TRAUMA DE TORAX.

Dr. Pablo Cant Dedes.

Introduccin.
Cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax producir un trauma de trax. 8 de cada
100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiologa del trauma de trax, Surg. Clin. North.
Am.1989.) Segn estos mismos autores las principales causas de traumatismo torcico van
asociadas a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios (22%.)
Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes. Directamente desde la
pared torcica, o a travs de la va area.
Los traumatismos no penetrantes de la pared torcica inferior, se asocian frecuentemente a lesiones
abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee una porcin peritoneal intratorcica superior.
Tambin estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello y columna cervical.
En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los penetrantes son
por arma blanca, aunque en la ultima dcada han aumentado las heridas por armas de fuego.
El North American Major Trauma Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesin
contusa constitua el 70%, penetrantes 30%, con lesin cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta
y grandes vasos el 4% y esfago el 0,5%.
En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de trax cerrado
requieren tratamiento quirrgico y que entre el 15 y el 30 % de los traumatismos penetrantes
requerirn ciruga.
Atencin y Manejo prehospitalario.
La buena atencin de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas de
emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telefnica, desplazamiento rpido, por vas
adecuadas, la capacitacin del personal adecuado en manejo bsico y avanzado, control medico
permanente, y la posibilidad de traslado rpido a un centro asistencial con las posibilidades tcnicas y
profesionales adecuadas.
La asistencia en el lugar del evento debe ser criteriosa y flexible, basado en el mtodo
Estadounidense o Francs.
Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuir o empeorara la situacin vital
del paciente, es por ello que se requiere de una permanente capacitacin del personal de atencin
prehospitalaria, y de la poblacin.
Qu nos sugiere la gravedad en un Trauma Torcico?
Impactos de alta energa:
Cada mayor a 6 metros.
Impactos de alta velocidad.
Pasajeros despedidos del vehculo.
Atropello.
Evidencia de lesin grave:
Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen o regin inguinal.
Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vas areas.
Trax inestable.
Atencin y Manejo prehospitalario Bsico.
En este punto es de vital importancia lo que la poblacin y curiosos puedan hacer mientras llega la
ayuda solicitada, juegan un papel importante las instituciones como bomberos y carabineros, as
como el personal de salud que pueda ocasionalmente encontrarse en el lugar del hecho.
Existe un consenso en que estas medidas bsicas serian en este orden:
- Solicitar ayuda lo antes posible.
- Evaluacin de permeabilidad de la va area con control de columna cervical.
- Maniobra de traccin de mandbula y apertura bucal, fijando el cuello.
- Limpieza manual de boca y laringe con maniobra de gancho.
- Respiracin de emergencia boca a boca o boca nariz.
- Colocacin de la victima inconsciente, con respiracin adecuada en posicin de seguridad.
- Control de hemorragias mediante compresin externa y elevacin de miembros.
- Comprobacin de existencia de pulsos.
- Colocacin de la victima conciente en posicin de shock.
- Traslado de la victima a lugar seguro, con inmovilizacin en bloque o traccin de rescate.
Atencin y Manejo Avanzado en el prehospitalario y hospitalario.
Evaluacin primaria:
Se realizara la evaluacin y el tratamiento de forma paralela y simultanea al momento en que se
avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que los
vamos encontrando, y siempre en este orden y no otro.
A. Va area y control de columna cervical.
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la va area (eventual IOT), aspiracin de
secreciones, fijacin de columna cervical firme y segura, cricotiroidotoma por aguja o
quirrgica.
B. Respiracin.
Oxigenacin, movimientos respiratorios, ventilacin asistida, oclusin de heridas
torcicas abiertas, toracocentesis y drenajes torcicos.
C. Circulacin y control de hemorragias.
Compresin directa de los sitios de hemorragia, evaluacin de los pulsos (el paciente
hipovolmico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco externo,
instalacin de dos vas venosas perifricas proximales de grueso calibre para alto flujo,
reposicin de volumen y uso de frmacos endovenosos, analgesia y sedacin,
monitorizacin cardiaca.
D. Dficit neurolgicos.
E. Exposicin corporal y abrigo.
Lesiones torcicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente)
Obstruccin de la Va Area.
Neumotrax a Tensin.
Neumotrax Abierto.
Hemotrax Masivo.
Trax Inestable.
Taponamiento Cardiaco.
Obstruccin de la Va Area.
La OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraos, secreciones,
sangre. Constituye una urgencia mxima, y su resolucin ser inmediata.
Las formas de manejo de la va area pueden ser no invasiva e invasiva , otra clasificacin es va
area no quirrgica y Va area quirrgica.
Consisten someramente en el manejo manual de la va area, la intubacin oro o naso traqueal, la
cricotiroidotoma por puncin y quirrgica y la traqueotoma.
Las revisaremos con detalle en el tema de va area.
Neumotrax a Tensin.
Las causas ms comunes son la VM (ventilacin mecnica) con PEEP(presin positiva al final de la
espiracin), el Neumotrax espontneo con escape persistente, el trauma torcico cerrado donde la
lesin pulmonar no cierra.
Se produce por escape de aire en una sola direccin, ya sea desde el pulmn o de la pared,
acumulndose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmn
ipsilateral.
El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la posibilidad de
respuesta ventilatoria por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso.
Clnicamente se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la
traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmn ipsilateral, ingurgitacin yugular y cianosis
tarda.
El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2 EIC en LMC del hemitrax afectado,
siempre por el borde superior de la 3 costilla.
El tratamiento definitivo es la insercin de un tubo de trax en el 5 EIC anterior a la LAM, siempre por
el reborde costal superior de la 6 costilla, en el hemitrax afectado.
Neumotrax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torcica cuyo dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la
traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al igualarse las presiones intratorcica y
ambiental y ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.
El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con un parche generoso envaselinado o plstico,
de forma que tome toda la extensin de esta por tres de sus bordes, sellando la lesin y dejando una
va de escape regulable (parche sellado en tres lados.)
El tratamiento definitivo consiste en la instalacin de un tubo de trax, distante de la lesin, y el cierre
de la herida ser quirrgico.
Causas de persistencia de neumotrax:
1. Inadecuada conexin drenaje aspirador.
2. Inadecuada colocacin del drenaje.
3. Oclusin bronquial. (Cuerpo extrao, cogulo, rotura).
4. Roturas traqueobronquiales.
5. Grandes laceraciones pulmonares.
6. Severa disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Hemotrax Masivo.
Es el resultado de la acumulacin de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml.
La principal causa es la lesin de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por heridas
penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado.
Clnicamente encontrar un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o
con ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, hipoxico, ausencia de MP en el
hemitrax daado y matidez a la percusin.
El tratamiento ser simultneamente con reposicin de volumen de forma agresiva (cristaloides,
coloides y sangre), y descompresin del hemitrax lesionado con un tubo de trax nico N 28 32 f.
Se har toracotoma s:
1. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
2. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas.
3. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
4. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).
Trax Inestable.
Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias costillas consecutivas se produce una
inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteracin de la mecnica respiratoria, con la
consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesin es directamente proporcional al grado de alteracin del
parnquima pulmonar en combinacin con el dao de la pared.
Clnicamente puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y
por los movimientos del trax.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilacin, eventualmente mecnica, con
oxigenacin hmeda adecuada, y tratamiento para el dolor agresivo, si el paciente no esta en shock
la infusin de fluidos debe ser cuidadosa para evitar la sobrehidratacin y el consiguiente edema
pulmonar. Un adecuado y controlado balance hdrico beneficiara a este paciente mas que a ningn
otro.
Taponamiento Cardaco.
Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, pero tambin puede aparecer por lesiones
de los vasos pericardicos o traumatismo cardaco en un traumatismo cerrado. El pericardio es una
estructura fibrosa con poca elasticidad por ello pequeas cantidades de sangre pueden provocar un
taponamiento. Desde el punto de vista clnico se manifiesta por la trada de Beck, que consiste en el
hallazgo de aumento de la presin venosa central, disminucin de la presin arterial y apagamiento
de los ruidos cardiacos. La ingurgitacin yugular como muestra de aumento de la presin venosa
central puede no manifestarse por hipovolemia. Ingurgitacin yugular con la inspiracin en un
paciente ventilando espontneamente es signo inequvoco de taponamiento cardiaco(signo de
Kussmaul). La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es sugerente
de taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la pericardiocentesis por va subxifoidea es de eleccin
en el prehospitalario, para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 20 ml, pero es una
medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en l SU y Hospital no deben hacerse
pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparacin del pabelln, lo que se postula
es la incisin subxifoidea en medialuna. La reparacin definitiva ser de forma puramente quirrgica.
Lesiones torcicas potencialmente letales:
Contusin Pulmonar.
Contusin Cardiaca.
Ruptura Artica.
Ruptura Diafragmtica.
Lesiones del rbol Traqueobronquial.
Ruptura Esofgica.
Contusin Pulmonar.
Esta se puede presentar con o sin trax inestable, la falla respiratoria se presenta de forma tarda,
lenta, progresiva y muy sutil.
El tratamiento definitivo ser variable en el tiempo y segn las condiciones del paciente, por ello se
requiere de monitoreo constante y reevaluacin permanente, algunos pacientes requerirn VM, otros
solo con suplementacin de oxigeno, esto depender de las enfermedades concomitantes, de los
antecedentes del paciente y la magnitud de las lesiones. La oximetra de pulso, el control estricto de
Gasometra, el monitoreo electrocardiogrfico y un buen equipo de ventilacin mecnica sern
bsicas para el tratamiento.
Contusin Cardiaca.
Difcil de diagnosticar clnicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a
la contusin y el trauma de la pared, es muy fcil pasarla por alto.
La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasstoles mono o bifocales,
taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente un infarto), Eco cardiografa
bidimensional, y una historia compatible.
El tratamiento ser en UTI y se tratara la manifestacin clnica o la arritmia especifica.
Lesin Artica.
Es causa de muerte sbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceracin o
arrancamiento de los puntos de fijacin de la Aorta, pocas posibilidades tienen estos pacientes por el
volumen de sangre perdido en cuestin de segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa,
solo el ndice de sospecha podr facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de trax con mediastino
ensanchado, fx de 1 y 2 costillas, borramiento del botn artico, desviacin de la traquea ala
derecha, opacidad pleural apical, elevacin y desviacin del bronquio principal derecho hacia la
derecha, depresin del bronquio principal izquierdo, desviacin del esfago con SNG a la derecha.)
Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografa en todo paciente con
antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debera ser obligatoria, la ultrasonografa
puede ser de ayuda, el TAC no siempre es preciso y se demora mucho.
El tratamiento es quirrgico, con reparacin directa o implante de injerto.
Ruptura Diafragmtica.
Es mas comnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser ms frecuente y porque en el lado
derecho esta el hgado que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en
hemitrax izquierdo nos conduce al diagnostico. Los traumatismos penetrantes por arma blanca o de
fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan aos despus cuando aparece la hernia
diafragmtica.
El tratamiento es la reparacin directa con sutura no reabsorvible.
Lesiones del rbol Traqueobronquial.
Laringe: la trada ronquera, enfisema subcutneo y crepitacin palpable de fractura, son hechos
diagnsticos.
Si la va area esta obstruida se proceder con IOT, si no es posible se har Traqueotoma, no
cricotiroidectoma, luego se reparara quirrgicamente la lesin.
Traquea: las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabelln, generalmente se
asocian a lesiones de esfago y grandes vasos, las lesiones por trauma cerrado son ms sutiles.
La broncoscopia es clave en l diagnostico y la reparacin es quirrgica.
Bronquios:
La lesin de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina. Estos pacientes se
presentan con hemoptisis y enfisema subcutneo, un neumotrax a tensin con gran escape de aire
es sugerente de lesin bronquial.
La broncoscopia confirma l diagnostico.
En la mayora de los casos su reparacin es quirrgica.
Ruptura Esofgica.
El cuadro es idntico a la ruptura esofgica postemtica, y se sospechara cuando: neumo o
hemotrax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternn o epigastrio con dolor y shock
no explicado, salida de partculas de contenido digestivo por tubo de trax.
La conducta ser la reparacin directa, esofagostoma cervical de escape y yeyunostoma de
alimentacin.
Toracotoma en el Servicio de Urgencias.
1. Heridas penetrantes de corazn y grandes vasos.
2. Parada cardiaca en el servicio de urgencia.
3. Lesiones esofgicas.
4. Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectiles.
5. Defectos masivos de la pared torcica.
6. Lesiones o roturas traqueobronquiales.
7. Taponamiento pericrdico.
8. Rotura de diafragma.
9. Deterioro hemodinmico sin otra justificacin.
10. Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 24 horas.
11. Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
12. Persistencia de la ocupacin torcica (hemotrax coagulado).
Toracotoma diferida.
Hemotrax estabilizado en proceso de coagulacin.
Fstula persistente del ductus torcico.
Reparacin de lesiones intracardacas (septum, vlvulas).
Lesiones traquebronquiales y esofgicas no diagnosticadas en agudo.
Seudoaneurisma de aorta o grandes vasos.
Por infecciones (empiema, hematoma supurado).
Toracotoma alejada.
Hemotrax organizado.
Hernia diafragmtica traumtica complicada.
Cuerpos extraos que se complican tardamente.
Otras lesiones torcicas:
Enfisema subcutneo.
Lesin por aplastamiento.
Neumotrax simple.
Fractura de clavcula.
Fracturas costales.
Fractura esternal.
Cuerpo extrao intra torcico.
Empiema traumtico.
Enfisema subcutneo.
Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceracin de la pleura y msculos
intercostales.
El tratamiento es a la lesin que lo provoca.
Lesin por aplastamiento.
Se manifiesta por pltora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias.
Puede cursar con edema cerebral.
Neumotrax simple.
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clnico es similar, menos
violento que en un neumotrax abierto o a tensin. El tratamiento es un tubo de trax en 4- 5 EIC
por anterior a LMA, hacia arriba y atrs, y conectado a una trampa de agua con aspiracin, el
chequeo por radiografa nos mostrara la buena ubicacin del trax y su expansin evolutiva.
Este tubo se retira cuando en 24 hrs., no a existido perdida de aire, y se observa al paciente por otras
24 hrs.
Fractura de clavcula.
Se manifiesta como potencial dao a vasos subclavios, su angulacin hacia interior puede provocar
neumotrax o daar el plexo braquial.
La reduccin manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone.
Fracturas costales.
Costal simple, generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza, se trata el dolor.
Costal mltiple, observar la posibilidad de contusin pulmonar o volett, no se inmoviliza, manejo del
dolor.
1 costilla, asociada a fx de clavcula puede daar vasos del cuello, se asocia a trauma de gran
energa. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes, descartando lesiones de columna cervical.
7 a 12 costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se trata el dolor y las lesiones asociadas.
Fractura esternal.
Poco frecuente, acompaa a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento cardiaco, dolor
localizado intenso y Rx confirmatorio.
Si no hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reduccin y fijacin
quirrgica.
Cuerpo extrao intra torcico.
Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente.
Se har toracotoma en los casos en que ste est cercano a grandes vasos o sea material
contaminado.
Empiema traumtico.
Se producen por cuerpos extraos, lesiones del rbol traqueobronquial y por tubos de trax, tienen
baja incidencia (5%), aquellos por grmenes gramnegativos se organizan con rapidez, los por
grampositivos pueden permanecer lquidos por mucho tiempo. En todo caso l diagnostico es por
toracocentesis con cultivo bacteriolgico, anaerobios, citoqumico.
El tratamiento ser con tubo de trax precisando localizacin por radiologa, antibioticoterapia,
kinesiterapia.
Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece ocupada,
debe plantearse la decorticacin y drenaje quirrgico.
RX de Trax: Qu se busca?
1- Partes blandas.
Hematomas.
Enfisema subcutneo.
Cuerpos extraos.
Pliegues cutneos.
2- Partes seas (fracturas).
Clavcula, descartar lesin de arteria o vena subclavia y plexo braquial.
Costillas 1, 2 y 3, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y grandes vasos.
Costillas 10 y 11, rotura esplnica y/o heptica.
Esternn, contusin cardiaca.
3- Pleura.
Hemotrax, no se evala en decbito dorsal.
Neumotrax.
Casquete apical, rotura de aorta y grandes vasos.
4- Mediastino.
Neumomediastino, (neumotrax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esfago, barotrauma
por VM.)
Ensanchamiento mediastinal, (rotura artica, hematoma por rotura de vasos venosos, artefacto
por decbito.)
Desviacin de la trquea a la derecha.
Elevacin y desviacin a la derecha del bronquio mayor derecho.
Depresin del bronquio mayor izquierdo.
Desviacin del esfago (SNG)
5- Parnquima.
Imagen precoz, contusin pulmonar.
Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas pulmonares.
Atelectasias, rotura traqueobronquial, cuerpos extraos.
6- Diafragma. Sospechar su rotura. Elevacin, o pobre identificacin
Datos del Autor:
Dr. Pablo Cant Dedes.
Residente Medicina de Urgencias.
Medico Regulador SAMU Metropolitano, Santiago de Chile.
pcantu@terra.cl
Titulo de Tcnico en Terapia Fsica Y Rehabilitacin.
Ttulo de Doctor en Medicina, Universidad de la Habana, Cuba.
Actualmente, Cursando 3 ao de Especializacin en Medicina de Urgencias, USACH. Chile.
Ttulo: Traumatismo de Trax.
Categora: Salud, Urgencias, Trauma, Emergencias, Ciruga.
Palabra Clave: Trauma, Trax, Fractura costal, pneumotorax.