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Rev CEFAC, So Paulo, v.10, n.4, 513-519, out-dez, 2008

O IMPACTO DA ASMA, DA RINITE ALRGICA
E DA RESPIRAO ORAL NA QUALIDADE DE VIDA
DE CRIANAS E ADOLESCENTES
Impact of asthma, allergic rhinitis and mouth breathing
in life quality of children and adolescents
Silvia Mrcia Andrade Campanha
(1)
, Lincoln Marcelo Silveira Freire
(2)
,
Maria Jussara Fernandes Fontes
(3)
RESUMO
Tema: qualidade de vida em pacientes com doenas respiratrias. Objetivo: rever a literatura enfo-
cando o impacto da asma, da rinite alrgica e da respirao oral na qualidade de vida do paciente,
as relaes entre essas morbidades e medidas que possam diminuir esse impacto. Concluso: h
consenso na literatura de que existe inter-relao dessas co-morbidades. O impacto da asma, rinite
alrgica e respirao oral afetam diretamente a qualidade de vida do indivduo no s pela alterao
respiratria, mas, tambm pelos prejuzos comportamentais, funcionais e fsicos que ocasionam. O
controle dessas morbidades um tema usual na literatura. Novas propostas teraputicas englobam
o envolvimento de equipes multiprofssionais. H programas de sade estruturados com essa viso e
objetivam no s melhorar a condio respiratria, mas, tambm propem medidas que analisam a
qualidade de vida e possibilitam avaliao global do paciente.
DESCRITORES: Asma; Rinite; Respirao Bucal; Perfl de Impacto da Doena; Qualidade de Vida
(1)
Fonoaudiloga; Professora da Graduao de Fonoaudio-
logia da Faculdade de Estudos Administrativos - Centro de
Gesto Empreendedora; Especialista em voz pelo CEFAC
Sade e Educao; Especializanda em Motricidade Orofa-
cial pelo CEFAC Sade e Educao; Mestre em Cincias
da Sade do Instituto de Previdncia dos Servidores do
Estado de Minas Gerais.
(2)
Pediatra; Presidente da Academia Mineira de Pediatria;
Membro da Academia Brasileira de Pediatria; Membro
do colegiado de ps-graduao Universidade Federal de
Minas Gerais e Instituto de Previdncia dos Servidores do
Estado de Minas Gerais; Professor Associado Doutor do
Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais.
(3)
Pediatra; Professora de Pediatria e Pneumologia Pedi-
trica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Minas Gerais; Professora da Ps-Graduao em Cin-
cias da Sade da Criana e do Adolescente da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais;
Doutora pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
do Brasil e atingiu at 31,7% em crianas de sete a
14 anos, superior a ocorrncia de asma na popula-
o humana
1
.

Representa, portanto, um problema
global de sade pblica que atinge no mnimo, 10
a 25% da populao geral
2
. Dados do International
Study of Asthma and Allergies in Childhood revelam
valores sobre a prevalncia da asma que oscilou,
na faixa etria de seis a sete anos, entre 4,7% e
20,7% e na faixa etria de 13 a 14 anos, entre 4,8
e 21,9%. Considerando as duas populaes, a pre-
valncia cumulativa mdia foi de 13,3%
3
. No que
se refere hospitalizao dos pacientes asmticos,
em 1996, foi considerada a quarta causa de inter-
nao pelo Sistema nico de Sade (SUS), sendo,
portanto, um problema de sade pblica. Estudos
realizados no Rio Grande do Sul revelam que a pre-
valncia da asma dobrou no perodo de 12 anos em
escolares
4
.

No fnal da dcada de 90, o International Study of
Asthma and Allergies in Childhood revelou que a co-
morbidade entre asma e rinite alrgica pode alcan-
ar at 80%
3
. Aspectos morfolgicos e fsiolgicos
revelam as semelhanas e as diferenas estruturais
entre a mucosa nasal e brnquica e entre os meca-
INTRODUO
A asma e a rinite alrgica apresentam elevada
prevalncia na populao peditrica. A prevalncia
da rinite alrgica foi referida nas maiores cidades

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nismos que explicam a infuncia da rinite alrgica
na asma, incluindo a infuncia da respirao oral
secundria obstruo nasal
5
. A respirao oral,
apesar de ser um sintoma, pode ser considerada
uma sndrome, pois incorpora vrios sintomas
como alteraes orofaciais, posturais, oclusais e
distrbios de comportamento
6
. H casos que apre-
sentam ainda alterao na capacidade pulmonar,
diminuio do pico de fuxo expiratrio e da expan-
sibilidade torcica
7
alm da difculdade inspiratria
usual.

A interao asma, rinite alrgica e respirao
oral j est bem estabelecida, promovendo altera-
o no crescimento facial e somtico, visualizadas,
sobretudo na infncia
8
e o seu impacto com evolu-
o crnica refete na vida emocional, fsica e social
do indivduo
9
.
Atualmente, utilizam-se critrios de avaliao
para asma e rinite alrgica de maneira ampla e
integral, considerando no somente a teraputica,
mas tambm o complexo indivduo, doena e suas
inter-relaes
9
. Decorrente da diversifcao dos
sintomas da respirao oral e sua interao com
a asma, o tratamento do paciente asmtico com
rinite alrgica e respirao oral requer uma equipe
multiprofssional (mdicos, odontopediatras, orto-
dontistas, fsioterapeutas e fonoaudilogos)
8
. A
abordagem profltica dessas morbidades reduz
hospitalizaes e atendimentos de urgncia, fato
comprovado na literatura internacional
10
e tambm
em nosso meio, refetindo em melhoria da quali-
dade de vida
11
.
Devido elevada prevalncia na populao
humana e ao grande impacto dessas doenas cr-
nicas na qualidade de vida do indivduo, objetiva-
se apresentar neste artigo de reviso o impacto da
asma, da rinite alrgica e da respirao oral na qua-
lidade de vida. Objetiva ainda relatar medidas que
diminuem o impacto causado por essas co-morbi-
dades, relatando tambm as suas inter-relaes.
MTODOS
O levantamento bibliogrfco foi realizado a partir
das informaes disponibilizadas por livros, teses,
dissertaes, artigos de bases de dados LILACS e
MEDLINE nos ltimos vinte anos, utilizando os ter-
mos: impacto da asma e/ou da rinite alrgica e/ou da
respirao oral na qualidade de vida. Os descritores
utilizados foram asma, rinite, respirao bucal, perfl
de impacto da doena, qualidade de vida. Foram
destacados 35 estudos relevantes, recentes, com
metodologia considerada adequada que enfatiza-
vam a inter-relao das morbidades estudadas e o
impacto da asma, rinite alrgica e respirao oral
na qualidade de vida de crianas e adolescentes.

Os achados na literatura foram apresentados e pos-

teriormente discutidos.
REVISO DA LITERATURA
A asma caracteriza-se principalmente pela pre-
sena de obstruo do fuxo areo e de fenmenos
como hiper-responsividade e infamao crnica
das vias areas
12
. Considerada uma doena crnica
geralmente reversvel gera sofrimento a pacientes
e familiares, evoluindo eventualmente para o bito.
Nos ltimos anos, tem sido registrado aumento da
incidncia de morbidade e mortalidade da asma
4
.
As difculdades no seu manejo persistem, ape-
sar da disponibilidade de recursos teraputicos ef-
cazes. E a ausncia do acompanhamento mdico e
de tratamento preventivo tambm contribui para a
ocorrncia dos atendimentos de urgncia e hospi-
talizaes
12
.
Num passado recente, a teraputica da asma se
limitava ao uso de broncodilatadores e da corticote-
rapia em altas doses para reverter as agudizaes.
Enquanto, medidas proflticas investiam apenas
no controle ambiental
12
.
Nos ltimos anos foram observados grandes
avanos na compreenso da fsiopatogenia da
asma bem como em relao aos recursos tera-
puticos. Estabeleceu-se a compreenso de que a
patogenia bsica da asma eminentemente infa-
matria. Paralelamente, a via inalatria passou a
ser utilizada na administrao de drogas necess-
rias ao controle dessa infamao, tanto nos pero-
dos de agudizao como nos perodos intercrise.
Surgiram novas drogas e vrios centros passaram
a realizar provas de funo pulmonar
12
. Enfm, h
uma busca constante em melhorar a qualidade de
vida dos pacientes com asma
13
.
Em crianas asmticas, a medida de qualidade
de vida foi por muito tempo baseada na medida
convencional da gravidade da asma, na presena
e na intensidade dos sintomas, na necessidade de
medicao e de discusso com os pais e em alguns
centros na mensurao da funo pulmonar
14
. No
entanto, atualmente, h clara evidncia de que os
parmetros clnicos tm fraca relao com o que a
criana est sentindo e como esto suas funes
dirias
14
.
A partir da anlise de dados epidemiolgicos,
de custos e da avaliao dos aspectos sociais e
psicolgicos envolvidos na asma, levantou-se a
hiptese de que a avaliao clnica dessa doena,
de fato, enfoca uma s faceta do grande impacto
que ela desempenha na vida do paciente e na
sociedade. Assim, a medida da qualidade de vida
tem papel importante no tratamento e acompanha-
mento dos pacientes com asma, e cada vez mais

Doenas respiratrias na qualidade de vida 515

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o termo qualidade de vida torna-se um marco na
vida diria do indivduo
15
.
A rinite alrgica caracterizada por uma infa-
mao das membranas nasais, induzida por expo-
sio a alrgenos
2
.

Clinicamente, a rinite alrgica
caracterizada por prurido nasal intenso, espirros em
salva, obstruo nasal, coriza hialina, respirao
oral, diminuio de olfato, sintomas decorrentes do
processo infamatrio
2,16
.
Profssionais especializados em cuidados de
pacientes com rinite alrgica focam as orientaes
sobre o controle ambiental, o tratamento medica-
mentoso e a imunoterapia
2
.
Pacientes com rinopatia alrgica podem apre-
sentar dfcit cognitivo relacionado ao clssico uso
dos anti-histamnicos que ao atravessarem a bar-
reira hematoenceflica aumentam a sonolncia que
advm do sono insatisfatrio decorrente da obstru-
o nasal
17
.


O cansao provocado pela congesto nasal
em pacientes alrgicos e a conseqente respi-
rao oral um fator responsvel pelos escores
mais baixos de qualidade de vida apresentados
por esses pacientes. A utilizao de corticoste-
rides nasais tpicos reduz a congesto nasal e
melhora a qualidade de sono e assim, diminui a
sonolncia diurna
18
.
Outro aspecto provm da condio crnica da
doena que afeta tambm a qualidade de vida do
indivduo por longo tempo
19
. Esse fato toma maio-
res propores diante da alta prevalncia da rinite.
Estudiosos alertam para o impacto negativo da
doena sobre o aprendizado, a capacidade cogni-
tiva, a memria, as relaes psicossociais e tambm
para os efeitos colaterais da teraputica necessria
ao seu controle. Destacam as alteraes de com-
portamento decorrentes da rinite e sua responsabi-
lidade na potencializao de srias co-morbidades
como a asma
19,20
.
O respirador oral um indivduo que possui uma
capacidade respiratria nasal restrita, que o leva a
respirar pela boca na maior parte do tempo. A res-
pirao oral pode ser considerada uma sndrome,
pois apresenta vrios sintomas como alteraes
orofaciais, posturais, oclusais e distrbios de com-
portamento
6
.
Em relao s alteraes orofaciais a literatura
cita a face longa e estreita; os lbios entreabertos
21
,
com superior curto e inferior evertido; os maxila-
res pouco desenvolvidos; a cianose infraorbitria;
o tnus da musculatura orofacial diminudo; a face
pouco expressiva; a hipertonia do msculo menta-
lis; a hipotonia da lngua; a deglutio atpica e as
malformaes craniofaciais
22,23
.
Na arcada dentria e na dentadura tpica de
um respirador oral possvel encontrar incisivos
verticalizados, maxila atrsica com mordida cru-
zada, apinhamento dos incisivos e uma tendncia
mordida aberta
22
. Autores descrevem sobre esses
achados: alterao de ocluso, classe II de Angle
(mandbula encontra-se em posio mais distal em
relao maxila);

palato ogival
22,23
; hipodesenvolvi-
mento da maxila e mandbula, alterao na erupo
dentria
23
.
Entre as alteraes posturais observadas citam-
se a assimetria torcica, os ombros ntero-pulsio-
nados, a cabea fetida, a rotao dianteira dos
ombros, o pescoo fetido para frente, a retifcao
da coluna cervical, o comprometimento da postura
dos membros superiores e inferiores
24
.
Distrbios de comportamento tambm so cita-
dos na literatura como a inquietao, a irritao, a
desateno, o sono agitado, a enurese noturna, a
sonolncia durante o dia. Esses sintomas podem
afetar a concentrao da criana e interferir nega-
tivamente no desempenho escolar
25
. No raro o
respirador oral ter distrbio de escolaridade apesar
de inteligncia normal
24
.
Diante do exposto inquestionvel a atuao
negativa da respirao oral sobre a qualidade de
vida do paciente. E, visando minimizar essas con-
seqncias da respirao oral na qualidade de vida
do indivduo, estudiosos relatam que o tratamento
do respirador oral deve constar de uma equipe
interdisciplinar (mdicos, ortodontistas, fsioterapeu
tas,odontopediatras, fonoaudilogos)
8,26
.
A ligao da rinite alrgica e da asma envolve
aspectos epidemiolgicos, histolgicos, fsiopa-
tolgicos que merecem ser observados terapeu-
ticamente. Epidemiologicamente essas doenas,
freqentemente, coexistem. No ponto de vista his-
tolgico, a mucosa nasal e brnquica tm muitas
semelhanas, caracterizada por um mesmo epitlio
pseudo-estratifcado. Fisiologicamente, elas podem
ser relacionadas com o refexo nasobronquial, ou
seja, processos infamatrios nasais podem provo-
car uma hiper-responsividade brnquica. Patologi-
camente pode se observar uma infamao crnica
do epitlio de todo trato respiratrio em resposta
aos alrgenos atravs do sistema imunolgico.

Atualmente a literatura sugere um novo termo para
designar esta ligao da rinite alrgica e asma que
seria allergic rhinobronchitis
5
.

A rinite alrgica evidenciada como o principal
fator etiolgico da respirao oral
18,22,27
. A explica-
o para esse fato devido ao estabelecimento do
processo infamatrio presente nessa morbidade
que desencadeada tanto pelo contato com os
alrgenos quanto com agentes irritantes. Esse pro-
cesso infamatrio desencadeia a obstruo nasal e
consequentemente a respirao oral
22
.
516 Campanha SMA, Freire LMS, Fontes MJF
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Crianas com rinite alrgica e respirao oral
apresentam edema de mucosa nasal, alterao de
arcada dentria e alterao do crescimento crnio
facial, alterao freqente na fala, na alimentao,
na postura corporal, no aprendizado escolar e no
sono
27-29
.
H um estudo que tambm referencia a alta
prevalncia da respirao oral em crianas asm-
ticas
30
, porm o papel da respirao oral sobre o
agravamento da asma era pouco estudado at a
pouco tempo. Este estudo relatou que comum em
crianas asmticas a respirao oral secundria
obstruo nasal
30
.
Em relao teraputica, a corticoterapia por
inalao nasal, a corticoterapia por inalao oral e
a terapia fonoaudiolgica so tidas como recurso
de primeira linha para pacientes com asma, rinite
alrgica e respirao oral
31,32
. A corticoterapia nasal
e a inalatria oral diminuem o processo infamatrio
das vias areas respiratrias, atuando nas mucosas
brnquica e nasal
31
.

A terapia fonoaudiolgica em
pacientes alrgicos e respiradores orais tem como
objetivo desenvolver a utilizao da musculatura
facial e corporal de forma efetiva buscando reabi-
litar a capacidade diafragmtica na funo respira-
tria e, ao mesmo tempo, conscientizar a utilizao
muscular. Essa teraputica proporciona ao paciente
condies de manter a respirao nasal quando no
estiver em crise. Por outro lado, a utilizao ade-
quada da musculatura um forte aliado durante as
crises. O papel do fonoaudilogo de conscientizar
o paciente a utilizar a funo nasal para que ocorra
umidifcao do ar, aquecimento e purifcao ade-
quados; de trabalhar a propriocepo da respi-
rao, de orientar exerccios para a mobilidade e
tonicidade da musculatura orofacial; de adequar as
funes estomatognticas (mastigao, deglutio
e fala) e dar mobilidade a musculatura diafragmtica
com treinos respiratrios em situao controlada e
respirao de esforo. Assim, essa teraputica ir
favorecer a adequao da respirao e restabeler a
funo nasal em pacientes alrgicos e respiradores
orais com o intuito de espaar e reduzir a intensi-
dade dos perodos de agudizao da rinite
32
.
Instrumentos para avaliar o impacto da enfermi-
dade crnica no dia a dia dos pacientes, ou seja,
sobre a qualidade de vida, j foram desenvolvidos
e publicados por investigadores em muitos pases.
O Health-related quality of live (HRQL), question-
rio de qualidade de vida que fornece informaes
sobre o impacto da doena crnica (prejuzos fsi-
cos, emocionais e sociais) na vida do paciente. Na
asma, utiliza-se o questionrio Paediatric Asthma
Quality of life questionnaire (PAQLQ) que identi-
fca os sintomas da asma, o impacto emocional
e a limitao social advindas dessa doena
33
.
O questionrio mais utilizado na rinite alrgica
o Rhinoconjunctivits quality of life questionnaire
(RQLQ) destinado a avaliar a qualidade de vida em
adolescentes com rinite alrgica
34
. No foi encon-
trado na literatura questionrio de qualidade de vida
especfco para avaliar o impacto da respirao
oral.
A inter-relao da asma, da rinite alrgica e da
respirao oral refere-se infamao alrgica con-
tgua das vias areas. Vrios autores concordam
que o processo infamatrio causada pela rinite alr-
gica desencadeia a obstruo nasal e, consequen-
temente, a respirao oral
22,27
. Tambm citam que
os processos infamatrios nasais podem aumen-
tar ainda mais a hiper-responsividade brnquica e
assim intensifcar a infamao crnica do epitlio
de todo trato respiratrio em resposta aos alrge-
nos atravs do sistema imunolgico
30
.
J evidenciado na literatura que os sintomas
da asma, da rinite alrgica e da respirao oral
afetam diretamente o bem estar fsico, emocional
e social do paciente
4,6,15-18,23,24
. Esses fatores preju-
dicam o sono o que resulta em fadiga e sonolncia
diurna, contribuindo para reduo no aprendizado,
na efcincia no trabalho e na diminuio da quali-
dade de vida
35
.
Esses dados corroboram com a literatura, pois
j est registrada a pior qualidade de vida das
crianas asmticas com rinite alrgica em relao
s asmticas sem rinite alrgica, devido aos seus
sintomas. relatado ainda, que a coexistncia da
asma e da rinite alrgica refete em diminuio na
tolerncia aos exerccios e no aumento das faltas
nas escolas
36
. E a co-relao da rinite alrgica e
da respirao oral apresenta uma alta freqncia
de alteraes na fala, baixo desempenho escolar e
alteraes no sono
29
.
Por meio da reviso da literatura realizada foi
possvel observar a preocupao dos autores em
utilizar terapia medicamentosa para aliviar os sin-
tomas da asma e da rinite alrgica, atuando assim
na melhoria da qualidade de vida
2,12,18,31
.

Fato dis-
cordante com os achados de um estudo que citou
que o uso dessa teraputica piora a qualidade do
sono, e, consequentemente, provoca sonolncia
diurna
17
.
Estudos sugerem procedimentos teraputicos
para diminuir o impacto dessas co-morbidades na
qualidade de vida
32,37
. Um recurso teraputico apro-
priado em casos selecionados a imunoterapia que
pode prevenir o desenvolvimento da asma, reduzir
o processo infamatrio e melhorar a qualidade de
vida das crianas, especialmente dos sintomas
como prurido e obstruo nasal. Com a melhora
desses sintomas h uma melhor performance no
trabalho o que permite menor uso de drogas. Esse
Doenas respiratrias na qualidade de vida 517
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fato pode ser observado aps 4 meses de imuno-
terapia
37
. Outro recurso seria o tratamento cirr-
gico de plipo nasal como um fator que implica na
diminuio da obstruo nasal, da rinorria, contri-
buindo para o desaparecimento da asma e melhoria
da funo pulmonar. O alvio desta obstruo nasal
preserva todo o trato respiratrio, diminui a sinto-
matologia pulmonar, propicia a respirao nasal e
favorece uma melhor qualidade de vida
38
.

Medidas no medicamentosas como con-
trole ambiental
12
, tratamento fonoaudiolgico
23
e
medidas para avaliar a qualidade de vida
33,34
so
tambm relatadas na literatura em favorecer um
impacto qualitativo que garantam uma recuperao
conjunta no estado fsico, emocional e social de
crianas e adolescentes.
Entretanto, aumentar quantitativamente a sobre-
vida dos pacientes atravs de tratamentos efcazes
nem sempre produz esse impacto qualitativo. E,
a medida do impacto do tratamento na qualidade
de vida do paciente passou a ser observada no
momento de selecionar tratamentos mais efetivos
e tambm na implementao de programas de
sade
39
.
Portanto, devido unicidade das vias areas
superiores e inferiores, a inter-relao da asma,
da rinite alrgica e da respirao oral e o grande
impacto dessas co-morbidades na qualidade de
vida do indivduo, profssionais que tratam exclusi-
vamente das vias areas inferiores poderiam tam-
bm considerar, como necessria, a abordagem
das vias areas superiores e vice-versa
5
. Seria uma
abordagem efetuada em equipe interdisciplinar com
o objetivo da avaliao global do paciente. Ques-
tionrios que avaliam a qualidade de vida consti-
tuem um recurso propedutico de grande utilidade
e o tratamento no fca limitado ao controle clnico.
Existem poucos estudos que verifcam o impacto
da asma, da rinite alrgica na qualidade de vida
do indivduo, atravs de questionrios especfcos,
e no foi encontrado estudos de aplicao desse
questionrio na qualidade de vida do respirador
oral. Estudos que avaliam de forma mais precisa
esse aspecto devem ser realizados.
CONSIDERAES FINAIS
H consenso na literatura de que existe inter-
relao dessas co-morbidades.
O impacto da asma, rinite alrgica e respirao
oral afetam diretamente a qualidade de vida do indi-
vduo no s pela alterao respiratria, mas, tam-
bm pelos prejuzos comportamentais, funcionais e
fsicos que ocasionam.
O controle dessas morbidades um tema usual
na literatura. Novas propostas teraputicas englo-
bam o envolvimento de equipes multiprofssionais.
H programas de sade estruturados com essa
viso e objetivam no s melhorar a condio res-
piratria, mas, tambm propem medidas que ana-
lisam a qualidade de vida e possibilitam avaliao
global do paciente.

ABSTRACT
Background: quality of life for patient with breathing illnesses Purpose: to review specialized literature
focusing on the impact of asthma, allergic rhinitis and mouth breathing on patients life quality, the
relationship between these illnesses and measures that can reduce this impact. Conclusion: it is a
consensus in the specialized literature that there is a relationship between these illnesses. Asthma,
allergic rhinitis and mouth breathing affect the persons life quality not only producing breathing
disorder but also causing behavioral, functional and physical damage. Controlling these illnesses
is a usual subject in the specialized literature. New therapeutic proposals include the involvement
of multiprofessional teams. There are health programs whose goals are not only the improvement
of respiratory condition. They also propose measures that analyze life quality and make possible
patients global evaluation.
KEYWORDS: Asthma; Rhinitis; Mouth Breathing; Sickness Impact Profle; Quality of Life
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RECEBIDO EM: 04/07/2007
ACEITO EM: 19/05/2008
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