I N T R O D U C C I N

El mesotelioma es un tumor derivado de las

clulas mesoteliales. Aunque puede asentar en
pleura, peritoneo, tnica vaginal ypericardio, el 80%
de los casos tienen su origen en pleura. La inci-
dencia del mesotelioma pleural ( M P) est aumen-
tando en la mayora de los pases de Europa y en
los EEUU ( actualmente 2200 casos por ao)
1
; se
calcula que alcanzar un pico en el ao 2020 para
posteriormente descender debido a la regulacin,
en cuanto al uso y exposicin al asbesto, recogida
en la legislacin vigente. Por el contrario, en los pa-
ses de Tercer M undo el incremento se prev dra-
mtico.
E T I O P ATO G E N I A
E x p o si ci n la b o ra l a l a sb e sto
La causa fundamental, conocida desde los aos
60, es la exposicin al asbesto. El asbesto ( amian-
to) es el nombre comn que se aplica a silicatos
naturales que se encuentran en el suelo. Se clasi-
fica en dos grupos: serpentina y anfiboles
2
. De ellos
el tipo crocidolita es el que ms se asocia al M P.
Las fibras de asbesto cortas ( menores de 5
micras) , pueden ser eliminadas por los macrfagos
alveolares o transportadas por el epitelio mucoci-
liar hasta la trquea; sin embargo, las fibras largas
no pueden ser fagocitadas y pueden alcanzar la
pleura por va linftica o directamente, producien-
do fibrosis, placas pleurales, derrame pleural ( DP)
o M P. Los profesionales de mayor riesgo para pade-
cer M P son los trabajadores de minas de amian-
to, no existentes en Espaa, en fbricas de fibro-
cementos, trabajadores de lavanderas y limpieza
en seco, en la industria naval, conductores de mate-
rial de riesgo y ajustadores elctricos. O tras profe-
siones con menor riesgo son soldadores, plombis-
tas, fontaneros y trabajadores de la construccin.
No todos los pacientes expuestos desarrollan la
enfermedad, habitualmente suele haber una laten-
cia de 30 aos entre exposicin y enfermedad, lo
cual suele dificultar la identificacin de causa-efec-
to, aunque tambin hay casos descritos en nios.
Es por esto que se piensa que el desarrollo de M P
debe estar asociado a la presencia de otros facto-
res por el momento no identificados.
E x p o si ci n a m b i e n ta l
Existen zonas geogrficas en pases como Tur-
qua, Chipre, Crcega y Grecia donde existen altos
niveles ambientales de fibras de erionita y tremo-
lita que provoca casos de M P sin identificarse expo-
sicin ocupacional
1
.
O n co g e n e s vi ra le s
El virus SV-40 es un polioma virus que tiene
un potencial efecto oncognico en roedoresyhuma-
Mesotelioma pleural maligno
A.M. Escribano Dueas, J.M. Vaquero Barrios
581
50
nos como se ha demostrado en varios trabajos. Su
accin est relacionada con la inactivacin de un
gen supresor tumoral
3
.
O tro s a g e n te s e ti o l g i co s
- Anormalidades cromosmicas: las clulas del
M P muestran cambios cromosmicos, espe-
cialmente prdidas y reordenaciones, de sig-
nificado incierto.
- Radiaciones ionizantes: fueron consideradas
en el pasado como factores de riesgo pero dos
estudios retrospectivos de cohortes
4
en pacien-
tes radiados por linfoma y cncer de mama no
confirman esta asociacin.
- Susceptibilidad gentica: no est bien definida
como factor de riesgo implicado en el desarrollo
de M P.
H I S TO LO G I A
El M P se diferencia en 4 estirpes anatomopa-
tolgicas: epitelial ( tubulopapilar y epitelioide) , sar-
comatoso ( incluido el desmoplsico) , mixto o bif-
sico y M P poco diferenciado. El tipo epitelial es la
estirpe ms frecuente y supone el 50% del total
de ellos; el 25% son mixtos, el 15% sarcomatosos
y el 10% restante poco diferenciado
1
. Dado la rare-
za de su presentacin y la dificultad de diferencia-
cin con el adenocarcinoma metasttico, el diag-
nstico suele ser difcil y requiere la aplicacin de
tcnicas inmunohistoqumicas.
M A N I F E S TAC I O N E S C L N I C AS
El M P es una enfermedad generalmente de
adultos varones ( 70-80% de los casos) , entre la
quinta y sptima dcada de la vida, aunque se han
publicado de forma excepcional casos en nios
5
.
Los sntomas de debut ms frecuentes son dolor
torcico y disnea. El dolor, raramente de caracte-
rsticas pleurticas, suele ser sordo, difuso y locali-
zado primariamente en abdomen superior, regin
escapular y hombro debido a su implantacin ini-
cial en pleura diafragmtica, desde la cual se extien-
de posteriormente a toda la superficie pleural. La
intensidad del dolor ir en aumento segn la exten-
sin tumoral y la infiltracin de la pared torcica. En
la mayora de los casos la disnea se debe inicial-
mente a la presencia de DP y posteriormente a la
incarceracin del pulmn que es provocada por un
engrosamiento pleural extenso. O tras manifesta-
ciones clnicas menos frecuentes incluyen fiebre,
sudoracin, tos, astenia, anorexia, prdida de peso,
sensacin de pesadez en el trax, ronquera yexpec-
toracin hemoptoica cuando existe afectacin de
la pleura visceral. Cuando la enfermedad progresa,
puede aparecer afectacin pleural bilateral, infiltra-
cin pericrdica con desarrollo de taponamiento
cardaco, compresin de vena cava superior, asci-
tis y dolor abdominal. An cuando es frecuente la
presencia de metstasis en las autopsias, su curso
suele ser silente y las manifestaciones paraneo-
plsicas como hipoglucemia, hipercalcemia, embo-
lismo pulmonar, anemia hemoltica autoinmune,
hipercoagulabilidad y SIADH
6
no son habituales.
La exploracin fsica es habitualmente anodi-
na excepto por la presencia de matidez en la per-
cusin torcica y la disminucin de los ruidos res-
piratorios auscultatorios debido al DP, atelectasia
pulmonar o a la infiltracin pleural extensa. En algu-
nos pacientes aparecen acropaquias. En la Tabla I
quedan recogidoslossntomasmsfrecuentemente
asociados a la presencia de M P
1
.
E XP LO R AC I O N E S C O M P L E M E N TA R I AS
La analtica no aporta datos de inters salvo
por la frecuente identificacin de trombocitosis que
suele estar relacionada con un mal pronstico.
Las manifestaciones radiolgicas
7
ms fre-
cuentes son el engrosamiento pleural en forma
de lmina o lobulado unilateral que engloba a todo
el pulmn y se extiende hacia las cisuras interlo-
bulares, el DP y el desplazamiento mediastnico
ipsilateral. O tros signos menos frecuentes son el
desplazamiento mediastnico contralateral ( 10%
de los casos) y las placas pleurales bi laterales
( 8% ) . En tumores avanzados se puede identificar
la invasin de la pared torcica debido a la pre-
sencia de una reaccin peristica a lo largo de las
costillas, erosin o destruccin costal. En ocasio-
nes se producen metstasis pulmonares por va
hematgena dando lugar a la formacin de ndu-
los o masas pleurales, siendo raro la presencia de
un patrn miliar.
582
A.M . Escribano Dueas, J.M . Vaquero Barrios
La tomografa computerizada ( TC) supera a
la radiologa convencional para determinar la pre-
sencia y extensin de la afectacin pleural y valo-
rar la invasin del mediastino, de pared torcica y
abdomen superior. El hallazgo ms frecuente es el
engrosamiento pleural de forma nodular o unifor-
me, con extensin hacia las cisuras, el diafragma
y la presencia de DP. Este engrosamiento pleural
difuso puede acontecer en las metstasis pleura-
les de otras neoplasias o en el linfoma y muy rara-
mente en procesos benignos. O tros hallazgos
menos habituales son la prdida de volumen del
hemitrax ipsilateral, el aumento de tamao de los
ganglios linfticos, la invasin de la pared torcica
y afectacin costal, la obliteracin de planos grasos,
el engrosamiento pericrdico nodular y la extensin
directa a partes blandas. La sensibilidad de la TC
para descartar afectacin de la pared torcica, exten-
sin transdiafragmtica y afectacin mediastnica
supera el 90% , por lo que se considera una herra-
mienta muy til en la estadificacin tumoral. La
Resonancia magntica ( RM ) es comparable o lige-
ramente superior a la TC para valorar los rasgos
morfolgicos y la extensin tumoral.
La tomografa de emisin de positrones
(PET), en estudios preliminares, ha demostrado
una sensibilidad del 92% y una especificidad del
75% en la deteccin de enfermedad pleural malig-
na y puede ser til en la valoracin de adenopa-
tas mediastnicas
8
pero presenta una mala reso-
lucin espacial comparada con las tcnicas radio-
lgicas.
D I AG N S T I C O
El diagnstico del M P requiere confirmacin
histolgica. Cuando se realiza toracocentesis
2
, el
lquido pleural es un exudado que, casi en la mitad
de los casos, tiene una glucosa menor de 50 mg/dl
y un pH menor de 7,20. A veces contiene altas con-
centraciones de cido hialurnico, lo que se ha pro-
puesto como parmetro diagnstico. La citologa
del lquido pleural no suele ser suficiente para el
diagnstico porque, en primer lugar, no siempre se
obtiene celularidad, y en segundo lugar, las clulas
que aparecen pueden confundirse con las proce-
dentes de otros tumores malignos como el ade-
nocarcinoma o el sarcoma. Las muestras histolgi-
cas se pueden obtener mediante biopsia pleural
guiada por TC, biopsia pleural ciega ( cuya rentabi-
lidad es inferior al 50% incluso con los test inmu-
nohistoqumicos adecuados) y la biopsia pleural
quirrgica, preferentemente por videotoracoscopia
( rentabilidad mayor del 90% ) , aunque en algunas
ocasiones ni siquiera la biopsia por toracotoma
aporta el diagnstico
2
.
D I AG N S T I C O D I F E R E N C I A L
Tu m o r fi b ro so so li ta ri o
Se le han dado varias denominaciones: meso-
telioma local fibroso o benigno, tumor fibroso loca-
lizado o solitario, fibroma subpleural, submesote-
lial o pleural y fibrosarcoma. Su patogenia es des-
conocida, no est relacionado con la exposicin al
asbesto y afecta por igual a ambos sexos. Desde el
punto de vista histolgico se suele desarrollar sobre
la pleura visceral y ser de origen conjuntivo con un
componente fibroso. La expresin clnica est en
relacin directa con el volumen tumoral; las lesio-
nes pequeas acostumbran a ser asintomticas y
las de gran tamao pueden manifestarse por dolor
torcico y/ o disnea. En un tercio de los casos se
asocia a osteoartropata hipertrfica. Radiogrfica-
mente se aprecia una opacidad por lo general loca-
lizada, nica, de lmites netos, regulares, ms o
menos lobulados, de predominio en las bases
7
. Las
radiografas posicionales pueden poner de mani-
fiesto una variacin morfolgica de la masa en razn
de la posible existencia de una pediculacin. Si es
583
M esotelioma pleural maligno
Sntomas %
Dolor 69
Disnea 59
Fiebre, tiritona o sudoracin 33
Debilidad, fatiga, malestar 33
Tos 27
Prdida de peso 24
Anorexia 11
Sensacin de pesadez o matidez en el trax 7
Ronquera 3
Tabla I. Sntomas clnicos asociados al mesotelioma.
muy voluminosa ocasiona un colapso pasivo del
parnquima y una opacificacin del hemitrax afec-
to. La presencia de DP es ocasional y nunca exis-
te extensin a las estructuras adyacentes. La TC
muestra una masa de contornos regulares y den-
sidad homognea, en ocasiones es posible encon-
trar zonas hipodensas de necrosis en el interior de
los tumores de gran tamao.
A d e n o ca rci n o m a p le u ra l
M s raro que el mesotelioma maligno, su
semiologa es la misma aunque con un aspecto
nodular que suele ser de menor tamao o, por el
contrario, un engrosamiento pleural regular acom-
paado de un derrame pleural que atrapa el pul-
mn.
M e t sta si s p le u ra le s
Son los tumores malignos pleurales ms fre-
cuentes y derivan en su mayora de un adenocar-
cinoma primitivo de pulmn, mama, ovario, del trac-
to digestivo o renal. A menudo se traducen por opa-
cidades nodulares mltiples, bilaterales, que asien-
tan en pleura parietal, cisural, mediastnica o dia-
fragmtica, ocasionalmente se observa un engro-
samiento pleural difuso. Con frecuencia se produ-
ce derrame pleural que puede ser el nico signo
visible tanto en la radiografa simple como en la TC.
Se han descrito casos de afectacin de la pared
torcica.
L i n fo m a s p le u ra le s y su b p le u ra le s
Se identifican en el contexto de una enferme-
dad diseminada y es posible verlo prcticamente
con todos los subtipos histolgicos, siendo raro la
localizacin pleural primaria. Radiolgicamente se
traducen en engrosamientos pleurales localizados
u opacidades nodulares subpleurales. Al igual que
en las metstasis, tambin puede producirse derra-
me pleural y afectacin parietal por contigidad
9
.
L i p o m a
Aparecen en la radiografa de trax como masas
de partes blandas con mrgenes bien definidos
cuando se apoyan en el pulmn o mal definidos
cuando lo hacen en la pared torcica. La TC per-
mite un diagnstico especfico al identificarse la
masa con una densidad similar a la de la grasa sub-
cutnea. En los casos en los que la lesin tiene un
aspecto heterogneo con valores de atenuacin
superiores al de la grasa hay que sospechar que se
trate de un liposarcoma.
E S TA D I A JE
El estudio de extensin se realiza habitualmente
por las tcnicas de imagen radiolgicas ( TC y RM ) .
La PET puede ser de utilidad para la deteccin de
adenopatas mediastnicas. Si el paciente es candi-
dato a la ciruga, es necesario la realizacin de
mediastinoscopia. Se han propuesto varios siste-
mas de estadiaje aunque ninguno ha sido univer-
salmente aceptado. Recientemente, el Internatio-
nal M esothelioma Interest Group ( IM IG)
10
han pro-
puesto un estadiaje basado en el sistema TNM ,
el cual queda recogido en la Tabla II.
FAC TO R E S P R O N S T I C O S
El Eastern Cooperative O ncology Group anali-
z los factores pronsticos pretratamiento que influ-
yen en la supervivencia
11
. Aunque son difciles de
determinar debido a la baja incidencia de esta enti-
dad, se constituyen como factorespronsticosnega-
tivos los recogidos en la Tabla III. De todos ellos, el
estado general de salud es el parmetro ms influ-
yente. La supervivencia media es de 6 a 18 meses
y aquellos pacientes que presentan 3 o ms carac-
tersticas de las enumeradas previamente presen-
tan una supervivencia media al ao del 12% , lo
cual refleja habitualmente el estadio avanzado de
la enfermedad al diagnstico.
T R ATA M I E N TO
El tratamiento del mesotelioma es controverti-
do puesto que los estudios realizados hasta ahora
no son lo suficientemente amplios y no se puede
comparar con series histricas debido a que los
agentes quimioterpicos han ido cambiando a lo
largo de los aos. El psimo pronstico de esta
patologa y la pobre respuesta a las distintas opcio-
nes teraputicas disponibles han provocado una
actitud nihilista en la comunidad mdica en gene-
ral. Hoy da estn apareciendo nuevas terapias que
584
A.M . Escribano Dueas, J.M . Vaquero Barrios
pueden ofrecer una esperanza para paliar los sn-
tomas, prolongar la supervivencia e incluso la cura-
cin en algunos pacientes tratados con terapia mul-
timodal.
585
M esotelioma pleural maligno
T: Tumor
T1 T1a: Tumor limitado a la pleura parietal ipsilateral, incluyendo la pleura diafragmtica y mediastnica, sin
afectacin de la pleura visceral
T1b: Tumor afectando a la pleura parietal ipsilateral con escasos focos de tumor afectando a la pleura
visceral
T2 Afectacin de pleura parietal y visceral junto con, al menos, una de las siguientes caractersticas:
afectacin del diafragma, tumor confluente en la pleura visceral o extensin al parnquima pulmonar
adyacente.
T3 Afectacin de todas las superficies pleurales ipsilaterales junto con, al menos, una de las siguientes
caractersticas: afectacin de la fascia endotorcica, extensin a la grasa mediastnica, focos tumorales
nicos, resecables, extendindose a los tejidos blandos de la pared torcica o afectacin no transmural
del pericardio
T4 Tumor localmente avanzado, afectando todas las superficies pleurales ipsilaterales junto con, al menos,
una de las siguientes caractersticas: masas multifocales en la pared torcica con/sin destruccin costal
asociada, extensin directa tumoral al peritoneo, a la pleura contralateral, a uno o ms rganos
mediastnicos, a la columna, a travs de la superficie interna del pericardio con o sin derrame
pericrdico, o tumor afectando al miocardio.
N: Ganglios linfticos
Nx: Los ganglios regionales no pueden ser valorados
N0: Sin metstasis ganglionares regionales
N1: M etstasis a los ganglios broncopulmonares o hiliares ipsilaterales
N2: M etstasis a los ganglios subcarinales o mediastinicos ipsilaterales, incluyendo los ganglios de la
mamaria interna ipsilateral.
N3: M etstasis a los ganglios contralaterales, de la mamaria interna contralateral o supraclaviculares
ipsilaterales o contralaterales
M: Metstasis
M x: Presencia de metstasis no valorada
M 0: Sin metstasis a distancia
M 1: M etstasis a distancia presentes
Estadiaje tumoral
Estadio I: Ia: T1a N0 M 0
Ib: T1b N0 M 0
Estadio II: T2 N0 M 0
Estadio III: Cualquier T3
Cualquier N1 N2
Estadio IV: Cualquier T4
Cualquier N3
Cualquier M 1
Tabla II. Estadiaje del mesotelioma segn IM IG.
C i ru g a
No existe ningn estudio aleatorizado que deter-
mine si la ciruga aumenta la supervivencia. Las
modalidades quirrgicas son pleurectoma/decor-
ticacin, neumonectoma o neumonectoma extra-
pleural. Esta ltima consiste en la reseccin del pul-
mn, pleura parietal, adenopatas mediastnicas,
pericardio y diafragma ipsilateral colocando una pr-
tesis de politetrafluoroetileno expandido ( Goretex )
en la zona del diafragma para evitar la herniacin
abdominal. La mortalidad operatoria oscila entre el
3-30% . Sugarbaker y cols. realizaron pleuroneu-
monectoma a 52 pacientes seleccionados que fue-
ron tratados con quimioterapia y radioterapia tor-
cica ipsilateral. La mediana de supervivencia global
fue de 16 meses, aunque el 20% estaban vivos a
los 3 aos
12
. En otra serie del M emorial Sloan-Ket-
tering Cancer Center, tras la pleurectomia-decorti-
cacin, quimioterapia intrapleural y quimioterapia
sistmica, la mediana de supervivencia fue de 17
meses, con una supervivencia a los2 aosdel 40%
de los pacientes
1
. Los enfermos tratados fueron
seleccionados previamente y ninguna de las series
tenan un grupo control.
R a d i o te ra p i a
Aplicada como monoterapia no modifica la
supervivencia
12
. Se aplica sobre todo el hemitrax
y la pleura ipsilateral, existiendo riesgo de afectar a
las estructuras subyacentes. Adems, la radiacin
puede evitar la diseminacin tumoral en el trayec-
to de la biopsia y la herida quirrgica.
Q u i m i o te ra p i a
No existe un tratamiento quimioterpico estn-
dar para el M P. La doxorrubicina, epirrubicina, mito-
micina, ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatino y car-
boplatino provocan una respuesta clnica y anat-
micamente evidente en el 10-20% de los pacien-
tes. En estudios recientes la combinacin de cis-
platino y premetrexed aumentan la supervivencia
con respecto al cisplatino solo
11
. En la mayora incor-
poran un antibitico antitumoral con una antraci-
clina o un derivado del platino. La quimioterapia
intrapleural est indicada en pacientes en estadios
tempranos, actualmente se realizan ensayos clni-
cos con resultados esperanzadores
12
.
Fu tu ro s tra ta m i e n to s
- Inmunoterapia: Basada en la utilizacin de cito-
cinas con funcin proinflamatoria. En los estu-
dios se estn obteniendo los mejores resulta-
dos con interferon-g e interleukina 2 intra-
pleural
2
.
- Terapia fotodinmica: consiste en la adminis-
tracin sistmica de sustancias fotosensibiliza-
doras, produciendo lisis tumoral tras la aplica-
cin de luz con una longitud de onda deter-
minada.
- Terapia gnica: Las mayores esperanzas se sit-
an en este tratamiento, a pesar de estar toda-
va en fases de ensayo clnico. Existen varias
lineas de investigacin:
Quimioterapia molecular se utilizan genes car-
gados con DNA viral como mecanismo suicida
de clulas tumorales
13
.
Interferencia autocrina-paracrina: mediante el
uso de factores de crecimiento se interfiere en
el desarrollo tumoral.
Otros: Inmunopotenciacin gentica. Inhibido-
res de la angiognesis, bevacizumab, talido-
mida y ZD1839.
Tra ta m i e n to p a li a ti vo
- Derrame pleural: inicialmente suele intentarse
la pleurodesis, preferentemente con talco al ser
586
A.M . Escribano Dueas, J.M . Vaquero Barrios
- Peor estado general de salud
- Sexo masculino
- Edad > 75 aos
- Estirpe histolgica no epitelial
- Plaquetas > 400.000
- LDH > 500 UI/L
- Leucocitos > 15.600
- Anemia
- Prdida de peso
- Dolor torcico
- Disnea
- Estadio TNM distinto al I
Tabla III. M esotelioma y factores de mal pronstico.
587
M esotelioma pleural maligno
el agente ms efectivo. En el supuesto que no
fuese eficaz se puede colocar un drenaje pleu-
ro-peritoneal aunque esta prctica puede faci-
litar la diseminacin tumoral
3
.
- Dolor: su control puede ser posible con opi-
ceos. La radioterapia produce mejora en el
50% de los pacientes aunque el dolor suele
ser recurrente a los pocos meses en la mayo-
ra de los casos. O tra opcin es la cordotoma
cervical percutnea.
- Disnea: si es secundaria al derrame pleural, el
tratamiento adecuado es el drenaje ysi es debi-
da a la afectacin del pulmn o mediastino se
debe tratar con oxigenoterapia y opiceos.
C O N C LU S I N
El mesotelioma pleural es un tumor poco fre-
cuente, con una relacin causa-efecto muy fuer-
te, como es la exposicin al asbesto, y habitual-
mente con mal pronstico en el momento del diag-
nstico. Las opciones teraputicas con intencin
curativa son escasas, apoyndonos en terapias mul-
timodales que incluyan la ciruga. Es por ello que
se han desarrollado mltiples modalidades tera-
puticas con irregulares resultados. Por lo anterior-
mente citado podemos aseverar, sin riesgo a equi-
vocarnos, que el mejor mtodo para el tratamien-
to de esta patologa, como ocurre en casi todas las
facetas de la medicina, es la prevencin con la regu-
lacin legislativa del uso y exposicin al asbesto en
el ambiente laboral.
B I B L I O G R A F A
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