usurios e nele seja possvel errar e crescer com
esses enganos, brincar abertamente e no s escondidas, produzir arte, danar e fazer
msica como uma resposta ao mundo vozes no ar, cantando quem cada um e todos
juntos so e representam para aquela comunidade.
As creches vm percebendo que precisam fcar mais abertas e fexveis. Precisam dia-
logar com o mundo l fora, pois esse ambiente que est ensinando s nossas crianas e
jovens muitas lies que no esto nos livros nem nos bancos escolares. Tambm perce-
bem que precisam acordar, estar em movimento e conhecer suas crianas para no fazer
com que elas vo procurar respostas s suas inquietaes em outras terras.
O que de mais transcendental vem acontecendo nas instituies de educao infantil
a conscientizao dos educadores quanto ao importante papel e responsabilidade que
eles tm junto s crianas. A noo de que o saber e os seres humanos no so fragmen-
tados e precisam ser olhados de forma integrada, na sua inteireza.
Diretores, orientadores, professores e educadores comeam a se sentir desconfort-
veis, incomodados, angustiados, at com medo frente a tantas incertezas que se apresen-
tam nos seus caminhos. So esses sentimentos e sinais que essa nova conscincia traz.
Mas, sem esses incmodos, difcilmente haver transformao.
O BRINCAR NA EDUCAO INFANTIL
O brincar na educao infantil um tema relevante e j foi, inclusive, inserido nos Pa-
rmetros Curriculares Nacionais. Ele no deve estar somente na hora do recreio, precisa
ser uma atitude cotidiana no trabalho do professor, que pode organizar a sala de forma
ldica. Para isso, o educador pode criar espaos com diferentes temticas, como o can-
tinho do faz-de-conta, dos jogos, dos instrumentos musicais, dos livrinhos e, com essa
prtica, permitir que a criana desenvolva a autonomia. O professor deve inserir essa
atitude ldica em tudo que for criar, mas isso no se aprende com uma receita. Para
entender melhor o assunto, o educador tem de vivenciar o universo da criana, abrir
um espao para trazer esse brincar para a vida dele. Se ele conseguir compreender isso,
134
pode utilizar a brincadeira para conhecer melhor seus alunos, observar como eles, de
uma forma espontnea, posicionam-se na brincadeira, que brinquedo escolhem, como
conversam com eles, de que forma criam as cenas etc. Assim, ter mais elementos para
conhecer a criana com quem convive e poder observar do que ela precisa, pelo que se
interessa, que material ou atividade pode promover para potencializar uma habilidade
que ela tenha, entre outras possibilidades. Esse um trabalho difcil, pois requer muita
observao e fexibilidade do professor, que precisar sair um pouco do currculo fxo e
trabalhar conforme as necessidades concretas dos alunos.
PRINCPIOS LDICOS NA EDUCAO INFANTIL
fundamental compreender os seguintes princpios do jogo de construo e do jogo de
papis (simblico):
importante partir da necessidade de a criana brincar e ter tempo livre para suas
atividades;
Os grupos de jogos precisam ser pequenos;
A classe precisa ser dividida em pequenos cantos de jogo;
As salas tm de se parecer, o mais possvel, com ofcinas;
As reas externas devem ter espaos livres, com areia ou terra, rvores, se possvel,
alm de jogos apropriados e seguros;
So necessrios materiais variados e inspiradores para criar diferentes formas e am-
bientes;
Os adultos devem ter um papel ativo, atravs da observao, do dilogo e do envolvi-
mento no jogo;
Jogos de meninas, de meninos e de meninas com meninos devem ser estimulados;
Uma estrutura ldica deve ser planejada, ou seja, a organizao dos ambientes para
juntar diversos grupos em um jogo mais complexo, atravs de um tema comum.
EXPRESSES E ESTMULOS
O primeiro ano de vida o marco que vai traar as bases para toda a vida psquica e
mental do ser humano. nesse perodo que os bebs descobriro, dia a dia, o mundo
sua volta com todo seu organismo, com sentidos e emoes de forma integrada.
O primeiro grande brinquedo do beb seu prprio corpo, que, no incio, vai tam-
bm se confundir com o da me, sobretudo com o peito. O vnculo que a criana cria na
interao com o peito-alimento-afeto-brinquedo determinante para sua sade fsica,
psquica e mental. Assim, foi demonstrado que as primeiras experincias tm um im-
pacto decisivo na arquitetura do crebro e na natureza e qualidade das capacidades do
ser humano. As primeiras interaes afetam diretamente a forma como o crebro ser
tramado. As condies do ambiente nutrio, cuidados e estmulos o afetaro pro-
fundamente. Embora possam ser levantados aspectos universais a todos os seres huma-
nos, cada um singular e processa suas experincias com o mundo, com os outros e com
os objetos de forma muito particular: temos aqui o sempre polmico embate natureza-
-cultura, impossvel de serem separados ou polarizados.
As experincias de vida do beb, sejam positivas ou negativas, determinaro a trama
de seu crebro nas zonas especfcas previstas pelos genes e infuenciaro sua sade men-
tal, o surgimento de psicopatologia ou distrbios de motivao.
A natureza do beb precisa ser respeitada, acompanhada e reconhecida para que os cui-
dadores, pais e educadores possam acompanhar cada criana nos seus interesses e necessida-
des particulares. Mas, ao mesmo tempo, ela precisa de diversos estmulos e experincias que
contribuam com seu desenvolvimento e com a descoberta do mundo sua volta.
O dilogo entre o beb e o adulto se estabelece, principalmente, atravs do toque cor-
poral, da voz e de diversas expresses, movimentos e gestos de ambos. A criana vai ad-
135
quirindo capacidades expressivas e conquista a sustentao do prprio corpo com viradas,
rolamentos etc., que a preparam para a locomoo e, consequentemente, o caminho da sua
autonomia. O beb um pequeno investigador, inicialmente do prprio corpo, do corpo
dos seus interlocutores, adultos e crianas, e do efeito da sua interao com os objetos do
mundo exterior. por essa razo que to importante cuidar dos estmulos do ambiente,
do mobilirio, da segurana e dos brinquedos e objetos que lhe so oferecidos.
A grande conquista que se d, atravs de aes de explorao e no plano da conscin-
cia corporal e da coordenao sensrio-motora, o gesto de preenso, que vai constituir
um recurso com inmeras possibilidades de aplicao.
AS AES FSICAS E/OU MENTAIS DO BEB
O que acontece no decorrer de uma atividade ldica depende essencialmente das aes
da criana em tempo e espao determinados, com ou sem parceiros ou objetos de brin-
car. O beb, por exemplo, nos primeiros meses de vida, descobre o mundo pelos senti-
dos: ouvindo, olhando, cheirando, degustando e tateando. por meio das atividades
sensrio-motoras que a criana aprende. medida que ela cresce, podemos observar
que desenvolve suas habilidades cognitivas, corporais, emocionais e sociais, que consti-
tuem a ponte entre aes puramente fsicas e concretas e aquelas mais abstratas.
A ao e a reao da criana durante a brincadeira so os ingredientes bsicos para
que o momento de diverso acontea.
Esses aspectos devem ser levados em conta na atividade ldica infantil na hora de pla-
nejar espaos, pensar no currculo, na anlise do brincar e do comportamento das crianas.
O BRINCAR
O brincar pode ser visto como uma atividade ou um tempo especfco de recreao e lazer.
Cada especialista, pensador ou terico pode lhe dar uma defnio diferente. Contudo,
o consideramos aqui como uma linguagem da criana, uma forma de comunicao no
consciente e no verbal, atravs da qual ela expe como sente, percebe e v o mundo. As-
sim, por meio do que chamamos de expresso ldica que mostra como compreende os
fatos que ocorrem em sua vida. Esse brincar, que pode se manifestar com atividades que
trabalham as formas, o movimento, a arte e a msica, uma das linguagens expressivas
no verbais fundamentais na primeira infncia, que compreende o perodo entre o nasci-
mento e os 6 anos de idade. Por isso to importante permitirmos esse espao na vida dela.
A criana nasce com um impulso ldico (Schiller) e vai incorporando a linguagem
ldica na medida em que descobre a si mesma e ao mundo sua volta atravs dos sen-
tidos e percepes. Vai incorporar, ao seu repertrio lingustico ldico, os valores do
contexto cultural no qual cresce.
fundamental tomar conscincia de que a atividade ldica infantil fornece informa-
es elementares a respeito da criana: suas emoes, a maneira como interage com seus
colegas, seu desempenho fsico-motor, seu estgio de desenvolvimento, seu nvel lingusti-
co, sua formao moral, seus interesses, suas necessidades, seus medos e potenciais.
Para a criana, o brincar implica muito mais do que o simples ato em si. Divertindo-
-se, ela se expressa e comunica com o mundo. Para o adulto, o brincar constitui um
espelho, uma fonte de dados para compreender melhor como se d o desenvolvimento
infantil. Da sua importncia.
Quando pensamos na atividade ldica, devemos levar em considerao:
O tempo e o espao de brincar;
A relao entre meios e fns;
O(s) parceiro(s);
Os objetos;
As aes fsicas e/ou mentais do sujeito.
136
O TEMPO E O ESPAO DE BRINCAR
O ato de brincar acontece em determinados momentos do cotidiano infantil. Partindo
da ideia de que uma necessidade para a criana, constatamos que o tempo gasto com
ele vem se tornando cada vez mais escasso, dentro e fora da escola.
No h tempo para brincar!. Na creche, essa a justifcativa de muitos educadores.
Por qu? H, evidentemente, um programa de ensino a ser cumprido e objetivos para
cada faixa etria. Com isso, o brincar fca relegado aos horrios em que a criana est no
ptio ou aos intervalos destinados a preencher espaos entre as aulas.
Entretanto, a diverso pode e deve no s fazer parte das atividades na educao in-
fantil, como tambm ter um tempo preestabelecido durante o planejamento em sala de
aula. Como aproveit-lo de forma consciente o que ser discutido.
O desenvolvimento e o aprendizado da criana se do tambm em diferentes instncias
de seu dia a dia, dentro e fora da escola, quando h contato com outras crianas e outros
adultos e, sobretudo, de forma direta, com os meios de comunicao. A televiso, a publicida-
de, a propaganda e toda a mdia eletrnica tm infuncia profunda na mente e no compor-
tamento infantil. Embora roube da criana um signifcativo espao de tempo, que deixa de
ser dedicado atividade ldica, a televiso uma fonte de informaes e um timo estmulo
para ela. Se a TV tira o tempo de brincar o que um fator negativo , tambm desperta para
novos questionamentos. Alm disso, fornece importantes contedos que a criana assimila e
que se espelham em sua brincadeira, modifcando e enriquecendo seu repertrio.
na dosagem do aproveitamento que ela faz de seu tempo que deve entrar a parti-
cipao do adulto, enfatizando o resgate do brincar no dia a dia infantil.
H momentos em que a criana brinca por puro divertimento, estabelecendo trocas com
outras crianas ou com adultos. Nesse caso, a diverso acontece como um fm em si mesmo.
Esse brincar por brincar se d, muitas vezes, dentro da prpria sala de aula (mesmo que
longe do olhar da professora), na hora do recreio ou fora da escola. No cotidiano escolar, o
brincar tem sido pouco presente, e essa questo que necessrio resgatar. Pensar na ativi-
dade ldica como meio educacional signifca pensar menos no brincar por brincar e mais
como instrumento de trabalho como meio para atingir objetivos preestabelecidos.
O(S) PARCEIRO(S)
Em algumas ocasies, a criana brinca sozinha. Esse comportamento frequente nos
bebs, mais egocntricos, e naquelas que vivem um momento especial ou apresentam
algum distrbio emocional. Em qualquer um dos casos, os objetos ou os brinquedos
tomam vida e tornam-se parceiros da criana, que brinca tambm com as palavras, com
os sons, com seu prprio corpo ou com o espao.
No brincar partilhado com um ou mais indivduos, a criana comunica-se verbal-
mente ou por meio de gestos. Essas interaes sociais so fundamentais. nas relaes
estabelecidas com outras pessoas que o ato acontece e adquire caractersticas nicas.
Durante essas trocas, a criana pode assumir diversos papis, experimentar, colocar-se
no lugar de outra, realizar aes mais ou menos prazerosas e expressar-se.
importante compreender que aos dois ou trs anos, a criana est muito centrada em
si mesma. egocntrica, o que signifca que ainda no tem a capacidade mental de se distin-
guir dos outros. Nesse sentido, natural se entreter concentrada em si mesma e ter difculda-
de em partilhar seus brinquedos com os outros. Piaget ensina que a criana brinca de forma
paralela, mesmo que no faz-de-conta ela assuma, por exemplo, um determinado papel.
ESPAOS
Criar projetos, programas e espaos ldicos para crianas signifca oferecer-lhes a pos-
sibilidade de conviver com as diferenas individuais e ter experincias das quais so
137
muitas vezes privadas por suas condies sociais ou de sade. Essas atividades so fa-
cilitadoras do processo de transformao do indivduo, do grupo e do ambiente social.
Observamos que tanto em casa como em instituies voltadas para educao, cultura
e lazer descobre-se, cada vez mais, a importncia da atividade ldica para o desenvolvi-
mento e seu lugar na formao do indivduo.
Embora se saiba de aes que, de uma forma ou de outra, envolvam ou priorizem o
brincar, estas se restringem quase sempre aos grandes centros urbanos ou a reas ad-
jacentes. Ainda so pouco numerosas se considerarmos a extenso do nosso pas, suas
necessidades e seu potencial. Observamos que municpios de pequeno e mdio porte
j esbarram nas mesmas difculdades das cidades grandes, como a privao do espao
das ruas. No entanto, no tm as mesmas oportunidades que estas ltimas em termos
de propostas de ao e de cursos de especializao. Em razo da escassez de parques e
praas nas grandes cidades, surgiu no incio da dcada de 1980 uma alternativa de espa-
os ldicos: as chamadas brinquedotecas ou ludotecas. Em creches, centros de educao
infantil, escolas e universidades, esses espaos tm fns especifcamente educacionais.
Outras brinquedotecas tm fns teraputicos e funcionam em clnicas e hospitais.
A implantao de espaos ldicos em hospitais peditricos permite um trabalho com-
plementar de comprovada importncia para o apoio psicolgico s crianas internadas,
para a adeso ao tratamento e para lhes dar oportunidade de expressar seus sentimentos
e emoes em situaes de estresse. Diversas empresas tm dado apoio fnanceiro s
brinquedotecas. Algumas, alm de atender comunidade, desenvolvem pesquisas a res-
peito do brincar e dos brinquedos.
H tambm brinquedotecas com objetivos basicamente sociais. Um deles oferecer
um lugar diferente para a criana brincar e, ao mesmo tempo, desenvolver habilidades,
interagir com outras pessoas e ter acesso a brinquedos raros. Esse tipo de local tem surgido
em diversos centros comunitrios. Nas creches e centros de educao infantil, possvel
planejar os espaos de brincar. Na sala de aula, o espao de trabalho pode ser transformado
em espao de diverso; as atividades podem ser desenvolvidas com mesas, cadeiras, divi-
srias etc. Fora da sala, sobretudo no ptio, a brincadeira corre solta, e a atividade fsica
predomina. Portanto, o espao e o tempo defnem as caractersticas de cada diverso.
Os problemas de acesso a muitas regies do Brasil, a carncia de recursos e, em vrios
casos, a falta de compromisso poltico tm tornado muito lenta a implantao de novos
espaos e programas ldicos. Isso difculta a capacitao de equipes nessa rea, eviden-
ciado a necessidade de discusso e divulgao do signifcado do brincar, assim como dos
resultados alcanados pelas propostas em funcionamento, e mostrando que preciso
aprofundar o conhecimento da teoria e da prtica, necessrias qualidade das aes
institucionais voltadas para a infncia. A incorporao do brincar imprescindvel:
No lazer/tempo livre individual, familiar ou comunitrio;
Na educao formal;
Na sade;
Na cultura;
Em outras propostas de atendimento em instituies governamentais, no governa-
mentais ou empresariais.
A concepo de infncia, juventude, educao e ludicidade determina a organizao
das instituies, o uso do espao, a distribuio do tempo, as atividades propostas e a
postura do profssional que atua diretamente com a criana. Dessa concepo, emerge
uma prtica concreta no dia a dia. Por isso, preciso que a equipe tenha uma proposta
de ao, discuta e refita sobre seu trabalho.
COMO A CRIANA BRINCA
Tomamos a concepo de Piaget para apresentar as formas como as crianas brin-
cam. Ele distingue trs tipos de estruturas que caracterizam o jogo infantil e fundamen-
tam sua classifcao: o exerccio, o smbolo e a regra.
138
Nas crianas menores, at um ano e meio e dois anos, fase em que aparece a lingua-
gem, a atividade ldica tem como caracterstica essencial o exerccio. A criana se exerci-
ta na sua atividade de brincar pelo simples prazer de fazer rolar uma bola, produzir sons
ou bater com um martelo, repetindo essas aes e observando seus efeitos e resultados.
Essas brincadeiras caracterizam a fase do desenvolvimento pr-verbal e se prolongam,
muitas vezes, at a idade adulta. Com o passar dos anos, diminuem de intensidade e im-
portncia. Quando o objetivo da diverso no d mais lugar a qualquer aprendizagem, a
criana cansa. Assim que ela comea a falar, o jogo de exerccio diminui.
Piaget vai distinguir duas categorias:
1) Os jogos de exerccio sensrio-motores:
Simples puxar um barbante, fazer rolar um carrinho;
Sem fnalidade so instveis e ocorrem quando entram em contato com um mate-
rial novo.
Com fnalidade ldica a brincadeira se transforma
Ao entrar a imaginao, tornando-se jogo simblico;
Ao socializar-se, tornando-se jogo de regras;
Conduzindo a adaptaes reais.
2) Os jogos de exerccio do pensamento:
Simples: quando a criana pergunta pelo simples prazer de perguntar: por qu?;
Sem fnalidade: quando a criana faz relatos sem coerncia, pelo simples prazer de
combinar palavras e conceitos,
Com fnalidade: quando a criana inventa pelo prazer de construir enunciados.
Jogos de exerccio: repetio, rituais, corpo, sentimentos, movimento, objetos, apre-
enso atravs do tato, olfato, audio, olhar, paladar; estmulos conscientes; calor, acon-
chego, toque, massagem e proporo de liberdade de movimentos; qualidade dos brin-
quedos e materiais oferecidos (elementos naturais).
Os jogos de construo constituem a transio entre os trs tipos e as condutas
adaptadas. Eles assinalam uma transformao interna na noo de smbolo. Ocupam no
segundo e no terceiro nveis uma posio entre o jogo e o trabalho inteligente ou entre
o jogo e a imitao.
Os esquemas que marcam a transio entre os jogos de exerccio e o simblico so a
forma mais primitiva do smbolo ldico.
Jogo de construo (e de desconstruo; a criana como uma pequena pesquisadora).
Os jogos simblicos caracterizam a fase que comea com o aparecimento da lingua-
gem e que vai at os seis ou sete anos.
O smbolo implica a representao de um objeto ausente e uma representao fctcia,
e aparece no decorrer do segundo ano de vida.
No jogo simblico, a criana se interessa pelas realidades simbolizadas, e o smbolo
serve para evoc-las. As funes dos jogos simblicos compensao, realizao de de-
sejos, liquidao de confitos somam-se ao prazer de se sujeitar realidade.
A criana no brinca para aprender a se lavar ou a dormir, mas para utilizar com
liberdade suas habilidades individuais, reproduzir aes para mostr-las a si prpria e
aos outros.
A partir do surgimento da linguagem, aparecero novas formas de smbolos ldicos
de complexidade crescente.
Esse perodo essencial. Educadores, pais e cuidadores precisam estimular a criana
no seu faz de conta e na sua imaginao, oferecendo elementos e espao adequado para
que experimente o mundo sua volta, imite-o e compreenda-o. A criana que no viver
com liberdade esse perodo vai precisar em algum momento compensar essa falta.
Jogo simblico: faz de conta, imitao, desenho, produes plsticas, movimento,
contos fantasias; jogo paralelo, jogo complementar; egocentrismo. Trs anos o eu.
Importncia de desenvolver a imaginao e a fantasia.
139
O ESPAO
Disponibilizado com o intuito de:
Que a criana possa familiarizar-se com a imagem do seu prprio corpo;
Explorar as possibilidades gestuais e de ritmos corporais para expressar-se nas brin-
cadeiras e em outras situaes de interao;
Deslocar-se no espao, engatinhar, andar etc. Desenvolve confana nas suas capaci-
dades;
Explorar diferentes movimentos de preenso, encaixe e lanamento, por exemplo, na
utilizao de diversos objetos.
fundamental organizar o espao, os materiais e as atividades para tal.
Os espaos para os bebs, fora do bero, devem possibilitar segurana e aconchego,
de preferncia sobre colchonetes, para que ele possa se deslocar, especialmente os que
ainda no se movimentam sozinhos.
Espelhos, msica suave, cores claras, cortinas para criar climas de aconchego, tem-
peratura ambiente, ventilao, decorao altura das crianas e os brinquedos selecio-
nados devem ser pensados na organizao do espao.
Os beros, alm de limpos, precisam ter algum mbile altura do olhar da criana e
protetores laterais.
Algumas premissas devem ser levadas em conta e pensadas no que diz respeito
arrumao do espao:
Nas casas ou salas das instituies:
A infuncia das cores;
A decorao e suas mensagens;
A segurana;
A altura dos objetos pendurados;
O mobilirio fexibilidade ou no;
A higiene (quem cuida?);
A organizao (quem organiza?);
Os materiais expostos, no expostos (autonomia);
O clima;
Os cantinhos > as atividades > as propostas;
As atividades espontneas, livres ou direcionadas. Coletivas, individuais ou em
pequenos grupos (adequao);
Os brinquedos segurana, qualidade, quantidade, adequao, organizao, cuida-
dos, construo e reciclagem.
Nas reas externas:
Grama, areia, terra, gua;
Equipamentos e materiais;
Segurana;
Higiene.
Nas reas de repouso:
Higiene;
Silncio;
Temperatura ambiente;
Nos banheiros:
Altura adequada de vasos, pias e chuveiros;
Higiene.
Nos refeitrios:
Qualidade dos alimentos;
140
Higiene;
Adequao de cadeires, mesas e cadeiras.
importante criar um ambiente no qual a criana, ao mesmo tempo em que esteja
segura, se desloque e explore possibilidades corporais, espaciais, alm de receber o est-
mulo dos adultos e de objetos e brinquedos. Isso signifca tambm que, quando a criana
no est dormindo nem descansando, importante tir-la do bero e coloc-la em um
espao, no muito restrito, mas seguro, para que possa se locomover. Como ela essen-
cialmente se arrasta, rola e vira, o cho precisa estar protegido, de preferncia com ma-
teriais moles, sem lascas como vinil, tapetes e mantas, mantendo-se a higiene cotidiana
do piso. Qualquer mobilirio que houver em volta deve, de preferncia, no ter pontas,
lascas nem ser muito alto ou leve, j que o beb se apoia neles e costuma empurr-los.
O cuidador deve tomar extremo cuidado para no deixar o beb s em cima de tro-
cadores ou em um carrinho sem cinto, ou em lugares de onde ele possa cair. A criana
precisa, sim, experimentar a se locomover, rolar e fcar em p, mas com segurana. Uma
vigilncia exagerada nesse sentido tambm contraproducente, pois impede o beb de
ter novas experincias, que serviro de alavanca e desafo para futuros aprendizados.
So necessrios ainda outros cuidados essenciais, como contato com tomadas, fos,
objetos pequenos que a criana possa engolir tesouras, facas ou produtos qumicos. Mes-
mo canetas, produtos com tintas ou objetos que quebrem devem ser colocados em es-
paos no acessveis pelos pequenos. Portas, gavetas ou mveis que possam machucar o
beb s devero estar perto dele quando um adulto estiver prximo.
O ENVOLVIMENTO DOS PAIS NO BRINCAR
Em geral os pais so o primeiro brinquedo do beb. Ao pegar os dedos dos adultos
e ao observar as expresses faciais, o beb desenvolve sua habilidade motora e visual,
ao mesmo tempo em que se diverte. Os recm-nascidos comeam a aprender com
os pais e depois com seus irmozinhos, amiguinhos e outras pessoas. Como o beb
tambm o brinquedo dos pais, estes, ao brincar, transmitem suas prprias perso-
nalidades. Alguns falam, riem, cantam, danam, encenam, fazem malabarismos ou
gracejos com o beb. Durante cada fase do desenvolvimento infantil os pais externam
tambm sua prpria forma de brincar e no devem se sentir inibidos com isso. Uma
vez que as nossas melhores brincadeiras so aquelas que a ns mesmos parecem mais
envolventes, claro que para alguns ser a msica a dominar, para outros a aptido
na manipulao dos objetos e das formas, a habilidade fsica ou verbal, a imaginao
para a arte dramtica ou os jogos com nmeros, de estratgia ou de sorte. Devemos
brincar com nossos flhos de tudo aquilo que nos agrada pessoalmente e pr nisso
todo o entusiasmo possvel. Logo as crianas estaro escolhendo os caminhos a tomar
e estaro refetindo seus prprios interesses e talentos. Alm disso, os pais estabele-
cem, ao brincar, uma relao mais estreita com os flhos, encontrando mais facilidade
para escolher os brinquedos compatveis com seus interesses e habilidades. Diz Sutton
Smith: Os adultos de hoje foram educados para renunciar s atividades infantis e para
serem responsveis quando crescessem. No entanto, os pais que no se esquecem de
sua prpria infncia esto mais bem preparados para comunicar-se com seus flhos e
ajud-los em seu desenvolvimento. Pesquisas mostram que as crianas que brincam
mais, tanto ss como em grupos, so mais criativas que aquelas que tm pouca opor-
tunidade de faz-lo. As crianas que brincam regularmente com outras crianas tm
notoriamente menos problemas de ajuste social quando atingem a idade adulta. O Dr.
Sutton Smith oferece algumas regras simples para que aqueles que lidam com crianas
saibam quando devem, ou no, brincar com elas:
Observe: atravs de uma observao demorada, determine os nveis de habilidade da
criana e seu interesse pela brincadeira.
Participe da brincadeira: faa-o brincando ao nvel da criana, mas tenha cuidado e
141
no imponha um nvel muito elevado, pois isso pode provocar a frustrao, tanto do
adulto quanto da criana.
Brinque a um nvel mais elevado: depois de brincar um pouco no nvel da criana,
pode-se introduzir um nvel novo, mais complexo. Depois que a criana aprender a
brincar com uma boneca, pode-se induzi-la a uma conversa entre duas bonecas.
Afaste-se e observe de novo: depois de mostrar um conceito novo e de haver des-
pertado o interesse da criana, deixe-a ss para que pratique e aprenda. Uma vez
adquirida a habilidade, que pode tardar minutos ou vrios meses, pode-se ensinar
um conceito mais avanado.
Mesmo que a criana no esteja totalmente preparada para assimilar cada novo con-
ceito sentir-se- atrada e estimulada pelo exemplo da pessoa mais velha. Com o tempo,
o que varia de criana para criana, ao brincar sozinha comear a mostrar que apren-
deu algo novo. Se as crianas ou os pais se desinteressam ou se impacientam durante a
etapa brinque a um nvel levemente superior, os pais devem afastar-se. A brincadeira
deve ser espontnea e nunca se deve tentar forar ou apressar a criana nesta fase.
importante lembrar que a brincadeira ajuda a criana a defnir hbitos como a
persistncia e a determinao. Uma criana que se concentra durante longos perodos
com seus brinquedos e jogos pressagia um adulto atento a suas obrigaes e interesses.
Estes perodos de brincadeira devem ser encarados, tanto pela criana como pelo
adulto que se ocupa dela, como momentos de pura diverso, pois mesmo infuindo no
desenvolvimento da criana, uma brincadeira que no divertida torna-se ociosa.
(ABRINQ, 1999)
AS BRINCADEIRAS E OUTRAS ATIVIDADES
Brincadeiras que envolvam canto e movimento so oportunidades para explorar o cor-
po e experimentar diferentes sensaes. As com as mos, em que o adulto est olho no
olho com a criana, chamam muito a ateno dos pequenos, que tendero, naturalmen-
te, a repetir os sons e imitar os movimentos. O mais importante, porm, que nesse
tipo de brincadeira formam-se vnculos e comunicao entre as duas partes. O adulto
est inteiro, presente, e a criana profundamente compenetrada no seu interlocutor. Os
bebs se sentem muito felizes com essas trocas, com a ateno e o estmulo do adulto que
pode, na maior parte das vezes, responder s suas necessidades pontuais de desconforto,
fome, sede, de ser trocado, frio ou calor, medo, falta de segurana, sono ou simplesmente
de ateno e afeto.
Um grande repertrio pode ser extrado da cultura popular infantil local e nacio-
nal: cantigas de roda, brincadeiras cantadas etc. Convidar pais e avs para ensinarem
criana msicas e cantigas da infncia um caminho muito saudvel para incentivar a
participao desses familiares no cotidiano da criana e estabelecer pontes de dilogo
com a creche. Alm do que, com estas contribuies, aumenta-se o repertrio de msi-
cas e brincadeiras que fazem parte do patrimnio de cada comunidade.
Instrumentos musicais ou de percusso, improvisados ou no, podem servir de gran-
de estmulo e chamam muito a ateno da criana nesse perodo, em que tentar imitar
os sons e expressar com seu corpo e seus gestos o envolvimento e interesse pela msica.
Com esse tipo de estmulo, a criana adquire ritmo, vocabulrio, sensibilidade e coorde-
nao, entre tantas outras habilidades. tambm uma oportunidade de interao com
seu cuidador e outras crianas. Embora a criana ainda esteja mais voltada para si mes-
ma do que ao grupo, so muito interessantes as brincadeiras de roda, que as introduzem
no coletivo e no ritmo do movimento.
A brincadeira, a palavra, a msica, o olho no olho e o toque devem estar presentes
em todos os momentos de interao com o beb, inclusive ao troc-lo, ao aliment-lo, ao
lhe dar banho etc.
Quando o adulto no tem como brincar com a criana, brinquedos adequados devem
estar ao alcance dela. Mas eles no substituem o outro.
142
OS BRINQUEDOS
No primeiro ano de vida, a criana descobre o mundo pelos seus sentidos e, nessa linha,
fundamental que os objetos ou brinquedos ao seu alcance no apresentem lascas, se
forem de madeira, partes pequenas que a criana possa engolir, tintas txicas ou te-
cidos sintticos. aconselhvel que sejam feitos de l, algodo, madeira ou elementos
naturais que transmitam ao beb calor. As cores, de preferncia, devem ser suaves, e os
brinquedos, sonoros. Eles devem ser colocados ao alcance da criana. No h necessida-
de de tanta quantidade, mas, sobretudo, variedade, adequao e qualidade. Chocalhos,
objetos com guizo para apertar ou um trapzio de bero para estimular o exerccio so
muito interessantes. Bonecas de tecido e animaizinhos de pelcia feitos de materiais at-
xicos so gostosos de tocar e abraar e podem constituir referncias emocionais, dando
segurana ao beb, sobretudo quando est longe da me. As costuras devem ser resis-
tentes. Olhos e narizes precisam estar frmemente costurados. Brinquedos para chupar
ou morder so essenciais nessa fase, mas necessrio serem lavados. Outras boas opes
so fos contendo contas grandes para morder e bater, assim como brinquedos futuantes
para o banho, tomando sempre a precauo de a criana no se enrolar com os fos ou
no engolir as contas. Quando um beb j consegue sentar-se, est pronto para brin-
car com cubos que tenham guizos embutidos ou ilustraes, com copos ou caixas que
se encaixam uns dentro dos outros e objetos com argolas empilhveis. Nessa idade, os
bebs passam a apreciar livros com ilustraes de objetos familiares. Quando a criana
comea a engatinhar ou a caminhar, os brinquedos mais estimulantes e divertidos so os
que se empurram ou puxam, como um pequeno vago ou um carrinho de boneca, bem
como objetos de montar e desmontar, bonecas e bichinhos de pelcia.
A distribuio dos brinquedos no espao no qual os bebs fcam deve variar confor-
me suas preferncias e necessidades. Em espaos com vrias crianas, importante levar
em conta que elas no tm a percepo do outro. Assim, importante oferecer materiais
sufcientes para todos.
Brinquedos de rea externa devem estar fxados sobre grama ou areia e, se possvel,
no sobre o cimento. A qualidade dos objetos essencial, sem lascas nem ferrugens. A
manuteno e a higiene so essenciais.
Os brinquedos devem ser lavveis e, de preferncia, seguir normas bsicas de segurana.
1
importante assegurar-se de que o ambiente de um beb esteja isento de perigos.
Brinquedos para o bero e mbiles devem ser retirados do bero quando ele atinge cin-
co meses ou comea a se apoiar nas mozinhas ou nos joelhos. Animais de pelcia,
chocalhos e colares de contas nunca devem ser suspensos no bero, no quadrado ou no
carrinho, com cordas ou tiras. No importa que paream inofensivos: sempre existe a
possibilidade de se enroscarem num boto ou numa fvela da roupa ou de se enrolarem
em torno das mozinhas, dos ps ou do pescoo. Para ter certeza de que a brincadeira vai
ser divertida e sem perigo, aos pais cabe no apenas preocupar-se em escolher correta-
mente os objetos e vigiar a criana que brinca, como estimul-la a ser responsvel e, uma
vez que so sua primeira propriedade, ensinar-lhe a us-los e cuidar deles.
MEDIDAS DE SEGURANA
A segurana primordial na compra de um brinquedo. Segue uma lista de recomenda-
es para consultar e difundi-la entre pessoas que lidam com crianas:
importante:
Guiar-se pela idade recomendada pelo fabricante e procurar ler as mensagens e ad-
vertncias que apaream na embalagem;
Levar em considerao as caractersticas da famlia e, sobretudo, as idades das crian-
as menores. Um brinquedo desenhado para maiores inadequado para as menores
e pode, inclusive, ser perigoso;
Ser especialmente cuidadoso ao escolher brinquedos para menores de 36 meses. No
1. www.inmetro.gov.br/
noticias/conteudo/237.asp.
143
comprar objetos com peas muito pequenas, que podem ser engolidas ou aspiradas,
inclusive bolinhas e brinquedos com pontas afadas e bordas cortantes;
Assegurar-se de que chocalhos fexveis, guizos e mordedores sejam sufcientemente
grandes para no caberem por completo na boca do beb, mesmo quando estejam
bem dobrados;
Se a criana ainda pe objetos na boca, assegurar-se de que tm tamanho para no
serem engolidos ou obstrurem a boca ou a garganta;
Certifcar-se de que as costuras dos bichos de pelcia e das bonecas de pano estejam
frmes e resistentes, bem como olhos, nariz, botes, laos e outros enfeites sejam fr-
mes e no se desprendam nem possam ser mordidos;
Procurar as indicaes lavvel a mo ou a mquina nos brinquedos de pelcia e
tecido;
Se comprar um ba para guardar brinquedos, certifcar-se de que tenha uma tampa
removvel ou dobradias que assegurem ela permanea aberta. Verifcar se as bordas
so arredondadas. Deve ter orifcios para ventilao e espao sufciente entre a tampa
e o corpo do ba para evitar que a criana prenda os dedos;
Ateno aos brinquedos de experincias cientfcas que podem conter matrias qu-
micas txicas. Ateno aos objetos de atividades manuais, que podem incluir instru-
mentos afados, como tesouras ou vidros;
Ateno aos artigos de natao que no sejam salva-vidas;
Ateno aos bales de ar, papagaios ou pipas;
Ateno aos brinquedos de construo para adultos que tenham pontas e quinas
agudas antes de montados. (ABRINQ, 1999)
AS ARTES PLSTICAS
A arte no acontece de forma isolada, mas envolve corpo, coordenao, equilbrio, mo-
tricidade, sensaes, ver, ouvir, cheirar, tocar, pensar, falar. A criana pequena procura
o adulto para desenvolver sua linguagem artstica, e este deve estar sempre por perto,
participando. Trata-se de, mais do que controlar ou criar situaes artifciais, deixar que
elas aconteam naturalmente. Descobrir materiais da natureza ou outros, brincar com
eles e experimentar. Cada criana tem uma expresso prpria, embora existam traos
primitivos semelhantes nos desenhos delas. O trabalho de arte com os pequenos implica
o improviso, no qual se misturam emoes e atmosferas.
Aps os quatro meses de vida, o refexo da mo na preenso substitudo pela inten-
cionalidade. assim que comea o interesse pelos objetos. Aos cinco meses, a criana
estende seus braos para agarrar objetos e lev-los boca. Por isso essencial verifcar
a qualidade, o tamanho e a no toxicidade dos materiais oferecidos. Aos sete meses, ela
fca bastante atenta a tudo ao seu redor, examina os objetos com mincia, e se entusias-
ma manipulando diversos materiais, amassando, passando objetos de uma mo outra
etc. Aos nove meses, a criana j capaz de esboar alguns traos no papel: este prazer
de dar forma surge antes mesmo da fala. Os traos so a base da linguagem nessa fase.
Como pintar, desenhar e modelar ou dar forma so atividades diferentes, todas de-
vem ser apresentadas criana como possibilidade criativa e exploratria.
importante oferecer-lhe muito espao, amplas superfcies de papel jornal ou craf, lo-
nas, tecidos etc. Pode-se utilizar grossos pincis ou giz de cera, tintas lavveis e atxicas, de
preferncia. No se trata de julgar se o beb fez certo ou errado, bonito ou feio: no devemos
esperar resultados. Cada criana tem seu tempo mais ou menos curto na elaborao da sua
arte. Esse perodo tem de ser respeitado, assim como a escolha dos materiais. importante
tambm dar oportunidade s crianas de utilizarem mos e ps, por exemplo, para suas pin-
turas. Argila e massinhas, de preferncia no txicas ou preparadas com farinha e gua, so
de muito interesse. Esponjas para pintar com aquarela so tambm estimulantes.
Quando a criana consegue contar o que fez, seu desenho se transformar em lingua-
gem, em um meio de comunicao. Quando a linguagem entra em cena, ao desenhar a
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criana tambm comea a pensar. Mas desde o nascimento que o beb precisa e quer
se comunicar.
A MSICA
A msica uma linguagem muito importante na comunicao e expresso humanas.
Desde antes do seu nascimento, as crianas j esto imersas num mundo de sons: pes-
quisas comprovam que, ainda dentro do tero, os bebs escutam e reagem aos sons do
corpo materno e mesmo aos sons externos. Quando nascem, e j desde as primeiras
semanas de vida, os bebs so capazes de distinguir claramente a voz humana de outras
fontes sonoras. A voz materna reconhecida pelo beb e ser um instrumento impor-
tante na construo do vnculo e na interao pais-crianas. Faro parte igualmente
deste universo sonoro as canes e pequenas brincadeiras musicais que a me entoa para
o beb. Assim, os sons e a msica constituem uma fonte importante de conexo cultural
e desde muito cedo o beb estar conhecendo e se apropriando de sonoridades caracte-
rsticas do lugar onde vive sua famlia, sua comunidade, seu pas.
Ao entrar na instituio, portanto, o beb j ser dono de um repertrio musical, do
qual faro parte sons familiares, msicas e canes entoadas pelas pessoas que conhece.
No ambiente do berrio, este repertrio se ampliar e novos sons passaro a fazer
parte do mundo do beb. Assim, importante que os professores saibam que sua voz, as
brincadeiras sonoras e canes que cantaro para as crianas estaro abrindo um canal
comunicativo essencial para a integrao do beb na vida do berrio.
O canto do professor para o beb estabelece um vnculo profundamente emotivo, e mais
ainda se vem acompanhado do contato fsico, do olhar e do seu prprio gosto por cantar.
Em alguns momentos, algumas das atitudes do professor sero dirigidas a apenas
uma criana, como quando a embala com canes e brinca com sons e msicas durante
a troca de fraldas. Em outras ocasies, ele cantar para o grupo todo ou para vrias
crianas como, por exemplo, no momento de dormir ou quando as crianas brincam
tranqilamente.
Nesta faixa etria, podemos esperar que as crianas percebam e reajam aos diferentes
sons do ambiente e, medida que crescem, no apenas aos sons vocais, mas tambm
a outras informaes sonoras, que lhes provocaro diferentes reaes: bem estar e ale-
gria, susto, medo ou curiosidade. Estas reaes se do atravs do olhar, do choro ou da
expresso corporal: muito comum que bebs agitem pernas e braos diante de sons co-
nhecidos ou que chorem diante de algum estmulo sonoro novo. Porm, alm de escutar
e distinguir sons, as crianas pequenas tambm so capazes de produzi-los.
Muito cedo os bebs comeam a vocalizar, a brincar com sua prpria voz, uma fonte
inesgotvel de explorao e comunicao. medida que crescem, a pesquisa de sons
produzidos com a boca tambm pode ocupar as crianas durante bastante tempo. As
lalaes rudos vocais ainda sem relao com a lngua falada, e que at mesmo as
crianas surdas produzem - os barulhos com os lbios e lngua entretm e divertem as
crianas. Outro importante veculo para a expresso de sensaes e desconfortos o
choro, reao inicialmente refexa, mas que resulta no primeiro sistema de sinais que
pode ser decodifcado por outro.
Os bebs podem ser apoiados a perceber os sons do ambiente e a reagir a rudos
e msicas. Podem reconhecer suas msicas preferidas, acompanhando-as por meio de
movimento corporal.
OS EDUCADORES
O educador precisa entregar-se na sua prpria capacidade expressiva, pois um espelho
que a criana vai imitar. Toda a atitude do cuidador observada, copiada, introjetada
e assimilada pelos bebs, de onde decorre o cuidado que necessrio e, sobretudo, a
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autenticidade do educador. Isso vale para a hora da troca de fraldas, do banho, ao pegar
a criana no colo, dar o alimento, coloc-la ou tir-la do bero etc. fundamental que
cada educador/cuidador no invista apenas no seu autoconhecimento para lidar com
seus momentos de cansao, angstia e insegurana, mas tambm na formao conti-
nuada para ampliar seu conhecimento com relao ao universo das crianas pequenas,
para tambm orientar os pais. Ampliar o repertrio de atividades, brincadeiras, hist-
rias e msicas deve ser uma preocupao permanente.
A comunicao cotidiana entre os pais e educadores bsica para acompanhar os
progressos do beb, assim como incmodos, dores, ritmos, falta de sono, conquistas
ou difculdades com relao alimentao, locomoo, aquisio da fala e de outras
habilidades motoras, gestuais e expressivas.
Chris Ponsford levanta alguns problemas observados com bebs e cuidadores no dia
a dia dos berrios:
As crianas muito pequenas fcam assustadas ao serem tiradas do seu grupo familiar;
As relaes inadequadas da equipe de funcionrios podem causar falta de tempo
sufciente para o nvel de ateno individual requerida nos grupos de idade muito
novos;
As mudanas frequentes da equipe de funcionrios afigem os bebs de forma decisiva;
A equipe de funcionrios pode estar muito cansada para dar aos bebs a ateno
requerida;
A equipe de funcionrios que pressionada ou desmoralizada pode tornar o ambien-
te ruim;
Uma equipe que se sinta desvalorizada pode, facilmente, tornar-se impaciente com
crianas pequenas,
O time de funcionrios que trabalha por muitas horas pode perder o interesse e a
ateno necessrios no decorrer do dia;
O longo perodo passado com crianas pequenas altamente estressante;
Grupos grandes de crianas so frequentemente ruidosos e desgastam constante-
mente os cuidadores;
O nmero insufciente de adultos na equipe causa um estresse considervel s crian-
as e aos adultos no incio e no fnal de cada dia, sobretudo quando os pequenos esto
vulnerveis;
Pode haver mais problemas se as relaes da equipe de funcionrios se tornarem
tensas ao lidar com grupos grandes de bebs da mesma idade.
Sugestes para a prtica e melhorias
Cada criana precisa ter uma mesma pessoa de referncia o tempo inteiro que passa
no berrio, e um segundo cuidador similar, caso o primeiro no esteja disponvel;
A equipe de funcionrios requer muito apoio, necessidade de se sentir valorizada e
ser bem remunerada;
O apoio aos cuidadores precisa de encontros para trocas e refexes sobre prticas e
difculdades;
Um sistema de confana organizado para a equipe de funcionrios essencial;
Todo o time de profssionais deve ter compreenso sobre desenvolvimento da criana
e conhecimento de como determinadas prticas afetam o desenvolvimento integral;
Ajuda extra no fm do dia auxilia os cuidadores a reduzir nveis do estresse;
Horas de funcionamento mais curtas aliviariam algum dos problemas elevados do
estresse,
interessante misturar crianas com diferena de alguns meses no primeiro ano de
vida, ao menos em alguns horrios: menos estressante para o cuidador,
Grupos pequenos so menos ameaadores para as crianas e mais calmos para o
ambiente em geral,
Um bom vnculo entre cuidadores e pais ajuda na compreenso das crianas.
No Brasil, o cuidador/educador vivencia grande estresse no seu cotidiano em grande
parte das instituies. Entre as causas, podemos elencar:
146
Remunerao no condizente com sua responsabilidade;
Falta de formao e/ou orientao adequada;
Baixa autoestima;
Insatisfao com o ambiente de trabalho;
Condies inadequadas de trabalho: nmero excessivo de crianas em cada sala, fal-
ta de auxlio nas tarefas cotidianas. Pouco espao, mobilirio e materiais precrios.
Muitas horas seguidas de trabalho ou necessidade de ter de complementar seu salrio
com trabalho em outra instituio, falta de apoio da equipe, entre tantos outros.
Nesse sentido, urgente o diagnstico de necessidades locais especfcas de cada ins-
tituio e o investimento permanente tanto na formao e orientao de quadros quanto
nas necessidades materiais. Torna-se preciso contratar profssionais sufcientes para o
desenvolvimento de um trabalho consistente e adequado.
PESQUISAS RECENTES
Estudos cientfcos recentes e prticas clnicas sobre o desenvolvimento da criana tm
mostrado como a relao do beb com a me tem um impacto fundamental, afrma Sally
Goddard Blythe, do Institute for Neuro-Developmental Psychology da Inglaterra, no livro
What Babies and Children Really Need (Hawthorn Press, 2008). A autora aponta que tendn-
cias como maternidade tardia, tempo de aleitamento limitado e pronto retorno ao trabalho por
parte da me por presses econmicas, sociais e polticas prejudicam os marcos essen-
ciais de desenvolvimento do beb, bsicos ao bem-estar dele. A autora defende uma espcie
de Carta para a Infncia, fundamentada nos quarto pilares do desenvolvimento infantil:
Nutrio;
Afeto;
Brincadeira;
Disciplina.
ADVERTNCIAS
importante ressaltar que, na cultura ocidental, os pais vivem uma pressa e ansiedade
no sentido de introduzir a criana no mundo adulto antes da hora certa. Assim, h uma
presso para que ela aprenda a ler, escrever, lidar com computadores e imitar personagens
totalmente fora do contexto e da compreenso dos pequenos. Esses aspectos constituem
uma atitude desnecessria, mas, sobretudo, extremamente prejudicial. As crianas pre-
cisam dos estmulos certos que, no primeiro ano de vida, devem restringir-se aos acima
citados: muito contato com seus cuidadores e outras crianas, com a natureza, uma grande
preocupao em propiciar-lhe atendimento s necessidades fsiolgicas e de higiene, sono,
alimentao e afetividade. Os adultos, sobretudo os pais, costumam adiantar-se, entusias-
mados com respostas que as crianas podem ter aos seus estmulos. Isso os incentiva, so-
bretudo no sentido de dizer meu flho muito inteligente, j consegue isto ou aquilo, est
adiantado etc. A criana precisa dizer do seu jeito (no verbal) e ser ouvida, interpretada
e atendida. Os estmulos a ela oferecidos devem responder s necessidades primordiais de
desenvolvimento dos sentidos. Exp-la televiso (que tem servido como bab), muitas
vezes at usada como uma forma de ela adormecer, constitui um dos maiores perigos para
o desenvolvimento saudvel. Deix-la muito tempo presa no bero, no cadeiro ou no cer-
cadinho a impede de conquistar sua autonomia, descobrir-se nas suas aptides e entender
o mundo sua volta. Ao mesmo tempo, deix-la totalmente solta, sem limites, sem regras,
igualmente prejudicial: a criana precisa tambm de conteno. E aqui cabe o bom senso,
assim como oferecer diversidade de estmulos, mas sem exagero.
Por outro lado, ambientes muito barulhentos, frios ou pouco ventilados, espaos com
muitos ou poucos estmulos, cores fortes sua volta, falta de rituais, todos os extremos
s vm prejudicar um perodo de vida saudvel fsica e psiquicamente.
147
Os cuidadores e educadores que atuam nas instituies tambm se sentem pressiona-
dos pelo mercado, pela sociedade de massa, pela mdia e pela cultura ps-moderna, assim
como por estimular de forma exagerada e precoce os bebs, j pensando no seu futuro
sucesso. Mas o que entendemos por sucesso? imprescindvel o educador ter conscincia
de que a hiperestimulao, ou a falta da de estmulo, o excesso de brinquedos e/ou sua no
adequao podem levar a alteraes de comportamento. H um excesso de informaes,
sobrecarga de atividades e de responsabilidades, falta de tempo livre e espaos adequados,
presso escolar precoce e falta de possibilidades de brincar nos cotidianos das crianas. A
chave da preveno est nos trs primeiros anos de vida: no respeito do ritmo, do tempo e
das necessidades de cada criana e na adequao das propostas a elas apresentadas.
ABRINQ. Guia de Brinquedos Os melhores do ano 1999/2000. Rio de Janeiro: Ed.
Globo, 1999.
ALIANA PELA INFNCIA. Caminhos para uma Aliana pela Infncia. Aliana
pela Infncia, 2004.
BETTELHEIM, B. A psicanlise dos contos de fadas. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1980.
BONAVENTURE, J. O que conta o conto. So Paulo: Paulinas, 1992.
BRAZELTON, T. B. Escuchemos al nio. Barcelona/Espaa: Plaza & Janes, 1989.
BRAZELTON, T.B., & GREENSPAN, S. As necessidades essenciais das crianas. Porto
Alegre: Artmed, 2002.
COLE, M. O desenvolvimento da criana e do adolescente. Porto Alegre: Artmed, 4.
Ed, 2003
COLL, C., MARCHESI, A. & PALCIOS, J. Desenvolvimento psicolgico e educao.
Porto Alegre: Artmed, 2. Ed, 2004.
DAHLBERG, G. Qualidade na educao da primeira infncia: perspectivas ps-mo-
dernas. Porto Alegre: Artmed, 2003.
DELORS, J. Educao: um tesouro a descobrir. So Paulo: Cortez, 1999.
DOLTO, F. As etapas decisivas da infncia. So Paulo: Martins Fontes, 1999.
EDWARDS, C. As cem linguagens da criana: a abordagem de Reggio Emilia na edu-
cao da primeira infncia. Porto Alegre: Artmed, 1999.
FALK, J. (org.) Educar os trs primeiros anos - a experincia de Lczy. Araraquara: JM
Editora, 2004.
FRIEDMANN, A. A criana na Brinquedoteca, in O direito de brincar: a brinquedo-
teca. So Paulo: Scritta, 1992a.
FRIEDMANN, A. A evoluo do brincar, in O direito de brincar: a brinquedoteca.
So Paulo: Scritta, 1992b.
FRIEDMANN, A. Sugestes de atividades, O direito de brincar: a brinquedoteca.
148
So Paulo: Scritta, 1992c.
FRIEDMANN, A. A criana e a cidade, in Caminhos para uma Aliana pela Infn-
cia. Aliana pela Infncia, 2003.
FRIEDMANN, A. A arte de brincar. 1. Edio So Paulo: Scritta, 1992. Nova edio
Rio de Janeiro: Vozes, 2004a.
FRIEDMANN, A. Dinmicas criativas um caminho para a transformao de gru-
pos. Rio de Janeiro: Vozes, 2004b.
FRIEDMANN, A. O brincar no cotidiano da criana. So Paulo: Moderna. 2006a.
FRIEDMANN, A. O desenvolvimento da criana atravs do brincar So Paulo: Mo-
derna. 2006b.
FRIEDMANN, A. O universo simblico da criana olhares sensveis para a infn-
cia. Rio de Janeiro: Vozes, 2005.
FRIEDMANN, A., e SILVA, Ana Paula Soares da. Violence in Early Childhood Edu-
cation [Four Volumes] An International Encyclopedia. REBECCA, S. New (ed.), Mon-
crief Cochran (ed.), Greenwood Publishing Group, UK, 2007.
HOLM, A. M. Fazer e pensar arte 2005 Museu de Arte Moderna de So Paulo.
HOLM, A. M. Baby-art os primeiros passos com a arte. So Paulo: Ed. Moderna,
Museu de Arte de So Paulo, 2007.
MINISTRIO DA EDUCAO. Referencial curricular nacional para a educao in-
fantil. Vol. 1, 2 e 3. Braslia: Secretaria de Educao Fundamental, 1998.
MINISTRIO DA EDUCAO. Brincar: a fada que vira professora ou o faz-de-conta
invade a sala de aula..., in Educao Infantil Parmetros em ao. Braslia: Secretaria
de Educao Fundamental, 1999.
OLIVEIRA, Z. (org.). Educao Infantil: muitos olhares. So Paulo: Cortez, 1995.
OLIVEIRA, Z. L. S. VIGOTSKI: Algumas idias sobre desenvolvimento e jogo infan-
til, in Idias 2. FDE, So Paulo, 1988.
OLIVEIRA, Z. (1988) Jogo de papis: uma perspectiva para anlise do desenvolvi-
mento humano. So Paulo: USP, tese de doutorado. (mimeo)
PAPALIA, D. E. Desenvolvimento humano. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 7. Ed,
2000
PIAGET, J. A formao do smbolo na criana imitao, jogo e sonho, imagem e
representao. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1978.
PONSFORD, C. What about the children, in http://www.whataboutthechildren.org.uk/
images/stories/PDFs/Some%20Recent%20Research%20Findings.pdf. UK, 2006.
TRINDADE, A. Corpo, gesto e movimento. So Paulo: Summus, 2007.
149
Saul Cypel
Aspectos emocionais
Adriana Friedmann
A CRiAnA dOS
13 AOS 24 mESES
6
A CRiAnA dOS 13 AOS 24 mESES
151
A O NEURODESENVOLVIMENTO
Este um perodo de intenso desenvolvimento, no qual a criana deixa de ser consi-
derada um beb e vai, progressivamente, ganhando maiores habilidades motoras, de
comunicao e independncia. Ela passa a demonstrar mais seus interesses e a fazer
escolhas, aceitando algumas sugestes e negando-se a outras que no sejam de seu inte-
resse imediato.
Seu desenvolvimento motor enriquece progressivamente, e ela mostra maior agili-
dade com o prprio corpo, caminha com maior segurana e desenvoltura, sendo capaz
at de subir uma pequena escada do andar superior da casa trocando passos, colocan-
do um p sobre um degrau e, depois, o outro p no mesmo degrau e assim por diante,
repetindo a sequncia. Pequenas quedas estaro no programa, e ela se sentir capaz e
gratifcada de se pr de p novamente e reiniciar o que vinha fazendo.
Mostrar tambm maior desembarao num parquinho, procurando atividades do
tipo trepa-trepa, conseguindo alar pequena altura e fcar feliz com o resultado. Conse-
guir correr e dar um chute numa bola. Ou mesmo puxar um brinquedo amarrado por
uma corda. E subir nos mveis com maior destreza.
Ao mesmo tempo, suas habilidades manuais vo se aprimorando at o fnal do segun-
do ano. A criana j consegue manipular melhor os objetos, fazendo alguns encaixes com
brinquedos, usando at uma colher para levar alimentos boca. Ter prazer em brincar
com a areia e mesmo lambuzar-se com tinta enquanto pinta numa folha de papel.
Na linguagem, observa-se (no correr dos meses) que competncias para a compre-
enso e memria desenvolvem-se de forma rpida. Ela capaz de entender quase tudo
o que lhe dito. Compreende quando algum pede para que ela apanhe o sapato e pede
para que seja colocada na cadeira se chegada a hora de comer.
Ir, sucessivamente, emitindo palavras, inicialmente disslabos (mam, pap), e de
forma isolada. Aos poucos fcar mais articulada, formando novas palavras, com uma
emisso peculiar na qual suprime sons, ou fala parte de vocbulos ou mesmo troca al-
gum fonema, como tasa por casa, tato por pato.
Nesses primeiros meses do segundo ano, a criana costuma utilizar uma palavra
como se fosse frase, o que chamamos de palavra-frase: diz aga com a fnalidade de
dizer eu quero gua. Utiliza gestos, aponta e emite d, referindo-se ao que deseja.
A seguir, passa a entender noes um pouco mais abstratas, como dentro e fora,
em cima e em baixo, e comea a construir frases curtas quando se aproxima do fnal
do segundo ano com duas a trs palavras como d gua, qu leite ou d bola,
mame.
Muitas crianas, nesse perodo, mantm o padro j relatado, sendo colocadas para
dormir e fcando calmas no bero. Outras resistem e parecem despertar nesse momento,
insistindo e querendo continuar as brincadeiras. Pedem companhia, um beijo, outro
beijo, at que se acomodam, e podero ir dormindo assim por toda a noite.
No incomum que, mesmo aps longos perodos de sono calmo, aconteam noites
em que a criana acorde por mais de uma vez, em ocasies com choro, outras ame-
drontada. Ser necessrio acolh-la, procurar conversar e entender se houve algum fato
signifcativo durante o dia que pudesse trazer-lhe insegurana e ansiedade, e tratar de
tranquiliza-la. Embora esse comportamento possa continuar por algumas noites, ir
se extinguindo com as atitudes adequadas dos pais, reforando sua segurana com a
garantia de que estaro sempre disponveis para ajud-la. J atitudes como o excesso de
acolhimento (passar a dormir juntos, por exemplo) atuaro em sentido oposto, acentu-
ando a insegurana e a dependncia.
152
COLE, M., COLE, S. R. O desenvolvimento da criana e do adolescente. 4 edio.
neiro, 1:102-128, 2001.
CYPEL, S. Distrbios da comunicao na criana. A linguagem aspectos neurolgicos.
In: DIAMENT, A. & CYPEL, S. Neurologia Infantil. 4. Ed. So Paulo: Atheneu , 2005.
DIAMENT, A. Evoluo neurolgica do lactente normal. So Paulo: Editoras Edart-
-EDUSP, 1976.
DIAMENT, A & CYPEL, S. Os exames fsico e neurolgico da criana. In: DIAMENT,
A e CYPEL, S. Neurologia Infantil. 4. So Paulo: Ed. Atheneu, 2005.
FENSON, L., DALE, P. S., REZNICK, J. S. et al Variability in early communicative deve-
lopment. Monographs for Research in Child Development, 59 1994.
cm-nascido normal. So Paulo: Tese Fac. Med. USP, 1950.
PRECHTL, H. & BAITEMA, D. Te neurological examination of the full term newborn
infant. Little Club Clinics, in Developmental Medicinem n 12, London: William Hei-
nemann, 1964.
REIMO, R. Sono normal e seus disturbios na criana. In: DIAMENT, A e CYPEL, S.
Neurologia Infantil. 4. So Paulo: Ed. Atheneu, 2005.
ment. John Libbey Eurotext, France, 2006.
THOMAS, E. B., WHYTNEY, M. P. Sleep states of infants monitored in the home: indi-
vidual diferences, developmental trends, and origins of diurnal ciclicity. Infant Beha-
vior & Development, 12:59-75,1989.
TREVARTHEN, C., AITKEN, K. J. Brain development, infant communication, and em-
pathy disorders: Intrinsic factors in child mental health. Development and Psychopa-
thology, 6:597-633, 1994
B - ASPECTOS EMOCIONAIS
um perodo de transio de beb para criana e compreend-lo nessa poca, seus sen-
timentos e necessidades, essencial para a construo de um vnculo saudvel com a
fgura materna, com os outros e com a vida.
Deve-se permitir, mais uma vez, que a criana desenvolva seu prprio ritmo, uma vez
que est lidando com uma questo fundamental para ela, que ser uma pessoa separada,
capaz de aprender a fazer muitas coisas e faz-las por si mesma. Muitas vezes, excesso de
expectativas, ansiedades e mesmo ignorncia dos pais interferem no desenvolvimento
da criana, desviando-a do seu modo pessoal de crescimento e de sua coordenao na-
tural interna. Isso cria desajustes em seu comportamento, em virtude da confuso entre
seus impulsos de amor e dio impulsos que predominam com frequncia nessa poca.
153
De modo geral, as aquisies no desenvolvimento so muitas e rpidas, alterando-se
em perodo de evoluo e regresso, que uma vez tolerados pelos pais tornaro mais fcil
para a criana construir sua subjetividade e individualidade.
Os marcos importantes do crescimento nessa idade sero aprender a andar e falar.
O PRAZER DE ANDAR
Para alguns bebs esse aprendizado mais difcil, outros dispensam a etapa anterior de
engatinhar. Mas, para todos, exige esforo, empenho, frustrao e determinao. Para
os pais, demanda fexibilidade para acompanhar seus flhos em suas vivncias de menor
desamparo e mais segurana, ao mesmo tempo em que se defrontam com sua vulnera-
bilidade e com os medos de abandono, devido a sua maior autonomia.
Quando o beb comea a se locomover engatinhando e, mais tarde, andando, est
realizando fatos histricos em sua independncia. J pode seguir os pais para ver onde
esto indo, pode satisfazer sua curiosidade, e o mundo se torna um lugar muito diferen-
te. O beb se identifca mais com os adultos, tornando-se, com frequncia, ainda mais
onipotente.
Entre o primeiro e segundo ano h uma vinculao muito estreita entre o que o beb
pode conseguir do ponto de vista motor e os estados emocionais que experimenta e
promove em seus pais.
Conforme o que consegue, sentimentos de satisfao intensa se alternam com frustra-
es enormes, do mesmo modo que se alternam o medo e o desejo de explorar ou os im-
pulsos de independncia intercalados com momentos de irritabilidade e de dependncia.
Os pais, muitas vezes, se perguntam se podem fazer mais coisas para ajudar o flho
a crescer. Que se ocupem dele o melhor alimento para um beb, mas tm de levar em
conta que, se a estimulao excessiva, isso tambm pode acabar prejudicando a crian-
a. Considerar as condies de segurana da casa para evitar acidentes, impor limites
adequados e dar-lhe confana so bons modos de ensin-la a crescer.
A frustrao que sente a criana por no poder alcanar as metas que quer uma ex-
perincia dolorosa que tem que experimentar por si mesma, aprender a tolerar e crescer
graas a ela. Superproteg-la no lhe poupar sofrimentos (BOTBOL, 2005).
Pode ser que os pais precisem de uma dose extra de pacincia para suportar toda
vez que a criana queira e lute para fazer coisas sozinha. Mas importantssimo que
ela tenha a oportunidade de tentar, sem que se estabelea um confito de vontades ou
enfrentamento desnecessrio.
De todo modo, j se observam diferenas acentuadas de personalidade; h bebs que
tm noo do perigo e outros no, h aqueles que persistem na tarefa que esto empre-
endendo, outros abandonam primeira difculdade, os que se lanam entusiasmados ao
novo ou os cautelosos que avanam pouco a pouco. Alguns so muito independentes,
outros dependem muito da aprovao do adulto (BOTBOL, 2005).
O papel dos pais fundamental no acompanhamento dessas vicissitudes e demanda
grande esforo emocional e fsico.
A IMPORTNCIA DA COMUNICAO COM A CRIANA: FALAR E SER OUVIDO
Comunicar-se com o beb desde a gravidez, com gestos, com o olhar e a voz, estimula
seu desenvolvimento.
Desde que o beb nasce importante que a me e o pai se dirijam a ele enquanto o
alimentam ou o vestem. Que estejam conversando com ele.
Quando as crianas ainda no sabem falar, conversam com gestos e imitam os mais
velhos, buscando exteriorizar o que sentem e o que pensam. Isto at aprenderem o dom
maravilhoso da palavra. O importante para esse dilogo que o adulto saiba escutar o
que os gestos e as palavras dizem.
154
As crianas nascem com potencial para a comunicao, mas necessitam do ambiente
para desenvolv-lo. Para isso, tem que ser levado em conta, em primeiro lugar, tudo o
que tem a ver com a comunicao no verbal.
Sentem-se includos e em segurana quando compreendidos em seus sentimentos de
afio, alegria ou dor, expressos por gritos ou choros.
Contar histrias, mostrar gravuras nos livros e cantar msicas so atos que enrique-
cem a experincia do beb. A proximidade com o pai ou a me, nesses momentos, ajuda-
-os a associarem vivncia de aprendizado com prazer e aconchego afetivo.
A voz da me (msica das palavras) transmite os signifcados emocionais que ela
vive, e os bebs so especialistas em capt-los.
Como costumava dizer Didier Anzieu (2006), o espao sonoro o primeiro espao
psquico. E poderamos acrescentar: As palavras o preenchem de signifcados.
Convm, no entanto, prestar ateno ao eventual excesso de estmulos sonoros dema-
siadamente intensos no ambiente. Tambm necessrio educar para respeitar e tolerar o
silncio a fm de que nem a msica nem as palavras se transformem em rudos sem sentido.
O BEB E SEUS RELACIONAMENTOS NA FAMLIA
A criana, quando comea a falar, passa a exercer uma ao mais ativa nas relaes que
estabelece. Essas relaes refetiro no vnculo inicial com a me e nos sentimentos da
advindos, sejam relacionados a si mesmo ou aos outros.
Os pais costumam reagir de modo oscilante quanto s manifestaes de indepen-
dncia do flho. Ora com prazer e orgulho, ora com apreenso por v-lo crescendo ou
com tristeza pela perda do beb.
Por outro lado, a percepo crescente pelo beb de que a me tem autonomia, in-
teresses prprios e que ele no o centro da vida dela gera variados sentimentos que
demandam compreenso, tolerncia e sensibilidade dos pais para ajud-lo a, gradati-
vamente, elaborar a dor frente a essa realidade.
Quando isso acontece, o beb tambm pode ir se sentindo encorajado a alargar suas
experincias com outras pessoas (adultos, irmos) e vai sentindo o pai como fgura cada
vez mais signifcativa na relao pessoal e tambm com a me, com a qual percebe que
ele mantm um tipo especial de vnculo.
Revelam-se mais evidentemente, por essa poca, sentimentos contraditrios de amor
e dio em relao me e ao pai, separadamente ou como casal, na dependncia de
estar sendo satisfeito ou contrariado em seus desejos de proximidade e de carinho com
cada um deles. A criana se sente segura e confante quando os v num relacionamento
amigvel, mas tambm sente raiva, cime, cria rivalidade e tem sentimentos que evocam
excluso e vontade de separ-los. As reaes diferentes de meninos e meninas em relao
a cada um dos pais se tornam marcantes na criana de 1 ano.
Para o menino, o pai uma fgura idealizada, com o qual quer se parecer, com o qual
quer se identifcar, mas que tambm o faz se sentir ameaado quanto aos sentimentos
de posse e intimidade com a me. A criana passa a ver o pai como um rival ameaador,
que quer separ-la de sua me.
Tambm a menina, que est se identifcando com a me qual ama e de quem depen-
de, se sente ameaada por ela em seus desejos de proximidade e exclusividade na relao
com o pai, despertando desejos de agredi-la.
A compreenso dos pais em relao aos afetos confitantes do(a) flho(a) o(a) ajudar
muito a venc-los. Essa compreenso facilitar a passagem para a prxima etapa do de-
senvolvimento, agregando mais complexidade personalidade da criana. Tambm ser
valioso para o flho perceber que seus sentimentos so aceitos pelos pais, mas que isso
no os impede de fazer o que querem ou precisam.
sempre importante dizer a verdade. Isso se torna especialmente necessrio quanto
s situaes de curtos afastamentos da me, a fm de evitar a exacerbao da dependn-
cia e que se mine a confana no vnculo, fazendo a criana se sentir insegura e temerosa.
155
A verdade, em muitos momentos, pode fazer a criana sofrer, mas lhe estaro sendo
garantidas melhores condies para a estabilidade emocional e uma rota de desenvolvi-
mento com vnculos mais dignos de se tornarem modelos de identifcao.
Convm lembrar que natural que a criana proteste quando a me se ausenta. O
que deve causar certa preocupao a criana fcar indiferente presena ou ausncia
da fgura materna.
O modo como a criana vai lidar com a separao depende de seu temperamento,
mas tambm da maneira como foi se estabelecendo o vnculo com a me e a maneira
como se dar a reao aos afastamentos mais prolongados dela como, por exemplo, a
volta ao trabalho.
A ROTINA DIRIA E O ESTMULO AO CRESCIMENTO
J no primeiro ano da criana, os pais comeam a se fazer a pergunta fundamental que
tero de enfrentar em diferentes circunstncias e pocas da vida, durante toda a infncia
e a adolescncia: at que ponto devero exigir e esperar que seus flhos lidem com suas
situaes de vida e deem conta de suas frustraes e ansiedades; e at que ponto devem
intervir, protegendo-os ou assumindo a responsabilidade que teria de ser deles?
Devemos dar ao beb que est crescendo uma oportunidade para que teste suas ca-
pacidades e recursos, observando, dentro do possvel, suas reais capacidades para poder
faz-lo, sem se sentir derrotado em demasiado para faz-lo desistir de tentar novamen-
te. (Harris, 1988)
Saber dosar essas possibilidades no tarefa fcil para os pais, mas o fato de o beb
ter suas experincias dentro de uma estrutura segura, com uma pessoa que tome conta
dele, lhe d a oportunidade de se sentir cada vez maior e mais forte.
Nem sempre os pais tm pacincia para deixar o flho errar; muitas vezes, tambm
no tm tempo. No entanto, preciso evitar apress-lo mais do que o necessrio.
Algumas crianas, quando esto sob grande presso de exigncias, rapidez e expecta-
tivas, tendem a recorrer a mtodos que difcultam sua integrao e sua capacidade para
perceber e sentir o mundo. Outras podem tentar desempenhar papis demasiadamente
adultos para elas, no vivendo as alegrias de sua idade.
Com essas questes em mente, os pais devem enfrentar os confitos, os estresses, as
demandas e birras que fazem parte do desenvolvimento da criana (at que ela venha a
ter sua individualidade) e permeiam todos os aspectos do seu dia a dia.
Nessa poca, sua rotina diria deve estar, provavelmente, mais harmnica com o
ritmo do resto da famlia.
Dormir e comer, no entanto, ainda constituem a maior parte dessa rotina, seguida
pela hora de brincar, que se torna, gradativamente, uma atividade importante.
Um dia a dia ordenado e estvel, previsvel, traz para o beb sensao de segurana e
permanncia, elementos muito importantes para a sua vida.
Porm, nem tudo no desenvolvimento pode seguir esse evoluir tranquilo. Muitos
transtornos e difculdades podem surgir; e o importante, muitas vezes, continua sendo
no o fato em si, mas a maneira como se lida com ele.
O HBITO DE DORMIR E O SONHAR
A funo nutriente se d tanto em dormir como em sonhar. Dormir o estado em que
predominam os processos reconstrutores do organismo. Na infncia, alm disso, quando
se ativa o hormnio do crescimento. Quanto ao sonhar, quando a vida emocional, com
seus confitos e ansiedades, se manifesta com menos censura, mas tambm quando so
possveis muitas de suas elaboraes e o preparar-se para atuar no mundo externo.
As necessidades de sono so diferentes em cada pessoa, mas todos passam por mo-
mentos de sono profundo e sono mais leve. Saber isso importante para o hbito de
156
dormir sozinho, hbito que envolve ensinar a criana, quando ela acorda noite, a ser
capaz de voltar a dormir por si mesma.
Mesmo que os pequenos no disponham de linguagem verbal para explicar com o
qu sonham, so capazes de expressar suas emoes, seja dormindo calmamente ou
tendo pesadelos. muito importante que os pais os observem e percebam se tm medo,
se demonstram insegurana. Essa atitude ajuda a acalm-los.
Dormir implica uma despedida, que implica separao, que implica ter de abando-
nar as atividades diurnas, mas tambm entrar em territrio desconhecido. No entanto,
no conseguir dormir sozinho pode atrapalhar o desenvolvimento da autonomia.
Para que o beb consiga ir para a cama com tranquilidade, sentindo que um lugar
agradvel e no uma priso, ser necessrio um trabalho que permita criana ir se
sentindo acompanhada dos personagens protetores e recursos de seu mundo interno.
A presena fsica do adulto nem sempre necessria; h outras formas de fazer com-
panhia, por meio de brinquedos e objetos de apego, que Winnicott (1993) chama de
objetos transicionais. Com eles, o beb se protege da tristeza ou da solido, porque
representam, para ele, parte da me ou sua presena. por meio deles que a criana lida
com a falta da me real, dando-lhe a sensao interior de segurana e proteo. A voz dos
pais tambm uma presena distncia.
Qualquer mudana na vida do beb pode ocasionar algum tipo de distrbio do sono, no
qual costumam estar presentes sentimentos de vulnerabilidade e dependncia, medo de ser
esquecido ou abandonado ou sentimentos de cime e rejeio ao verem os pais dormindo
juntos. A atitude mais efciente resistir tentao de lev-lo para a cama do casal, e assim
deix-lo continuar na dele depois de ser atendido, acolhido e encorajado a continuar em seu
lugar. Exige atitudes reiteradas de persistncia, s vezes desesperadoras, coerncia e crena
dos pais de que esto agindo certo. Porque at os bebs esto capacitados para detectar a in-
segurana e a incoerncia com que os tratam - ou entre o que dizem e o que fazem.
A criana precisa de companhia, mas tambm necessita aprender a estar consigo
mesma. Oferecer-lhe objetos a que est vinculada e um ambiente calmo, permitir a ela
que brinque com seu prprio corpo, estabelecer um ritmo para dormir que estabiliza um
ritual, que se transforma em hbito, so a chave para um bom sono do flho e dos pais.
Trata-se de intervir bem para ter de faz-lo o mnimo possvel.
A ALIMENTAO COMO CENTRO DA RELAO ME/BEB
O sentido de identidade da me e o desejo de exercer bem a maternidade esto centrados
tambm no alimento que ela oferece ao flho. E a aceitao (ou no) por parte dele vai
determinar sentimentos de segurana ou rejeio na me. As ansiedades em relao ao
fato de o beb estar ou no comendo o sufciente so profundas e surgem da responsabili-
dade assustadora pela vida de outra pessoa. Muitas vezes, essa mesma ansiedade materna
a responsvel pelo distrbio de alimentao do flho.
A DISCIPLINA COMO FORMA DE AMOR
Disciplina relaciona-se com discpulo, signifca ensinar, no signifca castigar. Signifca
favorecer que aprendam bons hbitos, regularidade, autonomia, que suporte postergar a
satisfao de desejos, controlar sua agressividade, que so ferramentas muito teis para
poder crescer e obter uma convivncia pacfca no futuro (BOTBOL, 2005). Neste pe-
rodo, ou mesmo antes, acontecem muitas situaes em que o beb diz no. Com fre-
quncia a primeira palavra dita por ele, na busca de sua individualidade e autonomia,
essenciais para seu sentido de identidade.
Por que os bebs se opem? Para manifestar crescimento, para se diferenciar, marcar
uma fronteira entre ele e seus pais, comunicar uma deciso, poder escolher e, inclusive,
manifestar poder.
157
Da ser essencial que os pais aceitem muitos nos ditos pelo flho, para que ele possa
progredir e aprender a fazer coisas sozinho. importante que tenha oportunidade de
descobrir suas capacidades e recursos.
Embora o no tambm possa conter agressividade e rejeio, ou mesmo manipu-
lao, o beb precisa expressar seus sentimentos sem ser punido ou visto como uma
criana rebelde e malcriada.
De modo geral, se o beb sente que o respeitam e o escutam quando demonstra sua
prpria vontade, mais provvel que coopere quando for necessrio que obedea.
Para que a criana seja capaz de obedecer com vontade, preciso que aprenda a con-
far que quem lhe d ordens a leva em considerao e acredita que os bebs precisam que
algum lhes diga no. Muitas vezes, no entanto, as proibies so impostas no por
que algo no devia ser feito ou pudesse ser perigoso para ela ou para os outros, mas, sim,
porque os pais querem parar de se preocupar ou de sentir ansiedade.
Os pais, por viverem muito perto dos flhos, tendem a sentir uma grande reativao
de sua infncia e das emoes no resolvidas, conduzindo-se, muitas vezes, de forma
irracional devido trama de identifcaes entre eles.
Tambm acontece de muitos pais hesitarem sobre se devem ou no disciplinar a
criana nessa idade, com receio de que a rigidez possa atrapalhar ou inibir o desenvolvi-
mento natural de sua personalidade ou liberdade de expresso.
Atualmente, muitas vezes, so os pais que parecem estar cada vez mais submetidos
aos flhos. Custa-lhes muito impor limites ou ensinar-lhes a obedecer.
Mas disciplinar necessrio at para ajudar o beb a controlar sentimentos e impulsos
muito fortes, que podem domin-lo e que podem lev-lo a fazer coisas que o amedrontam
nestes momentos se sentem protegidos por um pai ou uma me frmes que controlaro
a situao e poro fm quele comportamento incontrolvel, sem puni-lo demais (STEI-
NER, 1992). O no do adulto visa educar, limitar, proteger a criana para que no fque
merc de seus prprios recursos, em uma idade em que eles ainda no so sufcientes.
A conteno tem de vir de fora quando esto descontrolados internamente, o que
no raro nessa idade. O marco mais importante a atitude dos pais ao colocar limites.
Estes, preferivelmente, devem ser poucos e se referir somente s coisas realmente impor-
tantes. Os pais precisam impor limites frmes e coerentes.
As confrontaes so inevitveis e ser necessrio, por parte dos pais, tolerar a raiva
da criana ao ser contrariada ou ao ver frustrada uma determinada ao.
Se os pais concordam, de modo geral, em relao aos limites, esses momentos de
confito podero ser administrados mais facilmente.
O CONTROLE DOS ESFNCTERES
Geralmente, um beb consegue se manter limpo e seco ao redor do fnal do segundo
ano de vida. preciso que os pais fquem atentos aos sinais, por parte da criana, de que
ela est preparada emocionalmente para enfrentar o processo. S assim colaborar de
forma decisiva. Caso perceba que est sendo submetida, a criana acabar confrontando
os pais e demonstrando raiva.
Ainda nessa idade, o contedo do corpo (xixi e coc) est intimamente associado a
sensaes boas ou ms. De qualquer modo, sufcientemente valioso para a criana, e
ela pode no querer se desfazer desse contedo.
O certo que, para conseguir resultados satisfatrios para todos, no convm apres-
sar esse processo. necessrio encontrar o momento de maturidade adequado.
ATAQUES DE BIRRA
Resultam do confito, nessa idade, de se perceber vulnervel e dependente, sem controle
das coisas e, ao mesmo tempo, com desejo de se desenvolver e ser independente, o que
158
demanda afastar-se dos pais. So manifestaes das bruscas mudanas de humor, fre-
quentes nessa poca da vida da criana.
Quando esse confito se intensifca, as emoes transbordam sem controle e acontece
um ataque de birra. A criana busca se livrar dos sentimentos que no consegue supor-
tar - e de modo violento, parecido com o que fazia quando beb, com agitao motora e
gritos de desespero.
Esses ataques so, at certo ponto, parte (e um fardo) do processo de crescimento e
precisam ser tolerados. Minutos depois, a criana pode ser acalmada, acolhida e fcar
mais disponvel a ouvir o que pai ou me tem a dizer. Se forem muito frequentes, con-
vm avaliar se os pais no esto esperando padres muito altos de comportamento ou
contrariando demais o flho.
De todo modo, preciso que os pais se diferenciem do flho, separando as emoes,
sem que se sintam tambm ansiosos e raivosos.
BRINCAR COMO MEIO DE EXPLORAR, ELABORAR, SOCIALIZAR, CRESCER
As crianas gostam da experincia fsica e emocional de brincar e da oportunidade de
explorar o ambiente que as cerca. Para a criana pequena, cujas habilidades verbais so
limitadas, brincar tambm uma maneira de expressar sentimentos e experincias inte-
riores. Brincar to vital para o bem-estar da criana quanto comer e dormir (STEI-
NER, 1992). Quando se divertem, aprendem muita coisa sobre o mundo exterior e como
lidar com ele. Tambm se interessam pelo prprio corpo e pela diferena entre os rgos
genitais feminino e masculino.
Nesse estgio, o beb precisa, principalmente, estar com a me ou perto dela enquanto
brinca, para poder mostrar o que est fazendo. um estar sozinho, mas de modo relativo.
O brincar proporciona alegria mas tambm proporciona desafos a serem supe-
rados, desenvolve a curiosidade, incrementa a confana e a criatividade; e favorece o
desenvolvimento intelectual, motor e afetivo, o domnio da linguagem, as aquisies
sociais, as habilidades de comunicao (BOTBOL, 2005).
Brincar permite criana expressar seus sentimentos destrutivos de maneira segura
e compreender e elaborar situaes dolorosas que tenha vivido.
A criana trabalha para crescer, e seu trabalho brincar.
Porm, ansiedade ou estresse em demasia podem ter o efeito oposto: inibir ou inter-
romper as brincadeiras imaginativas.
ANZIEU, D Psicanalisar. So Paulo, Editora Ideias e Letras, 2006.
BAUER, M. (org.). Resilincia y vida cotidiana. Montevideo: Psicolibros, 2007.
BION, W. R. Attacks on linking. Int J Psychoanal, vol. 40, 1959.
BION, W. R. Uma teoria do pensamento. Buenos Aires; Horne, 1962a.
BION, W. R. Aprendiendo de la experincia. Buenos Aires: Horne, 1962 b.
BOTBOL, M. Bebe, bienvenido al mundo (0-3 a). Madri: Editorial Sintesis, 2005.
CARON, N. A. (org.) A Relao Me-Beb. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2000.
HARRIS, M. Crianas e bebs luz de observaes psicanalticas. So Paulo: Vrtice,
1995.
159
HARRIS, M. (org.) Compreendendo seu flho de 1, 2 e 3 anos. Rio de Janeiro: Imago,
2000.
1993.
NOBREGA, F. J. Vinculo Me/Filho. So Paulo: Revinter, 2005.
SOIFER, Raquel. Psicologia del embarazo, parto y puerprio. Buenos Aires: Ed. Kar-
gieman, 1987.
STEINER, D Compreendendo seu flho de um ano. Rio de Janeiro, Imago, 1992
1982.
Fontes, 1993.
WINNICOTT, D. W. Os bebs e suas mes. So Paulo: Martns Fontes, 1996.
C - EXPRESSES E ESTMULOS
BRINCADEIRAS ADEQUADAS
Brincadeiras corporais, de construo, de roda, musicais, teatrinhos de fantoches, de
sombras etc., entre inmeras outras atividades, so exemplos do imenso repertrio que
pode ser oferecido criana nessa faixa etria.
O brinquedo pode, algumas vezes, ser um objeto que estimula a criana a brincar
de modo mais solitrio. Essa forma de atividade ldica caracterstica das crianas
pequenas e necessria a seu desenvolvimento. Os brinquedos aparecem com muito
mais frequncia no perodo pr-escolar. J os objetos de brincar (bolas, saquinhos, jo-
gos de tabuleiro, por exemplo) so usados como acessrios em diversas brincadeiras.
Segundo Brian Sutton Smith, os brinquedos, to importantes no brincar quanto
os livros no estudar, do oportunidade criana de dominar e, em seguida, controlar
alguns aspectos de seu meio ambiente e mesmo criar outros mundos imaginrios. Os
brinquedos e os jogos trazem experincias inovadoras vida da criana e ensinam que,
aprender e resolver problemas, pode ser divertido. Finalmente, ao compartilhar seus
brinquedos com outras pessoas, crianas e adultos, so eles fonte de novas ideias para a
vida e o brincar coletivo.
Assim como h uma trajetria a guiar a criana pelos diferentes estgios da aprendi-
zagem, h tambm uma para os brinquedos e os jogos. O grau de avano varia de criana
para criana; mas, quando estimulada a brincar, o progresso notvel, diz Sutton-
-Smith (2001). Nesse perodo, os pequenos gostam de imitar, brincar de roda, cirandas
e brincadeiras cantadas, jogos com bola, correr, rolar, experimentar desafos com o pr-
prio corpo e no espao, imitar sons e palavras e brincar com elas, alm de simbolizar
atravs do uso de objetos, tanto do cotidiano quanto na elaborao de outros contextos
que podem surgir a partir de estrias etc.
160
BRINQUEDOS ADEQUADOS
No segundo ano de vida, a criana desenvolve inmeras habilidades psicomotoras, in-
cluindo a coordenao entre olho e mo e o desenvolvimento da habilidade dos dedos e
das mos. Ambas podem ser estimuladas com brinquedos de montar e desmontar mais
complicados, blocos de tamanhos e formas diferentes, assim como jogos e quebra-ca-
beas simples. Nessa faixa etria, tambm importante incentivar atividades com bola,
corda, bolinhas de gude, enfm, tudo que tem a ver com material fsico e que estimule a
brincadeira corporal: seja um tico-tico, um carrinho grande para puxar, subir nele ou
levar seus brinquedos ou qualquer objeto para subir ou cavalgar. Tambm so boas op-
es os brinquedos ao ar livre, como jogos com bolas, infveis, espelhos dgua e caixas
de areia com ps e cubos.
SEGURANA PARA OS BRINQUEDOS
Um estudo realizado pela Comisso de Segurana de Produtos de Consumo dos Estados
Unidos (CPSC), baseado em informaes obtidas em prontos-socorros, mostra que as cau-
sas mais frequentes de acidentes so quedas, tropeos ou golpes com brinquedos. Ou seja,
acidentes relacionados com brincadeiras. No entanto, h acidentes causados por brinque-
dos que podem ocorrer por erro de desenho, material inadequado, defcincia na fabrica-
o. As indstrias de brinquedos devem exercer controle extremo ao desenhar e produzir
brinquedos, seguindo a Norma de Segurana do Brinquedo, ABNT 11786. Um brinquedo
pode chegar a ser submetido a centenas de provas para garantir sua segurana, provas estas
que simulam o uso e abuso razoavelmente previsvel que um brinquedo pode receber.
As empresas j se adequaram no sentido de respeitar essa norma. Todas as fbricas
de brinquedos imprimem em suas embalagens a garantia de que seus produtos esto de
acordo com ela. indstria cabe a responsabilidade de desenhar e produzir brinquedos
seguros, assim como recomendar a superviso adequada por parte dos adultos.
CUIDADOS
Os pais e pessoas encarregadas pelo bem-estar das crianas devem ser experts em segu-
rana. importante ler cuidadosamente as instrues. S assim ser possvel desenvolver,
junto com a criana, uma brincadeira sem perigos e garantir maior durabilidade do brin-
quedo. Pais e responsveis no devem se esquecer de tirar e desfazer todas as embalagens
de um brinquedo antes de d-lo a um beb ou a uma criana bem pequena. E precisam
observar que brinquedos para crianas de menos de 36 meses devem ser formados por
peas grandes, pois a tendncia, nessa idade, levar tudo que chega s mos boca.
A CONSERVAO
Aconselha-se revisar os brinquedos periodicamente, para detectar avarias menores e reco-
mendar criana que avise quando o brinquedo precisa ser consertado. s vezes, um pou-
co de cola ou um parafuso reapertado, gotas de leo ou uma fta adesiva previnem defeitos
maiores e possveis acidentes. No se deve deixar brinquedos ao sabor das intempries,
pois a chuva e a umidade produzem oxidao e danos que aceleram os riscos de acidente.
importante ensinar a criana a guardar seus brinquedos em locais apropriados, explicando
a elas que assim eles no se perdem nem caem nas mos dos irmozinhos menores, que
podem se machucar. Isso criar tambm um senso de responsabilidade.
Um comentrio a respeito de bales de ar: em geral, no so considerados brin-
quedos que exijam cuidados no manejo. Mas, devido especial atrao que exercem
sobre as crianas, trazem riscos que passam despercebidos dos pais. Como um pedao
161
de balo estourado pode vir a asfxiar uma criana, recomendvel que o adulto sempre
infe o balo e que fque atento quando crianas menores de 6 anos brincam com eles.
CONTATO COM A NATUREZA
La Tiriba (2005), docente da PUC-RJ e coordenadora do Grupo de Estudos em Educa-
o Ambiental Ecologias na Escola, nos auxilia com importantes refexes nessa rea.
Vivemos uma situao de emergncia planetria, em que est clara a possibilidade de
que a espcie humana concretize um processo de autodestruio, criando condies socio-
ambientais insuportveis a sua sobrevivncia e de outras espcies na Terra.
Como educar as crianas neste quadro?
Creches e pr-escolas so espaos privilegiados para aprender-ensinar, porque, aqui, as
crianas colhem suas primeiras sensaes, suas primeiras impresses do viver.
Observando o modo de funcionamento de creches e pr-escolas em centros urbanos, e
at mesmo em zonas rurais, podemos perceber que as crianas so mantidas, na maior
parte do tempo, em espaos fechados, as rotinas no contemplam suas necessidades e seus
desejos de se movimentar livremente nos ptios, sob o cu, em contato com o sol, a terra, a
gua. Raramente de ps descalos, nas reas externas brincam sobre cho predominante-
mente coberto por cimento ou brita; e s se aproximam da gua para beber e lavar mos
e rosto. Tomar banho de mangueira, brincar de comidinha, dar banho em boneca, fazer
barquinho para colocar na correnteza das valas quando chove... nada disso corriqueiro,
ao contrrio, exceo!
La Tiriba nos adverte sobre a importncia de uma educao que esteja voltada para
a formao de pessoas ntegras, solidrias e comprometidas com a manuteno da vida
em nosso planeta:
Realizar uma aproximao fsica, estabelecendo relaes cotidianas com o sol, com a
gua, com a terra, fazendo com que sejam elementos sempre presentes, constituindo-
-os como cho, como pano de fundo ou como matria-prima para a maior parte das
atividades.
Mexer na terra, correr na grama, jogar bola, pular, saltar, subir em rvores: as crian-
as manifestam claramente a preferncia por espaos ao ar livre, porque so modos de
expresso da natureza.
Precisamos de rotinas que no fragmentem o sentir e o pensar, que estejam atentas s
vontades do corpo, que no aprisionem os movimentos.
necessrio assumir as crianas tambm como seres de natureza. A concepo de
criana enquanto ser de cultura est assegurada nas propostas pedaggicas na medida
em que esto implcitas duas ideias fundamentais: i) nenhum ser sobrevive com carac-
tersticas humanas se no receber cuidados de outros humanos; ii) s entre humanos
seremos capazes de aprender a recriar as atitudes, as regras, os valores, enfm, o jeito
de ser da espcie e do grupo social de que somos parte. Entretanto, o que no est devi-
damente enfatizado que os seres humanos no esto ss, partilham a existncia com
inmeras outras espcies, sem as quais a vida no planeta no pode existir. Somos parte
da natureza, somos fruto de autopoiese, isto , de um fenmeno de auto-organizao
da matria que d origem a todos os seres vivos (Maturana e Varela, 2002). Portanto,
as crianas so, ao mesmo tempo, seres da natureza e seres de cultura. Na escola, a
conjugao destas duas concepes assegurar o respeito diversidade cultural com
o respeito biodiversidade. O reconhecimento da biodiversidade implica no respeito
ao conjunto de tudo que vive na biosfera, tudo que vive no ar, no solo, no subsolo e no
mar. No poderemos pensar apenas no bem estar dos seres humanos porque h uma
interdependncia entre as espcies, h um equilbrio global que precisa ser preservado.
Creches e pr-escolas no so depsitos de crianas, no so abrigos, no so hotei-
zinhos, so espaos de desenvolvimento das mltiplas dimenses humanas durante a
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primeira infncia. Precisam, portanto, ser espaos onde elas vivam interessantemen-
te, satisfatoriamente, alegremente as primeiras experincias de suas vidas.
AS ARTES
Anna Marie Holm, artista plstica e arte-educadora dinamarquesa, autora do livro Ba-
by-Art: os Primeiros Passos com Arte (editora Moderna e MAM-SP), sugere oferecer tin-
ta, pincel e lpis aos bebs e deix-los se expressarem livremente. O que vale, na opinio
dela, a oportunidade de os pequenos conhecerem cores, nuances e texturas do mundo
e interagir com o ambiente ao redor.
Os pais devem participar da brincadeira sempre que possvel. O que mais importa
estar com o flho, relaxar e brincar ao lado dele.
A escolha dos materiais:
Para evitar alergias e intoxicaes, importante oferecer materiais atxicos e adequados
faixa etria.
fazendo arte que as crianas desenvolvem a sensibilidade e adquirem conscincia
maior dos sentidos, ressalta a especialista. Camisas velhas, panos, sapatos, chapus,
bolsas e meias podem e devem ser aproveitados pelo pequeno artista. A ordem
justamente fazer arte em qualquer lugar e sempre com muita improvisao.
Um jardim, uma praa, um quintal quanto mais espao a criana tiver para ex-
plorar na hora de criar arte, melhor. Ela pode, por exemplo, fazer experimentaes com
terra ou, se tiver vontade, pintar folhas e pedras. O resultado imprevisvel, mas im-
portante deixar a criana livre para fazer suas escolhas, sugere Anna Marie.
papel do educador oferecer materiais adequados e arrumar os espaos para o de-
senvolvimento da livre expresso da criana, promovendo a autonomia e incentivando
a livre escolha. Pressionar, tolher e querer interpretar so aes que s prejudicam o
potencial da expresso espontnea das crianas.
AS HISTRIAS
Na hora de escolher histrias, importante tentar reconhecer, nas diferentes idades,
quais as disposies latentes e procurar as imagens que mais estejam em sintonia com
elas do ponto de vista ldico e evolutivo.
Os contos de fadas traduzem, em suas imagens, o universo das leis da existncia huma-
na. Leis estas que ainda no conseguimos colocar em linguagem racional. A criana pe-
quena pode ser vista como recm-chegada de um mundo onde essas leis so muito claras e
bvias e onde os contos de fadas so como o idioma que se fala nesse mundo. Para as crian-
as, essa linguagem perfeitamente compreensvel. Se quisermos falar criana sobre esse
mundo de possibilidades, convm no fazermos adaptaes nem grandes interpretaes.
Para escolher uma narrativa, melhor contar sempre aquela de que o adulto gosta
mais e no se preocupar em decifrar imagens arquetpicas que ele contenha. importan-
te ler sem perder o contato visual e ntimo com as crianas.
Para criar um ambiente propcio a contar histrias: preciso silenciar e permitir que
as imagens se construam em nossa mente e em nossos coraes.
Velas e/ou msicas cantadas e/ou tocadas podem acompanhar pequenos rituais cria-
dos pelo contador para trazer a criana ao ambiente mgico que deseja criar.
ADEQUANDO AS HISTRIAS S DIFERENTES FAIXAS ETRIAS
A criana pequena tem pouca concentrao para ouvir histrias com estruturas mais
elaboradas. Pequenas narrativas que incluam o movimento do corpo, alm de rimas
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e repeties, agradam enormemente. Os contos rtmicos, com repeties, so os mais
adequados, assim como brincadeiras de dedos.
Um profundo respeito pelo mistrio que cada criana encerra em si, quanto pro-
posta de vida, alegria e entusiasmo ao contar histrias, constitui pr-requisito bsico
para contar histrias em todas as idades da criana. Porm, em relao criana bem
pequena, vale incrementar: nossas verdadeiras intenes devem ser trazidas luz de
nossa conscincia, pois os pequenos so especialmente sensveis a elas.
A MSICA
No convvio com o professor e outras crianas do berrio, e desenvolvendo cada vez
mais as habilidades motoras, as crianas amplifcam suas possibilidades de produzir
sons. Elas descobrem fontes sonoras surpreendentes ao bater, sacudir, chacoalhar ou
empurrar objetos do seu entorno (tampo das mesas, banquinhos, cortinas feitas de tam-
pinhas de garrafa, talheres etc.), bem como objetos sonoros e instrumentos musicais
simples (garrafas plsticas com gua, chocalhos, clavas, guizos, pandeiros etc.). Essas
descobertas ganham ainda maior sentido e valor se o professor estiver atento a elas e
fzer observaes como vejam que som alto o Joo fez com esse banquinho!. Assim,
as crianas no apenas descobrem, mas aprendem a explorar as diferentes qualidades
sonoras desses objetos.
importante saber, porm, que, mesmo percebendo parmetros sonoros como a du-
rao (sons mais curtos ou mais longos), a altura (sons mais graves ou mais agudos), a
intensidade (sons mais fracos ou mais fortes) ou o timbre (que qualifca os sons, a partir
da fonte que os origina), no se deve esperar que esses parmetros sejam nomeados con-
vencionalmente na educao infantil.
Como j vimos, fundamental que o professor se ponha a cantar e que cante muito.
Alm dos momentos em que o professor canta diretamente para o beb (como nas tro-
cas de fraldas, quando os embala para adormecer e em outras situaes de intimidade),
tambm os momentos em que todos cantam juntos so imensamente apreciados pelas
crianas e se revelam situaes de grande aprendizagem.
Assim que possvel, o professor poder organizar situaes em que o grupo de crian-
as acompanhe seu canto, utilizando objetos e instrumentos musicais. bom lembrar,
entretanto, que esse acompanhamento no tem como objetivo a coordenao rtmica
exata. O principal proporcionar s crianas uma experincia de compartilhar e fazer
msica com alegria e sensibilidade.
medida que as crianas crescem, o interesse pela msica tambm se diferencia. Elas
continuam suas pesquisas sobre os sons e a maneira de produzi-los, por meio das dife-
rentes vivncias sonoras possibilitadas pelo professor, que disponibiliza vrios objetos e
instrumentos e promove a audio de msicas e canes quer cantadas pelos adultos e
por outras crianas, quer reproduzidas por aparelhos de som.
importante que o repertrio de msicas apresentado s crianas seja amplo e di-
versifcado, composto de obras clssicas, populares, tnicas, cantadas ou instrumentais.
Um repertrio diversifcado qualifcar a capacidade auditiva das crianas. Elas po-
dem aprender que h muitos tipos de msica, no apenas aquela relacionada ao universo
supostamente infantil. Quanto mais diversifcado o repertrio, mais as crianas tero
condies de identifcar, reconhecer elementos e desenvolver preferncias musicais.
A experincia de vivenciar sons e silncios ajuda os bebs a perceber os rudos do
ambiente e a reagir a barulhos e msicas por meio do olhar, dos movimentos e de expres-
ses vocais. Eles logo passam a compartilhar, com adultos e outras crianas, os estados
emocionais e afetivos provocados pelos sons e pela msica.
As crianas podem produzir sons batendo, sacudindo e chacoalhando objetos sono-
ros e instrumentos musicais diversos, usando o prprio corpo e a voz. Podem explorar as
sonoridades de objetos e instrumentos musicais diversos e as possibilidades expressivas
da prpria voz.
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O VNCULO COM O PROFESSOR
Antes de chegar creche, a criana tem fguras de referncia que passam a ser aquelas
com quem ela constri as primeiras relaes afetivas: me, pai, avs, irmos, emprega-
dos etc. Ao chegar a um centro de educao infantil, a fgura do professor e de outros
educadores e cuidadores que a criana passar a ter como referencial de segurana e
apoio. Na ausncia dessa pessoa, muitas vezes a criana mostra insegurana ou apatia.
Neste sentido, fundamental o ritual de passagem da casa para o ambiente da creche e o
acolhimento por parte do cuidador. S assim a criana poder construir um vnculo de
afeto e segurana nesse novo ambiente em que est ingressando. Todas as informaes a
respeito dos hbitos da criana, ou seja, a comunicao com a famlia nesse estgio so
essenciais para que o educador possa se apropriar de hbitos, ritmos e temperamento da
criana, a fm de acolh-la da forma mais adequada possvel. importante que a criana
possa levar creche algum objeto de apego (um ursinho, paninho etc.) que lhe d segu-
rana nos momentos difceis. Tambm importante incentivar me ou pai a fcar junto
com a criana nos primeiros dias - indo, aos poucos, deixando o pequeno aos cuidados
das novas fguras de referncia.
Os materiais oferecidos criana, assim como o acolhimento no ambiente, so essen-
ciais para uma entrada mais humanizada na creche.
Diversas reaes devem servir de alerta ao professor para que tente decifrar as ne-
cessidades da criana: falta de fome, falta de sono ou sono em excesso, choro etc.
O vnculo que o educador ir estabelecer no decorrer de toda a estada da criana na
creche se refetir na forma como ele acolhe a criana, como o troca, como brinca com
ela, como e quando a acolhe, como prepara o ambiente, como se comunica com ela etc.
Globo, 1999.
pela Infncia, 2004.
BRAZELTON, T. B. & GREENSPAN, S. As necessidades essenciais das crianas. Porto
COLE, M. O desenvolvimento da criana e do adolescente. Porto Alegre: Artmed, 4.
Ed, 2003
165
Editora, 2004.
derna. 2006b.
FRIEDMANN, A. e SILVA, Ana Paula Soares da. Violence in Early Childhood Edu-
OLIVEIRA, Z. (org.). L. S. VIGOTSKI: Algumas idias sobre desenvolvimento e jogo
infantil, in Idias 2. FDE, So Paulo, 1988.
OLIVEIRA, Z. (org.). (1988) Jogo de papis: uma perspectiva para anlise do desenvol-
vimento humano. So Paulo: USP, tese de doutorado. (mimeo)
166
2000
SUTTON-SMITH, B Te ambiguity of play. Harvard, First Harvard University, 2001.
TIRIBA, L Crianas, Natureza e Educao Infantil. Tese de Doutorado. Pontif-
cia Universidade Catlica, Rio de Janeiro, 2005.
167
A CRIANA DOS
25 AOS 36 MESES
7
Saul Cypel
Aspectos emocionais
Adriana Friedmann
A CRIANA DOS 25 AOS 36 MESES
169
A - O NEURODESENVOLVIMENTO
Esse ser um perodo de intensa diferenciao, principalmente nos mbitos intelectual,
social e emocional. A criana ampliar seus relacionamentos e buscar interao com
colegas de sua idade.
O desenvolvimento motor continuar se refnando em sua complexidade, j tendo
superado os eventos maiores e clssicos das idades anteriores. Agora, com mais desem-
barao, a criana corre, pula e capaz de subir escadas colocando um p em cada degrau
e at dispensando o apoio do corrimo. Ela passa a apreciar brincadeiras com mais ao
e mostra um gosto especial por escalar o escorregador e descer rapidamente por sua
rampa e capaz de repetir isso seguidamente.
Em ambientes mais abertos, tem preferncia por correr e distanciar-se dos pais. Ser
necessrio alert-la de que pode faz-lo, mas que ela precisa observar sempre o local e
procurar estabelecer uma referncia com os familiares.
A habilidade com os membros inferiores se aprimora e, nos meses que se seguem,
observa-se que ela vai adquirindo capacidade para pedalar um triciclo, por exemplo.
Essa sucesso de atividades lhe permitir ganhar cada vez mais destreza, habilidade
e prazer no movimento. Ser um perodo no qual os cuidados devero ser mais obser-
vados, pois a criana tende a exagerar nas brincadeiras e fcar mais exposta a traumatis-
mos. por isso mesmo, um perodo de pequenos acidentes, com cortes na pele e mesmo
fraturas que necessitaro de atendimento hospitalar.
Os meninos buscam atividades de maior ao, como chutar bola, correr e contatos
fsicos que mais parecem lutas. J as meninas optam por brincadeiras mais tranquilas,
conversando, mostrando suas bonecas e simulando atividades domsticas, como cozi-
nhar com panelinhas, limpar mveis e at usar a vassoura.
Algumas crianas nessa idade mostram prazer em folhear uma revista ou mesmo
livros, atentas s fguras e mesmo a narrativas de pequenas estrias, cuja repetio lhes
agrada bastante. Mostram tambm interesse por desenhar ou rabiscar com lpis, con-
seguindo fazer traos verticais, garatujas e at crculos. Atividades desse tipo podem
mant-las concentradas por longo tempo.
A destreza com os dedos vai se aprimorando. A criana j capaz de tirar e colocar a
tampa de canetas e pequenos potes, rodar a maaneta e abrir uma porta e mesmo abrir
recipientes. Ser necessrio cuidado para que ela no tenha acesso a frascos de medica-
mentos ou outras substncias txicas que, ingeridas, possam determinar intoxicaes de
risco importante.
A linguagem tambm apresentar um desenvolvimento exuberante nesse perodo. O
vocabulrio aumenta ricamente, as frases se tornam mais longas, construdas com cinco
a seis palavras. Embora muitas vezes agramaticais, os relatos j se mostraro bastante
organizados. A criana passa a narrar pequenos fatos ou mesmo a organizar uma peque-
na histria a partir das fguras de um livro.
Ela se mostrar interessada em ouvir estrias, como foi dito acima, o que contribuir
na ampliao, no s de seu vocabulrio, mas tambm de sua capacidade de aprender
construes frasais gramaticais e mais elaboradas.
Sua interao se intensifca. Ela formula perguntas, usa pronomes, preposies. Tam-
bm expressa suas vontades, explica o que quer e o que no quer, pede informaes. Sabe
nomear a maioria dos objetos de seu ambiente, tem noes mais ampliadas das condi-
es de relao, como alto/ baixo, dentro/ fora, em cima/em baixo, atrs/na frente. A
criana j diz seu nome e sua idade e segue ordens com duas a trs sequncias solicitadas.
Essa aquisio lingustica varivel e tem caractersticas peculiares a cada indivduo.
Diferenas sero observadas na comparao entre crianas normais, sendo que, em boa
parte das vezes, se constituem como variaes de um desenvolvimento normal. Em situ-
aes nas quais o progresso na linguagem estiver lento ou mesmo estacionado, ser im-
portante observar o comportamento global da criana, suas condies de interao, de
audio, no sentido de uma melhor compreenso desses aspectos do desenvolvimento. Isso
permitir intervenes cujo sucesso, muitas vezes, est relacionado ao diagnstico precoce.
170
O sono noturno nessa idade estende-se por cerca de dez a 12 horas. A criana costu-
ma dormir tarde por curto perodo de duas horas, pouco depois de almoar; entretan-
to, algumas crianas passam a no mais dormir nesse horrio.
Os hbitos preparatrios so importantes para que ela adquira a conscincia de que
chegou a hora de dormir. Estabelecer um roteiro fundamental: tomar seu banho no
fnal da tarde; depois, jantar no incio da noite (de preferncia com a famlia); ento
colocar o pijama e escovar os dentes. Esse tipo de ritual organiza o encaminhamento. A
criana se prepara para seguir ao quarto em poucos minutos mais. Ser importante que
os pais se alternem nessa rotina para colocar o flho na cama noite; podem permanecer
juntos por alguns poucos minutos, contar uma estria, dar um beijo de despedida para
que fque no seu quarto e adormea.
Algumas crianas tm preferncia por fcar com uma pequena luz acesa em seu quar-
to ou at mesmo seguir lendo um livreto aps a sada do pai ou da me. So hbitos que
podero ser mantidos. A televiso no quarto tem se mostrado inconveniente, especial-
mente na hora de dormir - mesmo com programas infantis, reacende a ateno da crian-
a e interfere na sequncia do mecanismo natural do sono que estava se estabelecendo.
Perodos de maior insegurana faro com que a criana possa interromper seu sono
algumas vezes durante a noite, ou mesmo apresentar pesadelos, terror noturno ou so-
nambulismo. Estas condies sinalizam difculdades emocionais que podero ser tran-
sitrias, mas que merecem, dos pais, ateno especial.
COLE, M., COLE, S. R. O desenvolvimento da criana e do adolescente. 4 edio.
neiro, 1:102-128, 2001.
CYPEL, S. Distrbios da comunicao na criana. A linguagem aspectos neurolgicos.
In: DIAMENT, A. & CYPEL, S. Neurologia Infantil. 4. Ed. So Paulo: Atheneu , 2005.
DIAMENT, A. Evoluo neurolgica do lactente normal. So Paulo: Editoras Edart-
-EDUSP, 1976.
DIAMENT, A & CYPEL, S. Os exames fsico e neurolgico da criana. In: DIAMENT,
A e CYPEL, S. Neurologia Infantil. 4. So Paulo: Ed. Atheneu, 2005.
FENSON, L., DALE, P. S., REZNICK, J. S. et al Variability in early communicative deve-
lopment. Monographs for Research in Child Development, 59 1994.
cm-nascido normal. So Paulo: Tese Fac. Med. USP, 1950.
PRECHTL, H. & BAITEMA, D. Te neurological examination of the full term newborn
infant. Little Club Clinics, in Developmental Medicinem n 12, London: William Hei-
nemann, 1964.
REIMO, R.Sono normal e seus disturbios na criana. In: DIAMENT, A e CYPEL, S.
171
Neurologia Infantil. 4. So Paulo: Ed. Atheneu, 2005.
ment. John Libbey Eurotext, France, 2006.
THOMAS, E. B., WHYTNEY, M. P. Sleep states of infants monitored in the home: indi-
vidual diferences, developmental trends, and origins of diurnal ciclicity. Infant Beha-
vior & Development, 12:59-75,1989.
TREVARTHEN, C., AITKEN, K. J. Brain development, infant communication, and em-
pathy disorders: Intrinsic factors in child mental health. Development and Psychopa-
thology, 6:597-633, 1994.
B - ASPECTOS EMOCIONAIS
A criana de 2 anos gasta grande parte de seu tempo fazendo tentativas obstinadas de
independncia. Ao mesmo tempo, vigia a me para estar segura de que, em momentos
de necessidade, pode correr para junto dela.
Com frequncia nos deixar perplexos. J tem a maioria dos dentes de leite, j pode
manter-se limpa e enxuta, pode andar, brincar, correr, fazer brincadeiras imaginativas.
Como agora est comeando a falar, corremos o risco de superestimar suas habilidades
nesta fase. Poderemos sentir que, j que deu largos passos em seu desenvolvimento, po-
deria proceder sempre de modo razovel. No entanto, sob muitos aspectos, at h bem
pouco tempo era um bebezinho e, muitas vezes, voltar a s-lo.
A criana de 2 anos , com frequncia, incontrolvel e impulsiva: tem de obter ime-
diatamente tudo o que quer. No tolera demora, porque no compreende ainda o sentido
do tempo. Acessos de raiva so frequentes. Suas vontades so imperiosas, pode ser exi-
gente e dominadora para com a famlia. A tentativa de orient-la e ensin-la, exigir lim-
peza e polidez, tem que ser feita com considerao por suas caractersticas individuais e
por sua vida interior, intensamente emotiva, e com boa vontade de aprender a respeito
de suas necessidades. (ROSENBLUTH, 1973).
Nessa poca, a criana tambm tende a superestimar suas capacidades e a fcar muito
frustrada com seus fracassos, o que exige do adulto muita vigilncia e disponibilidade
para acolh-la.
A famlia continua sendo o centro de seus afetos, e sua possessividade em relao a
quem ama no permite partilh-la com ningum.
uma idade cheia de encantos e prazer para os pais, apesar dos perodos de rebeldia
e tirania, que podem ser muito cansativos.
Embora haja no desenvolvimento estgios que se sucedem com regularidade, seu
ritmo e, ocasionalmente, sua ordem variam de criana para criana. Se seu flho se afasta
da mdia, isso no signifca, de imediato, que haja problemas.
O conhecimento dos fatores subjacentes aos observveis pode levar os pais a pensar
mais e melhor sobre seus flhos, apreendendo um signifcado mais profundo de seu de-
senvolvimento e de sua personalidade, extraindo da parte da adequao em suas atitu-
des e tambm o prazer e privilgio de serem pais.
Os momentos de preocupao so inevitveis, mas sem uma certa dose de ansiedade
no haveria mpeto de aprender e crescer por meio do esforo para enfrentar os proble-
mas mais imediatos. Isso se aplica ao desenvolvimento da criana, mas igualmente ao
papel da me e do pai.
Os erros tambm so inevitveis e sero menos importantes do que os sentimentos
dos pais para com eles, bem como as atitudes de interesse e afio. A criana reage ao
que so os pais, verdadeiramente.
172
A CRIANA DE 2 ANOS E SEUS RELACIONAMENTOS NA FAMLIA
A fgura principal de sua vida continua a ser a me, da qual ainda depende, embora j
consiga tolerar melhor pequenas ausncias dela, na medida em que vai conseguindo reter
em sua mente a imagem dessa fgura como a que protege e acolhe sempre que necessrio.
Mas a criana julga sua me toda poderosa e sbia, de modo que naturalmente tudo
o que lhe acontece, de bom ou desagradvel, ser culpa da me. Aos 3 anos saber ra-
cionalmente que muitas vezes a me no tem culpa do que lhe acontece, mas emocio-
nalmente, de modo inconsciente, ainda pode continuar a acus-la. (HARRIS,1995).
uma poca em que tambm a fgura paterna estar adquirindo maior relevncia para a
criana, e seu apego a ela ser gradativamente maior. Muitas vezes, a procurar para ser
consolada pelos infortnios na relao com a me.
A DIFCIL VIVNCIA DA SITUAO TRIANGULAR
De modo geral, essa fase se caracteriza pela ambivalncia entre sentimentos de amor
e dio em relao aos pais e pela futuao de apego entre um e outro, principalmente
quando eles estiverem juntos e a criana se sentir excluda.
Essa relao triangular (me/pai/flho ou flha), que teve incio na fase anterior, con-
tinua sendo de vital importncia na vida da criana, e sua elaborao gradativa defnir
caractersticas de sua confgurao emocional futura.
Seu amor possessivo em relao ao genitor do sexo oposto, e a dor de ser o terceiro,
o excludo, muito intensa e mesclada com sentimentos de cime e rivalidade com o
genitor do mesmo sexo, o qual, muitas vezes, sentido como o rival que a criana de-
sejaria eliminar. Certamente, como tambm ama a este mesmo genitor rival, sente-se
invadida pela culpa e pelo remorso.
So amores apaixonados, cime e dios vividos no restrito crculo da famlia e na
dimenso inconsciente. uma situao dolorosa. Mas, ao dominar o cime e a raiva
despertados, algo ganho, e a criana, na proporo que os supera, estar mais amadu-
recida emocionalmente. (ROSENBLUTH, 1973).
Rosenbluth nos chama a ateno para o fato de que o amor da criana pelos pais
apaixonado e pode incluir desejos de ntimo contato sensual com eles, com matizes de
excitao sexual. Tambm esse amor pode, facilmente, transformar-se em dentadas e
golpes no progenitor, devido ao cime e raiva. Seus prprios sentimentos violentos
podem amedrontar a criana e tambm espantar seus pais, tanto pela agressividade
como pela sexualidade que, com frequncia, os adultos precisam negar que as crian-
as tenham.
Diz a autora: Se for conhecido e admitido pelos pais que isto comum, natural
e mesmo desejvel que ocorra para o desenvolvimento saudvel da criana, toleraro
melhor esses momentos, continuaro a se mostrar amigos e compreensivos, apesar das
carcias e ataques, e sabero colocar os limites, quando for necessrio, a ambos. A crian-
a se sentir mais segura se no a deixarem feri-los ou am-los demais.
OS USOS DA SENSUALIDADE
Sensualidade defnida como o gozo de qualquer sensao corporal. O problema com
que nos defrontamos saber se, por meio de um conhecimento a respeito e atitudes ade-
quadas, podemos ajudar a criana na medida em que ela se torna cnscia de suas diver-
sas sensaes e permanecer livre dos sentimentos de culpa e medo, to frequentemente
associados com o prazer corporal. Se isso for possvel, a sensualidade comprovar ser
um forte fundamento para seu auspicioso desenvolvimento psquico.
A sensualidade sempre preenche a utilidade principal de aliviar a tenso do instinto
e distribuir a sensao em diferentes reas do corpo e o prazer dessa sensao aumenta
173
nos primeiros meses de vida da criana, havendo uma evoluo seletiva de interesse: pela
boca, inicialmente; depois, nus e genitais, medida que a criana cresce. E cada sensa-
o, eis o aspecto fundamental, tem o acompanhamento psquico da fantasia. Como
fantasia aludimos ao componente natural do funcionamento mental, que, quanto mais
viva, diversa e rica, mais favorece o desenvolvimento emocional saudvel e instrumenta
o indivduo na administrao de sua vida futura.
Convm lembrar que a relao amorosa com os pais proporciona criana outra
espcie de impulso para o desenvolvimento psquico, j que se esfora, to frequente-
mente, em ganhar a sua aprovao por meio de novas realizaes e gracinhas. Ela d os
primeiros passos em benefcio dos pais, evacua para agrad-los e tenta dizer palavras
que eles compreendam.
Muitas vezes, os pais, temendo qualquer solicitao sensual, podem proibi-la estrita-
mente. Se o fzerem, a criana no realizar essa experincia com facilidade no futuro,
mesmo num futuro remoto da vida adulta. Por outro lado, se os pais cederem sob todos
os aspectos, a criana passar a incomod-los com seus abraos ou sua curiosidade, em
excesso, at obrig-los a reagir asperamente, deixando a criana confusa.
Na realidade, ela se sente mais perturbada que feliz em saber que o pai e a me esto
sua merc, que poder trat-los como lhe agradar. Ela se perturbar especialmente se,
no momento de sua vitria, sentir pouca ou nenhuma compaixo por eles.
Se for obrigada a certa moderao no comportamento, a criana no precisar espe-
rar uma punio sbita de pais exasperados ou de sua prpria conscincia severa.
Portanto, aconselhvel que os pais, ao brincarem com seus flhos, limitem-se a
brincadeiras corporais que possam tolerar com prazer e bom humor, interrompendo-as
ao sentirem o excesso.
Em verdade, o prazer dos pais com as brincadeiras, de modo geral, deveria constituir
uma das mais fortes infuncias do ambiente na vida mental da criana.
Desejo fnalmente pensar, em relao aos prazeres e ansiedades dependentes do
contato com os pais, que signifcativa sua infuncia sobre as relaes pessoais na vida
adulta do flho. Posso fazer apenas uma afrmao geral sobre o assunto, mas acredito
que se, em suas relaes amorosas iniciais, a criana agir com liberdade e receber a de-
vida resposta, continuar esperando amar e ser amada no decorrer da vida, confar e
ser confvel. E sou da opinio que, uma vez que seu corpo encontrou prazer no contato
com muitas pessoas, que tambm lhe ofereceram amor e compreenso, estar preparada
a encontr-lo novamente. Este o desenvolvimento sexual feliz que desejamos para nos-
sos flhos. (MIDDLEMORE,1973).
A criana tambm ter curiosidade, preocupao e, eventualmente, ansiedade em
relao s diferenas fsicas entre meninos e meninas - e ser bem-vinda uma atitude
paciente e de esclarecimento natural e verdadeiro por parte dos pais.
Esse procedimento importante na medida em que sabemos que a identifcao com
o progenitor do mesmo sexo (e ter orgulho de ser menino ou menina) o que levar a
criana a um acordo com sua prpria identidade.
Ela tambm fcar curiosa sobre o ntimo relacionamento dos pais noite e o nascimento
de bebs. Mesmo que no expresse explicitamente, construir fantasias a respeito. Como
deve ter fcado claro, os impulsos entre amar e odiar os pais so inevitveis e geram, na crian-
a, medo de reprovao e punio, alm de deix-la, muitas vezes, com bastante culpa.
Na dependncia da proporo desses sentimentos em relao aos pais (e mais, como
de fato eles forem na realidade) e suas atitudes, se formar uma somatria que corres-
ponder a uma imagem dessas fguras na mente da criana. Sero os pais internos.
na busca pelo equilbrio entre amor e dio que, pouco a pouco, o ser humano al-
cana a maturidade emocional. O que signifca ir transformando os pais internos em
fguras menos severas, cruis e rgidas da infncia - e aproximando-os, o mais possvel,
em fguras justas, fexveis e benevolentes. com esta tarefa enorme que a criana de 2
anos comea a lidar.
Os maus e confusos sentimentos que dedica aos pais, mais a culpa que isso acarre-
ta, geram tristeza e desamor em relao a si mesma. Quando, no entanto, esse estado
174
emocional enfrentado por ela, torna-se um incentivo para seu desenvolvimento. Alm
disso, a busca por compensar o dano que sente ter causado ao outro a faz descobrir sua
capacidade de reparao, que uma ferramenta imprescindvel ao equilbrio futuro de
sua autoestima.
QUANDO OUTRO BEB EST PARA CHEGAR NA FAMLIA
Surge o problema de como preparar uma criana de 2 anos para o evento prximo. Mui-
tos pais pensam que a criana muito novinha para compreender coisas assim o qu,
o como e o quando contar. Mas elas observam tudo ao redor com muita ateno, mesmo
que no paream atentas. E muitas surpreendem os pais pelo fato de parecerem saber da
gravidez da me antes que lhe seja comunicada.
De qualquer forma, muito til dizer criana, verdadeiramente, que outro beb
vai chegar porque o desejo dos pais, o que no quer dizer que no a amam muito e
continuaro a am-la.
Quanto ao de onde vm os bebs, convm tambm falar a verdade mais prxima
de seu entendimento e dar oportunidade para que a criana expresse suas fantasias, seus
temores e os represente nas brincadeiras, para poder elabor-los.
Essa notcia costuma deixar a criana de 2 anos com cime ou um tanto preocupada
com a possibilidade de o intruso vir lhe roubar o lugar ao qual estava acostumada na
famlia, suas regalias, o carinho e a ateno dos pais.
Todo tipo de difculdade pode aparecer, inclusive regredir em funes j adquiridas,
voltando at mesmo a proceder como um beb.
Muitos pais tentam contornar a situao colocando-se servis e satisfazendo todos os
desejos da criana para que ela no se sinta menos importante. Mas isso no a ajuda a
deixar de sentir o que sente e pode aumentar ainda mais seu sentimento de culpa, devido
raiva do novo beb.
O melhor ajud-la a aprender a lidar com seu cime, a controlar seus eventuais ata-
ques ao beb mais novo e a conseguir aceitar compartilhar o amor dos pais, sendo esta
parte essencial para o crescimento psquico.
Relacionada vivncia dessa situao, importante salientar que as fantasias que as
crianas muito novas tecem sobre teorias sexuais, nascimento e relacionamento dos pais
noite so matizadas e distorcidas por seus prprios sentimentos e impulsos e costu-
mam permanecer por um tempo, mesmo que os pais lhes deem informaes verdicas e
compatveis com suas possibilidades de compreenso. Em todo caso, uma segurana
para a criana saber que pode confar nos pais e contar com sua atitude de veracidade,
mesmo que venha a perguntar vrias vezes a mesma coisa, porque no consegue assimi-
lar. Talvez essa atitude dos pais seja mais importante que os fatos em si.
Com fantasias estamos querendo dizer que a criana tem na mente imagens, ideias e
sentimentos relacionados a cada acontecimento signifcativo de sua vida, que so ligados
a seus impulsos de amor e dio, de que no pode se dar conta conscientemente. Elas
so um fator poderoso na vida mental da criana e muitos dos seus comportamentos
e a maioria de suas difculdades s podem ser compreendidos e fazer sentido se forem
levadas em conta estas fantasias. (ROSENBLUTH, 1973).
UM NOVO MODO DE ESTAR NA SOCIEDADE: O CONTROLE
DOS ESFNCTERES
Confar nos pais permite s crianas evoluir na direo de adquirir sua prpria autono-
mia. No caminho em direo a ela, uma conquista bsica conseguir controlar o xixi e
o coc e aprender a se limpar sozinhas.
Na verdade, todos os orifcios do corpo esto carregados de signifcados emocionais.
O nus e a uretra, sobretudo, so plenos de signifcao social, porque, em nossa cultura,
175
as funes excretoras e sexuais so as mais vinculadas ao campo da intimidade e foco de
proibies e preconceitos.
Para as crianas, os contedos do corpo so misteriosos. Elas pem o dedo por todos
os lados e tambm o fazem com seu prprio corpo, cheias de curiosidade.
De alguma maneira, chegar a controlar os esfncteres que regulam a sada do coc
e do xixi , para a criana, como ter as chaves do seu prprio corpo. At este momento
tanto um como o outro saem por si mesmos, escapam. A partir de um determinado
momento d-se conta que ela quem os produz e, sobretudo, que os pode controlar e
que com o controle comea a exercer a vontade de expulsar ou de reter. E seus produtos
passam a poder ser usados como uma agresso ou um presente. (BOTBOL, 2005)
A questo global do controle das funes excretrias envolve outros fatores alm do
mero controle sobre os msculos esfncterianos. tambm cheio de signifcado emocio-
nal, tanto para a criana como para a me.
Atualmente, a educao da higiene, em geral, comea bem mais tarde que no passado.
Continua valendo a regra bsica para o trato com a criana em desenvolvimento:
v com calma e respeite seu ritmo natural e suas caractersticas prprias. Costuma ser
sensato esperar at que a criana tenha idade para se sentar no vaso por si, at que possa
controlar os esfncteres e que demonstre real incmodo e vontade de tirar as fraldas.
Isso pode acontecer entre 2 e 3 anos e levar meses at que se instaure o novo hbito
de modo estvel.
A atitude da me, de grande ansiedade, se comunica criana que, por sua vez, reage
com ansiedade. Portanto, melhor evitar demasiada presso e o embate de vontades.
Quanto mais calma a me, mais probabilidades de xito. Tambm as crianas, em certo
momento, desejam se tornar limpas, vidas por crescer, para agradar os adultos, mas
tambm a si mesmas.
As fantasias das crianas em torno de suas excrees so muitas e intensas. Como antes
as sensaes relacionadas alimentao foram as mais importantes, agora as que se refe-
rem produo e ao controle do xixi e do coc se tornam o centro de sua vida emocional.
Dependendo da fantasia predominante a respeito, pode sentir-se uma criana m e
perigosa ou magicamente toda poderosa, capaz de controlar o bem e o mal.
De qualquer modo fca muito suscetvel s atitudes do adulto para com ela. Uma ati-
tude mais desprendida por parte dos pais til por deixar que a criana pouco a pouco
possa confrontar-se com a realidade e perceber suas reais possibilidades e limitaes.
(ROSENBLUTH, 1973). Mas o fundamental tomar conscincia de que o transcurso
desse processo tem infuncia sobre a personalidade.
Conforme a criana se sinta boa ou m, sentimentos de autonomia e orgulho se
alternam com os de vergonha e culpa. E isto tem muito a ver com a exigncia dos pais.
Serem muito exigentes ou tolerantes afeta a imagem que a criana vai construindo sobre
si mesma. As exigncias excessivas podem gerar insegurana e dvidas que diminuem
sua capacidade de adaptao. De todos os modos, pouco a pouco iro se defnindo mo-
dalidades mais retentivas ou mais expulsivas no controle dos esfncteres, que tambm se
refetiro em certos traos de carter, como por exemplo uma generosidade compulsiva,
ou um af intenso de guardar coisas. (BOTBOL, 2005).
Finalmente, embora o ambiente infua de modo decisivo, no convm esquecer que o
controle dos esfncteres uma conquista da criana.
O PRAZER DE FAZER OPOSIO SENDO DO CONTRA
Encontrar um bom equilbrio entre impor limites a situaes explosivas e no dar-lhes
demasiada importncia para que no aumentem um desafo para os pais. Isso vai ser
mais exigido ainda com a criana de 2 anos, que costuma ser excessivamente imperiosa
e mandona.
A descoberta de orifcios e da nova capacidade de abri-los e fech-los por sua vontade
coincide com o prazer de se opor. a idade do protesto e do desafo.
176
E os pais so testados nessa etapa, tendo de se lembrar que querer bem ao flho su-
pe tanto compreender sua evoluo e aceitar suas descobertas como colocar-lhe limites
adequados. Poder dizer no signifca querer diferenciar-se do mundo, mas tambm
manipul-lo. De modo mais amplo: manifesta um crescimento, marca uma fronteira e
comunica uma deciso/escolha.
Botbol (2005), de modo resumido, salienta a importncia desses atributos.
A etapa do no costuma coincidir com um momento de grande energia. A necessi-
dade de manipular objetos com violncia, rasgar, golpear, tem a ver com as necessidades
de explorar limites com os novos sentimentos de poder que a criana experimenta.
Surge, com fora, o desejo de se tornar independente, e a linguagem falada uma
nova via para consegui-lo. Talvez o no seja a primeira palavra com sentido abstrato,
diferente das utilizadas para denominar objetos e pessoas prximas.
A autonomia vai aumentando: crescem as capacidades de sua mente, ampliam-se os
movimentos, incrementa-se a linguagem e, sobretudo, a conscincia de si mesmo.
Embora s vezes empregado de modo incompreensvel para a prpria criana e para
os adultos que tentam interpretar seus desejos, o no tambm evidencia a necessidade
de colocar uma barreira, um limite entre ela e seus pais, quem sabe at expressando a
necessidade de proteger-se do que sente como uma invaso.
A criana pode estar, por outro lado, querendo apenas dizer que gostaria de ter o
direito de escolher. Nesse sentido, o negativismo seria o princpio de uma tomada de
deciso, que mais tarde cumpriria uma funo de construir sua identidade.
Outro aspecto importante o efeito direto que os nos tm sobre os pais. A criana
detecta, rapidamente, como e a qu dizer no para conseguir o que quer e, assim, ma-
nipular os adultos e as situaes.
Essa manipulao acaba por ser empregada em relao alimentao e com as ques-
tes sobre a hora e o local de dormir. Essa etapa inevitvel, e os pais a enfrentaro
melhor se tiverem um critrio, e que este seja fexvel e frme para ir se adaptando ao
crescimento da criana ao mesmo tempo em que lhe oferece segurana.
Estabelecer prioridades tambm evita que a criana, ao ouvir no em excesso, aca-
be por no lhe dar importncia.
Ser mais efciente a lida com os negativismos dessa idade, e com os impulsos de
destrutividade que surgiro, se a me, ainda fgura de amparo para a criana, estabelecer
um plano de atividades, disciplina e rotina no decorrer do dia e ajud-la a descobrir que
pode consertar coisas que estraga, para que no se sinta to culpada.
No entanto, alguns problemas so regra geral nessa idade, tais como fases de pertur-
bao no sono, exploses temperamentais, fobias repentinas em relao a determinados
alimentos ou certos lugares e pessoas. Tais difculdades costumam estar relacionadas
vida ntima de fantasias e impulsos da criana. Em ltima anlise, podem estar ligadas a
ansiedades em relao prpria segurana ou ansiedade de ter podido ferir, por desejo
ou ao, algum a quem ama.
A CRIANA E O BRINCAR
O brincar central na vida das crianas, e os adultos que compreendem isso tratam com
o maior respeito essa dimenso. Brincar com elas no somente desfrutar de prazer
juntos, mas tambm ajud-las a crescer.
O espao de brincar um espao de liberdade, de fantasia, mas tambm de concen-
trao. O treino empurra os limites e os tornam mais amplos para que emirjam novas
possibilidades. O brincar tem muitas semelhanas com os sonhos porque, como ele,
treina para a vida e permite elaborar confitos. (BOTBOL, 2005).
Assim, o brincar o modo mais pessoal com que a criana expressa o que pensa e o
que sente no contato com o mundo.
Mesmo que, nessa idade, devido fantasia mgica, no distinga, muitas vezes, reali-
dade interna de realidade externa.
177
Ao brincar ela vai aprendendo que a realidade externa se impe e vai fazendo con-
frontaes das semelhanas e diferenas, entre o que fantasia e o que de fato acontece.
Tambm imita e se identifca com as pessoas importantes sua volta. Expressa como lhe
parecem, mas tambm vo sendo introjetados aspectos das personalidades dos pais.
(ROSENBLUTH, 1973).
Com isso, a criana tem a oportunidade de elaborar seus sentimentos, que, como
mencionamos, costumam ser intensos e ambivalentes nessa poca. Tambm tem a chan-
ce de se aliviar de dores psquicas, satisfazer desejos na fantasia, compreender as relaes
de famlia, adquirir confana quando as coisas saem bem, tolerar quando saem mal e
aprender a esperar e a persistir quando necessrio.
O APEGO ME E A POSSIBILIDADE DE SEPARAO
Quanto mais as necessidades da dupla me/beb tenham sido preenchidas em sua li-
gao inicial, maior a possibilidade de que, aos 2 ou 3 anos, a criana e a me possam
tolerar a separao e a percepo de que so duas individualidades.
Quando predominarem sentimentos possessivos e mutuamente invasivos, surgir
hostilidade no vnculo, abalando sua segurana e confabilidade e difcultando o pro-
cesso de individualizao posterior.
Por vrias circunstncias inevitveis, pode ser que a me e a criana tenham de se
separar. O importante saber que, nessa idade, ainda difcil para ela aguentar esta
vivncia. Por isso, os pais devem prepar-la bem para isso, acostumando-a, aos poucos,
(s) pessoa(s) com quem ela vai fcar.
Se a criana for para uma creche, vale a pena salientar que, nessa idade, ela tende a
oscilar entre desejar e no desejar brincar em grupo com outros colegas. Quando o faz,
por curtos espaos de tempo; e geralmente com crianas mais velhas, com as quais se
sente mais confante e segura.
ATIVIDADES, INTERESSES E LINGUAGEM
complexa a relao entre os fatores de maturao e aprendizado, mas no h dvidas,
como enfatizamos at aqui, de que a infuncia do ambiente nos primeiros anos de vida
pode ser decisiva em muitos aspectos do desenvolvimento.
O papel dos pais em ajudar a criana a desenvolver habilidades e a aprender consiste,
basicamente, em oferecer-lhe, nessa fase, o ambiente apropriado e materiais variados
para satisfazer sua curiosidade natural.
A criana pequena absorve muita coisa olhando e imitando as pessoas ao redor, por
meio de atividades e suas prprias vivncias.
medida que aumenta o uso das palavras para resolver situaes de seu cotidiano,
aparecem tambm as solues imaginativas. Ela tende a surpreender os adultos com
provas de sua boa memria e compreenso dos acontecimentos.
BAUER, M. (org.). Resilincia y vida cotidiana. Montevideo: Psicolibros, 2007.
BION, W. R. Attacks on linking. Int J Psychoanal, vol. 40, 1959.
BION, W. R. Uma teoria do pensamento. Buenos Aires; Horne, 1962a.
BION,W. R. Aprendiendo de la experiencia. Buenos Aires: Horne, 1962 b.
178
BOTBOL, M. Bebe, bienvenido al mundo (0-3 a). Madri: Editorial Sintesis, 2005.
CARON, N. A. (org.) A Relao Me-Beb. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2000.
HARRIS, M. Crianas e bebes luz de observaes psicanalticas. So Paulo: Vrtice,
1995.
HARRIS, M. (org.) Compreendendo seu flho de 1, 2 e 3 anos. Rio de Janeiro: Imago,
2000.
1993.
MIDDLEMORE, M.P. Os Usos da Sensualidade. In: A Educao de Crianas Luz da
Investigao Psicanaltica. Rio de Janeiro, Imago, 1973.
NOBREGA, F. J. Vinculo Me/Filho. So Paulo: Revinter, 2005.
ROSENBLUTH, D., HARRIS, M., OSBORNE, L., OSHAUGHNESSY, E. Compreen-
dendo seu Filho de 2 anos. Rio de Janeiro, Imago, 1973
SOIFER, R. Psicologia del embarazo, parto y puerprio. Buenos Aires: Ed. Kargieman,
1987.
1982.
Fontes, 1993.
WINNICOTT, D.W. Os bebs e suas mes. So Paulo: Martins Fontes, 1996.
C - EXPRESSES E ESTMULOS
BRINCADEIRAS ADEQUADAS PARA CRIANAS NO TERCEIRO ANO DE VIDA
Esta a fase em que a criana descobre e imita o mundo sua volta. O faz-de-conta (ca-
sinha, mdico, supermercado ou outras situaes que refetem a vida real), a imitao, o
teatro, a confeco de brinquedos com sucata, a introduo de brincadeiras tradicionais,
os trabalhos manuais adequados, as mgicas, a construo de pipas ou outros brinque-
dos so ideias entre inmeras outras atividades.
Meninos brincam de lutar tanto com um galho de rvore como com uma espada de
super-heri. Para brincar de mame-flhinha, as meninas conseguem transformar um
lpis e uma borracha em pai e me quando no tm uma boneca a seu alcance. A imagi-
nao e a fantasia das crianas so extremamente frteis: elas podem chegar a criaes
incrveis de objetos de brincar. o caso de brinquedos feitos com sucata, panos, palitos,
tampinhas, madeira etc.
O faz-de-conta tem lugar especial a partir desse perodo, j que as crianas vo ex-
pressar, atravs dele, sua compreenso do mundo, imitar o que vivem e ouvem e traba-
179
lhar emoes e afetos, medos, inseguranas, angstias, entre tantos outros. E elas so
extremamente criativas se lhes damos espao para tal e, atravs desse faz de conta, co-
municam suas mensagens, seus valores e sua compreenso do mundo. Por esse motivo,
to importante o educador ouvi-las e observ-las para apreender sua linguagem, seus
sentimentos e seu momento especfco.
Nesse faz de conta a criana cria dilogos no somente com seus pares, mas com
objetos que representam outras fguras reais ou imaginrias de seu entorno. As intera-
es que ocorrem no decorrer dessas brincadeiras espontneas so absolutamente im-
previsveis e fundamentais para o desenvolvimento, a interao e o conhecimento do
mundo ao seu redor e o conhecimento da criana pelo educador. A riqueza de mensa-
gens e repertrios que se desenrolam na brincadeira, tanto individual quanto de pares
ou coletiva, um dos alicerces principais para que o professor possa elaborar novas e
adequadas propostas.
O faz-de-conta possibilita tambm a percepo de diversas habilidades e do espao
de expresso da criana na sua singularidade. Nesse tipo de brincadeira, importa muito
mais o processo de construo e criao de cenas e cenrios do que o produto fnal.
Por esses motivos, importante levar em considerao que o tempo da criana no o
tempo externo, e o educador deve estar sensvel ao processo desenvolvido por cada um ou
pelos grupos formados, antes de encerrar um processo individual ou pedir para guardarem
os brinquedos e passarem a outra atividade. O cuidado nessa interveno extremamente
importante e respeitador dos processos internos que raramente so captados pelo educador.
Nos dias atuais, o apelo ao consumo fala mais alto, sobretudo quando instiga as
crianas com a oferta de brinquedos atraentes, cujo aperfeioamento cada vez maior.
A preocupao dos fabricantes vai desde os materiais, as cores, as normas de segurana
at a especifcao das caractersticas do produto (por exemplo, a faixa etria ou a rea
especfca para a qual indicado).
Quando analisamos os objetos do jogo (e/ou brinquedos), no podemos deixar de
pensar no contexto em que se inserem: familiar, tecnolgico, educacional, mercadol-
gico. Em cada um deles, um mesmo brinquedo pode ser visto como objeto potencial de
solido e consolao; de autonomia ou heteronomia; de realizao, cooperao e pro-
gresso; de novidade, distrao ou informao. O brinquedo , portanto, muito mais do
que um objeto do mundo infantil, um eco dos padres culturais de diferentes contex-
tos socioeconmicos. Alm de ser veculo da inteligncia e da atividade ldica, ele tem
impacto prprio. Como diz Brian Sutton-Smith (2001), autoridade em desenvolvimento
infantil do Departamento de Educao da Universidade da Pensilvnia, a interpretao
do signifcado do brinquedo no pode ser compreendida sem fazer referncia aos con-
textos nos quais ele encontrado.
O incentivo s brincadeiras que requerem poucos objetos e tm como caracterstica
bsica incrementar a socializao entre as crianas primordial. Mas importante tam-
bm considerar o brinquedo, uma vez que oferece subsdios para melhor compreenso
do desenvolvimento infantil e da infuncia do contexto cultural sobre a atividade ldica.
Introduzir brincadeiras tradicionais nesse perodo fundamental, pois elas consti-
tuem o patrimnio da cultura local: esconde-esconde, pega-pega, roda, bolinha de gude,
pio, pipa, balano, boneca, carrinho, corda, jogos de adivinhao, amarelinha, entre
tantos outros. Relembrar e ensinar aos prprios flhos as brincadeiras de infncia pode
ser uma boa desculpa para trazer os pais para dentro da instituio, inserindo-os no
cotidiano dos flhos.
BRINQUEDOS ADEQUADOS
No terceiro ano de vida, a criana est na fase do jogo simblico. Ento, torna-se impor-
tante trabalhar com o faz-de-conta e a imitao, pois ela brinca muito de imitar o mun-
do adulto: aprecia mveis em escala, aparelhos domsticos e utenslios de brinquedo,
assim como fantasias e bonecas. Se pensarmos em uma criana da cidade, ela costuma
180
brincar com carrinhos, bonecas, acessrios de casinha, fantasias e jogos de construo.
Todos os brinquedos de montar, construir e encaixar so adequados e auxiliam a criana
a montar suas prprias cidades, casas e cenrios.
importante que os brinquedos estejam organizados em prateleiras altura da crian-
a, no necessariamente todos em exposio, mas conforme os interesses dos pequenos. A
arrumao do ambiente em cantinhos onde so oferecidos diversos brinquedos (que iro
motivar a escolha autnoma de cada criana) importantssima para trabalhar a autono-
mia, incentivar a diversidade de materiais e atividades, possibilitar a interao com diver-
sos colegas. um momento essencial para observ-la, conhecer habilidades, interesses e
necessidades e para pensar em outras propostas que podem mudar de um dia para o outro,
assim como temticas que podem ser levadas conforme interesses particulares ou coleti-
vos. A proposta dos cantinhos, por exemplo (um com materiais de construo, outro com
apetrechos de faz-de-conta, outro com instrumentos musicais ou livrinhos, outro com
materiais de criatividade), uma prtica excelente para grupos muito numerosos. Assim,
o educador pode fazer com que as crianas se ocupem com diversas atividades, j que esse
um perodo de singularidades muito diversas e que devem ser respeitadas.
O perodo indicado, por dia, para que crianas de 3 anos possam brincar e desenvolver
atividades ldicas deveria ser desde a hora em que acorda at a hora de dormir. No entanto,
elas tm um tempo de satisfao curto, nunca fcam concentradas por mais de 15 minutos
em uma mesma brincadeira. Por isso, deve haver uma alternncia entre brincadeiras em
grupo e sozinha, dependendo sempre do contexto no qual a criana se encontra. Uma
questo importante e difcil de ser trabalhada o respeito ao tempo de cada uma delas.
Pois, como professores, estamos sempre dizendo que est na hora de ir embora. J os pais
dizem que hora de tomar banho ou de jantar. Assim, as interrompemos sem nem olhar o
que est acontecendo no mundinho delas. Ns, adultos, aprenderamos muito se parsse-
mos para olhar e entender o processo que elas esto vivendo. Por isso, antes de interromper
com frases como vamos embora e guardem tudo, prepare a criana, avise a ela que,
daqui a pouco, ela ter de ir embora, para que no seja to violenta a interferncia do adulto
no universo infantil.
COMO ESCOLHER UM BRINQUEDO
preciso que o adulto analise e conhea gostos, interesses, faculdades e limitaes da
criana a quem vai oferecer um brinquedo, lembrando que as etapas de desenvolvimento
so diferentes e peculiares a cada uma delas. Tambm importante que o adulto evite
comprar brinquedos que agradam a si mesmo, dos quais a criana no participa ou que
se mostrem muito complicados. Sempre que possvel, ele deve deixar que a criana par-
ticipe da seleo e da compra do brinquedo.
PREMISSAS PARA UM CURRCULO LDICO
Para pensarmos em como organizar um dia de atividades, fundamental partir da
conscincia da necessidade que a criana tem de brincar e ter tempo livre para tal.
O brincar livre, espontneo, um objetivo em si mesmo para o desenvolvimento da
personalidade da criana.
Nas instituies, o educador pode tambm usar o ldico (a brincadeira, o jogo, os mate-
riais e brinquedos) como metodologia, um instrumento para o ensino de temas transversais,
atravs do brincar direcionado ou estruturado. Tambm como forma de motivar as crianas
nos diversos contedos, estimulante o ensino ldico, a atitude ldica do educador.
possvel, atravs de atividades criativas, brincadeiras, jogos e trabalhos prticos,
trazer ludicidade ao ensino do portugus atravs do teatro ou dos jogos de papis; para
noes de matemtica, atravs de jogos e brincadeiras; para as artes, atravs de jogos de
construo; para a educao fsica, focando nos jogos sensrio-motores e brincadeiras
fsicas com regras.
181
1 O brincar livre, espontneo, em prol do desenvolvimento da criana requer:
a) tempo livre e interesse em observar e registrar a qualidade do jogo do ponto de
vista motor, social, emocional, esttico, cognitivo, comunicativo, moral, espiritu-
al; e as diversas temticas e comportamentos, interesses, habilidades e necessida-
des das crianas.
b) oportunidades de brincadeiras livres no decorrer do cotidiano.
2 O brincar como mtodo de trabalho, aprendizagem centrada no ldico, requer:
a) Jogo de papis dentro das prticas pedaggicas.
b) Jogo de papis como livre escolha, que pode contribuir com contedos de cin-
cias, linguagem, cincias sociais, matemtica, artes e trabalhos manuais.
c) Jogo de papis como mtodo de ensino dos diversos contedos.
O brincar direcionado ou estruturado precisa de minucioso planejamento cotidiano,
em funo do momento do grupo, suas necessidades e seus interesses.
3 A atitude ldica prope o ensino ldico do educador como forma de motivar as
crianas nos diversos contedos.
a) A observao do jogo
b) O papel do adulto no jogo.
CONTATO COM A NATUREZA
Numa educao para sociedades sustentveis, o cuidar referncia fundamental, porque
orienta o trabalho em relao a trs ecologias (GUATTARI, 1997) e nos ajuda a avaliar:
i) a qualidade dos espaos/atividades relacionados ao eu (ecologia pessoal); ii) a quali-
dade das interaes coletivas, relacionadas ao ns (ecologia social); e iii) a qualidade das
relaes com a natureza (ecologia ambiental).
Na perspectiva da produo de novas relaes dos seres humanos entre si e com a
natureza, a educao tem um sentido amplo, extrapola o compromisso com a transmis-
so de conhecimentos via razo e busca abranger outras dimenses, como a intuio
e a emoo. Comprometida com um desejo e uma necessidade de reestruturao da
civilizao, ela desconfa do poder explicativo do racionalismo cientfco e valoriza os
processos criativos, contribuindo para qualifcar a vida nos planos das trs ecologias.
Nessa perspectiva, seguem alguns desafos de uma educao ambiental que vise:
resgatar, no melhor de nossas tradies, elementos das culturas negra, indgena e de
outras etnias que compem a nao brasileira, prtica que nos ajuda a inventar novos
modos de viver, sentir e pensar a vida sobre a Terra.
reinventar as relaes com o corpo, com o tempo que passa, com os mistrios da
vida e da morte (GUATTARI, 1990:16), em movimentos de encontro de cada um
consigo mesmo, de fortalecimento da integridade de corpo-esprito-razo-emoo.
estar atento s concepes e prticas que reproduzem o divrcio entre corpo e mente,
hipervalorizam o intelecto e fazem do corpo simples objeto de controle da mente.
pensar um novo modo de funcionamento escolar que, por respeitar ritmos e inte-
resses infantis, permita criana aprender a levar em conta as vontades do corpo.
Isso signifca atentar s rotinas de sono, alimentao e controle de esfncteres; e a
processos de insero e acolhimento, modeladores de ritmos afetivo-corporais que
repercutem em sua ecologia pessoal.
ampliar os espaos, para que as crianas se movimentem livremente, assim como os
tempos de relaxar, meditar. E estar atento respirao, a melhorar a alimentao e
cuidar da postura.
mexer numa rotina de trabalho que supervaloriza os espaos fechados das salas de
aula, os materiais industrializados e propiciar s crianas contato cotidiano e ntimo
com a terra, a gua, o ar, de tal maneira que sejam percebidos e respeitados como
182
fontes fundamentais de vida e energia.
incorporar rotina as atividades de semear, plantar, cuidar e colher alimentos e ou-
tros vegetais. Do mesmo modo, assumir cozinhas, hortas, marcenarias, ofcinas de
produo e conserto de brinquedos como privilegiados espaos educacionais, onde
tambm se aprende matemtica, cincias sociais e naturais, lngua portuguesa.
promover encontros festivos (em que possamos compartilhar alimentos, msica,
projetos) favorecedores de sentimentos de amizade, companheirismo e solidarieda-
de. Estes so sentimentos que precisam ser aprendidos e exercitados no cotidiano,
contedos que devem ser introduzidos no planejamento de trabalho da escola.
questionar e combater as prticas consumistas e a onipresena dos meios de comuni-
cao na vida das crianas, abrindo espao e incentivando as trocas humanas que se
do atravs da narrativa, da brincadeira e da produo artstica.
transformar as relaes e interaes com a natureza, questionando os conceitos de
conhecimento e de trabalho que estas interaes asseguram. Alm de denunciar e
rejeitar as propostas curriculares que propem um conhecimento intelectual descri-
tivo, que fazem da natureza simples objeto de estudo.
investir na construo coletiva de propostas pedaggicas que visem integrao mais
ampla e possibilitem o desfrute, a admirao e a reverncia da natureza como fonte
primeira, fundamental reproduo da vida no como simples colnia, domnio
de exploraes humanas.
AS ARTES
A arte tem se inserido nos currculos de grande nmero de escolas e salas de aula e
vem conquistando, lentamente, seu merecido lugar por ser mais uma das linguagens
expressivas fundamentais do universo infantil. O que se observa, na maior parte das
iniciativas nesta rea, um percurso pelas diversas tcnicas e materiais. Grande o de-
safo ainda, no sentido de criar espaos de escuta da expresso dos pequenos e realizar
leituras dos desenhos, pinturas, esculturas, criaes musicais, expresses corporais,
representaes teatrais e outras obras de arte desenvolvidas pelas crianas. A produo
pode ser considervel em termos de quantidade e qualidade e, mais uma vez, deixamos
escapar um material extremamente signifcativo do que a criana diz, no literalmen-
te, atravs de sua obra de arte, no somente com seu produto fnal, mas tambm no
decorrer do processo criativo. Existem alguns estudos muito srios a respeito do signif-
cado e da evoluo do desenho da criana, a utilizao de cores e uma insero, tmida
ainda, da importncia de olhar o simbolismo da obra de arte infantil. Porm, deixamos
passar muita coisa ou fazemos uma leitura ainda bastante superfcial desse universo
to rico de possibilidades e signifcaes.
Aprender a exercer a pluralidade dos sentidos e a descobrir diferentes caminhos de
observar o mundo um dos maiores desafos dos nossos educadores. Na viso de Loris
Malaguzzi, criador de jardins de infncia na cidade de Reggio Emilia, na Itlia, ver-
dadeiras ilhas em um mundo onde domina o imperialismo do olho, na contnua
interao entre o pensamento e o meio ambiente que nascem as linguagens das crian-
as, sejam expressivas, simblicas, cognitivas, imaginativas ou metafricas. Se dermos
criana os instrumentos de explorao, percepo e intercmbio, ela vai se comportar
frente ao mundo como um detetive ou um semiologista. Tem a arte de levantar hipteses
para reconstruir e explicar as coisas. Tem o dom da multiplicidade de potencialidades
que precisam ser estimuladas para se manifestarem. Em Reggio Emilia, o ambiente e a
criatividade tm mostrado ser o ponto alto para tais manifestaes:
o ambiente deve constituir uma fora geradora de situaes emocionais e cognitivas
de bem-estar e confana; deve permitir criana desenvolver sensaes fsicas, psi-
colgicas, olfativas, imaginativas, auditivas, tteis.
a criatividade, enquanto sabedoria, tem suas razes naquilo que prprio da criana,
no seu patrimnio cultural, seus gostos e sua intuio.
183
O trabalho com material de sucata, com luzes e sombras, com cores, com elementos
da natureza levam a criana, se prontamente estimulada, a descobrir a musicalidade, a
dana, a imaginao e a palavra nas cores, texturas e materiais.
Em propostas desse porte, o papel do educador o de permitir s crianas se ex-
pressarem atravs de diversas linguagens artsticas e ajud-las a defnir aquilo de que
precisam para levar uma ideia a termo.
A criana tem a oportunidade, atravs da arte, de se expressar e construir. A criao
est no corao do entorno da criana. A arte torna-se smbolo de uma relao privile-
giada que se estabelece entre a criana e o mundo que ela percebe.
A MSICA
As crianas podem ser desafadas a cantar, sozinhas ou em grupo, partes ou frases das
canes que j conhecem, a participar de brincadeiras musicais e a relacionar a msica
com a expresso corporal e a dana. Podem aprender a identifcar diferentes paisagens
sonoras, percebendo suas qualidades: aprender a identifcar o silncio, a identifcar sons
da natureza (cantos de pssaros, vozes de animais, barulho do vento, da chuva etc.) ou
da cultura (vozes humanas, instrumentos musicais, mquinas, objetos e outras fontes
sonoras). Elas podem aprender a reconhecer diferentes qualidades dos sons, ainda que
no saibam nome-las convencionalmente, e a apreciar msicas instrumentais e diferen-
tes expresses da cultura musical brasileira, bem como de outras culturas.
Podem tambm aprender a reconhecer e demonstrar sua preferncia por msicas
instrumentais, canes, acalantos, cantigas de roda, brincos, parlendas, trava-lnguas,
mnemnicas, adivinhas etc., cantar e participar de brinquedos de roda e jogos musicais.
O PAPEL DA FAMLIA
Embora o papel da famlia devesse ser o de perpetuar valores, este tem sido um dos
pontos mais difceis com os quais os pais e mes atuais tm se confrontado. Dentro da
crise paradigmtica, eles no fcam isentos da infuncia da globalizao, dos meios de
comunicao, da informtica, da sexualidade precoce, dos limites, entre tantas outras
questes. Dessa forma, a famlia responsabiliza a escola e esta a famlia pela transmisso
de valores. Falta de tempo, dedicao e muitas dvidas trazidas pelos modismos como
o consumismo exacerbado, a ansiedade frente TV, o computador, os limites etc. levam
os pais a uma angstia desmesurada, a uma enorme permissividade quanto ao que pode
ou no pode ou, pelo contrrio, limites extremamente rgidos, fora de propsito, em
diferentes perodos do crescimento dos flhos.
A famlia precisa, sim, de orientao, mas no sobre o que certo ou errado. Precisa
principalmente de informaes e atualizao sobre o desenvolvimento da criana e de
uma orientao para a releitura de valores e prioridades que faam sentido para cada
famlia ou comunidade. No necessitam de regras ou preceitos, mas de espaos para
refexo e troca.
A famlia precisa ser ouvida e tambm ouvir e participar, junto com a escola, os edu-
cadores e a comunidade, da educao de seus flhos.
Atualmente, h uma presso da sociedade para que as crianas aprendam cada vez
mais cedo. Por isso, necessrio um enorme trabalho dos educadores no sentido de
informar aos pais que o brincar no uma perda de tempo, mas, sim, um processo pelo
qual a criana deve passar. Por meio dele, consegue se desenvolver integralmente, traba-
lhar a imaginao, o corpo, as emoes, ampliar o conhecimento e adquirir valores. O
grande desafo de hoje ter, dentro da instituio de ensino, uma escola para os pais,
com o objetivo de inform-los sobre a importncia de as crianas vivenciarem essas
trocas oportunizadas pelas brincadeiras. Isso deve ocorrer, principalmente, nos seis pri-
meiros anos de vida, para que elas no queiram viver essas fantasias na pr-adolescncia
184
ou na adolescncia, muitas vezes mergulhando na bebida ou nas drogas para satisfazer
um desejo que no viveram na poca adequada.
TELEVISO, COMPUTADOR E VDEOS
Pesquisa realizada pela OMO, em 2006, em todo o Pas apontou que 97% das crianas
consideram assistir TV como a principal brincadeira no seu cotidiano. Atualmente,
existem defensores dessa prtica que lutam por uma TV educativa de qualidade para a
criana. No que se defenda que a criana fque oito horas em frente TV, mas j que
ela fca por determinado tempo, necessrio que tenha acesso a uma programao de
melhor qualidade. E existem, tambm, educadores radicalmente contrrios ao uso da
TV, pois acreditam que h outras atividades bem mais interessantes a serem realizadas.
No podemos negar a infuncia do computador e da televiso sobre essa garotada
que j nasceu apertando os botes e que desenvolve um ritmo acelerado. No entanto,
a responsabilidade de pais, educadores e cuidadores mostrar que existem muitas ou-
tras opes de atividade. preciso ensinar brincadeiras, apresentar outros panoramas
e tentar equilibrar essas atividades na vida delas. Por isso, creches e centros de educa-
o infantil exercem papel fundamental na promoo de atividades ldicas, contao
de histrias, atividades musicais e artsticas, entre outras tantas, tendo em vista que,
na vida da cidade grande, a rua no mais espao de socializao e divertimento para
as crianas. Mesmo apreciando uma TV educativa de qualidade, a criana que fca em
frente televiso assume uma postura muito passiva. Por mais que um programa de TV
incentive dinmicas, mostre como se faz, como se inventa, no momento em que assiste
TV, a criana costuma estar s, sem a presena de um adulto que a auxilie a fazer as
atividades propostas. Assim, acaba entrando em outro universo. A TV deveria ser s
um parntese no cotidiano, no o centro da vida da criana. Assim como no saudvel
passar o dia vendo TV, tambm no saudvel passar o dia todo jogando bola. preciso
haver equilbrio.
Globo, 1999.
pela Infncia, 2004.
BRAZELTON, T. B. & GREENSPAN, S. As necessidades essenciais das crianas. Porto
COLE, M. O desenvolvimento da criana e do adolescente. Porto Alegre: Artmed, 4. Ed,
2003
185
Editora, 2004.
derna. 2006b.
FRIEDMANN, A. e SILVA, Ana Paula Soares da. Violence in Early Childhood Edu-
GUATTARI, F. As trs ecologias. Campinas, Papirus, 1997
186
OLIVEIRA, Z. L. S. VIGOTSKI: Algumas idias sobre desenvolvimento e jogo infan-
til, in Idias 2. FDE, So Paulo, 1988.
OLIVEIRA, Z. (1988) Jogo de papis: uma perspectiva para anlise do desenvolvi-
mento humano. So Paulo: USP, tese de doutorado. (mimeo)
2000
SUTTON-SMITH, B Te ambiguity of play. Harvard, First Harvard University Press,
2001.
187
SUGESTES
DE BRINQUEDOS
8
SUGESTES DE BRINQUEDOS
189
1. BRINQUEDOS PARA ATIVIDADES SENSRIO-MOTORAS
1 Chocalhos e mordedores.
2 Mbiles sonoros ou no: brinquedos com fguras ou formas diversas, para colo-
car suspensos sobre o bero.
3 Brinquedos para o bero e cercado: esferas, fguras infadas em cordo para ins-
talar no bero, no carrinho e no cercado.
4 Quadros de atividades: quadros com peas coloridas, de formas diversas, espe-
lhos inquebrveis, sinos, peas que correm em trilho e janelinhas que se abrem,
para colocar no bero.
5 Animais e objetos em borracha: material macio com ou sem guizo interno.
6 Brinquedos para o banho: animais, barquinhos e peas futuantes.
7 Bonecas e bichos: bonecas em tecido com roupas fxas, animais em tecido (sem
pelcia), sem detalhes que possam ser arrancados.
8 Pelcias de 20 cm a 50 cm.
9 Joes-bobos, sonoros ou no: bonecos e animais com movimento de vai e vem,
em plstico rgido ou infvel.
10 Brinquedos para empurrar, puxar ou rolar: com corda para puxar e com haste
para empurrar cavalinhos de pau.
11 Carrinhos de mo, veculos para encher e esvaziar.
12 Caixas, arcos e bas para guardar brinquedos.
13 Bolas de 8 cm a 10 cm de dimetro e cubos em tecido.
14 Brinquedos para areia e gua: baldes, pazinhas, formas, para brincar na areia e
na gua.
15 Animais e cadeiras de balano: cavalinhos no tamanho da criana, para cavalgar
e balanar.
16 Carrinhos para os primeiros passos: com base slida e ala para a criana se
apoiar ao comear a caminhar.
17 Veculos sem pedais: tico-ticos e carrinhos sem pedais que se movimentam pelo
impulso dos ps da criana, no cho.
18 Cubos e formas para empilhar: peas que se encaixam umas nas outras pelos seus
tamanhos diferentes e podem tambm ser empilhadas.
19 Contas, anis e pirmides com eixo central: peas que so empilhadas por meio
de eixos, alm de contas para enfar em cordo.
20 Caixas de encaixe de formas e cores: caixas e carrinhos com orifcio de formas
geomtricas diferentes, para receber pecinhas que s passam pelas aberturas cor-
respondentes.
21 Bancadas e brinquedos para martelar: objetos imitando bancadas de marceneiro.
22 Brinquedos animados mecnicos: fguras de animaizinhos de plstico ou metal e
bichinhos de pelcia com movimentos a pilha ou bateria.
23 Esferas: esferas transparentes ou com recortes, cujo contedo visvel externamente.
24 Caixas de msica: brinquedos de pendurar com ala para puxar e pr em funcio-
namento o mecanismo musical interno.
2. BRINQUEDOS PARA ATIVIDADES FSICAS
1 Veculos com pedais, triciclos e patinetes. Karts, tico-ticos, carrinhos que imitam
os reais, com pedais, motos e bicicletas com trs rodas.
2 Veculos eltricos no tamanho da criana: carrinhos para a criana dirigir, movi-
dos bateria ou pilha.
3 Bicicletas: veculos com duas rodas e rodinhas provisrias na parte traseira ou
bicicletas com duas rodas de aros crescentes.
4 Patins e skates: brinquedos para o equilbrio corporal e seus acessrios.
190
5 Pipas e outros objetos voadores: pipas, bumerangues e aviezinhos simples
(com elstico).
6 Boliches, jogos tipo bocha e argolas: boliches de plstico ou madeira e argolas
para encaixar em um eixo.
7 Bolas, petecas e bales de ar: bolas plsticas ou ofciais e petecas, alm de bales
infveis.
8 Cordas de pular obstculos e circuitos: cordas e percurso tipo amarelinha.
9 Pingue-pongue, tnis, raquetes de praia e peas para atirar em alvo.
10 Iois, pies e bolhas dgua.
11 Pernas de pau, bambols e aros para equilibrar com uma haste.
12 Golfe miniatura, crquete, bilhar, pebolim e futebol de mesa.
13 Equipamentos esportivos: redes para bola ao cesto, voleibol, estilingues e arco
e fecha.
14 Equipamentos para playground ao ar livre e internos: tobogs, balanos, escorre-
gadores e gangorras.
15 Barcos, boias, colches infveis, pranchas e futuadores.
3. BRINQUEDOS PARA ATIVIDADES INTELECTUAIS
1 Quebra-cabeas fceis (de 20 at 150 peas).
2 Quebra-cabeas de at 20 peas e encaixe de peas em bandejas.
3 Quebra-cabeas com mais de 150 peas.
4 Brinquedos com peas para girar e parafusar.
5 Brinquedos de construo por superposio de peas ou alinhamento lado a lado:
blocos de construo simples.
6 Brinquedos de construo por encaixe de peas: blocos de construo com deta-
lhes modulados para encaixar.
7 Brinquedos de mecnica simples: planos inclinados por onde descem bolas, alm
de brinquedos em que gua e areia fazem mover as ps de um moinho.
8 Brinquedos que representam modelos tcnicos: demonstram leis fsicas ele-
mentares.
9 Caixas de experincia e caixas cientfcas: caixas de qumica, corpo humano em
detalhes, caixas de materiais orgnicos, cristais, herbrios, microscpios e habitats.
10 Brinquedos e jogos de perguntas e respostas, enciclopdicos: relgios, blocos de le-
tras e nmeros, jogos de alfabetizao e brinquedos de tipo resposta mgica (m).
11 Brinquedos, jogos de observao e refexo: lotos, domins, jogos de memria e
solitrios do tipo resta um.
12 Brinquedos didticos: blocos lgicos, noes de fraes, noes de quantidade,
tamanho e forma.
13 Brinquedos e jogos lgicos e matemticos: jogos com pareamento lgico, sequn-
cias temporais e jogos com operaes matemticas.
14 Jogos informticos: jogos por computador, xadrez eletrnico, perguntas e respos-
tas e brinquedos com lnguas estrangeiras.
4. BRINQUEDOS QUE REPRODUZEM O MUNDO TCNICO
1 Walkie-talkies, telefones e meios de comunicao com funcionamento real.
2 Aparelhos audiovisuais com funo real: rdios, toca-ftas, toca-discos, karaoks,
tocador de mp3 e microfones.
3 Foges e outros eletrodomsticos reduzidos com funo imitando o real: mqui-
na de costura, ferro de passar, liquidifcador e batedeira.
191
4 Veculos em miniatura e reproduo em escala: automveis, motos e caminhes.
5 Veculos mecnicos e eltricos: carrinhos, caminhes, avies e barcos movidos
por frico e a pilha.
6 Veculos com controle remoto (tele e rdio comandados): carrinhos, caminhes,
avies e barcos.
7 Guindastes e mquinas simples, mecnicos ou eltricos: caminhes basculantes
e gruas movidas pilha, por frico ou simples.
8 Pistas para carros, trens eltricos, acessrios: autoramas e circuitos sofsticados.
9 Veculos e mquinas simples: carros, caminhes, avies e barcos de formas sim-
ples, leves, de plstico ou madeira.
10 Brinquedos e objetos transformveis: brinquedos representando fguras cujas
partes passam a representar outros objetos ao serem movimentadas.
11 Robs.
5. BRINQUEDOS PARA O DESENVOLVIMENTO AFETIVO
1 Pelcias com mais de 50 cm.
2 Bonecos, personagens imaginveis zoomorfos: bonecos que representam fguras
de fco, tipo Tartarugas Ninja, alm de drages com aparncia humana.
3 Bonecas para vestir (no manequim): bonecas com cabelo, olhos mveis, braos
e pernas articulados, que choram, fazem xixi, riem e falam.
4 Acessrios para bonecas: roupas, bijuterias, maquilagem e chapus.
5 Carrinhos, beros e mveis para bonecas.
6 Louas e panelinhas.
7 Foges e aparelhos domsticos no tamanho da criana.
8 Aparelhos audiovisuais de imitao e telefones: aparelhos imitando rdios, TVs,
cassetes, telefones de plstico e relgios.
9 Miniaturas de fguras simples: animais, personagens de plstico de tamanho re-
duzido para brincar de zoolgico e faroeste.
10 Personagens articulados e acessrios: heris e bonecos com membros articulados
e cabea mvel para simular estrias de fco e batalhas.
11 Veculos e objetos de simulao. Quadros de bordo: volantes imitando atividades
de direo de carros, barcos e naves.
12 Cartelas com objetos de imitao de personagens de lenda e fantasia: espadas,
capacetes, mscaras e fantasias no tamanho da criana.
13 Cartelas com objetos de imitao de atividades domsticas e de profsses: ape-
trechos para limpeza da casa, ferramentas de marceneiro, mecnico, instrumen-
tos de mdicos, enfermeiros, capacetes de polcia e revlveres.
14 Acessrios de beleza para a criana: materiais para maquilagem, bijuterias, sapa-
tos de salto e bolsinhas.
15 Brinquedos de profsses: barracas de feira, loja e posto de correio, todos no ta-
manho da criana.
16 Cabanas, tendas, fortes e ranchos.
17 Cidades, fazendas, zoolgicos e barcos que imitam a Arca de No: bloquinhos
como mveis de uma cidade, casa e componentes de uma fazenda ou de um
zoolgico.
18 Edifcios pblicos: brinquedos representando salas de aula, estao de trem, ban-
co, correio e hospital.
19 Estacionamentos, postos e circuitos simples: bombas de gasolina, postos com
carrinhos e detalhes, sinais de trnsito, circuitos para carrinhos e trenzinhos
com funes simplifcadas, em madeira ou plstico.
20 Tapetes de jogo: tapetes com circuitos, imitao de cidades, com ruas para brin-
car no cho, com universo de personagens e seus acessrios.
192
21 Casa de bonecas e acessrios: casas com compartimentos e cozinha, dormitrio
e sala de jantar.
22 Bonecas manequim e acessrios: articuladas com cabelo e atividades mveis, ob-
jetos pessoais e equipamentos esportivos.
23 Bonecas leves vestidas: plsticas ou de tecido, com olhos frios, cabelos no prprio
plstico ou de l, alm de roupas simples.
6. BRINQUEDOS PARA ATIVIDADES CRIATIVAS
1 Mosaicos: peas geomtricas ou pinos, em madeira ou plstico coloridos para
formar fguras.
2 Carimbos para impresso, letras e mquinas de imprensa.
3 Adesivos e materiais de colagem: adesivos de papel e plsticos coloridos com ilus-
traes para formar cenas ou fguras, alm de peas com ms para formar cen-
rios.
4 Tapearia em tear, bordada com agulha, trabalhos de costura bordados e tecela-
gem.
5 Trabalhos de furar, enfar, amarrar, traar e recortar.
6 Gravuras e metal trabalhados em alto e baixo relevo.
7 Trabalhos em barro e cermica.
8 Dobraduras e origami.
9 Maquetes e modelos tcnicos: avies em madeira balsa e carros com peas para
montar.
10 Pintura sobre tecido e a dedo: caixas com cenas para pintar com lpis de cor,
aquarela e serigrafa.
11 Jogos de desenho e quadros-negros: brinquedos com tela para desenhar e apagar,
brinquedos para reproduzir (pantgrafo) e imitao de fotocpia.
12 Modelagem manual e moldes: massa de modelar, peas em gesso para moldar e
utenslios para trabalhar com massas de modelagem.
13 Brinquedos musicais: pianos, violes, tambores e pandeiros.
14 Msica eletrnica: teclados eletrnicos, guitarras e baterias eletrnicas.
15 Marionetes, fantoches e teatrinhos.
7. BRINQUEDOS PARA RELAES SOCIAIS
1 Jogos de carta para a famlia: jogos de cartas comuns, baralhos de famlias (quar-
tetos) e mico-preto.
2 Jogos de sociedade para famlias: jogos para vrios participantes, com regras pr-
-fxadas.
3 Jogos de sorte: dados e bingo.
4 Jogos de percurso: brinquedos com tabuleiro com percurso a ser completado por
sorteio de dados.
5 Jogos de sociedade para crianas pequenas: para vrios participantes, envolvendo
grau simples de difculdades.
6 Jogos de habilidade e destreza: jogos com peas para equilibrar, pegar rapida-
mente, jogos exigindo rapidez nos refexos.
7 Jogos de habilidade e destreza eletrnicos, como videogames.
8 Jogos de estratgia e refexo, como xadrez, damas, gamo, trilha e xadrez chins.
9 Jogos de simulao e interpretao, em que so sugeridos, por exemplo, detalhes
de uma determinada cidade e em que os participantes devem, analisando diver-
sas situaes, decidir onde construir um banco, uma farmcia, um cinema e um
193
campo de futebol.
10 Jogos enciclopdicos: envolvem o conhecimento de temas variados.
11 Jogos de nmeros e letras: palavras cruzadas, jogos de descoberta de palavras e
nmero ocultos.
12 Jogos de mgica.
13 Colees de jogo: caixas com jogos variados
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
ALTMAN, R.Z. in : Guia dos Brinquedos e do Brincar. ABRINQ. So Paulo - Edi-
tora Globo, 1999.

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