Como Se Interpreta Um Hemograma

Como interpretar
o Hemograma?
Natasha Slhessarenko
Hemograma
Exame que avalia a semiologia do sangue;

Reflexo, no sangue perifrico, do que ocorre a nvel central (MO);

Avalia os elementos celulares do sangue:
- Quantitativamente;
- Qualitativamente;

Os elementos celulares do sangue analisados:
Hemceas Srie Vermelha (Eritrograma);
Leuccitos Srie Branca (Leucograma);
Plaquetas Srie Plaquetria (Plaquetograma);

Fase Pr-analtica
Tubo de coleta
ROTINA DA COLETA
Anticoagulante: EDTA; Citrato; Heparina

Volume anticoagulante
X
Volume da amostra

Fase Pr-analtica Volume da amostra
Volume mximo de sangue que pode ser retirado de uma criana at 18Kg /dia:

Peso (Kg) Mximo/amostra (mL)
2,7 a 3,6 2,5
3,6 a 4,5 3,5
4,5 a 6,8 5,0
7,3 a 9,1 10,0
9,5 a 11,4 10,0
11,8 a 13,6 10,0
14,1 a 15,9 10,0
16,4 a 18,2 10,0

VALORES DE REFERNCIA EM PEDIATRIA

Volume total de sangue por kilograma de peso:

Recm nascidos Pr-termo (RNPT) 89 a 105 mL/Kg;

Recm nascidos a termo (RNT) 82 a 86 mL/Kg;

Lactentes e pr-escolares 73 a 82 mL/Kg.

Approximations of Total Blood Volume. HENRY, JB. In: Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 20
th
ed.
Um recm nascido prematuro de 1000g:
Tem 80 mL de sangue;
45 mL plasma;
1 colher de ch tem 4,5 mL;

Na primeira semana de vida
Coletam-se 5 a 12 amostras/dia;

Transfuso
Se > 10% (8mL) for coletado em 2 a 3 dias;

Crianas no so adultos em miniatura!

Fase Pr-analtica Stios de puno
Fase Pr-analtica

Jejum recomendado:

Crianas menores de 1(um) ano: 3 horas ou antes da prxima mamada;

Crianas de 1 a 5 anos: 3 horas;

Adultos ou demais idades: 3 horas;

COMO INTERPRETAR O HEMOGRAMA?
Cuidados pr-analticos:

Pode ser coletado em qualquer perodo do dia, no sendo obrigatrio jejum;

A contagem basal de leuccitos varivel, sendo mais fiel no final da
manh;

Stress, atividade fsica, refeies lautas, obesidade, fumo e caf levam a
leucocitose;

Pode ser coletado de veias, artrias ou do sangue capilar;
HEMOGRAMA
Leuccitos
Hemcias
Plaquetas
Microscopia
Como realizado?

Duas anlises distintas:

Contagem dos parmetros: realizado de forma manual (Cmara de
Newbauer) ou automatizada (foto-ptico ou impednciometria);

Hematoscopia: verificar no microscpio a morfologia das hemcias, a
contagem diferencial dos leuccitos e avaliao das plaquetas;
Quais os parmetros analisados?

Srie Vermelha - Eritrograma:
Nmero de hemcias;
Hemoglobina;
Hematcrito;
ndices Hematimtricos: VCM; HCM; CHCM; RDW;

Srie Branca- Leucograma:
Nmero total de leuccitos;
Diferencial dos leuccitos (nmero absoluto)
(segmentados; eosinfilos; basfilos; linfcitos e moncitos);

Srie Plaquetria- Plaquetograma:
Nmero de plaquetas;
ERITROGRAMA
Avaliao quantitativa:

* Contagem de eritrcitos;
* Dosagem da hemoglobina;
* Clculo do hematcrito;
* ndices hematimtricos: VCM;
HCM;
CHCM;
RDW;

ERITROGRAMA:
Nmero de Hemcias:
So contadas aps diluio e expressas em clulas/mm
3
;
um parmetro de valor muito limitado na clnica;
As hemcias so contadas por pulso (impedncia) ou por
disperso da luz (eltro-pticos) Coeficiente de variao <2%;
A partir da sua contagem constrem-se os histogramas;
Seu valor depende da idade, sendo maior no recm nascido;
Histograma de Clulas
Vermelhas - RBC
Volume (tamanho)
C
o
n
c
e
n
t
r
a
o

RDW-SD : Indice de anisocitose -SD
RDW-CV : Indice de anisocitose -CV
ERITROGRAMA:

Nmero de Hemcias Histograma

Representao grfica do tamanho e quantidade das hemcias.
O eixo x apresenta o tamanho natural das hemcias e o eixo y a sua
freqncia;
F
R
E
Q

E
N
C
I
A

TAMANHO NATURAL DAS HEMCEAS
SRIE VERMELHA OU ERITROGRAMA

Hemoglobina:
o parmetro de maior valor na clnica, pois define anemia;
Quando totalmente saturada, cada grama de Hb retm 1,34 mL de O
2
;
So contadas aps hemlise e expressas em g/dL;
Feita por espectofotometria aps converso da hemoglobina em
cianometemoglobina: aps serem contadas, as hemcias so lisadas e
diludas em uma soluo de ferricianeto e cianeto de potssio, formando a
cianometemoglobina que determinado no espectofotmetro com
comprimento de onda de 540 nm;
Seu valor depende da idade e do sexo;
Causas de erro: lipemia;
Valores de referncia
Idade Valor de referncia
(g/dL)
Recm-nascido 14,7 a 18,6
15 a 30 dias 10,6 a 15,4
1 a 2 meses 8,9 a 11,9
3 a 6 meses 9,7 a 12,2
7 meses a 2 anos 10,3 a 12,4
3 a 6 anos 10,5 a 12,7
6 a 12 anos 11,0 a 13,3
13 a 18 anos 11,5 a 14,8

SRIE VERMELHA OU ERITROGRAMA:

Hematcrito:
a razo entre a massa de eritrcitos em relao ao sangue total;
expresso em porcentagem;
O aparelho calcula atravs: VCM x contagem de eritrcitos;
um parmetro de menor valor atualmente, pois anemia definida pela
hemoglobina;
Relao com Hematcrito com a Hemoglobina: 3:1;
Os valores de referncia dependem da idade e do sexo;
HEMATCRITO
.
Relao entre Nmero de Hemceas,
Hemoglobina, Hematcrito e Volemia
Aumento volemia (hemodiluio) falsa anemia: gestantes; ICC;
IRC; infuso excessiva de lquidos;

Diminuio da volemia (hemoconcentrao) falsa poliglobulia:
uso de diurticos; queimaduras; sudorese excessiva; diarria;
dengue; sepse;

Diminuio harmnica de plasma e componente eritride
inalterado - hemorragias recentes;

ndices Hematimtricos:

VCM (Volume Corpuscular Mdio);
HCM (Hemoglobina Corpuscular Mdia);
CHCM (Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia);
RDW (Amplitude de distribuio do tamanho das hemceas);

O b j e t i v o : C l a s s i f i c a m a s a n e m i a s


VCM (Volume corpuscular mdio):
- Volume (tamanho) mdio das hemcias;
- Classifica as anemias em micro; normo e macrocticas;
- Cada pulso gerado pela passagem de uma hemcia, desenha o
histograma das hemcias, sendo o VCM, o ponto mdio do
histograma;
- Fiel para avaliao do tamanho das hemcias;
Vermelhas - RBC
Volume (tamanho)
C
o
n
c
e
n
t
r
a
o

VCM
INTERPRETAO CLNICA DO HEMOGRAMA

VCM
Anemias microcticas
Anemia ferropnica;
Talassemia;
Policitemia vera;
Hemoglobinopatias;
Anemias normocticas
Anemia de doena crnica;
Deficincia combinada de vit.B12 e ac.flico com def. ferro;
IRC;
SMD;
Anemias macrocticas -
Alcoolismo;
Uso de frmacos como: AZT, anticonvulsivantes (carbamazepina, cido vlprico, fenitona),
quimioterpicos ;
Hepatopatias;
Esplenectomia;
Hiper-regenerao eritride;
Anemias megaloblsticas(def. vit B12 e /ou ac. Flico);
Anemia aplstica; SMD;


RDW (Amplitude de variao do tamanho das hemcias):
Avalia a variao do tamanho das hemcias;
medida pelo aparelho e expresso em %;
Mede a anisocitose (mede a heterogeneidade das hemceas);
Grande valor clnico, pois primeiro parmetro a se alterar na
anemia ferropriva;
Alto VPP se alto, baixo VPP se normal;
Vermelhas - RBC
Volume (tamanho)
C
o
n
c
e
n
t
r
a
o

RDW
ndices Hematimtricos
HCM contedo mdio de hemoglobina por eritrcito;
HCM = Hb x 10 Nmero de Hemceas (pg/dl);
Valores normais 24-33;

CHCM - percentagem de hemoglobina em 100 ml de
hemceas;
CHCM= Hb /Ht x 100;
Valores normais 31-36%;

Classificam as anemias quanto concentrao de hemoglobina
Hipocrmica;
Normocrmica;

Na hematoscopia...

Macrocitose Normocitose
Microcitose
Hipocromia
Normocromia
RETICULCITOS
.
a hemcea jovem aps a perda do ncleo;
Clula rica em RNA ribossmico;
RNA atribui aos eritrcitos colorao acinzentada ou arroxeada
configurando policromatofilia;
Esfercitos
Esferocitose hereditria e anemias hemolticas
Decorrente de defeitos genticos que afetam as membranas do
citoesqueleto.
Anemias microcticas e megaloblsticas e nas sndromes
mieloproliferativas
Eliptcitos
Estomatcitos
.
RN, Estomatositose hereditria, doenas hepticas, uso de
asparginase
Drepancitos
.
Equincitos
.
Artefatos; uremia; hipotireoidismo e no uso de heparina
intravenosa
Acantcitos
Espculas e dimenses irregulares.
So comuns em hepatopatias, ps esplenectomia.
Hemceas em Alvo
.
Hemoglobinopatias C e S; na -talassemia; asplenia; ictercias
obstrutivas.
Dacricitos
Mielofibrose e anemia
SRIE BRANCA OU LEUCOGRAMA:
Nmero de Leuccitos e diferencial:

So contados aps hemlise das hemcias em uma soluo onde
permanecem apenas os leuccitos;
Resultado em: clulas/mm
3
;
Quanto a diferencial, a contagem feita com base no tamanho da clula,
presena de grnulos e complexidade nuclear (Citometria de fluxo);
A partir da sua contagem constroem-se os histogramas;
Seu valor depende da idade, sendo maior no recm nascido;

Granulcitos
Moncitos
Linfcitos
Eosinfilos
Plaquetas e
fragmentos
celulares
V
o
l
u
m
e

(
t
a
m
a
n
h
o
)

Complexidade
Scatter
Bastonete
Meta
Promielo
Mielo
Blasto
Estrutura interna
I
n
f
o
r
m
a
o

R
N
A
/
D
N
A

Posio das clulas anormais no dispersograma
Leucograma
Ao contrrio da contagem de leuccitos, muito varivel na
populao, a proporo entre os tipos de leuccitos varia pouco
de pessoa a pessoa;
Cada pessoa tem uma contagem prpria de leuccitos, mas
todas tm, mais ou menos, a mesma distribuio, com amplo
predomnio de neutrfilos (entre metade e 2/3 do total), alguns
eosinfilos e moncitos, e a tera parte restante de linfcitos.
Basfilos so raros, plasmcitos s ocasionalmente vistos;
Srie branca ou Leucograma

Leuccitos: - Neutrfilos ( *);
- Eosinfilos (0 a 4%);
- Basfilos (0 a 3%);
- Linfcitos ( *);
- Moncitos (2 a 10%);
Leucograma
Citopenias e citoses relativas nada significam se no
acompanhadas de citopenias ou citoses absolutas;
A nica exceo em que o valor percentual tem significado
interpretativo no nmero de neutrfilos bastonados;
Neutrfilos
Precursores de neutrfilos:
* pool mittico blastos a mielcitos - evoluo em torno de 8 dias;
* pool ps-mittico(maturativo) - mielcitos e metamielcitos;
* neutrfilos de reserva- bastonados e segmentados com vida intra-
medular de 3-7 dias;

Esta reserva granuloctica medular contm aproximadamente 14
vezes o nmero de neutrfilos circulantes. Nela predominam os
neutrfilos bastonados sobre os segmentados, na proporo de
3/2.

Neutrfilos
A distribuio dos neutrfilos na circulao disposta na corrente
circulatria, pool circulante, e outra parte adere ao endotlio dos
vasos, pool marginal, sendo que esta ltima no contada na
avaliao quantitativa leucocitria;
Descargas adrenrgicas podem causar neutrofilia rpida e fugaz pela
mobilizao do pool marginal;

Neutrfilos
NEUTROFILIAS (> 8.000/mm
3
)

Expresso hematolgica da resposta defensiva do organismo
Causas fisiolgicas Gravidez; stress.
Infeces bacterianas e fungos.
Infeces agudas, localizadas ou generalizadas.
Acompanhamento infeces virais complicao;
Doenas inflamatrias agudas e crnicas;
Uso de corticides; queimaduras; Recm nascidos;
Desvio a esquerda (bastes acima de 5 a 7%);
Reao leucemide: estafilococcias, tuberculose, difteria;

mieloblasto

promielcito

mielcito

metamielcito

bastes

segmentados

Desvio Esquerda
a quebra da hierarquia na liberao dos neutrfilos da reserva
granuloctica medular para o sangue;
a nica eventualidade em que o valor percentual o parmetro a
ser julgado na interpretao 5 a 7%;
Reao leucemide
Clulas mielides imaturas com o escalonamento maturativo;
Neutrofilia da gravidez;
Uso de frmacos: corticide; filgrastima;
Neoplasias;
Infeces graves;

NEUTROPENIAS (< 1500/mm
3
/< 1000/mm
3
/<500mm
3
)
Infeces virais: dengue; EBV; CMV; hepatite viral; sarampo; rubola;
caxumba; varicela; HSV; AIDS; VSR;
Infeces bacterianas: febre tifide e paratifide;
brucelose, tuberculose; sepsis BGN;
Infeces fngicas: histoplasmose;
Infeces protozorios: malria; calazar;
Medicamentos: fenotiazinas, antitireoideos, clozapina, quimioterpicos;
Neoplasias (invaso de M.O.);

LINFOCITOSES
(> 8000/mm
3
)
Crianas/Mulheres;
Infeces virais: dengue, EBV, CMV, hepatite, sarampo,
rubola (plasmcitos), caxumba, varicela,
HSV, AIDS, VSR.
Infeces bacterianas: coqueluche, sfilis 2
a
. e congnita.

Linfcitos atpicos**: EBV, CMV, toxoplasmose, hepatites virais,
rubola, exantema sbito, sarampo, reaes a drogas.

LINFOPENIAS
(<1000/mm
3
)
Relativa;
AIDS;
Tuberculose
58
Linfcito Atpico
EOSINOFILIAS (>500/mm
3
)
Infeces parasitrias: sndrome de Leffler, toxocarase; esquistossomose;
equinococose; toxoplasmose;
Infeces bacterianas: escarlatina; hansenase;
Doenas alrgicas e da pele;
Radioterapia
Sndromes hipereosinoflicas;
Leucemias;
Eosinofilia discreta pode ocorrer em: colagenoses; serosites; tuberculose;
EOSINOPENIAS
(<50/mm
3
)
Estmulo do eixo hipfise-supra renal;
Stress;
Uso de corticides;
Infeces bacterianas com neutrofilia, retorno dos Eo indica bom prognstico.

MONOCITOSE (>1000mm
3
)

Endocardite subaguda;
Tuberculose; Hansenase; Brucelose;
Sfilis;
Cas. at os 2 anos de idade;
Na regenerao medular ps quimioterapia;
Na recuperao de infeco aguda;

BASOFILIA
(>3%)
Sinusite crnica, varicela;
Sndromes mieloproliferativas;

Na hematoscopia...
Granulaes Txicas
Encurtamento do estgio intermittico e diminuio dos
prazos de maturao das clulas precursoras.
Os neutrfilos chegam ao sangue perifrico com
granulaes primrias, prprias dos prmielcitos.
O tratamento com filgrastima tambm pode causar o
aparecimento de granulaes txicas.

Vacuolizao Citoplasmtica
Exocitose de material fagocitado e do contedo de
conglomerados de lisossomos. So freqentes em
infeces.
Hipersegmentao Nuclear
Defeito gentico;
IRC;
Neutrofilias de longa durao;
Hematopoise megaloblstica;
SMD e SMP;
Tratamento com HU;
Queimaduras extensas;
Neutrfilos da anomalia
de Pelger-Hut
.
Sndrome de Chediak-Higashi
Grave defeito gentico recessivo.
H neutropenia e defeito funcional dos neutrfilos, pancitopenia. progressiva,
deficincia imunolgica, albinismo culo-cutneo, alteraes neurolgicas e
morte prematura.
O hemograma mostra leuccitos com granulaes gigantes, decorrentes da
coalescncia de lisossomos, coradas em vermelho ou pardo-escuro.
Linfcitos atpicos

Plasmcitos
.
Hemograma Automatizado
Histograma de
Plaquetas - PLT
Volume (tamanho)
C
o
n
c
e
n
t
r
a
o

PDW : Indice de anisocitose Plt
MPV : Volume plaquetrio mdio
P-LCR : Largura plaquetria mdia
TROMBOCITOSES

(> 400.000/mm
3
)

Sndrome de Kawasaki;
Reacional;
Doenas Inflamatrias;
Doenas Infecciosas ou reumatolgicas;
Anemia ferropnica;
Ps operatrio;
Ps esplenectomia;

TROMBOCITOPENIAS
(< 140.000 /mm
3
)

TORCHS;
Infeces virais: influenza, sarampo, rubola; varicela; HIV;
Sepsis, leishmaniose;
Medicamentos;
Esplenomegalia;
Anemias hemolticas microangiopticas;
PTI aguda(idioptica ou no) e PTI crnica;
Gestao- pr eclampsia, HELLP, trombocitopenia
gestacional

Plaqueta Fluorescente
PLT-O * PLT-I
Plaquetograma
Causa de erro:
Agregao plaquetria EDTA
atraso na coleta
conservao in vitro
Satelitismo plaquetario- mediado por um
fator plasmtico ( IgG ou IgM), as
plaquetas aderem in vitro aos neutrfilos,
envolvendo-os como uma coroa
Agregao Plaquetria
e Satelitismo
.
Plaquetas normais
.
Macroplaquetas
.
Condio hematolgica definida como a queda da hemoglobina no sangue
Definio
Anemia
Anemia
Fonte: NHANES III. CDC. MMWR 1989; 38:400-4; Yip R et al. Am J Clin Nutr 1984; 39:427-36.
6m-1a 1-2 2-5a 5-8a
Hb mdia 12.2 12.3 12.4 12.5
- 2 DP 10.5 10.7 10.7 10.9
Ht mdia 35.7 35.9 36.3 37.2
- 2 DP 31.0 32.0 32.0 33.0
Segundo a OMS: Para crianas at 5 anos: Hb < 11 g/dL
Crianas 5 a 11 anos: Hb < 11,5 g/dL
Cas 12 a 14 anos e gestantes: Hb < 12 g/dL
Para homens....: Hb < 13 g/dL
Dficit funcional tecidual de ferro que resulta dos estoques
depletados e caracterizado por mudanas no metabolismo do ferro e
ndices bioqumicos relacionados ao ferro;

Deficincia de ferro pode existir com e sem anemia;

Importante a sua deteco pois quando a anemia se manifesta o
acometimento do SNC j se iniciou;
Definio
Deficincia de ferro
Anemia e deficincia de ferro
Avaliao do estado nutricional relativo ao ferro
* falha da incorporao do ferro no heme
Exame laboratorial
Estoques
depletados
Def. Fe sem
anemia
Def. Fe com
anemia
Talas-
semia
Hemoglobina normal normal
Contagem de
reticulcitos
normal normal normal
ou
RDW (red cell
distribution width)
normal normal normal
VCM normal normal
Ferritina normal
Saturao
transferrina
normal normal
ou
Protoporfirina
eritrocitria*
normal normal
- RDW (ndice de variao do tamanho dos GV)

Deficincia de ferro
Deficincia de ferro
Avaliao do estado nutricional relativo ao ferro
- Hb para crianas entre 6 a 59 meses < 11 g/dl (WHO)
- Receptor de transferrina (reflete a taxa de eritropoiese, mais precoce que a ferritina)> 8.5 g

Pontos de corte utilizados
Ponto de Corte 1-2 a 3-5
a
6-11 a 12-15
a
(masc.)
12-15
a
(fem.)
VCM (fl)
77 79 80 82 85
Saturao de transferrina (%)
9 13 14 14 14
Ferritina (g /l)
10 10 12 12 12
Protoporfirina eritrocitria (g /dL GV)
70 70 70 70 70
Dallman PR et al. 1996. (Cut-off values for laboratory tests of iron status, and hemoglobin reference for non-black children
who had fewer than two anormal tests in NHANES survey in USA) / Wharton BA. Br J Haematol 1999; 106: 270-80.
PARMETROS LABORATORIAIS
FERRITINA

Reflete os estoques do ferro corpreo;
Parmetro bioqumico mais especfico, pois se correlaciona com o ferro
corporal total. As baixas concentraes indicam depleo do depsito de
ferro na ausncia de processos infecciosos vigentes;
Nos recm-nascidos de termo, seus nveis no sangue do cordo so
bastante elevados. Aumentam at atingir um mximo no 1. ms de
vida, para depois cair aos nveis mais baixos com 6 meses, devido
mobilizao do ferro de seus stios para a produo de hemcias.
Cada g/L de ferritina srica representa cerca de 8 a 10 g de ferro
armazenado;
Os valores de referncia de ferritina para identificao de deficincia nos
estoques de ferro variam de 10 a 16 g/L;
FERRITINA

Os nveis mantm-se estveis at a puberdade
quando os indivduos do sexo masculino passam a
ter valores maiores que os do sexo feminino;
Nos prematuros, o estoque de ferro pode estar
prejudicado devido ao seu nascimento antecipado,
uma vez que a maior velocidade de depsito de
ferro nos stios de estoque ocorre no 3. trimestre
de gestao;
Deve ser coletada com 3 horas de jejum;

CAPACIDADE TOTAL DE LIGAO DO FERRO (CTLF)

Aumenta na deficincia de ferro, mas diminui na inflamao. Portanto, pode se
encontrar na faixa de normalidade quando inflamao e deficincia de ferro
coexistem.
A CTLF pode aumentar antes mesmo de as reservas de ferro estarem
completamente depletadas.
Consiste em exame bioqumico menos sensvel que a ferritina.
A faixa normal de CTLF consiste em 45 a 70 mol/l, ou 250 a 390 g/dL;
Deve ser coletada pela manh e com jejum de 3 horas.

FERRO SRICO E SATURAO DE TRANSFERRINA
As dosagens de ferro srico, transferrina e saturao da transferrina (ST)
so limitadas para avaliao da deficincia de ferro;
O ferro srico considerado baixo em crianas de 1 a 5 anos quando inferior a 30
g/dl ou 5,4 mol/L;
Sempre dosado pela manh e com jejum de 3 horas.

PROTOPORFIRINA LIVRE
A protoporfirina eritrocitria livre, precursora do heme, tende a aumentar
na deficincia de ferro, indicando desequilbrio entre a produo de porfirina e a
oferta de ferro na clula, que acarreta baixa eritropoiese;
Grande parte da protoporfirina livre no interior das clulas liga-se ao zinco, formando
um complexo zincoprotoporfirina;
Assim, a concentrao de protoporfirina pode ser determinada diretamente
no sangue ou por meio de medida de zinco-protoporfirina, cuja dosagem
tem sido preferencialmente escolhida pelos pesquisadores por sua fcil
determinao;
A infeco e/ou inflamao, a intoxicao por chumbo e a anemia hemoltica
tambm podem levar elevao da zinco-protoporfirina;

RECEPTOR DE TRANSFERRINA
o mtodo mais promissor para a avaliao funcional e representa a expresso
plasmtica dos receptores de transferrina presentes em todas as clulas;
Esses receptores so tanto mais numerosos na superfcie celular quanto maior o
grau de deficincia de ferro. Seu nmero proporcional as necessidades de ferro na
clula;
A concentrao plasmtica diretamente proporcional a sua concentrao na
membrana celular, no sofrendo interferncia de processos infecciosos e/ou
inflamatrios, idade, gnero e gravidez;
Em indivduos saudveis, observaram-se valores mdios de receptores de
transferrina de 5,6 mg/L;
O nvel mdio em indivduos com anemia ferropriva de 18 mg/L.
Ainda h poucos estudos que definam sua utilizao e pontos de corte em crianas e
adolescentes.

A Arte do Diagnstico
O melhor caminho para o sucesso
do tratamento passa pela estrada
do diagnstico
Obrigada !
Muito Obrigada!

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