Situacin de salud e historia familiar

Quisiera hacerle algunas preguntas sobre su salud y de sus familiares cercanos.

ENCUESTA SOBRE DIABETES MELLITUS
DATOS GENERALES SOBRE LA ENTREVISTA
1 Fecha de la entrevista
2 Hora de inicio de la entrevista
3 Nombre de la persona entrevistada
4 Identificacin del entrevistado
5 Sector 1 Ciudad
6 Sector2 - Barrio
7 Vivienda
8 Encuestador ALEJANDRO VARGAS GARCA
Situacin de salud e historia familiar
Quisiera hacerle algunas preguntas sobre su salud y de sus familiares cercanos.
9 Usted dira que su salud es: Excelente 1
Muy buena 2
Buena 3
Regular 4
Mala 5
No sabe/No est seguro/a 6
10 En general, adnde va primero cuando
se enferma?
A un hospital pblico 1
A la EPS 2
A un consultorio u hospital priv. 3
A ver al mdico de la empresa 4
A la farmacia 5
Toma remedios caseros 6
Recurre a un curandero, 7
quiroprctico, naturista
Otro lugar o consejero 8
11 Ha visitado alguna vez a un mdico
para una revisin o control de salud? Si
la respuesta es S, anote hace cuntos
aos.
S 1 Hace ______ aos
No 2/ 00
No sabe/No est seguro 9/ 99

12 Han sufrido su padre, madre, hermano o hermana de sangre alguna de las siguientes
enfermedades?
12.1 Diabetes o exceso de azcar en la sangre S 1
No 2
No sabe/No est seguro 9
12.2 Presin alta S 1
No 2
No sabe/No est seguro 9
12.3 Derrame cerebral S 1
No 2
No sabe/No est seguro 9
12.4 Cncer o tumor maligno S 1
No 2
No sabe/No est seguro 9
12.5 Colesterol alto S 1
No 2
No sabe/No est seguro 9
12.6 Ataque o infarto del corazn
antes de los 45 aos de edad
(padre, hermano)
S 1
No 2
No sabe/No est seguro 9
12.7 Ataque o infarto del corazn antes de
los 55 aos de edad (madre, hermana
S 1
No 2
No sabe/No est seguro 9
12.8 Osteoporosis, falta de calcio en los
huesos o fractura de la cadera
S 1
No 2
No sabe/No est seguro 9
Diabetes mellitus
Las siguientes preguntas se relacionan con la diabetes, es decir, exceso de azcar en la sangre.
13 Alguna vez le han hecho un examen de
glucosa o de azcar en la sangre?
S 1
No 2(Pase a la 15)
No sabe/No est seguro 9(Pase a la 15)
14 Cundo fue la ltima vez que se hizo el
examen de azcar en la sangre?
Hace menos de 6 meses 1
Hace de 6 a 11 meses 2
Hace de 1 a 2 aos 3
Hace ms de 2 aos 4
No sabe/No est seguro/a 9
15 Le ha dicho algn profesional en salud
que padece de diabetes o de exceso de
azcar en la sangre?
S 1
No 2(Pase a la 15)
No sabe/No est seguro 9(Pase a la 15)
16 Qu edad tena cuando le dijeron que
padeca de diabetes?

----------- Aos
17 Qu tratamiento o recomendacin
mdica le han indicado para la diabetes
o para bajar el azcar en la sangre?
Alguno 1
Ninguno 0(Pase a la18)
No sabe/No est seguro/a 9(Pase a la 18)
17.1 Tomar medicamentos S 1
No 2
17.2 Llevar una dieta especial S 1
No 2
17.3 Bajar de peso S 1
No 2
17.4 No tomar bebidas alcohlicas en exceso S 1
No 2
17.5 Hacer ejercicios o actividad fsica
regularmente
S 1
No 2
17.6 Remedios caseros (especifique): S 1
No 2
17.7 Otra recomendacin: S 1
No 2
18 Si toma medicamentos para la diabetes, cules est tomando? (Pida que le muestre el
medicamento)
18.1
18.2
18.3
19
Durante el ltimo mes, ha seguido alguno de los siguientes tratamientos o recomendaciones
para controlar su diabetes?
19.1 Tomar medicamentos Siempre o casi siempre 1
Algunas veces 2
Nunca o casi nunca 3
19.2 Llevar una dieta especial Siempre o casi siempre 1
Algunas veces 2
Nunca o casi nunca 3
19.3 Bajar de peso Siempre o casi siempre 1
Algunas veces 2
Nunca o casi nunca 3
19.4 No tomar bebidas alcohlicas en exceso Siempre o casi siempre 1
Algunas veces 2
Nunca o casi nunca 3
19.5 Hacer ejercicios o actividad fsica
regularmente
Siempre o casi siempre 1
Algunas veces 2
Nunca o casi nunca 3
19.6 Remedios caseros (especifique): Siempre o casi siempre 1
Algunas veces 2
Nunca o casi nunca 3
19.7 Otro/a: Siempre o casi siempre 1
Algunas veces 2
Nunca o casi nunca 3
20 Dnde suele controlarse el azcar de
la sangre?
Hospital pblico, puesto o centro 1
de salud
EPS o con mdico de empresa 2
Mdico privado/Clnica privada 3
En la calle 4
Un familiar o amigo 5
Usted mismo 6
No se la controla 7
De otro modo o en otro lugar: 8 ___________
21 En los ltimos 12 meses, con qu
frecuencia aproximada se ha controlado
su azcar en la sangre?
Cantidad de veces ____________
Por da 1
Por semana 2
Por mes 3
Por ao 4
Nunca 00/0
No sabe/No est seguro/a 99/9
22 Ha odo hablar de la hemoglobina
glucosilada? (Si la respuesta es S, anotar
cuntas veces se la han medido en los
ltimos 12 meses.)
S 1 ___ aos
No 2/00
No sabe/No est seguro/a 9/99
23 Aproximadamente, cuntas veces en
los ltimos 12 meses ha consultado con
Cantidad de veces _____________
Nunca 00
un mdico o con personal de salud por
su diabetes?
No sabe/No est seguro/a 99

24 En los ltimos 12 meses, le ha revisado
algn mdico o personal de salud los
pies descalzos?
S 1
No 2
No sabe/No est seguro/a 9
25 Cundo fue la ltima vez que se le
realiz algn examen de la vista con
dilatacin de la pupila?
Hace menos de 1 mes 1
Entre 1 a 11 meses 2
Entre 1 a 2 aos 3
Hace ms de 2 aos 4
Nunca 5
No sabe/No est seguro/a 9
26 Encuentra generalmente los
medicamentes que le ha recetado el
mdico para la diabetes?
S, siempre 1
S, pero no tan fcilmente 2
S, pero con mucha dificultad 3
No los encuentro 4
27 Tiene generalmente el dinero o los
medios para conseguir los
medicamentos que le receta el mdico
para la diabetes?
S, siempre 1
S, pero no tan fcilmente 2
S, pero con mucha dificultad 3
No los puedo comprar ni conseguir 4
28 (SOLO PARA MUJERES) Le ha dicho
algn mdico que tuvo diabetes sola-
mente durante alguno de sus
embarazos?
S 1
No 2
No ha tenido hijos 3
No sabe/No est segura 9