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Curso de certificacin de microbiologa (OPS)

Agentes patgenos en el agua potable - Estado actual y perspectiva
Donald J. Reasoner, jefe
Divisin de Control de Contaminantes Microbiolgicos, WSWRD, NRMRL
Agencia de Proteccin Ambiental de los Estados Unidos
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I. Introduccin
II. Agentes bacterianos transmitidos por el agua
III. Virus
IV. Protozoos patgenos
V. Algas verdes azules (Cyanobacterias)
VI. Conclusiones
VII. Referencias
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Resumen
Desde 1976, la industria del agua potable ha descubierto que tres agentes potencialmente
patgenos para los humanos son agentes de enfermedades transmitidas por el agua. Estos son: el de la
legionelosis, Legionella pneumophila y las especies relacionadas y dos patgenos protozoarios,
Giardia lamblia y Criptosporidium parvum, los cuales forman quistes altamente resistentes a los
desinfectantes y son evacuados en las heces de los individuos infectados. Muchas veces, surge la
pregunta: existen otros agentes patgenos emergentes transmitidos por el agua que puedan representar
un problema para la salud humana y que la industria del agua potable tenga que tratar? Este documento
revisa el estado actual del conocimiento sobre la aparicin e incidencia de patgenos oportunistas
diferentes de la Legionella, Giardia y Criptosporidium en el agua potable tratada y sin tratar. Las
bacterias que se examinan incluyen Aeromonas, Pseudomonas, Campylobacter, Mycobacterium,
Yersinia y Plesiomonas. Se abordan aspectos referentes a la deteccin de estos agentes, incluidos los
mtodos de deteccin y la factibilidad del monitoreo.
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Revisado el 7 de agosto de 1998, para ser presentado en el Curso de Certificacin de
Microbiologa (OPS), USEPA, AWBERC, Cincinnati, Ohio. Basado en una presentacin original a la
conferencia Water Quality Technology AWWA, noviembre 10-14, 1991, Orlando, Fl, titulado
"Pathogens in Drinking Water - Are There Any New Ones?" por Donald J. Reasoner, Ph.D.
I. Introduccin
Durante los ltimos 15 aos, se ha demostrado que tres microorganismos patgenos humanos
especficos, Legionella, Giardia y Criptosporidium, son transmitidos por el agua y han causado
brotes epidmicos transmitidos por el agua. Actualmente, solo la Legionella y Giardia estn
reglamentados bajo las enmiendas de la Ley del Agua Potable Segura de 1986. Es probable que en el
futuro se reglamente el Crystoporidium bajo la norma mejorada para el tratamiento de aguas
superficiales a largo plazo, actualmente en desarrollo. Estos organismos suponen: 1) una amenaza
potencial para la salud de la poblacin general; 2) junto con varios patgenos oportunistas, pueden ser
una amenaza significativa transmitida por el agua para la salud de aproximadamente 30 millones de
estadounidenses que han disminuido su funcin inmunolgica (1).
Adems de estos microorganismos, se conoce una variedad de virus entricos que son la causa
principal de brotes epidmicos transmitidos por el agua en humanos. Estos incluyen Poliovirus, virus
Coxsackie A y B, Echovirus, Rotavirus, Adenovirus y el virus de la hepatitis A. En la mayora de los
casos de enfermedades vricas transmitidas por el agua, estaba implicada el agua potable con
tratamiento completo (53% de aislamientos registrados), mientras que 26% se relacionaba con agua
que recibi solo desinfeccin y 15% con agua sin tratar (2). Es difcil identificar los agentes vricos que
causan brotes epidmicos transmitidos por el agua debido a que algunos de estos agentes no se pueden
detectar en el laboratorio. Para detectar este tipo de organismos se deben examinar grandes volmenes
de muestras. La propagacin e identificacin del organismo toma varios das. Adems, generalmente el
brote se reconoce mucho despus del momento o perodo de contaminacin en que ocurri tal brote y
el agua que contena el agente probablemente ya no est disponible. Este problema es comn para
todos los agentes microbiolgicos transmitidos por el agua.
Ya se ha mencionado a la Legionella, pero qu se sabe sobre las dems bacterias? Qu
otras bacterias pueden causar problemas de salud al ser humano mediante su exposicin en el agua?
Conocemos las tradicionales bacterias patgenas transmitidas por el agua como el Vibrio cholerae
(agente del clera) y Salmonella typhi (agente de la fiebre tifoidea), pero estos microorganismos se
pueden desactivar fcilmente mediante el tratamiento y las prcticas de desinfeccin usadas
actualmente. Existen otros agentes de enfermedades bacterianas transmitidas por el agua que deban
preocuparnos? Qu hay sobre los dems virus, protozoos, hongos y algas? A continuacin se presenta
una rpida revisin sobre los agentes microbiolgicos no tradicionales que pueden tener una
repercusin adversa sobre la salud del consumidor de agua.
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II. Agentes bacterianos transmitidos por el agua
Hay una variedad de bacterias transmitidas por el agua que son de inters desde la perspectiva
de la salud de los seres humanos. Estas bacterias patgenas oportunistas se pueden encontrar como
parte de la flora de bacterias hetertrofas en los sistemas acuticos. El problema es que la mayora
aparentemente no son patgenas para los seres humanos "sanos" y hay una tendencia a ignorar su
importancia como agentes causantes de enfermedades humanas. Por lo general, producen
enfermedades evidentes solo en individuos susceptibles, inmunolgicamente dbiles. Adems, los
microbilogos sanitarios tienden a preocuparse por los agentes que causan trastornos gastrointestinales
y dejan en un plano secundario a aquellos agentes transmitidos por el agua que causan infecciones en
heridas: en los ojos, odos, nariz, garganta u otras infecciones generalizadas en el cuerpo. Por ltimo,
para muchos de los agentes patgenos oportunistas, no existen medios selectivos especficos de
enumeracin y aislamiento, lo cual dificulta monitorear de manera directa y fcil su presencia y densidad
en el agua.
El cuadro 1 muestra las bacterias consideradas como agentes patgenos oportunistas que
generalmente se encuentran en el agua potable. Algunos microorganismos de esta lista se pueden
considerar agentes patgenos francos o primarios, lo cual significa que puede tratarse de un agente
primario causante de la enfermedad y no de un invasor secundario. El cuadro 2 presenta una lista de
bacterias, incluidas algunas reconocidas anteriormente y considera los organismos oportunistas
emergentes y algunos nuevos candidatos. El cuadro 3 muestra los nuevos agentes patgenos o
emergentes en el grupo de los virus, protozoos y algas verde-azules.
Del grupo de bacterias oportunistas ms conocidas/emergentes, los organismos de ms
inquietud parecen ser las Aeromonas spp., Campylobacter, 4-metilumbelliferil-/-/D-glucurnido
(MUG) - negativo Escherichia coli como el serotipo 0157:H7 y Mycobacterium spp. Sin embargo,
actualmente resulta difcil evaluar el riesgo real de exposicin a estos y otros organismos oportunistas
para la salud de los seres humanos. Los siguientes factores dificultan la evaluacin de las implicancias en
la salud humana originadas por la transmisin de estos organismos a travs del agua de bebida: 1) La
falta de datos sobre la ocurrencia y densidad de estos microorganismos en el suministro de agua de los
Estados Unidos. 2) La falta de datos sobre la dosis infectiva que produce la infeccin. 3) La falta de
datos sobre la incidencia de enfermedades humanas causadas por la exposicin a travs del agua. 4)
Los efectos interactivos de exposicin a diversos tipos y densidad de estos organismos. 5) La variedad
de individuos susceptibles en la poblacin expuesta. 6) La eficacia de los procesos de tratamiento y de
la desinfeccin posterior para el control de estos agentes, individual y colectivamente. 7) La necesidad
de buenas metodologas de deteccin que permitan una vigilancia y seguimiento adecuado para estos
organismos.
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Los mtodos de deteccin y enumeracin para cualquiera de los agentes patgenos
transmitidos por el agua y agentes patgenos oportunistas todava presentan diversos grados de
dificultad para poder evaluar con exactitud su ocurrencia y efecto potencial para la salud. El cuadro 4
proporciona estimaciones de densidad obtenidas a partir de la bibliografa para los agentes patgenos
oportunistas aislados del agua potable.
El cuadro 5 resume informacin sobre la sensibilidad de varios agentes patgenos oportunistas
conocidos y emergentes con respecto a la desinfeccin con cloro. No se dispone de informacin sobre
la sensibilidad de estos organismos a desinfectantes alternativos como el dixido de cloro y el ozono. Es
probable que la mayora de los organismos incluidos en el cuadro 5 sean ms sensibles al ozono que al
cloro, dixido de cloro o cloraminas. Sin embargo, ese trabajo todava est por hacer.
Aeromonas spp.
En el caso de Aeromonas spp. que fermentan lactosa, los mtodos de deteccin son similares a
los usados para los coliformes. Para diferenciar e identificar estos organismos, se requieren pocas
pruebas bioqumicas adicionales. En general, parece ser que en el agua potable tratada y desinfectada
no se encuentran densidades significativas de Aeromonas spp., pero en el agua sometida nicamente a
desinfeccin se han encontrado cantidades considerables. Sin embargo, estos agentes pueden ingresar a
travs de eventos de contaminacin posteriores al tratamiento o algunos pueden sobrevivir al
tratamiento y desinfeccin y reproducirse bajo condiciones apropiadas en algunas reas del sistema de
distribucin. Las aeromonas son afectadas por concentraciones de cobre mayores de 10 g/L (23). En
los Pases Bajos, se han establecido lmites mximos de 20 UFC/100 ml para la densidad de
Aeromonas en el agua potable que egresa de la planta de tratamiento y 100 UFC/100 ml, en el agua
de la red de distribucin.
Las aeromonas que no fermentan lactosa se pueden aislar mediante el uso de medios selectivos
que contienen compuestos de almidn y agentes inhibidores como ampicilina, lauril sulfato de sodio,
desoxicolato de sodio y otros (5).
En el caso de sistemas que usan fuentes superficiales, la temperatura del agua es un factor
importante en la ocurrencia de Aeromonas en el agua potable, segn lo indican las cifras ms altas
reportadas durante el verano. Las concentraciones de Aeromonas pueden aumentar en el agua de
distribucin, debido a la prdida del desinfectante residual y al carbono orgnico asimilable presente en
el agua. Las Aeromonas tambin pueden utilizar una amplia gama de biopolmeros que se pueden
encontrar en las capas biolgicas de la red de distribucin, por lo que el control de las capas biolgicas
en el sistema de distribucin podra ser importante para el control de Aeromonas.
Mascher, et al. (33) no encontraron variaciones estacionales en Aeromonas spp. en los pozos
de agua y sistemas de distribucin. Concluyeron que casi 50% de las Aeromonas spp. que analizaron
eran productores de enterotoxinas.
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Campylobacter
El Campylobacter jejuni causa enfermedades diarreicas humanas en todo el mundo y la
mayora de los animales domsticos son reservorios. Muchos de los brotes de las enfermedades estn
relacionados con los alimentos y la leche.
No se ha informado aislamientos de Campylobacter jejuni en el agua potable tratada,
desinfectada o recontaminada. El inters por la ocurrencia de estos microorganismos se debe a su
presencia en las aguas superficiales y, por consiguiente, el potencial de su ocurrencia en el agua potable
sin tratar o tratada inadecuadamente. El abastecimiento municipal de agua contaminada con C. jejuni
dio lugar a brotes graves mayores que afectaron a ms de 2.000 personas (34, 35); un brote en Illinois
afect a 78 personas (62%) de 34 hogares de un total de 201 (25). Otro brote que afect a 94
personas se debi a la contaminacin por Campylobacteres jejuni en el abastecimiento de agua de un
hospital (36).
Escherichia coli 0157:H7
Este organismo es un coliforme fecal atpico que no hidroliza el sustrato fluorognico MUG
usado en pruebas especficas de sustrato desarrolladas recientemente para coliformes totales y E. coli.
La E. coli 0157:H7 es ms conocida como un agente patgeno transmitido por alimentos (carne y
leche), pero tambin se le ha relacionado con brotes de enfermedades transmitidas por el agua
(8,37,38). Causa colitis hemorrgica, sndrome hemoltico-urmico, y es causa principal de
enfermedades renales en los nios (39). En todos los casos de brotes de enfermedades transmitidas por
el agua debido a la E. coli 0157:H7, el abastecimiento de agua fue a travs de agua subterrnea sin
desinfectar o agua superficial contaminada por heces.
No es posible detectar la E. coli 0157:H7 con el procedimiento estndar de filtracin por
membrana con el medio m-FC e incubacin a 44,5
o
C por 24 h, debido a que el organismo no crece
bien a esta temperatura. Como la E. coli 0157:H7 no fermenta el sorbitol, los coliformes totales que
producen una reaccin negativa de sorbitol en el medio MacConkey-sorbitol pueden ser E. coli
0157:H7. La identificacin final se hace mediante el uso del sistema API 20 E y se confirma mediante la
serotipificacin para antgenos O:H.
Plesiomonas shigelloides
Este organismo est estrechamente relacionado con las Aeromonas hydrophila; ambos
pertenecen a la familia de los Vibrionaceae. Se ha encontrado P. shigelloides en ambientes de agua
dulce (lagos y ros), peces, mariscos y animales (40). Tambin se le ha relacionado con casos de
diarrea en viajeros y el consumo de ostras crudas (41.42). Parece que no hay consenso sobre si la
Plesiomonas shigelloides es o no un agente patgeno gastrointestinal para el husped normal, pero es
un agente patgeno oportunista para el husped inmunolgicamente dbil. El organismo tambin ha sido
asociado con enfermedades extra-intestinales como la bacteremia, meningitis, colecistitis, osteomielitis y
pseudoapendicitis. A pesar de ello, es probable que el organismo tenga un potencial patgeno bajo
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(43). No se ha evaluado su potencial como agente de enfermedades transmitidas por el agua y no se
dispone de datos sobre su ocurrencia en agua potable tratada.
Para detectar la P. shigelloides se emplea la misma metodologa bsica de la Aeromonas
hydrophila; la P. shigelloides tambin es oxidasa negativa. El aislamiento se puede lograr con un
medio de agar complementado con antibiticos como el agar de Salmonella-Shigella y el agar
MacConkey. La identificacin de la lactosa que no fermenta, la oxidasa positiva y el aislamiento del
potencial de Plesiomonas se puede realizar mediante el uso de un sistema de identificacin bioqumica
como los API-20E. Sakata y Todaka (44) reportaron un medio (KS5) para el aislamiento selectivo de
P. shigelloides. Sin embargo, hasta la fecha no se ha evaluado el uso de estos medios para la
recuperacin directa de P. shigelloides del agua, incluida el agua potable.
Mycobacteriumspp.
Es probable que las micobacterias hayan estado "surgiendo" como agentes patgenos
oportunistas en el agua potable mucho antes que otro gnero o grupo de bacterias. En los ltimos aos
se ha incrementado la ocurrencia de micobacterias como agentes de enfermedades en pacientes con
SIDA y tambin los casos de aislamiento de Mycobacterium spp. de las fuentes de agua clorada en las
reas de asistencia a enfermos en hospitales (11.27). Las enfermedades que causaron estos organismos
varan desde granulomas de la piel a micobacteriosis pulmonar crnica, enfermedades difundidas en los
pacientes con SIDA o en pacientes con trastornos hematolgicos; en stos se ha producido una tasa de
letalidad de hasta 73% (11).
La ocurrencia e incidencia de micobacterias en el agua, incluida el agua potable, est bien
documentada y fue examinada por Collins, et al. (30). Despus de esta revisin se han desarollado
otros trabajos que indican que los sistemas de agua potable caliente en hospitales contienen
concentraciones ms altas de M. avium que los sistemas de agua fra (27). Sesenta y nueve por ciento
de los sistemas de agua caliente (T = 52
o
C a 57
o
C) muestreados contenan M. avium en densidades
que oscilaban entre 1,0-500 UFC/100 ml (promedio de 141 UFC/100 ml). En cambio, solo 17% de
las muestras de los sistemas de agua fra contenan M. Avium en densidades 1,0-2,0 UFC/100 ml (1,5
UFC/100 ml en promedio). Adems de la recuperacin del serotipo de M. avium 4 del agua de
distribucin, este serotipo ha sido extrado de especmenes clnicos de pacientes con SIDA en
Massachusetts, lo cual indica la probabilidad de transmisin por el agua. El agua en forma de aerosol
(duchas, etc.) que contienen micobacterias representa una oportunidad para la exposicin a
inhalaciones, adems de la exposicin por ingestin.
El uso de un bajo nivel de cloraminas (1 mg/L de cloramina residual) puede favorecer la
aparicin de micobacterias porque se ha descubierto que son resistentes al cloro en esa concentracin
(12). Por lo general, las micobacterias son ms resistentes a la desinfeccin que otros tipos de
bacterias. Havelaar, et al. (26) reportaron que se requera una concentracin de cloro libre disponible
(cido hipocloroso, HOCL) de 1 mg/L para asegurar niveles bajos de micobacterias en el agua
destinada a la recreacin. Todava no se ha evaluado completamente la sensibilidad de las
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micobacterias a los desinfectantes. Pelletier, et al. (12) descubrieron que el cloro libre a 1,0 mg/L
produjo 5 logaritmos de inactivacin de una variedad de cepas clnicas y ambientales de micobacterias
durante 8 horas, pero el cloro libre a 0,15 mg/L no tena un efecto bactericida significativo sobre las
mismas cepas.
La deteccin y enumeracin de micobacterias en el agua requiere el uso de filtracin por
membranas y medios selectivos e inhibitorios. Despus de la filtracin de las muestras, el filtro de
membrana puede ser o no tratada para reducir el nmero de organismos acompaantes. Por lo general,
este tratamiento implica el uso del hidrxido de sodio, hipoclorito o cido oxlico seguido de la
neutralizacin antes del cultivo de las membranas tratadas. Alternativamente, es posible tratar la muestra
de agua con un agente selectivo como el cloruro cetilpiridinium (concentracin final de 0,04%) por 24
horas antes de la filtracin de la muestra de agua (45).
El principal problema en la deteccin de micobacterias en el agua es que probablemente se
requiera de un perodo prolongado para cultivar los microorganismos (segn la especie), hasta 30 das
a 37
o
C en un medio como el agar Middlebrook-Cohn 7H10. Las placas se deben colocar en un envase
sellado para prevenir la deshidratacin del medio durante la incubacin. La metodologa disponible se
detalla en otra seccin (45,46,47).
Nuevos candidatos a ser considerados como organismos patgenos - Bacterias
El Anaerobiospirillum succinciproducens es un baciliforme anaerobio o micro-aeroflico,
mvil aislado de heces diarreicas. El gnero Anaerobiospirillum fue descrito por primera vez en
1976 por Davis, et al. (48); cuando todava haba pocos informes sobre estos microorganismos
causantes de enfermedades en los seres humanos (3). Este organismo ha sido relacionado con la
diarrea humana y la bacteremia. Malnick, et al. (3) reportaron el desarrollo de un medio para el
aislamiento de este organismo de heces diarreicas y sangre de humanos. En este medio, el organismo
produce colonias uniformes de forma convexa y de baja altura, de color azul oscuro, con un dimetro
de 1-2 mm, en 48 horas de incubacin. El medio se us para examinar heces humanas, caninas y felinas
a fin de verificar la presencia de organismos similares a los Anaerobiospirillum. Como estos
organismos son anaerobios, el aislamiento requiere una incubacin anaerobia a 37
o
C durante 48 h.
Anteriormente, los organismos se aislaban del medio Campylobacter de Skirrow. Malnick, et al. no
encontraron ningn Anaerobiospirillum spp. en 527 muestras fecales humanas normales y solo
pudieron aislarla en una de las 100 muestras seleccionadas de diarrea. Los agentes de
Anaerobiospirillum spp. fueron aislados de hisopos rectales de 7 gatos y 3 perros, de grupos de 10,
respectivamente. Estos resultados muestran claramente que el Anaerobiospirillum spp. no es parte de
la flora fecal normal de los humanos.
No se dispone de datos sobre la ocurrencia de estos microorganismos en el agua o sobre su
sensibilidad en los procesos de desinfeccin del agua. Actualmente, estos microorganismos no se
podran detectar con los mtodos usados para el anlisis bacteriano de agua potable, ya que los medios
no son apropiados y se requerira una incubacin anaerobia en lugar de una aerobia.
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Helicobacter pylori
El Helicobacter pylori (anteriormente Campylobacter pylori) es el organismo causante del
mayor nmero de casos de gastritis humana y est relacionado con lceras duodenales en humanos. La
infeccin con el organismo tambin puede contribuir a un mayor riesgo de adquirir el carcinoma
gstrico. Se ha demostrado que las personas con riesgo de adquirir el carcinoma gstrico presentan una
alta prevalencia de infeccin por H. pylori. Se dispone de poca informacin sobre los reservorios del
microorganismo, las rutas de transmisin, su supervivencia en el ambiente, ocurrencia en el agua y
sensibilidad a los procesos de tratamiento de agua. Recientemente, se ha demostrado que se poda
desactivar ms de 3,5 log
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de H. Pylori mediante la exposicin al cloro libre a 0,5 mg/L durante 80
segundos, 6,7 u 8 de pH y 5 C (63). Este nivel de cloracin est dentro de la prctica de desinfeccin
promedio actual de los servicios de agua de los Estados Unidos que proporcionan una mediana de
cloro residual de 1,1 mg/L y un tiempo promedio de exposicin de 45 minutos hasta el punto del primer
uso en el sistema de distribucin.
El H. pylori est generalizado entre los adultos peruanos que tienen aproximadamente 30 aos
y Klein, et al. (9) informaron que el abastecimiento pblico de agua podra ser una fuente importante de
infeccin entre los escolares de Lima. Por otro lado, Mai, et al., (10) informaron que el H. pylori
pueden sobrevivir en el ambiente en un estado latente pero viable. Demostraron que, mediante
aumentos graduales en la concentracin de nutrientes y la alteracin de factores fsico-qumicos, poda
haber una reversin del H. pylori de un estado latente a uno de clulas reproductivas e infectivas. Esta
informacin indica la posibilidad del agua como reservorio ambiental de este organismo. Se presume
una ruta oral fecal de infeccin, pero an no est demostrado.
Actualmente, no es posible detectar H. pylori en el agua ambiental, incluida la fuente de agua
potable, a travs de los mtodos de cultivo. Esto se debe a que este organismo es microaerfilo y
aparentemente presenta requisitos nutricionales exigentes, adems los intentos de cultivarlo de muestras
ambientales no han tenido xito. Para las cepas aisladas de casos clnicos, bajo las condiciones de
cultivo empleadas, se requieren tres o ms das de incubacin para el aislamiento y el organismos
muestra dos fases de existencia, una baciliforme y otra en forma de coccos. Si esta ltima es el estado
latente, la recuperacin a travs de las tcnicas de cultivo puede ser an ms difcil. La asociacin de
H. pylori con el riesgo de carcinoma gstrico conlleva a plantear preguntas interesantes en cuanto a la
posibilidad de relacin de otros microorganismos oportunistas con carcinomas gastrointestinales.

Vibrio fluvialis
En la literatura se describe a este organismo como una bacteria marina. La mayora de los
casos de gastroenteritis causados por V. fluvialis se ha asociado con el consumo de pescados y
mariscos. Por ello, el aislamiento de V. fluvialis del agua potable de distribucin de dos sistemas
resulta sorprendente (49). Las cepas aisladas de este organismo se obtuvieron en un medio m-Endo,
aparentemente en ausencia de coliformes totales. No se sabe si la identificacin de este organismo fue o
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no confirmada serolgicamente con tcnicas apropiadas de serotipificacin. V. fluvialis es el nombre
dado a los organismos anteriormente designados como grupo F EF-6.
Venkateswaran, et al. (50) reportaron el aislamiento de V. fluvialis de agua superficial dulce y
sedimento fresco. Para aislar los vibriones totales del agua, usaron un filtro de membrana y almohadillas
incubadas con agua peptonada alcalina por 6 h a 30
o
C. Luego, se transfirieron los filtros de membrana
al agar tiosulfato-citrato-sales biliares-sucrosa (TCBS) a 30
o
C durante 18-20 h. Despus del
aislamiento, se identificaron bioqumicamente los organismos.
Adems de estos dos informes, se sabe muy poco sobre la ocurrencia y distribucin de V.
fluvialis en aguas dulces que sirven como fuentes de agua potable o en agua potable. La presencia de
estas bacterias en aguas superficiales y potables se puede verificar mediante la metodologa de
Venkateswaran, et al. (50).
Yersinia
Este organismo no fue incluido en los cuadros debido a los pocos episodios de enfermedades
transmitidas por el agua atribuidas a estos microorganismos, principalmente a Y. enterocolitica. Estos
brotes tienen relacin con el agua sin tratar y solo en un pequeo grupo de individuos. Un examen de Y.
enterocolitica preparado por Schiemann (51) resumi el estado actual del conocimiento sobre este
organismo.
Otros grupos microbianos
Virus entricos
Debido a la variedad de virus que componen este grupo de microorganismos y la inquietud por
las enfermedades humanas causadas por el agua, en los ltimos aos ha habido un esfuerzo significativo
de investigacin. Estos esfuerzos se han enfocado principalmente al desarrollo de informacin sobre la
inactivacin de virus entricos con desinfectantes del agua potable. Se han hecho algunos estudios
sobre la inspeccin de abastecimientos de agua para verificar la aparicin de virus entricos, pero no se
les ha dado mayor importancia. Hurst (52) revis la bibliografa de estudios sobre la aparicin de virus
entricos en aguas dulces naturales y su remocin a travs de procesos convencionales de tratamiento
del agua potable. Recientemente, Payment (53) no encontr ningn virus entrico humano en
volmenes de 100 L en 162 muestras de agua potable despus del tratamiento.
La ocurrencia de nuevos virus entricos humanos transmisibles por el agua demuestra que los
rotavirus son causa comn de la gastroenteritis aguda no bacteriana en lactantes y nios (54). En
Mxico se ha detectado rotavirus en agua potable y aguas residuales contaminadas (55).
Bloch, et al. (56) indicaron el aislamiento de cultivos de clulas del virus de la hepatitis A
(VHA) de pozos contaminados que se asoci con un brote de 35 casos de hepatitis A. Este estudio
proporcion informacin nueva sobre la estabilidad del VHA en el agua sin tratar puesto que las
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muestras de agua de las que se aisl el virus fueron obtenidas tres meses despus de la aparicin de los
primeros sntomas. Adems, los concentrados de agua se almacenaron 8 meses a 4
o
C antes de
inocularlos en el cultivo de la clula.
La eficacia de los procesos convencionales de tratamiento y desinfeccin del agua para la
remocin e inactivacin de virus entricos indica que hay pocos casos de enfermedades entricas
transmitidas por el agua en personas que consumen agua regularmente tratada en forma completa. Sin
embargo, cuando se producen fallas en el tratamiento o procesos de desinfeccin, hay mayor riesgo de
transmisin de enfermedades a travs del agua.
Las personas que consumen aguas subterrneas sin tratar, sujetas a la contaminacin del agua
superficial, corren un riesgo considerablemente mayor. Esto es, y siempre ser, un tema de gran
preocupacin debido al riesgo potencial de contaminacin vrica de las aguas subterrneas. Debido a
las bajas dosis infecciosas para muchos virus (de 1 a 2 unidades infecciosas) y al hecho de que la
difusin de los virus infecciosos se puede producir sin deteccin, es probable que haya ms casos de
enfermedades vricas transmitidas por el agua a la poblacin. Los esfuerzos actuales para usar sondas
genticas en la deteccin de virus en el agua puede proporcionar los medios para detectar virus
entricos de manera ms fcil y confiable en todos los tipos de agua, incluida el agua potable. Sin
embargo, la pregunta clave es: Qu indican los virus detectados a travs de los mtodos de sondas
genticas? Cmo se puede afirmar, a partir de los mtodos de deteccin de sondas, si los virus fueron
viables e infectivos o si se desactivaron, pero el ADN o ARN estaba intacto?
Protozoos patgenos.
Los dos protozoos enteropatgenos que han estado en la mira durante los ltimos aos y que
se ha demostrado su transmisin a travs del agua son Giardia y Criptosporidium. Es probable que
an tengan importancia debido a su resistencia a la inactivacin por la desinfeccin y a los recientes
brotes epidmicos transmitidos por el agua. Qu se sabe sobre los dems protozoos
enteropatgenos? Hay otros y son transmitidos por el agua? La respuesta es incierta.
Blastocystis hominis
La historia de este organismo ha sido una descripcin conflictiva sobre su naturaleza y
patogenicidad. Ha sido difcil clasificar taxonmicamente este protozoo. Se le ha descrito como una
levadura intestinal y en 1911 se le denomin primero Blastocystis enterocola; en 1912, el nombre
cambi a B. hominis. Sin embargo, como presenta varias caractersticas propias de los protozoarios,
se volvi a clasificar en 1976. Con el tiempo, su propio nicho se puede ubicar dentro de los protozoos.
Esto se basa en la diversidad de sus formas y tamaos, fisiologa nica y algunas de sus modalidades
reproductivas. Adems, las secuencias compartidas de ARN junto con otras clulas eucariticas
confirman que el B. hominis es un protozoo. Desde la reclasificacin en 1976, se le ha ubicado en la
familia de los Esporozoarios pero varias caractersticas menores indican que estara mejor dentro de los
Sarcodina. Zierdt (15) present una descripcin completa del organismo, sus caractersticas y
clasificacin actual.
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En las muestras fecales, este protozoo complejo aparece bajo varias formas de clulas que
varan del tamao de levadura (promedio 7 m) a clulas gigantes de 20-40 m. La forma esfrica
hueca predominante de este organismo se ha confundido fcilmente con clulas no relacionadas de
muchos animales. Muchas clulas tisulares degeneradas, vegetales y muchos artefactos se asemejan al
B. hominis. Por lo cual es sumamente difcil detectarlo en muestras ambientales. El organismo es
estrictamente anaerobio y no tienen forma de quiste pero puede tener glicocalix (cpsula), lo cual indica
que puede ser mucho ms susceptible a la desinfeccin que los quistes de Giardia y ooquistes de
Criptosporidium.
La queja ms frecuente de los pacientes de blastocistosis es el malestar abdominal intenso
acompaado con dolor. La diarrea no es general y el estreimiento es comn; es probable que se
presenten otros sntomas como el vmito y la fatiga. Hay muchos casos leves en los que la enfermedad
ha desaparecido en aproximadamente 3 das sin tratamiento y, por lo general, presentan casos
asintomticos. No se sabe sobre la ocurrencia ni distribucin de B. hominis en el agua y ambiente. El
aislamiento de B. hominis ha sido confirmado solo en seres humanos, monos, simios, cerdos y
posiblemente en conejillos de Indias. La tasa de incidencia de B. hominis en seres humanos vara de
5,3% en Arabia Saudita (57) a 16% en Nueva York (58).
Microsporidios
Otro grupo de protozoos patgenos son los microsporidios. Estos son parsitos intracelulares
obligados encontrados en muchos vertebrados, incluido el hombre. Del grupo de microsporidios, dos
formas son parsitos entricos, Encephalitozoon cuniculi y Enterocytozoon bienusi. Estos
organismos tienen esporas elipsoides de aproximadamente 2,5 por 1,5 m para E. cuniculi, y 1,5 por
0,5 m para E. bienusi. Se sabe de ciclos de mecanismos de transmisin fecal-oral para estos
organismos similares a Giardia y Criptosporidium. Estos organismos pueden ser parsitos latentes en
muchas personas, lo cual explicara la mayor frecuencia de parsitos miscrosporidios en personas con
baja funcin inmunolgica (pacientes con SIDA). Actualmente, no se dispone de ninguna
farmacoterapia eficaz.
No se cuenta con informacin sobre su ocurrencia ni distribucin en el agua u otras muestras
ambientales. Tampoco se conocen tratamientos ni procesos convencionales eficaces de desinfeccin
para la remocin e inactivacin de los quistes de estos organismos.
Algas verdes azules (Cyanobacteria)
Se ha asociado un alga con la diarrea del viajero en las personas que van al Caribe, Mxico,
Amrica del Sur, India o Asia Sudoriental y en varios pacientes con SIDA (18). El organismo
observado en las muestras de heces se describi como similar a un ooquiste del coccidio o espora
causada por hongos o un "Criptosporidium grande". El microscopio electrnico revel caractersticas
de clulas que indican que el organismo puede ser una especie de alga verde-azul similar a la estructura
del Chlorella. Los pacientes inmunolgicamente competentes que contrajeron la diarrea del viajero se
12
quejaron de nuseas, vmitos, anorexia, prdida de peso y diarrea explosiva acuosa. En la mayora de
los pacientes, los sntomas desaparecieron en dos semanas junto con una disminucin en el nmero de
organismos qusticos en las heces. Los organismos se pueden transmitir por el consumo del agua mal
filtrada.
Se produjo un brote de diarrea en 21 personas que vivan o trabajaban en un hospital de
Chicago, Illinois (59). El brote se produjo despus de la ruptura temporal de una bomba del tanque de
agua del edificio. Al examinar los parsitos en las muestras de los pacientes, se observaron organismos
similares a los coccidios en 9 de 17 muestras. El examen en el microscopio ptico del sedimento del
tanque de agua revel organismos ocasionales similares a los coccidios. Los centros para el control de
enfermedades identificaron el organismo como una cianobacteria u organismo similar al criptosporidium.
No se conoce ninguna identificacin especfica del organismo, su ocurrencia, distribucin en el agua ni
su sensibilidad a la remocin e inactivacin a travs del tratamiento de agua.
Se han preparado varios informes sobre la muerte de la fauna silvestre, ganado y mascotas
causadas por toxinas de algas en el agua (60). Se sabe que las Cianobacterias (algas verde-azules)
producen varias toxinas, incluidas las neurotoxinas, hepatotoxinas e irritantes por contacto. El aspecto
inusual de los brotes de enfermedades diarreicas citados anteriormente se debe a que aparentemente se
produjeron debido a la infeccin por cianobacterias y no a la ingestin de las toxinas elaboradas y
liberadas en el agua por stas, pero esto an no se ha comprobado.
Conclusiones
En el agua usada como fuente de agua potable, se puede encontrar una variedad de agentes
patgenos oportunistas microbianos y agentes patgenos primarios. Muchos de estos microorganismos
tambin se han aislado del agua potable tratada, principalmente agentes patgenos oportunistas
bacterianos. Todos los dems tipos de agentes oportunistas microbianos se han encontrado
particularmente en el agua potable contaminada debido al tratamiento inadecuado o fallas en los
procesos de tratamiento.
Es probable que ninguno de los organismos que se abordan en este informe entraen un riesgo
significativo o grave para la salud de la mayora de los individuos sanos expuestos. Sin embargo, la
evidencia acumulada indica que todos estos microorganismos pueden representar serios riesgos para la
salud de los individuos cuya funcin inmunolgica est afectada. La poblacin con reducida respuesta
inmunolgica en los Estados Unidos es creciente, por un lado, debido al envejecimiento de la poblacin
y por el otro, al nmero cada vez mayor de personas que reciben tratamiento mdico por
enfermedades de largo plazo como el SIDA y el cncer. Probablemente habr un mayor brote de
enfermedades causadas por agentes patgenos bacterianos oportunistas transmitidos por el agua en
personas inmunolgicamente menos dbiles que en los pacientes con SIDA.
Por lo general, al determinar el agente causante de un brote de enfermedades, nos centramos en
especies nicas. Probablemente, al evaluar los riesgos para la salud de los seres humanos debido al
13
agua potable, deberamos considerar el impacto colectivo de exposiciones simultneas y repetidas en
niveles variables de varias bacterias oportunistas, en lugar de centrarnos en organismos individuales. El
impacto adverso colectivo para la salud puede ser mucho mayor que los impactos causados por
organismos individuales.
En un estudio reciente, Payment et al. (61), observ el brote de enfermedades gastrointestinales
excesivas en los consumidores de agua potable tratada en comparacin con los consumidores que
bebieron la misma agua tratada posteriormente por smosis inversa (OI). Sin embargo, tambin se
sugiri que las bacterias hetertrofas que crecan en el agua potable debido a las unidades de filtracin
de smosis inversa y, enumeradas en un medio incubado R2A a 35
o
C, pueden estar relacionadas con
una cifra menor de enfermedades del aparato digestivo (62). Las densidades bacterianas heterotrficas
en el agua tratada de la red de distribucin variaba de 5,2 x 10
1
a 4,3 x 10
2
UFC/ml (35
o
C) en un
sistema, y de 2,2 x 10
1
a 9,5 x 10
2
UFC/ml (35
o
C) en el otro. Las densidades de bacterias
hetertrofas en el agua tratada por smosis inversa variaban de 0 a 10
7
UFC/ml, pero la mayora
contena entre 10
4
y 10
5
UFC/ml.
Algunas diferencias significativas entre la exposicin que experimentan los consumidores de
agua tratada proveniente de la red de distribucin y la que experimentan los consumidores de agua
tratada por smosis inversa fueron: 1) el agua de la red de distribucin contena densidades inferiores
de organismos/ml pero presentaba una mayor diversidad de tipos de bacterias de acuerdo con los
organismos aislados e identificados (14); y 2) el agua tratada por smosis inversa contena altas
densidades de organismos pero con una diversidad muy limitada, algunas veces solo un tipo de bacteria
o especie a la vez (49). En trminos generales , los datos obtenidos a partir de los estudios de Payment,
et al. indican que hay un mayor brote de enfermedades en los consumidores de agua tratada por
smosis inversa causado por la ingestin de agua con altas densidades de uno o algunos tipos de
bacterias y en los consumidores de agua tratada de la red de distribucin por la ingestin de agua con
bajas densidades bacterianas pero con una mayor diversidad de tipos bacterianos. Una posible
alternativa es que los virus entricos no detectados pueden haber sido los causantes de las
enfermedades observadas o informadas, y no las bacterias hetertrofas.
Por lo tanto, el impacto colectivo de la exposicin a muchos tipos de bacterias en el agua
potable, algunos de los cuales son agentes patgenos oportunistas, puede dar lugar a enfermedades
cuantificables, as como la exposicin a una dosis infectiva de una especie nica puede dar lugar al
brote de la enfermedad.
Existe algn agente patgeno nuevo en el agua potable? La respuesta es s. Algunos son
nuevos porque se denominan con un nuevo trmino, otros lo son porque recientemente se les ha
reconocido el potencial patgeno que antes no se haba considerado, individual y colectivamente.
14
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20
Cuadro 1. Bacterias patgenas oportunistas aisladas
del agua potable
Acinetobacter spp.
Achromobacter xylosoxidans
Aeromonas hydrophila *
Bacillus spp.
Campylobacter spp. *
Citrobacter spp.
Enterobacter aerogenes
E. agglomerans
E. cloacae
Flavobacterium meningosepticum
Hafnia alvei
Klebsiella pneumoniae *
Legionella pneumophila *
Moraxella spp.
Mycobacterium spp.
Pseudomonas aeruginosa *
Pseudomonas spp. (no aeruginosa)
Serratia fonticola
S. liquifaciens
S. marcescens
Staphylococcus spp. *
Vibrio fluvialis *
* Indica que el organismo puede ser un agente patgeno primario (franco)
21
Cuadro 2. Resumen de los agentes emergentes y nuevos que han sido considerados como
potencialmente patgenos oportunistas y transmisibles a travs del agua de bebida

Organismo Conocido/emergente Candidatos nuevos Referencia
Anaerobiospirillum succiniciproducens ? 3
Aeromonas spp. X 4, 5
Campylobacter spp. X 6, 7
Escherichia coli 0157:H7 X 8
Helicobacter pylori ? 9, 10
Mycobacterium spp. X 11, 12
Plesiomonas shigelloides ? 13
Vibrio fluvialis ? 14

22
Cuadro 3. Resumen de microbios potencialmente patgenos nuevos o emergentes
transmitidos por el agua
Grupo Organismo Conocido/Emergente Candidato Referencia
Virus Rotavirus (grupo A) X 2
Protozoos Blastocystis hominis X 15
Microsporidios X 16

Especie de ciclospora X 17
Algas Algas verde-azules X 18
(Cyanobacteria)
23
Cuadro 4. Densidades de los agentes patgenos oportunistas seleccionados
en el agua potable

Organismo Densidad (UFC/Volumen) Referencia
Aeromonas hydrophila 100 - 150/100 ml 19
10 - 80/100 ml (agua de tubera) 20
<10->300/100 ml (tanque de almacenamiento) "
Aeromonas spp. 600 - 800/L (aguas subterrneas) 4
0 - 100/L (aguas subterrneas profundas) "
0 - 3.300/100 ml 21
Aeromonas sobria 1 - 1.900/100 ml 22
1 - >146/100 ml 19
<1 - >100/100 ml 23
<1 - 16/100 ml 24
Plesiomonas shigelloides - * -
Campylobacter spp. NA ** 25
Mycobacterium spp. 1,5/100 ml (agua fra) 12
141/100 ml (agua caliente) "
200-500/100 ml (aguas subterrneas sin clorar) "
M. gordonae, M. avium, 1 - <80/L (agua de grifo) 26
M. fortuitum
M. avium 1 - >500/100 ml 27

*-- No se dispone de ninguna informacin
** NA, no disponible, la deteccin se realiza generalmente mediante el enriquecimiento, no hay
aislamiento directo.
24
Cuadro 5. Sensibilidad al desinfectante de los patgenos oportunistas
emergentes y nuevos transmitidos por el agua
Organismo Desinfectante
Comentarios sobre el
Tiempo de supervivencia Referencia
Anaerobiospirillum
succiniciproducens
Cualquier Sensibilidad desconocida -
Aeromonas spp. Cloro libre; >0,3 mg/L
Corto, aumenta con menos
residual
18
5
Campylobacter spp Cloro libre; 0,1 mg/L >4 log. De remocin en
5 min @ 4
o
C.
28
Cloro libre Sensible, rpidamente
desactivado, a no ser que
exista un alto nivel de
contaminacin
29
Escherichia coli 0157:H7
Cualquier Sensibilidad probablemente
similar a otra bacteria entrica
-
Plesiomonas shigelloides
Cualquier Se desconoce, probablemente
sean ms sensibles que las
Aeromonas
-
Mycobacterium spp Cloro libre; 1,0 mg/L Se eliminaron 3 Mycobacterium
spp. en 8 horas
12
Cloro libre; 0,15 mg/L Efecto no bactericida
Relacin inversa entre el residual
del desinfectante y UFC/100 ml.
Cloro; 0,1-1,0 mg/L
En 7 dias sobrevivieron 3
especies
"
30
Cloro libre; 0.3 y 0,7 mg/L Sobrevivieron 60 min 31
25
Cuadro 5 (continuacin) Sensibilidad al desinfectante de los patgenos oportunistas
nuevos y emergentes transmitidos por el agua

Organismo Desinfectante
Comentarios sobre el
tiempo de supervivencia Referencia
Vibrio fluvialis - Cualquier Sensibilidad desconocida, pero
probablemente similar a la de de
las clulas de bacterias entricas
vegetativas.
-
Helicobacter pylori Cloro libre, 0,5 mg/L
por 80 seg. a 5 C.
>4 log de inactivacin
63
Rotavirus, humano Cloro libre, 0,75 mg/L Aproximadamente 5%
sobreviven despus de 60
minutos.
32 *
Blastocystis hominis
Cualquier
Sensibilidad desconocida
-
Algas verde-azules
(Cyanobacteria)
Cualquier Sensibilidad desconocida
-
Cyclospora cayatensis y
especies de Ciclospora
Cualquier Sensibilidad desconocida -
* Excelente revisin de la inactivacin por desinfectantes de los virus y otros microorganismos
relacionados con el agua.