UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


CHICLAYO, 18 DE MAYO DEL 2014
CIRUGA ABDOMINAL
Y GENERAL
MONOGRAFIA


DOCENTE : Dr. FLIX MUNDACA GUERRA
ALUMNO: BUSTAMANTE CIEZA JONATHAN

Sir Astley Paston Cooper (1768-1841)
Ninguna enfermedad exige ms imperiosamente que las diversas variedades de hernias,
conocimientos anatmicos precisos unidos a una gran capacidad quirrgica.
Ogilvie
He conocido ms de un centenar de cirujanos, a quienes yo dejara que me extirpasen la
vescula biliar, pero solamente a uno de ellos le dejara operarme de una hernia inguinal.

Ricardo Fiochhieto (1950)
La curacin radical del ciento por ciento de las hernias puede ser un imposible, pero mientras
tanto, y para acercarse a este ideal, hay que esforzarse continuamente en dar a nuestros
herniados lo que se estima mejor en cada momento, fundndose en la ciencia y en la
experiencia

Chester Mc Vay (1911-1987)
En la historia de la ciruga, ningn tema suscit tantas discusiones como la reparacin de las
hernias de la ingle.
Ravitch (1969)
Aunque el cirujano no tuviera ms campo de actividad que la herniotoma; merecera la pena
serlo, y dedicar toda la vida a ese servicio.
Condon (1978)
The anatomy of the inguinal region is misunderstood by some surgeons of all levels of
seniority

Mariano Egea (1995)
A lo largo de los aos la regin inguinal y sus estructuras han sido descritas de mltiples
formas y con terminologa diferente generando un clima de confusin. Conceptos como
aponeurosis, ligamentos, membranas, fascias o capa grasa, han sido con demasiada
frecuencia en el pasado utilizados sin un rigor anatmico definido y sin una adecuada precisin.
Los errores podran ser atribuidos entre otras cosas, al estudio sobre cadveres, al tratamiento
de fijacin de las piezas o a las imprecisas observaciones en quirfano por cirujanos con pobres
conocimientos anatmicos.
INTRODUCCION
El tratamiento de las hernias incisionales complejas es, en ocasiones, un verdadero reto social
y profesional todava controvertido. Multitud de tcnicas han sido descritas a lo largo de los
aos para intentar solucionar este problema. El contexto social y el desarrollo tecnolgico de
cada poca son esenciales para comprender los continuos cambios en la forma de realizar
dichas tcnicas.
Las hernias inguinales recurrentes tienen las mismas complicaciones que las no recurrentes y
por otra parte su reparacin es ms difcil y peligrosa.
El rango de recidivas despus de operaciones para tratar hernias recurrentes oscila entre 19 y
39 %, pero aumenta proporcionalmente con cada nueva operacin.

Tambin se plantea el
aumento de complicaciones como la orquitis isqumica y la atrofa testicular al intentar la
nueva reparacin en una zona con gran destruccin y deformidad de la anatoma, debido a la
fibrosis cicatrizal.

El abordaje preperitoneal por va abdominal, combinado con el uso de
prtesis de mallas sintticas, ha venido a darle solucin a estos problemas y segn Bendavid de
la clnica Shouldice, ha proyectado la ciruga de la hernia inguinal en la era moderna, para
aportarle lo que en su opinin constituye, "el arma casi absoluta contra la recurrencia
herniaria".

Este mtodo original e innovativo que adems elimina todos los tipos de hernia de la regin
inguinal fue propuesto por el francs Rene Stoppa en 1969,

y est basado en los estudios
de Fruchaud, quien unific las hernias de la regin inguinal (directa, indirecta y femorales), y
enfatiz que todas tienen su origen en el orificio miopectneo, independientemente de su
presentacin clnica.

Motivados por estos aspectos los cirujanos valoran la novedosa y
prometedora tcnica, con el objetivo adems de resolverles a los pacientes hernias antiguas y
multirrecurrentes.

Ren Stoppa (19212006)
En 1989 public los resultados preliminares de un
novedoso procedimiento titulado Reforzamiento
protsico gigante del saco visceral, mediante una
tcnica quirrgica abierta
REFORZAMIENTO PROTSICO GIGANTE DEL SACO VISCERAL.
TCNICA DE STOPPA

A) DEFINICIN DE HERNIA INGUINAL
Aunque la hernia es una de las enfermedades ms frecuentes en el ser humano, an sigue el
debate entre los mdicos sobre muchos aspectos relacionados con ella y que van desde las
causas hasta el tratamiento apropiado. Simplemente la mera definicin sigue siendo cuestin
discutible. Algunos autores la definen en trminos de una debilidad ms que un orificio
mismo. Es ms, otros resaltan que es una combinacin de las dos cosas. Desde luego, para que
exista una hernia, debe haber un defecto en las estructura de soporte a travs del cual pueda
sobresalir un rgano o tejido contenido, pero no es necesario que se encuentre el rgano
dentro de la debilidad en todo momento para que haya hernia. El contenido de muchas se
reducir con facilidad cuando el paciente se encuentra en posicin supina, pero persiste el
defecto anatmico bsico. Sin embargo, es importante resaltar que un divertculo peritoneal,
como lo es un proceso vaginal permeable, en s, no constituye una hernia, pero entraa un
gran peligro para que sta se produzca. Adems, debe haber una debilidad concomitante de
tamao tal que permita el paso de una vscera hacia el saco antes de que haya una verdadera
hernia.
Con mucho, el mayor nmero de ellas se presenta en la regin inguinal o en la femoral, y
suelen clasificarse en conjunto bajo el trmino de "Hernia Inguinal".

B) INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Por diversas razones, es difcil calcular la prevalencia de las hernias inguinales. Si alguna es
pequea, no ser fcilmente detectada en un solo examen. Adems, en algunas lesiones
indeterminadas, no siempre se est de acuerdo si se trata de una hernia. Sin embargo, en
general se acepta que la hernia ms comn en uno y otro sexo es la inguinal indirecta en un
50%, el 25% corresponden a hernias inguinales directas, las cuales son muy raras en mujeres.
Tambin se acepta que las femorales (6%) como grupo son ms frecuentes en las mujeres que
en los hombres, y que todas las hernias en general son cinco veces ms frecuentes en los
hombres debido a que stos al contar con un conducto peritoneo vaginal persistente y
asociarse al mayor esfuerzo fsico que ellos realizan, aumentan el riesgo de presentar una
hernia.
Hasta 25% de los varones y slo 2% de las mujeres desarrollarn hernias inguinales en su vida y
estas lesiones son ms comunes en el lado derecho que en el izquierdo.
En s, podemos decir que siempre se observa un neto predominio de las hernias de la ingle,
que suman algo ms del 75% del total de hernias del organismo. Dicho de otra manera,
podemos mencionar que el 86% de las hernias inguinales se encuentran en hombres, aunque
el 84% de todas las femorales son propias de mujeres. Sea cual sea la cifra exacta, es evidente
la magnitud del problema sobre todo si tomamos en cuenta el aspecto econmico, que en
promedio cada paciente con hernia necesita casi 16 das de limitacin de actividad laboral.
C) MORBI-MORTALIDAD
Se ha demostrado que el adelanto constante de las tcnicas quirrgicas ha hecho disminuir la
tasa de mortalidad a cifras prcticamente insignificantes.
En cuanto a los peligros de la morbilidad hay que tener presente bsicamente tres situaciones:
Incarceracin, estrangulacin y obstruccin intestinal.
Si la vscera contenida en el saco puede regresarse desde la hernia hasta su regin normal se
designa como "reducible". Aqulla en la cual no puede reducirse el rgano contenido, se dice
que est "incarcerada", este estado puede ser doloroso y agudo, o bien crnico y asintomtico.
Si adems de la incarceracin, est afectada la irrigacin del rgano contenido en el saco
herniario, es que est estrangulado. Es difcil distinguir las hernias incarceradas de aqullas
que ya son asiento de un fenmeno de estrangulacin pero ambas son urgencias quirrgicas.
Las hernias incarceradas originan obstruccin intestinal o no, pero prcticamente
todas las hernias de intestino que llegan a la fase de trastornos vasculares producen
signos y sntomas de obstruccin intestinal, salvo las hernias de Littr en la cual est
comprometido un divertculo de Meckel y la hernia de Richter o hernia por
pellizcamiento, en la cual puede existir compromiso vital del segmento de pared
estrangulada y no hay obstruccin al trnsito intestinal.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA TCNICA
Ren Stoppa describi su tcnica en 1969, como procedimiento para suprimir las hernias de la
regin inguinal y aceptando la funcin de la pared abdominal en la etiopatogenia, propone el
refuerzo del saco visceral colocando una prtesis no reabsorbible en el espacio preperitoneal.
1. Anatoma del espacio preperitoneal
La intervencin de Stoppa se basa en los estudios de Fruchaud, quien propuso una teora
unificadora sobre el origen de las hernias inguinales desde el orificio msculopectneo (figura
1). El rea de debilidad de la ingle queda delimitada, arriba, por el msculo oblicuo interno y el
transverso; lateralmente, por el psoasilaco; dentro, por el msculo recto y, abajo, por el pubis.
Este orificio es atravesado por el cordn espermtico y los vasos femorales y est cubierto
nicamente por la fascia transversalis. La integridad de este orificio depende, por tanto, de la
fascia transversalis y la prdida de su capacidad tensil, ya sea por disrupcin o por laxitud;
permite la evaginacin del peritoneo y su exteriorizacin como hernia inguinal.
Segn Stoppa, la resistencia perfecta y permanente de la fascia transversalis se puede
reestablecer colocando en el espacio preperitoneal una prtesis sinttica.
El espacio preperitoneal, espacio virtual situado entre el peritoneo y la fascia transversalis,
est ocupado por grasa y aloja el paquete vasculonervioso que discurre hacia la pierna, el
conducto deferente y los vasos del cordn espermtico. Para exponerlo, hay que rechazar el
peritoneo parietal desde la lnea media hacia la fosa ilaca. Delimitado anteriormente por la
fascia transversalis, este amplio espacio celular, que se extiende a ambos lados de la lnea
media infraumbilical, recibe los nombres de Retzius y Bogros. El espacio de Retzius es de
situacin retropbica, y el de Bogros es como la extensin lateral del anterior.


Figura 1



Conviene conocer la disposicin anatmica de los elementos que forman el cordn
espermtico en su recorrido preperitoneal, hasta que penetran en el orificio inguinal. Se
observa en la diseccin que, mientras el pedculo iliofemoral se mantiene en posicin parietal,
el cordn espermtico atraviesa el espacio inguinal retroparietal (figura 2).


Figura 2
Disposicin anatmica de los elementos
del cordn espermtico
1. Pedculo espermtico.
2. Pedculo iliofemoral




Figura 3

Medidas y forma que debe tener una malla para que se adapte bien.

2. Fundamentos del abordaje preperitoneal
Es descrito por Cheatle en 1920 y popularizado por Nyhus. Stoppa lo empez a utilizar desde
1969. Las ventajas de esta va son: el fcil acceso al espacio retrocelular retrofascial, el acceso
directo a estructuras inguinales posteriores, el claro reconocimiento de las lesiones herniarias
y la buena exposicin de la apertura miopectnea.
Objetivos
La tcnica de Stoppa, tambin denominada refuerzo protsico gigante del saco visceral, tras
tratar la hernia existente, pretende evitar de manera preventiva la aparicin de recidivas o de
nuevas hernias, al colocar una prtesis gigante en el espacio preperitoneal que cubre por
completo los orificios herniarios potenciales. Como segundo objetivo, pretende disminuir la
atrofia testicular y las secuelas dolorosas atribuidas a la reparacin de las hernias de la ingle, al
eludir el abordaje anterior del conducto inguinal, evitando la lesin de los nervios inguinales y
la diseccin del cordn espermtico.
Tipos de anestesia recomendado
Es recomendable una buena relajacin de la pared abdominal inferior para la correcta
visualizacin del espacio preperitoneal.
Se prefiere anestesia general, si bien pueden ser utilizadas tcnicas locoregionales que
permitan tiempos operatorios prolongados mediante la administracin por catter de dosis
repetidas, si fuera necesario.
Descripcin de la tcnica
1. Incisin
En la descripcin inicial realizada por el autor, el abordaje del espacio preperitoneal lo realiza a
travs de una incisin media, sin embargo, la incisin de Pfannenstiel por sus beneficios
estticos y la supresin del riesgo de eventraciones en la lnea media, constituye la incisin
ms frecuentemente utilizada.
2. Pasos de la Tcnica
El paciente debe colocarse en decbito supino y en suave posicin de Trendelenburg.
El cirujano se colocar en el lado opuesto al de la hernia que se va a tratar.
Tras la incisin de la piel, se incinde la aponeurosis del recto anterior del abdomen y parte de
la del oblicuo mayor. Se penetra en el espacio preperitoneal tras abrir la fascia transversalis,
rechazndose el peritoneo parietal hasta alcanzar el pubis. La diseccin se prosigue hasta el
orificio obturador y lateralmente hasta los psoas. Es fcil separar los espacios preperitoneales
de ambas ingles con diseccin roma, aunque a veces es necesario una diseccin cortante para
liberar el peritoneo cicatricial, si ha existido ciruga previa a ese nivel. La diseccin deja al
descubierto el espacio retropubiano de Retzius; se avanza hacia abajo, por delante de la vejiga
hasta el compartimento prosttico y hacia fuera y abajo por detrs de la rama iliopubiana en el
espacio de Bogros, aislando as el pedculo herniario.
Los sacos se tratan de distinta forma segn adherencias y tamao, resecando parte del saco en
hernias grandes. El saco peritoneal distal, cuando se secciona, se deja abierto y abandonado
unido al cordn. Cuando se trata de hernias deslizadas, incarceradas y voluminosas, puede ser
necesario para liberarlas al acceder por va anterior. Se debe disecar hasta que ningn
elemento cruce el espacio prevesical preperitoneal. Se extirpan los lipomas preperitoneales y
del cordn.
Se diseca el conducto deferente y los vasos testiculares del cordn espermtico, separndolos
de su insercin en el peritoneo.
Esto permite parietalizar el cordn, de manera que los dos componentes: vasos espermticos y
conducto deferente con trayectorias distintas, descansen en la pared parietal de la pelvis y que
la prtesis envuelva el peritoneo parietal sin tener que hendir la prtesis para su paso. No es
necesario reparar el orificio miopectneo defectuoso.
El parche se coloca primero sobre el lado opuesto del operador y la prtesis es manejada
mediante pinzas sin tocarla. El cirujano deprime el saco peritoneal con la mano izquierda,
abriendo as el espacio parietoperitoneal. Primero se coloca la parte entre el pubis y la vejiga y
luego los lados lateroinferiores, zona lateromedial y lateral superior. Extendemos
completamente la prtesis primero en el lado opuesto al cirujano y luego, tras cambiar el
cirujano de posicin, en el lado contralateral.
Si se considera necesario, se colocaran drenajes frente a la prtesis. El cierre de la pared se
realiza segn la tcnica habitual.
3. La prtesis
Las prtesis utilizadas deben ser blandas, elsticas, adaptables y flexibles. Se deben integrar
rpidamente, tolerantes a la infeccin y estar disponibles en piezas grandes. Hasta la fecha la
que ms se adecua a estos requisitos es la de Mersilene, que est compuesta por fibras
multifilamentadas de polister. Las mallas de polipropileno, ms rgidas, se manejan con
mayor dificultad y pueden desplazarse y cuando se utilizan deben ser fijadas. Las prtesis de
PTFE, con mejor comportamiento ante la infeccin, sin embargo, son integradas lentamente
por los tejidos. Modificaciones ms recientes en la estructura de la prtesis de PTFE permiten
evitar dicho problema.
La prtesis se orienta de forma transversal, donde el ancho de la malla es igual a la distancia
que existe entre ambas espinas ilacas anterosuperiores menos 2 cm, y la altura es igual a la
distancia entre la snfisis del pubis y el ombligo. En pacientes obesos, la malla debe ser ms
ancha y es igual a la distancia entre las espinas iliacas anterosuperiores.
Los valores medios son de 24 cm de ancho y 16 cm de alto. La prtesis se corta con tijeras
rectas procurando no tocarla con las manos. Se corta en jineta, de forma que los lados
lateroinferiores se dispongan por detrs de los orificios obturadores y el lado convexo se
acomode en la concavidad del arco de Douglas. El lado superior debe estar inclinado hacia
abajo 4cm y el lado inferior 6 cm (figuras 3, 4a y 4b).

Figuras 4a y 4b
En la imagen superior se aprecia como se sita la prtesis y en la inferior, momento de la
colocacin. (Modificado del Atlas of Hernia Surgery, New York, Raven Press, 1991)

4. Fijaciones y cierre
Stoppa demostr que siguiendo los principios hidrostticos de Pascal, no es necesario fijar la
prtesis, siempre que sea lo suficientemente grande. Inicialmente Stoppa solo fijaba la prtesis
con sutura absorbible entre la fascia umbilical de Richet y el borde superior, observando que,
en 7 de las 11 recurrencias que se presentaron en su primera serie publicada, ocurrieron a
nivel del borde inferior de la prtesis, por lo que introdujo una modificacin a su tcnica
fijando la prtesis al ligamento de Cooper y dndole a la prtesis la forma de jineta que
permite una mayor interposicin en la parte inferior (figura 6 ).
Si se colocan mallas de polipropileno, hay que fijarlas bien para evitar su desplazamiento.




Figura 5
Fijacin de la prtesis y
colocacin definitiva
desde una
perspectivainterior





Indicaciones del procedimiento de Stoppa
Las indicaciones de esta tcnica son cualquier hernia inguinal con alto riesgo de recidiva tras
una reparacin clsica. Segn un estudio aleatorizado de Stoppa se debe utilizar esta tcnica
cuando el riesgo de recidiva es elevado. La nica contraindicacin formal para esta tcnica
reside en la imposibilidad de control del riesgo de infeccin.
Una laparotoma infraumbilical previa, aunque dificulta la tcnica, no la contraindica.
Las indicaciones que sugiere el autor son:
- Varn mayor de 50 aos.
- Hernias difciles (hernias bilaterales o asociadas a eventraciones bajas).
- Hernias complicadas (con deslizamiento, recidivadas o multirrecurrentes).
- Cuando se desea obtener un resultado garantizado en pacientes de alto riesgo, como obesos,
cirrticos o ancianos.
- Hernia asociada a destruccin del ligamento de Poupart o de Cooper.
- Cuando existen hernias acompaadas de alteraciones del tejido conectivo, como la
enfermedad de Ehler-Danlos.
- Pacientes con temor a la atrofia testicular.
Incidencias pre y postoperatorias
En el postoperatorio las incomodidades son mnimas. Se realiza una profilaxis
antitromboemblica durante unos das. Si se han dejado drenajes, estos se retiran al segundo
da.
No hay riesgos especiales por el uso de materiales protsicos grandes. Si existe supuracin, se
debe considerar como una contaminacin, no como una intolerancia de la malla; por ello, es
importante usar dobles pares de guantes, manejar la prtesis con pinzas y usar antispticos
con frecuencia. La inclusin de las prtesis a las paredes no impide que se pueda volver a
realizar operaciones sobre la zona. Se secciona la prtesis con bistur y posteriormente se
sutura de forma habitual al cerrar la pared.
Las recurrencias, tras utilizar esta tcnica, son inconcebibles, sin embargo, pueden suceder. Las
recurrencias se atribuyen a errores tcnicos relacionados con la colocacin y tamao de la
malla.
Figura 6 Colocacin de la
prtesis gigante. En el lado
derecho con
parietalizacin del cordn
espermtico, y en el
izquierdo se ha realizado
seccin de la prtesis para
usar el cordn.
Consejos
Este tipo de reparacin es anatmica, sin sutura, sin tensin y es la herramienta para eliminar
todo tipo de hernias inguinales. Es la tcnica que ofrece los mejores resultados en la
reparacin de hernias inguinales recurrentes o primarias. En las hernias recurrentes, el poder
acceder a la hernia desde un terreno virgen es fundamental para no provocar yatrogenia y
adems permite identificar todas las estructuras anatmicas. Desde este abordaje, Stoppa
prefiere no dar importancia al tipo de hernia tratada. Stoppa utiliza grandes parches sin
realizar un orificio para el cordn a travs de ellas, evitando as que se produzca una recidiva
por este orificio (figura 5). Tambin refiere que es ms fcil utilizar estas grandes prtesis,
pues las pequeas hay que fijarlas muy bien.
Se ha visto cmo desciende el nmero de recurrencias por la va preperitoneal conforme los
autores han dejado de suturar los defectos herniarios que creaban tensin y al utilizar prtesis
ms grandes. As, Stoppa, en 1989, publica una serie de 270 casos de hernias recidivadas
tratadas con esta tcnica con slo un 1,1% de recidivas.
Con esta tcnica se coloca una gran malla protsica que debe mantenerse en contacto con las
capas que apoya y no moverse.
Para obtener este objetivo, debemos extender la malla ms all de la zona inguinal dbil en
todas las direcciones, de forma que, cuando el saco peritoneal es devuelto a su lugar, la
prtesis quede comprimida por la presin intraabdominal contra la cara interna de la pared
pelviana a la cual se integra por la creacin de tejido conectivo a travs de los orificios de la
prtesis. As se utiliza la presin intraabdominal como fuerza para fijar la malla.
La incisin de Pfannenstiel constituye la incisin de eleccin para nuestro grupo. Hemos
utilizado indistintamente la prtesis de PTFE y la de Mersilene, inclinndonos por esta ltima
en espera de obtener conclusiones con el empleo de la malla modificada de PTFE.
Inicialmente nuestra actitud fue fijar la prtesis, siguiendo los consejos del autor, al ligamento
de Cooper por abajo y a la fascia de Richet por arriba con el uso de la prtesis de Mersilene,
que permite la extensin mejor de la misma, pero hemos eliminado este gesto.
Sistemticamente usamos dos drenajes aspirativos que se retiran a las 48 horas.
En los sacos herniarios grandes, abandonamos la parte distal. No es infrecuente que en este
saco abandonado se produzca un seroma.
Esto se puede solucionar con una puncin aspirando el contenido.
CONCLUSIONES
La reparacin de la hernia inguinal es la intervencin que practican con ms frecuencia
los cirujanos generales. La consagracin del empleo de materiales protsicos en la
reparacin de este proceso ha aadido nuevas tcnicas que, junto con las clsicas,
constituyen el arsenal que hoy poseemos para el tratamiento de una enfermedad que,
segn todas las estadsticas, tiene una prevalencia en occidente del 5% de la
poblacin.
Estas nuevas opciones de reparacin quirrgica han demostrado con evidencia
suficiente unos excelentes resultados. Tanto desde el punto de vista de los ndices de
recidiva, como del confort del paciente, reduccin de los gastos totales del proceso,
facilidad de aprendizaje y ejecucin. Todas stas son razones suficientes para que las
tcnicas protsicas gocen en la actualidad del favor de casi todos los cirujanos. Las
prtesis han hecho buenos a cirujanos malos!
Esta nueva avalancha de conocimientos se suma al saber anterior de la hernia, donde
ya eran presentes numerosos epnimos y sinnimos tanto de su complicada regin
anatmica como por las tcnicas empleadas en su reparacin, hoy llamadas clsicas
(Bassini, McVay, Marcy, Shouldice...) y para las diferentes clasificaciones con las que se
intenta unificar criterios. A todo ello se aaden, con la introduccin de la laparoscopia,
varias siglas como abreviaturas de las palabras inglesas que sirven para su descripcin.
Este amplio uso de epnimos y siglas en el lenguaje clinicoquirrgico crea en ocasiones
problemas de identificacin no slo ya en el estudiante de Medicina, sino tambin en
el cirujano general no dedicado especficamente al tema. La tendencia al uso de
nombres propios para designar entidades quirrgicas va en aumento, no se pierde la
costumbre. Hay que entenderlo como un "culto a la personalidad" en el mbito de
la Ciruga?

BIBLIOGRAFIA
Hernia inguino crural. Gua de Prctica Clnica. Santiago de Compostela, abril de 2007
Hernia inguinocrural. Fernando Carbonell Tatay
Reparacin de hernias inguinales recidivantes por va preperitoneal con el uso de mallas
protsicas Dr. Manuel Espinel Gonzlez y Dr. Eduardo Dopico Reyes Especialista de I Grado
en Ciruga General.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74931997000100007
USO DE MALLA PROTSICA EN LA REPARACIN DE HERNIAS INGUINALES.
http://tesis.luz.edu.ve/tde_arquivos/14/TDE-2011-10-17T10:27:33Z-1939/Publico/chourio_rixio.pdf