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1. O documento discute as desigualdades raciais no Brasil em saúde, doença e vulnerabilidades. Apresenta o conceito de vulnerabilidade e como ele é aplicado em três níveis: individual, social e programático.
2. Aborda como o meio ambiente social exclui e nega direitos à população negra, determinando maiores vulnerabilidades. Aponta que além da inserção social desqualificada, os negros sofrem invisibilidade de suas necessidades nas políticas de saúde.
3. Discorre sobre como
Descrizione originale:
Titolo originale
Experiencias Desiguais Ao Nascer Viver Adoecer e Morrer Fernanda Lopes
1. O documento discute as desigualdades raciais no Brasil em saúde, doença e vulnerabilidades. Apresenta o conceito de vulnerabilidade e como ele é aplicado em três níveis: individual, social e programático.
2. Aborda como o meio ambiente social exclui e nega direitos à população negra, determinando maiores vulnerabilidades. Aponta que além da inserção social desqualificada, os negros sofrem invisibilidade de suas necessidades nas políticas de saúde.
3. Discorre sobre como
1. O documento discute as desigualdades raciais no Brasil em saúde, doença e vulnerabilidades. Apresenta o conceito de vulnerabilidade e como ele é aplicado em três níveis: individual, social e programático.
2. Aborda como o meio ambiente social exclui e nega direitos à população negra, determinando maiores vulnerabilidades. Aponta que além da inserção social desqualificada, os negros sofrem invisibilidade de suas necessidades nas políticas de saúde.
3. Discorre sobre como
Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em
sade da populao negra no Brasil Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil 1 Fernanda Lopes Fernanda Lopes Biloga, mestre e doutora em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo, pesquisadora dos grupos NEPAIDS/CNPq e Cebrap-Populao e sociedade/CNPq. Atualmente coordena o Componente Sade do Programa de Combate ao Racismo Institucional, uma parceria entre o Ministrio Britnico para o Desenvolvimento Internacional (DFID), a Organizao Panamericana de Sade (OPAS), o Fundo das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), o Governo Brasileiro e a Sociedade Civil. Digo apenas no a violncia, ao racismo e pobreza Na certeza que esta vida vai mudar ou no vai continuar... Magno Souza e Maurlio de Oliveira A proposta de realizao do Projeto Sade da Populao Negra no Brasil: Contribuies para a Promoo da Eqidade surge da parceria tcnico-financeira firmada entre o Banco Mundial, a Fundao Nacional de Sade (FUNASA)/MS 2 e o Componente Sade do Programa de Combate ao Racismo Institucional no Brasil do Ministrio Britnico para o Desenvolvimento Internacional (PCRI_Sade/DFID) 3 . 1 A verso preliminar deste artigo integra o Caderno de Textos Bsicos do I Seminrio Nacional de Sade da Populao Negra, realizado em Braslia-DF, de 18 a 20 de agosto de 2004. 2 Projeto 914BRA3002 - CONVNIO FUNASA/MS e UNESCO. 3 O PCRI formado por dois componentes: um que focaliza a ao municipal e o outro que focaliza aes em sade. O Componente Sade constitui-se num estudo de caso sobre como o racismo institucional pode ser abordado dentro do Ministrio da Sade, de modo a permitir as necessrias ligaes entre a poltica federal e sua execuo nos planos estadual e municipal. O propsito contribuir na reduo das iniqidades raciais em sade colaboran- do na formulao, implementao, avaliao e monitoramento de polticas efetivamente equitativas dentro do Sistema nico de Sade. O Componente Municipal desenvolve suas atividades, prioritariamente, em estados da regio Nordeste. 54 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 Foram atividades relacionadas ao projeto Sade da Populao Negra no Brasil: Contribuies para a Promoo da Eqidade 1. Redao de uma monografia sobre a situao de sade da Populao Negra Brasileira; 2. Realizao de estudos sobre diferenciais raciais: a) No acesso e na qualidade do cuidado e assistncia prestados aos portadores de hipertenso arterial 4 ; b)Na esperana de vida e de anos de vida perdidos 5 ; c) Nos perfis e estimativas de mortalidade infantil 6 ; d)Nas taxas de mortalidade apresentadas para a populao adulta 7 ; e) Nos perfis, indicadores e coeficientes de mortalidade materna 8 . 3. Elaborao de um artigo de reviso da literatura internacional sobre o impacto do racismo na sade e sobre o modo como as neces- sidades e demandas dos grupos minorizados foram/so incorporadas s prticas e polticas de sade em diferentes realidades sociopolticas, a saber: Estados Unidos da Amrica, Reino Unido, Canad e frica do Sul 9 ; 4. Produo de informaes sobre processo e resultado da implementao de polticas pblicas de sade com nfase na promo- o da eqidade racial 10 . Esse artigo contm uma reviso da literatura nacional sobre disparidades raciais em sade, um sumrio com alguns dos princi- pais achados do Projeto 914BRA3002, recomendaes para aes, programas e projetos baseadas nos resultados da pesquisa e nas diretrizes e metas descritas no Plano Nacional de Sade (segundo semestre de 2004). 4 Autora: Isabel Cristina Fonseca da Cruz. 5 Autrores: Marcelo Jorge de Paula Paixo, Luiz Marcelo Ferreira Carvano, Juarez de Castro Oliveira, Leila Regina Ervatti. 6 Autores: Estela Mara Garca de Pinto da Cunha, Alberto Augusto Eichman Jakob. 7 Autores: Lus Eduardo Batista, Anna Volochko, Carlos Eugnio de Carvalho Ferreira, Vanessa Martins. 8 Autores: Alaerte Leandro Martins, Hlvio Bertolozzi Soares, Mirian Santos Paiva, Vnia Muniz Nequer Soares. 9 Autora: Jurema Werneck. 10 Autoras: Marta de Oliveira da Silva e Nataly Damasceno de Figueiredo. 55 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil 1. Falando de sade, doena e vulnerabilidades As vias pelas quais o social e o econmico, o poltico e o cultural influem sobre a sade de uma populao so mltiplas e diferencia- das, segundo a natureza das condies socioeconmicas, o tipo de populao, as noes de sade, doena e os agravos enfrentados. No caso da populao negra, o meio ambiente que exclui e nega o direito natural de pertencimento determina condies especiais de vulnerabilidade. Alm da insero social desqualificada, desvalorizada (vulnerabilidade social) e da invisibilidade de suas necessidades reais nas aes e programas de assistncia, promoo de sade e preveno de doenas (vulnerabilidade programtica), mulheres e homens ne- gros vivem em um constante estado defensivo. Essa necessidade infin- dvel de integrar-se e, ao mesmo tempo, proteger-se dos efeitos ad- versos da integrao, pode provocar comportamentos inadequados, doenas psquicas, psicossociais e fsicas (vulnerabilidade individual). No campo da sade, o conceito de vulnerabilidade emergiu no incio da dcada de 90 entre aqueles que, na interseco de vrios campos do saber, buscavam estratgias para o enfrentamento da aids. Embora seja um recurso terico aperfeioado no campo de estudos e pesquisas em aids, o conceito de vulnerabilidade no lhe restrito. Se pretendssemos apresentar o conceito de forma sinttica, definiramos por vulnerabilidade o conjunto de aspectos individuais e coletivos relacionados ao grau e modo de exposio a uma dada situao e, de modo indissocivel, ao maior ou menor acesso a recursos adequa- dos para se proteger das conseqncias indesejveis daquela situao. A princpio, qualquer pessoa poderia qualificar sua situao frente s formas conhecidas de exposio aos fatores fsicos, qumicos, biol- gicos e ambientais que, por ventura, podem desencadear doenas ou agravos. Para as coletividades, todavia, as situaes sociais e program- ticas extrapolam, muitas vezes, o limite da percepo e da possibilidade de transformao de cada pessoa isoladamente (Ayres e col., 1999). Com a finalidade de avaliar a vulnerabilidade infeco por HIV e ao adoecimento por AIDS, Mann e col. (1993) definiram trs planos interdependentes de anlise: o componente individual, o componente social ou coletivo e o componente poltico ou programtico. 56 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 No plano individual, os autores apresentam inmeras definies para o conceito de vulnerabilidade: em termos absolutos, a expresso designa os desprotegidos. em termos relativos, refere-se queles que esto expostos a um risco maior do que a mdia. em termos epidemiolgicos, o conceito relaciona-se queles que apresentam maiores graus de exposio. em termos mdicos, atribudo s pessoas incapazes de avaliar o nvel e a qualidade da assistncia mdica que lhe oferecida. em termos operacionais, a expresso diz respeito queles que necessitam de maior grau de proteo e assistncia. em termos de direitos humanos, refere-se queles que esto expostos ao risco de discriminao ou de tratamento injusto que desafie os princpios de igualdade e dignidade humana. em termos sociais, queles que no tm seus direitos efetivados e queles que no tm acesso aos servios e bens sociais disponveis. em termos econmicos, aos incapazes de ter acesso a um nvel satisfatrio de assistncia, devido s limitaes financeiras. e em termos polticos, diz respeito aos carentes de poder ou incapazes de conseguir representao total. A dimenso programtica da vulnerabilidade caracterizada pelos investimentos em aes e programas de informao e educao preventivas; pela existncia de servios sociais e de sade de fcil acesso, com alta qualidade, democraticamente delineados, periodica- mente retroalimentados e avaliados; pela adoo de mecanismos de no discriminao nas instituies. A fora do ambiente sociopoltico, econmico e cultural determi- na o sucesso dos programas e, em ltima instncia, seu impacto sobre as pessoas e, neste sentido, a dimenso social da vulnerabilidade pode ser descrita: a) pelo acesso que as pessoas e os coletivos tm formao e informao, aos servios de sade e outros equipamentos sociais; b)pela liberdade de expresso, representao e deciso; c) pelos indicadores de sade, educao e renda; d)pelo ndice de desenvolvimento humano e pelo ndice de pobreza e misria; e) pela participao dos grupos nas estruturas de governo; e 57 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil f) pelo repertrio de crenas e valores relacionados sade, sexualidade, raa/cor, etnias, gnero, idade, orientao sexual e denominao religiosa. 1.1 O tecido social nacional e o vis racial nas desigualdades socioeconmicas 1.1.1 A cor da pobreza A elaborao de estratgias para melhoria da qualidade de vida e de sade depende da compreenso das fragmentaes derivadas dos fenmenos socioculturais, polticos e econmicos, seja no nvel pessoal, coletivo, regional ou mundial. O mundo atual nega liberdades elementares a um grande nmero de pessoas. Por vezes, a ausncia de liberdades substantivas relaciona- se diretamente com a pobreza econmica, em alguns casos vincula-se carncia de servios pblicos e assistncia social e, em outros, a violao da liberdade resulta diretamente de uma negao de liber- dades polticas e civis. No Brasil, o grau de pobreza mais elevado do que o encontrado em outros pases com renda per capita similar. Embora cerca de 64% dos pases tenham renda inferior brasileira, aqui o grau de desigual- dades um dos mais elevados do mundo (Barros e col., 2000). A pobreza no Brasil tem raa/cor, sexo e etnia. Esta afirmao, interpretada por alguns como esquizofrnica, est pautada em nmeros to cruis quanto seu reflexo nos corpos e nas mentes de negros e negras, ndios e ndias 11 . De acordo com os dados analisados por Jaccoud e Beghnin (2002), em 1992, 40,7% da populao brasileira era considerada pobre; em 2001, esse percentual cai para 33,6%. Nesse perodo, a proporo de negros pobres equivalia a 2 vezes a proporo observa- da na populao branca - 55,3% versus 28,9% em 1992 e 46,8% versus 22,4% em 2001. Nesse ano, homens e mulheres apresentaram-se distribudos de forma semelhante entre os pobres cerca de 1/3 da populao. Ao incluir a varivel raa/cor na anlise dos dados, entretanto, observou-se que esta situao era vivida por quase 11 Neste texto no sero abordadas questes relativas s condies de vida e sade da populao indgena. 58 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 metade das mulheres negras contra apenas 22,4% das mulheres brancas. Na indigncia, a proporo de mulheres e homens negros foi cerca de 28% em 1992 e 22% em 2001, contudo este percentual foi 2,3 vezes maior quando comparado quele apresentado para mulheres e homens brancos em 1992 e 2,6 vezes maior em 2001. Segundo Milton Santos (2000), os pobres no esto apenas des- providos de recursos financeiros para consumir, a eles oferecida uma cidadania abstrata; que no cabe em qualquer tempo e lugar e que, na maioria das vezes, no pode ser sequer reclamada. Por mais que se deseje negar, essa cidadania no consistente e no reivindi- cvel, vem sendo oferecida ao longo dos tempos, prioritariamente aos negros e negras, ndios e ndias. Se cidadania o repertrio de direitos efetivamente disponveis, os coletivos cujo Estado no garante os meios para o desenvolvimento, no tm condies de exercer atividades globalizadas. Para estes brasi- leiros a transposio das barreiras socioeconmicas quase impossvel. 1.1.2 Aqui se vive com muito pouco Em 1999, a renda per capita mdia nos domiclios com chefia negra correspondia a 42% dos valores observados nos domiclios com chefia branca (Martins, 2001). Em 2001 vivia-se com uma renda per capita mdia de R$ 205,40 nos domiclios negros e com pouco mais que o dobro nos domiclios brancos. Em ordem decrescente de renda domiciliar per capita apareciam as residncias chefiadas por homens brancos, mulheres brancas com R$ 482,10 e R$ 481,20, respectivamente seguidas daquelas chefiadas por homens negros e mulheres negras R$ 208,60 e R$202,20 (Jaccoud e Beghin, 2002). O baixo nvel de renda, seja individual ou domiciliar per capita, restringe as liberdades individuais e sociais dos sujeitos, fazendo com que todo o seu entorno seja deficiente, desgastante e gerador de doena. Para ilustrar tal situao destacamos o fato de que, em 2001, mais de 32 milhes de negros com renda de at 1/2 salrio mnimo eram potencialmente demandantes de servios de assistncia social e viviam, em sua maioria, em lugares com caractersticas indesejveis de habitao 12 (IBGE, 2000; Jaccoud e Beghin, 2002). 12 De acordo com o IPEA e o IBGE so consideradas caractersticas indesejveis: cons- truo da habitao com material no durvel; alta densidade; inadequao no sistema de saneamento e abastecimento de gua; ausncia de energia eltrica e coleta de lixo. 59 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil Considerando que os negros representam 45% da populao brasileira, mas correspondem a cerca de 65% da populao pobre e 70% da populao em extrema pobreza, e que os brancos, por sua vez, so 54% da populao total, mas somente 35% dos pobres e 30% dos extremamente pobres, tem-se a certeza de que nascer negro no Brasil implica maior probabilidade de crescer pobre (Henriques, 2003 apud Oliveira e Figueiredo, 2004). A pseudoneutralidade do Estado Brasileiro frente s desvantagens materiais e simblicas acumuladas pela populao negra tem-se revelado um formidvel fracasso, seja no campo social ou na sade. 1.1.3 Escolaridade, ocupaoe rendimentos O fenmeno da pobreza torna-se algo crnico do Brasil, a baixa escolaridade da populao como um todo dificulta tanto a insero no mercado de trabalho formal e a obteno de um emprego decen- te 13 . Em 1999, a taxa de alfabetizao para a populao negra foi de 13 pontos percentuais menores que para a populao branca (78% versus 90%), sendo o maior ndice educacional observado entre os homens brancos (0,887) e o menor entre os homens negros (0,753). As mulheres brancas tiveram o ndice calculado em 0,877 e as negras, em 0,773 (SantAnna, 2001). Entre os brasileiros e brasileiras de 15 anos ou mais, a taxa de analfabetismo era de 12,4% em 2001. Para os negros, 18,2% e para os brancos, 7,7%. Em mdia, a populao branca estudava 6,9 anos e a negra, 4,7 anos. A menor mdia de anos de estudo foi observada na regio nordeste: 5,7 para os brancos e 4,0 para os negros. No Sudeste, onde se encontra a maior mdia para a populao geral (6,7 anos), os negros estudavam, em mdia, 2,1 anos menos que os brancos (Jaccoud e Beghin, 2002). Quando se estuda mais, os ocupados e ocupadas deparam-se com o racismo e a discriminao racial em suas mais variadas formas, todas eficientes no que tange excluso: menores salrios, menores chances de ascenso, menores propores de cargos de chefia, empre- 13 De acordo com o Organizao Internacional do Trabalho (OIT), trabalho decente significa trabalho adequadamente remunerado, exercido em condies de liberdade, equidade e segurana, e que seja capaz de garantir uma vida digna a todas as pessoas que dele dependem. 60 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 go em outras reas que no aquela que se especializaram (INSPIR, 1999; Martins, 2001; NOP-FPA, 2003). Segundo pesquisa realizada por Soares (2000), se houvesse o fim da discriminao, as mulheres negras ganhariam, em mdia, cerca de 60% mais; as brancas ganhariam em torno de 40% e os homens negros entre 10 e 25% mais, a depender do lugar ocupado na distri- buio de renda. No mundo do trabalho se paga um preo alto por ser negro e um preo muito mais alto por ser mulher e ter a pele negra, e assim, a tese amplamente difundida de que a eliminao da pobreza resolve tambm a iniqidade relacionada cor da pele vem sendo paulatinamente derrubada. A educao formal catalisa a mobilidade social: para os brancos. as possibilidades obtidas com o aumento do nvel de escolaridade lhes permitem explorar o mundo de uma outra forma, dado que contam com auxlio de sua rede social. Para os negros, entretanto, ela oferece oportunidades restritas, dado que as novas geraes (geralmente mais escolarizadas) ainda no encontram o suporte necessrio para mudana em sua rede social/comunitria. 2. Noes e conceitos essenciais para a promoo da eqidade racial 2.1 O conceito de Direitos Humanos Sabemos que um dos primeiros passos para minimizar as vulnerabilidades identificar os direitos no efetivados tanto do ponto de vista individual quanto do coletivo e, em seguida, elaborar estratgias de promoo. A perspectiva universalista do quadro de Direitos Humanos oferece uma referncia generalizvel sob a qual se pode examinar qualquer contexto social ou estrutura de programa, avaliando o quanto esses afastam (ou aproximam) as pessoas dos mais altos e desejveis padres de qualidade de vida. Segundo Frana Jr e col (2000), a identificao das possibilidades e limites da interlocuo entre a Sade Coletiva e os Direitos Humanos pode reforar a perspectiva de que o bom cuidado em sade , acima de tudo, um Direito Humano. De acordo com Comparato (1999), os direitos humanos so definidos como um sistema de valores ticos, hierarquicamente organizados de acordo com o meio social, que tem como fonte e medida a dignidade do ser humano, aqui definida pela concretizao 61 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil do valor supremo da justia. Segundo o autor, no decorrer da hist- ria, a compreenso de dignidade foi balizada pela dor fsica e pelo sofrimento moral de muitos e desencadeada pelo fenmeno ideolgi- co. Em funo disso, a exigncia de condies sociais adequadas para a realizao de todas as virtualidades do ser humano intensificada pelo tempo e justificada pelos princpios de irreversibilidade e complementaridade solidria dos direitos j declarados. 2.2 A noo de raa Em nosso pas o conceito de raa tem sido fundamental na orga- nizao dos princpios da sociedade. De acordo com alguns autores, a idia de raa no pode ser considerada universal por no prescindir de uma fundamentao objetiva, natural ou biolgica (Frota Pessoa, 1996; Santos RV, 1996). Para eles, a fragilidade terminol- gica e conceitual pode dificultar sua aplicao em estudos e pesquisas sobre sade. Aqueles que defendem o uso do termo reiteram seu carter mutvel, plstico e afirmam que sua utilidade analtica est centrada, exatamente, na negao de uma fundamentao biolgica e na confirmao de sua propriedade social e poltica plena (Fanon, 1983; Guimares, 1995; Hasenbalg, 1996; Maggie,1996; Lpez, 2000a,b; Perea, 2000; Goodman, 2000; Delgado, 2000). De acordo com estes autores, a utilizao cientfica do conceito permite compreender e intervir em certas aes (inter)subjetivamente intencionadas e orientadas, bem como em suas implicaes e desfechos. Para Cashmore (2000), o conceito de raa poderia ser definido sob trs prismas: 1. da classificao; 2. da significncia; 3. da sinonmia. Do prisma da classificao, o termo designaria um grupo ou categoria de pessoas conectadas por uma origem comum; do prisma da significncia, ele seria uma expresso, som ou imagem cujos significados, viabilizados somente por meio da aplicao de regras e cdigos, seriam plsticos e mutantes; e, do prisma da sinonmia designaria um modo de entender e interpretar as diversidades por meio de marcadores inteligveis. Ao apresentar as possveis definies de raa, o autor relata que o termo entrou para a lngua inglesa no comeo do sculo XVI e que, at o comeo do sculo XIX, foi usado principalmente para referir-se s caractersticas comuns apresentadas em virtude de uma mesma 62 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 ascendncia. Desde o incio do sculo XIX foram atribudos vrios outros sentidos ao termo raa, contudo, os componentes fenotpicos da ascendncia atraam a ateno das pessoas to pronta- mente que elas no eram capazes de perceber que a validade da raa como conceito dependia do seu emprego numa explicao. Ao ponderar sobre o carter polissmico do termo raa, Cashmore afirma que a diversidade de seus significados influenci- ada pelas regras e cdigos sociais de um determinado tempo histrico, pelos grupos sociais considerados, pelo espao fsico e simblico que ocupam. Para descrever e analisar as desigualdades nas condies de vida e as especificidades dos processos de vulnerabilizao experimentados por mulheres e homens negros, o termo raa ser utilizado como sinnimo de grupo de pessoas socialmente unificadas em virtude de seus marcadores fsicos. 2.3 O conceito de racismo O racismo um fenmeno complexo caracterizado por diferentes manifestaes a cada tempo e lugar. Seu carter ideolgico atribui um significado social a determinados padres de diversidades fenot- picas e/ou genticas e imputa caractersticas negativas que justificam o tratamento desigual, ao grupo com padres desviantes. O racismo uma programao social e ideolgica a qual todos esto submeti- dos. Uma vez programadas as pessoas reproduzem atitudes racistas, consciente ou inconscientemente que, em certos casos, so inteira- mente opostas sua opinio. Historicamente, os significados sociais, as crenas e atitudes sobre os grupos raciais, especialmente o negro, tm sido traduzi- dos em polticas e arranjos sociais que limitam oportunidades e expectativa de vida. A socializao cultural coloca as pessoas e os grupos em posies de competio por status e por recursos valorizados e isso ajuda a explicar como os atores sociais desenvolvem estratgias para a obten- o de interesses especficos. Em sendo o racismo um fenmeno ideolgico, sua dinmica revitalizada e mantida com a evoluo das sociedades, das conjunturas histricas e dos interesses dos grupos. So esses predicados que fazem do racismo um fabrican- te e multiplicador de vulnerabilidades. 63 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil As sociedades latino-americanas incluindo a brasileira, definem as posies sociais de seus membros de modo a lhes garantir privilgi- os em sua relao com o Estado ou com os demais grupos sociais. No plano das relaes intersubjetivas, esses privilgios so resguardados por etiquetas que tm, na aparncia e na cor, as principais referncias e marcos no espao social (Munanga, 1990; Hasenbalg, 1996; Maggie, 1996; Guimares, 1997; Bento, 1999). 2.3.1 Percorrendo as veias do racismo na Amrica Latina Nos pases latino-americanos, o racismo apresenta dois pontos nevrlgicos: 1. o ideal do branqueamento ou embranquecimento e 2. a concepo desenvolvida por elites polticas sobre a harmonia e a tolerncia raciais e sobre a ausncia de preconceito e discriminao baseados na raa/cor a propalada democracia racial. Apresentado no final do sculo XIX como a soluo harmoniosa para o problema racial, o ideal de branqueamento tinha como meta a desapario gradual dos negros por meio de sua absoro pela popula- o branca. No passado, assim como agora, os sistemas baseados no embranquecimento admitem o deslocamento social lento, ao longo do contnuo de cor, de modo que sejam mais aceitos aqueles que mais se aproximam da brancura, isto , aos mestios se oferece a iluso de mobilidade e ascenso, enquanto aos pretos as nicas possibilidades oferecidas so a excluso e a negao de sua auto-imagem. Embora muitos pardos tendam a se identificar como brancos e alguns pretos classifiquem-se como pardos, eles (os pretos) dificilmente podero clas- sificar-se como brancos, assim, a impossibilidade de ocupar outros lu- gares estabelece um limite e denuncia a permanncia da dicotomia ne- gro versus branco (Fanon, 1983; Guimares, 1995; Hasenbalg, 1996). A democracia racial, traduzida pela convivncia pacfica entre negros e brancos, pela proximidade geogrfica, fsica e cultural e pelas relaes afetuosas, quase familiares, propiciadas pela intensa mobilida- de sexual dos homens brancos a partir do perodo colonial, teve como principal veculo de disseminao no Brasil, os trabalhos de Gilberto Freyre, cujo pensamento foi seguido por muitos outros. O projeto de nao levado a cabo neste perodo buscava afirmar-se na produo de uma nao pacfica, afetuosa e sensual, ancorada na idia da mistura racial que absorvia o que de melhor, ou nem tanto, os trs povos (brancos, negros e indgenas) teriam a oferecer (Werneck, 2004). 64 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 No Brasil, as hierarquias sociais so justificadas e racionalizadas de diferentes modos, todos eles (sem exceo) apelam ordem natural de sua existncia e apresentam-se como um trao cons- titutivo das relaes sociais. Segundo Guimares (1995), o sistema de hierarquizao brasileiro (e da Amrica Latina em geral) interli- ga raa e cor, classe social (ocupao, renda) e status (origem familiar, educao formal) sem, contudo, deixar de ser sustentado pela dicotomia racial branco versus preto que alicerou a ordem escravocrata por trs sculos e persiste ativa na atualidade, resis- tindo urbanizao, industrializao, s mudanas de sistema e regimes polticos. A naturalidade deste tipo de hierarquia social determina que o racismo seja socialmente apresentado como um problema do negro; como um legado inerente a um passado inequvoco e sem continuidade nos dias atuais. Neste cenrio, os maiores desafios de uma prtica anti-racista so: 1. contribuir para a conscientizao dos negros e para a ampliao de seu repertrio de direitos; 2. descons- truir os princpios da branquitude alicerados no reconhecimento das carncias negras e, paradoxalmente, na proteo silenciosa (e constante) dos privilgios concretos e simblicos dos demais. 3 Raa, racismo e sade Na perspectiva dos direitos humanos, a sade reconhecida como o conjunto de condies integrais e coletivas de existncia, influen- ciado pelas condies polticas, culturais, socioeconmicas e ambientais, nesse sentido impossvel deixar de considerar o avano inegvel da instituio da sade como direito de todos(as) e dever do Estado (artigo 196 da Constituio Federal), entretanto, a garantia legal ao acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de sade no tem assegurado aos negros e indgenas o mesmo nvel, qualidade de ateno e perfil de sade apresentado pelos brancos. Indgenas, negros e brancos ocupam lugares desiguais nas redes sociais e trazem consigo experincias tambm desiguais de nascer, viver, adoecer e morrer. Para ilustrar tais experincias destacamos algumas pesquisas cujos resultados foram publicados recentemente. . . . . De acordo com Perptuo (2000) e Chacham (2001), em 1996, as mulheres negras apresentaram menores chances de passar por consultas ginecolgicas 65 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil completas e por consultas de pr-natal; menores chances de realizar a primeira consulta de pr-natal em perodo igual ou inferior ao 4 o ms de gravidez, receber informaes sobre os sinais do parto, alimenta- o saudvel durante a gravidez e sobre a importncia do aleitamen- to materno nos primeiros seis meses de vida do beb. Em contra- partida, apresentaram maiores chances de ter o primeiro filho com 16 anos ou menos, de engravidar ainda que no queiram, de no receber assistncia mdica durante todo o perodo gravdico e/ou de no serem examinadas adequadamente. No ano 2000, 8,9% das mulheres negras que deram luz na re- gio Norte do pas no realizaram consultas de pr-natal contra 6,5% das brancas, o que implica em 36% menos de chance de acesso a este tipo de assistncia. No Nordeste, as propores foram de 10,1% para as negras e 6,9% para as brancas, razo de 46%. No Centro- Oeste, 3,9% versus 1,8%. No Sudeste e Sul, a proporo de negras que no tiveram acesso aos cuidados no perodo gravdico foi o dobro das brancas (Cunha e Jakob, 2004). Em termos locais, das 9633 purperas atendidas em maternida- des do municpio do Rio de Janeiro, entre julho de 1999 e maro de 2000, mais negras que brancas relataram diagnstico de doena hipertensiva e sfilis durante a gestao. Na avaliao quantitativa dos cuidados no pr-natal, a situao de inadequao foi comum para a maioria das mulheres negras. Alm da inadequao do pr- natal, a peregrinao em busca de atendimento foi de 31,8% entre as pretas, 28,8% entre as pardas e 18,5% entre as brancas. A anestesia foi amplamente utilizada para o parto vaginal em ambos os grupos, contudo, a proporo de purperas que no tiveram acesso a este procedimento foi maior entre as pretas e pardas 21,8% e 16,4% respectivamente. Todos os dados citados esto descritos no estudo realizado por Leal e col (2004). 3.1 Por que silenciamos frente falta de sensibilidade dos cuidadores e cuidadoras? Em todos os cantos do mundo a eficcia do cuidado em sade varia de acordo com as condies socioeconmicas do sujeito, o lugar onde ele vive, a qualidade dos equipamentos sociais que ele tem acesso, a sensibilidade, a humanizao e o compromisso da equipe de profissionais pelos quais ele atendido. 66 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 A anlise da estrutura social e sua evoluo no tempo so impres- cindveis. No se deve isolar os sujeitos uns dos outros, do seu ambiente e do seu observador e, em decorrncia dessas premissas, o registro e a anlise das desigualdades e iniqidades raciais em sade s pode ser feito por pessoas sensveis e aptas a compreender os diferentes sentidos e significados atribudos s relaes inter e intra-raciais, inter e intragneros, inter e intrageracionais (Lopes e Malachias, 2001). Aqueles que precisam do cuidado buscam um esquema de atendimento que considere suas necessidades, que seja convenien- te com o seu perfil socioeconmico, que leve em considerao a sua posio na hierarquia social e de gnero dentro e fora da unidade familiar; que respeite seus traos culturais, suas crenas, seus valores e expectativas. A dificuldade enfrentada pelos cuidadores em contemplar esta diversidade e pluralidade compro- mete a resolutividade de suas aes. A cultura o conjunto de sinais, smbolos e significados sociais e o que eles comunicam. o conjunto dos diversos modos de vida, rela-es sociais, formas de interao e interpretao da humanida- de com o mundo e do mundo para com a humanidade. Os pensa- mentos e os comportamentos individuais se inserem dentro de um contexto mais amplo, logo, todas as construes individuais so dependentes da linguagem, dos valores que ela comunica, deter- mina, refora e mantm; das instituies e dos sistemas de classificao sociocultural. O controle da linguagem no se d no modelo lgico/racional porque a linguagem a (re)construo do mundo e no o seu resu- mo, sendo assim, os sentidos e significados atribudos ao objeto da comunicao o so, de acordo com o mundo que se quer construir, no momento que a construo desejada e somente por aqueles que a querem (Ricoeur, 1988). O preconceito 14 (in)consciente, a ignorncia, a falta de ateno ou a aceitao de esteretipos racistas que colocam segmentos populacionais em desvantagem; a sub-representao de negros e indgenas entre os cuidadores de nvel superior e a falta de habilida- 14 O preconceito entendido como uma idia preconcebida, sem razo objetiva ou refletida, uma posio psicolgica que acentua sentimentos e atitudes endereados a um grupo como um todo, ou a uma pessoa por ser membro daquele grupo (Munanga,1999). 67 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil de para o manejo de questes relativas raa ou etnia (incompetn- cia cultural) corroboram para a elaborao de estratgias menos evidentes, porm eficientes, de discriminao racial ou tnica 15 , seja numa perspectiva individual, coletiva ou mesmo institucional. No caso da sade, o uso da linguagem como meio de manuten- o e legitimao das desigualdades sociais e raciais permite que sejam criados, cotidianamente, novos mecanismos para o no oferecimento de um servio profissional, adequado e equnime. Do ponto de vista do usurio, so criados e recriados mecanismos para a no percepo ou no aceitao de atitudes negativas por parte dos profissionais. Enquanto aqueles simulam tratamento igualitrio, estes fingem no perceber que esto sendo maltratados ou fingem no saber que no tm suas necessidades contempladas de forma satisfatria. Dados da pesquisa nacional sobre Discriminao Racial e Precon- ceito de Cor no Brasil, realizada pela Fundao Perseu Abramo e Instituto Rosa Luxemburgo Stufting em 2003, revelam que 3% da populao brasileira j se percebeu discriminada nos servios de sade. Entre as pessoas negras que referiram discriminao, 68% foram discriminadas no hospital, 26% nos postos de sade e 6% em outros servios no especificados. Em sua maioria, o agente discriminador foi o mdico e, ainda que isto tenha sido percebido, poucos buscaram denunciar o ato. Entre aqueles que o fizeram, ningum relatou ter sido informado sobre as providncias tomadas pela instituio para reverter o quadro. Ao entrevistar usurios e usurias portadores de hipertenso arterial essencial, atendidos em servios pblicos do municpio do Rio de Janeiro, Cruz (2004) observou que, embora a significncia estatstica tenha sido observada apenas em relao ao tratamento no cordial oferecido aos brancos pelo mdico cardiologista, os negros relataram com mais freqncia tratamento desigual. A falta de cordialidade por parte do recepcionista foi citada por 4,5% dos brancos e 13,3% dos negros; por parte do(a) auxiliar de enfermagem, 15 Discriminao a atitude ou ao de distinguir tendo por base idias preconceituo- sas. a manifestao comportamental que perpetua privilgios e desigualdades histrica e culturalmente aceitos (Munanga, 1999). 68 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 4,5% para os brancos e 5,4% para os negros; por parte do(a) clnico geral, 4,5% entre os brancos e 13,3% entre os negros. Na mesma pesquisa, a autora relata que muitos usurios no tentaram fazer nada a respeito do tratamento descorts recebido (75,9%). No procuraram falar com a direo (52,4%), preferiram guardar o fato de ter sido mau tratado para si (56,8%) e no busca- ram tomar outra atitude (59,5%). Embora a maior parte dos entre- vistados tenha se omitido em relao ao problema, trs quartos deles no consideraram o fato de ser tratado de forma descorts, no servio de sade, como algo natural. Esta percepo foi mais marcante entre os negros que entre os brancos. Sabemos que as eventuais situaes de estresse e descortesia fazem parte das relaes interpessoais e que a capacidade de ser assertivo em situaes desta natureza uma habilidade a ser aprendida e exercita- da. Contudo, uma vez que as estratgias de enfrentamento individu- ais so frgeis, recai sobre a instituio a responsabilidade de monitorar e neutralizar os atores, as aes e os procedimentos com potencial estigmatizante ou discriminatrio. No trabalho realizado por Leal e col (2004) com purperas, as mulheres de cor preta e parda referiram menor grau de satisfao que as brancas em relao ao atendimento recebido no pr-natal, parto e em relao ao cuidado oferecido ao recm-nascido. A satisfao cresceu com os anos de estudo, entretanto, tanto nos nveis de instru- o mais baixos, quanto nos mais elevados, as brancas mostraram mais satisfao que as pardas e pretas. As crenas dos profissionais e das instituies de sade sobre os usurios so influenciadas pelo comportamento dos mesmos durante os encontros e o contedo desses encontros tem relao com sua denominao religiosa, seu status sociocultural e econmico. Neste sentido, um usurio de atitude passiva, de origem mais humilde e pertencente a um grupo racial no-hegemnico, tem menor chance de influenciar positivamente a deciso clnica do profissional sobre seus problemas de sade, incluindo aqueles causados ou acirrados pela exposio constante as mais diversas fontes de estresse (Van Ryn e col, 2003). Para ilustrar estas consideraes trazemos a declarao do obstetra e ginecologista Bartolomeu Penteado Coelho, diretor da 69 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil Cmara Tcnica de Ginecologia e Obstetrcia do Cremerj (Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro) ao jornal Folha de So Paulo, em 26 de maio de 2002 (Petry, 2002). Ao ser questionado sobre a qualidade da assistncia prestada s mulheres purperas entrevistadas por Leal e colaboradores o mdico afirmou: Em alguns lugares, como na Baixada Fluminense [periferia do Rio de Janeiro], o atendimento nos hospitais pblicos ruim, no importa a cor da pessoa. Acontece que nesses lugares a maioria dos pacientes pobre e grande parte deles composta por negros. Como as gestantes negras so maioria, a pesquisa acaba concluindo que elas recebem um atendimento pior, quando, na verdade, as brancas que so poucas. A naturalizao das desigualdades refletida, de forma bastante ntida, na atitude e no comportamento do profissional de sade, mdico conselheiro do Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, resulta do preconceito e da falta de ateno aos estereti- pos racistas incorporados na prtica cotidiana. As atitudes discri- minatrias esto inseridas num contexto histrico, cultural e pol- tico e so respaldadas pela ideologia que perpassa esse contexto. Como descrito na literatura, muitos profissionais, adeptos da jus- tia e da eqidade, contribuem, contraditoriamente, para violaes sistemticas de direitos. Outros exemplos de baixa qualidade do tratamento oferecido s mulheres negras foi registrado por Perptuo (2000). Segundo a autora, os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade de 1996 deixaram ntidas as diferenas raciais presentes no cuidado oferecido s mulheres na rea de sade sexual e reprodutiva. A no realizao de consultas ginecolgicas completas 16 , a ausncia de consultas de pr-natal, o nmero de consultas abaixo do preconizado 16 A autora informa que, para mulheres com at 35 anos de idade, a consulta ginecolgi- ca completa deve incluir exame fsico e coleta de material para a realizao do exame de Papanicolau. Para as mulheres com 35 anos e mais, a consulta considerada completa ao incluir mamografia, alm do exame fsico e coleta de esfregao vaginal. 70 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 e o no oferecimento do exame ginecolgico ps-parto estiveram estatisticamente associados varivel cor da pele, mesmo aps ajuste e controle por nvel de escolaridade e renda. Na mesma pesquisa nacional, observou-se que, das mulheres entrevistadas que tiveram filho(s) nos 5 (cinco) anos anteriores realizao da Pesquisa (n=3.025), as negras apresentaram menores probabilidades de realizar a primeira consulta em perodo igual ou inferior ao 4 o ms de gravidez e maiores probabilidades de no terem recebido assistncia mdica durante todo o perodo gravdico. A chance de pelo menos um dos filhos dessas mulheres ter nascido em casa foi 3,73 vezes a chance observada para as brancas. No Brasil, a indesejabilidade da discriminao baseada na cor, raa, etnia, orientao sexual, classe, denominao religiosa, porte de alguma deficincia, estilo de vida ou outra situao, leva os indivduos a organizar o seu referencial de smbolos e significados sociais de uma outra forma. Assim, embora no seja tico orientar sua ao de modo a discriminar, o profissional tende a no perce- ber as desigualdades ou a insistir em sua inexistncia, contribuindo para a inrcia do sistema frente s mesmas e, por conseqncia, para a sua manuteno e/ou ampliao. 3.2 Colocando o preto no branco: o impacto da cegueira institucional na sade da populao negra Como vimos, o nascer mais difcil para os filhos de mes negras, da mesma forma, viver tambm apresenta-se como um grande desafio. Nas ltimas dcadas, a sociedade brasileira tem observado uma tendncia de reduo significativa das taxas de mortalidade de menores de um ano, entretanto, triste constatar que o diferencial racial se mantm e que, para os negros, a reduo das taxas apresentou-se pro- porcionalmente menor: se para os brancos ela reduziu em 43%, para os negros a diminuio foi de apenas 25% - tabela 1 (Cunha, 2001). Ainda em relao mortalidade infantil, a autora refere-se ao fato de as desigualdades raciais terem se acentuado no decorrer dos anos. De acordo com os dados do Censo de 1980, a diferena relativa entre os nveis de mortalidade de negros e brancos menores de 1 ano era de 21%. No transcurso de 10 anos este valor aumentou para 40%, ou seja, os filhos de mes negras estiveram mais expostos aos riscos de adoecer e morrer que os filhos de mes brancas. Os 71 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil diferenciais raciais estiveram presentes em todas as grandes regies brasileiras, ressaltando que as mais gritantes disparidades foram observadas nas regies Sul e Sudeste - 38% e 33%, respectivamente. Os filhos de mes negras da regio Nordeste estiveram sujeitos a um risco 63% mais elevado de morrer antes de completar o primeiro ano de vida quando comparados aos filhos de mes brancas, residentes na regio Sul (Cunha, 2001). 72 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 A partir dos nveis de mortalidade infantil e assumindo um deter- minado padro de mortalidade, possvel calcular o nmero mdio de anos de expectativa de vida da populao. A estimativa da expec- tativa de vida para o total da populao, derivada de tcnicas indire- tas, apresentada no Grfico 1. De acordo com Cunha (1997), na dcada de 80, a estimativa girava em torno de 68 anos de idade (gr- fico 1). Ao desagregar os dados por raa/cor foi possvel observar que, enquanto os brancos atingiam uma expectativa de vida de 72 anos, os negros alcanaram 65 anos. Esta diferena de sobrevivncia entre a populao branca e negra de sete anos manteve-se quase constante desde a dcada de 1940 (Wood e Carvalho, 1994), a despei- to dos ganhos obtidos na queda dos nveis da mortalidade geral. Ao controlar os dados por escolaridade e rendimento da me, Wood e Carvalho (1994) observaram que, em todas as desagrega- es, persistiam as desigualdades raciais. As desigualdades nas expec- tativas de vida ao nascer eram maiores nos grupos de rendimento e educao mais elevados (tabela 2). 73 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil Como resultado do processo de gerao dos indicadores de esperana de vida ao nascer dos grupos de raa/cor e sexo, elaborado e empreendido por Paixo e col. (2004), obteve-se uma estimativa de 70,4 anos para a populao brasileira como um todo. O grupo que apresentou a maior esperana de vida ao nascer foi o contingente amarelo - 75,75 anos. Os brancos apareceram com uma esperana de vida ao nascer de 73,99 anos. J os negros (pretos e pardos) apresen- taram, no seu conjunto, uma esperana de vida ao nascer de 67,87 anos. Os pardos apresentaram uma esperana de vida ligeiramente superior aos pretos, situando-se em 0,3 anos. Todavia, a diferena entre ambos os grupos e os brancos foi bastante significativa, 6,35 anos para os pretos e 5,96 anos para os pardos. Ou seja, no seu conjunto, os negros apresentaram uma esperana de vida ao nascer 6,12 inferior aos brancos, demonstrando que ao longo de todo o sculo XX, as desigualdades raciais desse indicador foram reduzidas de modo tmido (mais especificamente, um ano a cada meio sculo). O contingente que apresentou a menor esperana de vida ao nascer foi o indgena - 66,57, contando com uma esperana de vida ao nascer de 7,42 anos inferior aos brancos, de 1,3 anos inferior aos negros e 9,18 anos a menos quando comparados aos amarelos (grfico 2). 74 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 Para a populao como um todo, os anos de vida perdidos somam-se em 11,35. As mulheres perdem menos tempo de vida que os homens (8,92 anos e 13,51, respectivamente) e os pretos mais tempo que os brancos (9,69 anos e 8,22 anos), sendo a somatria de anos potenciais de vida perdidos dos pardos estabelecida num inter- mdio entre brancos e pretos 8,37 anos . Os dados de Paixo e col (2004) tambm nos permitem observar que, para as mesmas patologias ou agravos, as vidas negras so subtradas mais cedo, chamando-nos a ateno os anos perdidos de vida de mulheres e homens pretos no que diz respeito s causas mal definidas e s causas externas, mais especificamente homicdios 17 . As doenas infecciosas, em especial o HIV/AIDS e a tuberculose, embora assumam uma pequena poro no total de anos potenciais de vida perdidos tanto para brancos quanto para pardos e pretos, assumem maior impacto nas vidas negras, mormente nas pretas. 17 Os autores afirmam que no trinio 1998-2000, dos bitos declarados para os homens negros foram atribudos s causas externas. Para os brancos o percentual foi de 16%. Dentre as causas externas os homicdios perfizeram um total de 48% para os homens negros e 34,4% para os brancos. O ataque com arma de fogo ou instrumento perfurocortante tambm foi mais freqente nas declaraes de bitos de homens negros. 75 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil Ao analisar a mortalidade na idade adulta, agora partindo das taxas, Batista e col (2004) mostram que a mortalidade dos pretos maior que a dos brancos em quase todos os captulos da 10 a edio da Classificao Internacional de Doenas (CID 10), exceto para as Neoplasias, Doenas do Aparelho Circulatrio e Malformaes Congnitas. As taxas de morte para os pretos aparecem 2 vezes mais que para os brancos nos bitos determinados por Doenas Mentais 18 ; Gravidez, Parto e Puerprio e Causas Mal Definidas; mais de 50% maior nas Infeces, nas causas relacionadas ao Tecido Sangneo, Glndulas Endcrinas, Pele, Tecido Osteomuscular e Regies Geniturinrias e menos de 50% maior nas Doenas do Sistema Nervoso, Digestivo, Respiratrio e Causas Externas (grfico 3). Quando analisaram a mortalidade por sexo, Batista e col. (2004) observaram que os bitos masculinos (273.349) representavam pouco mais de 2/3 dos bitos do pas. Os brancos constituam 50,71% da populao e contriburam com 49,97% dos bitos; os pretos, 6,37% e 7,60%; os pardos, 39,03% e 31,11%; os amarelos e ndios 1,42% da populao e 2,01% dos bitos. Aqueles com cor ignorada representavam 2,47% da populao masculina e 8,87 dos bitos deste segmento em 2000. Em ordem decrescente as seis primeiras causas que figuravam os registros de bito na populao masculina eram: 1. Causas Externas - 32,14% 2. Doenas do Aparelho Circulatrio - 20,11% 3. Causas Mal-definidas - 10,93% 4. Neoplasias - 10,83% 5. Doenas do Aparelho Digestivo - 6,80% 6. Doenas Infecciosas e Parasitrias - 6,19% 18 As conseqncias indesejveis do uso abusivo de lcool e outras drogas, incluindo a morte, tm afetado a vida da populao negra, em especial os homens (Paixo e col, 2004; Batista e col 2004). Cabe aqui ressaltar que as maiores taxas de mortalidade por transtornos mentais e comportamentais entre homens negros concentram-se nas regies mais pobres, detentoras dos menores IDH, com maiores taxas de desemprego e/ou emprego informal, cabendo investimentos em aes intersetoriais. 76 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 Chamou-nos ateno o fato de a taxa de mortalidade por Doenas da Pele ser cerca de 6 vezes maior para homens pretos quando compara- da taxa apresentada para os homens brancos, situao estranhamente semelhante na relao entre as taxas de mortalidade por Doenas Osteo- musculares, quase 4 vezes maior para os pretos, as Malformaes Cong- nitas cerca de 3,5 vezes. Em relao morte por Causas Mal Definidas, Doenas Mentais e Doenas Geniturinrios a razo entre as taxas descri- tas para pretos e brancos mais que o dobro (grfico 4). Em 2000 ocorreram, aproximadamente, 134.344 bitos femininos numa taxa de 208,17/100 mil e as taxas apresentadas para os seis principais grupos de causas foram: 1. Doenas do Aparelho Circulatrio - 56,99/100 mil 2. Neoplasias - 42,76/100 mil 3. Sintomas e Sinais Mal-definidos - 26,11/100 mil 4. Causas Externas - 19,59/100 mil 5. Doenas do Aparelho Respiratrio - 14,22/100 mil 6. Infecciosas e Parasitrias - 12,70/100 mil 77 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil Nesse ano, morreram 65.358 mulheres brancas, 11.318 pretas, 35.089 pardas, 46.407 negras (pretas mais pardas), 1.599 amarelas e indgenas e 20.977 mulheres de raa/cor ignoradas. Na populao feminina, as mulheres pretas constituam 6,17%, no entanto, seus bitos perfizeram 8,42% do total (n=134.344). As brancas, que representavam 54,85% da populao feminina brasileira, contribu- ram com 48,65% dos bitos deste segmento. J as mulheres pardas (37,47% da populao feminina), apresentaram proporo de bitos igual a 26,12% do total. As mulheres amarelas e indgenas represen- tam 0,88% da populao feminina e 1,19% dos bitos femininos. Quanto raa/cor ignorada, essa categoria representa 0,64% da populao, mas 15,61% dos bitos femininos do pas. Entre as brancas a taxa foi de 184,67/100 mil e entre as pardas 145,11/100 mil, nmeros superados no grupo das pretas que apresenta- ram taxa de mortalidade igual a 284,36/100 mil. Cabe aqui ressaltar que a mortalidade das mulheres pretas superou a taxa mdia nacional e que os demais grupos apresentaram taxas abaixo da mdia. A relao entre as taxas obedeceu a um padro de diferenciao, sendo mais marcante as diferenas observadas para as mortes por Doenas Mentais, Causas Mal-definidas, Gravidez, Parto e Puerprio e Doenas da Pele (grfico 5). 78 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 Como afirmam Oliveira e Figueiredo (2004), a falta de utilizao plena do recorte racial nas polticas e nas aes de sade tem servido para manter a populao negra em situao de vulnerabilidade na medida em que dificulta a identificao de disparidades, obstaculiza a assuno de medidas que melhorem suas condies de sade e contri- bui para tornar o campo da sade produtor e reprodutor de desi- gualdades raciais. 4. A importncia da competncia cultural na promoo da sade 4.1 Mortes maternas A Organizao Mundial de Sade (OMS), na CID-10, define morte materna como a morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gravidez, independen- te da durao ou situao da gravidez, devida a qualquer causa relacio- nada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relao a ela, porm no devida a causas acidentais ou incidentais. De acordo com os resultados da Comisso Parlamentar de Inqurito sobre Mortalidade Materna no Brasil de 2001 (apud Ventura, 2002), o Estado Brasileiro estima a ocorrncia anual de 3.000 a 5.000 casos de morte materna evitveis, com variaes entre diferentes estados e regies. Nas regies mais pobres do pas (Norte, Nordeste e Centro-Oeste) as mulheres apresentam-se especialmente vulnerveis mortalidade e morbidade maternas, sobretudo porque possuem os mais baixos rendimentos individual e familiar; as maiores limitaes de acesso sade e educao, alm de apresenta- rem as piores condies de moradia e habitao. As mulheres negras tm menos acesso educao, possuem status social e econmico mais baixo, vivem em piores condies de vida e de moradia e, no que se refere sade reprodutiva, tm menos acesso aos mtodos contraceptivos e apresentam maiores chances de engravidar ainda que no o desejem. Por essas e outras razes no mera coinci- dncia o fato de que nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste concentra-se a maioria das mortes de mulheres negras em decorrncia de problemas na gravidez, parto, puerprio, e tambm a maioria das mortes maternas (Laurenti e col, 2003 apud Martins e col, 2004). Entre as causas de mortes maternas, as principais relacionam-se s complicaes de aborto. As complicaes ligadas s condies 79 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil inseguras em que o aborto foi praticado so responsveis pela maio- ria das mortes de mulheres de 15 a 19 anos. Tanto nas situaes em que o aborto permitido por lei, quanto nos casos em que a prtica proibida, sofrem principalmente as mulheres pobres que no dis- pem de recursos para financiar a assistncia em clnicas privadas (Ventura, 2002). Neste caso, caberia ressaltar que os negros so 63% da populao pobre e que, entre os pobres, a maioria mulher (Jaccoud e Beghnin, 2002). 4.2 HIV/Aids Outro problema de sade pblica alarmante a pandemia de HIV/Aids. Em todos os lugares do mundo onde as desigualdades raciais so naturalizadas, a epidemia da aids atinge de forma mais severa os grupos historicamente excludos da riqueza social, bem como aqueles que so culturalmente discriminados. Nos Estados Unidos, por exemplo, 42% das 362.827 pessoas que viviam com HIV at dezembro de 2001 eram negras (at dezembro de 1999, essa proporo era de 37,2%). De acordo com o CDC (Centers for Disease Control and Preven- tion) at dezembro de 2001 dos 807.075 casos reportados entre adultos e adolescentes, 57,0% vieram a bito. De 1996 a 1997, o nmero de mortes por aids diminuiu bruscamente e continuou a declinar at 2001 em todos os grupos raciais/tnicos, com exceo dos indgenas norte-americanos e nativos do Alasca. Alm disso, embora o nmero absoluto de mortes tenha diminudo, a participao relativa da populao negra entre aqueles que foram a bito perma- neceu maior que a dos brancos em todas as faixas etrias e, especial- mente, entre as mulheres. No Brasil, h tempos o movimento de mulheres negras vem chamando ateno para a possibilidade de aumento de infeco na populao negra, mormente, entre as mulheres. Dados de uma pesquisa nacional realizada em 1999, em domicli- os da zona urbana (MS/CEBRAP, 2000), mostram que o uso de preservativo masculino mais comum entre a populao jovem brasileira que entre os adultos (46% para aqueles de 16 a 24 anos contra 18% para aqueles com 25 anos ou mais). Todavia a populao jovem esteja, aparentemente, adotando prticas sexuais mais seguras, notam-se disparidades brutais no grupo das meninas: enquanto 42% 80 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 das brancas protegem-se utilizando preservativo, apenas 28% das negras o fazem (Pinho e col., 2002). Em outra pesquisa nacional realizada pelo Ministrio da Sade, com o auxlio do IBOPE, observou-se que, para a populao negra sexualmente ativa, de 14 anos e mais, o preo do preservativo um dos principais impeditivos do uso. Para cada branco que citou o preo em primeiro lugar, existiram 2,2 negros. Para 45% desse grupo, o uso de preservativo em todas as relaes faria diferena no oramento contra 37,6% relatado pela populao branca na mesma situao. Em funo do nus da compra em seu oramento familiar, os negros dependem mais do servio de sade para obter o recurso preventivo, embora tenham menos conhecimento sobre a distribuio gratuita dos mesmos (MS/IBOPE, 2003). No mesmo estudo destaca-se o fato de a propor- o de realizao do teste anti-HIV ser maior entre os no-negros que entre os negros 33,2% versus 27,1% (Frana Junior e col., 2003). A falta de acesso aos recursos preventivos (teste e preservativo) ou a falta de habilidades para utilizar ou negociar o uso, no caso do preservativo masculino, incrementam a vulnerabilidade de mulheres e homens negros, independentemente de sua idade. Este cenrio das mltiplas dimenses da vulnerabilidade ilustrado com os dados do municpio de Porto Alegre: nos bairros em que se registrou o maior nmero de casos novos de Aids, mais de 80% da populao se autodeclara negra (preta ou parda). No Estado de So Paulo, a anlise de uma srie histrica traada para pacientes atendidos no Centro de Referncia e Treinamento em DST-Aids, da Secretaria de Estado da Sade, de 1980-2000, foi evidente o aumento do nmero de negros inscritos no servio, bem como do percentual de bitos entre os mesmos (CE- DST/AIDS, 2001). Ainda em So Paulo, Luppi (2002) observa que, entre as mulheres que buscaram realizar o teste anti-HIV num Centro de Testagem, a maioria que teve diagnstico de infeco era negra. A vida com HIV apresenta-se especialmente difcil para as mulheres negras. o que mostram as pesquisas realizadas por Gui- mares CD (2001), no Rio de Janeiro, e Lopes (2003), em So Paulo. De acordo com Guimares CD (2001), as mulheres negras doentes de aids vivenciam mais histrias de peregrinao em busca de internao e tratamento que as demais. 81 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil Em So Paulo, Lopes (2003) relata que mulheres negras atendidas em 3 Centros de Referncia (CR) apresentaram as piores condies de escolaridade, moradia, rendimento individual e rendimento familiar e, com maior freqncia, elas figuraram como as principais respons- veis pelo oramento familiar e cuidavam de uma quantidade maior de pessoas. Em sua maioria, as mulheres negras entrevistadas tive- ram seu diagnstico realizado em virtude do prprio adoecimento, da morte ou adoecimento do parceiro ou filho; deixaram de receber orientao no momento anterior e/ou posterior ao teste; e, aps terem chegado ao servio especializado de sade, tiveram menos chances de acesso a informaes corretas e adequadas sobre seu estado clnico, reduo de danos no uso de drogas injetveis e sobre uso de antiretrovirais para o recm-nascido. Ainda no servio especi- alizado, elas relataram: maiores dificuldades em entender o que os mdicos infectologista e ginecologista diziam; maiores dificulda- des em tirar dvidas e falar sobre suas preocupaes; em conversar sobre sua vida sexual e solicitar orientao. No ano 2000, a taxa de mortalidade por aids no Brasil foi de 10,61/100mil para as mulheres brancas, 21,49/100mil para as pretas, 22,77/100mil para os homens brancos e 41,75/100mil para os pretos (Batista e col, 2004). 4.3 Promovendo a sade da populao negra de forma equnime Ao ilustrar esta seo sobre competncia cultural na promoo da sade, com dados sobre mortalidade materna e HIV/Aids, reiteramos a necessidade de novos comportamentos, novas atitudes e novas polticas que sigam juntas, entrelaadas, seja do ponto de vista do profissional de sade, do programa, do servio ou mesmo do sistema nico de sade. A vulnerabilidade sempre definida na relao com o outro, seja o outro uma pessoa, um regime poltico ou um equipamento social. Ao considerar os sujeitos como unidades estatsticas independentes, ignora-se completamente a existncia das relaes sociais nas quais as representaes, os comportamentos, os saberes e os modos de vida so produzidos. Em paralelo, e de modo complementar, ao desconsiderar que as desvantagens simblicas e materiais so fatores determinantes e incrementadores das vulnerabilidades, os profissionais de sade contri- buem decisivamente para os processos de vulnerabilizao, especial- mente no que diz respeito populao negra. 82 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 Ao qualificar a vulnerabilidade como algo multidimensional, instvel e assimtrico, faz-se urgente a interveno sobre os fatores estruturais que determinaram ou determinam essa ou aquela condi- o de sade. necessrio, pois, incorporar nas prticas individuais, nas aes programticas e nas polticas, de forma efetiva e adequada, a diversidade cultural inter e intragrupos, as especificidades apresen- tadas por cada um, seja devido a sua origem geogrfica, orientao sexual, religio, heranas culturais e tnicas, faixa etria, ao fato de portar alguma deficincia ou patologia especfica, entre outras (Lopes, 2003; Cruz, 2004; Werneck, 2004). Para Piovesan e col. (1998), a democracia confunde-se com a igualdade na mesma medida que a implementao do direito igualdade impe tanto o desafio de eliminar toda e qualquer forma de discriminao, quanto o desafio de promover a igualdade. Segun- do a autora, o direito igualdade pressupe o direito diferena, inspirado na crena de que somos iguais, mas diferentes, e diferentes mas, sobretudo iguais. essencial respeitar as diferenas, apreci-las, apreender delas aquilo que seja til para melhor assistir ao usurio ou usuria. Especialmente no universo do Sistema nico de Sade do Brasil (SUS), a competncia cultural e a diversidade devem ser visualizadas como objetivos continuamente aspirados. Esta virtude propiciar o alcance da eqidade num perodo menor de tempo, sem que isto custe tantas outras vidas. 5. O Plano Nacional de Sade Os Planos de Sade, incluindo o nacional, so referidos na por- taria 548/2001, a qual aprova as Orientaes Federais para a Elabo- rao e Aplicao da Agenda de Sade, do Plano de Sade, dos Qua- dros de Metas e do Relatrio de Gesto como instrumentos de gesto do SUS, logo, os Planos devem ser a base para as atividades e progra- mas definidos para cada nvel de direo do SUS, como previsto nas Leis Orgnicas da Sade Lei 8080/90 e Lei 8142/90, Decreto N 1232/94 (define as bases para as transferncias Fundo-a-Fundo) e no Decreto 1.651/95 (regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria). Devem explicitar as intenes polticas, estratgias, prioridades e metas de governo, definindo, inclusive, suas propostas oramentrias. 83 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil Em funo da necessidade instituda por um instrumento legal, ao concluir a elaborao do Plano Plurianual (PPA) 2004-2007 no mbito da sade, a Secretaria Executiva do Ministrio da Sade (SE/ MS) decidiu iniciar a construo do Plano Nacional de Sade (PNS). O processo foi concludo no segundo semestre de 2004, por ocasio da elaborao dos projetos da Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e da Lei Oramentria Anual (LOA), com apreciao e aprovao do Conselho Nacional de Sade (CNS). Entendendo o desafio a ser enfrentado, coube a SE/MS, no pro- cesso de formulao do PNS, a definio das estratgias a serem seguidas, as prioridades de investimento, a programao pactuada integrada e a racionalizao do sistema mediante poltica de regionalizao (SE/MS, 2004). O Plano Nacional de Sade, enquan- to instrumento de gesto do SUS, tem como uma de suas bases a formulao/reviso do PPA e deve conter as metas nacionais e regio- nais de sade. Os princpios constitutivos do PNS so: A anlise da situao de sade Os princpios orientadores (arcabouo jurdico-legal e as diretrizes nos quais o instrumento se assenta) Os objetivos a serem alcanados (23 objetivos setoriais defini- dos a partir da orientao estratgica do Governo Federal, os quais envolvem as dimenses social, econmica, regional, ambiental e democrtica) As diretrizes, com prioridades conferidas e as estratgias gerais adotadas As metas O modelo de gesto, monitoramento e avaliao do Plano (gesto compartilhada das aes com estados e municpios, aliada implementao do sistema de monitoramento) O setor sade, por sua complexidade, requer um instrumento que agregue o conjunto de polticas definidas no PNS e que considere as especificidades de cada regio e estado brasileiros. Tendo como referncia os objetivos estabelecidos, so fixadas diretrizes que indi- cam as prioridades. As prioridades so definidas segundo as necessi- dades da populao, a caracterizao epidemiolgica dos problemas de sade e a disponibilidade efetiva de recursos cognitivos e materiais 84 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 voltados para o enfrentamento do problema. Ao serem definidas as prioridades define-se, tambm, estratgias gerais a serem adotadas na consecuo do Plano e as metas a serem alcanadas em cada parte do pas (SE/MS, 2004). As diretrizes e metas norteiam a definio das aes a serem imple- mentadas, mas essas no so objetos do PNS. As aes que do conse- qncia prtica s diretrizes do PNS so detalhadas nos instrumentos operacionais, nas programaes anuais e/ou projetos especficos. 5.1 O Plano Nacional de Sade e a sade da populao negra brasileira - recomendaes para programas, aes e projetos A verso do PNS discutida durante o ano de 2004 reitera a necessi- dade de iniciativas de longo, mdio e curto prazos, alm do atendimen- to de demandas mais imediatas, mediante a adoo de aes afirmati- vas em sade. A formao permanente e contnua dos profissionais de sade do SUS para que possam prestar o atendimento adequado levam em considerao especificidades genticas, especificidades derivadas de exposio ocupacional a fatores degradantes, aquelas derivadas da in- disponibilidade de recursos socioeconmicos, da desnutrio, da pres- so social. No instrumento de gesto tambm tm destaque a necessi- dade de assegurar a efetiva participao da populao negra no plane- jamento das aes e no seu monitoramento. A realizao de estudos e pesquisas que subsidiem o aperfeioamento da promoo e da ateno sade, tambm apresentada como necessidade e, para que este avano na produo de conhecimento seja viabilizado, o PNS orienta gestores, gerentes e outros profissionais de sade para a insero do quesito raa/cor nos instrumentos de coleta de informao e na anlise dos dados em sade. inegvel o avano proposto pelo PNS dado que apresenta a sade da populao negra como um objeto a ser abordado de forma diferenciada, entretanto, ao definir metas, o PNS segue a mesma lgica que orienta o PPA-2004-2007, destacando apenas as necessida- des relacionadas anemia falciforme e vida nos quilombos. Buscando garantir a incluso do componente raa/cor na identifi- cao de prioridades a serem pactuadas com os gestores estaduais e municipais e referendadas pelas instncias de controle social e contri- buir para a operacionalizao das diretrizes nas programaes anuais e/ou projetos especficos, apresentamos algumas recomendaes. 85 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil No tocante informao em sade 1. Incluso do quesito raa/cor entre as informaes essenciais dos atendimentos realizados no SUS e na rede suplementar de servios. 2. Investimentos na formao continuada de recursos humanos para coleta da informao autodeclarada de raa/cor 19 , segundo as categorias do IBGE, a saber: branco, preto, pardo, amarelo e indgena. 3. Utilizao da raa/cor como categoria analtica na construo dos perfis de morbimortalidade, de carga de doena e de condies ambientais 20 . 4. Incluso do quesito raa/cor em todos os levantamentos/ pesquisas epidemiolgicas, sobretudo aquelas conduzidas/financia- das por organizaes governamentais; 5. Investimentos na formao continuada de recursos humanos para alimentao dos sistemas, processamento, anlise e interpreta- o dos dados desagregados por raa/cor. 6. Investimentos em tecnologias de integrao e compatibilizao das diversas bases de dados existentes, na rea social e da sade. 7. Investimentos na criao de um sistema nico de informao em sade no qual figure o quesito raa/cor. 8. Avaliao e Monitoramento da qualidade da informao. No tocante promoo da sade 1. Incluso do quesito raa/cor entre as variveis utilizadas para traar o perfil da populao beneficiada em todas as aes; 2. Disseminao de informaes em linguagem adequada para corpo tcnico-administrativo e para populao em geral, especial- mente no que tange s doenas mais freqentes na populao negra (hipertenso arterial, diabetes mellitus II, miomatoses, anemia falciforme, deficincia de G6PD); 3. Elaborao e veiculao de peas e campanhas publicitrias que contemplem a diversidade existente no pas e contribuam para minimizao da violncia simblica, dos esteretipos e estigmas; 19 Ver anexo I. 20 Cabe aqui ressaltar que em 21 de maio de 2004 foi aprovada a incluso da raa/cor, atividade econmica e ocupao como categorias analticas na apresentao dos indicado- res bsicos de sade, para alm das categorias tradicionalmente utilizadas, tais como sexo, idade e escolaridade (deciso descrita em ata da reunio da OTI/RIPSA). 86 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 4. Desenvolvimento e aprimoramento dos indicadores de desi- gualdades e excluso social originadas por fatores econmicos, de gnero, de raa, etnia, orientao sexual, idade, porte de necessidades especiais ou deficincias e denominao religiosa; 5. Utilizar os indicadores de desigualdades e excluso social para a formulao e o desenvolvimento das macropolticas econmicas e sociais, fundamentais para a garantia da qualidade de vida e sade; 6. Efetivao de parcerias intersetoriais e com a sociedade civil organizada para diminuio da vulnerabilidade social, especialmente no que diz respeito educao, trabalho e emprego, qualificao profissional, habitao e moradia, saneamento bsico, abastecimen- to pblico de gua, transporte e segurana; 7. Garantia de criao e manuteno de espaos de reflexo sobre a situao do negro no Brasil, sobre as relaes sociais estabelecidas entre negros e brancos, homens e mulheres nos vrios estratos socioeconmicos, nos vrios momentos da vida, nos espaos pblicos e privados e seu impacto na sade; 8. Elaborao e implementao de estratgias que devolvam aos sujeitos as caractersticas de cordialidade e afetividade, que fortale- am ou recriem identidade e auto-estima e, ao mesmo tempo, desen- cadeiem processos de conscientizao e empoderamento; 9. Utilizao de abordagens que possibilitem a ampliao do repertrio de direitos e a efetivao/expanso da cidadania; 10. Conduo de todas as aes de educao em sade por profis- sionais que respeitem valores culturais e religiosos e representaes sobre a pessoa humana, a sade e a doena; 11. Adequao da linguagem e incluso do simblico das religies de matrizes africanas nas aes de comunicao em sade; 12. Reconhecimento dos templos de tradio afro-brasileira na rede de equipamentos sociais como espaos de promoo da sade, acolhimento e educao popular; 13. Elaborao de estratgias de educao preventiva em sade bucal que levem em considerao as necessidades especficas das comunidades quilombolas (ateno culturalmente competente), incluindo a distribuio de kits de higiene oral para aqueles que no estejam matriculados na rede pblica de ensino. 87 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil 14. Elaborao de estratgias de educao para o planejamento familiar que leve em considerao as desigualdades de gnero, a diversidade sociocultural, tnico-racial e religiosa. 15. Ampliao de acesso a mtodos contraceptivos, incluindo preservativos feminino e masculino. No tocante participao e controle social 1. Incentivo participao de representantes do movimento negro organizado e membros das religies de matrizes africanas nos espaos de controle social do SUS, incluindo os comits de mortali- dade materna 21 . 2. Incluso do tema impacto do racismo e da discriminao racial nas condies de vida e de sade da populao negra brasileira em todos os materiais e atividades de formao dos conselheiros de sade, no mbito federal, estadual e municipal. 3. Incentivo e fomento para a realizao de conferncias estaduais e municipais de sade da populao negra (conforme recomendaes da 11 a e 12 a Conferncias Nacionais de Sade). No tocante ao desenvolvimento institucional e ateno sade 1. Anlise de normas, regimentos, procedimentos e processos visando adequ-los aos princpios de equidade racial; 2. Determinao/fixao de metas diferenciadas para superao das disparidades raciais em sade; 3. Criao e manuteno de servios de Disque Sade para disseminao de informaes em sade, acolhimento de queixas e/ou denncias de prticas discriminatrias no SUS; 4. Incluso de textos com resultados de estudos e pesquisas sobre os diferenciais raciais nas condies de vida e sade da populao brasileira em todo e qualquer programa de formao de profissionais da sade e educao em sade (incluindo agentes comunitrios); 21 At o presente momento, apenas alguns comits possuem a informao sobre raa/ cor. essencial que na capacitao para a implantao de comits esta ao seja apresenta- da como obrigatria. O monitoramento e a avaliao de qualidade dessa, e de outras aes, deve estar sob a responsabilidade dos rgos competentes. 88 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 5. Ampliao da oferta de aes de sade garantindo a universali- dade do acesso aos mais afetados pelas desigualdades sociais, de gnero, gerao, raa e etnia, alm das populaes itinerantes e especialmente vulnerveis, tais como a populao do campo 22 ; 6. Desenvolvimento e adaptao de um plano estratgico e dinmico para implementao, monitoramento e avaliao das polticas, programas, projetos e aes, considerando os obstculos tcnicos e polticos e incluindo um amplo espectro de apoiadores no processo de planejamento e gesto; 7. Fortalecimento das prticas de acolhimento e de respeito ao cidado e cidad nos servios de sade, de modo que sejam superadas todas as formas de discriminao, sejam elas tnico-raciais, de gne- ro, gerao, por orientao sexual, denominao religiosa, em razo do porte de algum tipo de deficincia ou qualquer outra situao; 8. Investimentos na qualificao e humanizao do cuidado e na instrumentalizao para manejar questes relativas raa/etnia, etnocentrismo e racismo, discriminao, estigmas e preconceitos. Ateno bsica, com nfase na estratgia de sade da famlia 9. Ampliao da estratgia de sade da famlia com base nas necessidades epidemiolgicas comprovadas, na concentrao de populao negra, populao em situao de pobreza e comunidades quilombolas. 10. Investimentos na elaborao e execuo de normas mais eficientes sobre implantao do servio, desenvolvimento dos recur- sos humanos (incluindo gestores/gerentes) e interlocuo com outros programas j existentes. 11. Incluso da perspectiva da competncia cultural no processo de formao permanente dos profissionais tcnicos, administrativos e ocupacionais. 12. Investimentos na formao contnua de profissionais de sade e gestores, em todos os nveis, no tocante ao acolhimento, cuidado e 22 De acordo com o Ministrio da Sade, a populao do campo compreende: trabalha- dores rurais que no tm acesso terra, trabalhadores rurais em regime de trabalho temporrio, agricultores familiares, populao ribeirinha, comunidades remanescentes de quilombos em vilas e povoados e populao que mora nas periferias da cidades e trabalha no campo. 89 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil assistncia oferecidos/prestados aos membros das religies de matri- zes africanas, respeitando seus valores e prticas. 13. Visita regular das equipes do PSF/PACS nos templos de reli- gies de matriz africana respeitando a viso de mundo dos mesmos; 14. Investimentos na ampliao dos plos de capacitao e qualificao externa, motivando o estabelecimento de parcerias que incluam organizaes do movimento social, pesquisadoras e pesqui- sadores negros que tm se dedicado produo do conhecimento cientfico em sade da populao negra; 15. Investimentos na poltica de avaliao, privilegiando a cons- truo e monitoramento de indicadores de processo que permitam verificar o impacto diferenciado das aes sobre os vrios segmentos populacionais beneficiados. 16. Investimentos na poltica e nos sistemas de referncia e contra- referncia para os nveis de mdia e alta complexidade. 17. Investimentos no marketing social dirigido a Estratgia de Sade da Famlia 18. Investimentos no estabelecimento de parcerias intersetoriais e com outros programas da rea da sade (parcerias intrasetoriais), especialmente aqueles desenvolvidos pelas reas tcnicas de sade da criana, sade do adolescente, sade da mulher, sade mental, DST/ AIDS, sade da populao idosa e sade da populao do campo. 19. Elaborao e efetivao de contratos que resguardem o estreito relacionamento do Agente Comunitrio de Sade (ACS) com sua comunidade. 20. Estabelecimento de aes intersetoriais que possibilitem aos ACS aumentar seu nvel de escolaridade e, conseqentemente, ampli- ar seu rendimento nos processos de formao continuada. 21. Incluso oficial de membros das religies de matrizes africanas no Programa de Agentes Comunitrios de Sade, dado que os mes- mos tradicionalmente atuam como tal. Ateno Hospitalar 22. Ampliar o acesso de negros e negras aos servios hospitalares de boa qualidade e resolutividade 23 . 23 A resolutividade da assistncia hospitalar no depende s da qualidade das instalaes fsicas, disponibilidade e condies de uso dos equipamentos, mas tambm dos recursos humanos disponveis, de sua capacitao e adequao s necessidades da populao atendida (medicina baseada em evidncias, com competncia cultural e um suporte social efetivo). 90 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 23. Implantao de novos servios com base em critrios demo- grficos e epidemiolgicos, na concentrao de morbidade hospitalar derivada de violncia 24 e/ou outras causas externas de agravo. 24. Investimentos na educao permanente de profissionais tcnicos e administrativos, para melhoria da qualidade da comunica- o entre esses, os pacientes e seus familiares, com respeito diversi- dade sociocultural e religiosa. 25. Livre acesso de sacerdotes e sacerdotisas afro-religiosos nas unidades de sade, especialmente hospitais e maternidades 25 . Referncias bibliogrficas Referncias bibliogrficas Referncias bibliogrficas Referncias bibliogrficas Referncias bibliogrficas AYRES, JCRM; FRANA JNIOR, I; CALAZANS, GJ; SALETTI, Filho HS. Vulnerabilidade e preveno em tempos de Aids. In: BARBOSA, R; PARKER, R (orgs.). S SS SSe ee eexualida xualida xualida xualida xualidad dd ddes p es p es p es p es pe ee eelo a lo a lo a lo a lo av vv vvesso: esso: esso: esso: esso: dir dir dir dir dire ee eeit it it it itos, os, os, os, os, id id id id ide ee eent nt nt nt ntida ida ida ida idad dd ddes e p es e p es e p es e p es e po oo ood dd dde ee eer rr rr. Rio de Janeiro: IMS/UERJ; So Paulo: Editora 34; 1999. p. 49-72. BATISTA, LE; VOLOCHKO, A; FERREIRA, CEC; MARTINS, V. Mortalidade da Populao Adulta no Brasil e Grandes Regies Segundo sexo e raa/cor. In: Lopes F (coord.) 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Neste sentido, os lderes religiosos tm um papel fundamental na busca e manuten- o desse equilbrio, na melhoria da qualidade de vida e de sade do sujeito em questo. 91 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil [CDC] Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance HIV/AIDS Surveillance HIV/AIDS Surveillance HIV/AIDS Surveillance HIV/AIDS Surveillance R RR RRe ee eep pp ppo oo oor rr rrt. t. t. t. t. US HIV and US HIV and US HIV and US HIV and US HIV and AIDS cases r AIDS cases r AIDS cases r AIDS cases r AIDS cases re ee eep pp ppo oo oor rr rrt tt tte ee eed thr d thr d thr d thr d throug oug oug oug ough D h D h D h D h De ee eec cc cce ee eemb mb mb mb mbe ee eer 2001. r 2001. r 2001. r 2001. r 2001. Year- end edition, v. 13, n. 2; 2001b. [CE- DST/AIDS] Coordenao Estadual de DST/AIDS da Secretaria do Estado da Sade - So Paulo. 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A cor (ou pertencimento racial) que algum se atribui confirmada ou negada pelo olhar do outro, podendo determinar uma dissonncia entre o reconhecimento de si mesmo e o reconheci- mento a partir do olhar do outro. No Brasil, o fator socioeconmico um dos fortes contribuintes para que as pessoas mudem sua raa/cor: medida que elevam seu nvel socioeconmico, elas tendem a relatar, com menos freqncia, que so pretas, podendo at se apresentar como pardas ou outras derivaes semnticas. Ainda assim, importante que a classificao seja autodeclarada, porque o maior problema em se considerar a varivel raa/cor como uma categoria analtica no est em sua forma de classificao propriamente dita, mas nos mecanismos sociais e simblicos que motivam os sujeitos a optarem por esta ou aquela categoria de cor. Da populao total residente no Brasil em 1991, classificaram-se como brancos 51,6%; como pretos 5,0%; como amarelos 0,4%; como pardos 42,4% e como indgenas 0,2%. Nos dados censitrios de 2000, a distribuio por categoria de cor/raa foi: 53,4% de brancos, 6,1% de pretos, 0,5% de amarelos, 38,9% de pardos e 4,1% de indge- nas; logo, a populao negra brasileira em 2000 correspondia a 45,0% do total (populao autoclassificada preta + populao autoclassificada parda). Os casos em que a informao sobre cor/ raa foi ignorada corresponderam a 0,2% em 1991 e 0,7% em 2000. Ao comparar um subconjunto de resultados da amostra censitria de 2000 com os dados da populao total residente por cor 96 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 no censo de 1991, esse autor observou uma participao relativamen- te maior das parcelas da populao classificadas como de cor branca e de cor preta e um decrscimo na populao de autoclassificada parda. Segundo ele, em nenhuma outra poca, desde 1872, verificou- se um crescimento absoluto e relativo to expressivo para a categoria de cor preta, quanto o observado entre os anos de 1991 e 2000. Os sistemas classificatrios e seus significados marcam distin- es no social, logo, no formam uma essncia imutvel, pelo contrrio apresentam-se dinmicos, em constante (re)construo. Fonte Fonte Fonte Fonte Fonte LOPES F. M MM MMulhe ulhe ulhe ulhe ulher rr rres ne es ne es ne es ne es neg gg ggr rr rras e no ne as e no ne as e no ne as e no ne as e no neg gg ggr rr rras v as v as v as v as vi ii iiv vv vve ee eend nd nd nd ndo c o c o c o c o co oo oom HIV/AIDS no esta m HIV/AIDS no esta m HIV/AIDS no esta m HIV/AIDS no esta m HIV/AIDS no estad dd ddo d o d o d o d o de ee ee So P So P So P So P So Paulo: aulo: aulo: aulo: aulo: um est um est um est um est um estud ud ud ud udo so o so o so o so o sob bb bbr rr rre s e s e s e s e suas v uas v uas v uas v uas vulne ulne ulne ulne ulner rr rrab ab ab ab abilida ilida ilida ilida ilidad dd ddes. es. es. es. es. Tese de Doutorado Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo; 2003. p. 126-129. 97 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil Slides 98 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 99 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil 100 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004 101 Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil 102 I Seminrio Sade da Populao Negra 2004