CAPITULO 4: TRAUMA TORACICO

El trauma ha sido tratado en muchos documentos

medicos que se extienden desde el origen de la
historia mdica escrita! "ran #arte de la historia del
trauma tor$cico se relaciona con lesiones militares%
cada con&licto armado ha de'ado un nue(o legado de
conocimientos! El trauma cardiotor$cico es
res#onsa)le de m$s del *+, de las muertes #or
trauma - contri)u-e a la muerte como &actor asociado
en otro *+,! .e las lesiones tor$cicas
a#roximadamente /0, corres#onden a trauma
cerrado - el 10,23+, al trauma #enetrante - #ueden
ser mane'adas sin cirug4a!
Para lesiones #or arma corto#un5ante 6ACP7 la
mortalidad (ar4a del 8290, - #ara lesiones #or
#ro-ectil de arma de &uego 6PA:7 la mortalidad (ar4a
entre el 94 - *0,! Las lesiones en el trauma cerrado
est$n asociadas con mecanismos de desaceleraci;n<
im#acto directo - com#resi;n
MANEJO INICIAL
El trauma tor$cico exige un #roceso racional de toma
de decisiones - un mane'o #riori5ado de las lesiones!
El 3+, de las lesiones #ueden mane'arse con
o)ser(aci;n cl4nica<tu)o de toracotom4a< analgesia
adecuada - so#orte res#iratorio! Es necesario
indi(iduali5ar el tratamiento que de)e #rodigarse en
urgencias - el es#ec4&ico de las lesiones su&ridas! En
urgencias se de)e e&ectuar una (aloraci;n inicial!
Recursos necesarios
9! Equi#o #ara canali5aci;n - administraci;n de
l4quidos endo(enosos 6catteres de di&erentes
tama=os 94< 9>< 93< *0< **< *4< equi#o de
macrogoteo< Lactato de Ringer< ?oluci;n salina
0!/,7!
*! A#;sitos estriles< tela adhesi(a!
8! Equi#o de )ioseguridad 6guantes< ga&as< ta#a)ocas<
)ata7!
4! Equi#o de (4a area 6c$nulas oro - naso&ar4ngeas<
equi#o #ara intu)aci;n orotraqueal< tu)os
orotraqueales de di&erentes tama=os< laringosco#io<
m$scara lar4ngea seg@n los recursos dis#oni)les<
m$scaras &aciales sim#les - de no reinhalaci;n con
reser(orio< dis#ositi(o )olsa< ($l(ula - m$scara de
adulto - ni=o< &uente de ox4geno< )a'alenguas< equi#o
#ara cricotiroidotom4a #or #unci;n< as#irador de
secreciones< (entilador de trans#orte7!
+! Analgsicos 6(er gu4a analgesia - sedaci;n7!
>! Ox4metro de #ulso!
1! Electrocardi;gra&o!
Revisin primaria y tratamiento
El mane'o inicial del #aciente con trauma tor$cico
de)e consistir
en:
a7 Re(isi;n #rimaria!
)7 Resucitaci;n de las &unciones (itales!
c7 Re(isi;n secundaria!
d7 Cuidados de&initi(os!
Todo el en&oque del mane'o inicial de)e tener como
caracter4stica la )@squeda de la re(ersi;n de la
hi#oxia< que es el #rinci#al e(ento &isio#atol;gico
que se da en este ti#o de traumas! .e)en ser
identi&icadas - mane'adas en la re(isi;n #rimaria
aquellas lesiones que amena5an la (ida del #aciente
de manera inmediata en un tiem#o menor de una
hora! Estas lesiones inclu-en las siguientes:
1. Obstruccin de la va area.
2. Neumotrax a tensin.
3. Trax inestable.
4. Hemotrax masivo.
5. Taponamiento cardiaco
El mane'o inicial de estas lesiones que amena5an la
(ida requiere usualmente un adecuado examen &4sico!
Ex$menes de la)oratorio - radiol;gicos no de)en
retrasar la inter(enci;n tera#utica!
NEUMOTRAX A TENSIN
?e #resenta cuando la lesi;n que genera
comunicaci;n de la ca(idad #leural con el exterior
#roduce una ($l(ula de una sola (4a! La lesi;n #uede
estar u)icada en la #ared tor$cica o en el #ulm;n!
Esta situaci;n #roduce cola#so del #ulm;n a&ectado!
.entro de las causas del #ro)lema< el traumatismo<
tanto a)ierto como cerrado< se constitu-en en una de
las #rinci#ales causas de su #resentaci;n! En
cualquier caso< el diagn;stico del neumot;rax a
tensi;n es un diagn;stico cl4nico< - ning@n ti#o de
examen diagn;stico #uede retardar el mane'o del
#ro)lema!
Neumotrax a tensin.
6:uente:http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/i
mages/ency/fullsize/19589.jpg7
93
Maniestaciones c!"nicas
olor tor!cico" #alta de aire" di#icultad respiratoria"
ta$uicardia" %ipotensin" desviacin de la tr!$uea"
ausencia unilateral del murmullo vesicular"
distensin de las venas del cuello" cianosis! En el
hemot;rax masi(o se #resentan los mismos signos<
#ero la #resencia de %iperresonancia a la percusin
#uede considerarse un halla5go semiol;gico que
orienta el diagn;stico!
Mane#o
Una (e5 esta)lecido el diagn;stico cl4nico< se de)e
reali5ar una descom#resi;n inmediata< que )usca
re(ertir la &isio#atolog4a del cuadro al disminuir la
#resi;n dentro de la ca(idad #leural! El mane'o se
esta)lece mediante la colocaci;n de una agu'a gruesa
6cali)re 9* 2 94 :7 en el segundo es#acio intercostal<
con l4nea medio cla(icular en el lado a&ectado! El
tratamiento de&initi(o< una (e5 su#erado el mane'o
inicial< corres#onde a la colocaci;n de un tu)o de
t;rax en el quinto es#acio intercostal< que #ermita la
adecuada e(acuaci;n del aire! Es #reciso mencionar
que este mane'o #uede ser considerado inicial cuando
las circunstancias de la atenci;n - la ex#eriencia de
quien atiende el caso as4 lo #ermitan!
escompresin de un neumotrax a tensin.
6:uente:htt#:AABBB!emsres#onder!comAarticleA#hotosA9939948+3*
+01C+9C4!'#g7
NEUMOTRAX A$IERTO
Al #ermanecer a)iertos grandes de&ectos de la #ared
tor$cica< dan como resultado un neumo a)ierto o
lesi;n as#irante del t;rax 6entrada de aire - salida del
mismo a tra(s de la ca(idad del t;rax7!
Maniestaciones c!inicas%
. i#icultad respiratoria" %erida soplante en trax
. &ianosis
. 'usencia de ruidos respiratorios
. Timpanismo
Mane#o%
Ocluir la lesi;n con un (enda'e estril de tama=o
su&iciente #ara cu)rir sus )ordes< asegurando 8 lados
con tela adhesi(a 6($l(ula de esca#e unidireccional o
($l(ula de Deimlich7< #ermitiendo la salida del aire<
#ero e(itando la entrada del mismo a la ca(idad
tor$cica! ?uministrar ox4geno!
TRAX INESTA$LE
?e #resenta cuando un segmento de la #ared tor$cica
#ierde la continuidad ;sea con el resto de la ca'a
tor$cica< situaci;n generalmente asociada con la
#resencia de m@lti#les &racturas costales - que genera
alteraciones importantes en la din!mica respiratoria
normal! ?in em)argo< es #reciso anotar que la
hi#oxia #resente es consecuencia del traumatismo del
#arnquima #ulmonar que su)-ace lesionado!
Al momento del examen &4sico de un #aciente con
traumatismos de la #ared tor$cica - con t;rax
inesta)le< no siem#re es e(idente su #resencia< aun
con Rx de t;rax que muestran las &racturas costales
no es e(idente la se#araci;n condrocostal!
Mane#o
El mane'o inicial inclu-e la (entilaci;n adecuada< la
administraci;n de ox4geno h@medo - como #ilar
&undamental el mane'o de analgesia adecuada< que
&acilite el segundo #ilar del mane'o< la tera#ia
res#iratoria< #ues el dolor #roduce inmo(ili5aci;n
tor$cica #or dolor con hi#o(entilaci;n< atelectasias -
retenci;n de secreciones! A #esar de lo anterior< no se
#uede #erder de (ista el hecho de que en algunos
casos se requerir$ mane'o con (entilaci;n mec$nica -
la #rinci#al indicaci;n #ara esta conducta es la
#resencia de &alla res#iratoria< a#o-ada la toma de la
decisi;n en el seguimiento de los gases arteriales< la
&recuencia res#iratoria - la mec$nica res#iratoria! En
algunos casos &ue utili5ada la esta)ili5aci;n
quir@rgica de la #ared tor$cica< conducta que no
mostr; )ene&icios com#arada con el mane'o no
quir@rgico!
&EMOTRAX MASI'O
El hemot;rax masi(o resulta de la acumulaci;n de
manera r$#ida de m$s de 9+00 cc de sangre en la
ca(idad tor$cica! El e(ento &isio#atol;gico #resente
de)ido a la masi(a acumulaci;n de sangre en el t;rax
tiene que (er con el aumento de las #resiones dentro
de la ca(idad tor$cica< con la su)siguiente
com#resi;n mec$nica del mediastino que lo des(4an
#roduciendo la disminuci;n del retorno (enoso
res#onsa)le de las mani&estaciones cl4nicas de la
entidad 6distensi;n de las (enas del cuello<
hi#otensi;n7 asociadas con la se(era #rdida
sangu4nea< res#onsa)le a su (e5 de las
mani&estaciones del choque hi#o(olmico #resente en
estos #acientes!
9/
Hemotrax masivo.
6:uente:
htt#:AABBB!shands!orgAhealthAgra#hicsAimagesAenA10
41!'#g7
Mane#o
El mane'o inmediato de este ti#o de lesiones se hace
con el drena'e de la colecci;n intra#leural mediante
la inserci;n de un tu)o de toracotom4a! Cuando se
drenan 9!+00 cc o m$s de sangre< este #aciente se
considera candidato a cirug4a - de)e ser trasladado a
sala de o#eraciones #ara una toracotom4a inmediata!
En algunos #acientes en los cuales el drena'e inicial
ha sido menor de 9!+00 cc se #resentan e(entos
#osteriores que terminan siendo indicaci;n #ara
toracotom4a a tra(s de la adecuada o)ser(aci;n
cl4nica del #aciente! E$sicamente el drena'e de m$s
de *00 cc #or hora #or tres horas ha sido ace#tado
como un (alor adecuado que moti(a la reali5aci;n de
la toracotom4a de urgencia!68<917 Al mane'o indicado
anteriormente se de)e sumar la adecuada restauraci;n
de los l4quidos endo(enosos - de la (olemia!
TA(ONAMIENTO CAR)IACO
La causa m$s &recuente corres#onde a las lesiones
#enetrantes< sin em)argo< en casos de lesiones #or
trauma cerrado tam)in #uede encontrarse
acumulaci;n de sangre en la ca(idad #eric$rdica!
.ada la acumulaci;n de sangre en el saco
#eric$rdico< una ca(idad< (irtualmente inex#andi)le<
se #roduce un aumento de la #resi;n intraca(itaria< lo
que restringe el llenado (entricular diast;lico - la
#er&usi;n coronaria! Los signos cl$sicos de
ta#onamiento son ingurgitaci;n (enosa< hi#otensi;n
- (elamiento de los ruidos cardiacos< que constitu-en
la denominada tr4ada de EecF que s;lo se encuentra
#resente en el 80, 2 >+, de los casos!
La li)eraci;n del ta#onamiento de)e hacerse a tra(s
de toracotom4a 6#ericardiotom4a7 - no de
#ericardiocentesis de)ido a la alta #osi)ilidad de
resultados #ositi(os &alsos - negati(os &alsos< adem$s
de lesiones iatrognicas secundarias! La toracotom4a
s;lo de)e ser reali5ada en #resencia de un ciru'ano
cali&icado - con ex#eriencia
*0
*9
TRAUMA (RECOR)IAL%
El $rea #recordial in(olucra el $rea contenida
desde el )orde in&erior de las cla(4culas en
am)os hemit;rax 6l4nea mediocla(icular7 hasta el
re)orde costal in&erior!
?e de&ine como inesta)le hemodinamicamente
aquel #aciente con tensi;n arterial sist;lica #or
de)a'o de /0mmDg
(aciente inesta*!e +emo,inamicamente%
Traslado de inmediato a cirug4a
(aciente Esta*!e%
A- &eri,a por arma cortopun.ante%
Ex#l;rela #ara determinar tra-ecto #enetraci;n!
Una herida que &racture el estern;n< se considera
#enetrante! Derida que com#romete el #lano de
la &ascia de los m@sculos intercostales< se
considera #enetrante!
.e)e ser ex#lorada #or mdico de #lanta
entrenado< residente o #ro&esor de cirug4a! Gunca
**
de)e ser ex#lorada #or el interno o #or el
estudiante sin com#a=4a!
Si !a +eri,a no penetra%
La(ado exhausti(o< sutura< #re(enci;n contra el
ttanos - salida!
Si !a +eri,a penetra% Radiogra&4a de t;rax
#ostero anterior! Ecocardiograma su)xi&oideo!
Hentana #eric$rdica! ?e ha iniciado un estudio en
el DUH #ara (alidar la ecogra&4a como @nico
elemento diagn;stico
Si e! ecocar,io/rama es positivo% Ciru/"a
6Toracotom4a7! Considerar #re(ia (entana
#eric$rdica!
Ecocar,io/rama ne/ativo% Halidaci;n con
(entana #eric$rdica! Do- en d4a la ma-or4a de las
escuelas< solo solicitan ecocardiograma! En
nuestra escuela se ha ado#tado esta secuencia
hasta ganar su&iciente ex#eriencia en ecogra&4a!
$- &eri,a por arma ,e ue/o o por
a!mara,a% ?e asume que son #enetrantes! Go se
ex#loran! ?e #rocede a ecocardiograma con el
mismo esquema anteriormente descrito de
(alidaci;n con (entana #eric$rdica!
Cuando se trate de #acientes con trauma cerrado
tor$cico que se encuentran en #aro
cardiorres#iratorio con acti(idad elctrica sin
#ulso< o en condici;n ag;nica 6sin TA
#erce#ti)le< es&uer5o res#iratorio #resente7< se
sugiere no inter(enir dada la )a'a #ro)a)ilidad
de su#er(i(encia!
Herida precordial por arma cortopun(ante.
6:uente: Marcelo Miranda7
RE:EREGCIA?:
Snchez, Liliana. Trauma de trax. "UIA? EJ?ICA? .E ATEGCIKG ML.ICA
PREDO?PITALARIA!
Muintero< Laureano! Derrera< Alain! Trauma de t;rax! In: Muintero Laureano! Trauma a)orda'e inicial en los
ser(icios de urgencias! 4N Edici;n! Cali: Pu)licaciones ?alamandra% *003! #$g! *082*80
Muintero< Laureano! Pautas generales de inter(enci;n! In: Muintero Laureano! Trauma a)orda'e inicial en los
ser(icios de urgencias! 4N Edici;n! Cali: Pu)licaciones ?alamandra% *003! #$g! 9+29/
TRAUMA PRECOR.IAL
IGE?TAELE
MORIEUG.O ; en #aro
cardiorres#iratorio con
trauma cerrado
E?TAELE
A"KGICO con
trauma #enetrante
CIRU"IA
ECO ?UEOI:OI.EA
HALI.A.A COG
HEGTAGA PERICAR.ICA
PGO IGTERHEGIRQ
IGTERHEGIR
6Toracotom4a de
resucitaci;n7
TRAUMA (RECOR)IAL
*8
*4