Emergncias Oncolgicas

25/05/10
Roberto Calmon Lemme, MD & Mcio Alcntara Leister, MD
Introduo:
O paciente oncolgico procura o Setor de Emergncia por efeitos diretos da neoplasia (ex.: sndrome de compresso medular) e/ou
por toxicidade dos tratamentos com radio e quimioterapia. Muitas vezes, no entanto, pacientes com doena metasttica necessitam
apenas de procedimentos simples de suporte como analgesia adequada, orientao nutricional e de enfermagem, paracentese e
toracocentese de alvio ou avaliao de febre, podendo ser manejados sem necessidade de internao.
2 - Emergncias Causadas por Efeito Direto da Neoplasia:
2.1 - Sndrome de Veia Cava Superior:
a) Etiologia: a maioria dos pacientes tem um tumor maligno intra-torcico, sendo o cncer de pulmo de pequenas clulas o mais
frequente. Tambm pode resultar de trombose de veia cava relacionada a cateteres e marcapassos.
b) Quadro Clnico: dispnia e sensao facial de congesto, acompanhados de turgncia venosa cervical e torcica, edema facial com
pletora ou cianose piorando com decbito so as bases do diagnstico clnico.
c) Diagnstico: a radiografia de trax mostra massa mediastinal na maioria dos casos. O diagnstico histolgico deve ser sempre
tentado e dele depende o tratamento adequado (ao contrrio do conceito outrora vigente recomendando radioterapia imediata).
Citologia do escarro (3 amostras), broncoscopia, bipsia de linfonodos supra-claviculares, bipsia com agulha fina transtorcica
percutnea guiada por TC e mediastinoscopia devem ser usados com objetivo de definir o tipo histolgico do tumor.
d) Tratamento:
Medidas gerais: . Repouso absoluto com cabeceira elevada;
. Administrao de O2;
. Dexametasona 6 - 10 mg VO ou IV de 6/6h.
Medidas especficas:
. Linfoma e tumor de pulmo de pequenas clulas: quimioterapia especfica (associada ou no radioterapia);
. Tumor de pulmo no de pequenas clulas: radioterapia;
. Trombose por cateter: lise do cogulo com estreptoquinase; heparinizao plena + retirada do cateter ou angioplastia
ptoquinase; heparinizao plena + retirada do cateter ou angioplastia transluminal.
2.2 - Sndrome de Compresso Medular:
O principal fator prognstico o status neurolgico ao diagnstico (pacientes que deambulam antes do tratamento tm maior chance
de manter boa funo motora, enquanto que apenas 10% dos pacientes plgicos se recuperam).
Dor ssea sintoma precoce de comprometimento vertebral pelo tumor (precedendo as manifestaes neurolgicas da compresso
medular) e deve ser detalhadamente investigada no paciente com cncer.
a) Etiologia: o cncer de pulmo seguido de tumores de mama, tumores de stio primrio desconhecido, linfomas e mielomas so as
principais causas.
b) Quadro Clnico: a coluna torcica a mais frequentemente atingida (70%). A dor causada pela compresso medular exacerbada
pelo movimento e por manobras que aumentam a presso liqurica (tosse, Valsalva etc.) e pode preceder os sintomas neurolgicos
em at meses. a sndrome evolui com alteraes neurolgicas como paresia e/ou parestesia ( esta usualmentedistal) e tardiamente
com disfuno autonmica (constipao e/ou reteno urinria). Aps o incio de sintomas neurolgicos, a evoluo para paraplegia
rpida.
Ao exame pode haver dor percusso da regio da coluna envolvida e sinais piramidais como paresia, espasticidade, exacerbao de
reflexos profundos e sinal de Babinski. Quando existem alteraes sensitivas em tronco, o nvel da compresso pode ser determinado
clinicamente. Globo vesical palpvel ou diminuio do tnus anal podem estar presentes.
c) Diagnstico e Tratamento:
. Caso alteraes neurolgicas estejam presentes, iniciar imediatamente Dexametasona (10 mg IV em bolus, seguido de 4 mg VO ou
IV de 6/6 hs) que deve ser mantida durante a radioterapia ou no psoperatrio de laminectomia. Uma alternativa o uso de
Indometacina (50 mg VO de 8/8 hs) que tem as mesmas indicaes que o esteride e pode ser usado ao invs deste. Associar
bloqueadores H2 em ambos os casos.
. Radiografia simples da regio onde h dor identifica alteraes em 80% dos pacientes, mas no exclui compresso medular quando
normal (principalmente nos casos de linfoma).
. Pacientes com compresso medular devem ser estudados idealmente com ressonncia magntica. Este mtodo no necessita de
puno lombar, visualiza toda a coluna, fornecendo os limites da leso (importante para programao da radioterapia e cirurgia) e
diferencia leses extra-durais das leses intra e extra-medulares. A tomografia com contraste intra-tecal ea mielografia ajudam
nos casos em que a ressonncia magntica no foi definitiva ou no puder ser realizada.
. Pacientes com dor na coluna, mas sem sinais ou sintomas neurolgicos podem ser manejados ambulatorialmente.
. A cintilografia ssea pode ajudar na investigao evidenciando doena em outros pontos da coluna e esqueleto.
. A radioterapia parece ser o mtodo de escolha no tratamento da sndr. de compresso medular, ficando a laminectomia restrita a
pacientes sem diagnstico prvio, deteriorao neurolgica durante a radioterapia ou tumores radiorresistentes (melanoma, por
exemplo). Recentemente, no entanto, a cirurgia tem sido indicada por alguns grupos quando h fratura com instabilidade do corpo
vertebral, compresso medular por fragmento sseo ou leses extra-durais anteriores (corpo vertebral), onde resseces extensas
com substituio da vrtebra por prteses acrlicas tem excelentes resultados.
2.3 - Metstases sseas Em reas Crticas Para Fraturas Patolgicas:
Dor ssea em regies como a prximo articulao coxo-femural deve ser investigada com ateno, pois a radioterapia precoce
pode evitar uma fratura necessitando de correo cirrgica.
2.4 - Trombose e Embolia:
Complicaes tromboemblicas so comuns em pacientes oncolgicos. Tromboses venosas profundas devem ser tratadas com
heparinizao plena. Os cumarnicos so pouco eficazes na trombose relacionada ao cncer e os pacientes devem receber
tratamento de manuteno com heparina subcutnea ou antiagregantes plaquetrios. Recentemente um estudo sugeriu que a
colocao de filtro de veia cava ( umbrella ) o melhor tratamento para tromboembolismo no cncer.
2.5 - Emergncias Metablicas:
2.5.1 - Hipercalcemia:
a alterao metablica letal mais comum nos pacientes com cncer.
a) Etiologia: est mais frequentemente associada a cncer de mama e mieloma. Ocorre em pacientes com metstases sseas
disseminadas ou mais raramente em tumores produtores de substncia PTH-like ( carcinomas epidermides de pulmo, cabea,
pescoo e linfomas relacionados ao HTLV-1).
ca-0662.pdf http://www.medicinacomplementar.com.br/convertido/ca-0662.htm
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b) Quadro Clnico: so as manifestaes clssicas de hipercalcemia .
c) Tratamento: os tens abaixo so seguidos sequencialmente ou simultaneamente de acordo com a gravidade da hipercalcemia. Em
casos assintomticos e de Ca srico < 12 mg/dl, seguir inicialmente at os primeiros 3 tens citados abaixo e naqueles sintomticos e
com Ca > 12 mg/dl, prosseguir por todos os tens, se necessrio.
. Controle do tumor: diminuio da massa tumoral pode reverter ou diminuir a hipercalcemia.
. Restaurar a hidratao normal: utilizando soluo salina isotnica.
. Diurese forada: soluo salina isotnica + furosemida VO ou IV em doses habituais. Iniciar diurtico somente aps normalizao da
volemia. Corrigir as possveis hipopotassemia e hipomagnesemia. Em hipercalcemia a partir de 15 mg/dl que caracteriza urgncia
mdica (ameaa vida), fazer: solio salina isotnica 200 - 400 ml/h + furosemida 20 mg IV de 8/8h at diminuio dos nveis
abaixo de 13 mg/dl. Ateno para o fato da furosemida poder levar diminuio da TFG e aumentar a reabsoro renal de Ca++.
. Bifosfonatos: so agentes de escolha na hipercalcemia associada a neoplasia. Atuam bloqueando a ao osteoclstica. H demora
de 1 a 2 dias para o incio de sua ao.
- Etiodronato (Ostac): bifosfonato de primeira gerao. Sua ao persiste por 5 a 7 dias.
- Pamidronato (Aredia): bifosfonato de segunda gerao. Maior potncia e ao por 10 a 14 dias. Dose nica de 60 a 90 mg IV ao
longo de 24h; quando Ca < 13 mg/dl utilizar 60 mg e quando Ca > 13 mg/dl, 90 mg.
. Corticides: neoplasias hematolgicas (mieloma mltiplo, leucemias, doena de Hodgkin, linfomas) e carcinoma de mama se
beneficiam de prednisona 40 a 100 mg/dia.
. Calcitonina: dose recomendada de 4 a 8 u/kg SC ou IM de 6/6h. Incio de ao rpida (2 a 4h), entretanto o pico de resposta
mxima ocorre em 48h do incio da teraputica, havendo posteriormente queda na resposta, apesar da manuteno do tratamento.
Obs.: Evitar drogas que inibem a excreo urinria de clcio, especialmente tiazdicos e que diminuem o fluxo sanguneo renal, como
AINH e bloqueadores H2.
2.5.2 - Hiperuricemia e Sndrome de Lise Tumoral:
a) Etiologia: problemas srios nos tumores hematolgicos, so raramente evidenciados em tumores slidos (tumor de pulmo de
pequenas clulas, tumores germinativos raramente). Devem ser considerados em pacientes com grande massa tumoral e doenas
linfo e mieloproliferativas com extrema quimiossensibilidade.
b) Quadro Clnico: durante o tratamento quimioterpico h liberao de grandes quantidades de contedo intra-celular na circulao
causando hiperfosfatemia e consequente hipocalcemia, hiperpotassemia, acidose e hiperuricemia, que leva deteriorao da funo
renal.
c) Tratamento: visa corrigir as alteraes metablicas e restaurar a funo renal. Deve ser profiltico:
. Hidratao venosa vigorosa;
. Alopurinol 300 a 900 mg 12/12h VO;
. Suspender drogas que causem hiperuricemia (ex. tiazdicos) ou provoquem acidificao urinria (ex. salicilatos);
. Alcalinizao da urina (para manter pH urinrio > 7,0) com bicarbonato de Na ou acetazolamida 240 a 500 mg de 6/6h ou 8/8h
aumenta a solubilidade do cido rico, porm atualmente tem sido questionada em funo de agravar os sintomas de hipocalcemia.
Para tratamento dos demais distrbios hidro-eletrolticos consultar a rotina especfica.
2.6 - Emergncias Cirrgicas:
Perfuraes, hemorragias e obstrues do tubo digestivo so frequentes em pacientes oncolgicos e seu manejo segue os princpios
gerais de cirurgia.
Nefropatias obstrutivas e ictercia so tratadas com procedimentos descompressivos aps anlise particular de cada caso.
3 - Emergncias Causadas por Toxicidade dos Tratamentos Oncolgicos:
3.1 - Leucopenia e Febre:
As granulocitopenias causadas pelo tratamento de tumores slidos so em geral de curta durao, no constituindo um problema de
manejo difcil. As recomendaes que se seguem aplicam-se apenas para granulocitopenias de curta durao (3 a 5 dias). A partir
deste perodo, o caso deve ser avaliado particularmente.
A antibioticoterapia oral profiltica administrada ambulatorialmente, desde que no haja instabilidade hemodinamicamente, nuseas,
vmitos severos ou deteriorao clnica importante. Usa-se quinolona + penicilina oral ou rifampicina (ex.: Ciprofloxacin 500 mg
12/12h + penicilina 500.000u 6/6h), at que haja recuperao medular. A associao de penicilina a quinolona passou a ser adotada
devido ao aumento da incidncia de infeces por germes Gram-positivos com o uso isolado da segunda droga. indicada em
pacientes febris com menos de 1000 granulcitos por mm3, aps rastreio de foco infeccioso com histria e exame fsico. Exames
complementares (radiografia de trax e culturas) no so obrigatrios, a no ser que se suspeite de stio infeccioso definido.
Pacientes com febre e mau estado geral ou com expectativa de granulocitopenia de longa durao devem ser internados e tratados
com cefalosporina anti-Pseudomonas + aminoglicosdeo (Ceftazidime 1 a 2g de 6/6hs ou 8/8hs + amicacina 15 mg/kg/dia dividido em
2 ou 3 doses).
recomendvel iniciar profilaxia antifngica com nistatina oral (2 conta-gotas, bochechar e deglutir de 3 a4 vezes ao dia) nas duas
situaes.
3.2 - Nuseas e Vmitos:
A toxicidade gastro-intestinal dos tratamentos quimioterpicos s vezes debilitante e de surgimento tardio, levando o paciente a
procurar a Emergncia.
Tratamento: geralmente antiemticos habituais por via parenteral so eficazes agudamente e o paciente liberado com orientao
para manter o tratamento ambulatorialmente.
Quadros severos e prolongados de nuseas e vmitos secundrios aos antraciclnicos (adriblastina) e principalmente cisplatina podem
ocorrer. Nestes casos podem necessitar de:
a) Hidratao venosa;
b) Metoclopramida em dose alta (1 a 2 mg/kg/dose de 8/8 hs) acompanhado de prometazina Fenergan) 1 amp. de 50 mg de 12/12
h IM (para profilaxia de sndr. extrapiramidal pela metoclopramida), esterides (dexametasona 10 a 20 mg) ou clorpromazina IM.
c) Os novos antagonistas serotoninrgicos so muito eficazes nestas ocasies: ondasetron (Zofran 8 a 32 mg em 50 ml de SG 5% IV
em 15 min.) ou granisetron (Kytril 3 mg IV em 15 min.) que podem ser administrados em dose nica imediatamente antes da
quimioterapia.
3.3 - Diarria:
Alguns esquemas quimioterpicos (ex. fluoracil + leucovorin) induzem mucosite que pode ter repercusses intestinais severas.
Tratamento:
a) Reposio hidro-eletroltica;
b) Anti-diarricos (difenoxilato, loperamida, kaolin com pectina) ou conforme mais recentemente preconizado, o uso do anlogo da
somatostatina de longa durao: octreotide.
3.4 - Toxicidade Oral:
lceras orais e esofageanas podem ocorrer em virtude de toxicidade de alguns quimioterpicos.
Tratamento: Casos leves podem ser tratados com nistatina oral. Raramente necessrio analgesia com opiceos, bem como
antifngicos e antivirais parenterais.
3.5 - Extravasamento de Quimioterpicos:
Leses necrticas podem ocorrer no local da administrao venosa de quimioterapia, caso haja extravasamento da droga. Estas
leses s vezes ocorrem tardiamente, so progressivas e podem requerer tratamento cirrgico. As drogas com potencial vesicante
(aquelas capazes de causar leso necrtica) so todos os antraciclnicos (adriblastina, doxorrubicina, adriamicina, daunoblastina,
farmorrubicina), mitomicina, vimblastina e vincristina.
Tratamento: agudamente estas leses so tratadas com compressas geladas frequentes e cuidados de assepsia local. Leses
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progressivas ou infectadas devem ser desbridadas. Flebites por quimioterapia podem ser tratadas com calor local e anti-inflamatrios
no hormonais.
3.6 - Miocardiopatia por Antraciclnicos:
Descompensao cardiolgica de incio recente associa-se ao uso de antraciclnicos (adriblastina, doxorrubicina, adriamicina,
farmorrubicina, daunoblastina - drogas de cor vermelha) e mitoxantrone, utilizados principalmente no tratamento de cncer de mama,
sarcomas e linfomas.
Tratamento: o habitual para miocardiopatia dilatada com vasodilatadores e diurticos.
3.7 - Toxicidade Pulmonar dos Tratamentos Oncolgicos:
Aqueles com dispnia e infiltrado intersticial pulmonar em tratamento oncolgico podem estar apresentando efeitos txicos de radio e
quimioterapia (bleomicina, bussulfan, mitomicina).
Tratamento: prednisona 1 mg/kg/dia por 3 dias e reduo gradual subsequente por tempo prolongado (aps afastar causas
infecciosas).
3.8 - Hemorragias Oncolgicas:
O uso frequente de progestgenos (como o Megestat) no cncer de mama pode acarretar metrorragias.
Tratamento: alm da suspenso da droga, podem ser usados estrognios parenterais em casos de hemorragia incoercvel como
Premarin 1 ampola Im em dose nica e observar a necessidade de repetir a dose. Consultar tambm o parecer do Servio de
Ginecologia.


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