HISTORIA CLNICA

Centro de Salud : Hospital Regional Docente de Ica

Servicio : Medicina
Cama : 327- A
Feca : 2! -"2-"2
I. FILIACIN
I#"# $om%re : CHACA&IA'A (I&&A)ARA* C+&IA
I#2# +dad : 72 a,os
I#3# Se-o : Femenino
I#.# Feca de nacimiento : !3/!2/"0.!
I#1# +stado civil : (iuda
I#2# 3cupaci4n : Ama de casa
I#7# Ra5a : Mesti5a
I#6# Domicilio : San Carlos 7-"3 Ica
I#0# 8rocedencia : Ica
I#"!# In9ormante : Directa
II. ANAMNESIS (Directa)
ENFERMEDAD ACTUAL.
a) Motivo de Con!"ta#
Cansancio#
Hipore-ia#
Deposiciones li:uidas#
$auseas#
%; Tie$%o de en&er$edad# 3 meses
c; For$a de inicio# insidioso
d; C!ro# 'rogresivo
e) Re"ato#
8aciente con antecedente de c<ncer de endometrio= re9iere :ue ace 3 meses presento
deposicones li:uidas de color marron > verdoso sin moco sin sangre= de mal olor= no
9lotante 3 dias/ semana asociado a nauseas no llegando a vomita > dolor a%dominal en
regi4n mesogaastrio > epigastrio tipo colico de intensidad ./"! :ue cede con "ta% de
%uscapina stat > ?o%an " ta% stat# 2 meses > "1 dias presento @dolor de uesosA en am%os
miem%ros in9eriores a la movili5aci4n mas sensaci4n de 9alta de aire a medianos es9uer5os=
ipore-ia= tendencia al sueno con el paso de los dBas los sBntomas persisten= donde
9amiliares lo llevan aun cardi4logo particular ace 2! dias=el medico le toma un eCg
saliendo normal= al e-amen re9iere :ue tenia marcada palide5 en piel > mucosa > el medico
le in9orma :ue lo lleven por emergencia del +ssalud de Ica= donde al reali5arles e-<menes
au-iliares salieron una H% .#1 g/dl= donde deciden su ospitali5aci4n en o%servacion de
dico nosocomia= donde le trans9unden 2 unidades de pa:uetes glo%ulares con resultado
de H% control 7#2 g/dl d<ndole de alta ace 2" dias > cita por consultorio e-terno para
estudios de anemia= paciente re9iere :ue la cita le toca%a en 3 meses# Familiar re9iere :ue
paciente 7 dias despuDs Eace 2 semanas; de su alta presento dolor a%dominal en regi4n
mesogastrio tipo colico de irradiaci4n di9usa de intensidad 7/"! :ue cede con analgDsico=
asociado deposiciones li:uidas de color marron > verde de mal olor= sin moco= sin sangre
se automedica%a con to%an " ta% stat > eletrolige# Asociado a ipore-ia= cansancio=
tendencia al sueno= motivo por el cual 9amiliar lo lleva por consultorio e-terno de medicina
interna#
F!ncione (io")*ica#
apetito: Disminuido
Sed : Aumentada
Sue,o : ?ran:uilo
3rina: amarillo claro !3 veces al dBa
Deposiciones: !. a !1 ve5 al dBa color amarillo#
ANTECEDENTES 'ERSONALES
A. ANTECEDENTES 'ERSONALES +ENERALES#
,ivienda# Material ado%e= 1 personas= 1 a%itaciones= cuenta con servicios de agua=
desagFe > lu5#
A"i$entaci)n# variado a predominio car%oidratos
Crian-a de Ani$a"e# niega#
,eti$enta# (iste de acuerdo a la estaci4n= en regular estado de limpie5a#
H.(ito Nocivo# Nie*a
/. ANTECEDENTES 'ERSONALES FISIOL+ICOS.
Inmuni5aciones: completas
Alergias: niega
Intervenciones :uirGrgicas: Hace 2! anos operado de colecistectomia
Hospitali5aciones anteriores: 3 veces= 2 en el I$+$ por c<ncer de endometrio con
tratamiento de radioterapia > la otra por colecistectomia
C. ANTECEDENTES 'ERSONALES 'ATOL+ICOS.
o Hace 3! anos diagnosticado de H?A en tratamiento con losartan 1!mg 2 ta% a las 2 am >
"ta% losartan 1!mg a las 6pm mas propanolol " ta% en la ma,ana > otra en la noce
o Hace 7 anos diagnosticado de c<ncer de endometrio = reci%i4 raditerapia=" primera ace 7
anos= reci%iendo 3! veces de rad= no reci%i4 :uimioterapia#
D. ANTECEDENTES FAMILIARES
- 8adre : 9allecio por 9i%rosis pulmonar
- Madre : 9allecio por muerte natural
- Hermanos : "= no re9iere
III. E0AMEN FSICO.
E0AMEN FSICO +ENERAL.
A. ECTOSCO'A.
8aciente de se-o 9emenino= :ue aparenta su edad cronol4gica= no :ueHum%roso= con 9ascie no
caracteristica= AR+)= AR+H= AR+$= en decG%ito dorsal activo
SI+NOS ,ITALES
FR :23 resp/min#
FC : 66 lat/min#
8A : 0!/2!mmg
Sat 32 : 07I
/. 'IEL
?i%ia= p<lida= umedad conservada= elasticidad conservado= palide5 JJ/JJJ#
?CSC: aumentado predominantemente en a%domen= no edema
C. A'ARATO LOCOMOTOR.
Movilidad de articulaciones conservada
SISTEMA LINF1TICO.
$o presenta adenopatBas
D. COLUMNA ,ERTE/RAL.
Inspecci4n: Alineaci4n adecuada# 8alpaci4n: $o a> presencia de tumoraciones#
I,. E0AMEN FSICO RE+IONAL
a. CA/E2A: $ormocD9alo# Ca%ello: claro= ondulado en regular estado de igiene# Con adecuada
implantaci4n
CARA# SimDtrica.
3Hos: +scler4ticas: %lancas# parpados= no edema palpe%ral
8a%ellones Auriculares: de %uena implantaci4n# Conducto Auditivo e-terno permea%le#
/. CUELLO.
SimDtrico= m4vil= sin adenopatBas#
A'ARATO RES'IRATORIO#
In%ecci)n# sin lesiones= tiraHes su%costal > -i9oidea= espiraci4n prolongada
'a"%aci)n# elasticidad= ampliaci4n > simetrBa tor<cica disminuida con espiraci4n
prolongada
'erc!i)n# Krea pulmonar sonora en am%os campos pulmonares#
A!c!"taci)n# Mv pasa rudo en AC8= no estertores#
A'ARATO CARDIO,ASCULAR :
In%ecci)n# no visuali5a co:ue de punta#
'a"%aci)n# no se palpa co:ue de punta#
'erc!i)n# Su%matide5 de <rea cardiaca incrementada
A!c!"taci)n. Ruidos cardiacos rBtmicos= regulares= no soplos
C. A/DOMEN.
In%ecci)n. regular en toda su e-tensi4n= simDtrico= distendido# $o circulaci4n colateral#
A!c!"taci)n. Ruidos idroaDreos presentes=
'a"%aci)n. Llando > depresi%le= de temperatura conservada= elasticidad > turgencia
conservada= doloroso a la palpaci4n pro9unda en mesogastrio
'erc!i)n. ?imp<nico= matide5 despla5a%le#
D. A'ARATO +ENITOURINARIO
88E-; 8RME-;
)enitales 9emenino de aspecto normal#
E. E0TREMIDADES
+-tremidades superiores: m4viles= simDtricas= no edemas
+-tremidades in9eriores: m4viles simDtricos= no edema
F. E0AMEN NEUROL+ICO
+scala de )lasgoN: "1/"1
8upilas isocoricas normoreactivas
Re9leHos: rotuliano > a:uiliano presentes
Sensi%ilidad: conservada
Movimientos involuntarios: ausentes
La%insCi negativo
SINTOMAS: SIGNOS:
Tos productiva
Malestar general
SAT
Odinofagia
Espiracin prolongada
Sibilancias, subcrepitos y roncantes
difusos en ACP.
SINDROMES
SI$DR3M+ 3LS?RMCCI3$ LR3$7MIA&
DIA+NSTICOS
LR3$7MI+C?ASIA I$F+C?ADA
)+S?A$?+"! S+MA$AS
IM: Ra9ael MuHica