Manual 1

DOCUMENTO DE TRABAJO
MANUAL DE ACREDITACIN
DE PRESTADORES
INSTITUCIONALES

ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN
ABIERTA

Octubre de 2008

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente
Subsecretara de Redes Asistenciales
Ministerio de Salud

2
Glosario de trminos y abreviaturas utilizados en este manual.

Por regla general, las palabras que se utilizan en el Manual deben ser entendidas en su
sentido natural y obvio, esto es, segn el uso general y cotidiano que la poblacin hace de
ellas. Sin embargo, en aquellos casos en que las palabras del presente Manual han sido
utilizadas en el sentido tcnico que se les otorga en el mbito sanitario nacional, deber
drseles dicho significado.

Las siguientes palabras deben ser entendidas en la forma que a continuacin se definen.

Agua tratada o purificada: agua que cumple con los estndares de calidad qumica y
bacteriolgica especficas para determinada prestacin de salud (hemodilisis, laboratorio,
farmacia, esterilizacin, etc.)

Anestesia general: estado controlado de la conciencia acompaado de una prdida de los
reflejos protectores, incluida la capacidad de mantener la va area y la respuesta a rdenes
verbales y estmulos fsicos.

Anestesia regional: significa el uso de agentes anestsicos locales para bloquear los
nervios del rea donde se realizar un procedimiento doloroso. El tipo de anestesia puede o
no incorporar sedacin.

Biopsia: remocin de clulas o tejidos orgnicos para ser examinados macro y
microscpicamente con la finalidad de formular un diagnstico.

Ciruga mayor: toda ciruga que conlleve riesgo de sangrado mayor a un 10% de la volemia,
o que requiera de sedacin profunda, anestesia general o anestesia regional, y/o que
implique la entrada a cavidades normalmente estriles como peritoneo, pleura, cavidad
ocular.

Compra de servicios: para efectos de este manual debe considerarse como tal, toda vez
que el prestador obtenga servicios de un tercero, independientemente de la presencia de
contraprestaciones pecuniarias

Condiciones operativas del mvil: considera la constatacin de la revisin tcnica al da de
la ambulancia correspondiente.

Control de calidad: actividades y tcnicas operacionales para verificar el cumplimiento de
los requisitos de calidad

Desinfeccin: es un proceso que elimina formas vegetativas de microorganismos en objetos
inanimados y no asegura la eliminacin de esporas.

Desinfeccin de alto nivel (DAN): eliminacin total de los microorganismos incluyendo los
virus resistentes y Mycobacterium tuberculosis.

Documento de carcter institucional: escrito aprobado por el Director del Prestador
Institucional.

Elementos de mitigacin de incendios: sistemas o elementos destinados a contrarrestar o
minimizar los daos potenciales sobre la vida y los bienes causados por el fuego.

Emergencia o urgencia: condicin de salud o cuadro clnico que implique riesgo vital y/o
riesgo de secuela funcional grave para una persona, de no mediar atencin mdica
inmediata e impostergable.

Equipos de monitorizacin hemodinmica: equipos que permiten el seguimiento continuo
de los parmetros hemodinmicos de un paciente, ya sea de forma invasiva o no invasiva.

3
Equipos de parmetros vitales: equipos mdicos que miden los signos vitales como
presin arterial, frecuencia cardiaca, respiracin y/o saturometra.

Equipos de soporte vital: equipos mdicos indispensables para mantener y/o recuperar las
funciones vitales de un paciente.

Evaluacin peridica: resultado de la aplicacin de los criterios de evaluacin con una
periodicidad determinada (mensual, trimestral, semestral o anual).

Evento centinela: suceso inesperado que produce la muerte o serias secuelas fsicas o
psicolgicas, o el riesgo potencial de que esto ocurra.

Fase pre-analtica, en laboratorios: todos los pasos a seguir en orden cronolgico,
partiendo desde la solicitud de examen, preparacin del paciente, toma de muestra,
transporte hacia y dentro del laboratorio y que termina al iniciarse el proceso analtico.

Ficha clnica nica: instrumento en que se registra la historia mdica de una persona. Podr
configurarse de manera electrnica, en papel o en cualquier otro soporte, siempre que
asegure la conservacin y adecuada confidencialidad de la informacin en ella contenida.

Fluidos corporales de riesgo: se refiere a secreciones, lquidos biolgicos, fisiolgicos o
patolgicos que se producen en el organismo y que pueden constituir fuente de infeccin de
agentes que se transmiten por la sangre.

Indicador: expresin matemtica de un criterio de evaluacin.

Infeccin intrahospitalaria (IIH): se define como aquella infeccin localizada o generalizada
adquirida durante la permanencia o concurrencia de un paciente a un establecimiento de
salud.

Personal que cumple funciones permanentes: personal que ha sido contratado a
permanencia en la institucin, independientemente de la modalidad contractual empleada.

Personal que cumple funciones transitorias: personal que acude transitoriamente a la
institucin para efectuar un reemplazo o cubrir necesidades imprevistas, independientemente
de la modalidad contractual.

Plan de contingencia: documento oficial a travs del cual se determina la estructura
organizativa y funcional alternativa, utilizada ante la interrupcin inesperada del suministro de
servicios bsicos necesarios para mantener la atencin de los pacientes.

Plan de emergencia: documento oficial a travs del cual se determina la estructura
organizativa y funcional de las autoridades y organismos llamados a intervenir en un siniestro
o desastre. Asimismo permite establecer los mecanismos de coordinacin y de manejo de
recursos.

Procedimiento invasivo: procedimiento que involucra solucin de continuidad de piel y/o
mucosas o acceso instrumental a vas o conductos naturales del organismo.

Procedimiento no invasivo: procedimiento que no involucra solucin de continuidad de piel
ni mucosas, ni acceso instrumental a cavidades o conductos naturales del organismo.

Profesionales (de la salud) habilitados: aquellos que ejercen sus profesiones de
conformidad con las normas previstas en el Libro Quinto del Cdigo Sanitario, esto es, que
cuentan con el ttulo profesional respectivo, otorgado por una institucin de educacin
superior reconocida por el Estado, y a los que no les afecta ninguna prohibicin para el
ejercicio de su profesin.

4
Programa: documento oficial, emanado de la jefatura que corresponda, que describe un
conjunto ordenado de actividades orientadas al cumplimiento de cierto objetivo asistencial,
donde se definen actividades, metas y modelo de evaluacin de su cumplimiento.

Programa de capacitacin: conjunto de actividades permanentes, organizadas y
sistemticas destinadas a que los funcionarios desarrollen, complementen, perfeccionen o
actualicen conocimientos y destrezas necesarios para el desempeo efectivo de sus
actividades.

Programa de induccin: conjunto de actividades planificadas y organizadas por el prestador
institucional que deben ejecutar los trabajadores y/o miembros del equipo de salud al ingreso
a la institucin, con el objetivo de conocer los aspectos ms relevantes de la organizacin,
planta fsica y normativa interna existente, en funcin de contribuir al mejor desempeo
dentro de la institucin y resguardar la seguridad de los pacientes.

Programa de orientacin: conjunto de actividades planificadas y organizadas por la jefatura
del rea clnica correspondiente y que debe desarrollar un miembro del equipo de salud al
ingreso a una unidad, servicio u rea determinada dentro de la institucin, con el objetivo de
conocer los aspectos ms relevantes del trabajo tcnico-asistencial que desempear en
dicha unidad.

Programa o plan de mantenimiento: documento oficial en el que estn descritos los
medios e instrumentos necesarios para ejecutar el conjunto de actividades que permitan la
operacin del edificio, de sus instalaciones y del equipamiento en forma continua, confiable y
segura.

Protocolo: descripcin de un conjunto ordenado y secuencial de procedimientos o
actividades estandarizadas necesarios para realizar con xito actividades sanitarias
especficas.
Reanimacin cardiopulmonar bsica: es el conjunto de maniobras dirigidas a restablecer o
sustituir transitoriamente las funciones respiratorias y circulatorias del individuo, con el objeto
de mantener la vida. Se caracteriza porque no necesita de instrumental mdico y debe ser
iniciada en el lugar donde acontece la emergencia.
Reanimacin cardiopulmonar avanzada: es el conjunto de maniobras de reanimacin
cuando se dispone de equipamiento mdico y personal entrenado para optimizar la
reanimacin cardiopulmonar.

Sealtica de vas de evacuacin: conjunto de seales o smbolos cuyo objetivo es guiar y
orientar la evacuacin de las personas en caso de un siniestro.

Servicio clnico: conjunto organizado de recursos materiales y humanos destinado a prestar
atencin especializada a pacientes en consulta ambulatoria, en hospitalizacin y en atencin
de emergencia, mediante la aplicacin de los procedimientos diagnsticos y teraputicos
correspondientes a su rea especfica.

Servicio de apoyo: conjunto organizado de recursos materiales y humanos destinados a
colaborar y complementar, en su campo especfico, la atencin que debe proporcionar un
establecimiento.

Simulacin: experimentacin de un modelo de sistema con la finalidad de comprender su
comportamiento o evaluar nuevas estrategias, antes de su aplicacin real.

Simulacro: ejercicio de representacin en el cual las personas que participaran en una
emergencia aplican los conocimientos y ejecutan las tcnicas y estrategias que les estn
asignadas, ante un escenario ficticio planteado a fin de prever las situaciones o problemas
presentados durante la ocurrencia de un siniestro.

5
Sistema de vigilancia: recopilacin continua, sistemtica, oportuna y confiable de
informacin relevante y necesaria sobre algunas condiciones de salud, cuyo anlisis e
interpretacin deben servir como base para la planificacin de acciones.

Sustancias peligrosas: todas aquellas que por su naturaleza, producen o puede producir
daos momentneos o permanentes a la salud humana, animal o vegetal, a los bienes y/o al
medio ambiente.

Vas de evacuacin: circulacin que permite la salida fluida de personas en situaciones de
emergencia hasta un espacio exterior libre de riesgo.

ndice de abreviaturas

Servicios o Unidades Clnicas
CECOF: Centro Comunitario de Salud Familiar
PQ: Pabellones Quirrgicos
PRO: Sala(s) de procedimientos
URG: Unidad de Emergencia

Servicios de Apoyo Diagnstico o Teraputico
APA: Servicio de Anatoma Patolgica
APD: Unidad de Dilisis
APDs: Unidad de Donantes de Sangre
APE: Servicio de Esterilizacin
APF: Unidad de Farmacia
API: Servicio de Imagenologa
APL: Laboratorio Clnico
APQ: Unidad de Quimioterapia
APR: Servicio de Radioterapia
APT: Unidad de Transporte de Pacientes o Servicio de Movilizacin
APTr: Unidad de Medicina Transfusional
Sala IRA: Sala de tratamiento kinesiolgico de infecciones respiratorias agudas
peditricas
Sala ERA: Sala de tratamiento kinesiolgico de infecciones respiratorias de adultos

Otras abreviaturas
CMA: ciruga mayor ambulatoria
IIH: infecciones intrahospitalarias
EA: evento adverso
6
INDICE

I. Introduccin ..................................................................................................................................... 7

II. Marco regulatorio............................................................................................................................. 7
a) Marco legal ........................................................................................................................... 7
b) Reglamento de acreditacin.................................................................................................. 9

III. Requisitos para la acreditacin ...................................................................................................... 11

IV. El proceso de acreditacin ............................................................................................................. 12

V. Consideraciones generales sobre mbitos, componentes, caractersticas y elementos medibles .. 13
Composicin de los mbitos .......................................................................................................... 14

VI. Consideraciones sobre cumplimiento en el proceso de acreditacin............................................. 15

VIII. mbitos, caractersticas y elementos medibles del sistema de acreditacin ............................... 200
1. MBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP) ......................................... 211
2. MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL) ...................................................................... 29
3. MBITO GESTIN CLNICA (GC) ..................................................................................... 300
4. MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC) ... 433
5. MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH).......................................... 466
6. MBITO REGISTROS (REG) ............................................................................................... 555
7. MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)........................................................... 59
8. MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS) ................................................ 644
9. MBITO SERVICIOS DE APOYO (AP) ................................................................................ 69
Componente APL-1 Laboratorio clnico..................................................................................... 69
Componente APF-1 Farmacia.................................................................................................. 744
Componente APE-1 Esterilizacin ............................................................................................ 79
Componente APT-1 Transporte de pacientes .......................................................................... 844
Componente APD-1 Dilisis.................................................................................................... 866
Componente APR-1 Radioterapia............................................................................................ 900
Componente APA-1 Anatoma patolgica .............................................................................. 944
Componente APQ-1 Quimioterapia........................................................................................... 98
Componente API-1 Imagenologa ......................................................................................... 1011
Componente APK-1 Kinesioterapia y rehabilitacin kinsica. ............................................. 1044
Componente APTr- 1 Medicina transfusional ........................................................................ 1077
Componente APDs-1 Atencin de donantes........................................................................... 1100

7

I. Introduccin

En el marco de la Reforma de Salud, la ley de Autoridad Sanitaria N 19.937
1
estableci
que los prestadores institucionales de salud, para ser acreditados, deben cumplir
estndares que garanticen la seguridad de las prestaciones que otorgan, siendo
responsabilidad del Ministerio de Salud la elaboracin de dichos estndares y sus
criterios de verificacin.

Este mandato lleva asociado, por tanto, la creacin de un sistema de acreditacin, que
permita la evaluacin peridica del cumplimiento de los estndares de calidad definidos
en el reglamento respectivo, por parte de los prestadores institucionales autorizados.

El presente manual de acreditacin de prestadores institucionales de salud tiene como
objetivo estandarizar la observacin y medicin de requisitos que se realiza durante el
proceso de acreditacin en terreno, disminuyendo as la variabilidad en la aplicacin de
los instrumentos y otorgando objetividad y credibilidad al proceso.

Por ltimo, este manual constituye una gua acerca de las acciones que deben ser
desarrolladas por los prestadores para preparar la acreditacin, incluyendo la
conformacin y funcionamiento de equipos de trabajo orientados a esta tarea y la
recopilacin de la documentacin requerida en el proceso.

II. Marco regulatorio
Se presenta a continuacin el marco normativo que regula la acreditacin de
prestadores institucionales. En anexo se incluye la versin completa del Reglamento del
Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, Decreto
Supremo N15 de 2007, publicado en el Diario Oficia l del 3 de julio de 2007.
a) Marco legal
1. La Ley N19.937 de Autoridad Sanitaria, publicad a en el Diario Oficial del 24 de
Febrero de 2004, al modificar el Artculo 4del De creto Ley N2.763, de 1979,
estableci, en su nuevo numeral 12
2
, la funcin y potestad del Ministerio de Salud
de establecer un sistema de acreditacin para los prestadores institucionales
autorizados para funcionar, esto es, para los establecimientos de salud
debidamente autorizados por los Secretarios Regionales Ministeriales de Salud
respectivos. Dicha legislacin se encuentra actualmente refundida y
sistematizada con los principales cuerpos legales emanados del Proceso de
Reforma a la Salud en el Decreto con Fuerza de Ley N1, de 2005, del Ministerio
de Salud, publicado en el Diario Oficial del 24 de abril de 2006.
2. La antedicha disposicin legal define expresamente lo que debe entenderse por
acreditacin, sealando que se entender por acreditacin el proceso peridico
de evaluacin respecto del cumplimiento del estndar mnimo sealado en el
numeral anterior, de acuerdo al tipo de establecimiento y a la complejidad de las
prestaciones. Esta norma hace referencia al numeral 11 del actual Artculo 4del
D.F.L. N1, de 2005, del MINSAL, el cual seala que el Ministerio de Salud
deber establecer los estndares mnimos que debern cumplir los prestadores
institucionales de salud, tales como hospitales, clnicas, consultorios y centros
mdicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad
requerida para la seguridad de los usuarios, describiendo algunas de las
caractersticas y contenidos de estos estndares mnimos, a saber:

1
Publicada en el Diario Oficial el 24 de febrero del 2004
2
Actual Artculo 4, N12, del D.F.L. N1, de 2005 , MINSAL.
8
que se fijarn de acuerdo al tipo de prestador institucional y a los niveles de
complejidad de las prestaciones,
sern iguales para el sector pblico y el privado,
que se fijarn estndares respecto de condiciones sanitarias, seguridad de
instalaciones y equipos, aplicacin de tcnicas y tecnologas, cumplimiento de
protocolos de atencin, competencias de los recursos humanos, y en toda
otra materia que incida en la seguridad de las prestaciones,
as como que los estndares debern ser establecidos usando criterios
validados, pblicamente conocidos y con consulta a los organismos tcnicos
competentes."

3. Asimismo, el N12 del Artculo 4del actual DFL N1, ya citado, en su inciso
segundo, encomienda a un reglamento del Ministerio de Salud la regulacin de
detalle del sistema de acreditacin, fijndole algunos criterios bsicos, tales
como, que dicho reglamento deber establecer la entidad o entidades
acreditadoras, pblicas o privadas encargadas de efectuar dichos procesos de
evaluacin, su forma de seleccin y los requisitos que debern cumplir para
ser autorizadas para ejercer tales funciones evaluadoras, as como tambin dicho
reglamento deber sealar las atribuciones del organismo acreditador en
relacin con los resultados de la evaluacin; la periodicidad de la acreditacin; las
caractersticas del registro pblico de prestadores acreditados, nacional y
regional, que deber mantener la Superintendencia de Salud; los aranceles que
debern pagar los prestadores por las acreditaciones, y las dems materias
necesarias para desarrollar el proceso.

4. El antedicho marco legal del sistema de acreditacin debe ser complementado
por lo previsto en el Artculo 121
3
del D.F.L. 1/2005 del MINSAL, antes referido, el
cual establece las funciones y atribuciones de la Intendencia de Prestadores de
la Superintendencia de Salud en materia de autorizacin de las personas
jurdicas que acrediten a los prestadores de salud, de designacin aleatoria de la
entidad que desarrollar el proceso de acreditacin, de fiscalizacin de las
entidades acreditadoras respecto del cumplimiento de las normas que regulan
los procesos de acreditacin, as como de fiscalizacin de los prestadores
institucionales acreditados respecto de la mantencin del cumplimiento de los
estndares por los que han sido acreditados. Por ltimo dicha disposicin
establece la mantencin por parte de la Superintendencia de Salud de un registro
nacional y regional actualizado de los prestadores institucionales acreditados y
de las entidades acreditadoras.

5. De acuerdo a la ley, slo pueden someterse a la acreditacin aquellos
establecimientos que se encuentran debidamente autorizados para funcionar por
la autoridad sanitaria competente, esto es, -y a partir de la entrada en vigencia de
la Ley N19.937- el Secretario Regional Ministerial de Salud, quien es
considerado, en relacin a esas materias, el continuador legal de los Directores
de los Servicios de Salud (quienes hasta antes de la Reforma posean dicha
atribucin)
4
.

3
Numerales 2al 5de dicho Artculo.-
4
Con fecha 8 de febrero de 2006 fueron publicados en el Diario Oficial los Decretos Supremos N152 y 141,
ambos del MINSAL, mediante los cuales se introdujeron modificaciones, respectivamente, a los reglamentos
sobre Hospitales y Clnicas (D.S. 161/82, MINSAL) y sobre Salas de Procedimientos y Pabellones de Ciruga
Menor (D.S. 283/97, MINSAL). A su vez, ambos decretos establecieron que los establecimientos pblicos
correspondientes a dichas categoras y que se encontraren actualmente en funcionamiento no requerirn de
nueva autorizacin sanitaria sin perjuicio de lo cual para los efectos de someterse al procedimiento de
acreditacin debern demostrar previamente ante la Secretara Regional Ministerial de Salud competente el
cumplimiento de los requisitos de autorizacin sanitaria establecidos en tales reglamentos modificados.
9

6. El proceso de acreditacin es una opcin voluntaria para el prestador. Sin
embargo, debe tenerse presente que la Ley N19.966, que regula el Rgimen
General de Garantas, al establecer la Garanta Explcita de Calidad dispuso que
ella consiste en el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por
parte de un prestador acreditado
5
, en la forma y condiciones que seale el
Decreto Supremo que establece y regula las Garantas Explcitas. Y el Artculo
24, inciso final, dispone que para otorgar las prestaciones garantizadas
explcitamente, los prestadores debern estar acreditados en la Superintendencia
de Salud. De modo que, a partir de la entrada en vigencia
6
de la Garanta
Explcita de Calidad del Rgimen AUGE, slo los prestadores institucionales que
se encuentren acreditados podrn otorgar las prestaciones que contempla dicho
rgimen. Adems, la aplicacin del sistema de acreditacin a los prestadores
institucionales constituye un requisito exigido por la ley para que un
establecimiento de salud dependiente de un Servicio de Salud adquiera la
condicin de Establecimiento de Autogestin en Red.
7

b) Reglamento de acreditacin

1. Con fecha 3 de julio de 2007 fue publicado en el Diario Oficial el Reglamento del
Sistema de Acreditacin para los Prestadores Institucionales de Salud, donde se
desarrolla y completa el marco legal antes referido (Decreto Supremo N15, de
2007, del MINSAL).

2. El Reglamento se divide en siete Ttulos:
a. Ttulo l, contiene algunas definiciones operacionales bsicas;
b. Ttulo II, se refiere a los Estndares de Calidad;
c. Ttulo III presenta la regulacin de los requisitos y estructura de las Entidades
Acreditadoras;
d. Ttulo IV regula la tramitacin y fija requisitos del proceso de acreditacin;
e. Ttulo V regula los aranceles que deben ser pagados a las Entidades
Acreditadoras por los procesos de acreditacin que ejecuten;
f. Ttulo VI establece la fiscalizacin del cumplimiento de toda la normativa de
acreditacin;
g. Ttulo VII est referido a la regulacin de los registros pblicos de entidades
acreditadoras y de prestadores institucionales acreditados.
8

5
Artculo 4, letra b), Ley N19.966.-
6
De conformidad con el N2 del Artculo Tercero Tr ansitorio de la Ley 19.966, la Garanta Explcita de Calidad
ser exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificacin, acreditacin y registro de la
Superintendencia de Salud.
7
Artculo 37, letra b), D.F.L. N1/2005, MINSAL.
8
Ver en Anexo texto ntegro de este Reglamento.
10

3. Los principales desarrollos normativos de este reglamento se refieren a los
siguientes aspectos:
a. Se explicita que los Estndares de Calidad sern establecidos mediante
Decreto Supremo del Ministerio de Salud.
b. Distingue dos clases de estndares de calidad: estndares generales y
estndares especficos. La validez y vigencia de la acreditacin de
estndares especficos depende de la existencia o subsistencia de la
acreditacin por el respectivo estndar general.
c. Se establece la posibilidad de que el prestador obtenga la calidad de
acreditado con observaciones cuando los resultados del proceso de
acreditacin han sobrepasado el umbral que determina la no acreditacin,
pero no alcanzan para ser acreditado. La calidad de acreditado con
observaciones se mantendr mientras el prestador ejecuta un plan de
correccin que debe materializarse en un plazo mximo de seis meses.
d. La vigencia de la acreditacin se fija en 3 aos la que, si se hubiere solicitado
la reacreditacin oportunamente, se mantendr vigente hasta por un plazo
mximo de 5 aos.
9

e. Respecto de las Entidades Acreditadoras, el reglamento fija los requisitos
para la obtencin de su autorizacin para funcionar. En lo esencial, dichas
normas exigen que la entidad que aspire a ser autorizada como acreditadora
debe justificar ante la Superintendencia de Salud que posee las competencias
tcnicas imprescindibles para desarrollar adecuadamente la actividad
acreditadora. Dicha autorizacin posee una vigencia de 5 aos, es revocable
y no se renueva automticamente, debiendo, en el nterin, informar a la
Superintendencia sobre todo cambio relevante que sufra respecto de lo que
fueron sus condiciones originales de autorizacin.
f. En su Ttulo IV, el reglamento regula la solicitud de acreditacin, la seleccin
aleatoria de la entidad que la ejecutar y el proceso de acreditacin en s
mismo.
g. Fija el monto de los aranceles que corresponda pagar a las entidades
acreditadoras.
h. Establece que, en caso de no existir una entidad acreditadora autorizada para
evaluar el estndar de que trate la solicitud, la acreditacin deber ser
realizada por la Secretara Regional Ministerial de Salud correspondiente al
territorio en que se emplaza el prestador.
10

i. Establece que la funcin de la entidad acreditadora ser la de contrastar las
condiciones actuales del prestador con los estndares de calidad aplicables, a
fin de determinar si los cumple o no.
j. En el Ttulo VI se regula la fiscalizacin de las normas de este reglamento, la
que ser llevada a cabo tanto por la Superintendencia de Salud como por el
Instituto de Salud Pblica, segn el tipo de prestador de que se trate.
k. Por ltimo, el Ttulo VII regula las caractersticas generales de los registros
pblicos, tanto de carcter nacional como regional, que la Superintendencia
deber mantener, tanto de las Entidades Acreditadoras como de los
Prestadores Institucionales Acreditados.

9
Art. 7.
10
Art. 21
11

III. Requisitos para la acreditacin

El proceso de acreditacin es administrado por la Intendencia de Prestadores de la
Superintendencia de Salud y se inicia con la solicitud que presenta un prestador
institucional de salud. En ella el prestador informa sobre sus caractersticas
institucionales, objetivo sanitario y nivel de complejidad de las prestaciones que
realiza; asimismo establece el tipo de estndares de acreditacin por los que desea
ser evaluado, informacin necesaria para la seleccin de la entidad acreditadora y
para fijar el monto que deber pagar a la entidad acreditadora que le ser asignada.

La solicitud del prestador es evaluada, verificndose que cumpla con los requisitos
para postular a la acreditacin. Estos requisitos son: encontrarse con su autorizacin
sanitaria vigente y haber realizado, durante el ao previo a la solicitud, un proceso de
autoevaluacin de la calidad en la institucin.

Verificado que el prestador institucional cumple los requisitos para postular, se
procede a la designacin de la entidad acreditadora que realizar la acreditacin. Este
proceso de seleccin es aleatorio, teniendo todas las entidades acreditadoras,
vigentes y elegibles en la Intendencia de Prestadores, la misma probabilidad de ser
seleccionadas en el sorteo.

Al momento de inicio del proceso de acreditacin el prestador solicitante paga a la
entidad acreditadora seleccionada el 50% del arancel que se le calcule de acuerdo a
la estructura de costo arancelario establecido en el reglamento, quedando el 50%
restante para materializarse al trmino del proceso completo.

En sntesis, son elegibles para ser acreditados los prestadores institucionales que han
cumplido los siguientes requisitos:

1. Han solicitado formalmente, a la Intendencia de Prestadores de la
Superintendencia de Salud, ser sujetos del proceso de acreditacin.

En la solicitud consta la clasificacin del tipo de establecimiento (atencin abierta o
atencin cerrada) y la complejidad de sus prestaciones para efectos de
acreditacin (alta, mediana o baja complejidad segn los criterios establecidos en
el reglamento). Segn sea el caso, esta solicitud debe contener los problemas de
salud GES que atender y los estndares especficos por los que solicita ser
acreditado.

2. Tienen autorizacin sanitaria vigente, es decir han sido autorizados por la
autoridad sanitaria respectiva con su rol asistencial y todas sus dependencias
actuales.

La revisin del cumplimiento de este requisito considera la identificacin del
director tcnico actual de la institucin, la resolucin de autorizacin sanitaria inicial
de instalacin y funcionamiento del establecimiento, y las resoluciones
complementarias que dan cuenta de modificaciones a la autorizacin original, sea
por ampliacin del establecimiento o de prestaciones, cambio de director tcnico,
cierre de algn servicio o unidad, cambio de representante legal u otras.

3. Documentan que durante el ao previo a la solicitud han realizado un proceso de
autoevaluacin de la calidad asistencial.

La autoevaluacin se define como un proceso peridico y documentado de
evaluacin de las actividades de mejora continua de la calidad que realiza la
misma entidad que pretende acreditarse en lo relacionado con la seguridad de las
prestaciones que otorga, que involucra la globalidad de los procesos de relevancia
12
clnica de la institucin entre otros procesos crticos, aquellos por los que postula a
ser acreditado
11
. La autoevaluacin puede ser realizada a travs de entidades
evaluadoras externas o localmente por profesionales de la misma organizacin.

El instrumento utilizado para realizar la autoevaluacin debe contener como
mnimo la evaluacin de los mismos mbitos que considera el presente
documento. Los resultados de la autoevaluacin deben estar consignados en un
documento oficial de la institucin que registre los mbitos evaluados, las fechas
entre las cuales se efectu la evaluacin y sus responsables.

Para efectos de esta evaluacin el prestador puede haber aplicado cualquiera de
los programas de evaluacin de la calidad asistencial que den cuenta de los
contenidos de este manual.

IV. El proceso de acreditacin

Una vez designada la entidad acreditadora que se har cargo de la evaluacin, sta
deber fijar la fecha de inicio de la evaluacin, siendo recomendable que consense
con el prestador institucional un plan de trabajo y un cronograma de ejecucin del
proceso de acreditacin, que permita completarlo dentro del plazo reglamentario
mximo de 30 das hbiles. Con el fin que el prestador se prepare para el proceso de
acreditacin, es recomendable que la entidad acreditadora informe al prestador
interesado los detalles del trabajo que realizar en terreno. Se espera que el prestador
disponga oportunamente de los documentos que le sern solicitados y coordine con
sus profesionales las visitas a terreno del equipo acreditador.

Como se observa en este manual, en algunos casos la verificacin de elementos
medibles se puede realizar en diferentes servicios o unidades de la institucin en
proceso de acreditacin, los que son sealados en este manual para cada
caracterstica. As, para la acreditacin de establecimientos de atencin cerrada de
alta complejidad, hay verificadores que son aplicables de mejor forma a los servicios
de alta complejidad, donde la probabilidad de eventos adversos es mayor, como es el
caso de las unidades de pacientes crticos o servicios quirrgicos complejos. Sin
embargo, en estos casos tambin resultar importante evaluar la gestin de los
servicios ambulatorios del prestador, ya que si bien presentan una probabilidad menor
de eventos adversos, se realizan en gran escala.

Una vez en terreno los profesionales de la entidad acreditadora debern revisar
documentos, visitar las diferentes dependencias, analizar datos de los sistemas de
informacin disponibles, entrevistar a personas funcionarios, alumnos y realizar
otras actividades de verificacin segn lo indicado en este manual.

Es necesario sealar que el proceso de acreditacin puede ser fiscalizado, en
cualquier etapa o momento, por la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia
de Salud, o por el Instituto de Salud Pblica, segn la naturaleza del prestador. Estas
instituciones tambin podrn fiscalizar el proceso una vez terminado y recabar las
opiniones, percepciones y sugerencias de parte del prestador recin sometido al
proceso de acreditacin.

Como se seala en el reglamento, la designacin aleatoria de entidades acreditadoras
se realizar los primeros y terceros lunes de cada mes. El reglamento fija una serie de
plazos a las diferentes etapas del proceso de acreditacin, los que se presentan
sintticamente en la tabla siguiente. Es necesario sealar que estas etapas pueden
superponerse, por ello es que los plazos sealados en la tabla son aproximados.

11
Art. 2, inciso 2, de las Norma y Disposiciones Generales; Reglamento del Sistema de Acreditacin de
Prestadores Institucionales, Publicado en el Diario Oficial 3 de julio del 2007.
13

Inicio Plazo aproximado Trmino
Solicitud de acreditacin. Mximo un mes Designacin aleatoria de la entidad
acreditadora.
Designacin aleatoria de la entidad
acreditadora.
5 das Entidad acreditadora acepta o rechaza su
designacin.
Entidad acreditadora acepta su
designacin.
15 das Prestador a acreditar paga a la entidad
acreditadora 50% del arancel fijado.
Entidad acreditadora informa fecha de inicio
del proceso.
Entidad acreditadora informa fecha
de inicio del proceso.
Mximo 90 das Inicio del proceso de acreditacin.
Inicio del proceso de acreditacin. 30 das (prorrogables
por igual perodo)
Trmino del proceso de acreditacin.
Trmino del proceso de
acreditacin.
5 das Informe de acreditacin.
Pago del 50% del arancel por parte del
prestador sometido a acreditacin.
Si el prestador es acreditado con
observaciones.
10 das Prestador acreditado con observaciones
presenta plan de mejora a la entidad
acreditadora.
Prestador acreditado con
observaciones presenta plan de
mejora a la entidad acreditadora.
5 das Entidad acreditadora acepta o rechaza el
plan de mejora e informa a la Intendencia
de Prestadores.

V. Consideraciones generales sobre mbitos,
componentes, caractersticas y elementos
medibles

La acreditacin es un proceso de evaluacin peridico, destinado a medir el grado de
cumplimiento de las prcticas relacionadas con calidad de la atencin en una
institucin determinada, comparndolas con un modelo aceptado convencionalmente
como apropiado (estndar).

Los mbitos de acreditacin expresan la situacin esperable en cuanto a prcticas de
calidad de la institucin, de acuerdo al nivel de desarrollo del pas y a lo determinado
como apropiado por la autoridad correspondiente para otorgar prestaciones de salud
seguras a los pacientes.

Los contenidos de los mbitos se han definido de acuerdo a la informacin cientfica
disponible, las normas vigentes y el consenso de especialistas, y se orientan
preferentemente a establecer los niveles mnimos de seguridad de la atencin que se
brinda a los pacientes. No constituyen un anlisis detallado de todos los procesos ni
atenciones realizadas por el prestador.

Los mbitos a ser evaluados en el proceso de acreditacin son los siguientes:

1. Respeto a la dignidad del trato al paciente
2. Gestin de la calidad
3. Gestin clnica, o gestin de procesos, segn sea el caso
4. Acceso, oportunidad y continuidad de la atencin
5. Competencias del recurso humano
6. Registros
7. Seguridad del equipamiento
8. Seguridad de las instalaciones
9. Servicios de apoyo
14
Composicin de los mbitos

El proceso de acreditacin requiere llegar a un nivel de anlisis lo ms operativo
posible que permita verificar claramente las condiciones que hacen que se consideren
cumplidos o incumplidos los requerimientos de cada mbito.

Cabe destacar que los mbitos se formulan como grandes declaraciones polticas con
las que nadie podra estar en desacuerdo. Distinto es medir el cumplimiento de los
elementos trazadores que lo definen.

1. El mbito se expresa como el deber ser de la institucin prestadora respecto de
la materia a que ste se refiere. A modo de ejemplo el mbito 1: Respeto a la
dignidad del trato al paciente se expresa como: la institucin provee una atencin
que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el
trato que se le otorga. Puede apreciarse que esta formulacin contiene un nivel de
agregacin de mltiples factores que hace difcil su cuantificacin para fines de
evaluacin; por ello en un primer paso los mbitos se desagregan en
componentes.

2. Los componentes constituyen el primer nivel de desagregacin del mbito y
proveen una orientacin ms fina de los elementos de evaluacin que interesan.
Los componentes constituyen definiciones de aspectos que contribuyen a cumplir
con la intencin del mbito. Siguiendo con el ejemplo del mbito 1: Respeto a la
dignidad del paciente, los componentes son 5:

o El prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno.
o Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a
los que sern sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos y se les solicita su
consentimiento para someterse a ellos previo a su ejecucin.
o Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos
desarrolladas en la institucin, se aplican procedimientos para resguardar su
derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad.
o La institucin cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan
en ella no afecten la seguridad ni las condiciones de trato de los pacientes.
o El prestador institucional somete formalmente a evaluacin tica las situaciones
o eventos de esa ndole que afectan la atencin de los pacientes.

Puede apreciarse que van surgiendo elementos de anlisis que no eran explcitos
en la formulacin del mbito. As, ahora queda ms claro que se busca que los
pacientes siempre reciban un trato digno, que se les solicite su consentimiento
informado, que se resguarde su seguridad cuando el prestador realiza docencia o
investigacin y que el prestador considere las cuestiones relativas a la tica que se
suscitan en la labor asistencial.

3. Un ltimo paso de divisin es la definicin de caractersticas. Mediante ellas se
desagrega el componente en espacios menores de anlisis, especificndose an
ms lo que se busca evaluar. Siguiendo con el ejemplo, el componente El
prestador institucional cautela que el paciente reciba un trato digno se
descompone en las siguientes caractersticas
12
:

o Existe un documento de derechos explcitos.
o El prestador utiliza un sistema de gestin de reclamos.
o Se evala el efectivo respeto de los derechos de los pacientes.

12
Para efectos de comprensin, el enunciado de las caractersticas se ha sintetizado en esta parte del
documento
15

Debe destacarse que la acreditacin de un prestador se basa en la determinacin
del nivel de cumplimiento de las caractersticas consideradas en el proceso.
Finalmente, para comprobar que efectivamente la caracterstica est presente en
la institucin, el sistema define elementos medibles.

4. Los elementos medibles son los requisitos especficos que se deben constatar
para calificar el cumplimiento de cada caracterstica.

Los elementos medibles por lo general se configuran de la siguiente manera:

CARACTERSTICA XXX

Elementos medibles

Se ha designado el responsable de. (tema materia de la caracterstica)
Se describe en un documento (tema materia de la caracterstica) y se ha definido
responsable(s) de su aplicacin
Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento (tema materia de la
caracterstica)
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica (tema materia de
la caracterstica)
Se constata el cumplimiento de.

VI. Consideraciones sobre cumplimiento en el
proceso de acreditacin

A. Consideraciones generales

La determinacin del cumplimiento de una caracterstica se basa en la
verificacin de los elementos medibles durante la visita a terreno. Esta
demostracin puede realizarse a travs de revisin de documentos o mediante la
observacin de procesos en terreno, segn est establecido en este manual. No
son aceptables como evidencia las descripciones verbales, declaraciones de
cumplimiento u otros fundamentos no comprobables.

La evaluacin considera tanto una medicin contempornea, es decir al momento
de la evaluacin, como retrospectiva
13
. El alcance retrospectivo de la
evaluacin es de 6 meses, hasta el proceso de acreditacin en que el prestador
resulte acreditado. Una vez acreditado el prestador, el alcance retrospectivo para
una nueva acreditacin ser de tres aos. Para el caso de la compra de
prestaciones a terceros, la verificacin considerar el hecho que estos servicios
estn acreditados al momento de la acreditacin, sin considerar componente
retrospectivo
14
.

La fijacin del componente retrospectivo tiene como sentido garantizar que una
cierta norma o procedimiento se ha venido aplicando y evaluando desde hace un
tiempo en la institucin.

13
Requiere contar con la permanencia de los elementos medibles por todo el periodo de tiempo evaluado en la
acreditacin.
14
Ser considerado cumplido si la compra deservicios es realizada a un prestador formalizado por la autoridad
sanitaria pertinente, hasta la entrada en vigencia de la Garanta de Calidad.
16
El esquema en que se presentan los elementos medibles ha sido estandarizado
en este manual. Con algunas excepciones, los elementos medibles se
presentarn como se muestra en la tabla siguiente:

Caracterstica GCL 1.9
Elementos medibles GCL-1.9
Direccin o
gerencia del
prestador
Pabelln
de CMA
Se describe en documento de carcter institucional los siguientes
elementos relacionados con la identificacin de pacientes:
- Obligatoriedad de identificacin al menos en pacientes que
ingresan a pabelln
- Tipo de Identificacin
- Datos a incluir en la identificacin
Se ha definido los responsables de su aplicacin.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica
Se constata el cumplimiento del procedimiento de identificacin de
pacientes

Cada elemento medible ocupa una lnea de la tabla, mientras los lugares donde
deben realizarse las verificaciones se presentan en las columnas.

La columna Direccin y/o gerencia del prestador puede considerar: Direccin,
Subdirecciones, Gerencias, Subgerencias, representantes o comits asesores
especficos, segn sea el caso.

En los siguientes lugares de verificacin se debe proceder del modo sealado:

Salas de procedimientos, se verificarn los elementos medibles en Sala(s)
de Procedimientos Endoscpicos o Salas de Procedimientos de Enfermera
segn est especificado en el manual, en el caso de describir slo como
procedimientos se verificar en ambos.
Postas rurales, en los casos de prestadores que tengan un mximo de tres
postas rurales, se deben evaluar todas. En los casos de prestadores que
tengan 4 o ms postas rurales se debe evaluar la mitad de ellas
seleccionadas al azar, con un mnimo de 3.
Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOF), en los casos de
prestadores que tengan un mximo de tres CECOF, se deben evaluar
todos. En los casos de prestadores que tengan 4 o ms CECOF se debe
evaluar la mitad de ellos seleccionados al azar, con un mnimo de 3.

Es importante aclarar que los lugares de verificacin contenidos en este manual
representan una aproximacin genrica de la estructura que puede tener un
establecimiento, sin perjuicio de lo cual, si la organizacin del prestador
institucional que solicita la acreditacin es distinta, se evaluar de acuerdo a la
funcionalidad de las distintas estructuras.

Se consignar no aplica en los casos en que:

el prestador no tenga la unidad o servicio explicitado en los ttulos de las
columnas, o
el prestador no realiza la prestacin o prestaciones relacionadas con la
caracterstica.

El profesional acreditador completar el recuadro de cada caracterstica
verificando el cumplimiento de los elementos medibles en cada lugar de
verificacin, considerando slo las celdas en blanco. El resultado del
17
cumplimiento de cada elemento medible en cada lugar de verificacin es
dicotmico: cumple o no cumple.

B. Requisitos para el cumplimiento de los elementos medibles

A continuacin se describen los requisitos que deben tener los elementos
medibles para ser considerados cumplidos.

1. Se ha designado el responsable (tema materia de la caracterstica)

Slo en lo casos en que se solicite este elemento medible la verificacin se
realizar solicitando que haya sido designado un encargado del tema a nivel
institucional. La designacin debe haber sido formalizada por la Direccin del
establecimiento y slo necesitar actualizarse en caso de cambio de la persona
responsable.

2. Existe un documento escrito sobre (tema materia de la caracterstica) y
se han definido los responsables de su aplicacin.

Se evaluar si el prestador institucional dispone de la documentacin
solicitada, que puede incluir: Planes, Programas, Protocolos, Guas Clnicas,
Normas, Reglamentos Internos, descripcin de Procesos o Procedimientos,
vnculos formales que mantiene la institucin con entidades externas
(convenios), etc. Los documentos en cuestin deben encontrarse disponibles
en los lugares de verificacin y fcilmente accesibles para los usuarios a los
que estn destinados. Toda esta documentacin no necesariamente debe
estar en papel, puede estar disponible en la web local.

En el caso de solicitarse ms de un documento en el elemento medible, debe
constatarse la presencia de todos aquellos que se relacionen con las
actividades de cada lugar de verificacin. En estos casos, se identifica con un
nmero los documentos que sern solicitados en cada lugar de verificacin.

Puede requerirse adems el cumplimiento de algunos atributos especficos de
los documentos, por ejemplo, que posea algunos contenidos o caractersticas
mnimas. En tal caso, el acreditador debe verificar que todos los atributos
mencionados se cumplan.

Debe quedar definido en los documentos quienes son responsables de
ejecutar los procesos descritos. Si el proceso es de carcter multidisciplinario
se deben describir las responsabilidades a cada nivel.

En las ocasiones en que se define documento de carcter institucional debe
constar la aprobacin por el Director del prestador institucional. En los casos
en que se solicita un documento sin mayores especificaciones, ste debe
contar con la aprobacin del responsable de la materia en la institucin.

Los documentos presentados deben estar actualizados, para este efecto se
considera un perodo de hasta 5 aos de antigedad, a contar de la fecha del
proceso de acreditacin.

En el ejemplo anterior (GCL 1.9) el documento que norma la identificacin de
pacientes no slo debe estar disponible en la direccin o gerencia del
prestador, sino tambin en el Pabelln de Ciruga Mayor Ambulatoria.

18

3. Se ha definido indicador a utilizar y umbral de cumplimiento del (tema
materia de la caracterstica)

Su cumplimiento implica que el prestador institucional ha definido indicadores
a utilizar y umbrales de cumplimiento y que ambos son pertinentes a la
caracterstica evaluada.

El indicador debe estar basado en un proceso claramente definido y
documentado. En los casos que se solicita una serie de procesos descritos
(documentos), se deber elegir al menos un indicador referido al proceso que
el prestador considere ms relevante para la seguridad de los pacientes, de
acuerdo a los lugares de verificacin.

La evaluacin de calidad puede efectuarse mediante indicadores de datos
agregados, tanto de procesos (por ejemplo, proporcin de cumplimiento de la
norma), o resultados (por ejemplo, tasa de infecciones intrahospitalarias).
Como regla general los indicadores deben concentrarse en la medicin
del cumplimiento de los procesos identificados o diseados por el
prestador para mejorar la calidad del tema de la caracterstica.

La evaluacin del proceso puede recaer sobre un funcionario involucrado
directamente en el proceso -por ejemplo, en el jefe de la unidad donde se
realiza- o en uno ajeno a l, por ejemplo, en la unidad de calidad, una unidad
de auditora, una subdireccin mdica o en alguien que cumple funciones de
supervisin. Los indicadores y umbrales de cumplimiento deben estar
referidos a los lugares de verificacin y deben estar disponibles en el lugar de
verificacin (idealmente) o en otra unidad con funciones de supervisin.

Cuando la prestacin sea comprada a terceros, el indicador y el umbral de
cumplimiento debe verificarse en el prestador institucional que se est
acreditando.

Caracterstica GCL 1.9
Direccin o
gerencia del
prestador
Pabelln
de CMA
elementos relacionados con la identificacin de pacientes:
- Obligatoriedad de identificacin al menos en pacientes que
ingresan a pabelln

Se constata el cumplimiento del procedimiento de identificacin de
pacientes

Utilizando el mismo ejemplo anterior, la definicin del indicador y umbral de
cumplimiento, respecto de la evaluacin del proceso de identificacin de
pacientes, deben estar referidos a Pabellones de Ciruga Mayor Ambulatoria y
deben estar disponibles en esa unidad o en la direccin o subdireccin.

19
4. Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin del (tema
materia de la caracterstica)

El profesional acreditador verificar en primera instancia la disponibilidad de
los resultados del indicador seleccionado y la periodicidad de la medicin.

En segunda instancia el evaluador debe comprobar que los datos utilizados
en la evaluacin sean fidedignos. Para ello podr revisar una muestra de los
registros originales utilizados en el perodo (por ejemplo, fichas clnicas,
protocolos de procedimientos o cirugas, registros de actividades clnicas y no
clnicas, registros computacionales), y/o en fuentes secundarias (informes
parciales, pautas de supervisin, registros compilados, etc.). En caso de
inconsistencias no atribuibles al azar, el elemento medible debe considerarse
no cumplido. En el caso de que la evaluacin sea realizada en forma
centralizada, esta informacin ser corroborada en el lugar desde donde
eman la evaluacin.

El prestador institucional seleccionar, para efectos de evaluacin, una
muestra aleatoria de tamao suficiente que permita una aproximacin
razonable a la realidad. Este tamao de muestra depender de la frecuencia
en que ocurre el fenmeno o procedimiento a evaluar, los resultados
esperados y el nivel de azar tolerable. Se adjunta en anexo una tabla con
tamaos de muestra.

5. Se constata directamente el cumplimiento de :

La visita en terreno estar, en algunas ocasiones, dirigida a evaluar
directamente el cumplimiento de algunos elementos especficos y puede
considerar recabar opiniones del personal, revisar fichas clnicas, protocolos
de procedimientos o cirugas, registros de actividades clnicas, etc.

C. Condiciones de cumplimiento de las caractersticas

Para que las caractersticas sean consideradas cumplidas, las verificaciones
realizadas por los evaluadores deben alcanzar cierto umbral, que es especfico
para cada caracterstica, y que se sealan en este manual.

Se considera que una caracterstica se cumple toda vez que la proporcin de
elementos medibles cumplidos haya alcanzado o sobrepasado el umbral de
cumplimiento establecido. Por el contrario, se considera que una caracterstica no
se cumple cuando la proporcin de elementos medibles cumplidos se encuentre
bajo el umbral de cumplimiento establecido.

20

VIII. mbitos, caractersticas y elementos medibles
del sistema de acreditacin

1. MBITO RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
2. MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)
3. MBITO GESTIN CLINICA (GC)
4. MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA
ATENCIN (AOC)
5. MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
6. MBITO REGISTROS (REG)
7. MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
8. MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
9. MBITO SERVICIOS DE APOYO (AP)
21
1. MBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
La institucin provee una atencin que respeta la dignidad del paciente y resguarda principios ticos esenciales en el trato que se le
otorga.

Componente DP-1 La institucin cautela que el paciente reciba un trato digno.

Caracterstica
DP 1.1 Existe una definicin de derechos explcitos, que se incorporan a las obligaciones jurdicas que la institucin adquiere para con cada uno de sus
pacientes y que es informada por medios constatables a los pacientes que ingresan al establecimiento. Dicho Documento de Derechos consagra y regula
adecuadamente el respeto de, al menos, los siguientes derechos: no discriminacin, respeto a la privacidad y el pudor, respeto a la confidencialidad de la
ficha clnica y dems datos personales sensibles, informacin sobre la condicin de salud al paciente o responsables, informacin respecto al carcter
docente asistencial del establecimiento (cuando corresponda).

Verificador: Instrumento de difusin de derechos de los pacientes
Elementos medibles DP 1.1
Sector de
acceso *
Sectores de espera
de pblico 1 **
Sectores de espera de
pblico 2 **
Urgencia
Posta
Rural
CECOF
Existe un instrumento de difusin de carcter
institucional que incluye los derechos relativos
a:
- No discriminacin
- Respeto a la privacidad y pudor
- Respeto a la confidencialidad
- Informacin al paciente o responsables
- Informacin respecto al carcter docente
asistencial del establecimiento, cuando
corresponda.

El instrumento es fcilmente accesible, legible
y comprensible

* Acceso principal
** Se evaluarn los dos con mayor flujo de pacientes

22
Caracterstica
DP- 1.2 La institucin desarrolla actividades relacionadas con la gestin de reclamos.

Verificador: Sistema de gestin de reclamos
Direccin o gerencia
del prestador
Sectores de
espera de pblico*
Toma de
muestras
Urgencia
Posta
Rural
CECOF
Se describe en un documento de carcter Institucional el procedimiento de
gestin de los reclamos.

Existe un anlisis global de los reclamos que considera al menos:
evaluacin por reas, causas principales y oportunidad de respuesta.

Se constata que existe fcil acceso al sistema de formulacin de reclamos **

* Elegir los dos con mayor flujo de pacientes.
** Se verificar presencia de libro de reclamos, buzones u otros sistemas para efectuar la formulacin del reclamo en cantidad suficiente para asegurar el
acceso.

23
Caracterstica
DP 1.3 Se evala el efectivo respeto de los derechos de los pacientes, incluyendo mediciones de la percepcin de los pacientes y dems usuarios.

Verificador: Evaluacin del respeto de los derechos de los pacientes
15

Direccin o gerencia del
prestador
Se ha designado el responsable de la evaluacin del respeto a los derechos de los pacientes.
Se ha definido un sistema que evala el respeto a los derechos de los pacientes que incorpora la
percepcin de estos.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica.

15
Se refiere a los derechos establecidos en el instrumento de difusin descrito en DP 1.1.
24
Componente DP-2 Los pacientes son informados sobre las caractersticas de los procedimientos a los que sern
sometidos, incluyendo sus potenciales riesgos, y se les solicita su consentimiento para someterse a ellos previo a su
ejecucin.

Caracterstica
DP-2.1 Se utilizan documentos especficos para el otorgamiento del consentimiento informado del paciente en forma previa a la ejecucin de los
procedimientos de mayor riesgo.

Verificador: Consentimiento informado
Elementos medibles DP-2.1
Direccin o
gerencia del
prestador
Pabelln
CMA
Imagenologa

Procedimientos
endoscpicos

Se describe en documento(s) de carcter institucional:

- Casos en que debe requerirse, que debe incluir: cirugas mayores ambulatorias,
procedimientos endoscpicos y de imagenologa intervencional.
- Formato del consentimiento, que debe incluir: intervencin a realizar, objetivos del
procedimiento, sus caractersticas y potenciales riesgos, nombre y firma del paciente
y del responsable del procedimiento, fecha de la obtencin del consentimiento.
- Procedimiento de obtencin del consentimiento, con definicin del responsable de la
aplicacin.
- Procedimiento a realizar en los casos de los menores de edad, y de las personas con
dificultades de entendimiento o alteracin de conciencia.

Se constatan formatos de consentimiento informado con los elementos definidos en este
instrumento, para cada una de las cirugas mayores, procedimientos endoscpicos y de
Imagenologa Intervencional realizados en la institucin.

25

Componente
DP-3 Respecto de los pacientes que participan en investigaciones en seres humanos desarrolladas en la institucin, se aplican
procedimientos para resguardar su derecho al consentimiento, la seguridad y la confidencialidad.

Caracterstica
DP-3.1 Las investigaciones en seres humanos realizadas en la institucin han sido previamente evaluadas y aprobada su ejecucin por un comit de
tica.

Verificador: Aprobacin tica de investigaciones en seres humanos
prestador
General
Se describe en documento de carcter Institucional la obligacin de someter a aprobacin tica todas las
investigaciones en seres humanos que se realicen en la institucin
16
.

Se constatan registros de investigaciones realizadas en la institucin, aprobadas por un comit de tica y
autorizadas por el prestador.

Se constata: conocimiento de dicha obligacin en al menos 90% de profesionales mdicos entrevistados

16
Si el prestador institucional define como poltica no realizar investigaciones en seres humanos, se solicitar documento que explicite esta declaracin y se constatar que est en
conocimiento de los profesionales mdicos de la institucin.
26
Componente
DP-4 La institucin cautela que las actividades docentes de pregrado que se realizan en ella no afecten la seguridad ni las
condiciones de trato de los pacientes.

Caracterstica
DP-4.1 Las actividades docentes de pregrado se regulan mediante convenios docente asistenciales y un marco reglamentario suficiente que vela por
proteger la seguridad de los pacientes, el respeto a los derechos y dems condiciones de trato digno al usuario definidas por la institucin, explicitando la
precedencia de la actividad asistencial sobre la docente.

Verificador: Regulacin de actividades docentes de pregrado
Elementos medibles DP-4.1
prestador
Existe convenio docente asistencial que cumple con al menos los siguientes requisitos:
- Aprobado por Direccin del Servicio de Salud y/o Director del establecimiento
- Define explcitamente que se debe velar por:
Proteger la seguridad de los pacientes
Proteger los derechos de los pacientes
Precedencia de la actividad asistencial sobre la docente.

27
Caracterstica
DP-4.2 Las actividades y procedimientos que realizan los alumnos de pregrado dentro de la institucin estn definidas y son evaluadas
peridicamente con la finalidad de proteger la seguridad de los pacientes y velar por el efectivo respeto a sus derechos.

Verificador: Regulacin y control de actividades de pregrado
Direccin o gerencia
del prestador
Pabelln de
CMA
Dental Vacunatorio Urgencia
Se han establecido los procedimientos y/o actividades que
pueden ejecutar los alumnos segn carrera y nivel de formacin.

Se ha definido el nivel de supervisin institucional requerido en
cada caso.

Se documenta programa de supervisin de las prcticas clnicas
relevantes ejecutadas por los alumnos

Existe constancia de que se ha ejecutado la evaluacin peridica.

28
Componente
DP-5 El prestador institucional somete formalmente a evaluacin tica las situaciones o eventos de esa ndole que afectan la
atencin de los pacientes.

Caracterstica
DP- 5.1 El prestador institucional dispone de, o tiene acceso a, un comit de tica donde se resuelven las materias de orden tico que se suscitan como
consecuencia de la labor asistencial.

Verificador: Identificacin de comit de tica y evaluaciones realizadas.


Direccin o gerencia
del prestador
General
Se constata Identificacin formal del Comit de tica del que dispone o al que puede acceder el prestador.
Se ha definido un procedimiento para la presentacin de casos al Comit de tica.
Se constatan registros de casos sometidos al Comit de tica.
Se constata: conocimiento del procedimiento para acceder a comit de tica en al menos 90% de los
profesionales mdicos entrevistados.

29

2. MBITO GESTIN DE LA CALIDAD (CAL)

El prestador institucional cuenta con poltica y programa orientados a garantizar la calidad y seguridad de las prestaciones
otorgadas a los pacientes.

Componente
CAL-1 El prestador institucional cuenta con polticas de calidad de nivel estratgico y una estructura organizacional que es
responsable de liderar las acciones de mejora continua de la calidad.

Caracterstica
CAL-1.1 Existe una poltica explcita de mejora continua de la calidad y un programa de trabajo estructurado que incluye evaluacin anual de los
aspectos ms relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes.

Verificador: Programa de mejora continua de la calidad a nivel Institucional.
Elementos medibles CAL-1.1
Direccin o
gerencia del
prestador
Existe un documento de carcter institucional que describe la poltica de calidad de la institucin.
Existe un profesional a cargo del programa de calidad a nivel Institucional.
La descripcin del cargo del responsable especifica:
a) Funciones
b) Horas asignadas

Cuenta con un programa de calidad que incorpora un sistema de evaluacin de los aspectos ms
relevantes relacionados con la seguridad de los pacientes.

Existe un informe que da cuenta de la evaluacin anual, que incluye un anlisis de los resultados
obtenidos
17
.

17
En el proceso de acreditacin en que el componente retrospectivo es de 6 meses, este elemento medible ser considerado cumplido si el prestador presenta una evaluacin
semestral.
30
3. MBITO GESTIN CLNICA (GC)

El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.

Componente GCL -1
GCL-1 El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluacin de las prcticas clnicas.

Caracterstica
GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Evaluacin preanestsica.

Verificador: Evaluacin pre-anestsica
Pabelln de
CMA
Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de evaluacin pre anestsica que
considera anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicacin.

Se constata: presencia de evaluacin preanestsica en pacientes intervenidos.

31
Caracterstica
GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Seleccin de pacientes para ciruga mayor ambulatoria.

Verificador: Sistema de seleccin de pacientes para ciruga mayor ambulatoria
Direccin o gerencia
del prestador
Pabelln de
CMA
Se describe en un documento de carcter institucional el sistema de seleccin de
pacientes para ser sometidos a ciruga mayor ambulatoria, que incluye los criterios para
optar a sta y un encargado de su ejecucin.

Existe constancia de que los pacientes intervenidos han sido seleccionados segn el
sistema establecido.

32
Caracterstica
GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Atencin de enfermera.

Verificador: Procedimientos de enfermera
Pabelln de
CMA*
PRO
enfermera
PRO
endoscpicos
URG Vacunatorio
Posta
Rural

CECOF

Se describe en documento (s) los procedimientos de:
1. Instalacin catter urinario.
2. Instalacin de va venosa perifrica.
3. Administracin de medicamentos EV.
4. Inmunizaciones y manejo de cadena de fro.
5. Curaciones complejas
Y se ha definido los responsables de su aplicacin
1
2
3

1
2
3
5

2
3
1
2
3
4
5

4
1
4
5
4
5
Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin
peridica.

* Recuperacin

33
Caracterstica
GCL-1.4 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Uso de anticoagulantes orales.

Verificador: uso de anticoagulantes orales
prestador *
Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de manejo de
pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales y se ha definido los responsables de
su aplicacin.

*Puede verificarse en Policlnico de Tratamiento Anticoagulante Oral u otra estructura organizacional destinada a este fin.

34
Caracterstica
GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Reanimacin cardiopulmonar.

Verificador: Protocolos de reanimacin cardiopulmonar bsica y/o avanzada
Pabelln
de CMA
PRO
endoscpicos
URG APD
Sala
IRA
Sala
ERA
Se describe en documento(s) de carcter institucional el
protocolo de reanimacin cardiopulmonar bsica y/o
avanzada y se ha definido los responsables de su
aplicacin.

35

Caracterstica
GCL-1.6 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Indicacin de transfusin.

Verificador: Criterios de indicacin de transfusin


Direccin o gerencia
del prestador *
Se describe en un documento de carcter institucional los criterios de indicacin
mdica de transfusin, considerando tipo de hemocomponente y N de unidades.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin peridica de la indicacin,
en la totalidad de las transfusiones realizadas.

* Puede corresponder a encargado de medicina transfusional.

36
Caracterstica
GCL-1.7 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Decisiones de tratamiento oncolgico.

Verificador: anlisis de pacientes en comit oncolgico
Direccin o gerencia
del prestador
Se constata identificacin formal del Comit Oncolgico Mdico del que dispone, o al que
puede acceder, el prestador.

Se constata registro de pacientes sometidos a dicho comit.

37

Caracterstica
GCL-1.8 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias.

Verificador: Procedimientos de registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias.
Anatoma
Patolgica
Pabelln
de CMA
Pabelln de
Ciruga Menor
PRO
endoscpicos
Se describe en un documento los procedimientos de registro, rotulacin, traslado y recepcin de biopsias.

Se constata la trazabilidad de las biopsias.

38

Caracterstica
GCL-1.9 Se aplica un programa de evaluacin y mejora de las prcticas clnicas: Proceso de identificacin del paciente.

Verificador: Proceso de identificacin del paciente.
Direccin o gerencia
del prestador
Pabelln
de CMA
Se describe en documento de carcter institucional los siguientes elementos
relacionados con la identificacin de pacientes:
- Obligatoriedad de identificacin al menos en pacientes que ingresan a
pabelln

Se constata identificacin de pacientes.

39
Componente GCL -2
GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas para vigilar y prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a
la atencin de los pacientes

Caracterstica
GCL-2.1 Se aplican medidas de prevencin de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin: Prevencin de eventos adversos asociados a ciruga
mayor ambulatoria.

Verificador: Prevencin de eventos adversos asociados a ciruga mayor ambulatoria.
Elementos medibles GCL 2.1
prestador
Pabelln de
CMA
Se describe en documento de carcter institucional las medidas
de prevencin de:
- Ciruga en paciente equivocado,
- Ciruga del lado equivocado,
- Error del tipo de ciruga,
- Cuerpo extrao abandonado en sitio quirrgico.


Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento, relacionados
con las medidas de prevencin.


40

Caracterstica
GCL-2.2 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atencin
18

Verificador: Programa de vigilancia de eventos adversos
Direccin o gerencia
del prestador
Pabelln
de CMA
PRO
endoscpicos
APF

APQ

API APA APT Dental APD URG
Se describe en un documento de carcter
institucional el sistema de vigilancia de
eventos adversos asociados a la atencin,
que contempla al menos :
- Eventos adversos y eventos centinelas a
vigilar de acuerdo a realidad asistencial.
- Sistema de vigilancia
- Procedimiento de reporte

Se han definido los responsables de su
aplicacin

Existen registros implementados y en uso
para reporte de EA de acuerdo al sistema de
vigilancia local.

Se constata anlisis de eventos centinelas.

18
Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a la ciruga, cadas con lesin, muertes inesperadas, extravo de biopsias, etc.

41
Componente GCL-3

GCL-3 El prestador institucional aplica medidas de prevencin y control de infecciones intrahospitalarias (IIH) de acuerdo a
orientaciones tcnicas vigentes del MINSAL.

Caracterstica
GCL-3.1 El establecimiento cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevencin, vigilancia y control de las
IIH

Verificador: Sistema de vigilancia de IIH


Direccin o gerencia
del prestador
Se ha designado un profesional responsable de la prevencin y control de IIH.
Existe un documento de carcter institucional donde se explicita el sistema de vigilancia de infeccin de
herida operatoria que incluye el procedimiento y criterios de notificacin de acuerdo a orientaciones
tcnicas del MINSAL
19
.

Existe constancia que se ha realizado la vigilancia de infeccin de herida operatoria en forma peridica.

19
Se verificar el 2 y 3 elemento medible slo si el prestador institucional realiza cirugas que deban ser vigiladas de acuerdo a orientaciones tcnicas del MINSAL.

42
Caracterstica
GCL-3.2 Se realizan actividades de supervisin que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de Prevencin y Control de las IIH.

Verificador: Supervisin de prcticas de prevencin de IIH


Pabelln de
CMA

URG Dental

Toma de
muestras

APD APQ
Posta
Rural

CECOF

APK
Se describen en documentos de carcter
institucional las medidas de prevencin de IIH
que consideran:
1. Precauciones estndar
2. Prevencin de infeccin de herida
operatoria
3. Prevencin de infecciones asociadas a
procedimientos invasivos *
4. Uso de antispticos y desinfectantes.

Y se ha definido los responsables de su
aplicacin

1
2
3
4

1
3
4
1
4

1
4

1
3
4

1
3
4

1
4

1
4
1

Se han definido indicadores y umbrales de
cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la
evaluacin en forma peridica.

* Catter urinario

43
4. MBITO ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIN (AOC)

El prestador institucional posee una poltica orientada a proporcionar la atencin necesaria a sus pacientes, en forma oportuna, expedita y
coordinada, tomando en consideracin prioridades dadas por la gravedad de los cuadros clnicos y la presencia de factores de riesgo
20
.

Componentes:
AOC-1 La atencin se realiza segn criterios de acceso y oportunidad relacionados con la gravedad y el nivel de riesgo de los pacientes.

Caracterstica
AOC-1.1 Se utilizan procedimientos explcitos para proveer atencin inmediata a los pacientes en situaciones de emergencia con riesgo vital dentro de la
institucin.

Verificador: Procedimiento de alerta y organizacin de la atencin de emergencia.
Elementos medibles AOC-1.1
pblico en consultas
ambulatorias 1 *

pblico en consultas
ambulatorias 2 *

Toma de
muestras
Dental API
PRO
endoscpicos
APK APQ
Est descrito, en documento de carcter
institucional, el sistema institucional de alerta y
organizacin en caso de que ocurra una
emergencia.

Se constata: conocimiento del procedimiento en
personal entrevistado.

* Elegir los 2 con mayor afluencia de pblico

20
Para estos efectos, se consideran como factores de riesgo los que se asocian a aumento de la morbilidad o mortalidad.
44

Caracterstica
AOC-1.2 Se aplican procedimientos para asegurar la notificacin oportuna de situaciones de riesgo, detectadas a travs de exmenes diagnsticos en
las reas de Anatoma Patolgica, Laboratorio e Imagenologa.

Verificador: Sistema de notificacin

Elementos medibles AOC-1.2

APL APA API
Se describe en un documento(s) las situaciones o resultados crticos que
requieren notificacin, el procedimiento de notificacin y se han definido los
responsables de su aplicacin.

Existe constancia que se ha realizado la evaluacin peridica.
Se constata registro de notificaciones realizadas

45
Componente
AOC-2 El prestador institucional vela por la continuidad de la atencin en aspectos relevantes para la seguridad de los pacientes.

Caracterstica
AOC-2.1 El prestador institucional dispone de un sistema de derivacin de los pacientes que presentan urgencias que exceden su capacidad de
resolucin.

Verificador: Sistema de derivacin
Elementos medibles AOC-2.1 Direccin o gerencia del prestador
elementos relacionados con la derivacin de pacientes:
- Responsable que decide derivacin
- Red de derivacin y su procedimiento
- Definicin de tipo y condiciones del transporte
- Definicin de la informacin que debe acompaar al paciente

46

5. MBITO COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)

La atencin de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil requerido, en trminos de habilitacin y competencias.

Componente RH-1 Los tcnicos y profesionales de salud del prestador institucional estn habilitados.

Caracterstica
RH-1.1 Los profesionales mdicos y cirujanos dentistas que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente
habilitados.

Verificador: Certificados de ttulo de mdicos y cirujanos dentistas con funciones permanentes o transitorias.
Elementos medibles RH 1.1
prestador
Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los mdicos que cumplen funciones permanentes.
Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los mdicos que cumplen funciones transitorias (durante
ltimo ao)

Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los cirujanos dentistas que cumplen funciones
permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los cirujanos dentistas que cumplen funciones transitorias
(durante ltimo ao)

47

Caracterstica
RH-1.2 Los tcnicos y profesionales de salud que se desempean en forma permanente o transitoria en la institucin estn debidamente habilitados.

Verificador: Certificados de ttulo de tcnicos y profesionales del personal permanente o transitorio del prestador
Direccin o
gerencia del
prestador
Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las enfermeras que cumplen funciones
permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las enfermeras que cumplen funciones
transitorias (durante ltimo ao)

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las matronas que cumplen funciones
permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las matronas que cumplen funciones

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los tecnlogos mdicos que cumplen
funciones permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los tecnlogos mdicos que cumplen
funciones transitorias (durante ltimo ao)

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los kinesilogos que cumplen funciones
permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los kinesilogos que cumplen funciones

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los siclogos que cumplen funciones
permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los siclogos que cumplen funciones

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los terapeutas ocupacionales que cumplen
funciones permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los terapeutas ocupacionales que cumplen
funciones transitorias (durante ltimo ao)

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las nutricionistas que cumplen funciones
permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de las nutricionistas que cumplen funciones

48

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los fonoaudilogos que cumplen funciones
permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los fonoaudilogos que cumplen funciones

Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado, de los qumico farmacuticos que cumplen funciones
permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por una universidad reconocida por el Estado de los qumico farmacuticos que cumplen funciones transitorias
(durante ltimo ao)

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los bioqumicos que cumplen funciones
permanentes.

Certificados de ttulo otorgados por establecimientos de educacin superior reconocidos por el Estado, de los bioqumicos que cumplen funciones

Certificados de ttulo de tcnico de nivel superior
21
o medio de enfermera
22
o certificado de competencia
23
emitido por la autoridad sanitaria, del
personal que cumple funciones de tcnicos paramdicos en forma permanente.

Certificados de ttulo de tcnico de nivel superior o medio de enfermera o certificado de competencia emitido por la autoridad sanitaria, del
personal que cumple funciones de tcnicos paramdicos en forma transitoria (durante ltimo ao).

21
Ttulo de Tcnico de Nivel Superior (TNS), otorgado por un establecimiento de educacin superior reconocido por el Estado en las siguientes reas de desempeo
en salud: TNS en Enfermera, TNS en Odontologa, TNS Higienista Dental, TNS Laboratorista Dental, TNS Laboratorio y Banco de Sangre, TNS en Radiologa y
Radioterapia.
22
Ttulo de Tcnico de Nivel Medio en Atencin de Enfermera, otorgado por un establecimiento de educacin tcnico-profesional reconocido por el Estado.
23
Certificado de Competencia otorgado por la Autoridad Sanitaria a la persona que acredite el cumplimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento
respectivo, correspondientes a la realizacin del curso de 1.600 horas segn Programa del MINSAL y a la aprobacin del Examen de Competencia que toma dicha AS
para autorizar el ejercicio de los Auxiliares Paramdicos de Enfermera (DS 2147/78 y DS 261/79, del MINSAL) y el ejercicio de los Auxiliares Paramdicos de:
Odontologa, Farmacia, Alimentacin y Radiologa, Radioterapia, Laboratorio y Banco de Sangre (DS 1704/93 del MINSAL).
49
Caracterstica
RH-1.3 Los mdicos y odontlogos que se desempean en las distintas especialidades tienen las competencias requeridas evaluadas a travs de la
normativa vigente.

Verificador: Certificados de especialidad de mdicos y cirujanos dentistas que desempean alguna especialidad


prestador
Certificados de especialidad mdica emitidos por entidad competente de acuerdo a la legislacin vigente.
24

Certificados de especialidad odontolgica emitidos por entidad competente de acuerdo a la legislacin vigente.

24
A la fecha de publicacin de este manual: otorgados por universidad, CONACEM o Director del Servicio de Salud respectivo de los mdicos y odontlogos que cumplen funciones de
especialistas en forma permanente o transitoria en la institucin.

50
Componente RH-2 El prestador institucional realiza actividades para asegurar que el personal que ingresa adquiera conocimientos generales y
especficos acerca del funcionamiento y normas locales, con nfasis en materias que afectan la seguridad de los pacientes.

Caracterstica
RH-2.1 El prestador cuenta con programas de induccin que enfatizan temas relacionados con la seguridad de los pacientes, y son aplicados
sistemticamente al personal que ingresa a la institucin.

Verificador: Programas de induccin.
Direccin o Gerencia
del Prestador
Se describe en un documento de carcter institucional el programa de induccin,
que incluye temas generales relacionados con la seguridad de los pacientes.

Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de induccin definido
institucionalmente en al menos el 85% de los funcionarios que ingresan
anualmente a la institucin.

51
Caracterstica
RH-2.2 El prestador cuenta con programas de orientacin que enfatizan aspectos especficos del funcionamiento de la Unidad relacionados con la
seguridad de los pacientes y son aplicados sistemticamente al personal que ingresa a la Unidad.

Verificador: Programas de orientacin.

Pabellones
de CMA
URG APL API APD APE APQ APF
Posta
Rural

CECOF

Se describe en un documento el programa de orientacin
que enfatiza en temas relacionados con la seguridad de la
atencin. El programa considera al menos: mdicos,
enfermeras, matronas y tcnicos paramdicos.

Existe constancia de que se ha ejecutado el programa de
orientacin establecido en al menos al 85% de los
funcionarios que ingresan anualmente a la Unidad

52

Componente RH-3 El prestador institucional programa y prioriza la capacitacin del personal que participa en atencin directa de pacientes, en
materias relevantes para su seguridad.

Caracterstica
RH-3.1 El prestador institucional incluye en su programa la capacitacin en reanimacin cardiopulmonar, destinada al personal que participa en atencin
directa de pacientes.

Verificador: Programa de capacitacin
Direccin o
gerencia del
prestador

Pab
CMA

PRO
endoscpicos
URG

Dental

Toma de
muestras

APD APQ API

Posta
Rural

CECOF

Se describe en un documento de carcter institucional
el programa de capacitacin institucional anual, en el
que se incluyen temas relacionados con:
- reanimacin cardiopulmonar.

La cobertura y periodicidad de las capacitaciones
realizadas asegura que el personal reciba una
actualizacin al menos cada 5 aos en este tema.

53
Componente RH-4 El prestador institucional desarrolla acciones programadas de salud en su personal.

Caracterstica
RH- 4.1 El prestador ejecuta un programa de control de riesgos a exposiciones.

Verificador: Programa de control de riesgos a exposiciones
Direccin o gerencia
del prestador
API * APR APF APQ APA APE
Se ha designado el responsable institucional del programa de salud laboral.
Se describe en documento de carcter institucional el programa de control de
riesgos que contempla acciones relacionadas con:
- Controles de dosimetra en procedimientos imagenolgicos
- Controles de dosimetra en radioterapia
- Examen de salud del personal involucrado en la manipulacin y
administracin de drogas antineoplsicas
- Exposicin a gases en Esterilizacin y Anatoma Patolgica

Existe constancia de que se han ejecutado el programa de acuerdo a lo
establecido.

* Se verifica en todos los lugares donde se realicen procedimientos imagenolgicos

54

Caracterstica
RH- 4.2 El prestador ejecuta acciones frente a accidentes laborales con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo y sustancias
peligrosas.

Verificador: Procedimientos en caso de accidentes del personal con material contaminado con sangre o fluidos corporales de riesgo o sustancias
peligrosas.
Direccin o
gerencia del
prestador

Pabelln
de CMA

Pabelln de
Ciruga menor
URG Dental
Toma de
muestras
APF* APQ APR
Se describe en documento(s) de carcter institucional el
procedimiento establecido para el manejo de accidentes
relacionados con:
- Sangre o fluidos corporales de riesgo
- Medicamentos antineoplsicos
- Materiales radioactivos
1
2
3
1 1 1 1 1 2 2 3
Existen registros implementados y en uso de los accidentes
ocurridos.

Existe un anlisis global que da cuenta de la evaluacin de
los accidentes ocurridos y las decisiones adoptadas al
respecto.

Se constata conocimiento del procedimiento local para el
manejo de estos accidentes por parte del personal

* Farmacia oncolgica

55
6. MBITO REGISTROS (REG)

El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clnicos y administrativos de los pacientes

Componente REG-1 El prestador institucional utiliza un sistema formal de ficha clnica.

Caracterstica
REG-1.1 El prestador institucional cuenta con ficha clnica nica.

Verificador: Sistema de ficha clnica

Elementos medibles REG 1.1

prestador
General
Se describe en un documento de carcter institucional la existencia de
ficha clnica nica y su manejo.

Se constata la existencia de ficha clnica nica.

56
Caracterstica
REG-1.2: El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registros clnicos.

Verificador: Registros clnicos
Direccin o
gerencia del
prestador

Pabellones
de CMA

Consultas
ambulatorias
URG Dental

Posta
Rural

Se describe en documento de carcter institucional las
caractersticas de los registros clnicos que contempla:
- Responsables del llenado y contenidos mnimos a llenar por
cada registro
- Legibilidad

Debe incluir al menos los registros de :
o Protocolo operatorio.
o Protocolo de anestesia.
o Registro de consultas profesionales
o Atencin dental
o Interconsultas
o Atencin de Urgencia

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin
peridica.

Se constata legibilidad y contenidos mnimos de: protocolo
operatorio.

57
Caracterstica
REG-1.3 El prestador entrega al paciente por escrito informacin relevante sobre las prestaciones realizadas e indicaciones de seguimiento.

Verificador: Informes de prestaciones
PAB de
CMA

PRO
endoscpicos

APR APQ API * URG
Se describe en un documento de carcter institucional los informes que deben ser entregados al
paciente respecto a las prestaciones realizadas en al menos las siguientes ocasiones:
- Ciruga mayor ambulatoria
- Alta de tratamiento de radioterapia y/o quimioterapia
- Atencin de urgencia
- Procedimientos diagnsticos y teraputicos ambulatorios

Se describe adems los contenidos mnimos de los informes a entregar, los que deben incluir:
diagnstico, procedimiento(s) realizados e indicaciones.
Y se han designado responsables de su aplicacin.

* En procedimientos de Imagenologa Intervencional

58
Caracterstica
REG-1.4 Se aplican procedimientos establecidos para evitar prdidas, mantener la integridad de los registros y su confidencialidad, por el tiempo
establecido en la regulacin vigente.

Verificador: Sistema de registro de entrega y recepcin de fichas


Archivo*
Se describe en documentos los procedimientos de entrega, recepcin y conservacin de fichas
clnicas y se ha designado los responsables de su aplicacin.

* U otra Unidad donde se realizan los procedimientos de custodia, entrega y recepcin de fichas clnicas.

59
7. MBITO SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)

El equipamiento clnico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su funcionamiento y es operado de manera adecuada.

Componente
EQ-1 Se aplica un procedimiento establecido para la adquisicin y reposicin del equipamiento en la institucin, que vela por mantener la
calidad de stos.

Caracterstica
EQ-1.1 El procedimiento establecido para la adquisicin del equipamiento incluye la definicin de sus responsables y considera la participacin de los
profesionales usuarios.

Verificador: Procedimiento de adquisicin de equipamiento.
Elementos medibles EQ-1.1
prestador
Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento para la adquisicin de
equipamiento que considera al menos:
- Responsable de la adquisicin
- Participacin de personal tcnico y usuario
- Sistema de evaluacin de la calidad tcnica del equipamiento a ser adquirido.

Existe constancia de la participacin del personal tcnico y usuarios en la compra del
equipamiento.

60
Caracterstica
EQ-1.2 El prestador conoce la vida til y las necesidades de reposicin del equipamiento crtico para la seguridad de los usuarios.

Verificador: Seguimiento de vida til de equipamiento crtico


Direccin o gerencia
del prestador
Existe un sistema de seguimiento de vida til del equipamiento relevante para la seguridad de los
usuarios que incluye al menos:
- Equipamiento de anestesia
- Equipos de monitorizacin hemodinmica y de parmetros vitales, monitores desfibriladores,
monitores de dilisis.

Existe un informe anual de las necesidades de reposicin del equipamiento crtico.

61
Componente
EQ-2 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidos a un programa de mantenimiento preventivo.

Caracterstica
EQ-2.1 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos crticos para la seguridad de los pacientes.

Verificador: Programa de mantenimiento preventivo propio o contrato con empresa externa.
prestador
Se ha designado el profesional responsable del mantenimiento preventivo del equipamiento a
nivel institucional.

Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo que incorpora al
menos:
- Equipos de monitorizacin hemodinmica y de parmetros vitales
- Monitores desfibriladores
- Mquinas de anestesia
- Ambulancias de urgencia

Existe constancia de que se ha ejecutado el mantenimiento preventivo segn programa, en los
equipos mencionados.

62
Caracterstica
EQ-2.2 Se ejecuta un programa de mantenimiento preventivo que incluye los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes en las Unidades de
Apoyo

Verificador: Programa de mantenimiento preventivo propio, o contrato con empresa externa de equipos relevantes en las Unidades de Apoyo

Direccin o gerencia
del prestador

Se describe en un documento el programa de mantenimiento preventivo que incorpora al menos:
- Autoclaves
- Campana de flujo laminar *
- Equipos de laboratorio:
Contadores hematolgicos
Equipos para determinacin de electrolitos y gases
Analizadores automatizados de Qumica Clnica
Equipos automatizados para Microbiologa, Hormonas e Inmunologa
Microscopio de fluorescencia
Lectores de ELISA
- Refrigeradores y congeladores para sangre y hemoderivados
- Equipos de dilisis y tratamiento de agua
- Equipos de imagenologa (todos)
- Equipos de radioterapia (todos)

Existe constancia que se ha ejecutado el mantenimiento preventivo segn programa, en los equipos
mencionados.

* Todas las en uso en la Institucin, incluidas la que pueden estar en uso en Laboratorio Clnico.

63
Componente
EQ-3 Los equipos relevantes para la seguridad de los pacientes son utilizados por personas autorizadas en su operacin.

Caracterstica
EQ-3.1 Los equipos clnicos relevantes son utilizados por personas autorizadas para su operacin.

Verificador: Definiciones locales de operacin de equipamiento
prestador
Se describe en un documento de carcter institucional el perfil tcnico o profesional del personal
autorizado para operar los equipos relevantes, que considera al menos:
- Monitores desfibriladores
- Mquinas de anestesia
- Autoclaves
- Equipos de laboratorio*
- Equipos de dilisis
- Equipos de radioterapia
- Equipos de imagenologa

*Equipos referidos en EQ - 2.2

64
8. MBITO SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)

Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar la seguridad de los usuarios.

Componente INS-1
El prestador institucional evala peridicamente la vulnerabilidad de sus instalaciones.

Caracterstica
INS-1.1 El prestador institucional evala peridicamente el riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo.

Verificador: Plan de prevencin de incendios
Elementos medibles INS- 1.1
Direccin o
gerencia del
prestador
General
Se ha designado un responsable institucional del plan de prevencin de incendios.

Se documenta un plan institucional de prevencin de incendios.

Existe un informe de evaluacin del riesgo de incendio, elaborado por bomberos (quinquenal).
Existe un anlisis de los resultados del informe de la evaluacin y decisiones adoptadas al respecto.
Se constata:
Recarga vigente de extintores
Red seca y hmeda accesibles
Cumplimiento de mantenimiento preventivo de red seca, hmeda y sistemas automatizados de mitigacin
de incendios.

65
Componente INS-2
El prestador institucional cuenta con planes de emergencia frente a accidentes o siniestros, que permitan la evacuacin oportuna de los
usuarios y el personal.

Caracterstica
INS-2.1 Existen planes de evacuacin actualizados, difundidos y sometidos a pruebas peridicas frente a los principales accidentes o siniestros.

Verificador: Plan de evacuacin
Direccin o
gerencia del
prestador
Pabelln
de CMA
PRO
endoscpicos.
Dental URG APQ APD
Sectores espera de
pblico en consultas
ambulatorias*
Sectores espera de
pblico en consultas
ambulatorias*
Toma de
muestras
Se ha designado un responsable Institucional
del plan de evacuacin.

Se documenta un plan institucional de
evacuacin, que contempla al menos:
- Las funciones y responsables locales de la
aplicacin del plan en caso de un evento como
incendio, sismo o inundacin.
- Procedimiento de evacuacin
- Sistemas de comunicacin alternativos

Existe constancia de que se han ejecutado
anualmente simulacros y/o simulaciones del
plan de evacuacin.

Se constata:
Personal entrevistado tiene conocimiento de
aspectos generales del plan de evacuacin

* Seleccionar los dos sectores con mayor afluencia de pblico.

66
Caracterstica
INS-2.2 El prestador institucional mantiene la funcionalidad de la sealtica de vas de evacuacin.

Verificador: Sealtica de vas de evacuacin
Direccin o
gerencia del
prestador
Sectores de
acceso de
pblico
Sectores de
espera de
pblico*

Pasillos de
circulacin

Se ha designado el responsable institucional del mantenimiento y actualizacin peridica
de la sealtica de vas de evacuacin del establecimiento.

Se constata el cumplimiento de :
- Disponibilidad de sealtica de vas de evacuacin.
- Considerar iluminacin, posicin, tamao, claridad de lectura o interpretacin.

* evaluar los sectores con mayor afluencia de pblico

67
Componente INS-3 Las instalaciones relevantes para la seguridad de los pacientes se encuentran sometidas a un programa de mantenimiento
preventivo y se dispone de plan de contingencia por interrupcin de servicios bsicos.

Caracterstica
INS-3.1 El prestador ejecuta un programa de mantenimiento preventivo de las instalaciones relevantes para la seguridad de pacientes y pblico.

Verificador: Mantenimiento preventivo de instalaciones


Direccin o gerencia
del prestador
Se ha designado un responsable Institucional del mantenimiento preventivo de las instalaciones.
Se documenta un programa de mantenimiento preventivo que incluye al menos:
- Ascensores
- Calderas
- Sistema de aspiracin y gases clnicos
- Techumbre
- Sistemas de climatizacin para unidades y reas clnicas relevantes.

Se constata ejecucin de programa de mantenimiento preventivo.

68
Caracterstica
INS-3.2 El prestador ejecuta un plan de contingencia en caso de interrupcin del suministro elctrico.

Verificador: Plan de contingencias en caso de interrupcin del suministro elctrico.
Direccin o gerencia
del prestador.
Se ha designado el responsable institucional del plan de contingencia en el caso de interrupcin de suministro
elctrico.

Se documenta un plan de contingencia en el caso de interrupcin de suministro elctrico.
Existen registros que dan cuenta de: mantenimiento preventivo y realizacin de pruebas de los sistemas de
iluminacin de emergencia.

Se constata: operacin de generadores de energa de emergencia.

69

9. MBITO SERVICIOS DE APOYO (AP)

La institucin provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los pacientes.

Componente APL-1 Laboratorio clnico
Los exmenes de laboratorio clnico se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes

Caracterstica
APL-1.1: Los exmenes de laboratorio comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

Verificador: Compra de prestaciones a terceros acreditados.

Elementos medibles APL-1.1
prestador
Se verifica que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados

70
Caracterstica
APL-1.2 El laboratorio norma, aplica y evala peridicamente los procesos de la etapa preanaltica

Verificador: Procesos relacionados con la etapa preanaltica.


Laboratorio
clnico
Toma de
Muestra

APD

CECOF

Posta
Rural

Se describen en documento(s) elaborado(s) por Laboratorio Clnico, los
procedimientos relacionados con el Proceso de toma de muestra y su
traslado, incluyendo:

- Instrucciones de preparacin del paciente
- Procedimiento de toma de muestra para los exmenes realizados
- Rotulacin de las muestras
- Conservacin de la muestra
- Traslado de la muestra
- Criterios de aceptacin, rechazo y solicitudes de nuevas muestras.

Y se han definido los responsables de su aplicacin.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con
problemas de la toma de muestra detectados en el Laboratorio.

Se constata que el Laboratorio dispone de formularios para entrega de
informacin a los pacientes ambulatorios, en relacin con:
- Instrucciones de preparacin del paciente
- Toma y traslado de muestras (cuando corresponda)
- Plazos de entrega de los exmenes.

71
Caracterstica
APL-1.3 El laboratorio aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y post analtica.

Verificador: Procedimientos escritos y evaluaciones de los procesos analtico y post analtico

Microbiologa

Hematologa

Bioqumica
Existen procedimientos explcitos sobre:
- Tcnicas de ejecucin de los exmenes.
- Protocolos de Control de Calidad Internos, requisitos de calidad y utilizacin de
calibradores o controles cuando corresponda.
- Tiempos de respuesta de exmenes

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento relacionado con: tiempos de respuesta de
exmenes urgentes

Existe constancia de que se ha realizado la evaluacin en forma peridica.
Se constata aplicacin de control de calidad en las diferentes reas de Laboratorio Clnico en
forma peridica.

72
Caracterstica
APL-1.4 El laboratorio participa en un Programa de Control de Calidad Externo acorde a la normativa vigente.

Verificador: Control de calidad externo
Elementos medibles APL-1.4 Laboratorio clnico
Existen registros de participacin en Programa de Evaluacin Externa de la Calidad en
todas las reas en que el laboratorio realiza prestaciones.

Se documentan anlisis y acciones de mejora en caso de incumplimiento de requisitos
establecidos en el Programa de Control de Calidad Externo

73
Caracterstica
APL- 1.5 El Laboratorio asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso

Verificador: Procedimientos de Bioseguridad


Laboratorio Clnico
Se describe en un documento las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del
proceso del laboratorio.

Se constata cumplimiento de uso de proteccin del personal en la manipulacin de
muestras clnicas, de acuerdo a procedimiento local.

74
Componente APF-1 Farmacia

El prestador institucional asegura que los servicios y los productos entregados por farmacia sean de la calidad requerida para la
seguridad de los pacientes.

Caracterstica
APF-1.1 Los preparados antineoplsicos comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

Verificador: Compra de prestaciones a terceros.

Elementos medibles APF-1.1

Direccin o gerencia
del prestador
Se verifica que la compra de prestaciones se realiza solamente a prestadores formalizados por la
autoridad sanitaria competente.

75

Caracterstica
APF-1.2 Existe una estructura organizacional de carcter tcnico que gestiona la incorporacin de medicamentos e insumos.

Verificador: Procedimiento para la adquisicin de medicamentos e insumos
Unidad de
farmacia**
Se constata que el suministro de farmacia est respaldado por un Comit de Farmacia*.

Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de incorporacin de nuevos
frmacos que considera su evaluacin tcnica.
Se describe en un documento de carcter institucional el procedimiento de incorporacin de nuevos
insumos, que considera su evaluacin tcnica.
Se constata:
Participacin de los usuarios en la evaluacin tcnica de frmacos
Se constata:
Participacin de los usuarios en la evaluacin tcnica de insumos
* U otra estructura organizacional de carcter tcnico, de nivel local o central
** Si es necesario debe verificarse en Abastecimiento

76
Caracterstica
APF- 1.3 El prestador institucional utiliza procedimientos de Farmacia actualizados de las prcticas relevantes para prevenir errores de dispensacin.

Verificador: Procedimientos de farmacia
Elementos medibles APF-1.3 Unidad de farmacia
Se describe en un documento(s) los siguientes procedimientos :
- Rotulacin de medicamentos
- Envasado de medicamentos e insumos
- Despacho de medicamentos e insumos.


77
Caracterstica
APF- 1.4 Farmacia estandariza procedimientos relacionados con medicamentos y evala su cumplimiento en las diferentes Unidades Clnicas.

Verificador: Procedimientos de farmacia en las Unidades Clnicas
Unidad de
farmacia
Pab. de
CMA
URG CECOF
Se describe en documento(s) elaborado(s) por Farmacia los
procedimientos relacionados con:
- Almacenamiento y conservacin de medicamentos e insumos.
- Formato de prescripcin de medicamentos.
- Notificacin de reacciones adversas a medicamentos a la
autoridad pertinente.



Se constata almacenamiento y conservacin de medicamentos de
acuerdo a normativa local.

78
Caracterstica
APF-1.5 La preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos se realiza bajo las condiciones de seguridad
previstas en la normativa vigente.

Verificador: Procedimiento de preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de medicamentos antineoplsicos.


Unidad de
farmacia*
Se describe en documento(s) los procedimientos de preparacin, almacenamiento, distribucin y desecho de
medicamentos antineoplsicos de acuerdo a la normativa vigente y se ha definido un responsable(s) de la
aplicacin.

* Farmacia Oncolgica

79
Componente APE-1 Esterilizacin

Los procesos de esterilizacin y desinfeccin de materiales y elementos clnicos se efectan en condiciones que garantizan la
seguridad de los pacientes

Caracterstica
APE-1.1 Las prestaciones de esterilizacin compradas a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad


Elementos medibles APE-1.1

Direccin o gerencia
del prestador

80

Caracterstica
APE- 1.2 Las etapas de lavado, preparacin y esterilizacin propiamente tal se realizan en forma centralizada

Verificador: Esterilizacin centralizada
Pabelln
de CMA
Dental URG
Se constata que las etapas de lavado y preparacin se
realizan en forma centralizada
25
.

Se constata que la etapa de esterilizacin propiamente tal se
realiza en el Servicio de Esterilizacin.

25
Se considera que dichas etapas estn centralizadas si son realizadas en el Servicio de Esterilizacin o en un recinto fsico o Unidad distinta, siempre que esto ltimo ocurra bajo la
supervisin de Esterilizacin.
81
Caracterstica
APE- 1.3 El material es procesado de acuerdo a mtodos de esterilizacin basados en las normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su
cumplimiento

Verificador: Procedimientos de esterilizacin
Servicio de
Esterilizacin
En documento(s) elaborado(s) por el servicio de esterilizacin se describen:
- Los mtodos de esterilizacin y desinfeccin a utilizar, de acuerdo a los tipos de materiales de uso clnico.
- Los procedimientos relacionados con:
Recepcin de material esterilizado fuera de la institucin.*
Recepcin de materiales a ser esterilizados
Lavado y secado
Inspeccin y preparacin
Operacin de equipos de esterilizacin
Controles del proceso

* Se solicita a Direccin y/ o gerencia del prestador cuando el servicio de esterilizacin de material est externalizado.

82
Caracterstica
APE- 1.4 El almacenamiento de material estril se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia.

Verificador: Almacenamiento de material estril
Servicio de
Esterilizacin
Pab. de
CMA
Pabelln de
Ciruga
menor
Se describe en documento de carcter institucional el procedimiento
de almacenamiento de material estril.

Se constata en terreno almacenamiento de material estril de
acuerdo a norma local que considera las orientaciones del MINSAL.

83
Caracterstica
APE- 1.5 La desinfeccin de alto nivel (DAN) se realiza de acuerdo a normas tcnicas vigentes en la materia y se evala su cumplimiento.

Verificador: Desinfeccin de alto nivel (DAN)
Servicio de
Esterilizacin *
Se describe en un documento de carcter institucional el
procedimiento de desinfeccin de alto nivel.

Existe constancia que se ha realizado la evaluacin peridica.

* Sala de DAN.

84
Componente APT-1 Transporte de pacientes

El transporte de pacientes se efecta en condiciones que garantizan su seguridad

Caracterstica
APT-1.1 Los sistemas de transporte de pacientes comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad


Elementos medibles APT-1.1

Direccin o gerencia
del prestador
Se constata que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados

85

Caracterstica
APT-1.2: El proceso de transporte de pacientes cumple condiciones mnimas de seguridad.

Verificador: Procedimientos de transporte de pacientes
Elementos medibles APT 1.2
Servicio de traslado
de pacientes
Se describe en documento(s) de carcter institucional:
Procedimientos relacionados con la fijacin y disposicin del paciente y acompaantes en el mvil
Procedimiento de entrega de pacientes al centro receptor y lmites de responsabilidad establecidos

Se constata:
Sistema de fijacin y disposicin del paciente en el mvil
Condicin de operacin de equipamiento de soporte
Condiciones operativas del mvil*

* Revisin tcnica vigente

86
Componente APD-1 Dilisis

Los procedimientos de dilisis se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes

Caracterstica
APD-1.1: Los procedimientos de dilisis comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad


Elementos medibles APD-1.1

prestador

87

Caracterstica
APD-1.2 El prestador aplica protocolos y normas actualizadas de las prcticas clnicas relevantes para la seguridad de los pacientes que
reciben tratamiento de peritoneodilisis y/o hemodilisis y dispone de registros estandarizados.

Verificador: Procedimientos de hemodilisis y peritoneodilisis

Elementos medibles APD-1.2

Unidad de dilisis
Se describe en documentos elaborados por la Unidad de Dilisis:
- Procedimientos de hemodilisis.
- Procedimientos de peritoneodilisis.
- Sistema estandarizado de registros de los procedimientos de hemodilisis
Y se ha definido los responsables de su aplicacin.


88
Caracterstica
APD-1.3 El prestador aplica protocolos y normas actualizadas de las prcticas clnicas relevantes para prevenir infecciones asociadas a peritoneodilisis
y/o hemodilisis y evala su cumplimiento.

Verificador: Prevencin de infecciones en Hemodilisis y Peritoneodilisis.
Elementos medibles APD-1.3 Unidad de dilisis
Se describe en documentos elaborados por la Unidad de Dilisis:
- El Programa de Capacitacin a pacientes y/o familiares en peritoneodilisis
- Los procedimientos relacionados con :
Manejo de pacientes con infecciones virales
Reutilizacin de dializadores y lneas
Desinfeccin de monitores
Manejo de accesos vasculares

Y se ha definido los responsables de su aplicacin

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento

89
Caracterstica
APD-1.4 Se ejecuta un programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis.

Verificador: Programa de control de calidad del agua tratada para hemodilisis

Elementos medibles APD 1.4

Unidad de dilisis
Existe un documento elaborado por la Unidad de Dilisis que describe el programa de control de calidad del agua
tratada de la Unidad que incluye descripcin del procedimiento y periodicidad de:

- Medicin de la calidad del agua tratada para hemodilisis y reutilizacin de dializadores.
- Controles externo qumico y microbiolgico del agua tratada para hemodilisis y reutilizacin de dializadores
- Controles externos microbiolgicos del agua tratada en llave de alimentacin de monitores de dilisis y en
lquido de dilisis despus del dializador

Se ha definido los responsables de su aplicacin

Se constata cumplimiento de control de calidad segn procedimiento establecido.
Existe constancia de acciones de mejora en caso de que los controles excedan los lmites permitidos.

90
Componente APR-1 Radioterapia

Los procedimientos de radioterapia se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.

Caracterstica
APR-1.1: Los procedimientos de radioterapia contratados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.


Elementos medibles APR-1.1

Direccin o
gerencia del
prestador

91

Caracterstica
APR-1.2 El prestador aplica protocolos actualizados respecto a los procedimientos de radioterapia.

Verificador: Protocolos de radioterapia.
Elementos medibles APR-1.2 Servicio de radioterapia
Se describe en documento(s) elaborado(s) por Servicio de Radioterapia los procedimientos
relacionados con:
- Planificacin
- Simulacin
- Aplicacin de tratamiento
Teleterapia
Braquiterapia
Chequeo de campos
Controles de tratamiento
- Prevencin, manejo y vigilancia de eventos adversos

Se han definido los responsables de su aplicacin

Se constata, mediante revisin de registros, que se han realizado los procedimientos de
acuerdo a lo estipulado.

92

Caracterstica
APR-1.3 El prestador cuenta con un sistema de control de calidad de los procedimientos de radioterapia.

Verificadores: Sistema de control de calidad de los procedimientos de radioterapia.


Servicio de
radioterapia
Se describe en documento(s) el sistema de control de calidad de la radioterapia, con los siguientes contenidos
mnimos:
- Aseguramiento de dosis
- Aseguramiento de otras condiciones fsicas relevantes de los tratamientos
- Posicionamiento de pacientes
- Sistemas de seguridad de recintos: alarmas, control de accesos
- Manejo, almacenamiento y eliminacin de desechos radioactivos en braquiterapia
- Periodicidad de los controles de calidad

Se han definido los responsables de su aplicacin


93
Caracterstica
APR-1.4 El prestador utiliza un sistema de evaluacin de las solicitudes de tratamiento, registro de los procedimientos de radioterapia e indicaciones que
se deben entregar a los pacientes.

Verificador: Solicitudes de tratamiento, indicaciones para los pacientes y sistema de registro de radioterapia


Servicio de radioterapia
Se describe en documento(s) elaborado por la unidad:

- Los requisitos que deben cumplir las solicitudes de tratamiento
- Las indicaciones que deben entregarse a los pacientes antes y despus de los procedimientos
- Sistema estandarizado de registros de los procedimientos de radioterapia.

94
Componente APA-1 Anatoma patolgica

Los servicios de anatoma patolgica aportan resultados confiables y oportunos.

Caracterstica
APA-1.1: Los exmenes de anatoma patolgica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.


Elementos medibles APA-1.1

Direccin o
gerencia del
prestador

95
Caracterstica
APA-1.2 El servicio de anatoma patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de la etapa preanaltica.

Verificador: Procedimientos de la etapa preanaltica
Servicio de anatoma
patolgica
Se describe en un documento elaborado por la unidad:
- Datos mnimos que debe contener la solicitud de estudio anatomopatolgico
- Obtencin de muestras:
o Criterios generales
o Rotulacin
- Traslado de muestras
- Criterios de rechazo de muestras

Y se ha definido a los responsables de su aplicacin.


96

Caracterstica
APA-1.3 El servicio de Anatoma Patolgica aplica procedimientos explcitos y evala sistemticamente los procesos de las etapas analtica y
post analtica

Verificador: Procedimientos de la etapa analtica y post analtica


Servicio de Anatoma
Patolgica
Se describe en documento(s) elaborado por la unidad lo siguiente:
- Asignacin de responsabilidad respecto a la realizacin de los exmenes, la
validacin de resultados y la entrega de informes, incluyendo biopsias
rpidas.
- Procedimiento de respaldo de los informes, lminas histolgicas y tacos.
- Tcnicas de procesamiento de muestras.
- Protocolo de control de calidad interno.
- Plazos de entrega de resultados de los exmenes.

Se ha definido a los responsables de su aplicacin

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento. Al menos se debe incluir
indicador relacionado con control de calidad interno.


97
APA 1.4 El servicio de Anatoma Patolgica asegura las condiciones de bioseguridad en todas las etapas del proceso.

Verificador: Condiciones de bioseguridad

Elemento medible APA 1.4

Servicio de Anatoma
Patolgica
Existe un documento que especifica las condiciones de bioseguridad en la Unidad que
incluye el manejo de desechos y el almacenamiento de sustancias peligrosas.

Se constata:
Almacenamiento de sustancias peligrosas* de acuerdo a norma local.

* Xilol, Formaldehdo.

98
Componente APQ-1 Quimioterapia

El prestador provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de quimioterapia

Caracterstica
APQ-1.1 Los procedimientos de quimioterapia comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad

Verificador: Compra de prestaciones a terceros Acreditados.
Elementos medibles APQ-1.1
Direccin o
gerencia del
prestador

99
Caracterstica
APQ-1.2 El prestador aplica protocolos actualizados y sistemas de registros especficos para las prcticas relacionadas con la quimioterapia

Verificador: Protocolos de tratamiento de quimioterapia y sistema de registro


Unidad de
Quimioterapia
Se describe en documentos:
- Protocolos de tratamiento de quimioterapia*
- Procedimiento de registro para las atenciones de quimioterapia

* se aceptarn los protocolos vigentes de PINDA y PANDA cuando sean aplicables

100
Caracterstica
APQ-1.3 El prestador aplica procedimientos actualizados y ejecuta un programa de supervisin peridica de las prcticas relacionadas con quimioterapia
y realiza vigilancia de las infecciones asociadas a catteres vasculares centrales.

Verificador: Procedimientos de atencin en quimioterapia y vigilancia de infecciones


Unidad de
Quimioterapia
Se describe en documentos los procedimientos relacionados con:

- Administracin de medicamentos antineoplsicos.
- Disposicin y eliminacin de desechos de medicamentos antineoplsicos y residuos
contaminados.
- Instalacin y manejo de procedimientos invasivos relacionados con quimioterapia.
- Vigilancia de infecciones asociadas a catteres vasculares centrales.


101

Componente API-1 Imagenologa

Los procedimientos de imagenologa se efectan en condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes.

Caracterstica
API-1.1 Los procedimientos de imagenologa comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

Elementos medibles API-1.1
Direccin o
gerencia del
prestador
Se constata que la compra de prestaciones se realiza solamente a terceros acreditados.

102
Caracterstica
API-1.2 Los procedimientos imagenolgicos que conllevan riesgo para los pacientes se realizan en condiciones seguras.

Verificador: Procedimientos imagenolgicos de mayor riesgo.


Imagenologa
Con respecto a los exmenes imagenolgicos que involucran procedimientos invasivos, uso de
medio de contraste, sedacin y/o anestesia, se describe:
- El procedimiento Imagenolgico *
- Protocolo de sedacin y/o anestesia.
- Los procedimientos a realizar para prevenir eventos adversos asociados al uso de medios de
contraste endovenosos, sedacin y /o anestesia.

* Cuando est involucrado un procedimiento invasivo

103
Caracterstica
API 1.3 El prestador cuenta con un sistema de evaluacin de la solicitud de exmenes y entrega indicaciones para los pacientes que se realizan
procedimientos imagenolgicos.

Verificador: Solicitud de exmenes e indicaciones en procedimientos imagenolgicos


Servicio de
imagenologa
Consultas
adulto
URG
Se describe en documentos elaborados por el Servicio de
Imagenologa:
1. Los requisitos que deben cumplir las solicitudes de exmenes.
2. Las indicaciones que deben entregarse a los pacientes antes y
despus de los procedimientos imagenolgicos segn
corresponda.
1
2

1

1
104
Componente APK-1 Kinesioterapia y rehabilitacin kinsica.

El prestador provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos de kinesioterapia.

Caracterstica
APK 1.1: Los procedimientos de kinesioterapia y rehabilitacin kinsica comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.


Elementos medibles APK-1.1

Direccin o
gerencia del
prestador

105

Caracterstica
APK 1.2 El prestador resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de kinesioterapia respiratoria.

Verificador: Kinesioterapia respiratoria
Unidad de
Kinesioterapia
Sala
IRA
Sala
ERA
Se describe en un documento elaborado por la Unidad de Kinesioterapia: los
requisitos de preparacin del paciente previo a la ejecucin de
procedimientos de kinesioterapia respiratoria.


106
Caracterstica
APK 1.3 El prestador resguarda la seguridad de la atencin en la aplicacin de rehabilitacin kinsica.

Verificador: Rehabilitacin kinsica


Unidad de
kinesioterapia
Se describe en un documento:
- Contraindicaciones para la ejecucin de procedimientos especficos.
- Prevencin de eventos adversos relacionados con la rehabilitacin
kinsica


107
Componente APTr- 1 Medicina transfusional

El prestador provee condiciones que garantizan la calidad de los componentes sanguneos.

Caracterstica
APTr 1.1 Los servicios de medicina transfusional comprados a terceros cumplen condiciones mnimas de seguridad.

Verificador: Convenio de compra de prestaciones a terceros.

Elementos medibles APTr-1.1

Direccin o
gerencia del
prestador

108

Caracterstica
APTr 1.2 Se aplican procedimientos para garantizar que las transfusiones cumplan las condiciones necesarias para la seguridad de los pacientes.

Verificador: Programa de control de calidad de transfusiones.

Elementos medibles APTr-1.2

Unidad de Medicina
Transfusional
Se describen en documentos elaborados por la Unidad los siguientes procedimientos relacionados con el proceso de
transfusin:
- Determinacin de grupos A, B, 0 y Rh- D y deteccin de anticuerpos irregulares (todos aquellos con significacin
clnica)
- Eliminacin de hemocomponentes no aptos para transfusin
- Condiciones de almacenamiento y transporte de componentes sanguneos
- Gestin del stock
- Estudios de compatibilidad donante/paciente
- Control A, B, 0 y Rh- D pretranfusional
- Administracin de transfusiones
- Vigilancia activa de eventos adversos asociados a las transfusiones de componentes sanguneos.

Y se ha definido a los responsables de su aplicacin

Se constata la existencia y vigencia de los siguientes registros:
- Calificacin inmunohematolgica
- Temperatura de almacenamiento y transporte de componentes sanguneos,
- Eliminacin de componentes sanguneos
- Estudios de compatibilidad
- Unidades de componentes sanguneos transfundidos

109

Caracterstica
APTr 1.3 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los componentes sanguneos.

Verificador: Sistema de registro

Elementos medibles APTr 1.3

Unidad de Medicina
Transfusional
Existe un sistema de registro establecido de los componentes sanguneos que permita su trazabilidad o
seguimiento inequvoco desde el donante que lo origina hasta el receptor del componente especfico.

Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de los componentes sanguneos.
Se constata trazabilidad de los componentes sanguneos.

110
Componente APDs-1 Atencin de donantes

El prestador provee condiciones de seguridad en el proceso de donacin de sangre.

Caracterstica
APDs 1.1 Se aplican procedimientos para que la donacin de sangre se realice bajo condiciones de calidad y seguridad

Verificador: Programa de control de calidad del proceso de donacin.

Elementos medibles APDs-1.1

Unidad de Atencin
de Donantes
Se describen en documentos elaborados por la Unidad los procedimientos de donacin de sangre que
abordan los siguientes aspectos:
- Procedimiento de identificacin y codificacin del donante.
- Procedimiento de seleccin del donante.
- Procedimiento de obtencin de consentimiento informado.
- Procedimiento de extraccin de sangre.
- Procedimiento de transporte de bolsas de sangre.
- Manejo de eventos adversos asociado a la donacin.

Se ha designado a los responsables de su aplicacin.


111
Caracterstica
APDs 1.2 El prestador institucional utiliza un sistema de registro que asegura la trazabilidad de los componentes sanguneos.

Verificador: Sistema de registro

Elementos medibles APDs 1.2

Unidad de Atencin
de Donantes
Existe un sistema de registro establecido de los componentes sanguneos que permita su trazabilidad o
seguimiento inequvoco desde el donante que lo origina hasta el receptor del componente especfico.

Se han definido los responsables de evaluar la trazabilidad de los componentes sanguneos
Se constata trazabilidad de los componentes sanguneos

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