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Facultad de Medicina U.A.N.L. y Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez. Departamento de Introduccin a la Clnica
Madero y Gonzalitos S/N, Col. Mitras Centro, Monterrey, N.L. Tel. (81) 8329 4196
HISTORIA CLNICA

Paciente: Mara del Refugio Rivera Balderas
Registro: 1034478-7
DATOS DE IDENTIFICACIN
Fecha y hora de elaboracin: Viernes 05 de Octubre del 2012
Nombre: Mara del Refugio Rivera Balderas
Expediente: 1034478-7 Edad: 46 aos Sexo: Femenino
Domicilio: Rancho la Ceja, Dr. Coss, Nuevo Len, Monterrey
Telfono(s): 811 316 85 44 Email: No tiene
Fecha de nacimiento: 9 de octubre de 1965
Lugar de nacimiento: Municipio de Padilla, Tamaulipas, Mxico
Estado civil: Unin libre Ocupacin: Ama de casa
Tipo de sangre: O Rh +
Fecha y hora de ingreso: 04 de octubre de 2012 a las 10:00 hrs
Consulta o sala: Medicina Interna B Cuarto / cama: 217/5
Tipo de interrogatorio: Directo confiable
Elabor(aron) la historia: Grupo 03 Equipo 04: Brenda Ortiz, Avnner de la Rosa, Guillermo Vazquez, Gerardo
Castillo y Oscar Leal

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Ascendientes Abuelo paterno: Muerto por causas desconocidas
Abuela paterna: Muerto por causas desconocidas
Abuelo materno: Muerto por causas desconocidas
Abuela materna: Muerto por causas desconocidas
Padre: Vivo de 83 aos con diagnstico de diabetes tipo 2 e Hipertensin Arterial.
Madre: Viva de 66 aos con diagnstico de diabetes tipo 2 e Hipertensin Arterial.
Colaterales Hermanos: (1) 33 aos aparentemente sano.
Hermanas: (2) 31 aos aparentemente sana y 30 aos con obesidad.
Cnyuge: Vivo de 61 aos aparentemente sano.
Descendientes Hijos: (2) 20 aos aparentemente sano y 24 aos con retraso mental por hipoxia fetal.
Hijas: (1) 28 aos aparentemente sana.
Nietos: (2) 10 y 6 aos aparentemente sanas.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Enfermedades propias
de la infancia:
No recuerda.

Enfermedades crnicas con o sin tratamiento: Cncer de ovario diagnosticado en noviembre de 2011;
tratamiento con quimioterapia.

Hospitalizaciones previas: Hospitalizacin por salpingoclasia a los 28 aos de edad en el ao de 1993 sin
complicaciones ni secuelas.
Hospitalizacin por histerectoma por miomas uterinos (leiomiomas) a los 37
aos de edad en el ao de 2002 sin complicaciones ni secuelas.

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HISTORIA CLNICA

Paciente: Mara del Refugio Rivera Balderas
Registro: 1034478-7
Hospitalizacin por colecistectoma a los 38 aos de edad en el ao de 2003
Sin complicaciones ni secuelas.
Antecedentes quirrgicos: Salpingoclasia a los 28 aos de edad en el ao de 1993 sin complicaciones ni
secuelas.
Histerectoma a los 37 aos de edad en el ao de 2002 sin complicaciones ni
secuelas.
Colecistectoma a los 38 aos de edad en el ao de 2003 sin complicaciones ni
secuelas.
Antecedentes traumticos: No
Alergias: Negadas
Intolerancias: Lactosa

Medicamentos actuales: Warfarina 5 mg va oral
Transfusiones: Si
Esquemas de vacunacin: No
Infantil: Polio: DTaP: Hepatitis B: BCG:
MMR: Rotavirus: Influenza: H.influenzae B:
Varicela: Hepatitis A:
Adulto: Td: Influenza: Hib: Rubola: Neumococo:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Historia Ginecolgica
Menarquia: 15 aos Ritmo: No aplica IVSA: 18 aos Menopausia: No aplica
Ritmo menstrual: No aplica
Caractersticas del flujo: No aplica
Fecha de ltima menstruacin: No aplica
Sangrado post-menopusico
Sangrado intermenstrual
Sangrado post-coito
Menstruacin anormal
Leucorrea
Prurito
Cantidad de sangrado
Historia de enfermedad venrea
Serologa
Enfermedades de transmisin sexual: No
Examen DOC crvix: Hace 4 aos en el 2008 Resultado: Normal
Mastografa: ltima en 2011 Resultado: Fibrosis de mama
Historia Obsttrica:
Embarazos: 3 Partos: 3 Cesreas: Abortos:
Nacimientos mltiples: Trmino: 3 E. ectpico: Prematuros:
Hijos vivos: 3 FUP: 16/01/1992 FUC: FUA:
Sensibilidad Rh:
Preeclampsia
Eclampsia
Obesidad
Diabetes gestacional
Complicaciones de embarazo (s)
Infertilidad
Libido

Si hubiera embarazo actualmente: No aplica
Embarazo planeado: SI NO Embarazo deseado: SI NO
CPN: SI Multivitamnicos: SI Hierro: SI . Flico: SI Dosis de Td: SI

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Paciente: Mara del Refugio Rivera Balderas
Registro: 1034478-7
NO NO NO NO NO
Fecha central probable de parto: No aplica
Datos relevantes en el embarazo actual: No aplica
Mtodos Anticonceptivos No aplica


PERFIL DEL PACIENTE
Empleo (s) y/u ocupacin
(es):
Ama de casa
Actividades diarias: Se levanta diariamente a las 4:30 horas sin ayuda de despertador. Prepara su propio
desayuno a las 5:00 horas, realiza su aseo personal y comienza las labores domsticas.
Prepara la comida a las 13:00 horas y come con toda la familia. Ve televisin, practica
jardinera en el patio de su casa y convive con sus hijos toda la tarde. Cena a las 19:00
horas para acostarse a las 22:30 horas. Los fines de semana suele ver televisin,
acostumbra ir a la iglesia, surtir el mandado y convivir con su esposo e hijos.
Ejercicio, deporte,
pasatiempo, mascotas :
Ver televisin, practicar jardinera. Tiene una mascota.

Dieta: Inadecuada
Peso actual: 80 kg Peso habitual: 85 kg Peso ideal: 49,8 kg y 67 kg IMC:
29.74
Ingesta calrica real: 2179 Ingesta calrica ideal: 1500
Calidad de la dieta:

Hipercalrica
Alimento Porciones Kcal por porcin Kcal totales
Desayuno Huevo
Frijoles
2 huevo
1 plato
78
80
156
80
Entre comidas mat. Galletas
Fruta
1 paquete
1 pieza
200
94
200
94
Comida Sopa
Carne guisada
Frijoles
Soda
1 tazn
2 platos
2 raciones
1 vaso
95
207
80
100
95
414
160
100
Entre comidas vesp. Frituras
Galleta
1 bolsa
1 paquete
550
200
94
200
Cena Papas
Frijoles
Huevo
Soda
1 pieza
1 porcin
2 piezas
1 vaso
250
80
78
100
250
80
156
100
Colacin nocturna Ninguna
Educacin: Buena Escolaridad: Carrera tcnica / secretaria
Religin: Catlica Estado Financiero: Regular
Lugar de nacimiento, residencia Naci en el Municipio de Padilla, Tamaulipas, Mxico.

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Paciente: Mara del Refugio Rivera Balderas
Registro: 1034478-7
y caractersticas de la misma: Vive actualmente en Rancho la Ceja, Dr. Coss, Nuevo Len, Monterrey.
Vivienda cuenta con todos los servicios bsicos (casa de ladrillo, agua, gas, luz,
mosquiteros en las ventanas, etc)
Hbitos nocivos:
Tabaquismo: Positivo desde los 16 hasta los 18 aos de edad, 5 cigarrillos al da
Alcoholismo: Negados
Estimulantes lcitos: Negados
Drogas ilcitas: Negados
Medicamentos no
prescritos:
Tatuajes:
Exposicin crnica a humo
de lea:

Parecetamol, Naproxen.
Negados

Positivo desde los 21 aos por 23 aos consecutivos.
Preferencia sexual: Heterosexual Compaeros sexuales: 1
Actividad sexual actual: No
Estilo de vida y actitud ante ella: Positiva
Actitud ante el mdico y su enfermedad: Positiva
Relaciones interpersonales: Se considera extrovertida y alegre; refiere tener muchas amistades y una
buena relacin con sus hijos, esposo y familiares en general.

RESUMEN E INTERPRETACIN DE LOS DATOS ANTERIORES

Paciente femenino de 46 aos de edad tipo de sangre O positivo con antecedentes heredofamiliares de
diabetes, hipertensin y obesidad. Estilo de vida sedentario, con sobrepeso y dieta rica en azucares refinados.
Fue tratada con salpingoplastia. Actualmente quimioterapia por diagnstico de cncer en ovario acompaada de
warfarina; con catter venoso central y sonda de nefrostoma. Tabaquismo positivo actualmente inactivo de los
16 a los 18 aos de edad, fumando 91x20 cada ao y exposicin crnica a humo de lea durante 23 aos y
exposicin solar habitual referida. Unin libre, con tres hijos de parto natural, uno complicado causndole
retraso mental por hipoxia.

MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre

PADECIMIENTO ACTUAL
Listar los sntomas en orden
cronolgico de aparicin:
Escalofros
Nusea
Vmito
Fiebre
Listar los sntomas por
aparato o sistema afectado:
General: fiebre y escalofros
Neurolgico/Gastrointestinales: Nusea y vmito

Semiologa de cada uno de Fiebre

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Registro: 1034478-7
los sntomas: Area: Generalizada
Agravantes: Ninguno
Atenuantes: Paracetamol, bao con agua fra
Acompaantes: Nusea, vmitos, dolor generalizado
Calidad: Constante
Cantidad: 40C

Vomito
Area: Sistema gastrointestinal
Agravantes: Quimioterapia
Atenuantes: Descanso
Acompaantes: Nusea
Calidad: No cualificado
Cantidad: No cuantificado

Datos negativos relevantes:
Ardor al orinar, orina no caracterstica.

Datos positivos relevantes:
Quimioterapia reciente, sonda de nefrostoma, catter venoso central


Enunciado del padecimiento actual

Paciente femenino de 46 aos de edad tipo de sangre O positivo con antecedentes heredofamiliares de
diabetes, hipertensin y obesidad. Estilo de vida sedentario, con sobrepeso y dieta rica en azucares refinados.
Fue tratada con salpingoplastia. Actualmente quimioterapia por diagnstico de cncer en ovario acompaada de
warfarina; con catter venoso central y sonda de nefrostoma. Tabaquismo positivo actualmente inactivo de los
16 a los 18 aos de edad, fumando 91x20 cada ao y exposicin crnica a humo de lea durante 23 aos y
exposicin solar habitual referida. Unin libre, con tres hijos de parto natural, uno complicado causndole
retraso mental por hipoxia.

Acude a sala de Urgencias del Hospital Universitario el da 04 de octubre de 2012 a las 9:40 hrs
presentando fiebre de 40 C constante de inicio sbito desde las 2:00 hrs del da mencionado. La paciente
refiere que la fiebre comenz espontneamente acompaada de diaforesis, nuseas y vmito con contenido
gstrico no cuantificado, estos ltimos dos, paciente refiere son comunes en ocasiones posteriores a la
quimioterapia. La fiebre no cede a la toma de dos pastillas de paracetamol de 500 mg ni a bao con agua fra
por lo cual decide acudir a consulta de urgencias. A su ingreso a la sala de urgencias la paciente presenta un
estado somnoliento con 15 en la escala de Glasgow, taquipnea de 26 respiraciones por minuto, presin arterial
de 100/80 y pulso de 125 latidos por minuto.

A la paciente se le toman gases venosos, los resultados fueron: pH: 7.47, pCO2: 37, pO2:16, Lactato:1.4,
tambin se le toma un BH para evaluar si existe una probable infeccin, los resultados muestran leucocitos 20%,
Neutrfilos 92.2%, Hematocrito 25.8%, se observa leucopenia a expensas de linfocitos sin evidencia de

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Registro: 1034478-7
neutropenia por lo que se aborda como fiebre en estudio.
Se decide su ingreso a Medicina Interna el da 05 de octubre de 2012, se le detecta en EGO presencia
de infeccin en las vas urinarias por lo cual se mandan pedir urocultivo y hemocultivo y se decide iniciar
tratamiento con levofloxacino.
Actualmente cursa con buena evolucin clnica, afebril y sin presencia de inflamacin sistmica,
urocultivos y hemocultivos negativos hasta la fecha, sin embargo presenta cada de hematocrito por lo que se
indica transfusin de paquetes globulares y posteriormente se planea su egreso con cita de seguimiento a
oncologa con resultado de biometra hemtica, cita a infectologa con resultados de EGO y urocultivo, adems
de consulta a medicina interna para control de anticoagulacin oral.

EXPLORACIN FSICA
INSPECCIN GENERAL (HABITUS EXTERIOR)
Femenina de 46 aos con edad aparente a la cronolgica, con vestimenta hospitalaria adecuada, limpia, biotipo
mesomorfo bien conformada, actitud voluntaria en posicin sedente, sin facies caractersticas, apariencia
gentica y endcrina sin alteraciones, sin movimientos anormales ni temblores, marcha no evaluada, en estado
de vigilia; orientada, lenguaje adecuado, cooperadora, de inteligencia aparentemente promedio, distribucin de
pelo y vello ginecoide, olor de aliento y olor corporal no caracterstico, sin patrn anormal de sudor ni edema, piel
reseca.


Somatometra y signos vitales
Pulso: 66 X Regular Irregular
Temperatura: 36.2 C Oral X Axilar Rectal
Presin Arterial: 144/98 Brazo Derecho Supino
Brazo Derecho Sentado
Brazo Derecho de Pie
X Brazo Izquierdo
Pierna
Frecuencia Cardiaca: 66 Frecuencia Respiratoria: 26 Oximetra: NV
Glucosa: NV Escala de Glasgow: 15
Peso: 80 kg Observaciones: Ninguna
Talla: 1.64 m
2
IMC: 29.74
Superficie Corporal: NV Circunferencia de cintura: 80 ndice cintura/cadera: 0.80











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EXPLORACIN FSICA REGIONAL Y/O GENERAL
Piel y uas

Piel color morena, integrada, con textura suave, seca, con disminucin
de turgencia, sin edema ni sudoracin anormal. Con herida limpia y en
proceso de cicatrizacin de catter central en subclavia derecha sin datos de
infeccin. Equimosis en ambos antebrazos aparentemente debido a
venoclisis frecuentes por tratamiento de quimioterapia. Presenta melasma en
regin facial y coloracin ligeramente amarillenta despus de cada
quimioterapia.
Uas de configuracin normal, color ligeramente amarillas, con textura
lisa, en mal estado, a la exploracin se ven sucias y con borde libre irregular
(las muerde).
Sin mculas, nevos o datos alarmantes.
Pelo escaso (tratamiento con quimioterapia) de distribucin normal con
implantacin ginecoide, de textura lisa y fina.



Cabeza y Cara

Conformacin de cabeza normal, simtrica, sin hundimientos;
implantacin de pelo ginecoide, sin edema. A la palpacin no refiere
dolor, con temperatura similar a la corporal (36.2C), sin cicatrces ni
parsitos en cuero cabelludo.
Trquea en posicin media medial y tiroides sin masas palpables.

Odos
Orejas de configuracin normal, alineadas verticalmente al eje del epicanto
externo, conductos con poco cerumen, sin exudados ni cuerpos extraos.
Membranas timpnicas ntegras, de color gris rosado con todas las estructuras
auriculares presentes y movilidad normal.
Pruebas de Weber y Rinne no evaluadas

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Nariz
A la exploracin presenta buen aspecto, permeable, sin exudados ni costras, tabique alineado sin edema ni
dolor a la palpacin de senos paranasales.

Boca y Garganta
Paciente que presenta dentadura en buen estado, sin amalgamas ni prtesis dentales, con ausencia de las
piezas dentales 3.6 y 2.7, buena higiene, labios color rosado, con mculas hiperpigmentadas en la zona
peribucal. Lengua en forma normal, simtrica, con movimientos voluntarios color rosado, mucoso bucal e ntegra.
Suelo bucal simtrico, hmedo y de buen aspecto.
A la exploracin de la faringe presenta vula simtrica, amgdalas grado 2, con paladar blando y duros
simtricos y sin alteraciones, movimientos adecuados, reflejo de arcada presente y voz aguda.


Cuello
Cuello de forma cilndrica sin edema con movimientos voluntarios y buena flexibilidad, sin ingurgitacin de
venas yugulares. A la palpacin muestra una buena fuerza muscular sin crepitaciones.
Trquea en posicin medial y tiroides sin masas palpables.
Pulsos carotideos presentes sin adenomegalias. Glndulas partidas y submaxilares sin masas ni edema.


Trax

Respiratorio:
Inspeccin: Forma semicilndrica anteroposterior sin presencia
de tiros intercostales accesorios, ni otras anormalidades
distinguibles
Palpacin: No realizada por falta de autorizacin de la paciente
Percusin: no se encontr un sonido caracterstico
Auscultacin: a la auscultacin se encontr broncofona,
pectoriloquia fona, egofona, se encontr estertores
crepitantes en el pice del pulmn del lado izquierdo
Cardiovascular:
Ruidos cardiacos normales a la auscultacin (R1,R2)
RESTO NORMAL
Pulsos perifricos:
CAROTIDEO HUMERAL RADIAL AORTA FEMORAL POPLITEO PEDIO TP
D +++ +++ +++ ------------ +++ +++ +++ +
I +++ +++ +++ ------------ +++ +++ +++ +

0=ausente, 1=dbil, 2=disminuido, 3=normal, 4=hiperactivo



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Paciente: Mara del Refugio Rivera Balderas
Registro: 1034478-7

Abdomen
Inspeccin: Sin irregularidades en forma y volumen, buen estado de la superficie, sin movimientos anormales,
simtrico, sin pulsaciones anormales visibles, distribucin del pelo ginecoide, no hay presencia de edema,
cicatriz de colecistectoma presente en flanco derecho, no haba presencia de red venosa colateral.
Palpacin superficial y media: reflejos cutneos normales, grosor del
panculo adiposo normal, pared muscular ntegra, sin
adenomegalias, pulsos normales, sin presencia de hernias,
resistencia muscular disminuida, sin rigidez.
Palpacin profunda: movimientos normales, sin
hepatoesplenomegalias, borde heptico no palpable, sin ninguna
organomegalia, no haba presencia de masas anormales, ni
frmito, sin adenomegalia, no haba puntos dolorosos
Percusin: tamao heptico de 11 cm, sin ascitis, negativo a
puopercusin, y no se presentaba dolor en el ngulo
costoverteblal.
Auscultacin: ruidos peristlticos se encontraban normales, no se
encontr presencia de soplos, sin anormalidades en el tamao
heptico y negativo a matidez cambiante.

Otros hallazgos: No haba ms datos relevantes