Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante 1 LOS DATOS CONTENIDOS ENESTE DOCUMENTO SONCONFIDENCIALES, SU DIVULGACINO USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY 1
Esta pauta de uso optativo- ha sido diseada para facilitar a los profesionales que realizan los procesos de evaluacin de NEE, en el marco del Decreto 170, la recogida de antecedentes de anamnesis relevantes del estudiante. Puede ser completada por uno o ms profesionales en el proceso de deteccin y evaluacin de las NEE que presenta el alumno(a) y de los apoyos que requiere para aprender y participar en el contexto escolar. 1. DENTIFICACINDEL ESTUDIANTE Nombre Sexo F M Fecha Nacimiento Edad actual aos meses Pas natal: Domicilio actual: Telfono Lengua materna Grado dominio comprende habla lee escribe Lengua de uso Grado dominio comprende habla lee escribe Escolaridad actual: Establecimiento
2. IDENTIFICACINDEL O LOS INFORMANTES 1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista: Nombre: Nombre: Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a): 3. Fecha de la entrevista: 4. Fecha de la entrevista: Nombre: Nombre: Relacin con el/la estudiante: Relacin con el/la estudiante: En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intrprete, otro/a):
3. IDENTIFICACINDEL O LOS ENTREVISTADORES 1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista: Nombre: Nombre: Rol/cargo: Rol/cargo: 3. Fecha de la entrevista: 3. Fecha de la entrevista: Nombre: Nombre: Rol/cargo: Rol/cargo:
4. DEFINICIN DEL PROBLEMA O SITUACINQUE MOTIVA LA ENTREVISTA
5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUD DEL/LA ESTUDIANTE El o la estudiante tiene algn diagnstico previo? No S (especificar) Pediatra: Psicologa: Kinesiologa: Psiquiatra: Gentico: Psicopedagoga: Fonoaudiologa: Terapia Ocupacional: Neurologa: Otro:
Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante 2 LOS DATOS CONTENIDOS ENESTE DOCUMENTO SONCONFIDENCIALES, SU DIVULGACINO USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY 2 5.1. Primer ao de vida Tipo de parto: normal inducido frceps cesrea (sealar motivo) Tuvo asistencia mdica durante el parto? SI NO Peso: Talla: Seale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present: Desnutricin S No Traumatismos S No Encefalitis S No Obesidad S No Intoxicacin S No Meningitis S No Fiebre alta S No Enfermedad respiratoria S No Otra(s) Convulsiones S No Asma S No Hospitalizaciones S No Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud S No Vacunas Si No Observaciones:
5.2. Desarrollo Sensorio Motriz Edad en que el nio (a) Fija la cabeza: Se sienta slo/a: Camina sin apoyo: Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a: Controla esfnter vesical Diurno: ______ Nocturno:______ Controla esfnter anal Diurno: _______ Nocturno:________ Observaciones:
En su actividad motora general se aprecia: normal activo hiperactivo hipoactivo Su tono muscular general se aprecia: normal hipertnico hipotnico En relacin con su motricidad gruesa se aprecia: Estabilidad al caminar S No Cadas frecuentes S No Dominancia lateral S No En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra: Garra S No Prensin S No Pinza S No Ensarta S No Dibuja S No Escribe S No En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a) Reacciona a voces o caras familiares S No Manipula y Explora objetos S No Demanda objetos y compaa S No Comprende prohibiciones S No Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala S No Posee evidente descoordinacin ojo-mano Si No Observaciones:
Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante 3 LOS DATOS CONTENIDOS ENESTE DOCUMENTO SONCONFIDENCIALES, SU DIVULGACINO USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY 3 5.3. Visin - Audicin: Se interesa por los estmulos visuales (colores, formas, movimientos, etc.) S No Se interesa por los estmulos auditivos (ruidos, voces, msica, etc.) S No En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos S No Reacciona o reconoce voces o sonidos familiares S No Presenta dolores frecuentes de cabeza S No Gira la cabeza cuando se le llama o ante un ruido fuerte S No Se acerca o aleja demasiado los objetos a la vista (frunce el ceo) S No Acerca los odos a la TV, radio o fuente de sonido. S No Sigue con la vista el desplazamiento de los objetos o personas S No En ocasiones se tapa o golpea los odos S No Presenta movimientos oculares anormales S No Presenta frecuentes dolores de odos S No Manifiesta conductas errneas (tropiezos, choques) S No La pronunciacin oral es adecuada S No Presenta diagnstico mdico de miopa, estrabismo, astigmatismo, u otro. S No Presenta diagnstico mdico de otitis crnica, hipoacusia u otra. S No Observaciones:
5.4. Desarrollo del Lenguaje El nio (a) se comunica preferentemente en forma oral gestual mixto otro (especifique): Caractersticas del lenguaje expresivo Balbucea (oral o seas)/emite sonidos S No Emite/produce frases S No Vocaliza/realiza gestos o seas aisladas S No Relata experiencias S No Emite palabras/produce seas S No La emisin/pronunciacin/produccin es clara S No Caractersticas del lenguaje comprensivo Identifica objetos S No Sigue instrucciones simples S No Identifica personas S No Sigue instrucciones complejas S No Comprende conceptos abstractos S No Sigue instrucciones grupales S No Responde en forma coherente preguntas de la vida diaria S No Comprende relatos, noticias, cuentos cortos S No Manifest prdida del lenguaje oral (especifique edad y motivos):
Observaciones:
5.5. Desarrollo Social Se relaciona espontneamente con las personas de su entorno natural. S No Se relaciona en forma colaborativa S No Explica razones de sus comportamientos y actitudes S No Respeta normas sociales S No Participa en actividades grupales S No Respeta normas escolares S No Opta por trabajo individual S No Muestra sentido del humor S No Presenta lenguaje ecollico S No Movimientos estereotipados S No Exhibe dificultad para adaptarse a situaciones nuevas S No Pataletas frecuentes S No Ante los siguientes estmulos su reaccin es: Luces: natural desmesurada Sonidos: natural desmesurada Personas extraas: natural desmesurada Observaciones:
Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante 4 LOS DATOS CONTENIDOS ENESTE DOCUMENTO SONCONFIDENCIALES, SU DIVULGACINO USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY 4 5.6. Estado Actual de Salud del/la Estudiante Vacunas al da S No Trastorno motor S No Epilepsia S No Problema bronco-respiratorio S No Problemas cardiacos S No Enfermedad infecto-contagiosa S No Paraplejia S No Trastorno emocional S No Prdida auditiva S No Trastorno conductual S No Prdida visual S No Otro (especifique): El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):
Alimentacin: normal malo/a para comer bueno/a para comer Otro (especifique) Peso (apreciacin del informante): normal bajo peso obesidad Sueo: normal tranquilo inquieto Horas que duerme: insomnio pesadillas terrores nocturnos sonambulismo despierta de buen humor Duerme: solo acompaado (Especifique): Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual) alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a) Otro: Observaciones:
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado. Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupacin actual 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Antecedentes de Salud de la Familia (Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):
Observaciones: Ley 20.201 Decreto 170/2010 Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS Sntesis de los antecedentes de salud, escolares y sociales del estudiante 5 LOS DATOS CONTENIDOS ENESTE DOCUMENTO SONCONFIDENCIALES, SU DIVULGACINO USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY 5
7. ANTECEDENTES ESCOLARES Y APOYO DE LA FAMILIA Trayectoria escolar Edad de ingreso al sistema escolar
Asisti a jardn infantil S No
N de colegios en que ha estudiado Modalidad de enseanza Regular Especial Tcnica : Motivo de los cambios:
Ha repetido curso/s S No Curso(s) Motivo:
Situacin actual Nivel/curso actual Dificultad de aprendizaje S No Dificultad para participar S No Conducta disruptiva S No Asiste regularmente S No Asiste con agrado S No Apoyo familiar en tareas S No Amigos (as) S No Actitud de la familia Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante? satisfactorio insatisfactorio (motivos) . Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante? apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante? apoyo indiferencia otra Especifique el tipo de refuerzos o premios: expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)... Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante? madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ... Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante? alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro) Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje? Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
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