Resolucin de caso

Enfermera en paciente con lcera arterial

CASO
La Sra. Javiera es una paciente de 45 aos, con antecedentes de sufrir obesidad mrbida y
tabquica desde los 15 aos (5-7 U/da). Refiere que hace aproximadamente 5 meses presenta
claudicacin intermitente y cambio en el aspecto de sus piernas (color, T, parestesia) llevando
hace 2 meses a una lcera distal en la EID. Al observar la lcera, Ud. encuentra que es una placa
dura y negra central y eritematosa alrededor.

1. Informacin importante para la valoracin
Respecto a las lceras arteriales, es importante saber los antecedentes del paciente, en este caso,
lo que ya sabemos es que la Sra. Javiera es obesa mrbida y tiene hbito tabquico de 5-7
unidades diarias durante 30 aos. Adems es importante saber si esta paciente padece de
Diabetes Mellitus, Hipertensin y Dislipidemia, los cuales son factores importantes debido a que
causan lesiones directas en el sistema vascular (Lesin endotelial por aumento de osmolaridad y
tensin, formacin de placas lipdicas y endurecimiento de las arterias).
Otro factor importante que se menciona en el caso, es el tiempo de evolucin de los signos y
sntomas, ya que nos da indicios de la intensidad del dao, cunto tiempo lleva sin tratamiento y el
pronstico a corto y largo plazo.
Por ltimo, nos interesa saber si el paciente tiene antecedentes familiares de patologa vascular
arterial, ya que esta puede ser la causa de la enfermedad del paciente.

2. Fisiopatologa de la lcera arterial y sus caractersticas
Las lceras arteriales se producen generalmente por obstrucciones parciales o totales de las
arterias, por ende, ocurre un deterioro de la circulacin, la perfusin y oxigenacin tisular. Esta
obstruccin es provocada por las insuficiencias arteriales (crnicas o agudas), que pueden ser
causadas a su vez por distintas patologas concomitantes como la Diabetes, Hipertensin Arterial,
Dislipidemias, entre otras, adems del hbito tabquico.
Esta isquemia e hipoxia produce lesin tisular, que se manifiesta como la desvitalizacin de los
tejidos, y ms tarde lceras de difcil manejo, que no sanan por s solas. Una de las principales
complicaciones de estas es la infeccin, ya que disminuye la capacidad protectora de la barrera
drmica y aumenta el metabolismo de los microorganismos anaerobios por la hipoxia.
Las caractersticas de las lceras arteriales son las siguientes: En cuanto a su aspecto nos
encontramos con lesiones de bordes planos, ms bien definidos, con poco tejido granulatorio (a
veces nulo), son profundas, plidas, con tejido circundante ciantico o necrtico, no sangran y casi
no presentan exudado. En nuestro caso, la paciente presenta una placa dura y negra central con
alrededor eritematoso.
Se encuentran generalmente sobre prominencias seas, en el tercio distal de la pierna, en ortejos,
cerca de las cabezas de los huesos metatarsianos o en la cara lateral de malolos. Debido a la
obstruccin arterial, los pulsos perifricos se encuentran ausentes o dbiles, y el llene capilar
aparece enlentecido.
La Sra. Javiera presenta hace 5 meses claudicacin intermitente (dolor intenso en la musculatura
esqueltica de extremidades inferiores relacionada a la obstruccin arterial, isquemia muscular y
acumulacin de lactato. [MeSH]) y cambios en el aspecto de sus extremidades inferiores. Estos
signos y sntomas son clsicos de la obstruccin y lcera arterial. Otros que podra presentar
seran: dolor que aumenta de noche al encontrarse en posicin decbito, en reposo y al ejercicio,
piel delgada, atrfica, fra, brillante, sin vellos, uas gruesas, aparicin de infecciones, palidez a la
elevacin de las extremidades inferiores y eritema al colgar las mismas.


3. Niveles de prevencin y atencin (incluya guas o protocolos si existen)
Prevencin primaria:
- Control de los factores de riesgo: suspensin del hbito tabquico, control del estado
nutricional (obesidad mrbida). Prevencin de otro episodio.
- Promocin de la salud: Promover estilo de vida saludable con el fin de evitar la aparicin
de otros factores de riesgo o la agravacin de los que ya posee.

Prevencin secundaria:
- Diagnstico oportuno:
o Observacin y clasificacin de lcera.
o Exmenes de imagen para encontrar causa (Eco Doppler, Arteriografa vascular
perifrica, Angioresonancia).
- Tratamiento oportuno:
o Tratamiento del dolor
o Tratamiento de la lcera: Mejoramiento de la circulacin, curaciones de herida
avanzada y prevencin de la infeccin
o Tratamiento de la causa: Obstruccin arterial
o Control de los factores de riesgo: Suspensin del hbito tabquico, para mejorar la
cicatrizacin. Mejorar estado nutricional actual.



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Prevencin terciaria:
- En caso de amputacin: Rehabilitacin del paciente y tratamiento con terapeuta
ocupacional para regreso a las actividades de la vida diaria y laboral.

Atencin primaria:
- Asistencia a curaciones en CESFAM que le corresponde (o atencin primaria de su
previsin de salud)
- Asistencia a control de factores de riesgo
o Atencin con nutricionista: Control obesidad mrbida
o Apoyo para cese del hbito tabquico
- Asistencia a rehabilitacin si procede (CESFAM o Centro de Rehabilitacin)

Atencin secundaria:
- Asistencia a servicio de atencin secundaria (CRS, CDT, o cual corresponda a su previsin
de salud) para toma de exmenes de laboratorio o imgenes
- Asistencia a control de la enfermedad actual, mdico especialista

Atencin terciaria:
- Tratamiento de la obstruccin arterial: revascularizacin (Bypass arterial,
endarterectoma), simpatectoma lumbar, desbridamiento quirrgico, amputacin.
- Ingreso en caso de complicaciones:
o Aumento del dolor
o Infeccin local, luego sepsis
o Empeoramiento de la lcera (aumento de tamao, profundidad, aumento
necrosis)
o Complicacin de la obstruccin arterial: embolia (TEP, ACV, IAM)

4. Diagnsticos

REAL
- Deterioro de la integridad tisular r/c insuficiencia arterial, obstruccin m/p claudicacin
intermitente, cambio de color y temperatura en extremidad inferior, parestesia, lcera
arterial: placa dura, negra central y eritematosa alrededor

RIESGO
- Alto riesgo de infeccin r/c lcera arterial: necrosis

5. Intervenciones de enfermera para lcera arterial
Asistencial:
- Valorar pulsos distales, describir ritmo, intensidad, frecuencia. Realizar ndice
tobillo/brazo. Comparar ambas extremidades inferiores. Valorar llene capilar
- Valorar dolor, claudicacin intermitente (Escala EVA)
- Valorar signos de infeccin local y sistmica
- Realizar curaciones diarias, colocar apsitos bactericidas si est infectada
- Administrar tratamiento oral y endovenoso al paciente segn indicacin mdica
(Analgesia, antimicrobianos)
- Tomar exmenes de laboratorio o cultivos si son necesarios
- Colocar al paciente en posicin Trendelemburg inverso o con la cabecera elevada para
mejorar la perfusin distal
- Mantener al paciente en ambiente tibio y tranquilo para evitar la vasoconstriccin vascular
- Mantencin de la asepsia en los procedimientos
- Preparar al paciente para pabelln si procede, tranquilizar al paciente

Gestin:
- Coordinar interconsulta a nutricionista, y mdico especialista intrahospitalario
- Coordinar horarios de exmenes de imagen
- Coordinar interconsulta con centro de atencin primaria o rehabilitacin correspondiente
- Coordinar hora de ciruga de revascularizacin en caso de realizarse
- Mantener registros al da

Educacin:
- Educar al paciente sobre cambios en el estilo de vida, con nfasis en tabaquismo y
obesidad mrbida.
- Educar al paciente sobre cuidados de la lcera arterial y sus posibles complicaciones
- Educar al personal sobre el riesgo del desbridamiento en la lcera arterial
- Educar al paciente sobre ciruga de revascularizacin si procede

Investigacin:
- Actualizar protocolos sobre atencin a pacientes con lceras arteriales
- Investigar nuevos tratamientos efectivos

6. Pregunta de investigacin
El desbridamiento es eficaz en la curacin de lcera arterial necrtica en pacientes de edad
avanzada con deterioro de la circulacin perifrica del Hospital X en el tiempo X?

El desbridamiento ha sido la tcnica de curacin de lceras o heridas avanzadas utilizado hace
bastante tiempo, sin embargo, es un procedimiento que deja en contacto con el ambiente tejido
granulatorio en cicatrizacin. Si el paciente tiene una necrosis cerrada, es decir, que no hay
prdida de la continuidad de la piel, el desbridamiento provocara una apertura de esta barrera. La
cicatrizacin de esta nueva herida producida por el desbridamiento sera un desafo para pacientes
de edad avanzada con mala circulacin perifrica, ya que existe limitacin de nutrientes, oxgeno y
elementos de la cicatrizacin propios de la sangre (plaquetas, fibrina, etc.), esto hara que la lcera
se expanda, generando ms necrosis, pudiendo llegar a la amputacin de la extremidad. Por esto
algunos autores recomiendan el tratamiento de necrosis seca, es decir, mantener la necrosis hasta
que esta se desprenda (esto se produce en necrosis de los ortejos).

Desbridamiento contraindicado:
La insuficiencia arterial produce gangrena del dedo del pie *+ Por lo general los pacientes con
este problema son personas de edad avanzada sin circulacin adecuada para proporcionar
revascularizacin. El desbridamiento est contraindicado en estos casos. Aunque el dedo est
gangrenoso, est seco. Es preferible manejar la gangrena seca que desbridar el dedo y causar una
herida abierta que no cicatrizar porque la circulacin es insuficiente. Si el dedo se amputara, la
falta de circulacin adecuada evitara la cicatrizacin y hara necesaria una mayor amputacin, por
debajo de la rodilla o por arriba de la misma. *+ La enfermera mantiene el dedo limpio y seco
hasta que ste se desprende (sin crear una herida abierta). (Brunner, 2012, pg. 881)

Si bien la indicacin se refiere slo a necrosis de ortejo, nuestra pregunta va dirigida a los
pacientes con lcera arterial en el tercio distal de la extremidad inferior.
BIBLIOGRAFA
Brunner. (2012). Enfermera medicoquirrgica Vol. I. En Brunner, Valoracin y manejo de pacientes
con trastornos vasculares y problemas de circulacin perifrica (pg. 881). Philadelphia:
thePoint.

FUENTES DE REFERENCIA
Durn, E., Buitargo, A., & Baquero, G. (03 de Julio de 2012). Resultados de un programa de
oxigenoterapia hiperbrica para el tratamiento de lceras arteriales. Obtenido de Revista
Med, SciELO: http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0121-
52562012000200003&script=sci_arttext
Valds, F. (s.f.). Temas de Semiologa Vascular. Obtenido de PUC:
http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/CirugiaVascular/CirVasc_Public/CirVas
c_079.html
Vargas, X. (2014). Documento de apoyo resumen Alteraciones vasculares en EEII. Enfermera del
Adulto. Universidad de los Andes.