PIE DIABTICO

Dr. Antonio Houed Vega 2009

Hoy vamos hablar de pie diabtico
Nosotros a los pacientes diabticos los vamos a dividir en dos grandes grupos:
. !ienen pulsos en grandes troncos arteriales en piernas "tibial anterior# posterior# popliteo$. %e caracteri&a por
la estasis# 'ue provoca edema. Hay lesi(n en la microcirculacion. )acientes 'ue se conocen como pie
diabtico. %on pacientes 'ue tienen neuropat*a o una lesi(n is'umica# son propensos a in+ecciones.
2. No tienen pulsos# es el paciente ateroscler(tico con lesi(n deba,o de la rodilla. Hay lesi(n en la
macrocirculacion.
-s importante esta clasi+icaci(n por'ue la evoluci(n y el tratamiento son totalmente di+erentes.
-l pie diabtico en los pacientes con D. se convierte en la primera causa de internamiento en estos pacientes.
Adem/s 'ue lesiones de pie diabtico aumentan en un 001 el riesgo de amputaci(n. 2o 'ue se traduce en un riesgo
de 0 veces m/s de amputaci(n con respecto a un paciente no diabtico.
2a incidencia es de 3451 tienen D. y 267 de estos tienen amputaciones
)atogenia:
. 8s'uemia: macroangiopat*a
2. .icroangiopat*a: neuropat*a
-l tratamiento debe ser un tratamiento mdico acompa9ado de la parte 'uir:rgica. %i llega con un absceso y con
pulsos debe ser mane,ado de inmediato# si llega sin pulsos debe ser mane,ado como un paciente ateroscler(tico para
'ue no tenga problemas.
%e debe debridar sin demora
-stabili&ar al paciente: control metab(lico y A!; si es necesario
4 Es un pie que tiene pulsos. 2as lesiones en el pie D. se deben debridar# estabili&ar# dar control metab(lico y dar
antibi(ticos.
4 2as lesiones son lesiones e<plosivas# con in+ecci(n secundaria# mucho edema y se palpan pulsos adecuados.
4 2as lesiones se presentan en los puntos de apoyo o en los dedos.
4 %e acompa9an de gran edema.
-l paciente debe ser e<aminado con detenimiento# hay 'ue 'uitarle los &apatos y las medias# tocarlo# verlo# de+inir si
tiene o no neuropat*a.
Al e<aminar el pie es prudente e<aminar calcetines y &apatos# por'ue pueden encontrarse ob,etos como clavos#
chinches 'ue estn causando la lesi(n# o pueden andar con medias con costuras muy gruesas.
2a consecuencia m/s temible es la amputaci(n# hay ci+ras desalentadoras 260 de los diabticos se internan por esto.
. 2os pacientes 'ue tienen lesi(n en la microcirculaci(n. 2os 'ue tienen pulsos son los 'ue van a su+rir
amputaciones menores.
2. 2os pacientes ateroscler(ticos van a su+rir amputaciones mayores
=elaci(n de la ulcera6 presi(n de pie
)resi(n >lcera
.ayor de 2 ?g6cm
2
701
.enor de @ ?g6cm
2
No se
presenta
)or ende se debe tener cuidado con el peso
2esi(n microangiopatica
Arado 0 No tiene lesiones abiertas en pie# es solo un pie 'ue esta de+ormado# es un pie de riesgo
Arado -s un pie 'ue tiene un ulcera super+icial y 'ue generalmente se presenta en la cara plantar de loa
metatarcianos o de los orte,os. Bomo tienen neuropat*a entonces tiene prdida de sensibilidad# entonces
el rose del &apato le hacen traumas. 2a etiolog*a es la presi(n 'ue e,erce el pie sobre el &apato. %e debe
usar un &apato especial.
Arado 2 2esi(n en piel no pro+unda# se drena el absceso y se 'uita la hiper'ueratosis
Arado 7 2esi(n pro+unda con +ormaci(n de absceso y compromete al hueso con osteomielitis# al menos 7 meses
de evoluci(n de la lesi(n para 'ue se +orme la osteomielitis.
Arado C Aangrena de pie# orte,os# talones o en &onas m/s distales del pie
Arado 0 Aangrena e<tensa
)or'ue se produce la lesi(n del pieD
2a primera lesi(n 'ue ocurre en un paciente es la neuropat*a# ocurre en todos
los nervios del cuerpo# la lesi(n ocurre en la banda de mielina 'ue tienen los
nervios y generalmente esta lesi(n ocurre en los nervios 'ue son m/s largos#
esta lesi(n no ha sido e<plicada a:n # hay una gran interrogante. %e pierde la
sensibilidad y al perder la sensibilidad el paciente pierde la +orma del pie y se
de+orma +ormando un pie de charcot# un pie en +orma de tamal.
E esto es m/s propenso a la ulceraci(n.
Neuropat*a perdida de nervios motores de m:sculos inter(seos
desbalance muscular dedos levantados en garra o martillo aumento de presi(n con el &apato ulceraci(n "al
no tener sensibilidad se generan traumas$
Neuropat*a F estenosis arterial peri+rica F in+ecciones= cataclismo +inal= gangrena y amputaci(n
)redictores:
Ausencia de re+le,os
8nsensibilidad al mono+ilamento 0#03
!ensi(n transcut/nea de G2 menor de 70 mmHg
01 de los pacientes con D. tiene neuropat*a al momento del d< y 001 a los 0 a9os. %e presenta en los diabticos
sin importar el tratamiento para su control metab(lico 'ue este reciba.
Patognesis
4 Buando tienen :lceras son:
Neurop/tica pura @01
8s'uemia pura 20 1
Ambas 201
4ulceras:
@21 neurop/ticas
71 vasculares# is'umicas
201 me&cladas
>na situaci(n com:n aun'ue potencialmente peligrosa es el paciente con un pie insensible 'ue puede tener lesi(n
micro o macrovascular. 2os diabticos con lesi(n macrovascular generan una ulcera is'umica mas el trauma 'ue
su+re ese pie al deambular hace 'ue los te,idos mueran# lo 'ue genera una amputaci(n mayor. )or'ue la lesi(n
vascular de los diabticos se locali&a deba,o de la rodilla# y en esta regi(n hay muy pocas posibilidades de
revasculari&aci(n. %on arterias muy pe'ue9itas# muy distales y muy di+*ciles de revascular. 2as tcnicas
endovasculares aba,o de la rodilla tiene muy mal pron(stico# casi nunca +uncionan.
)alabras del Dr. -n una revista:
H2a aparici(n de la ulcera neuropatica es un marcador de e<tensa complicaci(n diabtica 'ue puede traer serias
consecuencias para el miembro a+ectado y para la vida del pacienteI la diabetes es una en+ermedad generali&ada 'ue
genera complicaciones severas.
-pidemiolog*a en -->>: en B= no tenemos datos
=epresenta el @1 de las admisiones hospitalarias al a9o
271 de las hospitali&aciones de 2 d*as son por pie diabtico
01 de admisiones ' ocurren < D. son p6 mane,o del pie.
./s del 301 re'uieren cirug*a.
J del C01 re'uirieron amputaciones de dedos o mayores.
)roblemas del pie:
)acientes diabticos mayores de C0 a9os
8ncrementan con la edad las lesiones
./s com:n en hombres negros
2ocali&aci(n de la lesi(n:
Antepie @01# dorso del pie# del tal(n al dorso. -l tal(n es un punto de apoyo 'ue si se lesiona es probable 'ue
pierda la pierna
.ediopie 701# entre los dedos y la parte central del pie# es importante por'ue ah* est/n los tendones y
aun'ue no son puntos de apoyo son importantes como soporte.
)ostpie 01# de los dedos para adelante# los orte,os# principalmente el primer orte,o
)ara 'u sirven los orte,osD )ara correr y saltar# podemos 'uitar todos los orte,os# pero cuando hay lesi(n de mas
d 2 orte,os solo se 'uitan dos# si hay mas lesionados se hace una resecci(n transmetatarsina# por'ue se 'uitamos
m/s de dos orte,os el pie se de+orma y se empie&a abrir y solo sirve para sitio de trauma y mayor problema. E de
ah* en adelante no se hace amputaci(n ni en antepie ni en medipie ni a nivel del calc/neo por'ue no hay pr(tesis
en el pa*s. De una trans metatarsiana pasamos a una a nivel de rodilla.
Baracter*stica
s
ISQUMICA NEUROPTICA
Klu,o Disminuido Aumentada
%itio No de+inido %iempre en sitios de presi(n
Ballo No %*
)ulso Ausente )resente
Arterias deba,o de rodilla
>n paciente 'ue tiene lesi(n en pie y 'ue tiene pulsos ocurre lo siguiente: la sangre llega a los te,idos con un pulso
normal# la sangre viene con una onda de presi(n 'ue es amortiguada en las arteriolas pre y post capilares. %i hay
lesi(n en la microcirculacion# no tiene lesi(n en las arterias# pero a la sangre en estos pacientes le cuesta salir# ya 'ue
hay lesiones en los es+*nteres capilares# lo 'ue hace 'ue la sangre llegue con mucha presi(n a los te,idos# lo 'ue va a
causar edemas# esto implica 'ue la sangre 'ue pasa mucho tiempo en los te,idos pierda o disminuya su concentraci(n
de o<igeno y por eso se su+re de is'uemia# y el edema di+iculta mas el +lu,o. Normalmente entonces el pulso en estos
pacientes est/ aumentado# la is'uemia es por el pobre drena,e de esa sangre hacia el retorno venoso. %e comporta
con estasis como en un paciente 'ue tuviera insu+iciencia venosa# pero no es as*.
-n los diabticos el tono simp/tico de los vasos se pierde entonces# la sangre entra pero cuesta 'ue salga# esto hace
'ue se aumente la presi(n en el te,ido# el o<*geno se disminuya.
2as arterias en un paciente diabtico est/n permeables hasta los arcos plantares# pero aparecen micro aneurismas en
las arterias distales y +istulas arteriovenosas a nivel del pie y esto hace 'ue las regiones distales del pie 'ueden
is'umicas. E todo esto es un trastorno +isiol(gico.
Fato!es asoia"os a #le!as "el pie
4 )revia :lcera
4 Neuropat*a peri+rica
4 .ovilidad limitada
4 )resi(n plantar elevada# <' se les de+orma el pie
Pulsos
4 %i no tiene pulsos es un pte diabtico ateroscler(tico# se comporta como un is'umico# se debe hacer
arteriogra+*a
4 !iene pulsos
Sensi$ili"a"% %uper+icial "dolorosa$ o )ro+unda "propioceptiva$
Clasi&iai'n "ver ane<o$ HPATONA(
) ulsos
A rcos
! endones
G seo
N ervios
A mputaci(n
Pie )e!"e% sin lesiones# se controla en atenci(n primaria
Pie a*a!illo% pie en riesgo# se atienden en hospitales regionales
Pie !o+o: severo da9o# amerita internar# se atienden en hospitales especiali&ados
Est!ategias en !eonst!ui'n a!te!ial
I. Metas
4 Depende de %< is'umicos
4 Depende de integridad del te,ido
4 )reservar +unci(n del miembro
II. Tipo , e-tensi'n
4 Bondici(n mdica: hacer un -co para evaluar +unci(n ventricular# +unci(n renal. %i tienen +racci(n d eyecci(n de
menos del 201 no son candidatos a cirug*a# van a tener un in+arto en el trans o post operatorio. 2a insu+iciencia
renal limita la reali&aci(n de arteriogra+*as# esto ha me,orado ahora con las arteriogra+*as 'ue se hacen con BG2.
4 %everidad de %<
4 Distribuci(n anat(mica en+ermedad oclusiva.
III. En&e!*e"a" &*o!o popl.tea
4 Bonductos aut(genos vs pr(tesis
-st/n prohibidos los sten en paciente diabticos deba,o de la rodilla# por'ue se van a ocluir muy r/pido.
%e usan tcnicas como las marcas del pie en papel carb(n o tinta y la impresi(n de estas en papel# esto para ver
el grado de de+ormidad y los puntos de apoyo de el pie y de esta manera evaluar el tipo de &apato m/s adecuado
para este paciente.

Esto es "el se*est!e pasa"o/ "e algo pue"e se!)i!
E)aluai'n
4 )ulsos.
4 8nspecci(n pie y pierna por cambios is'umicos.
4 %i hay claudicaci(n intermitente o :lcera 'ue no cicatri&a en un miembro.
4 -n+ermedad vascular.
4 .uchas veces la primera mani+estaci(n de is'uemia puede ser una u9a encarnada# por eso es importante
revisar pulsos.
E)aluai'n "e te+i"os $lan"os
4 :lceras# rupturas
4 Ballos
4 )re:lceras "ampolla# piel macerada$
4 Hongos
T!ata*iento%
Bontrol de sus glicemias Hb glicosilada.
%i tiene neuropat*a dolorosa se le puede dar t<# debido a 'ue el solo rose de la sabana genera un gran dolor
ardoroso en el pie
4 !iamina con triciclicos
4 Aabapentina "neurontin$
%i tiene una in+ecci(n hay 'ue dar antibi(ticos por 340 d*as de amplio espectro.
%i tiene un absceso y tiene pulsos debe ser drenado y de inmediato llevado a sala y la herida se de,a abierta# si
se cierra se +orma otra ve& el absceso.
%i no hay pulsos se le hace una arteriogra+*a# si le 'uitamos aun'ue sea una u9a a un paciente 'ue no tiene
pulsos siempre la lesi(n se hace m/s grande y puede perder el pie.
>na ve& 'ue se le ha drenado y cicatri&ado es valorado en la cl*nica del pie diabtico.
Donde el ortopedista va a valorar la +uncionalidad del pie. Hay algunas cirug*as para me,orar la de+ormidad.
!ambin se mandan rehabilitaci(n para me,ora la +uncionalidad del pie.
A'u* en costa rica no hay lugar donde hagan &apatos adecuados para los diabticos# entonces se dan
recomendaciones de c(mo deber*a ser el cal&ado de esta paciente:
Berrados
%uela de hule antidesli&ante
Kle<ibles
De amarrar
Latos
Korrados por dentro
M numero m/s grande
Nue no pesen
Normal# plano# sin elevaciones. )ero en los pa*ses desarrollados hacen la marca de tinta le miden la
presi(n y le hacen un &apato especial# C00 d(lares y le duran solo 7 meses.
Adem/s deben usar medias blancas "todas las noches revisar pies buscando lesiones$# si van a la playa nuca
andar descal&os# se deben usar entonces sandalias amarradas.
No meter los pies en agua caliente# ya 'ue la neuropat*a de los pies tambin la tiene en la mano y no sabe medir
temperaturas.
-l pie se debe la lavar con agua y ,ab(n solamente
No cortar las u9as# estas y los callos se liman
No usar talco
=evisi(n diaria
E hay much*simos tratamientos 'uir:rgicos 'ue no va ha mencionar
Del semestre pasado
Paientes 0M on pulsos au*enta"os
. Neurop/tico
2. 2esi(n de membrana basal no es su+iciente para e<plicar el da9o
7. Aran edema# tiene is'uemia relativa por da9o a capilares debido al da9o neurop/tico: no se comportan
como pacientes is'umicos# sino como insu+iciencia venosa cr(nica# le entra sangre al pie# pero por la
lesi(n neurop/tica est/ lesionado el lecho capilar de la arteriola e+erente# hay una presi(n aumentada en
el lecho capilar# por lo 'ue se retiene m/s tiempo la sangre produciendo edema# en resumen le entra la
sangre pero le cuesta salir.
Mane+o "el paiente 0M on pulsos
4 Debridaci(n
4 Antibi(ticos
4 )ies en alto por'ue no tiene is'uemia
4 -n una arteriogra+*a de un paciente D. se ven +*stulas arteriovenosas# debidas al aumento de presi(n# esas
lesiones hacen 'ue las partes distales sean las m/s a+ectadas
4 2os pacientes D. con pulsos se comportan totalmente di+erentes a a'uellos 'ue no tienen pulsos.
4 No ha sido posible detener la lesi(n neurop/tica# muchas veces inicia como un dolor ardoroso en las piernas y
el paciente no aguanta ni el roce de la cobi,a. %e han usado muchos medicamentos como tiamina# Neurontin
"gabapentina$# antidepresivos tric*clicos# el me,or es el Neurontin por'ue es un protector de la capa de mielina y
reparador# hay de 700 y C00mg# si no lo pueden comprar en BB%% se dan tric*clicos.
Paiente 0M
4 !oma de presiones no sirve: por'ue =V) est/n aumentadas# estan simpatectomi&ados
4 Determinaci(n de presi(n no est/ adecuada por las =V)
4 %impatectom*a no sirve# por'ue est/n autosimpatectomi&ados
4 %tent deba,o de la rodilla no sirve# tampoco en ateroscler(ticos
4 .ane,ar en +orma abierta# no parches y otros