PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. PRESENTACIN

La paciente Dora Choque Hualpa de 23 aos, con HCL: 67824, DNI:
46542796, direccin Asoc. Rayito del Sol A-6, Ama de casa con
grado de educacin hasta 4to de secundaria.
Gestante de 39.2 semanas esta LOTEP, con signos vitales actuales
T:36.5C, Pulso: 64 x, PA: 114/75mmHg, Peso 71 kg Talla 152 cm
FR: 20x.


II. FASE DE VALORACIN

a) NOTA DE INGRESO

1. FILIACION:
Apellidos: Choque Hualpa
Nombres: Dora
Edad: 23 aos
Sexo: Femenino

2. MOTIVO DE INGRESO:
Dolor tipo contraccin desde las 23:30 horas de ayer
(15/11/13) y perdida de lquido amnitico desde las
2:30horas

3. ANTECEDENTES:
3.1. Fisiolgico: Nacido de Parto vaginal, desarrollo
normal
3.2. Patolgico: Ninguna
3.3. Gineco obsttrico:
Menarquia: 13aos RC: 3/30 Gestaciones: 02
Abortos: 0 Hijos Vivos: 02



4. EMBARAZO ACTUAL:
CPN: 8 FUR: 15/2/13 FPP: 22/11/13 Psicoprofilasis: si
Patologas:
Trimestre I ninguno
Trimestre II --- ITU con tratamiento
Trimestre III ninguno

5. EXAMEN FSICO:
ASPECTO GENERAL:
Aparentemente en BEG, BEH,BEN, buena higiene
Peso: 71kg Talla: 152 cm
PIEL: Integra, sin lesiones con temperatura 36.5C
CABEZA: Proporcional al cuerpo y sin lesiones
OJOS: Con movimientos normales, esclertica
transparente
OIDOS: Buena implantacin, simtrico y buena higiene
NARIZ: Simtrico, integro, cartilaginoso sin deformidad y
permeable
BOCA:
Integro, simtrico y humedecido
CUELLO:
Simtrico, con movimiento y tono muscular
TORAX Y PULMONES:
Murmullo vesicular presente, Frecuencia respiratoria 20x
COLUMNA sin deformacin
CORAZON:
Frecuencia cardiaca de 64 latidos por minuto, y sin
ruidos anormales
ABDOMEN
Situacin: Longitudinal
Posicin: Izquierda
Presentacin: Ceflico
LCF: 136-144 (normal)
GENITALES
dilatacin: 3 a 4
EXTREMIDADES SUPERIOR E INFERIOR: Tono
muscular adecuado, sin presencia de edemas ni varices
EXMENES DE LABORATORIO
Hemoglobina: 10.52 (31/10/13), 10.8 (16/11/13)
Glicemia: Normal (31/10/13)
VDRL/ RPRI: No reactivo (16/11/13)
Prueba rpida sfilis y VIH: no reactivo (19/7/13)
Ex. Comp. Orina: positivo (11/9/13) negativo
(11/10/13) resaltando!!! Con rojo o estarisco y si
tiene tto ponerlo
PAP normal (2/10/13)

6. PERIODO TRABAJO DE PARTO

1er Periodo
Inicio: 12:30hrs
Termino: 6:18hrs
Duracin: 6h 18min
Inicio espontaneo, ruptura de membrana horas al
parto 3 horas 30 minutos; observacin de lquido
amnitico claro.

2do Periodo
Inicio: 6:14 horas
Termino: 6:24 horas
Duracin: 10 minutos
Parto eutcico, desgarro: grado I, se administra
oxitocina 100mg 1 amp. IM
(efectro desda)
3er Periodo
Inicio 6:25 horas
Termino: 6:35 horas
Duracin: 10 minutos
Tipo de desprendimiento: Duncan
Caractersticas de la placenta: Peso (700 gr)
Dimetro (16x18) Longitud del cordn umbilical (70
cm), membranas completas

Post parto
PA: 110/70
FC: 74x
Temp: 36.5C
tero contrado, altura 16cm

7. PUERPERIO INMEDIATO

Horas 2horas 12 horas 21 horas 24 horas
Temperatura 36.6C 36.5C 37C 36.4C
Pulso 66x 68x 75x 66x
Presin
Arterial
100/60
mmHg
100/60
mmHg
130/75
mmHg
118/70
mmHg
Involucin
uterina
16 cm 16 cm 15 cm 15 cm
Caractersticas
de loquios
Hemates Hemates Hemates hemates


III. FASE DIAGNOSTICO
1. Proceso de datos
a. Seleccin de datos
Trabajo de parto prolongado
Verbalizacin de dolor de purpera por efectos de la episiorrafia
b. Anlisis y confrontacin de datos

DATO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Trabajo de parto
prolongado
Dominio 11: Seguridad /
proteccin
Clase 1: Infeccin
Cdigo: 00004

Etiqueta

Riesgo de infeccin R/C
trabajo de parto prolongado


Verbalizacin de la
purpera
Efectos de la
episiorrafia
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico
Cdigo: 00132

Etiqueta

Dolor Agudo R/C efectos de
la episiorrafia. M/X
verbalizacin de la purpera

Inmediato Intervencin de las 2 hoas
Observar sangrado
Signos vitales
Involucion
Confort
Contacto piel a piel

Mediato Intervencin del paqeute de alta cuidados desd alimentacin higiene
Alimentacin higiene control pueperal (darles citas) importancia planificacion
familiar lactancia materna