CASO CLINICO VASCULAR Enfermera en paciente con patologa arterial
Integrantes: -Marisel Guerrero. -Francisca Inostroza. -Gabriela Matus. -Francisca Vega http://goo.gl/w6oFri ADULTO, UNA VISIN HOLSTICA ENFERMERIA DEL ADULTO 2014 2
Enfermera en paciente con patologa arterial
Caso Clnico: La Sra. mara, paciente de 50 aos, con antecedentes de DM de larga data y mal controlada, usuaria de 3 cigarrillos al da y OH ocasional. Refiere vivir sola. Est en el SU con malestar general, dolor y cansancio. En la valoracin de enfermera que Ud. realiza, la Sra. Mara refiere que hace aprox. un mes que observa cambios de color en sus EEII e impotencia funcional al final del da por lo que le dificulta caminar. Causa que la tiene preocupada.
1. Qu otra informacin le interesara averiguar de la Sra. Mara para completar su valoracin? (Refiera 3 como mximo importantes para Ud.) A nuestro parecer faltara valorar: 1. Control de signos vitales, con nfasis en PA, FC y T. 2. Valorar pulsos poplteos y pulsos pedios por un minuto y describir frecuencia, intensidad y amplitud. Junto con ello el llene capilar y la presencia de edema. 3. Valorar la temperatura y la coloracin de la extremidad, evaluando si presenta cambios al cambiar de posicin.
2. Qu caractersticas esperara encontrar a la exploracin fsica segn los antecedentes que refiere la Sra. Mara? (Cada aspecto fundamntelo brevemente desde el punto de vista fisiopatolgico).
En la valoracin fsica general, valoramos: estado de nimo, angustia y facie de la paciente. Tambin contextura de la paciente, peso y talla para valorar si presenta sobre peso y obesidad ya que esto aumenta la probabilidad de presentar patologa vascular arterial. Valorar los hbitos perjudiciales de la salud como son el cigarro y alcohol, que en este caso la paciente consume 3 cigarrillos al da (triplica el riesgo) y alcohol ocasional. Valorar el CSV con nfasis en PA, FC y T. Valorar comorbilidad, ya que en este caso la paciente presenta DM lo que aumenta al doble el riesgo de presentar patologa arterial. El hecho que la paciente presente estrs ya sea por la situacin o presencia de estrs de inicio anterior afecta directamente a la progresin y evolucin de este cuadro.
En la exploracin fsica dirigida a las extremidades inferiores esperaramos encontrar: Claudicacin intermitente en las EEII: es la presencia de dolor en pantorrillas relacionada a actividad o ejercicio, esto se produce a causa de una disminucin del flujo sanguneo en las extremidades por lo que el suministro de oxgeno a los msculos disminuye y esto conlleva a una isquemia que va a producir un dolor tipo calambre, que suele ceder cuando la actividad se interrumpe. ADULTO, UNA VISIN HOLSTICA ENFERMERIA DEL ADULTO 2014 3
Este signo es caracterstico de la enfermedad arterial oclusiva. Cambio de color de la piel en EEII: producto de la disminucin de la oxigenacin a las partes distales del cuerpo, se produce cianosis perifrica. Perdida de vello en la parte inferior de la pantorrilla, tobillos y pies. Por disminucin crnica del flujo sanguneo en la en extremidad inferior. Piel seca y escamosa, plida o moteada. Ya que la perfusin a la extremidad no es ptima, por lo que la piel tiende a deshidratarse y perder su turgencia, las uas de los pies pueden engrosarse. Pulsos: A medida que progresa la patologa vascular arterial, los pulsos arteriales disminuyen o desaparecen. Es importante valorar ambas extremidades y compararlas entre si, ya que la perdida de circulacin conlleva a muerte tisular y posterior gangrena.
3. Qu niveles de prevencin y de atencin son atingentes a aplicar al caso? (incluya guas o protocolos si existen)
Los niveles de prevencin que son fundamentales de aplicar en este caso, es el primario ya que va dirigido a evitar la adquisicin de la enfermedad y por los antecedentes aportados en el caso la paciente presenta antecedentes mrbidos y hbitos nocivos los que son factores de riesgo para desarrollar una patologa vascular arterial. El otro nivel fundamental es el de la prevencin secundaria el cual est enfocado a detectar la enfermedad en estadios precoces en el cual el establecimiento de medidas adecuadas puede impedir su progresin. http://goo.gl/0VJgdp Actividades por nivel de prevencin Prevencin primaria: Fomento de alimentacin saludable Cese del tabaco Evitar el sedentarismo, realizar ejercicios 3 veces a la semana como mnimo por 30 min Educar sobre la importancia de la adherencia al tratamiento de la diabetes, haciendo nfasis en el mal control metablico como factor de riesgo para mltiples patologas. Educar sobre los factores de riesgo de la enfermedad y los sntomas caractersticos, para que el paciente sea capaz de reconocerlos y consulte oportunamente.
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Prevencin secundaria Reconocer signos y sntomas de la enfermedad, clnica y examen fsico exhaustivo en las extremidades inferiores Preparacin del paciente para los estudios morfolgicos, tramitar interconsultas para los exmenes. Mejoramiento de la circulacin arterial perifrica - Colocar las extremidades por debajo del nivel del corazn - Posicin fowler o semi-fowler - Fomentar la caminata en distancias moderadas o los ejercicios graduados de la extremidad - Administracin de estatinas y antiagregantes plaquetarios Fomento de la vasodilatacin y prevencin de la compresin vascular - Mantener la temperatura corporal y evitar enfriamientos - Desalentar el consumo de tabaco - Orientar sobre las formas de evitar las emociones intensas, manejo del estrs, ya que este produce vasoconstriccin perifrica Alivio del dolor - Fomentar el aumento de la circulacin - Administrar analgesia segn indicacin medica Conservacin de la integridad fsica - Instruir al paciente sobre la forma de evitar traumatismos a las extremidades - Animar al paciente a que use zapatos adecuados y protectores con acojinamiento en las reas de presin - Fomentar la higiene meticulosa, baos con jabones neutros, aplicacin de lociones y corte cuidadoso de las uas - Aconsejar no rascarse con vigor - Fomentar una nutricin adecuada de protenas y vitamina B Y C. - Fomentar mayor control de enfermedades mrbidas (DM) Preparacin del paciente para ciruga en el caso de ser necesaria, educacin sobre el procedimiento, aplicar check list previo al procedimiento
Prevencin terciaria El objetivo principal es el manejo postoperatorio del paciente sometido a procedimientos vasculares. Es fundamental mantener la circulacin adecuada a lo largo de la reparacin arterial. Se revisan los pulsos, la valoracin Doppler, el color y la temperatura de la extremidad, el llenado capilar y la funcin sensorial y motora de las extremidades afectadas, comparndolos con de la otra extremidades. Debe establecerse y mantenerse un volumen sanguneo circulatorio adecuado. Vigilancia y tratamiento de las complicaciones potenciales del postoperatorio
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Educacin al alta: se debe valorar la capacidad del paciente para manejar independientemente las actividades de la vida diaria, determinar redes de apoyo que posee el paciente. Animar al paciente en hacer modificaciones en su estilo de vida lo que incluye el tratamiento del dolor y modificaciones en la dieta, actividad e higiene (cuidados cutneos), educar a la autovaloracin de complicaciones posoperatorias como infeccin, oclusin arterial y reduccin del flujo sanguneo, saber reconocer cuando se necesita asistencia mdica. Educar sobre un plan de atencin de ejercicios moderados en el hogar, para estimular circulacin y mejorar el estado fsico Niveles de atencin Nivel primario de atencin En los diferentes niveles de atencin es importante destacar la funcin del nivel primario ya que permite un abordaje diagnstico adecuado a los pacientes en riesgo, permite establecer un tratamiento apropiado para aliviar los sntomas y prevenir complicaciones. Para el diagnostico en APS es fundamental:
http://goo.gl/9OBTwE - Una anamnesis detallada seguida de una exploracin fsica completa ya que en conjunto constituyen los pilares bsicos en el diagnstico de la patologa vascular perifrica. - Se debe interrogar acerca de los antecedentes familiares y personales, as como la presencia de factores de riesgo cardiovascular (DM, tabaco (+) del caso). -El examen de eleccin en APS es la ultrasonografa Doppler. -Se educa para modificar los factores de riesgo. -Generalmente el mdico puede prescribir antiagregantes plaquetarios.
Nivel secundario de atencin -Es fundamental tambin anamnesis, exploracin fsica, exmenes complementarios ms especficos. -Indicar tratamiento farmacolgico especfico. -Se puede realizar un diagnstico diferencial. -Es evaluado por ciruga general -Se realiza revascularizacin perifrica con tcnica mdicas.
Nivel terciario de atencin
-Se deriva para evaluacin de angiologa - Se realiza la revascularizacin perifrica mediante tcnica quirrgica. -Se realizan las amputaciones. ADULTO, UNA VISIN HOLSTICA ENFERMERIA DEL ADULTO 2014 6
4. Priorice un Dg. de enfermera real y uno de alto riesgo atingentes a los datos aportados por la Sra. Mara Diagnostico real Alteracin de la circulacin perifrica r/c trastorno vascular arterial m/p cambios de coloracin en EEII, impotencia funcional, dolor. Objetivo: Favorecer la circulacin arterial a las extremidades Criterios de resultado: -Pulsos presentes -Llene capilar de 3 seg -Coloracin normal e igual en ambas extremidades -Disminucin del dolor cuantificada con escala EVA -Movilidad y/o funcionalidad conservada. -Ausencia de claudicacin
Diagnstico de riesgo
Alto riesgo de alteracin de la integridad cutnea r/c trastorno vascular arterial Objetivo: Mantener integridad de la piel Criterio de resultado: La piel de la extremidad afectada se mantendr indemne en todo momento, lo que ser evidenciado por la enfermera y todo el equipo de salud. Justificacin: El primer diagnstico es prioritario ya que los vasos sanguneos de las extremidades inferiores sufren alguna alteracin como; estrechamente, oclusin u otros de las extremidades inferiores, lo que impide un adecuado flujo sanguneo y por ende conlleva a una disminucin del oxgeno, lo que ocasiona el cambio de coloracin, el cual es un signo que presenta nuestra paciente, en donde la actuacin del equipo mdico es fundamental para impedir que esta alteracin progrese y provoque un cambio de la integridad de la piel, lo que dificulta el estado del paciente e impide la progresin del mismo.
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5. Cul es su intervencin de enfermera fundamentada al caso de la Sra. Mara? (Considerar las 4 funciones de la enfermera(o)) rea Asistencial - Control de signos vitales - Favorecer circulacin perifrica - Colocar las extremidades por debajo del nivel del corazn - Posicin fowler o semi-fowler - Administracin de estatinas y antiagregantes plaquetarios segn indicacin mdica - Mantener la temperatura corporal y evitar enfriamientos - Administrar analgesia segn indicacin medica - Prevencin de la compresin vascular - Facilitar alza ropa rea Educativa: - Educar sobre la importancia del control de patologas crnicas (DM en este caso), y las consecuencias del mal manejo de estas - Fomentar cese de hbito tabquico y alcohol - Educar sobre los beneficios adquiridos del auto cuidado personal - Fomentar la alimentacin saludable - Fomentar la realizacin de ejercicio diario, disminucin del sedentarismo - Talleres respecto al manejo de la DM - Educar sobre los signos y sntomas de alerta que puedan requerir asistencia mdica. - Realizar talleres sobre los beneficios de los cambios saludables en el estilo de vida - Fomentar inclusin en talleres o grupos de apoyo que contribuyan en el cese de los hbitos nocivos (tabaco y alcohol)
http://goo.gl/hWpNjQ http://goo.gl/raJyRD ADULTO, UNA VISIN HOLSTICA ENFERMERIA DEL ADULTO 2014 8
rea Administrativa - Tramitar interconsulta con nutricionista, vasculares, especialistas en diabetes, etc. - Gestionar exmenes de laboratorio e imagen necesarios para el control y manejo de la patologa - Gestionar interconsulta con asistente social y psicloga para contribuir en la bsqueda de redes de apoyo - Elaboracin de estadsticas - Solicitud de los insumos necesarios para exmenes y manejo de la patologa - Solicitar y gestionar derivacin a sector primario de atencin para manejo interdisciplinario de sus patologas de base en CESFAM posterior al alta - Buscar grupos de apoyo, o asociaciones respecto al cese tabquico y control de la DM - rea Investigativa - Registro de recurrencia de la patologa en mujeres con DM - Investigacin de los factores de riesgo predisponentes para la patologa vascular en la comunidad atendida por el centro de salud - Realizar estudio de estrategias para mejorar la prevencin de la patologa vascular - Mejorar las estrategias en el manejo de la DM - Investigar sobre la adherencia al tratamiento de las mujeres con DM que sufren patologa vascular como consecuencia del dficit en el manejo metablico
http://goo.gl/DBk SFP http://goo.gl/k5MmZ6 ADULTO, UNA VISIN HOLSTICA ENFERMERIA DEL ADULTO 2014 9
6. Frente al caso formlese una pregunta de investigacin y fundamntela brevemente.
Como alumnas de Enfermera de tercer ao de la Universidad de los Andes creemos que la posible patologa que presenta la Sra. Mara es: Enfermedad oclusiva de las arterias perifricas. Por este motivo, nos hemos planteado la siguiente pregunta de investigacin: La educacin sobre alimentacin saludable, ejercicio y disminucin o cese del hbito tabquico cada 6 meses por la Enfermera, mejora la progresin de la enfermedad oclusiva de las arterias perifricas, disminuyendo el dolor, los signos de isquemia y evitando la amputacin en los pacientes Diabticos tipo 2 del CESFAM Padre Alberto Hurtado en el ao 2015? Justificacin: El dolor y la isquemia alteran la calidad de vida del paciente, aumentan el riesgo de contraer infecciones y son indicadores de progreso de la patologa. Los pacientes Diabticos adems presentan macroangiopata que aumenta la isquemia tisular, neuropata que aumenta la insensibilidad al dolor y la hiperglicemia que aumenta an ms el riesgo de infeccin. Por ende es fundamental disminuir la progresin de la enfermedad para evitar las complicaciones, principalmente la amputacin de la extremidad. Un estudio del Gobierno Federal de Mxico del 2009, indica diversos datos llamativos de EEUU: amputacin es del 1-7% a los 5-10 aos de diagnstico; se considera adems que el tabaquismo, un ndice de tobillo-brazo (ITB) menor de 0,6 y la presencia de DM son factores de mal pronstico. La mortalidad de los pacientes con claudicacin es del 50% a los 5 aos del diagnstico y de los pacientes con isquemia crtica del 70%. La educacin obligatoria cada 6 meses por la enfermera en el CESFAM, es una medida de bajo costo y factible de realizar. El valor terico de esta investigacin para Enfermera es encontrar nuevas estrategias, en torno al cuidado, para mantener controlada la enfermedad oclusiva arterial perifrica, evitando su progreso y complicaciones. Se contribuir a crear y entregar cuidados de forma interactiva a los pacientes mediante presentaciones presenciales, entrega de trpticos, actividades grupales, entre otras; para ensear a identificar signos y sntomas de isquemia, factores que agravan la enfermedad (dieta rica en grasas y glucosa, mencionando alimentos que debe eliminar de la dieta), aliviar el dolor mediante medidas farmacolgicas y no farmacolgicas, mencionando complicaciones de la enfermedad y enfatizando en la importancia de seguir el tratamiento mdico y abandonar paulatinamente el hbito tabquico.
http://goo.gl/ZWo6W0 http://goo.gl/Nyr1oH
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Fuentes de referencia:
BRUNNER Y SUDDARTH, Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Janice L. Hinkle, Kerry H. Cheever. Enfermera medicoquirrgica.12edicin. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins, 2012. ISBN 978-84-15684-24-4 http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/007_GPC_Circulacion ArtPerif/IMSS_007_08_EyR.pdf